EMERGENCIAS UROLÓGICAS ESPLENECTOMÍA: ¿CUÁNDO OPERAR?

MODULO: VII

PARALELO: B3

TRAUMATISMOS UROLÓGICOS

Las lesiones urológicas traumáticas se dan en un 10% de los traumatismosabdominales penetrantes y en un porcentaje muy variado de las contusionesabdominales.

Lesiones renales 1, 4 y

3,25% de casos.

De traumatismos

penetrantes

4-8%

Una rotura vesicalintraperitoneal simple sepuede tratar de formacompetente por un cirujanono urólogo.

pero los traumatismosextensos del trígono queafectan a la porciónintramural del uréter

o que se continúan con una lesión rectalpenetrante importante suponen un desafíopara los urólogos y los no urólogos.

El sistema de estadificación de los traumatismos renales ha quedado bien establecido en la literatura médica urológica.

TRAUMATISMOS RENALES

Estudios de imagen

TC con contraste facilita la selección de los pacientes con traumatismos renales que precisan tratamiento conservador.

Brinda la ventaja de un análisis detallado de la vasculatura renal y de los desgarros parenquimatosos.

Detecta los fragmentos parenquimatosos desplazados o no perfundidos y la extravasación urinaria, y reconoce lesiones no urológicas

Por otro lado, esta técnica puede proporcionar una información anatómica útil para entender la lesión y explorar la función del riñón contralateral no dañado.

Tratamiento:Grado 1-3: conservador.

Grado 5: cirugía.Grado 4: cirugía reservada-

hemodinamicamente.

TRAUMATISMOS URETERALES

Estudios de imagen

La TC con contraste o la PIV completa detectan con precisión los traumatismos ureterales.

Los traumatismos ureterales se encuentran entre los más frecuentes y pueden ocasionar una morbilidad importante y evitable..

Tratamiento: Penetrante Solo cirugía.

Endoprótesis Guiada por cistoscopia o radiología

Prevenir

Isquemia

Oclusión

Edema

Extravasación

TRAUMATISMOS VESICALES

Estudios de imagen

Los traumatismos vesicales en el seno de una lesión penetrante o contusa de la pelvis se sospechan, de ordinario, por la presencia de macrohematuria, que es casi constante.

Si se planifica la laparotomía de un traumatismo pélvico penetrante, en la mayoría de los casos no se requiere ningún estudio preoperatorio de imagen de la vejiga..

Ante una contusión, la cistografía de esfuerzo ayuda a separar una lesión

intraperitoneal de otra extraperitoneal.

Distender vejiga para exponer extravasación y evitar falsos negativos.

Intraperitoneal

Extraperitoneal Daña porción retropúbica anterolateral.

Sobre pared anteroinferior de abd-daño en cúpula vesical

Tratamiento:

Extraperitoneal

Intraperitoneal

Y si el daño es mínimo-conservador o sino cirugía

Macrohematuria casi constante

Exploración y reparación en el quirófano

TRAUMATISMOS URETRALES

Estudios de imagen

Debe efectuarse una uretrografía retrógrada antes de insertar la sonda de Foley.

La indicación clásica en el traumatismo uretral es la emisión de sangre por la uretra o por el meato uretral después de una contusión o traumatismo

La aplicación correcta de la uretrografía retrógrada obliga a llenar toda la uretra y el paso del contraste hasta la vejiga si no ha desaparecido la continuidad por culpa de la lesión

Tratamiento Muy pocas lesiones exigen cirugía, salvo las que producen sangrado externo abundante, como en un

trauma penetrante.

En lesiones de porción ant. O post. De uretra-colocar catéter suprapúbico antes

que manipula uretra.

TRAUMATISMOS GENITALES

Las lesiones penetrantes de los genitales externos exigen la exploración quirúrgica en la inmensa mayoría de los casos.

El objetivo en las lesiones del pene es eliminar el material extraño, limpiar la herida, lograr la hemostasia, detectar cualquier defecto de la túnica albugínea o de la uretra y

reparar correctamente la lesión

En las lesiones testiculares las tareas esenciales comprenden el desbridamiento del parénquima desvitalizado, el cierre de la cápsula (túnica albugínea del testículo) y la

reparación del escroto.

La orquiectomía se reserva para las lesiones que destruyen gran parte de la perfusión sanguínea testicular o para las lesiones parenquimatosas que no dejan ningún

parénquima viable para el rescate.

TORSIÓN TESTICULAR

Deformidad congénita en la que eltestículo no se inserta normalmente dentrodel compartimento escrotal sino que rotalibremente sobre el pedículo del cordónespermático.

Si no se procede a una detorsión inmediataaparece :Edema, obstrucion arterial y venosa queocasiona un infarto testicular si no seinterviene, nausea, vomito,

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Epididimitis hernia encarcelada torsion del epididimico.

DIAGNOSTICO

Se confirma mediante ecografia Doppler, que revela la ausencia de flujo arterial hacia el testiculo.

La cirugia consiste en una incision del escroto, la inspeccion del testiculocon su detorsion y la fijacion con sutura a la pared escrotal interior

TRATAMIENTO

PRIAPISMO

El priapismo es una erección del pene prolongada, no deseada y, a menudo, dolorosa, que ocurre sin ninguna estimulación sexual.

CAUSASdrepanocitosis, medicamentos, traumatismos pélvicos , genitales y neoplasias

SINTOMASerección sostenida y dolorosa por mas de 4 horasdolor

es caracteristico de ladrepanocitosis; elenlentecimiento de lasangre dentro de loscuerpos cavernosos haceque se acumule materialoscuro y espeso

CLASIFICACION

PRIAPISMO CON FLUJO BAJO PRIAPISMO CON ALTO FLUJO

Caracteristico de lostraumatismos penianossubperineales, en los quese establece una fistulaentre la arteria central delcuerpo cavernoso y elespacio vascularintracavernoso.

DIAGNOSTICO

Análisis de sangre. La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas proporciona evidencia de enfermedades, tales como la anemia de células falciformes u otros trastornos sanguíneos,

Ultrasonido. se puede usar para medir el flujo de sangre dentro del pene

Prueba de toxicología. para detectar drogas ilegales o sin receta que pueden ser la causa del priapismo.

Aspiración. consiste en aspirar la sangre de los cuerpos cavernosos del

pene con anestesia local, utilizando una pequeña aguja y una jeringa,

Inyección intracavernosa. Si el procedimiento de aspiración no es suficiente se pueden practicar inyecciones de fenilefrina en el tejido esponjoso del pene.

Derivación quirúrgica. cirujano puede implantar una derivación, un pasaje que se inserta quirúrgicamente en el pene para desviar el flujo de sangre y permitir la circulación vuelva a la normalidad.

TRATAMIENTO

COLICO RENOURETERAL

Sindrome doloroso paroxístico que se produce por alteraciones del flujo urinario que ocasionan aumento de presión y distensión de la via urinaria

ETIOLOGIA

INTRINSECA RENAL

Litiasis, pielonefritis, pionefritis, tumores malignos o benignos

INTRINSECA URETERAL

Tumores del urotelio, malformaciones

congénitas, estenosis, ureterales, reflujo de

las vías urinarias

CLINICA

Dolor tipo colico unilateral intenso referido a un flanco.

Se localiza: Fosa lumbarAngulo costovertebralMargen inferior de la 12 costilla

Paciente:AgitacionBusca una posición antialgica

DIAGNOSTICORadiografiaEcografiaUrotacUrografia excretora

TRATAMIENTO

HEMATURIA MACROSCOPICA

Es la presencia de sangre en laorina durante la micción, quepuede proceder de cualquier nivelde la via urinaria, desde elglomérulo hasta el esfínterurinario externo

CAUSAS

GLOMERULARGlomerulonefritis aguda

Nefritis lupicaHematuria por ejercicio

intenso

VESICALNeoplasiaInfeccion

traumatismo

RENALEnfermedad renal

poliquisticaAdenocarcinoma renal

Infeccion renallitiasis

PROSTATICASHiperplasia benigna de la

próstataAdenocarcinoma

prostatico

TRATAMIENTO

Si es intensa se realiza sondaje y lavado continuo

Si es masiva recurrir a citoscopio para evacuación de coagulos y lavado vesical

Si es leve y sin coagulos tratamiento ambulatorio

La prueba de los tres vasos de guyon evalua con exactitud este fenómeno:El paciente orina tres veces durante la misma micción: Si la sangre aparece en el primer vaso y no en los restantes el sangrado viene de la uretra o

próstata Si aparece al final de la micción viene de la vejiga Si la coloración es la misma en los tres vasos es de origen renal

Urocultivo y antibiograma: eco

DIAGNOSTICO

RETENCION URINARIA AGUDA

Es la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por vía uretral, que aparece de forma aguda

ETIOLOGIA

OBSTRUCCION ANATOMICACrecimiento prostático

Tumore vesicalesLitiasis

Estenosis uretral

OBSTRUCCION FUNCIONALVejiga neurogenica

Toxicidad por drogasdolor

DIAGNOSTICO

EXPLORACION FISICA:

(globo vesical)

Intenso dolor suprapubico e imposibilidad de evacuar la vejiga.

Paciente expresa inquietud y desesperación

Examen de orina Ecografia abdominal

TRATAMIENTO

El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista

GANGRENA DE FOURNIER

Fascitis necrosante rápidamente preogresiva de la zona genital, perineal y perianal producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actúan sinergicamente

DiabetesAlcoholismoUso de drogas intravenosasInmunosupresionHIVcancer

FACTORES PREDISPONENTES

ETIOLOGIA

AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS

BACTERIAS ANAEROBICAS

E. Colipseudomona auriginosaProteus mirabalisklebsiella pneumoniae

Enterocococsstafilococo aeureusEstafilococo epidermitis

Bacteroides fragilisbacteroidesmelaninogenicusEstreptococusclostridium

MANIFESTACIONES

Malestar generalEdemaDolor de la zona genital o rectalFiebreAreas de necrosis Olor fétido caracteristico

DIAGNOSTICO

La protoscopia permite definir la extensión de la infección y plantear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región

TAC, RM

TRATAMIENTO

Estabilizacion del paciente metabolica y hemodinamicamente

Antibioticos contra anaerobios y aerobios

Debridamiento de la piel y tejido celular subcutáneo de la parte afectada

IRRIGACIÓN: arteria esplénica

Trastornos de los eritrocitos

Congénitos

- Esferocitosis hereditaria.

- Deficiencias enzimáticas de los eritrocitos.

- Deficiencia de piruvato cinasa.

- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Adquiridos

- Anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos calientes.

- Hemoglobinopatías.

- Talasemia.

Leucemia linfocítica

crónicaTricoleucemia

Enfermedad de Hodgkin

Linfoma no Hodgkin

Púrpura trombocitopénica

idiopática

Púrpura trombocitopénica

trombótica

Leucemia mieloide aguda

Leucemia mieloide crónica

Leucemia mielomonocítica

crónica

Trombocitemiaesencial

Policitemia verdadera

Mielofibrosis(metaplasia

mieloide agnógena)

Enfermedad de Gaucher

Enfermedad de Niemann-

Pick

Amiloidosis Sarcoidosis

• Bacterias que causan con mayor frecuencia infecciones graves enhospedadores asplénicos son Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae tipo B y meningococos.

Vacunación

• Menor pérdida sanguínea durante la operación porque el bazo estámenos vascularizado y menor tamaño esplénico, lo que permite ladisección y extirpación más sencillas.

Embolización de la arteria esplénica

• Los pacientes sometidos a esplenectomía deben tratarse conprofilaxis contra TVP, incluidos los dispositivos de compresiónsecuencial y heparina subcutánea (5 000 U).

Profilaxis contra trombosis venosa profunda

Vacunarse cuando menos una semana antes de la

intervención con vacunas polivalentes neumocócica,

meningocócica y para Haemophilus.

Valorar la posible necesidad de transfusión de

hemoderivados y optimizar el estado de coagulación

preoperatorio.

Solicitar tipificación sanguínea y pruebas para

detección de anticuerpos en los pacientes

normoesplénicos sometidos a esplenectomía electiva.

Enfermos anémicos deben recibir antes de la operación transfusiones hasta lograr

una hemoglobina de 10 g/100 ml

Personas con esplenomegalia es necesario tener a disposición

durante el procedimiento cuando menos dos a cuatro

unidades de sangre con compatibilidad cruzada.

La trombocitopenia puede corregirse de manera temporal con transfusiones de plaquetas.

Se coloca al individuo en posición supina, y el

cirujano se sitúa en el lado derecho del enfermo.

Se prefiere una incisión subcostal izquierda paralela al reborde costal izquierdo y dos traveses de dedo debajo de él.

Una incisión en la línea media es óptima para exponer un bazo roto

La técnica se describe tanto con métodoabierto como laparoscópico. Es necesariodesplazar de manera apropiada el bazo, yligar y cortar los vasos del hilio esplénicounidos al segmento por extirpar. Elsegmento desvascularizado del bazo sesecciona a lo largo de una línea obvia dedemarcación.La hemorragia de la superficie de corte delbazo suele limitarse y se puede controlarmediante estrategias diversas, comocauterización, coagulación con argón oaplicación directa de agentes hemostáticos,como gasa de celulosa y pegamento defibrina.

Se relaciona con muchas intervenciones quirúrgicas que realizan a menudo los cirujanos deabdomen, como fundoplicatura gástrica; colectomía; reparación de hernia paraesofágica;nefrectomía, y operaciones vasculares abdominales y pélvicas. Tambiénhay informes de lesiones esplénicas después de procedimientos endoscópicos,como colonoscopia.

El mecanismo de lesión transoperatoria másfrecuente es la tracción inadecuada del bazo sobresu inserción peritoneal. Los desgarros capsularesson las lesiones más frecuentes, pero tambiénocurren laceraciones del parénquima y hematomassubcapsulares. El polo inferior es el que sufrelesiones más a menudo por su orientación, asícomo por la mayor concentración de insercionesperitoneales que hay en esa zona.

Las incisiones y técnicas debenajustarse tanto a las circunstanciasdel paciente como a la experienciadel cirujano.

BIBLIOGRAFÍA:

• SABISTON, Tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna, booksmedicos.org 19ava Edición.

• SCHWARTZ, Principios de cirugía. Novena edición. Editorial Mc Graw Hill. EDITORES, S. A. de C. V. Cap. 40. Urología

• Urgencias urológicas, servicio de urología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Asociación Española de Urología