URGENCIAS ENDODÓNTICAS - Escuela de Graduados Facultad de Odontologia - Postgrado de …€¦ ·...

Alumna: M° Ignacia Moenne

Julio 2013

URGENCIAS ENDODÓNTICAS

• Dolor

• Desafío diagnóstico como terapéutico.

• Consecuencias muy graves para el paciente

• Los pacientes pueden experimentar dolor o hinchazón antes, durante y después del tratamiento endodóntico

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS• Objetivos generales:

• Establecer cuáles son las patologías de urgencias endodónticas, cuáles son sus características y su tratamiento de urgencia

• Objetivos específicos:

1. Describir todas las patologías que merecen ser catalogadas como para ser tratadas como una urgencia endodóntica

2. Conocer las características específicas de dichas patologías para llegar a un diagnóstico certero

3. Diagnosticar las patologías para determinar el tratamiento de urgencia adecuado para el caso

URGENCIAS ENDODÓNTICAS

• «Suelen asociarse a dolor y/o hinchazón y requieren de un diagnóstico y tratamiento inmediato. Estas urgencias se deben a enfermedades pulpares y perirradiculares. Las emergencias

también incluyen traumatismos graves que dan lugar a una luxación, avulsión o fractura de los tejidos duros»

5 SITUACIONES

1. Dolor determinado por afección de la pulpa2. Dolor determinado por enfermedades periapicales 3. Dolor surgido durante el tratamiento de endodoncia4. Dolor posterior al tratamiento de endodoncia5. Por traumatismo dental

• Umbral dolor:• Experiencias anteriores,• La ansiedad• Estado emocional

1. Conseguir y mantener el control de la situación

2. Ganarse la confianza del paciente3. Demostrar interés y simpatía 4. Tratar al paciente como una persona

importante

• Aumenta umbral del dolor

• triazolam 0,25 mg vía oral

PERCEPCIÓN DOLOROSA Y REACCIÓN AL DOLOR

1. Antecedentes médicos y odontológicos

2. Examen subjetivo

3. Exploración objetiva

4. Exploración periodontal

5. Exploración radiográfica

6. Resultados del diagnóstico

7. Planificación del tratamiento

• Historia médica y dental, para no pasar por alto patología importante

• Cronología de los síntomas del paciente.

SISTEMA DE DIAGNÓSTICO

• Examen subjetivo

• Antecedentes, a la localización, la intensidad, la duración, las características y los estímulos que le provocan el dolor.

• Ayudar a elegir las pruebas de vitalidad para alcanzar un diagnóstico final

• El paciente debe ser interrogado sobre:• Causa (Espontaneo o provocado)• Inicio• Intensidad• Localización ( localizado o generalizado)• Duración (Fugaz o persistente)


• Exploración objetiva

• Identificar el diente causante del dolor

• Búsqueda de una hinchazón y restauración defectuosas, caries, fracturas, etc. que pueden ser los posibles causantes del dolor.

• Las pruebas perirradiculares son:• Palpación sobre el ápice (vestíbulo)• Compresión o movimiento digital de los dientes • Percusión leve (con el mango del espejo)• Cierre selectivo sobre un objeto (como una tórula de algodón)

• Test de vitalidad


• Exploración periodontal

• Diferenciar una patología endodóntica de una periodontal

• Un defecto de sondaje aislado y de paredes estrechas puede indicar fractura coronaria que ha sobrepasado el nivel de inserción o la presencia de fractura radicular vertical.


• Exploración radiográfica

• La presencia de caries, posible exposición pulpar, reabsorción interna o externa, patogénesis perirradicular.

• Enfermedad peripical

• Complemento


• Resultados del diagnóstico

• Conclusión ¿Verdadera urgencia?

• Dolor intenso a los cambios térmicos, espontáneos, irradiados y persistentes Pulpitis irreversible

• Dolor a la percusión y a la palpación alteración periapical

• Signos como el sangrado, la presencia de fistulas, bolsas periodontales y pus en el surco gingival deben analizarse, para establecer un diagnóstico diferencial entre enfermedades pulpares, periapicales, periodontales



• Planificación del tratamiento

• Principales causas de urgencias endodónticas DOLOR

• Objetivo inmediato de la atención de urgencia

• Es reducir la irritación aliviando la presión o suprimiendo la pulpa inflamada o el tejido perirradicular

DOLOR DETERMINADO POR AFECCIÓN DE LA PULPA:TRATAMIENTO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA:

• Dolor intenso a los cambios térmicos, espontáneos, irradiados y persistentes

• Cuando el profesional dispone de tiempo

ANESTESIA (profunda)

BIOPULPECTOMÍA

MEDICACION

MOTA ALGODÓN ESTERIL

CEMENTO TEMPORAL

CITACION

DOLOR DETERMINADO POR AFECCIÓN DE LA PULPA: TRATAMIENTO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA:

• Cuando el profesional no dispone de tiempo:

AnestesiaPulpotomía

Mota estérilCemento temporal

Ibuprofeno 400 mg o Paracetamol 500 mg

Citar

Aunque sea una sesión de urgencia, no se puede usar como pretexto para violar

los conceptos de asepsia y antisepsia

2.- TRATAMIENTO DEL DOLOR PROVOCADO POR ENFERMEDAD PERIAPICAL

• Evolución

Absceso apical

Absceso subperiostico

Absceso submucoso o subcutaneo

CelulitisAbsceso

dentoalveolarcrónico (Fístula)

• Hay posibilidad de acceso al conducto:

• Absceso periapical : Anestesia troncular Acceso Irrigación hipoclorito Instrumentación etapas (émbolo) Drenaje conducto Secar!! Mota algodón estéril con medicamento Cemento temporal AINE + AB Control 24 hrs Citación endodoncia



• a.2 Absceso difuso en tejidos blandos(Celulitis):

• Suprimir el irritante • Lima esperar drenaje• Agresivo hospitalizar + AB IV• Penicilina V de 1000 mg, seguida de 500

mg cada 6 horas durante 7 días.• Agregar 500 mg de Metronidazol• Alérgico: Clindamicina: dosis inicial 300

mg seguida de dosis de 150-300 mg cada 6 horas por 7 días



• a.3 Absceso submucoso o subcutáneo:

Drenaje via conducto + drenaje quirurgico

Forma de drenar

AB + AINE


• b. El drenaje vía conducto es inviable o es desaconsejable:

AB + AINE 24 a 48 hr dolor Drenaje por tejido

oseo Anestesia regional Incision periapical por vestibular Colgajo para acceso intraoseo Fres rompe cortical Drenaje espontaneo o generar con

goma


• En dientes con pulpa vital

Restos pulpares en los conductos

Repaso pulpectomía

AINE suave

• En dientes con pulpa vital

Periodontitis apical (causada por sobreinstrumentacion, irritación química o infección periapical)

Repaso pulpectomía

AINE suave

Alivio oclusion

3. TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA ENDODONCIA:

• Dientes con pulpa necrótica:

• reagudización de un proceso crónico

• Eliminacion cemento

• Generalmente drena exudado

• Instrumentacion + irrigacion

• Secar

• Hidroxido de calcio

• Si no drena: AB + AINE

3. TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA ENDODONCIA:

• Suelen ser raras

• Esta se debe la inflamación de los tejidos periapicales, como consecuencia de la irritación mecánica, química o infecciosa, inducida por alguna fase del tratamiento.

• Tratamiento: Ajuste de oclusión e indicaciones al paciente para que no mastique por el lado de la molestia. Se puede complementar con el uso de analgésicos y antiinflamatorios

• Fracaso Retratamiento o cirugía

4. TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DESPUÉS DE CONCLUIDA LA ENDODONCIA:

Hay que tener en cuenta que las urgencias entre sesiones y posterior al tratamiento, se pueden ver disminuidas si se rige a las normas de asepsia y antisepsia y una correcta terapia endodóntica.

5. URGENCIAS POR TRAUMATISMO:• Los problemas endodonticos derivados de estos incidente únicamente pueden recibir un tratamiento

adecuado después de responder lo siguiente:

• ¿Cuál es la naturaleza de la lesión? Es importante valorar la magnitud de las lesiones del hueso y los tejidos blandos. La exploración dental debe ir precedida de la búsqueda de posibles laceraciones y fracturas.

• ¿Es posible conservar y restaurar los dientes lesionados?

• ¿Ha quedado alterado el aporte vascular/nutritivo de la pulpa? ¿En qué medida? La valoración del deterioro vascular tiene una importancia principal si existen signos de contusión y luxación intrusiva, extrusiva y lateral de los dientes.

• ¿Hasta qué punto ha quedado contaminada la pulpa? ¿Cuál es el riesgo de contaminación posterior? La penetración endodóntica, y la posibilidad de una penetración posterior, de bacterias y sus toxinas tiene una influencia enorme sobre el pronóstico inmediato y a largo plazo de los dientes fracturados.

• ¿Cuál es el grado de madurez del diente? ¿Se ha formado completamente la raíz?

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS DIENTES: (MT FLORES, ET AL, 2003)

• Fractura dentaria y/o alveolar

Fractura coronaria:

• No complicada (o sin exposición pulpar)

• Complicada (con exposición pulpar)

Fractura corono-radicular

Fractura radicular

• Luxación y avulsión

Concusión

Subluxación

Luxación lateral

Intrusión

Extrusión

Avulsión

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS DIENTES: (MT FLORES, ET AL, 2003)

CONCLUSIÓN

• Las lesiones que causan urgencias que son previo al tratamiento endodóntico pueden ser de origen pulpar o periapical, siendo la pulpitis irreversible sintomática en el caso de origen pulpar y de origen periapical el absceso periapical crónico reagudizado, submucoso o subcutáneo y la celulitis.

• Las urgencias entre sesiones pueden ser en el caso que el diagnóstico inicial era pulpa vital o necrótica. En ambos casos, está indicado repasar la instrumentación de irrigación, además del apoyo de analgésicos

• Las urgencias postobturacion suelen ser raras, pero cuando se presentan ocurren principalmente por una irritación mecánica (sobreinstrumentacion y obturación) o química, por lo que al paciente se le indica analgésicos. Si el dolor no cede hay y hay signos de infección hay que realizar el drenaje, hasta la cirugía periapical en casos que haya que realizar nuevamente el tratamiento y no es viable.

•

• Hay urgencias de origen traumático de los dientes, y los que requieren tratamiento de urgencia endodóntica son: fractura coronaria complicada y fractura corona-radicular.

DISCUSION• Un factor importante en la sensación dolorosa del paciente es el estado emocional,

existiendo una relación directa entre ansiedad y dolor (Eli et al 1992). Una reducción de la ansiedad dental está asociada a menor temor al dolor dental (Van Wijk, et al 2006). Las personas ansiosas tienden a sobreestimar el dolor (Arntz et al, 1994), lo que convierte en urgencias endodónticas situaciones que no corresponden. Esta situación se puede evitar dando información al paciente sobre el procedimiento, de tal forma romper con las creencias que tiene el paciente sobre el dolor al tratamiento de endodoncia (Van Wijk, et al 2006).

DISCUSION• Las emergencias endodónticas entre sesiones son de muy baja incidencia en operadores

con manos expertas, las incidencias entre sesiones van desde un 1.5% a un 3.5%, siendo los dientes no vitales con más incidencia de urgencia entre sesiones y entre la primera a la segunda visita. (Chaim Mor et al, 1992). Morse et al, reporta que la incidencia de flare up de tratamiento de necrosis pulpar ,entre sesiones, es de un 20%, que se contrasta los 5,5% encontrado por Barnett y Tronstad, la diferencia se basa principalmente en que Morse consideraba un Flare up solo al encontrar inflamación, mientras que los otros autores además consideraban la presencia de dolor. Walton et al, determina que la incidencia de flare up entre sesiones es de un 3,17%, siendo afectado principalmente por el dolor preoperatorio, diagnóstico de necrosis pulpar y la presencia de absceso periapical

DISCUSION• La prevalencia de dolor postoperatorio va desde un 0% hasta un 65%, que va

decreciendo a medida que pasan los días, y se ve afectado por el tipo de diente (multirradiculado), y tamaño de la lesión periapical (Glennon, J et al, 2004). Otro estudio que realizó Glennon el 2004 sobre el dolor postoperatorio en tratamientos realizados en dos sesiones, indica hay alta incidencia de dolor postoperatorio entre 2 a 88%, afectado principalmente por el dolor o inflamación preoperatorio, tipo de diente y uso de medicamentos esteroidales (Glennon, J et al, 2004).

DISCUSION• Para tratar el dolor postoperatorio existen diferentes medicamentos. El paracetamol 500

mg es efectivo para dolor moderado, teniendo un efecto techo a los 1000 mg utilizado para dolor más severo. El tramadol y los opioides son más eficaces para tratar el dolor más severo. Los AINES son efectivos para el dolor inflamatorio y por lo general son bien tolerados por la población, el problema es que generan efectos adversos como problemas gastrointestinales. Se puede mejorar la analgesia si se mezcla paracetamol + tramadol o tramadol + AINE, siendo más efectivos con menos efectos secundarios (Mehlisch, D, 2002).

DISCUSION• También se comparó la eficiencia contra el dolor postoperatorio entre el ibuprofeno

600mg y rofecoxib 50mg (Selectivo cox-2), obteniendo como resultados que ambos son igual de efectivos contra el dolor entre las 4 y 8 horas posteriores, pero a las 12 y 24 horas posteriores el rofecoxib muestra mejores resultados, por es preferible utilizar este selectivo cox-2 ya que además de presentar mejores resultados genera menos efectos adversos. (Gopikrishna, V y Parameswaran, A, 2003). En el estudio realizado por Huber el 2006, no señala que haya diferencia entre el uso de AINEs y antiinflamatorios selectivos COX-2 para el control de dolor dental, pero expresa que para aquellos pacientes con polifarmacia y enfermedades es mejor la utilización de medicamentos COX-2 (Huber, M et al, 2006)

DISCUSION• En algunos casos, en el tratamiento de urgencia es requerimiento el uso de antibióticos

como parte del tratamiento. Khemaleelakul et al en su estudio determina que las bacterias involucradas en las infecciones endodónticas son de carácter mixto y que es efectivo el uso de Penicilina V con Metronidazol o penicilina V + ácido clavulanico para su erradicación. En el caso que el paciente sea alérgico puede ser reemplazado con clindamicina (Khemaleelakul, et al 2002). Otro estudio, realizado por Baumbartner, et al, determina que los microorganismos causantes de la enfermedad endodóntica es polimicrobiana y que puede ser tratada con éxito con amoxicilina + ácido clavulánico o si el paciente es alérgico con clindamicina. (Baumbartner, et al, 2002)

•

BIBLIOGRAFÍA• Arntz, A, Dreessen L, De Jong P (1994): the influence of anxiety on pain: attentional and atributional

mediators. Pain 56: 307-314

• Baumbartner, J, Xia, t (2002): Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontics abscesses

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BIBLIOGRAFÍA• Huber, M, Terezhalmy G (2006): The use of COX-2 inhibitors for acute dental pain: a second look. JADA

137:480-487

• Khemaleelakul, S, Baumbartner,J, Pruksakorn, S (2002): Identification of bacteria in acute endodontic infection and their antimicrbial susceptibility. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 94:746-755

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• Walton, R, Fouad, A (1992): endodontic interappointment flare-ups: A prospective Study of incidence and related factors. . J Endod 18:172-177

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