UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA REALIZAR PRCTICAS PRE-PROFESIONALES / HORAS DE VINCULACIN (FORMULARIO VLIDO SOLO PARA UN TRMITE)

FECHA DE SOLICITUDDIA: 27MES: 09AO: 2015

SELECCIONE EL TRMITE QUE REQUIERA SOLICITAR:

SOLICITUD PARA REALIZAR PRCTICAS PRE-PROFESIONALESSOLICITUD PARA REALIZAR HORAS DE VINCULACINX

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE (COMPLETOS)No. CEDULA:

MIELES CONSTANTE JOSCELINE PAMELA131569367-9

FACULTAD:CIENCIAS MATEMATICAS FISICAS Y QUIMICASCARRERA:INGENIERIA CIVIL

NIVEL DONDE EST MATRICULADOSEPTIMOPARALELOC

TELFONO:988795703CORREO INSTITUCIONAL:jmieles3679@utm.edu.ec

FIRMA DEL ESTUDIANTE:

DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN/EMPRESA/COMPAA

NOMBRE DE LA EMPRESA O INSTITUCIN DONDE SE REALIZAR LA PASANTANOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL(APELLIDOS COMPLETOS)

DIRECCIN DE LA INSTITUCIN/EMPRESA/COMPAATOTAL DE HORAS A REALIZAR (100/200/320)

REA DONDE REALIZAR LAS HORAS PRCTICASHORA DE ENTRADA Y SALIDA

N DE HORAS DIARIASN DE HORAS SEMANALES

LAS HORAS PRCTICAS/VINCULACIN LA REALIZAR LOS DAS:LUNESMARTESMIERCOLESJUEVESVIERNES

RESOLUCIN DEL TRMITE POR LA AUTORIDAD COMPETENTE

EL TRMITE FUE:APROBADONEGADO

OBSERVACIN

NOMBRE DEL DOCENTE RESPONSABLE DE LA SUPERVISIN

FIRMA DE LA AUTORIDAD:

FECHA DE RECIBIDOFECHA DE NOTIFICACIN

NOTA: PARA ESTA SOLICITUD EL ESTUDIANTE DEBE ADJUNTAR EL CERTIFICADO DE MATRCULA O PREINSCRIPCIN.

LOS ALUMNOS QUE ESTN CURSANDO SUS ESTUDIOS DEBERN SOLICITAR UN MXIMO DE 25 HORAS SEMANALES (5 HORAS DIARIAS DE LUNES A VIERNES)

LOS ALUMNOS QUE HAYAN CULMINADO SUS ESTUDIOS PODRN REALIZAR UN MXIMO DE 40 HORAS SEMANALES (8 HORAS DIARIAS DE LUNES A VIERNES)

ESTE FORMULARIO DEBER SER ENTREGADO POR EL ESTUDIANTE EN LA SECRETARA DE CARRERA DE LA FACULTAD DE ORIGEN POR DUPLICADO