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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TITULO MÉDICO CIRUJANO TEMA: FACTORES DE RIESGO DE HIPOTIROIDISMO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL DISPENSARIO SEGURO SOCIAL CAMPESINO - SEGOVIA EN EL PERIODO 2010-2015 AUTORA: BASANTES LLERENA JESSICA PAOLA ASESORA: DRA. PEREZ NARANJO FANNY DEL ROCIO AMBATO – ECUADOR 2017
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TITULO
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
FACTORES DE RIESGO DE HIPOTIROIDISMO EN PACIENTES QUE ACUDEN
AL DISPENSARIO SEGURO SOCIAL CAMPESINO - SEGOVIA EN EL
PERIODO 2010-2015
AUTORA: BASANTES LLERENA JESSICA PAOLA
ASESORA: DRA. PEREZ NARANJO FANNY DEL ROCIO
AMBATO – ECUADOR
2017
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACION
CERTIFICACIÓN
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la Señorita Basantes Llerena Jessica Paola, estudiante de la Carrera de
Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “FACTORES DE RIESGO
DE HIPOTIROIDISMO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL DISPENSARIO
SEGURO SOCIAL CAMPESINO - SEGOVIA EN EL PERIODO 2010-2015”, ha
sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa
pertinente a la Universidad Regional Autónoma de los Andes –UNIANDES-,por lo que
apruebo su presentación.
Ambato, Julio del 2017
Dra. Pérez Naranjo Fanny Del Rocío
ASESORA
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Basantes Llerena Jessica Paola, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de
Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de
investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son
de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Julio del 2017
Sra. Basantes Llerena Jessica Paola
CI. 1805196621
AUTORA
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Basantes Llerena Jessica Paola, declaro que conozco y acepto la disposición de
constantes en el literal d) del Art.85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de
los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES,
está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos
o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por
cuenta de ella.
Ambato, Julio del 2017
Sra. Basantes Llerena Jessica Paola
CI. 1805196621
AUTORA
DEDICATORIA
A DIOS, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr
mis objetivos
A mi madre Teresa Llerena Gómez y mi padre Edgar Basantes Vaca, por ser los
principales promotores de mis sueños, por haberme apoyado en todo momento, por la
motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por
su amor.
A mi esposo Christian Villegas, por su amor y apoyo incondicional, preferiste sacrificar tu
tiempo para que yo pudiera cumplir con el mío.
A mi hermano por estar siempre presente acompañándome para poderme realizar.
A mi hijo quien ha sido y es una mi motivación, inspiración y felicidad.
Gracias a todas las personas que ayudaron directa e indirectamente en la realización de este
proyecto.
“La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y
alguna cosa que esperar”.
Jessica Basantes
AGRADECIMIENTO
Me gustaría que estas líneas sirvieran para expresar mi más profundo y sincero
agradecimiento a todas aquellas personas que con su ayuda han colaborado para que este
trabajo saliera adelante de la mejor manera posible.
Primero y antes que nada dar gracias a Dios por estar conmigo en cada etapa de mi vida,
brindarme sabiduría e iluminar mi mente y por haber puesto en mí camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.
A mis padres, por su eterna entrega y capacidad para mantener la ilusión por una meta
alcanzable y porque han sido una indudable referencia y guía durante estos años.
A mi esposo e hijo por el amor y la paciencia brindada a lo largo de mi carrera.
A mi hermano, por ser el gran amigo y confidente que siempre me cuida y se preocupa por
mí en cada momento de mi vida.
A mi tutora de tesis, no sólo por ofrecerme sus valiosos conocimientos y experiencia
profesional, sino también por animarme y alentarme en cada una de las fases de la
investigación.
A todas las personas que de una forma u otra me han brindado su cariño y apoyo.
¡Gracias!
Jessica Basantes
INDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACION
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DEL AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE GENERAL
INDICE DE FIGURAS
INDICE DE TABLAS
INDICE DE GRAFICOS
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCION ................................................................................................................. 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................... 1
SITUACION PROBLEMÁTICA .......................................................................................... 2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA................................................................................... 3
DELIMITACION DEL PROBLEMA .................................................................................. 3
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN .......................................... 3
Objeto de la investigación .................................................................................................. 3
Campo de acción ................................................................................................................ 4
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN ............................................... 4
Línea de investigación. ....................................................................................................... 4
Sublinea de investigacion ................................................................................................... 4
OBJETIVOS .......................................................................................................................... 4
Objetivo general ................................................................................................................. 4
Objetivos específicos ......................................................................................................... 4
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................. 4
PREGUNTA CIENTÍFICA ................................................................................................... 5
VARIABLES ......................................................................................................................... 5
METODOLOGIA A EMPLEAR .......................................................................................... 6
Modalidad .......................................................................................................................... 6
Metodos teóricos de investigacion ..................................................................................... 6
Poblacion y muestra ........................................................................................................... 6
Tecnicas e instrumentos de recoleccion de datos ............................................................... 7
ESQUEMAS DE CONTENIDOS ......................................................................................... 7
APORTE TEORICO .............................................................................................................. 9
SIGNIFICANCIA PRÁCTICA ............................................................................................. 9
NOVEDAD CIENTÍFICA .................................................................................................... 9
CAPITULO I ....................................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 10
HIPOTIROIDISMO ............................................................................................................. 10
1.1 Definicion ................................................................................................................... 10
1.2 Epidemiología ............................................................................................................ 10
1.3 Factores de riesgo ....................................................................................................... 11
1.4 Clasificación ............................................................................................................... 13
1.4.1 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ........................................................................ 13
1.4.1.1 Etiología ........................................................................................................... 13
1.4.2 HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O CENTRAL .......................................... 16
1.4.3 HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO. ................................................................... 16
1.5 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ......................................................................... 17
1.5.1 Etiología ............................................................................................................. 18
1.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA ................................................................................ 18
1.6.1 Piel y anexos ........................................................................................................ 18
1.6.2 Sistema cardiovascular ........................................................................................ 19
1.6.3 Sistema respiratorio ............................................................................................. 20
1.6.4 Aparato gastrointestinal ....................................................................................... 20
1.6.5 Sistema nervioso central ...................................................................................... 21
1.6.6 Función renal ....................................................................................................... 21
1.6.7 Metabolismo energético ...................................................................................... 21
1.6.8 Función reproductora ........................................................................................... 22
1.6.9 Sistema músculo-esquelético ............................................................................... 22
1.7 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 24
1.7.1 Pruebas diagnósticas ............................................................................................ 25
1.7.2 Diagnóstico diferencial ........................................................................................ 27
1.8 TRATAMIENTO ....................................................................................................... 27
1.8.2 Efectos adversos de T4 ........................................................................................ 29
1.9 CRITERIOS DE REFERENCIA ............................................................................... 30
1.10 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO .......................................................................... 31
1.11 REPERCUSIONES DEL HIPOTIROIDISMO ....................................................... 31
1.11.1 Metabolismo lipídico ......................................................................................... 31
1.11.2 Disfunción cardíaca ........................................................................................... 32
1.11.3 Disfunción neuromuscular ................................................................................. 32
1.11.4 Alteraciones psiquiátricas y cognitivas ............................................................. 33
1.12 COMPLICACIONES ............................................................................................... 33
CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 34
MARCO METODOLÓGICO .............................................................................................. 34
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR ..................................................................... 34
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN................................................................... 35
2.2.1 Paradigma o modalidad investigativa .................................................................. 35
2.2.2 Tipo de investigación por su alcance ................................................................... 35
2.2.3 Métodos .............................................................................................................. 35
2.2.4 Técnicas e instrumentos ..................................................................................... 35
2.2. 5 Recolección de la información ........................................................................... 36
2.2. 6 Población y muestra ........................................................................................... 36
2.2.8 Criterios de inclusión y exclusión ....................................................................... 36
2.2.9 Operacionalización de las variables ................................................................... 37
2.3 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 38
2.4 CONCLUSIONES PARCIALES............................................................................... 55
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 56
MARCO PROPOSITIVO .................................................................................................... 56
3.2 PLANTEAMIENTO DE PROPUESTA ................................................................... 56
3.2.1 Institución ejecutora ............................................................................................ 56
3.2.3 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta ................................................ 57
3.2.4 Tiempo estimado para la ejecución de la propuesta ............................................ 57
3.2.5 Responsable ......................................................................................................... 57
3.3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 57
3.3.1 Objetivo General ................................................................................................. 57
3.3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 57
3.4 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 57
3.5 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD .............................................................................. 58
3.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA ..................................................................... 58
3.7 CONCLUSIONES GENERALES ............................................................................. 65
3.8 RECOMENDACIONES ............................................................................................ 66
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. Búsqueda activa de casos de hipotiroidismo ................................................... 12
FIGURA 2. Causas de hipotiroidismo ................................................................................. 17
FIGURA 3. Manifestaciones clínicas más comunes del hipotiroidismo ............................. 23
Figura 4. Recomendaciones de 8 organizaciones para el tamizaje poblacional en la
búsqueda de hipotiroidismo primario subclínico ................................................................. 24
FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico de hipotiroidismo primario ......................................... 26
FIGURA 6. Recomendaciones terapéuticas en pacientes con hipotiroidismo subclínico ... 29
FIGURA 7. Interacciones de fármacos / hormonas tiroideas .............................................. 30
FIGURA 8. Dispensario Seguro Social Campesino - Segovia ............................................ 34
FIGURA 9. Recomendación de cuatro organizaciones para la detección de disfunción
tiroidea en individuos asintomáticos .................................................................................... 63
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. Hipotiroidismo por grupo etario ........................................................................ 38
TABLA 2. Hipotiroidismo por sexo .................................................................................... 40
TABLA 3. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea ............................................... 42
TABLA 4. Antecedentes personales de enfermedades autoinmunes y geneticas ............... 43
TABLA 5. Antecedentes de cirugia tiroidea ....................................................................... 45
TABLA 6. Patologias asociadas a hipotiroidismo ............................................................... 46
TABLA 7. Diagnostico ........................................................................................................ 48
TABLA 8. Hipotiroidismo y presencia de bocio ................................................................. 50
TABLA 9. Valores de hormonas halladas en el estudio ...................................................... 51
TABLA 10. Como se diagnostico la patologia .................................................................... 54
ÍNDICE DE GRAFICOS
GRAFICO 1. Hipotiroidismo por grupo etareo ................................................................... 38
GRAFICO 2. Hipotiroidismo por sexo ................................................................................ 40
GRAFICO 3. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea .......................................... 42
GRAFICO 4. Antecedentes personales de enfermedades autoinmunes y geneticas ........... 43
GRAFICO 5. Antecedentes de cirugia tiroidea ................................................................... 45
GRAFICO 6. Patologias asociadas a hipotiroidismo........................................................... 46
GRAFICO 7. Diagnostico .................................................................................................... 48
GRAFICO 8. Hipotiroidismo y presencia de bocio ............................................................. 50
GRAFICO 9. Valores de hormonas halladas en el estudio ................................................. 52
GRAFICO 10. Como se diagnostico la patologia ................................................................ 54
RESUMEN
Introducción: Actualmente el hipotiroidismo es una condición mórbida de alta
prevalencia cuya incidencia se ha incrementado en los últimos años, afecta a todos los
grupos etarios, principalmente al sexo femenino, se presenta con síntomas inespecíficos,
pasando desapercibida o mal diagnosticada por un largo período de tiempo provocando
importantes repercusiones en la calidad de vida de los pacientes.
Objetivo: Identificar los factores de riesgo que influyen en la aparición de hipotiroidismo
en pacientes que acuden al Dispensario Seguro Social Campesino de Segovia.
Materiales y Métodos: Es un estudio descriptivo con recolección de datos de manera
retrospectiva. Se recolecto información de las historias clínicas de 60 pacientes
diagnosticados de hipotiroidismo en el Dispensario Seguro Social Campesino – Segovia
en el periodo 2010 - 2015.
Resultados: Del total de pacientes estudiados, el hipotiroidismo se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino (88%) y en los grupos de edad entre 49-68 años, entre los
antecedentes familiares encontramos que (17%) referían historia familiar de enfermedad
tiroidea, (83%) no tenían antecedentes relevantes, el hipotiroidismo subclínico fue la
entidad más frecuente que el hipotiroidismo clínico (88% vs 12%), se presentaron
comorbilidades asociadas con mayor frecuencia como: hipertensión arterial, diabetes tipo
II , trastornos de la densidad ósea y cáncer de tiroides (6 pacientes), el mayor número de
pacientes fueron diagnosticados por especialistas.
Conclusión: Es importante diseñar estrategias preventivas y detección precoz de los
factores de riesgo para hipotiroidismo, con la finalidad de disminuir su incidencia y
prevalencia.
Palabras claves: Hipotiroidismo. Factores de riesgo
ABSTRACT
Introduction: Hypothyroidism is considered as a morbid condition and it is seen as a
serious disease. Unfortunately, the incidence of hypothyroidism is highly affecting people
from different ages but it mainly affects women. The symptoms of the mentioned disease
are not specific, they are actually unnoticed and that is why people’s life styles are
negatively affected.
Objective: Identify risk factors that influence the occurrence of hypothyroidism among
patients being treated at the medical center “Dispensario Seguro Social Campesino de
Segovia”.
Materials and Resources: This work is a descriptive research which based it
methodologies on the collection of data through a retrospective manner. It is essential to
point out that data form medical records of 60 patients who suffer from hypothyroidism
was collected. This research was performed at the medical center “Dispensario Seguro
Social Campesino de Segovia”, in the period 2010-2015.
Results: After having analyzed hypothyroidism patterns, it was found out that it mainly
affect women (88%) whose age are from 49 to 68 years old. It was also identified that
family history (17%) was a relevant factor for hypothyroidism; moreoverl, (83%) of the
patients did not have important background related to subclinical hypothyroidism instead
they presented clinic hypothyroidism (88% vs 12%). In addition, it was identified that
there is a high range of morbidity associated with hypothyroidism such as: high blood
pressure, type 2 diabetes, bone density disorder and thyroid cancer. Specialist doctors
identified with the mentioned diseases.
Conclusions: It is important to design preventive strategies on earlier detection of
hypothyroidism in order to reduce its incidence and prevalence among patients.
Key Words: Hypothyroidism, risk factors.
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Actualmente los trastornos tiroideos son causas de morbilidad y discapacidad en las
personas a nivel mundial. Dentro de los trastornos del metabolismo del tiroides más
frecuentes se encuentra el hipotiroidismo que es el síndrome clínico y bioquímico
resultante de una disminución de la producción hormonal de la glándula tiroides (Galvan
Santiago , Gasco Eguiluz , Manrrique Manrique , Foix Oña , Serna Arnaiz , & Martin
Garcia , 2003), como consecuencia de una alteración funcional u orgánica de la misma, o
de un déficit en la secreción de tirotropina (TSH) (D., Soriguer Escofet , & Gonzalez
Romero , 2011). Puede afectar a todos los sistemas del organismo, por lo que las
manifestaciones dependen del grado de deficiencia hormonal. Los exámenes de
laboratorio son la base del diagnóstico del hipotiroidismo. (Gomez Melendez , Ruiz
Betanzos , Sanchez Pedraza , Segovia Palomo, Mendoza Hernandez , & Arrellano
Montaño, 2010)
El hipotiroidismo es una condición mórbida de alta prevalencia, cuya incidencia se ha
incrementado en los últimos años, afecta a todos los grupos etarios, principalmente a los
geriátricos, en quienes predominan los síntomas inespecíficos por lo que la enfermedad
puede pasar desapercibida o mal diagnosticada durante un largo periodo, con implicaciones
importantes en la calidad de vida porque incrementa la morbimortalidad cuando acompaña
a otros padecimientos médicos. (Medrano Ortiz de Zarate , de Santillana Hernadez , Torres
Arreola , Gomez Diaz , Rivera Moscoso, & Sosa Caballero, 2012)
La frecuencia de hipotiroidismo varía considerablemente dependiendo de la población
estudiada. En todos los estudios se obtiene una prevalencia mayor en mujeres que en
hombres y esta diferencia se incrementa con la edad. (Galvan Santiago , Gasco Eguiluz ,
Manrrique Manrique , Foix Oña , Serna Arnaiz , & Martin Garcia , 2003)
Según La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se ha establecido una
prevalencia de 1 a 10% de hipotiroidismo en la población en general, registrándose entre
un 3.4 a 6% durante la infancia entre (4-5 años). Esta prevalencia se incrementa en
2
personas de edad avanzada, alcanzando valores del 16% en hombres mayores de 70 años y
20% en mujeres mayores de 60 años.
En la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 evaluó la prevalencia de disfunción tiroidea
en Chile en personas de 15 o más años de edad. La prevalencia de hipotiroidismo en ambos
sexos fue de 19.4% (95% I.C. 16.9-22.3). En hombres tuvo una prevalencia de 17.3%
(95% I.C. 13.4-22.0) y en mujeres 21.5% (95% I.C. 18.3-25.0). (Liberman G., 2013)
En el Ecuador, se calcula que 1 millón de personas lo padece. De estos, el 65% se registra
en adultos, el 30%, en adolescentes, y el 5%, en niños. Las poblaciones ubicadas en el área
Andina y las Provincias de Cotopaxi, Chimborazo, Tungurahua y Bolívar son las que
mayor riesgo presentan de sufrir trastornos relacionados con la deficiencia en yodo.
Hasta el momento, la etiología de esta patología no ha sido aclarada, se han postulado
múltiples circunstancias relacionadas con el riesgo de desarrollar esta condición. Una gran
variedad de desórdenes funcionales o estructurales pueden ser causales de hipotiroidismo,
la severidad del mismo dependerá del grado y la duración del déficit tiroideo. (Rocca
Nacion , Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo, 2014).
Los factores que influyen al hipotiroidismo pueden ser hereditarios los cuales predisponen
a las personas a desarrollar dicha enfermedad, debemos tener en claro que este tipo de
patología no es transmisible o contagiosa y se originan principalmente por diferentes
causas, ya sea patológica o vivencial, es decir los hábitos que desarrollamos
cotidianamente. (Ortega Aguilar & Pozo Morillo , 2010).
SITUACION PROBLEMÁTICA
En el mundo actual, el hipotiroidismo es una enfermedad que afecta el desarrollo social,
físico y mental de las personas; en muchas de las ocasiones está patología influye el
desarrollo normal de cada día; su presencia va desde la infancia, proceso que empieza de
forma hereditaria y se desarrolla de manera silenciosa, ya que los síntomas y signos al
comienzo de la enfermedad no se manifiestan de forma brusca (Reimundo Diaz , 2015)
3
En Wickham, una pequeña comunidad de Inglaterra, se realizó un seguimiento a 20 años
en un grupo poblacional callaú: hipotiroidismo subclínico 617 para determinar la
frecuencia de desarrollo de desórdenes tiroideos (22), el cuál evidenció un incremento en
frecuencia en la aparición de hipotiroidismo en aquellas personas con una tsh elevada
(mayor a 2,5 mu/l). Dicha incidencia se incrementaba aún más cuando dichos pacientes
mostraban anticuerpos antitiroideos positivos. el riesgo estimado de desarrollar
hipotiroidismo manifiesto en individuos con hipotiroidismo subclínico y antitpo positivos
es del 4,3% por año. (Callau Briceño , 2013)
En el Ecuador datos recientes demuestran que el hipotiroidismo se presenta cerca del 8%
en la población adulta, y el hipotiroidismo Congénito; tomando en cuenta que el Ecuador
es uno de los países de América Latina que no tiene una ley que establezca la prevención
del hipotiroidismo, con un programa de detección oportuna y seguimiento de esta
enfermedad. ( Obaco Pardo, 2016)
En la provincia de Tungurahua, cantón Pelileo, Parroquia Huambalo, dispensario Seguro
Social Campesino – Segovia, se observa un alto índice de paciente hipotiroideos, como
también en otros dispensarios de la misma institución que acuden a control médico incluso
pacientes con tiroidectomía que siguen una línea familiar, siendo estos los pacientes
atendidos por esta patología, además no se han encontrado antecedentes de investigación
relacionados con el tema, por lo que se pretende determinar la situación real del objeto de
estudio en esta entidad de salud.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo que influyen para la alta prevalencia de hipotiroidismo en
los pacientes que acuden al dispensario Seguro Social Campesino de Segovia?
DELIMITACION DEL PROBLEMA
Se realizó un estudio en el Dispensario de Seguro Social Campesino de la Comunidad
Segovia, Cantón Pelileo perteneciente a la provincia de Tungurahua durante el periodo
2010-2015
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN: Hipotiroidismo
4
CAMPO DE ACCIÓN: factores de riesgo que influyen en la aparición de hipotiroidismo.
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Salud Publica.
SUBLINEA DE INVESTIGACION: Enfermedades no trasmisibles crónicas
degenerativas.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Identificar los factores de riesgos que influyen en la aparición de hipotiroidismo en
pacientes que acuden al Dispensario Seguro Social Campesino de Segovia para la
aplicación de medidas preventivas y el mejoramiento de la calidad de vida de la
comunidad.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Fundamentar teóricamente las causas que influyen a la aparición de hipotiroidismo,
conceptualización, tipos, semiología y clínica para diagnosticar y prevenir de forma
oportuna.
Correlacionar la aparición de la enfermedad con los posibles factores de riesgo en los
pacientes que acuden al Seguro Social Campesino en el Dispensario de Segovia.
Diseñar y socializar estrategias educativas dirigidas a pacientes con hipotiroidismo
y profesionales del Dispensario para mejorar la calidad de vida de la comunidad.
JUSTIFICACIÓN
El hipotiroidismo es el desorden endocrino más común en mujeres y en personas
mayores de 50 años de edad, cuya sintomatología inespecífica, común con otras
patologías, dificultan su diagnóstico generando a largo plazo graves complicaciones que
pueden afectar la calidad de vida de la población. Este trastorno que por sí solo
desarrolla dislipidemia y que no es diagnosticado a tiempo; puede alterar el control
metabólico y amplificar el riesgo de enfermedad cardiovascular existente.
5
Si bien es cierto que a nivel mundial se han realizado diferentes estudios sobre el tema,
continua aun sin disminuir la incidencia, permanecen intactos los factores de riesgo y la
exposición a los mismos, por lo que es necesario tratar de identificar en nuestro medio
la relación o fuerza de asociación así como la interrelación de estos factores agravantes
y predisponentes para poder aportar tanto a los planificadores de salud como a los
prestadores de atención médica directa, elementos que permitan abordar el problema de
una manera más integral.
En el Ecuador datos recientes demuestran que el hipotiroidismo se presenta cerca del 8%
en la población adulta, y el hipotiroidismo Congénito; tomando en cuenta que el Ecuador
es uno de los países de América Latina que no tiene una ley que establezca la prevención
del hipotiroidismo, con un programa de detección oportuna y seguimiento de esta
enfermedad. ( Obaco Pardo, 2016)
Otro de los intereses para el desarrollo del presente estudio es conocer los factores de
riesgo de los pacientes diagnosticados de hipotiroidismo en el Dispensario del Seguro
Social Campesino Segovia , mediante la recolección de datos , que aporte con
resultados sobre el comportamiento de esta patología en la población; ayudándonos a la
creación de nuevas formas educativas para el manejo adecuado de dicha entidad, y
disponer de datos actuales para conocer la situación real de la enfermedad para posibles
futuras intervenciones.
PREGUNTA CIENTÍFICA
¿Un adecuado manejo de los factores de riesgo nos permitirá mejorar la calidad de vida
de los pacientes con hipotiroidismo?
VARIABLES
VARIABLE DEPEDIENTE: Hipotiroidismo.
VARIABLE INDEPEDIENTE: Identificación de factores de riesgo predisponentes.
6
METODOLOGIA A EMPLEAR
MODALIDAD
La modalidad de investigación sobre la cual se desarrolla este proyecto investigativo
cuali-cuantitativo
a) Cualitativa: con el fin de determinar los factores de riesgo que influyen en la
aparición de esta patología con lo cual permitan tomar acciones para prevención,
diagnóstico y tratamiento oportuno de este problema de salud y así establecerá la
dimensión real de la enfermedad en el lugar de estudio
b) Cuantitativa: se obtendrán datos, los mismos que serán procesados y analizados
clínica y estadísticamente.
Además se ha planteado una investigación de revisión bibliográfica y de campo, con la
participación activa y constante del investigador.
TIPO DE INVESTIGACION
La investigación es retrospectiva ya que nos permite medir una serie de parámetros y a
la vez se lo realizara en un tiempo determinado en este caso en el periodo de 2010-
2015, por lo que se basa en información de historias clínicas.
METODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACION
Método Inductivo – Deductivo.- Porque después de obtener las variables de las
historias clínicas del grupo de estudio que son específicas para esta patología, permitirá
cumplir con los objetivos propuestos.
Método Analítico – Sintético.- Por medio de este método se relacionarán los diferentes
factores de riesgo encontrados para poder establecer el que mayor influencia se presenta
en esta patología, mediante lo cual se podrá formular estrategias para su intervención.
POBLACION Y MUESTRA
La población de esta investigación es de 60 pacientes que acuden al dispensario Seguro
Social Campesino – Segovia con Hipotiroidismo, en el período 2010- 2015. De acuerdo al
7
objeto de estudio y por ser un universo pequeño se trabajará con toda la población de
pacientes.
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
TÉCNICA DE RECOLECCION DE DATOS
Investigación de casos clínicos
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Historia clínica
Guía de recolección de datos
ESQUEMAS DE CONTENIDOS
INTRODUCCION
1. Introducción
2. Antecedentes de la investigación
3. Planteamiento del problema
4. Formulación del problema
5. Objeto de la investigación y campo de acción
6. Identificación de la línea de acción
7. Objetivo general
8. Objetivos específicos
9. Pregunta científica
10. Justificación del tema
11. Breve explicación de la metodología investigativa a emplear
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
Se basa en la fundamentación teórica sobre el origen y evolución del objeto de
investigación, así como sobre las diferentes posiciones teóricas del mismo.
CAPÍTULO II
MARCO METODOLOGICO
Se describe el tipo de investigación y los métodos estadísticos para el procesamiento de
los datos con vistas a describir los factores de riesgo que influyen en el hipotiroidismo.
El estudio se llevara a cabo en el Dispensario del Seguro Social Campesino de Segovia,
provincia Tungurahua, también incluye:
2.1 Caracterización del Dispensario del Seguro Social Campesino - Segovia su misión,
visión y funciones.
2.2 Presentación de resultados del Dispensario del Seguro Social Campesino – Segovia
en el periodo 2010 -2015.
2.3 procesamiento y análisis, discusión de los resultados de la investigación con las
conclusiones y recomendaciones respectivas.
CAPÍTULO III
PROPUESTA
Se propone una estrategia educativa dirigida a elevar el conocimiento de los pacientes
que acuden a la consulta del Dispensario de Segovia y a los profesionales de atención
primaria de Salud para un conocimiento más preciso de los factores de riesgo que
influyen en la aparición del hipotiroidismo y las acciones para disminuir su impacto en
la población destacando la periodicidad de controles, administración de medicamentos y
así evitar posibles repercusiones en la salud de los pacientes.
Finalmente se establece las conclusiones generales, recomendaciones, bibliografía y
anexos.
9
APORTE TEORICO
Esta investigación tiene la finalidad de dar a conocer los principales factores de riesgo
que influyen a la aparición de hipotiroidismo, ya que la presencia de esta patología es
preocupante puesto que causa repercusiones desde el niño en su crecimiento y
desarrollo, que conllevan hasta adultos. Además el propósito de este estudio es
profundizar la información para crear estrategias y mejorar la prevención, diagnóstico y
tratamiento oportuno de este problema de salud, mediante acciones interdisciplinarias y
multisectoriales, convirtiéndose en el punto de partida para futuras investigaciones.
SIGNIFICANCIA PRÁCTICA
Al culminar la investigación el personal médico conocerá los factores de riesgo de
mayor relevancia presente en la comunidad para la aparición de hipotiroidismo, y así
poder actuar sobre aquellos que lo permitan, evitando así complicaciones posteriores.
Además que el presente trabajo será fuente bibliográfica para trabajos posteriores
NOVEDAD CIENTÍFICA
El presente trabajo de investigación es novedoso al no existir ningún estudio en relación
al tema en ninguna casa hospitalaria de la localidad, además permitirá aportar
información significativa a través de los resultados obtenidos de la investigación así
como también enriquecer el conocimiento de los profesionales médicos sobre los
principales factores de riesgo asociados a la aparición de hipotiroidismo, para modificar
los factores que lo permitan y una detección temprana evitando así complicaciones
posteriores; este estudio pretende dar una base de datos real y un punto de vista crítico
en los factores de riesgo asociados a la aparición de hipotiroidismo en la parroquia
Huambalo Dispensario del Seguro Social Campesino- Segovia.
10
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1. HIPOTIROIDISMO
1.1 DEFINICION
El hipotiroidismo resulta de una deficiente producción de hormonas tiroideas o de un
defecto en la actividad del receptor de las hormonas tiroidea (Escobar Duque, 2015); la
causa más frecuente es la disminución en la síntesis y secreción de las mismas, y
ocasionalmente resistencia periférica a las hormonas tiroideas. (otros, 2010). El espectro
clínico del hipotiroidismo es variable. A diferencia de los pacientes con hipotiroidismo
manifiesto, con presencia de signos y síntomas de la enfermedad, los que padecen de
hipotiroidismo subclínico (HS) tienen niveles normales séricos de tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3), presentando únicamente una leve elevación de los niveles séricos de
tirotropina (TSH). (Aedo M, Porcile J, & Klaassen C, 2007)
1.2 EPIDEMIOLOGÍA
El hipotiroidismo es un desorden común, que surge con más frecuencia en mujeres, incluso
2% de las mujeres adultas, y con menor frecuencia a los hombres, de 0.1 al 0.2%.2 Según
la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Estados Unidos, la prevalencia de
hipotiroidismo es de 0.3%, y de hipotiroidismo subclínico 4.3%. (Hollowell, y otros,
Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994):
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)., 2002)
En una revisión realizada en una comunidad del Reino Unido, el estudio registró una
concentración de TSH sérica anormalmente alta en 7,5% de mujeres y 2,8% de hombres
(Rocca Nacion , Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo, 2014). En otro
estudio reciente realizado en la población mexicana se encontró una prevalencia de 7,48%
para hipotiroidismo.
Debido a que el hipotiroidismo primario es mucho más frecuente que el hipotiroidismo
secundario (aproximadamente 1000 a 1) en ambos sexos y en todas las edades, puede
11
usarse la medición de TSH sérica para estimar la frecuencia del hipotiroidismo en las
poblaciones.
En el Ecuador datos recientes demuestran que el hipotiroidismo presenta cerca del 8% en
la población adulta mayor.
1.3 FACTORES DE RIESGO
Género - Aunque el hipotiroidismo pueda afectar a hombres o a mujeres, es más común
en mujeres que hombres en un 5:1. En una investigación realizada en Colombia, se
demostró que el hipotiroidismo es más frecuente en mujeres, con una relación de 4 a 10
mujeres por un hombre. (Duque, 2011)
Edad - el Hipotiroidismo es más probable convertirse después de la edad de 60. La
Asociación Americana de la Tiroides sugiere que todos los adultos (especialmente
mujeres) sobre la edad de 35 años tengan un análisis de sangre rutinario para controlar
su función de la tiroides cada 5 años para una detección precoz. En el estudio
NHANES III, realizado en la población de EEUU, el 4,6% de los sujetos incluidos
tenían elevación de TSH y el porcentaje aumentaba al 15,4% en mayores de 65 años
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
Mujer después de la menopausia.- En el examen periódico de salud, Canadian Task
Force recomienda una vigilancia estrecha por la sospecha clínica de síntomas
inespecíficos de hipotiroidismo en mujeres peri o posmenopáusicas. (Force, 2004)
Presencia de otra enfermedad autoinmune: diabetes tipo 1, artritis reumatoide, lupus,
vasculitis, etcétera.
Las mujeres que tienen síndrome de Turner (más de dos cromosomas de X) están en un
mayor riesgo de hipotiroidismo.
Síndrome de Down es la condición genética aumenta el riesgo de convertirse del
hipotiroidismo.
Cirugía tiroidea y terapia con radiación previa o actual (particularmente con yodo
radiactivo).- La radiación puede haber sido externa, por tumores de cabeza y cuello o
por el tratamiento de un hipertiroidismo con radioyodo. En ambos casos, al igual que
en la tiroidectomía parcial, el hipotiroidismo puede aparecer de forma tardía, después
de años de haber recibido el tratamiento
12
Consumo de amiodarona carbimazole, metimazole, propiltiouracilo, interferón,
talidomida, sunitinib, rifampicina y medicamentos que contengan yodo o litio.
Es conocido que existen otros factores que pudieran estar influyendo en la aparición de
estas enfermedades tiroideas, como es el caso de los volcanes, los que producen
contaminación ambiental al eliminar gran cantidad de sustancias tóxicas al ambiente, entre
las que se encuentran: dióxido de carbono, azufre, hidrógeno, nitrógeno, ácido clorhídrico,
ácido sulfhídrico, hidrocarburos, metano, cloruros, oxido de silicio, mercurio, aluminio,
cadmio, radón 222, bromo, etc., que pueden formar parte del agua de vertientes y durante
la potabilización formar trihalometanos que son compuestos cancerígenos y pueden
desarrollar cáncer de tiroides, entre otros. Las erupciones del volcán Tungurahua, situado
en Ambato, provincial Tungurahua, en Ecuador, expulsa más de 4 000 toneladas diarias de
gas magmático, afectando a más de 250 mil personas, produciendo diferentes
enfermedades. (Rodríguez , Boffill , & Rodríguez , 2016).
FIGURA 1. Búsqueda activa de casos de hipotiroidismo
Fuente: Medicina de familia en el seguimiento del hipotiroidismo, 2002
13
1.4 CLASIFICACIÓN
El hipotiroidismo puede clasificarse de acuerdo a su inicio (congénito o adquirido), a su
etiología primario, secundaria (hipofisiario o hipotalámico) y periférico, o de acuerdo a su
severidad (subclínico o clínico). Más del 90% de los hipotiroidismos son primarios y de
estos, más del 70% son subclínicos (Rocca Nacion, 2014).
De acuerdo a su etiología, podemos clasificar al hipotiroidismo en:
Hipotiroidismo primario. Causado por la incapacidad de la propia glándula tiroidea
para producir la cantidad suficiente de hormona.
Hipotiroidismo secundario o central. Debido a una inadecuada estimulación de una
glándula tiroidea intrínsecamente normal, por un defecto a nivel hipofisario o a nivel
hipotalámico. En la práctica clínica, a veces es difícil diferenciar el hipotiroidismo
hipofisiario del hipotalámico, por lo que este cuadro se denomina simplemente
hipotiroidismo secundario o central.
Hipotiroidismo periférico. En situaciones muy raras, las manifestaciones clínicas del
hipotiroidismo son causadas por incapacidad de los tejidos blandos para responder a la
hormona tiroidea (resistencia a la hormona tiroidea), o por inactivación periférica de
las hormonas tiroideas. Por ello a este último se le conoce como hipotiroidismo
periférico.
1.4.1 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
El HP hace referencia al daño primario de la glándula tiroides, cuyo marcador principal en
sangre es la elevación de la TSH. Aproximadamente 4% de la población tiene algún grado
de hipotiroidismo, incluyendo el subclínico, pero sólo 0,4% tiene hipotiroidismo clínico.
Es más frecuente en mujeres, con una relación de 4 a 10 mujeres por un hombre, y la
prevalencia se incrementa con la edad; así, 15 a 20% de las mujeres mayores de 60 años
tienen HP.
1.4.1.1 Etiología
1.4.1.1.1 Tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis de Hashimoto). Es la causa más
común de hipotiroidismo. En áreas con ingesta adecuada de yodo, 90% tienen altos títulos
14
de anticuerpos antiperoxidasa, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina se encuentran
elevados en 20-50% de los individuos con tiroiditis autoinmune.
1.4.1.1.2 Hipotiroidismo iatrogénico y asociado a drogas. Es el hipotiroidismo
producido por antitiroideos orales durante el tratamiento de un hipertiroidismo. En cuanto
a la amiodarona, este antiarrítmico puede causar tanto hiper como hipotiroidismo y
también una inflamación directa de la glándula tiroides (tiroiditis). Por lo tanto, toda
persona que va a tomar amiodarona debería realizarse primero un dosaje de hormonas
tiroideas y repetirse dicha prueba cada cierto tiempo, principalmente si existen
antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
1.4.1.1.3 Hipotiroidismo secundario a medicamentos. Entre ellas son importantes el
mercaptoimidazol y el propiltiouracilo, ambas usadas para el tratamiento del
hipertiroidismo. En estos casos el hipotiroidismo aparece debido a sobredosis de dichos
fármacos, tratamientos prolongados y a glándulas especialmente sensibles a su acción.
Otros fármacos usados con relativa frecuencia son el litio y la amiodarona. El primero es
usado en la depresión bipolar, el cual bloquea la liberación de hormonas tiroideas desde el
coloide folicular. Ante el descenso de hormonas tiroideas, la TSH aumenta
compensatoriamente y si su efecto no es adecuado: el cuadro deriva en hipotiroidismo.
También medicamentos para la hepatitis C, como el interferón alfa y la ribavirina, y para la
esclerosis múltiple, como el interferón beta, pueden producir tiroiditis e HP. Este
hipotiroidismo por medicamentos o sustancias es generalmente transitorio pero puede
durar varios meses o inducir una tiroiditis autoinmune con HP permanente. Es importante
que los cardiólogos antes de formular amiodarona, los psiquiatras antes de formular litio,
los radiólogos antes de hacer procedimientos en los que apliquen medios de contraste
yodados, y los hepatólogos y neurólogos antes de utilizar el 16 interferón alfa o beta,
soliciten pruebas tiroideas (TSH, T4 libre y, si es posible, anticuerpos antitiroideos).
1.4.1.1.4 Hipotiroidismo postquirúrgico. La frecuencia del hipotiroidismo depende de la
extensión de la cirugía, de la funcionalidad del remanente tiroideo y de la presencia de
tiroiditis. Dado que la vida media de la T4 es alrededor de 7 días, el hipotiroidismo se
desarrolla dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a una tiroidectomía total.
15
1.4.1.1.5 Hipotiroidismo post dosis terapéuticas de yodo. La terapia con dosis
convencionales de radioyodo, para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves,
generalmente lleva a un hipotiroidismo meses o pocos años después. El hipotiroidismo se
manifiesta a razón de 2% por año transcurrido desde la administración de I131. La
preferencia actual por dosis mayores de I131 hace habitual que el hipotiroidismo aparezca
durante el primer año postratamiento. Muchas veces debemos considerar al hipotiroidismo
como un objetivo y no como una complicación de tratamiento con radio yodo.
1.4.1.1.6 Radiación externa del cuello. La radioterapia externa de cabeza y cuello,
utilizada para el tratamiento de enfermedades malignas (en dosis > de 25 Gy: 2500 rads),
también causa hipotiroidismo por destrucción de tejido tiroideo. El efecto es dosis
dependiente y el comienzo es gradual. Es frecuente luego de radioterapia en pacientes con
linfoma de Hodgkin, leucemia, anemia aplásica, tumores de cerebro y trasplantes de
médula ósea. La incidencia acumulativa de hipotiroidismo es de 30%.
1.4.1.1.7 Déficit y exceso de yodo. El déficit de yodo, que significa falta de materia prima
para la síntesis hormonal tiroidea, puede producir hipotiroidismo, más aun si
concomitantemente existe algún defecto en la organificación. En el Perú esta situación de
carencia se ha reducido significativamente dada la obligatoriedad legal de yodar la sal de
consumo humano. A la inversa, el exceso crónico de yodo, como sucede con algunas
drogas como la amiodarona, muy ricas en halógeno, explica que pacientes con enfermedad
inmunológica tiroidea basal (enfermedad tiroidea autoinmune de base), no puedan escapar
al efecto de Wolff- Chaikoff (bloqueo en la formación y liberación de las hormonas
tiroideas debidas a un exceso de yodo intratiroideo), produciendo una disminución de las
hormonas tiroideas séricas.
1.4.1.1.8 Enfermedades infiltrativa e infecciosas. Entre las causas más raras de
hipotiroidismo se encuentran las enfermedades infiltrativas de la tiroides, que provocan
invasión de la misma con reemplazo de tejido normal, por ejemplo tiroiditis de Riedel4,
sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis, esclerosis sistémica. Las infecciones de la
tiroides por micobacterium tuberculosis y pneumocistis carini en pacientes
inmunocomprometidos, ocasionalmente produce sufi ciente daño de la tiroides como para
causar hipotiroidismo.
16
1.4.1.1.9 Hipotiroidismo congénito. Se denomina hipotiroidismo congénito al déficit de
producción de hormonas tiroideas que se presenta en el momento o aun antes de nacer.
Puede ser transitorio y persistente. Es la causa de retraso mental prevenible más frecuente
y su incidencia es de 1:2500 a 1:4000 recién nacidos. Aproximadamente 85% de los casos
son esporádicos, mientras que el resto son hereditarios. La causa más frecuente de
hipotiroidismo congénito permanente lo constituye la disgenesia tiroidea. Se presenta
principalmente bajo tres formas: ectopia tiroidea, aplasia e hipoplasia tiroidea. La ectopia
tiroidea causa dos tercios de las disgenesias tiroideas, mientras que la aplasia y la
hipoplasia tiroidea son responsables del tercio restante.
1.4.2 HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O CENTRAL
Aproximadamente en 3-5% de los pacientes con hipotiroidismo la enfermedad es debida a
alteraciones a nivel hipofisiario y/o hipotalámico que producen en último término una
disminución en la producción o liberación de TSH. Algunos de estos pacientes tienen
antecedentes de lesiones o cirugía del área del hipotálamo y de la hipófisis o tienen
enfermedades que pueden comprometer estas estructuras, por ejemplo, tumorales
(craneofaringiomas, adenomas hipofisiarios), infecciosas (TBC), infiltrativas (histiocitosis
X, sarcoidiosis), o vasculares (aneurismas), entre otras. En éstos probablemente aparecerán
otras manifestaciones clínicas relativas a la deficiencia de otras líneas hormonales
hipofisiarias diferentes a la TSH. Los pacientes con hipotiroidismo central también deben
ser tratados con L-T4 pero en ellos no se puede vigilar el tratamiento mediante los niveles
de TSH sino con niveles de T4 libre, cuya meta es mantenerla en el límite superior de lo
normal. En todo paciente con hipotiroidismo central, antes de iniciar tratamiento con
hormonas tiroideas debe valorarse primero la reserva adrenal y dar tratamiento
concomitante con corticoides si hubiere hipocortisolismo.
1.4.3 HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO.
En situaciones muy raras, las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son causadas por
incapacidad de los tejidos blandos para responder a la hormona tiroidea (resistencia a la
hormona tiroidea), o por inactivación periférica de las hormonas tiroideas. Por ello a este
último se le conoce como hipotiroidismo periférico.
17
FIGURA 2. Causas de hipotiroidismo
Fuente: Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo, 2014
1.5 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
En el año 2002, un comité de expertos que incluye representantes de la Asociación
Americana de Tiroides, Asociación Americana de Endocrinos y la Sociedad Endocrina,
definen al hipotiroidismo subclínico como el trastorno que ocurre en individuos
generalmente asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de TSH
con niveles de T4 libre en rango de normalidad. Un panel de expertos lo dividió en dos
18
categorías: pacientes con TSH discretamente elevada (entre 4,5 y 10 mUI/L) y pacientes
con TSH mayor de 10 mUI/L. (Escobar Duque, 2015)
Tales pacientes son a menudo identificados a través de “exámenes de rutina” o en el
transcurso de una evaluación por bocio, infertilidad, presencia de una enfermedad
autoinmune, hipercolesterolemia, hiperprolactinemia, niño con talla baja, o por signos o
síntomas comunes e inespecíficos que en ocasiones sugieren hipotiroidismo (constipación,
sobrepeso, piel seca, trastornos menstruales, etc). Por esto último, algunos autores
prefieren llamar a esta entidad “hipotiroidismo leve” y no “subclínico” (ya que los
pacientes pueden tener algunos síntomas).
A pesar de ser un problema frecuente, su manejo (cribado, diagnóstico, tratamiento)
permanece aún controvertido. Su diagnóstico se basa en determinaciones bioquímicas, es
importante que cada laboratorio defina sus propios valores de normalidad para su
población de referencia y se realice una segunda determinación para confirmar el
diagnóstico (Jeffrey, y otros, 2012)
1.5.1 Etiología
Las causas son las mismas que las del hipotiroidismo clínico. Las más comunes son la
tiroiditis autoinmune crónica, el tratamiento ablativo tiroideo y el seguimiento incorrecto
del tratamiento sustitutivo con tiroxina.
1.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA
El hipotiroidismo se presenta frecuentemente de forma insidiosa y con sintomatología
inespecífica que depende del tiempo de evolución de la enfermedad, la edad, el sexo, el
tiempo de aparición, la velocidad de instauración y la causa del mismo (primario,
hipofisario o hipotalámico)
1.6.1 Piel y anexos
En el hipotiroidismo hay un descenso de la temperatura central con vasoconstricción
periférica, lo que ocasiona piel fría y pálida. La piel también se encuentra xerótica, con una
pobre hidratación del estrato córneo. Puede observarse una coloración naranja-amarillenta
secundaria a la acumulación de beta-carotenos en el estrato córneo, probablemente
19
secundaria al aumento en la circulación de estos compuestos por la disminución en la
transformación hepática de beta-caroteno a vitamina A.
El mixedema del hipotiroideo, que es diferente a la dermopatía en Graves, es secundario a
la acumulación dérmica de ácido hialurónico y condroitin sulfato. Se observan rasgos
faciales característicos, con nariz ancha, labios abultados, párpados edematizados y
macroglosia. El cabello del hipotiroideo es grueso, seco, quebradizo y de lento
crecimiento, la pérdida de cabello puede ser difusa o en parches. Las uñas también
presentan crecimiento lento, son delgadas y quebradizas. (otros, 2010)
1.6.2 Sistema cardiovascular
Hay disminución del gasto cardiaco por menor fracción de eyección y por disminución en
la frecuencia cardiaca, lo que se refleja en pérdida de los efectos cronotrópico e inotrópico
de las hormonas tiroideas. Se incrementan las resistencias vasculares periféricas y
disminuye el volumen circulante. Estas alteraciones hemodinámicas estrechan la presión
de pulso, lo que aumenta el tiempo de circulación, y disminuye el flujo sanguíneo a los
tejidos. Las alteraciones estructurales en el corazón del paciente con hipotiroidismo se
atribuyen a cambios en el contenido de colágeno, retención de agua y orientación en las
fibras miocárdicas. En forma experimental se ha observado aumento en la acumulación de
colágeno y glucosaminoglucanos en el corazón de ratas con hipotiroidismo primario,
dependiente de aumento en el número y actividad de miofibroblastos. La
hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para enfermedad vascular
ateroesclerótica temprana. Esta alteración se observa, frecuentemente, en el paciente
hipotiroideo y casi siempre revierte al inicio del tratamiento. La información disponible en
cuanto a la relación entre hipotiroidismo y mortalidad de origen circulatorio es discrepante;
sin embargo, en el hipotiroidismo hay una fuerte asociación con factores de riesgo
cardiovascular como: hipertensión, dislipidemia, inflamación sistémica y resistencia a la
insulina.
En un reciente metanálisis se concluyó que el hipotiroidismo subclínico estuvo asociado
con aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria; además, se ha demostrado un efecto
benéfico en el riesgo cardiovascular y cambios tempranos en la aterosclerosis con la
terapia de reemplazo con levotiroxina.
20
1.6.3 Sistema respiratorio
En el hipotiroidismo grave la respuesta compensatoria a la hipercapnia es pobre, y es la
responsable de la depresión respiratoria del coma mixedematoso. La hipoventilación es
secundaria a la debilidad de los músculos respiratorios y puede ser exacerbada por la
obesidad. El hipotiroidismo y el síndrome de apnea obstructiva del sueño frecuentemente
se encuentran en asociación en la población general. Se observa una prevalencia de 25 a
35% de síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes hipotiroideos, con la base
fisiopatológica del estrechamiento de la faringe por aumento de volumen en los tejidos
blandos debido a la infiltración por glucosaminoglucanos y proteínas. El bocio de gran
tamaño puede contribuir a la compresión de la faringe y al síndrome de apnea obstructiva
del sueño en el hipotiroideo.
1.6.4 Aparato gastrointestinal
Las manifestaciones gastrointestinales no son raras y pueden involucrar una gran variedad
de órganos digestivos. El hipotiroidismo grave puede provocar alteraciones en la peristalsis
esofágica. Cuando la alteración predomina en el tercio superior se produce disfagia y
cuando predomina en el inferior hay esofagitis por reflujo y hernia hiatal. También puede
haber dispepsia ocasionada por alteraciones en la motilidad gástrica, que guarda una
relación directa con los marcadores de hipotiroidismo. En el intestino y colon también
existe disminución en la peristalsis, lo que ocasiona estreñimiento, malestar abdominal
vago y en casos graves ileo, pseudo oclusión colónica con impactación fecal y megacolon.
El 50% de los pacientes con hipotiroidismo tienen alteraciones leves en las pruebas de
funcionamiento hepático, sin alteraciones histológicas. La disminución en el metabolismo
hepático se refleja en menor consumo de oxígeno lo que, a su vez, reduce la
gluconeogenesis y la producción de nitrógeno ureico. El hipotiroidismo también aumenta
la frecuencia de litiasis vesicular y en el conducto biliar común esto puede estar
relacionado con la triada: hipercolesterolemia, hipotonía de la vesícula biliar y disminución
en la secreción de bilirrubina. La ascitis es una manifestación infrecuente en el estado
mixedematoso y es atribuible a la insuficiencia cardiaca derecha.
21
1.6.5 Sistema nervioso central
Todas las funciones intelectuales, incluida el habla, se enlentecen por la deficiencia de
hormonas tiroideas. Hay pérdida de la iniciativa, defectos en la memoria, letargo y
somnolencia, y demencia en los pacientes ancianos, que puede confundirse con demencia
senil.
1.6.6 Función renal
El hipotiroidismo se asocia con deterioro de la función renal; la creatinina sérica se eleva
en aproximadamente 50% de los adultos hipotiroideos. Sin embargo, casi inmediatamente
posterior al inicio del tratamiento con levotiroxina se normalizan las concentraciones
séricas de creatinina. Los mecanismos que deterioran la función renal aún no están
debidamente establecidos. Existen varios posibles mecanismos, que incluyen el efecto
directo de las hormonas en los vasos sanguíneos, la contractilidad miocárdica, el gasto
cardiaco y las resistencias periféricas, y vías in- directas (endocrina y paracrina) a través de
mediadores, como el factor de crecimiento similar a la insulina 1(IGF-1) y el factor de
crecimiento vascular (VEGF).
1.6.7 Metabolismo energético
En el hipotiroidismo ocurre un enlentecimiento y disminución del metabolismo corporal.
El apetito e ingestión de alimento disminuyen, pero hay aumento de peso por retención de
agua y sal y acumulación de grasa. Existe un incremento gradual en las concentraciones en
ayuno de colesterol, triglicéridos y liproproteínas de baja densidad, conforme la función
tiroidea declina. Existen algunos mecanismos a través de los cuales se explican las
alteraciones en los lípidos. La síntesis de lípidos está disminuida; sin embargo, el número
de receptores para LDL, expresados en fibroblastos, hígado y otros tejidos, disminuye, lo
que lleva a la acumulación de LDL-C en el plasma. También decrece la actividad de la
lipoprotein lipasa, que se encarga de disminuir las concentraciones de triglicéridos a través
de la hidrólisis en lipoproteínas ricas en triglicéridos, y también facilita el paso de
colesterol de esas lipoproteínas a la HDL-C. Y, finalmente, disminuye la expresión de
receptores “scavenger” para la HDL-C.34 En el hipotiroidismo también se observa un
estado de resistencia a la insulina con disminución en la captación de glucosa por el
músculo y el tejido adiposo. En un estudio en el que se utilizaron monocitos de pacientes
22
con hipotiroidismo clínico y subclínico se observó disminución y deterioro en la expresión
de receptores GLUT-4 en respuesta a la estimulación con insulina.
1.6.8 Función reproductora
En uno y otro sexo las hormonas tiroideas influyen en el desarrollo sexual y la función
reproductiva. En mujeres con hipotiroidismo hay alteraciones en el ciclo menstrual, la más
frecuente es la oligomenorrea y la hipermenorragia y, en casos de hipotiroidismo grave,
puede haber pérdida de la libido y falla en la ovulación.
En el caso de los hombres se observa un efecto adverso en la espermatogénesis, con
alteraciones en la morfología, la cual revierte con la administración de hormonas tiroideas.
También podría relacionarse con alteraciones en la motilidad de los espermatozoides.38
Además, en hombres también hay disminución en las concentraciones totales de
testosterona, por disminución en las de globulina fijadora de hormonas sexuales.
1.6.9 Sistema músculo-esquelético
Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo óseo y el establecimiento de la
masa máxima ósea. El hipotiroidismo en niños resulta en retardo en el crecimiento por
retardo en el desarrollo óseo; la tirotoxicosis ocasiona una maduración acelerada del hueso.
En el adulto, la T3 regula el recambio óseo y la densidad mineral. El efecto regulador de la
T3, presumiblemente, es ejercido por su unión a los receptores alfa (TRa) que, durante el
desarrollo, presentan un efecto anabólico.
El hipotiroidismo e hipertiroidismo se asocian con aumento en el riesgo de fracturas. Los
músculos se debilitan y hay dolor que aumenta con las temperaturas bajas. Las masas
musculares pueden estar ligeramente crecidas y palparse firmes. A veces puede observarse
aumento importante en el volumen de las masas musculares y enlentecimiento en los
movimientos (síndrome de Hoffmann).
Además durante la exploración física puede detectarse crecimiento tiroideo diferente al
bocio y sugestivo de cáncer. (Alexander , Marqusee , Lawrence , Jarolim , Fischer , &
Larsen , 2004). El paciente con nódulo palpable no tóxico deberá ser enviado al servicio de
23
endocrinología para valoración y estudios complementarios: ultrasonido de tiroides y
biopsia con aguja fina, de ser necesario.
La revisión física debe incluir la palpación de la glándula tiroides y en los pacientes con
crecimiento tiroideo se debe solicitar perfil tiroideo (TSH y T4L), aun cuando se
encuentren asintomáticos.
FIGURA 3. Manifestaciones clínicas más comunes del hipotiroidismo
Fuente: OFFARM. Hipotiroidismo, Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento,
2006
24
1.7 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en el contexto clínico y reporte bioquímico.
TSH: la medición de TSH (hormona estimulante de tiroides) es la principal prueba para la
evaluación de la función tiroidea ya que es el indicador más sensible de enfermedad
tiroidea temprana. Las guías de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica recomiendan
los ensayos de tercera generación; aún no se ha resuelto el límite superior de la normalidad
de TSH, pero los laboratorios han establecido los límites de referencia basados en lo
reportado en 95% de la población aparentemente sana, que van de 0.4 o 0.5 mU/L a 4.5 a
5.5 mU/L; sin embargo, debe destacarse que valores por arriba de 2 mU/L se encuentran en
personas con riesgo de enfermedad tiroidea, como familiares de pacientes con
hipotiroidismo, anticuerpos antitiroideos, embarazo o en pacientes en tratamiento con
fármacos que afectan la función tiroidea, como la amiodarona.
En este contexto, la Academia Nacional de Bioquímica clínica establece como límite
superior normal 2.5 mU/L. Existen factores que afectan las concentraciones de TSH
(cortisol, dopamina, interleucinas) o que interfieren en su medición como en el
hipotiroidismo central, al haber decremento en la sialilación de TSH esto interfiere en la
vida media y reduce su bioactividad; los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide
producen resultados falsamente elevados.
Figura 4. Recomendaciones de 8 organizaciones para el tamizaje poblacional en la
búsqueda de hipotiroidismo primario subclínico
Fuente: hipotiroidismo primario subclínico y sus implicancias, 2007
25
1.7.1 Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de hipotiroidismo (primario, secundario o subclínico) requiere la
determinación de TSH y T4L. La confirmación del diagnóstico se realiza con una
cuantificación de TSH (habitualmente sobre el valor normal 4.5 mUI/L) > 10 mUI/mL y
T4L < 0.9 ng/dL para el hipotiroidismo primario. Niveles de TSH < 1 UI/mL y T4L < 0.9
ng/dL confirman el diagnóstico de hipotiroidismo secundario, lo cual amerita envío al
endocrinólogo para identificar deficiencia de otras hormonas: luteinizante (LH), folículo
estimulante (FSH), adrenocorticotropa (ACTH) y del crecimiento (GH).
El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se establece con TSH entre 4.5 y 10 mUI/L y
T4L normal (0.9 a 1.9 ng/dL); el diagnóstico puede complementarse con determinación de
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (AcTPO). (Medrano Ortiz de Zarate , de
Santillana Hernadez , Torres Arreola , Gomez Diaz , Rivera Moscoso, & Sosa Caballero,
2012)
Si la TSH es > 10 mUI/mL y la T4L se encuentra normal, la medición debe repetirse tres a
seis meses después solo con cuantificación de T4L, previa exclusión de enfermedad no
tiroidea e interferencia de medicamento; niveles bajos de T4L son indicativos de
hipotiroidismo. Con TSH por arriba del valor normal y T4 libre baja se debe iniciar
tratamiento por hipotiroidismo manifiesto. La TSH tiene sensibilidad de 98 % y
especificidad de 96 %. La determinación de AcTPO y antitiroglobulina AcTg es
fundamental para diagnóstico y seguimiento en enfermedades autoinmunes.
El riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto está asociado positivamente con los
niveles de TSH y la presencia de AcTPO. En 3 a 20 % de los pacientes con hipotiroidismo
subclínico, el bocio y los anticuerpos antitiroideos positivos progresan a hipotiroidismo
manifiesto. Ante la sospecha clínica de hipotiroidismo es necesario realizar pruebas de
funcionamiento tiroideo (TSH y T4L) a la brevedad posible para confirmar el diagnóstico.
La determinación plasmática más importante para establecer el diagnóstico de
hipotiroidismo primario es la TSH. En el hipotiroidismo primario no es necesario realizar
cuantificación de T3 total ni de T3 libre.
26
Se debe iniciar tratamiento sustitutivo ante los siguientes resultados del perfil tiroideo:
TSH elevada y T4L baja, TSH normal y T4L baja. En pacientes con hospitalización
prolongada o en estado crítico, con enfermedades como insuficiencia renal crónica,
síndrome nefrótico y desnutrición severa, se pueden presentar alteraciones en las pruebas
de función tiroidea. La detección de T3 y T4 bajas con TSH normal es diagnóstica de
síndrome del enfermo eutiroideo, por lo que no se justifica proporcionar tratamiento
hormonal sustitutivo, ya que la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento de la
enfermedad condicionante. Se ha demostrado que las cuantificaciones de TSH y T4L
tienen una especificidad reducida para detectar disfunción tiroidea en los pacientes con
síndrome del enfermo eutiroideo, en comparación con los pacientes ambulatorios. La
evaluación de la función tiroidea en pacientes hospitalizados se deberá limitar a quienes
tienen síntomas clásicos o antecedentes de disfunción tiroidea.
FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico de hipotiroidismo primario
Fuente: Diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo primario en adultos, 2012
27
1.7.2 Diagnóstico diferencial
El hipotiroidismo se presenta frecuentemente de forma insidiosa y con sintomatología
inespecífica. Los síntomas dependen del tiempo de evolución de la enfermedad, de la edad,
el sexo, el tiempo de aparición, la velocidad de instauración y la causa del mismo
(primario, hipofisario o hipotalámico).
El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en ocasiones con el síndrome nefrótico por
la hinchazón y la palidez de la piel; esta última y la anemia acompañante también pueden
originar confusión con procesos hematológicos. No es excepcional, por tanto, que el
diagnóstico se establezca en servicios de nefrología o hematología donde erróneamente se
ha remitido a los pacientes. (Lozano , 2006)
En el adulto mayor se debe hacer énfasis en el diagnóstico diferencial con hipotiroidismo
debido a la presencia de pluripatología, polifarmacia y a la mayor presencia de causas
secundarias (cirugía o ablación tiroidea previa). Dado que el hipotiroidismo se describe
como una causa reversible de depresión y que los niveles de TSH se incrementan en los
pacientes deprimidos, la frecuente presentación de síntomas depresivos y de disfunción
tiroidea en el adulto mayor crea confusión en cuanto a la relación entre estas patologías.
Por la gran variedad de síntomas y signos del hipotiroidismo se deberá realizar diagnóstico
diferencial con patologías como depresión, estado perimenopáusico, trastornos
menstruales, infertilidad.
Un aspecto muy importante del diagnóstico diferencial del hipotiroidismo consiste en la
distinción entre las formas primarias de las que son de origen hipofisario o hipotalámico.
Los datos clínicos ofrecen poca ayuda al respecto, con excepción de la hipercolesterolemia
que se da sólo en las formas primarias, la menor tendencia a la infiltración mucoide de las
formas secundarias y terciarias o la semiología propia, si la hay, de la afección hipotamo-
hipofisario.
1.8 TRATAMIENTO
Está bien establecido que pacientes con concentraciones de TSH superiores a 10 mμ/L
deben ser tratados. Se prefiere el tratamiento con levotiroxina sintética (tetrayodotiroxina)
en vez de triyodotiroxina. (Wartofsky, 2004). En el primer caso el organismo controla la
28
conversión de T4 a T3 evitando así las complicaciones por exceso de T3. La meta del
tratamiento es restaurar la función tiroidea evaluada con concentraciones de TSH,
disminución del tamaño del bocio y ausencia de síntomas. La dosis inicial de levotiroxina
debe estar en relación con la edad, arritmia cardiaca o enfermedad coronaria. En pacientes
jóvenes y en adultos sanos, sin comorbilidades, puede iniciarse con una dosis de 1.6-1.8
μg/kg de peso cada 24 horas. Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que, en
pacientes sin comorbilidades significativas, la iniciación de levotiroxina a dosis completa
basada en el peso corporal es segura, Eficaz y requiere menos recursos que el uso de un
enfoque más tradicional de comenzar con una dosis pequeña y valorar gradualmente. Las
excepciones a esto son los ancianos y los pacientes con cardiopatía isquémica conocida.
(Chakera, Pearce, & Vaidya, 2011). En pacientes ancianos es prudente iniciar con dosis de
25-50 μg/día y aumentar cada 1-2 semanas hasta que se normalicen las concentraciones de
TSH.
La vida media de la levotiroxina es de siete días. Se absorbe principalmente en el yeyuno,
cerca de 70% con el estómago libre de alimentos. Idealmente deben ingerirse 30 minutos
antes del desayuno. Con los alimentos se reduce la absorción a 40%. El calcio,
suplementos de hierro, antiácidos, bloqueadores de bomba de protones, anticonvulsivos y
los alimentos, aumentan los requerimientos de levotiroxina. El 35% de la T4 se convierte
en T3 y 40% se convierte en T3 reversa.
Si persisten los síntomas o no se obtiene niveles normales de TSH a pesar de dosis
terapéuticas de levotiroxina, se recomienda verificar el consumo de los siguientes
medicamentos y ajustar dosis de levotiroxina (Biochemistry, 2006):
a) Litio, amiodarona, medicamentos que contienen yodo (disminuyen la producción
de hormona tiroidea).
b) Rifampicina, warfarina, fenobarbital, carbamacepina e hipoglucemiantes orales
(incrementan el metabolismo de la tiroxina).
c) Furosemida, ácido mefenámico, salicilatos (ligan a proteínas y compiten con la
hormona tiroidea).
Sigue siendo controversial el inicio del tratamiento del paciente con hipotiroidismo
subclínico (TSH entre 4.5 y 10 mUI/mL y T4L normal). Algunos estudios han mostrado
que el inicio del tratamiento en forma oportuna reduce 2 % el riesgo cardiovascular,
29
mejora la calidad de vida y reduce 30 % los síntomas. ( Gharib , Tuttle , Baskin , Fish ,
Singer , & McDermott, 2005).
El médico debe ser consciente de que otras situaciones clínicas pueden modificar estas
recomendaciones generales. Por ejemplo, en los pacientes con elevación de TSH por
hipotiroidismo franco insuficientemente tratado se debe ajustar la dosis sustitutiva. Los
pacientes que hayan sido sometidos a tratamiento con cirugía tiroidea o radioyodo y
presenten elevación de TSH son también subsidiarios de tratamiento. Se recomienda
también una especial atención en sujetos con hipotiroidismo subclínico que presenten
también dislipemia, diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades autoinmunitarias.
FIGURA 6. Recomendaciones terapéuticas en pacientes con hipotiroidismo subclínico
Fuente: Hipotiroidismo subclínico, 2015
Algunos autores consideran también las siguientes circunstancias modificantes para
recomendar tratamiento con tiroxina: presencia de bocio, preferencia del paciente, infancia
o adolescencia, determinaciones de tirotropina (TSH) por encima de 8 mU/l, depresión,
trastorno bipolar, infertilidad, disfunción ovulatoria y aumento progresivo de TSH 5,60.
aTPO: anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea.
1.8.2 Efectos adversos de T4
En pacientes con concentraciones de TSH menores a 0.4 μU/L aumenta el riesgo de
osteoporosis y fibrilacion auricular. En el estudio Framingham las concentraciones de TSH
menores de 0.1 μU/L incrementaron tres veces el riesgo de fibrilación auricular en
pacientes mayores de 60 años. En mujeres mayores de 65 años aumenta el riesgo de
fractura vertebral y de cadera. En pacientes con hipotiroidismo subclínico el tratamiento es
controversial, existe fuerte evidencia para tratar a los pacientes con TSH mayor a 10 μIU/L
30
en repetidas determinaciones en pacientes con signos y síntomas asociados a
hipotiroidismo, pacientes con historia familiar de enfermedades tiroideas, embarazo,
tabaquismo o pacientes con hiperlipidemia.
FIGURA 7. Interacciones de fármacos / hormonas tiroideas
Fuente: Tratamiento del hipotiroidismo, 2012
1.9 CRITERIOS DE REFERENCIA
Se recomienda valoración por el endocrinólogo del segundo nivel de atención en los
siguientes casos: pacientes en quienes se diagnóstica hipotiroidismo de primera vez en el
primer nivel, así como pacientes con diagnóstico establecido de hipotiroidismo y con
tratamiento sustitutivo ante las siguientes condiciones: embarazo, falla al tratamiento
(clínico o bioquímico), enfermedades concomitantes descompensadas, hipotiroidismo
subclínico. ( Vaidya & Pearce , Management of hypothyroidism in adults., 2008)
31
Deben ser enviados a tercer nivel:
Individuos en quienes durante en la primera cita se detecte crecimiento tiroideo
sugestivo de cáncer. „
Pacientes con hipotiroidismo sustituido y con crecimiento abrupto de la glándula
tiroidea o presencia de adenomegalias duras sugestivas de neoplasia.
1.10 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
En el primer nivel se recomienda valoración clínica cada tres meses y solicitud anual de
perfil tiroideo (TSH y T4L).
Los pacientes hipotiroideos controlados deben ser evaluados cada seis a 12 meses según el
nivel de la TSH. Ante hipotiroidismo clínico o bioquímico se deberá ajustar la dosis de
levotiroxina para mantener los niveles de TSH entre 0.5 y 4.5 mUI/Ml. (Vaidya & Pearce ,
Management of hypothyroidism in adults., 2008)
Los individuos con hipotiroidismo subclínico sin tratamiento con TSH entre 5 y 10
mUI/mL deben ser evaluados anualmente con pruebas de función tiroidea; ante elevación
de TSH > 10 mUI/mL iniciar tratamiento o ajuste de dosis. Se recomienda evaluar al
paciente con hipotiroidismo subclínico con pruebas de función tiroidea cada seis a 12
meses: ante TSH mayor a 10 mUI/mL iniciar tratamiento sustitutivo o ajustar la dosis si ya
está instaurado éste. (Fatourechi , 2009)
En pacientes que introduzcan la ingestión de algún fármaco que interfiera con la absorción
de T4 deben ajustarse los requerimientos de levotiroxina. En los pacientes con
hipotiroidismo central el seguimiento es con determinación de T4 libre, la cual debe
mantenerse en la mitad del rango normal. ( Madhuri , Yasser , & Burman , 2007).
Durante el embarazo deben evaluarse 2-3 semanas después de haber ajustado la dosis con
metas de TSH entre 0.4-2 mU/L y T4L en el tercio superior normal.
1.11 REPERCUSIONES DEL HIPOTIROIDISMO
1.11.1 Metabolismo lipídico
Se ha sugerido una asociación entre el hipotiroidismo subclínico y la elevación de las
concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), y el
descenso de las concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
32
(cHDL), pero la cuantía y la fuerza de esta asociación todavía no están suficientemente
esclarecidas (Meier, Staub, Roth , Guglielmetti, & Kunz , 2001). Algunos autores han
sugerido que incluso valores de TSH dentro de la zona superior del intervalo de la
normalidad pueden afectar de modo adverso a las concentraciones lipídicas, pero otros
estudios muestran que los pacientes con hipotiroidismo subclínico presentan
concentraciones de colesterol más bajas que los sujetos eutiroideos.
El estudio de Colorado mostró que las concentraciones medias de colesterol total y cLDL
de los sujetos con valores de TSH entre 5,1 y 10 mU/l eran significativamente superiores a
las de los sujetos eutiroideos13. Se ha estimado que el incremento en la concentración de
TSH en 1 mU/l se asocia a un incremento en el colesterol total de 0,09 mmol/l (3,5 mg/dl)
en mujeres y 0,16 mmol/l (6,2 mg/dl) en varones (Bindels, Westendorp, Frölich , & Seidell
, 1999). Un estudio reciente realizado por Hueston y Pearson, basado en datos del
NHANES III, ha confirmado que los pacientes con hipotiroidismo subclínico presentan
concentraciones de colesterol total ligeramente más elevadas que los sujetos eutiroideos,
pero sin diferencias en las concentraciones de cLDL ni cHDL. Sin embargo, el ajuste de
los datos para la edad, la raza, el sexo y el empleo de agentes hipolipemiantes mostró que
la hipofunción tiroidea subclínica no se relaciona con la dislipemia.
1.11.2 Disfunción cardíaca
Algunos investigadores han mostrado que se produce enlentecimiento en el tiempo de
relajación del ventrículo izquierdo, aumento del tono vascular en reposo y disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo con el esfuerzo. Un estudio sobre la capacidad de
ejercicio en pacientes con hipotiroidismo subclínico demostró que estos pacientes
presentaban deterioro de volumen por latido, índice cardíaco y máxima velocidad de flujo
aórtico (Diez , 2005).
1.11.3 Disfunción neuromuscular
Se han mostrado datos de disfunción neuromuscular en pacientes con hipotiroidismo
subclínico en algunos estudios transversales. Existen también datos que sugieren una
asociación del hipotiroidismo subclínico con anomalías del metabolismo muscular y la
conducción nerviosa, aunque no pueden considerarse como definitivos. Se ha descrito
también una elevación de las concentraciones de creatincinasa, un aumento en las
33
concentraciones de lactato durante el ejercicio y alteraciones en el electromiograma (Diez ,
2005).
1.11.4 Alteraciones psiquiátricas y cognitivas
Se ha sugerido que el hipotiroidismo subclínico está relacionado con el agravamiento de la
depresión y el trastorno bipolar, y que tiene efectos deletéreos sobre la memoria y la
función cognitiva (Monzani, Del Guerra, Caraccio , Pruneti, & Pucci , 1993). Estos datos
también necesitan confirmación. Un estudio prospectivo reciente de base poblacional ha
mostrado que no existen asociaciones consistentes entre la disfunción tiroidea y la
incapacidad para las actividades de la vida diaria, los síntomas depresivos o las
capacidades cognitivas.
1.12 COMPLICACIONES
Coma mixedematoso: representa la forma más grave del hipotiroidismo, con mortalidad de
50 a 60%. Lo común es que se manifieste en invierno precipitado por: hipotermia,
accidentes cerebro o cardiovasculares, fármacos que deprimen el sistema nervioso central,
entre otros. El diagnóstico es eminentemente clínico. Es común que aparezca con
hipotermia en pacientes con estupor, confusión o coma y hallazgos clínicos de
hipotiroidismo. Estas características asociadas en un individuo sugieren fuertemente coma
mixedematoso. El tratamiento incluye soporte ventilatorio, tratamiento de la hipotermia
(requiere tratamiento con hormonas tiroideas, el calentamiento externo predispone a
hipotensión por vasodilatación), restitución de volumen y administración de
glucocorticoides, debido a que puede coexistir insuficiencia renal primaria o secundaria
pero, también, porque el tratamiento con hormonas tiroideas puede acelerar la eliminación
de cortisol y precipitar insuficiencia suprarrenal. Debe tratarse también la causa
desencadenante.
34
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR
El Dispensario Segovia forma parte del sistema de solidaridad brindada a la Comunidad
Campesina del Ecuador, creado por la Misión Andina el año 1963, viendo la necesidad de
salud ofertan las autoridades del Seguro Social Campesino en el año 1973 y se ejecuta
mediante la incorporación de las comunidades Segovia y Surangay, afiliando a toda la
población de la Parroquia Huambalo y sus comunidades, hoy en día considerado como el
Dispensario más grande de la Región Sierra, en cuanto a servicios y cobertura se encuentra
ubicado en la comunidad de Segovia parroquia Huambaló, cantón Pelileo, Provincia
Tungurahua; En la actualidad el dispensario cuenta con 2 médicos generales, 1 auxiliar de
enfermería y 1 odontólogo, la cobertura de salud que presta el Dispensario de Segovia es a
1306 jefes de familia que se desempeñan exclusivamente como agricultores, los mismos
que se encuentra distribuidos por organizaciones al momento cuenta con 16.
FIGURA 8. Dispensario Seguro Social Campesino - Segovia
35
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
2.2.1 PARADIGMA O MODALIDAD INVESTIGATIVA
Descriptivo-Cuantitativo: debido a la selección pacientes que cumplieron con las
características que incluye en la investigación, para luego procesar los datos obtenidos y
lograr determinar la relación que existe entre los posibles factores riesgo con la aparición
de la patología.
2.2.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE
Descriptiva retrospectiva
Es una investigación de tipo descriptiva retrospectiva ya que describe los posibles factores
de riesgo encontrados en los pacientes hipotiroideos que acuden al dispensario – Segovia
para establecer la adecuada relación entre algún factor o característica sospechosa y el
desarrollo de cierto padecimiento.
2.2.3 MÉTODOS
Inductivo–Deductivo: Este método se utiliza porque al tener datos generales de la
población se podrá dar las soluciones más eficaces a nuestra población, y con estos datos
elaborar una estrategia educativa enfocada a disminuir la prevalencia de esta patología.
Método analítico: Permite analizar los datos recolectados, exponerlos en forma gráfica y
matemática, establecer comparaciones y semejanzas de los datos y su asociación con los
posibles factores de riesgo.
Método de síntesis: Con los datos obtenidos de las pacientes, podemos extraer
conclusiones y unificar en una sola teoría sobre los factores encontrados.
2.2.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Historias Clínicas.- Permite obtener las variables de interés para el investigador de los
pacientes con hipotiroidismo que acuden al Dispensario del Seguro Social Campesino-
Segovia
36
El instrumento utilizado fue:
Guía de recolección de datos.- Facilitará la recolección de las variables requeridas
para el estudio, además de ayudar a la correcta tabulación de los datos
2.2. 5 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La información requerida para la investigación se la obtendrá de la siguiente manera:
Recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes
Tabulación de los datos en el programa de Excel
Representación gráfica de los resultados
Análisis e interpretación de los resultado
2.2. 6 POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de esta investigación es de 60 pacientes que acuden al dispensario Seguro
Social Campesino – Segovia con Hipotiroidismo, en el período 2010- 2015. De acuerdo al
objeto de estudio y por ser un universo pequeño se trabajará con toda la población de
pacientes.
2.2.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
2.2.8.1 Criterios de inclusión
Pacientes hipotiroideos que acuden al dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia en el periodo 2010-2015
Pacientes de cualquier edad.
2.2.8.2 Criterios de exclusión
Pacientes con otras patologías tiroideas.
37
2.2.9 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEPEDIENTE: Hipotiroidismo
VARIABLE INDEPEDIENTE: Identificación de factores de riesgo predisponentes.
VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE
MEDICIÓN
UNIDAD DE
MEDIDA
INSTRUMENTO
Factores
predisponentes
a la aparición
de
hipotiroidismo
Situaciones o
circunstancias que
se suscitan
significativamente
en un grupo de
personas que
influyen en la
aparición de la
patología
Factores de riesgo
permanentes
Antecedentes
patológicos
personales
Antecedentes
familiares
Antecedentes
quirúrgicos
Perfil tiroideo
Edad
Sexo
Enf. autoinmunes
Enf. genéticas
Patologías asociadas
Antecedentes patología
tiroidea
Tiroidectomía
TSH
De intervalo
Nominal
Discreta
Discreta
discreta
Discreta
Discreta
De intervalo
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
38
2.3 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Mediante el proceso de tabulación de datos obtenidos de las historias clínicas de los
pacientes con hipotiroidismo; en pacientes que acuden al Dispensario Seguro Social
Campesino – Segovia, en el período 2010-2015, se obtuvieron los siguientes resultados:
TABLA 1. HIPOTIROIDISMO POR GRUPO ETARIO
EDAD Nº PCTES. PORCENTAJE
28-38 8 13%
39-48 9 15%
49-58 17 28%
59-68 13 22%
69-78 8 13%
79-88 5 8%
TOTAL 60 100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 1. HIPOTIROIDISMO POR GRUPO ETAREO
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
8 14%
9 15%
17 28%
13 22%
8 13%
5 8%
EDAD
28-38
39-48
49-58
59-68
69-78
79-88
39
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 13% de los pacientes diagnosticados de hipotiroidismo corresponde al grupo etario de
28-38 años, el 15% al grupo de 39-48 años, el 28% al grupo de 49-58 años, el 22% al
grupo de 59-68 años, el 13% al grupo de 69-78 años, el 8% al grupo de 79-88 años. Estos
valores nos muestran que en el dispensario Seguro Social Campesino - Segovia, los grupos
de edad comprendida entre los 49-68 años presentan una mayor prevalencia de esta
patología, que concuerda con la epidemiología de este trastorno, encontrada en diferentes
estudios realizados en diversas regiones del mundo; donde se corrobora que la población
más afectada pertenece a esta categoría, además la Asociación Americana de Tiroides
recomienda realizar pruebas de funcionamiento tiroideo en todos los adultos a partir de los
35 años, y cada cinco años en poblaciones con alto riesgo. (L, 2008)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia de 1 a 10% de
hipotiroidismo en la población general, esta prevalencia se incrementa en personas de edad
avanzada, alcanzando valores del 16% en mayores de 70 años y 20% en mayores de 60
años.
En el estudio NHANES III, realizado en la población de EEUU, el 4,6% de los sujetos
incluidos tenían elevación de TSH y el porcentaje aumentaba al 15,4% en mayores de 65
años. (Hollowell, Staehling, & Flanders , 2002)
40
TABLA 2. HIPOTIROIDISMO POR SEXO
SEXO
Nº PCTES.
PORCENTAJE
MASCULINO
7
12%
FEMENINO
53
88%
TOTAL
60
100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 2. HIPOTIROIDISMO POR SEXO
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
7 12%
53 88%
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
41
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al analizar la tabla y el gráfico 2 se muestra que el 12% de pacientes afectados con
hipotiroidismo corresponden al sexo masculino y el 88% al sexo femenino, lo que
demuestra la mayor prevalencia de esta patología en el sexo femenino.
En una investigación realizada en Colombia, se demostró que el hipotiroidismo es más
frecuente en mujeres, con una relación de 4 a 10 mujeres por un hombre (J., 2007). En las
mujeres, a diferencia de los hombres, se ha observado que tienen un mayor riesgo de
presentar alteraciones tiroideas donde los estrógenos juegan un papel importante
induciendo a un aumento de la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáticas
y, por lo tanto, disminuyen las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres.
Además a ello se suman las fluctuaciones hormonales presentes durante períodos como la
fase lútea en los ciclos menstruales, el posparto y posiblemente durante la menopausia.
(Ortiz Pérez & de la Espriella, 2004).
42
TABLA 3. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD TIROIDEA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nº PCTES.
PORCENTAJE
CON ANTECEDENTES
10
17%
SIN ANTECEDENTES
50
83%
TOTAL
60
100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 3. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD TIROIDEA
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al analizar la tabla y el gráfico 3 se muestra que el 42% de pacientes afectados con
hipotiroidismo presentan historia familiar de enfermedades tiroideas, mientras que el 58%
no presentan antecedentes familiares relevantes.
En la investigación realizada en la ciudad de Ambato-Ecuador al analizar factores de
riesgo en individuos con hipotiroidismo según antecedentes familiares, se obtuvo que los
antecedentes de enfermedades tiroideas constituyen un riesgo en casi 3 veces (OR = 2, 85),
(IC 1,72- 4,71), (P < 0,001), siendo altamente significativos. (Rodríguez , Boffill , &
Rodríguez , 2016).
25 42%
35 58%
ANTECEDENTES FAMILIARES
CON ANTECEDENTES
SIN ANTECEDENTES
43
TABLA 4. ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDADES
AUTOINMUNES Y GENETICAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Nº PCTES. PORCENTAJE
ARTRITIS REUMATOIDE 8 13%
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 1 2%
SD. DOWN 1 2%
OTRAS 50 83%
TOTAL 60 100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 4. ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDADES
AUTOINMUNES Y GENETICAS
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
8 13% 1 2%
1 2%
50 83%
ANTECEDENTES PERSONALES
ARTRITIS REUMATOIDEA
LUPUS ERITEMATOSOSISTEMICO
SD. DOWN
OTRAS
44
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 13% de la población de estudio presenta patología autoinmune asociada al
hipotiroidismo, en este caso con la artritis reumatoide, el 2% con lupus eritematoso
sistémico y con respecto a enfermedad genética el 2% con Síndrome de Down; lo que
demuestra la posible asociación entre estas patologías con el hipotiroidismo de tipo
autoinmunitario y genético.
En la investigación realizada en la ciudad de Quito-Ecuador al estudiar la prevalencia de
disfunción tiroidea en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide, se obtuvo una
prevalencia del 44.36% de Hipotiroidismo, considerándole como un factor de riesgo.
(Sánchez S., 2012)
Además diversos estudios han referido que las alteraciones de la función tiroidea son más
frecuentes en pacientes con lupus eritematoso sistémico que en la población general. El
hipotiroidismo primario, clínico y subclínico, es la alteración más frecuentemente descrita.
En función de la presencia de anticuerpos antitiroideos en pacientes con LES e
hipotiroidismo, la mitad de casos tendrían un origen autoinmune y el porcentaje de
positividad de anticuerpos antitiroideos en pacientes con LES y eutiroidismo oscila entre el
6 y el 47%. (Ortega Aguilar & Pozo Morillo , 2010).
45
TABLA 5. ANTECEDENTES DE CIRUGIA TIROIDEA
ANTECEDENTES CIRUGIA TIROIDEA Nº PCTES. PORCENTAJE
TIROIDECTOMIA TOTAL
5
8%
HEMITIROIDECTOMIA CON ISTMECTOMIA
1
2%
NINGUNA
54
90%
TOTAL
60
100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 5. ANTECEDENTES DE CIRUGIA TIROIDEA
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al analizar la tabla y el gráfico 5 se muestra que el 8% de la población estudiada presenta
antecedentes de tiroidectomía total, el 2% hemitiroidectomia con istectomia, mientras que
el 90% no presenta antecedentes de cirugía tiroidea.
En la investigación realizada en la ciudad de Ambato-Ecuador al analizar factores de
riesgo en individuos con hipotiroidismo constituyen fundamental a la cirugía tiroidea como
factores de riesgo en más de 3 veces (RR = 3,33), (IC 0,64- 1,36), (P< 0,001).
5 8% 1 2%
54 90%
CIRUGIA TIROIDEA
TIROIDECTOMIA TOTAL
HEMITIROIDECTOMIACON ISTMECTOMIA
NINGUNA
46
TABLA 6. PATOLOGIAS ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO
PATOLOGIA Nº PCTES. PORCENTAJE
DMT2 6 10%
DMT2 + HIPERTENSION
ARTERIAL
5 8%
HIPERTENSION ARTERIAL 11 18%
TRASTORNOS DE LA DENSIDAD
OSEA
6 10%
CANCER DE TIROIDES 6 10%
TRASTORNO DEPRESIVO 1 2%
NINGUNO 35 58%
TOTAL 60 100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 6. PATOLOGIAS ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
6; 8% 5; 7%
11; 16%
6; 9%
6; 9%
1; 1%
35; 50%
PATOLOGIAS ASOCIADAS
DMT2
DMT2 + HIPERTENSIONARTERIAL
HIPERTENSION ARTERIAL
TRASTORNOS DE LADENSIDAD OSEA
CANCER DE TIROIDES
TRASTORNO DEPRESIVO
NINGUNO
47
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 10% de la población de estudio presenta patologías asociadas al hipotiroidismo, en este
caso con la diabetes mellitus tipo II, el 18% con hipertensión arterial, el 10% con
trastornos de la densidad ósea (osteopenia, osteoporosis), 10% a cáncer de tiroides (papilar,
medular) y el 2% a trastorno depresivo, lo que demuestra la posible asociación entre estas
patologías con el hipotiroidismo.
En una investigación realizada en la ciudad de Maracaibo, a nivel metabólico los pacientes
con hipotiroidismo mostraron mayores niveles de glicemia basal, también una
significativa asociación estadística con el antecedente personal de DM2, asociación que
se observa igualmente en el análisis multivariante en el cual los pacientes con
hipotiroidismo mostraron 3 veces más riesgo de padecer DM2, similares resultados han
planteado Perros y col. (Bermúdez , Cabrera, Chávez , Miquilena, & González, 2013).
Con respecto a la tensión arterial, existen estudios tanto en hipotiroidismo subclínico como
clínico, que han demostrado cifras de tensión arterial diastólica superiores a los controles,
además se ha demostrado que ya a partir de 2,5 uUI/mL, a medida que la TSH aumenta, los
valores de vasodilatación mediada por flujo disminuyen señalando la presencia de
disfunción endotelial. En un estudio realizado en la ciudad de Loja-Ecuador, en 63
pacientes hipotiroideos se encontró una asociación estadísticamente significativa entre
hipertensión diastólica e hipotiroidismo, en el que la PAD fue de >85 mmHg (30,2%) y
<85 mmHg (69,8%).
48
TABLA 7. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO Nº PCTES. PORCENTAJE
Hipotiroidismo clínico 7 12%
Hipotiroidismo subclínico 53 88%
TOTAL 60 100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 7. DIAGNÓSTICO
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
7 12%
53 88%
DIAGNÓSTICO
HIPOTIROIDISMO CLINICO
HIPOTIROIDISMOSUBCLINICO
49
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 7, se establece que el 12% de la población en estudio presenta
hipotiroidismo clínico, mientras que el 88% presenta hipotiroidismo subclínico de acuerdo
a la severidad. El hipotiroidismo subclínico, se caracteriza por la presencia de
concentraciones elevadas de TSH en presencia de concentraciones normales de tiroxina
libre es un trastorno frecuente en la población general, especialmente en mujeres de edad
avanzada, los pacientes con disfunción tiroidea subclínica moderada pueden evolucionar
hacia el hipotiroidismo franco, hacia la estabilización de sus valores de tirotropina o hacia
la normalización de la función tiroidea. La probabilidad de desarrollo de hipotiroidismo
definitivo es superior en los pacientes que presentan concentraciones de tirotropina
superiores a 10 mU/l, autoinmunidad tiroidea positiva y en los pacientes con enfermedad
tiroidea previa o con tratamientos antitiroideos previo.
En el estudio Whickman la tasa anual de nuevos casos de hipotiroidismo se situó entre 2 y
5%, de esta forma a los 20 años de seguimiento aparece un 40%. La tasa de progresión no
fue homogénea: mujeres con 2,1% con ACTPO positivos y TSH normales; 2,6% si la TSH
era media (5-10 μU/ml) y los anticuerpos negativos y del 5% en mujeres con TSH > 10
μU/ml; y ACTPO positivos.
50
TABLA 8. HIPOTIROIDISMO Y PRESENCIA DE BOCIO
BOCIO
Nº PCTES.
PORCENTAJE
CON BOCIO
19
32%
SIN BOCIO
41
68%
TOTAL
60
100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 8. HIPOTIROIDISMO Y PRESENCIA DE BOCIO
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al analizar la tabla y el gráfico 8 se muestra que el 32% de pacientes hipotiroideos tienen
presencia de bocio, mientras que el 68% no presenta bocio.
En el hipotiroidismo y tras varias referencias en la literatura consideran como factor
importante la presencia de bocio ya que refieren que es la manifestación clínica más
evidente y es provocado por aumento en la secreción de TSH, lo que indica un deterioro
en la función tiroidea.
19 32%
41 68%
BOCIO
CON BOCIO
SIN BOCIO
51
TABLA 9. VALORES DE HORMONAS HALLADAS EN EL ESTUDIO
VALORES
Nº PCTES.
PORCENTAJE
TSH (µU/ml)
4,5 -6,5
36
60%
6,6 - 9,9
12
20%
10 - 100
12
20%
T4L (ng/dl)
0,3 - 0,5
4
7%
0,51- 0,71
3
5%
0,72 -0,92
42
70%
0,93 -1,1
11
18%
T3L (pg/ml)
1 - 1,5
3
5%
1,6 - 2,1
10
17%
2,2 - 3,7
47
78%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
52
GRAFICO 9. VALORES DE HORMONAS HALLADAS EN EL ESTUDIO
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En la tabla y gráfico 9 podemos observar como los valores de TSH de los pacientes se
encuentran por encima de los valores normales; así el 60% se encuentra dentro del rango
de valores de 4,5 -6,5 uU/ml, el 20% en el grupo de 6,6 - 9,9uU/ml y el 20% pertenece al
rango de 10 - 100 uU/ml. Por lo tanto estas cifras nos demuestran la definición de
hipotiroidismo en la que la TSH se encuentra elevada mientras T3 y T4 se encuentran
disminuidas, además cabe mencionar que dependiendo de la clasificación también se puede
hablar de hipotiroidismo subclínico en el que los valores de TSH están altos pero con
niveles normales de T3L y T4L.
TSH(µU/ml)
4,5 -6,5
6,6 -9,9
10 -100
T4L(ng/dl
)
0,3 -0,5
0,51-0,71
0,72 -0,92
0,93 -1,1
T4L(ng/dl
)1 - 1,5
1,6 -2,1
2,2 -3,7
Nº PCTES. 36 12 12 4 3 42 11 3 10 47
PORCENTAJE 60% 20% 20% 7% 5% 70% 18% 5% 17% 78%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
VALORES DE HORMONAS
53
En cuanto a las concentraciones de hormonas tiroideas libres tenemos que T4L se
encuentra dentro de los rangos normales (0.9-1.7 ng/dl) con el 88%, el rango de 0,51-
0,71con el 5% y el rango de 0,3 - 0,5 con el 7% ; en cuanto a T3L, dentro de los rangos
normales (2-4.4 pg/ml) le corresponde el 78%, los valores de 1,6 - 2,1con el 17% y el
rango de 1 - 1,5con el 5%; tomando en cuenta que la determinación plasmática más
importante para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo es la TSH y T4L a la brevedad
posible para confirmar el diagnóstico. (Gordon & Skinner , 2007)
54
TABLA 10. COMO SE DIAGNOSTICO LA PATOLOGIA
FORMA DIAGNOSTICO
Nº PCTES.
PORCENTAJE
ESPECIALISTA
24
40%
HALLAZGO CASUAL
22
37%
SINTOMATOLOGIA
14
23%
TOTAL
60
100%
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
GRAFICO 10. COMO SE DIAGNOSTICO LA PATOLOGIA
Elaborado por: Jessica Basantes
Fuente: Historia Clínica de pacientes del Dispensario Seguro Social Campesino –
Segovia que acuden en el periodo 2010-2015
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al analizar la tabla y gráfico 10 podemos observar que el 40% de los pacientes en estudio
fueron diagnosticados por especialistas debido a que presentaban otras comorbilidades, el
37% de los pacientes se diagnosticó por exámenes de rutina como un hallazgo casual y el
23% se diagnosticó por presentar sintomatología alguna de la patología.
24 40%
22 37%
14 23%
FORMA DE DIAGNOSTICO
ESPECIALISTA
HALLAZGO CASUAL
SINTOMATOLOGIA
55
2.4 CONCLUSIONES PARCIALES
- En el estudio el hipotiroidismo predominó en el sexo femenino en el rango de edad
entre 49-60 años, donde la entidad más frecuente fue el hipotiroidismo subclínico, solo
el 17% de la población de estudio refieren historia familiar de patología tiroidea y
antecedentes personales de enfermedades autoinmunes y genéticas (17%), el signo
clínico más relevante fue la presencia de bocio (32%) de la población.
- El 28% de la población de estudio presento comorbilidades asociadas como: la DM2
(10%), hipertensión (18%), trastornos de la densidad ósea y cáncer de tiroides (10%).
- En este estudio solo se pudo obtener la cuantificación de TSH, al momento del
diagnóstico debido a que en el dispensario no se puede realizar hormonas tiroideas
libres (T4 y T3).
56
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
3. TITULO
Estrategias educativas para profesionales y la comunidad sobre la intervención en los
factores de riesgo en la prevención del hipotiroidismo en pacientes que acuden al
Dispensario del Seguro Social Campesino – Segovia
3.1 PREVENCIÓN
Prevención significa evitar o disminuir los factores de riesgo y aumentar los factores de
protección con el fin de disminuir la probabilidad de sufrir la enfermedad.
Estrategia es un plan para dirigir.
En base a este concepto la propuesta del presente trabajo de investigación es intervenir en
los factores de riesgo, que de acuerdo a nuestros datos estadísticos presentan un índice
elevado en relación a la aparición de hipotiroidismo.
3.2 PLANTEAMIENTO DE PROPUESTA
1. Prevención de las repercusiones que conlleva el hipotiroidismo mediante el
conocimiento de los factores de riesgo y pruebas diagnósticas tempranas.
2. Intervenir en pacientes 49-68 de edad tomando en cuenta que el mayor grupo pertenece
a mujeres en periodo menopaúsico.
3. Información al equipo de salud en el manejo de detección, tratamiento y manejo precoz
de hipotiroidismo.
3.2.1 Institución ejecutora
Dispensario Seguro Social Campesino – Segovia.
3.2.2 Beneficiarios
Sus beneficiarios serán los pacientes con sintomatología de hipotiroidismo y la comunidad
que acuden al Dispensario Seguro Social Campesino – Segovia.
57
3.2.3 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta
La propuesta será aplicada en los pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo que acuden
al Dispensario Seguro Social Campesino – Segovia.
3.2.4 Tiempo estimado para la ejecución de la propuesta
Aplicación continúa.
3.2.5 Responsable
Jessica Paola Basantes Llerena
3.3 OBJETIVOS
3.3.1 Objetivo General
Intervenir en la prevención del hipotiroidismo, en el diagnóstico temprano en pacientes a
partir 49 años de edad, sexo femenino.
3.3.2 Objetivos Específicos
- Dar información al paciente sobre los factores de riesgo del hipotiroidismo
- Diseñar estrategias educacionales de prevención de hipotiroidismo
- Orientar a los equipos de salud en el manejo de detección precoz de hipotiroidismo
3.4 JUSTIFICACIÓN
Los investigadores están tratando de determinar los posibles factores de riesgo que
influyen en la aparición de hipotiroidismo y si es posible prevenirlo. Todavía no llegan a
un consenso en cuanto a los factores que pueden incidir, de manera positiva o negativa, en
el riesgo que enfrenta la población en contraer esta enfermedad.
A pesar de que no se conocen exactamente las causas del hipotiroidismo, algunas
investigaciones han encontrado factores de riesgo que pueden aumentar las probabilidades
de contraerlo, tomando en cuenta que el hipotiroidismo es una condición mórbida de alta
prevalencia, cuya incidencia se ha incrementado en los últimos años, afecta a todos los
grupos etarios, suele acompañarse a sintomatología inespecífica por lo que la enfermedad
58
puede pasar desapercibida o mal diagnosticada durante un largo periodo, con implicaciones
importantes en la calidad de vida porque incrementa la morbimortalidad cuando se
acompaña a otros padecimientos médicos.
3.5 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD
La factibilidad de la aplicación de la propuesta es alta y se encuentra enmarcada dentro de
los ámbitos legal, económico y organizacional ya que se realizará con el apoyo de la
institución y su personal médico.
3.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
59
ACTIVIDAD
OBJETIVO
ESTRATEGIA
RECURSOS
RESPONSABLE
RESULTADO
ESPERADO
Realización de
charlas
educativas acerca del
Hipotiroidismo,
sintomatología y
factores de riesgo.
Las Charlas
educativas
permiten brindar
un conocimiento
amplio del tema
propuesto y
despejar
inquietudes o
dudas de los
pacientes.
Educación:
- El hipotiroidismo
Signos y síntomas
- factores de riesgo
Juegos recreativos
y dinámicos con el
nombre de
“que tanto conozco a
mi glándula tiroides”
- Computadora
- hojas volantes
- trípticos
- Incentivos
participativos
- Investigador
- Personal de salud
La adquisición de
nuevos
conocimiento para los
paciente con
hipotiroidismo con lo
cual ayudara en la
prevención de la
misma
60
ACTIVIDAD
OBJETIVO
ESTRATEGIA
RECURSOS
RESPONSABLE
RESULTADO
ESPERADO
Sensibilizar a los
pacientes
hipotiroideos acerca
de las repercusiones
en la salud que con
lleva esta patología al
relacionarse con otro
padecimiento médico
y cómo actuar de una
manera oportuna.
Dan a conocer el
nivel de
conocimiento de
los pacientes
después de haber
recibido la
charla acerca del
tema a tratarse y
permite la
socialización entre
los pacientes y
personal de
Salud.
Promoción de la salud
prevención y
educación
Videoconferencia
sobre:
Repercusiones del
hipotiroidismo en la
calidad de vida.
Patologías asociadas
con mayor frecuencia al
hipotiroidismo, y
comportamiento de la
patología en las diferentes
etapas de la vida.
Entrega de trípticos
sobre:
- Riesgos y repercusiones
que conlleva el
hipotiroidismo
Control medico
- Computadora
- proyecciones
audiovisuales
- Trípticos
- Incentivos
participativos
- Investigador
- Personal de salud
Brindar una
información extensa
acerca de los
riesgos que
conlleva el
Hipotiroidismo, las
repercusiones en la
calidad de vida y el
comportamiento de la
enfermedad en cada
grupo poblacional.
61
ACTIVIDAD
OBJETIVO
ESTRATEGIA
RECURSOS
RESPONSABLE
RESULTADO
ESPERADO
Concientizar al
equipo de salud
sobre importancia
del diagnóstico
precoz y tratamiento
oportuno del
hipotiroidismo, así
como también la
búsqueda activa y
permanente de
sintomatología
compatible con dicha
patología.
Permite identificar
el nivel de
conocimiento del
equipo médico y
que tan capacitado
se encuentra, así
como también
realizar
actualización de
información acerca
de la patología.
Mesa redonda, para
debatir acerca del
hipotiroidismo, con la
presencia de un médico
especialista.
- Computadora
- Infocus
- Investigador
- Personal de salud
- Internos rotativos.
- Especialista
Brindar conocimientos
actualizados al equipo
de salud acerca del
manejo adecuado del
hipotiroidismo y
disminuir factores de
riesgo.
62
En dichas actividades se brindará información actualizada que a continuación
exponemos:
RECOMENDACIONES
Se recomienda solicitar TSH y T4L en población de riesgo:
Síntomas y signos clínicos de hipotiroidismo.
Exploración física anormal de la glándula tiroidea.
Antecedente de enfermedad endocrina autoinmune (diabetes mellitus 1, insuficiencia
adrenal, insuficiencia ovárica).
Antecedente de enfermedad no endocrina autoinmune (vitíligo, artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad celiaca, esclerosis
múltiple, hipertensión pulmonar primaria).
Antecedente de radiación en cuello (yodo radioactivo o radiación externa).
Antecedente de cirugía o enfermedad tiroidea.
Enfermedad psiquiátrica.
Medicamentos que afecten la función tiroidea (litio, amiodarona, interferon alfa).
Asociado con otras condiciones clínicas (alopecia, arritmia cardiaca no especificada,
cambios en la textura de la piel, falla cardiaca, constipación, demencia, alteraciones
menstruales, infertilidad, hipertensión, miopatía no especificada, intervalo QT
prolongado).
Síndrome de Turner.
Síndrome de Down.
Síndrome de apnea obstructiva de sueño.
Resultados anormales en pruebas de laboratorio (hiponatremia, anemia,
hiperprolactinemia, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, elevación de creatinina
fosfocinasa (CPK).
Se recomienda realizar un tamizaje con TSH (especialmente en mujeres) a partir de los
60 años. En caso de un resultado normal repetir con una periodicidad de cada 5 años.
En el adulto mayor de 80 años se considera normal una concentración de TSH menor o
igual a 7.5 mUI/L.
63
No se recomienda el uso rutinario de ultrasonido tiroideo en pacientes con
hipotiroidismo primario o subclínico. El ultrasonido tiroideo debe ser considerado
cuando a la palpación se encuentra nódulo tiroideo o crecimiento de la glándula
tiroides.
FIGURA 9. Recomendación de cuatro organizaciones para la detección de disfunción
tiroidea en individuos asintomáticos
Fuente: Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo primario y subclínico en el adulto,
2016.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad cardiovascular, se recomienda
calcular la dosis inicial de levotiroxina de 1.6-1.8 mcg/kg/día en base al peso corporal
actual.
En población mayor de 65 años o con comorbilidad cardiovascular, se recomienda
iniciar la levotiroxina a dosis bajas (12.5–25 mcg/día), con titulación gradual con base
a las concentraciones de TSH.
Se recomienda en pacientes con hipotiroidismo sin embarazo, una meta de tratamiento
concentraciones de TSH entre 0.45–4.12 mUI/L y en adultos mayores de 70 años una
TSH entre 4–6 mUI/L.
Para llevar a cabo un adecuado seguimiento del tratamiento, se recomienda:
Evaluar TSH en 6 a 8 semanas, durante el ajuste de dosis hasta lograr la meta
de tratamiento.
Con TSH en meta revalorar en 4 a 6 meses y después anualmente.
64
Se debe realizar ajustes de dosis cuando hay grandes cambios en el peso
corporal y en caso de embarazo.
No se recomienda el tratamiento combinado [Liotironina (LT3) con levotiroxina] de
primera línea en pacientes con hipotiroidismo primario.
En hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con T4L normal), se recomienda iniciar
tratamiento con levotiroxina en el caso de:
TSH mayor a 10 mUI/L con o sin síntomas.
En pacientes con hemitiroidectomia.
Aquellos que tengan factores de riesgo cardiovascular.
Mujeres embarazadas.
Sujetos con bocio y anti-TPO positivos.
Infertilidad.
Para el manejo del hipotiroidismo subclínico, se recomienda una dosis inicial de
levotiroxina de 1.1– 1.2mcg/kg/día.
Se recomienda en pacientes mayores de 80 años con concentraciones de TSH menores
o iguales de 10 mUI/L mantener una estrategia de vigilancia, evitando por lo general el
tratamiento hormonal. (Salud, 2016).
65
3.7 CONCLUSIONES GENERALES
- El hipotiroidismo es un frecuente motivo de consulta en el dispensario, bien por
sospecha clínica o la mayoría de las ocasiones, tras un hallazgo casual en análisis
realizados por otros motivos o por controles realizados por médicos especialistas
debido a la presencia de comorbilidades en los pacientes.
- El análisis estadístico de la investigación determinó que los factores de riesgo del
hipotiroidismo con mayor frecuencia son la edad comprendida de los 49-68 años,
mayoritariamente en el sexo femenino.
- La hipertensión y la diabetes son las patologías que presentan mayor porcentaje de
asociación al hipotiroidismo, seguidos de los trastornos de la densidad ósea y el cáncer
de tiroides.
- Los factores de riesgo del hipotiroidismo que presentaron un bajo porcentaje de
asociación son la herencia familiar, antecedentes personales de enfermedades
autoinmunes y genéticas.
- El dispensario al no tener accesibilidad completa para la realización de exámenes
tiroideos se considera un factor de riesgo para la población de estudio ya que con ello
se dificulta el diagnóstico temprano de la patología.
- En base a los resultados de la investigación se puede establecer estrategias educativas
sobre los factores de riesgo asociados al hipotiroidismo con lo cual permitirá
diagnosticar y tratar precozmente la patología con un impacto en la reducción de la
morbimortalidad cuando esta se acompaña de otro padecimiento médico, así como
también elevara la competencia y desempeño de los profesionales de la salud en este
tema.
66
3.8 RECOMENDACIONES
- Los pacientes con hipotiroidismo deben tener un seguimiento estricto para controlar
su evolución, tratamiento y posibles repercusiones que pueden empeorar entidades
asociadas.
- El hipotiroidismo se presenta con mayor frecuencia en mujeres en edad
comprendida entre 49-68 años, además está asociado con la hipertensión y la
diabetes tipo II por lo que es recomendable realizar un tamizaje de dicha patología
en nuestra población
- El dispensario del Seguro Social Campesino debería comunicar al IESS, la
importancia de la realización del perfil tiroideo completo, ya que con esto se podría
realizar un diagnóstico temprano evitando posibles repercusiones en la calidad de
vida de los pacientes.
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ANEXOS
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
GUIA DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES
HCL…………………
NOMBRES………….
1.- VARAIBLES EPIDEMIOLOGICAS:
EDAD……………… SEXO…………………
2.- VARIABLES CLINICAS:
A.- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
CON………….. SIN…………….
B.- Antecedentes personales de enfermedad autoinmunes y genéticas
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………...
C.- Antecedentes de cirugía tiroidea
SI…………… NO………………… TIPO DE CIRUGIA………………..
D.- Presencia de bocio
CON………………. SIN………………
E.- Patologías asociadas
……………………………………………
…………………………………………....
……………………………………………
……………………………………………
3.- VARIABLES QUIMICAS:
A.-Perfil tiroideo
TSH…………… T4L…………………. T3L……………………
4.- DIAGNOSTICO:
HIPOTIROIDISMO CLINICO……………………
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO……………….
5.- FORMA DE DIAGNOSTICO
POR: ESPECIALISTA…………………………
HALLAZGO CASUAL………………….
SINTOMATOLOGIA……………………
