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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

TÍTULO A OBTENER:

MÉDICO CIRUJANO

TEMA: “INFLUENCIA DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN LA

ASFIXIA PERINATAL EN EL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD

SOCIAL LATACUNGA EN EL PERIODO ABRIL 2013 – OCTUBRE DEL 2013.

AUTOR: ANDREA PAOLA HINOJOSA LEON.

TUTOR: DR. FERNANDO VITERI

AMBATO-ECUADOR

2013

CERTIFICACIÓN DEL ASESOR

Dr. Fernando Viteri en calidad de Asesor de Tesis CERTIFICO: Que se ha

concluido el trabajo de tesis titulado: “Influencia del trabajo de parto prolongado

en la asfixia perinatal en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en

el periodo abril 2013 – octubre del 2013” elaborado por la Sra. Andrea Paola

Hinojosa León estudiante de la Carrera de Medicina.

La mencionada tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizo la

presentación para los fines pertinentes, ya que es original y reúne los requisitos

establecidos por la institución.

Dr. Fernando Viteri

Asesor

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS

Yo, Andrea Paola Hinojosa León, con C.C. N° 0503487522, estudiante de la

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes

“UNIANDES”, declaro que soy el autor del trabajo de Tesis de Grado, Titulado:

“INFLUENCIA DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN LA ASFIXIA

PERINATAL EN EL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

LATACUNGA EN EL PERIODO ABRIL 2013 – OCTUBRE DEL 2013.

Sra. Andrea Paola Hinojosa León

AUTOR

DEDICATORIA

Paola Hinojosa L.

A mi padre Paco

Por haberme apoyado incondicionalmente, por sus consejos, sus

valores, por las palabras de aliento diario para poder culminar

mis estudios y lograr una a una mis metas y más que nada, por

su amor.

A mi madre Sonia.

Por sus consejos y su perseverancia para lograr todo lo que nos

propongamos con amor y cariño y por ser el pilar y la guía en mi

vida.

A mi esposo e hijo Marcelo y Juan Diego

Que han sido el soporte y la motivación para lograr esta meta y

seguir cosechando triunfos en este camino que hemos

emprendido juntos.

AGRADECIMIENTO

Paola Hinojosa L.

Agradezco de manera especial y sincera al Doctor Fernando

Viteri por haber aceptado la tutoría de mi trabajo de pregrado, y

ser una guía primordial en la elaboración de este trabajo de tesis.

Al personal del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Latacunga por haberme acogido un año de mi formación y

facilitarme la información necesaria para la elaboración de la

presente Tesis

A la Universidad Regional Antónima de los Andes

“UNIANDES” y a la Carrera de Medicina, y todos mis maestros

quienes fueron una guía y ejemplo para mi formación

académica.

RESUMEN EJECUTIVO

La Asfixia Perinatal es una de las principales causas de mortalidad infantil tanto en

los países en desarrollo como en los desarrollados. Se estima que alrededor de

130 millones de niños nacen; de estos, casi el 2.5% nace muerto y el 23%

presentan asfixia perinatal en el parto.

La Distocia de presentación tiene lugar en el 86% de los casos de trabajo de parto

prolongado.

METODOS:

Se realizaron datos de 306 mujeres gestantes atendidas en el centro Materno-

Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en el periodo Abril

2013 – Octubre del 2013.

RESULTADOS:

De la población estudiada 21 Neonatos que nacieron mediante parto

cefalovaginales presentaron Asfixia Perinatal, de la cual la principal causa de

Trabajo de Parto Prolongado es la Distocia de presentación.

CONCLUSIONES:

Se concluye que el riesgo de presentar Asfixia Perintal se debe a una mala

valoracion debido a la alta presentacion de Distocias y la terminacion del

embarazo por el metodo cefalovaginal, en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad

PALABRAS CLAVE: Distocia, Asfixia

ABSTRACT

Perinatal asphyxia is a major cause of child mortality in developing countries and

developed. It is estimated that about 130 million children are born; of these, nearly

2.5% stillborn and 23% exhibit perinatal birth asphyxia.

The presentation dystocia occurs in 86% of cases of prolonged labor.

METHODS:

We analyzed data from 306 pregnant women attending Maternal and Child in the

center of the Ecuadorian Institute of Social Security Latacunga in the period April

2013 – October 2013.

RESULTS:

From the study population 21 neonates born with birth asphyxia perinatal

cefalovaginales presented, of which the main cause of prolonged labor dystocia is

the presentation.

CONCLUSIONS:

It is concluded that the risk of Asphyxia Perinatal to poor valuation should be due

to the high Dystocias presentation and termination of pregnancy by the method

cefalovaginal in the Ecuadorian Institute of Security.

KEYWORDS: Dystocia – Asphyxia.

ÍNDICE GENERAL

Contenido

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... - 1 -

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ................................................................................ - 1 -

MACRO ......................................................................................................................... - 1 -

MESO ............................................................................................................................ - 1 -

MICRO .......................................................................................................................... - 1 -

SITUACIÓN PROBLEMICA ........................................................................... - 4 -

PROBLEMA CIENTIFICO .............................................................................. - 4 -

OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION ................................ - 4 -

IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION ................................. - 4 -

OBJETIVO GENERAL ................................................................................... - 4 -

OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................... - 5 -

IDEA A DEFENDER ....................................................................................... - 5 -

VARIABLES DE LA INVESTIGACION .......................................................... - 5 -

METODOLOGIA A EMPLEAR: METODOS, TECNICAS Y HERRAMIENTAS EMPLEADAS EN LA

INVESTIGACION .......................................................................................................................... - 6 -

ENFOQUE ...................................................................................................... - 6 -

TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................ - 6 -

DE CAMPO: ................................................................................................... - 6 -

DOCUMENTAL: ............................................................................................. - 7 -

TRANSVERSAL: ............................................................................................ - 7 -

DISEÑO METODOLOGICO .......................................................................................................... - 7 -

AREA DE ESTUDIO ....................................................................................... - 7 -

UNIVERSO ..................................................................................................... - 7 -

MUESTRA ...................................................................................................... - 7 -

CRITERIOS DE INCLUSION .......................................................................... - 8 -

CRITERIOS DE EXCLUSION ......................................................................... - 8 -

MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ............................................................................... - 8 -

Instrumentos de la investigación ................................................................ - 8 -

Recolección de la información .................................................................... - 9 -

ESQUEMA DE CONTENIDOS ....................................................................... - 9 -

DESCRIPCION DE LA ESTRUCTURA ........................................................ - 10 -

CAPÍTULO I ................................................................................................................................ - 14 -

1.- DEFINICIONES ....................................................................................... - 14 -

1.1 Asfixia perinatal..................................................................................................... - 14 -

1.2 Factores de Riesgo ................................................................................................. - 15 -

1.3 Epidemiología ........................................................................................................ - 22 -

1.4 Fisiopatología ........................................................................................................ - 23 -

1.4.1 Cambios hemodinámicos ................................................................................... - 25 -

1.4.2 Alteraciones bioquímicas ................................................................. - 27 -

1.4.2.1 Fase de hipoxia-isquemia................................................................................ - 27 -

1.4.2.4 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia .............................................................. - 31 -

1.5 Diagnóstico de la hipoxia perinatal ........................................................................ - 32 -

1.6 Diagnostico ante-parto ......................................................................................... - 33 -

1.7 Diagnóstico intraparto ....................................................................................... - 38 -

1.8 Diagnóstico clínico ............................................................................................... - 38 -

1.9 Tratamiento y manejo del paciente con asfixia perinatal................... - 39 -

1.10 Complicaciones Neurológicas ............................................................................... - 42 -

Uso de Fenobarbital y fenitoína ................................................................................... - 42 -

Exámenes .................................................................................................... - 44 -

1.11 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO .............................................. - 45 -

1.11.1 Etiología ........................................................................................................... - 45 -

1.11.2 Formas clínicas de Trabajo de Parto Prolongado ................................................ - 46 -

1.11.3 Fase de Latencia Prolongada ............................................................................. - 46 -

1.11.4 Fase activa prolongada ...................................................................................... - 47 -

1.11.5 Fase activa detenida ......................................................................................... - 48 -

Etiopatogenia .............................................................................................. - 49 -

1.11.6 Periodo expulsivo prolongado ........................................................................... - 49 -

1.11.7 Factores de riesgo asociados ............................................................................ - 50 -

1.11.8 Causas de Trabajo de parto prolongado .......................................................... - 50 -

1.11.9 Causas Fetales .................................................................................................. - 50 -

1.12 Manejo del parto Prolongado u Obstruido ........................................ - 51 -

CAPITULO II ............................................................................................................................... - 54 -

MARCO METODOLOGICO ........................................................................................................ - 54 -

2.- Paradigma o modalidad de la investigación ........................................ - 54 -

2.1.- Cuantitativa:........................................................................................................ - 54 -

2.2.-Cualitativa: ........................................................................................................... - 54 -

2.3.-Tipo de diseño de la investigación ......................................................................... - 54 -

2.4.- Tipo de investigación por su alcance .................................................................... - 55 -

2.4.1 Descriptiva: ........................................................................................................ - 55 -

2.5.- DISEÑO METODOLOGICO ..................................................................................... - 56 -

2.6.- Métodos y técnicas .............................................................................................. - 56 -

2.7.- Análisis de los resultados de instrumentos aplicados ............................................ - 58 -

CAPÍTULO III .............................................................................................................................. - 64 -

PROPUESTA .............................................................................................................................. - 64 -

3.-Título: ...................................................................................................... - 64 -

3.1.-Introducción ......................................................................................................... - 64 -

3.2.- DESARROLLO DE LA PROPUESTA .................................................. - 65 -

3.2.1.- Identificación del problema, patología a resolver. ............................................. - 65 -

3.2.2.- Tipo del sujeto .................................................................................................. - 65 -

3.2.3.- Institución Ejecutora ......................................................................................... - 66 -

3.2.4.- Beneficiarios ..................................................................................................... - 66 -

3.2.5.- Fecha de Elaboración ........................................................................................ - 66 -

3.2.6.- Responsable: .................................................................................................... - 66 -

3.2.7.- Tiempo ............................................................................................................. - 66 -

3.2.8.- Equipo Técnico Responsable. ............................................................................ - 67 -

3.2.8.- Costo: ............................................................................................................... - 67 -

3.3.- ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA .............................................. - 67 -

3.4.-Objetivo ................................................................................................ - 68 -

3.5.-Forma de organización........................................................................ - 68 -

3.6.-Metodología empleada ........................................................................ - 68 -

3.7.- GUÍA DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO ESTANDARIZADO, QUE

CONTRIBUYA A DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ASFIXIA PERINATA .... - 69 -

1. Factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar de

atención del parto. ...................................................................................... - 69 -

3.8 GUÍA DE MANEJO ESTANDARIZADO PARA EL TRABAJO DE PARTO .. -

80 -

4. CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................. - 82 -

6.- RECOMENDACIONES ........................................................................... - 84 -

1. - FLUJOGRAMA DE CONTENIDOS ....................................................... - 7 -

2.- MATRIZ RECOLECTORA DE DATOS ..................................................... - 8 -

3.- ESQUEMA DE LA PROPUESTA .............................................................. - 9 -

INDICE DE TABLAS

Tabla 1 Identificacion de poblacion que ha realizado parto cefalovaginal ...................... - 59 -

Tabla 2 Incidencia de Asfixia Perinatal en pacientes en Neonatos atendidos mediante

parto cefalovaginal .................................................................................................................. - 60 -

Tabla 3 Neonatos que han presentado factores de riesgo para Asfixia ....................... - 61 -

Tabla 4 Causas de trabajo de parto prolongado en el IESS Latacunga ....................... - 62 -

Tabla 5 Influencia del trabajo de parto prolongado en la Asifixia perinatal ................. - 63 -

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1 Identificacion de poblacion que ha realizado parto cefalovaginal ........... - 59 -

Ilustración 2 Incidencia de Asfixia Perinatal en pacientes en Neonatos atendidos

mediante parto cefalovaginal .................................................................................................. - 60 -

Ilustración 3 Neonatos que han presentado factores de riesgo para Asfixia .............. - 61 -

Ilustración 4 Causas de trabajo de parto prolongado en el IESS Latacunga............... - 62 -

Ilustración 5 Influencia del trabajo de parto prolongado en la Asfixia Perinatal ...... - 63 -

INDICE DE GRAFICOS

Grafico 1 Ruptura Prematura de Membranas Ovulares .................................................. - 18 -

Grafico 2 Presentación Distocica ........................................................................................ - 19 -

Grafico 3 Desprendimiento Prematuro de Placenta ......................................................... - 20 -

Grafico 4 Fisiopatologia de la Asfixia .................................................................................. - 24 -

Grafico 5 Hipoxemia ............................................................................................................. - 26 -

Grafico 6 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia .................................................................... - 31 -

Grafico 7 Dip I ......................................................................................................................... - 34 -

Grafico 8 Dip II ........................................................................................................................ - 35 -

Grafico 9 Dip III ....................................................................................................................... - 35 -

Grafico 10 Cordocentesis ....................................................................................................... - 37 -

Grafico 11 Formas clínicas de Trabajo de Parto Prolongado .................................................... - 46 -

Grafico 12 Causas de Trabajo de Parto Prolongado ....................................................... - 50 -

- 1 -

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

MACRO

Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de niños; de

estos, casi el 2.5% nace muerto y más del 3% fallece en los primeros 28 días de

vida. Se estimó que las principales causas de muerte neonatal son: prematuridad

(28%), infecciones (26%) y asfixia perinatal (23%). Según estadísticas de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), más de un millón de recién nacidos que

sobreviven a la asfixia desarrollan parálisis cerebral y/o problemas del desarrollo y

aprendizaje.1

En América Latina, cada año casi 200.000 fallecen antes de que se cumplan los

28 días desde su primera respiración. Sin embargo, las estadísticas indican que, la

tasa de mortalidad neonatal se ha mantenido casi inalterada durante los 10 últimos

años. 2

MESO

En el Ecuador las principales Causas de Mortalidad Infantil. Ecuador 2009. (Lista

Internacional Detallada-CIE-10), tiene como causa a la Asfixia (1.6 %) 3

MICRO

Los niños y niñas que habitan en las áreas rurales, indígenas y en situación de

pobreza tienen mayor probabilidad de morir durante el período neonatal. Las

provincias de Cotopaxi (12%), Pichincha (14%), Carchi (19%), tienen tasas de

mortalidad neonatal por encima de la tasa promedio nacional (11%). 4-5

- 2 -

La asfixia peri natal puede generar una mortalidad del 20 al 50 %. Según varios

autores, los principales factores de riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal

son:

Factores de riesgo perinatales: tipo de parto (parto vaginal o cesárea), sufrimiento

fetal agudo, ruptura prematura de membranas, líquido amniótico meconial,

posición distócica, desprendimiento placentario, trabajo de parto prolongado,

aplicación de Fórceps, uso de oxitócicos, circular de cordón, prolapso de cordón, y

el recurso humano que atiende al neonato (médico o no médico), se asocia con el

desarrollo de asfixia perinatal.

Factores de riesgo neonatales: peso al nacer, edad gestacional, poli hidramnios,

oligohidramnios, malformación congénita no letal, gestación múltiple, anemia fetal

y síndrome de aspiración de meconio, se asocia con el desarrollo de asfixia

perinatal.6-7

Se realizó un estudio de casos y controles, utilizando los registros médicos de los

neonatos ingresados en la unidad de neonatología, de los departamentos de

pediatría en los hospitales nacionales: Hospital General San Juan de Dios;8

Hospital Materno-infantil del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

“Pamplona”, Hospital Juan José Arévalo Bermejo del Instituto Guatemalteco de

Seguridad Social (IGSS), en la Ciudad Capital de Guatemala, y Hospital “Hermano

Pedro de Betancourt” en el departamento de Sacatepéquez, Guatemala, durante

el año 2010.

- 3 -

Dicho estudio se llevó a cabo con la intención de facilitar la detección oportuna de

los factores de riesgo perinatales y neonatales más comúnmente asociados al

desarrollo de asfixia perinatal, que pueden ser modificados, lo que permitirá

brindar atención médica apropiada a la condición de peligro del neonato.8 Los

resultados estadísticamente significativos que determinaron la asociación entre

asfixia perinatal y los factores de riesgo perinatales, por su orden de importancia

fueron los siguientes:

Sufrimiento fetal agudo con un 10%, circular de cordón umbilical al cuello con un

4.76%, líquido amniótico meconial con un 5.5%, trabajo de parto prolongado con

un 4.92% y presentación distócica fetal con un 1.05%.9

Así también los resultados estadísticamente significativos que determinaron la

asociación entre asfixia perinatal

La letalidad por asfixia perinatal oscilo entre 10 y 33% según el hospital a estudio.

Se concluyó que los principales factores de riesgo perinatales para el desarrollo de

asfixia perinatal fueron: sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico meconial,

distocias fetales y trabajo de parto prolongado. Así mismo se evidenció que los

principales factores de riesgo neonatales, relacionados con el desarrollo de asfixia

perinatal fueron: oligohidramnios, anemia fetal, malformaciones congénitas y

síndrome de aspiración de meconio.

El hospital con la mayor letalidad por asfixia perinatal, fue el Hospital Nacional

Hermano Pedro de Betancourt. 9

- 4 -

SITUACIÓN PROBLEMICA

La alta incidencia de asfixia perinatal en el Ecuador y específicamente en la

Provincia de Cotopaxi (12%), plantea la necesidad de investigar sus causas y

esencialmente que impacto tiene el trabajo de parto prolongado ya que es el

principal problema observado en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Latacunga.

PROBLEMA CIENTIFICO

¿De qué manera influye el trabajo de parto prolongado en la presentación de

asfixia perinatal?

OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION

Objeto de investigación: Relación entre parto Prolongado y asfixia perinatal

Campo de acción: Recién Nacidos con Asfixia Perinatal debida a trabajo de parto

prolongado.

IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION

Maternidad y atención a la infancia

OBJETIVO GENERAL

Determinar la influencia del parto prolongado como factor de riesgo perinatal y

neonatal, en el desarrollo de asfixia perinatal en el Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social Latacunga en el periodo 2013.

- 5 -

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Fundamentar teóricamente lo referente al trabajo de parto prolongado y asfixia perinatal

Identificar los neonatos que han presentado asfixia perinatal en partos

cefalovaginales.

Establecer que fuentes causales son las que provocan un trabajo de parto

prolongado.

Conocer la incidencia de Asfixia perinatal en niños atendidos por partos

prolongados.

Elaborar una guía de manejo a fin de establecer una línea de trabajo de parto

estandarizado, que contribuya a disminuir la incidencia de asfixia perinatal

IDEA A DEFENDER

El trabajo de parto prolongado incide de manera directa en la presentación de

asfixia perinatal.

VARIABLES DE LA INVESTIGACION

Variable dependiente

Asfixia perinatal y Parto Prolongado

Variable independiente

Pacientes gestantes

- 6 -

METODOLOGIA A EMPLEAR: METODOS, TECNICAS Y HERRAMIENTAS EMPLEADAS EN LA INVESTIGACION

ENFOQUE

La presente investigación será mixta ya que se va a valorar cuantitativa y

cualitativamente el problema para poder comprender la incidencia y el impacto de

cada una de las complicaciones y los diversos factores que intervienen en la

presentación de asfixia perinatal en las pacientes atendidas en el Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga.

TIPO DE ESTUDIO

Por su diseño y su alcance:

Investigación descriptiva: No hay manipulación de variables, estas se observan y

se describen tal como se presentan en su ambiente natural. Su metodología es

fundamentalmente descriptiva, aunque puede valerse de algunos elementos

cuantitativos y cualitativos

Diseño transversal: diseños para caracterizar momentos específicos en los

fenómenos. Su propósito es recolectar datos, describir variables y analizar

incidencia e interrelación en un momento dado.

DE CAMPO:

La investigación se basa en datos reales recopilados directamente en mujeres

gestantes atendidas en atendidas en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Latacunga.

- 7 -

DOCUMENTAL:

Se necesita buscar y conocer cuáles son los factores de riesgo que provocan

trabajos de parto prolongados y la presentación de asfixia perinatal.

TRANSVERSAL:

Realizaremos un estudio de rápida ejecución y fácil control en un corto periodo de

tiempo.

DISEÑO METODOLOGICO

AREA DE ESTUDIO

El área de estudio escogido es el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano

de Seguridad Social Latacunga.

UNIVERSO

La Población en estudio de esta investigación abarca todas las mujeres gestantes

atendidas en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad

Social Latacunga.

MUESTRA

Se escogió una muestra de 306 historia clínicas de mujeres gestantes atendidas

en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Latacunga.

- 8 -

CRITERIOS DE INCLUSION

Para la presente investigación, se incluirá a todas las mujeres gestantes

entre 17 a 35 años

Mujeres que han presentado un trabajo de parto prolongado

Recién nacidos que han presentado Asfixia Perinatal

CRITERIOS DE EXCLUSION

Mujeres menores de 17 años y mayores de 35 años

Mujeres con enfermedades sobreañadidas

Recién Nacidos con otras patologías.

MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

Método hipotético – deductivo

Se empleara el método hipotético-deductivo ya que tiene varios pasos esenciales:

se observará el fenómeno a estudiar y se creara una hipótesis para explicar dicho

fenómeno, deducción de consecuencias o proposiciones más elementales que la

propia hipótesis, y verificación o comprobación de la verdad de los enunciados

deducidos comparándolos con la experiencia.

Instrumentos de la investigación

El presente trabajo investigativo sustentará sus resultados en un instrumento

primordial que es la matriz recolectora de datos, la cual se elaborara en base a

datos obtenidos en documentos fuente:

- 9 -

Libro de registro de partos

Historia Clínica

Recolección de la información

La información será rápida de las pacientes mediante una ficha de

recolección de datos, los datos recopilados serán almacenados en una

base de datos en Software Excel, procesados en el paquete informático

con análisis de prevalencia y variabilidad y los resultados serán expuestos

con cálculos de riesgo absoluto y relativo y graficas de los resultados

obtenido

ESQUEMA DE CONTENIDOS

1. Asfixia perinatal

Diagnostico

2. Influencia del tipo de parto

3. Manejo clínico en la sala de parto

4. Monitoreo fetal vs auscultación fetal intermitente

5. Neuroprotección en asfixia perinatal

6. Reducción del daño neurológico con fenobarbital

7. Alopurinol como activador eléctrico del cerebro.

- 10 -

DESCRIPCION DE LA ESTRUCTURA

La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o al

recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de

una perfusión tisular adecuada.

Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica

significativa. 1

Historia clínica

Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna, de la evaluación de

complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia,

especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia útero-placentaria,

alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio

gaseoso y el flujo sanguíneo fetal.

La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han

definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que

deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

Acidosis metabólica (pH < 7,00).

Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto.

Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía, convulsiones, coma,

etc.).

Complicaciones sistémicas en diferentes órganos en el período neonatal

(sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,

metabólico y hematológico)

- 11 -

Factores de riesgo perinatales: tipo de parto (parto vaginal o cesárea), sufrimiento

fetal agudo, ruptura prematura de membranas, líquido amniótico meconial,

posición distócica, desprendimiento placentario, trabajo de parto prolongado,

aplicación de Fórceps, uso de oxitócicos, circular de cordón, prolapso de cordón, y

el recurso humano que atiende al neonato 11

Factores de riesgo neonatales: peso al nacer, edad gestacional, polihidramnios,

oligohidramnios, malformación congénita no letal, gestación múltiple, anemia fetal

y síndrome de aspiración de meconio, se asocia con el desarrollo de asfixia

perinatal.11

Manejo en la Sala de partos

1. Controlar la temperatura del recién nacido, manteniéndola entre 36 y 36,5º. La

hipertermia del recién nacido así como la fiebre materna en el parto aumenta el

daño neurológico en los niños con asfixia. 12

2. Utilización de saturometría preductal en todos los recién nacidos.

Normalmente los recién nacidos requieren varios minutos para tener una

saturación superior al 90% a nivel preductal (mano derecha). 1

3. Control del aporte de O2, contar con mezcladores de oxígeno en toda

área que se realice recepción neonatal. Saturación que oscile entre 90 y 95%

con una PaO2 entre 0 a 60 mm Hg. Sabiendo que la saturación preductal en los

recién nacidos normales puede demorar más de 10 minutos en alcanzar 95%

- 12 -

4. Evitar la hiperventilación. Las alteraciones de la presión parcial de dióxido de

carbono se asocian con alteración de la circulación encefálica y peor pronóstico

neurológico. 13

5. No se debe utilizar bicarbonato de sodio. Puede estar indicado cuando con

una correcta ventilación aún se mantiene frecuencia cardiaca por debajo de 100

lpm (utilizar bicarbonato ½ molar, 2 mEq/kg durante 4 a 5 minutos).

6. Se considerará estabilidad del paciente cuando se logre una frecuencia

cardiaca entre 120 a 140 lpm, ventilación adecuada con recuperación de la

coloración de la piel y mucosas con saturación por encima de 90%.

7. De forma inmediata y temprana se trasladará a la unidad receptora sin más

demora si se encuentra dentro del mismo local, contando con vía venosa

permeable. 14

Neuroprotección. Hay tres estrategias: reducir el edema cerebral, mantener la

glucemia en concentraciones normales y administrar anticonvulsivantes.

El empleo de fenobarbital, como profiláctico no reduce la posibilidad de crisis

convulsivas, pero en estos niños disminuyen las posibles secuelas al año y a los 3

años de edad. 15

El Alopurinol inhibe la producción de radicales libres al inhibir la xantin- oxidasa,

por lo que en un estudio controlado en 22 neonatos, usando dosis altas (40mg/kg)

se observó una disminución de los radicales libres y mejoro la actividad eléctrica

del cerebro de los niños.16

- 13 -

El nacimiento mediante operación cesárea implica un riesgo para el feto y neonato

que puede ser minimizado por técnicas adecuadas y personal entrenado.

MONITOREO FETAL: Intra parto vs. Auscultación fetal intermitente

El monitoreo electrónico fetal Intra parto debe reservarse para embarazos de

riesgo o para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto

- 14 -

CAPÍTULO I

1.- DEFINICIONES

1.1 Asfixia perinatal

Se define como el daño que se produce en el recién nacido por una anormalidad

del intercambio gaseoso fetal, que da lugar a una serie de cambios irreversibles

como:14 hipoxia ( Es la reducción en la concentración de oxígeno en los tejidos y

la sangre, PO2 menor de 65 mm Hg), hipercapnia (Elevada concentración de

dióxido de carbono en los tejidos y la sangre, PCO2 mayor de 65 mm Hg),

acidosis metabólica (Es el aumento en la concentración de hidrogeniones en los

tejidos y la sangre, pH A menor de 7.20). 1

Los criterios actuales para el diagnóstico certero de la Asfixia Perinatal, según el

Comité sobre el feto y el recién nacido del Colegio americano de obstetricia y

ginecología (AAGO), y la academia americana de pediatría (AAP), son: 15-16

a. pH de arteria de cordón umbilical < 7.0.

b. APGAR persistentemente bajo (< 4 puntos) a los cinco minutos.

c. Manifestaciones neurológicas anormales (convulsiones, coma, hipotonía,

etc.).

d. Disfunción multi-orgánica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales,

hematológicas, pulmonares, renales, etc.) confirmada por laboratorios.

La AAP (Academia Americana de Pediatría) es bastante estricta y exige para el

diagnóstico el cumplimiento de estos criterios.17

- 15 -

En todo caso, la recomendación práctica actual es utilizar la definición de la AAP,

recordando siempre que algunos recién nacidos no cumplen todos los criterios,

pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como síntomas y

signos neurológicos propios de una encefalopatía hipóxica, sin haber tenido nunca

un APGAR < de 4 puntos, ni un pH < de 7,0.

Además debemos hacer las siguientes aclaraciones acerca del uso y fiabilidad

individual de los criterios diagnósticos: 18

1. APGAR

a. El APGAR al 1 y 5 minutos, no tiene valor predictivo por sí solo.

b. Tiene sensibilidad y especificidad >10%.

c. La mayoría de los niños con parálisis cerebral tienen APGAR normal.

d. El APGAR< 3 a los 20 minutos, se asocia con 59% de mortalidad y 57% de

riesgo de parálisis cerebral.

2. pH de cordón

a. Como predictor no es muy sensible ni específico.

b. pH de <3 DSD tiene pronóstico normal en el 80% de los casos.

c. pH <7,0 se ha asociado con riesgo de secuelas neurológicas

1.2 Factores de Riesgo

Se define como un factor de riesgo aquella característica o circunstancia

identificable en una persona (embarazo, parto, feto y/o neonato) o grupos de

personas, que se asocia con un riesgo anormal de poseer o desarrollar una

enfermedad o ser especialmente afectado de forma desfavorable por ella. 15

- 16 -

Los factores de riesgo se pueden clasificar desde un punto de vista estadístico,

etiológico, patogénico o cronológico. (15)

Entre los factores de riesgo perinatal y neonatal más importantes se resumen los

siguientes:

Factores de riesgo para el desarrollo de Asfixia Perinatal

Demográficos Antecedentes médicos

Antecedentes Obstétricos

Embarazo actual

Intra-parto Neonatales

Edad materna ≤15 años

Diabetes mellitus

Dos o + abortos

Anemia menor o igual a 10 gramos

Signos de sufrimiento fetal

Macrosomia

Edad materna ≥35 años

Enf. renal 2 o + embarazos pre término

Isoinmunizacion Rh

Alteraciones de la FCF y meconio

Retardo de crecimiento Intra Uterino

Paridad igual a cero embarazos

Enf hipertensiva

Muerte Perinatal

Preeclampsia o eclampsia

Prolapso de cordón

Malformaciones congénitas

Paridad ≥4 embarazos

Enf cardiaca Anomalía congénita

Embarazo múltiple

Desprendimiento de placenta

Oligohidramnios o Polihidramnios

Talla menor o igual a 150- 155 cm

Enf Endocrina Cesárea hemorragia en embarazo menor de 20 semanas

Presentación podálica

Síndrome de aspiración meconial

Nivel socioeconómico bajo

obesidad Hemorragia ≥20 semanas

Parto prolongado

Gestación múltiple

Presentación Podálica

Circular de cordón umbilical

Síndrome de transfusión feto- fetal

Pos terminó ≥ 42 semanas

Fórceps Anemia fetal

Tomado de: American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and

Gynecologist.

- 17 -

1.2.1 Tipo de parto

El nacimiento mediante operación cesárea implica un riesgo para el feto y neonato

que pueden ser minimizados por técnicas adecuadas y personal entrenado.

El procedimiento puede exponer al feto al traumatismo obstétrico como en las

extracciones dificultosas del polo cefálico, la versión interna en la presentación de

tronco y la extracción en presentación podálica.

El riesgo de asfixia fetal en un feto estable puede ocurrir debido a la hipotensión

materna supina o anestésica, lo mismo en los casos de extracción dificultosa y

aspiración de líquido amniótico. (15)

A pesar de lo expuesto anteriormente, la mortalidad debido a la operación

cesárea es de difícil determinación ya que generalmente no puede diferenciarse

de la causa que determinó la indicación de cirugía. Annibale y colaboradores en

un estudio para determinar el riesgo de la operación cesárea en embarazos no

complicados comparado con partos vaginales, observaron que los neonatos

nacidos por cirugía tenían puntajes de Apgar más bajos, requirieron cuidados

intermedios o intensivos y oxigenoterapia con más frecuencia que los niños

nacidos de parto vaginal, sugiriendo que la cesárea en embarazos no

complicados es un factor de riesgo a pesar de las actuales prácticas obstétricas.

1.2.2 Ruptura prematura de membranas ovulares

Constituye una de las afecciones más importantes del embarazo. Es definida

como la ruptura espontánea del corion/amnios antes del comienzo del trabajo de

parto. El mayor riesgo asociado a esta patología es la infección de la madre y del

- 18 -

feto calculándose que produce 10% de muertes perinatales independientemente

de la edad gestacional. Cuando se presenta en gestaciones menores de 34

semanas, las principales complicaciones derivan de patologías secundarias a

prematurez.

Fuente: http://infogen.org.mx/ruptura-o-rotura-prematura-de-membranas

1.2.3 Líquido amniótico meconial y síndrome de aspiración de meconio

La eliminación de meconio ha sido usada como un marcador de asfixia ante o

Intra-parto, la hipótesis es que la hipoxia "in útero" causa incremento de la

peristalsis intestinal y relajación del esfínter anal. Esta misma respuesta vagal se

observó debido a la compresión del cordón umbilical y la cabeza fetal.

Este evento es raro antes de las 37 semanas, pero puede ocurrir en el 35% o más

de los embarazos de 42 semanas. 19

La gravedad del cuadro se asoció a la calidad del líquido amniótico teñido de

meconio: cuando este es espeso, granulado o también llamado "en puré de

Grafico 1

- 19 -

arvejas"; la obstrucción aérea y complicaciones de tipo atelectasia o neumotórax

son severas.

El tratamiento en estos casos es agresivo y comienza en la sala de partos con la

aspiración bajo intubación endotraqueal. Las tasas de mortalidad pueden exceder

el 50%. 16

1.2.4 Presentación distócica

La distocia es un trabajo de parto anormal o dificultoso, ocurre en menos del 10%

de las nulíparas y es menos frecuente en multíparas. La etiología de la distocia se

atribuye a uno o a la combinación de 4 factores: La pelvis materna (estrechez

pélvica, presencia de tumores), el feto (tamaño fetal > a 4 Kg, presentaciones

anómalas), contracción uterina (hipertonía o hipotonía) y la placenta (placenta

previa).

Fuente: http://infogen.org.mx/presentacion-distocica.

Grafico 2

http://infogen.org.mx/presentacion-distocica

- 20 -

1.2.5 Desprendimiento prematuro de placenta

En la segunda mitad del embarazo otra causa de patología importante es la

hemorragia producida generalmente por el desprendimiento prematuro de

placenta y la placenta previa.

La mortalidad fetal debido a esta causa se calcula entre 50% a 80%; los

sobrevivientes son prematuros en 40 a 50% de casos y la muerte puede

producirse por hipoxia, prematuridad o traumatismo del parto.

Fuente: http://infogen.org.mx/desprendimiento-prematuro-de placenta

1.2.6 Peso al nacer

Adoptado por la Organización Mundial de la Salud, y recomendada por la

Academia Americana de Pediatría a través de su Comité del Feto y Recién

Grafico 3

http://infogen.org.mx/desprendimiento-prematuro-de%20placenta

- 21 -

Nacido, se subdividen los pesos de nacimientos independientemente de la edad

gestacional en 2 grupos: Bajo peso de nacimiento (<2.500g) y peso de nacimiento

adecuado (2.500g).

Estas categorías de peso de nacimiento fueron importantes para identificar el

66% de los niños que fallecían en el período neonatal, además permitió comparar

la incidencia de bajo peso de nacimiento en diversas poblaciones, identificando

lugares de alto riesgo.

Se calcula que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más el riesgo de

morir que infantes de peso normal al nacer y los de muy bajo peso al nacer (< a

1.500g) incrementan su riesgo hasta 200 veces. 17

1.2.7 Edad gestacional

Los índices de mortalidad neonatal tienen una relación inversamente proporcional

a la edad gestacional; los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el

parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas.20)

La morbilidad del pre-término está fundamentalmente determinada por la

dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez de órganos y

sistemas que conducen a complicaciones respiratorias, neurológicas,

cardiovasculares, hematológicas, renales, nutricionales, metabólicas,

inmunológicas y de regulación de la temperatura

- 22 -

1.2.8 Malformaciones congénitas

Las malformaciones congénitas constituyen unas de las principales causas de

muerte neonatal pese al avance de la neonatología, sobre todo en los países

desarrollados donde otras causas de mortalidad infantil fueron controladas. (15)

La incidencia de malformaciones registrada alcanzan un 2 a 4%, sin embargo

cuando los niños son seguidos por varios años estas pueden llegar a 10%. Las

causas son diversas, incluyendo anomalías genéticas, di morfogénesis, efectos

tóxicos e infecciosos sobre el feto; sin embargo se calcula que para el 60 a 70%

de las malformaciones la etiología definitiva es desconocida.

Solo un pequeño número de malformaciones puede ser atribuido a drogas,

exposición a químicos e infecciones, en el restante gran grupo se asume que el

origen puede ser multifactorial y poli génico. (15).

1.3 Epidemiología

A nivel mundial, se ha estimado que las principales causas de muerte neonatal

son prematuridad (28%), infecciones (26%) y asfixia (23%). Las malformaciones

congénitas son responsables del 7-8% de la mortalidad neonatal. La mayoría de

las muertes neonatales (75%) ocurren en la primera semana de vida extrauterina

y la mayor parte de éstas en las primeras 24 horas de vida extrauterina.

En países desarrollados, según datos de la Organización Mundial de la Salud

(OMS), se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8% de asfixia perinatal, mientras que

en países en vías de desarrollo se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1000

- 23 -

nacidos vivos de la misma entidad. Estos datos varían dependiendo de los

centros de referencia. La incidencia de asfixia perinatal puede aumentar incluso

al 9% en los niños menores de 36 semanas de edad gestacional; pudiendo

presentarse una mortalidad entre el 20% y el 50 % siendo la incidencia más

elevada en los hijos de madres diabéticas o toxémicas y esto se relaciona con

restricción del crecimiento intrauterino, prematuridad o pos-madurez.

Se dice que el 90% de las asfixias se presentan en el período prenatal y un 10%

en el postnatal. (14)

Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en nuestro país, la asfixia

perinatal ocupa el tercer lugar en mortalidad neonatal después de la sepsis y la

enfermedad de membrana hialina, lo que evidencia la magnitud del problema.

(21,22)

1.4 Fisiopatología

El feto vive en un medio relativamente hipóxico pero con suficiente oxígeno como

para cubrir sus necesidades. 23

La reserva fetal, es el conjunto de mecanismos

compensatorios que permiten al feto tolerar adecuadamente el estrés del trabajo

de parto y expulsión, a través de una mejor capacidad de transporte y liberación

de oxígeno, resistencia mayor a la acidosis, posibilidad de redistribución de

sangre oxigenada a los tejidos, además de disminución de consumo de oxígeno y

el intento de glucólisis anaerobia.

- 24 -

Fuente: http://infogen.org.mx/Asfixia

Ante una situación de hipoxia, una vez agotada la reserva respiratoria, el feto pone

en marcha una serie de mecanismos de adaptación, experimenta una

redistribución del gasto cardíaco centralizando el flujo de forma que este aumenta

en el corazón, las suprarrenales y el cerebro, mientras que la irrigación de otros

órganos disminuye aumentando su vulnerabilidad.

Esta redistribución del flujo se consigue a través de varios mecanismos:

Una vasodilatación cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo encefálico,

mediada por la hipoxia y la hipercapnia.

Grafico 4

http://infogen.org.mx/Asfixia

- 25 -

Un incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de

la resistencia vascular periférica e hipertensión.

Un ahorro de energía fetal, disminuyendo los movimientos corporales y

respiratorios e instaurándose una bradicardia (por un doble mecanismo:

estimulo de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por

hipertensión).

Cuando los episodios de hipoxia son graves y/o duraderos, se sobrepasan

los mecanismos de compensación fetal, apareciendo alteraciones a todos

los niveles de la economía.

1.4.1 Cambios hemodinámicos

Al progresar la hipoxia fetal, la presión arterial media desciende a medida que

disminuye el gasto cardíaco, suprimiéndose la centralización hacia los órganos

vitales, de forma que el sistema de suministro de oxígeno al cerebro fracasa, al

tiempo que fracasan los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral, que se

hace dependiente de la presión arterial media (PAM). (18, 19, 20)

Dentro del sistema nervioso central (SNC), la distribución del daño va a depender

de la distribución de la vascularización cerebral. En situaciones de hipoxia grave,

el flujo es preferencial hacia el tronco encefálico en detrimento del córtex; dentro

de éste, la corteza parietal para-sagital es la más susceptible a las lesiones

hipóxicas.

- 26 -

En el cerebro en desarrollo, la matriz germinal, sometida a rápidas alteraciones,

resulta particularmente vulnerable a lesiones hipóxicas e isquémicas, así como a

las fluctuaciones hemodinámicas. (19)

Existe una alta incidencia de lesiones renales, consecuencia de la redistribución

del flujo sanguíneo; el túbulo proximal es el más susceptible al daño isquémico,

llegando a producirse necrosis de las células epiteliales del túbulo.

Fuente: http://es.slideshare.net/migdaliarivero1/asfixia-neonatal

Autor: Dr. Mario Alberto Martínez

La Neuroprotección en la Asfixia Perinatal. Tratamientos con eficacia clínica

demostrada y perspectivas futuras según Agustín Legido, Ignacio Valencia,

determinan que un mejor conocimiento de los mecanismos moleculares de la

Grafico 5

http://es.slideshare.net/migdaliarivero1/asfixia-neonatal

- 27 -

patogenia de la Asfixia perinatal abrirá nuevas posibilidades terapéuticas en un

futuro.

El Alopurinol y los opiáceos son los dos únicos fármacos que han demostrado un

efecto neuroprotector clínico en la Asfixia perinatal.

Existe evidencia de que la hipotermia en recién nacidos de término tiene efecto

neuroprotector cuando se aplica en las primeras 6 horas de vida en centros con

experiencia en realizar esta intervención.

La terapia combinada es un tratamiento lógico, cuya eficacia también necesita

comprobarse en estudios clínicos. Nuevas modalidades terapéuticas de la Asfixia

Perinatal a considerar en el futuro incluye también los factores de crecimiento

nervioso, la terapia genética, las células madre y la vacunación neuroprotectora.

Se necesita urgentemente un esfuerzo colectivo para encontrar soluciones

prácticas al tratamiento de la Asfixia Perinatal. La meta debería ponerse bien alta:

"la eliminación del daño cerebral perinatal".

1.4.2 Alteraciones bioquímicas

1.4.2.1 Fase de hipoxia-isquemia

Cuando la concentración intra-mitocondrial de oxígeno cae por debajo de un nivel

crítico, la síntesis de Trifosfato de Adenosina (ATP) F, vía fosforilización oxidativa,

se inhibe al cabo de 5-7 minutos. Se acumulan entonces sus precursores (ADP,

AMP, Pi y H+), que activan tres vías metabólicas de emergencia, capaces de

- 28 -

generar ATP en condiciones de anaerobiosis: la glucólisis anaerobia, la vía de la

creatinfosfoquinasa y la reacción de la adenilatoquinasa.

La activación de rutas metabólicas alternativas genera incrementos mensurables

de ciertos metabolitos como el lactato, que aumenta en sangre de cordón y

líquido cefalorraquídeo del neonato con asfixia perinatal (aunque sin correlación

con el pronóstico neurológico); igualmente, en neonatos hipóxicos se han

detectado altos niveles de hipoxantinas (producto final de la degradación del ATP,

previo a la formación de ácido úrico), correlacionándose la elevación del índice

hipoxantinas/creatinina en orina con la gravedad de la lesión cerebral y la

aparición de déficit neurológico posteriores.

El déficit de ATP inactiva las bombas del transporte iónico, lo que resulta en una

pérdida de la homeostasis iónica: el Potasio (K+) sale de las neuronas, entrando

Sodio (Na+), Cloro (Cl-), agua y Calcio (Ca++). Mientras que la entrada de

cloruro sódico y agua se relaciona con el edema celular, el acumulo extracelular

del K+ se ha relacionado con la vasodilatación post- asfíctica, el edema citotóxico

de los astrocitos y el incremento del metabolismo neuronal. Por último, la

entrada de calcio desencadena una serie de reacciones lesivas, que pueden estar

en relación con los fenómenos de muerte celular.

La elevación del calcio intracelular activa inicialmente a las fosfolipasas A y

C que actúan sobre los fosfolípidosG de la membrana celular condicionando una

alteración irreversible en las condiciones de permeabilidad de la misma, a la vez

- 29 -

que la formación de ácido araquidónico, como consecuencia de la hidrólisis. Este

ácido se acumula en el tejido cerebral durante los episodios de hipoxia-isquemia,

de forma que los niveles del mismo se correlacionan con la duración del episodio

hipóxico, alcanzándose las concentraciones más altas en las áreas más dañadas.

Por último, la asfixia produce también un exceso de liberación de aminoácidos

excitadores desde las vesículas presinápticas, inhibiéndose su captación en la

hendidura sináptica. Esto produce la hiperestimulación de los receptores,

causando una lesión precoz y tardía de la célula.

1.4.2.2 Fase de re-perfusión y re-oxigenación

Si los episodios de asfixia son breves la re-oxigenación permite que se

restablezca el metabolismo celular en casi todos los tejidos, incluyendo el sistema

nervioso central. La circulación se recupera con rapidez y ocurre un período de

hiperemia; la frecuencia cardíaca se normaliza; el edema cerebral se resuelve en

unos 30 minutos y los valores sistémicos de ácido láctico se normalizan en las

horas siguientes.

Si la hipoxia grave dura más de 30 minutos, algunas células no recuperan su

función de membrana, desarrollándose posteriormente un infarto en esa región.

Durante la re perfusión se produce un daño bioquímico causado por los radicales

libres de oxígeno y las fosfolipasas activadas por el calcio. La producción de

radicales libres de oxígeno aumenta durante la hipoxia grave y también durante la

etapa de re perfusión y re-oxigenación. Si los amortiguadores de radicales libres

(superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, vitaminas C y E), se ven

desbordados, éstos se combinarán con los ácidos grasos insaturados originando

- 30 -

peróxidos lipídicos que provocan reacciones de peroxidación extremadamente

tóxicas para las membranas y el DNA celular causando finalmente la muerte

neuronal.

1.4.2.3 Acidosis metabólica

A nivel celular, cuando los mecanismos compensadores de la hipoxia fracasan y

los niveles intracelulares de oxigeno se vuelven insuficientes para obtener el ATP

necesario para la fosforilación oxidativa mitocondrial, se activan tres vías de

emergencia para obtener ATP en condiciones anaerobias instaurándose

progresivamente una acidosis metabólica y posteriormente mixta. Cuando estas

vías alternativas resultan insuficientes para mantener la disponibilidad de ATP se

pierde totalmente el mecanismo de control activo que normalmente mantiene en

niveles bajos la concentración intracelular de sodio y calcio. Como consecuencia

se va a producir un edema citotóxico, a la vez que el aumento del calcio

desencadena una serie de reacciones que pueden llevar a la muerte celular a

través de:

a. Acumulo de xantinas

b. Aumento de ácido araquidónico

c. Incremento de aminoácidos excitadores.

Si la noxa deja de actuar, esta fase hipóxica va seguida por un período de

reperfusión y re-oxigenación en el que la liberación de las sustancias acumuladas

(hipoxantinas, ácido araquidónico, aminoácidos excitadores, radicales libres de

oxígeno, etc.). Puede incrementar notablemente el daño celular que puede

- 31 -

haberse producido durante la fase de hipoxia. Tanto durante el período de hipoxia

como en la fase de re-oxigenación puede producirse un daño neurológico

irreversible o la muerte perinatal

1.4.2.4 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia

Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una

alteración del metabolismo oxidativo, aumento del lactato y caída del pH con la

siguiente ineficacia de la glicólisis anaerobia para generar ATP y disminución de

compuestos de fosfatos de alta energía (primero fosfocreatina, luego ATP).

Fuente: http://es.slideshare.net/migdaliarivero1/asfixia-neonatal

Grafico 6

http://es.slideshare.net/migdaliarivero1/asfixia-neonatal

- 32 -

Después de la asfixia moderada o severa pueden verse las siguientes lesiones:

a. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral),

que resulta en encéfalo-malasia quística.

b. Infartos de zonas limítrofes entre los territorios de irrigación de las arterias

cerebrales, especialmente después de una hipotensión severa; en recién

nacidos pre término se expresa como leucomalacia peri ventricular y en

neonatos de término como lesiones para sagitales o corticales.

c. Necrosis neuronal selectiva

d. Necrosis de los núcleos talámicos y ganglios basale

1.5 Diagnóstico de la hipoxia perinatal

Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo perinatal, sin embargo aún no hay

acuerdo de cuál es la mejor manera de diagnosticarla en útero. Es claro que

cuantos más parámetros combine una prueba, mejor será para identificar al feto

en riesgo. Sin embargo, la mayoría de las pruebas diagnósticas tienen una alta

sensibilidad, pero una baja especificidad, por lo que el número de falsos positivos

es muy alto.

Con el objetivo de no sólo reconocer al feto asfíctico, sino también la intensidad de

la asfixia y su posible implicación en posteriores lesiones neurológicas, existe una

serie de métodos diagnósticos tanto ante como Intra-parto.

- 33 -

1.6 Diagnostico ante-parto

1.6.1 Frecuencia cardiaca fetal (FCF)

Es uno de los mejores parámetros para la valoración del bienestar y de la hipoxia

fetal. Es un método fácil de realizar, bien tolerado por la embarazada y que no

requiere aparatos sofisticados. Se considera normal una frecuencia entre 120-160

latidos por minuto (l/m); la bradicardia inferior a 100 l/m, mantenida, es un signo

de hipoxia fetal.

Los factores que contribuyen a la variabilidad de la FCF son la presión sanguínea

y la actividad del SNC del feto; a medida que aumenta la edad gestacional, la

frecuencia cardiaca basal disminuye, aumentando la variabilidad. La variabilidad

del ritmo cardiaco es inversamente proporcional al nivel de oxígeno en sangre

fetal, por lo que un ritmo saltatorio puede ser el primer signo de hipoxia. Por el

contrario, la disminución o pérdida de la variabilidad es un signo de hipoxia

crónica.

Las desaceleraciones (o Dip) son enlentecimientos transitorios y periódicos de la

FCF en relación con las contracciones uterinas o los movimientos fetales. Hay

diversos tipos:

a) Dip I, o desaceleraciones producidas por compresión de la cabeza fetal

que por lo general no son patológicas. Son caídas transitorias de la FCF

sincrónicas con la contracción.

- 34 -

b) Dip II, o desaceleraciones tardías debidas a hipoxia fetal (por la reducción

de sangre en el espacio intervelloso durante la contracción uterina), que si

se aparecen en el 30% de las contracciones se asocian a acidosis fetal.

a. Dip III, o desaceleraciones variables, que se producen por compresión del

cordón umbilical y que si son persistentes conducen a acidosis fetal grave

DIP I

Grafico 7

Fuente: OBSTETRICIA-Monitoreo-Fetal-Ante parto

Autor: Dr. Roberto A. Cásale.

- 35 -

DIP II

Grafico 8

Fuente: OBSTETRICIA-Monitoreo-Fetal-Ante parto Autor: Dr. Roberto A. Cásale.

Grafico 9

Fuente: OBSTETRICIA-Monitoreo-Fetal-Ante parto Autor: Dr. Roberto A. Cásale.

- 36 -

Por tanto, un registro es patológico cuando la FCF basal es inferior a 110

Latidos/minuto, hay ausencia de variabilidad a corto y/o largo plazo o aparecen

desaceleraciones en todas las contracciones.

1.6.2 Perfil biofísico fetal

Incluye la determinación de una serie de parámetros que se alteran con la

hipoxia: movimientos respiratorios y corporales, tono, volumen del líquido

amniótico y la FCF. Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los

resultados son mejores que con la valoración aislada de la FCF. Hay estudios

que comprueban como las actividades que primero aparecen en el feto son las

últimas en afectarse por la hipoxia. Así, la reactividad de la FCF cesa cuando el

pH es inferior a 7.20, mientras que los movimientos corporales y el tono

disminuyen entre 7.20-7.10 y quedan anulados con pH <7.10. (24, 25)

1.6.3 Estimulación vibro- acústica (EVA)

Se basa en que el feto sano, a partir de las 28 semanas de gestación, responde

con un movimiento brusco y una elevación de la línea de base de la FCF a la

estimulación vibro acústica, lo que en principio permite distinguir las alteraciones

de la FCF basal producidas durante el sueño fetal, de las provocadas por hipoxia.

1.6.4 Flujometría Doppler

Con ella podemos evaluar la circulación umbilical y fetal mediante el análisis de la

morfología de las ondas obtenidas por ultrasonidos. El flujo umbilical depende de

- 37 -

las resistencias vasculares y del gradiente de presión sanguínea entre aorta fetal

y venas umbilicales, incrementándose con la edad gestacional. En la actualidad

tiene interés el análisis de flujo en arteria cerebral media, que aumentaría en caso

de hipoxia, al tiempo que disminuye en aorta descendente

1.6.5.- Cordocentesis

El estudio del equilibrio ácido-base (EAB) de sangre de cordón mejora el

diagnóstico de hipoxia fetal, aunque aún no se dispone de estudios que

correlacionen los valores de pH de los vasos fetales con la evolución a largo plazo

del recién nacido. La pO2 umbilical disminuye a lo largo de la gestación, al

aumentar el consumo de O2 por la placenta, aunque el contenido de oxigeno de la

sangre fetal permanece constante al aumentar la hemoglobina fetal; por el

contrario, la Pco2 asciende y el pH desciende al aumentar la edad gestacional.

Fuente: : http://infogen.org.mx/percutaneous-umbilical-blood-sampling

Grafico 10

- 38 -

1.7 Diagnóstico intraparto

Monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Fetal

Extracción de una muestra de sangre capilar del cuero cabelludo, para

determinar el pH y la PaO2.

Extracción de una muestra de sangre del cordón umbilical para establecer

el estado ácido-base.

Observación de evacuación temprana de meconio (en el momento de

ruptura de membranas durante el trabajo de parto).

1.8 Diagnóstico clínico

El neonato se presenta deprimido, con disminución del tono muscular y dificultad

para iniciar espontáneamente las respiraciones. Si el recién nacido no inicia

rápidamente su respiración existirá una privación en el aporte de oxigeno; lo que

nos conduce a un estado hipóxico, con acumulación de dióxido de carbono,

acidosis progresiva y signos neurológicos anormales.

Si el proceso hipóxico continúa progresando el recién nacido deprimido

experimenta los siguientes cambios clínicos: (15)

Una serie de jadeos o movimientos respiratorios de uno a dos por minuto

hasta seis a ocho.

Luego de lo cual viene el período de apnea primaria: la cual se caracteriza

porque los movimientos respiratorios se pueden restablecer con estímulos

sensoriales adecuados.

- 39 -

Después de este período viene una serie de jadeos, que llegan a ser de

seis a ocho por minuto y pueden durar de seis a nueve minutos en el

tiempo; estos movimientos respiratorios son profundos y espaciados.

Luego viene la apnea secundaria, la cual no responde a estímulos

sensoriales. Iniciándose la ventilación con presión positiva, si esta no se

inicia, el neonato puede fallecer.

La asfixia fetal produce compromiso multi-sistémico, por lo tanto, la sintomatología

depende del grado en que ha sido afectado cada órgano. En algunos casos solo

hay manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados son el riñón, el SNC,

el sistema cardiovascular y el pulmón.

1.9 Tratamiento y manejo del paciente con asfixia perinatal

El manejo requiere considerar además del aspecto neurológico, el compromiso de

otros órganos, con adecuada monitorización ya que el compromiso multisistémico

puede ser enmascarado por el compromiso neurológico. El énfasis debe

inicialmente ponerse en la prevención de la asfixia intrauterina y en el manejo

adecuado e inmediato de la asfixia neonatal por personal capacitado.

1.9.1 Medidas Generales

a. Cabeza línea media

b. Posición Fowler

c. Manipulación mínima y cuidadosa

d. Termorregulación

- 40 -

e. Colocación de catéter umbilical arterial y venoso

f. Monitoreo de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria

g. Oximetría de pulso

h. Restricción de líquidos a 60 cc/kg/día ( según edema)

i. Diuresis cuantificada y balance estricto

j. Exámenes de laboratorio: gases, glicemia, calcemia, hematocrito,

Creatinin-fosfoquinasa total y MB (CPK-MB), evaluación renal, ecografía

encefálica.

k. Otros exámenes, según evolución clínica

1.9.2 Ventilación

a. Mantener oxigenación y ventilación adecuada (valores de 02 y C02

normales).

b. Indicaciones de ventilación mecánica:

• Apneas.

• pC02 >50 mm Hg y/o hipoxemia que no responde a oxigenoterapia.

• Convulsiones a repetición

c. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2 y PaC02:

• Flexión del cuello-hiperextensión

• Manipulación vía aérea

• Llanto

• Procedimientos

• Dolor

- 41 -

• Ruido excesivo

• Ambiente no termo neutral

• Convulsiones

• Apnea

1.9.3.- Perfusión

a. Mantener la presión arterial media (PAM) según: en neonato a término

entre 45-50 mm Hg; entre 1000-2000gramos 35-40 mm Hg y; en menor de

1000 gramos, 30-35 mm Hg. Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como

apoyo inotrópico y/o protección renal. Recordar que las principales causas

de hipotensión son el shock y las crisis de apnea. Las causas de presión

arterial elevada pueden ser: administración excesiva de líquidos, drogas

vasoactivas, manipulación del recién nacido convulsiones y aspiración de

secreciones traqueales.

b. Manejo adecuado de líquidos (evitar administración rápida y evitar

soluciones hiperosmolares). Restricción en administración de líquidos:

reponer pérdidas insensibles + diuresis.

c. Corrección de anemia o hiperviscosidad (mantener hematocrito sobre 40%

y <65%)

1.9.4.- Trastornos Metabólicos

a. Glicemia: mantener valores normales: aporte de 6 mg/kg/min inicialmente.

b. Calcemia: controlar a las 12 horas de vida y se recomienda uso de

gluconato de calcio (45 mg/kg/día iv) cuando existe hiperexitabilidad,

- 42 -

hipertonía y/o convulsiones a no ser que el calcio total y iónico sean

normales.

c. Acidosis metabólica: mantener pH sobre 7,25. Si la acidosis metabólica

es severa puede corregirse con un bolo lento de bicarbonato (2 mEq/kg)

cercano a la reanimación. Correcciones posteriores dependiendo del

control de gases.

d. Colocación en cuna con calor radiado para termorregulación.

1.10 Complicaciones Neurológicas

1.10.1 Convulsiones

Uso de Fenobarbital y fenitoína

Si existen signos neurológicos de hiperexitabilidad o hipertonía que pueden ser

compatibles de convulsiones, está indicado uso de anticonvulsivantes, pero no se

recomienda usar Fenobarbital profiláctico en general, salvo:

a. En caso de asfixiado severo que presente al menos 2 de las siguientes

condiciones:

Apgar 5 min. < o igual a 3 o Ventilación en reanimación requerida

por 10 minutos o más.

PH de cordón o post natal precoz < o igual a 7,00.

En esta situación, administrar precozmente (antes de convulsiones):

Fenobarbital 40 mg/kg en una dosis a pasar en 60 min.

- 43 -

b. Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene sin convulsiones

por 3 días se suspende la fenitoína (si ha sido usada) y se continúa con

fenobarbital, manteniendo niveles plasmáticos de 15-20 mcg/dl.

c. Se suspende el fenobarbital a los 14 días si:

No hay convulsiones, examen neurológico y EEG normal.

Si no se cumplen estas condiciones, se continuará por 1 a 3 meses

(según control por neurología).

Prevención de la Asfixia Perinatal mediante Fenobarbital en forma temprana y a

dosis alta.

Se determinó que un problema básico en APN es predecir cuál de los neonatos

asfixiados va a tener manifestaciones de EHI. En fecha reciente Perlman diseñó

una escala de riesgo para convulsiones en RN con asfixia que tomó en cuenta el

Apgar menor de 6 a los cinco minutos, la necesidad de intubación en la sala de

partos y pH umbilical menor de 7; la presencia simultánea estos tres factores dio

una sensibilidad de 80% y especificidad de 98% para predecir la aparición

posterior de crisis convulsivas. 29 Es probable que fuera mejor un criterio de este

tipo para la inclusión de los pacientes al estudio con Fenobarbital y podría

plantearse para uno posterior.

1.10.2 Edema Cerebral

a. No usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol).

b. Realizar eco encefálica a las 24 horas de vida, a los 7 días y previo al alta.

c. Idealmente realizar TAC a la semana de vida.

- 44 -

d. Post asfixia considerar evaluación por neurólogo con el fin de pesquisar

Precozmente deterioro de funciones intelectuales y/o parálisis cerebral.

1.10.3 Complicaciones cardíacas

a. Adecuada ventilación y mantener oxemia normal.

b. Evitar sobrecarga de volumen

c. Drogas inotrópicas en falla cardiaca.

d. Corregir acidosis y desbalance hidroelectrolítico.

Exámenes

a. Rayos X de tórax: cardiomegalia, congestión venosa pulmonar.

b. ECG: depresión de ST (en V3/V4) o inversión de T.

c. Ecocardiograma/doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada,

Hipertensión pulmonar y/o regurgitación mitral o tricuspídea.

d. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).

1.10.4 Complicaciones renales

a. Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular

b. Síndrome de secreción inadecuada de ADH.

1.10.5 Complicaciones gastrointestinales

Por el riesgo de ECN, mantener régimen cero por 48 a 72 horas en aquellos

neonatos con asfixia severa, y alimentación inicial con volúmenes bajos,

idealmente con leche materna.

- 45 -

1.10.6 Complicaciones hematológicas

• Monitorizar factores de coagulación, plaquetas, hematocrito. Y manejo según

pautas.

• Reponer según necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.

1.10.7 Complicación hepática

Evaluar daño hepático con exámenes correspondientes y vigilancia de

droga que se metabolizan en el hígado

1.11 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

Detención del trabajo de parto luego de la presentación de contracciones uterinas

intensas y vigorosas, sin progresión del feto por causas mecánicas o dinámicas, lo

cual se prolonga por encima de las 12 horas.

1.11.1 Etiología

Desproporción Céfalo Pélvica (DCP).

Mala presentación o situación fetal

Uso de sedantes uterinos

Ayuno prolongado

Distocias Cervicales y de contracción

- 46 -

1.11.2 Formas clínicas de Trabajo de Parto Prolongado

Una dinámica anómala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo posterior

puede ser responsable de las siguientes situaciones clínicas:

Prolongación de la fase latente del parto

Prolongación de la fase activa del parto

Fase activa detenida.

Alargamiento del periodo expulsivo

Grafico 11

Fuente: OBSTETRICIA-Trabajo de Parto Autor: Dr. Pablo Enrique Uribe.

1.11.3 Fase de Latencia Prolongada

La fase de latencia se extiende desde el inicio del parto, con una actividad

uterina irregular y leve, hasta alcanzar una dilatación de 3 cm. Durante esta

- 47 -

fase no existe un ostensible avance de la dilatación, ya que en su curso finaliza

la maduración cervical (cambios del tejido colágeno y otros componentes del

tejido conectivo)

El problema en la fase de latencia reside en conocer, si la gestante está

realmente iniciando el parto o por el contrario se trata de un falso trabajo de

parto.

El diagnóstico diferencial se fundamenta en la vigilancia cuidadosa de la

gestante durante un periodo de 2 – 3 horas. Si existe una actividad contráctil

rítmica y persistente, asociada con modificaciones cervicales puede

considerarse que la gestante está en fase latente.

Se considera Fase de latencia prolongada cuando dura más de 20 horas en

primíparas y más de 14 horas en multípara.

La causa principal de la fase latente prolongada se relaciona con la inmadurez

cervical, para lo cual se recomienda el uso de prostaglandinas.

1.11.4 Fase activa prolongada

El parto comienza cuando aparecen contracciones uterinas que provocan el

borramiento y la dilatación del cuello uterino. Para concretar aún más, se

considera que se produce el inicio clínico del parto cuando existe una actividad

uterina rítmica (2-3 contracciones de intensidad moderada-fuerte, que generan

dolor o molestias, cada 10 minutos), con una dilatación de 3 cm y signos evidentes

de maduración cervical. Por lo tanto, la fase activa del parto comienza cuando la

dilatación cervical es de 3 cm y finaliza con la dilatación completa.

- 48 -

La fase activa prolongada y la fase activa detenida son las alteraciones más

Frecuentes en la evolución del trabajo de parto.

La frecuencia con la que se observa la fase activa prolongada es de 2-4% de

todos los partos. Sin embargo la frecuencia de presentación de la fase activa

detenida es 11,7% en nulíparas y del 4,8% en multíparas, aunque para otros

autores esta frecuencia es mayor tanto en nulíparas como multíparas.

• Se considera que existe una prolongación de la fase activa cuando la

velocidad de dilatación cervical es inferior a 1,2 cm/hora en nulíparas y a 1,5

cm/horas en multíparas. Siendo su duración en promedio de 6 horas en primíparas

y 5 horas en multíparas, considerándose como límites superiores de la normalidad

las 12 horas en nulíparas y 5-6 en multíparas.

1.11.5 Fase activa detenida

Es cuando la dilatación cervical no evoluciona durante 4 horas o más.

El partograma debe ser utilizado una vez que haya comenzado la fase activa del

parto. En el manejo de la fase activa del parto la conducta a seguir es:

Toma de temperatura y tensión arterial cada 4 horas.

Frecuencia cardiaca cada hora.

Vaciado vesical con frecuencia.

Exploraciones vaginales cada 4 horas. La valoración de la línea del

partograma debe hacerse en intervalos de 4 horas; por debajo de este

intervalo se produce un aumento del número de intervenciones que no

demuestran tener un beneficio para la madre o el recién nacido.

- 49 -

Apoyo emocional y psicológico de la mujer.

Deseos de analgesia de la mujer.

No hay evidencia científica que apoye la indicación de realizar rutinariamente la

amniorrexis, el uso de oxitocina y las exploraciones vaginales cada 2 horas.

Etiopatogenia

Malposición fetal.

Desproporción céfalo-pélvica.

Distocia de hombros: cuando la dilatación se prolonga una vez alcanzados

los 8 cm.

Anestesia de conducción.

Hipo dinamia uterina.

1.11.6 Periodo expulsivo prolongado

Este periodo se inicia con la dilatación completa del cuello uterino y finaliza con la

expulsión fetal. Se han definido límites de duración para que el obstetra, una vez

superados estos, asumiendo posibles riesgos materno-fetales, inicie un

tratamiento adecuado.

Puede existir una total Ausencia del descenso cuando en exploraciones

separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la presentación o un

descenso lento. Se considera periodo expulsivo prolongado cuando es mayor de

2 horas en primíparas y de 1 hora en multíparas incrementándose estos tiempos

en una hora cuando la mujer tiene anestesia epidural.

- 50 -

1.11.7 Factores de riesgo asociados

El tamaño y la presentación fetal.

La actividad uterina.

Forma y dimensiones de la pelvis

1.11.8 Causas de Trabajo de parto prolongado

Grafico 12

1.11.9 Causas Fetales

Macrosomia

Hidropesía

Causas Maternas

Diabetes -Obesidad

Izo inmunización

RH

Sobre distensión

uterina

Fatiga y ansiedad

Rigidez cervical

Alteraciones del canal del parto (pelvis

estrecha, tumores,

Tabiques, etc.).

- 51 -

Malformaciones

Posiciones y presentaciones anómalas.

Distocias de cordón

1.12 Manejo del parto Prolongado u Obstruido

Descarte de signos de alarma:

• Buscar signos de D.C.P

• Inminencia de rotura uterina (anillo de Band).

• Posición transversa persistente.

• Sufrimiento fetal.

• Mala presentación fetal o mala actitud de presentación.

• Posición occipito- posterior persistente, actitudes de deflexión.

Si existe algún signo de alerta realizar cesárea, si no continuar con el siguiente

paso.

Evaluar dinámica uterina:

• Si la intensidad o la duración se encuentran disminuidas. O hay reducción

de la frecuencia a menos de 2 contracciones en 10 minutos, realizar

manejo de hipo dinamia.

• Si la intensidad de las contracciones está aumentada y la frecuencia es >

de 5 en 10´, realizar manejo de hiperdinamia

Manejo de hipo dinamia

• Evacuación vesical.

• Hidratación con cloruro de sodio al 0.9% o ó dextrosa al 5% + 1

ampolla de sodio hipertónico (200 mililitros a chorro).

- 52 -

• Verificar bienestar fetal.

• Estimulación con oxitocina.

• Evaluación permanente si en 1 hora no progresa realizar parto

instrumentado si existen condiciones o culminación por vía alta.

Manejo de hiperdinamia:

• Verificar bienestar fetal.

• Descartar hiperestimulación oxitócica, desprendimiento de placenta.

• Reevaluar condiciones obstétricas.

• Hidratación con cloruro de sodio 0.9%.

• Paciente en posición decúbito lateral izquierdo.

• Administrar oxígeno a razón de 5lt/min.

• Puede administrase toco líticos.

• Evaluación permanente de DU y LCF, si no revierten los signos de alarma

con el tratamiento instalado: parto por cesárea.

Complicaciones

• Agotamiento materno.

• Muerte fetal.

• Traumatismos durante el nacimiento.

• Asfixia neonatal.

El Rol del Monitoreo Fetal vs Auscultación Fetal Intermitente en embarazos de

bajo riesgo el Dr. Enrique Valdés R. analizo que a pesar de que varios estudios

prospectivos no han comprobado mejores resultados perinatales cuando la

monitorización de los latidos cardíacos fetales fue hecho a través de la

auscultación directa en forma intermitente y la realizada mediante la

- 53 -

monitorización electrónica continua, recientes meta análisis de trabajos también

prospectivos han demostrado una menor mortalidad debido a hipoxia cuando la

MEFCF fue utilizada.

En la actualidad la MEFCF es utilizada en la mayoría de las unidades obstétricas,

siendo la base para la valoración clínica del estado del feto, tanto durante el

embarazo como en el parto. Si bien es cierto los registros anormales de la FCF no

guardan una buena correlación con el estado fetal, si éste es normal predice el

bienestar del recién nacido en un 99% de los casos.

A pesar que la definición de asfixia perinatal mencionada anteriormente reúne una

serie de requisitos de severidad, muchos de ellos no necesariamente son

correlacionados con asfixia intra parto, especialmente si el análisis de gases de

cordón es normal. Por otra parte, una MEFCF intra-parto normal no excluye la

posibilidad de que el neonato presente secuelas debido a injurias del SNC previas

al trabajo de parto.

- 54 -

CAPITULO II

MARCO METODOLOGICO

2.- Paradigma o modalidad de la investigación

La presente investigación será mixta ya que se va a valorar cuantitativa y

cualitativamente el problema para poder comprender la incidencia y el impacto de

cada una de las complicaciones y los diversos factores que intervienen en la

presentación de asfixia perinatal en las pacientes atendidas en el Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga.

2.1.- Cuantitativa:

El momento en que se realiza selección de datos y tabulación de la información,

determinando cuantitativamente el número de partos prolongados y asfixia

perinatal.

2.2.-Cualitativa:

Por la selección de pacientes que cumplan con las características que se incluye

en la investigación, como por ejemplo el tipo de parto, paridad, entre otros además

de identificar las causas de asfixia perinatal.

2.3.-Tipo de diseño de la investigación

2.3.1.-Diseño experimental puro: Reúnen los requisitos de todo experimento

para lograr control y validez, con establecimiento de grupos de comparación para

- 55 -

medir intervención de la variable independiente y los efectos en la variable

dependiente.30

2.3.2.-Investigación - acción: Su finalidad es resolver problemas cotidianos e

inmediatos y mejorar prácticas concretas. Como propósito fundamental esta

aportar información que guie la toma de decisiones para programas, proceso y

reformas estructurales. La investigación construye el conocimiento por medio de la

práctica diaria en la que se desenvuelven los sujetos que son analizados. 30

2.4.- Tipo de investigación por su alcance

2.4.1 Descriptiva:

No hay manipulación de variables, estas se observan y se describen tal como se

presentan en su ambiente natural. Su metodología es fundamentalmente

descriptiva, aunque puede valerse de algunos elementos cuantitativos y

cualitativos.

2.4.2 De campo:

La investigación se basa en datos reales recopilados directamente en mujeres

gestantes hospitalizadas en el centro materno infantil del Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social Latacunga.

2.4.3 Documental:

Se necesita buscar y conocer cuáles son los factores de riesgo que provocan

trabajos de parto prolongados y la presentación de asfixia perinatal

- 56 -

2.4.4 Transversal:

Realizaremos un estudio de rápida ejecución y fácil control en un corto periodo de

tiempo.

2.5.- DISEÑO METODOLOGICO

2.5.1.- Área de Estudio

El área de estudio escogido es el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano

de Seguridad Social Latacunga.

2.5.2.- Universo

La Población en estudio de esta investigación abarca todas las mujeres gestantes

atendidas en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad

Social Latacunga.

2.5.3.- Muestra- Población

La investigación se realizó en una población de 306 mujeres gestantes atendidas

en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Latacunga en el periodo Abril 2013 – Octubre del 2013.

2.6.- Métodos y técnicas

2.6.1.- Método Hipotético-deductivo:

Se empleara el método hipotético-deductivo ya que tiene varios pasos esenciales:

se observará el fenómeno a estudiar y se creara una hipótesis para explicar dicho

fenómeno, deducción de consecuencias o proposiciones más elementales que la

- 57 -

propia hipótesis, y verificación o comprobación de la verdad de los enunciados

deducidos comparándolos con la experiencia.

Este método obliga al científico a combinar la reflexión racional o momento

racional (la formación de hipótesis y la deducción) con la observación de la

realidad o momento empírico (la observación y la verificación).

2.6.2.- Análisis Documental

Se utilizarán datos obtenidos por medio de historias clínicas y registros de las

mujeres embarazadas que acudieron al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Latacunga para ser asistidas en su parto.

2.6.3.- Instrumentos de la Investigación

El presente trabajo investigativo sustentará sus resultados en un instrumento

primordial que es la matriz recolectora de datos, la cual se elaborara en base a

datos obtenidos en documentos fuente:

Libro de registro de partos

Historia Clínica

2.6.4.- Recolección de la información

La información será rápida de las pacientes mediante una ficha de

recolección de datos, los datos recopilados serán almacenados en una

base de datos en Software Excel, procesados en el paquete informático

con análisis de prevalencia y variabilidad y los resultados serán expuestos

- 58 -

con cálculos de riesgo absoluto y relativo y graficas de los resultados

obtenidos

2.7.- Análisis de los resultados de instrumentos aplicados

Se presenta a continuación un análisis y representación gráfica en base a los

datos recolectados.

- 59 -

1.-Identificación de la población que ha realizado parto cefalovaginal

en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en el

período Abril 2013- Agosto 2013.

Tabla 1

Tipo de parto Número Porcentaje

Cefalovaginal 265 86,60

Cesárea 41 13,40

Total 306 100

Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga

Autor: Paola Hinojosa León

Ilustración 1

Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León

Análisis e Interpretación: Se presentaron 265 Neonatos atendidos mediante

Partos Cefalovaginales, que corresponden al 86.60% de la población en

estudiada.

87%

13%

Tipo de Parto

Cefalovaginal

Cesarea

- 60 -

2.-Incidencia de Asfixia Perinatal en Neonatos atendidos mediante

parto cefalovaginales.

Tabla 2

Asfixia Número Porcentaje

Si 21 7,92

No 244 92,08

Total 265 100



Ilustración 2


Análisis e Interpretación:

En el periodo de estudio se han presentado 21 casos de asfixia perinatal

que corresponden al 7.92%.

8%

92%

Asfixia

Si

No

- 61 -

3.- Neonatos que han presentado factores de riesgo para Asfixia

perinatal.

Tabla 3

Presencia de factores de riesgo Numero Porcentaje

Si 43 16,23

No 222 83,77

Total 265 100,00



Ilustración 3



De la población en estudio 43 pacientes han presentado factores de riesgo para la

presentación de Asfixia perinatal que corresponde al 16,23%, mientras que 222

pacientes no presentaron factores de riesgo.

16%

84%

Factores de riesgo

Si

No

- 62 -

4.- Causas de trabajo de parto prolongado en el Instituto Ecuatoriano

de Seguridad Social Latacunga en el período Abril 2013- Agosto 2013

Tabla 4

Causas de parto prolongado Número Porcentaje

Diabetes 0 0

Obesidad 2 11,76

Distocias de presentación 14 82,35

Malformación 1 5,88

Distocias de cordón 0 0

Total 17 17



Ilustración 4



La principal causa identificada en el periodo de estudio ha sido la distocia

de presentación con 14 pacientes que corresponden al 82.35%, seguida de

la Obesidad con 2 casos que corresponden al 11,76%

0%

12%

82%

6% 0%

Causas de parto prolongado

Diabetes

Obesisad

Distocias de presentacion

Malformacion

- 63 -

5.- Influencia del trabajo de parto prolongado en la Asfixia perinatal en

el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en el período

Abril 2013- Agosto 2013

Tabla 5

Asfixia Parto prolongado

Porcentaje

Si 17 80,95

No 4 19,05

Total 21 100



Ilustración 5



Del total de casos de Asfixia Perinatal, 17 pacientes presentaron trabajo de

parto prolongado que corresponde al 80.95%, mientras que 4 pacientes se

debieron a otras causas y corresponde al 19.05%.

81%

19%

Asfixia en parto prolongado

Si

No

- 64 -

CAPÍTULO III

PROPUESTA

3.-Título:

Elaboración de una guía de manejo para establecer una línea de trabajo de

parto estandarizado, que contribuya a disminuir la incidencia de asfixia

perinatal

3.1.-Introducción

La Asfixia Perinatal ha sido y continúa siendo un problema obstétrico y de salud

importante. Más del 3% fallece en los primeros 28 días de vida. Todos los años

nacen alrededor de 130 millones de niños y un 23% presentan Asfixia Perinatal.

Puesto que el inadecuado control prenatal, según la OMS y MSP determinan que menos

de 5 controles prenatales nos llevan a un alto riesgo de morbi – mortalidad, partos pre

término, asfixia neonatal, muerte fetal, muerte materna.

La asfixia peri natal puede generar una mortalidad del 20 al 50 %. Según varios

autores, los principales factores de riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal

son: Factores de riesgo perinatales, Factores de riesgo neonatales

La Asfixia Perinatal constituye un problema en el área de salud que al no ser solucionado

a tiempo y con el manejo adecuado pueden conllevar a grandes complicaciones dentro

- 65 -

del área hospitalaria como fuera de ella, ocasionando trastornos neurológicos incluso la

muerte.

Por medio de esta guía se puede concientizar a las mujeres embarazadas de la gravedad

de la patología y de todas sus consecuencias, de esta forma incentivar a que se realicen

controles prenatales adecuados y que acudan al personal médico a tiempo para evitar

complicaciones

3.2.- DESARROLLO DE LA PROPUESTA

3.2.1.- Identificación del problema, patología a resolver.

Existe en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Latacunga, paciente que

han presentado un trabajo de parto prolongado provocando Asfixia del Recién

Nacidos resultando una preocupación en el medio de salud, por lo que intervenir

en esta patología dando una posible solución resultara favorable para disminuir el

riesgo de Presentar Asfixia y las secuelas que pueden resultar si no se previene o

se disminuye su incidencia.

3.2.2.- Tipo del sujeto

La guía de manejo está dirigida a todo el personal del centro Materno- Infantil del

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga, que repercutirá en la

población gestante que realizará parto cefalovaginales en la mencionada casa de

salud.

- 66 -

3.2.3.- Institución Ejecutora

Centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

3.2.4.- Beneficiarios

Pacientes Gestantes de entre 17 y 35 años de Edad que asisten al Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social.

3.2.5.- Fecha de Elaboración

Junio 2014.

3.2.6.- Responsable:

Egresada: Andrea Paola Hinojosa.

3.2.7.- Tiempo

La propuesta se ejecutará inmediatamente después de su aprobación, no se

establece un tiempo de finalización ya que estará de manera constante, en

permanente modificación, para poder valorar el impacto que presente su correcta

utilización y distribución para la que se realicen constantes evaluaciones y

modificaciones.

- 67 -

3.2.8.- Equipo Técnico Responsable.

Para la ejecución de la propuesta el equipo está conformado por especialistas en

Ginecología y Obstetricia, médicos generales, enfermeras, internos rotativos y el

investigador.

3.2.8.- Costo:

La propuesta tiene como presupuesto un total de 200 dólares que serán invertidos

por el investigador, en el diseño de la propuesta, en la realización de trípticos y en

conferencias acerca de los factores que influye en la presentación de trabajo de

parto prolongado y la presentación de Asfixia Perinatal en los Recién Nacidos.

3.3.- ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA

La mala valoración ante- parto se encuentra relacionado de una manera directa en

la presentación de Asfixia Perinatal, por lo que se presenta un trabajo de parto

prolongado u Obstruido.

En lo cual, yo como egresada de la carrera de medicina elabora la siguiente guía

con objetivo de dar a conocer los principales factores que influyen en el trabajo de

parto prolongado.

Espero que el contenido del presente documento sirva de modelo para mejorar la

prestación de servicios.

- 68 -

3.4.-Objetivo

Lograr una capacitación integral en el personal médico para que se desempeñe

como personal calificado a fin de disminuir la morbilidad en el centro Materno

Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la Latacunga.

3.5.-Forma de organización

Para la implementación de la guía se utilizarán los siguientes recursos,

instrumentos y personal que se detalla a continuación:

Tiempo de duración: Continua (Cambio de Rotación)

Responsable: Jefe del servicio de gineco-obstetricia

Participantes: Jefe del servicio

Médicos Especialistas

Médicos residentes

Internos Rotativos Médicos

Enfermería

3.6.-Metodología empleada

Para la elaboración de la presente propuesta se consideró en primera instancia

en una base teórica que abarca conceptos fundamentales acerca del trabajo de

parto prolongado, manejo y medidas para disminuir su presentación.

Esta propuesta se elaboró fundamentada en la recolección y posterior análisis de

datos de las pacientes que han cumplido criterios de inclusión para esta

investigación.

- 69 -

En base a los resultados obtenidos se han planteado y formulando diferentes guía

de manejo dirigidas al personal médico con el fin de reducir la morbimortalidad.

Teniendo en cuenta que en la población estudiada, la Asfixia Perinatal tiene como

principal causa la Distocia de Presentación, y que su reducción se basa en

medidas que se deben aplicar de forma adecuada por el personal asistente de

parto como medida para reducir la mortalidad.

3.7.- GUÍA DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO ESTANDARIZADO, QUE

CONTRIBUYA A DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ASFIXIA PERINATA

1. Factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar de

atención del parto.

Se recomienda la identificación de las siguientes condiciones y factores de riesgo

para la determinación del lugar o nivel de atención del parto, aplicando el criterio

médico para remitir a la gestante que presente complicaciones a una unidad de

cuidado obstétrico de mayor complejidad (Nivel II o superior):

• Cualquier enfermedad cardiaca confirmada. (trastornos hipertensivos) -

Asma bronquial - Trastornos hematológicos como: Anemia: hemoglobina

menor de 11,0 g/dl. - La púrpura trombocitopénica - Trastorno de la

coagulación de la mujer o del feto. - Hepatitis B / C . - Portador de /

infección por el VIH. - toxoplasmosis fetal - Tb - Hipotiroidismo -

Hipertiroidismo. – Diabetes - Accidente cerebrovascular previo. - Abuso de

sustancias o la dependencia del alcohol.- Multiparidad mayor de 4 partos.-

mujeres menores de 15 años o mayores de 38. - Ausencia de control

- 70 -

prenatal. - Índice de masa corporal en la admisión superior a 30 kg / m². -

Embarazo múltiple. - Inducción del parto. - Diabetes gestacional. -

Distocias de presentación (ejemplo: presentación de pelvis o situación

transversa). - Feto pequeño para la edad gestacional (menos del percentil

diez o reducción de la velocidad de crecimiento en la ecografía). -

Frecuencia cardíaca fetal (FCF) anormal / Doppler anormal. -

Preeclampsia. - Eclampsia. - Distocia de hombros.

2. Controles prenatales que debe recibir una gestante para un embarazo

normal

Si el control prenatal se inicia en el primer trimestre para una mujer nulípara

con un embarazo de curso normal, se recomienda un programa de diez citas.

Para una mujer multípara con un embarazo de curso normal se recomienda un

programa de siete citas.

Se recomienda que cada cita de control prenatal deba estar estructurada con

un contenido definido que permita una evaluación integral. Estas citas deben

incorporar pruebas de rutina e investigaciones orientadas a minimizar las

complicaciones.

3. Actividades recomendadas en el control prenatal de embarazos de

curso normal

Se recomienda registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en la

cita de inscripción al control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base

- 71 -

en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación de

acuerdo a los siguientes parámetros:

• IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg

• IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg

• IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg

• IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg.

Se recomienda realizar seguimiento de la ganancia de peso en cada uno de los

controles prenatales; la gestante con inadecuada ganancia a las 28 semanas

debe continuar su control a cargo de un equipo multidisciplinario especializado.

No se recomiendan orientaciones nutricionales encaminadas a bajar de peso

durante la gestación.

4. Admisión de la paciente para la atención institucional

• Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los

siguientes criterios: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y

una dilatación de 3-4 cm.

• Se recomienda valorar el riesgo obstétrico y las condiciones de acceso

(distancia al domicilio, condiciones y disponibilidad de transporte, etc

• Se recomienda que las gestantes permanezcan en observación al menos

dos horas y se realice un nuevo examen médico antes de dejar la

institución.

- 72 -

• Se recomienda que las gestantes que no estén en fase activa del trabajo de

parto acudir si presentan los siguientes cambios: inicio o incremento de

actividad uterina, dolor intenso, sangrado genital en cualquier cantidad,

amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales

5. Exámenes paraclínicos que debe solicitarse en la admisión de la

gestante

• No se recomienda el uso rutinario de la monitoría fetal electrónica ni la

medición del índice de líquido amniótico en la admisión de pacientes con

embarazo de bajo riesgo.

• Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal

para reevaluar aquellas con resultados anormales.

6. Métodos de vigilancia fetal para mejorar los resultados perinatales

• Tanto la monitoría electrónica fetal continua (MEFC) como la auscultación

intermitente (AI) son dos métodos válidos y recomendables para el control

del bienestar fetal durante el parto.

• La auscultación intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler

como con estetoscopio.

7. Frecuencia de vigilancia de signos vitales maternos durante el trabajo

de parto.

• Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante el trabajo de

parto se recomienda:

- 73 -

• Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones.

• Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia

respiratoria

8. Frecuencia Cardiaca indicada para el examen pélvico obstétrico

durante el trabajo de parto.

Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales

se realicen cada 4 horas, con alteraciones del progreso del parto o según

criterio médico, ante la sospecha o la presencia de complicaciones o si la

mujer manifiesta sensación de pujos.

Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda:

1. Ser consciente que el examen vaginal es una exploración molesta e

invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infección.

2. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.

9.- Definición y detección de disfunciones dinámicas (hiposistolia,

hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia).

Las alteraciones pueden identificarse mediante el examen clínico con la

técnica y frecuencia descritas para evaluar los signos vitales de la gestante

y durante la auscultación intermitente o mediante el uso del

tocodinamómetro externo durante la monitorización electrónica de la

frecuencia cardiaca fetal.

- 74 -

Se recomienda adoptar las siguientes definiciones para el diagnóstico de

las disfunciones dinámicas del trabajo de parto:

1. Dinámica uterina normal:

Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre

3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 segundos e

intensidad progresiva de 30 a 50 mm Hg.

La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores

electrónicos. Clínicamente, las partes fetales deben ser palpables y el útero

es depresible entre cada contracción.

Durante el pico de la contracción, al alcanzar la intensidad de 50 mm Hg,

esta es dolorosa, el útero no es depresible y no es posible la palpación de

las partes fetales.

Alteraciones de la dinámica uterina:

Bradisistolia (disminución de la frecuencia): de dos o menos contracciones

en 10 minutos.

Taquisistolia (aumento de la frecuencia): 6 o más contracciones en 10

minutos observadas durante 30 minutos.

Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones, por encima

del tono basal pero con intensidad menor de 30 mm Hg.

Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de

70 mm Hg. El útero no se deprime en ningún momento de la contracción.

Hipertonía: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mm Hg. .

- 75 -

Se recomienda para la evaluación clínica de la contractilidad uterina la

siguiente técnica: con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar

suavemente sin estimular el cuerpo uterino, por periodos no menores de 10

minutos.

9. Consecuencias materno-perinatales de las alteraciones de la duración

del trabajo de parto.

Se recomienda tener en cuenta que la prolongación del trabajo de parto se

puede asociar con algunos desenlaces maternos y perinatales adversos.

Se recomienda el uso de partograma para la identificación de las

alteraciones de la duración del trabajo de parto.

La detección de las alteraciones de la duración del trabajo de parto indica la

aplicación de medidas terapéuticas de acuerdo con la capacidad resolutiva

del lugar de atención.

La decisión de intervenir o remitir ante una supuesta prolongación de la

primera etapa del parto, debe ser tomada en función del progreso de la

dilatación y de otros factores (geográficos, obstétricos y fetales) y no

exclusivamente con base en la duración del mismo.

10. Medidas más efectivas para el manejo de las alteraciones de la

duración del primer período del trabajo de parto.

No se recomienda el uso de oxitocina en fase latente del trabajo de parto ni

su utilización a dosis altas.

- 76 -

Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del

parto se recomienda:

1. Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo

para el control del dolor.

2. Si las membranas están intactas se procederá a la amniotomía.

3. Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación, se

ofrecerá la estimulación con oxitocina o se remitirá a una unidad

obstétrica de nivel II o superior donde haya las condiciones para ofrecer

esta alternativa.

4. Se practicará monitorización fetal continua y se ofrecerá anestesia

neuroaxial antes del uso de la oxitocina.

5. Se procederá a un nuevo tacto vaginal 4 horas después de iniciada la

perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm

se reevaluará el caso tomando en consideración la posibilidad de

practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizará una

nueva exploración 4 horas después.

11. Diagnóstico oportuno del DCP?

No se recomienda realizar pelvimetria imagenológica como predictor de

desproporción cefalopélvica (DCP) ya que incrementa la tasa de cesáreas

sin mejorar los desenlaces perinatales.

- 77 -

Para el diagnóstico de DCP se recomienda tener en cuenta la historia

clínica obstétrica, la evaluación clínica, la talla materna, la altura uterina, el

cálculo del peso fetal y la progresión anormal del trabajo de parto.

Se sugiere la remisión temprana a una unidad de atención obstétrica de

nivel II o superior ante la sospecha de DCP

12. Parámetros normales de la Frecuencia Fetal indicada para la

auscultación durante el expulsivo.

Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo

según los siguientes parámetros:

1. El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5 – 15 minutos en el

periodo expulsivo.

2. La auscultación se llevará a cabo durante 30 – 60 segundos, como

mínimo, después de una contracción.

3. El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el

ritmo materno y el latido cardiaco fetal.

13. Manejo adecuado del expulsivo prolongado

En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de toco

lisis de emergencia podría mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para

iniciar otras intervenciones o remitir la paciente.

Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentación

(aplicación de fórceps, espátulas o vacuum) según las condiciones clínicas

- 78 -

de la gestante, la disponibilidad en el sitio de atención y la capacitación y

experiencia de quien aplica estos instrumentos.

Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos según la presencia de

otros factores de riesgo ante e intra parto para infección puerperal

14. Diagnóstico de la distocia de hombro

Se recomienda adoptar la siguiente definición para el diagnóstico de la

distocia de hombros: una demora mayor o igual a un minuto entre el

desprendimiento de la cabeza y el desprendimiento de los hombros.

La prolongación del trabajo de parto y del expulsivo y la necesidad de la

instrumentación del parto, deben alertar al clínico sobre el riesgo de la

presentación de una distocia de hombro.

Se recomienda tener en cuenta la prevalencia de Macrosomia en el grupo

poblacional de la gestante como riesgo basal para la presentación de una

distocia de hombro.

15. Maniobras para el manejo de la distocia de hombro

Se recomienda realizar la maniobra de Mac Roberts combinada con presión

supra-púbica y episiotomía o la maniobra de Gaskin (posición sobre las 4

extremidades) para la resolución de la distocia de hombros.

Se sugiere realizar la maniobra de extracción del hombro posterior después

de la maniobra de Mac Roberts combinada con episiotomía y presión

supra-púbica para la resolución de la distocia de hombros.

- 79 -

Se recomienda el uso de las maniobras de Woods, Rubin y Zavanelli de

acuerdo con el criterio clínico, habilidad, experiencia y recursos de quien

atiende el parto y del sitio de atención.

La distocia de hombros conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad materna

y perinatal. La necesidad de dos o más maniobras para resolverla debe

alertar al clínico y a la paciente sobre el aumento de la frecuencia de las

complicaciones en la madre y en el neonato.

- 80 -

3.8 GUÍA DE MANEJO ESTANDARIZADO PARA EL TRABAJO DE

PARTO

VALORACION INICIAL DEL TRABAJO DE PARTO

Admisión Hospitalaria de pacientes

con embarazo a término con signos

y síntomas de trabajo de parto

Presencia de uno o más

de los siguientes datos:

Actividad uterina

regular

Dilatación cervical ≥ a

4 cm.

Borramiento del

cérvix ≥ 50 a 80%.

Ruptura de

Membranas.

¿Presenta fase activa

de trabajo de parto? Si

¿Es embarazo de alto

riesgo?

Si

No

Signos vitales cada 2 horas. Valorar

colocación de venoclisis.

Valoración clínica del foco fetal

actividad uterina y estado materno

(pelvimetria, condiciones cervicales)

Valorar e informar técnicas del control

del dolor (analgesia obstétrica) bajo

consentimiento informado

Monitorización externa de foco fetal y

actividad uterina Uso del partograma

Signos vitales cada 2 horas. Valorar

colocación de venoclisis.

Valoración clínica del foco fetal

actividad uterina y estado materno

(pelvimetria, condiciones cervicales)

Valorar e informar técnicas del

control del dolor.

Uso de partograma

- 81 -

¿Progresión normal del

trabajo de parto?

+ FCF normal Actividad

uterina regular Dilatación

y borramiento completo

Altura de la presentación

3

Si

No

Dilatación estacionaria con

frecuencia cardiaca normal

Conducción

Evolución Normal No Cesárea

Si

Pasa a la sala de expulsión

para atención del parto

Presenta uno o más de los siguientes

dato: Dilatación estacionaria Distocia de

Contracciones Distocia de partes

blandas Periodo Expulsivo prolongado

Deterioro materno y/o fetal

- 82 -

4. CONCLUSIONES GENERALES

1. Comparando este estudio con la bibliografía hay concordancia en que el

trabajo de parto prolongado está asociado directamente con la Asfixia

perinatal. La valoración oportuna de esta patología ayudara de manera

significativa a la reducción de complicaciones.

2. De los Neonatos asistidos mediante Parto Cefalovaginal, el 86.60% de

estos presentaron Asfixia Perinatal en el período de estudio, en el Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social de Latacunga

3. De la población que presento Asfixia Perinatal, el 16.23% estuvo asociado a

diversos factores maternos.

4. La principal causa de Asfixia Perinatal en este estudio es la Distocia de

Presentación, fundamentado en esto se plantea que el personal médico

debe seguir una guía estandarizada para el manejo del parto.

5. Se concluye que el riesgo de presentar Asfixia Perintal en el grupo de

estudio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga se debe a

una mala valoracion debido a la alta presentacion de Distocias y la

terminacion del embarazo por el metodo cefalovaginal, de ahí la

importancia de establecer una guía de manejo estandarizado para el

manejo adecuado del trabajo de parto.

- 83 -

6. Los resultados de la presente propuesta se reflejarán en la reducción de la

presentación de Asfixia Perinatal, teniendo como enfoque principal el

correcto manejo del trabajo de parto por el personal médico capacitado

7. Es tarea del profesional de la salud, en base a este estudio, detectar

alteraciones, que muchas veces son consideradas secundarias, debiendo

prepararse en función los posibles escenarios.

8. Para la aplicación necesitaremos trabajo coordinado de todo el personal

médico del servicio, se capacitará al personal que labora en el centro

materno- infantil dando a conocer la guía para el correcto manejo del

trabajo de parto para disminuir la presentación Asfixia Perinatal.

- 84 -

6.- RECOMENDACIONES

1. Instaurar la Guía de Manejo para establecer una línea de trabajo de parto

estandarizado, que contribuya a disminuir la incidencia de asfixia

perinatal, previa al ingreso al Centro Materno- Infantil del Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social de Latacunga.

2. Afianzar conocimientos en el personal médico del servicio, en aspectos

básicos como son, trabajo de parto normal y anormal, mecanismo de

parto, haciendo énfasis en el manejo del parto para evitar un trabajo de

parto prolongado.

3. Se recomienda una capacitación continua al personal de salud, acerca de

la prevención, detección oportuna para así evitar la presentación de

Asfixia Perinatal.

4. Coordinar con todo el personal la correcta actuación ante la presentación

de Asfixia en el Neonato ya que su manejo es multifactorial y es

indispensable la disponibilidad de insumos, fármacos y personal

cualificado que brinde una atención oportuna y eficaz.

5. Capacitar a las pacientes que se encuentran en el grupo de riesgo, de

forma adecuada, así como los factores que influyen en el trabajo de parto

prolongado

- 85 -

6. Educar a las mujeres en estado de gestación para que lleven un control

adecuado de su embarazo y así prevenir factores de riesgo asociados a

enfermedades post-parto.

7. Es recomendable que las mujeres en estado de gestación tengan una

alimentación saludable y balanceada capaz de contrarrestar la Obesidad

se puede presentar y que se convierte en un factor de riesgo de diversas

patologías intraparto y posparto

7.- REVISION BIBLIOGRAFICA

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asphyxia. (Internet ) 2009 ( citado 20 Octubre, 2009) Disponible en:

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30. GOMEZ Corona y colaboradores. Manual de investigación Universidad

Regional Autónoma De Los Andes. Primera edición, Ambato, Mendieta; 2012.

ANEXOS

1. - FLUJOGRAMA DE CONTENIDOS

El trabajo de parto prolongado incide de

manera directa en la presentación de asfixia

perinatal.

Influencia del trabajo de parto prolongado en

la Asfixia Perinatal

De qué manera influye el TPP en la

presentación de AP

Determinar la influencia del parto prolongado como factor

de riesgo perinatal y neonatal, en el desarrollo de asfixia

perinatal

Métodos-Procedimientos Descriptiva- diseño

transversal Área de estudio: Centro materno

infantil.

Resultados: La principal causa de

Trabajo de Parto Prolongado es la

Distocia de presentación con un

porcentaje de 82,35%, seguido de

la Obesidad en las mujeres

atendidas.

2.- MATRIZ RECOLECTORA DE DATOS


NOMBRE:

EDAD: 17- 21 ESTADO CIVIL: Soltera

22- 26 Casada

27-31 Divorciada

32- 35 Unión Libre

# DE HIJOS: TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO

0-5

0—1 5-10 horas

1—2 11-15 horas

2—3 16-20 horas

3—4 mas de20

PERIODO INTERGENISICO

1-3 AÑOS SEMANAS DE GESTACION

4-6 AÑOS MENOS 36

6-10 AÑOS 37-40

MAS DE 10 41-42

ESCALA DE APGAR TIPO DE PARTO

al minuto 0-3 PCV

4—6 CESAREA

7—10

A los 5 minutos 0—3

4—6

7—10

3.- ESQUEMA DE LA PROPUESTA

Guia para disminuir la

Asfixia Perinatal

Buenas valoraciones para evitar distocias

Controles Prenatales

Disminuir la Obesidad en el Embarazo

Cesarea- PCV

Relacionado a TPP

Controles prenatales

Dar a conocer la importancia de la patología

Prevenir complicaciones

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