UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE … · El siguiente trabajo es producto del...
51
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE: “POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO MAYOR” Requisito previo para optar por el Título de Médico. Autora: Mayorga Quiroga, Sandra Johana Tutor: Dr. Arguello Guanotásig, Santiago Alexis Ambato – Ecuador Junio 2016
Transcript of UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE … · El siguiente trabajo es producto del...
i
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE:
“POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO
MAYOR”
Requisito previo para optar por el Título de Médico.
Autora: Mayorga Quiroga, Sandra Johana
Tutor: Dr. Arguello Guanotásig, Santiago Alexis
Ambato – Ecuador
Junio 2016
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigación sobre el Análisis de Caso Clínico
con el tema: “POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE
ADULTO MAYOR”, de Mayorga Quiroga Sandra Johana, estudiante de la Carrera
de Medicina, considero que reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la evaluación del Jurado examinador, designado por el Honorable Consejo
Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Ambato, Abril 2016
EL TUTOR
………………………………………….
Dr. Arguello Guanotásig, Santiago Alexis
iii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Análisis del Caso Clínico “POLIPOSIS
ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO MAYOR”, como
también los contenidos, ideas, análisis, conclusiones y propuestas son de exclusiva
responsabilidad de mi persona, como la autora de este trabajo de grado.
Ambato, Abril 2016
LA AUTORA
………………………………
Mayorga Quiroga, Sandra Johana
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato para que haga del Análisis de Caso
Clínico o parte de un documento disponible para su lectura, consulta y proceso de
Investigación.
Cedo los derechos en línea Patrimoniales de mi Análisis de Caso Clínico dentro de
las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproducción no suponga
una ganancia económica y se realice respetando mis derechos de Autora.
Ambato, Abril 2016
.
LA AUTORA
………………………………………………
Mayorga Quiroga, Sandra Johana
v
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Análisis de Caso Clínico, sobre
“POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO
MAYOR” de Mayorga Quiroga Sandra Johana estudiante de la Carrera de Medicina.
Ambato, Junio 2016
Para constancia firman:
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
El siguiente trabajo es producto del esfuerzo, constancia y dedicación a la mejor de
las profesiones. Y es dedicado primeramente a un ser superior motivo por el cual
realizo todas mis actividades y pongo en sus manos mi vida entera, a mis padres que
con su amor incondicional fueron soporte durante este largo caminar y no dejaron que
nunca abandone mis sueños. A mis hermanos que más que eso son amigos,
consejeros y compañeros en el caminar de la vida siempre dispuestos a dar una
palabra de ánimo y energía. Por último a mis compañeros quienes han pasado a
formar parte de mi vida he incluso ser mi nueva familia con quienes hemos
compartido experiencias, risas, lágrimas y triunfos.
Mayorga Quiroga, Sandra Johana
vii
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente al ser superior por quien realizo todas mis actividades y a
quien pongo en sus manos mi vida entera
A mis padres por ser ese ejemplo de amor, constancia, perseverancia pilar
fundamental para seguir en el duro caminar de la medicina, quien con su cariño me
enseñaron a luchar por lo que se quiere y no rendirse jamás
A mis hermanos con quienes desde niños nos hemos respaldado y con quienes he
compartido momentos gratos de mi vida, más que hermanos verdaderos amigos,
siempre predispuestos a dar una palabra de ánimo y energía..
A mis docentes a todos y cada uno de ellos que fueron parte de este largo aprendizaje,
por compartir sus conocimientos y experiencias, mil gracias.
A mis amigos con quienes he pasado momentos de adversidad y alegría.
A la Universidad Técnica de Ambato, a quien siempre la llevare en mi mente y
corazón por haberme abierto las puertas y permitirme en cada una de sus aulas
adquirir el conocimiento necesario para ser un profesional.
Al Hospital Provincial Docente Ambato, ya que es ahí donde inicie mis primeros
pasos en el arte de la práctica médica, donde realice mi internado rotativo, a cada uno
de los servicios y personal que forman parte de esta prestigiosa institución mil
gracias.
Mi efusivo saludo de estima y consideración a los miembros del Tribunal.
Mayorga Quiroga, Sandra Johana
viii
ÍNDICE DE CONTENIDO
APROBACIÓN DEL TUTOR ...........................................................................................ii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO ...................................................................... iii
DERECHOS DE AUTOR................................................................................................. iv
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR ............................................................ v
DEDICATORIA ............................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO......................................................................................................vii
RESUMEN .......................................................................................................................iix
SUMMARY ...................................................................................................................... xi
I. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
II. OBJETIVOS .................................................................................................................. 3
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ............................................................................................ 3
III. RECOPILACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN ................................... 4
IV. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO .................................................................... 5
V. ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO ............................................................................. 12
DESCRIPCION DE FACTORES DE RIESGO .............................................................. 1327
ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA.......................................................................... 27
CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN ................................................................. 288
IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS ............................................................. 299
VI. CARACTERIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ........ …….3030
VII. CONCLUSIONES .................................................................................................... 32
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 33
CITAS BIBLIOGRÁFICAS, BASE DE DATOS UTA .................................................. 34
ANEXOS.......................................................................................................................... 35
ix
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
“POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR”
Autor: Mayorga Quiroga, Sandra Johana
Tutor: Dr. Arguello Guanotásig, Santiago Alexis
Fecha: Abril del 2016
RESUMEN
Los pólipos son lesiones de masas discretas que sobresalen en el lumen intestinal.
Aunque más comúnmente esporádicas, pueden ser heredados como parte de un
síndrome de poliposis familiar.
La característica fundamental de la Poliposis Adenomatosa Familiar es la aparición
de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y el recto (pueden llegar a ser
miles), iniciándose a una edad muy joven y con un riesgo de cáncer colorrectal
cercano al 100% si el paciente no recibe tratamiento de forma precoz.
La Poliposis Adenomatosa Familiar tiene una incidencia de 1:8.000 recién nacidos,
es el segundo síndrome más frecuente de predisposición genética a desarrollar cáncer
colorrectal tras el cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis, siendo
responsable de entre el 1 y 2% de todos los casos de cáncer colorrectal.
Se describe el caso de un paciente masculino de 60 años, el que refiere que hace más
o menos 1 mes, presenta molestias para defecar, las mismas que se acompañan con
decaimiento, pérdida de peso, de más o menos 10 libras y sensación de evacuaciones
x
incompletas, no refiere sangrado rectal, en ocasiones presenta dolor abdominal, tipo
cólico, de forma difusa, de moderada intensidad, por lo que acude a Centro de Salud
más cercano a su domicilio, en donde prescriben medicación para calmar molestias
abdominales, sin presentar mejoría, por lo que paciente regresa a Centro de Salud y es
referido a la consulta de Coloproctología, del Hospital Provincial Docente Ambato,
en donde se le realiza el interrogatorio, el examen físico y se le indica los exámenes
correspondientes.
Se destaca los diagnósticos diferenciales, su manejo y falencias que se presentaron
antes y después de su diagnóstico definitivo, así como la de establecer un protocolo
clínico terapéutico, para la detección temprana y oportuna de la Poliposis
Adenomatosa Familiar.
PALABRAS CLAVES:
POLIPOSIS, ADENOMATOSA, CANCER_COLORRECTAL, PROTOCOLO,
TRATAMIENTO.
xi
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
"FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS"
Author: Mayorga Quiroga, Sandra Johana
Tutor: Dr. Arguello Guanotásig, Santiago Alexis
Date: April 2016
SUMMARY
Polyps are lesions of discrete masses protruding into the intestinal lumen. Although
most commonly sporadic, they can be inherited as part of familial polyposis
syndrome.
The fundamental characteristic of the familial adenomatous polyposis is the
appearance of more than 100 adenomatous polyps in the colon and rectum (can
become thousands), starting at a very young age and with a risk of nearby colorectal
cancer 100% if the patient does not receive treatment early.
The familial adenomatous polyposis has an incidence of 1: 8,000 newborns, is the
second most common syndrome genetic predisposition to develop colorectal cancer
after cancer hereditary non-polyposis, accounting for between 1 and 2% of all
colorectal cancer cases.
The case of a male patient of 60 years described, which refers to roughly 1 month
ago, has trouble to defecate, the same that are accompanied by decay, weight loss of
xii
about 10 pounds and feeling evacuations incomplete, refers rectal bleeding,
sometimes with abdominal pain, cramping, diffusely, moderate intensity, so go to the
Health Center closest to your home, where prescribe medication to calm abdominal
discomfort, without showing improvement , so patient returns Health Center and is
referred to consultation Coloproctologia, Ambato Provincial Teaching Hospital,
where he performed the examination, physical examination, and indicates the
corresponding examinations.
Differential diagnosis, management and failures that occurred before and after their
definitive diagnosis and to establish a therapeutic clinical protocol for early and
timely detection of Familial Adenomatous Polyposis stands.
KEYWORDS
POLYPOSIS, ADENOMATOUS, COLORECTAL CANCER, PROTOCOL,
TREATMENT.
1
I. INTRODUCCIÓN
La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) es un raro trastorno hereditario
autosómico dominante, caracterizado por la aparición de muchos adenomas en el
intestino grueso. (1)
Hasta ahora, la extirpación quirúrgica completa del colon y recto era el único método
preventivo contra el desarrollo del cáncer colorrectal en pacientes con PAF. (1)
El principal estudio tradicional de la detección ha sido la sigmoidoscopia flexible en
familiares de primer grado de individuos con PAF, la primera a los 10 a 15 años de
edad. (2)
Aunque la PAF se ha diagnosticado a partir del año de edad, pocos pacientes
presentan pólipos en los primeros años de la vida, siendo los 16 años la edad media
del desarrollo de los mismos, 29 años el inicio de los síntomas intestinales y de 40
años la aparición del cáncer colorrectal, si no se realiza el tratamiento adecuado. La
prevalencia en todo el mundo de la PAF es 1/24.000 habitantes. (3)
La mayoría de los adenomas son menores de 1 cm y tienen un bajo riesgo de
transformarse en malignos; menos del 5% de estos, pueden aumentar de tamaño con
el tiempo. Adenomas y pólipos serrados se clasifican como "avanzado" si son 1 cm o
más, o contienen características vellosas o displasia de alto grado. Lesiones
avanzadas se cree que tienen un riesgo más alto de la acogida o la progresión a la
malignidad. Se ha estimado a partir de estudios longitudinales que se necesita un
promedio de 5 años de un pólipo de tamaño medio para el desarrollo de la mucosa de
apariencia normal y 10 años para un cáncer bruto que surja. (4)
Según las estadísticas mundiales, la tasa de incidencia ajustada por edad (TAE) de
17.2 casos por 100.000, ocupando el cuarto lugar de incidencia entre todos los tipos
de cáncer en ambos sexos.
2
Según la Organización Panamericana de la Salud, en Latinoamérica y el Caribe es la
quinta causa de mortalidad por cáncer, siendo el segundo tumor digestivo, con una
TAE en hombres del 12,1 y en mujeres de 10,9 siendo la TAE por mortalidad del 7,1
para hombres y de 6,1 para mujeres, creciendo a razón de un 2% anual. Se estima que
en el año 2045 habrá alcanzado en mortalidad al cáncer gástrico. (5)
Los Centroamericanos tienen incidencias inferiores en un 50% a los suramericanos.
Colombia, México y el norte de Brasil son las áreas de menor ocurrencia de cáncer de
colon y recto. (5)
Según la Sociedad de Lucha contra el Cáncer, la mayoría de los Canceres
Colorrectales son esporádicos (73%), sin antecedentes familiares o personales
conocidos. El CCR familiar constituye el 20%. Los síndromes del CCR hereditario
incluyen el CCR no polipósico hereditario y la Poliposis Adenomatosa Familiar. El
primero se presenta en un 5-8% y el segundo en menos del 1%. (5)
En el año 2012 murieron 603 personas en el Ecuador por Cáncer Colorrectal. La
incidencia es creciente en hombres y mujeres. Podemos observar su comportamiento
en 25 años en la ciudad de Quito desde 1986 al 2010, en los cuales la tasa
estandarizada de hombres se incrementó de 7,4 por 100.000 habitantes, en el
quinquenio 1986 a 1990 hasta 11,8 en 2006-2010. En las mujeres este incremento fue
desde 8,6 hasta 10,6. (5)
La importancia de dar a conocer este caso en particular no radica únicamente en el
aspecto clínico o una pronta actuación del profesional de salud si no también
involucra otros elementos como la seguridad social especialmente lo que concierne al
adulto mayor, ya que este grupo etario en particular, es vulnerable al abandono y
descuido tanto de la familia como de la sociedad.
3
II. OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el Diagnóstico y Tratamiento oportuno de la Poliposis Adenomatosa
Familiar, en el paciente de estudio.
Objetivos Específicos:
Detallar las diferentes causas y factores de riesgo predisponentes para la
aparición de la enfermedad.
Evaluar la estrategia más idónea para confirmar el diagnóstico de la entidad
estudiada.
Identificar las oportunidades de atención para el manejo oportuno en los
diferentes niveles de Atención de Salud, en el paciente de estudio
Describir el protocolos de manejo en paciente con Poliposis Adenomatosa
Familiar.
4
III. RECOPILACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN
Descripción de las fuentes de Información
La información sobre el caso se la obtuvo de fuente primaria (paciente) y secundaria
(Historias Clínicas del Hospital Provincial Docente Ambato)
La realización del presente caso clínico, se realizó bajo la descripción de múltiples
fuentes en la que cabe destacar, la recopilación y el análisis detallado de:
Historia clínica, en la que se destaca la revisión de documentos a través de la
cual se obtuvieron la mayor parte de datos del caso clínico, desde el inicio de
su sintomatología, tiempo de permanencia en los servicios hospitalarios,
manejos clínicos, características de la atención e identificación de puntos
críticos.
Guías de práctica clínica y artículos de revisión, que evalúan todas las
evidencias relevantes con el objeto de ayudar a los médicos a escoger la mejor
estrategia del manejo posible para el tratamiento de un paciente individual.
Información directa a través de la aplicación de entrevista al paciente y sus
familiares, quienes brindaron la información directa la cual permitió
identificar los factores de riesgo que influyeron de alguna manera en la
evolución de este caso clínico.
Discusión directa con profesionales y tutor del trabajo de investigación,
quienes son guía con su experiencia en diferentes campos de la medicina.
5
IV. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
Datos de Identificación del Paciente
Edad: 60 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria
Etnia: Indígena
Ocupación: Ninguna
Lugar de Nacimiento: Riobamba
Lugar de Residencia: Pastaza, Puyo (Av. Alberto Zambrano, La Merced)
Fecha de Nacimiento: 22/10/1955
Grupo Sanguíneo: A Rh (+)
Fuente de Información: Directa
Historia Pasada Patológica
Antecedentes Familiares: Hermano fallece por Cáncer de Colon hace 5 años.
Antecedentes Patológicos Personales: No refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: No refiere.
Alergias: No refiere.
Historia Pasada No Patológica
Alimentación: 4 veces al día, dieta rica en carbohidratos y grasas animales.
Micción: 3-4 veces al día.
Defecación: 3 veces al día.
Sueño: 6 horas.
Alcohol: No consume.
Tabaquismo: No consume.
6
Revisión de Aparatos y Sistemas
Pérdida de peso: hace 1mes, aproximadamente 10 libras
Tenesmo: desde hace 1 mes
Motivo de Consulta
Dolor Abdominal
Molestias para defecar
Enfermedad Actual
Paciente refiere que desde hace más o menos 1 mes, presenta molestias para defecar,
las mismas que se acompañan con decaimiento, pérdida de peso, de más o menos 10
libras y sensación de evacuaciones incompletas, no refiere sangrado rectal, en
ocasiones presenta dolor abdominal, tipo cólico, de forma difusa, de moderada
intensidad, por lo que acude a Centro de Salud más cercano a su domicilio, en donde
prescriben medicación para calmar molestias abdominales, sin presentar mejoría, por
lo que paciente acude nuevamente a Centro de Salud y es referido a la consulta de
Coloproctología, del Hospital Provincial Docente Ambato, en donde se le realiza los
exámenes correspondientes.
Examen Físico
Medidas Antropométricas y Signos Vitales
Peso: 48 kg
Talla: 1,62
IMC: 18,32 kg/m2 (Bajo Peso)
Tensión Arterial: 110/80
Frecuencia Cardiaca: 75lpm
Frecuencia Respiratoria: 18rpm
7
Temperatura: 36,5°C
Saturación de Oxigeno: 91%
Inspección General
Paciente de sexo masculino, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona,
marcha adecuada, movimientos corporales espontáneos.
Piel y Faneras: Coloración normal, no cianosis.
Pelo: Acorde con edad y sexo.
Cabeza: Normo cefálica.
Ojos: Agudeza visual conservada, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y a la
acomodación.
Oídos: Agudeza auditiva conservada, conducto auditivo externo permeable, no
presenta secreciones o cuerpo extraño.
Nariz: Mucosas húmedas, no desviación de tabique nasal.
Boca y Faringe: Labios de aspecto normales, no presenta lesiones, piezas dentales en
regular estado general, faringe normal.
Cuello: Tiroides grado 0 A, no adenopatías, ni masas palpables.
Tórax: Simétrico, respiración normal, ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, no
soplos.
Abdomen: No se evidencia cicatrices previas, coloración guarda relación con el resto
de la piel, a la auscultación ruidos hidroaereos presentes, a la palpación suave,
depresible, no doloroso, escaso panículo adiposo, se palpa una masa tumoral pétrea,
no móvil, de bordes irregulares, a nivel de mesogastrio e hipogastrio.
Extremidades: Superiores simétricas, presencia de nódulos de Bouchard y Heberden
bilaterales. Extremidades Inferiores: simétricas, no presencia de edemas.
8
Región ano rectal: Inspección normal.
Tacto rectal. Esfínteres normo tónicos, ampolla rectal vacía, no se palpa tumoración,
impresiona palparse pólipos rectales a 2cm del borde anal.
Exámenes Complementarios
13/11/2015
Biometría Hemática
Parámetro Reporte Valor de referencia
Leucocitos 12.500 4000-10000 Ul
Neutrófilos 36,3% 50-70%
Hematocrito 44,1% 37-54%
Hemoglobina 13,8 11-16 g/dl
Plaquetas 334.000 150000-450000 Ul
Química Sanguínea
Parámetro Reporte Valor de referencia
Urea 29,4 mg/dl 16.6 - 48,5
BUN 14 6 – 20
Glucosa 81,8 mg/dl 74 – 106
Creatinina 0,98 mg/dl 0,70 – 1,20
Acido Úrico 5,5 mg/dl 3,4 – 7
Colesterol 181,6 mg/dl 0 – 200
Triglicéridos 103,7 mg/dl 0 – 150
Bilirrubina Total 1,03 mg/dl 0,000 – 1,4
Bilirrubina Directa 0,29 mg/dl 0,00 – 0,30
Proteínas Totales 6,48 g/dl 6,6 – 8,7
Albumina 3,68 g/dl 3,97 – 4,94
9
Amilasa 49 U/L 28 – 100
Tiempos de Coagulación
TP: 12 Segundos
TTP: 25 Segundos
Coprológico
Sangre Oculta en Heces: Negativo
Imagenología
Ecografía de Abdomen (09/11/2015)
Múltiples Adenopatías intra y retroperitoneales
Sospecha de CA de Colon ascendente
Crecimiento prostático grado III
Colonoscopia (10/11/2015)
Se observa múltiples imágenes polipoideas de más de 1 cm de diámetro desde ciego
hasta recto, mucosa con características empedrado, múltiples pólipos, se toma biopsia
de ascendente, transverso, sigmoides y recto, retroversión se aprecia paquetes
hemorroidales GIII trombosadas.
IDg: Poliposis Adenomatosa Familiar, Hemorroides internas G III
Histopatológico (10/11/2015)
Pólipos Adenomatosos con Displasia de Bajo Grado
10
Hiperplasia Folicular
TAC Simple y Contrastada de Abdomen: (23/11/2015)
Masa retroperitoneal en relación probable con linfoma vs sarcoma, sin descartarse
otra etiología.
Vena cava inferior (VCI) invadida y posiblemente trombosada en su trayecto
abdominal, se recomienda complementar con eco Doppler de VCI.
Próstata aumentada de tamaño.
RX de Tórax
Parénquima pulmonar normal, hilios pulmonares discretamente engrosados, sugiere
adenopatías hiliares.
Interconsultas Realizadas
Hematología: Se solicita valoración por el Servicio de Hematología ya que
mediante el estudio imagenológico de abdomen, informan probable linfoma
vs sarcoma. se solicita exámenes de laboratorio y posterior evaluación con los
resultados.
Biometría Hemática (15/12/2015)
Parámetro Reporte Valor de referencia
Leucocitos 12.570 4000-10000 Ul
Neutrófilos 46,6% 50-70%
Hematocrito 44,1% 37-54%
Hemoglobina 13,3 11-16 g/dl
Plaquetas 348.000 150000-450000 Ul
11
Química Sanguínea (15/12/2015)
Parámetro Reporte Valor de referencia
Urea 25,8 mg/dl 16.6 - 48,5
BUN 12 6 - 20
Creatinina 1,03 mg/dl 0,70 – 1,20
Calcio 9,53mg/dl 8,0 – 10,0
TGO 23,3 mg/dl 0 – 40
TGP: 15,7 mg/dl 0 – 41
PCR 20,70 mg/dl 0,0 – 5,0
Deshidrogenasa Láctica
(LGH)
0,29 mg/dl 135 – 225
BETA 2 MICROGLOBULINA (15/12/2015)
Beta 2 Microglobulina: 3682 609-2164 ng/mL
En la siguiente valoración por el Servicio de Hematología, con los resultados
indicados, se recalca que los parámetros de laboratorio no son compatibles con
Linfoproliferación y se lo refiere a Coloproctología, para tratamiento definitivo.
No existe un tratamiento específico de la PAF. Es imprescindible un correcto
seguimiento de los pacientes con la finalidad de planificar las estrategias terapéuticas
en el momento adecuado, para reducir el riesgo de aparición de cáncer e incluso de
algunas de las manifestaciones no neoplásicas.
La colectomía sigue siendo el tratamiento de elección para evitar el desarrollo de
CCR en pacientes con PAF. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 años)
en pacientes con PAF clásica y podría retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Las
dos opciones quirúrgicas habituales son la colectomía total con anastomosis
ileorrectal y la proctocolectomía total con reservorio y anastomosis ileoanal, siendo
12
esta última la preferida en casos de PAF clásica al eliminar el riesgo de recidiva en el
muñón rectal.
Después de tener todos los exámenes complementarios y de llegar al diagnóstico
definitivo se conversa con el paciente y se le explica las opciones terapéuticas
definitivas, por lo que el paciente después de recibir la explicación en relación al
tratamiento quirúrgico decide postergar el mismo ya que presenta problemas
familiares, por lo que se decide mantener seguimiento en consulta externa hasta su
resolución definitiva.
V. Análisis del Caso Clínico
Los pólipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas
con potencial maligno. En la población occidental tienen una prevalencia del 40% en
series endoscópicas y del 25% en series autópsicas. La secuencia adenoma-carcinoma
es bien conocida y se acepta que más del 95% de los adenocarcinomas de colon
proceden de un adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino
delgado son escasos. Es una proliferación no invasiva de células epiteliales. (6)
La anormalidad genética en la PAF es una mutación en el gen APC, localizado en el
cromosoma 5q. En pacientes con PAF, la prueba de mutación de APC es positiva en
75% de los casos. Aunque casi todos los enfermos con PAF tienen un antecedente
familiar conocido de la enfermedad, hasta 25% se presenta sin otros familiares
afectados. Desde el punto de vista clínico, los sujetos forman cientos a miles de
pólipos adenomatosos poco después de la pubertad. El riesgo de cáncer colorrectal
durante la vida en personas con PAF es casi de 100% alrededor de los 50 años de
edad. (2)
13
La aparición de los pólipos en la PAF es un proceso lento que se inicia entre los 10 y
los 20 años de edad. A lo largo de la vida los pólipos van desarrollándose y surgiendo
otros nuevos hasta llegar a ser varios cientos a los 40 años de edad. Dado que
conocemos que cada adenoma tiene un riesgo de estar malignizado del 2.5% a los 5
años, del 8% a los 10 años y del 24% a los 20 años de su diagnóstico, en una
enfermedad como la PAF en la que existen varios cientos de ellos, la aparición de
cáncer en al menos uno será prácticamente segura en la edad madura si no se toman
medidas.(7)
Factores de Riesgo
Factores Genéticos: La Poliposis Adenomatosa Familiar está causada por
mutaciones en las células germinales del gen APC, que resultan en un patrón
de herencia autosómica dominante con una penetrancia del 100%, aunque
hasta un 25% de los casos no presentan antecedentes familiares como
resultado de una mutación de Novo. Existe una marcada variación en la
expresión del fenotipo en relación con la posición de la mutación dentro de la
secuencia del gen APC.
Antecedentes familiares de primer grado de Cáncer Colorrectal o Adenomas
Colorrectales.
Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, de más de 10 años de
evolución.
Pacientes mayores de 40 años, la incidencia aumenta con la edad.
Factores Dietéticos: la dieta rica en fibra, baja en calorías y en grasa animal,
puede reducir el riesgo. La deficiencia de algunos micronutrientes
especialmente como folatos, vitamina D y E incrementa el riesgo
Calcio. Algunos estudios han reportado que un alto consumo de calcio se
asocia a un retardo en el crecimiento de las células del colon y, por lo tanto a
un menor riesgo de pólipos y cáncer.
14
Vitaminas. Aquellos que habían tomado multivitaminas, en especial ácido
fólico, por un periodo mayor a los 15 anos, tenían un riesgo 75 por ciento
menor de presentar un tumor en esa zona.
Café. Existe una gran controversia respecto a varios estudios que relacionan el
alto consumo de café con una reducción en el riesgo desarrollar la
enfermedad.
Tabaco. Parece ser que puede agregarse el cáncer de colon a la larga lista de
enfermedades que tienen que ver con el habito de fumar cigarrillos.(8)
Un subgrupo de pacientes tiene PAF atenuada (antes conocida como síndrome de
adenoma plano hereditario), que se caracteriza por la presencia de unos pocos pólipos
(por lo regular menos de 100), en los que el cáncer de colon se presenta en forma
tardía y presentan mutaciones del gen APC de diferentes características. (9)
Clasificación
Tan sólo el 5% de los adenomas tienen riesgo de malignizar. La probabilidad de
displasia de alto grado y de transformación carcinomatosa aumenta con el tamaño del
pólipo, especialmente cuando son de más de 1 cm, si tienen componente velloso,
cuando los pólipos son múltiples y si la edad en el momento del diagnosticado es
superior a 60 años. Los pólipos mixtos precisan de seguimiento al igual que la
Poliposis Hiperplásica (PH). Los Pólipos se clasifican según su Histología en
Neoplásicos y No Neoplásicos. (6).
15
Cuadro 1. Pólipos Colorrectales y Poliposis Intestinales (6)
Pólipos adenomatosos
Los pólipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas
con potencial maligno. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se
acepta que más del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma.
Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son escasos. Es
una proliferación no invasiva de células epiteliales. La OMS clasifica los adenomas
en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos.
Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el
5% vellosos. Todos los adenomas tienen algún grado de displasia que puede ser de
bajo o alto grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la
cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene
capacidad para diseminarse, mientras que los pólipos malignos representan un
adenoma con áreas de transformación carcinomatosa que se extienden a la capa
submucosa y tienen capacidad de diseminación. (6)
16
Pólipos Hiperplásicos
Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autópsicos y del 30 al 70% en
revisiones endoscópicas. Habitualmente son pequeños (2-5 mm), en escaso número y
distribuidos en el recto-sigma y su aspecto es indistinguible del de los adenomas, se
consideran como no neoplásicos y no se consideran lesiones premalignas. No
obstante, en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de estos pólipos, y se
sabe pueden tener características histológicas y moleculares distintas que han
obligado a describir una nueva clasificación. (6)
Pólipos aserrados
En la última década se han descrito los pólipos aserrados que mantienen una
histología similar a la de los pólipos hiperplásicos pero con incremento en la
concentración de células epiteliales de aspecto aserrado o dentado, puede identificarse
presencia de displasia, susceptibilidad a la metilación del ADN (hMLH1) y presencia
de mutaciones BRAF. Podrían ser responsables de los adenocarcinomas esporádicos
con inestabilidad de microsatélites asociada a hipermetilación del promotor del gen
MLH1. Se clasifican según sus características histológicas e incluyen a los pólipos
mixtos que contienen componente hiperplásico y adenomatoso, tienen potencial de
malignización, se identifican mutaciones somáticas en el gen KRAS, contienen
displasia y pueden tener focos de adenocarcinoma.(6)
Pólipos inflamatorios
Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden
identificarse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos
inflamatorios de la mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la
esquistosomiasis crónica, la colitis amebiana o la disentería bacilar. (6)
17
Pólipos hamartomatosos
Son la proliferación de células maduras de la mucosa. Las dos entidades mejor
conocidas son la poliposis juvenil y el pólipo de Peutz-Jeghers.(6)
Cuadro Clínico
El cuadro clínico engloba lesiones extraintestinales, por ejemplo cutáneas (fibromas,
lipomas, quistes epidermoides y sebáceos), tumor desmoide, osteomas,
anormalidades en mandíbula o dentales, hipertrofia congénita del epitelio pigmentado
en retina, angiofibromas nasofaríngeos, además incrementa el riesgo para presentar
tumores malignos como hepatoblastoma, en árbol biliar, tiroides, páncreas y cerebro.
El duodeno es el segundo sitio del tubo digestivo afectado por Poliposis
Adenomatosa Familiar (30 a 70 % de pacientes), con riesgo de carcinoma
periampular en 4.5 %. La edad media es de 52 años. (10)
Los cambios en los hábitos intestinales son más comunes en presencia de un
carcinoma franco, en particular en el lado izquierdo del colon o en el recto, pero los
tumores benignos de gran tamaño pueden producir tenesmo, estreñimiento o
incrementar la frecuencia de los movimientos intestinales. Algunos pólipos como el
adenoma velloso muy grande, pueden secretar cantidades copiosas de moco, que son
evacuadas por el recto. Los tumores polipoides pueden producir retortijones
peristálticos o grados de intususcepción, pero con más frecuencia los síntomas
obstructivos se deben a una enfermedad diverticular asociada o al síndrome de
intestino irritable y persisten después de la polipectomía. (9)
Diagnóstico
Debido a que se piensa que todos los cánceres colorrectales se originan a partir de
pólipos adenomatosos, las medidas preventivas se enfocan en identificar y extirpar
estas lesiones premalignas. Además, muchos cánceres son asintomáticos y la
detección puede reconocer estos defectos en una etapa más temprana y curable. Los
lineamientos de detección se aplican a pacientes asintomáticos. Cualquier enfermo
18
con una molestia digestiva (hemorragia, cambio de los hábitos de defecación, dolor,
etc.) requiere una valoración completa, por lo general mediante colonoscopia. (2)
La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico de los pólipos
colorrectales. Es el patrón oro en la detección, localización, descripción del número y
tamaño de los pólipos colorrectales. Además permite la exéresis o la realización de
una biopsia en aquellos casos en que la exéresis no es posible. Tiene una sensibilidad
superior a la del enema opaco. Tan importante es la colonoscopia como el estudio
histológico del pólipo que permite clasificarlo y decidir el tratamiento y seguimiento
que se debe recomendar. (6)
1. Prueba fecal de sangre oculta (FOBT).
La FOBT se utiliza como una prueba de detección para neoplasias de colon en
individuos asintomáticos de riesgo promedio. La eficacia de este estudio se basa en
pruebas seriadas porque casi todas las afecciones malignas colorrectales tienen
hemorragias intermitentes. La FOBT es un estudio inespecífico para la peroxidasa de
la hemoglobina; en consecuencia, una hemorragia oculta de cualquier sitio
gastrointestinal proporciona un resultado positivo. No obstante, la prueba directa de la
eficacia de la detección con FOBT y la disminución de la incidencia y la mortalidad
del cáncer colorrectal es tan sólida que los lineamientos nacionales recomiendan
detección anual con FOBT de estadounidenses asintomáticos con riesgo promedio
mayores de 50 años de edad como una de las diversas conductas aceptadas. Es
posible que los métodos inmunohistoquímicos más recientes para detectar globina
humana resulten más sensibles y específicos. Una prueba de FOBT positiva debe ir
seguida de colonoscopia.(2)
2. Sigmoidoscopía flexible.
La detección mediante sigmoidoscopia flexible cada cinco años puede disminuir 60 a
70% la mortalidad por cáncer colorrectal, en especial por la identificación de
personas de riesgo alto con adenomas. Los pacientes que tienen un pólipo, cáncer u
19
otra lesión en la sigmoidoscopia flexible ameritan colonoscopia. La combinación de
FOBT con sigmoidoscopia es más sensible para identificar pólipos o cáncer que
cualquiera de los estudios aislados y, en consecuencia, se sugiere la combinación de
los dos estudios como una medida de detección razonable. Las recomendaciones de la
American Cancer Society para estadounidenses con riesgo promedio incluyen la
combinación de FOBT anual y sigmoidoscopia flexible cada cinco años.(2)
3. Colonoscopía.
En la actualidad, la colonoscopia es el método más preciso y completo para examinar
el intestino grueso. Este procedimiento es muy sensible para detectar pólipos incluso
pequeños (<1 cm) y permite biopsias, polipectomías, control de una hemorragia y
dilatación de estrecheces. Sin embargo, la colonoscopia requiere preparación
mecánica del intestino y, en virtud de la molestia relacionada con el procedimiento, se
requiere en la mayoría de los pacientes sedación consciente. Además, aunque el
riesgo de complicaciones es bajo, es mayor respecto de otras modalidades de
detección.(2)
4. Enema de bario con contraste de aire.
Esta prueba también es muy sensible para detectar pólipos mayores de 1 cm de
diámetro (sensibilidad de 90%). La precisión es mayor en el colon proximal, pero
puede variar en el sigmoide si existe diverticulosis de consideración. Por este motivo,
para fines de detección suele combinarse el enema de bario con sigmoidoscopía
flexible. Las principales desventajas del enema con bario son la necesidad de preparar
mecánicamente el intestino y efectuar una colonoscopia si se descubre una lesión.(2)
Estudio genético:
Tres tipos de estudios de DNA son clínicamente válidos:
20
1.- Protein truncation testing (PTT): Es el método de elección para localizar la
mutación en el individuo índice solo o en combinación con otras técnicas de rastreo
de mutaciones. Detecta el 80% de las mutaciones germinales en FAP de modo rápido
pero no está ampliamente disponible en nuestro país.
2.- Screening de mutaciones (SSCP, HA etc).: Son técnicas complejas por el gran
tamaño del gen APC lo cual dilata el tiempo de resultado para mutaciones poco
frecuentes. Además siempre debe ir acompañada de secuenciación posterior para
confirmar la patogenicidad de los patrones aberrantes. Su sensibilidad está entre 50-
66% y se encuentran disponibles en algunos laboratorios españoles.
3.- Análisis de ligamiento: Permite determinar el status de portador, pero no
identifica la mutación, de los individuos en riesgo pertenecientes a grandes familias
con más de dos miembros clínicamente afectos con un 98% de confianza. (7)
.
Lineamientos para detección
Los lineamientos actuales de la American Cancer Society aconsejan seleccionar a la
población de riesgo promedio (asintomática, sin antecedentes familiares de carcinoma
colorrectal, ni personales de pólipos o carcinoma colorrectal, y síndromes familiares),
a partir de los 50 años de edad. Los procedimientos que se recomiendan incluyen
FOBT anual, sigmoidoscopia flexible cada cinco años, FOBT y sigmoidoscopia
flexible combinadas, enema de bario con contraste de aire cada cinco años o
colonoscopia cada 10 años. Los individuos con otros factores de riesgo deben
seleccionarse en fase más temprana y con mayor frecuencia. (2)
Vías de diseminación y evolución
El carcinoma de colon y recto se origina en la mucosa. El tumor invade de manera
subsecuente la pared del intestino y por último tejidos y otras vísceras adyacentes.
Los tumores pueden tornarse voluminosos y circunferenciales y causar obstrucción
21
del colon. En ocasiones, la extensión local (en especial en el recto) provoca
obstrucción de otros órganos como el uréter.
La forma más común de diseminación del carcinoma colorrectal es la invasión de
ganglios linfáticos regionales y suele preceder a las metástasis distantes o el
desarrollo de carcinomatosis. La posibilidad de metástasis ganglionares aumenta con
el tamaño del tumor, histología mal diferenciada, invasión linfovascular y
profundidad de la invasión.
La etapa T (profundidad de invasión) es el indicador de predicción aislado más
importante de diseminación a ganglios linfáticos. El carcinoma in situ (Tis) que no
penetra la muscular de la mucosa (membrana basal) también se conoce como
displasia de alto grado y no debe acompañarse del riesgo de metástasis a ganglios
linfáticos. Las lesiones pequeñas limitadas a la pared del intestino (T1 y T2) se
acompañan de metástasis a ganglios linfáticos en 5 a 20% de los casos, en tanto que
los tumores más grandes que invaden a través de la pared del intestino u órganos
adyacentes (T3 y T4) tienen la probabilidad de emitir metástasis a ganglios linfáticos
en más de 50% de los casos. El número de ganglios linfáticos con metástasis se
correlaciona con la presencia de enfermedad distante y de forma inversa con la
supervivencia. Cuatro o más ganglios linfáticos afectados predicen un mal pronóstico.
La diseminación linfática suele seguir los principales flujos de salida venosos del
segmento de colon o recto afectado. El sitio más común de metástasis distantes del
cáncer colorrectal es el hígado. Estas metástasis se proyectan por diseminación
hematógena a través del sistema venoso portal. El riesgo de metástasis hepáticas
aumenta con el tamaño y grado del tumor. Sin embargo, incluso los pequeños pueden
propagar metástasis distantes. El pulmón también es un sitio de diseminación
hematógena del carcinoma colorrectal.
Las metástasis pulmonares rara vez ocurren aisladas. Se desarrolla carcinomatosis
(metástasis peritoneales difusas) por diseminación peritoneal y se acompaña de un
pronóstico funesto. (2)
22
Prevención
Profilaxis primaria
La mayoría de carcinomas colorrectales proceden de un adenoma, por lo tanto es
razonable hacer las mismas recomendaciones que en la prevención del CCR. Se
recomienda: a) moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy hecha o en
contacto directo con el fuego; b) practicar una dieta baja en grasas y rica en frutas,
vegetales, fibra, leche y productos lácteos; c) realizar ejercicio físico moderado; d)
evitar el sobrepeso, y e) no consumir tabaco y alcohol. (6)
Profilaxis secundaria o cribado
El cribado debe dirigirse a la población asintomática, sin factores de riesgo
adicionales, a partir de los 50 años. El método de cribado depende de varios factores,
especialmente de la aceptabilidad y disponibilidad de recursos. Los métodos que se
han demostrado eficaces son la detección de sangre oculta en heces anual o bienal, la
sigmoidoscopia cada 5 años y la colonoscopia cada 10 años. La sigmoidoscopia y la
colonoscopia son más sensibles para la identificación de pólipos. (6)
Profilaxis terciaria o vigilancia
La vigilancia correcta de los pacientes tras una polipectomía debe realizarse mediante
colonoscopia, que deberá ser siempre completa y con una preparación eficaz. Va
dirigida a identificar lesiones sincrónicas que pasaron desapercibidas en la primera
exploración, así como lesiones metacrónicas. Los pacientes que desarrollan adenomas
tienen una mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del
seguimiento, especialmente cuando la lesión inicial es múltiple, tiene un tamaño
mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia de alto grado. La
periodicidad de la colonoscopia depende de los hallazgos iniciales y durante el
seguimiento. También habrá que considerar los antecedentes familiares. (6)
23
Cuadro 2. Estrategia de Vigilancia de los Adenomas Colorrectales. (6)
Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento es la cirugía. La elección de la operación se
afecta por cuatro factores:
Edad del paciente;
Presencia y gravedad de los síntomas;
Extensión de la poliposis rectal,
Presencia y localización de cáncer o tumores desmoides.(2)
Se consideran tres procedimientos quirúrgicos:
24
Proctocolectomía total con ileostomía terminal (Brooke) o ileostomía
continente (Kock);
Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal,
Proctocolectomía restauradora con anastomosis de bolsa ileal-anal, con
ileostomía temporal sin ella. (2)
La polipectomía colonoscópica
La mayoría de los pólipos adenomatosos y dentadas son susceptibles de extracción
endoscópica con pinza de biopsia o trampa cauterio, pólipos sésiles de más de 2 a 3
cm se pueden eliminar mediante trampa cauterio usando una variedad de técnicas
(por ejemplo, por partes o solución salina-elevación asistida resección mucosa) o
puede requerir cirugía resección. Los pacientes con pólipos sésiles grandes retirados
en el de manera poco sistemática debe someterse a una colonoscopia repetida en 2-6
meses para verificar la extirpación de pólipos completa. Complicaciones después de
la polipectomía endoscópica incluyen la perforación en 0,2% y hemorragia
clínicamente significativa en 0,3-1% de pacientes. (4)
La proctocolectomía total elimina los riesgos del cáncer, deja al paciente con una
ileostomía permanente. La colectomía abdominal (“Colectomía subtotal”), con
anastomosis ileorrectal, puede ser favorecida cuando el numero de pólipos rectales es
bajo, el paciente cumple con seguimiento regular y no es candidato a una colectomía
total con anastomosis anal con bolsa ileal en J. después de la anastomosis ileorrectal
se espera que el cáncer pueda prevenirse mediante la destrucción sigmoidoscopica de
los pólipos rectales remanentes cada seis a doce meses. Con vigilancia rigurosa la
incidencia de cáncer en el recto remanente es baja. Se ha reportado que tanto el
Sulindac como el Celecoxib inducen regresión de pólipos y pueden considerarse para
la quimioprevención del recto remanente. Si la mucosa rectal se extirpa por completo
el riesgo de neoplasia rectal subsiguiente es casi nulo. (9)
El carcinoma invasivo describe una situación en la que las células malignas se
extienden a través de la capa muscular de la mucosa del pólipo, ya sea pedunculado o
25
sésil. El carcinoma confinado a la túnica muscular de la mucosa no metastatiza y las
anomalías celulares debieran describirse como atipias, el tratamiento para este tipo de
pólipos es su extirpación completa. Si el carcinoma invasivo penetra mas allá de la
túnica muscular de la mucosa, hay que valorar el riesgo de metástasis ganglionares y
de recidiva local para saber si es necesario o no una resección mas extensa. (11)
Vigilancia pospolipectomía
Los pólipos adenomatosos y dentados se pueden encontrar en el 30-40% de los
pacientes cuando se lleva a cabo dentro de otra colonoscopia 3-5 años después de la
exploración y extracción de pólipos inicial.
Por lo tanto, se recomienda la vigilancia endoscópica periódica para detectar estas
lesiones "metacronos", que o bien puede ser nuevos o puede haber sido pasados por
alto durante el examen inicial. La mayoría de estos pólipos son pequeños, sin
características de alto riesgo y de poca importancia clínica inmediata.
La probabilidad de detectar neoplasias avanzadas en colonoscopia de supervisión
depende del número, tamaño y características histológicas de los pólipos extirpados
en inicial colonoscopia. Los pacientes con adenomas tubulares pequeños 1-2 de 1 cm
(sin características vellosas o displasia de alto grado) deben tener su próxima
colonoscopia en 5-10 años.)
Los pacientes con adenomas 3-10, un adenoma de más de 1 cm, o un adenoma
velloso con características o displasia de alto grado deben tener su próxima
colonoscopia a los 3 años. Los pacientes con más de 10 adenomas deben tener una
colonoscopia a repetición en 1-2 años y pueden ser considerados para la evaluación
de un síndrome de poliposis familiar. Vigilancia colonoscopia a los 5 años es
apropiado para pacientes con pequeñas (menos de 1 cm) pólipos serrados sin
citológico displasia; la colonoscopia de seguimiento a los 3 años debe ser considerado
para pólipos serrados de más de 1 cm y las con atipia citológica. No se recomienda
26
para la vigilancia se pacientes con pólipos hiperplásicos pequeñas y típicas situadas
en el colon distal y el recto. (4)
Pronóstico
Los adenomas vellosos recurren en el sitio de la escisión en cerca del 15% de los
casos después de la remoción local. Los adenomas tubulares rara vez recurren pero
pueden surgir uno nuevo y un paciente que ha tenido algún tipo de adenoma presenta
un riesgo mayor de desarrollar adenocarcinoma que la población general. (9)
Complicaciones
La perforación y el sangrado son las dos complicaciones más frecuentes descritas en
las colonoscopias. Con la polipectomía se aumenta el riesgo de las complicaciones,
que son del 0,3% y el 1%, respectivamente. (6)
Cuadro 3. Pólipos Colorrectales. Recomendaciones con nivel de Evidencia Científica y Grados de
Recomendación (6)
27
Descripción de Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Personales
Los factores de riesgo que presenta nuestro paciente es la edad, ya que la incidencia
de presentarse esta enfermedad aumenta con la edad, especialmente en pacientes
mayores de 40 años, otro factor es el sedentarismo, ya que el paciente no tiene
ocupación y refiere permanecer la mayor parte de su tiempo en casa. Además
tenemos el antecedente familiar de un hermano que fallece por presentar Cáncer de
Colon hace 5 años. Además tenemos que el paciente decide retrasar el tratamiento
quirúrgico definitivo por presentar problemas familiares.
Factores Dietéticos
El paciente tiene una dieta rica en carbohidratos y grasas animales, la mayor parte de
días de la semana, según la literatura podemos ver que el consumo de carbohidratos y
grasas animales constituyen un factor de riesgo muy importante para desencadenar
esta patología.
FACTORES QUE SE RELACIONAN CON LOS SERVICIOS DE SALUD
Oportunidades en la solicitud de la consulta médica
El paciente acude al Centro de Salud más cercano a su residencia, por una ocasión, en
donde es atendido y enviado a casa con medicación, que no ayuda a la mejora
clínica, por lo que paciente decide regresar nuevamente al Centro de Salud, el
paciente es referido al Hospital Provincial Docente Ambato a la consulta externa de
Coloproctología, el cual se encuentra distante a su sitio de domicilio.
Acceso a la atención médica
El paciente debido a su condición socioeconómica, depende de sus hijas y de los
servicios gratuitos que ofrece el estado, en este caso el Hospital Provincial Docente
28
Ambato. Este último con acceso limitado debido a la distancia que existe entre
ciudades. El paciente con residencia en la ciudad del Puyo que se encuentra ubicado a
102 km de la ciudad de Ambato, capital de la provincia de Tungurahua, en el
Ecuador. El medio de transporte terrestre, es constante para el traslado entre ciudades,
lo que facilita que acuda a las unidades de salud, en este caso el Hospital Provincial
Docente Ambato.
Oportunidades en la atención de salud
El paciente tuvo una atención rápida al solicitar los servicios de salud a pesar del
retraso en la derivación del paciente desde una unidad de atención a otra, ya que el
diagnostico no fue oportuno, el paciente fue referido al servicio de Coloproctologia,
en donde es evaluado y diagnosticado.
Características de la atención
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y
tecnologías practicas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a
un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas las etapas de su
desarrollo, siempre con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
La atención en el sistema de salud al cual pertenece el paciente, hace que la atención
se vuelve superficial, rápida e inconsistente, por eso el diagnostico tardío, sin
brindarle condiciones educativas y advertencia de los signos de alarma, además de los
posibles problemas que puede acarrear la enfermedad.
Oportunidades en la Remisión
La remisión de este tipo de pacientes debe ser oportuna, de tal manera que cuente con
una adecuada atención en las distintas especialidades, Coloproctología, Cirugía y así
obtener un manejo integral del paciente.
29
Identificación de puntos críticos
La Poliposis Adenomatosa Familiar, es un raro trastorno hereditario
autosómico dominante, caracterizado por la aparición de muchos adenomas en
el intestino grueso y que puede dar lugar a trastornos digestivos variados o en
ciertos casos no presentar alteraciones, por lo que pueden impedir su
diagnóstico precoz.
Despreocupación al no acudir a una casa de salud en el tiempo oportuno y la
automedicación por parte del paciente y así poder tener un diagnóstico
temprano de la patología.
Inexactitud al momento del diagnóstico de la patología por parte del personal
de salud que la atendió inicialmente.
Falta de tratamiento quirúrgico definitivo debido a problemas familiares que
presenta el paciente, por lo q decide retrasar tratamiento.
30
VI. CARACTERIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Oportunidades de
mejora
Acciones a la mejora Fecha de
cumplimiento
Responsable Forma de
acompañamiento
Identificación Oportuna
de la Poliposis
Adenomatosa Familiar
*Diagnóstico y
tratamiento temprano de
la enfermedad.
*Adecuada anamnesis y
examen físico del
aparato digestivo
*Desde el contacto
inicial con el personal
de salud en atención
primaria hasta la
derivación al
especialista.
*Médico de atención
primaria en salud para
su diagnóstico temprano
Médico cirujano, para el
tratamiento y
seguimiento.
*Documentar en
Historia Clínica.
*Registro de pacientes
con enfermedades
crónicas no
transmisibles
No acudir a una casa
de salud en el tiempo
oportuno para un
diagnostico temprano
*Establecer charlas de
prevención dirigidas a
la comunidad.
*Efectuar planes de
mejora a través de
programas de atención
*Desde el contacto
inicial con el personal
de salud en atención
primaria hasta la
derivación al
especialista
*Todo el personal en
atención primaria
*Ministerio de Salud
Pública
31
Inexactitud al
momento del
diagnostico de la
patología por parte del
personal de salud que
atendió inicialmente.
*Capacitaciones
continuas sobre
Poliposis Adenomatosa
Familiar al personal de
salud.
*Establecer guías
diagnosticas aplicadas a
los niveles primarios de
salud con el objeto de
mejorar la atención de
los pacientes
*A partir del año 2015 y
anualmente
*Ministerio de Salud
Pública
*Guías clínicas basadas
en revisiones
sistemáticas y en la
evaluación de los
riesgos y beneficios.
Referencia tardía a
unidad de mayor
complejidad para
tratamiento
*Instaurar un sistema de
prioridades de atención
de acuerdo a la
patología y el estado
clínico del paciente.
*A partir del año 2015 y
anualmente
*Ministerio de Salud
Pública
*Todos los niveles de
atención de salud
32
VII. CONCLUSIONES
Se detalló a lo largo del presente trabajo las diferentes causas y factores de
riesgos principales de la Patología estudiada, ya que esto proporciona una
información completa y detallada para poder llegar a un diagnóstico oportuno.
Se evaluó la estrategia más idónea para establecer el diagnóstico oportuno en el
paciente de estudio según estudios previos, donde se concluye que el método
diagnóstico de primera elección es la Colonoscopia.
Se identificó las oportunidades de atención medica que tuvo el paciente desde su
llegada al Primer Nivel de Atención, donde el diagnostico no fue oportuno, ya
que el paciente continuaba con las molestias antes mencionadas, hasta su
referencia al Segundo Nivel de Atención, donde se le realizó todos los exámenes
complementarios necesarios para llegar al diagnóstico definitivo.
Se ha descrito a lo largo de este trabajo protocolos y formas de manejo en
paciente con Poliposis Adenomatosa Familiar, basándose en estudios médicos
previos.
33
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIBLIOGRAFÍA:
-Brunicardi, C., Andersen, D., Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J., Pollock, R., (2007).
Schwartz Manual de Cirugía, Octava edición, Mexico. (2)
-Doherty, G., Diagnostico y Tratamientos Quirúrgicos, Decimotercera edición,
Michigan. (9)
-Papadakis, M., McPhee, S., Current Medical Diagnosis & Treatment. (2016),
University of California, San Francisco. (4)
-Sabiston, Tratado de Cirugía, Fundamentos Biológicos de la Practica Quirúrgica
Moderna, (2013), Barcelona-España, Decimo novena Edición. (11)
LINKOGRAFÍA
-Epidemiologia del Cáncer en Quito, 2006-2010, Solca Quito, Disponible en:
http://www.solcaquito.org.ec/index.php/publicaciones/epidemiologia/cancer-en-quito-
2006-2010 (5)
-Guía Para Pacientes Y Familiares Sobre Poliposis Adenomatosa Familiar, Grupo de
Trabajo en Cáncer Hereditario de la Sociedad Española de Oncología Médica
(S.E.O.M.), 2014. Disponible en:
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/polipo
sisAdenomatosa/guiaPoliposisAdenomatosa.pdf (7)
-Poliposis Adenomatosa familiar: síndrome de Gardner, 2006. Disponible en:
http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/CirPed19.111-114.pdf (3)
-Poliposis Adenomatosa familiar: presentación de dos casos en gemelos masculinos
idénticos, 2008. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-
2008/cc082m.pdf (10)
34
-Pólipos colorrectales y poliposis intestinal, 2014, Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capit
ulo30.pdf (6)
-Preventive effects of low-dose aspirin on colorectal adenoma growth in patients with
familial adenomatous polyposis: double-blind, randomized clinical trial. Accepted: 22
October 2012 Disponible en: http://file:///C:/Users/Sandrita/Downloads/Poliposis-
familiar.pdf (1)
CITAS BIBLIOGRÁFICAS, BASE DE DATOS UTA
-ProQuest. La amenaza del cáncer de colon, 19 May 2001. Disponible en:
http://search.proquest.com/docview/310622133/4FDC21FD1E984FC1PQ/1?accountid=
36765. (8)
-ProQuest. Desarrollan técnica para extraer pólipos del recto sin causar daños, 17 Marzo
2015, Mexico. Disponible en:
http://search.proquest.com/docview/1664141385/9B9DFD7CC2E24465PQ/7?accountid
=36765# (13)
-ProQuest. Pouchitis: Risk Factors, Etiology, and Treatment. 1998. Disponible en:
http://search.proquest.com/docview/995514078/4FDC21FD1E984FC1PQ/24?accountid
=36765. (12)
-ProQuest. La tecnología va abriendo el camino al manejo de Pólipos complejos del
Colon. 20 Mazo 2015, Mezquita. Disponible en:
http://search.proquest.com/docview/1680675506/9B9DFD7CC2E24465PQ/9?accountid
=36765 (14)
35
ANEXOS
ANEXO 1: 09/11/2015 Ecografía Abdominal
36
ANEXO 2: 23/11/2015 TAC simple y contrastada de Abdomen
37
38
ANEXO 3: 23/11/2015 Rx de Tórax
ANEXO 4: 10/11/2015 Colonoscopia
39
ANEXO 5: Informe Anatomopatológico
