UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET...

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT-

ANNEE : 2009 THESE N° :

Le traitement conservateur du cancer du sein : A propos de 117 cas

Expérience du service de gynécologie-obstétrique Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V

THESE

Présentée et soutenue publiquement le : …………………………………

PAR

Mr. DEHAYNI Badreddine

Né le 17 janvier 1984 à Settat.

De l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire.

Rabat.

Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES : cancer du sein, épidémiologie, chirurgie conservatrice,

récidive

JURY

Mr. M.DEHAYNI PRESIDENT

Professeur de Gynécologie-Obstétrique

Mr. D. RAHALI MOUSSAOUI RAPPORTEUR

Professeur de Gynécologie-Obstétrique

Mr. S. AL KANDRY

Professeur agrégé de la chirurgie viscérale JUGES

Mr. A. ADIB FILALI Professeur agrégé de Gynécologie- Obstétrique

Dédicaces

Je dédie

cette thèse …

A FEU SA MAJESTE LE ROI

HASSAN II

Que Dieu ait son

âme dans son Saint

Paradis

A SA MAJESTE LE ROI

MOHAMED VI

CHEF SUPREME ET CHEF D’ETAT MAJOR GENERAL DES FORCES ARMEES

ROYALES. QUE DIEU LE GLORIFIE

ET PRESERVE SON

ROYAUME.

A SON ALTESSE ROYALE LE

PRINCE HERITIER

MOULAY EL HASSAN

QUE DIEU LE GARDE.

A toute la

famille

Royale

A Monsieur le Médecin

Général de Brigade Ali

ABROUQ : Professeur d’Oto-rhino-laryngologie.

Inspecteur du Service de Santé des

Forces Armées Royales.

En témoignage de note grand respect et

notre profonde considération.


Colonel Major

Mohammed Hachim : Professeur de Médecine interne.

Directeur de l’HMIMV –Rabat.




Colonel Major Khalid

Lazrak : Professeur de Traumatologie

Orthopédie.

Directeur de L’Hôpital Militaire de

Meknès.




Colonel Major

Mohamed EL JANATI: Professeur de Chirurgie viscérale.

Directeur de L’Hôpital Militaire de

Marrakech. En témoignage de note

grand respect et notre profonde

considération.


Colonel Major

Mohamed ATMANI : Professeur de réanimation-anesthésie.

Directeur de l’E.R.S.S.M et de

L’E.R.M.I.M.




Lt Colonel Aziz El

Mahdaoui : Chef de groupement formation et

instruction à l’ERSSM.



A mon très cher Père

Dont la vie est l'exemple du courage, de

dévouement, d'honnêteté, de persévérance, du

sacrifice et de militance.

Tu m’as appris comment affronter la vie, et

c’est grâce à ton enseignement des valeurs et

du devoir que j’ai pu m’accomplir.

En ce jour ton fils espère réaliser l'un de tes

plus grands rêves, et couronner tes années de

sacrifice et d’espoir.

Tu es toujours présent dans mon cœur, tu

étais et tu resteras mon premier exemple

Aucun mot ne saurait exprimer ma

reconnaissance et ma gratitude à ton égard.

Pour tous tes encouragements et pour le

réconfort qui n’ont cessé de m’épauler.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon

grand amour que je n'ai su exprimer avec les

mots.

Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie,

santé et bonheur pour que notre vie soit

illuminée pour toujours.

A ma très chère Mère

A celle qui m’a donné la vie, qui a marqué

chaque moment de mon existence avec son

intarissable tendresse, à celle à qui je dois le

meilleur de moi même

Tu as veillé sur mon éducation et mon bien être

avec amour, tendresse, dévouement et perfection.

Tu étais toujours mon refuge qui me prodigue

sérénité, soutien et conseil.

Tes prières m’ont été d’un grand soutien au

cours de ce long parcours

Tu sais très bien que mon amour et mon respect

pour toi sont sans limite et dépassent toute

description.

J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se

réalise à travers moi en concrétisant le fruit de tes

sacrifices.

A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour

et mon respect les plus profonds. Puisse Dieu te

préserver et faire de moi un fils à la hauteur de ton

espérance.

Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie,

santé, bonheur pour que notre vie soit illuminée

pour toujours.

A mes très chers frères Mohammed,

Azhar et Walid

Je ne peux exprimer à travers

ces lignes tous mes sentiments

d’amour et de tendresse envers

vous.

Je vous remercie énormément et

j’espère que vous trouverez dans

cette thèse l’expression de mon

affection pour vous.

Je vous souhaite un avenir

florissant et une vie pleine de

bonheur, de santé et de prospérité.

Que Dieu vous protège et

consolide les liens sacrés qui nous

unissent.

A la mémoire de mon Frère Youness

Que Dieu ait son âme dans son

Saint Paradis

A la mémoire de mon Grand-père

paternel

Rien au monde ne peut

décrire l’énorme regret de ne vous

avoir pas connue. Puisse Dieu tout

puissant vous accorder sa

clémence, sa miséricorde et vous

accueillir dans son saint paradis.

A la mémoire de mes Grands-parents

maternel

Le destin ne m’a pas laissé

le temps pour jouir de ce bonheur

avec vous et pour cueillir vos

bénédictions interminables. Puisse

Dieu tout puissant, assurer le repos

de votre âme par sa sainte

miséricorde.

A ma grande mère maternelle HHAAJJAA MMAAHHJJOOUUBBAA

A mes oncles :

Le Medecin Colonel Mohammed,

Arabi , Jamal,

,et mes chères tantes :

Khadija, Latifa,Mouna et son

époux Abd Fattah, Salma, et Najat

A mes cousins et cousines

A tous les membres de ma famille

DEHAYNI& SERROUKH petits et grands

Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude

pour votre soutien, encouragements, et affection. J’espère

que vous trouverez à travers ce travail, le témoignage de mes

sentiments sincères et de mes vœux de santé et de bonheur.

Que Dieu le tout puissant, vous protège et vous garde.

A mes amis et

collègues

Dr. Mahaouchi Mounsef, Dr. Bazine Amine

Dr. Malki Mohamed, Dr.Ouahidi Mohammed, Dr.

Daoudi Mohammed, Dr.BallaBouzid, Dr .Maaroufi

Abdelkhalek ,Dr.Chalouah Badr, Dr.Salah Fjouji et

son Frère Nabil, Dr.Jaouhari Driss, Dr.Belghoul,

Dr.Bouchkarra, Dr.Fouadi, Dr.Boukhlifi,

Dr.Rahmoun, Dr.Kessab, Mr.Darif Mohammed et

sa famille.Toute la familles Lamghari

Yamani,Youness,Redouane,hicham ,Mustapha, A

Toute la famille Mahaouchi , Bazine, Malki,

Belfarouk, Fouadi et la famille Wahid.

Aucun mot ne saurait exprimer mes

sentiments de considération et de reconnaissance

envers votre soutien et vos encouragements le long

de nos études. Vous étiez toujours là à mes cotés à

partager avec moi mes moments de joie et de

tristesse en tant que frères.

J’espère que vous trouverez à travers ce travail

mes sentiments de gratitude, de respect et de

profond attachement les plus sincères.

A mes amis

d’enfance

Khalid Zine, Mehdi Saaf, Youness

El Amri, Malki Mourad, Mouhoub

Noureddine, Aziz,Badr, ChafiqMouak,

KhalidKassassi, Salah Belfarouk

Azzeddine Oulmant, Vous êtes devenus pour moi de véritables

frères qui n’ont cessé de me soutenir et

m’accompagner en toute épreuve le long de

mes études. Vous avez toujours donné

l’exemple des amis attentifs et fidèles, et des

camarades serviables et marrants.

Je vous souhaite santé, bonheur et

prospérité.

A tous mes amis et collègues de

l’Ecole Royale du Service de Santé

Militaire, A tous mes amis et collègues de

la Faculté de Médecine de Rabat

A mes amis Résidents et

Spécialistes du CHU Rabat-

Salé,HMI MED V et HMA

Marrakech :

Dr.Hasbi, Dr.Baba habib,Dr.Zazi,

Dr.Hassani, Dr.Guelzim,Dr.Fazzazi

Dr.Hakimi,Dr.Maklaa Dr.Hafidi

Dr.Salek, Dr .Benchakroune.

A tous nos Médecins, Civils &

Militaires.

A tout le personnel de l’Ecole

Royale de Santé Militaire.

A tout le personnel de l’HMIMV-

Rabat, des hôpitaux du CHU Ibn

Sina-Rabat & de l’HMA Marrakech.

A tous ceux qui ont pour mission

cette pénible tâche de soulager

l’être humain et d’essayer de lui

procurer le bien être physique,

psychique, et social.

A tous ceux qui me sont trop chers

et que j’ai omis de citer et qui ne

sont pas les moindres.

A la mémoire de nos Chouhadas

tombés sur le Champs d’Honneur.

Remerciements

A notre Maître, Président de

thèse, Monsieur le Professeur

DEHAYNI Mohammed

Chef service de Gynécologie-

obstétrique

HMI Mohammed V-Rabat-

Vous nous avez honoré d’accepter

avec grande sympathie de présider notre

jury de thèse. Vous nous avez éclairé par

vos conseils, et facilité la réalisation de

ce modeste travail.

Veuillez trouver ici l’expression de

notre estime et notre considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous

accorder bonne santé, prospérité et

bonheur.

A notre Maître, Rapporteur de

thèse Monsieur le Professeur

Driss Rahali Moussaoui

Professeur de gynécologie-

Obstétrique

Vous nous avez accordé un grand honneur en

nous confiant la réalisation de ce travail.

Qu'il me soit permis de vous témoigner toute

ma gratitude et mon profond respect d’avoir bien

voulu assurer la direction de ce travail qui, grâce

à votre esprit didactique et rigoureux, et vos

précieux conseils, a pu être mené à bien.

Je vous prie de trouver ici, le témoignage de

ma reconnaissance éternelle, de mon profond

respect et ma haute considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder

bonne santé, prospérité et bonheur.

A notre Maître et juge de thèse,

SIF-EDDINE AL KANDRY

Professeur Agrégé de Chirurgie

viscérale

Vous nous avez honorés en acceptant

avec grande sympathie de siéger parmi

notre jury de thèse. Vous nous avez

éclairés par vos conseils précieux et

didactiques qui ont guidé la réalisation

de chaque partie de ce modeste travail.

Votre disponibilité et votre savoir faire

nous marqueront à jamais.





bonheur

A notre Maître et juge de thèse,

Monsieur le Professeur

FILALI ADIB Abelhai

Professeur Agrégé de

gynécologie-Obstétrique

Nous avons été très sensibles à

l’amabilité de votre accueil et l’intérêt

que vous avez accordé à ce travail en

acceptant de le juger.

Veuillez trouver ici, cher maître, le

témoignage de notre reconnaissance et

de notre grande estime.



bonheur.

Le médecin lieutenant

Dr. BAZINE Amine

Résident en Radiothérapie à

L’Hôpital militaire d’instruction

Mohammed V- Rabat



Puisse Dieu le tout puissant vous accorder

bonne santé, prospérité et bonheur.

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI

1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines

Professeur Mohammed JIDDANE

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH

PROFESSEURS :

Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale

3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique

5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie

8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie

9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie

11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation

Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie

14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique

16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie

18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire

20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation

21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie

23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire

24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale

28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie

30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie

32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie

33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie

35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie

36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne

37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie

39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali Radiologie

47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale

48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie

49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie

50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie

51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise

52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie

53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie

54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne

56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie

64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale

65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne

66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne

67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie

68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation

83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation

84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale

86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie

87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale

88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie

93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie

96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale

97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation

99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie

101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale

103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie

104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique

109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique

111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation

112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique

117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie

120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale

121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation

122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale

125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique

126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie

127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique

129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie

132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne

134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire

135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne

140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie

144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie

145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie

146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale

147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique

148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire

Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique

152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie

153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique

154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique

156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie

157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale

162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie

171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation

173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation

174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie

182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie

183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie

187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie

188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique

192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique

196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale

199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie

201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie

202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique

205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale

206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie

208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.

209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie

211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique

216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie

221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation

223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie

229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie

230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie

231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie

237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale

238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique

239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie

243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie

245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie

246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale

251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation

254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie

255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie

256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation

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258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia Neurologie

260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie

261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

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264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie

265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

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268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

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PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation

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288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

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ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie

2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

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* Enseignants Militaires

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ABREVIATION

- ADP : adénopathie

- BRCA : BReast Cancer

- CA15-3 : carcinome antigène 15-3

- CIC : composante intracanalaire

- EBCTCG : Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group

- ER+ : récepteurs positifs

- ER- : récepteurs négatifs

- N+ : ganglion envahie

- N- : ganglion non envahie

- INO : institut national d’oncologie

- IRM : imagerie par résonance magnétique

- IHC : immunohistochimie

- P : taux de signification

- QSE : quadrant supéro externe

- QSI : quadrant supéro interne

- QIE : quadrant inféro externe

- QII : quadrant inféro interne

- T : Taille

- TDM : Tomodensitométrie

- N : Node

- M : Métastase

- SBR : Scraff Bloom Richadson

- r : récidive

- UICC : Union Internationale contre le cancer


SOMMAIRE

INTRODUCTION

GENERALITES

A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR ……………………....5

B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR ………………….....5

C. INDICATION & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT

CONSERVATEUR…………………………………………………………..….…6

1. Chirurgie mammaire……………………………………………………….…7

2. Chirurgie axillaire…………………………………………………………..…11

D. OBJECTIFS DU TRAITEMENT CONSEVATEUR.……………………………..…12

1. Objectif carcinologique………………………………………………………….…12

2. Objectif esthétique……………………………………………………………….…13

E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT

CONSERVATEUR………………………………………………………………….....….18

1. Avantage psychologique & esthétique……………………………………………..18

2. Diminution de la durée d’hospitalisation et du traitement ambulatoire………..18

MATERIELS & METHODES

A. PATIENTES………………………………………………………………………….….21

B. METHODES……………………………………………………………………………21

C. FICHE D’EXPLOITATION………………………………………………………….….22

RESULTATS

A. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE……………………………………………………..24

1. L’âge……………………………………………………………………….....24

2. Antécédents familiaux…………………………………………………..24


3. Le Statut Hormonal……………………………………………………...24

4. Allaitement Au Sein……………………………………………………...26

5. Parité……………………………………………………………………...26

B. ETUDE CLINIQUE………………………………………………………………..26

1. Délai De Diagnostic……………………………………………………….26

2. Circonstances De Découverte…………………………………………….27

3. Nodule……………………………………………………………………..27

4. Examen Des Aires Ganglionnaires………………………………………29

C. EXAMENS COMPLAIMENTAIRES…………………………………………....30

1. Mammographie , Echographie Mammaire……………………………..30

2. Anatomopathologie……………………………………………………….30

D. BILAN D’EXTENSION……………………………………………………………30

E. TRAITEMENT…………………………………………………………………….31

1. Chirurgie………………………………………………………………….31

2. Etude anatomopathologique des pièces opératoires……………………32

3. Radiotherapie…………………………………………………………….34

4. Chimiotherapie…………………………………………………………...34

5. Hormonothérapie………………………………………………………...35

F. EVOLUTION……………………………………………………………………...35

G. RECIDIVES LOCOREGIONALES …………………………………………….35

H. METASTASE A DISTANCE……………………………………………………..39


I. ETUDE DES FACTEURS PRONOSTIQUE……………………………………40

I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE………………………………………………..….43

1) Incidences............................................................................................................…...43

2) Facteurs de risque……………………………………………………………….….45

II- ASPECTS CILINIQUES………………………………………………….………49

III- PARACLINIQUE………………………………………………………….….……51

IV- BILAN PRETHERAPEUTIQUE………………………………………………...54

V- TRAITEMENT………………………………………………………………….…56

Conclusion………………………………………………..……….…………..70

RESUMES………………………………………………………………………......72

BIBLIOGRAPHIE……………………………………..…………………….…76


IInnttrroodduuccttiioo

nn

algré le développement des thérapeutiques adjuvantes (radiothérapie et

chimiothérapie), la chirurgie garde une place de pivot dans le traitement local

du cancer du sein. Cette chirurgie a évolué progressivement devenue de moins

en moins large (mettant l'accent sur le volet esthétique) tout en gardant le

bénéfice carcinologique, c'est ainsi que le traitement chirurgical conservateur a

M


remplacé la mastectomie dans beaucoup de cancers du sein aux premiers stades

cliniques.

Ce traitement conservateur du cancer du sein associe une exérèse chirurgicale

de la tumeur et de la glande adjacente, le traitement des ganglions axillaires et une

irradiation du sein conservé. Les indications initiales du traitement conservateur étaient

limitées aux tumeurs de moins de 3 cm , uni focales, non inflammatoires.

Par ailleurs, l'utilisation de traitements préopératoires (chimiothérapie,

radiothérapie, hormonothérapie) permet d'étendre les indications du traitement

conservateur à des tumeurs plus volumineuses et à des sièges initialement non éligibles

à la conservation.

Parallèlement à cette extension des possibilités de conservation mammaire, la

chirurgie des cancers du sein s'efforce de réduire les séquelles iatrogènes, en adoptant

des techniques de chirurgie plastique (chirurgie oncoplastique) pour améliorer le

rendu esthétique ou bien en adoptant des techniques chirurgicales très économes

(technique du ganglion sentinelle et chirurgie stéréotaxique).

L'évaluation initiale de ces approches nouvelles est extrêmement

encourageante, et permet d'élargir les possibilités chirurgicales en cancérologie

mammaire.

Le développement de toutes ces techniques ne doit pas faire oublier le principal

écueil du traitement conservateur, à savoir le risque de récidive locale.

Pour évaluer ce risque dans notre pratique ainsi que les facteurs prédisposants,


nous nous sommes proposes de faire une revue des dossiers de 117 cas de traitements

conservateurs opérés au service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Militaire

d’instruction Mohammed V sur une période de 2 ans (2007-2008).


GGEENNEERRAALLIITTEESS

A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :

Le traitement conservateur du cancer du sein associe une chirurgie mammaire

conservatrice consistant en une exérèse tumorale large emportant la tumeur ainsi

qu’une marge de tissu mammaire avoisinant macroscopiquement saine, à une

chirurgie des ganglions axillaires et une irradiation du sein conservé. Ce traitement

conservateur est actuellement le traitement de référence des cancers du sein T1 et T2


de petite taille, non inflammatoires [1]

Ce traitement répond à trois objectifs :

Une survie identique à celle obtenue par la mastectomie ;

Un risque de récidive locale faible

Un résultat esthétique satisfaisant.

B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :

La mastectomie a longtemps été le seul traitement du cancer du sein.

Longtemps a prévalu le concept de Halsted, qui considérait le cancer du sein comme

une maladie locorégionale nécessitant une chirurgie d’exérèse large. Par la suite, le

traitement s’est allégé, et la mastectomie simple avec curage axillaire est devenu le

traitement de référence, parfois associée à une irradiation postopératoire. Puis, à la

suite des travaux de Baclesse (1960) sur la radio sensibilité des cancers du sein et les

résultats encourageants des premières séries de chirurgie conservatrice, s’est développé

le concept de traitement conservateur.

L’équivalence, en termes de survie, entre le traitement conservateur et la

mastectomie est formellement démontrée pour les tumeurs jusqu’à 4 cm et 5 cm [2, 3]

,

deux études randomisées avec 20 ans de recul l’ont récemment confirmé.

Actuellement ce concept se développe et on assiste à :


Une extension des indications du traitement conservateur, rendu possible

par plusieurs progrès majeurs : le dépistage précoce des lésions infra

cliniques et l’apport des traitements néo adjuvants (chimiothérapie,

radiothérapie, hormonothérapie).

Introduisant de nouvelles techniques chirurgicales associant chirurgie

d'exérèse et chirurgie plastique

Et encore plus d'économie dans les gestes de chirurgie par la technique

de ganglion sentinel initialement décrite en 1994 [4]

et de chirurgie

stéréotaxique.

C- INDICATION & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT

CONSERVATEUR :

La chirurgie conservatrice du cancer du sein a des indications bien définies limitant

son application à certaines formes localisées du cancer du sein.

1-CHIRURGIE MAMMAIRE :

1-1) INDICATIONS LIEES A LA TUMEUR :

1-1-1) VOLUME TUMORAL :

Classiquement, un traitement conservateur est proposé pour des tumeurs dont

le diamètre est inférieur à 3 cm.


Cependant, plusieurs études randomisées portant sur des lésions allant jusqu’à

5 cm ont montré que les taux de survie étaient identiques après traitement conservateur

ou mastectomie.

La difficulté est alors d’ordre technique : il est le plus souvent impossible

d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant après tumorectomie large pour des lésions

de cette taille, sauf en cas de sein très volumineux.

En effet, une tumorectomie de très gros volume entraîne un risque élevé de

déformation mammaire.

Pour faire face à ce risque, deux idées se sont développés : la première est celle

d’une chirurgie de reconstruction dite oncoplastique et la deuxième, la réalisation d’un

traitement préopératoire visant à réduire le volume tumoral, pour pouvoir ensuite faire

bénéficier la patiente d’un traitement conservateur.

Plusieurs traitements à visée de réduction du volume tumoral sont disponibles:

si la chimiothérapie néoadjuvante est actuellement le plus souvent proposée dans cette

indication, une radiothérapie et une hormonothérapie préopératoires ont été proposées

[5, 6]

1-1-2) SIEGE DE LA TUMEUR :

Les tumeurs rétro-aréolaires et centrales étaient citées comme des contre

indications au traitement conservateur. Ces tumeurs ont longtemps été traitées par

mastectomie [7]

. Il est maintenant démontré qu’il n’existe aucune contre-indication

carcinologique à proposer un traitement conservateur à ces patientes [7]

.

Ces cancers centraux posent cependant au chirurgien un problème technique


délicat, car la nécessité d’une exérèse in sano implique, lorsque la tumeur est

superficielle, la résection de la partie centrale du sein et de la plaque aréolo-

mamelonnaire [7]

(PAM) et par conséquence une reconstruction de cette dernière.

L’exérèse des tumeurs des quadrants inférieurs se soldait généralement par un

résultat esthétique médiocre jusqu’à l’avènement des techniques d’oncoplastie

(application des techniques de réduction mammaire) [8]

Un traitement conservateur est donc possible avec pour seul soucis un résultat

esthétique satisfaisant quelle que soit la localisation tumorale, sans majoration du

risque de rechute locale [8, 9]

1-1-3) MULTIFOCALITE-MULTICENTRICITE : (Fig. 1)

Sur le plan clinique, on parle de multifocalité lorsque les lésions sont situées

dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur principale et de

multicentricité lorsque les lésions sont situées dans des quadrants distincts [10]

.

Les cancers du sein multifocaux sont rares. Le traitement conservateur de ces

lésions a fait l’objet de peu d’études [10, 11]

, toutes rétrospectives dont les résultats

permettent cependant de proposer un traitement conservateur aux lésions multifocales

de proximité, de découverte per ou postopératoire et d’exérèse complète, dont

l’exérèse in sano est possible par une large tumorectomie monobloc. Il n’y a pas

d’indication à une chirurgie conservatrice en cas de multicentricité.


Fig. 1 : Photographie d’un sein droit. En considérant les deux lésions situées au niveau du quadrant

supéro-externe : Il s’agit de multifocalité. En considérant toutes les lésions : On parle de

multicentricité.

1-1-4) LE TYPE HISTOLOGIQUE :

Il faut dire qu’à ce jour, aucune étude n’a montré que tel ou tel type

histologique contre indiquerait une chirurgie conservatrice [12]

.

Un taux de récidive locale plus bas est noté en cas de mastectomie pour les

carcinomes canalaire in situ, par rapport à la chirurgie conservatrice. Toutefois, la

radiothérapie adjuvante a permis de pallier à ce problème [12]

. La présence d’une CIC

ne contre-indique pas la conservation mammaire, mais elle impose impérativement une

résection large microscopiquement in sano [13]

.

Même si aucune étude n'a montré que le carcinome lobulaire était une contre

indication au traitement conservateur, celui ci bénéficie le plus souvent d'une chirurgie

large par crainte de multicentricité.


1-2) INDICATIONS LIEES A LA PATIENTE

1-2-1) L’AGE :

Un taux élevé de récidive locale est rapporté chez les patientes jeunes (moins

de 40 ans) traitées pour cancer invasif du sein par thérapie conservatrice. Cependant

l’âge, a lui seul, peut ne pas être la seule cause de ce taux important de récidive.

Plusieurs investigations dans ce sens furent menées par de nombreuses équipes pour

trouver des explications.

Une récente étude américaine [14]

confirme que le cancer du sein chez la femme

jeune est une entité clinique et anatomopathologique différente que le cancer chez la

femme plus âgée mais cette particularité ne contre indique pas le traitement

conservateur chez la femme jeune. Par contre la demande de traitement conservateur

est plus forte chez les patientes plus jeunes.

1-2-2) RISQUE GENETIQUE :

La mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 s’accompagne d’un risque accru de

survenue de cancer du sein. L’indication d’un traitement conservateur chez des

patientes porteuses cancer invasif ou in situ avec gène BRCA 1 ou 2 positifs demeure

discutable.

Savignoni et al [15]

dans une étude de l’institut Curie ont conclu que le

traitement conservateur est indiqué même chez les patientes porteuses de BRCA 1 ou

2. Néanmoins, cette équipe a récemment changé son attitude vis-à-vis d’une petite

tumeur mammaire avec expression du gène BRCA et propose une mastectomie du sein

tumoral avec discussion d’une éventuelle mastectomie sous cutanée préventive avec


reconstruction pour le sein non tumoral.

2. CHIRURGIE AXILLAIRE :

Jusqu’à ces dernières années, toute tumeur invasive du sein comportait un

traitement de l’aisselle par curage axillaire systématique. Cependant, ce curage, ayant

une morbidité importante et étant négatif dans un nombre non négligeable des cas

laisse à poser des questions sur le traitement systématique par curage.

Ceci a permis de proposer une autre technique : Celle du ganglion sentinelle.

Cette technique peu invasive, permettait de prédire le statut ganglionnaire du creux

axillaire sur la base d’un prélèvement ganglionnaire sélectif avec une morbidité

moindre que le curage axillaire (Fig.1).

Cependant, cette technique comporte un certain nombre de faux négatifs et ne

permettait pas de statuer de façon exacte sur le statut ganglionnaire [16]

.

Le débat reste actuellement ouvert, entre les partisans du ganglion sentinelle

qui jugent que la faisabilité de la technique a été suffisamment établie dans les grandes

séries publiées avec des taux de récidive axillaire faibles, sous réserve de la pratiquer

dans les indications reconnues (tumeur de petite taille, N 0 clinique, uni focale, sans

traitement préalable), et les partisans du curage qui croient à la valeur thérapeutique de

ce dernier.

D. OBJECTIFS DU TRAITEMENT CONSEVATEUR :

1. OBJECTIF CARCINOLOGIQUE :


Cet objectif carcinologique est principalement schématisé par les berges

d’exérèse. Celles-ci sont définies par la distance mesurée entre le bord de la pièce

opératoire et la limite la plus périphérique des cellules cancéreuses.

La tumorectomie allant du tissu sous-cutané au plan musculaire du pectoral, ce

sont les berges latérales qui sont prises en compte pour déterminer l’atteinte ou non des

berges d’exérèse. Leur atteinte, qu’il s’agisse d’un mode infiltrant ou d’un mode in

situ, est un facteur important influençant le taux de récidive locale, mais également le

taux de survie des patientes.

En effet, deux études [17, 18]

ont montré un risque de récidive locale multiplié

par 1,5 à 3,5 lorsqu’un envahissement des berges de la pièce opératoire était constaté.

Ce risque semble d’ailleurs être proportionnel à la taille de l’envahissement des berges.

Dans la littérature, la définition de berges saines fait aujourd’hui encore l’objet

de nombreuses controverses : aucun consensus ne définit de façon précise la taille

optimale des marges tumorales.

Aujourd’hui, la nécessité de berges saines ne se discute plus, mais la taille des

marges n’est, par contre, pas clairement définie. Ce d’autant que certains facteurs de

risque sont responsables d’une augmentation du risque de récidive locale, et ce malgré

des berges saines.

Une marge de sécurité de 2 mm semble être un minimum, même si à l’heure

actuelle aucun consensus ne s’est dégagé.

Régulièrement se pose la question de la nécessité de reprendre

chirurgicalement les patientes pour lesquelles les berges sont atteintes ou considérées


comme trop justes.

Certains auteurs ont tenté de définir des critères caractérisant les patientes pour

lesquelles une reprise de la loge de tumorectomie serait nécessaire mais, à l’heure

actuelle, aucune population de patientes ne peut être réellement identifiée comme étant

susceptible de ne pas bénéficier de reprise chirurgicale.

Les équipes s’accordent donc pour dire que des berges insuffisantes constituent

aujourd’hui une indication de reprise chirurgicale. Cependant, en cas d’atteinte minime

(≤ 1 mm ) si une reprise au large est impossible, on peut discuter un boost

radiothérapique.

2. OBJECTIF ESTHETIQUE :

L’enjeu du traitement conservateur est de proposer aux patientes un traitement

permettant un résultat esthétique le plus satisfaisant possible. (Fig.2, fig. 3) [19, 20]

Ce traitement doit minimiser autant que possible toute:

Une asymétrie de volume.

Une asymétrie de position de l’aréole.

Une déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction

cutanée.

Une cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.


.

Fig. 2 : Déformation du sein après tumorectomie du quadrant inféro-interne suivie de

radiothérapie

Fig. 3 : Déformation du sein gauche après tumorectomie du quadrant supéro-externe suivie de

radiothérapie.


Si la taille de la lésion est importante pour déterminer la possibilité d’un

traitement conservateur, le volume des seins doit également être pris en compte pour

garantir un résultat esthétique correct.

Les résultats esthétiques du traitement conservateur classique nécessitent une

reprise chirurgicale à distance [19]

dans 5 à 10 % des cas.

Ces dernières années ont vu se développer la chirurgie onco-plastique,

consistant à coupler des techniques de chirurgie plastique et de chirurgie oncologique

dans le même temps opératoire.

Ce phénomène a participé à un élargissement récent des indications de

traitement conservateur du cancer du sein, essentiellement pour les tumeurs de plus de

3 centimètres et les tumeurs de topographie centrale ou des quadrants inférieurs.

On peut proposer par exemple en cas de sein volumineux et de tumeurs des

quadrants inférieurs une tumorectomie associée à une plastie de réduction de sein

controlatéral dans le même temps opératoire (Fig. 4, fig. 5).


. Fig. 4 : Tumorectomie des quadrants inférieurs associée à une plastie de réduction controlatérale.

Fig. 5 : Tumorectomie des quadrants inférieurs associée à une plastie de réduction controlatérale :

Résultat à long terme.


Pour pouvoir juger des bénéfices de la chirurgie, il a fallu standardiser

l’évaluation des résultats esthétiques. Deux classifications sont utilisées pour comparer

les résultats :

L’échelle d’Harris et al. [20]

:

Ø Résultat excellent : aucune différence avec le sein controlatéral.

Ø Résultat satisfaisant : légères différences.

Ø Résultat médiocre : différences marquées.

Ø Résultat mauvais : déformation importante du sein traité.

Clough et Baruch ont proposé la classification suivante [21]

:

Ø type I : le sein traité a une apparence normale sans déformation, mais il y a une

asymétrie dans le volume ou la forme entre les deux seins, le sein non opéré est plus

large et plus ptosé.

Ø type II : Le sein traité est déformé. Cette déformation peut être traitée par

reconstruction partielle du sein et traitement conservateur en utilisant le tissu irradié

pour la reconstruction.

Ø type III : le sein traité présente une déformation majeure avec une fibrose diffuse.

Les séquelles sont tellement sévères que seule une mastectomie (avec reconstruction

mammaire immédiate) est envisageable.

Les derniers résultats publiés concernant les traitements par oncoplastie

mammaire pour cancer sont ceux de Clough en 2003 [9]

portant sur 101 patientes, avec


un recul de cinq ans : les résultats esthétiques sont corrects dans 88 % des cas à deux

ans et surtout sont stables à cinq ans.

E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT CONSERVATEUR:

1. AVANTAGE PSYCHOLOGIQUE & ESTHETIQUE :

Principal avantage de la chirurgie conservatrice, il prend tout son intérêt,

surtout psychologique, chez des patientes souvent jeunes et désireuses d’une chirurgie

la moins invasive possible. La mastectomie peut être vécue comme une véritable

amputation, d’où le souhait de respecter au maximum l’image corporelle des patientes.

2. DIMINUTION DE LA DUREE D’HOSPITALISATION ET DU

TRAITEMENT AMBULATOIRE :

Du fait de l’émergence du traitement conservateur et de la technique de

biopsie du ganglion sentinelle (Fig. 6), les durées d’hospitalisation des patientes prises

en charge pour un cancer du sein ont nettement diminué durant ces dernières années.

En effet, le traitement conservateur, lorsqu’il consiste en une tumorectomie du

sein associée à une exérèse du ganglion sentinelle, peut permettre une hospitalisation

de 24 heures à compter du geste opératoire.

Lorsque la logistique du service est adaptée, la prise en charge de ce type de

patientes peut même se faire en unité ambulatoire, avec une hospitalisation et une

surveillance de quelques heures seulement. Pour des patientes qui, en cas de

mastectomie et/ou de curage axillaire, devaient rester hospitalisées plusieurs jours

(drainage par redon, traitement antalgique…), le gain est énorme, tant en termes de

confort pour la patiente qu’en termes de coût.


Quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée, l’information et la

participation des patientes sont primordiales dans la prise en charge du cancer du sein.

Ainsi, lorsqu’un traitement conservateur est envisageable, l’alternative de la

mastectomie doit être évoquée, pesant chacun de ses avantages et de ses inconvénients.

Le risque augmenté de récidive locale [22, 23, 24]

sans modification de la survie globale

doit également être expliqué clairement.

Les critères histologiques de qualité de l’exérèse dans le cadre d’un traitement

conservateur doivent être expliqués avec, entre autres, leurs conséquences, à savoir la

possibilité d’une seconde intervention chirurgicale en cas d’atteinte des berges de la

pièce opératoire. Enfin, la possibilité d’un traitement radical en fonction des résultats

histologiques doit également être évoquée.

Fig. 6 : Photographie montrant un ganglion sentinelle..


MMaattéérriieell

&&

MMEETTHHOODDEE

Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 117 patientes ayant

bénéficié d'un traitement conservateur pour un carcinome mammaire localisé. Ces

patientes sont colligées entre janvier 2007 et décembre 2008 au service de


Gynécologie Obstétrique de l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat.

A. PATIENTES :

Nous avons fait une revue des dossiers des patientes admises au service de

gynécologie-obstétrique entre janvier 2007 et décembre 2008 et présentant un cancer

du sein et qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice

B. METHODES :

Pour cette étude, on a défini une fiche d’exploitation. Sur cette fiche étaient

mentionnés, , l’âge de la patiente, le délai de consultation, le statut hormonal, les

caractéristiques cliniques de la tumeur, le statut ganglionnaire, le bilan d’extension et

la classification, la date et le type de chirurgie réalisée, l’étude anatomopathologique

puis le traitement prescrit en cas de limites d’exérèse envahies, la radiothérapie

pratiquée, le traitement médical préconisé, le résultat esthétique, l’évolution et l’état de

la patiente à la date de dernière consultation, et les récidives.

L'étude statistique vise à décrire les caractéristiques épidémiologiques des

patientes, de la tumeur et surtout essayer d'analyser les relations entre ces paramètres

et les évènements de reprise chirurgicale et de récidive.

C. FICHE D’EXPLOITATION

Age (ans)

Antécédents personnels et familiaux du cancer du sein,


L’âge de menarche

Géstité, Parité

L’âge de la première grossesse menée à terme

Allaitement

Ménopause

Délai de consultation (mois)

Tumeur :Taille, siège

Adénopathies

Bilan d’extension

Classification TNM

Date du traitement chirurgical

Chirurgie pratiquée

Anatomie pathologique, type histologique, limites, envahissement ganglionnaire, classification SBR

Limites envahies, traitement

Radiothérapie

Chimiothérapie,

hormonothérapie

État, récidive

Évolution


RREESSUULLTTAATTSS

A. EPIDEMIOLOGIE :

1° L’AGE:

L’âge de nos patientes varie entre 21 et 73 ans avec un âge moyen de 42,65 ans

avec un écart type de 11,95.


La tranche la plus touchée est celle située entre 40 et 49 ans qui présente 40 %.

2° ANTECEDENTS FAMILIAUX:

Pour cette étude, l’interrogatoire a révélé 12 cas d’antécédents familiaux de

cancer de sein ce qui représente 10,25% des cas, parmi eux 9 patientes avaient un

antécédent de premier degré soit 7,69%.

3° LE STATUT HORMONAL :

a. L’âge de ménarche :

Est reparti ainsi:

Minimum en

ans

Maximum en

ans

moyenne Ecart

type

Menarches 10 18 12,96 1,77

L’âge de

ménopause

42 63 49,89 4,65

Durée d’activité génitale 29 52 36,65 5,09

b. Le cycle menstruel

Le caractère régulier ou non du cycle a été identifier chez 117 patientes

fréquence

pourcentage

Pourcentage valide

Cycle régulier 81 69,23% 95,29


c. La contraception orale :

Est prise dans 58,51% des cas (60patientes).

d. Ménopause :

Parmi 117 cas, 92 patientes sont en activité génitale (78,63%) et 25 patientes

sont ménopausées (21,36%).

Age moyen de la ménopause déterminé chez 25 patientes est de 49,89 ans avec

des extrêmes (42 à 63 ans).

4° ALLAITEMENT AU SEIN :

75 patientes confirment avoir allaité aux deux seins leurs enfants soit (64,10%)

avec absence d’allaitement au sein dans 35,89% des cas.

Cycle irrégulier 4 3,41% 4 ,71

Total 85 72,64% 100

Manquant 32 27,35%


5° PARITE :

Parmi les 117 patientes recensées, 25% cas sont nullipares, les autres 75% ont

une parité moyenne de 2,7826 avec des extrêmes de 1 à 8 parités.

6° Autres antécédents pathologiques :

B. CLINIQUE :

1 - DELAI DE DIAGNOSTIC :

C’est le temps écoulé entre le premier signe clinique et la date de la première

consultation. Il témoigne de l’évolution du processus néoplasique dans le temps, ce

délai varie entre 1semaine et 12 mois avec une moyenne de 3,71 mois. +/- 3,54mois.


2- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

La découverte fortuite à l’autopalpation du nodule est le signe le plus

important qui a poussé les patientes à consulter, il présente (104cas) des motifs de

consultations, soit 88,88% patientes.

Avec 16 patientes présentent une mastodynie soit 13,67%. L’écoulement

mamelonnaire a été retrouvé chez une patiente soit 0,08%.

Le dépistage n’a concerné que 5 patientes soit 4,27%.

3- LE NODULE

3-1 Siège :

La tumeur se présente au niveau du sein gauche chez 76 patientes (des cas)

contre 41 tumeurs du sein droit, leur répartition selon les quadrants est la suivante:


Siège QSE QSI QIE QII PA

nombre 70 22 14 2 9

Pourcentage (%) 59.82 18,80 11.96 1.7 7.7

3-2 Taille :

La taille clinique des tumeurs traitées varie entre des tumeurs classées T0

(aucun nodule palpable) et des tumeurs classées T2, leur répartition est la suivante :

TAILLE T 0 T1 T2


4-EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES :

L’examen clinique du creux axillaire a conclu chez 117 patientes la présence

d’adénopathies axillaires 25 patientes soit 21,36%.

C – EXAMENS PARA-CLINIQUES :

1– MAMMOGRAPHIE/ECHOGRAPHIE :

Nombre des cas 7 55 55

Le Pourcentage(%) 6 47 47


Un bilan paraclinique est réalisé pour toutes les patientes, ce bilan comporte:

- une mammographie - et une échographie mammaire.

Toutes les patientes ont bénéficié d’une mammographie complétée au besoin

par une échographie mammaire, ceci ont étés faussement rassurant chez 12 patientes,

soit 10,25% ou douteuses ou franchement suspectes chez 105 patientes soit 89,75%

des cas.

2- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Une confirmation cytologique ou histologique préalable à la chirurgie a été

réalisée chez :

Cytopontion : 07 patientes soit 6%.

Biopsie au trucut chez 18 patientes soit 15,38%.

Les autres ont bénéficiées d’un examen extemporané dont 07 cas après

repérage radiologique.

C. UN BILAN D’EXTENSION

Une fois diagnostic posé ou la chirurgie proposée, un bilan d’extension réalisé

comprenant :

Une radiographie pulmonaire

Une échographie hépatique


Une scintigraphie osseuse dans la série que nous présentant ce bilan est

négatif, les femmes présentant une anomalie sont exclus de tout traitement

chirurgical.

Avant tout traitement, un dosage du marqueur biologique CA15-3 est demandé

pour toutes les patientes permettant ainsi une surveillance post thérapeutique.

D. TRAITEMENT :

1. LA CHIRURGIE :

Quant aux patientes de première main, elles sont au nombre de 117 dont 87

cas soit 74,34% ont subit une tumorectomie, et 28cas soit 23.93% patientes ont subit

une quadrantectomie et 02cas soit 1.7% ont subit pyramidectomie.

Concernant le geste chirurgical sur le creux axillaire, le curage axillaire

conventionnel sous veineux des 2 premiers étages est toujours associé à la chirurgie

mammaire (117cas) nous ne réalisons pas à ce jour le ganglion sentinel.

Les complications post-opératoires :

- Lymphocèles : 4 cas

- Granulome post-opératoire : 2cas

2. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES PIECES


OPERATOIRES:

2-1) Le type histologique :

Le type histologique le plus fréquent est le carcinome canalaire infiltrant (79,48%).

Type histologique Nombre des cas Le pourcentage

carcinome canalaire

infiltrant

93 79.48%

Carcinomes lobulaires

infiltrants

10 8.54%

un carcinome lobulaire

infiltrant avec composante

intra lobulaire

1

0,84%

carcinomes canalaires

infiltrants avec

composante intra

canalaire extensive

4

3,41%

Carcinomes canalaires

infiltrants avec des foyers

comédo-nécrose

2

2,56%

carcinomes

neuroendocrines

3 2,56%

carcinome médullaires 1 0,84%

carcinome à petites cellules 1 0,84%

carcinome galactophorique

infiltrant squirrheux

1 0,84%

2-2) Les limites d’exérèses :

Les limites d’exérèse sont revenues saines et à plus de 5mm chez 90 patientes

soit 77%, elle est positive ou à moins de 5mm dans 27cas soit (23%), 2 cas sont

traités par reprise du lit tumorale et 24 patients ont subit une mastectomie :


11 pour Carcinomes lobulaires infiltrants

4 pour carcinomes canalaires infiltrants avec composante intra canalaire

extensive.

Le reste pour multi focalité ou limites atteintes.

2-3) le Grade SBR :

Il détermine le degré de différenciation de la tumeur.

SBR Fréquence Pourcentage

1 45 38,46

2 41 35,04

3 25 21,36

Total 111 94,87

Système manquant 6 5,12

Total 117 100,00

2-4) les emboles vasculaires :

Ils sont trouvés chez 20 patientes soit 17,09% des cas.

2-5) la composante intracanalaire :

Elle est observée chez 14 patientes soit 11,97% des cas.

2-6) les récepteurs hormonaux :

Les récepteurs aux œstrogènes : ils sont trouvés dans 14,52%.(17cas).


Les récepteurs aux progestérones : ils sont trouvés dans 16,23%.(19cas).

2-7) l’envahissement ganglionnaire :

L’atteinte ganglionnaire (N+) a été trouvée dans 38,46%, soit 45 patientes et elle a

concernée en moyen 6,4 ganglions avec des extrêmes allant de 1 à 13ganglions.

Sans atteinte ganglionnaire : 61,54 %.

De 1 à 3 ganglions atteints : 10%.

Plus de 3 ganglions : 28,46%.

8 d’entre eux soit 17,7% ont une effraction capsulaire.

2-8) Hercept test (HER) :

Il s’agit d’un test introduit au service depuis 2006, il a été réalisé chez 104 patientes,

- Positif chez 25 patientes soit 24,03%.

- Négatif chez 79 patientes.

3. RADIOTHERAPIE:

Une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour toutes les patientes.

L’irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes N+. un boost

est réalisé chez les patientes aux marges reduites non reprises.

4. CHIMIOTHERAPIE:

La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le

groupe à faible risque (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence des contres indications,

12 patientes n’ont pas eu de chimiothérapie soit 10,25%.

La chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez 6 patientes (5,12%)

afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice


plus accessible.

- Le protocole FEC 100 seul utilisé chez 105 patientes soit 89,74% (F :

5Fluoro-uracil, E : Epirubicine, C : Cyclophosphamide).

5. HORMONOTHERAPIE:

Dans notre pratique actuelle, la recherche des récepteurs hormonaux dans les

pièces opératoires est systématique. L’hormonothérapie est prescrite chez toute

patiente RH+. Dans notre série, 8 patientes (6,83%) ont reçu une hormonothérapie à

base de tamoxifène (NOLVADEX) 20 mg/jour pendant 5 ans.

F-EVOLUTION

Dans notre étude qui couvre une période de deux ans, allant de janvier 2007 à

décembre 2008, le total de patientes ayant reçu un traitement conservateur radio

chirurgical pour carcinome mammaire est 117. Deux patientes (1,7%) sont perdues de

vue des la fin du traitement et ne se sont pas présentées aux consultations post

thérapeutiques.

Les 115 patientes ont bouclé leur traitement radio-chimiothérapie :

- 05 sont perdus de vue a la fin de traitement.

- 110 sont suivies régulièrement en consultation, Soit pour des cures de

chimiothérapie, soit pour un contrôle clinique et paraclinique.

G- RECIDIVES LOCOREGIONALES :


On détermine le taux de récidive globale dans toute la population (117

patientes), il est de 5,98%.

F-

METASTASES

A DISTANCE :

Une seule patiente a présenté des métastases au niveau pulmonaire

(fig. :7)

nombre Pourcentage %

Pas de récidive 110 94,01

Récidive 7 5,98

Total 117 99,99


fig.7 TDM thoracique montrant des métastases du parenchyme pulmonaire.

H-ETUDE DES FACTEURS PRONOSTIQUE :

Corrélation

coefficient r

signification Intervalle de confiance

95%

Age -0,1258 P= 0,1764 0,3005 à 0,05701

ménopause 0,04433 P=0,6350 -0,1383 à 0,2241

taille -0,1411 P= 0,1326 0,3160 à 0,0431

Récepteur

progestérone

-0,01336 P=0,8863 0,1944 à 0,1686

Récepteur œstrogène -0,1086 P=,02485 0,2853 à 0,07520

Effraction capsulaire -0,06834 P=0,4641 0,2468 à 0,1146

Limites d’exérèse

saine

0,05391 P=0,5654 -0,1297 à 0,2339

micro calcification -0,1463 P=0,1171 0,3201 à 0,03700

Emboles vasculaires 0,06889 P=0,4624 -0,1149 à 0,2481

SBR 0,02895 P=0,7598 -0,1558 à 0,2117

ATCD -0,1050 P= 0,2619 -0,9819 à 0,07882

Relation des différents paramètres avec la récidive (analyse

Monovariabe).


L'analyse multifactorielle de cox de notre série a mis en évidence que les

paramètres qui demeurent associés à la récidive étaient l'âge jeune inférieur à 35 ans,

l'activité Génitale et l'antécédent personnel de pathologie mammaire.


Discussion


I. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :

1) Incidence:

Au le Maroc, avant 1999, le cancer du sein occupait la 2éme place après le

cancer du col utérin quelle que soit la source du matériel d’étude, qu’ils s’agissait de

dossiers cliniques gynécologique ( Firkatoune, Koutaibi) ou des centres anticancéreux

( Berrada, Tazi). [25].

A partir de l’an 2000 le cancer du sein est devenu le premier cancer chez la

femme marocaine, avec un incidence relativement proche de celle des autres pays de

Maghreb (27,69 cas/ 100000 hab./an en 1 an 2000) [26]

.

En absence d’un registre national, l’approche d’une incidence parait difficile

à faire, les données statistiques disponibles se basent sur les données des registres

hospitaliers, essentiellement celles de l’INO Rabat ,et des services

d’anatomopathologies. Le cancer du sein représente 55% des cancers gynécologiques.

[27]

Le recrutement à l’INO s’estime entre 900 et 1000 cas par an, Avec en 2004

environ 1054 cas de cancers du sein recensés sur un nombre global de 5100 cas de

cancers, soit plus de 20%. [27,28]

Dans le monde, la fréquence du cancer du sein est variable selon les pays les

taux les plus bas sont ceux des pays asiatiques et africains (l’incidence au Japon: 10

pour 100000 habitants) et les plus élevés sont les pays occidentaux (aux USA


l’incidence est de 83 pour 100000 habitants).

En Tunisie, le cancer du sein représente la première localisation maligne chez

la femme, son incidence a été évaluée par les trois registres du cancer tunisiens à

environ 17/100000.[29,30]

Les patientes ayant bénéficié d'un traitement chirurgical conservateur

représentent à peu près 25% des patientes opérées selon les statistiques de L'INO et

du centre de cancérologie de Casablanca,

De notre part pendant cette période de deux ans, 337 patientes sont opérées

pour néo du sein, les patientes ayant bénéficié d'un traitement conservateur de

première intention représentent 34,71%, ce taux est légèrement supérieur à la moyenne

nationale, et reflète plus notre souhait d'être plus conservateur et d'offrir cette chance

aux patientes. Ce souhait est rattrapé par les reprises secondaires (au nombre de 24) et

qui ramène ce taux à 27,59%.

La figure suivante reflète le nombre de Patey versus le nombre de

traitement conservateur par année. (fig8)


fig8 : le nombre de Patey versus le nombre de traitement conservateur par année.

2) Facteurs de risque :

a- Age

L’âge est le premier facteur de risque du cancer du sein. Il est exceptionnel

avant 30 ans où il représente 2% de toutes les tumeurs du sein.

Entre 30 et 40 ans, il est en général lié à une forme familiale mais reste rare. La

courbe de probabilité cumulée d’apparition d’un cancer du sein infiltrant en fonction

de l’âge s’élève dès 40 ans. Le risque augmente régulièrement, il est en moyenne de

1,5‰ par an entre 40 et 50 ans, de 2,5‰ par an entre 50 et 60 ans et de 3,6‰ par an

entre 60 et 70 ans.( 32.33.34).

Dans notre série l’âge moyen est de 42,64 ans avec un pic de fréquence entre

40 et 49 ans.

Dans la littérature la fréquence des traitements conservateurs chez les

Femmes de moins de 35ans varie de 15 à 35% nous sommes à 30%

b- Facteurs génétiques:


Il est maintenant couramment admis que l’antécédent d’un cancer de sein dans

la famille augmente le risque pour chaque apparenté de développer un cancer du sein

au cours de sa vie [33-35]

. Ce risque est très variable d’un individu à l’autre. [32]

La

fréquence des formes familiales du cancer du sein, leur apparition chez des jeunes

patientes, les formes plurifocales ou bilatérales conduisent à évoquer le caractère

héréditaire de ce cancer.

Deux gènes liés au cancer du sein familial ont été identifiés : BRCA1 pour

BReast CAncer sur le chromosome 17 (pour les familles ou l’on observe des cancers

du sein et des cancers de l’ovaire) et BRCA2 sur le chromosome 13 (pour les familles

ou l’on observe des cancers du sein chez les deux sexes). De plus, les femmes ayant

une hétérozygotie pour le gène ATAXTETELANGECTASIE (ATX) seraient

particulièrement prédisposées à faire un cancer du sein.

Dans notre série l’antécédent familial du cancer du sein a été trouvé chez 10,25

% des patientes. (Une étude est actuellement en cours pour déterminer la prévalence de

ces gènes chez nos patientes présentant un néo du sein). A l’INO, ce taux est de 7%, [28]

en Tunisie il est de 14% [36]

, en France il est de 5% [37].

Ce facteur ne semble pas influencer le taux de récidive, mais notre échantillon

est réduit pour pouvoir tester ce facteur, pour avoir une significativité de facteur

l'échantillon doit être composé d'au moins 3000 cas.

c- Facteurs hormonaux:

Il est actuellement bien établi que l’âge des premières règles, de la ménopause,

la parité et l’âge à la première grossesse ont une influence sur l’apparition d’un cancer

du sein.


Les femmes ayant une vie génitale supérieure à 30 ans présentent des facteurs

de risque plus importants que lorsque celle-ci est inférieure à 30 ans. Parmi les femmes

ayant eu une ménopause naturelle, le risque encouru par celles ayant été ménopausées

après 55 ans est le double de celui encouru par les femmes ménopausées avant 44 ans.

Dans notre série prise à elle seule la ménopause et la durée d'activité génitale

ne semblent pas influencer le taux de récidive mais associées à l'âge et l'existence de

Récepteurs aux œstrogènes on note une relative réduction des récidives après la

ménopause. En ce qui concerne la contraception orale, une méta-analyse publiée en

1990 a porté sur 28 études cas-témoins.

Les conclusions montraient qu’il n’existait aucune augmentation du risque de

cancer du sein chez les femmes utilisatrices de contraception orale qu’elle qu’en soit la

durée. Toutefois, ce risque est apparu légèrement mais significativement augmenté

(risque relatif : 1,72) chez les femmes qui avaient utilisé la contraception orale pendant

au moins quatre ans avant la première grossesse à terme. [15.16]

d-L’allaitement :

L’effet protecteur est faible et ne s’observe que pour des durées d’allaitement

longue ( > 20 mois pour Freudenheim et al) . Dans notre série 64,10% Des femmes ont

allaitée au sein.

e- facteurs mammaires :

Une grande enquête épidémiologique portant sur 10366 biopsies de lésions

bénignes a mis en évidence dès 1985 [38]

que certains éléments seulement de cette

maladie, notamment hyperplasie épithéliale, comportaient un risque de survenue

ultérieure de cancer infiltrants.


Les autre posent donc de compléter la dénomination classique de maladie ou

mastose fibrokystique par un indicateur du risque histologique et adoptent le terme

de « maladie proliférante ». [39]

Trois groupes de risque relatif différent sont constitués d’après les résultats de

l’enquête :

- Maladie non proliférante, sans risque accru (70%) ;

- Maladie proliférante sans atypies, risque x 1,5 à 2 (26%) ;

- Maladie proliférante avec atypies, risque x 4 à 5 (4%).

Ces trois groupes sont entérinés lors d’une réunion de consensus du collège des

pathologistes américains [40]

. Dans notre série elle a été trouvée chez 17des cas soit

14,54%.

L’hyperplasie atypique comporte un risque relatif entre 4 et 5, dans notre série

elle a été observée chez 04 des patientes.

Une dystrophie fibro-kystique sans atypie retrouvée chez 13 patientes.

f- antécédents médicaux et chirurgicaux :

14,5% de nos patientes présentaient des antécédents médicaux et chirurgicaux

divers, mais nous n’avons pas établi, dans la littérature, une relation entre ces

pathologies et le cancer du sein.

Dans notre série :


II- LES ASPECTS CLINIQUES

Le diagnostic du cancer du sein repose sur le triplet [41]

:

• Examen clinique

• Imagerie

• Examen anatomopathologique.

1-Délai de consultation :

Sur le plan clinique, nos patientes consultent dans un le delai moyen de 3,71

mois. +/- 3,54mois). Ce taux est très bas comparé à celui retrouvé dans une étude

antérieure qui englobait l'ensemble des cancers du sein répertories dans le service qui

est de 6,5mois, ceci est en rapport avec la sélection des formes précoces pour le

traitement conservateur. Le délai moyen observé à l’INO de 4mois, et en Tunisie

(4,5mois).


2 - Circonstances de découverte

La découverte fortuite à l’autopalpation du nodule est le signe le plus

important qui a poussé les patientes à consulter, il est le motif de consultation chez

104cas, soit 88,88% patientes.

16 patientes présentent une mastodynie soit 13,67%. L’écoulement

mamelonnaire a été retrouvé chez une patiente soit 0,08%.

Le dépistage n’a concerné que 7 patientes soit 5,89%. De plus en plus souvent il

s’agit d’une découverte par mammographie systématique. Cet examen est en effet

maintenant de plus en plus réalisé devant la présence d’un facteur de risque particulier

ou dans le cadre d’une campagne de dépistage collectif ou individuel.

Dans notre pratique cette mammographie n’est pas encore de pratique courante,

seulement 7 patientes (5,98%) ont eu leur diagnostic de cancer de sein suite a une

mammographie de dépistage, en dehors de toute symptomatologie clinique.

4- Examen clinique :

Classiquement, un traitement conservateur est proposé pour des tumeurs dont

le diamètre est inférieur à 3cm. Cependant, plusieurs études randomisées portant sur

des lésions allant jusqu’à 5 cm ont montré que les taux de survie étaient identiques

après traitement conservateur et mastectomie.

La difficulté est alors d’ordre technique : il est le plus souvent impossible

d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant après tumorectomie large pour des lésions

de cette taille, sauf en cas de sein très volumineux.


En effet, une tumorectomie de très gros volume entraîne un risque élevé de

déformation mammaire. Pour faire face à ce risque, deux idées se sont développés : la

première est celle d’une chirurgie de reconstruction dite oncoplastique et la deuxième,

la réalisation d’un traitement préopératoire de réduire le volume tumoral, pour pouvoir

ensuite faire bénéficier la patiente d’un traitement conservateur.

Plusieurs traitements à visée de réduction du volume tumoral sont disponibles: si la

chimiothérapie néoadjuvante est actuellement le plus souvent proposée dans cette

indication, une radiothérapie et une hormonothérapie préopératoires sont également

possibles [31].

III - PARA CLINIQUE :

1- La mammographie, échographie::

La mammographie demeure la pierre angulaire pour diagnostiquer les


différentes affections de la glande mammaire. Elle sert non seulement à améliorer le

diagnostic en cas d’anomalie clinique, mais elle permet aussi de dépister des cancers

de petite taille, non palpables.

L’échographie est complémentaire de la mammographie. Elle est peu utile dans

les seins graisseux des patientes anciennement ménopausées. Alors que chez la jeune

fille, l’échographie prend toute ça place vue la densité des seins. [41.42]

Dans notre étude, toutes les patientes ont bénéficié d’une mammographie

complétée au besoin par une échographie mammaire, celles-ci ont étés faussement

rassurant chez 12 patientes, soit 10,25% ou douteuses ou franchement suspectes chez

105 patientes soit 89,75% des cas.

4- Examens cytologiques et histologiques:

Toutes les lésions mammaires suspectes doivent bénéficier d’un prélèvement

pour études anatomopathologiques afin de confirmer ou infirmer la malignité,

plusieurs types de prélèvement sont décrits

La cytoponction:

L’analyse des données de littérature fait ressortir l’extrême variabilité des résultats

et la difficulté à la comparer. Celle-ci est liée à la grande variabilité des modes de

pratique de la cytologie mammaire, mais aussi à la variabilité des études statistique.

[43.44]

Les résultats sont dans l’ensemble les suivantes :


Taux de prélèvement non satisfaisants : 1,7 à 35% (17% dans l’étude multi-

institutionnelle de Zarbo : [45]

Sensibilité : 66 à 100%

Spécificité : 82 à 99% ;

Faux positifs : 0,3 à 1,6% ;

Faux négatifs : 2 à18 %.

Dans notre étude la cytopontion a été pratiqué chez 07 patientes soit 6%.

Microbiopsie

Pour les lésions non kystiques, les microbiopsies sont préférables à la

cytoponction car elles ramènent une carotte plus riche en cellules et permettent une

évaluation de l’infiltration de la lésion, Le prélèvement consiste à recueillir, à l’aide

d’une aiguille de gros calibre généralement de 14 Gauges, une carotte tissulaire qui

sera technique secondairement. L’utilisation d’un pistolet automatique à débattement

rapide est une garantie pour un recueil efficace.

Trois prélèvements sont généralement réalisés. Dans ces conditions, la

sensibilité et la spécificité pour la détection des cancers sont de l’ordre de 98 %. Cette

technique permet d’éviter grand nombre de biopsie chirurgicale. [46]

Macro biopsie:

La macrobiopsie est une technique de prélèvement qui permet d’enlever une


carotte 10 fois plus volumineuse que celle obtenue par microbiopsie.

• Cette technique nécessite une anesthésie locale sans hospitalisation;

• Elle est réalisée sur une table spéciale par un Mammtome. [46]

• L’intervention se fait sous” stéréotaxie” pour les tumeurs infracliniques, c’est-à-dire

que le radiologue réalise en même temps une mammographie qui guide le

prélèvement. Après la macrobiopsie, la femme retourne chez elle sans surveillance

particulière. Cette technique déborde sur le volet thérapeutique et certaines équipe

adoptent cette technique pour le traitement des lésions infracliniques. [46]

Biopsie chirurgicale:

La biopsie chirurgicale à visée diagnostique est à bannir dans une étude

préalable dans le service, elle s’est révélée être un facteur important de mauvais

pronostic en terme de survie et de métastases à distance. [47]

Lorsqu’elle est réalisée dans le cadre d’un examen extemporanée elle doit être

le premier temps du traitement conservateur et respecter les exigences en termes de

marges et résultat esthétique

Dans notre étude, Une confirmation cytologique ou histologique préalable à la

chirurgie a été réalisée chez :

Cytopontion : 07 patientes soit 6%.

Biopsie au trucut chez 18 patientes soit 15,38%.

Les autres (82 patientes) ont bénéficiées d’un examen extemporané dont


07 cas après repérage radiologique

VI- LE BILAN PRE THERAPEUTIQUE:

Le diagnostic du cancer du sein étant posé, on se doit de déterminer et d’évaluer

un éventuel état métastatique concomitant.

Cependant faut-il réaliser pour chaque patiente atteinte de cancer du sein un

bilan systématique à la recherche d’une éventuelle dissémination 3StatiqUe sachant

que ce risque métastatique est fonction de l’extension locale et régionale.

La réunion de consensus de la société française de sénologie et de pathologie

mammaire tenue a Lyon en Novembre 1991, apporte des réponses graduées mais dont

les paramètres de choix de décision sont pour la plupart obtenus par le geste

chirurgical locorégional:

- Il ne faut pas faire de bilan d’extension en cas de cancer in situ.

- Pour les tumeurs centimétriques sans atteinte ganglionnaire axillaire

métastatique ni de facteurs de mauvais pronostic, il ne faut pas faire de bilan

d’extension.

- Pour les autres tumeurs, le bilan d’extension est à pondérer en fonction des

facteurs de mauvais pronostic. Ainsi dans les situations cliniques, ou le risque

métastatique immédiat est important, fixé au plan profond, fixé à la peau ou avec des

adénopathies axil1aires fixées un bilan radiologique et biologique est recommandé:

- Une radiographie pulmonaire.

- Une échographie abdominale.

- Une scintigraphie osseuse.


- Marqueur tumoral (CA 15.3), dont le dosage pré thérapeutique servira de valeur de

référence pour la surveillance ultérieure.

Dans notre série on a réalisé un bilan pré thérapeutique (une mammographie et

ou échographie mammaire, une radiographie pulmonaire, une échographie hépatique,

et scintigraphie osseuse pour toutes les patientes recensées afin de pouvoir réaliser

pour elles un traitement conservateur en toute sécurité. Les femmes n’ayant pas de

confirmation pré chirurgicale ont eu uniquement une radiographie pulmonaire et une

échographie hépatique.

Un dosage du marqueur biologique CA15-3 est demandé pour toutes les

patientes permettant ainsi une surveillance post thérapeutique.

V. TRAITEMENT :

A) Les aspects thérapeutiques:

Sur le plan thérapeutique, une chimiothérapie néo adjuvante est réalisée chez

5,12% des cas. A l'INO, elle a été réalisée chez 18%des cas. [48]

De multiples essais thérapeutiques prospectifs et randomisés ont permis d

affirmer, malgré des différences dans le traitement conservateurs proposés

(tumorectomie plus ou moins large voire quadrantectomie, doses de radiothérapie

variable) que les taux de survie globale étaient identiques à ceux des traitements

mutilants en ce qui concerne les cancers du sein dit débutants, c'est à dire, ne dépassant

pas en moyenne 3cm. [49.50.51.52]

Le taux de rechute locale après traitement conservateur d'un cancer du sein

invasif varie entre 4 et 20 % à cinq ans selon les séries, en fonction de l'âge de la


patiente, de l'état des berges de la pièce de tumorectomie, de la focalité de la tumeur,

de la présence d'emboles tumoraux intra vasculaires, et de la présence d'une

composante canalaire in situ étendue [49.50.51].

Dans notre série ce taux de rechute est

5.98 % à deux ans et une métastase pulmonaire chez une patiente qui n’a pas de

récidive locale.

Des études cliniques randomisées (preuves de niveau I) de même que des

études de population (preuves de niveau III) ont montré que la chimiothérapie

adjuvante aidait à prolonger la durée de survie sans récidive et de survie globale chez

les patientes atteintes d'un cancer du sein. Les gains associés à un tel traitement varient

selon l'âge, la présence de récepteurs d'estrogènes (RE), la taille de la tumeur et le

nombre de ganglions envahis. [49.50.51]

Le Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group a examiné 133 études

randomisées portant sur 75 000 femmes; cette méta-analyse fournit des preuves de

niveau 1 à l'appui de plusieurs interventions Il.

Dans notre série une chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez 6

patientes (5,12%) afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice

plus accessible. Une de ces patientes a été reprise pour mastectomie pour limites

d’exérèse atteinte, SBR3 et emboles vasculaires, les autres non pas présentés de

récidive à ce jour.

La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le

groupe à faible risque 12 patientes (10.25%) (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence des

contres indications

Une méta-analyse récente du groupe EBCTCG (Early Breast Cancer


Trialists' Collaborative Group) a montré que la radiothérapie diminuait le risque de

rechute locale d'environ 70 % pour toutes les patientes, indépendamment de leur âge,

des caractéristiques tumorales ou de l'administration des traitements systémiques

[54.55.56].

Dans notre série, une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour

toutes les patientes.

L’irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes

N+. Un Boost est réalisé chez les patientes aux marges réduites < 5mm non reprises.

L'hormonothérapie a été utilisée chez toutes les patientes avec récepteurs

hormonaux positifs.

B) L'évolution:

On détermine le taux de récidive globale dans toute la population (117

patientes), il est de 5,98%. Une seule patiente a présenté des métastases au niveau

pulmonaire.

A l'INO le taux de récidive est de 4% [48]

.Les métastases sont survenues chez 6%

à l'INO [48]

.

C) Les facteurs pronostics :

L'évolution du cancer du sein est très souvent déroutante. Certains paramètres

pronostiques significatifs pour la survenue de récidives et des métastases ont été

retrouvés dans notre étude.

1) - L’âge


La vraie question est celle de l'âge comme facteur de risque indépendant des

autres facteurs de risque connus. Le second problème est celui de la détermination du

seuil pris en compte. Les données de la littérature sont contradictoires. Malgré cela, il

existe un consensus pour positionner un seuil inférieur à 35 ans en dessous duquel le

pronostic est plus défavorable, même après prise en compte des autres facteurs de

pronostic [57]

.

Dans plusieurs études, un taux de récidive locale supérieur a été observé chez

la femme jeune après traitement conservateur [58, 59,60]

. Les premiers rapports de

l'institut Curie et les mises à jour l'ont aussi démontré chez des femmes de moins de 35

ans, environ 30 % contre 3 % chez des femmes plus âgées. Mathews et al. [61]

, ont

suggéré que des différences défavorables de stade et de biologie tumorale seraient

responsables d'un taux élevé d'échec local chez les femmes jeunes et qu'il n'existerait

pas de risque surajouté à la conservation mammaire à cet âge.

De même, pour Kurtz et al.,[60]

le risque de rechute locale chez la femme jeune

semblait le fait, selon l'analyse multi factorielle, des caractéristiques particulières de la

tumeur: proportion plus élevée de carcinome intracanalaire, plus haut grade et plus

grande fréquence de mutations des gènes BRCAI et BRCA2.En général, le risque de

récidive mammaire diminue régulièrement à mesure que l'âge augmente. [62]

Ainsi, chez les femmes de moins de 35 ans, ce risque est de 29 % environ à dix

ans; il n'est plus que de 3 % chez les femmes de plus de 55 ans [63]

. Les récidives

locales et les métastases surviennent plus fréquemment chez les femmes jeunes que

chez les femmes plus âgées avec une médiane de survie qui est inférieure [37]

.

D'après Rochef rordiére et al. [64]

, après cinq ans, le risque relatif de récidive

décroît moins vite chez la femme jeune. Dans notre série les patientes de moins de 35


ans représentent 29.91%. Elles ont présenté 4 récidives soit 11.42% et 9 reprises soit

25.71, les rechutes paraissent plus important chez les femmes jeunes mais avec la

différance n’est pas significative (P= 0,2375) probablement en rapport avec la taille

de l’échantillon.

2)- Délai de consultation:

Le retard à la prise en charge thérapeutique peut-il jouer un rôle?

Richards [65]

a montré, dans une méta-analyse de 87 études, que les patientes

pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois avaient un taux de survie de 12 %

inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement. Dans 13 études, ce délai

est corrélé avec un stade plus avancé de la tumeur. L'étude de Ramirez [66]

montre qu'à

côté de facteurs propres à la patiente, des erreurs de stratégie médicale peuvent

augmenter notablement le délai entre l'apparition des premiers symptômes et la prise

en charge thérapeutique.

Notre série, ce délai varie entre 1semaine et 12 mois avec une moyenne de

3,71 mois. +/- 3,54mois. Les patientes ayant consulté dans un délai de moins de 3 mois

sont au nombre de 75 (64.10%), on note 5 récidives dans ce groupe (P = 0,696837)

3)- La taille tumorale

Elle est liée à l'envahissement ganglionnaire. L'étude de Carter [67]

permet

cependant d'individualiser ce facteur. Elle montre ainsi qu'un pronostic défavorable est

associé avec une augmentation de la taille des tumeurs, à statut ganglionnaire

identique. Cependant quel que soit le statut ganglionnaire, la survie est corrélée à la

taille tumorale.


Dans notre série, le coefficient de corrélation entre ces 2 paramètres est de (r=-

0.1411) ce qui montre une relation faible entre ces deux paramètres.

4)- L’envahissement ganglionnaire :

Il reste le facteur essentiel. Le nombre de ganglions métastatiques est

déterminant pour le pronostic et l'attitude thérapeutique [68]

.

La plupart des auteurs admettent l'existence de trois groupes pronostiques :

moins de 3 ganglions envahis, de 3 à 10 et plus de 10 ganglions métastatiques. D'autres

éléments tels que la taille ganglionnaire, l'importance de l'envahissement et la rupture

capsulaire sont plus discutés. Actuellement, beaucoup d'équipes s'intéressent au

caractère micro métastatique de l'envahissement déterminé par immuno-marquage.

Pour l'envahissement extra capsulaire, une étude portant sur 143 patientes

[69], a montré que l'envahissement extracapsulaire n'avait de valeur pronostique que

pour les patientes qui n'avaient qu'un à trois ganglions envahis. Cette étude montre que

le risque n'est pas spécifiquement celui d'une récidive axillaire et que, de plus,

l'irradiation de l'aisselle ne modifie pas le pronostic.

Dans notre étude :

5)- Types histologiques :

Envahissement

ganglionnaire récidive REPRISE nombre total

pas d'envahissement 6 20 72

< 3gg 1 1 12

> 3gg 0 3 33


Classiquement, trois formes de cancers sont de meilleur pronostic : les

carcinomes lobulaires, mucineux (colloïdes) et médullaires. En réalité, plusieurs

problèmes se posent:

*des critères de définition, surtout dans les cancers médullaires;

*des associations de différents types histologiques.

Le consensus du College of the American Pathologists [70]

retient comme types

histologiques de bon pronostic :

*les carcinomes lobulaires infiltrants purs, de bas grade nucléaire et avec une densité

cellulaire faible ;(8,54 % des cancers) ;

*les carcinomes mucineux purs; (absent dans notre série)

*le « vrai» carcinome médullaire, mais sa définition n'est pas admise par tous. (1 cas

dans notre étude)

Ces cas purs correspondent à un petit nombre de cancers du sein. En général,

le type histologique n'est pas un critère utilisé en pratique [71]

.

6)- Grade histopronostique :

Il existe plusieurs modalités d'établissement des grades histopronostiques. Le

plus courant en France est celui de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR) modifié par

Elston et Ellis. Ainsi modifiée, cette classification s'applique à toutes les formes de

cancer invasif.


C'est un facteur de pronostic indépendant de la taille et de l'état des

ganglions. De plus, une tumeur de grade 3 rechute plus rapidement qu'une tumeur de

grade 2. En revanche, à plus long terme, la survie de ces deux groupes est identique

[72].

C'est aussi un facteur prédictif de la réponse à la chimiothérapie ; les

tumeurs grade 3 répondent mieux que celles classées grade 1 ou 2.

Dans notre étude :

SBR RECIDIVE REPRISE nombre total

1 1 7 45

2 0 9 41

3 6 8 25

7) -Qualité de l’exérèse chirurgicale :

C'est un facteur de risque de rechute locale dans les traitements

conservateurs. Une atteinte des limites d'exérèse (sur le mode infiltrant ou in situ)

augmente le taux de risque de récidive locale [62]

. Ce taux est de 28 % environ à dix ans

si l'exérèse est incomplète, contre 8 % lorsqu'elle est macroscopiquement large [73]

.

L'étude de Gage et al [74]

a porté sur 343 patientes traitées par tumorectomie, curage

axillaire et radiothérapie (60 Gy sur le lit tumoral).

L'état des berges de résection a permis de classer les patientes en quatre

groupes : inférieures à 1 mm, négatives mais proches à moins de 1 mm, focalement


positives et positives. Ils ont séparé ensuite les patientes en deux groupes en fonction

de l'existence d'une composante in situ extensive autour de la partie invasive de la

tumeur. Seuls les cas où les berges sont franchement envahies s'accompagnent d'un

pronostic défavorable ; ces patientes doivent se voir proposer une reprise chirurgicale.

Dans notre série, Les limites d’exérèse sont revenues saines et à plus de

5mm chez 90 patientes soit 77%.

Elle est positive ou à moins de 5mm dans 27cas soit 23%, 24 patients ont

subit une mastectomie, 2 cas sont traités par reprise du lit tumorale.

8)- Composantes intracanalaire :

Une composante intracanalaire extensive est souvent associée au cancer

invasif. C'est un facteur de risque de rechute locale significatif [74]

. Il ne l'est plus

lorsque les marges de résection sont supérieures à 1 mm. Dans les traitements

conservateurs, ce facteur n'a aucun effet sur la survie [75]

.

Dans notre étude :

CIC RECIDIVE REPRISE nombre total

CIC+ 2 2 14

9)- Emboles vasculaires néoplasiques :

La présence d'emboles tumoraux intravasculaires (sanguins ou lymphatiques)

dans la tumeur est un facteur de risque de récidive locale: le risque est de 25 % à dix

ans, contre 8 % lorsqu'il n'existe pas d'emboles [76]

.


Les emboles néoplasiques sont fréquemment associées à la présence de

métastases ganglionnaires. En l'absence de celles-ci, elles sont un facteur de pronostic

défavorable [77]

. La présence de cellules tumorales au niveau des lymphatiques du

derme est parfois associée à un cancer cliniquement inflammatoire et constitue alors un

facteur de pronostic péjoratif [77]

.

Dans notre série :

EMBOLS VX RECIDIVE REPRISE nombre total

emboles vx + 2 5 20

10)- Récepteurs hormonaux :

La valeur des récepteurs hormonaux pour prédire l'hormonosensibilité des

tumeurs ne fait plus aucun doute actuellement. En revanche, leur valeur pronostique

indépendante est diversement appréciée dans la littérature.

Il est cependant admis que les patientes dont la tumeur a des récepteurs à la

progestérone ont un meilleur pronostic que les autres. La valeur du récepteur aux

œstrogènes est moins importante. Ce récepteur est lié avec d'autres facteurs de

pronostic tels que l'âge, la différenciation, le grade SBR, la ploïdie. Sa valeur

pronostique n'est pas confirmée dans les études multivariées. Par ailleurs, la valeur

pronostique du récepteur à l'œstradiol s'estompe avec le temps [78]

. Il s'agit

probablement plus d'un marqueur de la vitesse de croissance de la tumeur, que du

risque métastatique [71]

.

L'étude récente de Fisher [79]

évalue le pronostic de tumeurs de 1 cm et

moins, N-. La valeur prédictive du récepteur à l'œstradiol est établie, mais pas sa

valeur pronostique.


Chez les patientes n'ayant reçu aucun traitement médical adjuvant, la

survie sans récidive est de 81 % à 8 ans pour les cas ER(récepteurs négatifs) et de 86

% pour les ER+ (récepteurs positifs), et la survie globale de 93 % pour les ER- et 90 %

pour les ER+ [71]

.

Dans notre étude :

récepteurs hormonaux RECIDIVE REPRISE nombre total

RECEPTEUR E 0 3 17

RECEPTEUR P 1 3 19

11)- c-erB-2 (Her2-neu)

Ce gène, porté par le chromosome 17, code pour un récepteur

transmembranaire partageant une forte homologie de séquence avec le récepteur pour

l'epidermal growth factor (EGF) [80], Son niveau d'expression est très bas dans la

majorité des carcinomes mammaires et dans la glande mammaire normale. Slamon a

cependant montré que le gène erbB-2 était amplifié dans 15 à 30 % des carcinomes

mammaires, ce qui a comme conséquence la surexpression de la protéine.

Ces anomalies peuvent être mises en évidence par deux techniques :

*détection d'une amplification du gène dans le noyau par hybridation in situ, le plus

souvent révélée par la fluorescent in situ hybridization (FISH) ;

* analyse du niveau d'expression de la protéine membranaire par

immunohistochimie (Il-IC). Les carcinomes mammaires qui surexpriment erbB-2 sont

habituellement de haut grade et de mauvais pronostic. Plusieurs auteurs ont suggéré

que la chimio- et l'hormonosensibilité de ces tumeurs seraient aussi modifiées : plus

grande sensibilité aux chimiothérapies comportant des anthracyclines, résistance aux


chimiothérapies à base de méthotrexate et/ou à l'hormonothérapie. La détermination du

statut d'erbB-2 dans les carcinomes mammaires aurait un triple intérêt:

-valeur pronostique péjorative.

-valeur thérapeutique.

-valeur prédictive de la réponse à la chimiothérapie et/ou à l'hormonothérapie.

Le développement d'un anticorps monoclonal humanisé comme agent

thérapeutique (trastuzumab ou herceptine) a ouvert de nouvelles perspectives pour la

prise en charge des carcinomes mammaires surexprimant erbB-2, et justifiera l'étude

systématique de l'expression d'erbB-2 dans les tumeurs mammaires .

En effet, l'herceptine peut être proposée en première ligne métastatique en

association avec une chimiothérapie, dès lors qu'elle ne comporte pas d'anthracyclines

(toxicité cardiaque liée à l'association herceptine-anthracyclines). Elle est utilisée aussi

en situation adjuvante.

Dans tous les cas, les patientes éligibles pour ce traitement sont celles dont

la tumeur exprime erbB-2 à +++ par IHC (marquage membranaire sur au moins 10 %

des cellules tumorales du contingent infiltrant), ou lorsque l'IRC positive à ++ est

associée à l'amplification du gène détectée par FISH [40]

Les résultats préliminaires de trois études. (NSABP-B31 [Romond, 2005],

NCCTG et HERA [Piccart-Gebhart, 2005]), montrent que l'administration de

trastuzumab durant un an, associée à la chimiothérapie adjuvante, diminue le risque de

rechute de 45 à 55 %, ce qui correspond à un bénéfice absolu de 8,4 % à 2 ans (HERA)

et 13 % (NSABP) à 3 ans. Le bénéfice du trastuzumab apparaît plus important lorsque


le traitement est initié tôt, en association à une chimiothérapie par taxane [Hortobagyi,

2005].

Dans notre étude Hercept-test est introduit au service depuis 2006, il a

été réalisé chez 104 patientes :

-Positif chez 25 patientes soit 24,03%.

-Négatif chez 79 patientes.

Conclusion


Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme, il

représente un problème de santé publique.

Le dépistage systématique à l’aide de mammographie permet de diagnostiquer

les tumeurs infraclinique .et donc facilité la réalisation d'une chirurgie conservatrice

et éviter les séquelles d’une mastectomie radicale.

Le diagnostic est basé sur le trépied : clinique, mammographique et examen

anatomopathologique.

Le traitement conservateur est indiqué actuellement dans la plupart des

carcinomes mammaires T1 et T2.et présente une alternative à la mastectomie pour les

tumeurs volumineuses grâce à la chimiothérapie néoadjuvante.

Le curage axillaire est systématique au cours de la chirurgie conservatrice dans

nombreuses publications mais l’identification du ganglion sentinelle représente une

bonne alternative.


Après chirurgie conservatrice et curage axillaire, la radiothérapie du sein,

associée ou non à une irradiation des aires ganglionnaires selon les études, a réduit le

risque de récidive locorégionale.

L’administration de la chimiothérapie adjuvante en cas de présence des facteurs

de mauvais pronostic permet d’assurer un taux élevé de survie.

L’hormonothérapie est indiquée selon le statut hormonal de la patiente et la

présence ou non des récepteurs hormonaux.

RESUMEs


RESUME Titre : Traitement conservateur du cancer de sein à propos de 117 cas.

Rapporteur : D. RAHALI MOUSSAOUI

Auteur : DEHAYNI Badreddine

Mots clés : cancer du sein, épidémiologie, chirurgie conservatrice, récidives.

On présente dans ce travail une étude rétrospective de 117 patientes ayant subit un

traitement conservateur pour cancer du sein. Ces patientes sont colligées au service de

Gynécologie-Obstétrique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, sur une

durée de deux ans, allant du Janvier 2007 au Décembre 2008.

Dans cette étude nous avons essayé de dégager les aspects épidémiologiques,

cliniques, pathologiques, mais surtout thérapeutiques du carcinome mammaire relevant

d’un traitement conservateur.

L’âge moyen de nos patientes est de 42,65 ans. Avec 64,10% sont en activité

génitale et 10,25% des patientes présentent des antécédents familiaux de cancer du

sein. Et 25% cas sont nullipares.

Le diagnostic est basé sur la clinique, mammographie et examen

anatomopathologique dont les moyens sont : la cytoponction, microbiopsie ou examen

extemporané.

Les patientes sont classées selon la classification TNM comme suite :

T0 : 7cas, T1 :55cas, T2 :55cas


Le traitement conservateur est indiqué dans toutes les tumeurs T0, T1 et T2 et en

cas de refus de mastectomie, la chimiothérapie néoadjuvante est préconisée pour les

tumeurs volumineuses afin de réduire leurs tailles. Le curage ganglionnaire est

systématique.

La radiothérapie externe fait partie intégrante de la chirurgie conservatrice.

La prescription de la chimiothérapie ainsi que l’hormonothérapie sont en fonctions

des facteurs pronostic et le statut hormonal.

Dans notre série le taux de récidive locale est de 5,98 %, avec des résultats

esthétiques est jugés bon dans plus de 80 %.

ABSTRACT

Title: conservative treatement for breast cancer of 117 cases

Rapporteur : D. RAHALI MOUSSAOUI

Auteur : DEHAYNI Badreddine

Keywords: breast cancer, epidemiology, surgery conservative, recurrences.

We present this work in a retrospective study of 117 patients who underwent

conservative treatment for breast cancer. These patients were collected at the service

of Gynecology and Obstetrics Hospital Military of Instruction Mohammed V, over a

period of two years from January 2007 to December 2008.

In this study we tried to clear the epidemiological, clinical, pathological,

and especially therapeutic breast carcinoma under conservative treatment.

The average age of our patients is 42, 65 % years. With 64, 10% are in their

reproductive years and 10, 25% of patients have family history of breast cancer, and

25% cases were nulliparous.

The diagnosis is based on clinical examination and mammography with

pathologic methods are aspiration cytology, biopsy or frozen section.

Patients are classified according to the TNM classification in response:

T0:7cas, T1: 55cas, T2: 55cas

Conservative treatment is indicated in all tumors T0, T1 and T2 and,

particularly in cases of refusal of mastectomy.

Néoadjuvant chemotherapy is recommended for large tumors to reduce their sizes.

Lymph node dissection was systematic.


External radiation therapy is an integral part of conservative surgery

The limitation of chemotherapy and hormone function is prognostic factors

and hormonal status.

In our series the rate of local recurrence was 5, 98 % the aesthetic results are

considered good in more than 80%.

:

42, 65 % 68.37%

25%10,25%

TNM, T0 5,T1 ,T2

T0 T1 T2


5,98 %

% 80

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Serment d'Hippocrate

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