UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE...
52
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE: “LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA”. Requisito previo para optar por el Título de Médico. Autor: Barona Zamora, David Israel. Tutor: Dr. Esp. Naranjo Perugachi, Jeaneth del Carmen. Ambato – Ecuador Noviembre, 2015
Transcript of UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE...
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE:
“LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA”.
Requisito previo para optar por el Título de Médico.
Autor: Barona Zamora, David Israel.
Tutor: Dr. Esp. Naranjo Perugachi, Jeaneth del Carmen.
Ambato – Ecuador
Noviembre, 2015
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Análisis de Caso Clínico sobre:
“LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA”, de David Israel Barona Zamora, estudiante de la
Carrera de Medicina, considero que reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a evaluación del jurado examinador designado por el H. Consejo Directivo de
Facultad de Ciencias de la Salud.
Ambato, Septiembre del 2015.
LA TUTORA
……………………………………………………
Dr. Esp Naranjo Pd.
iii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Análisis de Caso Clínico, “LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA”, como también los contenidos, ideas, análisis, conclusiones y propuestas son de
mi exclusiva responsabilidad, como autor de este Trabajo de Grado.
Ambato, Septiembre del 2015.
.
El AUTOR
………………………………………………
Barona Zamora, David Israel
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato para que haga de este Análisis de Caso
Clínico o parte de mismo un documento disponible para su lectura, consulta y proceso de
investigación.
Cedo los Derechos en línea patrimoniales de mi Análisis de Caso Clínico dentro de las
regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproducción no suponga una
ganancia económica y se realice respetando mis derechos de Autor.
Ambato, Septiembre del 2015.
.
El AUTOR
………………………………………………
Barona Zamora, David Israel.
v
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigación, sobre el
tema “LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA”.de David Israel, Barona Zamora, estudiante
de la Carrera de Medicina.
Ambato, Noviembre del 2015
Para constancia firman
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis hijos Santiago y Alejandro ya que han sido la fuente de mi
inspiración y a mi esposa Verónica quien me ha brindado todo el apoyo y fortaleza a lo
largo de mi Carrera con gran esmero.
.
David Israel, Barona Zamora
vii
AGRADECIMIENTO
A mis padres Marco y Anita por el amor, la confianza, por aceptarme con defectos,
virtudes, creer en mí y por todos los sacrificios que han hecho para que culmine mis
estudios y me forme como una persona de bien, infinitas gracias.
Un agradecimiento especial a mis profesores quienes impartiendo sus excelentes
conocimientos contribuyó a mi formación profesional.
A mi hermano, infinitas gracias, por ser un ejemplo a seguir; por su apoyo absoluto y
desinteresado, mi respeto y cariño siempre.
A mi tutora Dra. Jeaneth Naranjo quien con sus conocimientos desde siempre me ha
instruido de forma inigualable.
Al Dr. Galo Vinueza quien con su vasto conocimiento lo considero mi mentor.
Agradezco también al Hospital Regional Docente Ambato, ya que durante toda mi carrera
pude desarrollar muchas destrezas y adquirir conocimientos con la meritoria ayuda de
todos los profesionales que allí laboran.
En la penumbra más obscura existe una luz que te guía.
GRACIAS MA!!!!!!!
.
David Israel, Barona Zamora
viii
ÍNDICE
APROBACIÓN DEL TUTOR .............................................................................................. ii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO ........................................................................... iii
DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................... iv
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR ............................................................... v
DEDICATORIA ................................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................ vii
ÍNDICE .............................................................................................................................. viii
RESUMEN ..................................................................................................................... xi
SUMMARY ......................................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 3
2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 3
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 3
3. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO. .......................................................................... 4
3.1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO. ........................................................................ 4
3.2. RECOPILACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN. .................................. 4
3.3. DESCRIPCIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN UTILIZADAS. .............................. 4
4. DESARROLLO DEL CASO ........................................................................................... 6
4.1 ESTRUCTURACIÓN DEL ANÁLISIS DE CASO. .............................................................. 6 4.1.1 Datos de identificación del paciente. .............................................................................................. 6 4.1.2 Descripción del caso........................................................................................................................ 6
4.2. DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO ................................................ 14
4.2.1 BIOLOGÍCOS ........................................................................................................14
4.2.2 FACTORES AMBIENTALES ....................................................................................16
4.2.3. ESTILO DE VIDA Y AMBIENTE SOCIAL. .................................................................17
ix
4.3 ANÁLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS DE
SALUD ................................................................................................................................ 18
A) OPORTUNIDAD EN LA SOLICITUD DE LA CONSULTA: ................................................18
B) ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA: ............................................................................19
C) OPORTUNIDADES EN LA ATENCIÓN: .................................................................. 19
EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO .......................................................19
D) CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN: ................................................................ 20
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO ..................................................................20
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO ...................................................................................... 24
E) OPORTUNIDADES EN LA REMISIÓN: ................................................................... 27
F) TRÁMITES ADMINISTRATIVOS: ............................................................................. 28
5. IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS CRÍTICOS. ................................................... 29
5.1. RUTA DEL USUARIO. .............................................................................................29
6. CARACTERIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA. ........................ 29
6.1. DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBILIDADES DE MEJORA. ................................... 29
6.2 Elaboración de un plan de mejora ............................................................................. 31
7. PROPUESTA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO ................................................ 32
8. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 33
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ........................................................................ 34
9.1. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................34
9.2 CITAS BIBLIOGRÁFICAS - BASE DE DATOS UTA .............................................. 36
PROQUEST; Diario Médico de Madrid (2012): Nuevas pistas genéticas dirigirán mejor la
terapia en la leucemia mieloide aguda obtenido de POQUEST ....................................... 36
9. ANEXOS. ....................................................................................................................... 37
x
9.1. Cuestionario .........................................................................................................37
9.2 Exámenes de laboratorio al ingreso........................................................................38
xi
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
“LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA”
Autor: David Israel, Barona Zamora
Tutor: Dr. Esp. Janeth del Carmen Naranjo
Fecha: Septiembre del 2015
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 36 años de edad con antecedentes
de discapacidad intelectual desde la infancia, quien desde hace 3 semanas presenta tos
productiva de gran intensidad acompañada de nausea que llega al vómito por varias
ocasiones en poca cantidad de contenido alimenticio y de predominio nocturno,
acompañado de palidez generalizada, sin causa aparente, por lo es trasladado hasta el
servicio de emergencia del Hospital Provincial Docente Ambato en donde es valorado y se
solicita exámenes de laboratorio, los mismos que revelan una anemia severa más
trombocitopenia grave y se decide su ingreso al Servicio de Medicina Interna para
investigar el origen, es manejado por médico especialista quien solicita valoración por
Hematología que prescribe exámenes de laboratorio, se solicitan un eco abdominal y
torácico evidenciando derrame pleural bilateral los resultados del frotis medular revelan
una Leucemia mieloide aguda con blastos del 42% indicando transfusión de glóbulos rojos
y referencia a tercer nivel para manejo por especialidad, tras 16 días de espera de espacio
físico en tercer nivel es recibido y se confirma el diagnostico, iniciando tratamiento con
quimioterapia con lo que se logra la remisión del cuadro dando de alta al paciente para
manejo ambulatorio.
Tras el alta paciente abandona el tratamiento permanece asintomático por tres semanas y
de forma súbita tras ingesta alimentaria presenta de vómito tipo hemático en abundante
cantidad que compromete el estado general y provoca el fallecimiento del paciente a cuatro
horas de iniciado el cuadro
PALABRAS CLAVES: LEUCEMIA_MIELOIDE, BLASTOS, ATAXIA, ASTENIA,
PUNCION_MEDULAR, SHOCK_HIPOVOLEMICO, FALLA_MULTIORGANICA,
SANGRADO_DIGESTIVO.
xii
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
CAREER OF MEDICINE
"ACUTE MYELOID LEUKEMIA"
Author: David Israel Barona Zamora
Tuthor: Dr. Esp. Janeth Naranjo
Date: September of 2015
SUMMARY
For a male patient of 36 years old with a history of mental disabilities from childhood, who
has three weeks ago has great productive cough accompanied nausea intensity reaching the
vomit several times in a short amount of content is presented food and predominantly
nocturnal, accompanied by paleness, unexplained, so he was transferred to the emergency
service of the Provincial Teaching Hospital Ambato where it is assessed and laboratory
tests were requested, they reveal a serious severe anemia plus thrombocytopenia and
admission to the Department of Internal Medicine to investigate the origin, is handled by
specialist who requested valuation Hematology prescribed laboratory tests is decided,
abdominal and thoracic echo request showing bilateral pleural effusion results marrow
smears reveal a Leukemia Acute myeloid with blasts of 42% indicating transfusion of red
blood cells and reference to third-level management by specialty, after 16 days of waiting
for physical space on the third level is received and the diagnosis is confirmed, starting
chemotherapy with what is achieved Picture remission patient being discharged for
outpatient management.
After discharge the patient leaves treatment remains asymptomatic for three weeks and
suddenly after dietary intake of vomit blood cell type has in abundance that compromises
the general condition and causes the patient's death four hours into the box
KEYWORDS: MYELOID_LEUKEMIA, BLASTS, ATAXIA, FATIGUE,
PUNCION_MEDULAR, HYPOVOLEMIC_SHOCK, MULTIORGAN_FAILURE,
GASTROINTESTINAL_BLEEDING
1
INTRODUCCIÓN
En el mundo la leucemia mieloide aguda (Leucemia Mieloide Aguda) es la más
frecuente del adulto. Cada año se diagnostican alrededor de 20.000 casos nuevos. Según
los datos del Sistema de Evolución de Enfermedades de Riesgo la incidencia por
100.000 habitantes es de 1 caso a los 20-24 años, de 6,6 entre los 60-64 años, de 10 a
los 65-69 y de 14 entre los 70-74 años. La supervivencia a 5 años en pacientes 65 es del
5%. Es claro que se necesita mejorar el tratamiento en los pacientes mayores afectos de
LAM. (American Cancer Society, 2015)
La falta de conocimiento acerca de la forma de presentación de la LMA sumado a la
presentación repentina y silenciosa, ocasiona un retraso en el diagnóstico tardío de esta
patología, la población al desconocer la sintomatología concomitante a la necesidad de
obtener el sustento diario retrasando las visitas médicas permitiendo así que la LMA
avance, cuando se vuelve evidente recurren a remedios caseros, naturales que en el
mejor de los casos disminuyen la sintomatología de forma momentánea.
El cuadro adquiere mayor severidad cuando existen patologías concomitantes que
exacerban la sintomatología y desestabilizan al paciente, requiriendo centros de mayor
complejidad para su diagnóstico y tratamiento, dicha situación contribuye aún más con
la presentación de complicaciones, empeorando el cuadro hasta el punto de
comprometer el estado general del paciente, obligando dejar sus actividades diarias y
buscar ayuda médica.
Debemos tener en cuenta que un buen fortalecimiento de los servicios de salud
especialmente en la Atención Primaria de salud salvará muchas vidas. Mediante la
intervención de todo el equipo de salud. Debido a que esta es la primera puerta de
entrada del paciente con el sistema de salud.
La LMA se puede dar en cualquier edad, incluyendo la población económicamente
activa, lo que ocasiona un alto gasto en salud al estado, además la agresividad de la
LMA requiere una atención particular, con el análisis del presente caso evaluaremos el
grado de influencia del área socioeconómica en el cuadro presentado por el paciente,
pues él y su familia son de bajos recursos económicos y deben dejar de lado sus labores
diarias de sustento a fin de proporcionar los cuidados adecuados a un miembro de la
2
familia con esta patología y las complicaciones que ella conlleva. Dificultando aún más
la situación socio económica familiar.
Además la forma clínica de evolución del presente caso de LMA es de interés
académico dentro de mi formación profesional y su análisis va a permitir contribuir a
considerar un diagnóstico y tratamiento oportuno.
3
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno de la Leucemia
Mieloide Aguda.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar si el diagnostico se realizó oportunamente.
Investigar si existe antecedentes familiares Leucemia Mieloide Aguda.
Evaluar el grado de influencia de la patología en poblaciones de riesgo.
Identificar los factores que contribuyeron agravar el pronóstico de la Leucemia
Mieloide Aguda.
4
3. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO.
3.1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.
El caso que se presenta a continuación describe a un paciente de sexo masculino de 36
años de edad, soltero, nacido y residente en Facundo Vela, de etnia mestizo,
instrucción primaria incompleta (por discapacidad intelectual) y de ocupación
Agricultor, que desde hace aproximadamente 1 mes presente palidez generalizada,
astenia y adinia que dificultan las actividades diarias el cuadro inicia aparentemente tras
cuadro de tos productiva moderada de 15 días evolución, al cuadro se suman: ataxia y
afasia 72 horas previas al ingreso por lo que deciden trasladarse por cuenta propia hacia
el Hospital Docente Ambato. En donde es valorado en el servicio de emergencia por
Medicina interna y al encontrar alteraciones clínicas y de laboratorio compatibles con
una anemia severa y bicitopenia deciden el ingreso a hospitalización en donde se llega
al diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda por lo que se decide su referencia para
manejo por especialidad en el Hospital Eugenio Espejo, recibiendo quimioterapia en
fase de inducción y consolidación, tras concluir dichas etapas el paciente es dado de alta
para tratamiento de mantenimiento en forma ambulatoria pero paciente por efectos
secundarios a medicación abandona el tratamiento y no acude a controles, tras un
periodo asintomático de manera súbita presenta vómito hemático en gran cantidad
comprometiendo el estado general provocando el deceso del paciente a las pocas horas
de haber iniciado el cuadro.
3.2. RECOPILACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN.
3.3. DESCRIPCIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN UTILIZADAS.
Para la realización del análisis de este caso clínico se ha realizado por fuentes
bien definidas de información.
La Historia Clínica fue revisado por el autor a partir del 10 de Julio del 2015,
con especial atención; de la cual se obtuvieron la mayoría de datos, los cuales se
detallan de manera cronológica, desde el inicio de la sintomatología, tiempos de
permanecía en las diferentes unidades y servicios hospitalarios.
5
Informes de anamnesis, donde se recogen los datos epidemiológicos factores de
riesgo, así como los registros del seguimiento intrahospitalaria y todos los
eventos que ocurrieron hasta el manejo por tercer nivel de atención.
Guías de práctica clínica, normas del ministerio de salud pública del Ecuador,
artículos de revisión actualizados que resumen y evalúan todas las evidencias
encontradas con el fin de ayudar a elegir la mejor estrategia de manejo posible
para el tratamiento médico individual además de protocolos estandarizados y
con normas internacionales para las mejores medidas terapéuticas en este tipo de
pacientes.
6
4. DESARROLLO DEL CASO
4.1 ESTRUCTURACIÓN DEL ANÁLISIS DE CASO.
4.1.1 Datos de identificación del paciente.
El caso que se presenta a continuación describe a un paciente de sexo masculino de 36
años de edad, soltero, nacido y residente en Facundo Vela, de etnia mestizo,
instrucción primaria incompleta (abandono por discapacidad intelectual) y de ocupación
Agricultor, católico, grupo sanguíneo desconoce, lateralidad diestra.
4.1.2 Descripción del caso.
Paciente que inicia su sintomatología el 09 de Noviembre del 2014 como fecha real y 27
de Noviembre de 2014 como fecha aparente, es encontrado por familiares con cuadro
de palidez generalizada y marcada, adinamia, astenia, hipoacusia y afasia, teniendo
como causa aparente episodios de náusea y vómito hace 3 semanas acompañado de tos
productiva de moderada intensidad, por lo que trasladan a paciente hasta el Hospital
Provincial docente Ambato.
NOTA DE INGRESO DEL PACIENTE.
30 de noviembre de 2014
Datos de filiación: Paciente de sexo masculino de 36 años de edad, soltero, nacido y
residente en Facundo Vela, de etnia mestizo, instrucción primaria incompleta
(abandono por discapacidad intelectual) y de ocupación Agricultor, católico, grupo
sanguíneo desconoce, lateralidad diestra.
Antecedentes Patológicos personales: Retardo mental intectual diagnosticado en edad
escolar por lo que retiran de educación primaria, Hipoacusia desde la infancia, retardo
de lenguaje desde la niñez que progresa desfavorablemente desde hace 3 semanas.
NOTA: Familiares refieren que paciente tiene desde la niñez retardo mental, pero que si
emite sonidos y palabras hasta hace 3 meses que presenta exacerbación de la hipoacusia
y se acompaña de afasia.
Antecedentes quirúrgicos y alergias: no refiere
7
Antecedentes Patológicos Familiares: Hermana mayor fallecida a los 30 años de edad
con Cáncer Bucofaríngeo.
Hábitos: alimentación 3 veces al día, micción 3 veces al día, defecatorio 1 vez al día,
alcohol: (no), Tabaco: (no), Medicación desde hace 3 semanas medicación que no
especifica, sueño: 8 horas por días, Actividad física: (no).
Condiciones socioeconómicas: paciente vive en casa de construcción mixta de dos
habitaciones junto con su madre en el área rural, no cuenta con alcantarillado, luz y
agua potable si, los ingresos familiares provienen del trabajo del paciente como
agricultor y de su madre como comerciante minoritaria de legumbres en el mercado
local de Guaranda.
Motivo de Consulta: Palidez, hipoacusia, astenia y afasia.
Enfermedad actual: Familiares de paciente refieren que es encontrado hace tres días con
palidez generalizada, teniendo como causa aparente cuadro de náusea que llega al
vomito de contenido alimenticio y en moderada cantidad por varias ocasiones al día
desde hace tres semanas, con predominio nocturno y sin causa aparente el cuadro se
acompaña de astenia, hipoacusia bilateral marcada además de afasia.
También refieren cuadro de tos productiva de moderada intensidad con expectoración
amarillenta en poca cantidad desde hace tres semanas sin tratamiento. La madre
administra infusiones de plantas medicinales sin modificar el cuadro, al momento del
ingreso el paciente en las mismas condiciones.
Examen físico: Paciente despierto, consiente, orientado afebril, hidratado afásico y
asténico. Signos vitales: temperatura 36.9, saturación de oxigeno 92% aire ambiente,
frecuencia cardiaca 76 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, Tensión
arterial 110/60 mmHg, Glasgow 14/15 (Ocular: 4, Verbal 4, Motor 6). Piel cálida,
diaforética, palidez generalizada, llenado capilar 2 seg.
Cabeza normocefálica, Ojos: pupilas isocoricas normorreactivas a la luz y la
acomodación, Boca: mucosas orales húmedas, piezas dentales en mal estado, halitosis,
presencia de placas blanquecinas en carrillos y mucosas, orofaringe eritematosa, cuello
simétrico, móvil, ingurgitación yugular derecha, tiroides OA, Tórax: Murmullo
Vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, presencia de estertores crepitantes
8
en base pulmonar derecho, corazón ruidos cardiacos rítmicos e hiperfoneticos, se
ausculta soplo sistólico Grado II en foco mitral. Abdomen suave distendido, no
doloroso, timpánico en hemiabdomen derecho, RHA aumentados, extremidades
simétricas y móviles, fuerza y tono conservados, no se evidencian edemas.
No se realiza examen neurológico
Exámenes de laboratorio.
Glucosa 125
Urea 30
Creatinina 0.69
Proteínas totales 1.61
Fosf. Alcalina 234
AST 44
ALT 55,4
GGT 166
FECHA: 30/11/2014
WBC 4.75
NEU 3.63
LYM 1.00
MON 0.03
RBC 0.57
HGB 2.5g
HCT 7.4%
9
Medicina interna valora en Emergencia al paciente y con los resultados de laboratorio se
decide transfundir 3 paquetes de glóbulos rojos en 2 horas con intervalo de 6 horas cada
paquete y ordena el ingreso al servicio de medicina interna.
El paciente es ingresado al servicio de medicina interna con el diagnostico de Anemia
grave, Bicitopenia y fiebre de origen desconocido el 30/12/2014, iniciando
Antibioticoterapia con Ceftriaxona 1gr intravenoso cada 12 horas, transfundir 5
paquetes de plaquetas debido a los resultados de laboratorio obtenidos en emergencia, el
paciente tolera bien las trasfusiones permaneciendo hemodinamicamente estable durante
ellas, el 01/12/2014 es valorado por Hematología quien al valorar al paciente más lo
exámenes de laboratorio (Biometría Hemática y Química Sanguínea) decide realizar
diagnóstico diferencial con Anemia secundaria a déficit de ácido fólico y realiza
punción de medula ósea obteniendo resultados de Ácido Fólico 4.3 ng/ml y Vitamina
B12 716 pg/ml dentro de parámetros normales además indica Biometría Hemática de
control e investigación de Blastos con un resultado de:
Parámetro Valor
WBC 9.19
SEGMENTADOS 53%
LINFOCITOS 5%
PLT 3.000
Grupo sanguíneo “O” Positivo
SEROLOGÍA
HEPATITIS A Y B NEGATIVO
VIH – VDRL NO REACTIVO
10
BLASTOS 42%
RETICULOCITOS 0.8%
HB 6gr/dl
HCT 15.9%
Con estos resultados del 02/12/2014 hematología llega al diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda por lo que se comunica familiares acerca del diagnóstico y poder
referir a Hospital de tercer Nivel “Hospital Eugenio Espejo”, además se indica
trasfusión de 2 concentrados de glóbulos rojos, el paciente curso normotenso la
trasfusión.
03/12/2014: Debido a soplo sistólico G II detectado en examen físico se indica realizar
Eco Torácico y renal en el que se determina Derrame pleural bilateral derecho 100cc e
izquierdo 300cc, Derrame pericárdico, Pericarditis edematosa y Glomerulopatía crónica,
se realiza Electrocardiograma con resultado normal, se continua indicaciones y se
insiste en trasferencia.
05/12/2015: Hospital Eugenio Espejo refieren que no cuentan con espacio físico para
recibir al paciente, paciente permanece hemodinamicamente estable , con facies pálidas,
se ausculta soplo sistólico Grado II en foco tricúspide, se indica Bh y QS de control
obteniendo resultado de Leucocitos 1.480, Hb 9.7, HCT de 24,7, Hierro 207ng/dl,
además se indica Ecocardiograma con resultado de Ventrículo izquierdo normal con
función sistólica conservada, cavidades derechas normales e insuficiencia tricúspide
leve funcional y electrocardiograma estudio sin alteraciones.
10/12/2015: Paciente permanece a espera de trasferencia a hospital Eugenio Espejo sin
respuesta, se termina Antibioticoterapia., se mantiene ambulatorio al paciente quien
cursa asintomático en su estadía en el servicio, en la noche presenta cefalea
holocraneana que cede con paracetamol por vía oral 1gr stat.
16/12/2014 Paciente asintomático, se realiza exámenes de control con resultados,
leucocitos 1.69, 5.6, Hematocrito 10.1% plaquetas 7.000 evidenciando un descenso en
11
los valores en relación resultados anteriores, se indica trasfundir 2 paquetes de glóbulos
rojos en 2 horas con intervalo de 6 horas y 5 paquetes de plaquetas.
Se obtiene trasferencia a Hospital Eugenio Espejo a las 22:00 del 16/12/2014, al
momento paciente solo sin familiares lo que dificulta la trasferencia al momento.
17/12/2014: paciente con familiar es trasferido hacia Hospital Eugenio Espejo,
hemodinamicamente estable.
Paciente es transportado al Hospital Eugenio Espejo en ambulancia permaneciendo con
signos vitales estables Fr. 20 rpm, Fc. 96 lpm, SatO2 93% con aire ambiente, es
recibido en el emergencia e ingresado al servicio de oncología y hematología.
18/12/2014: Es valorado por hematología quien indica Biometría Hemática, frotis de
sangre periférica con investigación de blastos, evidenciando leucocitos 1.500, Hb 5g/dl,
Hct. 8% plaquetas 6.000, Blastos de 62% confirmando el diagnostico de Leucemia
Mieloide Aguda.
Realizan punción ósea para investigación de blastos encontrando presencia de blastos en
56% confirmando el diagnóstico y clasificándolo en un estadio 6
19/12/15: Paciente inicia quimioterapia con Citarabina 150 mg/m2, por vía intravenosa
y en infusión continua durante 7 días más Daunorubicina a dosis de 40 mg/m2, por vía
intravenosa los primeros 3 días, siguiendo el acrónimo 7+3.
Durante el tratamiento paciente presenta nausea que llega al vómito de predominio
matutino posterior a aplicación de medicamentos quimioterápicos y pérdida de peso,
para lo que recibe antieméticos y suplementos nutricionales.
02/01/2015: Paciente presenta mejoría clínica marcada, se realiza controles de
laboratorio obteniendo resultados leucocitos 5000, Hb 8g/dl, Hct. 18% plaquetas
10.000, Blastos de 1% iniciando la fase de consolidación para el tratamiento.
Durante la fase de consolidación el paciente presenta síntomas como nausea, vómito
matutino, diarrea por lo que se realiza exámenes de laboratorio encontrando en el
coproparasitario negativo, las pérdidas son compensadas con solución salina 0.9% más
electrolitos 60ml por cada vómito y diarrea superando el cuadro.
12
30/01/2015: La mejoría clínica es evidente, paciente permanece en buen estado general,
la sintomatología ha cedido por lo que se decide realizar nuevos controles
hematológicos encontrando resultados de leucocitos 5500, Hb 10g/dl, Hct. 27%
plaquetas 80.000, Blastos de 0%, se decide realizar punción ósea obteniendo resultados
de 0.05% de blastos, se decide iniciar fase de consolidación con esquema de Citarabina
+ Daunorubicina 5+2 por 1 ciclo.
08/02/2015: Se observa mejoría clínica en el paciente, al realizar exámenes de control se
observa leucocitos 6200, Hb 11g/dl, Hct. 29% plaquetas 87.000, Blastos de 0%, con el
cuadro actual se decide alta del paciente para manejo de fase de mantenimiento por
consulta externa de hematología con indicaciones de mercaptopurina 50 mg/m2 por día,
metotrexate 20 mg/m2 semanal, ciclofosfamida 200 mg/ m
2 semanal y vincristina 1.4
mg /m2 semanal, fitomenadiona 1mg intramuscular semanal y metoclopramida 10mg
por vía oral por día además se cita al paciente el 20/02/2015 con resultados de
Biometría Hemática y frotis en sangre periférica.
El paciente es remitido para control general y signos de alarma en atención primaria.
Tras 8 días de tratamiento el paciente presenta síntomas gastrointestinales posteriores a
administración de medicación por lo que decide suspensión de tratamiento con lo que
cede la sintomatología.
El paciente permanece asintomático y no acude a controles en consulta externa de
hematología en hospital Eugenio Espejo por desconocimiento de fecha de la cita
abandonando el tratamiento, familiares refieren que permanece estable durante 3
semanas continuando con sus labores cotidianas.
03/03/2015: Familiares refieren que paciente permanece asintomático en buen estado
general, durante reunión familiar el paciente se alimenta con normalidad en la tarde, en
horas de la noche presenta vómito de características hemáticas acompañado de coágulos
en abundante cantidad (2 baldes), y compromiso del estado general, diaforesis, los
familiares tratan de trasladar a establecimiento de salud pero por la falta de transporte y
distancia se ven imposibilitados permaneciendo junto con el paciente en domicilio, la
sintomatología persiste provocando alteración del nivel de conciencia (somnolencia)
tras lo cual presenta dificultad respiratoria y fallece en horas de la madrugada.
13
Familiares acuden al área de salud número 1 en donde emiten papeleta de defunción con
diagnóstico de shock hipovolémico por hemorragia digestiva aguda más falla
multioragánica.
14
4.2. DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
4.2.1 BIOLOGÍCOS
Al revisar la historia clínica del paciente se observa que existe el antecedente del
fallecimiento de una hermana a los 30 años por un Ca bucofaríngeo que recibe
tratamiento no especificado y tras un año fallece la literatura menciona que son factores
de riesgo el antecedente de cáncer en la familia por la predisposición genética así mismo
alteraciones de orden cromosómico como la trisomía 21. (GPC México, 2013)
Al revisar la historia clínica del paciente podemos determinar que existe un retardo en el
desarrollo psicomotriz e intelectual y que no recibió la debida atención desde el núcleo
familiar ya que según la anamnesis no recibió apoyo especializado ni educación, siendo
un aspecto importante para el desarrollo del paciente, al mismo tiempo no se investigó
más afondo esta patología sin evidenciar otros trastornos fisiológicos concomitantes al
retardo psicomotriz e intelectual, pues esto permitiría relacionar con otros síndromes, un
ejemplo el síndrome de Philadelphia, en esta alteración cromosómica la Leucemia
mieloide aguda se puede poner de manifiesto en la edad adulta.(Mendoza, 2011)
Al revisar la Historia clínica el paciente presenta retardo del lenguaje que no investiga
su origen ni características ya que se podría relacionar con patologías de orden genético,
por ejemplo en el síndrome Down (American Cáncer Institute, 2012), el 65% de los
casos de Leucemia Mieloide Aguda son ocasionadas por translocaciones o inversiones
cromosómicas. (SALA y BLANCO, 2010)
Al revisar la Historia clínica el paciente presenta hipoacusia desde la infancia que tiene
una evolución desfavorables el 3 semanas que se podría relacionar con el deterioro del
estado general del paciente sumado a la alteración de base que según la literatura las
alteraciones cromosómicas y anomalías congénitas son responsables de deterioro a nivel
anatómico y funcional de los órganos de los sentidos. (Labardini, 2011)
Revisando la historia clínica; el paciente presentó palidez generalizada y marcada, de
larga evolución, la literatura menciona que debido la disminución de hemoglobina y
hematocrito se traducen en palidez mucocutanea que es de aparición y progresión lenta.
(Hernández, 2013)
15
Al revisar la historia clínica del paciente acudió con un cuadro de astenia y adinia
severa lo que según la literatura médica es concomitante a la disminución del trasporte
de oxígeno en la sangre por carencia de hemoglobina lo que provoca hipoxia celular, así
se activan mecanismos de compensación redistribuyendo el flujo sanguíneo a órganos
nobles. (CTO, 2010)
Revisando la historia clínica; el paciente presentó cuadro de vómitos por 3 semanas sin
que se haya investigado el origen de dicha sintomatología, que podría estar en relación
con una gastroenteritis bacteriana aguda teniendo en cuenta las condiciones de vida del
paciente, la literatura menciona que son factores predisponentes el uso de agua no
segura, cocción inadecuada de alimentos, déficit de higiene entre otros(Suarez y Cano ,
2009), las complicaciones que con mayor frecuencia se observan son la deshidratación
más trastornos electrolíticos y compromiso de estado general, siendo la etiología más
frecuente la E. coli y la Salmonella dentro del grupo de bacterias, entre los parásitos la
Entamoeba Histolityca la más frecuente. (Ferréa, 2011).
El paciente presenta además sintomatología respiratoria compatible con un sintomático
respiratorio, al momento del ingreso y durante la estadía del paciente en el servicio no
se evidencia la existencia de la sintomatología respiratoria referida por familiares, por lo
que no se realizó pruebas de BAAR, la literatura menciona que un sintomático
respiratorio es el paciente con tos y flema de más de 15 días de evolución sin recibir
tratamiento, en el que sebe realizar pruebas de Bacilo Alcohol Acido Resistente en
esputo seriado. (MSP, 2010).
Al revisar la historia clínica del paciente observamos que presentó hipoacusia desde la
infancia, y que evolucionó desfavorablemente en el periodo agudo del cuadro, la
literatura médica refiere que una complicación muy frecuente es la infiltración
neuromeníngea por células blancas que ocasionan un deterioro cognitivo acompañado
de hipoacusia y ausencia de lenguaje. (Sancho, 2011)
Al revisar la historia clínica del paciente se observamos que presentó ataxia y afasia que
relacionado con el estado general del paciente se correspondería al deterioro general que
presenta al ingreso, los familiares refieren que en periodos previos al cuadro el paciente
si emitía sonidos mas no palabras completas y la comunicación era difícil además que
las necesidades del paciente se manifestaban por señales o que el paciente las satisfacía
16
por sí mismo, la literatura menciona que el compromiso del estado hemodinámico y
disminución del transporte de oxigeno hacia los tejidos pueden provocar cambios en el
nivel de conciencia así como en la conducta. (CTO, 2010).
Al revisar la historia clínica del paciente se observamos que se realizó un eco de
torácico debido a soplo sistólico grado II detectado en el examen físico, en el que se
pone de manifiesto la presencia de derrame pleural bilateral (derecho 100cc, izquierdo
300cc) y pericárdico, la literatura menciona que el derrame pleural en pacientes con
leucemia mieloide aguda tiene como etiología principal a las infecciones bacterianas y
virales, procesos neoplásicos y la quimioterapia. (García, 2014).
Al revisar la historia clínica del paciente se observamos que se no realizó radiografía de
tórax debido a desperfectos en el equipo del hospital, la literatura menciona que lo
exámenes de laboratorio así como de imagen son apoyo para un diagnóstico más verás.
4.2.2 FACTORES AMBIENTALES
El paciente vivía en una casa de construcción mixta de 1 cuartos, el baño estaba afuera,
no contaba con alcantarillado pero si con luz eléctrica y agua potable, dentro de la casa
convivía con: su madre que pertenece a la tercera edad, por lo que los cuidados en
cuanto alimentación, aseo y vestimenta eran realizados por la madre que debido a su
avanzada edad (70 años) no lograba cubrir todas la necesidades del paciente, la
literatura médica manifiesta que las necesidades de manejo y cuidados en los pacientes
con capacidades especiales debe ser integral y minuciosa ya que la tendencia a
accidente, afecciones cutáneas y desnutrición son frecuentes en esta población de
riesgo. (Labardini, 2011)
La ubicación geográfica del domicilio y su difícil acceso por falta de medios de
transporte son determinantes a la hora de acudir en busca de atención médica.
Revisando la historia clínica del paciente se observa que el paciente fue retirado de la
educación primaria lo que evidencia un analfabetismo, está situación según la literatura
es un determinante en la calidad de vida del paciente, sumado a la dificultad para
comunicarse del paciente sin recibir una estimulación y educación para las capacidades
especiales del mismo influyen en forma significativa en el desarrollo del mismo. (MSP,
2010)
17
Al conversar con familiares refieren que el paciente se dedicaba a la agricultura,
cultivando todo tipo de legumbres y frutas era quien realizaba la preparación y
fumigación con productos químicos agrícolas que no refieren nombres, lo que
representa un factor de riesgo según la literatura ya que productos con base de benceno,
o hidroxiuria son causales de Leucemia Mieloide Aguda. (SALA y BLANCO, 2010)
Al revisar la Historia clínica del paciente no se logra recabar mayor información sobre
cómo fue la gestación de la cual fue producto el paciente ya que así se podría lograr
establecer si durante su gestación la madre tubo exposición con sustancias teratogenicas
como menciona la literatura por ejemplo cloranfenicol, radiación, o sustancias toxicas
como el cigarrillo entre otras. (Roque, 2015)
4.2.3. ESTILO DE VIDA Y AMBIENTE SOCIAL.
Al conversar con familiares del paciente relatan que durante la niñez del paciente fue
objeto de burlas debido a su discapacidad intelectual, por lo que el paciente prefería
estar en casa con su madre aislándose del medio y teniendo poco contacto con personas
ajenas al círculo familiar, la literatura menciona que existen múltiples formas de
discriminación hacia personas con capacidades especiales lo que ocasiona abandono y
aislamiento de la sociedad. (Alisa, 2015)
Al entrevistar a hermano refiere que la madre brindaba los cuidados al paciente desde la
infancia en la medida de sus capacidades y conocimientos, acepta que en algunas
ocasiones la madre no sabía cómo tratar con el paciente, por lo que muchas ocasiones
no recibía la atención requerida como para detectar signos de alarma y así concurrir en
busca de atención médica y orientación educativa. (Alisa, 2015)
Al entrevistar a hermano refiere que el paciente no se alimentaba de manera adecuada
ya que la disponibilidad de alimentos para la familia era reducida sumado a la dificultad
para alimentarse por sí solo hasta la edad de 10 años la literatura menciona una mayor
susceptibilidad a infecciones respiratorias y tendencia a la anemia carencial en pacientes
desnutridos lo que se evidenciaría en el paciente, la nutrición durante la infancia y la
adecuada estimulación son esenciales en el desarrollo.(Organización Mundial de la
Salud, 2015)
18
La dificultad para comunicarse del paciente a más del poco entendimiento por parte de
los familiares influyó directamente en el cuadro ya que el no poder identificar factores
de riesgo ni signos de alarma permitió que progrese la patología desembocando en un
diagnóstico tardío.
Al revisar la historia clínica se observa que el paciente no cuenta con ingresos estables
que su salario es diario y en dependencia de del trabajo que realiza como agricultor y la
otra fuente de ingresos económicos es el comercio minoritario de legumbre en el
mercado local por parte su madre lo que aporta para satisfacer en poca medida las
necesidades del paciente y su madre, no siendo suficientes en situaciones emergentes, la
literatura menciona que se considera pobreza a la carencia pronunciada de bienestar,
dicha situación abarca no solamente la escases de dinero y bienes sino también a la falta
de instrucción, estas situaciones forman el escenario adecuado para que patologías de
desarrollo progresivo y silente como la Leucemia Mieloide Aguda evolucionen sin ser
detectadas. (Salcedo, 2011)
4.3 ANÁLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SERVICIOS
DE SALUD
A) OPORTUNIDAD EN LA SOLICITUD DE LA CONSULTA:
Familiares refieren que son comunicados por parte de la madre del estado del paciente
por lo que se trasladan a hasta el domicilio del paciente en la provincia de Bolívar
(Facundo Vélez) desde la ciudad de Ambato llegando en horas de la noche del 27 de
Noviembre de 2014, la madre refiere que los síntomas inician hace 3 semanas
10/11/2014, para lo que administra infusiones de plantas medicinales lo que no mejora
el cuadro y progresa, a la llegada de familiares el 27/11/2014 realizan aseo de paciente y
cuidados como alimentación, el cuadro progresa desfavorablemente y el día 29/11/2014
deciden trasladar a la ciudad de Ambato para valoración por emergencia del Hospital
provincial Docente Ambato pero al no contar con medios de trasporte, la distancia de
los servicios de salud y la falta de recursos Económicos se posterga hasta el día
siguiente (30/11/2014) a las 6 de la mañana llegando hasta Guaranda a las 8:30 am de
donde por medios particulares es llevado hasta el HPDA, llegando en horas de la tarde.
El Hospital Provincial Docente Ambato cuenta con los servicios de cirugía,
ginecología, medicina interna, emergencia, traumatología, pediatría y atienden todos
los días las 24h.
19
B) ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA:
Hermano del paciente manifiesta que su residencia es en Facundo Vela, y la unidad de
salud más cercana es el Subcentro de salud de Simiátug que está ubicado a 1 hora de del
domicilio al trasladarse en vehículo y entre 2 – 3 horas a pie por caminos de orden
secundario sin asfaltar. Además el alumbrado público no está presente en todo el
trayecto lo que dificulta la movilidad en horas de la noche. Familiares manifestaron que
no disponen de medios de transporte propio y el trasporte público termina a las 5pm.
C) OPORTUNIDADES EN LA ATENCIÓN:
EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO
Hermano refiere que llego a la 14:45 de la tarde el 30/11/2014 al hospital Provincial
Docente Ambato y que cuando llegó fue atendido en el triage del servicio de
Emergencia, en donde tras 10 minutos de espera se inicia la valoración por el médico
residente quien al valorar al paciente traslada a la sala de observación en donde realizan
anamnesis y examen físico con un tiempo aproximado de 30 minutos tras lo cual
prescribe: canalizar vía periférica con hidratación parenteral, analgesia e indica
exámenes de laboratorio, mientras se procesan las muestras de laboratorio el cuadro no
varía, familiar refiere que en el laboratorio entregaran los resultados en 2 horas debido a
la gran cantidad de muestras a espera de realizar su debida analítica.
A las 17: 23 son entregados los resultados de laboratorio del paciente evidenciado la
una Bicitopenia, anemia severa y posible falla renal crónica por lo que se les comunica
del estado del paciente a los familiares y se indica ingreso al servicio de medicina
interna, familiares realizan trámites pertinentes para el ingreso existiendo una demora de
1 hora, se realiza una interconsulta a Medicina interna quien responde la misma a 21: 20
minutos que al observar el cuadro indica ingreso a medicina interna para manejo por
especialidad.
La literatura médica manifiesta que: la disponibilidad de un sistema de triage de cinco
niveles, válido, útil, relevante, reproducible y de una estructura física, profesional y
tecnológica en los servicios y centros donde se atienden las urgencias y emergencias,
que permitan hacer el triage de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y
20
continuamente mejorable, es una manera fundamental para mejorar la eficiencia de los
Servicios de Urgencias y Emergencias, proteger a los pacientes, aumentar la
satisfacción de los usuarios y optimizar recursos.
El sistema de triaje estructurado ha de definir un estándar de motivos de consulta a
Urgencias y ha de tener suficiente solidez científica para ser aplicado tanto a los niños
como a los adultos, independientemente del tipo de hospital o servicio de Urgencias
hospitalarias, centro de Urgencias de atención primaria, servicio de Emergencias extra
hospitalarias y centros de coordinación de Emergencias.
El triage estructurado ha de permitir identificar rápidamente a los pacientes que padecen
una enfermedad que ponga en peligro la vida, con el objetivo de priorizar su asistencia,
para disminuir su riesgo.
Los indicadores de severidad en generales son: riesgo vital, dolor, hemorragia, nivel de
conciencia, temperatura y agudeza (tiempo de evolución) y se aplican a todos los
pacientes independientemente de su forma de presentación. (Protocolos de atención pre
hospitalaria para emergencias médicas, 2011)
D) CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN:
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO
Al, ser valorado por medicina interna y decidido su ingreso bajo el diagnostico
presuntivo de Enfermedad renal crónica, Bicitopenia y anemia severa se indica el
siguiente manejo: hidratación con lactato Dextrosa en agua 1000cc + 10 ml de Cloruro
Sodio + 5 ml de Cloruro de potasio cada 12 horas, Antibioticoterapia Ceftriaxona 1gr
intravenoso cada 12 horas, transfundir 3 paquetes de glóbulos rojos en 3 horas con
intervalo de 6 horas y 5 paquetes plaquetarios, se solicita además interconsulta con
hematología.
La literatura médica manifiesta que en la transfusión de los Concentrado de Glóbulos
Rojos (CGR) su principal indicación es el tratamiento de la anemia aguda y crónica,
tomando como punto de referencia una hemoglobina de 7g/dl o menos, en pacientes que
únicamente necesitan un aumento de la capacidad de transporte de oxígeno y de la masa
21
celular, para evaluar los requerimientos de los mismos se debe asociar la clínica del
paciente más la función cardiaca, demanda de oxígeno y con datos de laboratorio. La
dosis depende de la clínica del paciente, en ausencia de hemorragia o hemólisis, en el
adulto una unidad de Glóbulos Rojos (GR) eleva la concentración media de Hb en un 1
g/dl, y el Hct en un 3%.(M.D. Castella, 2012)
No se debe administrar a pacientes con anemia crónica que estén normovolémicos y
únicamente necesiten un aumento de su masa de glóbulos rojos. En tal caso se
recomienda usar concentrados de glóbulos rojos, en pacientes que reciban grandes
cantidades de sangre almacenada se puede presentar una coagulopatía dilucional por
disminución de los factores lábiles de la coagulación y de las plaquetas; los factores
estables se mantienen en las unidades de sangre. (Salazar, 2008)
En el paciente realizaron los siguientes exámenes de laboratorio: Biometría hemática,
prueba de VIH y VDRL, uro análisis, creatinina, Proteína C reactiva, ASTO y
radiografía de tórax.
La literatura médica manifiesta que: los exámenes de gabinete al ingreso se debe
solicitar.
• Biometría hemática
• Glucosa
• Urea
• Creatinina
• Punción de medula ósea
• CPK y LDH
• Procalcitonina
• Gasometría Arterial más Sodio, Potasio y Cloro.
IMAGEN: Radiografía tórax: al ingreso revela una cardiomegalia grado 1 o leve
además presenta infiltrado discreto en bases pulmonares, la literatura menciona que las
exámenes complementarios son un apoyo para el diagnóstico pero que deben ser usado
con criterio médico. (Salazar, 2008)
Una vez en el servicio de Medicina interna se continua con la trasfusión de paquetes
globulares con control de signos vitales antes, durante y posterior a la infusión de cada
22
paquete globular manteniéndose en condiciones estables, la literatura médica menciona
que el existen complicaciones durante las transfusiones la causa más frecuente de
complicaciones es el error transfusional.
Siempre que haya una reacción transfusional, debe detenerse la transfusión y expandir
la volemia, revisar si hay errores en la sangre administrada e cuanto a fechas de
expiración, grupo y factor que están siendo transfundidos.
Se debe enviar al laboratorio sangre del paciente para realizar la prueba cruzadas y
comprobación de grupo sanguíneo de paciente.
Dentro de las complicaciones más comunes tenemos a las de presentación aguda:
reacción hemolítica aguda es la más grave por incompatibilidad ABO se caracteriza por
fiebre, escalofríos, lumbalgia, hemolisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensión,
fracaso renal agudo y CID, se resuelve al expandir la volemia.
Reacción febril no hemolítica, cursa con fiebre y escalofríos, y es la complicación
transfusional más frecuente da por sensibilización del paciente a antígenos leucocitarios.
Existen otros tipos de reacciones entre las que tenemos: reacción alérgica debida a las
proteínas del plasma en forma de prurito, urticaria, broncoespasmo o incluso reacción
anafiláctica. La lesión pulmonar es la causa más frecuente de mortalidad secundaria a
transfusión por Anticuerpos que produce aumento de permeabilidad vascular y edema
pulmonar, infecciones agudas por bacteriemia por sobre crecimiento bacteriano en las
unidades sanguíneas.
Dentro del grupo de las complicaciones retardadas esta: reacción hemolítica retardada
por incompatibilidad Rh o de otros antígenos eritrocitarios menores, enfermedad injerto
contra huésped postransfusional por transfusión en las unidades de linfocitos T del
donante. (Manual CTO, 2008).
En horas de la mañana del 01/12/2014 es valorado por médico internista quien al revisar
el caso solicita una interconsulta para Hematología, además se decide iniciar con
Antibioticoterapia profiláctica debida a resultados del ingreso, se inicia con ceftriaxona
1gr intravenoso cada 12 horas y realizar electrocardiograma, hematología responde la
interconsulta a las 20:00 del mismo día debido a horario de médico especialista,
23
prescribe exámenes de laboratorio de control más investigación de blastos y punción
ósea y valoración con resultados.
La literatura médica manifiesta que la cooperación entre especialidades médicas dentro
del ambiente hospitalario es indispensable ya que la valoración coordinada facilita el
manejo del paciente en forma integral y de manera más eficiente en busca del alivio,
control y manejo de las patologías. (Guías de práctica clínica MSP, 2014)
El 02/12/2014 en horas de la tarde se recibe los resultados de exámenes solicitados por
Hematología en los que se obtiene Segmentados 53%, linfocitos 5%, Blastos 42%, Hb
6g/dl, Hct 15.9% y reticulocitos 0.8% llegando al diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda, se prescribe pasar 2 Concentrados de glóbulos rojos en 3 horas, hidratación con
dextrosa en agua 5% + 10cc de Cloruro de Sodio +5cc de Cloruro de Potasio, e iniciar
tramite de transferencia a hospital Eugenio Espejo para manejo por especialidad de
Hematología y Oncología por lo que se comunica a los familiares y se obtiene el
consentimiento de los mismos iniciando así el respectivo trámite administrativo el cual
se realiza de forma oportuna y ágil, la comunicación con hospital de tercer nivel se
dificulta por vía telefónica hasta la obtención de su respuesta quien manifiesta que al
momento no cuentan con espacio físico.
Por los hallazgos en el examen físico se solicita un eco torácico en el que se encuentra
derrame pleural bilateral derecho 100cc e izquierdo 300cc, derrame pericárdico en
pequeña cantidad.
LA literatura médica señala que la presencia de al menos 20% de blastos se considera
como criterios de leucemia mieloide aguda. (NIH, 2013)
El paciente permanece en tratamiento de mantenimiento y ambulatorio a espera de
obtener espacio en Hospital Eugenio Espejo para lo que se comunica constantemente
con dicha casa de salud sin obtener respuesta positiva, durante su estancia presenta
mejora en el estado clínico, 13 días posteriores al ingreso el paciente presenta astenia,
cefalea holocraneana de moderada intensidad y dolor dorso lumbar para lo que se
administra paracetamol 500mg cada 8 horas.
16/12/2014: se comunica con trabajo social del hospital Eugenio Espejo quienes
solicitan una actualización de los exámenes de laboratorio y que los resultados sean
24
enviados por e-mail, dichos exámenes son realizados obteniendo leucocitos 1.69x103,
Hb5.6g/dl, Hct 10.1%, plaquetas 7000 por lo que se decide pasar 2 concentrados de
glóbulos rojos en 3 horas y con un intervalo de 6 horas entre cada paquete, pasar 4
paquete de plaquetas, al enviar los resultados se obtiene espacio en dicha casa de salud,
trasladándose el día 17/12/2014 en condiciones estables y siendo recibido a las 13:00 en
el servicio de emergencia del HEE.
La sobresaturación de los servicios de salud, el incremento en la incidencia de
enfermedades de manejo por especialidad son factores influyentes a la hora de realizar
trasferencias hacia niveles sanitarios de mayor complejidad, la infraestructura limitada y
falta de personal médico estaría también influyendo en la dificultad para conseguir
dicho manejo.
17/12/2014: paciente con familiar es trasferido hacia Hospital Eugenio Espejo
hemodinamicamente estable.
El paciente es transportado al Hospital Eugenio Espejo en ambulancia permaneciendo
con signos vitales estables Fr 20 rpm, Fc 96 lpm, SatO2 93% con aire ambiente.
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
17/12/2014: es recibido en el servicio de emergencia a las 13:00 por médico residente
quien valora al paciente e indica solución salina 0.9% 1000cc iv en 24 horas e ingreso al
servicio de oncología y hematología.
18/12/2014: En horas de la mañana es valorado por hematología quien indica BH, frotis
de sangre periférica con investigación de blastos, evidenciando leucocitos 1.500, Hb
5g/dl, Hct. 8% plaquetas 6.000, Blastos de 62% confirmando el diagnostico de
Leucemia Mieloide Aguda, además se realiza una punción ósea encontrando presencia
de blastos en 56% confirmando el diagnóstico y clasificándolo en un estadio 6, por lo
que se inicia tratamiento con quimioterapia con Citarabina 150 mg/m2, por vía
intravenosa y en infusión continua durante 7 días más Daunorubicina a dosis de 40
mg/m2, por vía intravenosa los primeros 3 días, siguiendo el acrónimo 7+3.
25
La literatura médica refiere que en la actualidad el tratamiento de elección para la
Leucemia Mieloide Aguda se comprende 3 fases una inducción, consolidación y
mantenimiento, para la fase de inducción existen múltiples asociaciones de
quimioterápicos entre los que destacan arabinosido de citosina: Ara-C como citostatico
al que se le suma una Antraciclina en diferentes esquemas siendo el más utilizado la
Citarabina a dosis 100-200 mg/m2 por 7 días más Daunorubicina a dosis de 30-60
mg/m2 por tres días, existen otras pautas terapéuticas menos utilizadas como:
Citarabina 100-200 mg/m2/día en infusión intravenosa continua, días 1 a 5 +
Daunorubicina 45-60 mg/m2/día, intravenosa, días 1 a 2. El esquema 7+3+3 Citarabina
100-200 mg/m2/día en infusión intravenosa continua, días 1 a 7; Daunorubicina 45-60
mg/m2/día vía intravenosa, días 1 a 3; Citarabina 2-3 g/m
2 intravenoso cada 12 horas,
días 8 a 10. Son alternativas menos frecuentes. (E. Sánchez, 2011)
Durante el tratamiento paciente presenta nausea que llega al vómito de predominio
matutino posterior a aplicación de medicamentos quimioterápicos y pérdida de peso,
para lo que recibe antieméticos y suplementos nutricionales.
La literatura médica refiere que la Citarabina es un anti metabolito utilizado en el
tratamiento de las leucemias agudas mieloides. Esta droga presenta numerosos efectos
adversos (mielosupresión, toxicidad en sistema nervioso central, hepático,
gastrointestinal, ocular y cutáneo). Por lo que se requiere una dieta hiperproteica de baja
carga microbiológica. (S. Grille, 2013: C. Puiggros, 2012).
La Daunorubicina presenta múltiples efectos adversos entre los cuales están: náuseas y
vómitos que pueden durar entre 24 y 48 horas después del tratamiento, pérdida del
apetito, síntomas gastrointestinales, diarrea, cabello más delgado, quebradizo, irritación
cutánea, oscurecimiento de las uñas de los dedos de las manos y de los pies, signos de
alarmas se toman a la astenia, aftas, Hemorragias por orificios naturales, equimosis sin
trauma, hematuria, diarrea persistente.(The Oncology Institute, 2012)
30/01/2015: La mejoría clínica es evidente, paciente permanece en buen estado general
la sintomatología ha cedido por lo que se decide realizar nuevos controles
hematológicos encontrando resultados de leucocitos 5500, Hb 10g/dl, Hct. 27%
plaquetas 80.000, Blastos de 0%, se decide realizar punción ósea obteniendo resultados
de 0.05% de blastos. Por lo que se inicia fase de consolidación con Citarabina 100-200
26
mg/m2/día, en infusión continua, días 1 a 5 y Daunorubicina 45-60 mg/m
2/día,
intravenosa, días 1 a 2.
LA literatura menciona que se toma como punto de cohorte para cambio de fase de
tratamiento cuando al realizar una punción ósea se encuentre menos del 5% de
mieloblastos. Esto no demuestra que haya leucemia en sangre y el estadio de remisión
debe mantenerse durante 4 semanas, la remisión con quimioterapia de inducción, en la
Leucemia Mieloide Aguda es del 60-70%. (Sala y Blanco, 2010)
08/02/2015: La evolución clínica es favorable en el paciente además en los exámenes de
control se evidencia remisión ya que no existe presencia de blastos además los valores
de hemoglobina y hematocrito se encuentran en parámetros aceptables, por lo que el
paciente es dado de alta para la fase de mantenimiento de forma ambulatoria en atención
primaria y control por consulta externa de hematología y oncología.
El esquema indicado fue: mercaptopurina 50 mg/m2 por día, metotrexate 20 mg/m
2
semanal, ciclofosfamida 200 mg/ m2 semanal, vincristina 1.4 mg /m
2 semanal,
fitomenadiona 1mg intramuscular semanal y metoclopramida 10mg vía oral por día,
además se cita al paciente el 20/02/2015 con resultados de biometría hemática y frotis
en sangre periférica.
Según la literatura se considera un estado de remisión cuando la sintomatología aguda
del paciente ha cedido y en la analítica de laboratorio se observa ausencia de blastos, en
esta situación se determina el cambio de fase de tratamiento, los pacientes que tuvieron
la respuesta completa después de la consolidación deben recibir cuidados de soporte y
tratamiento sistémico paliativo, a base de 6-mercaptopurina, metotrexate,
ciclofosfamida y vincristina semanal por máximo 2 mg mensual por 2 años, existen
otros esquemas como Citarabina 3g/m2 con en combinación con una Antraciclina o
durante dos ciclos sucesivos para alcanzar la erradicación de la patología residual
mínima y alcanzar la curación, este esquema reporta mejor adhesión al tratamiento y
supervivencia. (Labardini, 2011)
El paciente es remitido para control general y signos de alarma en atención primaria, la
atención primaria de salud es la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario por lo
que es indispensable el control en los centros de salud más cercanos, existen casos
especiales donde se dificulta el traslado del paciente hasta dichos centros por lo que es
27
deber de los familiares y personal de salud intervenir mancomunadamente para lograr
una atención integral en población de riesgo. (MAIS, 2012)
Tras 8 días de tratamiento el paciente presenta síntomas gastrointestinales posteriores a
administración de medicación por lo que decide suspensión de tratamiento con lo que
cede la sintomatología, permaneciendo asintomático y abandonando el tratamiento, y
sin acudir a control alguno, familiares refieren que paciente permanece asintomático en
buen estado general por un lapso de 3 semanas.
03/03/2015: durante reunión familiar paciente ingiere alimentos cotidianos con
normalidad en la tarde, en horas de la noche (20:00) el paciente presenta vomito de
características hemáticas acompañado de coágulos en abundante cantidad (2 baldes), y
compromiso del estado general y diaforesis, familiares tratan de trasladar a
establecimiento de salud a las 22:00 lo que se ve imposibilitado por falta de medios de
transporte, la sintomatología persiste provocando alteración del nivel de conciencia
(somnolencia) tras lo cual presenta dificultad respiratoria y fallece en horas de la
madrugada del el 03/03/2015.
La literatura menciona que el pronóstico de la Leucemia Mieloide Aguda es pobre, con
una supervivencia media de 12 meses, y que a los 3 años sólo viven un 15% de
pacientes. Los factores pronóstico que producen pobre respuesta a la quimioterapia y un
alto riesgo de recaída son edad superior a 60 años y anomalías citogenéticas
desfavorables y recuento de leucocitos superiores a 20.000, un factor importante es que
las mutaciones en dos genes, DNMT3A y NPM1, así como las translocaciones del gen
MLL, predicen un mejor resultado de la quimioterapia con Daunorubicina administrada
en las dosis más altas en pacientes con leucemia mieloide aguda. (Diario medico de
Madrid, 2012)
E) OPORTUNIDADES EN LA REMISIÓN:
En el servicio de medicina interna del Hospital Provincial Docente Ambato se realizó el
diagnóstico y evidencia la necesidad de manejo del paciente por tercer nivel, solicitando
la trasferencia al Hospital Eugenio Espejo para manejo por Oncología y Hematología de
manera inmediata dicha gestión se ve demorada por dificultad al comunicarse con esta
casa de salud lo que posterga su trasferencia, al lograr la comunicación manifiestan la
inexistencia de espacio físico retardando el tratamiento del paciente, es así que 15 días
28
posteriores al diagnóstico se logra conseguir espacio en el servicio de oncología en el
Hospital Eugenio Espejo.
Las normas actuales de transferencia y contratransferencia manifiestan que si la
complejidad del estado del paciente supera la capacidad resolutiva del nivel de salud en
el que se haya captado, debe ser remitido a un nivel con mayor capacidad resolutiva que
cuente con los requerimientos de la patología iniciando dentro de los Hospitales del
ministerio de salud y si el caso lo amerita se activara la red de salud con entidades
ajenas al ministerio de salud. (Ministerio de salud pública del Ecuador, 2008)
F) TRÁMITES ADMINISTRATIVOS:
Una vez conseguido el diagnóstico definitivo del paciente y evidenciada la necesidad
del mismo se prepara documentación respectiva y se comunica a trabajo social para que
tramite la trasferencia lo que se realiza de forma ágil y con la brevedad del caso, pero
debido a dificultades ajenas al personal médico no se logra conseguir trasferencia.
Se insiste por vía telefónica por parte de médicos residente y trabajo social sin respuesta
positiva ya que al comunicarse con el Hospital Eugenio Espejo en el servicio de
emergencia médico encargado refiere que no cuentan con espacio físico,
Al insistir en llamadas telefónicas se logra comunicar con médico encargado del
servicio de oncología quien solicita se le envié por correo electrónico la cédula del
paciente, epicrisis y hoja de trasferencia en formato pdf, al enviar la documentación se
obtiene respuesta que no existe espacio físico.
Trascurren 14 días desde la primera solicitud de trasferencia en los cuales se ha insistido
constantemente y sin respuesta, hasta el 16/12/2014 que se recibe la llamada por parte
del hospital Eugenio Espejo quienes solicitan una actualización de los exámenes de
laboratorio y que se envíen vía e-mail, tras varias horas se comunica que se dispone de
espacio y que envíen al paciente en ambulancia y en compañía de un familiar.
El servicio de medicina interna es notificado en horas de la noche del 16/12/2014 de la
disponibilidad pero el paciente se encuentra sin familiares, inmediatamente se comunica
con familiares por vía telefónica quienes manifiestan que llegaran en horas de la
mañana hasta el hospital por lo que se remite al paciente a las 10:30 del 17/12/2014
29
5. IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS CRÍTICOS.
5.1. RUTA DEL USUARIO.
Dificultad en el acceso a la vivienda y falta de transporte desde Facunda Vela
hasta Centro de Salud Simiátug.
Falta de entendimiento por los familiares acerca de las necesidades del
paciente con capacidades especiales.
Inadecuado control por parte de la unidad de atención primaria.
Dificultad para el acceso en horas de la noche a la única Unidad de atención
médica en la población de Simiátug.
Falta de educación al paciente con capacidades especiales.
Retraso en acudir a la atención médica debido a que los familiares no
conviven con el paciente y esta al cuidado de madre que es de la tercera edad,
por lo que la sintomatología es de evolución larga.
Desconocimiento de los signos de alarma.
En todas las unidades en la que el paciente mantuvo contacto con el sistema
de salud; el triage de emergencia fue adecuado y acorde a los protocolos de
manejo.
Tiempo prolongado de espera para conseguir la transferencia para manejo y
tratamiento de tercer nivel.
Limitado espacio físico en tercer nivel y sobrecarga de pacientes en el mismo.
6. CARACTERIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA.
Considero que si el paciente hubiese sido diagnosticado desde la infancia y dado
seguimiento con una interacción entre familia y sistemas de salud su patología hubiese
sido controlada mejorando la calidad de vida del mismo.
6.1. DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBILIDADES DE MEJORA.
Capacitar de mejor manera a la unidad de atención primaria de Simiátug en el
control y detección de personas con capacidades especiales y enfermedades
catastróficas, fomentar la visita domiciliaria.
Comunicar a la junta parroquial de Simiátug de proporcionar un medio de
transporte para ser usado en casos de emergencia.
30
Capacitar a los profesionales de la salud para utilizar los medios necesarios para
dar una educación sanitaria a los familiares.
Coordinar con el ministerio de educación para brindar oportunidades de
instrucción formal a personas con capacidades especiales.
Identificar a la población de riesgo por parte del ministerio de salud fomentando
la visita domiciliaria.
Habilitar vías de comunicación directas con entidades de salud de tercer nivel
para priorizar el acceso a los mismos.
31
6.2 Elaboración de un plan de mejora
Oportunidades de Mejora Acciones de Mejora Fecha
Cumplimiento
Responsable
Control eficiente y
periódico dentro de las
unidades de atención
primaria
Realizar controles periódicos para identificar a la población de riesgo
y dar seguimiento a casos ya conocidos por la visita domiciliaria.
Un año Ministerio de Salud
Pública.
Cooperación Institucional Coordinar apoyo educativo a personas con capacidades especiales por
parte de ministerio de educación.
Facilitar el acceso a entidades de salud de mayor complejidad y
capacidad resolutiva.
Un año Ministerio de Salud
Pública y de Educación
Director médico de los
hospitales.
Capacitación y
concientización de la
población
Establecer reuniones con las comunidades para dar a conocer la
importancia del control mensual en atención primaria y socializar los
signos de alarma dentro de cada grupo etario existente en la misma y
capacitación al personal médico para concientizarlo sobre la
importancia de la visita domiciliaria.
Un año Director médico del
área de salud y CS de
Simiátug
32
7. PROPUESTA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Tras conseguir la remisión completa se podría haber realizado un trasplante de médula
ósea que se ha conseguido con éxito al realizar una intensificación con Citarabina a
dosis altas, dejando como alternativa de tratamiento curativo dosis más altas de
citostatico si después se realiza un alo-trasplante de médula ósea (TMO), este debe ser
realizado después del tratamiento mieloablativo y el acondicionamiento con irradiación
corporal total combinado con dosis altas de ciclofosfamida o bien una combinación de
ciclofosfamida y busulfán una complicación frecuente del TMO es la enfermedad del
injerto contra el huésped (EICH) donde las células- T atacan a los epitopes en el tejido
huésped, ya sea piel, mucosa gastrointestinal o hígado, produciendo una morbilidad y
mortalidad asociada a esta población trasplantada, otras complicaciones son, las
infecciones, la toxicidad del régimen de acondicionamiento y la hemorragia dando una
mortalidad del 40%, en el día 100 del trasplante.
Al realizar un alo-TMO en un paciente de edad inferior a los 50 años y un donante
histocompatible se les suele ofrecer la posibilidad de alcanzar un largo periodo libre de
enfermedad. La mejora de las medidas de soporte y la introducción de tratamientos más
eficaces para el EICH pueden hacer del alo-TMO una opción mejor en los pacientes con
LMA, mejorando el pronóstico a mediano plazo.
33
8. CONCLUSIONES
Este caso clínico ayudó a identificar los factores que influyeron en la
presentación de la patología y la repercusión en la calidad de vida de los
pacientes que la padecen, por lo tal se establecerá los requerimientos correctivos
en cuanto a ubicación y movilización del personal médico para mejorar la
calidad de la atención de salud y diagnóstico de grupos.
Existe ingresos económicos insuficientes para cubrir las necesidades básicas del
paciente, siendo el mismo parte de la fuerza laboral del hogar impidiendo la
interrupción de sus labores de trabajo para recibir educación o atención de salud
significando la disminución de los ingresos que ya son limitados.
Existen antecedentes de una hermana fallecida por Cáncer bucofaríngeo dejando
en evidencia la existencia de alteraciones cromosómicas y de orden oncogénico
en la familia.
Existe una gran influencia en la calidad de vida de los pacientes ya que al ser de
larga evolución los síntomas y signos de la Leucemia Mieloide Aguda se ven
enmascarados permitiendo así su progresión y retardando su diagnóstico lo que
el pronóstico se ve desfavorecido.
El manejo de la Leucemia Mieloide Aguda debe ser coordinado entre los niveles
de salud desde el punto de vista de manejo de cuadro agudo hasta el control y
seguimiento del paciente evitando el abandono del tratamiento.
34
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
9.1. BIBLIOGRAFÍA
1. American Cancer Society, United States, Leucemia Mieloide Aguda, resumen Last
Medical Review: 6/10/2015
Alsina N., Ramón S. Carulla, Salud mental y alteraciones de la conducta en las personas
con discapacidad intelectual, Guía práctica, red iberoamericana de expertos en la
convención de los derechos de las personas con discapacidad, 2015
Farréa M., Sánche D., Varelaa C., Sanahujac M., Cataluña – España, Aspectos
epidemiológicos y carga asistencial de gastroenteritis agudas por Campylobacter y
Salmonella, resumen 2011
Guía Práctica Clínica sobre cuidados paliativos, Ministerio de salud pública del
Ecuador, 2014
Grupo CTO, Manual CTO de medicina y cirugía – Hematología, octava edición, 2010
(pag. 39)
García Pachón E., sección de Neumología, Hospital general universitario Elche, España,
Derrame pleural leucémico, 2014
Gobierno Federal de México, Guía de referencia rápida para el diagnóstico y
tratamiento de la Leucemia mieloide aguda, México, resumen 2013
Hernández C., Manual de Prácticas Médicas - Hospital Hermanos Ameijeiras Leucemia
Mieloide Aguda Diagnóstico, Estudio Y Tratamiento, 2013
Instituto nacional del Cáncer, Leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides
malignas infantiles: Tratamiento–para profesionales de salud, USA, 2013
Labardini J., Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando #22. Col. Sección XVI,
México D.F. Leucemia mieloblástica aguda, 2011
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Programa de control de la tuberculosis,
resumen 2010.
35
Mendoza H. Venezuela Hospital Universitario de Caracas, Leucemia Mieloide con
retraso mental y anomalías congénitas, resumen 20011; 35-38
Manual del modelo de atención integral de salud, ministerio de salud pública del
Ecuador, Ecuador, 2012
Organización Mundial de la Salud. Estrategias para el control de infección para
procedimientos específicos en establecimientos de salud. Enfermedades respiratorias
agudas con tendencia epidémica. Guía de referencia (2015).
Sancho J., Avancen en el diagnóstico y tratamiento de la infiltración neuromeningea en
leucemias agudas y linfomas agresivos Universidad de Barcelona, 2011
Salazar M., Guías para la transfusión de sangre y sus componentes, Revista Panamá
Salud Publica/Pan Am J Public Health (2008)
Sala M., Blanco B., Pérez M., Guatemala, Hematología clínica, Leucemia Mieloide
aguda, resumen 2010.
Suárez L., Cano B. Unidad de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal, manejo
actual de la gastroenteritis aguda con soluciones de rehidratación oral. Resumen 2009;
7-11
Salcedo Cruz J., Ecuador económica, La pobreza en el Ecuador, resumen 2011
W. Roque, N. Morán, M. Rodríguez, A. Hernández, Revista Cubana de Hematología,
Inmunología, Instituto de Hematología de la Habana, Cuba, Leucemia mieloide aguda
congénita con aplasia del timo, 2015
36
9.2 CITAS BIBLIOGRÁFICAS - BASE DE DATOS UTA
PROQUEST; E. Sánchez, (2011), Tratamiento farmacológico de la leucemia mieloide
aguda, obtenido de PROQUEST
http://search.proquest.com/docview/225059922/fulltextPDF/ABCD5D113C94DBEPQ/
1?accountid=36765
PROQUEST; M.D. Castellà, A (2013). La transfusión en la leucemia mieloide aguda,
obtenido de PROQUEST
http://search.proquest.com/docview/225065035/fulltextPDF/ABCD5D113C94DBEPQ/
3?accountid=36765
PROQUEST; Diario Médico de Madrid (2012): Nuevas pistas genéticas dirigirán mejor
la terapia en la leucemia mieloide aguda obtenido de POQUEST
http://search.proquest.com/docview/992955478?accountid=36765
PROQUEST; C. Puiggros (2011), Soporte nutricional especializado en el tratamiento de
la leucemia mieloide aguda, obtenido de PROQUEST
http://search.proquest.com/docview/225075535/fulltextPDF/ABCD5D113C94DBEPQ/
4?accountid=36765
37
9. ANEXOS.
9.1. Cuestionario
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
Fecha de aplicación: ………………………………
Instructivo: Lea detenidamente las preguntas y procure responder de la manera más
sincera posible
CUESTIONARIO PARA LOS FAMILIARES:
1.- ¿Cuál es el centro de salud más cercano a su domicilio?
2.- ¿Existen medios de transporte disponibles durante el día y la noche?
3.- ¿Cuánto tiempo le toma en llegar al centro de salud desde su casa caminando?
4.- ¿Existe atención médica regularmente en el centro de salud y disponibilidad de
medicinas?
5.- ¿La disponibilidad de turnos para atención médica es acorde a la demanda?
6.- ¿Con que frecuencia acude al centro de salud?
7.- ¿Por qué acude con esa frecuencia?
8.- ¿Ha necesitado atención por especialistas con los que no cuenta el centro de salud?
9.- ¿Cuándo ha necesita de la valoración por especialista fue remitido por el centro de
salud?
38
10.- ¿Cómo calificaría la atención en el centro de salud?
A. Excelente
B. Buena
C. Regular
D. Mala
9.2 Exámenes de laboratorio al ingreso
39
Electrocardiograma al ingreso
Exámenes de Hematología
40
