UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA

“DETERMINACION DE ESPECIFICIDAD Y SENSIBLIDAD DELANTICUERPO ANTIPEPTIDO CICLICO CITRULINADO (anti-CCP)vs FACTOR REUMATOIDE EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANODE ARTRITIS REUMATOIDEA EN PACIENTES DE LA CIUDADDE LOJA”

Autores:

Castillo Solano Freddy Damian

Directora:

Dra. Sandra Freire

LOJA - ECUADOR

2010

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA

“DETERMINACION DE ESPECIFICIDAD Y SENSIBLIDAD DELANTICUERPO ANTIPEPTIDO CICLICO CITRULINADO (anti-CCP)vs FACTOR REUMATOIDE EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANODE ARTRITIS REUMATOIDEA EN PACIENTES DE LA CIUDADDE LOJA”

Autores:

Castillo Solano Freddy Damian

Directora:

Dra. Sandra Freire

LOJA - ECUADOR

2010

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C E R T I F I C A:

Que una vez revisado el trabajo de investigación realizado por el

alumno Freddy Damián Castillo Solano previo a la obtención del

título de BIOQUÍMICO FARMACÉUTICO, se autoriza su

presentación final para la evaluación correspondiente.

Loja,

Dra. Sandra Freire

DIRECTORA DE TESIS

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AUTORIA

Los conceptos, ideas y resultados vertidos en el desarrollo del

presente trabajo de investigación son de absoluta responsabilidad

de su autor.

Freddy Damián Castillo Solano

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DEDICATORIA

El presente trabajo de investigación está dedicada a Dios, a mispadres el Dr. Leslie Marco Castillo Sotomayor, Dra. Hilda NoemíSolano Atocha a mi hermano Oscar, ya que sin sus ánimos apoyo yconfianza no me hubiera sido posible llegar a completar esta metatan importante como es la tesis de grado.

Freddy Castillo

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AGRADECIMIENTOS.

A los Directivos del Hospital Manuel Ignacio Monteros,principalmente al Dr. Edgardo Celi Ojeda y la Tecnóloga MedicaEsperanzita Bravo por su ayuda incondicional para la realización deeste proyecto.

A todo el personal del Laboratorio de La Unidad de MedicinaFamiliar, a la Dra. Sandra Freire por apoyo durante toda lainvestigación, a la Dra Ketherine Acurio y Dra. Paula Torres por susoportunos consejos que ayudaron a mejorar este trabajo.

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CESIÓN DE DERECHOS

Freddy Damián Castillo Solano declaro ser autor del presente

trabajo, eximiendo expresamente a la Universidad Técnica Particular

de Loja y a sus representantes legales de posibles reclamos o

acciones legales.

Adicionalmente declaramos conocer y aceptar la disposición del Art.

67 del Estatuto Orgánico de la Universidad Técnica Particular de

Loja que en su parte pertinente textualmente dice: “Forman parte del

patrimonio de la Universidad la propiedad intelectual de

investigadores, trabajos científicos o técnicos y tesis de grado que

se realicen a través o con el apoyo financiero, académico o

institucional de la Universidad”.

Freddy CastilloAutor de Tesis

Dra. Sandra FreireDirectora de Tesis

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1. ABSTRACT

The rheumatoid arthritis (RA) is a systemic autoimmune disease,poliarticular, inflammatory, chronicle that affects 1-2% of the worldpopulation characterized by multiple deformities and associated witha considerable morbidity and mortality. The unpredictable and highlyvaried course of the AR suggests the need of highly sensitive andspecific diagnostic tests. The only laboratory indicator is therheumatoid factor (RF), however this is not very specific and it canbe found in other rheumatic disorders, infections and in healthyindividuals. The antibodies ciclyc citrulinated peptides (anti-CCP)have been reported as powerful serologic indicator for the earlydiagnose of arthritis rheumatoid and the prognosis of the synovialtissue destruction. The main goal of our study was to determine thespecificity and sensibility of the anti-CCP, in patients that were testedwith the rheumatoid factor. The anti-CCP detection was carried outthrough ELISA and the rheumatoid factor was determined throughoutagglutination in latex. The analysis of the ROC and AUC curve forboth markers, demonstrated that the anti-CCP are more specific(Specificity=98.2% y Sensibility=91.9%; AUC=0.967) than that theRF (Specificity=93.3% Sensibility=79.1%; AUC=0.877). Thereforethe anti-CCP are an useful and promising tool in the AR diagnosis.

Key words: autoantibody, antibodies cyclic citrullinated peptide,rheumatoid arthritis, rheumatoid factor.

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2. RESUMEN.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémicapoliarticular, inflamatoria, crónica, que afecta al 1-2% de la poblaciónmundial caracterizada por múltiples deformidades y asociada conuna considerable morbilidad y mortalidad- El curso impredecible yaltamente variado de la AR sugiere la necesidad de pruebasdiagnosticas altamente sensibles y especificas. El único marcadorde laboratorio es el factor reumatoide (FR), sin embargo, este no esmuy especifico y puede ser hallado en otros desordenes reumáticos,infecciones y en individuos sanos. Los antipéptido cíclicoscitrulinados (anti-CCP) han sido reportados como poderososmarcadores serológicos para el diagnóstico temprano de artritisreumatoide y el pronóstico de la destrucción del tejido sinovial. Elobjetivo de nuestro estudio fue la determinación de la especificidad ysensibilidad de los anti-CCP, en pacientes que se realizaron el factorreumatoide. La detección de los anti-CCP se logro mediante ELISAy el factor reumatoide se determino mediante aglutinación en látex.El análisis de la curva ROC y AUC para ambos marcadores,demostró que los anti-CCP son mucho más específicos(Especificidad=98.2% y Sensibilidad=91.9%; AUC= 0.967) que el FR(Especificidad=93.3% Sensibilidad=79.1%; AUC=0.877). Por lo tantolos anti-CCP son una herramienta útil y prometedora en eldiagnostico de AR.

Palabras clave: autoanticuerpo, anticuerpos antipéptido cíclicocitrulinado, artritis reumatoide, factor reumatoide.

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3. OBJETIVOS.

General:

Determinar la presencia de Anti-CCP y FR en el suero depacientes con diagnostico de artritis reumatoide.

Específicos:

Evaluar la especificidad del anti-CCP vs FR.

Determinar la presencia de anti-CCP en pacientes FRnegativos.

Obtención de valores referenciales

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4. INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es un enfermedad autoinmunesistémica poliarticular, inflamatoria crónica, que afecta al 1-2% de lapoblación mundial, caracterizada por múltiples deformidades yasociada con una considerable morbilidad y mortalidad (Orlando2006). Aunque existe una amplia gama de manifestacionesdiseminadas en esta enfermedad la alteración característica de laAR es la sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta alas articulaciones periféricas con una distribución simétrica. El signoesencial es la capacidad de la inflamación sinovial para producir unadestrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades enfases posteriores (Lipsky 2009).

Esta enfermedad es consecuencia de complejasalteraciones autoinmunes, tanto celulares como humorales, que sonresponsables de perpetuar el proceso inflamatorio de la sinovialarticular (Jadue 2007). La AR es de tres a cinco veces másfrecuente en mujeres que en hombres. La incidencia máxima se daen la segunda a cuarta décadas de la vida pero puede ocurrir acualquier edad (Robinson 2008).

En la actualidad se desconoce la causa primaria de la artritisreumatoide, pero se ha avanzado mucho en el conocimiento de losmecanismos de producción de daño tisular (Laffón 2005). Durante elprimer tiempo de la enfermedad, raramente se reúnen los criteriosdel Colegio Americano de Reumatología (ACR) como son: rigidezmatutina articular, artritis de tres o más áreas articulares, artritis enarticulaciones de las manos, artritis simétrica, nódulos reumatoides,factor reumatoide sérico positivo y alteraciones típicas de AR en lasradiografías. El curso impredecible y altamente variado de laenfermedad sugiere la necesidad de pruebas diagnósticas altamentesensibles y específicas (Orlando 2006). Además, sin tratamiento sonesperables la incapacidad progresiva y la invalidez que va de pocosmeses a 20 años de evolución, dependiendo de factorespronósticos. Muy importante para quienes la padecen es la perdidade la capacidad laboral, en especial si se trata de trabajadoresmanuales, pues muchos dejan de percibir ingresos ya en los 2 años

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de enfermedad (Loreto 2008). De ahí la importancia de contar con laayuda de una prueba diagnóstica temprana. El único marcador delaboratorio dentro de los criterios de la ACR es el Factor Reumatoide(FR), que corresponde a una inmunoglobulina de diversos isotipos(IgM, IgG o IgA) dirigidos contra distintos epítopes de la fracción Fcde la inmunoglobulina G. Si bien el FR posee gran sensibilidad parael diagnóstico ( entre un 65% a 85% ) el problema es su bajaespecificidad (55% a 85%), ya que puede detectarse en otrasafecciones inflamatorias agudas y crónicas, de tipo autoinmune oinfecciosas, e incluso en población sana, principalmente mayores de55 años (Jadue 2007), (Mezzano et al 2007).

En los últimos años se han descrito nuevos autoanticuerposen AR y se ha discutido su importancia clínica y posible rolpatogénico. Anticuerpos antikeratina (AKA), anticuerpos contra elFactor Perinuclear (AFP) que reaccionan con epitopes de laprofilagrina y anticuerpos Antifilagrina (AFA) fueron los primerospreviamente descritos (Orlando 2006). Todos estos autoanticuerposestán dirigidos contra residuos peptídicos citrulinados,denominándose entonces a este conjunto (AKA, AFP, AFA) comoAnticuerpos Anti-Péptido Cíclico Citrulinado (AntiCCP), quecorresponden actualmente a los anticuerpos más específicamenterelacionados con AR, de forma que su pesquisa en un títulosignificativo (por ELISA) tendría una sensibilidad aproximada de70% con una especificidad cercana al 98% para AR. (Jadue 2007),(Perneger et al 2002) (Kamprad et al 2007). Además se sabe quelos Anti-CCP se han detectado 9 años antes de que aparezcan lossíntomas clínicos de la AR (Toes et al 2005).

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5. ANTECEDENTES

Generalidades

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica ymultiorgánica de causa desconocida. Aunque existe una ampliagama de manifestaciones diseminadas en esta enfermedad, laalteración característica de la AR es una sinovitis inflamatoriapersistente que por lo común afecta las articulaciones periféricascon una distribución simétrica. El signo esencial de la enfermedades la capacidad de la inflamación sinovial para producir unadestrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidadesarticulares en fases posteriores. (Lipsky, 2009; Robinson, 2008) loque acaba provocando incapacidad funcional y reducción de laesperanza de vida. (Tena 2009.).

La enfermedad tiene una distribución universal, suprevalencia es de aproximadamente 1%, siendo máxima, 5-6%, enalgunas poblaciones indígenas americanas (La Yakima, Chippewa yPima) y mínima del 0.3 – 0.6% en alguna regiones asiáticas (Laffon2000).

La AR puede iniciar a cualquier edad, pero la mayorfrecuencia se observa entre la cuarta o quinta décadas el vida paramujeres y de la sexta a la octava décadas para varones. (Efthimiouet al., 2006). A pesar de que la AR es una enfermedad másfrecuente en el sexo femenino, su curso clínico es más severo enhombres. En AR los factores de riesgo de mortalidad prematura sonla edad avanzada, sexo masculino, títulos altos del factorreumatoide, bajo nivel de educación, arteriosclerosis y eltabaquismo. (Nineth 2007; Lutzky et al., 2007; Loreto 2008)

Frecuentemente compromete otros órganos distintos de lasarticulaciones y tiene un impacto bio-psicosocial, en especial si setrata de trabajadores manuales pues muchos dejan de percibiringresos en los dos primeros años de la enfermedad (Cadena et al.,2004; Loretto 2008)

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Aunque la AR fue una afección temida durante muchotiempo por ser uno de los tipos de artritis que causa másincapacidad, la perspectiva ha mejorado notablemente parapacientes recientemente diagnosticados. Por supuesto sigue siendouna enfermedad grave con una gran variedad de síntomas y efectos.(Ruderman 2008.) Esto parece ser cierto siempre que el tratamientose inicie en etapas tempranas de la enfermedad y con terapiaseficaces cuya meta sea obtener la remisión de los síntomas. (Loretto2008).

6. ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA.

6.1 Patogénesis de la Artritis Reumatoide.

La membrana sinovial en pacientes con AR se caracterizapor hiperplasia, incremento en la vascularidad e infiltración decélulas inflamatorias. (Choi y Panayi 2001)

Lo más probable es que no haya una sola causa, sino que laacción de uno o más agentes desencadenantes, sobre unapoblación predispuesta por factores genéticos, humorales(antígenos, citokinas), celulares y medioambientales, provoque laenfermedad.

6.1 FACTORES GENÉTICOS.

6.2.1 Complejo Mayor de Histocompatibilidad Clase II

Las moléculas del complejo principal de histocompatibilidadclase II (MHC II) se expresan en la superficie de célulaspresentadoras de antígeno. Estas moléculas se encargan depresentar péptidos a las células T CD4+, con lo que intervienen en elmantenimiento de la tolerancia frente a lo propio y la inducción y laregulación de la respuesta inmune adaptativa. Las MHC II sonheterodímeros codificados por genes situados en el cromosoma 6,caracterizados por un gran polimorfismo, concentrando la mayorparte de las secuencias variables en tres o más regiones variablesde las cadenas α1 y β1, que configuran una hendidura destinada ala unión del antígeno (Laffón 2000).

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Entre los posibles factores genéticos el gen HLA-DRB1parece estar claramente asociado con AR. Esta asociación sesugirió hace 30 años, posteriormente Greguersen y colegasdemostraron que la AR estaba asociada con varios alelos HLA-DRB1 (DRB1*0101, DRB1*0102, DRB1*0401, DRB1*0404,DRB1*0405, DRB1*0408, DRB1*1001, y DRB1*1402) que codificanlos aminoácidos 72-74 en la tercera región hipervariable de lacadena DRβ1conocida como epitope compartido (Barnetche et al.,2007)

Los epitopes compartidos han mostrado incrementar lasusceptibilidad celular al stress oxidativo, el cual también estáimplicado en AR. Ling., et al.,demostraron que el epitope compartido(EC) actúa como activador del óxido nítrico, incrementando lavulnerabilidad de las células al daño oxidativo. Además, Estudiosrecientes sugieren que los alelos para SE están fuertementeasociados con Anti-CCP positivo pero no con Anti-CCP negativo loque puede significar que influyen en el daño articular (Andersson etal 2008). Los polimorfismos HLA predisponen a la producción deauto anticuerpos, sin embargo, solo DRB1*0401 y *0405 sonfactores de riesgo relativo los otros alelos para epitope compartidopositivo representan un menor riesgo. Se estima que del total de lacarga genética implicada en AR los polimorfismos HLA representandel 30% al 50%.

6.2.2 El Gen PTPN22.

El gen PTPN22 (protein tyrosin phosphatase non-receptor)codifica para una fosfatasa especifica de linfocitos que cataliza ladesfosforilacion intracelular en residuos de tirosina y de esta maneracontribuye a la inhibición de la activación de células T (Rueda et al.,2008) (Gómez et al., 2005). Se ha demostrado que un polimorfismo(C / T) en la región codificadora del gen PTPN22 está asociado conAR y es el responsable del cambio de aminoácidos de arginina portriptófano (Goronzy y Weyand 2009).

Este polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) causa unaganancia de función enzimática de PTPN22 que da lugar a unaumento en el umbral para la activación de linfocitos T. Lo quepodría causar el escape tímico de células T autoreactivas o una

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menor actividad de linfocitos T reguladores, procesos que daríanlugar a la autoinmunidad.

Debido a su importancia potencial en la patogenia y etiologíaen enfermedades humanas, la PTPN22 es considerada como gencandidato en los estudios de enfermedades autoinmunes, pues sesabe también de que este gen está relacionado con LupusEritematoso Sistémico (LES) y Espondilitis anquilosante (EA)(Rueda et al., 2008) (Orozco et al.,2005).

6.2.3 Peptidil Arginina Deiminasa.

La citrulinación es una modificación postranscripcional en lasproteínas que es catalizada por la peptidil arginina deiminasa (PAD),que convierte la arginina en citrulina (fig.1) y como resultado hay unpequeño cambio en la masa molecular, así como también unapérdida de carga positiva, que su vez permite que los Anti-CCPreconozcan estos péptidos cíclicos y desencadenen una reacciónautoinmune.

Se conocen hasta la fecha 5 clases de estas enzimasPAD1-4 y PAD -6 cada una distribuida en diferentes tejidos (Changet al 2006) y que median la citrulinación de la arginina en presenciade altas concentraciones de Ca+2 Interesantemente, la PAD2 y PAD

Figura1. Conversión enzimática de arginina a citrulina catalizadapor PAD (Toes et al 2005)

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menor actividad de linfocitos T reguladores, procesos que daríanlugar a la autoinmunidad.

Debido a su importancia potencial en la patogenia y etiologíaen enfermedades humanas, la PTPN22 es considerada como gencandidato en los estudios de enfermedades autoinmunes, pues sesabe también de que este gen está relacionado con LupusEritematoso Sistémico (LES) y Espondilitis anquilosante (EA)(Rueda et al., 2008) (Orozco et al.,2005).

6.2.3 Peptidil Arginina Deiminasa.

La citrulinación es una modificación postranscripcional en lasproteínas que es catalizada por la peptidil arginina deiminasa (PAD),que convierte la arginina en citrulina (fig.1) y como resultado hay unpequeño cambio en la masa molecular, así como también unapérdida de carga positiva, que su vez permite que los Anti-CCPreconozcan estos péptidos cíclicos y desencadenen una reacciónautoinmune.

Se conocen hasta la fecha 5 clases de estas enzimasPAD1-4 y PAD -6 cada una distribuida en diferentes tejidos (Changet al 2006) y que median la citrulinación de la arginina en presenciade altas concentraciones de Ca+2 Interesantemente, la PAD2 y PAD

Figura1. Conversión enzimática de arginina a citrulina catalizadapor PAD (Toes et al 2005)

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4 se expresa en monocitos, macrófagos y linfocitos, mientras quePAD4 se encuentran en el fluido sinovial (Chang et al 2005), lo queindica que pueden estar involucrados en la citrulinación de proteínassinoviales, como la fibrina, una vez que estas enzimas sonactivadas durante la inflamación en AR (Toes et al., 2005) (Foulquieret al., 2007). No obstante, solo la peptidil arginina deiminasa-4constituye un factor de riesgo genético para desarrollar AR (Cha etal., 2007).

6.3 FACTORES HUMORALES.

6.3.1 Interleucina-1 (IL-1)

La IL-1 es otra citosina que contribuye a la destruccióncrónica que tiene lugar en la AR. La actividad biológica de la IL-1depende del equilibrio de dos citocinas proinflamatorias (IL-1α y IL-1β) y una proteína antiinflamatoria IL-1RA (Rego-Pérez 2009).

Esta citocina induce la proliferación de células sinoviales eincrementa la síntesis de metaloproteinasas de la matriz (MMP’S) enlos condrocitos, dando lugar a la degradación del cartílago. Ademáscausa erosión ósea, mediante diferenciación y activación de lososteoclastos (Dayer 2003) (Calabrase y Kay 2004).

6.3.2 Interleucina-6 (IL-6)

La interleucina 6 es una citocina pleitropica con gran rangode actividad biológica, incluidas la regulación de la respuestainmune, la inflamación, la hematopoyesis y el metabolismo delhueso (Rego-Pérez et al 2009).

La IL-6 se encuentra elevada en el fluido sinovial y plasmade pacientes con AR, y se sabe que media muchos de los efectoslocales y sistémicos de esta enfermedad. Entre ellos tenemos:aumento de los reactantes de fase aguda, y por lo tanto, laamiloidosis secundaria, la anemia de enfermedad crónica y

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posiblemente la osteoporosis sistémica y el incremento del riesgovascular (Dayer y Choi 2010). .

Por otro lado, en el tejido sinovial, tanto las célulasmononucleares del infiltrado como los fibroblastos sinovialesparecen contribuir a la síntesis excesiva de IL-6. (Pablos 2009). Estacitocina puede activar células, ya sea, mediante un receptor unidomembrana (IL-6R) o un receptor soluble (sIL-6R) y sus niveleselevados en el líquido sinovial puede aumentar el riesgo dedestrucción articular, incrementar la resorción ósea y desarrollarpannus, este ultimo es un tejido de granulación vascular compuestopor células sinoviales proliferadas pequeños vasos sanguíneosproteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias.(Dayer y Choi 2010).

6.3.3 Interleucina-10 (IL-10)

Otra citocina que media la regulación de la respuestainflamatoria es la IL-10, que actúa como regulador negativo del TNF-α y de otras citocinas pro-inflamatorias. Hay distintos polimorfismosen la interleucina 10 que puede afectar las concentraciones de lascitocinas producidas. Por ejemplo el genotipo -1082 AAA se asociaal desarrollo de AR en mujeres, por el contrario el genotipo -1082GG se asocia a una regulación positiva en la producción de IL-10por parte de los linfocitos (Rego-Pérez 2009).

Esta citocina, se encuentra en altas concentraciones en ellíquido sinovial de pacientes con artritis reumatoide con marcadaactividad antiinflamatoria, no obstante, también estimula las célulasB y la generación de auto anticuerpos principalmente del factorreumatoide. Se ha postulado que la sinovitis crónica observada enAR se debe a un desequilibrio en la producción de citosinasproinflamatorias y antiinflamatorias, y que los niveles de IL-10 noson suficientes para contrarrestar el exceso de moléculasinflamatorias (Moreno et al 2007).

6.3.4 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α)

Una de las moléculas que desempeña un papel importanteen la patogénesis de AR es la citocina proinflamatoria TNF. Estamolécula pertenece a una familia de proteínas involucradas en la

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regulación del sistema inmune y en la programación de la muertecelular. Las concentraciones de TNF en sujetos con AR estánelevadas crónicamente en sangre y más específicamente en lasarticulaciones. El TNF es un coestimulador de la activación decélulas T y de la producción de anticuerpos por células B (Rego-Pérez 2009) (Horiuchi et al 2010).

6. 4 FACTORES CELULARES

6.4.1 Células T.

Las células T son uno de los tipos celulares más abundantesen la sinovial de A, que ocupan entre el 30-50% de células del tejidosinovial. La mayoría es CD4+, aunque las células T CD8+ tambiénestán presentes y pueden tener importancia patogénica (Isaacs2008).

Estas células tienen un fenotipo inusual. Si bien estascélulas expresan CD69, receptores para transferrina y HLA-DR,presentan un hiperreacción frente a un estímulo antigénico(Andersson et al 2008).

Las células T sinoviales de AR, pueden activarmonocitos/macrófagos en el inicio de la respuesta inflamatoria(Andersson et al 2008), también promueven la osteoclastogenesis yla angiogenesis, lo cual explicaría el incremento vascular enpacientes con AR (Choy y Panayi 2001).

6.4.2 Células B.

Las células B participan activamente en el procesoautoinmune a través de la interacción con células T, por medio deuna variedad de mecanismos, que incluyen la presentación deantígenos y la producción de citocinas. Aunque las célulasdendríticas también participan en las reacciones autoinmunes, lascélulas B representan la población predominante de célulaspresentadoras de antígeno en las últimas fases de la respuestainmune. Así se pueden activar fácilmente células T de distintasespecificidades.

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Se sabe que los inmunocomplejos formados por el FRpueden activar células B mediante el receptor TLR9, comoconsecuencia se activa el sistema inmune innato y la respuestainmune adaptativa, que más tarde promueven el daño articular enAR. (Mauri y Ehrenstein 2007).

6.4.3 Macrófagos.

Los macrófagos son de crucial importancia debido a su grannumero en la membrana sinovial inflamada así como su claraactividad en la unión entre la articulación y el pannus, sangreperiférica y espacio subendotelial. Este proceso puede contribuir aun incremento de riesgo cardiovascular y aumento en la mortalidaden pacientes con AR.

Esta activación de macrófagos se debe principalmente ainteracciones célula-célula (fibroblastos, células T, célulasendoteliales y células asesinas naturales o NK) y a factores solublescomo las (citocinas, componentes bacterianos y hormonas). Dehecho el mero contacto entre macrófagos y fibroblastos resulta enuna mayor producción de interleucina-6, actor estimulador decolonias de de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). En el caso delos mediadores solubles, se sabe que la AR afecta mujeres en unaproporción 3:1, con respecto a hombres, esto se explicaría debido aque los niveles fisiológicos de estrógeno incrementan en losmacrófagos, la síntesis y secreción de interleucina-1, que es unacitocina pro-inflamatoria, mientras que los niveles altos de estahormona lo inhiben como ocurre en el embarazo.

Esto indica que la fluctuación hormonal, ciclos menstruales,menopausia y embarazo, influye en mujeres con AR. (Kinne et al2007).

6.4.4 Fibroblastos Sinoviales y Condrocitos.

Tanto fibroblastos como condrocitos tienen importanciarelevante en el daño articular en AR. Estas células pueden mediar ladestrucción del cartílago y el hueso, a través de la síntesis ysecreción de citocinas inflamatorias y enzimas que degradan lamatriz extracelular (metaloproteinasas de la matriz o MMPs). Losfibroblastos pueden ser activados por medio de fragmentos de

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bacterias o virus (Mycoplasma tuberculosis, virus de Epstein Barr),factores de crecimiento, inductores de apoptosis, citocinas,interacciones célula-célula, que darán como resultado, la síntesis demoléculas proinflamatorias, moléculas quimiotacticas (CXCL16),metaloproteinasas (MMP-1, MMP-2 MMP-14), lo que contribuye a suvez a la inflamación, degradación del cartílago y sinovitis en AR(Ladner et al 2007).

En los condrocitos la IL-1 y el TNF-α, además de inducir lasMMPs, también promueven la síntesis y liberación de NO (óxidonítrico), prostaglandina E2, a través de la inducción de iNOS y de laCOX-2 respectivamente, esto se ha observado en las articulacionesde pacientes con AR donde se presenta dolor, inflamación y estrésoxidativo (Otero y Goldring 2007).

7. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ARTRITIS REUMATOIDE

7.1 Manifestaciones

La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza porsíntomas constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares. Aunque los articulares son los más prominentes, no sonnecesariamente los primeros en aparecer o los más manifiestos.Aproximadamente 2/3 partes de los pacientes comienza de formagradual con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y síntomasmúsculos esqueléticos vagos, hasta que se hace evidente lasinovitis. Este período puede durar semanas o meses. (Secone, etal., 2006)

En el 66% de los hombres debuta como un cuadro insidiosocon anorexia, fatiga y poliartralgias. En el 33% existe una o pocasarticulaciones afectadas y en el 10% el comienzo es agudo confiebre y poliartritis. En el 75% de las mujeres hay afectación articularbilateral y simétrica de más de 6 semanas de evolución: muñecas,metacarpofalangicas (MCF), interfalangicas proximales (IFP) yrodillas.

La manifestación más común es el dolor en reposo de lasarticulaciones afectas. Existe rigidez matutina de más de 1 hora y

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sinovitis con derrame sinovial. La artropatía es simétrica, bilateral,crónica, erosiva, deforme y luxante. (Vásquez Castro, 2007).

El curso natural de la enfermedad en la mayoría de lospacientes involucra la inflamación crónica de varia articulaciones,con periodos de mayor intensidad. Si no se trata agresivamente aestos pacientes, se puede terminar en discapacidad y deformidad enellos.

Aproximadamente solo el 10% de los pacientes tienen uninicio agudo y con la aparición rápida de una poliartritis que se sueleacompañar de sintomatología general que consiste en fiebre,linfadenopatia, y esplenomegalia.

Signos y síntomas de la afectación articular:

Inicialmente el dolor, la tumefacción y al sensibilidad puedenno estar específicamente localizados en las articulaciones. Lamanifestación más frecuente de la AR establecida es el dolor en lasarticulaciones afectadas, que se agrava con el movimiento.

Este dolor tiene un patrón correspondiente a la afectaciónarticular, aunque no siempre se correlaciona con el grado deinflamación.

La rigidez generalizada es habitualmente mayor tras losperiodos de inactividad. La rigidez matutina superior a una hora deduración es una característica casi invariable de artritis inflamatoria ysirve para distinguir esta afectación de los diferentes trastornosarticulares de carácter no inflamatorio. (García Vargas, 2004)

En ocasiones, las manifestaciones extra articulares son elprincipal dato de la actividad en la enfermedad y fuente demorbilidad y requieren tratamiento por sí misma. En general, lasmanifestaciones ocurren en individuos con títulos elevados deautoanticuerpos para el componente Fc de la inmunoglobulina G(factores reumatoides) o con anticuerpos para CCP. (Harrison,2009)

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7.2 Manifestaciones extra articulares

Los nódulos reumatoides en un 20% - 30% de los casos,habitualmente en pacientes con enfermedad grave y factorreumatoide positivo, son subcutáneos y se localizan en zonas deroce o presión. Suelen ser indoloros, de consistencia firme, móvileso adheridos a planos profundos (periostio o tendones).Puedendesaparecer espontáneamente o con el tratamiento, aunque enocasiones la introducción de un fármaco inmunomodulador comometrotexate, leflunomida o etanercept desencadena su apariciónbrusca. Este cuadro clínico se conoce como nodulosis reumatoide,aunque no siempre va acompañado de artritis o bien, cuandoaparece, no siempre se corresponde con una artritis reumatoide.(Tena Marsa et al., 2008).

El curso de la AR varia de un individuo a otro. Las personascon factor reumatoide (FR) o nódulos subcutáneos parecenpresentar casos más severos de la enfermedad y quienesdesarrollan la AR a temprana edad también presentan un progresomás rápido. (Vásquez Castro, 2007).

La complicación más frecuente es la queratoconjuntivitisseca como componente del Síndrome de Sjögren asociado a laenfermedad. La epiescleritis es transitoria y benigna. Sin embargo,la escleritis se manifiesta con dolor intenso, lagrimeo yenrojecimiento ocular, puede evolucionar y complicarse conendoftalmitis, glaucoma y pérdida de la visión del ojo. (Tena Marsaet al., 2008). Del quince al 20% de los pacientes con ARexperimentan síndrome de Sjögren con la consiguientequeratoconjutivitis seca. (Harrison, 2009).

Las manifestaciones pulmonares que predominan envarones y consisten en pleuritis, nódulos reumatoides, enfermedadpulmonar intersticial, vasculitis pulmonar. El síndrome de Caplan fuedescrito inicialmente en mineros con neumoconiosis, artritisreumatoide y nódulos pulmonares múltiples. Menos frecuente son: la

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hipertensión pulmonar debida a vasculitis, toxicidad por fármaco, enespecial el metotrexate y la infección por gérmenes oportunistas.

La vasculitis reumatoide, ocurre en pacientes varones conenfermedad erosiva avanzada, nódulos, títulos altos de factorreumatoide. Las manifestaciones clínicas varían en función de losvasos afectados, aunque suelen manifestarse como ulcerascutáneas profundas, gangrena digital, mononeuritis múltiple, infartointestinal o en cualquier otra localización. (Tena Marsa et al., 2008).Es común el eritema palmar. (Efthimiou et al., 2006) Es excepcionalque interese al riñón.

Los enfermos con artritis reumatoide tienen mayor riesgo deenfermedad cardiovascular (Tena Marsa et al., 2008). En fechasmás recientes, un aumento en la frecuencia de insuficiencia cardiacacongestiva y defunciones por enfermedades cardiovasculares se harelacionado con la AR. Esto se relaciona con el grado de actividadde la enfermedad y se puede mitigar mediante el tratamientoantiinflamatorio apropiado.

La anemia es una manifestación muy común en la AR; entres de cada cuatro casos se trata de una anemia normocíticanormocrómica propia de un trastorno inflamatorio crónico y noresponde al tratamiento con hierro. Los trombocitos y eosinofilia sonindicativos de enfermedad activa. Se conoce como Sindrome deFelty la asociación de AR, neutropenia y esplenomegalia. Seacompaña de otras manifestaciones clínicas como fiebre,adelgazamiento, pigmentación cutánea, ulceras cutáneas,neuropatía, vasculitis, adenopatías, serositis, trombocitopenia.Tienen una mayor predisposición a las infecciones, en relación a ladisminución de los granulocitos y alteración de su función.

Como otras enfermedades crónicas, los procesoscomórbidos son frecuentes en la AR. Entre estos cabe mencionar laosteoporosis secundaria a la afección reumatoide es frecuente y sepuede agravar por el tratamiento con glucocorticoides. Estetratamiento suele ocasionar una pérdida significativa de masa ósea,especialmente al principio, incluso cuando se emplean dosis bajas.(Harrison, 2009).El riesgo de infecciones de todo tipo, articulares yen otras localizaciones, es mayor en estos enfermos debido al

24

estado de inmunodepresión inducida por distintos tratamientos,glucocorticoides incluidos. La artritis séptica por Staphylococcusaureus es una complicación grave y es causa de muerte en un terciode los pacientes. Las enfermedades cardiovasculares, seguidas delas infecciosas, son las principales causas de muerte en estasenfermedades.

7.3 Diagnóstico

En la mayoría de las enfermedades, uno de los principalesobjetivos de los médicos es hacer un diagnóstico temprano parainiciar el tratamiento y conseguir una mejor evolución. (Carballo,2006). La artritis reumatoide es difícil de diagnosticar porque puedecomenzar con síntomas leves, como dolor en las articulaciones ouna leve rigidez en la mañana. Además hay muchas enfermedadesque se asemejan a la artritis reumatoide, especialmente durante laprimera etapa. Por eso, los pacientes que posiblemente padezcanAR deben ser evaluados por un reumatólogo .Figura 2. (Rudermanet al., 2008)

El diagnóstico es clínico y se debe sospechar en pacientesmayores de 16 años que presenten tumefacción articular durantemás de 6 semanas, de 3 o más articulaciones de las manos y lospies (Vásquez Castro., 2007)

Los siguientes son indicios de artritis reumatoide:

Anemia Factor reumatoide positivo (en algún momento se

encuentra en aproximadamente el 80% de lospacientes con AR, pero solo al 30% al comienzo dela artritis).

Anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP).

Índice elevado de sedimentación de eritrocitos o“índice sed” (análisis de sangre que, en la mayoríade los pacientes con AR, tiende a confirmar el nivelde inflamación articular).

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Con la finalidad de dar uniformidad a los estudios que serealizan en esta enfermedad, se han establecido criterios dediagnóstico, siendo los más aceptados los del American College ofRheumatology, revisados en 1988, que son los siguientes:

a) Rigidez Matutina Articular de al menos una hora deduración antes de su mejoría máxima;

b) Artritis de tres o más Áreas Articulares; al menos tres deellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidosblandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados porun médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicasproximales (IFP), meta carpo falángicas (MCF), muñecas, codos,rodillas, tobillos y metatarso falángicas (MTF);

c) Artritis de las articulaciones de las manos, manifestadapor hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares:muñeca, metacarpo falángicas (MCF) o interfalángicas proximales(IFP);

d) Artritis simétrica, con afección simultánea de las mismasáreas articulares (como se exige en b) en ambos lados del cuerpo(se acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales (IFP),metacarpo falángicas (MCF) o metatarso falángicas (MTF) aunquela simetría no sea absoluta);

e) Nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominenciasóseas o en superficies extensoras o en regiones yuxta articulares,observados por un médico;

f) Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo porcualquier método, y

g) Alteraciones típicas de artritis reumatoide en lasradiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, quepueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutiblelocalizada o más intensa junto a las articulaciones afectas (lapresencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio).

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Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide sisatisface al menos cuatro de los siete criterios. Los cuatro primeroscriterios (a-d) deben estar presentes al menos durante 6 semanas.No se excluyen los enfermos con dos diagnósticos clínicos. (Firman,2002).

Figura 2: Algoritmo diagnóstico de la AR.

8. Antipéptido Cíclico Citrulinado (Anti-CCP) en ArtritisReumatoide.

El diagnostico de AR se basa principalmente enmanifestaciones clínicas con un limitado soporte serológico. Laúnica prueba serológica mencionada entre los criterios diagnósticosde AR es la determinación del FR en suero (Orlando 2006).

Uno de los descubrimientos más importantes en serologíade AR ha sido la caracterización de antígenos que contienenaminoácidos citrulinados. Los anticuerpos antikeratina (AKA), factorperinuclear (FAP) y los anticuerpos antifilagrina (AFA) fueron los quese describieron inicialmente.

Todos estos anticuerpos compartían el mismo determinanteantigénico que correspondía a una proteína de agregación

27

filamentaria conocida como filagrina presentes en los tejidosepidérmicos. La filagrina participa en la hidratación celular y formaparte del epitelio al asociarse a filamentos de keratina, esta proteínaes producida durante los últimos estadios de la diferenciación de lascélulas epiteliales.

Aun así, el determinante antigénico mayor de todos estosautoanticuerpos no estaba claramente definido hasta que, en 1998,Schellekens comprobó que los AFA no se dirigían contra la moléculacompleta de filagrina, sino contra ciertos fragmentos específicoscaracterizados por la presencia de residuos de citrulina. Finalmentea todos ellos (AKA, FAP, AFA) se los denomino antipéptidos cíclicoscitrulinados o anti-CCP.

La citrulinación es una modificación posttraduccional deproteínas, donde la arginina es convertida a un aminoácido pocousual que es la citrulina, lo que da como resultado cambios en lamasa molecular y perdida de la carga positiva (Toes et al 2005). Lareacción es catalizada por la PAD4 (peptidil arginina deiminasa 4) enpresencia de grandes cantidades de Ca+2 (105 mmol/L) (Toes et al2005; Egerer 2009; Orlando 2006).

Los anti-CCP al igual que el FR están presentes en más del80% de los pacientes con AR establecida por lo que compartensimilares valores de sensibilidad, pero lo que los hace atractivos essu alta especificidad (Meyer et al 2003; Perneger et al 2002), deforma que en los grupos controles, tanto de población sana comoportadores de otras enfermedades reumatológicas y articularesdistintas a la AR (Síndrome de Sjögren, Lupus EritematosoSistémico y Artritis idiopática Juvenil entre otras), el número depacientes con anti-CCP no superan el 1 al 5%. (Jadue 2007).

En cuanto al uso de los anti-CCP como predictores dedesarrollo de AR, se ha demostrado su presencia en muestrasséricas de donantes de sangre muchos años antes del inicio de lossíntomas articulares, lo que sugiere que la producción de estosautoanticuerpos sería un proceso temprano en la etipatogenia de laenfermedad, por lo anterior su presencia es considerada como unode los factores más importantes para predecir AR en población sana

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con factores de riesgo (antecedentes genéticos, epitope compartidoetc.)(Jadue 2007; Kamprad et al 2007; De Kayser 2009).

Lo mismo es aplicable al estudio de artritis indiferenciada, deforma que el seguimiento de aquellos cuadros articularesindiferenciados con Anti-CCP (+) evolucionaran a AR entre el 40-75% de los casos en el primer año y un 93% de los casos a los tresaños (Jadue 2007; Toes et al 2005).

Respecto a los anti-CCP como marcadores pronósticos, losdiferentes estudios han demostrado que su presencia secorrelaciona con una evolución tórpida de AR, de forma que se hanrelacionado con el desarrollo de lesiones erosivas, presencia decompromiso radiológico y gran pérdida funcional en comparacióncon pacientes que son anti-CCP (-). Es por esto que los Anti-CCP seconsideran como el marcador predictor independiente másimportante en el pronóstico de la enfermedad (Jadue 2007; Kamprad2007).

9. Factor Reumatoide (FR).

Los FR son anticuerpos dirigidos contra epitopes localizadosen el fragmento Fc de la inmunoglobulina IgG. Suelen seranticuerpos de clase IgM, aunque pueden detectarse isotipos IgG,IgA e IgE y constituyen un grupo muy heterogéneo. (Lopez yGonzales 2000; Egerer 2009)

El factor reumatoide es un componente de los criterios declasificación del Colegio Americano de Reumatología. Se detectanen un 70-90% de los pacientes (Lopez y Gonzales 2000). Lafrecuencia depende de la técnica de detección, de los criterios deselección de pacientes y de las características de la poblaciónestablecida. La detección de concentraciones elevadas de FR IgMen pacientes con poliartritis crónica hace muy probable que eldiagnostico de artritis reumatoide, pero su negatividad no lo excluye.Los FR-IgM pueden aparecer entre uno o dos años después delinicio de la enfermedad y pueden desaparecer a lo largo de laevolución. Además 10-30% de los pacientes son persistentementeseronegativos.

29

Los FR no son específicos de AR por que se detectan enindividuos sanos y en pacientes con síndrome de Sjögren y otrasenfermedades del tejido conjuntivo, cirrosis biliar primaria,infecciones, neoplasias, enfermedades pulmonares. Se acepta queentre un 1-8% de los individuos sanos presentan FR-IgM, aunque lafrecuencia es mayor por encima de los 60 años. Lasconcentraciones suelen ser bajas y menos del 10% de ellosdesarrolla posteriormente artritis reumatoide.

Los pacientes diagnosticados con AR y que presentanconcentraciones importantes de FR-IgM tienen mayor riesgo depresentar manifestaciones extraarticulares, en particular nódulosreumatoides y vasculitis, y enfermedad erosiva grave. En generaltienen menor capacidad funcional y peor pronóstico. (López yGonzales 2000).

10. TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, disminuir lainflamación, prevenir la destrucción articular, mantener la capacidadfuncional y controlar las complicaciones sistémicas. Como cualquierotra enfermedad crónica, es imprescindible obtener la máximacolaboración del paciente para alcanzarlos.

Los fármacos que se utilizan para tratar la enfermedad sedividen en tres grandes grupos: antiinflamatorios no esteroides(AINES), glucocorticoides, drogas modificadoras de la enfermedad(DMDRs), y agentes biológicos.

Los AINES son un pilar importante en el tratamientosintomático de la AR. A pesar de que no modifican la historia naturalde la enfermedad si reducen el dolor e inflamación articular, lo quepermite mantener la capacidad funcional del paciente. Se debenusar junto con DMDRs. (Bori et al 2009)

Aunque los glucocorticoides son potentes supresores de larespuesta inflamatoria, su uso crea gran controversia, debido a sutoxicidad y efectos secundarios que presentan (Turk et al 2005)

El tratamiento óptimo de la AR requiere una rápida yduradera supresión de la inflamación DMDRs, que se definen como

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fármacos que retardan o paran la progresión de la enfermedad.Entre los DMDRs tenemos metotrexate, sulfasalacina, sales de oro yantimalaricos entre otros. Más recientemente se ha empezado autilizar el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoralalfa (TNF-α) (infliximab, adalimumab, etanercept) (O’dell 2004)(Scott y Kingsley 2006) (Mola et al 2000), inhibidores de interleucina1 (IL-1) (Bresnihan y Cobby 2003) (Abramson y Amin 2002), anti-CTLA4Ig (abatacept) y anti-CD20 (rituximab) (Gomez 2009)(Marenco 2009).

31

11. MATERIALES Y METODOS.

Se analizaron un total de 192 sueros de pacientes queasistieron a los hospitales Manuel Ignacio Monteros e Isidro Ayoraen la ciudad de Loja, las muestras se obtuvieron luego de laaprobación por parte del comité de Bioética de las Instituciones, Setomaron en consideración características clínicas como dolorarticular, rigidez matutina, sexo y edad, la revisión de la historiaclínica de cada uno de los pacientes permitió obtener estos datos.

Se analizaron un total de 192 muestras, de las cuales 85fueron de pacientes con AR diagnosticada y 107 fueron pacientescon osteoartritis (OA). Los sueros fueron almacenados -8oC hastarealizar los ensayos en el Laboratorio Clínico de la Unidad deMedicina Familiar de la UTPL. Ambos grupos se les realizó laprueba del FR y anti-CCP. El FR se determinó mediante aglutinaciónen látex para lo cual se utilizó el kit HUMANTEX FR (Human,Germany). El anti-CCP se logró determinar mediante la técnica deELISA utilizando el kit comercial IMTEC-CCP ANTIBODIES (Human,Germany) y para la lectura de las concentraciones de esteanticuerpo se lo hizo con el equipo HUMANREADER Single(HUMAN, Germany). En ambas técnicas se siguieron lasrecomendaciones de la casa comercial.

Para análisis estadístico, se construyeron las curvasoperador receptor (ROC) obteniéndose la especificidad ysensibilidad para cada marcador también se realizo una gráfica dedistribución para analizar los casos positivos y negativos para anti-CCP y FR tanto para AR y OA . A su vez, para comprobar cual delos marcadores tiene mejor rendimiento diagnostico se compararonsus respectivas aéreas bajo la curva (AUC).

32

12. RESULTADOS.

De los 192 pacientes estudiados 85 fueron pacientes con artritisreumatoide y 107 con osteoartritis. Para el estudio se tomo enconsideración edad, sexo, rigidez matutina y dolor articular mayor omenor a tres meses. Las características clínicas se resumen en latabla.1 La edad más frecuente en hombres y mujeres fue de 46-58años y 47-61 años respectivamente. La proporción obtenida de ARen

mujeres y hombres fue de 4:1.

Pacientes con AR y Dolor articular

(n=85)

33

Tabla 1. Presencia de Dolor Articular en pacientes con AR(n=85)

Sexo

<3 meses >3 meses P-Valor

Femenino

(n=68)

20% 80% (0.0001)

Masculino

(n=17)

5.9% 94.1% (0.0001)

Pacientes con AR y Rigidez Matutina

n=85

Sexo

<3meses

>3meses

Nopresentósintomas

P-Valor

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Tabla 2. Presencia de Rigidez Matutina en pacientes conAR (n=85)

ANALISIS DE LA CURVA ROC PARA Anti-CCP y FR

Femenino

n=68

16.2% 70.6% 13.2% (0.0001)

Masculino

n=17

23.5% 76.5% - (0.05)

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Para la obtención de la sensibilidad y especificidad de losanticuerpos Antipéptido cíclico citrulinado o Anti-CCP, se utilizó elanálisis de curva ROC y correspondiente área bajo la curva (AUC,del inglés área under curve) este último se tomó en cuenta comoíndice estadístico para determinar la utilidad diagnóstica de los Anti-CCP, esta técnica se realizó con un intervalo de confianza del 95%.La curva ROC para anti-CCP (fig.1), se la realizó con pacientes conAR (n=85) más pacientes con OA (n=107), y se determino unaespecificidad de 98.2% y una sensibilidad del 91.9% (AUC= 0.967),IC (0.942-0.993; p=0.0001). El punto de corte óptimo y valor dereferencia fue de 25 UI/ml.

Fig. 1 Curva ROC para anti-CCP.

En el caso del factor reumatoide la curva ROC (fig.2) diocomo resultado una sensibilidad 79.1% y una especificidad del

AUC anti-CCP=0.967

Sensibilidad: 91.9Especificidad: 98.2Punto de Corte: >25

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Para la obtención de la sensibilidad y especificidad de losanticuerpos Antipéptido cíclico citrulinado o Anti-CCP, se utilizó elanálisis de curva ROC y correspondiente área bajo la curva (AUC,del inglés área under curve) este último se tomó en cuenta comoíndice estadístico para determinar la utilidad diagnóstica de los Anti-CCP, esta técnica se realizó con un intervalo de confianza del 95%.La curva ROC para anti-CCP (fig.1), se la realizó con pacientes conAR (n=85) más pacientes con OA (n=107), y se determino unaespecificidad de 98.2% y una sensibilidad del 91.9% (AUC= 0.967),IC (0.942-0.993; p=0.0001). El punto de corte óptimo y valor dereferencia fue de 25 UI/ml.

Fig. 1 Curva ROC para anti-CCP.

En el caso del factor reumatoide la curva ROC (fig.2) diocomo resultado una sensibilidad 79.1% y una especificidad del

AUC anti-CCP=0.967

Sensibilidad: 91.9Especificidad: 98.2Punto de Corte: >25

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93.3% y su área bajo la curva fue de 0.877 (IC 95%,0.823-0.920)con un p-valor= 0.0001

Fig. 2 Curva ROC para el Factor Reumatoide

Cuando se compararon las áreas bajo la curva de anti-CCP(AUC=0.9679) vs FR (AUC=0.877) el p-valor fue de 0.0001,es decir estadísticamente significativo, demostrando un mejornivel diagnostico para el anti-CCP.

AUCFR=0.877

Sensibilidad: 79.1Especificidad: 93.3Punto de corte: >12

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93.3% y su área bajo la curva fue de 0.877 (IC 95%,0.823-0.920)con un p-valor= 0.0001

Fig. 2 Curva ROC para el Factor Reumatoide

Cuando se compararon las áreas bajo la curva de anti-CCP(AUC=0.9679) vs FR (AUC=0.877) el p-valor fue de 0.0001,es decir estadísticamente significativo, demostrando un mejornivel diagnostico para el anti-CCP.

AUCFR=0.877

Sensibilidad: 79.1Especificidad: 93.3Punto de corte: >12

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En la fig. 3 se observa que de los 107 pacientes con OA 10resultaron FR positivos (>12 UI/ml) y 97 fueron negativos, dándonosuna especificidad de 93.3%, en cambio en pacientes con AR 43resultaron positivos y 42 fueron FR negativos obteniendo unasensibilidad del 79.1%.

Fig. 3 Distribución del factor reumatoide en pacientes con OAy AR.

Con

cent

raci

ón d

e FR

[U

I/ml]

OA

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En la fig. 3 se observa que de los 107 pacientes con OA 10resultaron FR positivos (>12 UI/ml) y 97 fueron negativos, dándonosuna especificidad de 93.3%, en cambio en pacientes con AR 43resultaron positivos y 42 fueron FR negativos obteniendo unasensibilidad del 79.1%.

Fig. 3 Distribución del factor reumatoide en pacientes con OAy AR.

Con

cent

raci

ón d

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I/ml]

OA

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En el caso del anti-CCP como se puede ver en la fig.4, tansolo 2 de los 107 pacientes con OA fueron positivos (>25 UI/ml) parael anti-CCP, y los otros 105 pacientes fueron negativos para estaprueba, lo que permitió encontrar una especificidad del 98.2%, en elcaso de pacientes con AR 53 fueron positivos para anti-CCP y 32fueron negativos con lo que se obtuvo una sensibilidad de 91.9%.

Fig.4 Distribución de anti-CCP en pacientes con OA y AR.

Con

cent

raci

ón d

e a

nti-C

CP

[UI/m

l]

OA Pacientes con AR

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En el caso del anti-CCP como se puede ver en la fig.4, tansolo 2 de los 107 pacientes con OA fueron positivos (>25 UI/ml) parael anti-CCP, y los otros 105 pacientes fueron negativos para estaprueba, lo que permitió encontrar una especificidad del 98.2%, en elcaso de pacientes con AR 53 fueron positivos para anti-CCP y 32fueron negativos con lo que se obtuvo una sensibilidad de 91.9%.

Fig.4 Distribución de anti-CCP en pacientes con OA y AR.

Con

cent

raci

ón d

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nti-C

CP

[UI/m

l]

OA Pacientes con AR

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13. DISCUSIÓN.

La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune queafecta las articulaciones, y se manifiesta principalmente con dolorarticular y rigidez matutina. De los 85 pacientes que participaron enesta investigación 68 fueron mujeres representando el 80 por cientode pacientes afectados y 17 fueron hombres con un 20 por ciento,tabla.1 La proporción en este estudio fue de 4:1 (mujeres: hombres),lo cual está en relación con la literatura (Harrison 2009). No solo laAR se presenta en mayor proporción en mujeres que en hombres,sino, que otras enfermedades reumáticas como el lupuseritematoso, psoriasis, síndrome de Sjögren, espondilitisanquilosante también aparecen en mayor proporción en mujeres queen hombres, lo que nos hace pensar que la influencia de hormonassexuales es un factor importante de susceptibilidad en mujeres. Porejemplo, Keith et al., 2005 manifiesta que los niveles fisiológicos deestrógenos estimulan macrófagos produciendo citocinasproinflamatorias como la IL-1, mientras que los niveles altos lainhiben, razón por la cual en el embarazo se ha observado unamejoría clínica de los síntomas mimetizando así la enfermedad.

Las edades a las cuales se presenta la AR son entre los 40a los 61 en mujeres. En nuestra investigación obtuvimos unafrecuencia de edad entre 47 a 61 años de edad representando el39.70 por ciento. Los datos aquí presentados también están deacuerdo con la literatura médica con respecto a la edad a la que sepresenta la AR en mujeres. Con respecto a las edades en hombrestabla.1, los rango obtenido de mayor frecuencia fue de 46 a 58 años(47.17%), que también está de acuerdo con la literatura.

De acuerdo con los síntomas presentados en la literatura,los más frecuentes tanto en hombres y mujeres fue la rigidezmatutina y el dolor articular tabla1 y tabla 2, cabe destacar que estosson los síntomas más importantes en AR y dos de los criterios delColegio Americano de Reumatología. En el grupo de mujeres seobservó que 13.2 porciento no presentó rigidez matutina, esto puedesuceder debido a que estas pacientes estaban en tratamiento activocon DMDRS y glucocorticoides y asistieron a realizarse un control.Estos últimos fármacos actualmente se administran durante la noche

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lo cual reduce en gran medida los síntomas clínicos de la ARdurante la mañana.

De los 85 pacientes diagnosticados con AR, 53 presentaronanti-CCP (+) y 32 fueron anti-CCP (-), de los 107 pacientes conOsteoartritis solo 2 presentaron anti-CCP (+) y 105 fueron anti-CCP(-). En el caso del FR, 43 pacientes fueron FR (+) y 42 fueron FR (-),de los 107 pacientes con Osteoartritis 10 fueron FR (+) y 97 fueronFR (-).

A partir de los datos obtenidos para anti-CCP mediante latécnica de ELISA y aglutinación en látex para el factor reumatoide,se construyeron las curvas ROC para cada una de los marcadoresserológicos. El análisis de la curva ROC para anti-CCP arrojó unaespecificidad del 98.2% y una sensibilidad del 91%, se calculó elAUC que fue de 0.976., IC 95% (0.942-0.993; p=0.0001). Estosdatos concuerdan con el trabajo realizado en Guatemala por Motta2007, en esta investigación se obtuvo 94% y 98% de sensibilidad yespecificidad respectivamente para el anti-CCP. En otrainvestigación realizada por Mezzano y Lacobelli 2007, estudiaron 85sueros de pacientes con AR establecida (n=38), controles sanos(n=32) y pacientes con enfermedades del tejido conectivo (n=47)obtenidos de una seroteca, demostraron una sensibilidad de 90% yuna especificidad de 98.6%. Sin embargo la mayoría de lasinvestigaciones sobre anti-CCP establecen que estos parámetros seencuentran comprendidos entre 60-80 y 90-98% de sensibilidad yespecificidad respectivamente (Meyer et al., 2003; Avila et al., 2004;Riedemann et al., 2005). La razón para no obtener estosporcentajes, es que el estudio se realizó en pacientes con ARestablecida.

Con respecto al factor reumatoide la curva ROC tuvo unasensibilidad del 79.9% y una especificidad de 93.3%. Sin embargo,el trabajo realizado por Motta 2007 en la ciudad de Guatemala,determinó en su investigación que la sensibilidad y especificidad fuede 67% y de 91%, que son valores cercanos a los que nosotrosencontramos. Posiblemente esto se deba al tipo de pacientes queparticiparon, la mayoría presento osteoartritis, si bien es unaenfermedad articular esta no es autoinmune o infecciosa. Porejemplo, Shellekens et al 2000, investigó sueros de pacientes con

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enfermedades reumáticas, en las que dio positivo la prueba delfactor reumatoide, entre ellas LES (n=5), Esclerosis Sistémica (n=8),Polimiositis (n=6) y síndrome de Sjögren (n=17) Osteoartritis (1).

A pesar de que estuvo presente el anti-CCP en la granmayoría de pacientes con AR, 32 fueron negativos, esto quizá sedeba a factores genéticos en la población ecuatoriana. Desde hacetiempo se sabe la importancia del complejo de histocompatibilidadmayor en las enfermedades autoinmunes. En un estudio realizadoen Alemania y dirigido por Kamprad et al., 2007, demostró unaasociación entre la producción de anti-CCP y los alelos para elepitope compartido HLA-DR1*01 en pacientes Europeos. Losmecanismos patogénicos que causa el epitope compartido asociadoa los anti-CCP todavía no es del todo entendido. Se ha sugerido quela unión de péptidos antigénicos a los alelos de las moléculas MHC-II puede ser facilitada por la citrulinación de residuos de arginina.

Por otro lado, la sobreproducción de anti-CCP puede sercausada por un polimorfismo en el gen que codifica la enzima PADI4situado en el cromosoma 1 (1p36) (Cadena et al 2004) el cual podríaconferirle mayor estabilidad y resistencia a la degradaciónproteolítica. Actualmente se ha descrito que tanto el isotipo PADI4 yPADI2 son los que más se expresan en tejido sinovial de pacientescon AR, por lo que estos isotipos están involucrados en lacitrulinación de proteínas, en el caso de la AR la fibrina (Foulquier etal., 2007, Chang et al 2005).

En el caso del factor reumatoide, la ausencia de estemarcador puede ser temporal, los FR-IgM pueden aparecer entreuno y dos años después del inicio de la enfermedad y puedendesaparecer a lo largo de su evolución. Además el 10-30% de lospacientes son persistentemente seronegativos (López y Gonzales2000). Esto sumado al efecto farmacológico administrado a lospacientes con AR, como son AINES, DMDR’s y terapia biológica,estos últimos, pueden disminuir las concentraciones del factorreumatoide, no siendo así en el caso de los anti-CCP (Pallaviccini etal 2004).

Los anti-CCP son marcadores serológicos mucho másespecíficos que los FR, se saben que pueden aparecer en pacientes

42

con AR que aún no presentan la sintomatología clínica, lo que loshace ideales para el diagnóstico precoz de AR. Sin embargo en esteestudio no se pudo realizar la determinación en etapas previas a lossíntomas clásicos de la AR, debido a que los pacientes estudiadosse encontraban con AR establecida y con 5-8 años de evolución.

En este estudio se comprobó que la sensibilidad yespecificidad de los anti-CCP, fue superior al factor reumatoide. Sinembargo debido a la falta de pacientes con otras enfermedadesautoinmunes como LES, EA, síndrome de Sjögren y Psoriasisdebería ajustarse la sensibilidad del anti-CCP, además aún falta porinvestigar si la presencia o ausencia de anti-CCP pueda deberse afactores genéticos (HLA-DRB1, PADI4, PTPN22), factoresmedioambientales o a la administración de tratamientos con agentesbiológicos en la población ecuatoriana.

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14. CONCLUSIONES.

En la presente investigación se demostró un diagnóstico deAR más certero con anti-CCP que con el factor reumatoide.

Los anti-CCP son marcadores más específicos que el factorreumatoide.

Ambas pruebas pueden ser utilizadas de forma paralelajunto con los ACR para un mejor diagnóstico y screening enenfermedades reumáticas. Aumentando así la sensibilidad yespecificidad de ambas pruebas, pues los anti-CCP nosustituyen a los FR, más bien los complementa.

Debido a que el factor reumatoide podría disminuir con laadministración de fármacos biológicos podría ser utilizadocomo marcador en el seguimiento de la evolución de AR.

Se pudo obtener el valor referencial de 25 UI/ml, valoressuperiores a este, fueron considerados positivos de igualmanera valores inferiores fueron considerados negativos.

44

15. RECOMENDACIONES.

En pacientes con sospecha clínica de AR se recomiendautilizar los anti-CCP, sobre todo cuando los síntomas sonatípicos o inciertos y cuando el factor reumatoide esnegativo.

En el caso de que los anti-CCP sean positivos en pacientesque aún no presentan todos los síntomas clínicos, sedebería iniciar la terapia con DMDR’s y AINES, debido a queactualmente se sabe que los pacientes positivos para anti-CCP tendrán una evolución radiológica más severa.

Divulgar la existencia de esta prueba tanto al personallaboratorio y médico, para un diagnostico mucho máscertero de la AR.

Debido a que la artritis reumatoide es una enfermedadautoinmune y a que comparte muchas característicasclínicas de otras enfermedades autoinmunes (LES, PSA,Síndrome de Sjögren), se hace necesario la investigación demarcadores diagnósticos que permitan diferenciar lasdistintas afecciones relacionadas a las enfermedadesreumáticas en este caso AR.

45

16. BIBLIOGRAFÍA.

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46. Vásquez Castro J, 2007. Artritis Reumatoide pp. 3-7.

50

INDICE DE CONTENIDOS

1. ABSTRACT 8

2. RESUMEN 9

3. OBJETIVOS 10

4. INTRODUCCION 11

5. ANTECEDENTES 13

6. ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA 14

6.1 FACTORES GENETICOS 14

6.1.2 Complejo Mayor de Histocompatibilidad Clase II 14

6.1.3 El Gen PTPN22 15

6.1.4 Peptidil Arginina Deiminasa 16

6.2 FACTORES HUMORALES 17

6.2.1 Interleucina-1 17

6.2.2 Interlecucina-6 17

6.2.3 Interlecucina-10 18

6.2.4 Factor de Necrosis Tumoral alfa 18

6.3 FACTORES CELULARES 19

6.3.1 Celulas T 19

6.3.2 Celulas B 19

6.3.3 Macrofagos 20

6.3.4 Fibroblastos Sinoviales y Condrocitos 20

7. DIAGNOSTICO CLINICO DE LA ARTRITIS 21

7.1 Manifestaciones 21

7.2 Manifestaciones Extraarticulares 23

7.3 Diagnostico 25

8. ANTIPEPTIDO CICLICO CITRULINADO EN ARTRITISREUMATOIDE50

27

51

9. FACTOR REUMATOIDE 29

10. TRATAMIENTO 30

11. MATERIALES Y METODOS 32

12. RESULTADOS 33

13. DISCUSION 39

14. CONCLUSIONES 43

15. RECOMENDACIONES 44

16. BIBLIOGRAFIA 45

52