UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

FACULTAD DE CIENCIA POLÍTICA Y RRII

DOCTORADO EN TRABAJO SOCIAL

LA ASISTENCIALIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA.

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

EN EL MUNICIPIO DE ROSARIO

AUTORA: Licenciada Melisa Campana

DIRECTORA: Dra. Margarita Rozas Pagaza

CO-DIRECTORA: Dra. Silvia Levín

Noviembre de 2010.-

2

Resumen El problema de investigación se refiere a la asistencialización de la salud pública

en Argentina. La hipótesis general que orienta el trabajo sostiene que la lógica

asistencial es constitutiva de los dispositivos de la salud pública y que, en el

marco de la gubernamentalidad neoliberal, ocurre un fenómeno de re-

asistencialización de la salud, es decir que si bien la lógica asistencial permea

todas las intervenciones sociales del Estado, en este caso esto se sobreimprime al

componente asistencial históricamente presente en su operatoria.

Dado que la Atención Primaria de la Salud en el Municipio de Rosario constituye

un caso paradigmático para analizar dicho fenómeno, se describe el proceso por el

cual la salud pública desempeñó, durante la última década, una función asistencial

que la erigió en modalidad privilegiada de gobierno de la pobreza, como gestión

diferencial respecto a determinadas poblaciones construidas como pobres. La

evidencia empírica muestra que la Atención Primaria de la Salud operó como vía

principal de territorialización, soportándose en las nociones de descentralización y

participación social, identificando y delimitando sectores poblacionales que

requerían atención específica, todo lo cual produjo una tendencia al tratamiento

localizado de los problemas. Al mismo tiempo, se desarrolla una tendencia a la

medicalización de la asistencia, que puede observarse a través de las prácticas

ancladas en las nociones de prevención, promoción e integralidad de la salud. Otra

dimensión que da cuenta de cómo la salud pública se constituye en modalidad

primordial de tratamiento de la pobreza, está dada por el esquema presupuestario

y la constitución del Gasto Social Municipal, donde la salud pública adquiere una

clara prioridad presupuestaria. Finalmente, esta misma tendencia se ve reforzada

por la cada vez mayor incorporación de profesionales de Trabajo Social, no sólo

para las tareas tradicionalmente asignadas a esos agentes -ligadas a la denominada

“asistencia directa”- sino también para cargos de gestión intermedia y central.

Los resultados de la investigación permiten retirar a la asistencia de su estatuto

subsidiario y residual, para posicionarla en el centro de atención, como elemento

transversal a las distintas modalidades de intervención social del Estado.

3

Abstract The research problem concerns the public health assistencialization in Argentina.

The general hypothesis that guides the paper, argues that assistance logic is

constitutive of public health devices and, in the context of neoliberal

governmentality, there occurs a phenomenon of re-assistencialization of public

health, namely that while assistance logic permeates all social interventions of the

state, in the case of public health care component overprints the historically

present in its operation.

Since the Primary Health Care in Rosario City Hall is a paradigm for analyzing

this phenomenon, this research describes the process by which public health

played, in the city of Rosario in last decade, an assistance function and emerged as

the privileged mode of government of poverty, such as differential management

for certain stocks built as poor.

Empirical evidence shows that the Primary Health Care operated as the main

means of territorial movement, supported on the notions of decentralization and

social participation, identifying and defining population sectors that require

specific attention, all of which showed a tendency to treat localized problems. At

the same time, there develops a tendency to medicalization of assistance, which

can be seen, first, through specific practices rooted in notions of prevention,

promotion and comprehensiveness of health. Another dimension that accounts for

this trend is given by the scheme budget and the constitution of the Municipal

Social Spending, where public health budget becomes a clear priority. Finally, this

trend is reinforced by the increasing incorporation of social work professionals,

not only for tasks traditionally assigned to these agents -linked to the so-called

“direct assistance”- but also for middle management positions and center.

The research results can withdraw assistance from its residual and subsidiary

status, to position it in the center of attention, as a cross to the various forms of

social intervention by the State.

4

Agradecimientos

Institucionales

Al Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas, que hizo posible esta

investigación.

A la Escuela de Trabajo Social de la Universidad Nacional de Rosario.

A los/as entrevistados/as, por regalarme desinteresadamente el tiempo y la palabra.

Personales

A Margarita Rozas Pagaza, por su infatigable militancia en y por el Trabajo Social.

A Silvia Levín, por el entusiasmo, la confianza y por llenar de sentido la palabra compromiso.

A Roberto Zampani, José María Alberdi, Nora Bonucci, Ignacio Castro Rojas, Patricia Tobin y

Florencia Serra, por los eclécticos buenos momentos compartidos dentro y fuera de las aulas.

A mis compañeras y compañeros del Seminario Gubernamentalidad y Estado, en especial a

José Giavedoni, por contagiarme el hábito de la sospecha.

A mis compañeras y compañeros del Hospital de Oliveros y del Centro de Salud 20 de Junio,

por ayudarme a descubrir preguntas en cada aparente certeza.

A María del Pilar Bueno y José Fernández Alonso, por convertir un trabajo solitario en horas

de invaluable complicidad.

A Laura Coll, Alejandra Benvenutto, Yanina Morón, Mariana Servio, Romina Lamanuzzi,

Mariela Morandi, Carolina Pizzi, Belén Verón, José Romero y Gabriel Colusso, por el

compromiso cotidiano, por no claudicar a los sueños y, fundamentalmente, por su amistad.

A María Eugenia Garma y María Eugenia Greco, por la valentía, la honestidad y la esperanza.

A Silvana Casá, Eleonora Arfeli, Luciana Villarruel, Florencia Cimolini, Cecilia Tritto, Nadia

Ferro, Cecilia Caffarengo, Noelia Viola, Christian Curti, Carina Dubracich, Laura

Schargorodsky, Mercedes Rivas, Candela Infante, María Paz Infante, Facundo Peralta y Melisa

Anzuinelli, por los muchos años de compartirlo todo y por celebrar sin mezquindades cada

felicidad.

A mi felizmente extensa familia, por ser mi principal y más sólido equipo, en especial a

Guillermo, Germán y Guille, por la incondicionalidad.

A Federico, por cruzar, por venir, por tanta luz.

A Mamá, in memorian.

5

Índice General Glosario de Siglas 7

Introducción 10

Primera Parte La función asistencial de la salud pública

Capítulo I Higienismo y beneficencia en la fundación de la asistencia social

30

I.1 El “descubrimiento” de la población. Biopolítica, seguridad y la pobreza como amenaza 30 I.2 Beneficencia e higiene social en la génesis de la asistencia social argentina 36

I.2.1 Premiar la virtud: la Sociedad de Beneficencia 37 I.2.2 Profilaxis social, profilaxis moral: la medicina higienista 41

I.3 La pobreza como enfermedad social 48 I.4 El discurso médico higienista como condición de posibilidad para la emergencia del dispositivo asistencial

53

Capítulo II Justicia social y ayuda social. De cómo preservar el caudal biológico de la Nación

62

II.1 Los peculiares regímenes de bienestar latinoamericanos 62 II.2 El régimen de bienestar argentino: redistribuir la riqueza y construir al trabajador 65 II.3 La asistencia social durante el peronismo 70 II.3.1 La Fundación Eva Perón 70 II.3.2 La Dirección Nacional de Asistencia Social 72 II.4 ¿Derecho a la vida o derecho a la salud? 74 II.5 Medicina sanitaria, medicina asistencial, medicina social 78 II.6 Cibernología y biopolítica: la importancia del caudal biológico de la Nación 86 Capítulo III La invención de la comunidad. Desarrollo y promoción social

90

III.1 La era desarrollista 90 III.2 Del post peronismo a la década del ochenta 94 III.3 Bienestar social, promoción social y desarrollo comunitario 97 III.4 La salud para el desarrollo: el modelo sanitarista 104

III.4.1 Descentralización ejecutiva y centralización normativa 106 III.4.2 Desarrollo, participación y promoción 112

III.5 Atención Primaria de la Salud: cobertura básica y responsabilización comunitaria 114 Capítulo IV La gubernamentalidad neoliberal

120

IV.1 La razón gubernamental neoliberal 120 IV.2 La política social en la gubernamentalidad neoliberal 126

IV.2.1 El proceso de reprimarización: el retorno a las protecciones cercanas 128 IV.2.2 El proceso de desocialización: el desarrollo humano y la reivindicación de las capacidades

132

IV.3 La “década perdida” y la “otra década infame” 137 IV.4 El dispositivo asistencial neoliberal 144 IV.5 La cristalización del desarrollo humano: el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación

156

IV.6 La salud pública en la Argentina neoliberal 166

6

Segunda Parte La re-asistencialización de la salud pública.

La Atención Primaria de la Salud en el Municipio de Rosario

Capítulo V La gubernamentalización del gobierno en Rosario

177

V.1 El redimensionamiento de lo local 177 V.1.1 La apuesta descentralizadora. El Plan Estratégico Rosario y el Plan Estratégico Rosario Metropolitana

179

V.1.2 La apuesta territorial. La construcción del territorio, el barrio y el vecino 184 V.1.3 La apuesta participativa. El Presupuesto Participativo Rosario 186

V.2 La gubernamentalización del gobierno municipal 188 V.3 El dispositivo asistencial municipal 194 V.4 El proyecto de reformulación de la salud rosarina 205 V.5 La Salud Pública Municipal 213 V.5.1 La salud pública como red 218 V.5.2 Un nudo en la red: el Centro Único de Facturación 221 Capítulo VI La re-asistencialización de la salud pública municipal

229

VI.1 El mix de elementos que confluyen en el discurso sobre atención primaria 229 VI.1.1 Salud Colectiva: promoción, prevención y clínica de calidad 230 VI.1.2 Sistemas Locales de Salud: descentralización, dispensarización y adscripción 234 VI.1.3 Entre la Salud Colectiva y los Sistemas Locales de Salud 236

VI.2 La lógica de gestión de la Atención Primaria de la Salud 239 VI.3 La Atención Primaria de la Salud como vía privilegiada de territorialización 246 VI.3.1 Distritalización con eje en el primer nivel de atención 247 VI.3.2 Entre la accesibilidad y la insularización 250 VI.4 La función asistencial de la Atención Primaria de la Salud 258 Conclusión 263 Bibliografía 272 ANEXOS 309 ANEXO I: Centros Municipales de Atención Primaria de la Salud ANEXO II: Datos y Mapas Observatorio Social. Municipalidad de Rosario ANEXO III: Presupuesto Municipal (2000-2010)

7

Glosario de Siglas

ANSES: Administración Nacional de la Seguridad Social.

ANSSAL: Administración Nacional del Seguro de Salud.

APS: Atención Primaria de la Salud.

ASOMA: Ayuda Solidaria a Mayores.

AUH: Asignación Universal por Hijo.

BID: Banco Interamericano de Desarrollo.

BIRF: Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento.

BM: Banco Mundial (World Bank).

CEMAR: Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias Rosario.

CENOC: Centro Nacional de Organizaciones de la Comunidad.

CEPAL: Comisión Económica para América Latina.

CIC: Centro de Integración Comunitaria.

CMD: Centro Municipal de Distrito.

CNAS: Consejo Nacional de Asistencia Social.

COFEDESO: Consejo Federal de Desarrollo Social.

COFESA: Consejo Federal de Salud.

CTR: Centro Territorial de Referencia.

CUF: Centro Único de Facturación.

DGAS: Dirección Nacional de Asistencia Social.

DINOS: Dirección Nacional de Obras Sociales.

DNAS: Dirección Nacional de Asistencia Social.

DNH: departamento Nacional de Higiene.

DNSPyAS: Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social.

EPH: Encuesta Permanente de Hogares.

FEAPS: Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud.

FEP: Fundación Eva Perón

FES: Fondo de Emergencia en Salud.

FMI: Fondo Monetario Internacional.

GPS: Gasto Público Social.

8

HPA: Hospital Público de Autogestión.

HPGD: Hospital Público de Gestión Descentralizada.

IAPI: Instituto Argentino para la Promoción del Intercambio.

IDH: Índice de Desarrollo Humano.

ILPES: Instituto Latinoamericano de Planificación Económica y Social.

INDEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.

INOS: Instituto Nacional de Obras Sociales.

IPEC: Instituto Provincial de Estadísticas y Censos.

LEM: Laboratorio de Especialidades Medicinales.

MASySP: Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública.

MBS: Ministerio de Bienestar Social.

MDS: Ministerio de Desarrollo Social.

MDSyMA: Ministerio de Desarrollo Social y Medio Ambiente.

MSyAS: Ministerio de Salud y Acción Social.

NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas.

OEA: Organización de Estados Americanos.

OIT: Organización Internacional del Trabajo.

OMS: Organización Mundial de la Salud (World Health Organization).

ONU: Organización de Naciones Unidas (United Nations Organization).

OPS: Organización Panamericana de la Salud (Panamerican Health Organization).

PAID: Programa de Asistencia e Intervención Directa.

PAN: Plan Alimentario Nacional.

PAGV: Programa de Atención a Grupos Vulnerables.

PBI: Producto Bruto Interno.

PER: Plan Estratégico Rosario.

PERM: Plan Estratégico Rosario Metropolitana.

PJJHD: Programa Jefes y Jefas de Hogar Desocupados.

PMI: Programa Materno Infantil.

PNUD: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo.

POSOCO: Políticas Sociales Comunitarias.

PPR: Presupuesto Participativo Rosario.

9

PRANI: Programa de Asistencia Nutricional Infantil.

PROMIN: Programa Materno Infantil y Nutrición.

PRONATASS: Programa Nacional de Asistencia Técnica para la Administración

de Servicios Sociales.

PROSONU: Programa Social Nutricional.

RUB: Registro Único de Beneficiarios.

SAS: Subsecretaría de Acción Social.

SB: Sociedad de Beneficencia.

SEPAC: Secretaría de Estado de Promoción y Asistencia a la Comunidad.

SEPAS: Secretaría de Estado de Promoción y Asistencia Social.

SES: Subsecretaría de Economía Solidaria.

SIEMPRO: Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación de Programas

Sociales.

SIES: Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias.

SINITyS: Sistema Nacional de Identificación Tributario y Fiscal.

SIPROF: Sistema de Protección Familiar.

SISFAM: Sistema de Identificación de Familias Beneficiarias de Programas

Sociales.

SNIS: Sistema Nacional Integrado de Salud.

SPS: Secretaría de Promoción Social.

SSP: Secretaría de Salud Pública.

TIAR: Tratado Interamericano de Asistencia Recíproca.

TUC: Tarjeta Única de Ciudadanía.

10

INTRODUCCIÓN

“El ejercicio de tratar de pensar de otro modo

está bien lejos de ser un mero deporte intelectual,

al contrario, es la condición de posibilidad misma

para la creación de libertad”

Miguel Morey

En su prólogo a Tecnologías del yo, Miguel Morey advierte que “…en

presencia de hechos banales nos toca descubrir -o intentar descubrir- los

problemas específicos y quizás originales que conllevan” (2008:96).

Las preguntas que dieron origen a esta investigación son, precisamente,

del orden de esas preguntas a primera vista nimias, elementales, y podrían

resumirse en el siguiente interrogante: ¿cómo se construyó un vínculo tan

estrecho entre el dispositivo sanitario y el asistencial, al punto de que, por

ejemplo, casi la totalidad de beneficios de los planes o programas asistenciales

estén supeditados a una certificación médica? Frente a este hecho, banal dada

su naturalización, se descubre que al intentar responder esas preguntas

aparentemente irrelevantes, se presenta la enorme complejidad que encierran.

En efecto, esa primera inquietud implicó un reenvío a los orígenes de lo

social-asistencial, en los albores de la conformación del Estado argentino,

donde se hallan los primeros indicios acerca de la tan íntima como tensa

vinculación que existe hasta hoy entre la salud pública y la asistencia social.

Vale aquí la advertencia acerca de que uno de los problemas de escribir

una historia es la tentación de encontrar en lo anterior la prefiguración mecánica

de lo posterior (Falappa y Andrenacci, 2009). Por ello, no se trata de hacer el

recuento cronológico de los últimos doscientos años, sino de un ejercicio en

términos de historia del presente, esto es, tomar como punto de partida un

problema actual y rastrear sus condiciones de emergencia, con la intención de

identificar tanto líneas de continuidad como puntos de ruptura en esa

trayectoria. Como diría Castel (1997), se trata de volverse hacia el pasado con

un interrogante que es hoy en día el nuestro.

11

Para llevar adelante esta tarea, la investigación se apoya en la propuesta

de los governmentality studies acerca de una analítica de las prácticas de

gobierno. Esta aproximación se basa en el proyecto genealógico foucaultiano

entendido como historia del presente, es decir que la historicidad de las

prácticas sociales es aprehendida a través de una específica serie de

implicancias ancladas en el presente.

Una analítica es un tipo de estudio que consiste en el análisis de las

condiciones específicas bajo las cuales problemas particulares emergen, existen

y cambian; es un estudio de los regímenes de prácticas o regímenes de

gobierno. Los regímenes de prácticas, plantea Dean (1999), son prácticas

institucionales, en tanto formas rutinizadas y ritualizadas, más o menos

organizadas, de pensar y practicar el cuidado, la administración, el castigo, la

educación, etc. Estos regímenes incluyen las formas en las que esas prácticas

institucionales son pensadas y convertidas en objeto de conocimiento y de

problematización.

Una analítica de las prácticas de gobierno es, por lo tanto, un análisis

material que sitúa a esos regímenes de prácticas en el centro de la atención y

busca dilucidar su lógica, identificar su emergencia, examinar los orígenes de

los elementos que lo constituyen y seguir los diversos procesos y relaciones a

través de los cuales estos elementos se ensamblan en formas de organización y

prácticas institucionales. Por eso, preguntarse por el cómo del gobierno es

analizarlo en términos de sus regímenes de prácticas, e implica atender no sólo

a las tecnologías de gobierno, sino también a las racionalidades en que ellas se

inscriben.

Se trata, pues, de una historia del presente que, seleccionando prácticas

y proposiciones particulares, traza las condiciones de su existencia, es decir,

cómo unos regímenes de gobierno se convirtieron en lo que hoy son y en

ninguna otra cosa. De este modo, se identifican continuidades y

discontinuidades, se visualizan momentos críticos, quiebres y desviaciones

(Chambon, 1999).

Las preguntas se dirigen a mostrar cómo -más que por qué- tal régimen

12

de prácticas se ha desarrollado en una dirección y no en cualquier otra.

Preguntarse por el cómo, significa no buscar las intenciones ocultas o la esencia

última de un fenómeno, sino estudiar los mecanismos concretos por medio de

los cuales el poder efectivamente se ejerce.

Este ejercicio de desnaturalización no tiene un sentido “revelador”, sino

de desfamiliarización y descripción de los efectos estratégicos, positivos,

productivos, que ciertos mecanismos, aparentemente banales, tienen sobre

determinados sujetos o poblaciones.

Para ello, se propone como plano de análisis la razón gubernamental1,

que se concentra en los tipos de racionalidad activados en las tecnologías por

cuyo intermedio se dirige la conducta de los hombres, a través de una

administración estatal (Foucault, 2007:364). Como grilla de análisis, como

punto de vista, el nivel de la gubernamentalidad alude a las estrategias, tácticas

y dispositivos utilizados por las autoridades estatales para actuar sobre una

población.

Por racionalidades políticas se entienden los discursos políticos que

expresan y justifican los esquemas ideales a través de los cuales se representa,

analiza y rectifica la realidad. Son esquemas de pensamiento, racionalidades

prácticas, orientadas a resolver problemas concretos (De Marinis, 1999). Las

1 La noción de gubernamentalidad define el campo estratégico de relaciones de poder, en lo que tienen de móviles, transformables, reversibles, en cuyo seno se establecen los tipos de conducta que caracterizan al gobierno. En el trabajo de Michel Foucault se pueden reconocer dos momentos en el tratamiento de la noción de gubernamentalidad. En un principio, presenta tres acepciones del término: 1) como el conjunto constituido por las instituciones, los procedimientos, análisis y reflexiones, los cálculos y las tácticas que permiten ejercer esa forma específica de poder que tiene por blanco principal la población, por forma de saber la economía política y por instrumento técnico esencial los dispositivos de seguridad; 2) como la tendencia que, en todo Occidente, condujo hacia la preeminencia del tipo de poder que podemos llamar gobierno sobre todos los demás; 3) como el resultado del proceso en virtud del cual el Estado de justicia de la Edad Media, convertido en Estado administrativo durante los siglos XV y XVI, se fue gubernamentalizando (Foucault, 2006b:136). Hasta aquí, la gubernamentalidad adquiere un doble carácter: acontecimental y regional. Es un acontecimiento dada su dimensión histórica y singular; es regional dados los límites de su campo de aplicación, ya que no define cualquier relación de poder, sino las técnicas de gobierno que sirven de base a la formación del Estado moderno. Con este concepto se recorta un dominio específico de relaciones de poder vinculado al problema del Estado. Sin embargo, ese doble carácter se irá borrando y permitirá, en un segundo momento, designar la manera como se conduce la conducta de los hombres, sirviendo de grilla de análisis para las relaciones de poder en general.

13

tecnologías de gobierno son todos aquellos procedimientos y técnicas a través

de las cuales se pretende conformar, guiar, instrumentalizar, dirigir las acciones

y pensamientos de los sujetos, buscando alcanzar determinados fines (Rose y

Miller, 1992); son los “inocentes” mecanismos, ritualizados, naturalizados, a

través de los cuales se efectiviza la práctica de gobierno.

Las racionalidades políticas permiten discernir el campo discursivo

dentro del cual se conceptualiza el ejercicio del poder. Estos esquemas de

pensamiento que orientan la acción, suponen la construcción de conocimiento

sobre determinados fenómenos sociales, transformándolos en problemas

sociales existentes y calculables. Es por ello que en las tecnologías de gobierno

interviene siempre un elemento de cálculo, de previsión, y se orientan a

producir unos efectos determinados sobre la conducta de los otros (De Marinis,

1999), configurando un campo de acción más o menos probable.

Si gobernar es “estructurar un campo posible de acción de los otros”

(Foucault, 2001:254), la noción de gobierno alude al conjunto de

intervenciones, procedimientos, normas, análisis y reflexiones que tiene como

blanco a determinados individuos y/o poblaciones y como objetivo inducir,

promover, favorecer, alentar, obstaculizar o impedir determinados tipos de

prácticas.

Diversos analistas contemporáneos coinciden en diagnosticar que desde

hace unas décadas se asiste a la erosión del modelo Estado-nación pero que, no

obstante, los ciudadanos continúan derivando sus derechos del Estado como

garante último de los mismos (Beck, 1998; Vallespín, 2000; Fleury, 2003;

Bresser Pereira, 2004).

Sobre estas bases, se plantean debates en torno a la “reinvención del

Estado” que implica, entre otros aspectos, la reforma de la administración

pública orientada hacia una mayor autonomía y responsabilidad de los

funcionarios estatales y una organización que tienda a aumentar la calidad y la

eficiencia de los servicios públicos. En sintonía con ello, aparecen las nociones

14

de gobernanza (governance)2, gobernabilidad3 y buen gobierno4.

La denominada reforma o reinvención del Estado no consistiría en una

mera alteración de organigramas, sino en un cambio en las relaciones entre

diferentes actores y agentes económicos, políticos y administrativos. Aunque

las concepciones sobre dicha reforma no son unívocas, en todas ellas se torna

fundamental la creación y articulación de canales permanentes de negociación

entre la sociedad civil y el Estado para institucionalizar la participación de la

ciudadanía en las decisiones de gobierno.

Son múltiples los debates en torno a cuáles serían los mecanismos

óptimos para desarrollar una efectiva democratización de la administración

pública, pero es posible agrupar las propuestas en dos grandes líneas: una

derivada de la democracia participativa (Pateman, 1970; Peruzzotti y

Smulovitz, 2002; Barber, 2003; Perales, 2003; Isunza, 2005; De la Maza et al,

2005) y otra anclada en la democracia deliberativa (Habermas, 1998; Vieira,

1998; Monsiváis, 2005a; Cunill Grau, 2004). Más allá de los matices en las

propuestas, subyace una concepción del Estado como conjunto relativamente

unificado de instituciones a través del cual se ejerce la autoridad política dentro

de un territorio determinado. La noción de gobierno se refiere al gobierno del

Estado y por ello la mirada se dirige al funcionamiento de su “maquinaria”.

2 La gobernanza se refiere a una nueva forma de gobernar en el marco de las nuevas relaciones entre Estado y sociedad, lo cual supone el surgimiento de algunos principios que amplíen y profundicen aquellos que tradicionalmente han regido el funcionamiento de los poderes públicos (Mayntz, 2000; Cerrillo, 2001; Brito, 2002; Prats, 2003). 3 Los estudios sobre gobernabilidad profundizan el debate acerca de las capacidades estatales. Capacidad estatal que alude a la aptitud de las instancias de gobierno para obtener resultados a través de políticas públicas, dadas las restricciones contextuales y la naturaleza política de los problemas públicos. Capacidad estatal que se pone en juego cuando las instancias de gestión estatal reciben, generan, seleccionan, priorizan y responden a demandas que se expresan como problemas públicos, provenientes de actores constituidos en la arena política, o de grupos amplios que de modo disperso o esporádico logran expresar sus demandas (Repetto y Andrenacci, 2006). 4 El buen gobierno se caracteriza por la incorporación de prácticas regulares, rutinas gubernamentales y estilos de gestión que privilegian la transmisión y recepción de información entre el gobierno y los ciudadanos, le permiten establecer una interacción permanente con las comunidades y sus organizaciones sociales, abren cauces para la participación y la concertación, favorecen el asociativismo y el arraigo del ciudadano a su territorio. El eje transversal del buen gobierno es, pues, la aceptación del fenómeno de la publificación de lo público, esto es, la extensión de la esfera de lo público más allá del Estado (Brito, 2002).

15

Aquí se establece una cierta tensión con estas perspectivas, lo cual

supone una diferente conceptualización tanto del Estado como de la política

social.

Haciendo pie en el pensamiento foucaultiano5, donde el Estado no es

tomado ni como universal ni como fuente autónoma de poder, sino como el

producto de sucesivas y permanentes estatizaciones, se sostiene que “…no se

puede hablar del Estado-cosa, como si fuera un ser que se desarrolla a partir de

sí mismo y se impone a los individuos en virtud de una mecánica espontánea,

casi automática. El Estado es una práctica. No puede disociárselo del conjunto

de las prácticas que hicieron en concreto que llegara a ser una manera de

gobernar, una manera de hacer, una manera, también, de relacionarse con el

gobierno” (Foucault, 2006:324).

El Estado es una práctica, una manera de gobernar, entendiendo por

gobierno al conjunto de intervenciones, procedimientos, normas, análisis y

reflexiones que tiene como blanco a determinados individuos y/o poblaciones y

como objetivo inducir, promover, favorecer, alentar, obstaculizar o impedir

determinados tipos de prácticas.

Mientras las teorías del Estado se concentran en las instituciones, su

durabilidad, su estabilidad, su legitimidad, homologando gobierno al gobierno

del Estado, el enfoque de la gubernamentalidad se preocupa por el ejercicio

real, material, del poder, codificado y expresado por racionalidades políticas y

efectivizado por tecnologías de gobierno. En suma, el énfasis de los estudios de

la gubernamentalidad está puesto en el análisis de la articulación entre la

conducción de las conductas, las tecnologías de gobierno y una forma de pensar

o racionalidad (Haidar, 2005).

5 A menudo se le ha reprochado a Foucault la ausencia de una teoría del Estado; basten sus palabras como respuesta a esta objeción: “¿Qué significa ahorrarse una teoría del Estado? [si] significa no empezar por analizar en sí mismas y por sí mismas la naturaleza, la estructura y las funciones del Estado, si ahorrarse una teoría del Estado quiere decir no tratar de deducir, a partir de lo que el Estado es como especie de universal político y por extensión sucesiva, lo que pudo ser el estatus de los locos, los enfermos, los niños, los delincuentes, etc., en una sociedad como la nuestra, entonces respondo: sí, desde luego, estoy muy decidido a ahorrarme esta forma de análisis” (2007:95).

16

Con respecto a la política social, al entender de Soldano y Andrenacci

(2006), ha sido frecuentemente entendida a través de visiones polares. De un

lado, en términos de aislamiento entre Estado y sociedad, lo cual conduce a

pensarla como un conjunto de unidades aislables que las co-generan y explican

sus efectos. Esta visión reduce la política social a un conjunto de herramientas

técnicas de gestión compensatoria o reparatoria de las consecuencias del

funcionamiento macroeconómico. De otra parte, como mecánicamente

dependiente de las estrategias de legitimación socioeconómica del modo de

producción capitalista. Esta visión reduce la política social a un conjunto de

herramientas de funcionalización económica de sujetos, disciplinamiento de

grupos de riesgo y neutralización de conflictos sociales.

A partir de un repaso por las principales perspectivas que han encarado

el estudio de la política social en nuestro país, estos autores recuperan diversos

abordajes, como las producciones del Centro Interdisciplinario para el Estudio

de Políticas Públicas (CIEPP) y los trabajos de Rosalía Cortés y Adriana

Marshall y Claudia Danani, entre otros.

Cortés y Marshall (1991; 1993) definen a la política social como un

conjunto de instituciones públicas destinadas a elevar la calidad de vida de la

fuerza de trabajo o de la población en su conjunto y a reducir las desigualdades

sociales ocasionadas por el funcionamiento del mercado, operando en el terreno

de la distribución secundaria del ingreso. En una línea afín, la definición de

Danani (1996) entiende a las políticas sociales como constitutivas del régimen

social de acumulación, impactando directamente sobre las condiciones de vida

y, por ende, en la regulación de las condiciones de venta y uso de la fuerza de

trabajo.

Otros estudios ubican como objetivo de la política social la producción

de las condiciones que aseguran la existencia de la sociedad como tal,

fundamentalmente en dos sentidos: por un lado, garantizando sistemas de

protección frente a situaciones que suponen un riesgo para el bienestar

individual o familiar; por el otro, orientándose hace condiciones de carencia que

afectan a grupos poblacionales de diversa magnitud y que están asociadas a la

17

imposibilidad de satisfacer necesidades básicas (Belmartino et al, 2001).

Repetto (2001), por su parte, postula que las políticas sociales

constituyen un subconjunto de las políticas públicas, entendidas éstas como la

decisión y acción de una instancia estatal ante un tema que forma parte de la

agenda gubernamental.

Inspirándose en la idea de intervención social del Estado de Cortés y

Marshall (1991; 1993) y en la mirada teórica de la función propuesta por

Andrenacci (2008; 2009), aquí se sostiene que la política social no se refiere a

un sector o a una sumatoria de instituciones, sino que constituye un enfoque

desde el cual es posible detectar un conjunto de funciones de las intervenciones

sociales del Estado.

La idea de función alude a los objetivos estratégicos de las prácticas de

gobierno del Estado, es decir que se refiere a una función estratégica que denota

la finalidad productiva de tales prácticas. En suma, conceptualizar la política

social como un enfoque permite dar cuenta de la lógica de intervención del

Estado en lo social.

Si bien es cierto que esta mirada corre el riesgo de ser “estadocéntrica”,

sería imprudente, asimismo, subestimar el rol del Estado. En este punto, cabe la

advertencia de Haidar (2005) acerca de que el Estado tiene una especificidad

que es del orden de lo real y que, por otra parte, el énfasis de lo no-estatal lleva

a descuidar la importancia que tiene el Estado para el análisis de los procesos

sociales, más aun en el caso de sociedades periféricas como las

latinoamericanas.

Por lo tanto, no se trata de anular la especificidad que reviste el gobierno

del Estado, sino de desplazar la explicación de los problemas sociales en

términos de ausencia, debilidad, incapacidad o disfuncionalidad estatal. No se

trata de obviar o negar al Estado, sino de abordarlo desde otra perspectiva y

pensarlo de un modo diferente, no en términos normativos, sino como activo

reproductor del orden social, lo que implica reconocer una función productiva,

positiva, estratégica en las prácticas de gobierno.

18

En este sentido, el planteo tiene puntos de contacto con el de Estela

Grassi (2003a; 2003b), acerca de que el Estado actúa en la producción de los

problemas sociales, en la delimitación de su propia responsabilidad, en la

definición de los sujetos merecedores de sus acciones y de las condiciones para

dicho merecimiento. En otras palabras, las intervenciones sociales del Estado

son consustanciales a la definición del problema y a la determinación de los

sujetos objeto de tales intervenciones (Danani, 1998).

Tal ha sido el caso de la construcción de la pobreza como problema

social. Pues bien, si gobernar significa estructurar un campo posible de acción

de los otros y si la política social constituye un enfoque desde el cual observar

las funciones estratégicas de las intervenciones sociales del Estado, pueden

identificarse, desde este prisma, diversas modalidades de gobierno de la

pobreza.

El gobierno de la pobreza -como gestión diferencial respecto a

determinadas poblaciones construidas como pobres- supone, en primer lugar,

una problematización de la pobreza. Hablar de problematización implica, como

sintetiza Giavedoni (2010), que no es un objeto previamente existente, ni

tampoco un objeto meramente artificial creado por el discurso, sino que

conforma un “algo” que al tornarse pensable adquiere el estatus de problema y,

por lo tanto, se inscribe en lo real. La pobreza no es un dato tangible de la

realidad ni un a priori, sino una problematización a partir de ciertas prácticas,

una construcción y no un dato natural.

Por lo tanto, referirse al gobierno de la pobreza supone dar cuenta del

“…conjunto de prácticas discursivas y no discursivas que hace entrar a algo en

el juego de lo verdadero y de lo falso y lo constituye como objeto de

pensamiento” (Foucault, 1991:232). El conjunto de modalidades de

intervención del Estado sobre determinadas poblaciones es lo que constituye a

la pobreza y a los sujetos pobres como objetos de pensamiento que, al mismo

tiempo, se inscriben en lo real, convirtiéndola en un “administrable” (Castel,

1984; Procacci, 1991).

19

La idea de gobierno de la pobreza, coincidiendo nuevamente con

Giavedoni (2010) permite comprender al Estado en su carácter de administrador

de la pobreza, ya que ese conjunto específico de intervenciones sociales

contribuye a producirla y reproducirla y su objetivo no es eliminarla, sino

controlarla y organizar su gestión. Así, en una relación de mutua implicancia,

las racionalidades que dan sentido a las prácticas de gobierno de la pobreza,

constituyen a la pobreza y al sujeto pobre, mientras que las tecnologías de

gobierno contribuyen a su producción y reproducción. En este sentido, todo

acto de nombramiento -impresión de clasificaciones y enclasamientos por parte

de la burocracia o de la ciencia, que provoca efectos a nivel de las percepciones

de los sujetos- contribuye a crear aquello que designa (Tenti Fanfani, 1989:39).

La asistencia social constituye una modalidad privilegiada de gobierno

de la pobreza y alude al conjunto de intervenciones sociales del Estado sobre

aquellos individuos, grupos y/o poblaciones definidos como pobres -en función

de una serie de atributos previamente construidos e identificados-,

constituyéndose su núcleo básico en la intersección entre incapacidad completa

para trabajar e inserción o reconocimiento comunitario (Castel, 1997).

Históricamente, las diversas modalidades de intervención sobre la

pobreza han identificado una serie de atributos negativos de los pobres para

actuar luego sobre cada uno de ellos: invalidez, vejez, desnutrición,

analfabetismo, etc. A pesar de que ni la pobreza ha sido siempre problematizada

en los mismos términos, ni las modalidades de actuación sobre ella se

mantuvieron inmutables, los sujetos objeto de las intervenciones sí fueron y

continúan siendo -claro que con matices- concebidos como pobres vergonzantes

cuya situación de pobreza es atribuible a causas personales. Esto es: los pobres

son sujetos de la asistencia, no de derechos (Álvarez Leguizamón, 2000).

Si bien desde el punto de vista institucional-sectorial la asistencia social

ha tendido a percibirse como elemento residual o subsidiario, desde el enfoque

aquí propuesto es posible identificar el componente asistencial como aspecto

transversal al conjunto de intervenciones sociales del Estado. Es decir que la

20

lógica asistencial (el particular ensamblaje entre racionalidades y tecnologías de

gobierno que pone en juego) no es exclusiva de lo que típicamente se ha dado

en llamar política asistencial.

El análisis de la política social ha tendido a presentarla a través de áreas

o sectores (política del trabajo, política de servicios universales, política de

asistencia social), generando cierta opacidad respecto de los “puentes” que se

tejen entre unos y otros ámbitos. Por ejemplo, como bien observa Andrenacci

(2009), no es pertinente pensar que la política de salud se limita a lo que hacen

los ministerios de salud o que la política educativa se limita a las acciones de

los ministerios de educación. Por lo tanto, es preciso no restringir la mirada al

plano estrictamente institucional-sectorial, para rastrear aquellos elementos que

otorgan sentido al conjunto de las intervenciones sociales del Estado.

Uno de los más extendidos diagnósticos contemporáneos sobre la

materia sostiene que se ha producido, en las últimas décadas, un fenómeno de

asistencialización de la política social. Se ha dicho que el proceso de exclusión

y traslado al mercado, de acuerdo a las capacidades individuales, del acceso a

los bienes y servicios básicos, se amplía en el ámbito de las políticas

asistenciales y el de sus demandantes, dejando de ser residuales, dada la

significancia de la población que atienden; y que las estrategias asistenciales se

extienden a campos constituidos antes como universales, como salud y

educación (Álvarez Leguizamón, 2000:144). Se ha dicho, también, que al

reducirse la universalidad y los grados de cobertura de muchos programas

sociales, se retiran del campo de los derechos sociales muchos de los

beneficios, o se privatiza la producción, distribución o ambas formas públicas

de prestación de los servicios (Draibe, 1994:191). Se ha dicho que la

asistencialización de las intervenciones sociales del Estado neoliberal asimiló

todo el complejo de políticas sociales a planes y programas de asistencia

compensatoria a los identificados como “pobres” y que las acciones se

focalizaron en los “débiles” (Grassi et al, 1994; Grassi, 2003a; Grassi, 2003b,

Grassi, 2003c).

En resumidas cuentas, existe consenso en identificar un fenómeno de

21

asistencialización de la política social, como producto característico de la

gubernamentalidad neoliberal, consistente en que todo el sistema de política

social se concentre en la función asistencial.

Aun coincidiendo con que, en el contexto neoliberal, la función

asistencial se constituyó en el componente fundamental de las formas de

intervención social del Estado, se observa, sin embargo, una particularidad para

el caso de la salud pública, dado que el elemento asistencial es constitutivo de

su génesis y desarrollo.

En Argentina, las primeras instituciones público-estatales ensayadas

como respuesta a la cuestión social, se constituyeron en el marco más amplio de

la biopolítica y del “descubrimiento” de la población como objeto y sujeto de

gobierno. La medicina higienista, estrategia biopolítica por excelencia, brindó

la racionalidad sobre la cual se inscribieron las primeras modalidades de

gobierno de la pobreza que coexistirían, en adelante, con otras acciones de corte

caritativo o benéfico-filantrópico. Por lo tanto, una primera hipótesis general

que orienta el trabajo sostiene que el discurso médico higienista funcionó como

condición de posibilidad para la emergencia del dispositivo asistencial.

La siguiente hipótesis plantea que, a partir de entonces, salud pública y

asistencia social establecieron un estrecho vínculo y generaron, en diferentes

momentos históricos y según fueran las características de su articulación,

diversas modalidades de gobierno de la pobreza.

Por último, se sostiene que en el marco de la gubernamentalidad

neoliberal, ocurre un proceso de re-asistencialización de la salud pública, es

decir que si bien la lógica asistencial permea todas las intervenciones sociales

del Estado, en el caso de la salud pública esto se sobreimprime al componente

asistencial históricamente presente en su operatoria.

Para describir cómo se establecen esas diversas articulaciones entre

salud pública y asistencia social, así como las estrategias de intervención

operativizadas a partir de dicha articulación, es necesario, en primer lugar,

22

reconstruir la trayectoria del dispositivo de salud pública y del dispositivo

asistencial en nuestro país. Esto responde a dos razones.

Por un lado, la reconstrucción historiográfica -en las claves antes

indicadas de una historia del presente- permite reconocer las condiciones de

emergencia de ambos dispositivos y analizar, a partir de allí, las modalidades

concretas de intervención social del Estado activadas en cada momento. Esto

implica abordar, simultáneamente, dos niveles de análisis, uno referido a las

tecnologías de gobierno -técnicas y procedimientos a partir de los cuales es

posible identificar formas particulares de intervención-, y otro a las

racionalidades políticas, en tanto discursos en los que se inscriben y tornan

inteligibles dichas tecnologías.

Por otra parte, el tratamiento en paralelo de ambos dispositivos

(entendiendo por dispositivo el conjunto híbrido de saberes, instrumentos,

personas y sistemas de juicios y valores, basados en un matriz de racionalidad

práctica y orientados según un objetivo), permite identificar momentos de

ruptura y líneas de continuidad, en cuanto a la mayor o menor activación del

componente asistencial en la salud pública.

Con estas claves, fue necesario rastrear, en particular, las características

que adquiere el conjunto de intervenciones sociales del Estado en la actualidad,

dado que los fenómenos de asistencialización de la política social y de re-

asistencialización de la salud pública, se inscriben en el contexto específico de

la gubernamentalidad neoliberal y asumen, por lo tanto, rasgos específicos.

Entendiendo a la política social como un enfoque a partir del cual es

posible detectar un conjunto de funciones (objetivos estratégicos) de las

intervenciones del Estado sobre lo social, la periodización que se sigue

identifica los cambios no sólo en el plano institucional-sectorial sino,

fundamentalmente, a nivel de la lógica de intervención estatal y las diversas

modalidades de gobierno de la pobreza modeladas en el acoplamiento salud

pública/asistencia social en cada momento histórico así demarcado.

Por todo lo expuesto, esta investigación asume una perspectiva

23

genealógica, ya que busca analizar tanto la manera en que es racionalizado el

ejercicio del poder (cómo se piensa, cómo se formula, sobre qué actúa) y, al

mismo tiempo, cómo efectivamente se ejerce y se inscribe sobre lo real (qué

prácticas genera, qué efectos produce). La propuesta consiste en analizar las

racionalidades y las tecnologías de gobierno, esto es, dar cuenta de ciertas

formas de pensar y de ciertas maneras concretas de intervenir.

Se someten a observación y análisis, por lo tanto, las prácticas

discursivas y no discursivas (o sea, las palabras y los actos), porque son las

prácticas, entendidas como modos de actuar y a la vez de pensar, las que dan la

clave de inteligibilidad para la constitución correlativa del sujeto y del objeto

(Morey, 2008). En palabras de Foucault, “…las prácticas discursivas no son

pura y simplemente modos de fabricación de discursos. Ellas toman cuerpo en

el conjunto de las técnicas, de las instituciones, de los esquemas de

comportamiento, de los tipos de transmisión y de difusión, en las formas

pedagógicas que, a la vez, las imponen y las mantienen” (1994:241 apud

Castro, 2004:94).

Siguiendo a Álvarez Leguizamón (2008), la mirada metodológica aquí

asumida pretende antropologizar la asistencialización y re-asistencialización de

la salud pública -en el sentido de desnaturalizarla- y detectar y explicar los

enunciados, dispositivos y tecnologías de intervención que forman parte de

dicho proceso.

Como los enunciados son, a la vez, no visibles y no ocultos, este análisis

enunciativo es histórico y se desarrolla fuera de toda interpretación: a las cosas

dichas no les pregunta lo que ocultan, sino de qué modo existen. En pocas

palabras, no se reconoce enunciado latente porque el análisis se dirige a lo

manifiesto del lenguaje efectivo y, por tal motivo, el rastreo del régimen de

enunciados nada tiene que ver con lo “no dicho”, sino que busca interrogar lo

ya dicho al nivel de su existencia (Foucault, 2005).

Se intenta captar los discursos “…en su poder de afirmación (…) no un

poder que se opondría al de negar, sino el poder de constituir dominios de

objetos, a propósito de los cuales se podría afirmar o negar proposiciones

24

verdaderas o falsas” (Foucault, 1996:67-68).

El punto de partida es, pues, el discurso tal como es y la apuesta es

examinar las diferentes maneras en las que aquél cumple una función, dentro de

un sistema estratégico donde el poder está implicado y por el cual el poder

funciona: “…el poder es algo que opera a través del discurso, porque el

discurso es, él mismo, un elemento en un dispositivo estratégico de relaciones

de poder” (Foucault, 1978:4, t.p.6).

En virtud de lo anterior, la tarea no consiste en sacar a la luz aquello que

estaría oculto sino en examinar, sin más, los mecanismos reales, concretos,

observables, a través de los cuales se gobierna (se define un campo de acciones

posibles y calculables y se modela el comportamiento) de determinados sujetos

o poblaciones. El análisis consiste en “…tratar, no las representaciones que

puede haber detrás de los discursos, sino los discursos como series regulares y

distintas de acontecimientos” (Foucault, 1996:59)7.

Es por ello que se presta especial atención a aquellas formas evidentes y

observables con que se gobierna la pobreza y, en este sentido, no se trata de

resolver un problema sino de sugerir una forma de abordarlo (Morey, 2008):

estudiar el poder “…por el lado de su cara externa, donde está en relación

directa e inmediata con lo que podemos llamar, de manera muy provisoria, su

objeto, su blanco, su campo de aplicación; en otras palabras, donde se implanta

y produce sus efectos reales” (Foucault, 2001a:37).

En vistas de los criterios de periodización, de las hipótesis de trabajo

esbozadas, y de la perspectiva teórico-metodológica asumida, la exposición de

la Tesis se organiza en dos partes.

6 La abreviatura t.p. indica “traducción propia”. 7 Como observa Castro, a medida que Foucault extienda el dominio de análisis a lo no-discursivo, es decir, a los dispositivos, a las prácticas en general, la aparición de nuevas prácticas dejará de ser pensada en términos de ruptura radical, de un acontecimiento oculto y ya no se tratará de afirmar la “aparición” de nuevas prácticas, sino de analizar su formación. Es decir que analizar los discursos en términos de acontecimientos implica considerar las condiciones de existencia que determinan la materialidad del enunciado: “…captar cómo esos enunciados, en cuanto acontecimientos y en su especificidad, pueden articularse con acontecimientos que no son de naturaleza discursiva, sino que pueden ser de orden técnico, práctico, económico, social, político, etcétera” (Foucault, 1994:707 apud Castro, 2004:21).

25

La Primera Parte presenta una reconstrucción historiográfica que da

cuenta de las condiciones de emergencia, consolidación y desarrollo de los

dispositivos de salud pública y de asistencia social en Argentina. Se describen y

analizan las específicas formas de articulación entre ambos y las modalidades

de gobierno de la pobreza efectivizadas, a partir de dicho encabalgamiento, en

cada momento histórico. Para ello se recurrió, principalmente, al análisis

bibliográfico y la observación de documentos8, prestando especial atención a

las expresiones vertidas en reglamentaciones, normativas9, informes, boletines,

papers, documentos de trabajo y declaraciones de organismos académicos y

políticos -nacionales e internacionales-, así como de funcionarios y figuras

públicas, a los fines de reconstruir los términos en los que fue problematizada la

pobreza y las propuestas de intervención modeladas en función de ello. Esta

Primera Parte muestra que la lógica asistencial es parte constitutiva de la salud

pública y que el discurso médico modeló, en gran parte, tanto las categorías

como las técnicas con las que el Estado buscó dar respuesta al problema de la

pobreza.

En la Segunda Parte se da cuenta del proceso de re-asistencialización de

la salud pública, en el marco del fenómeno de asistencialización de la política

social, característico de la gubernamentalidad neoliberal. Para ello, se tomó

como analizador la Atención Primaria de la Salud en el Municipio de Rosario,

dado que grafica cabalmente cómo la salud pública ha tomado a cargo

funciones asistenciales y se ha constituido en una modalidad privilegiada de

tratamiento de la pobreza. Las dos dimensiones que se construyeron para

observar la profundización del componente asistencial en la salud pública

municipal fueron, por un lado, la reprogramación del esquema de la protección

cercana y, por el otro, la medicalización de la asistencia.

También en este caso la observación de documentos representó la

modalidad primordial de obtención de información, seleccionando documentos

8 Los diferentes documentos analizados se citan con la letra “D” seguida del número correspondiente, respetando el orden cronológico con que se encuentran debidamente referenciados en la Bibliografía. 9 La información sobre legislación se obtuvo, en su mayoría, de los sitios oficiales referidos en la Bibliografía.

26

“instituyentes”, es decir, aquellos en donde se delinean intervenciones sociales

del Estado y se fijan posturas estratégicas en relación a la problematización de

determinadas cuestiones (Álvarez Leguizamón, 2006). La fuente sustancial la

constituyeron los documentos de trabajo de la Secretaría de Salud Pública, a

través de los cuales se rastrean los principales debates del proceso de

construcción del dispositivo de salud pública municipal. Se recurrió, además, al

relevamiento y análisis de documentación en las bases de datos del Municipio

(ordenanzas, decretos, resoluciones), así como se incluyó el estudio de datos

secundarios cuantitativos -provenientes del Instituto Nacional de Estadísticas y

Censos, el Instituto Provincial de Estadísticas y Censos, el Observatorio Social

de la Municipalidad de Rosario y sitios web oficiales-, como indicadores socio-

demográficos y series presupuestarias, para obtener distintos registros del

problema.

Por otra parte, para una primera exploración del terreno, se contó con

una serie de informantes claves, entre los cuales se encuentran trabajadores de

la Secretaría de Salud Pública y de la Secretaría de Promoción Social y

docentes-investigadores del Núcleo de Estudios sobre Salud Pública y del

Núcleo de Estudios sobre Asistencia Social de la Escuela de Trabajo Social de

la Universidad Nacional de Rosario.

Con el objeto de profundizar cómo son pensadas y operativizadas las

prácticas concretas de intervención y qué características asumen, se realizaron,

asimismo, entrevistas abiertas10 a jefes de centro de salud, coordinadores

distritales y coordinadores territoriales de las dos secretarías mencionadas,

todos ellos profesionales que ocupan cargos de gestión de diversa jerarquía, en

tanto encargados de elaborar y llevar a cabo las múltiples estrategias de

intervención social del Estado municipal.

El análisis de la información derivada de las entrevistas tuvo como

10 La información derivada de las entrevistas se destaca con diferente tipografía y se referencia con la sigla “JCS”, en el caso de que se trate de Jefes/as de Centros de Salud; con la sigla “SSP” cuando se refiera a quienes ocupan cargos en la gestión central de la Secretaría de Salud Pública; y con la sigla “SPS” cuando se refiera a quienes ocupan cargos en la gestión central de la Secretaría de Promoción Social, a los fines de mantener el anonimato de los/as entrevistados/as.

27

objetivo dar cuenta de la manera en que los actores estatales piensan y conciben

las prácticas de salud pública y asistencia social, y relevar las estrategias que se

ensayan para operativizarlas. Se trabajó con una guía de entrevista que

pretendió sondear, por un lado, los modos de enunciación y las características

asignadas a la salud pública municipal en general y a la atención primaria en

particular y, por otro, las prácticas concretas a que da lugar.

Tanto el material documental como el proveniente de las entrevistas

recibieron el mismo tratamiento, como discursos. No se trabajó, por ende, en el

plano de las representaciones, sino en el nivel de lo manifiesto del lenguaje

efectivo, de lo dicho a nivel de su existencia, partiendo, como se indicó, del

discurso tal como es.

Las decisiones sobre la elección y reunión del material se soportaron en

la estrategia metodológica de muestreo teórico, esto es, “…el proceso de

recogida de datos para generar teoría por medio del cual el analista recoge,

codifica y analiza sus datos conjuntamente y decide qué datos recoger después

y adónde encontrarlos, para desarrollar su teoría a medida que surge” (Glaser y

Strauss, 1967:45 apud Flick, 2007:78).

A diferencia del muestreo estadístico, aquí la selección se operó según

el nivel esperado de nuevas ideas para la teoría en desarrollo, ya que, como

señala Flick (2007), dadas las posibilidades teóricamente ilimitadas de integrar

nuevos casos, los criterios para limitar el muestreo deben definirse en relación

con la teoría. Es decir que se trata de una selección consciente de material

adicional, de acuerdo con el potencial para el desarrollo de nuevas intelecciones

o para el refinamiento y expansión de las ya adquiridas.

Para determinar el momento a partir del cual no se integraría nuevo

material, se tuvo en cuenta el criterio de saturación teórica, que se alcanza

cuando las observaciones adicionales no conducen a nuevas comprensiones,

cuando los datos comienzan a ser repetitivos y no se obtiene información nueva

significativa (Glaser y Strauss, 1967 apud Flick, 2007).

28

Como se señaló anteriormente, no se trata de resolver un problema sino

de sugerir una forma de abordarlo. En este caso, la apuesta es poner a prueba

una grilla analítica que permita identificar la función asistencial de la salud

pública, a partir de entender a la política social como enfoque, proponiendo una

vía de entrada al análisis de las intervenciones sociales del Estado diferente a la

mirada sectorial-institucional.

La perspectiva propuesta constituye un aporte sustancial para el Trabajo

Social, ya que revaloriza el estudio de lo social-asistencial, teniendo en cuenta

que la elaboración, administración y ejecución de acciones asistenciales

definen, en gran medida, el campo de trabajo de la profesión. El prisma

reflexivo que aquí se propone retira a la asistencia de su estatuto subsidiario y

residual, para posicionarla en el centro de atención, como elemento transversal

a las distintas modalidades de intervención social del Estado.

29

PRIMERA PARTE

LA ASISTENCIALIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA

30

CAPÍTULO I

HIGIENISMO Y BENEFICENCIA

EN LA FUNDACIÓN DE LA ASISTENCIA SOCIAL

I.1 El “descubrimiento” de la población. Biopolítica, seguridad y la

pobreza como amenaza

En la segunda mitad del siglo XIX se produce, en todo el mundo

occidental, una suerte de descubrimiento de la población como aspecto

constitutivo y estratégico de las nuevas naciones. Según Dean (1999), con la

emergencia del concepto de población, se introduce la problemática liberal de

la seguridad de aquellos procesos no-económicos de los cuales el gobierno

depende: la población y sus procesos deben ser asegurados.

Cobra relevancia la noción de biopolítica en tanto administración de la

vida ya que, como nuevo sujeto político, la población aparece tanto como

objeto -el blanco al cual apuntan los mecanismos para obtener de ella

determinado efecto- como en cuanto sujeto -pues se le pide que actúe de tal o

cual modo. El concepto de biopolítica describe la manera como se ha

procurado racionalizar los problemas planteados a la práctica gubernamental

por los fenómenos propios de una población (Foucault, 2006; 2007).

A la biopolítica le conciernen los problemas de la vida y de la muerte,

natalidad y reproducción, salud y enfermedad; se interesa por las condiciones

sociales, culturales, ambientales, económicas y geográficas bajo las cuales la

población vive, procrea, enferma o muere. Le atañen, por tanto, las condiciones

familiares, habitacionales, laborales, los niveles de crecimiento económico y

los estándares de vida (Dean, 1999).

La población ya no es pensada como un dato natural, sino como una

construcción y es ese el sentido de las políticas migratorias, de sanidad y de

educación. Al decir de Tenti Fanfani (1989), será preciso cuidar la producción

y reproducción de la población, mediante políticas y estrategias específicas, de

signo positivo y no simplemente represivo.

31

El concepto de población emerge en el marco de la

gubernamentalización del Estado, es decir, el proceso por el cual el Estado

comienza a concebirse como modalidad de actuación sobre condiciones

externas a él e independientes de su existencia, ya sean de orden económico,

social o biológico. De este modo, la población se convierte en el blanco de la

gestión y los dispositivos de seguridad -que velan por la seguridad de aquellos

procesos- en mecanismos privilegiados de intervención.

En el campo particular de la acción social de los Estados occidentales

modernos, Francia e Inglaterra se presentaban como modelos de avanzada. En

Inglaterra, la Ley de Pobres de 1597 declaraba indigentes y retiraba la

ciudadanía económica a aquellos que fuesen atendidos por el sistema de

asistencia pública, quienes eran recluidos en las Casas de Corrección, pues la

pobreza se consideraba un problema de carácter.

La reforma de esta Ley, en 1834, redefinió las Casas de Corrección,

desdoblando tareas entre las Casas de Trabajo y las Casas de los Pobres; el

acceso a unas y otras dependía de la rigurosa evaluación de la vida personal y

familiar del solicitante y la atención implicaba asumirse como dependiente del

poder público y, por ende, atado a una vida controlada por normas y

reglamentos. De este modo, la reforma de la ley instauró un nuevo sistema

público de socorro, organizado en torno a las workhouses, es decir al trabajo

obligatorio de los indigentes en condiciones inhumanas; pero sistema

centralizado, nacional, pretendidamente homogéneo y financiado con fondos

públicos (Martinelli, 1993; Castel, 1997).

Paralelamente, el desarrollo de la higiene pública o medicina social se

inscribió también en el marco general de la biopolítica. En efecto, la medicina

constituyó una estrategia biopolítica por excelencia.

Entre 1830 y 1880 surgieron y se desarrollaron, sobre todo en Inglaterra

y Francia, propuestas de comprensión del campo sanitario como un proceso

fundamentalmente político y social que, en su conjunto, recibieron la

denominación de medicina social. Según Almeida Fliho y Paim (1999), el

postulado que vertebró ese movimiento fue que la medicina era política

32

aplicada al campo de la salud individual y que la política no era más que la

aplicación de la medicina en el ámbito social: “…la salud pública es la ciencia

y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud

física y mental, así como el bienestar, a través del esfuerzo organizado de la

comunidad en pro del saneamiento del medio, el control de las enfermedades

infecciosas, la organización de servicios médicos y de enfermería para el

diagnóstico precoz y la prevención de enfermedades, la educación del

individuo en salud personal y el desarrollo de equipamientos sociales, de modo

de asegurar a todos un nivel de vida adecuado para la manutención o

instalación de la salud” (Winslow, 1920 apud Ayres, 2005:190).

Como mecanismo de seguridad, la medicina se inscribió en el proceso

de gubernamentalización del Estado y operó de modo peculiar sobre la

población. De hecho, el manejo de los procesos biosociológicos de la

población implica al Estado; los órganos complejos de coordinación y

centralización necesarios para este fin se encuentran a ese nivel. Como señala

Senellart (2006), la biopolítica sólo puede concebirse como una regulación por

el Estado y el liberalismo es la racionalidad propia de esos dispositivos de

regulación biopolítica.

Foucault (2006) describe cuatro rasgos característicos de los

mecanismos de seguridad, que es posible rastrear para el caso de la medicina.

En primer lugar, trabajan con series de eventos posibles y probables, esto es, se

ocupan de la gestión de series abiertas controlables mediante el cálculo de

probabilidades, e intervienen no sólo en el uno a uno sino fundamentalmente

sobre poblaciones. Operan afectando variables que incidirán, a su vez, sobre la

realidad de la población, utilizando diferentes tipos de datos, apelando a la

estadística e instrumentalizando específicas técnicas de intervención.

Dichas técnicas no se dirigen sólo a la atención médica de individuos

particulares sino, sobre todo, a incidir sobre aquellas variables que regulan los

procesos a nivel de la población: campañas de vacunación, programas de

planificación familiar, protección del medio ambiente, promoción de

actividades educativas, propuestas de saneamiento, etc. Por ello, describir los

33

fenómenos poblacionales relacionados con la salud era revelar la naturaleza y

sentido de la actuación de fuerzas sociales y naturales favorables y

desfavorables a las funciones de la vida. A raíz de ello, sostiene Ayres (2005),

se multiplicaron las divisiones de epidemiología y estadística en los

departamentos de salud; todos los datos demográficos disponibles fueron

recuperados y utilizados; los registros civiles se transformaron en grandes

laboratorios sanitarios.

En segundo lugar, los mecanismos de seguridad evalúan a través del

cálculo y del costo comparativo, es decir que se concentran en acontecimientos

eventuales, que podrían producirse y que se intentan impedir. La dimensión

preventiva adquiere una relevancia fundamental a nivel discursivo y es posible

gracias al cálculo de probabilidades y a la relación costo-beneficio. Ayres

(2005) entiende que con la consolidación institucional y político-ideológica del

capitalismo y la influencia de la racionalidad tecnocrática, el causalismo de

base biológica fue siendo superado por asociaciones probabilísticas de

naturaleza causal: se identifica lo posible a lo probable, lo muestral a lo

poblacional y todo esto a lo individual.

A su vez, la actividad de prevención sólo es factible si se han

identificado primero series de eventos potenciales mediante el cálculo de

probabilidades, lo cual permite establecer la relación de costo-beneficio y

definir acciones tendientes no a la anulación absoluta de determinados

fenómenos, sino a la intervención sobre aquellos procesos que los producen.

Pero dado que no será posible anular el fenómeno, se requiere también un

conjunto de intervenciones destinadas a aquellas personas que de todos modos

contraerán la enfermedad.

Finalmente, los mecanismos de seguridad prescriben mediante la

especificación de un óptimo dentro de una media de tolerancia variable,

señalan curvas de normalidad fijando, por un lado, una media considerada

óptima y, por otra, los límites de lo aceptable, que no habrá que traspasar. Las

cuatro nociones nodales de la normalización del modelo de la seguridad están

presentes: caso, riesgo, peligro y crisis; nociones que permiten la construcción

34

de índices, indicadores, coeficientes considerados normales, parámetros para

obtener una curva normal global.

Como sintetiza Arendt, “…la seguridad sigue siendo el criterio

decisivo: pero ya no es la seguridad del individuo contra una muerte violenta,

como consideraba Hobbes, sino una seguridad que permita que el proceso vital

de la sociedad en su conjunto se desenvuelva sin tropiezos” (1991:201 apud

Espósito, 2006:120).

Considerando lo expuesto, puede decirse que la medicalización, como

parte del ejercicio biopolítico del poder, debe analizarse en varias dimensiones

(Germain, 2008). En primer lugar, como una transformación cultural general,

consistente en la extensión del campo social de competencia de la medicina y

de su lógica sobre otros campos de prácticas que antes le eran ajenos.

En segundo lugar, como una transformación que implica reformular y

presentar legítimamente cuestiones relativas al orden social en lenguaje y a

través de categorías propias de la medicina. Finalmente, como estrategia a la

cual subtiende la defensa de la sociedad al modo de la inmunización, es decir,

como respuestas defensivas, protectoras, frente a peligros efectivos o

potenciales, tanto para el individuo como para la especie.

La medicina, por lo tanto, ha sido desde su nacimiento una práctica

social. Foucault (2006) dirá que el capitalismo, desde fines del siglo XVIII

hasta comienzos del siglo XX, socializó un primer objeto que fue el cuerpo, en

función de la fuerza laboral; y que la medicina moderna es una medicina social

cuyo fundamento es una cierta tecnología del cuerpo social.

En Inglaterra, por ejemplo, el operador que aceleró el pasaje hacia la

medicina social fue la ya citada Ley de Pobres que, entre sus múltiples

disposiciones, obligaba al control médico del necesitado, o sea que uno de los

requisitos para ser beneficiario del sistema de asistencia era la realización de

rigurosos y sistemáticos controles médicos.

Así, las funciones asignadas a los health services ingleses hacia fines

del 1800 eran: control de la vacunación; organización del registro de las

epidemias y enfermedades capaces de convertirse en epidemias, haciendo

35

obligatoria la declaración de enfermedades peligrosas; identificación de lugares

insalubres y neutralización de esos focos. Mientras la Ley de Pobres

comprendía un servicio médico dirigido a los pobres, los health services

estaban destinados a la protección de toda la población, a través de medidas

preventivas que incluían no sólo cuidados individuales sino también acciones

hacia el medio social (Foucault, 1996b).

Por otra parte, las Leyes de Pobres también distinguían entre los

vecinos de la parroquia -merecedores de la asistencia- y los extranjeros. La

distinción entre el “verdadero pobre”, que merecía recibir ayuda, y el “falso

mendigo”, que buscaba vivir a costillas de la sociedad, se mantenía como una

preocupación esencial de los filántropos (Golbert, 1996). Años más tarde, en

los albores de la Revolución Industrial, se diferenciaría a los verdaderamente

necesitados de los vagabundos y mendigos consuetudinarios, quienes no se

consideraban merecedores de ayuda.

En la reforma de la Ley de Pobres de 1834, se avanzó en la distinción

entre pobreza y pauperismo: la primera era causada no por faltas personales

sino por “infortunio”; el pauperismo, por el contrario, era consecuencia de la

indolencia, de hábitos viciosos. Por lo tanto, aquellos que pedían o vivían de la

ayuda, los “pauperizados”, eran considerados moralmente deleznables

(Golbert, 1996).

El pauperismo como pobreza intensificada al nivel de peligro social,

fenómeno colectivo, esencialmente urbano; a diferencia de la pobreza, el

pauperismo aparecía como anti-natural y anti-social. Esta distinción permitió,

según Procacci (1991), comprender que la pobreza -soporte indispensable de la

existencia de la riqueza- no era el objeto del ataque y que el objetivo no era la

eliminación de la desigualdad sino de la diferencia. La relevancia de la noción

de pauperismo consistió en indicar una serie de formas “diferentes” de

conducta: la indigencia como conjunto de hábitos psicológicos y morales

negativos.

En este contexto, Castel (1997) reconoce que la indigencia planteaba,

entre otras cosas, un problema de derecho y que, frente a ello, el liberalismo

36

construyó el principio según el cual “todo hombre tiene derecho a su

subsistencia”. Pero en la práctica, asegura el autor, este derecho se desdobló

sobre la base de la distinción entre aquellos hombres sin medios de

subsistencia incapaces para el trabajo, y aquellos capaces o indigentes válidos.

El desajuste entre oferta y demanda de empleo fue lo que dio origen a la figura

del “mendigo válido”, que revelaba una contradicción: por un lado apuntaba a

la asistencia y, por el otro, a la represión. La cuestión social tenía que ver,

según entiende Castel, con esos desafiliados que no podían ser integrados por

las estructuras tradicionales.

Se elaboró “…una concepción nueva y original de la movilización de

las élites sociales para desplegar un poder tutelar hacia los desdichados y

asumir una función de beneficencia sin la intervención del Estado, estrategias

complejas basadas en la búsqueda de respuestas no estatales a la cuestión

social” (Castel, 1997:233). La tutela moral que se proponía como respuesta

política pero no estatal a la cuestión social, fundada en el temor a la disociación

social, apuntaba a construir nuevas tutelas eficaces para el contexto.

La política social que empezaba a gestarse no hacía responsable al

Estado como organizador y garante, sino que quedó en manos de “ciudadanos

esclarecidos” que voluntariamente la asumieron. “Hacer lo social”, concluye

Castel, era abordar las consecuencias propias de la industrialización, pero sin

modificar la estructura de la organización social.

I.2 Beneficencia e higiene social en la génesis de la asistencia social

argentina

Antes de la formación de la Argentina como república, las formas de

intervención predominantes habían estado a cargo de las distintas instituciones

del coloniaje y de las congregaciones religiosas de la caridad cristiana en forma

de misiones o hermandades (Álvarez Leguizamón, 2008).

Hacia el siglo XIX, la asistencia fue adquiriendo un carácter laico que

sustituyó la caridad religiosa por la beneficencia. La asistencia se constituyó

como una estrategia de intervención basada en la beneficencia, alrededor del

37

imperativo de expansión del mercado de trabajo capitalista y de

homogeneización socio-cultural del Estado nación.

En efecto, durante el proceso de formación del Estado nacional, la

pobreza se asoció a una condición ético-moral con fuertes connotaciones

biologicistas, “…las preocupaciones centrales de la época se condensaron en

dos ideas que constituyeron el hilo conductor de un modelo de sociedad: orden

y progreso (…) Imponer el orden implicaba regularizar el funcionamiento de la

sociedad, hacer previsibles las transacciones, regular los comportamientos”

(Levín, 1997:26-27).

Según Soldano y Andrenacci (2006), la consolidación de un cuerpo de

ciudadanos letrado, saludable, económicamente productivo y culturalmente

homogéneo constituyó el leitmotiv de la política social argentina de las últimas

décadas del siglo XIX. La educación básica (laicizante y productivista) y la

higiene pública (englobando salud de los sujetos y salubridad del ambiente

urbano) se consolidaron como herramientas públicas centrales de la

intervención social.

I.2.1 Premiar la virtud: la Sociedad de Beneficencia

En Argentina, las primeras respuestas de tipo asistencial se organizaron

en torno a los sentimientos de compasión, piedad, clemencia, y adoptaron la

modalidad de la caridad cristiana que, desde el período colonial, había estado a

cargo de la iglesia católica o de cofradías piadosas, como las Conferencias de

San Vicente de Paul o las Hermanas de la Caridad (Levín, 1997:28).

Así se mantuvo hasta 1822, cuando -durante la presidencia de

Bernardino Rivadavia, siendo Martín Rodríguez gobernador de la Provincia de

Buenos Aires y Secretario de Gobierno- se sancionó la Ley de Reforma del

Clero, que establecía la abolición del fuero personal eclesiástico y de los

diezmos y disponía la supresión de las Casas Regulares Bethlemitas. Todas las

propiedades muebles e inmuebles de las Casas suprimidas fueron confiscadas,

pasando a manos del Estado. Consignaba, además, que la administración de los

hospitales pertenecía a la “…alta policía del gobierno y, por consiguiente, debe

38

tenerlo siempre bajo su inmediata inspección” (Passanante, 1987; Parra, 2001).

Por Decreto del 2 de enero de 1823 se creó la Sociedad de Beneficencia

(SB), que tomó a su cargo las instituciones expropiadas a las órdenes religiosas

y se constituyó como una asociación filantrópica privada con autonomía sobre

las decisiones en la administración de los fondos, aunque sostenida

principalmente por aportes estatales.

Su personal estaba formado únicamente por mujeres de las clases

acomodadas11 y su accionar se dirigió, sobre todo, a mujeres de los sectores

populares: a las primeras se encomendaba la vigilancia y la educación de las

segundas. Contaba con diversos servicios, en los que se albergaba a los

huérfanos, mujeres abandonadas, viejos: “…suprimidos los Cabildos y la

Hermandad de la Santa Caridad, la misión de tutelar los hospitales de mujeres,

asilos y escuelas pasó a la Sociedad de Beneficencia (…) se le encomendó la

dirección e inspección de la Casa de Expósitos, la Casa de Partos Públicos y

Ocultos, el Hospital de Mujeres y el Colegio de Huérfanas” (Rosa, 1974:372

apud Carballeda, 2000:125).

Sus primeras acciones estuvieron principalmente orientadas hacia la

educación de las mujeres. Desde su fundación hasta 1876 -momento en que por

disposición de la Ley de Educación Común los colegios quedaron bajo la

conducción del Consejo General de Escuelas- la Sociedad fundó una escuela

normal y noventa y ocho escuelas comunes.

En 1854 fundó el Hospital de Mujeres Dementes y en el último cuarto

del siglo XX construyó varios asilos, así como el Hospital de Niños y el

Oftalmológico. Hacia 1934, la SB administraba veinticinco instituciones de

salud en Buenos Aires incluyendo hospitales, maternidades y asilos, que

11 Se estableció que la SB se compondría de trece damas, y que la administración y todo lo concerniente a la ejecución de sus resoluciones estaría a cargo de un Consejo, compuesto de tres directoras, de las cuales una sería la Presidenta de la Sociedad y del mismo Consejo, otra la Vice-Presidenta, y dos Secretarias. Ejercieron la Presidencia de la SB damas como Mercedes de Lasala y Riglos; Estanislada Gutiérrez de Cossio; Josefa Ramos Mejía; Bernardina Chavarría de Viamonte; María Sánchez de Mendeville: “…mujeres patricias; las primeras damas de la República, las esposas y madres de los guerreros, de los estadistas, de los grandes servidores de la patria y de los ciudadanos esclarecidos” (Correa Luna, 1923:18 apud Kluger, 1989).

39

proveían más de once mil camas y consultorios externos (Plotkin, 1994).

La SB tuvo una expansión notable durante la etapa agroexportadora12.

Luego de la caída del gobierno de Juan Manuel de Rosas -período en el que

permaneció clausurada-, la SB se convirtió en una entidad cada vez más

poderosa, atribuyéndose facultades de “conducción moral”, principalmente de

las mujeres. En 1908, por disposición de la Ley 3.727, se incorporó como

institución oficial al Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto, aunque

mantuvo un alto nivel de autonomía en cuanto al uso de los fondos.

La beneficencia pública constituyó la primera iniciativa de intervención

estatal para dirimir los problemas vinculados a la pobreza. Si bien reprodujo en

gran medida los rasgos y las modalidades características de la caridad cristiana,

le imprimió un perfil más racional a su accionar (Levín, 1997:30).

Como estrategia pública, la beneficencia estaba dirigida hacia quienes

no estuvieran en condiciones de satisfacer las necesidades “propias de su

pertenencia social” y su objetivo era evitar el acontecimiento de efectos

indeseados que pudieran deducirse de ciertos estados de necesidad: la infancia

abandonada, la enfermedad, el hambre, etc., necesariamente producirían

delincuencia, desorden, inmoralidad o rebelión (Tenti Fanfani, 1989).

Durante su larga existencia, la concepción de la SB con respecto a la

pobreza no se modificó: la razón de la posición económica de los pobres era

consecuencia de alguna debilidad moral. Todas sus intervenciones, asegura

Tenti Fanfani (1989), se basaron en la idea de que existía una estrecha relación

entre los estados de necesidad de los pobres y la ausencia de virtud.

Si caben dudas acerca de ello, baste con recordar la entrega de “premios

a la virtud”: una ceremonia anual en la cual la elite porteña premiaba, mediante

12 Muy importantes -y con similar financiamiento- fueron también el Patronato de la Infancia, la Sociedad de San Vicente de Paul y los Círculos de Obreros de inspiración católica, mientras que las Sociedades de Socorros Mutuos de las colectividades extranjeras organizaron la asistencia a sus connacionales (Torrado, 2003). Las organizaciones de colectividades extranjeras recibían también apoyo estatal a través de subvenciones específicas y de la exención de impuestos. Aquí, el pago de la atención médica por parte de quienes tenían capacidad de hacerlo fue en un primer momento considerado una contribución filantrópica; más tarde permitió el acceso a la atención a través de aranceles diferenciados, combinando beneficencia, previsión individual e incipiente actividad empresaria (Belmartino, 2005).

40

una recompensa en dinero, a aquellas mujeres pobres que se destacaran por sus

virtudes. Lo que se premiaba era tanto la abnegación y el sacrificio como la

aceptación de la pobreza: a la persona enferma más paciente, a la mujer más

sufrida y pobre, a la anciana más meritoria que viviera con el producto de sus

costuras, a huérfanas que se distinguieran por su conducta, humildad y amor al

trabajo (Passanante, 1987; Tenti Fanfani, 1989; Parra, 2001; Alayón, 2007).

Se trataba de un deber de protección cumplido por medio de la virtud

moral de utilidad pública que era la beneficencia: “Hay que fundar entre la

clase esclarecida y aquella a la cual le faltan luces, entre la gente de bien y

aquellos cuya moral es imperfecta, las relaciones de una protección que, con

mil formas distintas, tome el carácter de un patronato bondadoso y voluntario”

(Barón de Gerándo, 1820:9 apud Castel, 1997:236).

La asistencia social del Estado, vía la beneficencia pública, formó parte

de la lógica modernizadora de intervención social sobre los sectores más

pobres de la sociedad. Para la modernización de la gestión asistencial, se

diseñaron instrumentos de control administrativo y económico y esto llevó no

sólo a la ampliación de instituciones y leyes sobre asistencia social, sino

también al uso de técnicas como las “fichas sociales” y a la tipificación de la

pobreza (Rozas Pagaza, 2001).

La SB fue tecnificando su intervención a través de la Ordenanza del 12

de noviembre de 1902, en la que se definieron dos categorías de pobres: a) los

pobres de solemnidad, cuya condición debía comprobarse mediante un

certificado emitido por el comisario de la seccional policial o del presidente de

la Comisión Auxiliar de Higiene Parroquial; b) los pobres de segunda

categoría, que no estaban registrados y, por lo tanto, no eran reconocidos como

candidatos a la asistencia (Torrado, 2003).

Se consideraba pobres de solemnidad a “…los enfermos que carecieran

de todo recurso” y simplemente pobres a “…los enfermos que aptos aún para el

trabajo, [poseyeran] algún recurso propio o [recibieran] ayuda de sus familias o

de sociedades particulares. Los pobres de solemnidad no pagaban su asistencia,

los segundos abonaban de acuerdo a las tarifas establecidas (…) Esta pobreza

41

legalizada e institucionalizada era un recurso utilizado para administrar la

beneficencia en forma racional. Este es el sentido de los discursos científicos

sobre la pobreza. Las categorías de pobre, el registro y certificados de pobres,

permiten establecer distinciones efectivas, que garantizan un uso específico de

los recursos de la beneficencia” (Tenti Fanfani, 1989:43)13.

El sistema asistencial de la SB fue problematizado en una clave

propicia a la funcionalización de la asistencia respecto del mercado de trabajo:

una población asistida fijada por un conjunto de instituciones cerradas, definida

por la asociación mecánica entre inmoralidad y miseria, en un mundo en donde

la moralidad y el trabajo eran vistos como instrumentos de movilidad social

ascendente (Soldano y Andrenacci, 2006).

Cabe señalar, por último, aquello que Grassi (2003c) identifica como

“carácter particularista” de esta modalidad de intervención -en tanto se hace un

uso particular (privado) de la asistencia-, soportado en el supuesto según el

cual la asistencia es, antes que un recurso de justicia o de compensación, un

recurso de poder de uso discrecional.

En definitiva, este discurso moralizante fue tomando cuerpo en

instituciones, legislación y todo un arsenal de técnicas de control, clasificación

y fiscalización de la pobreza, con la consecuente producción de estigma sobre

los sujetos hacia los que se dirigía.

I.2.2 Profilaxis social, profilaxis moral: la medicina higienista

Desde fines del siglo XVIII, funcionaba en Buenos Aires el

Protomedicato, institución que creó, en 1804, la Junta de Sanidad, destinada

“…no a conservar la vida de los habitantes sino a precaver los males con que

pueda ser asaltada” (Veronelli y Veronelli, 2004:86). Se ocupaba, entre otras

cosas, de controlar la entrada y salida de buques, supervisando específicamente

la calidad del agua, los granos y las carnes, así como también la limpieza de las

13 Ya hacia fines de la década del veinte, la pobreza era tipificada entre: pobre (quien tenía el deseo moral de salir de su situación), miserable (quien estaba satisfecho en su situación) e indigente (empobrecido o pobre transitorio). En base a este conocimiento científico necesario para la asistencia social tecnificada, se direccionaba la ayuda y los recursos (Parra, 2001:128).

42

calles. En 1822 se promulgó el Arreglo en la Medicina, por medio del cual se

creó el Tribunal de Medicina, que reemplazó al Protomedicato.

En el devenir del higienismo en nuestro país, puede observarse el lento

pero claro pasaje desde un núcleo centrado en la prevención de epidemias hacia

otro abocado a la construcción de dispositivos estatales de asistencia social14.

En un primer momento, la sanidad se centró en la regulación de

cuarentenas, saneamiento de puertos y otras medidas tendientes a garantizar la

actividad marítima ligada a la exportación de la producción agrícola. El cólera

y la fiebre amarilla, que habían asolado a Europa, aparecieron en Argentina en

1856 y 1857, respectivamente. La preocupación por garantizar el cumplimiento

de las medidas cuarentenarias derivaba de la noción de contagio, que había

desterrado la antigua noción de miasma (emanaciones provenientes de la

descomposición de materias orgánicas), por lo que los higienistas apoyaron el

desarrollo de obras vinculadas a la potabilización y administración de las aguas

corrientes.

Desde 1870, las principales preocupaciones del higienismo giraron en

torno a las epidemias y las enfermedades exóticas. En 1867, una nueva

epidemia de cólera había provocado más de ocho mil muertos; luego, en 1871,

otra epidemia de fiebre amarilla desencadenó críticas tanto desde la prensa

gráfica como desde los canales de divulgación del saber médico, que

denunciaban la inacción de la administración nacional y municipal (Galeano,

2007).

En ocasión de esta última epidemia, el entonces presidente de la

Nación, Domingo Faustino Sarmiento, advirtió sobre la obligación del Estado

de intervenir en materia de salubridad de la población, desde la construcción de

14 La preocupación por las condiciones de vida en el mundo urbano fue cambiando a la par de las distintas hipótesis de contagio. En un primer momento predominaron las creencias en el peligro externo, reuniendo los temores sobre el espacio portuario y la figura del inmigrante, y la teoría de los miasmas fortaleció el acento en las medidas de segregación (control de flujos, cuarentena, exclusión y aislamiento de los cuerpos). Posteriormente, desde la década de 1890, la introducción de los conocimientos pasteurianos modificó el pensamiento bacteriológico, dando lugar a la idea de peligro interno. Aunque el imaginario miásmico no desapareció por completo, la higiene social comenzó a insistir en la necesidad de reformar otros espacios, infraestructura y costumbres de los habitantes de las ciudades (Galeano, 2007:143-144).

43

obras de infraestructura hasta la pedagogía social de la higiene. Fue así como

“…en nombre de la „salud pública‟ se llevó a cabo un conjunto de reformas

urbanísticas y se instrumentó gradualmente toda una batería de intervenciones

sobre la vida en los espacios íntimos” (Galeano, 2007:134).

En 1873 se creó la Cátedra de Higiene Pública en la Facultad de

Medicina de Buenos Aires, que difundió los principios higienistas, priorizando

las relaciones entre condiciones socio-ambientales y estados de enfermedad, el

papel de la prevención y la responsabilidad el Estado. En 1880 se crearon la

Junta de Higiene y la Junta de Sanidad del Puerto, ambas reemplazadas en ese

mismo año por el Departamento Nacional de Higiene (DNH), dependiente de

los Ministerios de Guerra y Marina o del Interior, según los asuntos de su

competencia se refirieran a la higiene sanitaria del puerto, de la armada, del

ejército o del territorio federal.

El DNH fue la primera institución sanitaria nacional, con amplísimas

atribuciones: “…tendrá a su cargo todo cuanto se relacione con la salud en las

diversas reparticiones de la Administración Nacional (…) proyectar las

medidas sanitarias para los puertos (…) tener bajo su jurisdicción y

superintendencia todos los servicios de carácter médico o sanitario de la

Administración y proveer a su mantenimiento y reforma (…) vigilar el

ejercicio legal de la medicina, de la farmacia y demás ramos del arte de curar

(…) hacer indicaciones a la Municipalidad sobre las faltas de higiene pública

que se observe en la ciudad o en los establecimientos de su dependencia”

(Veronelli y Veronelli, 2004:231-233).

Junto a la consolidación institucional, se fue institucionalizando un

grupo burocrático que tendría una enorme influencia en la dirección de las

políticas estatales y, en particular, sobre el control de la vida en las ciudades:

“…salud del pueblo quiere decir: instrucción, moralidad, buena alimentación,

asistencia pública, beneficencia pública, trabajo y hasta diversiones gratuitas”

(Wilde, 1878:9 apud Iriart et al, 1994:81).

En 1883 se creó la Dirección de Asistencia Pública, inspirada y

conducida por el médico José María Ramos Mejía, con el objetivo de

44

centralizar la dirección científica de todos los hospitales de Buenos Aires y

demás servicios asistenciales del Municipio. La concepción de esta Dirección

se oponía a la de la SB, ya que proponía una activa intervención estatal y una

administración centralizada15. La Asistencia Pública se reorganizó, en 1893, en

la Dirección General de Administración Sanitaria y Asistencia Pública.

Siendo director de dicha institución, Emilio Coni -también médico-

declaró su subordinación al DNH: “…si bien es cierto que no existe ley que

deslinde de manera clara las atribuciones y deberes de dicho Departamento con

relación a la dirección de la Asistencia Pública, estoy dispuesto a marchar de

acuerdo con aquella institución y considerarla, con respecto a la salud pública,

como en Inglaterra se considera el Local Government Board para con el Local

Board of Health, es decir, la autoridad sanitaria central y la autoridad sanitaria

local” (Veronelli y Veronelli, 2004:297).

El “gobierno de las multitudes modernas” de Ramos Mejía involucraba

una tarea de separación de las clases trabajadoras y las clases peligrosas dentro

del vasto mundo de los sectores populares urbanos; diferenciación que se

instrumentó con la grilla médica de lo normal y lo patológico (Galeano, 2007).

A partir de estas mismas premisas, Rawson afirmaba: “…la situación de la

República exige un pronto y saludable remedio a la miseria que la abruma.

Todos los espíritus están agitados por la presión de necesidades no satisfechas

(…) hay fuerzas irresistibles que obran en el seno de las sociedades y que las

precipitan a veces en abismos desconocidos, cuando la previsión de los

gobiernos no se anticipa a preparar el remedio de los males, dando dirección

saludable a esa vitalidad exuberante y peligrosa” (Veronelli y Veronelli,

2004:189).

Las propuestas del higienismo se basaban en un amplio programa de

profilaxis sanitaria, social y moral, a partir de lo que Armus (2000) llama

“descubrimiento de la enfermedad como problema social”: “Junto a la

15 Esta visión de la asistencia social estaba en consonancia con las nuevas ideas imperantes en el país en el campo laboral. En esos años se aprobaron leyes como la de accidentes de trabajo, la del descanso dominical e incluso distintos grupos ocupacionales se vieron beneficiados con el otorgamiento de la jubilación.

45

creciente aceptación de las explicaciones monocausales de cada mal, las

referencias al contexto fueron ineludibles, de la precariedad de los

equipamientos colectivos a la vivienda, de la herencia biológica o racial a los

hábitos cotidianos de higiene, del ambiente laboral a la alimentación y la

pobreza” (Armus, 2002:41).

Las epidemias dejaron entonces de pensarse como un acontecimiento

inevitable y una tragedia individual, para convertirse en un asunto de política

pública. Este cambio fue operado gracias a la consolidación del higienismo,

pensamiento acerca del cuerpo social, de la vida urbana y del bienestar de la

población, que articuló intervenciones más o menos coercitivas, policiales y

preventivas (Galeano, 2007).

En 1891 se estableció la Ley Orgánica del DNH16, ampliando sus

competencias al facultarlo, como único organismo autorizado, para intervenir

en cualquier jurisdicción en caso de enfermedades pestilenciales, para declarar

la existencia de una epidemia y para establecer cuarentenas (Iriart et al, 1994;

Recalde, 1997; Parra, 2001; Galeano, 2007). Los fundamentos de la ley eran

enfáticos: “Hoy que la higiene ocupa un rango tan elevado y que las

instituciones de la índole del Departamento han sido levantadas en muchos

países casi a la categoría de un Ministerio de Salud Pública, esta corporación

no puede y no debe esperar una ley que le marque sus atribuciones, para

justificar su falta de injerencia en todo aquello que forzosamente debiera estar

subordinado a sus decisiones”17.

A partir de 1900 se privilegió el carácter preventivo de las acciones

16 En los Considerando de dicha ley se afirmaba, entre otras cosas, “…que la falta de uniformidad en los procedimientos y en la acción, en los casos en que un enfermo presentaba síntomas sospechosos de una afección exótica epidemiable, ha dado lugar a serias alarmas dentro y fuera del país, que han perjudicado los intereses del comercio por las desconfianzas que siembran los anuncios de epidemia (…) que funcionarios públicos nacionales y extranjeros han afirmado hechos inexactos con relación a enfermos llamados sospechosos, y sin esperar a que el Departamento Nacional de Higiene procediese a las investigaciones científicas y propusiese al Poder Ejecutivo las medidas conducentes según fuese el resultado de sus investigaciones”. 17 No se habían generalizado todavía, en aquellos años, los Ministerios de Salud Pública, pero la necesidad de un carácter menos asesor y más ejecutivo, la conveniencia de extender su jurisdicción a la totalidad del territorio y de abarcar todos los asuntos que pudiesen incidir en la salud colectiva, llevaron a Podestá a proponer una jerarquía institucional que se generalizaría décadas después (Veronelli y Veronelli, 2004:248-249).

46

sanitarias, a través de medidas de profilaxis en torno a la higiene industrial y

las denominadas “plagas sociales”, como las enfermedades de transmisión

sexual, el alcoholismo y la tuberculosis. Los reclamos dirigidos a la

intervención directa y planificada del Estado promovían nuevas formas de

control y se basaban en la necesidad de un saber específico y racional,

apuntando a la moralización y restauración de la vida familiar de los sectores

populares.

Las propuestas no se limitaban a la higiene pública y la vigilancia

epidemiológica, sino que trascendían hacia diversos aspectos de la vida social y

de la dinámica de las familias pobres.

En 1906, la Ley 4.953 creó -como dependencia del Ministerio de

Relaciones Exteriores y Culto- la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales

Regionales. Por entonces, los hospitales municipales atravesaban una situación

crítica: “El hacinamiento de los enfermos en los hospitales a cargo de la

Asistencia Pública los constituye en recintos antihigiénicos, en comparación

con lo que se observa en los hospitales dependientes directamente del gobierno

de la Nación o indirectamente por intermedio de la Sociedad de Beneficencia,

lo que hace que no pueda establecerse paralelo entre ellos, pues mientras los

primeros deben alojar en sus salas a todos los desgraciados que de la Capital,

de las provincias o de los territorios nacionales acuden a sus puertas en

demanda de una cama, de que no se les puede privar, los segundos, como

establecimientos privilegiados, no admiten en sus servicios sino el número

reglamentario de personas y rechazan el sobrante para que vayan a rebasar,

hasta un límite contrario a todo lo conveniente, las salas de los servicios

municipales, que amenazan estallar ruidosamente ante la creciente avalancha

de desgraciados a que el aumento incesante de la población los obliga”

(Veronelli y Veronelli, 2004:358).

En 1911 se ampliaron las funciones del DNH, encargándosele la

sanidad marítima y terrestre y reorganizándolo a través de secciones destinadas

a profilaxis específicas y delegaciones provinciales y estaciones en los

territorios nacionales. Tomó a su cargo la higiene escolar, infantil, industrial y

47

social, el control del ejercicio profesional, la bacteriología, la conservación de

la vacuna y el control de las especialidades medicinales. Doce años más tarde

sumó nuevas funciones, que supusieron su expansión hacia temáticas como las

enfermedades venéreas, la tuberculosis, el alcoholismo y las toxicomanías.

Hacia 1920 ya no quedaban dudas sobre las pretensiones

centralizadoras de los higienistas. El médico Aráoz Alfaro había propuesto la

creación de un “…Ministerio o de una Gran Dirección Nacional de Medicina

que comprendiera todos los servicios de policía sanitaria y asistencia que

interesara al país” (Tenti Fanfani, 1989); Capurro, otro médico, presentó un

proyecto de conformación de un Departamento de Salud Pública, como

“…autoridad sanitaria de carácter nacional, que unifique la acción defensiva de

la salud pública” (Veronelli y Veronelli, 2004:386).

Abonando a estas ideas, la Conferencia Sanitaria Nacional de 1923,

abogaba por la sanción de una Ley de Sanidad Nacional y por la creación de

una Dirección Sanitaria en la que estuvieran representados todos los estados

federales, coincidiendo con los reclamos de Coni: “…en materias sanitarias

debe establecerse un sistema muy distinto de nuestro régimen político, vale

decir, la centralización. La Dirección General de Salubridad que debe crear

cada provincia, tiene que ser confiada a una autoridad unipersonal, que

concentre en sí y se responsabilice de los poderes relativos a la higiene pública.

La dirección debe ser única, competente y autónoma (…) Para alcanzar ese

propósito, es indispensable que las municipalidades se penetren de la necesidad

de delegar el ejercicio de sus funciones sanitarias en autoridades idóneas como

lo es la Dirección de Salubridad” (Veronelli y Veronelli, 2004:323).

Según Galeano (2007), las novedades de la bacteriología moderna y el

desarrollo disciplinar de la estadística reforzaron el peso del higienismo en el

núcleo de la política estatal, ya que estos saberes permitían activar una

ingeniería social con fundamentos científicamente reconocidos en la época.

Mientras la estadística informaba acerca de las condiciones de vida de la

población, la medicina indicaba los factores sobre los cuales había que

intervenir políticamente.

48

I.3 La pobreza como enfermedad social

Sonia Álvarez Leguizamón (2008) observa que muchas de las teorías

prácticas que explican la producción de la pobreza masiva e intervienen sobre

ella en América Latina, abrevan, dialogan o rebaten teorías producidas en

Europa sobre el fenómeno del pauperismo. De pauper, aquel que recibía

asistencia de las Leyes de Pobres en Inglaterra, el pauperismo vino a significar

procesos de empobrecimiento colectivo y de carácter masivo.

Según esta autora, la biopolítica, arte de gobernar surgido en Europa en

el siglo XVIII, contiene dos discursos que serán predominantes en Argentina:

la higiene y el desarrollo. El primero, de finales del siglo XIX y que funcionó

como antesala del segundo, fue impulsado no sólo por las ideas higienistas,

positivistas y eugenésicas promovidas por la Generación del „80, sino que

también fue producto del despliegue de estrategias generadas durante las

epidemias locales, que constituían una amenaza para el capitalismo incipiente y

la necesidad de contar con trabajo productivo.

Grassi (1989) reconoce esa misma influencia, al decir que las ideas

europeas -particularmente la de los filántropos e higienistas ingleses y

franceses-, permearon los reclamos al Estado por parte de los médicos

higienistas, exigiéndole una intervención más directa y planificada en los

aspectos que hacían a la asistencia y la salud pública.

En este sentido, Torrado (2003) sostiene que la inmigración y

urbanización masivas colocaron al liberalismo ante una doble amenaza: a) el

aumento del pauperismo urbano, que reclamaba del Estado una mayor

asistencia so pena de poner en peligro la propia reproducción poblacional; b) la

visibilidad de las desigualdades sociales, que impedía organizar en forma

disciplinada la inserción social y laboral de las nuevas clases populares. Ambas

amenazas se resumían en una: ¿cómo asegurar la reproducción de la población,

su disciplinamiento e integración social, desligando al Estado de cualquier

responsabilidad u obligatoriedad en ese terreno?

La respuesta, como había sido en Europa, fue la delegación de esas

acciones en instituciones filantrópicas financiadas total o parcialmente por el

49

Estado, cuya intervención se situó, precisamente, entre la iniciativa privada y la

estatal, con el objetivo de organizar los servicios colectivos y difundir las

técnicas de bienestar y de gestión social de la población indispensables para la

reproducción (Torrado, 2003).

Carballeda (2000) también coincide en este punto, cuando asegura que

la figura de los inspectores, los decálogos y la determinación de áreas de

cuidado fueron copiadas de reglamentaciones europeas, seleccionando, a su

vez, los lugares de aplicación. Por lo tanto, la temprana asociación entre

pobreza y enfermedad que liga, en un solo movimiento, a la medicina

higienista con la asistencia social fue una herencia típicamente europea.

La influencia no sólo europea, sino también norteamericana e incluso

regional, se observa en el compás entre los debates argentinos y los ocurridos

en los organismos internacionales que estaban comenzando a conformarse. El

Primer Congreso Médico Latinoamericano, realizado en Chile en 1901, se

concentró en la profilaxis de la tuberculosis y el Primer Congreso Científico

Latinoamericano, de ese mismo año, hizo lo propio en cuanto a la profilaxis de

la fiebre amarilla. De igual modo, las misiones de la Fundación Rockefeller

estuvieron presentes entre las décadas del diez y del treinta en casi todos los

países de América Latina y ejercieron una fuerte influencia en las discusiones

acerca de la organización de los servicios de salud (Armus, 2002)18.

Las propuestas del higienismo argentino recibieron, pues, la influencia

de ideas europeas y anglosajonas, exigiendo al Estado intervenciones tanto

dirigidas a la población en general -fundamentalmente de prevención- como

hacia los sectores pobres, considerados como grupos de riesgo y foco principal

18 Cabe señalar que los médicos higienistas latinoamericanos a veces fueron aliados y otras veces cuestionadores de la hegemonía científico cultural europea y norteamericana. Por ejemplo, cuando en 1902 se constituyó en Washington la Oficina Sanitaria Internacional -fruto de los congresos médicos denominados “panamericanos” que venían desarrollándose desde 1893-, Coni declaraba: “El panamericanismo, bella y noble aspiración de muchas generaciones de hombres ilustres, no es sino una de tantas quimeras, que sólo sirven a la postre para labrar fortunas y reputaciones (…) Para los Estados Unidos, el panamericanismo resulta en extremo ventajoso (…) Washington vendría a ser una especie de oficina supervisora de toda la vida americana (…) ¿Qué obtendríamos en cambio? La protección, no exenta de peligros, del coloso; pero únicamente cuando a sus intereses conviniera acordarnos esa protección. Cuando no considerase conveniente otorgárnosla, no sólo nos volvería la espalda, sino que hasta nos obligaría a amoldarnos a su criterio” (Veronelli y Veronelli, 2004:325-328).

50

de las epidemias. La lógica de intervención se dirigió al medio social, a

operaciones de saneamiento ambiental y de transformación de las condiciones

de vida de la población.

Belmartino (2007) destaca que el calificativo “social” remitía al

reconocimiento de la existencia de enfermedades “sociales” (alcoholismo,

prostitución, enfermedades venéreas, toxicomanías), cuya emergencia no podía

vincularse de manera exclusiva con la presencia de un bacilo, germen o virus y,

por lo tanto, requería estrategias particulares para evitar su difusión. Cuando se

hablaba de procesos de salud/enfermedad, lo “social” significaba, en principio,

peligro, amenaza, relajamiento de costumbres, daño moral: “…higiene social y

moral prácticamente se identifican: los postulados de una disciplina refuerzan

el imperio de la otra” (Belmartino, 2007:181).

En efecto, continúa esta autora, fue la propagación de la tuberculosis lo

que demostró que era preciso ocuparse de la vivienda obrera, de las

condiciones de trabajo en fábricas y talleres, de la alimentación de los sectores

populares, del aislamiento de los enfermos. En la fundamentación del proyecto

de creación de la Comisión Nacional de Tuberculosis en 1933, se hablaba de la

“…necesaria solución de los problemas de higiene social y de economía que

actúan como factores determinantes de la enfermedad (…) siendo la

tuberculosis una enfermedad de carácter eminentemente social, hay que oponer

a su avance medidas de la misma índole: la acción contra el flagelo no será

completa hasta tanto las condiciones de vida de la clase trabajadora no

alcancen el nivel que corresponde” (Belmartino, 2007:180).

Las representaciones de la pobreza predominantes en los médicos

higienistas fueron construyendo los problemas sociales asociados con la

erradicación de ciertas enfermedades endémicas o hábitos culturales,

considerados propios de los grupos pobres y de las culturas valoradas como

inferiores: “…el alcoholismo, las condiciones pobres de vida, la fatiga del

trabajo, eran consideradas temáticas eugenésicas, precisamente porque eran, a

la vez, causas y síntomas de enfermedades hereditarias. Por ello, consideraban

que este ciclo de causas podía ser interrumpido a través de acciones sociales,

51

morales y médicas. Aquí las explicaciones morales y culturales de

reproducción de la pobreza se fusionan con las concepciones científicas de las

ciencias biológicas y médicas, sobre las formas de vida de las poblaciones

pobres nativas” (Leys Stepan, 1991:91-92 apud Álvarez Leguizamón,

2008:46).

La relación pobreza-vicio y pobreza-enfermedad jugó un rol

determinante en las propuestas de intervención en salud, que incluían desde

campañas de vacunación, registro y control de las epidemias y enfermedades

de transmisión sexual e infectocontagiosas, hasta diseños arquitectónicos que

favorecieran la ventilación, la limpieza y la organización de las viviendas.

La idea de que la sociedad de progreso debía, a su vez, tener una

profilaxis sanitaria, social y moral llevó a los médicos higienistas a un

creciente control sobre los sectores pobres. Consideraban que la cuestión social

pasaba por desterrar las enfermedades contagiosas del cuerpo social, extensible

a los individuos indeseables que podían contagiar a la sociedad a través de sus

conductas indeseables (Rozas Pagaza, 2001).

Lentamente, el Estado fue ampliando las intervenciones, apoyado en el

prestigio de una medicina higienista de corte social: en el higienismo

“…tenemos la difusión de una racionalidad técnica como una forma de

tratamiento de la cuestión social. Es una de las formas que asume la

intervención sistemática, estratégica y continua del Estado” (Acosta, 2000:2).

Es en este sentido que la medicalización se comprende como el

conjunto de los procesos por los cuales las sociedades occidentales modernas

de los últimos siglos han integrado como objetos y campos propios de las

disciplinas, instituciones y saberes de la medicina, prácticas sociales,

costumbres y hábitos que no eran remitidas al terreno de lo médico, ni

problematizadas en relación con cuestiones de la salud y, más específicamente,

de la salud pública (Germain, 2007).

A este respecto, Germain (2007) aclara, retomando las proposiciones de

Fassin (1998), que la medicalización no se reduce a la apropiación por los

médicos de un problema que, antes, no era relevado según sus parámetros, sino

52

que implica una transformación cultural.

Justamente por ello, la medicalización “…deviene un fenómeno de

sociedad, a partir del momento en que el reconocimiento del problema como

patológico se desdobla a través de su inscripción en el espacio colectivo, en

que la salud pública excede la clínica médica, en suma, en que la

medicalización toma una dimensión política (...) se presenta como un hecho

político a través del cual se devela la manera en que las sociedades se

gobiernan” (Fassin, 1998:7-8 apud Germain, 2007:13).

El discurso médico higienista se incorporó a un sinnúmero de facetas de

la vida cotidiana y funcionó como elemento de regulación y control de nuevos

sujetos sociales. Como indica Galeano (2007), el programa higienista se

ocupaba virtualmente de todo y, por ende, la multiplicidad de factores que

podían incidir en la propagación de enfermedades habilitaba el control

indeterminado de prácticas públicas y privadas. La prevención, como tarea anti

epidémica, se legitimaba en nombre del “bien común” y en función de ello las

leyes, ordenanzas y digestos municipales permitían el avance del Estado sobre

la vida privada de la población.

Para Grassi (1989), la salud constituyó un área estratégica por dos

motivos: primero, porque fueron médicos higienistas los que inspiraron las

nuevas corrientes filantrópicas estatistas y, segundo, porque, junto a las nuevas

normas de higiene y a los principios de la nueva puericultura, se fue filtrando

toda una serie de normas dirigidas a otras esferas de la vida de los pobres. A

raíz de ello, la prédica del higienismo “…derivó en un mayor control de la

higiene pública por parte de los organismos del Estado, desde donde se

tomaron medidas como el control sanitario de los conventillos, hasta la

reglamentación de la prostitución, el régimen del trabajo de menores en la vía

pública, etc. Medidas, todas ellas, cuyos efectos trascienden largamente la

esfera de la salud” (Grassi, 1989:54).

Así, el discurso médico-científico se sobreimprime al discurso moral y

lo refuerza, produciendo nuevas técnicas que, basadas en un saber

pretendidamente científico, perfeccionan las herramientas de comprobación,

53

clasificación, tipificación y demarcación de la pobreza. Técnicas soportadas en

una estrategia de racionalización de la asistencia, dirigidas a intervenir

activamente sobre los factores determinantes de la enfermedad social: miseria,

ignorancia, relajación de costumbres. El afán por clasificar la pobreza planteó,

por ejemplo, la necesidad de identificar la población legítima de asistencia,

para lo cual se instauraron los “certificados de pobreza” que acreditaban la

situación del usuario y lo habilitaban a recibir atención sanitaria gratuita.

I.4 El discurso médico higienista como condición de posibilidad

para la emergencia del dispositivo asistencial

Para los higienistas, estaba claro que la pobreza no era un asunto parcial

de atención puntual. En el Primer Congreso Nacional de Medicina, realizado

en 1916, Aráoz Alfaro insistía en “…la urgente necesidad de establecer la

asistencia social en toda la República sobre bases más amplias y definitivas

que las que hoy permite el aporte parcial de la caridad y los aportes públicos.

Para ello, es preciso que el gobierno nacional y de las provincias organicen en

forma completa y eficaz la asistencia social como actividad de gobierno”

(Tenti Fanfani, 1989:70).

Fueron los intelectuales de la medicina higienista quienes bregaban por

imponer un discurso para organizar la acción pública en materia de

administración de la población y, de ese modo, fue desarrollándose un

dispositivo asistencial con funciones productivas más que represivas, en el

sentido positivo de garantía de reproducción de la fuerza de trabajo y de

docilización de la población, lo cual abrió una fuerte disputa entre los

higienistas y la SB, que intentaba mantener bajo su órbita el manejo asistencial.

Sobre este punto, es ilustrativo uno de los intercambios epistolares entre

Coni y Pellegrini. El primero afirmaba en su carta al Presidente: “…la

intervención de la Sociedad de Beneficencia en la dirección y administración

de algunos hospitales y hospicios del municipio, dejaba mucho que desear.

Explícase que el gran estadista Rivadavia, en 1823, fundara la Sociedad de

Beneficencia, porque los tiempos así lo requerían y le confiara ciertos

54

establecimientos filantrópicos cuyo número ha ido aumentando con el andar

del tiempo. Al asumir la dirección de la Asistencia Pública juzgué el momento

oportuno para procurar la centralización en una misma autoridad competente

de los hospitales y hospicios de la comuna, porque a juicio mío, debían

depender de una comisión de personas honorables e idóneas, pues en materia

hospitalaria no bastaba la distinción, la belleza, la alta posición social y los

sentimientos de caridad indiscutibles en las damas argentinas, para tornarlas

hábiles en la administración de establecimientos asistenciales esencialmente

técnicos, que requieren conocimientos que ellas no pueden tener”.

A lo que Pellegrini respondió: “…en nuestro país, donde la Sociedad de

Beneficencia figura como una entidad poderosísima, no será posible por ahora

realizar su desiderátum (…) no ha nacido aún el hombre público en este país

que se atreva a retirarle a dicha asociación la dirección de los nosocomios a su

cargo (…) la Sociedad de Beneficencia fundada por el gran Rivadavia es, a mi

ver, una fortaleza inexpugnable contra la cual tendrán que fracasar todas las

tentativas de acción” (Veronelli y Veronelli, 2004:300-301).

La naciente “cultura científica” reclamaba la intervención del Estado, a

través de medios tan diversos como la legislación represiva19 y el suministro de

servicios públicos: “…control de la población urbana y políticas con objetivos

sanitaristas fueron las dos caras que mostró la medicina higienista, que a

comienzos del siglo XX se convertiría en una racionalidad política y un

modelo de gestión institucional para la sociedad” (Galeano, 2007:142).

El discurso higienista, observa Tenti Fanfani (1989), coloca la

19 La Ley 4.144 de 1902, conocida como Ley de Residencia o Ley Cané, permitió la expulsión de inmigrantes sin juicio previo y fue utilizada para reprimir la organización sindical de los trabajadores, expulsando principalmente a anarquistas y socialistas. Su artículo primero autorizaba al Poder Ejecutivo a ordenar la salida del país al ciudadano extranjero que hubiera sido condenado o fuera perseguido por los tribunales extranjeros por crímenes o delitos comunes; mientras que el artículo segundo extendía la facultad para abarcar también a los extranjeros cuya conducta comprometiera la seguridad nacional o perturbara el orden público. Finalmente, la ley disponía que el Poder Ejecutivo pudiera impedir la entrada al país a los extranjeros cuyos antecedentes autorizaran a incluirlo en los casos mencionados. A ello se sumó, ocho años más tarde, la Ley de Defensa Social, que controlaba el ingreso de inmigrantes, prohibía toda propaganda anarquista y las reuniones políticas, llevando el castigo hasta la pena de muerte por provocar desorden público, sabotaje, incitación a la huelga o insulto a las autoridades nacionales.

55

necesidad de dejar atrás el “conocimiento intuitivo” de los problemas sociales

y contar, en cambio, con un “conocimiento científico” de las necesidades. Esta

concepción apela a un personal especializado, tanto para producir la

información necesaria como para ejecutar la asistencia y ese personal estará

conformado por las visitadoras y asistentes sociales. Se trata del

reconocimiento del estado de necesidad a partir del diagnóstico social,

construido sobre la base de una estructura científica que incluye técnicas y

recursos humanos especializados (Levín, 1997:36).

Como apunta Levín, “…la incorporación de personal especializado

resulta relevante para garantizar la instrumentación de técnicas de diagnóstico,

relevamiento, fichaje, investigación e inspección (…) se detiene en las

particularidades físicas, intelectuales y morales de cada persona y de su familia

próxima. El objetivo consiste en identificar los hábitos y conductas que

cotidianamente desarrollan los sujetos de la pobreza (…) Había que controlar

de cerca el flagelo social; un control minucioso, individualizado,

particularizado” (1997:37-38).

En concordancia con ello, hacia fines de 1920 el médico Germinal

Rodríguez creó el Servicio Social Familiar del Municipio de Buenos Aires, con

la finalidad de “…asegurar la situación de las familias y proporcionarles los

medios de asistencia pública y social que los aleje de las consecuencias que su

estado de indigencia o miseria pueda acarrearles” (Tenti Fanfani, 1989:44).

Alayón (2007) señala que desde comienzos del siglo XX venía

discutiéndose, dentro del campo del higienismo, la idea de contar con un

auxiliar del médico, similar al existente en Europa y Estados Unidos. En

función de ello, observa este mismo autor, el médico Alberto Swanck presentó

un trabajo sobre las visitadoras de higiene, en la III Conferencia Nacional de

Profilaxis Antituberculosa, que tuvo lugar en Buenos Aires en 1922.

Dos años más tarde, en 1924, se implementó el Curso de Visitadoras de

Higiene Social, dependiente de la Cátedra de Higiene de la Facultad de

Ciencias Médicas de la UBA. Abierto a mujeres que debían constituirse en

auxiliares, “…ocupándose de las minucias para las cuales el médico no tiene

56

tiempo, difundiendo las normas de higiene y de prevención de enfermedades

transmisibles pero, además, debiendo enseñar el orden y la economía

doméstica” (Crónica de la sesión del 3 de noviembre de 1925 de la Sociedad de

Higiene y Microbiología apud Grassi, 1989:48).

Algunos pasajes del proyecto de creación del curso, redactado por el

médico Manuel Carbonell y recuperado por Alayón, resultan de extrema

elocuencia: “Al principio simples enfermeras de los pobres, las visitadoras se

transforman en mensajeras de higiene, no limitando sus beneficios solamente a

indigentes, sino concurriendo a prevenir el contagio, facilitar la marcha

inteligente del tratamiento, enseñar el orden, la limpieza, la economía

doméstica”; “la cuestión higiénica y la cuestión social están indisolublemente

ligadas (…) la idea de salud, sin cesar creciente, demanda cada día nuevos

géneros de técnicos especialistas, que aumentan el personal de los servicios de

higiene” (Carbonell, 1924 apud Alayón, 2007:94 y 110).

Así es como siguiendo el derrotero del higienismo se encuentra el

proceso de profesionalización del Trabajo Social en Argentina. Fue

precisamente el médico Germinal Rodríguez el Decano de la primera Escuela

de Servicio Social, inaugurada en 1930 en el Museo Social Argentino, quien

sostenía que “…la Asistencia Pública nutrió durante muchos años las

necesidades de los desamparados (…) pero trata solamente los efectos de la

miseria, sin entrar a averiguar las causas personales o sociales que han llevado

a un sujeto a colocarlo en la senda de la indigencia (…) La asistencia social, a

diferencia de la Asistencia Pública, se remonta al estudio de esas causas

sociales y busca el tratamiento de las mismas para evitar sus efectos”

(Rodríguez, 1927 apud Alayón, 2007:139).

De hecho, Rodríguez proponía una serie de disciplinas para la

formación básica de las asistentes sociales, que incluían:

“1) la estadística, la cual sienta bajo bases matemáticas el alcance de los

males que debe tratar (…) Dentro de la estadística entra el estudio de la

demografía, es decir, la población (…) Entra también el estudio de la

estadística social, que censa el número de delincuentes, criminales, alcohólicos;

57

2) la antropología social estudiará todos los factores sociales que tienen acción

sobre el organismo y sobre su desarrollo (…); 3) la genética tendría por objeto

estudiar las leyes de la herencia y las causas normales y patológicas que sobre

ella gravitan (…); 4) la patología social estudiaría las distintas modalidades que

toma la falta de adaptación del individuo al medio social, tales como:

toxicomanía, vagabundaje, ceguera, sordomudez, el crimen, la prostitución, el

robo, etc. Cada una de ellas será tomada como enfermedad social (…); 5) la

higiene social, que estudiaría las causas sociales que gravitan, directa o

indirectamente, en la producción de enfermedades, tales como la miseria, el

trabajo excesivo, el hacinamiento (Rodríguez, 1927 apud Alayón, 2007:142).

En concordancia con ello, el primer programa de estudios de Servicio

Social colocaba como primer núcleo la cuestión del pauperismo, en los

siguientes términos: “El pauperismo. Pobreza, indigencia, miseria. Influencia

del pauperismo sobre la salud pública. Causas del pauperismo: enfermedad,

invalidez, vejez o muerte del jefe de familia, irregularidad en el trabajo,

insuficiencia de salario, familia numerosa. Causas secundarias: alcoholismo, el

juego y las apuestas, la ignorancia, la imprevisión. Influencia de la herencia

como causa de miseria. Los círculos viciosos de la miseria” (Alayón, 2007:97-

98).

El reparto de la Sanidad en el DNH, dependencia del Ministerio del

Interior, y la Asistencia Médica en la Comisión Asesora de Asilos,

dependencia de Relaciones Exteriores y Culto (que además supervisaba los

servicios de la beneficencia), empezó a cuestionarse y a convertirse en pugna

por dominar el conjunto. A raíz de ello, en 1933 la Cancillería convocó a la

Primera Conferencia Nacional de Asistencia Social, una de cuyas conclusiones

fue reconocer “…a todo habitante que se encuentre en situación de desamparo

ocasionado por abandono en la menor edad, desocupación, enfermedad,

invalidez y vejez, el derecho a solicitar y recibir socorro gratuito” y que “…la

asistencia médica de los individuos no es más que una parte, pero una parte

muy importante, de la asistencia social”.

Como resultado de esta Conferencia, la Cancillería elaboró un proyecto

58

de ley en el cual se declaraba que, aunque “…todos los habitantes de la Nación

tienen derecho a la asistencia, la actividad del Estado es subsidiaria, estimula la

acción privada y utiliza sus instituciones, desempeñando una misión de

cooperación, principalmente bajo la forma de subsidios”. Aunque el proyecto

no prosperó, a partir de entonces tanto la unidad de comando en la salud

pública como la elaboración de un código sanitario, se reclamaban desde dos

ministerios, y ganaba aceptación la indisolubilidad de la relación entre la

sanidad y la asistencia médica (Veronelli y Veronelli, 2004:423).

En 1924, la VII Conferencia Sanitaria Panamericana20 había aprobado

el Código Sanitario Panamericano y en 1927, en Lima, una de sus resoluciones

había instado a los gobiernos a establecer ministerios de salud pública. En la

IX Conferencia Sanitaria Panamericana, celebrada en Buenos Aires en 1934,

Aráoz Alfaro argumentó la necesidad de vincular estrechamente la salubridad

con la asistencia social, centralizando institucionalmente ambas áreas: “Entre

nosotros hay muchas instituciones de beneficencia que sostienen hospitales u

otros organismos de asistencia, pero conviene decir que se sostienen

principalmente a base de las subvenciones del Estado, y por consiguiente es de

la mayor importancia que estén bajo el control del mismo (…) los servicios de

higiene, sanidad y asistencia deben estar bajo una sola autoridad” (Veronelli y

Veronelli, 2004:424).

Conteste con ello, la Resolución de la Conferencia recomendaba a los

gobiernos “…la conveniencia de reunir los servicios de asistencia social y

sanidad bajo el régimen de una sola autoridad” (Veronelli y Veronelli,

2004:425). Basándose en esto, el I Congreso Médico Gremial Argentino,

reunido en Córdoba en 1934, propuso la creación de una Dirección Nacional de

Higiene, “…encargada de unificar la dirección y administración de todos los

establecimientos de la Nación y el contralor de los de la misma naturaleza

pertenecientes o dependientes de las sociedades o asociaciones de beneficencia,

mutuales y gremiales” (Veronelli y Veronelli, 2004:425).

20 En 1920 se había realizado en Montevideo la VI Conferencia Sanitaria de los Estados Americanos. Tres años más tarde, la Oficina Sanitaria Internacional cambió su nombre por el de Oficina Sanitaria Panamericana, e igual denominación recibieron las Conferencias.

59

Con idéntica motivación, en 1937 el médico Rodolfo Vaccarezza

presentó un proyecto de ley sobre creación de un Organismo Nacional de

Profilaxis y Asistencia de las Enfermedades Sociales, diciendo que estas

últimas “…generan por su naturaleza una serie de problemas de higiene y

sanidad que interesan a todo el país [por lo tanto] la unidad del plan debe

encontrarse en su base (estación sanitaria) y en su cúspide (DNH)” (Veronelli y

Veronelli, 2004:433). El objetivo de las estaciones sanitarias sería el

conocimiento médico periódico de todos los habitantes, con cuyos resultados

se confeccionaría un Plan de Salud de la Población, a partir del cual se haría la

clasificación clínica de los sujetos.

Aunque en su momento no prosperó, este proyecto fue el primero en

incorporar elementos de regionalización y jerarquización de servicios, así como

de integración entre prevención y atención médica21. Muchas de estas ideas,

como se verá, fueron rescatadas una década más tarde por Ramón Carrillo.

Mientras tanto, en 1932 se había creado -bajo dependencia del

Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto- el Fondo de Asistencia Social

(reemplazando al Fondo de Subsidios, vigente desde 1912), reglamentando el

otorgamiento de subsidios y exigiendo condiciones y requisitos para el acceso.

En 1937, dentro del mismo Ministerio, fue creado el Registro de Asistencia

Social y Fichero Central, donde debían registrarse todas las instituciones de

asistencia social22. En 1940 se reorganizó esta entidad, pasando a denominarse

Registro Nacional de Asistencia Social, cuyo objetivo era registrar la existencia

y funcionamiento de todas las instituciones asistenciales del país y centralizar

las investigaciones e informaciones sobre la materia. En 1941 se creó la

21 Este proyecto fue el primero en incorporar elementos de regionalización y jerarquización de servicios, análogos a los incorporados en el Informe que, en 1920, presentara al Ministerio de Salud de Gran Bretaña el Consejo consultivo presidido por Lord Dawson of Penn, conocido como Informe Dawson. La propuesta de Vaccarezza era más una reorganización funcional que una construcción institucional; integraba la prevención y la atención médica, e incorporaba obligatoriedades novedosas. Cuando se describan las orientaciones de la primera Secretaría de Salud Pública, a cargo de Ramón Carrillo, algunas de ellas evocarán ideas y elementos de esta propuesta (Veronelli y Veronelli, 2004:431-434). 22 Eran consideradas instituciones de asistencia social las que, “…sin propósito de lucro, tuvieran por finalidad ayudar a las personas necesitadas, ya fuera en los aspectos relacionados con la salud, la situación socioeconómica o la educación física, intelectual o moral” (Alayón, 2007:58).

60

Dirección Nacional de Subsidios y en 1943 la Dirección de Salud Pública y

Asistencia Social, que absorbió tanto el Registro Nacional de Asistencia Social

como la Dirección Nacional de Subsidios y pasó a depender del Ministerio del

Interior (Parra, 2001; Rozas Pagaza, 2001; Alayón, 2007).

Comenta Galeano (2007) que la corriente liberal y la doctrina de las

libertades individuales, discurso predominante de las elites gobernantes desde

1860, debieron convivir con mecanismos de estricto control político de la

población e intromisión estatal en las prácticas sociales y civiles: “…en el

intersticio entre un liberalismo fuerte desde el discurso filosófico, pero

escasamente fiel a sus principios en el plano de las relaciones institucionales, la

medicalización constituyó una salida posible para la administración de la

sociedad” (Galeano, 2007:143).

Es por todo lo analizado hasta aquí que se identifica al discurso

higienista como condición de posibilidad para la emergencia del dispositivo

asistencial en nuestro país. Dispositivo asistencial que reunirá las

características que Castel (1997) ubica como diferenciadoras respecto de las

anteriores prácticas caritativas o benéfico-filantrópicas.

En primer lugar, este complejo social-asistencial se presenta como un

conjunto de prácticas de función protectora, que resulta de una intervención de

la sociedad sobre sí misma. Segundo, implica la especialización de aquellos

agentes encargados de administrarlo, dado que la delimitación de una esfera de

intervención social requiere un personal específico para instrumentalizarla. En

tercer y cuarto lugar, respectivamente, supone que la práctica de esos agentes

esté basada en un mínimo de saberes y pericia (esto es, se tecnifique) y que,

además, esta tarea esté localizada institucionalmente. Por último, implica la

definición de criterios de acceso al circuito asistencial, a partir de dos vectores

centrales: la relación de proximidad que debe existir entre el potencial

beneficiario y la instancia que brinda asistencia (criterio de domiciliación); y la

ineptitud para el trabajo (criterio de incapacidad).

Estos primeros esbozos del dispositivo asistencial, materializados en las

instituciones, reglamentaciones y prácticas que van ensayándose desde el

61

Estado como respuestas a la cuestión social, son tributarios del discurso

médico higienista. Pueden pensarse, por consiguiente, dentro del proceso de

medicalización que supone la medicina como estrategia biopolítica.

Fue el discurso médico higienista el que tematizó la pobreza en términos

de enfermedad social y activó un arsenal de tecnologías para su respectivo

tratamiento, como la inspección de domicilios, el otorgamiento de subsidios a

cambio del estricto cumplimiento de las prescripciones o, lisa y llanamente, la

certificación del “estado de necesidad” para la obtención de atención médica

gratuita.

Este último elemento será uno de los que mostrará mayor persistencia

en adelante. Años más tarde, cuando se configure en Argentina un régimen de

bienestar basado en la justicia social, la ayuda social continuará dirigiéndose a

la pobreza válida.

62

CAPÍTULO II

JUSTICIA SOCIAL Y AYUDA SOCIAL.

DE CÓMO PRESERVAR

EL CAUDAL BIOLÓGICO DE LA NACIÓN

II.1 Los peculiares regímenes de bienestar latinoamericanos

En la perspectiva más clásica de la política social, se ha denominado

regímenes de bienestar a los diferentes arreglos establecidos entre el ámbito

estatal, el del mercado y el de las familias. El modo en que esas esferas se

entrelazan produce arreglos diferenciados, en cada uno de los cuales las esferas

de las familias y las estatales adquieren distinto grado de intensidad y

predominio o dependencia respecto de la esfera del mercado. Esos arreglos

producen, a su vez, distintas formas y niveles de desmercantilización de las

condiciones de vida, según la mayor o menor dependencia del mercado para la

resolución del bienestar.

Los análisis clásicos en términos de regímenes de bienestar propusieron

identificar tres grandes modelos, a modo de tipos de ideales, basados en la

distinción elaborada por Esping-Andersen (1990):

a- el régimen liberal: las transferencias universales como los planes de

seguro social son modestos. Las reglas que definen la titularidad de los

derechos son estrictas y generalmente se asocian a estigmas. El Estado

promueve el mercado, ya sea pasivamente (garantizando sólo un mínimo) o

activamente (subsidiando esquemas privados). Este tipo de régimen construye

un orden de estratificación basado en una relativa “igualdad de pobreza” entre

los beneficiarios de los servicios estatales.

b- el régimen corporativo: tiende a limitar la cobertura a la fuerza de

trabajo asalariada y a algunos de sus dependientes. Se financia mayormente por

aportes de los asegurados y por contribuciones de sus empleadores: los

beneficios están ligados a los aportes.

c- el régimen social-demócrata: predominan los principios de

63

universalismo y desmercantilización de los derechos sociales. Este modelo

promueve la igualdad de estándares elevados y no la igualdad de necesidades

mínimas; pretende cubrir a toda la población, independientemente de la

actividad que realice y de la capacidad contraprestadora del ciudadano.

Según Esping-Andersen, las cuestiones ligadas a la

desmercantilización, la estratificación social y el empleo son las claves para

identificar el régimen de bienestar.

La literatura sobre regímenes de bienestar, sintetiza Andrenacci (2010),

sugiere que mientras el mercado provee tanto oportunidades de sobrevivencia

como de instancias de movilidad social ascendente, la política social genera un

piso de condiciones de vida accesible a todos los individuos,

independientemente de su inserción en el mercado. A su vez, otros arreglos,

familiares o comunitarios, pueden complementar, adaptar y/o substituir a los

mecanismos centrales.

En un régimen de bienestar, la política social tiene por principal función

ampliar los derechos sociales, considerándolos en términos de su capacidad

para la desmercantilización, es decir, para posibilitar que el nivel de vida de la

población sea independiente de las fuerzas del mercado. Dicho de otro modo,

los derechos sociales tienden a disminuir el status de los sujetos como

mercancías (Fernández Soto, 2000:77).

Pensar en el concepto de desmercantilización implica referirse a las

formas por medio de las cuales la población satisface sus necesidades al

margen del mercado. Las dos vías principales -distintas pero no excluyentes-

de satisfacción de necesidades por fuera del mercado serían las familias y las

intervenciones estatales.

Por la vía familiar se transfiere la responsabilidad de la satisfacción de

las necesidades al grupo familiar, mediante el autoabastecimiento por los

propios pares. Esta modalidad de satisfacción de necesidades es parcialmente

desmercantilizadora, dado que no constituye derechos y en lugar de socializar

la reproducción, la privatiza, reenviando a la esfera familiar e individual las

responsabilidades por el bienestar (Danani, 2004; 2009). Las intervenciones

64

estatales generarían, en cambio, mayores niveles de desmercantilización, en

tanto suponen la prestación de servicios como asunto de derecho.

Estudios posteriores a aquel pionero de Esping-Andersen, permitieron

afinar los instrumentos de análisis, para caracterizar realidades distintas a las de

los países centrales, como por ejemplo las latinoamericanas. Considerando que

en América Latina los regímenes de bienestar presentaron una debilidad

relativa tanto de los mecanismos de la esfera del mercado como de los de la

esfera estatal, aparecieron nuevas categorías para su análisis, entre las cuales

Andrenacci (2010) destaca dos: regímenes de seguridad informal y regímenes

de inseguridad.

En los regímenes de seguridad informal, la existencia de sujetos

económicos limitados a la producción para la subsistencia y el autoconsumo,

y/o la vinculación precaria e inestable con el trabajo en tanto fuente principal

de recursos monetarios, generan una incorporación socioeconómica adversa,

marcada por altos niveles de vulnerabilidad. Esto sobredimensiona la

importancia de los arreglos familiares y/o de las intervenciones estatales dentro

del conjunto de opciones de supervivencia, produciendo una especie de

seguridad dependiente.

Por su parte, en los regímenes de inseguridad, a la precariedad,

superficialidad o fragmentariedad de la actividad económica, se suma la

inexistencia o la captura del Estado por elites restringidas de lógica excluyente

y patrimonialista, lo cual hace recaer los arreglos de bienestar casi

exclusivamente en las relaciones familiares o comunitarias. De esta conjunción

resulta una situación de sistemático sub-consumo y exclusión grave de los

servicios sociales básicos.

Según entiende Andrenacci (2010), los regímenes de bienestar

latinoamericanos se han caracterizado por un “doble juego” de inclusión

problemática a través del mercado y de subordinación negativa a través de la

política social, de lo cual resultaría un esquema asimilable a la seguridad

informal.

La inclusión problemática a través del mercado se refiere a que se

65

genera una tendencia a la existencia de altos niveles de precariedad,

inestabilidad, bajos ingresos reales, informalidad e ilegalidad. Además, el

carácter segmentario y elitista de la seguridad social, la restringe a una franja

de trabajadores formales urbanos, generando un vacío de protección alternativa

al ingreso por el empleo.

A ello se suma la subordinación negativa a través de la política social,

es decir, que la modalidad relativamente residual y de baja calidad de la

protección social pública no contributiva, focalizada en las personas en

situación de extrema pobreza, contribuye a la ausencia de alternativas de

protección frente a la debilidad del empleo y la parcialidad de la seguridad

social.

En términos de regímenes de bienestar, concluye este autor, un

escenario de estas características produce una sobre dependencia de los

individuos en los arreglos familiares o comunitarios para su supervivencia

cotidiana, esto es, no genera niveles importantes de desmercantilización.

Esta idea de “doble juego” propuesta por Andrenacci (2010) permite

imprimir mayor dinamismo al análisis de los regímenes de bienestar

latinoamericanos y, para el caso argentino, resulta una interesante arista para

abordar sus peculiares arreglos, prestando especial atención a las alternativas

de protección diferentes a las asociadas al empleo formal y, también, a los

niveles de desmercantilización alcanzados.

II.2 El régimen de bienestar argentino: redistribuir la riqueza y

construir al trabajador

En diálogo con la perspectiva analítica de Esping-Andersen, Lo Vuolo

y Barbeito (1998) postulan que el régimen de bienestar argentino se conformó

como un “híbrido institucional” en cuanto a sus principios organizadores, cuya

principal fuente de inspiración provendría del modelo corporativo: el corazón

del sistema (programas de pensiones, obras sociales y cargas familiares) fue

establecido alrededor de cuerpos de seguros sociales financiados por el

impuesto al salario. Es decir que el sistema apuntalaba la división entre los

66

propios trabajadores asalariados, estableciendo distintos programas para

diferentes grupos y preservando el diferencial de status del trabajo.

Dentro de esta misma noción de “híbrido”, los autores apuntan que otro

grupo de políticas sociales era financiado desde rentas generales y ofrecido

sobre bases universales, como educación y salud pública. Aquí, el espejo

principal habría sido el régimen social-demócrata, dada la pretensión de

extender los derechos más allá del estrecho terreno de las necesidades mínimas

y alcanzar un estándar promedio en la distribución de beneficios al conjunto de

la población. Finalmente, las políticas de vivienda y asistencia social fueron

organizadas como políticas focalizadas hacia población carenciada en el

otorgamiento de los beneficios.

La versión argentina del régimen de bienestar se fundó, según estos

autores, en dos “manos” combinadas: la “mano derecha”, una economía

política de sustitución de importaciones que implicaba transferencias del sector

exportador al sistema urbano-industrial, incluyendo cuasi-pleno empleo y

niveles salariales altos destinados a sostener la demanda efectiva a través del

consumo; y la “mano izquierda”, su política social.

Esta mano izquierda operó, según entienden, sobre tres lógicas. En

primer lugar, el sistema previsional, una parte importante del sistema de salud

y las asignaciones familiares, funcionaban como una suma de cuerpos

autónomos de seguro social, financiados por cotizaciones de trabajadores y

empleadores. Al mismo tiempo, la educación y la salud públicas se ofrecían

sobre bases universales y se financiaban por rentas generales. Por último, una

serie de políticas focalizadas de vivienda combinaba recursos provenientes de

cotizaciones y de subsidios públicos; mientras que la asistencia social operaba

sobre los casos de extrema pobreza.

Ahora bien, aunque sin dudas la noción de híbrido reportó un

importante esfuerzo por ofrecer mediaciones conceptuales que permitieran

pensar el régimen de bienestar argentino adaptando a la realidad de nuestro

país aquel modelo propuesto por Esping-Andersen, continúa analizando la

política social en términos sectoriales-institucionales. No obstante, es posible

67

retomar la riqueza de esta idea para pensar, más que en un “híbrido

institucional”, en un “híbrido funcional”, es decir, en un particular ensamblaje

de diversas lógicas de intervención estatal en lo social, donde las distintas

funciones de la política social dan cuenta de diferentes objetivos estratégicos.

Por otra parte, aquel “doble juego” planteado por Andrenacci (2010),

colabora para observar el carácter más o menos segmentario de la seguridad

social, al tiempo que analizar las mayores o menores alternativas de protección

para la población no asegurada por la vía del empleo formal.

En junio de 1944, en La Plata, Perón abordó en una disertación “El

Significado de la Defensa Nacional desde el punto de vista militar”, donde

manifestó su punto de vista sobre la economía y sus consecuencias sociales:

“La República Argentina produce en estos momentos el doble de lo que

consume, es decir, la mitad de lo que produce sale al exterior (…) Cuando ya

no sea posible exportar, si consumimos sólo el 50%, ¿cuál será la situación de

nuestra industria, de nuestra producción? Habrá una paralización del 50% y

veremos a un millón de argentinos desocupados que no tendrán en qué trabajar

ni con qué vivir. No habrá otro remedio que aumentar el consumo. Y el

consumo solamente podrá aumentarse elevando los sueldos y salarios para que

cada uno pueda consumir mucho más que lo que consume actualmente y

permitiendo que cada industrial, cada comerciante, pueda a su vez producir lo

mismo que hoy, sin verse obligado a parar las máquinas y despedir a los

obreros. Los organismos del Estado se hallan abocados al estudio de estas

posibilidades” (Veronelli y Veronelli, 2004:454).

De acuerdo con esta visión, entre 1946 y 1948, bajo la conducción de

Miguel Miranda, se desarrolló una política económica diseñada para un

período de posguerra23, basada en la expansión del consumo interno y una

23 El primer Plan Quinquenal (1947-1951) se sostenía en los siguientes pilares: prever las necesidades de materia prima de origen nacional, combustibles, energía eléctrica, maquinarias y transportes; conocimiento y verificación del estado y eficiencia de los sistemas de explotación, producción y distribución de esos elementos; desarrollar el programa mínimo de inversiones y obras necesarias para asegurar los suministros de materias primas, energía y combustible; descentralizar la industria, diversificar la producción, crear fuentes de energía, vías de comunicación, medios de transporte y aumentar los mercados de consumidores. El segundo Plan Quinquenal se llevó a cabo en el segundo mandato de Juan Domingo Perón

68

importante redistribución del ingreso hacia los sectores de menores recursos.

Además, se nacionalizaron muchos servicios públicos como ferrocarriles,

teléfonos, transportes urbanos, gas, combustibles y centrales eléctricas.

Dentro del Banco Central, se creó el Instituto Argentino para la

Promoción del Intercambio (IAPI), que controló casi todo el flujo de

exportaciones e importaciones. El IAPI permitió que el gobierno transfiriera

recursos desde las exportaciones agropecuarias hacia la adquisición de los

insumos que necesitaba la industria liviana, fuertemente protegida.

En 1946 y 1947, el gobierno dispuso la distribución de grandes sumas

que reactivaron el consumo y aumentaron los salarios reales, pero en 1948 las

reservas habían descendido a una cuarta parte de las que existían en 1946 y las

industrias que se habían multiplicado eran sólo las livianas y sustitutivas. En

1949, año en el que se reunió la Convención Constituyente que promulgó una

nueva Constitución, con importantes reformas, se hizo presente una crisis

económica (entre otras causas, por una prolongada sequía), que continuó

durante 1950 (Veronelli y Veronelli, 2004).

Según Grassi (et al, 1994), la expansión de los derechos sociales en

nuestro país no estuvo ligada a la ampliación de la ciudadanía, sino a la

consolidación la categoría de trabajador formal, por lo que la universalización

se derivó de la expansión de esta categoría más que de la ampliación de los

derechos de ciudadanía. Es decir que el régimen de bienestar argentino fue

altamente estratificado, alcanzando la universalidad por la vía de sumar

estratos (Fernández Soto, 2000:86).

En efecto, las medidas de protección al empleo formal favorecieron la

construcción del trabajador como figura central, en un esquema de cuasi pleno

empleo basado en la justicia social, que ampliaba los derechos asociados a esa

categoría pero que, sin embargo, dejaba pocas alternativas de protección para

aquellos no cubiertos por los beneficios de la seguridad social.

Esa alternativa vino de la mano de la ayuda social, cuyo rol se

(1951-1955). Las principales medidas fueron: aumento de las inversiones extranjeras; crecimiento de la industria pesada; quita de la mayor parte de los subsidios y los créditos industriales; restricción parcial del consumo de la población.

69

especulaba fuese residual, debido a la extensión sin parangón de la categoría

trabajador y a la expectativa de que el pleno empleo terminara por absorber

bajo las protecciones ligadas al trabajo al conjunto de la población. Aunque se

esperara que ocupara un lugar residual porque, comparativamente, los no-

trabajadores representaban un menor porcentaje de población, no significa que

el rol que cumplió haya sido, efectivamente, residual.

La ayuda social se planteó en una cierta relación de complementariedad

respecto de la justicia social y, más allá de que muchas de sus acciones hayan

dado respuesta inmediata a necesidades de sectores en extrema pobreza, el

objetivo último siguió planteando al trabajo como vía principal de integración.

Además, como se verá más adelante, para aquellos que no lograban acceder a

la seguridad social y demandaban asistencia, la diferenciación entre

merecedores y no merecedores se mantuvo. Como idea rectora de la

construcción de alternativas a las protecciones ligadas al trabajo, la ayuda

social impregnó gran parte de las intervenciones sociales del Estado, más allá

de las típicamente asociadas a la “política asistencial”.

Es preciso insistir en algunos aspectos. Primero, aunque resulte muy

necesario analizar la operatoria de la Fundación Eva Perón, como principal

referencia de la acción asistencial del período, es fundamental observar que se

desarrolló, en paralelo, la Dirección Nacional de Asistencia Social. De allí el

segundo aspecto a destacar, ya que la contienda por el control de la asistencia,

que la medicina no abandonó en absoluto, se dio en relación a esta nueva

Dirección, reclamada desde Salud Pública pero gravitando en la órbita de

Trabajo y Previsión. Por último, la relevancia otorgada dentro de la salud

pública a la medicina social y las concepciones y prácticas que ésta puso en

juego, permite observar cómo la medicina no resignó sus aspiraciones de

hegemonizar el terreno asistencial.

Si bien en la dinámica justicia social/ayuda social esta última se

presentaba como recurso transitorio y eventual, la lógica asistencial no se

materializó sólo en las acciones de la Fundación o la Dirección Nacional, sino

que se imprimió también, y muy fuertemente, en las intervenciones de la salud

70

pública. Por lo demás, la medicina continuó brindando contundentes elementos

discursivos para problematizar la pobreza y para estructurar modalidades de

gobierno sobre ella.

II.3 La asistencia social durante el peronismo

II.3.1 La Fundación Eva Perón

En 1946, el Senado Nacional, alegando que la Sociedad de

Beneficencia no respondía a las exigencias sociales, solicitó al Gobierno

nacional que interviniera la entidad, lo cual se formalizó por Decreto 9.414 de

1946, disolviéndola en 1948.

Para esa época, la autodenominada “cruzada de ayuda social”

encabezada por la esposa del Presidente, María Eva Duarte, ya había

implementado un plan de turismo infantil; gestionado y entregado subsidios

para la construcción de policlínicos destinados a obreros curtidores, textiles y

del vidrio; y distribuido subsidios otorgados por las autoridades estatales a

familias sin recursos. Los fondos y las especies provenían de donaciones,

fundamentalmente de los sindicatos, aunque la ayuda social también disponía

de los fondos de una cuenta del Ministerio de Hacienda (Obras de Ayuda

Social), destinados a la adquisición de ropa, calzado, artículos alimenticios,

farmacia y droguería.

Sobre estos antecedentes, por Decreto 20.504, en 1948 el Poder

Ejecutivo Nacional otorgó personería jurídica a la Fundación Ayuda Social

María Eva Duarte de Perón (FEP)24, como ente privado pero de carácter

público, figura jurídicamente similar a la SB.

La institución se inició con una donación simbólica de Eva Perón

equivalente a dos mil quinientos dólares, pero su financiamiento provenía

básicamente de legados, donaciones y aportes establecidos por ley (Álvarez

24 El 25 de septiembre de 1950 cambió su denominación por la de Fundación Eva Perón, refrendado por el Decreto 20.268 del Poder Ejecutivo Nacional. El artículo segundo de la Ley 13.992/1950 consignaba: “La Fundación Eva Perón continuará funcionando en su carácter de entidad de derecho privado con personería jurídica, que se le concede por la presente ley, y desenvolverá su acción en forma independiente del Estado (…) Las funciones a cargo de la Fundación son de orden público y de interés nacional”.

71

Leguizamón, 2008)25.

El sentido dado a la asistencia y su inclusión en un proyecto político,

fue uno de los rasgos que diferenció a la FEP de la SB. Esta intención, sin

embargo, no era coincidente con la forma personalizada en que se otorgaba la

ayuda, ni con la modalidad de trabajo de la institución, ni con la manera de

referirse a los asistidos. La primera dama atendía personalmente a gran parte de

quienes solicitaban ayuda social: en 1949, casi el cuarenta por ciento de los

recursos se destinaba a donaciones personales (www.fundacionevaperon.com).

La acción de la FEP no se limitó, sin embargo, a las donaciones

personales sino que se extendió a varios campos. En 1947 creó el Hogar de

Tránsito para Madres Solteras y dos años más tarde el Hogar de la Empleada.

Mantuvo también cuatro hogares para ancianos y construyó alrededor de veinte

policlínicos en todo el país. También organizó la Escuela de Enfermeras, el

Hospital de Lactantes y Epidemiología Infantil, la Clínica de Recuperación

Infantil de Terma de Reyes y el Tren Sanitario. Construyó, además, cerca de

mil escuelas y dieciocho hogares-escuela en el interior. En Capital Federal se

levantaron la Ciudad Infantil y la Ciudad Estudiantil; la primera destinada a

niños de dos a siete años, huérfanos o niños que no podían ser atendidos por

sus padres y la segunda a residencia de estudiantes del interior sin familiares en

Buenos Aires. En 1950 se pusieron en marcha el Plan de Turismo Infantil, las

colonias de vacaciones y los campeonatos infantiles y juveniles. Finalmente,

construyó viviendas para obreros, como el barrio Presidente Perón y la Ciudad

Evita.

Grassi (1989) distingue dos formas primordiales de acción de la FEP: la

ayuda social directa y las prestaciones a través de establecimientos

asistenciales. Según esta autora, además de la asistencia, las otras dos áreas

básicas de acción fueron la educación y la salud, esta última de tres formas: a

25 A partir de 1950 se redujo la participación de las donaciones y aumentaron rubros como loterías, casinos, carreras y, fundamentalmente, los aportes de los trabajadores. La Ley 12.921 de ese año estableció un aporte obligatorio anual para empleados y obreros de un 2% y de un 1% para los empleadores sobre el monto total abonado en concepto de sueldo anual complementario. En 1953, estos ingresos representaban alrededor del 25% de los ingresos de la entidad.

72

través de las campañas sanitarias; de la construcción de hospitales y centros de

salud; y de los campeonatos deportivos (los aspirantes pasaban por un riguroso

reconocimiento médico, que incluía análisis clínicos, radiológicos, pruebas de

laboratorio, etc.).

Aunque durante el gobierno peronista surgió una nueva concepción y

un nuevo estilo asistencial, la ayuda social desplegada por la FEP también

conservó rasgos típicos de la estrategia de beneficencia (Tenti Fanfani, 1989).

Como apunta Levín (1997), se identificaba como beneficiarios la madre y el

niño y los discapacitados. El jefe de hogar desocupado no figuraba como sujeto

beneficiario, aunque las prestaciones se organizaran en torno a la condición de

desocupación del jefe de hogar. Es decir que no todos los pobres tenían

garantizado el acceso a la asistencia.

Álvarez Leguizamón (2008) sostiene que la ayuda social tenía, en la

concepción de Eva Perón, algunas de las características que Tenti Fanfani

(1989) ubica como coincidentes con la estrategia de beneficencia: a) la

aplicación del saber científico, sistemático y racional a la pobreza válida,

previo examen de las condiciones de vida del receptor; b) su base en la justicia

social de los que trabajaban hacia los que no trabajaban; c) se suprimía como

destinatarios a los “pobres vergonzantes” o sectores de estatus empobrecido; e)

se realizaba en pro de “recuperar” para el trabajo, de “curar”, de “reintegrar” a

la sociedad.

Luego de la muerte de Eva Perón, en 1952, la FEP continuó sus

actividades, pero en 1954 se creó el Ministerio de Salud y Asistencia Social y

la asistencia social continuó desarrollándose en diversos ámbitos

institucionales. En octubre de 1955 el gobierno de facto promulgó el Decreto

556, estableciendo el cierre y liquidación de los bienes pertenecientes a la FEP,

que pasaron a integrar el Patrimonio Nacional o de las Provincias.

II.3.2 La Dirección Nacional de Asistencia Social

El Decreto 12.311 de 1943 había creado la Dirección Nacional de Salud

Pública y Asistencia Social (DNSPyAS), dependiente del Ministerio del

73

Interior, organismo que reunió entidades de beneficencia, hospitales y asilos.

Relató años después Ramón Carrillo: “La primera Dirección Nacional

de Salud Pública, que nació sobre la base del Departamento Nacional de

Higiene y a la que se le agregaron todos los organismos que se pudo, tuvo por

director al Dr. Galli, que fue el autor de la iniciativa tendiente a centralizar la

sanidad argentina (…) consiguió el Decreto 12.311, por el que todos los

organismos médicos pasaban a integrar y depender de la DNSPyAS. Con este

resultado: que a poco andar, otro colega con mayor poder circunstancial, le

segregara la Asistencia Social y se la llevara a la entonces Secretaría de

Trabajo y Previsión” (Veronelli y Veronelli, 2004:455).

Efectivamente, en 1944 las funciones de asistencia social pasaron a

depender de la Secretaría de Trabajo y Previsión -creada en noviembre de

1943-, con la aparición de la Dirección General de Asistencia Social (DGAS),

que tomó a su cargo todo lo referente a beneficencia y hogares, mientras que lo

atinente a hospitales, sanidad e higiene continuó dependiendo de la DNSPyAS.

El Decreto 21.901 de 1944 estableció que “…corresponderá al

despacho del Ministerio del Interior todo lo relativo a hospitales, sanidad e

higiene, y a la Secretaría de Trabajo y Previsión lo referente a beneficencia,

hogares y asistencia social”. Se suprimían, en la denominación de la Dirección

de Salud Pública, las palabras “y Asistencia Social”, y se mantenían en ella los

organismos que le fueran previamente asignados, con excepción del Registro

Nacional de Asistencia Social.

A mediados de 1944, la Ley 12.912 modificó la estructura de la DGAS:

se reemplazaron las tres secretarías previas (de Sanidad, de Deontología

Sanitaria y de Medicina del Trabajo), por dos Subsecretarías, una a cargo de la

Dirección General de Administración, la Dirección General de Subsidios y la

supervisión de las actividades hospitalarias de la SB, y la otra, de los ámbitos

de las anteriores secretarías.

Una muestra de que se esperaba que la ayuda social jugara un rol

eventual y transitorio, es la propia letra de la ley de creación de la Dirección

Nacional de Asistencia Social (DNAS) -que reemplazó a la DGAS-: “…la

74

ayuda social es complemento de la justicia social. Mientras que la segunda

juega en el orden de los seres aptos para el trabajo, la primera tiene como

objeto auxiliar a los que no pueden trabajar (…) Dentro de este marco, la ayuda

social tiene un carácter proclamado como transitorio. En efecto, cuando la

justicia social sea una realidad, ya no habrá necesidad de ayuda” (Ley

13.341/1948).

La DNAS funcionó en paralelo a la FEP y estaba destinada a “…ejercer

en todo el territorio nacional el amparo por el Estado de las personas que, por

causas fortuitas o accidentales, se vieran privadas de los medios indispensables

de vida y de las que, careciendo de ellos, se encontraran incapacitadas en forma

definitiva para obtenerlos” (Ley 13.341/1948).

Sus objetivos contemplaban asistencia del menor abandonado, huérfano

o delincuente; protección de la madre desamparada; amparo y socorro a la

vejez desvalida; integración y consolidación del núcleo familiar; resolución del

problema de la vivienda de familias de escasos medios económicos; y

recuperación de toda persona caída en el infortunio (Alayón, 2007:65).

II.4 ¿Derecho a la vida o derecho a la salud?

Ya a comienzos de la década del treinta, la Gran Depresión de 1929

había expuesto -entre otras muchas consecuencias- el deterioro de la situación

sanitaria en los grandes centros urbanos, con brotes de difteria, fiebre tifoidea y

tuberculosis. En efecto, cuando la Gran Depresión puso en jaque el proyecto

nacional norteamericano, el sanitarismo fue llamado a tener una intervención

más fuerte en la solución de las demandas puestas en el terreno de la salud,

solución que pasaba por la ampliación del acceso y del control estatal de los

servicios de salud prestados a la población (Ayres, 2005).

Un decenio más tarde, finalizada la Segunda Guerra Mundial, la

mayoría de los países europeos avanzaron en la reorganización de los servicios

de salud: “...ambas guerras llevaron a compartir mucho más los medios de

supervivencia, incluida la asistencia sanitaria y las escasas existencias de

alimentos (…) Durante la segunda guerra mundial se desarrollaron en la

75

asediada Gran Bretaña instituciones sociales excepcionalmente solidarias que

hicieron que estos radicales sistemas públicos para la distribución de alimentos

y de asistencia sanitaria fueran aceptables y eficaces” (Veronelli y Veronelli,

2004:25).

En Francia, Pierre Laroque fue el técnico encargado por el gobierno de

De Gaulle de reformar los seguros sociales -en vigor desde 1930- para

universalizarlos y transformarlos en un sistema de seguridad social. Fracasó

parcialmente en su intento, señalando que las fuerzas centrífugas en la sociedad

francesa se habían mostrado más fuertes que los deseos del legislador. El

Régimen General que instituyó creció progresivamente después, al absorber

muchos de los Regímenes Especiales, que se transformaron en sistemas

complementarios.

En Gran Bretaña se había producido un extenso debate, desde la década

del treinta, sobre la organización que deberían tener los servicios médicos. Ya

en 1920, el Informe Dawson había dejado claro que en el futuro la atención

médica debía incluir la atención hospitalaria. En 1942 se difundió el Informe

Beveridge, que recomendaba extender la seguridad social a toda la población

para todos los riesgos sociales excepto los de salud; éstos serían el objeto de un

Servicio Nacional de Salud dirigido por el Estado, financiado en un 90% por el

Tesoro y con una carga reducida y uniforme para el usuario.

En base a dicho Informe, en 1948, durante el gobierno laborista, se creó

el Servicio Nacional de Salud británico, que dispuso un servicio de salud

integral, preventivo y curativo. La mayor parte de los hospitales pasaron a

manos del Estado y las regiones hospitalarias se proyectaron para tres millones

de personas. A esto se sumó un sistema de atención primaria provista por

médicos generalistas y clínicas de atención ambulatoria, además de la

contención de costos y el control financiero centralizado (López, 2006).

La relevancia de la reforma inglesa se debe a que el decenio 1940-1950,

con el Plan Beveridge, marcó el nacimiento de un nuevo derecho, una nueva

moral, una nueva política y una nueva economía del cuerpo. Desde entonces, el

cuerpo del individuo se convirtió en uno de los objetivos principales de la

76

intervención del Estado, uno de los grandes objetos de los que el Estado debía

hacerse cargo (Foucault, 1996a).

Lo paradigmático del Plan Beveridge de 1942 fue, según Foucault

(1996a), que en plena Guerra Mundial, mientras morían millones de personas,

se consolidaba no el derecho a la vida sino el derecho a la salud. A partir de

aquí, la salud se transformó en objeto de preocupación de los Estados, en otras

palabras, el derecho del hombre a mantener su cuerpo en buena salud pasó a

ser objeto de acción estatal.

Además, agrega el autor, este plan marcó la entrada de la salud al

campo de la macroeconomía. La salud, o su ausencia, el conjunto de las

condiciones en virtud de las cuales se aseguraría la salud de los individuos,

significó un desembolso a nivel de las grandes partidas del presupuesto estatal.

Por intermedio de la salud, de las enfermedades y de la manera en que se

cubrían las necesidades de la salud, se procedió a cierta distribución

económica: al garantizar a todas las personas las mismas posibilidades de

recibir tratamiento y curarse, se pretendió corregir en parte la desigualdad de

los ingresos.

Concomitantemente, en los Estados Unidos se estructuraba otra

respuesta a la cuestión de la salud, a partir de la consolidación del movimiento

sanitarista. En su mayoría funcionarios de las agencias estatales de salud y

bienestar, el sanitarismo produjo un discurso y una práctica sobre las

cuestiones de salud basados, fundamentalmente, en la aplicación de tecnología

y en los principios de organización racional para la expansión de actividades

profilácticas destinadas a los sectores pobres. El movimiento sanitarista, en un

proceso de hegemonización, y ya bautizado como salud pública, prácticamente

redefinió las directrices de la teoría y la práctica en el campo de la salud en el

mundo occidental (Almeida Filho y Paim, 1999).

Veronelli y Veronelli (2004) muestran que sucesos similares se

registraron también en el resto de América. En 1931 se creó en México el

Servicio de Sanidad Federal en los Estados, dependiente de la Oficina de

Servicios Coordinados de Salubridad. Progresivamente, se fueron

77

estableciendo convenios de unificación y coordinación de los servicios

sanitarios, que dieron lugar a la existencia en cada Estado de una Jefatura de

servicios coordinados, ocupada por un funcionario técnico designado por

acuerdo de las autoridades políticas de cada Estado y las del Departamento de

Salubridad. En 1943, el Departamento se unió a la Secretaría de Asistencia

para conformar la Secretaría de Salubridad y Asistencia.

En Chile, en 1952, se aceptó una propuesta del Colegio de Médicos

para establecer un Servicio Nacional de Salud, sobre la base de la capacidad

hospitalaria pública -casi la totalidad de la entonces existente en el país- y del

seguro social obrero, que cubría desde 1924 a los trabajadores de menores

remuneraciones.

Como corolario del conjunto de movimientos de reforma, en 1946 -a un

año de finalizada la Segunda Guerra Mundial- se constituyó la Organización

Mundial de la Salud (OMS), cuyos antecedentes se remontan, como se vio, a

principios del siglo XX. Sus objetivos explícitos eran: “a) lograr para todos el

mayor nivel posible de salud; b) promover, en conexión con los Estados

miembros y con agencias internacionales, el mejoramiento de la nutrición, la

vivienda, las condiciones económicas y de trabajo y de cualquier otro aspecto

del entorno necesario; c) la integración cercana y apoyo entre los análisis

biomédicos/tecnológicos y el social de la salud” (Kaminsky, 2008:140).

Al año siguiente se creó la Organización Panamericana de la Salud

(OPS), que también registraba antecedentes desde las primeras Conferencias

Panamericanas a comienzos del 1900, aquellas de las que Emilio Coni, entre

otros muchos, renegaba dada su impronta colonialista. Su Acta de Constitución

consignaba que “…los adelantos en las ciencias médicas y sanitarias, y, al

mismo tiempo, los nuevos y más amplios conceptos de las responsabilidades

de los gobiernos en relación con la salud humana, hacen de primordial

importancia el ensanchamiento de la esfera de acción de la salud pública en el

Hemisferio Occidental” (D2, 1947).

Tanto en las reformas sanitarias europeas de posguerra, con el Plan

Beveridge a la cabeza, como en las formulaciones del movimiento sanitarista

78

norteamericano, plasmadas en la emergencia de organismos como la OMS o la

OPS, se observan objetivos de precisos alcances biopolíticos.

II.5 Medicina sanitaria, medicina asistencial, medicina social

Hacia fines de los años veinte, indica Belmartino (1991; 1994; 2005),

habían comenzado a aparecer manifestaciones de la crisis del modelo de

organización de la atención médica propio del esquema agroexportador

argentino.

Los hospitales “…actuaban como mecanismo de reaseguro,

principalmente para casos de internación de beneficiarios provenientes de las

instituciones mutuales más débiles, o de los llamados „indigentes médicos‟ (…)

Una reducida fracción de la población atendía sus necesidades de salud en

sanatorios privados, pero el grueso de la gente era asistido por el hospital

público y cubierto por la incipiente estructura mutual (…) Los hospitales de

beneficencia y la asistencia pública tomaban a su cargo la población no

cubierta por las mutuales” (Katz, 1993:18).

La percepción de que los recursos financieros y organizativos eran

insuficientes para una demanda en aumento, sumado a la constatación de que

los recursos técnicos se complejizaban de manera de requerir un incremento

adicional de los primeros, llevó a que, durante el transcurso de los años treinta,

se consolidara una propuesta de mayor intervención del Estado en la

organización de los sistemas de servicios de salud (Belmartino, 1991; 2005).

Señala Belmartino (2005) que a pesar de la intervención del Estado

todavía no había, en 1943, una formulación de los principios de universalidad

de cobertura e integralidad de las prestaciones, que formaron parte del cuerpo

doctrinario de la seguridad social médica a partir de la afirmación de los

regímenes de bienestar. Al contrario, afirma la autora, el diseño institucional

implantado en los años cuarenta se conformó en las mismas condiciones de

fragmentación y heterogeneidad que habían caracterizado a las organizaciones

de salud de las primeras décadas del siglo XX, y la generación de nuevas

instituciones no logró superar los déficits de su capacidad de regular la

79

provisión y financiamiento de la atención médica.

Fue, según Katz (1993), en los años posteriores a 1943 cuando emergió

un nuevo régimen de regulación de los servicios de salud, aunque lo ocurrido

en el país durante el decenio 1945-1955 también formó parte del antes

descripto fenómeno mundial de creciente injerencia estatal en la planificación y

administración de la salud pública, coincidente con la segunda posguerra. Entre

1945 y 1955 se desarrolló lo que este autor denomina un modelo de

planificación estatal centralizada, que consideraba al cuidado de la salud de la

población como responsabilidad del Estado.

En 1944 se creó, bajo dependencia de la Secretaría de Trabajo y

Previsión, el Instituto Nacional de Previsión Social, que recibió entre sus

atribuciones algunas vinculadas a la atención médica: aplicación de la medicina

social conforme a los métodos de medicina preventiva y curativa,

rehabilitación y reeducación26, para “…realizar en todo el territorio de la

Nación los objetivos del Estado en materia de seguridad social, consistentes en

la protección biológica y económica de las personas frente a los riesgos

sociales y profesionales en función de una solidaridad organizada” (Veronelli y

Veronelli, 2004:461).

En julio de ese año, Perón pronunció ante un concurrido auditorio

médico un acalorado discurso acerca de su concepción de la salud pública:

“Salud Pública es ese ejército que ha de combatir colectivamente a los males

colectivos, y que ha de tratar de asistir por cuenta del Estado a los ciudadanos

que no pueden pagar su asistencia médica. Esta organización sanitaria implica

conservar la vida (…) La salud pública organizada está destinada a prolongar

de 10 a 20 años la vida de los hombres, término medio. Si eso es poco, señores,

podríamos seguir prescindiendo de un Ministerio de Salud Pública. Salud

Pública no debe tener límite en sus gastos. El límite lo ha de dar la necesidad

de curar a todos los enfermos que el país tiene” (Veronelli y Veronelli,

2004:459).

Mediante el Decreto 14.807 de 1945, Farrell creó la Secretaría de Salud

26 Esta medida se considera la piedra basal de la organización de las obras sociales sindicales.

80

Pública, con rango ministerial, sosteniendo que “…es factible asignar a la

actual Dirección Nacional de Salud Pública, la categoría de Secretaría de

Estado, sin perjuicio de respetar la cláusula constitucional que establece un

determinado número de ministros-secretarios para refrendar y legalizar los

actos del Poder Ejecutivo” (Veronelli y Veronelli, 2004:458).

Pocos días después de creada dicha Secretaría, otro decreto designó a

Ramón Carrillo al mando. Al momento de asumir, declaró: “No podemos estar

atentos únicamente a reponer la salud de los enfermos o a compensar la de los

débiles, lo cual es, en efecto, un deber del Estado y de la sociedad, pero tanto o

más imperioso es dedicarse a los sanos, para su preservación y para favorecer

su normal desarrollo (…) Trabajo, vivienda y alimento sanos son los

componentes de la salud y de la felicidad del pueblo, y es en ese terreno social

donde la medicina está llamada a cumplir su papel más importante, secundando

al Estado en sus previsiones protectoras del trabajo humano” (Veronelli y

Veronelli, 2004:470-471).

En 1947, en ocasión de celebrarse en Buenos Aires la Primera Reunión

del Consejo Directivo de la OPS, Perón señaló: “Si sólo hubiéramos creado

una Secretaría de Salud Pública, no habríamos hecho sino una pequeña parte de

la obra, porque ese organismo debería quizá pelear con el gobierno para que se

tuviera en cuenta otros factores que en la acción de gobierno llevan

precisamente a la solución natural de los problemas de salud pública. Por eso,

dentro de las reformas que involucra el movimiento que estamos cumpliendo

desde el gobierno, hemos entendido que hay una escala para la defensa del

material y del potencial humano de la Nación. Y en esa escala nos encontramos

en poner término con las exigencias económicas, después con las sociales, con

las cuales es posible propender a un mejor grado de salud física y moral, o sea,

a la defensa integral de la salud de la población. Entendiéndolo así, hemos

comenzado por crear condiciones económicas en la población necesitada, ya

que la otra población, la que no es necesitada, se defiende sola” (Veronelli y

Veronelli, 2004:516-519).

Para Carrillo, la salud pública debía orientar su acción “…no hacia los

81

factores directos de la enfermedad, los gérmenes microbianos, sino hacia los

indirectos, la miseria y la ignorancia, comprendiendo que los componentes

sociales (la mala vivienda, la alimentación inadecuada y los salarios bajos)

tienen tanta o más trascendencia en el estado sanitario de un pueblo, que la

constelación más virulenta de agentes biológicos” (Carrillo, 1975).

Pensaba a la salud pública como un conjunto de diversas áreas

interdependientes: la medicina asistencial, conformada por el tratamiento del

enfermo para recuperarlo somática y socialmente; la medicina sanitaria,

asociada a la acción contra los factores directos o biofísicos de la enfermedad;

y la medicina social, asociada a la acción contra los factores indirectos de la

enfermedad.

Aclaraba que estas tres grandes ramas aplicaban métodos diferentes:

“…la asistencial tiende a resolver el problema individual cuando se ha

planteado, es pasiva; la sanitaria es meramente defensiva, pues trata de

proteger; la social es activa, dinámica, y debe ser fatalmente preventiva. La

asistencial es reparadora de las fallas patológicas individuales; la sanitaria es

profiláctica; la social es preventiva, porque aborda los factores indirectos de la

salud, es decir, los sociales, como co-causa de las enfermedades degenerativas”

(Carrillo, 1975).

En el artículo “Política de Salud Pública (1949-1952)”, publicado en

1949 en Jornada Médica -y reproducido por Veronelli y Veronelli (2004)-

Carrillo se explayó sobre cada una de estas tres ramas27.

En el plano de la medicina asistencial, lo fundamental era la asistencia

gratuita al enfermo, buscando su recuperación social, es decir, recuperarlo

como factor de producción. Esto se obtendría, por ejemplo, a través de la

racionalización técnica de los servicios y la organización de la asistencia a

crónicos (alienados, leprosos y tuberculosos) sobre el eje de la laborterapia.

Basándose en estas apreciaciones, los objetivos de la política asistencial

nacional eran: centralizar los servicios hospitalarios nacionales, comunales o

27 En 1948, el Servicio Nacional de Salud británico se había organizado en tres ramas: la salud pública, la atención hospitalaria y la atención por médicos generales.

82

subsidiados, según los casos, en manos de la autoridad sanitaria nacional;

estimular y ayudar a las autoridades sanitarias locales para que, con sus propios

recursos o con colaboración nacional, perfeccionaran, ampliaran y/o crearan

nuevos servicios.

Por su parte, la medicina sanitaria se proponía, entre otras cosas:

terminar con la tuberculosis, la lepra, la brucelosis y la sífilis; reducir la

morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles; mantener vacunada a

la población; crear conciencia sanitaria, a través de la educación y difusión;

realizar el Censo Nacional de Higiene Pública.

Finalmente, la medicina social incluía la política de vivienda (evitar la

construcción de viviendas oscuras o mal ventiladas, luchar contra el

conventillo, controlar el hacinamiento); la política alimentaria (organización

científica y económica de la alimentación popular); y la política de salud

laboral y la prevención y tratamiento de enfermedades sociales (cardíacas,

nutricionales, mentales, digestivas, neoplásicas, alérgicas).

La base del sistema, según el concepto de región sanitaria, se hallaba en

la noción de centro de salud, que integraba los diferentes aspectos de la

práctica asistencial: médico-asistencial, médico-sanitaria y médico-social. El

centro de salud es “…el hospital ambulatorio que, incluso, puede ser a

domicilio, es decir, enviar un médico al domicilio del vecino que se ha

enfermado. Eso nos permite no atomizar la medicina, sino estar en cualquier

aspecto de la población (…) buscando no sólo la curación clínica en forma

especial, sino la curación social” (Carrillo, 1974:360 apud Zorrilla, 2010).

También las Normas de Ejecución de las Construcciones Hospitalarias

ofrecen una definición de centro de salud como “…unidad elemental de

asistencia y medicina preventiva, constituida por tres o cuatro consultorios

polivalentes, con un equipo de rayos y destinados a la atención de enfermos”

(Carrillo, 1975:455). La unidad sanitaria, por su parte, se refería a “un conjunto

de servicios ampliatorios de los asignados a los centros de salud” (Carrillo,

1975:455), entre los cuales se contaban los de maternidad e infancia, tisiología

y servicios sociales.

83

Mientras tanto, el centro sanitario aludía a “…una organización

superior a la unidad sanitaria, constituida por todos los consultorios externos

necesarios para la atención polivalente e integral de sanos y enfermos,

completado, como en la unidad sanitaria, por un servicio social” (Carrillo,

1975:455). El centro sanitario consistía, pues, en “…un conjunto de

consultorios polivalentes con servicio social, visitadoras sanitarias y

bioestadística, para captación de enfermos, reconocimiento de sanos y

tratamientos ambulatorios [desde allí] se remitirán los enfermos a la Ciudad-

hospital [que es] el organismo típicamente hospitalario, de asistencia a los

enfermos individualizados en el centro sanitario o por medio de sus

visitadoras” (Carrillo, 1975:54 apud Zorrilla, 2010).

Se instrumentó, en suma, una concepción de centro de salud como

unidad preventivo-curativa de baja complejidad: “…como la institución

integradora de la asistencia médica ambulatoria, médico sanitaria y médico

social, que actúa sobre el individuo y su familia, su medio ambiente biológico,

biofísico y social con el objeto de habilitarlos física, intelectual y moralmente

frente a las contingencias posibles o actuales de enfermedad, todo ello dentro

de un radio y núcleo determinado de población” (Veronelli, 1975:70 apud Iriart

et al, 1994:38).

La primera regionalización sanitaria -que retomó muchos de los

aspectos recomendados una década atrás por Vaccarezza- determinó la

instalación de nuevos servicios de atención médica en cada una de las seis

regiones en las que se dividió el país: “…la descentralización ejecutiva orienta

la asignación de competencias y funciones por sectores de actividad y la

regionalización sanitaria del país en seis zonas, en las que se incluye la

participación de las provincias, las municipalidades y las delegaciones

regionales del ministerio nacional” (Carrillo, 1974 apud Zorrilla, 2010). Esos

servicios estaban compuestos por hospitales de alta complejidad dotados de

recursos materiales y humanos, articulados con otros centros asistenciales de

distinto nivel de complejidad.

En su exposición de la Política Sanitaria, Carrillo dedicaba unas líneas

84

a la financiación de la salud pública y de la Administración Sanitaria: “El único

servicio público absurdamente gratuito es el servicio médico que presta el

Estado. Este servicio público se sostiene con fondos provenientes de rentas

generales, que doctrinariamente no han sido concebidas para financiar servicios

públicos. Por eso los servicios médicos llevan una vida precaria y son, en

general, técnicamente muy malos, hasta miserables; están mal financiados.

Debe hacerse efectivo el Fondo Nacional de Salud Pública, creado por las leyes

13.012 y 13.019 (…) La solución es crear un impuesto sanitario de tal modo

que el Fondo Nacional de Salud Pública se constituya indirectamente, no en el

momento de la prestación, porque esto sería impopular y porque el concepto de

„gratuidad‟ del servicio es ya en la Argentina una convicción y un hecho

político imposible de desarraigar (…) No hay política sin financiación. La

salud pública es una buena inversión; a larga, resulta un gran negocio para la

economía, como se ha demostrado con cifras concluyentes” (Veronelli y

Veronelli, 2004:502).

Convencido de que “la salud pública tiene un precio y todos debemos

pagarlo”, inicialmente el gobierno decidió que la Secretaría de Salud Pública

no tuviera límites presupuestarios. El primer ministro construyó hospitales e

institutos; también las dependencias burocráticas se reprodujeron. Pero tres

años más tarde, los recursos comenzaron a escasear y aparecieron los límites

presupuestarios que se habían creído inexistentes.

En 1952, por ejemplo, después del fallecimiento de Eva Perón, se

transfirió a la Secretaría de Salud Pública la terminación de los grandes

establecimientos hospitalarios, los “Policlínicos”, que la FEP tenía en el

aglomerado bonaerense. Algunas plantas físicas de establecimientos

hospitalarios quedaron terminadas, pero sin habilitarse; otras se inauguraron,

pero los muebles fueron, después de la inauguración, cargados nuevamente en

los vagones que los habían traído. No obstante, las 15.400 camas nacionales de

1946, se habían convertido, en 1951, en 27.350 (dentro de las cuales estaban

las tres mil otrora dependientes de la SB). También las provincias y algunas

municipalidades colaboraron con la construcción o ampliación de hospitales,

85

por lo que las camas totales habían pasado, en esos años, de 66.300 a más de

100.000. Entre 1946 y 1951, el número de camas del sector público

representaba un 80% del total.

Había, de todos modos, algunos “grises” en las definiciones

presupuestarias. Por ejemplo, la “cobertura del sistema”, a veces se refería a la

población total, otras sólo a la de menores recursos. En Teoría del Hospital,

Carrillo señalaba que “…las personas de medianos recursos no pueden pagarse

una asistencia privada en sanatorio, pero tampoco pueden -psicológicamente-

ser carne de montón en un hospital. Ellos no tienen la culpa de que la

civilización los haya hecho cultos. Acordarles el mínimo de confort que

reclaman, no sería difícil mediante tarifas reducidas; el defecto nuestro está en

que por un sentimiento mal entendido de izquierdismo magnificamos lo que se

cree que no es democrático: esto es, fijar discretas tarifas para esta asistencia

especial. Sería una obra revolucionaria si dejáramos de lado estos eufemismos

y fuéramos más sinceros acordando lo que personas de recursos medianos

reclaman y que son verdaderos torturados en el régimen hospitalario actual

(…) El general Perón ha resuelto el problema construyendo hospitales

especiales para los empleados públicos y sus familias, con lo cual se toma un

gran sector de la clase media y culta” (Carrillo, 1975:187 apud Veronelli y

Veronelli, 2004:507).

Esos “hospitales especiales” correspondían a los establecimientos de

los Servicios Sociales y fueron el núcleo original del sistema de Obras

Sociales, que creció en el ámbito de la Secretaría de Trabajo y Previsión y se

financiaban con aportes de los beneficiarios y contribuciones del Estado28.

La preocupación por la administración y cuidado de la población

comprendía tanto su producción como su reproducción, a partir de estrategias

positivas que respondían a la teoría del capital humano: los gastos de

28 En efecto, Carrillo apoyaba el desarrollo de instituciones privadas (sanatorios) con financiación propia, donde personas pudientes pagasen la asistencia médica. La separación de un sistema público para la población de escasos recursos y otro privado para la población “pudiente”, destacada por el mismo Perón en algunos de sus discursos, liga la estrategia concebida con la tradicional separación de la asistencia pública y privada (Veronelli y Veronelli, 2004).

86

reproducción -en salud, educación, etc.- que contribuyen a aumentar la

productividad de la fuerza de trabajo, son considerados como inversión. La

acción asistencial del Estado resultaba imprescindible para garantizar el

bienestar general, así como el progresivo crecimiento de la riqueza pública. Se

reconocía en el hombre un valor productivo, por lo tanto, se le debía protección

social (Levín, 1997:39).

II.6 Cibernología y biopolítica: la importancia del caudal biológico

de la Nación

Carrillo enfatizaba la relevancia de la medicina social por sobre las

otras dos ramas, porque sostenía que “…allí donde hay un pueblo pobre,

miserable, sumido en el vasallaje, hay también un pueblo enfermo [por ende]

los problemas de la medicina, como rama del Estado, no podrán ser resueltos si

la política sanitaria no está respaldada por una política social (…) no puede

existir una medicina destinada a la protección de la colectividad, sin una

política social bien sistematizada para evitar el hambre, el pauperismo y la

desocupación” (Carrillo, 1974:341-342 apud Zorrilla, 2010).

Por ello, ponderaba el rol que estaban llamadas a cumplir las

visitadoras sociales dentro de este esquema: “…en estos últimos años se agrega

el servicio social a la historia clínica del enfermo y hacen su aparición las

visitadoras sociales, que siguen al enfermo y a su familia fuera de los muros

del hospital” (Carrillo, 1975).

En sus consideraciones, por supuesto, esas visitadoras sociales

mantenían el carácter auxiliar y subordinado que había marcado su origen

profesional: “…la acción del médico se prolonga al domicilio por medio de las

visitadoras o trabajadoras sociales, todas organizaciones nuevas que están

surgiendo como colaboradoras de los centros médicos. Así, se prolonga la

acción del médico hasta el domicilio y la familias del enfermo” (Carrillo,

1974:360 apud Zorrilla, 2010).

Esta prolongación de la acción de la medicina hacia el ámbito privado

se vinculaba, además, con el trabajo que desarrollaba la Dirección de Cultura

87

Sanitaria del Ministerio de Salud, encargada de “popularizar” la medicina,

“…ilustrando al público sobre cierto tipo de enfermedades, inculcándole

nociones de higiene hasta elemental, como el baño, la ropa limpia, el cepillo de

dientes. Porque sin conciencia, por parte del pueblo, de ese valor de la salud,

no hay cooperación posible con el Estado. La masa tiene que defenderse ella

misma, un poco, porque no todo debe hacer el gobierno” (Carrillo, 1974:391

apud Zorrilla, 2010).

Carrillo sostenía que “…el rendimiento, la eficiencia del esfuerzo

colectivo, la productividad del trabajo nacional -es decir, la riqueza- depende

de la salud del pueblo, por eso el Estado, al gastar en centros sanitarios,

hospitales e institutos de investigación, hace una inversión lucrativa” (Carrillo,

1975).

En esta idea de la salud pública, Álvarez Leguizamón (2008) observa la

influencia higienista y de un tipo particular de eugenesia29, no sólo en la

importancia dada al aumento de la producción y de la vida útil de los

trabajadores, sino en su concepción más racista, cuya preocupación es mejorar

el “caudal biológico” de la nación. Cabe recordar que Carrillo había

perfeccionado su formación en Francia, Holanda y Alemania durante la década

del treinta, fundamentalmente en biología. Allí tomó contacto con la visión

“transmecanicista” que estaba recreando una mentalidad biopatológica, en la

29 “Las ideas de Francis Galton a las que dio nombre de eugenesia tuvieron graves consecuencias en la vida de millones de individuos a través, por ejemplo, de la discriminación introducida en las leyes de inmigración (…) Conjuntamente a la idea de la superioridad racial, se difundieron los aberrantes paralelismos entre los métodos de la medicina y los de la política. Por analogía, se alegaba a la amputación corporal cuando se diagnosticaban riesgos de que una parte de la población pudiera infectar, contagiar, a la colectividad de las personas saludables” (Kaminsky, 2008:140). Es interesante el análisis de Zaffaroni al respecto: “…la lógica era: hay que neutralizar a los inferiores para que no se reproduzcan y hagan desaparecer a los superiores; hay que impulsar el avance de los superiores y esterilizar a los inferiores. Galton le dio forma de ciencia con su eugenesia, pero se asombró -y asustó- cuando los norteamericanos la tomaron en serio y las sociedades de criadores de vacunos y caballos con veterinarios a la cabeza y, apoyados financieramente por fundaciones prestigiosas, comenzaron a aplicarla a los humanos; a partir de 1907, la convirtieron en ley. Se reprodujeron las leyes de esterilización y las prohibiciones de los matrimonios mixtos en los Estados Unidos, pese a que el pobre Galton declaraba que lo suyo eran hipótesis necesitadas de demostración. Miles de personas fueron esterilizadas: delincuentes, malformados, sordomudos, psicóticos, ciegos, tóxico dependientes, débiles mentales, epilépticos. En Europa, países nórdicos y algún cantón suizo copiaron las leyes” (Página/12, 10 de Diciembre de 2009).

88

que se realzaban las especulaciones sobre los desarrollos ontogenético y

filogenético.

Para Carrillo la salud no era un fin, sino un medio para la realización

del hombre y afirmaba: “…nuestra salud no es totalmente nuestra, pertenece a

la familia que formamos y al Estado, que nos cuidan hasta que llegamos a ser

una unidad productiva” (Veronelli y Veronelli, 2004:490)30.

El valor económico de la vida humana, necesaria para la producción y

el consumo, base de la biopolítica, se constituyó para Carrillo en el eje de la

salud pública: “…todo peso que se invierte en salud pública es una buena

inversión para el Estado, porque dicho peso vuelve aumentado en un mayor

número de días de trabajo, rendimiento y producción, prolongación de la vida

útil del hombre, reducción de la invalidez prematura” (Carrillo, 1974:72 apud

Álvarez Leguizamón, 2008). En este sentido, afirmaba: “…concebimos al

hombre por su valor biológico positivo y permanente, por su estado de

equilibrio, que es salud, y no por su valor negativo, episódico y accidental, que

es la enfermedad (…) no se pueden afrontar los problemas de la medicina de

las masas sin un criterio político y económico, sin un criterio de justicia social”

(Carrillo, 1974:73 apud Álvarez Leguizamón, 2008).

Es decir que las decisiones políticas de los organismos nacionales

deberían derivarse del cálculo de la productividad de la vida humana en

relación con sus costos, en tanto el capital biológico de la nación puede

cuantificarse sobre la base de la calidad vital de sus miembros (Espósito,

2006).

Decía Carrillo en 1951: “La cibernología se propone el conocimiento

integral del hombre a los fines de la organización científica del gobierno. Esta

disciplina, que puede ser una ciencia, o un arte, o una técnica, trata de

sistematizar todos aquellos conocimientos que provienen de las ciencias que

estudian al hombre y que pueden ser útiles para el control, la organización, la

30 Estas proposiciones guardan cierto parecido de familia con la noción de higiene racial, también de Francis Galton: terapia inmunitaria orientada a prevenir, o extirpar, los agentes patógenos que ponen en peligro la calidad biológica de las generaciones futuras (Espósito, 2006:206).

89

orientación y el aprovechamiento del material humano de un país. Por eso, una

de sus ramas más importantes es la biopolítica, que a su vez se subdivide en

otras, como la política sanitaria y la política demológica” (Veronelli y

Veronelli, 2004:491).

Ese mismo año se creó la Dirección de Cibernología y el Departamento

de Cibernética, dada la “necesidad de crear un nuevo arte de gobernar”, sobre

lo cual Carrillo explicaba: “…antes de exponer el método y los fines de la

cibernología, es decir, del moderno arte de gobernar, tenemos que poner en

claro la diferencia que existe entre cibernética y cibernología (…) la

cibernética ensaya una teoría general de las máquinas de controles automáticos,

susceptibles de registrar los datos de un problema determinado, resolviéndolo

en un tiempo más corto que aquel en el que lo podría hacer el cerebro humano

(…) la cibernología tiene como finalidad la de incrementar el bienestar y hacer

flexible la felicidad concebida en términos colectivos, abarcando toda la vida

del hombre (…) es la ciencia y el arte de gobernar, de vigorizar las

comunidades; la biopolítica es una de sus técnicas (…) es el estudio integral

del hombre para procurar el bienestar, asegurando el pleno desarrollo de su

personalidad (…) La cibernología tiene un objeto, el hombre; un instrumento,

el Estado o el gobierno; y un fin, el bienestar y la felicidad del hombre”

(Carrillo, 1952 apud Pimentel, 2006:253-254).

La medicina social fue, a veces, considerada como una competencia de

la Secretaría de Salud Pública, otras como responsabilidad del gobierno en su

conjunto y algunas como competencia de la DNAS o incluso de la FEP. Si las

principales causas de la enfermedad eran sociales, las acciones debían dirigirse

al medio social. Claro que no se trataba de causas “sociales” en el sentido de

producto de relaciones sociales desiguales, sino vinculadas a un ambiente

“infectado”, por lo cual era preciso establecer formas de vigilancia de la vida de

los pobres tendientes a corregirlos, encauzarlos, rehabilitarlos.

90

CAPÍTULO III

LA INVENCIÓN DE LA COMUNIDAD.

DESARROLLO Y PROMOCIÓN SOCIAL

III.1 La era desarrollista

Durante las décadas del cuarenta y cincuenta, varios países

latinoamericanos habían impulsado una cierta distribución de la riqueza a favor

de los sectores trabajadores. En esas mismas décadas, empezaron a

consolidarse las “agencias de desarrollo” que tendrían, en adelante, incidencia

decisiva sobre los gobiernos de América Latina.

En 1944 -en el marco de las negociaciones previas al término de la

Segunda Guerra Mundial- se crearon el Banco Interamericano de

Reconstrucción y Fomento, más conocido como Banco Mundial (BM) y el

Fondo Monetario Internacional (FMI). El primero se definió como una fuente

de asistencia financiera y técnica para los llamados países en desarrollo. Su

propósito declarado fue, desde su fundación, reducir la pobreza mediante

préstamos a tasas bajas, créditos sin intereses a nivel bancario y apoyos

económicos a las naciones en desarrollo.

Un año más tarde se instituyó la Organización de Naciones Unidas

(ONU), como poder supra-nacional encargado del mantenimiento de la paz

mundial, que incluyó entre sus objetivos el alivio a la pobreza, reflejado luego

en la Declaración Universal de los Derechos del Hombre -adoptada por la

Asamblea General en 1948- y en el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y

Culturales de 1966.

A su vez, dentro de la ONU se crearon otras agencias, como el

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la Organización

Internacional del Trabajo (OIT) y UNICEF. Desde sus orígenes, la ONU se

definió como una asociación de gobiernos global, tendiente a facilitar la

cooperación en asuntos como el derecho, la paz y la seguridad internacional, el

desarrollo económico y social y los asuntos humanitarios.

91

En esta misma época se constituyeron, como ya se indicó, la OMS y la

OPS, consolidando el movimiento de internacionalización del sanitarismo y la

hegemonía de la racionalidad tecnoprogramática.

Por su parte, las Conferencias Interamericanas fueron demarcando el

rumbo que tomaría la política de Estados Unidos respecto a Latinoamérica. La

primera de ellas fue la Conferencia sobre Problemas de la Guerra y de la Paz

de 1945 en Chapultepec, seguida de la Conferencia de Ministros de Relaciones

Exteriores -conocida como Conferencia Interamericana para el Mantenimiento

de la Paz y la Seguridad del Continente- de 1947 en Rio de Janeiro. En esta

última se firmó el Tratado de Río de Janeiro, conocido como Tratado

Interamericano de Asistencia Recíproca (TIAR), pacto de defensa hemisférica

por el cual cualquier ataque a uno de sus miembros sería considerado contra

todos y castigado con sanciones diplomáticas y comerciales.

La Conferencia de Bogotá, de 1948, fue la piedra angular para la

creación de la Organización de Estados Americanos (OEA). En el artículo 3

del Capítulo II, el Acta de Bogotá consignó que: “…la eliminación de la

pobreza crítica es parte esencial de la promoción y consolidación de la

democracia representativa y constituye responsabilidad común y compartida de

los estados americanos” (D3, 1948).

En 1959 se fundó el Banco Interamericano de Desarrollo (BID),

organización para la promoción del desarrollo en América Latina y el Caribe,

con el objetivo de “…acelerar la tasa de crecimiento económico de la región,

promoviendo la inversión privada y complementándola, cuando fuera

necesario, con inversión pública planificada” (INDES-BID, 2005 apud Álvarez

Leguizamón, 2008:55).

En 1961 se realizó en Punta del Este la Conferencia del Consejo

Interamericano Económico y Social, de donde surgió la Alianza para el

Progreso, como iniciativa del gobierno norteamericano para reforzar los

vínculos políticos y económicos con Latinoamérica. La Carta de Punta del Este

ubicaba a la planificación como el instrumento fundamental de las políticas de

desarrollo, a la vez que insistía en la urgencia de optimizar los recursos e

92

incrementarlos con un criterio de máxima eficiencia.

Algunas de las ambiciosas metas planteadas para el decenio 1960-1970

eran: “…aumentar en un mínimo de cinco años la esperanza de vida al nacer y

elevar la capacidad de aprender y producir, mejorando la salud individual y

colectiva. Para logar esa meta se requiere, entre otras medidas, suministrar en

el próximo decenio agua potable y desagüe a no menos del setenta por ciento

de la población urbana y del cincuenta por ciento de la rural; reducir la

mortalidad de los menores de cinco años, por lo menos a la mitad de las tasas

actuales; controlar las enfermedades transmisibles más graves, de acuerdo con

su importancia como causas de invalidez o muerte, erradicar aquellas

enfermedades para las cuales se conocen tratamientos eficaces, en particular la

malaria; mejorar la nutrición; formar profesionales y auxiliares de salud en el

mínimo indispensable; mejorar los servicios básicos de la salud a nivel

nacional y local” (D5, 1961:11).

En el apartado referido al Desarrollo Económico y Social, dentro de las

Resoluciones Anexas, el título dedicado al Plan Decenal de Salud Pública

tomaba como punto de partida “…las recíprocas relaciones que existen entre

salud, desarrollo económico, nivel de vida y bienestar”. Entre los

Considerando, se destacaba que “…el mejoramiento de las condiciones de

salud no sólo es deseable en sí mismo, sino que constituye un requisito esencial

previo al crecimiento económico y debe formar, por lo tanto, parte

indispensable de los programas de desarrollo de la región [y que] el Consejo de

la OEA recomendó a los gobiernos que al programar y negociar el

financiamiento del desarrollo económico, se incluyan los programas de salud

pública que son esenciales y complementarios de los económicos” (D5,

1961:30).

En función de ello, el Consejo resolvió crear en los Ministerios de

Salud unidades de planificación y evaluación, “…con la debida representación

ante los organismos nacionales de planificación general del desarrollo

económico y del progreso social, para la correspondiente coordinación [así

como también] perfeccionar la organización y administración de los servicios

93

de salud nacionales y locales, integrando las funciones de prevención y

curación; lograr un mejor rendimiento de los servicios de asistencia médica;

crear progresivamente los que sean indispensables y asegurar la accesibilidad

económica de agentes terapéuticos y prevención de las enfermedades” (D5,

1961:31).

La Comisión Económica para América Latina (CEPAL) fue otro de los

organismos internacionales que claramente expresó el pensamiento del

desarrollismo, y su influencia se extendió a todo el continente. Difundió bases

teóricas conjugadas con técnicas que sirvieran de instrumento para ejecutar los

planes de desarrollo creando, entre otros órganos, el Instituto Latinoamericano

de Planificación Económica y Social (ILPES) en 1962.

Los análisis de la CEPAL partían de tres supuestos básicos: que el

subdesarrollo de los pueblos era una etapa de atraso en su marcha hacia una

sociedad de estructura capitalista; que esa etapa era susceptible de superarse al

modernizarse la organización productiva; que la distancia o brecha entre los

dos grupos de países debía ser acortada mediante un proceso de crecimiento

acelerado (CELATS, 1977:62).

Es la época de oro del desarrollismo, la entrada definitiva de los

organismos internacionales con su prédica tecnicista y modernizante que, como

advierte Álvarez Leguizamón (2008), comenzaron a difundir una visión del

proceso global de desarrollo que convirtió a la expansión de servicios básicos

(educación, nutrición, salud) en un elemento clave para el éxito de sus

programas.

Se trataba de la acción sobre las comunidades tradicionales retrasadas

en pro de un cambio cultural capaz de motorizar el desarrollo nacional; de la

creencia en que los valores tradicionales de los pobres constituían la principal

limitación para las supuestas mejoras que traería aparejada la modernización.

En concordancia con este clima de época, durante la década del sesenta,

en Estados Unidos, se organizó el movimiento de Salud Comunitaria31, basado

31 Esta denominación se emplea en Europa y Canadá para designar departamentos de medicina preventiva y social, sin ninguna connotación de acción asistencial en comunidades.

94

en la implantación de centros comunitarios de salud, en general administrados

por organizaciones sin fines de lucro y subsidiados por el gobierno federal,

destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados básicos de

salud a la población residente en áreas geográficamente delimitadas. Este

movimiento recuperó parte del discurso de la medicina preventiva,

particularmente el énfasis en las denominadas “ciencias de la conducta”, como

la sociología, la antropología y la psicología, aplicadas a la salud (Almeida

Filho y Paim, 1999)32.

Rápidamente, la OMS retomó los principios de estos programas

comunitarios, pero haciendo hincapié en la dimensión de la atención

simplificada, procurando la extensión de la cobertura de servicios a

poblaciones excluidas. Efectivamente, fue en 1953 cuando la OMS definió los

servicios básicos de salud, que englobaban múltiples actividades: “a) atención

de salud de la mujer y el niño; b) control de enfermedades transmisibles; c)

saneamiento ambiental; d) mantenimiento de sistemas de información; e)

educación en salud; f) enfermería de salud pública; g) atención médica de bajo

nivel de complejidad” (Almeida Filho y Paim, 1999:12).

III.2 Del post peronismo a la década del ochenta

El período que va desde el golpe de Estado a Perón en 1955 al golpe

militar de 1976, es la etapa que puede denominarse propiamente desarrollista

en la Argentina, caracterizada por la sucesión de democracias restringidas y por

una serie de dictaduras militares. Álvarez Leguizamón reconoce dos cambios

fundamentales en la política nacional a partir de este momento: “…por un lado,

32 Confluyeron, de este modo, los postulados del preventivismo y de la doctrina de la seguridad, prevalecientes en los Estados Unidos. El preventivismo se refiere a la doctrina médica que retraduce la concepción ampliada de la determinación del proceso salud-enfermedad, tal como fue desarrollada por la higiene y la salud pública del siglo XIX; describe prácticas de carácter técnico dirigidas al ámbito de los cuidados individuales y orientadas al desarrollo de acciones asistenciales y educativas simplificadas. La doctrina de la seguridad, por su parte, supone la responsabilidad privada por la conquista del bienestar y de la salud y enfatiza las dimensiones naturalizadas e individualizadas del proceso salud-enfermedad, apoyándose en un sistema asistencial de progresiva y gran sofisticación tecnológica y especialización. Ambas denotan el predominio de lo individual sobre lo colectivo, de lo técnico sobre lo político, de lo natural sobre lo social, de lo médico asistencial sobre lo médico sanitario, de lo privado sobre lo público (Ayres, 2005:248).

95

la Argentina abiertamente se inscribe en las directivas desarrollistas de los

organismos internacionales (…) y, por el otro, las dictaduras restringen y

cercenan parte de los derechos sociales adquiridos durante la gestión peronista”

(2008:103).

Luego de la llamada Revolución Libertadora, Lonardi fue rápidamente

reemplazado por las facciones más conservadoras, asumiendo el general

Aramburu la presidencia. Se intervino el Partido Peronista y la CGT, así como

la mayoría de los sindicatos; se prohibió el uso de símbolos peronistas, se

detuvo a muchos dirigentes políticos y gremiales y se anuló la Constitución de

1949.

Más tarde, Frondizi implementó un plan destinado a modernizar las

relaciones económicas nacionales e impulsar la investigación científica. En

1958 se promulgó la Ley de Inversiones Extranjeras, que trajo como

consecuencia la radicación de capitales extranjeros -principalmente

norteamericanos- por más de quinientos millones de dólares, el noventa por

ciento de los cuales se concentró en las industrias químicas, petroquímicas,

metalúrgicas y de maquinarias eléctricas33.

Gracias a una coyuntura internacional favorable en el mercado mundial,

durante el gobierno de Illia la Argentina entró en un ciclo de recuperación, que

eliminó durante una década el déficit en la balanza comercial. Pero el

establishment reclamaba la apertura económica, la acumulación de capitales y

la racionalización del Estado: a los ojos militares y desarrollistas, el viejo

sistema de partidos era incapaz de asumir estas tareas, por lo que un nuevo

golpe de Estado, en 1966, llevó a Onganía a ocupar, de facto, la presidencia

33 Ante la creciente oposición de la clase obrera, Frondizi declaró primero el Estado de Sitio y luego inauguró el Plan CONINTES (Conmoción Interna del Estado), por Decreto 9.880/1958. Fue un programa represivo que habilitó a las Fuerzas Armadas para realizar allanamientos y detenciones sin cumplir las normas constitucionales, reprimir las huelgas y protestas populares y poner a los “activistas” bajo jurisdicción de los tribunales militares. El texto del Decreto 2.628/1960, obligaba a hacer efectiva la subordinación de las policías provinciales a las Fuerzas Armadas, “…en la medida indispensable a las necesidades concretas de cada zona o sub zona de defensa” (art. dos). En 1961, Frondizi dio por terminado el CONINTES, pero manteniendo a los detenidos bajo el ámbito de los tribunales militares. En 1962 volvió a declararse al país en estado CONINTES durante algunos meses. Este programa ha sido considerado un antecedente inmediato de la Doctrina de la Seguridad Nacional, que alcanzaría su punto cúlmine con la dictadura militar de 1976.

96

(Portantiero, 1977).

La denominada Revolución Argentina favoreció la apertura y la

concentración de capitales, para impulsar el proceso de industrialización y

modernización de la estructura productiva y se estableció sobre un modelo

autoritario.

Durante los dos primeros gobiernos de Perón, analiza Torrado (2003),

la intervención del Estado había asegurado a los trabajadores niveles de ingreso

que tendieron a cubrir una porción cada vez mayor de los componentes del

costo de reproducción de la fuerza de trabajo. Por el contrario, durante el

desarrollismo, esa tendencia efectiva empezó a cambiar.

En primer lugar, relata esta autora, se ensanchó la brecha entre el nivel

de ingresos de los trabajadores y el costo de su reproducción, como

consecuencia del estancamiento del salario real y del deterioro de las

prestaciones sociales que cubrían los componentes de reemplazo generacional

(educación) y del mantenimiento en inactividad (prestaciones de salud, haberes

jubilatorios). En segundo lugar, se acrecentó la parte del salario indirecto cuyo

financiamiento se carga sobre los propios asalariados, a través de la traslación

de los aportes patronales a los precios y de la tributación indirecta.

La política económica implementada durante todo el período se basó en

el retorno al liberalismo, la privatización de empresas estatales, la transferencia

de ingresos hacia los sectores de la oligarquía tradicional, el apoyo al capital

extranjero y la clara alineación con Estados Unidos que implicó, en el ámbito

internacional, la inclusión de Argentina en los organismos “promotores del

desarrollo” (Álvarez Leguizamón, 2008).

El programa desarrollista puso en marcha una serie de planes de

estabilización, destinados a contener la inflación y a paliar el déficit de la

balanza de pagos, que determinaron la contracción del gasto público y el

salario real, con la consiguiente caída de la demanda interna de bienes y

servicios y la limitación del gasto social.

No obstante, Belmartino (1991) advierte que esa contracción del área

de actividad social del Estado no se tradujo en su “achicamiento” sino que, por

97

el contrario, los organismos estatales se expandieron, cubriendo nuevos

ámbitos de intervención. A raíz de ello, sostiene, comenzó a gestarse una capa

tecnoburocrática, con vinculaciones en el sector empresario nacional e

internacional, directamente comprometida en tareas de planificación del

desarrollo a partir del estímulo a la iniciativa privada.

Como corolario, indica Iriart (et al, 1994), fue constituyéndose una

alianza integrada por grupos orgánicos del Estado -tanto de las cimas de la

administración pública como de los militares-, por el capital norteamericano a

través de la Alianza para el Progreso y por los sectores más dinámicos de la

burguesía agraria e industrial de los países subdesarrollados.

Participación y desarrollo de la comunidad se convirtieron en los

términos fundamentales con los que se expresaba el discurso desarrollista. Las

expresiones “desarrollo social”, “planificación social”, “aspectos sociales del

desarrollo”, empezaron a circular corrientemente.

La propia CEPAL observaba que “…la necesidad de incorporar el

elemento „social‟ en la planificación global ha llegado a ser un lugar común en

las resoluciones de los organismos intergubernamentales (…) Las reuniones

organizadas por organismos de la ONU incluyen: Grupo de Trabajo de

Expertos en Aspectos Sociales del Desarrollo en América Latina (México,

1960), Grupo de Trabajo de Expertos en Planificación del Desarrollo Social

(Bangkok, 1963), Grupo de Trabajo de Expertos en Requisitos Sociales

Previos para el Crecimiento Económico (Nicosia, 1963)” (CEPAL, 1966:46

apud Grassi, 1989:149, nota 9).

III.3 Bienestar social, promoción social y desarrollo comunitario

Tal como se vio, en el plano económico las teorías desarrollistas

impulsaban la superación del modelo agroexportador a través de la

“modernización” de las economías de América Latina. En el plano social y

político, los esfuerzos debían dirigirse hacia los únicos obstáculos que podría

tener el desarrollo: “las „estructuras arcaicas‟ y la inercia y la resistencia al

cambio de los „sectores tradicionales‟” (Grassi, 1989:109).

98

Por lo tanto, para medir el desarrollo (y no el mero crecimiento), no

eran suficientes los indicadores económicos, por lo que se habló primero de

desarrollo económico y social y luego se aceptó que el desarrollo perseguido

era un aumento persistente del ingreso per cápita y un nivel de vida ascendente

(Veronelli y Veronelli, 2004).

El bienestar social se conceptualizaba como “…un sistema global de

acción social que responde al conjunto de aspiraciones sociales de los pueblos

con relación a sus condiciones de vida y convivencia. Para ello, se combinan

necesidades sociales, recursos materiales, humanos, técnicos, institucionales y

financieros aplicables en el transcurso histórico del desarrollo social” (Las

Heras y Cortajerena, 1979 apud Rozas Pagaza, 1998:19).

Desde esta perspectiva, advierte Levín (1997), los servicios como

educación, salud y alimentación se convirtieron en instrumentos centrales para

garantizar el “éxito” de la gestión.

Sobre estos supuestos, el desarrollo de la comunidad se instaló, según

Álvarez Leguizamón (2008), como modalidad privilegiada de intervención

social sobre los pobres, sobre el supuesto de que los países considerados

subdesarrollados -y los pobres en general- poseían actitudes y hábitos que

oficiaban como trabas para el desarrollo.

El punto neurálgico era intervenir sobre los grupos marginales para

motivar su participación y remover viejas actitudes y aptitudes. Aquí, la

marginalidad social se refería a “…problemas de desintegración y dificultades

de incorporación de ciertos individuos y grupos que conforman la sociedad,

con respecto a ella. Estableciendo como rasgos definitorios de tal situación, por

una parte, la falta de participación de dichos sectores respecto al usufructo de

los recursos y beneficios sociales, así como en la toma de decisiones y, por otra

parte, la desintegración interna manifestada en la no-organización” (CELATS,

1977:64).

El énfasis en la necesidad de un cambio a nivel de la mentalidad de los

pobres que, básicamente, asociaba ignorancia y pobreza, se reconvirtió en

nuevos términos. Como afirma Grassi, “…se legitimó a través de los cientistas

99

sociales y tomó la forma de obstáculos al desarrollo que se interponían en

forma de pautas tradicionales, que era necesario reemplazar por una actitud

abierta al cambio y al modernismo” (1989:112).

Asimismo, este discurso del desarrollo fue promoviendo la

institucionalización de organismos nacionales y provinciales de desarrollo

comunitario, que se fundaron durante los gobiernos dictatoriales, vinculados a

una mayor tecnificación a través de la planificación de la intervención social

(Álvarez Leguizamón, 2008).

En 1958, por ejemplo, la Ley 14.439 definió como competencia del

Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública (MASySP) la “…prevención,

desarrollo y cuidado de la salud física y mental de la población y también todo

servicio social que el Estado preste a individuos, grupos o comunidades”. Otro

ejemplo es la reestructuración, en 1960, de la DNAS, que incorporó los

departamentos de Organización y Desarrollo de la Comunidad y de Servicios

Asistenciales de Urgencia.

En función de todo ello, el perfil requerido para los profesionales a

cargo de la asistencia debía asociarse con el proyecto desarrollista que se

proponía “…„modernizar la ayuda social‟, con una preparación „técnica

eficiente‟, que se diferenciara de las „posturas asistencialistas‟, pero sobre todo

del „Servicio Social tradicional‟” (Moljo, 2005:92).

A tal fin, en 1957, el gobierno solicitó asesoramiento a la

administración de asistencia técnica de la ONU, acerca de la enseñanza del

Servicio Social. La presidenta de la Comisión Técnica, la asistente social

chilena Valentina Maidagán de Ugarte, evaluó los programas de las principales

Escuelas de Servicio Social y concluyó que la situación de la formación

profesional era crítica.

Para la asesora, el asistente social debía ejercer una función

eminentemente técnica, por ser “…el instrumento para hacer más racionales,

inteligentes y efectivos los esfuerzos de la comunidad para promover el

bienestar social y los esfuerzos de los individuos, familias y grupos para

superar y vencer los obstáculos que impiden una vida útil y satisfactoria”

100

(Maidagán de Ugarte, 1957 apud Alayón, 2007:178).

El acento debía estar puesto en la planificación -categoría clave para el

proyecto desarrollista- y los trabajadores sociales serían los “agentes de

cambio” por excelencia, organizando y estimulando a la población para

cooperar en el desarrollo y adaptando las familias “tradicionales” a las pautas

del modernismo. Así, la planificación para el desarrollo “…apareció como la

técnica salvadora: planificación económica, educativa, de la acción

comunitaria, familiar…Todo era pasible de ser „científicamente organizado‟”

(Grassi, 1989:113).

Siguiendo las indicaciones de la experta de la ONU, el entonces

Ministro de Asistencia Social y Salud Pública de la Nación, Héctor Noblía,

ordenó en 1959 la creación del Instituto Nacional de Servicio Social en la

ciudad de Buenos Aires, a partir de lo cual comenzaron a abrirse nuevas

Escuelas de Servicio Social y/o a adaptar algunas de las ya existentes, en base a

los requerimientos desarrollistas.

Se esperaba que el renovado cuadro profesional de trabajadores sociales

constituyera el eje para la promoción de las condiciones de igualdad, la

prevención de la marginalidad y la acción asistencial individual o colectiva de

los sectores populares.

Durante el discurso de inauguración de los cursos del mencionado

Instituto, Noblía reflexionó sobre las transformaciones que transitaba la

sociedad y el rol que frente a ello debía asumir el Servicio Social: “…muchos

de nuestros semejantes resisten con éxito las nuevas condiciones, pero muchos

otros se encuentran en el mundo moderno como extranjeros en su tierra. Esta

ambivalente situación se resolverá a medida que la sociedad reajuste sus

pautas. Y en esta actividad el Servicio Social tiene un ineludible papel, desde la

solución del caso individual del sujeto en dificultades, hasta la racionalización

de los recursos comunitarios; desde la formulación de planes de bienestar para

la tarea de recuperación de un convaleciente, hasta la profilaxis de los

comportamientos anómalos juveniles” (Noblía, 1961 apud Grassi, 1989:156,

nota 91).

101

Estas declaraciones sintonizaban con las de la OEA: “El Servicio Social

puede contribuir al desarrollo de América Latina ayudando a la gente a

aprovechar en forma máxima lo que la sociedad le ofrece y también sus propias

capacidades (…) estimulando y preparando a la población para participar

activamente en el cambio y ayudando a individuos y grupos para que puedan

enfrentarse con éxito a las exigencias del proceso de desarrollo” (OEA, 1964

apud Grassi, 1989:112).

A Noblía lo sucedió, en 1962, Tiburcio Padilla, partidario de que el

Ministerio tuviera más bien competencias sanitarias que asistenciales. Por ello,

durante su breve gestión se dictó el Decreto 8.924, que otorgó al Consejo

Nacional de Asistencia Social (CNAS) el carácter de ente descentralizado con

personalidad jurídica e individualidad presupuestaria.

El CNAS había llegado a Salud Pública desde la Secretaría de Trabajo

y Previsión. Al asumir Oñativia, en 1963, la interventora del Consejo, Catalina

Trillo, opinó que la descentralización institucional lesionaba la integración de

las actividades tendientes al bienestar de las comunidades.

En 1965, cuando designó al nuevo interventor, el ministro afirmó:

“…entre el campo de este sector del Ministerio, la Asistencia Social, y el de la

Salud Pública, existe un común denominador (…) las dificultades en la

financiación de las diferentes prestaciones de salud pública nos han llevado al

convencimiento de que es necesario unir los esfuerzos del propio pueblo con el

de los gobiernos, con el objeto de mejorar las condiciones económicas, sociales

y culturales de las comunidades [por ello] es necesaria la creación del Servicio

Social, dirigido especialmente a la organización y desarrollo de la comunidad

(…) no puede ser el esfuerzo del trabajador o asistente social disperso en

diversas direcciones técnicas o integrando proyectos aislados. Ha de ser el

resultado de una planificación del bienestar que responda a una política general

del Ministerio y que coordine acciones sanitarias y sociales, comprometiendo a

todos los sectores en la técnica de la organización y desarrollo de las

comunidades” (Veronelli y Veronelli, 2004:612). Como corolario, en 1965 la

Ley 16.769 derogó la autarquía del CNAS.

102

La modalidad de intervención del desarrollo comunitario terminó de

consolidarse luego del golpe militar de 1966, año en que la Ley 16.956 creó el

Ministerio de Bienestar Social (MBS), cuyas competencias incluían “…la

promoción de la familia y de los recursos humanos; la asistencia a los

necesitados; el mejoramiento de los servicios sociales; y la promoción de la

acción comunitaria para lograr bienestar”. Los ministerios y secretarías

“sociales” fueron reasignados: la de Trabajo se incorporó al ámbito de

Economía, en tanto las de Seguridad Social y Vivienda y la de Salud Pública

pasaron al flamante MBS.

Un año más tarde, la Ley 17.271 creó, al interior de este Ministerio, la

Secretaría de Estado de Promoción y Asistencia a la Comunidad (SEPAC),

encargada de “…elaborar, ejecutar y administrar programas de organización y

desarrollo de la comunidad; promover la integración de las comunidades

rurales y urbanas afectadas por los procesos de industrialización; propiciar la

participación de la población en los aspectos sociales, orientando los medios y

acciones hacia programas de desarrollo comunitario”.

Para 1970 ya se había constituido toda una red nacional de desarrollo

de la comunidad, en cuya cúspide se encontraba el Departamento de Desarrollo

de Comunidades de la Dirección General de Promoción Comunitaria,

dependiente de la SEPAC. A nivel provincial, la red se completaba con

Secretarías o Subsecretarías de Promoción y Asistencia Social de la

Comunidad, tres direcciones generales, ocho direcciones y dos departamentos.

Si bien este diseño institucional fue modificado en los años posteriores, se

mantuvo la creencia en los beneficios de la participación de la población para

alcanzar el desarrollo.

A partir de 1971, comenzó a tomar fuerza la idea de promoción social,

como estrategia de intervención sobre los sectores marginados. Se trataba de

construir poblaciones-objeto mediante la utilización de información estadística

cruzada, en función de variables como edad, sexo u ocupación. La noción de

promoción social recuperaba los postulados desarrollistas, al considerar

necesario contribuir a la organización y participación de los pobres en la

103

solución de sus propios problemas (Levín, 1997:49).

En 1973 se crearon seis Secretarías de Estado dentro del MBS, entre las

cuales se encontraban la Secretaría de Estado de Salud Pública y la de

Coordinación y Promoción Social. Las funciones de esta última incluían

“…promoción del desarrollo y organización comunitaria para elevar los niveles

de vida de sectores necesitados; acciones para resolver estados carenciales

colectivos a través de su asistencia, recuperación, rehabilitación y readaptación

social” (Decreto 339/1973).

El gobierno peronista retomó, entre 1973 y 1976, los lineamientos

conceptuales y técnicos del desarrollo comunitario promocional, lo cual se

dejaba traslucir en discursos oficiales: “…promover a la comunidad para que la

misma sea agente de su propio desarrollo, apuntando fundamentalmente a que

el hombre, sujeto último del proceso, despliegue todas sus potencialidades”

(Levín, 1997:50).

En 1976, la SEPAC fue reemplazada por la Secretaría de Estado de

Promoción y Asistencia Social (SEPAS), encargada de “…asistir al Sr.

Ministro en la promoción de los sistemas de participación activa de la

población en la gestión de lo social” (Ley 21.273/1976; Decreto 392/1976).

Finalmente, en 1981 el MBS fue reemplazado por el de Acción Social, al

tiempo que se eliminaron las Secretarías de Estado.

Golbert (1996) observa que incluso durante la dictadura militar de

1976-1983 se mantuvieron restos del discurso de participación ligada al

desarrollo. Para el Área de Promoción Comunitaria, por ejemplo, se fijó como

objetivo “…lograr la elevación de la población, en especial de los grupos o

sectores carenciados y/o marginados, creando o estimulando en ellos la

conciencia de la intrínseca dignidad y necesidad de encarar por sí mismos la

solución de los problemas” (Levín, 1997:50). Al mismo tiempo, en el discurso

del gobierno militar se consolidaba la idea de comunidad como sujeto pasivo y

la necesidad del Estado de disminuir los costos, a partir de una asignación

eficiente de los recursos y de su uso racional por parte de las comunidades.

104

III.4 La salud para el desarrollo: el modelo sanitarista

Tras la caída del peronismo, la salud pública entró en una lenta caída,

aunque mantuvo las formas organizativas heredadas y continuó teniendo por

función casi exclusiva la atención de los pobres (Belmartino, 2005). Desde

1955 y hasta fines de la década del setenta, se conformó y consolidó lo que

Katz (1993) define como modelo pluralista de planificación descentralizada,

observándose una progresiva desconcentración de los centros de decisión y

ejecución de los servicios de salud.

A partir de 1955 comenzó a desplegarse una intensa política de

formación de sanitaristas, que se cristalizó con el proyecto desarrollista y

alcanzó su punto cúlmine durante el gobierno de Onganía. El discurso del

sanitarismo argentino, afirma Iriart (et al, 1994), se generó y consolidó como

correlato del discurso modernizante, que planteaba la necesidad de la

planificación como instrumento indispensable para la utilización racional de

los recursos. El primer ministro de Salud Pública y Asistencia Social de

Aramburu decía al asumir: “El ministerio a mi cargo es esencialmente técnico-

profesional. No cabe en él ninguna forma de la política” (Veronelli y Veronelli,

2004:549).

Entre 1958 y 1962, Héctor Noblía privilegió la capacitación, formación

y especialización de médicos, técnicos y administrativos, para lo cual fundó, en

1959, la Escuela Nacional de Salud Pública. Una de sus principales

convicciones era que la reforma del aparato administrativo debía sustentarse en

la ciencia de la administración, que se valía de herramientas como

organización, distribución de competencias, estadísticas, valoración de

rendimiento y costos.

De este modo, el sanitarismo nació como una profesión para ser

desempeñada en el Estado y se expresó, desde el inicio, como un cuerpo

tecnoburocrático ligado a los sectores dominantes en el ámbito de la salud que

buscaban consolidar su hegemonía luego del período peronista (Iriart et al,

1994).

En la etapa fundacional, afirma Iriart (et al, 1994), los sanitaristas

105

definieron a la salud pública como una especialidad médica que incluía a las

ciencias físico-naturales y a las sociales y, aunque reconocían sus antecedentes

en el higienismo, planteaban una ruptura. También delimitaban su campo en

oposición a la medicina privada y privilegiaban la actuación en el sector

público, vinculada a la formulación de políticas desde el saber técnico.

En efecto, el sanitarismo se autocalificó como ciencia social aplicada,

basada en las ciencias biológicas, y su preocupación central fue demostrar la

cantidad de áreas de conocimiento y prácticas que incluía y la vitalidad que esa

amplitud le otorgaba.

Los sanitaristas se postulaban como intermediarios privilegiados entre

la medicina y la sociedad: “…la función del médico de Salud Pública es la de

organizador de la comunidad. Esta tarea la realiza con las finalidades de: a)

crear las condiciones medioambientales físicas más adecuadas para el normal

desenvolvimiento de la vida del hombre, su progreso y bienestar; b) obtener un

ajuste apropiado del hombre al medio ambiente social y cultural en el que debe

vivir; c) fomentar una salud positiva que le permita liberarse de toda tara

genética inconveniente para su pleno desenvolvimiento, maduración y

progreso; d) alejar al hombre de las contingencias que afectan directa o

indirectamente su salud, lo incapacitan, acortan su existencia y afectan la salud

y el bienestar de la comunidad” (Sevlever, 1961:151 apud Iriart et al, 1994:63).

Cabe destacar que, a los ojos del sanitarismo argentino, estrechamente

ligado al proyecto desarrollista, la “arquitectura del cambio” estaría dada por la

construcción y puesta en marcha de instituciones sanitarias como la Escuela

Nacional de Salud Pública, el Bachillerato en Sanidad, el Instituto de Servicio

Social, el Instituto Nacional de Pediatría Social, el Centro de Capacitación en

la Lucha contra la Tuberculosis, el Instituto de la Alimentación y el Sistema de

Médicos Residentes (Gómez Paz, 2008).

Nótese que el Instituto de Servicio Social se ubicaba dentro de la

constelación de instituciones sanitarias: “…nos aventuramos a solicitar la

inclusión de trabajadores sociales de alto nivel dentro de este equipo, que

actúen conjuntamente con el restante personal para descubrir los factores

106

económicos, psicológicos y sociales de importancia en esta tarea y trabajen con

él, a fin de investigar y resolver los problemas socio-educativos relacionados

con las necesidades médicas y sanitarias” (Martini, 1962:123 apud Iriart et al,

1994:132).

Iriart (et al, 1994) sostiene que el núcleo problemático de la salud

pública se conformó en torno a tres ejes: seguro de salud, centralización

normativa-descentralización ejecutiva y participación comunitaria. Los dos

primeros ya habían sido sostenidos por los higienistas desde la función pública

y por el gremio médico desde sus asociaciones. La preocupación por la

participación comunitaria, en cambio, surgió con el sanitarismo, representando

el interés de la medicina por incorporar los asuntos sociales a la problemática

sanitaria.

III.4.1 Descentralización ejecutiva y centralización normativa

Unida a la propuesta de descentralización, apareció la referencia al

déficit fiscal y en esos términos se justificó la transferencia de hospitales a las

jurisdicciones provinciales, según el Decreto 1.375 de 1957.

Este proceso se vio reforzado por el los informes técnicos que realizó

una misión de la Oficina Panamericana de la Salud acerca de la situación

hospitalaria en la Argentina.

De hecho, el pedido a la OPS para que una comisión de expertos

realizara un diagnóstico sobre el estado de los servicios e hiciera

recomendaciones para mejorar su eficiencia, fue una de las primeras medidas

de la dictadura militar en materia de salud, reactivando el pedido de

colaboración internacional que Carrillo había iniciado en 1954.

Los informes de los expertos debieron incluir el análisis del Plan de

Gobierno para el MASySP y del decreto por el cual se autorizaba a esa cartera

a transferir establecimientos pertenecientes al nivel nacional: “…las provincias,

en su mayoría, poseen la capacitación técnica suficiente para solucionar sus

problemas sanitarios y médico-asistenciales y, por ello, no les corresponde

delegar las atribuciones que por imperio constitucional les son inherentes”

107

(Reunión de Ministros Provinciales de Salud Pública, 1956 apud Veronelli y

Veronelli, 2004:550). El mencionado plan definía una función rectora y

normativa para el organismo nacional, aunque la ejecución correspondiente

compitiera a las provincias y municipios.

El primer informe se concentró en el sistema hospitalario y fue

presentado en 1956 por Odair Pedroso, profesor de Administración

Hospitalaria de Brasil: “El Consultor sustenta el criterio de que los

establecimientos de asistencia hospitalaria general deben pertenecer

predominantemente a entidades particulares, y ser administrados por ellas,

correspondiendo al gobierno intervenir subsidiariamente en la concesión de

medios materiales y en el ofrecimiento de recursos técnicos”. Decía, además,

que los centros de salud eran “…deficientes en personal especializado, no

poseen una sección de control de las enfermedades contagiosas, de higiene y en

muy pocos se realiza el examen periódico de salud de la población” (OPS,

1956 apud Veronelli y Veronelli, 2004:552).

El Informe de los Consultores Internacionales de 1957, diagnosticó la

falta de coordinación entre las acciones de los diferentes ministerios, así como

entre las características de la oferta de salud pública de las provincias.

Encontraron servicios de medicina asistencial, sanitaria y social, estructurados

sin criterio uniforme y en los que predominaba la medicina curativa y la

asistencia social.

Las recomendaciones fueron: descentralizar los servicios,

transfiriéndolos a las provincias y/o municipios, pero considerando que sus

presupuestos eran “…absolutamente insuficientes para soportar la carga

derivada de la descentralización”; la Nación financiaría la mayor parte de los

servicios transferidos; y el ministerio nacional tendría carácter normativo, de

orientación técnica, coordinación, estímulo y ayuda financiera (Veronelli y

Veronelli, 2004:555).

El último informe -sobre sistema de atención médica- correspondió al

médico chileno Hugo Frödden, quien en 1958 presentó su Programa de

Atención Médica en un Plan de Salud Pública: “…no ha existido en el

108

gobierno central ni en los gobiernos provinciales un plan de política sanitaria

que, después de estudiar los problemas, hubiera orientado las acciones hacia

una atención integral de la salud de la población en sus aspectos de protección,

promoción y reparación (…) han predominado las preocupaciones por la

medicina curativa y se han postergado o ignorado las acciones de medicina

preventiva y sanitaria” (Veronelli y Veronelli, 2004:556).

Basándose en estos informes, las autoridades nacionales procedieron a

transferir gran parte de los servicios a las provincias y municipios para

descentralizar las funciones administrativas y técnicas34. En lo concerniente a

los recursos, se estableció un régimen de subvención anual desde la Nación,

junto a un régimen de reducción gradual de ese aporte hasta su total

mantenimiento por la provincia o municipio (Iriart et al, 1994).

En una conferencia de prensa, a días de su designación, Noblía

manifestó su acuerdo con el rol normativo del Ministerio a su cargo, pero

aclaró: “…de ahí a transferir esos hospitales a provincias empobrecidas que ni

cuentan con los medios para mantenerlos, hay una gran diferencia”. Los

convenios firmados establecían que los aportes nacionales se reducirían

progresivamente, y para Noblía era “…evidente que muchas provincias nunca

llegarán a contar con los medios necesarios para costearlos” (Veronelli y

Veronelli, 2004:582)35.

El ministro, al igual que la mayoría de sus predecesores, creía necesario

que Salud Pública se ocupase de los condicionantes sociales y económicos del

estado de salud. Sostenía que “…el médico debe ser un auténtico trabajador

34 El Decreto 1.375 de de 1957 autorizó al Ministerio a convenir con las autoridades provinciales y municipales la transferencia de los establecimientos asistenciales, habilitados y por habilitar, “…que no estén aplicados a la materialización de los planes de grandes luchas sanitarias que la Nación tiene a su cargo”. De los 1.772 hospitales existentes en el país en 1957, 230 dependían de la Nación, lo mismo que 204 de los 2.052 establecimientos de atención ambulatoria. Hasta mayo de 1958 se firmaron convenios de transferencias con Córdoba, Corrientes, Chaco, Chubut, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Neuquén, Río Negro, Salta, San Juan, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero, Tierra del Fuego y Tucumán; en total, se transfirieron 272 establecimientos. 35 En 1958, la Ley 14.475 dispuso el reintegro a la Nación de los servicios transferidos, pero en 1961 se resolvió, a través del Decreto 8.569, reiniciar el proceso de transferencias. Noblía afirmaba su acuerdo con transferir los servicios, pero también su decisión de que antes había que formar los recursos humanos capaces de hacerse cargo de los mismos.

109

social [y que] la medicina ya no es pertenencia exclusiva del médico. Aquel

concepto es cosa del pasado. Ahora la medicina se resuelve como un problema

social; estricta y altamente social” (Veronelli y Veronelli, 2004:588).

Quien lo sucedió en el cargo durante la presidencia de Illia, Arturo

Oñativia, compartía esa postura: “…tiene este gobierno sensibilidad para

ubicar en la política de desarrollo del país, los agudos problemas de la salud

pública y buscar sus soluciones en una acción conjunta con el esfuerzo médico

privado, con los gobiernos provinciales y municipales y con la cooperación de

los organismos sanitarios internacionales (…) la pobreza y la enfermedad

forman un círculo vicioso; hombres y mujeres se enferman porque son pobres

y se empobrecen más porque están enfermos” (Veronelli y Veronelli,

2004:600). Como sostenía que la planificación económica y la sanitaria debían

ir de la mano, sus propuestas de reorganización hospitalaria se inscribieron en

el Plan Nacional de Desarrollo 1965-1969.

Respecto de la propiedad y administración de los establecimientos

nacionales, puntualizaba: “Mientras no se resuelva una efectiva política de

descentralización, la evolución y el progreso de las regiones del interior del

país, favoreciendo el pleno auge de las autonomías provinciales, no les

permitirán a éstas absorber los presupuestos que le demanda la medicina

asistencial. Mientras tanto, Salud Pública de la Nación debe asumir la

responsabilidad de mantener la eficiencia de sus hospitales” (Veronelli y

Veronelli, 2004:602).

La trunca iniciativa de reforma del sistema sanitario intentada por

Oñativia, fue recuperada por el Secretario de Salud Pública del gobierno

militar, Ezequiel Holmberg36, quien fundamentaba la eficacia social de las

políticas en el cumplimiento de determinadas normas de procedimiento.

Apoyado por un amplio grupo de sanitaristas, buscó implementar una

36 Durante la gestión de Holmberg se sancionó, además, la Ley 18.610, que institucionalizó el sistema de obras sociales y generalizó la cobertura ya que, al declarar obligatoria la afiliación de toda la población en relación de dependencia, homogeneizó los descuentos salariales y especificó las responsabilidades de los empleadores. Esta misma ley creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), organismo descentralizado del MBS (Iriart et al, 1994; Belmartino, 2005).

110

reorganización de las instituciones del sector, conforme a las pautas técnico-

organizativas elaboradas desde los organismos internacionales (Belmartino,

2005), en el marco del Plan Nacional de Desarrollo y Seguridad 1971-1975.

Dicho plan identificaba como principales problemas del sistema de

salud la falta de coordinación de los tres subsectores, las deficiencias y

distorsiones en la dotación de recursos humanos y la obsolescencia de los

recursos físicos dado el bajo índice de inversiones.

Frente a este panorama, consideraba primordial mejorar la capacidad

instalada y atender las necesidades sanitarias críticas de la población.

Simultáneamente, proponía implantar un sistema coordinado de prestaciones,

para ordenar los establecimientos según niveles de complejidad y para

favorecer su articulación acorde con un proceso de regionalización sanitaria.

A estos argumentos se sumaban los expuestos en el Decreto 46 de

1970, que contenía las 160 Políticas Nacionales. Aquellas referidas a salud

hablaban de un sistema que cubriese los aspectos preventivos, curativos y

recuperatorios, pero destacaba como prioridad a los niños y a la población de

menores recursos. Proponía, también, “…proporcionar a personas y grupos la

asistencia necesaria, cuando no les fuera posible satisfacer sus necesidades

espirituales o materiales”.

Años más tarde, durante el gobierno de Cámpora, emergió un proyecto

de Seguro Nacional Integrado de Salud (SNIS). El modelo inicial implicaba la

incorporación al sector público de todas las jurisdicciones del sistema, junto

con las obras sociales; promovía una conducción central a través de un Consejo

multirepresentativo; e instituía una fuerte descentralización operativa. Casi no

tuvo aplicación y fue derogado en 1976.

Según Belmartino (1994), la apelación al Estado árbitro se actualizaba

cuando era necesario establecer acuerdos sobre honorarios y condiciones de

pago de los servicios, pero se tildaba de “estatizante” cualquier acción dirigida

a superar la fragmentación, la superposición de recursos, la irracionalidad en la

administración o la desigual situación de los beneficiarios en el acceso a las

prestaciones.

111

Así, entre 1970 y 1977 se conformó un modelo pluralista de

planificación descentralizada (Katz, 1993), caracterizado por la consolidación

de las instituciones intermedias (del sistema de seguridad social, de las

federaciones de profesionales y de clínicas privadas, de las cámaras

empresarias de la industria farmacéutica), el rápido desarrollo del sector

privado37 y la debilidad del sector público.

Durante la dictadura militar, entre 1976 y 1983, primaron dentro del

ámbito de la salud los componentes liberales y tecnocráticos, avalando el

desmantelamiento de los servicios estatales, y su traspaso a la actividad

privada. Privatizar significó que el principio de la responsabilidad colectiva

fuera reemplazado por el de la rentabilidad empresaria38 (Belmartino, 1991).

El autodenominado Proceso de Reorganización Nacional acentuó las

medidas tendientes a disminuir la participación estatal en el gasto en salud, así

como en las restantes áreas sociales. Al respecto, Belmartino (1991) muestra

que el porcentaje destinado a salud dentro del presupuesto estatal bajó de un

6% en 1975 a un 2,5% en 1983, mientras los rubros de Defensa y Seguridad

absorbieron el 40% del gasto total del Estado39.

Entre 1976 y 1983 se desmantelaron y cerraron hospitales y centros

sanitarios, se derogó el SNIS y se desarticularon los programas nacionales.

Acorde con los lineamientos político-ideológicos de la dictadura militar, en las

políticas que sustentaban la descentralización primó la necesidad de disminuir

las cargas fiscales del Estado nacional. A partir de aquí, “…la tendencia es a

37 El sector privado fue aumentando su importancia, favorecido por la política económica desarrollada entre 1977 y 1981: la sobre valuación de la moneda nacional, junto con la reducción de las barreras arancelarias, constituyeron un importante incentivo para que los prestadores importaran tecnología médica. Al desvalorizarse el trabajo intelectual y privilegiarse la tecnología de diagnóstico y tratamiento, se arraigó un modelo prestador orientado a la reparación de enfermedades y a las prestaciones de alta complejidad (Katz, 1993). 38 La Ley 18.610 fue derogada en 1978 y el marco legal de la política de seguridad social sostenida por la dictadura militar estuvo dado por la Ley 22.105 de Asociaciones Profesionales que, dentro de otras medidas dirigidas a mermar su poder, negaba a los sindicatos la posibilidad de desarrollar o mantener servicios propios y estimulaba la transferencia de fondos al sector privado (Iriart et al, 1994). 39 Repetto muestra la evolución negativa del Gasto Público Social durante el período 1975-1982: -7.0 en Educación; -6.9 en Salud; -10.2 en Vivienda; y -13.5 en Otros Sectores Sociales, que incluían Asistencia y Promoción Social, Deportes y Bienestar Social (2001:112).

112

abandonar los componentes universalistas y a profundizar la fragmentación del

sector salud, conforme al poder de demanda de la población” (Lo Vuolo,

1998:233).

III.4.2 Desarrollo, participación y promoción

Siguiendo a Álvarez Leguizamón (2008), es posible ubicar en el

contexto latinoamericano de la década del sesenta, la “invención” -en el

discurso del desarrollo y de los organismos internacionales- de la problemática

de la salud y la educación a un mismo nivel que las inversiones en capital

físico. Se comenzó a dar valor económico a la educación y a la salud, temas

que, por otra parte, ya habían estado presentes en el discurso y la práctica

higienista y en la conformación de los regímenes de bienestar, asociados a la

promoción de la vida útil (económica) de los trabajadores.

El discurso sobre participación en salud comenzó a cobrar relevancia a

partir de 1955, ligado a la descentralización operativa y, en especial, a la

transferencia de servicios. En efecto, los consultores de la OPS defendían la

participación comunitaria en todas las etapas de los programas y señalaban que

“…todo el personal de salud pública, sin excepción, ha de tener una clara

comprensión del alcance de esta colaboración y de su importancia para resolver

los problemas locales de salud pública. Por lo tanto, es imprescindible que se

lleve a cabo un buen plan de divulgación de información y educación sanitaria,

de modo que la población se dé cuenta del papel que debe desempeñar” (Iriart

et al, 1994:128-129).

Como ya se vio, el objetivo del desarrollo de la comunidad, según la

ONU, consistía en “…lograr las condiciones previas al progreso económico: el

ambiente mental, los conocimientos teóricos y prácticos y la organización y

elementos que hacen falta para que la repercusión económica sea al mismo

tiempo importante y duradera” (ONU, 1953:29 apud Tenti Fanfani, 1989:84).

Hacia 1964, este mismo organismo definía el desarrollo de la comunidad como

“…aquellos procesos en cuya virtud los esfuerzos de una población se suman a

los de su gobierno para mejorar las condiciones económicas, sociales y

113

culturales de las comunidades, integrar a éstas a la vida del país y permitirles

contribuir al progreso nacional. En este complejo proceso intervienen, por lo

tanto, dos elementos: a) la participación de la población misma en los esfuerzos

por mejorar su nivel de vida; b) el suministro de ayuda y servicios técnicos y

de otro carácter” (ONU, 1964 apud Belmartino, 2005:135).

Belmartino (2005) advierte que si en un primer momento esta idea tuvo

que ver con fomentar la capacidad de las comunidades en la gestión de sus

problemas -unida a una concepción del desarrollo que jerarquizaba los aspectos

sociales vinculados al crecimiento y a la noción de subsidiariedad del Estado-,

más tarde el énfasis se puso en la atribución a las comunidades locales de una

mayor responsabilidad en la satisfacción de sus necesidades.

La aplicación de la concepción del desarrollo comunitario estaba

destinada a enfrentar, por un lado, las dificultades del Estado para hacerse

cargo de los crecientes costos de la atención médica y, por otro, la expansión

de la industria relacionada con la medicina, en particular la producción de

fármacos y tecnología de diagnóstico y tratamiento (Iriart et al, 1994).

Tanto en el discurso autóctono como en el de la OMS y la OPS, la

participación comunitaria aparecía vinculada a la necesidad de un uso racional

de los recursos y, en función de ello, “…debía ser la propia comunidad la que

se responsabilizara de la ejecución de los trabajos, previa instrucción y

capacitación, dejando al Estado la programación, el asesoramiento, la

supervisión y el suministro de los elementos y equipos” (Holmberg, 1981:25

apud Iriart et al, 1994:135).

Oñativia, por ejemplo, sostenía que “…la aparente apatía o indefinición

de los grupos sociales en contribuir a solucionar sus propios problemas, no es

más que falta de motivación, de educación social, de ausencia de medios y

recursos. En esto radica la responsabilidad de los gobiernos” (Veronelli y

Veronelli, 2004:606).

A mediados de la década del setenta, la participación comunitaria

alcanzó una sistematización conceptual y un desarrollo práctico notable y fue

incorporada de lleno a la concepción sanitarista.

114

La participación comunitaria en los programas sanitarios se incluyó

definitivamente a la salud pública en nuestro país a partir de la Declaración de

Alma Ata, en 1978. La posición argentina llevada a esta Conferencia, aclaraba

que la Atención Primaria de la Salud (APS) no limita “…su acción a la

atención de los así llamados sectores marginados [sino que es] una forma de

organizar los recursos para atender a toda la población” (Bloch et al, 1992:20).

En efecto, el primer objetivo establecido en el Plan de Salud publicado

por la dictadura militar en 1979 fue la organización de un nivel de atención

primaria, para lo cual proponía “…estructurar una estrategia adecuada para

lograr la extensión de la cobertura real de los servicios de salud a toda la

población, incluyendo visitas programadas casa por casa. Estimular la activa

participación de la población, la que podrá tomar conciencia de sus derechos y

obligaciones en salud” (MBS, 1979:8 apud Iriart et al, 1994:136).

III.5 Atención Primaria de la Salud: cobertura básica y

responsabilización comunitaria

En 1972 tuvo lugar la Tercera Reunión Panamericana de Ministros de

Salud, que estableció como meta del plan decenal aprobado en esa ocasión,

extender la cobertura de salud al cien por ciento de las poblaciones de los

países americanos. En esa misma época se dio a conocer un importante

documento del BM, que señalaba la necesidad de extender los servicios de

salud a los grupos marginales de la población urbana y rural.

En septiembre de 1977, la OPS presentó el documento “Extensión de

cobertura de los servicios de salud con las estrategias de Atención Primaria y

participación de la comunidad”, en la IV Reunión Especial de Ministros de

Salud de las Américas. Allí, la cobertura fue definida como “…el resultado de

una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de salud, que satisfagan

las necesidades de toda la población, se proporcionen en forma continua en

lugares accesibles y de manera aceptable y garanticen el acceso a los diferentes

niveles de atención del sistema de servicios de salud” (D6, 1977:470).

En función de ello, indicaba que se deberían priorizar las necesidades

115

de salud de los grupos marginados y menos protegidos de la población que

vivieran en condiciones de pobreza social. Pobreza social definida como “…la

combinación de desempleo y subempleo, bajo nivel de educación, vivienda

insalubre, malas condiciones de saneamiento, desnutrición, deterioro de la

salud, apatía social y por sobre todo, la consiguiente ausencia de voluntad e

iniciativa para contribuir a implantar mejoras” (D6, 1977:480).

Aquí se hizo visible la centralidad de la APS, que era conceptualizada

como “…una estrategia para lograr la extensión de la cobertura de servicios de

salud. Comprende un conjunto de acciones destinadas a satisfacer las

necesidades básicas de salud de las comunidades” (D6, 1977:485).

En sintonía con las propuestas de desarrollo comunitario, una idea clave

del documento era la participación, entendida como un proceso de auto

transformación de los individuos, en función de sus propias necesidades, que

crea en ellos un sentido de responsabilidad en cuanto a su bienestar, así como

la capacidad de actuar consciente y constructivamente en el desarrollo.

Esto daría lugar a diversas acciones educativas, cuya finalidad sería

“…crear las condiciones de aprendizaje mediante las cuales los individuos

puedan conocer mejor su realidad, relacionar el mejoramiento de su medio con

el progreso social y económico de otras agrupaciones humanas dentro del

contexto de su nación, asumir responsabilidades como elementos impulsores

del desarrollo y adquirir la motivación que les sirva para resolver sus

problemas comunes. De este modo, los miembros de las poblaciones se

convierten no sólo en beneficiarios de las acciones de los programas sino en

agentes, autores y creadores responsables de su propio desarrollo” (D6,

1977:486).

También a tono con la discusión sobre centralización normativa y

descentralización ejecutiva, el documento sugería una regionalización

funcional para la organización y administración de los servicios de salud,

basada en el concepto de niveles de atención: “…para regionalizar deben

organizarse los servicios según niveles de atención, lo que permite determinar

la distribución geográfica de los establecimientos de salud, en forma tal que el

116

primer nivel de atención se preste en establecimientos de cualquier tamaño y

complejidad que sean fácilmente accesibles a toda la población (…) Una

distribución geográfica apropiada conduce a una ampliación del primer nivel

que aumenta la superficie de contacto de la población con los servicios del

sistema institucional” (D6, 1977:493).

El documento señalaba, por último, que la interconexión de los niveles

mediante un sistema adecuado de referencia era un aspecto fundamental de la

regionalización, “…para lo cual deberán fijarse las normas operativas de

transferencia de pacientes, movilidad del personal, intercambio de información,

apoyo técnico-administrativo y supervisión” (D6, 1977:494).

A partir de estos postulados, se elaboró una estrategia que pretendía

asegurar la extensión de los servicios de salud, y de allí emergió el concepto de

atención primaria, programas de extensión de la cobertura y participación de la

comunidad en los programas de atención médica (Troncoso, 1978).

En 1977, la Asamblea Mundial de Salud lanzó la consigna “Salud Para

Todos en el Año 2000”, asumiendo una propuesta política de extensión de la

cobertura de los servicios básicos de salud en base a sistemas simplificados de

atención.

Al año siguiente, en Alma Ata, la Conferencia Internacional sobre

Atención Primaria de la Salud40, promovida por la OMS en colaboración con

UNICEF, reafirmó la salud como derecho del hombre, bajo la responsabilidad

política de los gobiernos, reconociendo su determinación intersectorial: “…el

desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden Económico

Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de

salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los

países en desarrollo de los países desarrollados”; “…uno de los principales

40 Los elementos esenciales recomendados por la Conferencia fueron: educación dirigida a los problemas de salud prevalecientes y métodos para su prevención y control; impulso del suministro de alimentos y nutrición adecuada; abastecimiento de agua y saneamiento básico apropiados; atención materno-infantil, incluyendo la planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de enfermedades endémicas; tratamiento apropiado de enfermedades comunes y accidentes; distribución de medicamentos básicos (Marchiori Buss, 2006).

117

objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de

la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el

de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud

que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La

atención primaria es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo

conforme al espíritu de la justicia social” (D7, 1978).

En Alma Ata se consolidó el concepto de responsabilidad individual o

comunitaria y la necesidad de incrementar la educación de la población para

que modificara hábitos y generara su interés en la realización de acciones. Esta

propuesta se enmarcaba en la necesidad de extensión de la cobertura que venía

sosteniéndose desde la década anterior: “[la atención primaria] exige y fomenta

en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y

del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el

control de la atención primaria, sacando el mayor partido posible de los

recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin

desarrolla, mediante la educación apropiada, la capacidad de las comunidades

para participar” (D7, 1978).

A partir de aquí, la APS fue definida como “…la asistencia sanitaria

esencial basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y

socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de

la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y

el país puedan soportar (…) Representa el primer nivel de contacto de los

individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud” (D7,

1978).

La Conferencia de Alma Ata logró consenso internacional sobre la

incorporación de la participación en programas de salud, con lo cual la

comunidad se consolidó como corazón de la política sanitaria mundial y hacia

la década del ochenta, la mayoría de los ministerios de salud pública

latinoamericanos reforzaron elaborados programas de participación

comunitaria (Ugalde, 2006).

Con anterioridad a Alma Ata, en 1974, en Canadá, el documento

118

conocido como Informe Lalonde había definido las bases de un movimiento

por la Promoción de la Salud. Sobre sus premisas, la reforma del sistema de

salud canadiense tuvo como objetivos: “…reunir los servicios sociales y los

servicios de salud bajo la autoridad de un mismo ministerio, llamado

Ministerio de Asuntos Sociales, en los mismos establecimientos en el ámbito

local, los Centros Locales de Servicios Comunitarios, con un equipo

pluridisciplinario compuesto de agentes sanitarios y sociales (…) asegurar una

participación importante de los ciudadanos en la administración de los

servicios de salud” (Desrosiers, 1996 apud Almeida Filho y Paim, 1999:12).

Otro material pionero dentro de este abordaje, fue el documento de

trabajo de la oficina regional europea de la OMS, en el que se propuso que la

promoción de la salud tuviera un papel central en la transformación de las

condiciones de vida de los más desfavorecidos y que estimulara la

participación de los individuos y de los grupos poblacionales en procesos

decisorios vinculados a las acciones de salud.

La Carta de Ottawa sintetizó esta producción y representó el consenso

alcanzado por los representantes de treinta y cinco países presentes en la

Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en

1986 bajo el patrocinio de la OMS, el gobierno canadiense y la Asociación

Canadiense de Salud Pública (Resende Carvalho, 2009). Quedaron allí

definidos los principales elementos discursivos del movimiento de Promoción

de la Salud: “a) integración de la salud como parte de políticas públicas

saludables; b) actuación de la comunidad en la gestión del sistema de salud; c)

reorientación de los sistemas de salud; d) énfasis en el cambio de los estilos de

vida. Cronológicamente, este movimiento se correspondió con el

desmantelamiento del Servicio Nacional de Salud británico, en la coyuntura del

tatcherismo, y la reforma de los sistemas de salud y seguridad social de los

países escandinavos, frente al retroceso de la socialdemocracia en el continente

europeo, lo que limitó su potencial de expansión” (Almeida Filho y Paim,

1999:13).

A partir de la Carta de Ottawa, la promoción de la salud fue definida

119

como: “…el proceso de capacitación de los individuos y colectivos para que

tengan control sobre los determinantes de la salud con el objetivo de tener una

mejor calidad de vida. Esta categoría constituye un concepto que sintetiza dos

elementos clave para la promoción de la salud: la necesidad de cambios en el

modo de vida y, también, de las condiciones de vida. Representa, igualmente,

una estrategia de mediación entre las personas y el medio ambiente,

combinando elecciones personales con responsabilidad social, con el objetivo

de crear un futuro más saludable” (Resende Carvalho, 2009:337-338).

Al igual que la Declaración de Alma Ata, consideraba que justicia

social, equidad, educación, saneamiento, paz, vivienda, salario digno,

estabilidad del ecosistema y sustentabilidad de los recursos naturales eran

prerrequisitos para la salud de la población (Resende Carvalho, 2009).

Más tarde, a fines de los ochenta, con la nominación de Sistemas

Locales de Salud, y en el interior de un modelo organizado en distritos sobre la

base de niveles jerarquizados de atención, la retórica de la salud comunitaria se

integró a las nuevas iniciativas de reforma en salud de los países considerados

subdesarrollados (Almeida Filho y Paim, 1999).

El sanitarismo, tributario del discurso desarrollista, se inscribió sobre

una racionalidad tecnocrática e incorporó nuevas tecnologías de intervención.

No obstante, el componente de comprobación del mérito no hizo más que

refinarse, a partir del perfeccionamiento de los instrumentos de identificación y

clasificación de la pobreza.

Algunos elementos articuladores del discurso desarrollista serán

retematizados en lo sucesivo, a medida que el pensamiento neoliberal vaya

consolidándose e inscriba la problematización de la pobreza en el sistema

discursivo del desarrollo humano, que desplazará el desarrollo “a secas”.

120

CAPÍTULO IV

LA GUBERNAMENTALIDAD NEOLIBERAL

IV.1 La razón gubernamental neoliberal

En líneas generales -y siguiendo la línea argumentativa de Michel

Foucault (2006, 2007)-, el neoliberalismo se refiere a una nueva programación,

a una reorganización interna de la gubernamentalidad liberal, esto es, del

liberalismo como arte de gobierno41. Define un estilo específico de

racionalidad de gobierno y designa el amplio espectro de ensamblajes entre

racionalidades, tecnologías y agencia que constituyen la forma característica de

gobierno en las democracias occidentales contemporáneas (Dean, 1999).

La pregunta del neoliberalismo es cómo hacer existir al Estado a partir

del espacio de la libertad económica, o cómo hacer que la libertad económica

sea, al mismo tiempo, fundadora y limitadora del Estado. La respuesta es que

en lugar de aceptar una libertad de mercado definida por el Estado, hay que

proponer la libertad de mercado como principio organizador y regulador del

Estado: “un Estado bajo vigilancia del mercado”42 (Foucault, 2007:149).

41 Alrededor de la política económica intervencionista que se perfeccionó entre 1930 y 1960, se produjo una serie de evaluaciones y nuevos proyectos en el arte de gobernar, formulados en Alemania antes e inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial, y en EEUU a partir de los años setenta. Los adversarios comunes son la economía dirigida, la planificación y el intervencionismo estatal (política keynesiana, pactos sociales de guerra, crecimiento de la administración federal por medio de programas económicos y sociales), frente a lo cual estas corrientes representan dos formas distintas de crítica a la “irracionalidad del exceso de gobierno” (Foucault, 2007). La versión alemana trató de definir una economía de mercado organizada (pero no planificada ni dirigida) dentro de un marco jurídico-institucional que, por un lado, brindara las garantías y limitaciones de la ley y, por el otro, asegurara que la libertad de los procesos económicos no produjera distorsiones sociales. La versión norteamericana, en cambio, propuso la generalización de la forma económica del mercado, haciéndolo funcionar como principio de inteligibilidad de las relaciones sociales y de los comportamientos individuales, analizando en términos económicos tipos de relaciones sociológicas, demográficas, psicológicas. Realizó, además, la crítica y estimación de la acción del poder público en términos del mercado, es decir que la ley del mercado permite juzgar y evaluar las actividades del poder público. Aquí radica “…la inversión total del principio del laissez-faire: el mercado deja de ser un principio de autolimitación del gobierno para convertirse, lisa y llanamente, en un principio que se vuelve contra él” (Foucault, 2007:286). Ambas presentaciones de la programación neoliberal suponen desplazamientos respecto al liberalismo del siglo XVIII y XIX. 42 La idea de un gobierno para el mercado y no a causa del mercado, la convicción de que el mercado es lo que debe llegar a producirse en el gobierno, acarrea un conjunto de implicancias que pueden sintetizarse como sigue: la competencia pura, esencia del mercado, es un objetivo

121

El principio teórico y político del neoliberalismo es cómo ajustar el

ejercicio global del poder político a los principios de una economía de

mercado, cómo hacer de los principios formales de una economía de mercado

el índice de un arte general de gobernar. Se trata de “…una economía de

mercado sin laissez-faire, de una política activa sin dirigismo, porque la

economía de mercado no es el resultado espontáneo de un orden natural, sino el

producto de un orden legal que postula un intervencionismo jurídico del

Estado” (Foucault, 2007:157-159). Es, en este sentido, una visión esencialista

del mercado: es preciso reformar la conducta individual e institucional para que

ambas se empapen de los valores y orientaciones del mercado, expresado en las

nociones de empresa y competencia.

Este gobierno activo interviene mediante acciones reguladoras y

acciones ordenadoras. Las primeras actúan sobre las condiciones de la

economía con el objetivo de estabilizar los precios, en términos de control de la

inflación. Las segundas intervienen, a través de las denominadas políticas de

marco, sobre los datos no directamente económicos, como la educación, la

salud o el clima.

Mientras en el plano de los procesos económicos mismos la

intervención es discreta, la intervención es masiva sobre el conjunto de datos

técnicos, científicos, jurídicos, demográficos, etc. Por eso, la especificidad, la

singularidad del neoliberalismo, radica en la naturaleza de sus intervenciones y

de ningún modo en la no-intervención.

Esta reconversión del arte liberal de gobernar proyecta una economía de

mercado competitiva, acompañada de un intervencionismo social que, en sí

mismo, implica una renovación institucional en torno de la revalorización de la

unidad empresa como agente económico fundamental. Tanto para el Estado

como para los individuos, la economía debe ser un juego: un conjunto de

actividades reguladas donde la institución jurídica que la enmarca es pensada

de la práctica gubernamental, ya que sólo aparece si es producida por una gubernamentalidad activa; como principio de formalización, con estructura propia y lógica interna, sólo la competencia pura asegura la racionalidad económica, gracias a la formación de precios (Foucault, 2007).

122

como “regla de juego”. Un juego regulado de empresas dentro de un marco

jurídico-institucional garantizado por el Estado. La elección ya no es sólo la

respuesta racional del actor económico frente al cálculo de su interés natural,

sino una facultad que puede ser manipulada a través de intervenciones en el

medio, apelando a las políticas de marco.

El Estado no intervendrá sobre los efectos del mercado sino sobre la

sociedad misma, de modo de asegurar que los mecanismos competitivos

cumplan su papel como reguladores. El objeto y el objetivo de la acción

gubernamental es el entorno social, con el propósito de obtener una sociedad

sometida a la dinámica competitiva, una sociedad de empresa o, en otras

palabras, “…la multiplicación de la forma empresa dentro del cuerpo social

para hacer del mercado el poder informante de la sociedad” (Foucault,

2007:186).

En la perspectiva foucaultiana, la sociedad civil es caracterizada en

términos de tecnología de gobierno, de realidad de transacción43:

“…precisamente en el juego de las relaciones de poder y de lo que sin cesar

escapa a ellas, de alguna manera en la interfaz de los gobernantes y los

gobernados, nacen esas figuras transaccionales y transitorias que no son menos

reales por no haber existido desde siempre” (Foucault, 2007:337).

Este planteo da cuenta, como primera medida, de que la sociedad civil,

como dominio de saber e intervención, no es un dato histórico natural que sirva

43 En los trabajos de Michel Foucault se reconocen al menos tres modos diferentes de abordar la cuestión de la sociedad civil. En un primer caso, la sociedad civil es presentada como la entidad inscripta en el corazón del discurso filosófico y político: la filosofía política constituyó a la sociedad civil en aquella entidad que se opone al Estado, como la libertad y la autonomía se oponen al poder y la regulación. Una segunda caracterización es la sociedad civil como correlato necesario del Estado, de un Estado que ya no se aplica sobre los súbditos, sino sobre un objeto diferente en su naturaleza y concepción: “…la sociedad civil es lo que el pensamiento gubernamental, las nuevas formas de gubernamentalidad nacidas en el siglo XVIII, ponen de manifiesto como correlato necesario del Estado (…) El Estado tiene a su cargo una sociedad, una sociedad civil, y debe garantizar su gestión” (Foucault, 2006:400-401). La tercera caracterización es aquella que se profundiza aquí: la sociedad civil como tecnología de gobierno. Esta discusión es tributaria de los debates al interior del Seminario sobre Gubernamentalidad y Estado, de la Facultad de Ciencia Política y RRII de la UNR. Algunos de estos planteos fueron profundizados en “La sociedad civil en el pensamiento político contemporáneo. Aproximaciones al resurgimiento del concepto desde una perspectiva foucaultiana”, en: Jornadas Internacionales Michel Foucault: subjetividad, poder-saber, verdad. Instituto Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales (UBA) - Buenos Aires, 2009.

123

de base y también de principio de oposición al Estado, sino que forma parte de

la tecnología gubernamental moderna. En tanto realidad transaccional, no es la

contracara del Estado sino su correlato necesario: “…un gobierno

omnipresente, que obedezca las reglas del derecho y que, sin embargo, respete

la especificidad de la economía, será un gobierno que administre lo social, la

sociedad civil” (Foucault, 2007:337).

Tecnología de gobierno y realidad de transacción respecto al objeto

sobre el cual recae el ejercicio del poder. Realidad de transacción en la medida

en que el objeto del poder ya no son los súbditos, sino los individuos

autónomos, libres, cuyo telos es el interés económico.

El homo oeconomicus aparece como la grilla de análisis de la actividad

económica, se define como un empresario de sí, un hombre del consumo más

que del intercambio. Es su propio capital, su propio productor, la fuente de sus

ingresos y, sobre todo, es un individuo racional con una conducta que se

maneja mediante una serie de intereses. Guiado por estos últimos, el homo

oeconomicus responde sistemáticamente a las modificaciones en las variables

del medio y se convierte en un individuo “gobernable” por una

gubernamentalidad que va a actuar sobre el entorno y modificar sus variables,

definiendo sus opciones de elección.

En oposición a ese individuo económico, Foucault retoma la figura del

sujeto de derecho. Éste acepta la negatividad, la renuncia a sí mismo, acepta

escindirse y ser, en un cierto nivel, poseedor de una serie de derechos naturales

e inmediatos y, en otro nivel, acepta el principio de renunciar a ellos, para

constituirse en tal. Por el contrario, la mecánica a la que responde el homo

oeconomicus jamás pide a un individuo que renuncie a sus intereses.

La pregunta es cómo se conjuga la figura del ciudadano como sujeto de

derecho y la figura del consumidor como sujeto de interés. Según Foucault

(2007), esa tensión muestra cómo tanto el liberalismo como el neoliberalismo

contienen la formulación de una incompatibilidad: de un costado, la

multiplicidad no totalizable de los sujetos de interés (homo oeconomicus); del

otro, la unidad totalizadora del soberano jurídico. En suma, el mundo jurídico

124

político y el mundo económico se presentan desde el siglo XVIII como

heterogéneos e incompatibles.

Frente a esta constatación, la pregunta es, para Foucault (2007), ¿cómo

gobernar un espacio de soberanía poblado por sujetos económicos? La

respuesta estará dada por un reordenamiento de la razón gubernamental.

Aparece, en este punto, un nuevo objeto, un nuevo dominio, un nuevo plano de

referencia que hace “gubernamentable” a este sujeto heterogéneo, convirtiendo

sus dos aspectos -sujeto de interés y sujeto de derecho- en particularidades

integrables por la pertenencia a un conjunto complejo. Para ello, y para que la

gubernamentalidad pueda conservar su carácter global en la totalidad del

espacio de soberanía -sin dividirse entre económica y jurídica-, se constituye la

sociedad civil, como tecnología de gobierno característica de la

gubernamentalidad neoliberal: una nueva realidad para el ejercicio del arte de

gobierno.

Esta sociedad civil opera sobre un eje problemático que se denominará

“lo social”, aludiendo a ese espacio donde se entrecruzan cuestiones políticas,

morales y económicas. Uno de los pensadores que problematiza “lo social” en

dichos términos es Donzelot (1979; 2008), al decir que el problema que se

enfrentaba y del cual emergió “lo social”, fue el reconocimiento de la extrema

fragilidad que se posaba sobre el fundamento del poder político, ya que el

contraste entre la soberanía proclamada igual para todos y el sometimiento

económico de la clase más numerosa, se tornaba cada vez más evidente y, por

ende, más peligroso. De esta manera, lo social apareció en esa intersección, y

una vez que la evidencia del contraste fue insoportable, la necesidad de

intervenir sobre ese nuevo campo se hizo ineludible. El gobierno de “lo social”

constituyó la respuesta a esa evidencia.

La objetivación política de la sociedad civil, como señala Burchell

(1991), juega un papel central en la determinación de cómo gobernar. Si el

objetivo del arte de gobierno es asegurar las condiciones para el óptimo y

autónomo funcionamiento de los procesos económicos dentro de la sociedad, la

libertad es un requerimiento técnico para el gobierno de los procesos de la vida

125

social.

Si la libertad representa una relación actual entre gobernados y

gobernantes, no es, por lo tanto, un dato previo, sino que “…se fabrica a cada

instante y es preciso organizarla y administrarla” (Foucault, 2007:84).

Gobernar individuos es hacerlos actuar y alinear sus intereses particulares

dentro de modelos de acciones posibles, por eso el gobierno presupone y

requiere la actividad y la libertad de los gobernados. Se trata de administrar y

organizar las condiciones en que se puede ser libre, ya que el poder se ejerce

sobre quienes se hallan en disposición de elegir y su objetivo es influir en lo

que elijan44 (Burchell, 1991; De Marinis, 1998).

El gobierno neoliberal no sólo trabaja a través de diversas formas de

libertad del individuo y la comunidad, sino que también desarrolla objetivos de

vigilancia y regulación de los comportamientos. Lo que subyace es una

concepción de la libertad que se aleja de las aspiraciones emancipatorias, para

dar paso a la disciplinada y responsable autonomía de la ciudadanía.

Para el neoliberalismo, la libertad no es un atributo natural del sujeto

racional de interés, es un artefacto45: el ejercicio del gobierno presupone la

existencia de un sujeto libre, pero para poder actuar libremente, ese sujeto debe

primero ser modelado y convertido en alguien capaz de ejercer

responsablemente su libertad. En otras palabras, el poder no sólo debe

presuponer, sino también producir, las condiciones de libertad de los sujetos a

quienes se aplica, si quiere estimular la acción de éstos (Espósito, 2006:62).

44 La compleja trama de relaciones entre poder y libertad impregna todos los análisis de Foucault, quien distinguirá tres niveles dentro de su análisis del poder: las relaciones estratégicas, las técnicas de gobierno y los estados de dominación (Foucault, 1994:728 apud De Marinis, 1999:83). Los juegos estratégicos entre libertades ponen al descubierto la relación interna entre poder y libertad, mientras que los estados de dominación señalan un contexto en que las prácticas de libertad apenas existen. Lo interesante es el tercer elemento que funciona como mediador entre los juegos estratégicos entre libertades y los estados de dominación: el gobierno. Y esto a dos niveles de análisis: de un lado, el problema del gobierno en general y, del otro, el problema del gobierno político en un sentido más restringido (De Marinis, 1999:84). 45 En la versión alemana, la libertad debe ser constreñida mediante una vitalpolitik que promueva las condiciones para la conducta libre y empresarial de los individuos económicos. Para la versión norteamericana, en cambio, la libertad no es producto ni de la naturaleza ni de la política gubernamental, sino de la evolución cultural, concebida como el desarrollo de la civilización y su disciplina; la libertad depende de los efectos disciplinadores del orden social.

126

El carácter ambivalente de la libertad, que puede funcionar como

principio de crítica filosófica del gobierno y ser, al mismo tiempo, el producto

de múltiples prácticas de gobierno, deriva en una situación paradójica que se

expresa, como apunta Burchell (1991), en la problemática relación entre los

individuos y el Estado, ya que es en nombre de la sociedad y de la capacidad

de sus miembros para manejar sus propios asuntos que aquél es tanto

demandado como criticado.

El gobierno es demandado por la sociedad en su función de seguridad y

orden, pero la competencia del Estado para gobernar es al mismo tiempo

puesta bajo supervisión en nombre de esta misma sociedad: “…es en nombre

de nuestra existencia como seres humanos individuales, en nombre de nuestra

salud, del desarrollo de nuestras capacidades, de nuestra pertenencia a

comunidades particulares, que tanto rechazamos como invocamos el poder del

Estado” (Burchell, 1991:143-145; t.p.).

IV.2 La política social en la gubernamentalidad neoliberal

En una economía de mercado, sostiene Foucault (2007), el

intervencionismo social activo hace de la política social no un mecanismo

compensatorio, sino una condición de posibilidad de esa economía de mercado.

Para el neoliberalismo, una política social, si quiere integrarse a una

política económica sin obstruirla, no debe servirle de contrapeso y su objetivo

no debe ser la igualación relativa o la distribución equitativa en el acceso de

cada uno a los bienes de consumo. Al contrario, debe dejar actuar la

desigualdad, garantizando un mínimo vital a quienes, de modo definitivo, no

puedan asegurar su propia existencia. Se trata de la transferencia marginal de

un máximo a un mínimo a través de la privatización, es decir, de que cada

individuo tenga ingresos suficientes para auto-asegurarse, desencadenando un

proceso de individualización o descolectivización por la política social.

En esta programación, la función de la regla social es asegurar la no-

exclusión con respecto al juego económico. Para ser eficaces en lo social sin

perturbar la economía, las prestaciones sociales no deben pensarse como

127

consumo colectivo, sino como una transferencia que asegure recursos

complementarios sólo a quienes no alcancen un umbral suficiente. Deben ser

acciones dirigidas a atenuar los efectos -nunca las causas- de la pobreza

absoluta, o sea, el umbral por debajo del cual se considera que las personas no

tienen un ingreso que asegure un consumo suficiente. Con ello, la política

social define cierto umbral absoluto para la sociedad, que divide a los pobres y

los no pobres, a los asistidos y los no asistidos (Foucault, 2007).

De resultas, una parte de la población, por el lado del mínimo nivel

económico, estará en perpetua movilidad entre una asistencia otorgada si cae

por debajo del umbral y será utilizada y utilizable cuando las necesidades

económicas lo requieran. Foucault (2007) dirá que se trata de una población

flotante infra y supraliminar; fondo perpetuo de mano de obra: población

asistida a la que se garantiza sólo la posibilidad mínima de existencia.

La identificación y demarcación de esa población en la

gubernamentalidad neoliberal se operativiza a través del dispositivo de

focalización. Los dispositivos que se producen y aplican en las intervenciones

estatales focalizadas implican tres tipos de operaciones articuladas: operaciones

de demarcación del universo potencialmente asistible; operaciones de

“clasificación” del receptor a partir de la definición de atributos (negativos); y

operaciones en virtud de las cuales se definen y dirigen “exigencias” al

receptor (Soldano, 2009).

El dispositivo de focalización opera el cambio de objetivo de la política

social, del ciudadano como receptor por derecho, a los “grupos de riesgo”

como receptores estratégicos, únicos merecedores de asistencia. Como

instrumento técnico, la focalización implica una mayor selectividad de los

destinatarios de las intervenciones sociales, la identificación de los grupos más

vulnerables, una mejor distribución geográfica del gasto en base a la

identificación y localización precisa de las necesidades más elementales

(Álvarez Leguizamón, 2000:147). Pero, como dispositivo, la focalización se

define como principio de tratamiento de la pobreza.

Con la instalación de la razón gubernamental neoliberal, se produce una

128

mutación en las modalidades de gestión de la pobreza. En este sentido, Álvarez

Leguizamón (2008) observa que implica un retroceso hacia las formas más

clásicas de asistencia para el tratamiento de necesidades básicas; retroceso que

se manifiesta en tres procesos: de mercantilización (destrucción o

debilitamiento de las instituciones estatales); de reprimarización

(jerarquización de las comunidades como objeto de saber y de control); de

desocialización (redimensionamiento de las redes de sociabilidad primaria).

Estos tres procesos, simultáneos e interdependientes, abonan

decisivamente la tendencia hacia la asistencialización de la política social.

Dadas las implicancias que representan en el contexto de esta investigación, se

prestará especial atención a los dos últimos.

IV.2.1 El proceso de reprimarización: el retorno a las protecciones

cercanas

A lo largo de las tres últimas décadas, el territorio “…se ha venido

erigiendo en el lugar privilegiado de disputa, primero, a partir de la

implementación de las nuevas políticas sociales, de carácter focalizado,

diseñadas con vistas al control y la contención de la pobreza; en segundo lugar,

y más recientemente, a partir de las nuevas modalidades que adopta la lógica

del capital en los espacios considerados estratégicos en términos de recursos

materiales” (Svampa, 2008:77).

Desde el enfoque de la gubernamentalidad se sugiere que, a nivel de las

deliberaciones, las estrategias, las tácticas y los dispositivos utilizados por las

autoridades políticas para actuar sobre una población, se estaría produciendo la

emergencia de un rango de racionalidades y de técnicas que tratan de gobernar

sin gobernar a la sociedad; gobernar a través de las elecciones reguladas hechas

por actores singulares y autónomos, en el contexto de sus compromisos

particulares con sus familias y comunidades (Valverde y Levi, 2006; Rose,

2007).

Se trataría de una mutación, por medio de la cual los gobernados pasan

a ser concebidos como individuos que deben volverse activos en su propio

129

gobierno. Lo social estaría dejando paso a la comunidad como un nuevo

territorio para la gestión de la existencia individual y colectiva, una nueva

superficie o plano en el que las relaciones micro-morales entre personas son

conceptualizadas y administradas.

Rose (2007) observa que esta reconfiguración del territorio de gobierno

en términos de comunidad tiene una serie de características. En primer lugar,

un tipo de des-totalización, dado que mientras lo social fue imaginado como un

espacio unitario territorializado a través de una nación y el gobierno postuló

una relación entre una sociedad orgánicamente interconectada y todos los

individuos contenidos en su seno, hoy se piensa en una diversidad de

comunidades que son construidas de modo localizado, heterogéneo,

superpuesto y múltiple.

En segundo lugar, una reconfiguración de los vectores éticos, ya que

mientras lo social fue un orden de obligaciones y responsabilidades colectivas,

hoy el sujeto es interpelado como un individuo moral, con lazos de obligación

y responsabilidad respecto de su conducta, organizados de nueva manera: el

individuo en su comunidad está supeditado a ciertos lazos de afinidad a una red

circunscripta de otros individuos.

Por último, un nuevo papel de la identificación, en tanto las prácticas

que ensamblaron lo social conllevaron proyectos de identificación con una

imagen y una meta del ciudadano como parte de una única sociedad nacional

integrada, y hoy la noción de comunidad también implica una identificación,

un sostén de identidad personal, pero que propone una relación menos remota,

más directa, redes de lealtad con las que el individuo se identifica existencial,

tradicional, emocionalmente.

El gobierno a través de la comunidad implica una variedad de

estrategias para reinventar e instrumentalizar estas dimensiones de solidaridad

entre los individuos y las comunidades, y es allí donde entran en escena nuevos

modos de participación vecinal, de compromiso y de empowerment que buscan

reactivar la auto-motivación, la auto-responsabilidad y la confianza de sí bajo

el llamamiento a una ciudadanía “activa”.

130

Como resultado, la comunidad no es sólo el territorio de gobierno, sino

fundamentalmente un medio de gobierno: sus ataduras, lazos, fuerzas y

afiliaciones deben ser fomentadas, promovidas, conformadas e

instrumentalizadas.

O‟Malley (2007) dirá que, en el marco de la razón gubernamental

neoliberal, se opera una delimitación de comunidades “abyectas”, de sectores

poblacionales que requieren atención específica, sectores excluidos,

marginales, “abyectos” dada su falta de competencia o aptitud para la

autogestión responsable y que, por lo tanto, deben ser equipados con ciertas

aptitudes subjetivas “activas”.

Estas son las poblaciones que se convierten en blanco principal de

diferentes programas de gobierno y, mediante una variedad de informaciones,

investigaciones, estadísticas, van tornando calculable la comunidad, haciendo

posible que una multitud de prácticas autorizadas y de encuentros con

profesionales y expertos actúen sobre ella.

Como ya se dijo, la identificación y demarcación de esos sectores

“abyectos” se opera a través del dispositivo de focalización, que define a esa

población infra y supraliminar como receptora estratégica de la asistencia.

Entendida en estos términos, la focalización implica la gestión localizada de

esos sectores “abyectos”, en el marco de una analítica utilitaria de la

autogestión de la pobreza.

Este movimiento de reterritorialización produce una reconfiguración

del territorio de gobierno en términos de comunidad, al tiempo que los

dispositivos de intervención apuntan a la potenciación de sus activos, por

medio de la participación y autogestión, para obtener una reproducción de la

vida a nivel de mínimos biológicos: las poblaciones-objetivo pueden ser

empoderadas por profesionales y proveedores de servicios públicos y

convertidos en ciudadanos “activos” (Álvarez Leguizamón, 2008).

Es en este sentido que se reconoce cierta afinidad entre el

131

neoliberalismo y las racionalidades y tecnologías del riesgo46, acoplamiento

que O‟Malley (1992) describe como “nuevo prudencialismo” y que alude a la

responsabilización de individuos, familias y comunidades por sus propios

riesgos.

El vocabulario del riesgo, sostiene este analista, recodifica el lenguaje

de la marginalización y permite ordenar de otro modo la realidad: es posible

delinear una distinción entre ciudadanos activos, capaces de hacerse cargo de

sus propios riesgos y poblaciones-objetivo que requieren intervención para

afrontarlos. La individualización, descolectivización y privatización del riesgo

está asociada al nuevo prudencialismo, porque el sujeto “prudente” es el actor

de la acción racional capaz de calcular los costos y beneficios de cada decisión.

De allí la problematización de la pobreza en términos de “grupos de

riesgo”. Castel (2010) advierte que uno de los efectos del pensamiento de

“poblaciones en riesgo”, es la aparición de una modalidad inédita de la

vigilancia, la gestión previsional a distancia de las poblaciones: “Las

poblaciones de riesgo están construidas a partir de la deconstrucción de los

individuos: ya no hay individuos de carne y hueso, sino una nube de

correlaciones estadísticas” (Castel, 2010:32).

Este tipo de abordaje del riesgo supone una importante transformación

en las modalidades de gobierno de la pobreza, dando lugar al surgimiento de un

nuevo tipo de experto que “…trabaja a distancia, en una administración acaso, o

en un ministerio. Recoge datos, recorta informaciones, construye perfiles.

Nunca te vio y tú no lo verás jamás. Sin embargo, es posible que, de una u otra

manera, el resultado de sus cálculos caiga sobre ti algún día (Castel, 2010:32).

El provocador planteo de gobierno a través de la comunidad no postula,

sin embargo, un reemplazo de lo social por la comunidad, sino que pretende

mostrar la emergencia de un régimen de lo social; antes que “la muerte de lo

46 “Lo importante no es el riesgo en sí mismo, sino las formas de conocimiento que lo tornan pensable, como la estadística, la sociología, la epidemiología. Como racionalidad de cálculo, el riesgo combina técnicas de regulación, manipulación y modelación de la conducta con fines y efectos específicos. La noción de riesgo se hace inteligible como una representación específica que torna la realidad accesible a diferentes tipos de acción e intervención, que convierte a la realidad en una entidad gobernable” (Dean, 1999:177-179, t.p.).

132

social”, su metamorfosis: aunque se tornen difusas las características del

gobierno a través de lo social, éste sigue administrando y gestionando la

sociedad, ya no a través del gobierno de procesos, sino por medio del gobierno

de los mecanismos y técnicas del gobierno mismo.

IV.2.2 El proceso de desocialización: el desarrollo humano y la

reivindicación de las capacidades

Álvarez Leguizamón (2008) subraya que cuando, a fines de la década

del ochenta, los organismos internacionales comenzaron a hablar de

“estrategias de alivio a la pobreza”, el énfasis fue siendo puesto

fundamentalmente en dos aspectos: por un lado, en las “capacidades” de los

pobres y la consecuente promoción de la participación y autogestión de la

pobreza; por el otro, en los “mínimos biológicos” como nivel de flotación de la

tolerancia social para con la pobreza. De manera que los vínculos primarios

fueron cobrando sentido como generadores de “activos” que, siendo utilizados

en forma eficiente -mediante técnicas de empowerment, por ejemplo-, se

constituirían en recursos para la autogestión de la pobreza.

En esto, el discurso del desarrollo humano es absolutamente

transparente. Primero, porque define, sin más, a la política social como receta

para el combate a la pobreza. Segundo, porque condensa todas las

características de la política social en la gubernamentalidad neoliberal, desde la

preocupación exclusiva por la pobreza absoluta (jamás por la pobreza

relativa47), hasta la necesidad de validación de la miseria que impone tanto la

comprobación de la renta del destinatario, como el mecanismo de “impuesto

negativo” que supone la oferta de incentivos mínimos por parte de las

instituciones sociales y redunda, finalmente, en una especie de auto-selección

47 La noción de pobreza “…se basa en última instancia en un juicio valorativo sobre cuáles son los niveles de bienestar mínimamente adecuados, cuáles son las necesidades básicas cuya satisfacción es indispensable, qué grado de privación resulta intolerable. Tales juicios implican, por consiguiente, la referencia a alguna norma sobre las necesidades básicas y su satisfacción que permiten discriminar entre quiénes son pobres y quiénes no. El concepto de pobreza es esencialmente normativo, y su contenido efectivo varía junto con la norma sobre necesidades básicas o bienestar en la que se apoya” (Altimir, 1979 apud Golbert, 1996).

133

de los beneficiarios.

Hay una clara correspondencia con los postulados neoliberales, no sólo

por la centralidad de las “capacidades” o “activos” de los pobres, sino también

porque, dentro de las oportunidades sociales, el acento recae sobre programas

de salud y educación. Pero como al Estado, desde esta óptica, sólo le compete

“ayudar”, la oferta de salud y educación ha de ser básica, mínima, elemental,

garantizando umbrales de subsistencia a partir de los cuales cada jugador estará

librado a su suerte. O, mejor dicho, a su habilidad de transformar en activos sus

capacidades, de hacer un uso eficaz de las oportunidades sociales, porque los

individuos, desde esta perspectiva, no son receptores pasivos, son agentes

racionales y, sobre todo, responsables y prudentes.

En cuanto a la valoración positiva de las capacidades de los pobres y la

concepción de la libertad como un tipo de capacidad, es compatible con el

hecho de que, para que la práctica gubernamental neoliberal pueda consumir

libertad -ya que sólo puede funcionar a partir de una serie de libertades- debe

producirla y organizarla: “…voy a producir para ti lo que se requiere para que

seas libre, voy a procurar que tengas la libertad de ser libre” (Foucault,

2007:84).

Asimismo, la teoría del capital humano, que subtiende a la del

desarrollo humano, permite repensar todos los problemas de la protección de la

salud, de la higiene pública, de la educación, etc., como elementos capaces de

mejorar o no ese capital humano (Foucault, 2007:270).

Como advierte Bustelo (2002), una de las versiones frecuentemente

invocadas a través del lenguaje económico para conceptualizar la sociedad es

reducirla a capital social. A nivel microeconómico, el capital social es definido

como una función individual de maximización de la utilidad siendo dicha

utilidad, a su vez, definida como la elección de la red social que más convenga

al individuo. A nivel macroeconómico, el capital social es definido como el

conjunto de valores que potencian las relaciones de confianza y que son

funcionales a la minimización de costos de transacción y al crecimiento

económico. Por lo tanto, “…en el enfoque del capital social [las relaciones

134

sociales] están al servicio del mercado (…) El capital social forma parte del

lenguaje adulterado con que el enfoque economicista trata lo social: capital

social, capital humano, inversión social. Pareciera que se intentara traducir al

lenguaje entendible de los mercados un social utilitario, inofensivo, de un

asociativismo benéfico funcional a sus intereses” (Bustelo, 2002:26).

En esta línea se inscribió, por ejemplo, la propuesta del PNUD sobre

“desarrollo humano sostenible y ajuste con rostro humano”48, cuyo objetivo

sería combinar las políticas de ajuste económico con la restauración del

crecimiento y la protección de los grupos vulnerables. El Informe del año 1993

afirmaba: “En términos comunes se considera que la pobreza no es sino una

diferencia de ingresos, que se puede salvar mediante el fomento de la expansión

económica general, que goteará hacia los pobres (…) Otro modelo, que el

PNUD apoya, considera la pobreza como una diferencia en cuanto a la

participación de la gente. Según ese modelo, el otorgamiento de poder es el

criterio estratégico fundamental en la abolición de la pobreza. Los propios

pobres deben adquirir poder” (PNUD, 1993 apud Grassi, 2003b:185).

La ONU argumentaba que ante las limitaciones del PBI per cápita49

para analizar los diagnósticos de la problemática social y distributiva, era

“…urgente la búsqueda de nuevos conceptos alternos e indicadores que

directamente aborden el campo del desarrollo humano” (Rey de Marulanda y

Guzmán, 2003:12). Según la perspectiva de las necesidades básicas, el

desarrollo humano podría lograrse a través del alcance de ciertos estándares de

nutrición, salud, vestido, vivienda y educación.

Igual tenor adoptaron los Informes sobre Desarrollo Mundial del BM.

48 El IDH fue creado por la ONU en 1990, sobre la base de tres componentes: esperanza de vida al nacer, medida en años; logro académico, medido como la combinación del nivel de analfabetismo y el promedio simple de las tasas de matrícula primaria, secundaria y terciaria; y el estándar de vida, medido como el PBI per cápita real ajustado por el índice de paridad de poder de compra y ajustado para mostrar la utilidad marginal del ingreso (Rey de Marulanda y Guzmán, 2003:35). 49 El PBI no fue creado para medir los avances sociales y distributivos, sino para evaluar la evolución de la producción agregada. En la década del cincuenta, cuando la teoría del crecimiento ganó más adeptos y cuando los organismos internacionales se erigieron como salvaguardas del orden y la estabilidad monetaria y macroeconómica mundial, el PBI per cápita adquirió mayor relevancia, debido a sus ventajas para fines comparativos entre países y regiones (Rey de Marulanda y Guzmán, 2003:10).

135

El de 1988, por ejemplo, sugería una reforma fiscal amplia y comprensiva.

Para ello, se consideraba necesario “…ampliar la base tributaria y sus tasas

(…) aumentar las cargas a los usuarios de los servicios públicos, lo que serviría

para financiarlos (…) reducir los subsidios a la educación y a la salud,

dirigiendo los esfuerzos hacia los grupos más pobres y no orientándolos en

general (…) descentralizar el Estado, tendiendo a desligar a éste de los

gobiernos locales y de las empresas públicas” (BM, 1988 apud Grassi,

2003b:181). Dos años más tarde, la pobreza era el tema central del Informe y el

de 1993 directamente señalaba que los países de la región debían poner en

marcha más programas de educación, salud y nutrición para los pobres.

Como bien describen Kymlicka y Norman, según los postulados de la

denominada nueva derecha, “…el esfuerzo por asegurar la integración social y

cultural de los más pobres debe ir „más allá de los derechos‟, focalizándose en

su responsabilidad de ganarse la vida (…) se debe cortar la red de seguridad y

todo beneficio social restante debe conllevar alguna obligación [sin embargo] el

recorte de los programas de asistencia, lejos de convertirse en un estímulo para

los desfavorecidos, tuvo la consecuencia de expandir el grupo de desclasados.

Las desigualdades de clase se exacerbaron y los desempleados y trabajadores

pobres fueron efectivamente „desciudadanizados‟ al volverse incapaces de

participar en la economía de la nueva derecha” (1997:10-11).

Sobre todo después de la “crisis mexicana”, Estados Unidos instaló el

problema de la pobreza a nivel continental. En ocasión de la 35 Asamblea

Anual del BID, en 1994, este organismo ratificó su compromiso para ayudar a

los países de la región a luchar contra la pobreza y, también, de dirigir la mayor

parte de los fondos a cubrir las demandas de los grupos de bajos ingresos, con

programas focalizados para la extrema pobreza y líneas de crédito para

programas orientados a reformas de los sectores de salud, educación y vivienda

(Grassi, 2003b:175).

Es dentro de esta constelación donde cobran su cabal sentido los

calificativos de “básico”, “elemental” o “mínimo” que no adjetivan sino que

definen la conformación y contenido de los servicios públicos, dentro de los

136

imperativos dispuestos por la racionalidad neoliberal y retematizados en el

discurso del desarrollo humano. Del mismo modo que aparecen absolutamente

naturalizadas las palabras “pobres”, “desposeídos”, “atrasados”, “menos

privilegiados”, “vulnerables”, “desfavorecidos” o “necesitados”, siempre al

margen de la discusión sobre la producción de la pobreza y de la distribución

de la renta, que para el desarrollo humano es sólo “un medio más”, una

variable entre otras.

Uno de los efectos más evidentes de este discurso ha sido la cada vez

mayor responsabilización del destinatario sobre el éxito o fracaso de los

programas sociales, bajo un halo de incentivo a la participación -entendida en

términos instrumentales- y de promoción o apoyo a iniciativas individuales o

comunitarias en las que se depositan, de nuevo, responsabilidades para la

resolución de sus propios problemas.

Al decir de Foucault, todos los problemas de la protección de la salud,

de la higiene pública, de la educación, son repensados como elementos capaces

de mejorar o no el capital humano, “…se trata de pensar la falta de despegue de

la economía tercermundista no tanto en términos de bloqueo de los

mecanismos económicos, sino de insuficiencia de inversión en capital

humano” (2007:274).

Con estas claves, y en el contexto del discurso del desarrollo humano,

es posible entender la función que cumplen los dispositivos asistenciales en

términos de inversión social. Por ejemplo, en el World Health Report de 1999,

la OMS encontraba una fuerte relación entre la esperanza de vida y la tasa de

crecimiento del PBI. El informe subrayaba, además, que el impacto de las

inversiones en salud sobre el crecimiento económico era particularmente

importante para los países más pobres (Garnier, 2004:118).

Del mismo modo, la interacción recíproca entre salud y educación, y de

ambas con el crecimiento económico, es analizada desde una óptica que

entiende que una mayor esperanza de vida eleva las inversiones en capital

humano durante el proceso de crecimiento económico, y que una mayor

esperanza de vida eleva la cantidad óptima de educación, pues el retorno de las

137

inversiones en educación se recibirá por un período mayor. Por ello se entiende

que ese efecto es económicamente significativo y que se refleja tanto en un

mayor consumo como en un mayor crecimiento (Kalemi-Ozcan et al, 2000

apud Garnier, 2004:119).

Ya lo decía Kliksberg en 1997, cuando afirmaba que “…el gasto en

salud se ha evidenciado como de altísima rentabilidad porque se ha logrado en

poco tiempo, con inversiones mínimas, impactos relevantes” (apud Grassi,

2003b:184).

En síntesis, el discurso del desarrollo humano brinda un sustento

teórico para pensar que la pobreza se puede resolver a partir de la potenciación

de las capacidades individuales o comunitarias de los pobres y de las

oportunidades que otorga un mundo basado en las libertades. La noción de

capacidades, pilar de este discurso, revaloriza las “destrezas” o “habilidades”

de los pobres, desde una mirada donde la falta de recursos se relativiza por las

capacidades para conseguirlos, transformarlos o intercambiarlos: “…un nuevo

descubrimiento de la economía política ha dado a luz. Las personas, y sobre

todo las personas pobres, no son indolentes o inútiles, tienen capacidades y

pueden, con recursos limitados, sacar provechos diferenciados si son buenos

jugadores” (Álvarez Leguizamón, 2008:123).

IV.3 La “década perdida” y la “otra década infame”50

Hacia mediados de 1975, el descalabro económico, la violencia política

y la evidencia de la descomposición del gobierno abrieron la brecha por la cual

los militares volvieron al gobierno, inaugurando la más sangrienta dictadura de

la historia del país, con el autodenominado Proceso de Reorganización

50 El término “década pérdida” -acuñado en Gran Bretaña para designar al período de la segunda postguerra- se utilizó para describir la depresión económica de América Latina en la década del ochenta, en alusión a las graves crisis económicas, las exorbitantes deudas externas, los déficit fiscales y las corridas hiperinflacionarias. Por otra parte, se conoce como la “década infame”, en la Argentina, el período comprendido entre 1930 (con el golpe de Estado que derrocó a Yrigoyen) y 1943(con el golpe de Estado que derrocó a Castillo). Esta denominación fue acuñada en función del fraude electoral sistemático, la represión a los opositores, la proscripción de la Unión Cívica Radical y la corrupción generalizada. Estela Grassi (2003a; 2003b) se refirió a la década del noventa como “la otra década infame”.

138

Nacional51.

La política económica de la dictadura fue decidida y ejecutada durante

los cinco primeros años por José Alfredo Martínez de Hoz, quien definió y

llevó adelante dos medidas principales: la apertura de la economía y la

liberalización de los mercados financieros52 53.

Los ochenta marcaron una bisagra, entre la iniciación de un modelo

económico radicalmente neoliberal durante los setenta y su definitiva

consolidación durante la década del noventa. Esto supuso un altísimo costo

social, que se originó, entre otras fuentes, a partir de las reducciones en el

ingreso real de los trabajadores; los aumentos en los precios de la canasta

básica; y el deterioro y los recortes en los servicios públicos (Garnier, 2004).

En efecto, la economía fue uno de los principales escollos para el

gobierno electo en 1983. Los grandes grupos financieros internacionales y los

grandes grupos económicos locales, controlaban todo el proceso productivo y

financiero. Una inflación mensual del veinte por ciento, una deuda externa que

rondaba los 45.000 millones de dólares -el setenta por ciento de la cual había

sido contraída por los grupos privados y estatizada por el entonces presidente

del Banco Central Domingo Cavallo, en 1982- y una tasa de desocupación que

ascendía al siete por ciento, eran algunas de las secuelas del programa

económico militar54.

51 La Doctrina de la Seguridad Nacional, ideada por el gobierno de Estados Unidos como forma de ejercer un contrapeso político en la región en el marco de la Guerra Fría, fue el principal sostén ideológico de las dictaduras militares en América Latina durante las décadas de 1960 y 1970. En ese marco, se creó la Escuela de las Américas en Panamá, encargada de instruir a militares y policías latinoamericanos en técnicas contra-insurgentes. 52 El instrumento principal de esta política fue la reducción de los aranceles de importación y, posteriormente, la sobrevaluación del peso. La liberalización del mercado financiero se llevó a cabo con la liberación de la tasa de interés y la autorización para el funcionamiento de nuevos bancos e instituciones financieras. Sin embargo el Estado, que renunciaba a los controles, garantizaba los depósitos a plazo fijo tomados por entidades financieras privadas. 53 Según Romero (1994), a pesar de su carácter neoliberal, esta política incluyó una expansión considerable del papel del Estado en la esfera económica. Muchas obras públicas fueron ejecutadas por empresas privadas y algunas empresas estatales privatizaron parte de sus actividades, alrededor de las cuales se fue configurando un poderoso grupo de contratistas del Estado. 54 Con el objetivo de detener la inflación, en junio de 1985 se anunció el Plan Austral, que incluía control de los precios de los productos y tarifas de los servicios públicos, congelamiento salarial y no emisión monetaria. Pero a fines de 1986 el plan dio muestras de

139

La campaña para las elecciones presidenciales de 1989 ocurrió en ese

marco: hiperinflación, pérdida del poder adquisitivo de los salarios,

remarcación de precios, compra compulsiva de dólares por parte de los

especuladores. El 30 de mayo de 1989 se decretó el estado de sitio y se

adoptaron medidas económicas de emergencia. El 8 de julio, con cinco meses

de antelación, Carlos Menem se hizo cargo de la presidencia y, rápidamente,

cambió el mensaje populista de su campaña por un duro programa de ajuste de

claro carácter neoliberal.

Puso en marcha aquello que académicos, economistas y funcionarios

estadounidenses y del BM y del FMI establecieron a comienzos de 1989 en el

denominado Consenso de Washington: disciplina fiscal, prioridad del gasto

público en educación y salud, reforma tributaria, tasas de interés positivas

determinadas por el mercado, tipos de cambio competitivos, políticas

comerciales liberales, mayor apertura a la inversión extranjera, privatización de

empresas públicas, desregulación y protección de la propiedad privada (Pigna y

Hamra, 1996).

En consonancia con ello, durante el primer año de gobierno se

aprobaron la Ley 23.696 de Reforma del Estado y la Ley 23.697 de

Emergencia Económica.

La primera fijó el marco normativo para la privatización de un gran

número de empresas públicas. En su artículo primero, se declaró en estado de

emergencia “…la prestación de los servicios públicos, la ejecución de los

contratos a cargo del sector público y la situación económica financiera de la

Administración Pública Nacional centralizada y descentralizada, entidades

agotamiento: la moneda comenzó a desvalorizarse con respecto al dólar en el mercado de cambio, la inflación volvió a trepar, la recesión y los conflictos sociales se agravaron. A mediados de 1987, el gobierno dio por terminado el Plan Austral (aunque la moneda que le dio nombre siguió funcionando) y anunció un nuevo paquete de medidas que habilitaron el apoyo del FMI. En agosto de 1988 se lanzó el Plan Primavera, destinado a contener el ascenso inflacionario a través del control de precios de las tarifas públicas y el congelamiento de los salarios estatales. En 1989 se produjo un alza incontrolada de las tasas de interés, junto al agotamiento de las reservas del Banco Central para mantener el valor de un austral, que se depreciaba cada vez más frente al dólar. Sumado a ello, los principales grupos económicos generaron un golpe de mercado al retirar sus depósitos de los bancos, retener divisas producidas por exportaciones y demorar el pago de impuestos (www.portalplanetasedna.com.ar).

140

autárquicas, empresas del Estado, Sociedades del Estado, Sociedades

Anónimas con participación Estatal Mayoritaria, Sociedades de Economía

Mixta, Servicios de Cuentas Especiales, Obras Sociales del Sector Público,

bancos y entidades financieras oficiales, nacionales y/o municipales y todo otro

ente en que el Estado Nacional o sus entes descentralizados tengan

participación total o mayoritaria de capital o en la formación de las decisiones

societarias”.

A partir de ello, se autorizó al Poder Ejecutivo Nacional para disponer

la intervención de todos los entes (artículo dos) y para transformar su tipicidad

jurídica (artículo seis). También se lo facultó para “…proceder a la

privatización total o parcial, a la concesión total o parcial de servicios,

prestaciones a obras cuya gestión actual se encuentre a su cargo, o a la

liquidación de las empresas, sociedades, establecimientos o haciendas

productivas cuya propiedad pertenezca total o parcialmente al Estado

Nacional” (artículo once).

Sumado a lo anterior, se autorizó la contratación con el sector privado

de la prestación de servicios de administración consultiva, de contralor o

activa, perteneciente a todos los entes y organismos de la Administración

centralizada y descentralizada, “…a los efectos de disminuir el gasto público,

mejorar prestaciones o aumentar la eficiencia” (artículo sesenta).

Por su parte, en su artículo primero, la Ley de Emergencia Económica

establecía la puesta en ejercicio de “…el poder de policía de emergencia del

Estado, con el fin de superar la situación de peligro colectivo creada por las

graves circunstancias económicas y sociales que la Nación padece”. Esta

norma apuntaba a hacer frente a la crisis de financiamiento del Estado,

determinaba la suspensión de subsidios y subvenciones, la suspensión en los

gastos de la administración pública, la venta de bienes raíces, el

establecimiento de la autonomía del Banco Central a fin de preservar el valor

de la moneda y evitar cualquier financiamiento directo o indirecto al gobierno

141

nacional y/o a los gobiernos provinciales55.

Fiel a esta orientación, en 1991 el Congreso aprobó la Ley de

Convertibilidad Monetaria56. Si bien el programa trajo aparejada cierta

estabilidad, su contrapartida fue la caída de los salarios reales que, recuperados

del proceso inflacionario, iniciaron un descenso continuo. La disminución del

índice de pobreza fue un reflejo de la baja de la de inflación, acompañada por

un breve crecimiento del PBI y no una consecuencia redistributiva de la

riqueza. El crecimiento de las exportaciones estuvo centrado en sectores de uso

intensivo de los recursos naturales y la brecha salarial entre mano de obra

calificada y no calificada creció notablemente (Dobaño y Lewkowicz, 2005).

Tal como analiza Grassi, en los noventa no solamente se estabilizaron

los precios, sino que se profundizó la distribución desigual del ingreso,

empeoraron las condiciones del empleo y, consecuentemente, se estabilizaron

primero y empeoraron luego, los indicadores de la pobreza (2003a:90).

De la Rúa intentó llevar adelante algunas reformas que habían quedado

inconclusas en la administración anterior, como la reforma del sistema

jubilatorio57 y la reforma laboral58, que profundizaba el proceso flexibilizador

55 Conteste con ello, el Capítulo XVIII, referido al empleo en la administración pública, empresas y sociedades, congeló las contrataciones o designaciones de personal que importasen incrementar el gasto por ese concepto, al tiempo que facultó al Poder Ejecutivo Nacional para “…disponer en el ámbito del sector público medidas que aseguren eficiencia y productividad, entre otras, las siguientes: a) participación de empleados, obreros y/o usuarios en el seguimiento del desempeño de los establecimientos y entidades públicas a través de mecanismos de información y consulta; b) participación de empleados, obreros y usuarios en la gestión, las ganancias y la representación en los directorios de establecimientos de entidades públicas; c) participación de empleados, obreros y usuarios en la propiedad de establecimientos y entidades públicas, a través de cooperativas y Programas de Propiedad Participada” (artículo cuarenta y tres). 56 En 1992, el plan recuperó el peso como unidad de cuenta nacional sobre la paridad exacta y fija con respecto al dólar. Al establecer la paridad entre el dólar y el peso, emitiendo sin respaldo ante cualquier demanda de divisas, el Estado debió hacer una drástica reducción de sus gastos. Para ello, resolvió desprenderse de todas las empresas estatales de servicios, a través de un plan de privatizaciones que corrió parejo a una ola de despidos y transferencias de personal, acrecentando la tendencia al crecimiento del desempleo. 57 En el año 2000 se dictó un decreto por el que se reemplazaba la Prestación Básica Universal por una Prestación Suplementaria que sería decreciente hasta los que se jubilaran con 800 pesos. Por otra parte, para aquellos sectores que no estaban cubiertos, se instituyó el Beneficio Universal de 100 pesos para mayores de 75 años, que no tuvieran ningún ingreso ni dispusieran de propiedades. Quienes accedieran a ese beneficio recibirían también la cobertura médica del PAMI. Además, se creó la Prestación Proporcional para mujeres mayores de 70 años que tuvieran entre 10 y 29 años de aportes. Finalmente, se forzó a las Administradoras a comprar

142

iniciado por el menemismo.

También en el área de la burocracia gubernamental se introdujeron

modificaciones. En el 2000 se creó el Programa Carta Compromiso con el

Ciudadano, con el objetivo de “…restablecer la confianza del ciudadano,

mejorar su percepción del Estado y su relación con los mismos, transparentar y

legitimar la gestión de los organismos públicos y establecer un mayor nivel de

compromiso del ciudadano con sus obligaciones y con su responsabilidad

social” (Decreto 229/2000).

El Plan de Modernización del Estado partía de la idea de que el

problema del Estado no era su excesiva dimensión, sino su forma inadecuada,

y buscaba mejorar su capacidad a través de reformas basadas en cambios en el

modelo de gestión, proyectos de modernización estructural y transparencia y

política anticorrupción (Estévez y Lopreite, 2001).

Mientras tanto, la situación social se deterioraba: las huelgas y los

conflictos eran cotidianos; los inversores desconfiaban de la paridad cambiaria

y de la capacidad del Estado para pagar sus deudas; la bolsa de Buenos Aires

registró bajas sucesivas. La crisis de confianza hizo que los pequeños y

medianos ahorristas retiraran sus fondos de los bancos, mientras los grandes

ahorristas hacía tiempo habían puesto a salvo su dinero en el exterior.

Disminuyó el consumo y la actividad productiva. Los diversos actores

sociales, partidos políticos y centrales sindicales dispusieron movilizaciones y

paros. El gobierno respondió con la renuncia de Cavallo y la declaración del

estado de sitio. Las protestas sucedidas los días 19 y 20 de diciembre fueron

reprimidas por la policía, dejando un saldo de veintisiete muertos y decenas de

bonos del Estado. 58 En agosto de 2000, sobrevino una crisis a raíz de las graves acusaciones al Ejecutivo sobre sobornos en el Senado para aprobar la polémica Ley de Reforma Laboral, pactada con el FMI para conseguir su ayuda. Los principales denunciados fueron el ministro de Trabajo, Alberto Flamarique y el jefe de la SIDE, Fernando de Santibañes. Restándole importancia al asunto, De la Rúa nombró al primero de ellos como Secretario General de la Presidencia y, en consecuencia, el vicepresidente Carlos Álvarez renunció a su cargo. Se trataba de una ruptura de la Alianza. Las renuncias continuaron: Terragno, a la Jefatura de Gabinete, De Santibáñez a la SIDE y Flamarique a la Secretaría General de la Presidencia (Dobaño y Lewkowicz, 2005).

143

heridos en todo el país. De la Rúa terminó por renunciar59.

La “salida” de la Convertibilidad implicó una devaluación cercana al

200% y una pesificación asimétrica de los depósitos y de las deudas en dólares.

Al igual que en 1982, se licuaron los pasivos de las empresas deudoras,

convirtiéndolos en deuda pública. El desempleo aumentó en forma

directamente proporcional a la estrepitosa caída del salario real; mientras crecía

la proporción de pobres e indigentes.

El propio BM destacaba, en uno de sus tantos diagnósticos sobre el

comportamiento de los gobiernos latinoamericanos, que “…los Estados

redujeron su intervención en la producción, en los precios y en el comercio

(…) Para cumplir con sus obligaciones financieras, los gobiernos más

endeudados estrujaron programas de importancia crítica en educación, salud e

infraestructura (…) El resultado fue el descuido de las funciones vitales del

Estado, amenazando el bienestar social y erosionando las bases para el propio

desarrollo de los mercados” (BM, 1997:24-25 apud Garnier, 2004:96).

Según el análisis de Dobaño y Lewkowicz (2005), a pesar del clima

vivido durante los años 2000 y 2001, las elecciones de 2003 no presentaron

sorpresas. Se consolidaron en las principales candidaturas políticos que ya

habían ocupado cargos importantes, al tiempo que generaron poca adhesión

aquellos que se identificaban con la “nueva política”, enfrentada con los

aparatos partidarios tradicionales.

En lo específicamente atinente a la intervención social,

descentralización, focalización y participación acompañaron todas las

propuestas del período. En efecto, una de las estrategias para disminuir el gasto

social fue profundizar la transferencia de servicios a provincias y municipios.

El impulso que las estrategias de descentralización adquirieron desde los

ochenta se relacionó, por un lado, con las decisiones tomadas por los

funcionarios nacionales en el contexto de crisis en las finanzas públicas y, por

59 Habiendo renunciado, lo sucedió el Presidente del Senado, hasta que la Asamblea Legislativa designó a Adolfo Rodriguez Saá. Tras su renuncia, fue reemplazado por el Presidente de la Cámara de Diputados, hasta que una nueva Asamblea Legislativa eligió a Eduardo Duhalde.

144

otro, con el fuerte apoyo que recibieron estas iniciativas desde los organismos

internacionales (Repetto, 2001; Clemente, 2003).

De igual modo, aunque la idea de participación social encontró terreno

fértil en América Latina, en un contexto de apertura democrática, la década del

ochenta no representó sólo el retorno de la democracia a la región, sino

también la confirmación de que el proceso de ajuste estaba en marcha, tanto

que ya no eran indispensables gobiernos dictatoriales para su imposición.

Incorporadas al discurso de las propuestas desarrollistas, las consignas

de participación social fueron profundizadas durante los noventa, también con

el impulso de diversos organismos internacionales. Éstos construyeron un

argumento según el cual la participación social y el involucramiento de los

conjuntos sociales, sobre todo los pobres, marginales y vulnerables, era

decisivo para mejorar sus condiciones de vida.

Como concluye Grassi, “…dictadura e hiperinflación no sólo fueron

expresiones dramáticas de la crisis, sino también recursos en la construcción de

un nuevo régimen social y de un Estado diferente (…) Dictadura e

hiperinflación, cada una a su turno, profundizaron los alcances

desorganizadores de la crisis, con efectos devastadores para la integración y la

participación social, política y económica” (2003a:46).

IV.4 El dispositivo asistencial neoliberal

El trabajo desarrollado por el Instituto Nacional de Estadísticas y

Censos (INDEC) reprocesando las cifras del Censo Nacional de 1980, permitió

configurar el primer mapa de la pobreza en Argentina. Desde entonces, la

pobreza ingresó a la agenda estatal bajo el nombre técnico de Necesidades

Básicas Insatisfechas (NBI), y el Estado comenzó a desarrollar una generación

de medidas dirigidas a “combatir” la pobreza.

El primer antecedente de aplicación de tecnologías de diagnóstico

focalizado fue el Informe sobre la Pobreza en Argentina, publicado en 1984, el

que definió el índice de necesidades básicas, dispositivo que permitió

identificar a las futuras poblaciones “objetivo” y realizar el primer mapeo, en

145

todo el país, de los que se comenzaron a denominar “pobres estructurales”

(Álvarez Leguizamón, 2006:93).

El aumento de las tasas de desempleo en los noventa incidió en los

niveles de empobrecimiento y colocó en condiciones de vulnerabilidad a

amplios sectores de la población, alterando la fisonomía de la estructura social.

Sumado al empobrecimiento de la población, se produjo una creciente

concentración de la riqueza60.

A los pocos días de su asunción, Alfonsín envió al Congreso la

propuesta del Programa Alimentario Nacional61 (PAN), destinado a

“…enfrentar la crítica situación de deficiencia alimentaria aguda de la

población más vulnerable y en condición de pobreza extrema” (Ley

23.056/1983, artículo primero), a través del fomento a “…la solidaridad social,

la donación de bienes y servicios del trabajo voluntario, mediante la

participación comunitaria y la difusión de los objetivos y contenidos del

programa” (Ley 23.056/1983, artículo quinto). Contemplaba, además, otros

objetivos, como educación para la salud, control de crecimiento y desarrollo,

compras comunitarias, huertas, saneamiento básico y agua potable. Como

advierte Álvarez Leguizamón (2006), ya sus nominaciones se referían a

“población más vulnerable” y “pobreza extrema”62.

En 1983, la Ley 23.023 había creado el Ministerio de Salud y Acción

Social (MSyAS), en cuyo seno se creó la Subsecretaría de Salud y Acción

Social, integrada por las secretarías de Salud, de Promoción Social y de

Desarrollo Humano y Familia.

En 1989 el PAN fue reemplazado por el Bono Nacional Solidario de

60 Un exhaustivo detalle de la evolución del Gasto Público Social de este período en nuestro país, se encuentra en Repetto (2001:176-184). 61 La conducción ejecutiva del PAN funcionaba en jurisdicción del citado ministerio y su presidente era el ministro de tal cartera. En cada provincia existía un delegado federal del programa designado por la Comisión Ejecutiva Nacional quien, junto con dos miembros designados por la provincia y otros dos elegidos por el Ministerio, eran los responsables de la coordinación. El comité provincial designaba a los supervisores, quienes tenían a su cargo los agentes de campo. Y estos agentes se encargaban de promover las acciones, actuando como nexo entre el programa y los beneficiarios. 62 Los antecedentes del Programa Materno Infantil, destinado a madres embarazadas y a recién nacidos, se pueden rastrear hasta la década del treinta, así como el de Comedores Escolares que se implementó desde fines de los sesenta.

146

Emergencia63, que recayó en la órbita del MSyAS. En el discurso de

lanzamiento se argumentaba, entre otras cosas, la necesidad de “…trabajar sin

descanso en todas las áreas de gobierno, integrado al esfuerzo y la iniciativa

privada para superar definitivamente esta lamentable situación de emergencia

social. A tales efectos se ha abierto la cuenta Nº 2000/02 en el Banco de la

Nación Argentina para receptar los aportes y donaciones, siendo el presidente

Carlos Menem el primero en destinar íntegramente su sueldo con ese

propósito” (Diario Página 12, 10 de agosto de 1989 apud Grassi, 2003b).

El programa, destinado exclusivamente a “contribuir a la atención de

las necesidades alimentarias y mínimas del sector más postergado de la

población”, no repartía alimentos sino bonos canjeables por determinadas

mercaderías. Para recibir el bono, era necesaria una declaración jurada del

potencial beneficiario ante la Municipalidad, en la que declarara hallarse en

estado de necesidad alimentaria64 (Golbert, 1996).

En la misma tónica, en 1992 se creó el Programa Federal de

Solidaridad (PROSOL), también a cargo del MSyAS, con las siguientes

directrices: enfoque integral; equilibrio entre asistencialismo y promoción;

fortalecimiento de las organizaciones de base; y focalización agregada

(Repetto, 2001).

Fue en esa época que entró en escena el Programa Nacional de

Asistencia Técnica para la Administración de los Servicios Sociales

(PRONATASS) -que contó con créditos del BM y la asistencia técnica del

PNUD-, para cumplir funciones de evaluación, diagnóstico, capacitación y

63 El “Operativo Solidaridad” -antecedente inmediato del Bono Solidario- era, en realidad, una convocatoria de la Fundación Acción para la Iniciativa Privada (AIP). La propuesta, comenta Grassi (2003a; 2003b), consistía en un plan de ayuda por el cual los beneficiarios recibirían una tarjeta plástica de identidad con la que podrían obtener semanalmente cupones o bonos a ser utilizados como dinero en efectivo en almacenes, supermercados y farmacias. Además, la idea del bono solidario y productivo reconocía antecedentes en un plan aplicado en EEUU a comienzos de la década del sesenta, durante la presidencia de Kennedy, y en el plan de empleo mínimo aplicado en Chile durante la dictadura militar de Pinochet. 64 Para su implementación, se creó el Consejo Nacional para la Emergencia Social, presidido por el ministro de Salud y Acción Social e integrado por representantes del gobierno, de las Fuerzas Armadas, de la Iglesia Católica, de la Confederación General del Trabajo y un representante de las organizaciones empresarias de la industria y del comercio. El decreto preveía la constitución de Consejos de Emergencia provinciales conformados de igual modo que en el nivel nacional.

147

asistencia técnica para el diseño e implementación de políticas sociales.

Su principal producto fue el Diagnóstico sobre Gasto Público Social

(GPS), que concluyó identificando cinco problemas principales: ineficiencia

del GPS (por excesiva centralización administrativa y falta de transparencia);

ausencia de planificación social (superposición de funciones, áreas, estructuras

y programas; falta de políticas sociales integrales y ausencia de participación

de los beneficiarios; inequidad (por ausencia de focalización); baja calidad de

los servicios sociales (por falta de actualización y capacitación de los recursos

humanos y carencia de sistemas de evaluación y monitoreo); y desinversión

social (Grassi, 2003a:247).

Grassi (2003a:247) reproduce las consideraciones de la Coordinadora

General del PRONATASS, acerca de los principios rectores de las propuestas

del organismo técnico: “[es] obligación [del Estado] sintetizar y articular las

„contradicciones de la sociedad civil‟ [no sostener] políticas surgidas de un

universalismo abstracto”; “el Estado nacional debe racionalizar su gasto

público, planificar y no administrar, focalizar correctamente a los beneficiarios

para definir programas compensatorios”; “el sector público debe elevar la

productividad y rentabilidad social [que es] mejorar la producción y

distribución con eficiencia, equidad y calidad de los bienes y servicios social y

nacionalmente necesarios”.

Dado que a fines de 1989 se habían derogado tanto la ley de creación

del PAN como el Bono Solidario, ese lugar fue ocupado por el Programa

Políticas Sociales Comunitarias (POSOCO), que preveía -además de una

modalidad de prestación directa para la atención de necesidades alimentarias,

sanitarias y asistenciales- subsidios para cubrir necesidades habitacionales y/o

locativas de los sectores sociales definidos como “más carenciados”. El

POSOCO, tal como analiza Grassi (2003a; 2003b), se apoyó sobre los ejes

discursivos ya presentes en el PRONATASS, esto es, la necesidad de políticas

compensatorias para eliminar los desequilibrios sociales producidos en el

marco de las políticas de estabilización económica.

En 1991, el Decreto 667 redefinió la estructura organizativa del

148

MSyAS, creando la Secretaría de Desarrollo de la Persona, encargada de

intervenciones ante “emergencias sociales”. Se explicitaba que la

“revitalización del conjunto social” se realizaría a través del “…progresivo y

prudente traspaso de las responsabilidades del Estado hacia la comunidad,

conforme al principio de subsidiariedad” (Álvarez Leguizamón, 2006:100).

En 1993 se produjo una nueva reestructuración del MSyAS, dentro del

cual -vía Decreto 783- se reemplazó a la Secretaría de Desarrollo de la Persona

por la de Acción Social y de Promoción y Desarrollo Social.

Concomitantemente, se lanzó el Plan Social, basado en los diagnósticos

del PRONANTASS. Definía grupos de riesgo prioritarios y fijaba ejes sobre

los cuales se lanzaría una serie de programas sociales estratégicos

cogestionados por la Nación y las provincias, diseñados y financiados

conjuntamente por el Estado nacional y los organismos multilaterales de

crédito (Falappa y Andrenacci, 2009).

El plan se proponía, resume Grassi (2003a; 2003b): unificar los

programas sociales de las diferentes áreas y dependencias del Estado nacional

y de las partidas presupuestarias asignadas; lograr más efectividad y eficiencia

del gasto; descentralizar la gestión; lograr el compromiso de algunas

organizaciones de la sociedad civil con fuerte legitimidad social; centralizar el

monitoreo y la evaluación de los programas; focalizar en la población más

pobre y en los grupos más vulnerables (ancianos y niños).

La letra del Plan Social enfatizaba la necesidad de que participaran no

sólo las distintas instancias estatales sino también “…los sectores privados, el

voluntariado de los hospitales, de las cooperadoras escolares, las asociaciones

de solidaridad, las parroquias y entidades representativas de las colectividades,

las organizaciones no gubernamentales, las sociedades de fomento barriales y

vecinales, las cooperativas de todo tipo, las fundaciones privadas y

empresarias, los nuevos movimientos sociales” (Plan Social 1993 apud Grassi,

2003a:249)65.

65 Establecía, también, que las acciones serían coordinadas por un Gabinete Social Federal encargado de controlar la calidad de la intervención social, e integrado por los ministerios de

149

El discurso de presentación del plan -al igual que el de sus antecesores-

vinculaba pobreza, dependencia y carencia de trabajo como un supuesto

implícito del merecimiento de las acciones de promoción social que, en

adelante, debería acompañar la asistencia, ya fuera vía la participación de los

beneficiarios en el sostenimiento y continuidad de proyectos sociales, o vía

microemprendimientos productivos (Grassi, 2003a:249).

A un año del primer Plan Social, en enero de 1994, se creó una nueva

estructura de asistencia y promoción social del Estado en la órbita de la

Presidencia de la Nación: la Secretaría de Desarrollo Social. Los Considerando

del Decreto 227 declaraban como intención del Poder Ejecutivo Nacional

“…profundizar e incentivar las políticas y acciones dirigidas a promover y

asistir socialmente a la población, desarrollando en forma centralizada todos

los cometidos inherentes a la asistencia social, la vivienda y la tercera edad [así

como también] coordinar toda la política social del gobierno, con los objetivos

de no superponer acciones, ser más eficientes en su cumplimiento, impedir que

existan vacíos o falta de atención a la problemática social por no tener

centralizada su operatividad, realizar diagnósticos, relevamientos,

asignaciones, proyectos, evaluaciones y demás acciones en el área de política

social, en una forma integral, metódica, sistemática y permanente”.

Con esta creación, indica Grassi (2003b), la política de asistencia se

puso en la línea que marcaba el Ministerio de Economía, como “respuesta

Salud y Acción Social, Interior, Trabajo y Seguridad Social, Educación y la Secretaría General de la Presidencia de la Nación. La supuesta innovación radicaba en la propuesta de una Cuenta Social Única en la que se deberían registrar los “…libramientos efectuadas por las diversas jurisdicciones del Gabinete Social a fin de contar con un sistema permanente de monitoreo del Gasto Social con recursos del Presupuesto Nacional. Tales libramientos deberán ser registrados por la Secretaría de Hacienda según las Provincias y Programas Sociales a los que son destinados, permitiendo de tal manera un seguimiento periódico del grado de cumplimiento financiero de la ejecución de lo planificado” (Plan Social, 1993 apud Golbert, 1996). Destaca Golbert (1996) que la propuesta de la Cuenta Social resultaba promisoria, teniendo en cuenta uno de los principales déficits de los programas agrupados en el Plan Social era la falta de control presupuestario. Otra serie de problemas que, según esta autora, el Plan Social no logró resolver fueron: la multiplicidad, superposición y falta de coordinación de los programas; las falencias de diseño de los programas, como ausencia de diagnósticos específicos sobre las necesidades de la población destinataria, la inespecificidad de objetivos y la ambigüedad de los criterios de selección de beneficiarios; la fragmentación institucional de la gestión de los programas.

150

innovadora que reformula los tradicionales modelos de intervención” y que

responde al “agravamiento de la situación social”, traducido en un “fuerte

incremento de la demanda de políticas y programas sociales compensatorios”,

a fin de que se “neutralicen los desajustes iniciales de la política de

reconversión y se atiendan sus efectos sociales” (Álvarez Leguizamón,

2006:102).

Al respecto, resultan muy gráficas las declaraciones del primer

secretario de Desarrollo Social: “…la responsabilidad irrenunciable que el

Estado tiene de atender las necesidades de los sectores más sumergidos, los

sectores de la pobreza, es una responsabilidad subsidiaria (…) Necesitamos

una agencia pequeña, ágil, eficaz, dotada técnica y gerencialmente” (Prol,

1994:84 apud Repetto, 2001:192).

Interesa traer a colación las declaraciones que hiciera ante la prensa, en

ese mismo año de 1994, el director del FMI de visita por Buenos Aires:

“…insistió en preservar y profundizar las reformas estructurales, recomendó

avanzar en los cambios laborales y llevar el ajuste al interior. Y agregó a esta

última minuta la necesidad de políticas que alivien la pobreza y resguarden a

los sectores más vulnerables de los efectos adversos que a corto plazo pueden

tener el ajuste y la reforma. „Es necesaria una política social dinámica y eficaz

que permita luchar contra la pobreza y la marginación (…) Medidas que

promuevan una mayor igualdad de oportunidades, especialmente en el campo

de la educación y la salud (…) El único propósito del ajuste es la mejora de la

condición humana y, en particular, de los marginados‟” (Diario Clarín, 30 de

agosto de 1994 apud Grassi, 2003b:179).

En 1995 se presentó el segundo Plan Social, con el sugestivo título

Políticas de promoción y solidaridad con los más necesitados, que

desacreditaba “...los vicios de una política social voluntarista (o clientelística)

y proponía que la política social sea eficaz y eficiente y sirva para reforzar la

organización social con un enfoque que, además de integrado, debe ser de largo

plazo, en tanto que entiende a la pobreza no sólo como carencias materiales,

sino también como pérdida de la autoestima y de valores lo que suele

151

trasmitirse entre generaciones y requiere más de una generación para ser

recuperada” (Plan Social, 1995:11 apud Grassi, 2003a:251). Propuso, además,

un “...enfoque sistémico y la determinación de asumir una política social

activa, con máxima interacción con las organizaciones sociales” (Plan Social,

1995:13 apud Grassi, 2003a:251). El plan definía cinco criterios que debían

seguirse en la ejecución de las políticas sociales del Estado: focalización;

integralidad; sustentabilidad; metas y control; fortalecimiento de la comunidad.

Paralelamente, se propusieron tecnologías de intervención que

mejorasen los elementos técnicos en el diseño, mapeo de la población-objetivo

y monitoreo de los programas. Para ello -y también con financiamiento del

BM- se creó, en 1995, el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación de

Programas Sociales (SIEMPRO), que produjo información sistematizada y

agregada a nivel nacional necesaria para el control, la información y la

identificación de las poblaciones-objetivo (Álvarez Leguizamón, 2006).

También se creó el Centro Nacional de Organizaciones de la

Comunidad (CENOC), encargado de desarrollar el registro de las

organizaciones comunitarias que participarían de la co-ejecución de la política

asistencial, colaborando con la impronta de descentralización administrativa y

participación social (Grassi, 2003a; Grassi, 2003c; Falappa y Andrenacci,

2009).

Los fundamentos de este último organismo reforzaban el peso asignado

a la responsabilización de los destinatarios de las intervenciones sociales: “El

gobierno nacional ha definido como política de Estado la creciente integración

entre gobierno, organizaciones de la comunidad y municipalidades en el

desarrollo de la política social (…) La Secretaría de Desarrollo Social ha

implementado una estructura destinada a la interacción con estas

organizaciones, el Centro Nacional de Organizaciones de la Comunidad, de

manera de contar con una vía de comunicación permanente a través de la cual

puedan identificarse y apoyarse iniciativas conjuntas y articular las acciones

del Estado y la sociedad en el marco de una racionalidad que integre y

complemente los ámbitos público y privado” (CENOC, 1996:13 apud Grassi,

152

2003a:285).

En 1996 se creó el Consejo Federal de Desarrollo Social

(COFEDESO), un organismo colegiado, de carácter deliberativo, integrado por

los máximos responsables de las áreas sociales de los gobiernos provinciales y

de la Nación, con el objetivo de coordinar las acciones vinculadas con el

desarrollo social.

Hacia el final de la década del noventa, la Secretaría de Desarrollo

Social tenía más de una veintena de programas a cargo, que sugerían en su

misma denominación los supuestos sobre los cuales se inscribían: Programa de

Promoción de Desarrollo Local, Acciones de la Dirección de Emergencias

Sociales, Fondo Participativo de Inversión Social, Programa de Atención a

Grupos Prioritarios, Programa de Atención a Grupos Vulnerables (PAGV),

Programa de Atención a Menores en Circunstancias Especialmente Difíciles,

Programa de Atención a Niños y Adolescentes en Riesgo, Programa de

Fortalecimiento de la Sociedad Civil, Ayuda Social a Personas (Repetto,

2001:201).

Por esos años apareció la principal versión argentina de un programa de

transferencia de ingresos monetarios condicionada, el Trabajar, conteniendo la

idea de que los subsidios debían implicar formas de contrapartida por parte de

los beneficiarios. Fue la máxima expresión de la urgencia social y de la

asistencialización a la que llegaba la política social argentina (entre 2001 y

2002 alcanzó a casi de dos millones de beneficiarios, un cuarto de la fuerza de

trabajo del país) (Falappa y Andrenacci, 2009).

Con respecto a la evolución del GPS66, en 1980 representaba casi el

50% del Gasto Público, mostrando una drástica baja en los últimos años de la

dictadura militar. A lo largo de todo el primer período democrático, no se llegó

a recuperar el nivel de 1980 y recién en la década del noventa aumentó

66 El Gasto Público Social está constituido por las erogaciones del Estado en los sectores sociales e incluye los gastos en educación, salud, agua y servicios sanitarios, así como los relativos a programas nutricionales, de vivienda y promoción social. Generalmente también se incluyen los seguros sociales y las erogaciones en los sectores trabajo, cultura, deportes, recreación, turismo social, ciencia y técnica y servicios urbanos (Flood, 1994:1 apud Repetto, 2001:104).

153

significativamente: “A comienzos de la década del noventa, más de un tercio

del gasto público social correspondía a la política previsional, mientras que la

de educación y obras sociales se apropiaban de un quinto cada uno. Cerca del

10% se destinaba a salud pública y el resto correspondía a vivienda y

desarrollo urbano, asignaciones familiares y un variado grupo de programas de

asistencia social” (Lo Vuolo, 1995:250 apud Repetto, 2001:106).

Finalizada la gestión menemista, la propuesta social de la Alianza

presentada en la Carta a los Argentinos expresaba: “No existe un cambio

viable hacia el desarrollo que pase por la exclusión de los ciudadanos, ni una

política para el bienestar que ignore los obstáculos y desafíos técnicos. El

programa de la Alianza aplicará políticas que integren el crecimiento de la

economía y el desarrollo social” (IPA, 1998).

El nuevo gobierno creó el Ministerio de Desarrollo Social y Medio

Ambiente (MDSyMA), cuya oferta programática se componía de las siguientes

líneas de intervención: alimentación; capacitación, empleo y desarrollo

productivo; fortalecimiento institucional; integración social y desarrollo

comunitario; vivienda e infraestructura social; subsidios al ingreso.

La Secretaría de Desarrollo Social venía ejecutando tres programas

alimentarios: el Programa de Asistencia Nutricional Infantil (PRANI), dirigido

a la población de 2 a 5 años; el Programa de Ayuda Solidaria a Mayores

(ASOMA), para mayores de sesenta años sin cobertura social; y el Prohuerta,

dirigido a la producción de alimentos para autoconsumo67. La estrategia del

MDSyMA fue unificar las intervenciones alimentarias en el Programa Unido,

a la vez que monitorear el POSOCO y el Programa Social Nutricional

(PROSONU), con un esquema denominado Sistema Alimentario Federal. Sin

embargo, pese a las intenciones declaradas, no se logró establecer un sistema

uniforme de distribución de las prestaciones alimentarias ni de los recursos

federales coparticipados (Gamallo, 2003:89).

Por otra parte, la Alianza presentó algunas iniciativas tendientes a

67 Paralelamente, existían otros tres programas nacionales: el Pro Bienestar de PAMI y dos fondos coparticipados de las provincias bajo la forma de transferencias directas, el POSOCO y el PROSONU.

154

brindar ingresos a la población en situación de pobreza, como el Plan de

Erradicación de la Exclusión Social “Solidaridad”68, el Seguro de Inclusión

Infantil69 y el Plan Jefas de Hogar70, ninguno de los cuales cumplió los

objetivos propuestos.

Con respecto a los instrumentos de registro y control, se introdujo el

Registro Único de Beneficiarios (RUB), con el propósito de controlar la

asignación de recursos que realizaban los gobiernos provinciales, mejorar la

equidad y la eficiencia del gasto y evitar la superposición de beneficiarios entre

los programas nacionales y provinciales. Además, formaba parte de uno de los

compromisos asumidos por la Nación frente al BID y el BM por un paquete de

ayuda financiera. No obstante, el RUB no alcanzó la amplitud pretendida, pese

a que ya existían registros parciales, como el Sistema de Identificación de

Familias Beneficiarias de Programas Sociales (SISFAM) y el Sistema Nacional

de Identificación Tributario y Fiscal (SINITyS).

Una de las principales iniciativas de política social ocurrió en 2001, con

el Decreto 1.382, que puso en marcha el Sistema de Protección Familiar

(SIPROF) en el ámbito del Ministerio de Trabajo. Gamallo (2003) lo destaca

entre el resto de las medidas a raíz de que modificaba la modalidad de acceso a

la protección social: incorporaba al régimen de asignaciones familiares a los

menores de 14 años provenientes de hogares con trabajadores informales y sin

empleo, más los de trabajadores formales con ingresos inferiores a $1.000.-

mensuales; integraba el plan de becas estudiantiles del Ministerio de Educación

para los jóvenes de 14 a 17 años en situación de pobreza; y aseguraba a los

mayores de 65 años un beneficio de $100.- mensuales, independientemente de

68 Otorgaba un subsidio mensual de $150.- y una prestación alimentaria a las familias indigentes con hijos menores de 14 años, con el compromiso de los beneficiarios de realizar controles sanitarios periódicos y respetar la obligatoriedad de escolarización para los niños. Apenas cumplió la etapa piloto; se aplicó sólo en quince ciudades pequeñas y atendió a 18.000 hogares, cuando su meta eran 450.000. 69 Otorgaba una asignación monetaria a los hogares pobres con menores de 18 años y escolarización para sus madres. No llegó a aplicarse. 70 A partir de la reformulación del programa de Atención a Grupos Vulnerables, financiado por el BID, entregaba un subsidio de $150.- mensuales a las jefas de hogar sin empleo con hijos menores de 14 años y, como contraprestación, solicitaba completar sus estudios primarios y/o secundarios. Sólo se implementó en cinco grandes ciudades y no tuvo recursos para transformarse en una alternativa sustentable.

155

los aportes y contribuciones realizadas.

Esta iniciativa, según entiende Gamallo (2003), introducía la novedad

de un sistema de ingreso social incondicional para el primer y el tercer

colectivo y condicional para los adolescentes71. Como la mayoría de los

proyectos del período de gobierno de la Alianza, jamás se efectivizó.

El Plan Jefes y Jefas de Hogar Desocupados (PJJHD), creado al calor

de la crisis de 2001, constituyó el programa asistencial de mayor envergadura

destinado a la población en situación de pobreza y desempleo. Alcanzó a más

de dos millones de beneficiarios, que recibían un ingreso mensual de $150.-.

Las ventanillas de inscripción, a veces en manos de los distintos movimientos y

organizaciones con base territorial, o vinculadas directamente al poder político

local de turno, permitieron un manejo discrecional de sus recursos que fue

objeto de innumerables denuncias72.

El Decreto 565/2002 partía de reconocer “…la gravísima crisis que

afecta a nuestro país, que alcanza niveles de pobreza extrema, agravados por

una profunda parálisis productiva”, ante lo cual se consideraba de urgente

necesidad “…garantizar la protección integral de la familia y asegurar el

acceso de los hijos que se encuentren en las condiciones previstas a la

educación formal y propiciar, en su caso, la incorporación de los jefes o jefas

de hogar desocupados a la mentada educación, o su participación en cursos de

capacitación, que coadyuven a su futura reinserción laboral”.

Un trabajo elaborado por el Centro de Estudios Legales y Sociales en el

año 2003 advertía que “…si bien la normativa que da origen a este plan refiere

la creación de un derecho familiar a la inclusión social (…) en modo alguno los

beneficios asignados alcanzan para definir el reconocimiento de un auténtico

derecho social” (Pautassi et al, 2003:3), dado que se limitaba a distribuir

beneficios asistenciales precarios, insuficientes para cubrir las necesidades

71 Gamallo (2003) asegura que el SIPROF hubiera significado una importante transferencia de ingresos hacia los dos quintiles inferiores de la escala de ingresos; y que tenía muchos puntos de contacto con la propuesta de Seguro de Empleo, Formación y Asistencia Universal por Hijo de la Central de Trabajadores Argentinos. 72 Para un amplio y profundo análisis crítico del PJJHD, sobre este y otros aspectos del mismo, ver Pautassi et al (2003).

156

mínimas de la población en situación de indigencia.

La misma investigación afirmaba que el plan no se configuraba como

una mera herramienta de política social, sino que había nacido “…como

instrumento para apaciguar un conflicto social de características inéditas que

ponía en juego la continuidad del sistema político institucional” (Pautassi et al,

2003:3).

En suma, la política asistencial se orientó a la creación de una red

mínima de intervenciones estratégicas sobre los individuos, grupos y/o

poblaciones percibidos como “de riesgo”. Se multiplicaron las acciones en

forma de programas sociales, con objetivos, plazos y financiamiento limitados,

con fuertes transferencias de responsabilidad a sectores no estatales en la

gestión de las intervenciones sociales del Estado (Grassi, 2003a; 2003c).

IV.5 La cristalización del desarrollo humano: el Ministerio de

Desarrollo Social de la Nación

En el año 2003 se creó el Ministerio de Desarrollo Social (MDS).

Dentro de las funciones y objetivos que le fueron asignadas, se observa con

nitidez la cristalización de los principales elementos discursivos del desarrollo

humano. Al flamante ministerio se le encarga (Decreto 141/2003; artículo

veintitrés bis): “…todo lo inherente a la promoción y asistencia social

orientada hacia el fomento de la integración social y el desarrollo humano, la

atención y la reducción de las situaciones de vulnerabilidad social, el desarrollo

de igualdad de oportunidades para estos sectores, capacidades especiales,

menores, mujeres y ancianos, la protección de la familia y el fortalecimiento de

las organizaciones comunitarias”.

Para ello, las principales funciones que se le adjudican son (Decreto

141/2003; artículo veintitrés bis):

- “…ejecución de las acciones tendientes a modificar actitudes de la

población desde el punto de vista social, así como también en la planificación y

fiscalización de todo lo relativo a la promoción, protección, integración,

capacitación y desarrollo de los grupos humanos con problemas sociales”;

157

- “…ejecución de acciones de asistencia directa a personas en situación

de riesgo social”.

- “…promoción, programación, ejecución y control de actividades

tendientes a la reactivación de conjuntos sociales, mediante la paulatina

delegación de responsabilidades sociales desde el Estado hacia la comunidad o

entidades intermedias, siguiendo el principio de subsidiariedad”.

- “…entender en la organización y operación de un sistema de

información social, con indicadores relevantes sobre los grupos poblacionales

en situaciones de vulnerabilidad, que permita una adecuada focalización del

conjunto de las políticas y programas sociales nacionales, como así también en

la identificación, selección y registro único de las familias e individuos

beneficiarios”.

Como se ve, los criterios que aluden a las poblaciones, grupos y/o

individuos definidos como objeto de las intervenciones, se refieren a

vulnerabilidad y/o riesgo social. La noción de vulnerabilidad pretende incluir la

situación de pobreza actual pero también la de la posibilidad cierta de “caer” en

ella. Sin embargo, muchas veces en la identificación de grupos y/o sujetos

vulnerables se camina por una cornisa en la que la mirada parece definir la

vulnerabilidad más como un sinónimo de riesgo y peligro, por lo que las

intervenciones apuntarían a restaurar el orden amenazado.

Como ya se señaló, las definiciones de riesgo son un producto

histórico-social y, fundamentalmente, político, ya que todo discurso sobre el

riesgo supone valores sobre lo que se considera deseable o indeseable para un

individuo o para una sociedad. El problema es, pues, explicitar desde dónde se

conceptualiza el riesgo, porque asociado a la idea de vulnerabilidad corre, al

menos, dos suertes: o bien se torna tan laxo que al límite todo constituye un

riesgo; o bien tiende a vincularse a la noción de peligrosidad y, por lo tanto, el

propio sujeto y/o grupo representa un riesgo para la sociedad o, como mínimo,

es el que porta el riesgo y por tal motivo es su responsabilidad afrontarlo.

Por otra parte, la noción de vulnerabilidad en Castel (1997), que suele

citarse como referencia en este campo, alude a aquella zona “gris” en la que se

158

encuentra una gran parte de la población, ya que engloba a quienes se están

“resbalando” del sistema, a los que “flotan” entre estar insertos y no estarlo.

Trabajar con esta noción asociada al riesgo, supondría que las intervenciones se

dirijan a esa franja, cuando en realidad las intervenciones asistenciales se

dirigen -“adecuada focalización” de por medio- a las poblaciones de los

márgenes, es decir, a los desafiliados de Castel.

Territorialización e identificación de riesgo/s, en el sentido discutido

anteriormente, también se potencian, favoreciendo la idea de que si es el

individuo y/o grupo el que porta el riesgo y se deposita en sus atributos

negativos la causa de su situación, las “resoluciones” quedan a cuenta de los

recursos que ponga en juego cada persona (de sus “capacidades”) y es

justamente allí donde se ancla el discurso de revalorización de las redes

locales, de las solidaridades comunitarias, en fin, del territorio. Esta

identificación se procesa, además, con cada vez más sofisticados instrumentos

de localización, fiscalización, registro y control de los beneficiarios.

De este modo, las acciones de fortalecimiento de la comunidad, de

reactivación de conjuntos sociales, o de capacitación y desarrollo de individuos

y/o grupos, tienden a profundizar los efectos de responsabilización sobre los

sujetos objeto de las intervenciones, con el explícito objetivo de delegar

“responsabilidades sociales desde el Estado hacia la comunidad o entidades

intermedias, siguiendo el principio de subsidiariedad”.

La actual ministra de Desarrollo Social de la Nación ha sido una de las

principales promotoras de este pensamiento. Refiriéndose al programa

Argentina Trabaja (que “…promueve la generación de empleo en zonas de alta

vulnerabilidad social a partir de la conformación de cooperativas que llevan

adelante la construcción de viviendas sociales”), argumentaba que permitiría

“…construir una organización social donde la gente empieza a vincularse de

una manera diferente, de una manera solidaria (…) Muchas de estas personas

no trabajaron, otras son mayores de 50 años, entonces se crea un vínculo, una

ayuda, una cooperación en la que se juegan valores, integración, inclusión,

donde el adulto le ayuda al joven y eso tiene que ver con lo que es una

159

cooperativa” (Página/12, 11 de febrero de 2010).

Una de las más extendidas intervenciones, que el MDS heredó del

MDSyMA, fue el Programa Familias para la Inclusión Social (PFIS). Tenía

como antecedente al PAGV, que desde 1996 llevaba adelante la Secretaría de

Desarrollo Social y que, a partir de 2001, se fue orientado a la transferencia de

ingresos a través del denominado Ingreso para el Desarrollo Humano (IDH).

El PFIS estaba dirigido a familias en situación de pobreza con hijos

menores de 18 años a cargo (o discapacitados de cualquier edad), de los

aglomerados urbanos definidos por la Encuesta Permanente de Hogares (EPH)

y con base a los estudios realizados por el SIEMPRO73. El principal

componente del programa, los ingresos no remunerativos, se canalizaban a

través de una transferencia en cabeza de la mujer de la familia, condicionado a

la demostración de la concurrencia a la escuela de los niños a cargo y de los

controles prenatales en el caso de las embarazadas.

A este universo se agregaron, desde 2005, los beneficiarios del PJJHD

que aceptaron traspasarse. El Decreto 1506/2004 estableció una clara

demarcación entre “empleables” e “inempleables” para disponer que quienes

tuvieran posibilidades de empleo continuarían percibiendo el ingreso a través

del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, mientras que aquellos

que no tuvieran esa chance se incorporarían a otros programas dependientes del

MDS: “…debe promoverse una verdadera cultura del trabajo entre aquellos

beneficiarios con condiciones de empleabilidad, promoviendo su inserción o

reinserción laboral” (Decreto 1506/2004); los definidos como “inempleables”

se incorporarían “…a los programas destinados a la atención de grupos

73 El FIS se focalizaba en las familias, identificadas a través del SISFAM, de los aglomerados urbanos relevados por la EPH. Esta modalidad de relevamiento presentaba dos grandes inconvenientes. Por un lado, en varias localidades el relevamiento estuvo a cargo de voluntarios de las organizaciones sociales que ejecutaban componentes del PAGV; y en muchas otras estuvo a cargo de estudiantes universitarios de los primeros años de formación. Además, la información fue recogida en una sola ronda temporal y no hubo nuevos operativos para detectar errores o ajustar la cantidad de “casos” identificados por localidad. Es probable, entonces, que no todas las familias con situaciones equivalentes de pobreza de las mismas localidades hayan sido incorporadas. Por otro lado, quedaba fuera del universo elegible a una cantidad no desdeñable de localidades urbanas no relevadas por la EPH, sumado a la absoluta exclusión de todas las familias rurales en situación de pobreza (Castro Rojas, 2010).

160

vulnerables, la mejora de ingreso y desarrollo humano, creados o a crearse en

el Ministerio de Desarrollo Social” (Decreto 1506/2004).

Los “empleables”, de acuerdo con las referidas consignas de la actual

ministra, fueron redireccionados hacia los senderos de la “economía social”:

“…la economía social no mueve la aguja de la economía, pero crea toda una

organización social, una organización comunitaria, una organización de la

familia (…) que la política esté dirigida al tejido social, que tenga sentido en el

desarrollo humano y que tenga sentido de una comunidad organizándose”

(Página/12, 21 de septiembre de 2008).

El Programa Ingreso Social con Trabajo, en el marco de “Argentina

Trabaja”, se destinó a personas sin ingresos en el grupo familiar, ni

prestaciones de pensiones, jubilaciones nacionales, ni planes del Ministerio de

Trabajo, Empleo y Seguridad Social o provinciales. En la etapa inicial, abarcó

a unos 100.000 titulares de los distritos más excluidos de zonas aledañas del

conurbano bonaerense, a partir de considerar tres factores para su aplicación: el

porcentaje de NBI de cada distrito, la tasa de desocupación y la capacidad de

gestión del Ente Ejecutor, de acuerdo a la evaluación de los Centros de

Referencia del Ministerio de Desarrollo Social.

Para ingresar al programa, los aspirantes debían primero inscribirse y

luego ser seleccionados para formar parte de cooperativas: “Los cooperativistas

perciben mensualmente un adelanto en concepto de anticipo de excedente; esto

significa que hay que trabajar para que ese dinero le sea depositado. Está

previsto un mecanismo de control de asistencia y, según el caso, de bajas,

porque el que no trabaja no cobra y su lugar será ocupado por otro aspirante”

(www.desarrollosocial.gov.ar).

La preselección de los integrantes de las cooperativas se realizó,

básicamente, a través de “visitas a los barrios y villas más críticos de los

distritos”, a lo cual se sumó la “detección de alta vulnerabilidad social del Plan

Nacional de Seguridad Alimentaria, del Programa Jóvenes Padre Mugica y del

Programa Familias”. La selección se llevó a cabo por medio de un proceso que

incluyó charlas informativas sobre el programa, cooperativismo, oficios y el

161

Registro de Efectores y entrevistas individuales a los aspirantes. Luego, se

confeccionaron bases de datos para ser cruzadas por el SINTyS y la AFIP.

Levantando la consigna de que “el empleo es la mejor política social”,

Alicia Kirchner partía de reconocer que “…la pobreza es compleja, hay

múltiples factores que inciden”, ante lo cual decía: “…por eso nosotros

trabajamos en función de la realidad de cada lugar (…) vamos con el Plan Ahí

a las localidades más vulnerables en función de las capacidades del territorio y

la gente que está allí (…) Nuestra política social apunta a dos ejes: uno es la

protección de la familia -a través del Plan Familias y de las pensiones no

contributivas- y el otro es generar empleo mediante la economía social”

(Página/12, 22 de febrero de 2009).

El Plan Ahí, en el lugar, presentado como “un abordaje integral para

combatir la pobreza”, pretende intervenir “…en los núcleos duros de la pobreza

para promover el ejercicio de los derechos sociales”. El plan promueve “…el

desarrollo social y humano de las personas, familias y comunidades en

situación de alta vulnerabilidad social, a través de la implementación de

políticas públicas integrales” (www.desarrollosocial.gov.ar).

La noción de políticas sociales “integrales” se asocia al objetivo de

“desarrollar capacidades humanas”, expresamente manifiesto por la ministra de

Desarrollo Social: “…el fermento de las políticas sociales que proponemos se

encuentra en la educación popular y la economía social [que] se asumen en el

territorio como primer objetivo del desarrollo local (…) el problema del

desarrollo social no se resuelve con el sólo acceso a un ingreso social; lo más

importante es desarrollar las capacidades humanas para poder colocarse delante

de los procesos (…) si me permiten la metáfora, las políticas sociales: no son,

precisamente, como el horno microondas, que calienta rápido, pero ¿a quién se

le ocurre cocinar en él un buen guiso?

(http://www.desarrollosocial.gov.ar/Discurso_ak.asp?idprensa=4).

Ahora bien, un nuevo escenario parece haberse abierto a partir de la

Asignación Universal por Hijo para Protección Social (AUH), creada por

Decreto 1.602/2009. Los Considerando hicieron hincapié en lo establecido en

162

la Ley 26.061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y

Adolescentes, acerca de garantizar su ejercicio y disfrute pleno, efectivo y

permanente.

El decreto establece que la AUH consiste en una prestación monetaria

no retributiva de carácter mensual, que se abona a uno solo de los padres,

tutores, curadores o parientes por consanguinidad hasta el tercer grado por cada

menor de dieciocho años que se encuentre a su cargo, o sin límite de edad

cuando se trate de un hijo discapacitado.

El artículo 1º incorpora a la Ley 24.714 de Asignaciones Familiares

“…un subsistema no contributivo de Asignación Universal por Hijo para

Protección Social, destinado a aquellos niños, niñas y adolescentes residentes

en la República Argentina, que no tengan otra asignación familiar prevista por

la presente ley y pertenezcan a grupos familiares que se encuentren

desocupados o se desempeñen en la economía informal”.

Los requisitos de acceso se describen en el artículo seis, entre los cuales

se establece que “…hasta los cuatro años de edad -inclusive-, deberá

acreditarse el cumplimiento de los controles sanitarios y del plan de

vacunación obligatorio. Desde los cinco años de edad y hasta los dieciocho

años, deberá acreditarse además la concurrencia de los menores

obligatoriamente a establecimientos educativos públicos”.

Merecería un capítulo aparte presentar un análisis exhaustivo de esta

medida, no obstante ello, se reseñarán aquí sus principales elementos y las

controversias que presenta.

El monto establecido al momento de su creación, $180.-, era igual al de

la asignación por hijo de los trabajadores formales74. Uno de sus principales

74 Las discusiones en torno a la pérdida de poder adquisitivo que implica un monto fijo en un contexto como el actual de inflación moderada y sostenida, fueron clausuradas con el aumento otorgado a fines de julio último, cuando junto con el aumento semestral establecido en la Ley de Movilidad de las jubilaciones mínimas, también se otorgó un aumento del 22,2% a las asignaciones familiares y a la AUH, llevando el piso a $220.- a partir de agosto de 2010. No obstante, el régimen de asignaciones familiares nacional establece montos diferenciales de acuerdo al ingreso del jefe de hogar y a la zona de residencia. Para los residentes en las provincias de Catamarca, Jujuy, Salta, Santa Cruz, Tierra del Fuego y Antártida e Islas del Atlántico Sur, los montos van desde un piso de $271.- a un máximo de $388.-, es decir de 1,5 a

163

objetivos es garantizar igualdad de acceso a quienes tienen empleos no

registrados o están desempleados y a las personas que se desempeñan en el

servicio doméstico.

Un grupo considerable fueron los beneficiarios que migraron

automáticamente del PFIS, sin ningún trámite extra. Hubo, además, una

importante incorporación de nuevos beneficiaros. En estos casos, la gestión del

turno para solicitar la AUH era individual y podía hacerse personalmente, vía

el portal de internet de la ANSES, o mediante el envío de SMS desde teléfonos

móviles.

Aún es temprano para evaluar acabadamente los alcances y efectos de

esta nueva medida. Sin embargo, los primeros estudios al respecto permiten

observar tanto sus debilidades como sus potenciales fortalezas.

Por un lado, un grupo de investigadores de diferentes centros

académicos, modeló un escenario75 para medir el impacto de la AUH sobre

cuatro dimensiones del bienestar: pobreza, indigencia, desigualdad y

vulnerabilidad relativa. El impacto de las transferencias de dinero hace caer en

forma contundente la cantidad de personas y hogares en situación de pobreza e

indigencia, reduciendo los niveles de desigualdad y permitiendo que algunos

sectores otrora “condenados” a la indigencia, tengan otras oportunidades de

escapar de esta situación. Según este estudio, la implementación de la AUH

tendría un importante impacto al mejorar el desempeño de las cuatro

dimensiones del bienestar analizadas, es decir que a partir de la AUH habría

algunas personas menos en situación de pobreza por ingresos, muchas menos

en situación de indigencia, las desigualdades se habrían reducido y la

vulnerabilidad relativa de amplios sectores sería considerablemente menor

(Agis et al, 2010).

Otro estudio relevante fue realizado por el Instituto de Estudios y

2 veces más que el monto base. En el caso de la AUH, el monto no tiene ninguna variación para los residentes de estas regiones (Castro Rojas, 2010). 75 Como los datos disponibles de la EPH al momento en que se escribió el informe correspondían al segundo trimestre de 2009, se supusieron los efectos de los montos efectivamente transferidos en diciembre de 2009 como si hubieran sido efectuados en ese segundo trimestre.

164

Formación de la Central de Trabajadores Argentinos. Allí se argumenta que no

puede considerarse universal un programa que tiene claros criterios de

selectividad y condicionalidades. En términos de cobertura, la AUH incorpora

a un número significativo de personas: en noviembre de 2009 se transfirió un

total de 3.303.914 beneficios, repartidos entre 1.819.409 familias. Estos 3,3

millones de niños equivalen al 24% de la población estimada de menores de 18

años al 2009. Sin embargo, sumados a los niños cubiertos por el empleo

registrado, jubilaciones, pensiones y empleo público de los distintos niveles, se

llega a cubrir aproximadamente el 80% de los 13,6 millones de niños

estimados para el 2009. Es decir que un 20% de niños (alrededor de 2,7

millones) queda por fuera de toda cobertura.

Otro aspecto del que se ocupa este informe es la condicionalidad de la

transferencia. El monto base de la AUH sufre una retención del 20% por parte

del ANSES, que queda condicionado al cumplimiento de controles sanitarios y

escolarización y es liquidado una vez al año. Esta cláusula provoca criterios

diferenciadores entre los hijos, según se trate de padres con empleos

registrados o no. Por otro lado, el art. 9 de la reglamentación, establece que

aquellas obligaciones son exigibles a la totalidad de los niños del grupo

familiar, independientemente de que reciban o no el beneficio. O sea que una

familia con más de cinco hijos, sólo percibe el beneficio por los cinco

primeros, pero debe garantizar la asistencia escolar y los controles sanitarios de

todos (Lozano et al, 2010).

Puede decirse que la AUH aparece como una medida universalizante

(no universal), de alcance territorial extendido y abierta a los cambios que se

producen en las familias, dado que se mantiene abierta la posibilidad de baja e

incorporación de nuevos beneficiarios. Una de las innovaciones que presenta es

la relación directa que establece el ciudadano con el Estado en la gestión del

recurso, a través de la ANSES. Se produce, además, una mutación destacable

en cuanto a la concepción de los sujetos objeto de intervención, ya que en los

programas anteriores era el “mérito de la necesidad” el que, una vez acreditado,

daba lugar al beneficio, mientras que en el caso de la AUH, el derecho de

165

ciudadanía se ubica por sobre el mérito (Castro Rojas, 2010).

Si se consideran las dos variables que, a criterio de Andrenacci (2010),

sirven para caracterizar los regímenes de bienestar latinoamericanos, se abre la

posibilidad de pensar con otras claves los efectos de la AUH y de

redimensionar los alcances innovadores que podría contener tal medida.

En cuanto a la inclusión problemática a través del mercado, la AUH

podría comprenderse como un esfuerzo de regulación estatal de la economía a

través de mecanismos de formalización del empleo, de generación de

empleabilidad y de regulación del comercio y del consumo favorables al sostén

o a la reducción del costo de vida. Por otro lado, con respecto a la

subordinación negativa por la política social, la generalización de las

transferencias condicionadas de ingreso representa un avance en forma de

reconocimiento de una suerte de derecho al consumo (Andrenacci, 2010).

No obstante, caben algunas advertencias, entre ellas, no caer en la

tentación de pensar que la masificación de este tipo de medidas pueda

asimilarse a su universalización, potencial o efectiva. Por otra parte, el

componente normalizador/disciplinario sigue indemne, en tanto un porcentaje

del beneficio se retiene y se entrega al finalizar el año con la condición sine

qua non de haberse cumplimentado los controles sanitarios y la escolarización

de los hijos. Por último, y en relación a las “condiciones”, urge preguntarse si

los servicios educativos y de salud podrán absorber esta nueva demanda de un

modo que no derive en una mayor precarización de las prestaciones.

Interesa destacar que en los propios Considerando del decreto se aclara

que “…esta medida por sí no puede garantizar la salida de la pobreza de sus

beneficiarios (…) una medida de tal naturaleza tiene, sin embargo, una

indudable relevancia en cuanto significa más dinero en los bolsillos de los

sectores más postergados. No implica necesariamente el fin de la pobreza, pero

inocultablemente ofrece una respuesta reparadora a una población que ha sido

castigada por políticas económicas de corte neoliberal”.

En línea con la consigna defendida por la ministra de Desarrollo Social,

el mismo decreto subraya que “…la clave para una solución estructural del

166

tema de la pobreza sigue afincada en el crecimiento económico y la creación

constante de puestos de trabajo (…) la mejor política social de promoción y

articulación del tejido social es el trabajo que, sumado a la educación, la salud,

la modernización o creación de infraestructura, servicios básicos y viviendas,

permitirá mejorar las condiciones de vida y avanzar sobre el núcleo más duro

de la pobreza, consolidando progresivamente un desarrollo humano integral,

sostenible e incluyente”.

El aspecto más controversial continúa siendo la persistencia del

componente “contraprestación”, más allá de que adopte la forma de trabajo o

de la presentación de carnés de vacunación. Como lúcidamente observa Castel

(2010:28), la “condición” se refiere a que los sujetos deban demostrar que

están en déficit respecto del régimen común, mientras que la

“contraprestación” alude al principio según el cual los beneficiarios deben

colaborar con los dispositivos que les son propuestos para ayudarlos.

IV.6 La salud pública en la Argentina neoliberal

Los conceptos de eficiencia, eficacia, libre elección, descentralización,

participación, venían siendo utilizados desde los años cincuenta para impulsar

reformas en la organización sanitaria, sólo que a partir de mediados de la

década del ochenta, muchos técnicos e intelectuales del campo sanitario los

retomaron para dar respuesta a la crisis de los sistemas de financiamiento y

atención de la salud en América Latina76.

En 1986 entró en vigencia la Ley 19.337 de 1971 -y su reforma de

76 Existe un conjunto de patrones comunes a todos los procesos de reforma sanitaria latinoamericanos, en sintonía con las coordenadas de la política social neoliberal. Se impulsó la modernización y desburocratización de la gestión estatal en todos sus niveles, orientándose el Estado a tareas de normatización y regulación, mientras el mercado actuaba como regulador de precios y calidad. El Estado debería garantizar un paquete básico para los carenciados y hacerlos obligatorios como un mínimo a ofrecer con los aportes de los planes de la seguridad social y de los seguros privados. Esta intención se materializó, por un lado, en el diseño de políticas de focalización del gasto en acciones de promoción, prevención y curación que guardaran una adecuada relación costo-efectividad, y en poblaciones incapaces de proveerse atención por sus propios medios. Por otro lado, se descentralizaron y/o autonomizaron los hospitales públicos para que pudieran captar el financiamiento del Estado, de la seguridad social y del sector privado. Ligado a ello, se fortaleció la atención primaria a través de médicos generalistas que actuaran conteniendo la demanda hacia los otros niveles. Siendo común a toda América Latina, la evolución del sistema de salud argentino adoptó similares directrices.

167

1973-, concretándose la descentralización administrativa de siete hospitales en

1988 y de otros doce en 1989. A nivel discursivo, observa Iriart (et al, 1994),

se definió conceptualmente a la descentralización como el instrumento capaz

de producir el aumento de poder, de autonomía decisoria y de control de los

recursos, de las responsabilidades y de las competencias de las comunidades

locales. Los objetivos que el gobierno radical declaraba perseguir con la

descentralización eran: propiciar la democratización de los procesos sociales,

aumentar la participación popular, reducir la injusticia social y promover el

desarrollo de las comunidades locales involucradas.

Tras el fracaso del SNIS impulsado durante el gobierno de Cámpora, y

en el marco del retorno a la institucionalidad democrática, a mediados de los

ochenta se avanzó en la propuesta de una nueva normativa para articular los

diferentes subsectores. Tras complejas disputas políticas, a fines de 1988 se

sancionaron las leyes 23.660 de Obras Sociales77 y 23.661 de Sistema Nacional

de Seguro de Salud (SNSS).

El artículo primero de la Ley 23.661 declaraba como propósito

“…procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del

país [que se encontraran] sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas

remuneradas o beneficios previsionales”. Se preveía, para ello, que las

prestaciones fuesen otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud

(artículo veinticinco) y que se basaran en “…la estrategia de atención primaria

y descentralización operativa, promoviendo la libre elección por parte de los

beneficiarios, donde ello fuera posible” (artículo veinticinco).

Los primeros intentos de reforma sustancial del sector salud se

conocieron a comienzos de los noventa, en términos de reformas “de segunda

77 Estableció que las Obras Sociales debían destinar sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud, en un monto no menor al 80% de sus recursos brutos. Creó, además, el Fondo Solidario de Redistribución (artículo veintidós), con el objetivo de otorgar subsidios inversamente proporcionales a los ingresos promedio por beneficiario. Finalmente, instituyó, en el ámbito del MSyAS, la Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS) como autoridad de aplicación. Esta ley volvió a institucionalizar el sistema de obras sociales, reproduciendo las disposiciones de la Ley 18.610/1970, otorgando su conducción a un nuevo organismo, la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) que, según Belmartino (2005), reprodujo la inoperancia regulatoria del INOS.

168

generación”, impulsadas por organismos como el BM y el BID para dar

sustentabilidad a las políticas macroeconómicas78.

El grupo técnico encargado de la reforma del sistema de salud surgió

del Ministerio de Economía. Su diagnóstico consideraba responsables de las

distorsiones del sistema a las relaciones de poder constituidas por sus

principales actores en el período 1960-1990 y proponía la desregulación

sectorial y el incremento de los mecanismos de mercado (Belmartino et al,

2003).

En 1991, el MSyAS de la Nación y sus pares provinciales, suscribieron

el Acuerdo Federal sobre Políticas de Salud, en el marco del Consejo Federal

de Salud (COFESA). Con ello, el Estado nacional terminó de aceptar su

función como administrador de servicios, para pasar a desarrollar solamente

tareas de planificación, normatización, evaluación, control, regulación y

fiscalización (Repetto, 2001:124).

En 1992, el Decreto 1.269 estableció las Políticas Sustantivas e

Instrumentales de la Secretaría de Salud y Acción Social. La primera de ellas

se proponía lograr la plena vigencia del derecho a la salud para la población,

para alcanzar la meta de Salud para Todos en el Año 2000, con la

implementación de un sistema basado en criterios de equidad, solidaridad,

eficacia, eficiencia y calidad. La segunda se proponía mejorar la accesibilidad,

eficiencia y calidad de la atención médica mediante la extensión de la

cobertura. La tercera apuntaba a disminuir los riesgos evitables de enfermar y

morir, mediante acciones sanitarias de promoción y protección de la salud,

especialmente dirigidas a poblaciones en situación de riesgo. La última

planteaba redefinir y orientar el rol del sector salud del Estado nacional,

fortaleciendo el proceso de descentralización y federalización.

78 Dentro de los que defendían la ruptura del vínculo entre obras sociales y sindicatos, se encontraba la propuesta de la Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericanas (FIEL) de 1991. Otras dos propuestas procuraban unificar los sistemas de cobertura y establecían un fuerte componente de intervención estatal: un documento del BM de 1990 y un proyecto enviado al Congreso por el Poder Ejecutivo Nacional en 1992. El primero suponía una profundización del componente organizador y regulador de los estados provinciales; el segundo proponía la creación de la Organización Solidaria de la Atención Médica (Belmartino, 2005).

169

En ese mismo año, con la colaboración de UNICEF y financiamiento

del BM, se diseñó un programa focalizado sobre la salud materno infantil de

sectores pobres. Nació entonces el Programa Materno Infantil y Nutrición

(PROMIN)79, dirigido a niños, mujeres en edad fértil y población asociada en

zonas con alta concentración de NBI. Las prestaciones incluían capacitación,

equipamiento, ampliación y refacción de hospitales, centros de salud,

guarderías y comedores, además de provisión de leche y cajas de alimento

(Belmartino et al, 2001:66).

La reforma comenzó a tomar una orientación más definida en 1993, en

ocasión del primer Plan Social. Una de las principales estrategias se

implementó a través de la determinación, vía el Decreto 980, de desregular las

obras sociales, permitiendo a sus beneficiarios la libre elección de la entidad a

la que canalizarían sus aportes y la libertad de contratación entre obras sociales

y proveedores de atención médica (Belmartino et al, 2003).

Otro pilar de la estrategia de reforma, contenido en el mismo decreto,

obligó a las obras sociales a pagar los servicios que sus beneficiarios

demandasen en los hospitales del subsistema público; disposición que se

completó con el Decreto 578, también de 1993, regulatorio de los Hospitales

Públicos de Autogestión (HPA). Sus términos autorizaron a los hospitales a

complementar sus ingresos cobrando los servicios a las personas con capacidad

de pago y con fondos originados en las contrataciones con empresas de seguro

privado de salud, mutuales y obras sociales (Belmartino et al, 2003).

Entre los requisitos para acceder a este régimen, se estipuló la

obligación de dividir a la población entre “indigentes”, que tendrían atención

gratuita (los otrora “pobres de solemnidad”) y el resto, que pagaría un arancel,

79 El PROMIN se superpuso al Programa Materno Infantil (PMI), vigente desde 1937 y dirigido a niños desnutridos de 0 a 6 años, embarazadas, niños de 0 a 2 años y adolescentes con NBI. 80 La medida pretendía eliminar gradualmente la relación entre obras sociales y federación sindical, forzando la creación de un conjunto más pequeño y homogéneo de prestadoras semiprivadas de salud que integrase a las obras sociales y a las empresas de medicina privada. El resultado fue, sin embargo, el aumento de la fragmentación: las obras sociales administrando un seguro de salud desfinanciado por la dinámica del mercado de trabajo y las empresas de medicina privada vendiendo servicios tanto a consumidores como a las propias obras sociales (Soldano y Andrenacci, 2006).

170

entre los que se contaban los afiliados a obras sociales. Esto implicó el pasaje

de un modelo de financiamiento de la oferta a un modelo de financiamiento a

la demanda (el dinero sigue al beneficiario en lugar de seguir al servicio) y la

consiguiente pérdida de la noción de servicio con beneficios colectivos

(Filgueira et al, 2006).

En 1995 el MSyAS aprobó, a través de la Secretaría de Políticas de

Salud y Regulación Sanitaria, el Programa de Prestaciones Médico-

Asistenciales, bajo la denominación de Programa Médico Obligatorio (PMO),

como un listado de las prestaciones que debían brindar las Obras Sociales

nacionales, con el Decreto 49281. El PMO entró en vigencia en 1996 y ese

mismo año se instituyó la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo

descentralizado, en jurisdicción del MSyAS, resultado de la fusión de la

ANSSAL, el INOS y la DINOS. Este organismo tendría a cargo la regulación

de las Obras Sociales Nacionales enmarcadas por las leyes 23.660 y 23.661.

Vale decir que la Superintendencia se constituyó por recomendación

del BM, en el marco del Programa de Apoyo a la Reforma del Sistema de

Obras Sociales, que contó con su asistencia financiera. El objetivo de este

programa era brindar apoyo técnico-financiero dirigido a lograr la reconversión

de las Obras Sociales, mejorando su eficiencia administrativa y de gestión para

adecuarlas al nuevo marco normativo y regulatorio (Alonso, 1999)82.

En el año 2000, el Decreto 455 derogó el Decreto 1.269 de 1992 sobre

81 A continuación, la Ley 24.455 obligó a las Obras Sociales, en tanto agentes del SNSS, a brindar las prestaciones del PMO y las empresas de medicina prepaga se incorporaron al año siguiente. El Decreto 295 del mismo año estableció el criterio de distribución automática de los subsidios per cápita del Fondo de Redistribución, a la vez que eliminó la doble cobertura producto del múltiple empleo y estableció la unificación de aportes. 82 En el año 2000, el vicepresidente Carlos Álvarez (en ejercicio del poder) firmó el Decreto 446 para desregular las obras sociales. Si bien era una medida solicitada por los organismos de crédito internacionales, la inexistencia de apoyos dentro de la coalición gobernante hizo que su implementación se volviera dificultosa. Según los Vistos del decreto, la intención era “…mejorar la calidad de las prestaciones a partir del protagonismo activo de los beneficiarios, toda vez que para ellos se amplían sustancialmente las posibilidades de decidir respecto del destino de sus aportes y de las contribuciones de sus empleadores”. Se esperaba, con esta medida, posibilitar “…la competencia entre los actores que brindan servicios de salud en el marco del SNSS”. Asimismo, se mantenía el Fondo Solidario de Redistribución para “…garantizar la financiación de las prestaciones del PMO y las contingencias derivadas de las prestaciones médicas especiales de alta complejidad o de elevado costo y baja frecuencia de utilización” (artículo diecinueve).

171

Políticas Sustantivas y aprobó, en su reemplazo, el Marco Estratégico-Político

para la Salud de los Argentinos. Su objetivo declarado era “…lograr la efectiva

aplicación y materialización del derecho a la salud, satisfaciendo las

necesidades de la comunidad a partir de los principios de equidad, solidaridad

y sustentabilidad”. Las estrategias propuestas eran, básicamente, dos: por un

lado, desarrollar y fortalecer el sistema federal de salud, a partir de un accionar

basado en la concertación; por el otro, afianzar la atención primaria y el

sistema de Médicos de Cabecera83 en el ámbito nacional para mejorar la

eficiencia de la asignación del gasto.

El Decreto 939 del mismo año creó el Régimen de Hospitales Públicos

de Gestión Descentralizada (HPGD) -suplantando la figura del HPA-, con el

objetivo de incrementar los presupuestos hospitalarios a través de los ingresos

obtenidos por el cobro de las prestaciones efectuadas a otros subsistemas de

salud; fomentar una gestión eficiente y racional de la salud; y mejorar los

actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura (artículo dos).

Ya en el año 2003, en el marco de una redefinición y reorganización

ministerial, el Ministerio de Salud abandonó en su denominación las palabras

“y Acción Social” (dada la creación simultánea del Ministerio de Desarrollo

Social) y se definieron sus “nuevas” competencias. En realidad, el rol de

contralor, coordinación y fiscalización siguió siendo central, quizás la novedad

haya sido la incorporación de algunos elementos discursivos propios del

desarrollo humano: “…entender en la formulación, promoción y ejecución de

planes tendientes a la reducción de inequidades en las condiciones de salud de

la población, en el marco del desarrollo humano integral y sostenible, mediante

el establecimiento de mecanismos participativos” (Decreto 295/2003).

También en 2003, las autoridades nacionales y provinciales firmaron el

Acuerdo Sanitario Federal de San Nicolás de los Arroyos, antecedente

inmediato de lo que sería, un año después, el Plan Federal de Salud

2004/2007.

83 Creado por Resolución 455 del MSyAS, en calidad de programa piloto, para quienes no contaran con otra posibilidad de atención.

172

Dicho plan reconoció, en primer lugar, los problemas de eficiencia y

equidad del sistema, sus condiciones de fragmentación y heterogeneidad y la

desigual cobertura ofrecida. Las Bases del Plan proponían que la

transformación del sistema de salud se basara en la construcción de redes de

atención, con especial privilegio de la atención primaria. Se apuntaba a

asegurar la cobertura efectiva de atención básica para la población de cada

territorio, propiciando su participación responsable y comprometida.

La intención declarada del plan era orientar el modelo de atención a la

prevención, “…y si tenemos que llegar al tratamiento de la enfermedad, que el

sistema de atención sea lo más universal posible, dentro de las naturales

restricciones en la materia (…) nuestra misión es garantizar a todos y cada uno

de nuestros compatriotas el acceso a niveles de prestación de salud básicos y a

los medicamentos esenciales por ellos requeridos” (D9, 2004:2).

Este nuevo modelo sanitario debería basarse en la “…construcción de

redes de atención y reconociendo su base primordial en la estrategia de

atención primaria (…) asegurar la cobertura efectiva de atención primaria para

la población de cada territorio, propiciando su participación responsable y

comprometida en el nuevo modelo” (D9, 2004:12).

Se propone a la estrategia de APS como organizadora del sistema y se

le asigna como misión “…extender el sistema sanitario a la intimidad de los

hogares, permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la población,

mejorando la comunicación del individuo con la medicina científica” (D9,

2004:14).

Según las estimaciones del plan, “…se conseguirá que sean los

gobiernos locales (primero las provincias y luego los municipios) quienes

concentren sus esfuerzos en desplegar una estrategia de atención primaria, así

como en acciones de promoción y prevención, desarrollando políticas

saludables, informando y modelando conductas” (D9, 2004:14).

Nuevamente, la APS se postula como vía privilegiada para la

territorialización de las intervenciones, asociada a la prestación de “servicios

básicos” y la “extensión de la cobertura”, atributos con los que nació hace casi

173

medio siglo en las propuestas de la OMS.

Por eso la atención debe ser “lo más universal posible”, que es lo

mismo que decir que no será universal y, además, los usuarios deberán ser

responsables y comprometidos con un “nuevo” modelo que poco tiene de

novel, si se recuerda que tales apelaciones ya estaban presentes incluso antes

de que se formalizaran en la Declaración de Alma Ata.

Finalmente, alarma la transparencia con la cual se postula que el

sistema sanitario se “extenderá al interior de los hogares” y que su función

será, entre otras, “informar y modelar conductas”.

Interesa mencionar el Proyecto de Fortalecimiento de la Estrategia de

Atención Primaria de la Salud (FEAPS)84, que se enmarca en el Plan Federal

de Salud del Ministerio de Salud de la Nación, cuyo objetivo general es

contribuir a mejorar la salud integral de los habitantes de siete provincias de las

regiones NOA (Catamarca, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumán) y NEA

(Corrientes, Chaco y Misiones) del país, en un período de cuatro años, a partir

de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. El grupo-meta del proyecto

“…son los habitantes pertenecientes a la zona de influencia de esos efectores y

que se ubican en la franja de la población con NBI”.

El proyecto se orienta, en primer lugar, a consolidar la APS como

política sanitaria prioritaria, a los fines de “…asegurar el acceso y calidad de la

atención y contención a los grupos más vulnerables”.

A la identificación de los grupos más vulnerables -vía mediciones de

NBI-, se suma la intención de desarrollar estrategias locales de prevención y

promoción de la salud, para lo cual “…es esencial promover la participación

comunitaria, facilitando la formación de espacios de discusión, que posibiliten

que los individuos y los grupos sociales sean capaces de expresar sus

necesidades, plantear las preocupaciones, diseñar estrategias de participación

en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, sociales, culturales,

84 Es producto de una donación de la Unión Europea, y llega a su concreción mediante la suscripción del Convenio de Financiación número ALA/2005/17-606, firmado entre la Unión Europea y la República Argentina en diciembre de 2005. El monto de la donación es de €20.000.000 y tiene una duración de cuatro años.

174

para hacer frente a sus necesidades”. Uno de los resultados esperados es,

entonces, establecer “…pactos en los que las partes involucradas pondrán en

juego su responsabilidad, compromiso y reconocimiento”

(feaps@msal.gov.ar).

Esta trama argumentativa da cuenta de cómo también la salud pública

activa dispositivos de focalización y de cómo se refuerzan las funciones

asistenciales que no ha cesado de asumir desde su misma configuración como

intervención social estatal.

Como se vio, algunos elementos articuladores del discurso desarrollista

fueron retematizados a medida que el pensamiento neoliberal fue

consolidándose e inscribiendo la problematización de la pobreza en el sistema

discursivo del desarrollo humano. Ya en 1977 la OMS ubicaba como

componente fundamental de la “pobreza social” la ausencia de voluntad e

iniciativa de la comunidad para contribuir a implantar mejoras, así como la

Conferencia de Alma Ata comenzó a instalar ideas como cobertura “mínima”,

servicios “básicos” y “responsabilización comunitaria”.

Para el neoliberalismo, la pobreza es un problema de capacidades y

disposiciones de los sujetos, es un problema subjetivo, de falta de

equipamientos mentales y sociales para afrontar los propios riesgos. Esta

concepción fue tributaria de la teoría del capital humano, de las teorías del

riesgo, del pensamiento neo-filantrópico y del naturalismo social.

Dicho naturalismo social, perfectamente explicado por Grassi

(2003b:196), entiende que la pobreza es un estado y no el producto de

relaciones sociales desiguales. Si la pobreza se reduce al estado de carencia del

sujeto, entonces los pobres pueden definirse como “carentes” o “carenciados”.

Esas carencias, a su vez, son pasibles de clasificarse a partir de una serie de

atributos negativos del sujeto. Luego, los pobres pueden ser contados y

clasificados según esos atributos para, finalmente, permitir focalizar la

provisión de los recursos.

De aquí deriva la “norma de internalidad” a la que alude Castel

(2010:185), como propensión a buscar en el propio individuo tanto las razones

175

que dan cuenta de la situación en que se encuentra, como los recursos que hay

que movilizar para que pueda resolverla.

176

SEGUNDA PARTE

LA RE-ASISTENCIALIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA.

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

EN EL MUNICIPIO DE ROSARIO

177

CAPÍTULO V

LA GUBERNAMENTALIZACIÓN DEL GOBIERNO

EN ROSARIO

V.1 El redimensionamiento de lo local

El escenario y las modalidades de gestión de los municipios en nuestro

país se modificaron de manera sustancial a partir de la década del noventa. El

conjunto de políticas de la llamada “reforma del Estado” implementadas en

Argentina apuntaron, como se vio, a la privatización de servicios, la

desregulación económica, la reducción del gasto público, la reestructuración

del aparato público-administrativo y la modificación de la relación entre la

Nación, las provincias y los municipios.

Los ámbitos locales funcionaron como una especie de amortiguadores

de los procesos de ajuste económico, dado que el nivel nacional les delegó

responsabilidades sin la correspondiente transferencia de recursos humanos y

materiales, por un lado, y de autonomía decisoria, por otro, proceso

denominado por Arroyo (1997) como “municipalización de la crisis del

Estado”.

Este “repliegue a lo local” puede reflejar la búsqueda de soportes de

reafiliación, pero también responde a la “reforma del Estado” y al consecuente

redireccionamiento de las políticas públicas, dirigidas a focalizar su acción

sobre poblaciones o sectores identificados como “de riesgo”, al tiempo que la

descentralización delegaba responsabilidades hacia la escala local. Con esto, se

pretende señalar que la importancia dada a la planificación con base territorial

y al diseño e implementación de políticas públicas territorializadas se

corresponde perfectamente con este panorama.

La ciudad de Rosario85 no constituyó una excepción al respecto.

85 Rosario es una ciudad ubicada en la Provincia de Santa Fe. La Provincia está conformada por 19 departamentos, divididos en distritos, con 48 municipios y 315 comunas. Rosario, por ser un centro urbano que supera los 200.000 habitantes, es un municipio de primera categoría, de acuerdo a la Ley Provincial Nº 2.756, Ley Orgánica de las Municipalidades (Cap. I, Art. 1º). La Municipalidad, según el al artículo veintidós de dicha ley, se compone de un Concejo

178

Atenuados los niveles de conflictividad social posteriores a la escalada

hiperinflacionaria de fines de los ochenta (huelgas, manifestaciones, saqueos)86

y en el marco de las ya citadas leyes de Reforma del Estado y de Emergencia

Económica, el Partido Socialista que retomó las riendas de la ciudad en 1995,

con Hermes Binner a la cabeza, pretendía que Rosario marcara la diferencia:

propugnaba los principios de universalidad y equidad denunciando las

perversidades de las políticas focalizadas, hablaba de la construcción de

ciudadanía, enarbolaba la bandera de la participación social y planteaba que la

descentralización podía adquirir nuevas connotaciones, si tenía en cuenta las

particularidades geográficas, poblacionales e institucionales de los territorios.

La prédica por la democratización de la administración pública, la

mejora de los servicios en términos de mayor eficiencia y transparencia de las

acciones de gobierno y el llamamiento a la participación social, han sido una

constante en la retórica de quienes lideraron la gestión municipal desde

mediados de la década del noventa a esta parte.

En esta línea, las nociones de gobernabilidad, gobernanza y buen

gobierno local impregnaron decisivamente sus discursos, lo cual se refleja con

absoluta claridad tanto en el Plan Estratégico Rosario (1998) y el Plan

Estratégico Rosario Metropolitana (2009), como en el Programa de

Municipal y del Poder Ejecutivo. El Concejo Municipal está integrado por concejales, elegidos por voto popular, cuyos cargos son de cuatro años de duración, pudiendo ser reelectos. El Concejo Municipal de Rosario se compone de 22 concejales. Los concejales se organizan en Comisiones Temáticas y son los encargados de elevar proyectos al Ejecutivo Municipal. El Poder Ejecutivo está a cargo de su autoridad máxima, el Intendente Municipal, quien es elegido por elección directa y permanece cuatro años en el ejercicio de sus funciones. El Poder Ejecutivo está compuesto por las siguientes Secretarías: Gobierno; General; Hacienda y Economía; Salud Pública; Obras Públicas; Servicios Públicos y Medio Ambiente; Planeamiento; Promoción Social; Cultura y Educación; Producción y Comercio Exterior. Cada una de ellas está integrada por Subsecretarias, Direcciones y Coordinaciones. Además, el Municipio cuenta con una Coordinación de Gabinete, una Dirección General de Relaciones Internacionales, una Dirección General de Comunicación Social y el Servicio Público de la Vivienda. 86 Entre el 29 y el 30 de mayo de 1989, habitantes de barrios periféricos se desplazaron hacia supermercados, mercados y almacenes y “saquearon” sus estanterías. Eran los últimos días del gobierno de Raúl Alfonsín. Hubo 3 muertos, 100 heridos y 1.500 detenidos (http://www.laterminalrosario.wordpress.com/2008/05/05/saqueos-en-rosario-el-dia-del-odio-y-la-venganza). “La hiperinflación que provocó los saqueos de 1989 fue usada como herramienta de disciplinamiento social, como advertencia de lo que podía pasar si el Estado intervenía para regular los mercados y racionalizar las privatizaciones” (http://www.pagina12.com.ar/2001/01-12/01-12-20/pag14.html).

179

Descentralización y Modernización (1996) que en ellos se enmarca. De esto se

trata, a fin de cuentas, la apuesta por el buen gobierno local, preocupado por las

condiciones de gobernabilidad. Las nociones de territorialización,

descentralización y participación social vuelven al centro de la escena.

Así lo sintetizaba el Intendente de la ciudad en su discurso de apertura

de la Feria de la Gobernabilidad, auspiciada por el PNUD, en 2005: “Nos

encontramos ante un nuevo escenario en el que la ciudad y la dimensión local

han pasado a un primer plano (…) hay tres conceptos compartidos que, de una

u otra manera, están implícitos en todas y cada una de las acciones

emprendidas y que, por otra parte, están vinculados a la historia y la cultura de

esta ciudad: participación, solidaridad y desarrollo. Participación entendida

como compromiso individual de los ciudadanos con la construcción de un

destino común, solidaridad expresada en la voluntad de que ese destino nos

incluya a todos y desarrollo como idea de progreso, de crecimiento, de avance,

como expresión de confianza en las propias fuerzas y de esperanza en el

futuro” (www.mlintendente.com.ar).

V.1.1 La apuesta descentralizadora. El Plan Estratégico Rosario y

el Plan Estratégico Rosario Metropolitana87

El Plan Estratégico Rosario (PER), de 1998, parte de reconocer que

“…la ciudad moderna pasa a ser un laboratorio privilegiado para poner en

escena un nuevo modelo (…) Por ello, los gobiernos locales amplían su esfera

de actuación, agregando a sus funciones tradicionales el diseño e

implementación de estrategias de desarrollo local tendientes a la generación de

ventajas competitivas territoriales y de fortalecimiento de lazos solidarios en la

87 Rosario fue una de las primeras ciudades argentinas en establecer lineamientos para el desarrollo urbano, en su primer plan urbanístico elaborado en la década del treinta, acompañando el despegue de su actividad portuaria. El Plan Regulador de la década del sesenta constituyó una orientación para el trazado de los grandes lineamientos que permitieron la transformación urbanística de la ciudad, iniciada a comienzos de los ochenta. El Plan Director, que comenzó a redactarse con el advenimiento del último período democrático, como actualización y renovación del Plan Regulador, tuvo aportes importantes de las administraciones municipales que se sucedieron. El Plan Estratégico pretende constituir una nueva fase en esa historia (D14, 1998:105-106).

180

comunidad local y regional” (D14, 1998:14).

En función de esta concepción estipula, en primer lugar, que las

ciudades deben ser vistas como los puntos focales del desarrollo y, a

consecuencia de ello, las políticas de planeamiento territorial y desarrollo de

las ciudades, deben ser diseñadas e implementadas no sólo en términos locales,

sino en el amplio contexto del espacio comunitario. Y, en segundo lugar, que

las redes de colaboración emergen como las nuevas formas de organización y

relacionamiento territorial en todos sus niveles, dando lugar a un nuevo tipo de

regionalización: la constitución de redes transnacionales de ciudades (PER,

2008:13).

El objetivo general de la Línea Estratégica La Ciudad de las

Oportunidades es “…asegurar una ciudad con posibilidades de desarrollo

individual y social para todos, con un Municipio moderno y participativo”

(D14, 1998:63) y se plantea, para esto, un conjunto de objetivos particulares.

Uno de ellos se refiere a modernizar la gestión pública local para lograr

eficiencia, calidad en la prestación de servicios y participación ciudadana en la

gestión. Explica que se trata de introducir innovaciones en la gestión de la

ciudad, modernizando y ampliando las capacidades y competencias del Estado

local, promoviendo la participación y el compromiso ciudadano de los vecinos

y las instituciones.

Para la materialización de esta Línea Estratégica, se definieron cinco

Programas (D14, 1998:65-66): “Calidad Urbana”; “Construyendo Ciudadanía”;

“Autonomía Local, Modernización y Descentralización Municipal”; “Modelo

en Salud Pública”; y “Rosario Ciudad Educadora”. Cada Programa está

constituido, a su vez, por un conjunto de Proyectos tendientes a su concreción

en el mediano y/o largo plazo.

El proceso de descentralización comenzó en el año 1995, con el

objetivo de generar un gobierno más eficaz, eficiente y cercano a los vecinos,

promoviendo un desarrollo más armónico y democrático de la ciudad. El

Programa “Autonomía local, modernización y descentralización Municipal”

está conformado por los Proyectos de Autonomía Municipal; de

181

Descentralización del Municipio; de Calidad y Eficiencia en la Gestión; y de

Nuevos Instrumentos de Participación Ciudadana.

El Proyecto de Descentralización del Municipio incluye los siguientes

aspectos: reorganización administrativa y funcional, a través de los Centros

Municipales de Distrito (CMD); redefinición de las políticas urbanas prestando

atención a las particularidades de cada distrito; impulso a la participación

ciudadana.

Sus objetivos específicos eran: producir una reorganización

administrativa y funcional de la gestión municipal, más cercana a los

ciudadanos; convertir a los CMD en complejos integrales: administrativos, de

servicios, centros de participación ciudadana y lugares de encuentro de las

organizaciones barriales; incorporar equipamientos complementarios -sociales,

culturales, deportivos- dentro de los mismos emplazamientos (D14, 1998:172-

173).

El propósito central del Programa de Descentralización y

Modernización, que se puso en marcha por Ordenanza 281/1996, era lograr en

un plazo de cuatro años un proceso de descentralización político-administrativo

del aparato burocrático y de sus instrumentos de gestión hacia distintas áreas

del municipio, transfiriéndose no sólo funciones y competencias, sino también

poder de decisión y recursos88.

El diagnóstico sobre el cual se asentó tuvo que ver, principalmente, con

que la agudización del desarrollo urbano generaba desequilibrios entre las

diferentes zonas de la ciudad y el anquilosamiento y burocratización del

aparato administrativo, por lo cual sus objetivos generales apuntaron a acercar

la administración a los ciudadanos, planificar y gestionar las políticas y

acciones a escala del distrito y coordinar la acción de cada área municipal en

una gestión única a nivel distrital (Bifarello, 2006).

De este modo, el proceso de descentralización se organizó abarcando

cuatro grandes aspectos: a) reorganización funcional u operativa (creación de

88 Se delimitaron seis distritos: Norte, Noroeste, Oeste, Sudoeste, Sur y Centro, cada uno con su respectivo Centro Municipal de Distrito. Ver ANEXO II (Datos y Mapas. Observatorio Social).

182

un Área de Servicios Urbanos en cada CMD); b) reorganización administrativa

(habilitación de los CMD); c) redefinición de las políticas urbanas; d)

construcción de un nuevo modelo de gestión asentado en mecanismos de

información pública y canales de participación ciudadana.

El segundo Proyecto del Programa “Autonomía local, modernización y

descentralización municipal” fue el Plan de Calidad y Eficiencia en la Gestión.

Consignaba que la aplicación de estrategias destinadas a desarrollar una cultura

de la calidad y de la mejora continua, incrementando la eficiencia de los

procesos administrativos, era indispensable para reconvertir el Estado local.

Sus objetivos específicos eran: brindar una mejor atención a los vecinos, ágil,

personalizada y efectiva; incrementar la productividad del trabajo en todas las

áreas del municipio; simplificar y reorganizar trámites y procedimientos

administrativos; racionalizar la planta de personal; asegurar y monitorear la

calidad de los servicios; obtener una aplicación más eficiente de los recursos

municipales (D14, 1998:175-176).

El tercer Proyecto atañe al Desarrollo de Nuevos Instrumentos de

Participación Ciudadana, entre los cuales se enumeran los siguientes:

- Plan Urbano participativo por distrito, que se concreta mediante la

realización de Jornadas de Trabajo en los seis distritos descentralizados de la

ciudad, para elaborar un diseño de acciones a escala acotada, con el consenso

de las distintas organizaciones e instituciones barriales.

- Nuevos modelos de gestión asociada público-privada, que suponen la

existencia de mecanismos regulares de gestión público-privada para permitir a

los actores sociales junto al Estado orientar las políticas públicas locales, a la

vez que ser reconocidos como “co-gestores”.

- Mecanismos participativos de toma de decisiones, algunos de los

cuales podrían ser: Audiencias Públicas; Consejos Consultivos Distritales;

Consulta Popular; Iniciativa Popular (D14, 1998:177-178).

A seis años de implementado el PER, el libro La experiencia de la

planificación estratégica en Rosario, publicado en el año 2005 por la

Secretaría General, se concentra en el PER, diciendo que “…el desarrollo de

183

nuevas técnicas y programas urbanísticos de profundo carácter participativo y

local, configuran en conjunto una suerte de tecnología institucional que puede

definirse como un sistema de planificación expresado en distintos tipos de

instrumentos y en las modalidades de interacción y relación entre ellos. Este

sistema de planificación, capaz de integrar objetivos estratégicos, políticas

sectoriales (hábitat, salud, educación, medio ambiente, etc.) y proyectos

urbanos de actuación física, se convierte en una plataforma de gobierno y de

toma de decisiones para la transformación consensuada de la ciudad” (AAVV,

2005:8).

A renglón seguido, se enumeran los puntos básicos sobre los cuales

habrá de actuar esta nueva tecnología institucional: “…considerar a la ciudad

como proyecto colectivo implica la movilización de todos los actores políticos

y privados en el proceso transformador, manteniendo el liderazgo público de la

administración, basado en la consolidación del proceso participativo de las

distintas fuerzas y actores sociales (…) incorporar mecanismos de gestión

abierta que promuevan la participación activa y concertada del sector público y

el privado en la implementación de los proyectos estructurales de la ciudad”

(AAVV, 2005:28).

Según sostiene este documento, se planteó “un modelo de reforma con

orientación al ciudadano”, basado en pilares como la gestión participativa

donde los ciudadanos no sólo sean escuchados, sino que además puedan tomar

parte en las decisiones de solución a sus problemas; la transparencia, entendida

como la capacidad de rendir cuentas, sobre la base de una información

difundida democráticamente; la calidad en los servicios y procesos orientada a

resolver mejor y de forma más ágil los problemas; la capacitación de los

recursos humanos como factor movilizador, que apunte a mejorar las

capacidades para llevar adelante una gestión estratégica” (AAVV, 2005:16).

El 29 de abril de 2009 se presentó el Plan Estratégico Rosario

Metropolitana (PERM), que define un conjunto de proyectos tendientes a un

modelo de “…metrópolis moderna, territorialmente integrada y socialmente

inclusiva, sustentada en la cultura, la innovación y las economías de calidad;

184

con protagonismo y conectividad nacional y global” (D24, 2009:27).

Profundizando esta concepción de cuidad moderna, ya esbozada en el

PER 1998, el PERM 2009 consigna que “…los procesos de democratización,

las reformas del Estado, las tendencias de descentralización y la globalización,

han transformado profundamente el rol y las funciones de los gobiernos

locales. Las limitadas estructuras administrativas fueron transformándose en

verdaderos gestores de políticas públicas para el desarrollo de las comunidades

y los territorios. Ciertos asuntos tradicionalmente ajenos a los municipios,

como el desarrollo económico local, el desarrollo humano, la profundización

de la democracia, la calidad ambiental y la seguridad, constituyen actualmente

una parte esencial de las agendas políticas locales. Los municipios del siglo

XXI no pueden continuar siendo concebidos como entidades autárquicas ni

como simples delegaciones de los gobiernos provinciales. Hoy en día los

gobiernos locales precisan, más que nunca, desarrollar nuevas herramientas

institucionales” (D24, 2009: 59).

V.1.2 La apuesta territorial. La construcción del territorio, el

barrio y el vecino

El documento Planificación estratégica, descentralización y

Presupuesto Participativo ofrece pasajes de gran elocuencia. Uno de sus

tramos consigna que “…la creciente visibilidad de los gobiernos locales está en

gran parte vinculada a la función importante que éstos cumplen en relación a

los problemas del territorio. El territorio es el espacio donde se producen

específicas relaciones sociales y del cual el municipio es un actor clave” (D23,

2008:11).

Y agrega: “…la descentralización municipal es una tecnología de

gestión de políticas públicas municipales que significa fundamentalmente

proximidad, atención a las particularidades y participación: proximidad del que

toma las decisiones, tanto del escenario en donde tiene que incidir la misma

como de los ciudadanos ante quienes deben rendir cuentas; particularidad como

reconocimiento de las heterogeneidades y de las diferencias en el territorio;

185

participación, en cuanto involucramiento y co-responsabilidad de los actores

privados y de las organizaciones de la sociedad civil en la toma de decisiones

públicas” (D23, 2008:31).

Este mismo documento contiene también una serie de párrafos que

muestran la vinculación territorio-pobreza, territorio-desigualdad, territorio-

políticas públicas: “…la exclusión creciente tiene sin dudas su expresión en el

territorio (…) Existe un consenso sobre la insuficiencia de las políticas sociales

y las limitaciones de la escala local para terminar con la desigualdad. Sin

embargo, si bien desde la ciudad no vamos a terminar con la desigualdad,

podemos transformar algunas prácticas de protección social que no sólo no

terminan con la desigualdad, sino que además la refuerzan” (D23, 2008:12).

El siguiente pasaje delinea el rol que deberán asumir en esa tarea tanto

el Estado local como la sociedad civil: “…reconocemos que para poner en

marcha este conjunto de estrategias se deben alterar ciertas tendencias naturales

de la ciudad. Una de ellas, muy fuertemente arraigada en el modo de pensar las

acciones e intervenciones urbanas, es la que descarga toda la responsabilidad

de las transformaciones locales en el gobierno. Si bien es cierto que toda

coordinación social mediante redes requiere de la intervención del Estado,

dado que éste dispone de recursos intransferibles (jurídicos, por ejemplo) o

medios adicionales (económicos o información), se deben producir procesos de

colaboración entre sociedad y Estado. Esto requiere de un fortalecimiento de la

sociedad civil junto a un redimensionamiento del Estado. Resulta cada vez más

difícil pensar en la posibilidad de acciones estatales desvinculadas de los

intereses, de la participación y de la acción de las diversas instancias

institucionales -con o sin fines de lucro- del escenario local” (D23, 2008:19).

Esta insistencia en la escala barrial remite a las nociones de

“comunidad” y “sociedad civil” en los términos antes discutidos, aspecto

graficado por la recurrencia de la idea de territorio y el particular contenido que

adquiere en las formulaciones de la gestión municipal.

De hecho, la descentralización es presentada como una tecnología de

gestión de políticas públicas municipales para el fortalecimiento de la sociedad

186

civil, con la particularidad de oscilar entre una apelación al “ciudadano” y otra

al “vecino”: “…el objetivo es profundizar nuestra inserción en la sociedad

civil, en los barrios, y profundizar nuestro contacto con el ciudadano común,

con el vecino y usuario del servicio de salud”, afirmaba el Intendente en

ocasión de asumir las nuevas autoridades de la Secretaría de Salud Pública, en

2009 (www.mlintendente.com.ar).

V.1.3 La apuesta participativa. El Presupuesto Participativo

Rosario

La estrategia de descentralización fue presentada como una vía de

redistribución del poder que buscaba crear un mayor grado de autonomía

decisoria por parte de los ciudadanos, apuntando a acercar a escala barrial la

planificación y evaluación de las políticas públicas. Implicaría una redefinición

de la articulación entre Estado y sociedad a escala local, entendiendo la idea de

participación ciudadana en la gestión como “…la implementación de diversos

procedimientos y estructuras para articular la intervención de personas y

grupos sociales en la toma de decisiones públicas y su control” (Tecco,

1997:115).

El documento Planificación estratégica, descentralización y

Presupuesto Participativo, plantea que “…la capacidad de nuestros gobiernos

locales está dada por su habilidad para promover acciones de interés colectivo

eficaz, eficiente y sustentablemente [y que] hacer frente al desafío de la

gobernabilidad significa para los gobiernos locales encontrar sus capacidades

de liderar su propio proceso de desarrollo. Algunos gobiernos locales, a partir

de allí, han incorporado metodologías de planificación y gestión estratégica,

entendiendo por ello aquella gestión pública que promueve transformaciones

socioculturales, procesos de largo aliento, articulación público-público y

público-privado y reconocimiento y articulación de diversas capacidades”

(D23, 2008:9).

Sería necesario, entonces, instaurar mecanismos concretos de

negociación que promovieran el intercambio de posiciones e intereses y

187

permitieran la construcción de acuerdos concertados: “…la descentralización

se vincula íntimamente con la participación, en la medida en que se puedan

combinar dos aspectos: por un lado, la intención del Municipio de acercar la

gestión a los distintos sectores de la ciudad (…) por otro lado, la voluntad de

los distintos actores sociales de acompañar este proceso y sumar sus esfuerzos

para producir transformaciones concretas en las distintas partes de la ciudad”

(Bifarello, 2006:97).

El más claro ejemplo es el Presupuesto Participativo Rosario (PPR),

implementado en la ciudad a partir del año 2002, por ser la herramienta con

mayor grado de formalización y de sostenimiento en el tiempo.

La primera edición se realizó en 2002 bajo el nombre “Presupuesto

Participativo 2003”, en un momento de fuerte protesta social y agudas

restricciones presupuestarias. Creado según Ordenanza 7.326 y enmarcado en

el Programa de Descentralización y Modernización, el PPR se presentó como

un sistema de planificación presupuestaria que, como modelo de gestión

asociada, instrumentaría la participación directa de la población en la

definición de prioridades y la distribución de los recursos del presupuesto

municipal que, tradicionalmente, había estado sólo en manos de expertos y

funcionarios.

El PPR se sustenta en los principios de participación, democracia y

transparencia y su anclaje son los seis distritos, cada uno de los cuales se

convierte en una unidad de participación ciudadana. En términos operativos, la

elaboración del PPR se desarrolla a través de sucesivas etapas que se dan a lo

largo del año en cada CMD, a saber: Primera Ronda de Asambleas Barriales;

Consejos Participativos de Distrito; Segunda Ronda de Asambleas Distritales;

Asamblea de Cierre.

Los objetivos centrales de esta herramienta se dirigen a fortalecer el

tejido social a través del protagonismo de las instituciones y la participación

directa de los vecinos de cada distrito; promover la gestión asociada

canalizando los proyectos que los vecinos presentan; potenciar el control

ciudadano de la gestión pública; rearticular la relación entre el gobierno y los

188

ciudadanos vigorizando la confianza y la transparencia; optimizar el uso de los

recursos (Bifarello, 2005).

Reafirmando estos postulados, el PERM 2009 reactualiza el énfasis en

la noción de participación ciudadana, explicando que ésta “…constituye una

herramienta vital de toda gestión pública moderna y democrática, ya que aporta

legitimidad, significatividad y relevancia social a las acciones e intervenciones

gubernamentales” (D24, 2009:62). Al mismo tiempo, aclara que “…la

participación, así entendida, termina exitosamente por enriquecer y profundizar

la democracia representativa, desarrollando una cultura política en los

ciudadanos para que ellos mismos puedan ser protagonistas del destino del

propio barrio, de la propia ciudad” (D24, 2009:62).

V.2 La gubernamentalización del gobierno municipal

Las reformas producidas en el aparato administrativo del Municipio de

Rosario forman parte del proceso de gubernamentalización del gobierno, a

través del cual los propios mecanismos de gobierno son objeto de

problematización y reforma.

Los estudios sobre gubernamentalidad señalan que la

gubernamentalización del Estado -proceso por el cual el gobierno del Estado

comenzó a ocuparse del cuidado de la población- hoy se encuentra con, y es

parcialmente desplazado, reinscripto y recodificado por, otra trayectoria en la

cual los mecanismos de gobierno son ellos mismos sujetos de

problematización. Es esta vuelta del gobierno del Estado sobre sí mismo lo que

se define como gubernamentalización del gobierno: es posible transformar la

sociedad actuando sobre los mecanismos a través de los cuales ella es

gobernada.

Significa, como puntualiza Dean (1999), que la reforma de la

performance de las instituciones y técnicas gubernamentales existentes se

transforma en un objetivo central del gobierno; significa que el imperativo es

desarrollar instituciones y mecanismos gubernamentales que apunten a la

eficiencia, la accountability y la transparencia, empleando para ello tecnologías

189

de performance.

La gubernamentalización del gobierno operativiza dos conjuntos de

tecnologías (Dean, 1999). Las tecnologías de performance, que se presentan

como técnicas de restauración de la confianza y transparencia en los servicios

públicos, buscan aumentar la eficiencia, transparencia, capacidad y

responsabilidad de las instituciones y mecanismos gubernamentales. Aquí se

ubican las propuestas de accountability, co-gestión, democratización de la

administración pública, etc.

Paralelamente, las tecnologías de la agencia trabajan sobre los

individuos, con el objetivo de construir ciudadanos “activos”, consumidores

“responsables”, sujetos “autónomos”. Dentro de ellas, las tecnologías de

ciudadanía engloban las múltiples técnicas de empowerment, consulta y

participación que suelen ponerse en juego cuando ciertos individuos, grupos

y/o comunidades se identifican como “población-objetivo”.

Desde este punto de vista, la estrategia de modernización y

descentralización se entiende como tecnología de la performance, ya que tiene

por objeto aumentar la eficiencia, transparencia, capacidad y responsabilidad

de las instituciones y mecanismos gubernamentales, presentándose como vía

de restauración de la confianza hacia las instituciones políticas.

De hecho, uno de los objetivos del Programa de Modernización y

Descentralización es modernizar el funcionamiento del aparato administrativo

del Estado municipal, a partir de la calificación del personal de acuerdo a los

requisitos de la nueva gestión, junto a la incorporación de novedosos recursos

tecnológicos. Así lo expresan los párrafos antes citados, al hablar de la

conformación de una tecnología institucional definida como un sistema de

planificación capaz de integrar objetivos estratégicos, políticas sectoriales y

proyectos urbanos, que actuaría como plataforma de gobierno y de toma de

decisiones consensuadas.

De igual modo, todos los esquemas de participación social derivados de

la estrategia descentralizadora funcionan como tecnologías de la agencia, que

buscan mejorar las capacidades de participación, acuerdo y acción de los

190

individuos. Más particularmente, como tecnologías de la ciudadanía, en tanto

incluyen técnicas de empowerment, consulta y negociación, así como

instrumentos de voz y representación para canalizar los reclamos de los

usuarios. Se enfatiza la necesidad de incorporar mecanismos de gestión abierta

que promuevan la participación activa y concertada del sector público y el

privado, sobre la base de un modelo de reforma con orientación al ciudadano,

cuyo pilar es una gestión participativa en la cual los usuarios no sólo sean

escuchados sino que puedan tomar parte en las decisiones de resolución a sus

problemas.

Vale la pena precisar que la noción de empowerment89 a la que

frecuentemente se alude, está asociada a su acepción de empoderamiento

psicológico, entendido como “…un sentimiento de mayor control sobre la

propia vida que los individuos experimentan a través de su pertenencia a

distintos grupos, un sentimiento que puede ocurrir sin que haya necesidad de

que los sujetos participen de acciones políticas colectivas (…) De esta

formulación derivan las estrategias que tienen como objetivo fortalecer la

autoestima y la capacidad de adaptación al medio y desarrollar mecanismos de

autoayuda y de solidaridad” (Resende Carvalho, 2009:341).

Así, tanto las tecnologías de performance como las tecnologías de la

agencia dan contenido al proceso de gubernamentalización del Estado y, como

tecnologías de gobierno, son procedimientos y técnicas a través de las cuales se

pretende conformar, guiar, instrumentalizar, encauzar las acciones y decisiones

de los sujetos. En el caso del Programa de Modernización y Descentralización,

el objetivo de promover la articulación entre Estado y sociedad a escala local

se instrumentaliza a partir de diversos procedimientos que apuntan a acercar a

los barrios la planificación y evaluación de las políticas públicas.

El PPR, implementado a partir del año 2002, es paradigmático porque

89 Interesa destacar esto porque, en la actualidad, el empoderamiento psicológico “…inspira programas políticos de la Nueva Derecha. Aunque expresados en un lenguaje que afirma la autonomía de las personas a través de la disminución de su dependencia a instituciones macro sociales, este concepto ha sido usado, por ejemplo, para justificar la disminución y el retroceso en la prestación de servicios sociales y de salud en tiempos de conservadurismo fiscal” (Resende Carvalho, 2009:341-342).

191

contribuyó a neutralizar la conflictividad social post 2001. En medio de un

clima de grave crisis económico-financiera y de altísima desconfianza hacia

cualquier forma de representación, la gestión municipal puso en marcha una

herramienta que, decía, habilitaría la discusión y la toma de decisiones acerca

del uso del presupuesto público. Las asambleas de vecinos, nacidas al calor del

descontento y del desencanto con respecto a las instituciones, se fueron

diluyendo al tiempo que se promovía el PPR.

Este mecanismo se presentó como una respuesta a la demanda de

participación de los ciudadanos y logró posicionarse como uno de los espacios

de concertación más reconocidos. Pero no fue una estrategia ingenua: hay un

marco normativo, hay unas maneras de debatir, hay unos temas abiertos a

discusión, hay una porción del presupuesto a considerar, en fin, hay

procedimientos y técnicas específicamente dirigidas a encauzar la conducta de

los participantes. Desde el punto de vista de las instituciones y su legitimidad,

resultó una poderosa arma de neutralización del conflicto social que sirvió, a la

vez, para reforzar otra tendencia: la apuesta por la descentralización por la vía

no sólo distrital sino también barrial.

Interesa retomar algunos de los rasgos que adquiere la problematización

de la sociedad civil90 a partir de estas prácticas. Un primer elemento se refiere a

la cierta espontaneidad o naturalidad que se adjudica a la sociedad civil y a los

lazos que se constituyen en su seno. Espontaneidad que la presenta como un

ámbito libre de control y de conflictos mientras que, retomando el pensamiento

foucaultiano, la sociedad civil se constituye en ámbito privilegiado de

gobierno.

Un segundo elemento está dado porque la sociedad civil es colocada

como una esfera separada de otras -como el Estado o el mercado-, depositaria,

si no exclusivamente sí de manera predominante, de los ideales utópicos de la

90 Como se dijo, esta discusión es tributaria de los debates al interior del Seminario sobre Gubernamentalidad y Estado. Algunos de estos planteos fueron profundizados en “La sociedad civil en el pensamiento político contemporáneo. Aproximaciones al resurgimiento del concepto desde una perspectiva foucaultiana”, en: Jornadas Internacionales Michel Foucault: subjetividad, poder-saber, verdad. Instituto Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales (UBA) - Buenos Aires, 2009.

192

Modernidad o, al menos, de la entidad que puede llevarlos a cabo. La apuesta

foucaultiana es, en cambio, analizar al Estado y a la sociedad civil no como

datos a priori, sino al Estado como forma de gobierno y a la sociedad civil

como aquello que él administra y gobierna.

Otro elemento hace alusión específica a la figura del “vecino”, casi

homologada a la del ciudadano. Una de entre las varias organizaciones sociales

que se dedican en Rosario a la “responsabilidad ciudadana”, afirma que “…los

vecinos deben convertirse en gestores de la solución de sus problemas,

participando en distintas organizaciones sociales que canalicen, defiendan y

representen estos reclamos frente al Estado, pero que colaboren en un trabajo

conjunto para buscar soluciones, fortaleciendo una actitud esencialmente

ciudadana” (www.orillasrosario.org). Se presenta una sociedad civil

automotorizada y autogestionada, integrada por “vecinos activos” que, a través

de organizaciones promotoras de la participación social, canalizan ciertas

demandas enriqueciendo la agenda institucional del espacio público. De hecho,

esta organización se presenta como “…una agrupación de jóvenes rosarinos

que se proponen solucionar problemas básicos de la sociedad trabajando en

conjunto con todos sus actores (…) nos organizamos para lograr sentar las

bases de una sociedad con justicia, equidad y la posibilidad para todos de

desarrollar las mejores cualidades humanas” (www.orillasrosario.org).

En sintonía con estas premisas han aparecido propuestas de

accountability social, como “…un mecanismo de control vertical, no electoral,

de las autoridades políticas basado en las acciones de un amplio espectro de

asociaciones y movimientos ciudadanos, así como también en acciones

mediáticas” (Peruzzotti y Smulovitz, 2002:32). Accountability social que sería

motorizada por un nuevo grupo heterogéneo de actores, entre los cuales se

encuentran las ONGs u organizaciones sociales de tipo permanente y

movimientos de protesta de tipo coyuntural y el periodismo de denuncia.

Así lo enuncia otra de las organizaciones sociales comprometidas en la

“activación” de ciudadanos, que, según indica la presentación de su portal,

“…promueve el fortalecimiento de las instituciones de la democracia, y

193

fomenta una ciudadanía interesada, activa y comprometida con lo público”.

Sostiene, en función de tales metas, que “…la transparencia en la gestión es el

requisito mínimo que toda sociedad debe asegurar para que, quienes asumen

responsabilidades públicas, conozcan los límites de su actuación y respondan

por sus resultados (…) el desarrollo de una sociedad, así como la

gobernabilidad de sus instituciones, dependen en gran medida de la calidad de

la gestión pública” (www.ejerciciociudadano.org.ar). La sociedad civil se erige

en garante de la transparencia en la gestión pública.

Son, todas ellas, concepciones que rayan con la panacea, en las cuales

la sociedad civil es caracterizada como un espacio armónico, sin coerciones, en

el que los seres humanos se socializan para convertirse en personas, “antes” de

ser miembros de una comunidad política o de participar en un mercado

(Cortina y Conill, 1998).

La sociedad civil aparece como entidad primaria, originaria, la

anterioridad que le otorga un estatuto sin fundamento, una esencia sin poder,

un “algo” anterior a todo y, al mismo tiempo, principio motor de las

subjetividades. La sociedad civil como el espacio de realización, de ejercicio

pleno de la libertad de los individuos.

Se reconoce, en síntesis, un proceso de gubernamentalización del

gobierno en Rosario, que pone en cuestión los propios mecanismos de

gobierno y se instrumentaliza mediante dos conjuntos de tecnologías: las

tecnologías de performance y las tecnologías de la agencia, entre las cuales se

encuentran las tecnologías de la ciudadanía. En este esquema encastran

aceitadamente las prédicas por la eficiencia de los servicios públicos, el

acercamiento a los barrios por medio de programas territorializados, el elogio

de la co-gestión entre el Estado y la sociedad civil, la promoción de canales

formales institucionalizados de participación social, la insistencia en la

construcción de ciudadanía “activa” y de “vecinos responsables”.

194

V.3 El dispositivo asistencial municipal

En materia social, el diagnóstico general del PER 1998 expresaba su

preocupación por la consolidación de dos ciudades: “…una incluida, con

empleo y acceso a los servicios urbanos; otra excluida, desocupada, al margen

de los progresos de la ciudad” (D14, 1998:30).

Uno de los objetivos planteados en la Línea Estratégica La Ciudad de

las Oportunidades era mejorar la calidad de vida de los ciudadanos,

promoviendo la integración física y social de la ciudad. La calidad de vida

“…supone el pleno ejercicio de la ciudadanía social, la cual incluye derecho al

trabajo, a una buena infraestructura urbana y un medioambiente sano, a la salud

y a la educación, a una protección especial para los grupos más vulnerables”

(D14, 1998:64).

La idea sustentada en el Programa “Construyendo Ciudadanía” era

orientar las intervenciones sociales hacia la inclusión, para lo cual se proponía

“…recuperar las acciones sociales innovadoras respecto a la asistencia social

tradicional y superadora del asistencialismo” (D14, 1998:69).

En los fundamentos del programa, se señalaba que “…la nueva cuestión

social se caracteriza por la multiplicación de espacios de vulnerabilidad,

nuevas zonas de desafiliación y ausencia de protección social” (D14, 1998:69).

Se planteaba, además, que la clave del programa era “…nuclear aquellas

intervenciones innovadoras respecto de las modalidades de acción social

tradicional, que producen transformaciones en los siguientes aspectos:

recuperan los recursos y las capacidades de los grupos considerados débiles o

en riesgo (…); no se limitan a un servicio prestado como mera dádiva;

involucran a los sujetos en el diseño de sus propios proyectos” (D14, 1998:69).

Ocho años más tarde, en la apertura de sesiones del Concejo Municipal,

el Intendente precisaba al respecto: “La persistencia de importantes índices de

pobreza, de exclusión y de desempleo en la ciudad, la existencia de numerosas

personas y familias sin ningún tipo de asistencia económica, compromete a

nuestro gobierno en la tarea de continuar con la implementación de políticas

sociales activas, destinadas a atender adecuadamente a estos sectores

195

poblacionales. Las políticas sociales para nuestro gobierno tienen como

función fundamental fortalecer y reconstruir el tejido social y desarrollar las

capacidades de los ciudadanos en la búsqueda de la ampliación de los derechos

individuales y de los derechos sociales” (www.mlintendente.com.ar).

Durante la inauguración de sesiones del siguiente año, pronunció

similares ideas, sólo que referidas a las modalidades de intervención propuestas

para hacer frente a la pobreza: “…políticas sociales integrales que promuevan

el ejercicio de la ciudadanía a través de estrategias de inclusión y promoción de

los derechos, fortalecimiento de la sociedad civil, asistencia a grupos

vulnerables, integración, participación y mejoramiento de la calidad de vida e

igualdad de género” (www.mlintendente.com.ar).

Pasada una década del PER, el diagnóstico previo al PERM 2009

identificó un conjunto de “temas críticos” en materia social, entre los cuales se

destacaba la marcada fragmentación institucional en la gestión de políticas

sociales.

El PERM 2009 tomó como base para su desarrollo cinco ejes91: trabajo

y economía de calidad; oportunidades y ciudadanía; integración y

conectividad; río y calidad de vida; creación e innovación. Los objetivos del

capítulo “Metrópolis de las Oportunidades” incluyeron: garantizar los derechos

básicos de los ciudadanos; profundizar las políticas de inclusión destinadas a

sectores en situación de vulnerabilidad de derechos; promover una ciudadanía

responsable; profundizar los mecanismos de participación ciudadana y política

y consolidar ámbitos institucionales de concertación y consenso.

Estas propuestas también fueron reforzadas por el Intendente, en

alusión a cuáles son las prioridades del gasto público municipal: “…nuestro

objetivo fundamental y nuestra prioridad es invertir en desarrollo humano, es

91 Algunos de los proyectos a desarrollar en los próximos diez años en el marco de los cinco ejes de acción son: Parque Científico Tecnológico; Centro Biotecnológico Rosario; Referencia Alimentaria del MERCOSUR; Polo Ferroviario Rosario; Banco Metropolitano de Inversión y Desarrollo; Mercado de Capitales; Multicentro del Automovilismo en Rosario; Complejo Hipódromo Independencia; Cinturón Verde; Centro Rosario de Alto Rendimiento Deportivo; Metro Rosario; Estacionamientos Subterráneos; Puerto Central; Parque Náutico Ludueña; Biblioteca del Bicentenario; Centro de Estudios Latinoamericanos Ernesto “Che” Guevara; Acuario Rosario.

196

invertir en capital social, es invertir en aquellos servicios que están destinados,

fundamentalmente, a los sectores de menores recursos (…) Dentro de nuestras

políticas sociales hemos priorizado las destinadas a los niños y a los jóvenes

(…) En ese sentido, estamos trabajando con todos nuestros programas y áreas

con los niños y también con la provincia, en el diseño de un programa de

intervención intersectorial de asistencia y acompañamiento a los chicos y

jóvenes adictos (…) Creo que en la ciudad de Rosario hemos construido algo

que podríamos denominar como un estado social, un estado municipal con una

fuerte impronta hacia las políticas sociales” (www.mlintendente.com.ar).

En el año 2001, vivían en Rosario 909.397 personas (casi un 30% de la

población total de la Provincia). Tenía 91 asentamientos informales, con

aproximadamente 130.000 personas. Las viviendas deficitarias constituían el

20% y sin infraestructura básica el 35%. El 10,7% de los hogares y el 13,5% de

la población tenían NBI. El Departamento Rosario concentraba alrededor del

20% de los hogares irregulares y más del 30% de los hogares con NBI (en un

rango que va desde el 3,43% para el Distrito Centro al 21,06% para el Distrito

Oeste) de todo Santa Fe92.

Rosario ha logrado superar en los últimos diez años una situación muy

desfavorable, lo cual se refleja en los porcentajes de hogares y personas pobres,

como así también en los valores de indigencia.

Los datos de Pobreza e Indigencia por ingresos están disponibles para

el aglomerado Gran Rosario y se realizan en forma semestral a través de la

EPH, a cargo del IPEC-INDEC. La pobreza tanto de los hogares como de los

individuos, ha disminuido desde 2003 hasta 2008, presentando un pequeño

aumento en 2009. En el 1º semestre de 2003, el 42,4% de los hogares y el

54,6% de las personas eran pobres y el 20,7% de los hogares y el 29,3% de las

personas eran indigentes. Estos guarismos han ido disminuyendo, llegando en

el primer semestre de 2008 a su punto más bajo, con 8% de los hogares y 12%

de las personas en situación de pobreza y 3,5% de los hogares y 4,5% de las

personas en situación de indigencia. Según los últimos datos disponibles, al

92 Ver ANEXO II (Datos y Mapas Observatorio Social).

197

primer semestre de 2009, el 10% de los hogares y el 14,6% de las personas

eran pobres, mientras que el 4,2% de los hogares y el 5,7% de las personas eran

indigentes93.

Cabe destacar que el conjunto de medidas (PJJHD, PFIS, Seguro de

Desempleo y Capacitación, AUH)94 que se han ido implementando, conforman

una cierta red de contención social. Si se observan los valores del 2009, se ve

una mejora sustancial, sobre todo porque las últimas medidas presidenciales

resultan significativas para mantener por sobre la línea de pobreza e indigencia

a una gran masa de población que no accede al empleo formal.

De todas maneras, cabe apreciar que, tomando como punto de partida el

año 2000, el presupuesto de la Administración Central se quintuplicó, pasando

de casi $278.- millones a $1.135.- millones para el año 2009. Entre 2000 y

2002 el presupuesto no presentó grandes variaciones y a partir de 2003

comenzó a crecer, teniendo un primer pico en 2005, al duplicarse el

presupuesto de 2000. El aumento de recursos ejecutados por el Municipio se

mantuvo constante hasta 2008, cuando el volumen volvió a duplicarse, ahora

en relación al 200595.

Es importante apuntar que de los recursos que dispone la Municipalidad

de Rosario, un 53% son de origen municipal, un 23% de origen provincial, un

20% de origen nacional y un 4% de “otro” origen. Analizados desde la

clasificación por rubro, los Ingresos Tributarios explican casi el 72% del

financiamiento municipal y al interior de ellos, son los de jurisdicción

municipal los que representan el 53%. La Tasa General de Inmuebles (TGI),

93 Según datos del IPEC. 94 En noviembre de 2009, en Rosario había 8.500 beneficiarios del PJJHD, mientras que el PFIS abarcaba a 20.000. A partir de octubre de 2009, la AUH absorbió ese conjunto de planes y programas. Ver ANEXO II (Datos y Mapas Observatorio Social). 95 Ver ANEXO III (Presupuesto Municipal 2000-2010). Gran parte de esta información ha sido producida por el Núcleo de Estudios sobre Asistencia Social; el Proyecto de Investigación y Desarrollo “Políticas de Asistencia Social en el Municipio de Rosario”; el Proyecto de Investigación y Desarrollo “Rupturas y continuidades en las políticas de Asistencia Social en Rosario”; el Proyecto de Investigación y Desarrollo “La gestión de la Asistencia Social en Rosario. Aportes para un estudio comparativo”; y el Proyecto de Investigación “La gestión pública de la política de Asistencia Social. Un estudio comparativo entre América Latina y Europa”. El equipo de trabajo está conformado por la Mg. María Eugenia Garma, el Mg. Ignacio Castro Rojas, el Mg. Roberto Zampani, la Lic. Romina Lamanuzzi y la Lic. Melisa Campana, todos ellos docentes e investigadores de la Escuela de Trabajo Social de la UNR.

198

aporta casi el 40% y el Derecho de Registro e Inspección (DReI) aporta el 60%

de los recursos tributarios municipales96.

Si bien durante los últimos quince años se ha intentado construir un

modelo de ciudad basado en la planificación estratégica, la modernización de la

gestión, la descentralización de servicios, etc., estas reformas del aparato

estatal municipal no se tradujeron en modificaciones sustanciales en todas las

áreas de gobierno.

En el caso particular de la Secretaría de Promoción Social (SPS), desde

2009 se ha dado un espacio para repensar y discutir su direccionalidad, del cual

han participado secretarios y directores, a partir del cual se estableció como

“misión” del organismo:

Generar e implementar políticas sociales integrales e integradas territorialmente, que promuevan el reconocimiento y ejercicio de los derechos, la participación ciudadana, el fortalecimiento de los lazos sociales y la inclusión social (SPS).

Esta nueva orientación de la SPS es muy reciente, incluso su

organigrama ha experimentado numerosas modificaciones, dado que en los

últimos tres años fue incorporando nuevas áreas y cambios de direcciones.

También es muy reciente su presencia identificable en los CMD, si bien desde

hace unos años algunos equipos profesionales venían trabajando allí.

La Secretaría tiene una gran función de puente entre las políticas universales que existen o deberían existir y las situaciones de marginalidad, de exclusión. Entonces, los dispositivos, los programas…en realidad la oferta podemos plantea que es universal, digamos, salvo algunas cuestiones que son más bien de generación de consenso en cuanto a visiones de género, de diversidad, que están dirigidas a la campaña hacia la población en general; el trabajo concreto de promoción, de asistencia, lo entendemos como más focalizado a situaciones…parece una mala palabra…yo lo tomo como una cuestión más positiva, en cuanto busca llegar a aquellos sectores que más les cuesta acceder a los servicios (…) en esa palabra puente -que no es muy académica- englobamos cómo trabajamos, y cómo evaluamos el trabajo. Por ejemplo, cuando analizamos un Centro Integrador, un Centro de

96 Según el proyecto de ordenanza del Presupuesto 2010.

199

Desarrollo del Deporte en algún barrio…cuando llegamos a un playón, con una pelota, con una red, tenemos una captación de jóvenes espontánea importante, vos podés evaluar que el servicio está bien prestado, que hay asistencia. Cuando nos ponemos a pensar más estratégicamente el territorio, yo digo que a dos cuadras tenemos un asentamiento muy precario, y evaluamos de esos 30 o 40 chicos cuántos proceden de ese sector y no hay ninguno…en realidad nuestro servicio no da para cubrir 200 mil jóvenes en actividad deportiva, entonces tendríamos que replantearnos el llegar a un programa más especial, con estrategia de convocatoria, de llegada a grupos que a lo mejor están necesitando un proyecto de trabajo más integral (SPS).

En los últimos años, al ir territorializándose la oferta de servicios, está en los barrios más carenciados, tanto los Centros Crecer, los CTR, tanto las ofertas deportivas, los talleres de juventud, durante mucho tiempo estuvieron centralizados en el Centro de la Juventud, y durante este año se ha descentralizado una cantidad de talleres en los Centros Municipales de Distrito o en los barrios directamente (SPS).

Dado este proceso aún en ciernes y la escasa producción y

sistematización de información atinente a la actividad de las diferentes áreas, la

reconstrucción de la oferta, organización y funcionamiento de la SPS se ha

obtenido, fundamentalmente, a través de informantes clave97.

La SPS contiene dos grandes Sub-Subsecretarías: de Acción Social

(SAS) y de Economía Solidaria (SES).

La SES se organiza a partir de una Coordinación General que tiene a su

cargo el Servicio Municipal de Empleo, la Dirección de Acción Cooperativa y

Mutual y un conjunto de Programas -de Agricultura Urbana, de Producción de

Alimentos, de Producciones Artesanales, de Vestimenta y Calzado, de

Reciclado de Residuos.

La SAS tiene bajo su égida una serie de Direcciones -de la Mujer, de la

Niñez, de la Juventud, de Gerontología, de Recreación y Deportes, de

Desarrollo Familiar y Comunitario, de Vecinales-, el Área de la Diversidad

Sexual, el Instituto Municipal de Salud Animal, la Unidad de Gestión de

Seguridad Alimentaria y, finalmente, el Programa de Asistencia e Intervención

Directa.

97 Parte de esta reconstrucción es tributaria del trabajo del Núcleo de Estudios sobre Asistencia Social de la Escuela de Trabajo Social de la UNR.

200

A su vez, de la SPS dependen directamente tanto la Coordinación de

Descentralización -integrada por las coordinaciones correspondientes a cada

uno de los Distritos Municipales- como la Oficina de Comunicación Social y la

Oficina de Compras, el Centro Informático Local y un conjunto de Direcciones

-de Administración Económica y Financiera, de Planificación, de Despacho, de

Relaciones Laborales, de Arquitectura y Mantenimiento.

Vale decir que varía el rango administrativo y, por ende, el estatuto,

según se trate de Direcciones, Áreas, Institutos o Programas. Si se observa el

organigrama, se ve que los aspectos referidos a transferencia de bienes y/o

subsidios (tradicionalmente asociados a la noción de asistencia) están

concentrados en el Programa de Asistencia e Intervención Directa (PAID).

Los recursos no sólo están fuertemente centralizados sino que, además, se

aglutinan en un programa, es decir, en el componente menos jerarquizado de la

estructura, con todo el carácter aleatorio, provisional y coyuntural que ello

implica.

El PAID fue creado en diciembre de 1999 por resolución interna de la

SPS para atender “…la demanda de los ciudadanos de Rosario en situación de

vulnerabilidad. A partir de allí, se diagnostica, categoriza y evalúan las distintas

alternativas de intervención que pueden demandar recursos propios de la

Secretaría como también la actuación de otras áreas municipales u

organizaciones de la sociedad civil con las que se establecen convenios”

(www.rosario.gov.ar).

Está conformado por una Coordinación General, un Consejo Asesor de

la Coordinación General, un equipo de Guardia Programada por Distrito (con

atención centralizada en la SPS), un equipo de Adultos en Situación de Calle y

un equipo de Adultos Mayores.

La coordinación del programa y el Consejo Asesor de la Coordinación

General, están a cargo de profesionales de Trabajo Social. Al interior del

programa funcionan los dos equipos antes mencionados, ambos conformados

por trabajadores/as sociales, con el apoyo matricial de un psicólogo, un

abogado y un médico. Además, trabajan cuatro administrativos, dos auxiliares

201

sociales y dos asistentes gerontológicas.

Los equipos (mediados por la coordinación) captan las situaciones

sobre las cuales se intervendrá y luego las derivan o re-direccionan hacia otras

áreas, generalmente dentro de la misma SPS.

En el PAID funciona un esquema de guardias a cargo de trabajadores/as

sociales que recepcionan la demanda diaria. La guardia funciona de lunes a

viernes y la población de cada uno de los distritos tiene asignado un día de

atención, por lo cual las personas se acercan en primera instancia al CMD

correspondiente, donde les es otorgado un turno para la entrevista en la SPS (es

decir que las personas llegan a la guardia mediadas por el sistema de turnos).

Asimismo, aquellas personas que se dirigen directamente a la SPS no son

atendidas en el acto, sino que también les es otorgado un turno, a menos que la

situación “lo amerite”.

El programa ofrece un conjunto de ayudas en especie o transferencias

monetarias que pueden agruparse de la siguiente manera:

- Subsidios para traslados, ya sea para personas con discapacidad o con

problemas de salud, que requieren la contratación ocasional de un móvil.

- Subsidios para emprendimientos, dirigidos a personas que acreditan

tener un oficio y solicitan un beneficio en dinero, que se otorga por única vez,

para la adquisición de herramientas de trabajo vinculadas al oficio.

- Subsidios de emergencia habitacional, que se otorgan sólo en aquellos

casos en los que ha ocurrido un incendio que provocó daños irreparables en la

vivienda.

Para la oferta preestablecida mencionada arriba, los requisitos formales

incluyen la presentación de cierta documentación, como presupuestos, factura

de compras de herramientas, pasajes de transporte, informe social y certificado

médico.

Para el resto de las demandas, que no se encuadran en las antes

descriptas, no hay criterios formalizados, sino que la evaluación es “caso por

caso”. Cabe destacar, además, que en última instancia la decisión acerca del

otorgamiento o no de un beneficio queda en manos de la Coordinación (por

202

ejemplo, en aquellos casos en los que el subsidio requerido excede los montos

estipulados).

Por su parte, la Unidad de Coordinación de Políticas de Seguridad

Alimentaria98 funciona con una coordinación General y Referentes Distritales.

La dimensión administrativa se encuentra centralizada y las evaluaciones para

el alta de la Tarjeta Única de Ciudadanía (TUC) la realizan los equipos

pertenecientes a las diferentes Áreas y/o Direcciones de la SPS. El beneficio

otorgado por la TUC consiste en la acreditación de $100.- mensuales en una

tarjeta de débito, para la compra de determinados alimentos, dentro de la

Provincia de Santa Fe. Está destinado a personas mayores de 21 años en

situación de pobreza (escasos recursos o ingresos inestables e insuficientes),

con hijos (si están en edad escolar, se toma como criterio de prioridad), o que

cuenten entre sus miembros a personas mayores de 70 años sin jubilación o

pensión, mujeres embarazadas y/o discapacitados.

Para acceder al beneficio, el solicitante debe presentarse con DNI en el

Centro Territorial de Referencia (CTR) correspondiente al barrio. Allí, para

determinar su “vulnerabilidad”, el solicitante se entrevista con la trabajadora

social, quien completa el Registro Social, donde constarán sus datos y los de su

grupo familiar99.

Sólo para notar el eufemismo con que se pretende pincelar de un halo

“ciudadano” el mecanismo, como si con un pase de magia alguien pudiera

ganar el estatuto de ciudadanía, vale la pena detenerse en la característica más

disciplinatoria de la TUC. Como suele decir un docente siempre atento a la

98 Hacia 1989, cuando la crisis socioeconómica alcanzó uno de sus puntos más álgidos, una de las principales preocupaciones del gobierno de la ciudad fue la cuestión alimentaria: vastos sectores de la sociedad tenían imposibilidad de procurarse alimentos, es decir, de garantizar el nivel más básico de subsistencia. Con el objetivo de superar las primeras acciones de reparto de cajas PAN, apareció la idea de generar algún tipo de organización desde los barrios. Así surgieron las primeras Copas de Leche, que luego se transforman en Comedores Comunitarios. Desde entonces, quedó constituida en la Municipalidad un Área de Emergencia Alimentaria, dependiente de la SPS, en coexistencia y superposición con los Comedores Escolares dependientes de la Cocina Centralizada del gobierno provincial (Rozas Pagaza, 1996:146-147). Ese área de Emergencia Alimentaria sufrió sendas reformulaciones, hasta convertirse en la actual Coordinación de Políticas de Seguridad Alimentaria. 99 Actualmente, en la ciudad de Rosario 58.759 personas reciben la TUC, de los cuales 56.645 corresponden al Programa de Seguridad Alimentaria Nacional, 330 a Celíacos y 1.784 al Programa Nutrir Más (dirigido a niños y niñas de hasta seis años con desnutrición aguda).

203

“letra chica” de estos instrumentos, lo que subyace es un objetivo de

moralización de las necesidades y de las pautas de consumo: no pueden

comprarse golosinas, pañales, productos de copetín, artículos de limpieza, gas,

carbón, querosén, artículos de perfumería, comidas y postres elaborados. Si

alguien incurriese en una falta al respecto, la sanción equivaldría a la baja

definitiva del beneficio.

Cabe mencionar, además, que en la SPS funcionó, hasta diciembre de

2007, el Registro Único de Beneficiarios (RUB), según el cual la cantidad de

personas con las que se había trabajado ascendía a 71.789. En la actualidad,

funciona una nueva modalidad de registro informático, el Registro Social,

común a todas las áreas de la Secretaría. No obstante, no se conoce aún el

número de personas/familias sobre las que se ha intervenido.

Finalmente, en la clasificación del presupuesto municipal por

Jurisdicciones, se observa que la SPS pasa de ejecutar casi $16 millones en el

año 2000, a $43 millones en 2005, disponiendo en la actualidad de un

presupuesto de casi 76 millones de pesos. En el quinquenio 2000-2004 la SPS

se apropiaba del 7,8% del presupuesto (con un máximo de 8,8% en 2003),

descendiendo a 7,3% en el período 2005-2009 (con un máximo de 8,6% en

2007). La SPS se apropió, en media, del 7,4% de los recursos municipales en el

decenio 2000-2009.

En el Presupuesto Ejecutado 2008100, el 43,63% de los Recursos de

Libre Disponibilidad se destina a Personal y el resto se divide entre Bienes de

Consumo; Servicios No Personales; Gastos Figurativos; Transferencias y

100 La rendición de cuentas del Presupuesto Ejecutado 2008 se obtuvo, luego de diversas tramitaciones, de la Comisión de Hacienda del Concejo Deliberante. Estos datos no se encuentran publicados sino que ha sido preciso gestionarlos mediante solicitud por escrito donde constara el uso futuro que se haría de ellos y los datos personales del solicitante. La dificultad de acceso a esta fuente hizo que sólo pudiera analizarse en detalle, esto es, de manera desglosada, el presupuesto efectivamente ejecutado en el año 2008. No obstante, sí son de acceso público los datos absolutos (sin desglosar) de asignación presupuestaria por Jurisdicción, Finalidades y Origen correspondientes a años anteriores y posteriores a 2008, lo que permite observar la evolución del gasto. La variación que ha habido en cuanto a las partidas asignadas por Jurisdicción, Finalidades y Origen en los presupuestos correspondientes a los años 2009 y 2010 ha sido de alrededor del 1%, por lo cual se utilizaron para el análisis los datos desglosados que arroja el Presupuesto Ejecutado 2008. Ver ANEXO III (Presupuesto Municipal 2000-2010).

204

Bienes de Uso.

Dentro del rubro Transferencias se encuentran los Subsidios. El 32,86%

de las Transferencias sobre los Recursos de Libre Disponibilidad se asigna a

Subsidios Varios ($2.832.040,80). A este mismo ítem se asigna: 12,39% de las

Transferencias del Fondo de Playas de Estacionamiento; 26,64% de las

Transferencias del Fondo para Promoción y Participación Social; 59,36% de

las Transferencias de Asistencia al Niño y al Anciano; 5,14% de las

Transferencias de Transferencias Varias y el 100% de las Transferencias del

POSOCO. El ítem Subsidios Varios arroja un total de $3.730.032,80, lo que

representa el 4,85% del presupuesto total.

A su vez, al ítem Subsidios de Atención a la Emergencia Alimentaria se

le asigna: 54,67% de las Transferencias de los Recursos de Libre

Disponibilidad; 3,75% de las Transferencias del Fondo para Promoción y

Participación Social; 37,76% de las Transferencias del Fondo de Asistencia al

Niño y al Anciano. Sumando un total de $5.122.936,40, lo que representa el

6,67% del presupuesto total.

El 6,74% de las Transferencias de los Recursos de Libre Disponibilidad

se destina a Subsidios para el Desarrollo del Empleo Local y el 60,57% de las

Transferencias del Fondo para Promoción y Participación Social se destina a

Subsidios para la Atención de la Emergencia Sanitaria.

Sin discriminar entre Subsidios, esto es, englobándolos en un único

ítem dentro de cada Fuente, se observa la siguiente distribución: 12,75% de los

Recursos de Libre Disponibilidad; 11,58% del Fondo de Playas de

Estacionamiento; 90,90% del Fondo para Promoción y Participación Social;

82,32% del Fondo de Asistencia al Niño y al Anciano; 0,50% de

Transferencias Varias y 51,85% del POSOCO. Sumados todos los Subsidios,

alcanzan los $9.702.090, lo cual representa el 93,13% del total de

Transferencias y el 12,63% del presupuesto total.

Cada programa hace una presupuestación anual (…) después, si hay en agenda necesidad de desarrollar más un área que otra, digamos, por ahí la subsecretaria y el secretario son los que deciden (…) lo que pasa

205

generalmente es que la presupuestación por programa que arranca esquemáticamente muy clara a principios de año, después de mitad de año comienza tal vez a desdibujarse un poco…ha pasado en años anteriores que comienzan a escasear los fondos para llegar hasta fin de año, entonces como que se trasforma en una especie de bolsa común y entonces hay que repensar actividades (SPS).

Si bien a primera vista podría pensarse que la asistencia ocupa un lugar

residual desde el punto de vista sectorial o institucional, es necesario resituarla

más allá de la SPS, valiéndose del enfoque analítico propuesto, para identificar

la función asistencial en las múltiples modalidades de intervención social del

Estado, en particular en la salud pública.

V.4 El proyecto de reformulación de la salud rosarina

Ciertos indicios historiográficos permiten observar que tanto la

Provincia de Santa Fe como la ciudad de Rosario han prestado particular

atención a la salud pública e incluso han influenciado muchas de las propuestas

desarrolladas en esta materia a nivel nacional.

En 1932 se debatió la Ley de Sanidad de la Provincia (2.287), sobre el

diagnóstico de que sólo en las grandes ciudades existía una organización

destinada a controlar las posibles amenazas a la salud pública, la regulación del

ejercicio profesional no se adecuaba a las necesidades derivadas de las

transformaciones de la práctica médica y farmacéutica, no había estadísticas

confiables sobre la distribución de las principales endemias y los conflictos

jurisdiccionales obstaculizaban cualquier acción ante posibles epidemias

(Belmartino, 2007).

Producto de dicha legislación, el Consejo Provincial de Higiene se

convirtió en Dirección General de Higiene, a la cual se agregó una Comisión

de Hospitales y Asistencia Social. El nuevo organismo “…avanzaba sobre las

autonomías locales y se inscribía bajo las palabras de orden del momento:

centralización, cabeza única, plan” (Belmartino, 2007:182).

En 1938, se dictó la Ley 2.608 de Asistencia Hospitalaria y Social, que

consistía en un plan de construcciones hospitalarias que configuraban una red

206

de servicios de diferente y escalonada complejidad, tendiente a la

regionalización.

Un año después, la Ley 2.858 creó el Departamento de Salud Pública

de la Provincia, que integraba las direcciones y comisiones previas de sanidad

y de asistencia. El Departamento comprendía, entre otras cosas, varios centros

de salud departamentales, con servicios de medicina preventiva y curativa,

servicio social, higiene e inspección de los alimentos, examen prenupcial y

certificado de salud. Se trataba de un organismo técnico de comando unificado

con un máximo de centralización de servicios, pero de funcionamiento

sincrónico y coordinado.

En 1941 se conformó en Santa Fe el primer ministerio de salud

argentino, con la denominación de Ministerio de Salud Pública y Trabajo. En

su organización interna se diferenciaban dos áreas: los problemas relacionados

con la salud pública y la asistencia social, a cargo del Consejo General de

Sanidad; y los vinculados con el trabajo y la producción a cargo del Consejo

General de Economía (Belmartino, 2007).

Esta suerte de vanguardia de la organización sanitaria se vinculó

estrechamente con el trabajo y las reflexiones de médicos y especialistas. Uno

de ellos fue Juan Lazarte, estudioso de los problemas de la medicina social

desde una perspectiva ideológica anarquista. En su obra Problemas de

Medicina Social hizo un documentado diagnóstico de la necesidad de una

nueva organización social de la medicina, derivada de la crisis económica de la

práctica médica y de la necesidad de un ejercicio médico en grupos

organizados y provistos de la tecnología necesaria. Era partidario de la práctica

hospitalaria en aquellas poblaciones cuyo tamaño lo hiciera posible, en

hospitales que integrasen la medicina preventiva y se relacionaran, según

criterios de regionalización, con otros centros o con los grupos de médicos que

trabajaban en las pequeñas comunidades. Propiciador de un particular

comunitarismo, proponía en La Solución Federalista en la Crisis Histórica

Argentina: “Debemos ir hacia una gran confederación de comunas a través

también de un sindicalismo federativo que reemplace al Estado moderno, que

207

tanto nos cuesta y donde han sucumbido todas nuestras libertades, pues somos

más esclavos que nuestros antecesores de las ciudades libres del medioevo y

mucho más encadenados que los primitivos habitantes de las pampas y

montañas argentinas que se separaron del mundo imperial español durante el

siglo XIX” (Veronelli y Veronelli, 2004:443).

Otro referente importante fue Abelardo Yrigoyen Freyre, ministro de

Salud Pública y Trabajo de la Provincia de Santa Fe, entre 1941 y 1943. Fue

defensor de ideas que tendrían amplia vigencia en el pensamiento social,

político y sanitario argentino a lo largo de las décadas, como el derecho a la

salud y la responsabilidad del Estado en garantizar su ejercicio. Abogaba por la

conformación de un sistema de servicios único, estatal, con unidad de comando

en la Nación, con distribución geográfica acorde a la densidad poblacional y

estratificado según niveles de complejidad, acceso igualitario gratuito a la

atención médica y a condiciones de vida dignas (Belmartino, 2007:178).

El interés historiográfico de las propuestas de Yrigoyen Freyre, radica

en ser una de las primeras manifestaciones del proceso de cambio que

modificaría sustancialmente las bases de la actividad estatal en salud a partir de

los años cuarenta. El desarrollo de la salud pública santafesina entre 1932 y

1943, constituye el principal antecedente de lo que sería años más tarde el

proyecto de salud encabezado por Ramón Carrillo.

Durante las décadas posteriores y hasta fines de los años ochenta, la

organización de los servicios de atención médica en Santa Fe y Rosario

continuó reproduciendo las condiciones que se observaron en el nivel nacional.

Los primeros intentos de reconversión del sistema de salud municipal

ocurrieron, según Bloch (et al, 1992) durante la administración del Partido

Demócrata Progresista -durante la última dictadura militar-, que inició una

política de recuperación de la capacidad instalada del sector público. Los

primeros resultados tangibles fueron la reapertura de una sala de veinte camas

en el Hospital “Roque Sáenz Peña” y las mejoras edilicias en el Hospital

“Intendente Gabriel Carrasco” destinadas a transformarlo en hospital

polivalente. Esa política de revalorización de la salud pública, con efectos

208

limitados, se prolongó durante la administración de la Unión Cívica Radical

que lo sucedió.

En 1979 se había creado el Programa de Atención Primaria de la

Provincia de Santa Fe (incorporando el Programa de Salud Rural

implementado desde comienzos de los setenta en el norte provincial), destinado

a las “poblaciones marginales” de las ciudades de Santa Fe y Rosario. Se limitó

a acciones de extensión de la cobertura de atención médica, a través de la

expansión de servicios periféricos de baja complejidad (las denominadas

“salitas” o “dispensarios”) (Cifola y Kerps, 1992:3-4).

El informe Evaluación del programa de atención primaria de la salud

en la ciudad de Rosario, publicado en 1992 por la OPS, afirmaba que “…el

subsector público, que es un sistema al cual teóricamente puede acceder sin

ningún tipo de restricciones la totalidad de la población, en la práctica sólo

cubre al indigente médico. En Rosario, las dos administraciones que lo

componen (provincial y municipal) actúan independientemente, tienen sus

propias instituciones con regímenes y modalidades de prestación médico

asistencial particulares y continúan desarrollándose sobre la base de conceptos

tradicionales en todo lo relacionado con pautas de organización y

administración hospitalaria” (Bloch et al, 1992:18).

Pues bien, ¿qué características adquirió la reconfiguración de la salud

pública municipal desde mediados de la década del ochenta?

En 1989 había asumido la Intendencia de Rosario Héctor Cavallero,

entonces miembro del Partido Socialista Popular. Su Secretario de Salud,

Hermes Binner, se convirtió en el máximo referente de la transformación del

modelo de salud de la ciudad, hecho que se materializó en intervenciones como

la creación del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias (CEMAR), la

refuncionalización y equipamiento de efectores de los tres niveles de atención,

y la construcción de centros de salud en barrios periféricos.

La información oficial muestra la priorización del área salud, que pasó

de menos del 8% del presupuesto municipal en 1989 hasta superar en varios

ejercicios el 25%; “…en la atención ambulatoria, las consultas de los hospitales

209

pasaron de 366.000 en 1989 a 764.500 en 2004, lo que representa un

incremento de un 108%; con relación a las consultas en centros de salud, se

pasó de 152.300 en 1989 a 630.254 en 2004, lo que representa un incremento

de 314%” (Rovere, 2004:158).

Se organizaron, además, sendos eventos desde la Secretaría de Salud

Pública: Primer Congreso de Salud, 1990; Segundo Congreso Interinstitucional

multidisciplinario “La salud en el municipio de Rosario - Sistemas Locales de

Salud”, 1991; Primer Seminario “Atención Primaria”, 1995; Sexto Congreso

“Nuevos escenarios, nuevos modelos de atención: cien años de hospitales

públicos”, 1997; Segundo Seminario “Atención Primaria de la Salud”, 1998;

Octavo Congreso “Una década apostando a la salud como derecho”, 1999;

Primeras y Segundas jornadas de salud y participación popular “La salud, un

mismo lenguaje para el encuentro”, 2003 y 2005.

Desde la gestión de Hermes Binner como Secretario de Salud primero

(1989-1995) y como Intendente Municipal después (1995-2003), la salud

pública se convirtió en la principal bandera política del Partido Socialista. Vale

la pena recordar que esta reestructuración del sistema de salud pública durante

la década del noventa, se inscribió en una reforma más amplia del aparato

estatal municipal, que se profundizó con la llegada de Binner a la Intendencia,

uno de cuyos ejes más fuertes fue el Programa de Descentralización y

Modernización.

Allí, tal como se vio, reaparecieron los conceptos de equidad,

eficiencia, descentralización, territorio, participación, que se replicaron en el

campo de la salud pública y que, como se analizará más adelante, permearon

de manera peculiar los fundamentos de la APS, ubicándola como resorte a

partir del cual se reconfiguraría la estructura de la red de salud en Rosario.

Vale decir que el 40% de la población de Rosario no tiene cobertura y/o

plan de salud y el porcentaje de población en hogares particulares con todos los

integrantes sin obra social y/o plan médico o mutual alcanza el 30%. Respecto

a la cantidad de habitantes por centro asistencial de salud (que incluye centros

de atención primaria, hospitales y el CEMAR), la mayor concentración se da

210

en el Distrito Centro y se mantiene pareja en los demás, promediando los diez

mil101.

Más del 30% de los centros sanitarios de la provincia pertenece al

sistema público de salud102: la oferta provincial participa con el 85,5% de los

establecimientos, la municipal con un 14%, y la mixta oficial con un 0,5%. De

los 82 efectores municipales que hay en la provincia, el 81% se encuentra en el

Departamento Rosario, y el 66% en la ciudad cabecera.

El Departamento Rosario concentra el 46,7% de todos los tipos de

centros de salud, ya que es también el departamento que tiene la mayor

población de la provincia, a la vez que es centro de servicios para personas que

no viven en el Departamento, y aún de pacientes que llegan de otras

provincias103.

La información disponible en el sitio oficial del Municipio, explica que

“…en el marco de las políticas generales de la ciudad, se trabaja en la

construcción de distritos sanitarios que pretenden recuperar la idea de

territorialidad que guía la gestión municipal para plasmarla en la red de salud.

De este modo, cada equipo de gestión del distrito tiene autonomía para tomar

decisiones, integrando en sus propuestas de trabajo el protagonismo de la

comunidad en la definición de prioridades, estrategias para abordarlas y la

evaluación de las acciones (…) Las directrices que guían este proceso son la

equidad, el protagonismo de la comunidad, la eficacia social y la

contextualización de las prácticas de los trabajadores de la salud (…) De estas

directrices se desprenden los siguientes ejes de trabajo: prácticas en función de

las necesidades del barrio; estrategias para lograr equidad en la utilización de

los servicios; organizaciones democráticas con trabajadores autónomos y

responsables; participación de los equipos de salud en el diseño de estrategias y

la toma de decisiones; programación local participativa de las acciones en

defensa de los derechos” (www.rosario.gov.ar/salud).

101 Según datos del Observatorio Social de la Municipalidad de Rosario. 102 Según datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de la Nación, al año 2000. 103 Según datos del Boletín de Salud de la Provincia de Santa Fe, al año 2009.

211

Retornan, una vez más, los conceptos de equidad, eficiencia,

descentralización, territorio, participación. En efecto, el Programa “Modelo en

salud pública”104 de la Línea Estratégica La Ciudad de las Oportunidades del

PER 1998, incluía el Proyecto de Coordinación del Sistema de Salud Regional,

que apuntaba a lograr una única administración coordinada entre Municipio y

Provincia en el sector público de salud de la ciudad de Rosario, lo cual

permitiría brindar acciones más eficaces a la población.

Diez años más tarde, el PERM 2009 se refiere al Sistema Único de

Salud Nodo Rosario, como proyecto de construcción de un espacio de

planificación y gestión coordinada de políticas, que integre los sectores

públicos provincial, municipal y comunal, con acuerdos de financiamiento para

la prestación de los servicios sanitarios: “…se proyecta conformar un sistema

único integrado, que articule todos los niveles de atención y efectores

existentes, sustentado en un modelo de gestión en red que apunte a la

solidaridad, la equidad, la accesibilidad, la calidad y la participación” (D24,

2009:70).

Los objetivos pautados para tal fin son: conformar un sistema integrado

de gestión de salud regional, que articule los niveles de atención y perfil de

efectores, para la población de la ciudad de Rosario y el Nodo; construir,

refuncionalizar y ampliar las infraestructuras hospitalarias para adecuarlas a las

demandas de la red de salud; diseñar un sistema que permita darle valor a las

prestaciones en salud, y poder intercambiar productos entre los diferentes

sectores, públicos y privados, modulando las mismas, como instrumento de

financiamiento; desarrollar criterios comunes de actuación para los diferentes

Procesos Asistenciales Integrados, contemplando planes de capacitación para

todo el personal (D24, 2009:71).

Estos últimos proyectos se enmarcan, a su vez, en la reforma del

sistema de salud que ha venido impulsando el gobierno de la Provincia de

104 Este programa está constituido por los siguientes proyectos: Nuevo Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (HECA); Habilitación del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR); Coordinación del sistema de salud regional; Plan integral de prevención y educación para la salud.

212

Santa Fe105, desde la asunción de Binner como mandatario: “…el sistema de

salud de la Provincia se encuentra dentro del marco de una reforma integral del

Estado que está llevando a cabo el Poder Ejecutivo (…) Ésto se puede ver en la

reciente creación de Regiones106 de salud que reemplazan a las Zonas de salud

que habían tenido vigencia hasta el dictado del Decreto 0029 de enero de

2008” (D10, 2009: 36).

En los Considerando de dicho decreto, que modifica la distribución

sanitaria del territorio provincial, se hace hincapié en el concepto de

regionalización, para establecer que, a partir de este enfoque, “…se orientarán

las políticas públicas, a fin de asegurar y garantizar el derecho a la salud, en

coordinación con un nuevo rol del Estado en el marco del Plan Estratégico

Provincial”. Se estipula, para alcanzar el objetivo de coordinación e integración

de acciones, la creación de una Dirección Provincial de Servicios de Salud

Integrales, que contará en cada Región, además, “…con la conducción de dos

Coordinadores, los cuales reportarán sus evaluaciones periódicamente a efectos

de mantener canales de comunicación fluida que permitan el

redireccionamiento de medidas si fueran necesarias” (Decreto 0029/2008).

El Boletín de Salud de la Provincia de Santa Fe del año 2009 también

destaca la importancia que reviste como antecedente para la reforma sanitaria

provincial la experiencia desarrollada en la ciudad de Rosario, lo cual se

confirma al observar la organización propuesta para el nuevo modelo de

gestión regional: “…la idea fundamental es la de Red. La misma está

conformada por tres niveles de atención. El primer nivel se constituye en el

espacio de mayor resolución y está conformado por los Centros de Salud

Provinciales, Municipales y vecinales, distribuidos estratégicamente en toda la

105 El artículo 19 de la Constitución Provincial establece que: “La Provincia tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad. Con tal fin establece los derechos y deberes de la comunidad y del individuo en materia sanitaria y crea la organización técnica adecuada para la promoción, protección y reparación de la salud, en colaboración con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas nacionales e internacionales”. 106 Las nuevas regiones creadas por el Ejecutivo provincial y descriptas en el artículo dos del mencionado decreto son: Región de Salud Nodo Reconquista; Región de Salud Nodo Rafaela; Región de Salud Nodo Santa Fe; Región de Salud Nodo Rosario; Región de Salud Nodo Venado Tuerto.

213

Provincia y organizados distritalmente. El segundo nivel de atención está

constituido por hospitales de mediana complejidad a donde se derivan casos

con alguna dificultad. El tercer nivel está constituido por las áreas de mayor

tecnología y alta complejidad y está conformado por los grandes hospitales

provinciales y municipales (en el caso específico de Rosario). Esta red se

completa con la distribución gratuita de medicamentos y el Servicio Integrado

de Emergencias Sanitarias” (D10, 2009:36).

Se retoman casi al pie de la letra, como se verá a continuación, los

postulados sobre los que se erigió la reestructuración del sistema de salud

rosarino: “…el Municipio de Rosario, por su trayectoria destacada en el campo

de la salud, constituye un modelo de políticas innovadoras y un espacio de

aprendizajes, capaces de ser replicados a nivel del nodo regional y de la

provincia” (D24, 2009:70).

V.5 La Salud Pública Municipal

La Secretaría de Salud Pública (SSP) tiene alrededor de cuatro mil

quinientos empleados, siendo la que cuenta con mayor cantidad de

trabajadores. En efecto, el mayor porcentaje de su presupuesto se destina a

recursos humanos y sus trabajadores son los mejores pagos en relación a otras

áreas, ya que perciben un monto denominado “adicional hospitalario”. En este

aspecto se replica lo que ocurre a nivel del Municipio, que destina el 47,11%

($566.211.717) del presupuesto total ($1.201.892.569) al pago de personal107.

La SSP ha sido la de mayor participación en el presupuesto municipal,

promediando a lo largo de la última década el 25,5% y teniendo en los últimos

dos años sus picos de recursos con 27,5% para 2008 y 28,6% para 2009.

En el Presupuesto Ejecutado 2008, el 79,31% de los Recursos de Libre

Disponibilidad se destina a Personal y el resto se divide entre: 11,16% a Bienes

de Consumo; 5,34% a Servicios no Personales; 2,15% a Gastos Figurativos;

1,74% a Transferencias y 0,30% a Bienes de Uso.

107 Según la rendición de cuentas del Presupuesto Ejecutado 2008. Ver ANEXO III (Presupuesto Municipal 2000-2010).

214

A su vez, el 29,08% de los Bienes de Uso ($243.998,57) se destinaron

al Hospital de Emergencias “Clemente Álvarez” (HECA). También al HECA

se asignó un 0,34% del Fondo Solidario de Emergencia Sanitaria. Ambas

asignaciones sumadas representan el 0,09% del presupuesto total

($290.628,10.-).

Asimismo, casi el 50% de los Bienes de Consumo está representado por

el gasto en Productos Farmacéuticos y Medicamentos, esto es el 5,57% del

total de Recursos de Libre Disponibilidad ($1.616.684,05). Al rubro Productos

Farmacéuticos y Medicamentos se le asigna, además, el 57,56% del Fondo de

Insumos para la Salud, el 22,52% del Fondo Solidario de Emergencia Sanitaria

y el 22,07% de Aranceles Asistenciales. Es decir que el gasto en dicho rubro

representa el 7,65% del presupuesto total ($24.491.071).

Dentro del rubro Transferencias se encuentran los Subsidios. El 19,03%

de las Transferencias sobre los Recursos de Libre Disponibilidad se asigna a

Subsidios de Atención a la Salud ($960.000). A este mismo ítem se asigna el

100% de las Transferencias sobre el Fondo de Emergencia para la Salud

($1.904.881,40), sumando un total de $2.864.881,40.-

A su vez, al ítem Subsidios Varios se le asigna: 5,76% de las

Transferencias del Fondo Solidario de Emergencia Sanitaria; 41% de las

Transferencias de los Aranceles Asistenciales; 94,30% de las Transferencias de

PROMUSIDA y el 8,98% de las Transferencias del Fondo para

Discapacitados. De este mismo Fondo, un 29,62% de las Transferencias se

destina a Subsidios para Discapacitados. Sumados todos los tipos de Subsidios,

alcanzan $3.723.191,10, lo cual representa el 41,28% del total de

Transferencias y el 1,16% del presupuesto total.

Vale la pena señalar que dentro de la SSP, no sólo existe un casi total

desconocimiento sobre el presupuesto y, además, la información presupuestaria

no se valoriza como herramienta de gestión:

Sé que hay un veintipico por ciento, pero el monto de dinero no lo sé (…) Se destina a recursos humanos, insumo, mantenimiento edilicio…hay una caja chica que se usa hasta para termos, tarjetas de

215

colectivo, se puede usar para flete, por ejemplo para llevar una familia de un lado a otro (JCS). Tener esos datos nunca tomó el valor de herramienta de gestión, sino más como una cuestión anecdótica, para saber adónde se está parado. Por ejemplo, “vamos a priorizar este medicamento sobre este otro”, eso lo define la Dirección hoy por hoy (…) No está mal que sea así, porque me parece que responde justamente a un criterio de priorización: uno desde un CS no puede tener una mirada de lo que es toda la SSP (JCS). En cuanto a cómo se distribuye el presupuesto al interior de las Secretarías…es secreto de Estado. Les preguntás a los coordinadores de distrito y no lo saben, te dan vueltas y no quieren decir que no lo saben (JCS).

El organigrama actual108 de la SSP puede describirse como sigue:

Secretaría y Sub-Secretaría, bajo cuya égida se ubican cinco direcciones

generales: Dirección General de Logística e Infraestructura, Dirección General

de Recursos Humanos, Dirección General de Administración Financiera y

Presupuestaria, Dirección General de Coordinación Jurídica y Administrativa y

Dirección General de Servicios de Salud; las primeras cuatro funcionan como

apoyatura técnico-administrativa directa de esta última.

La Dirección General de Servicios de Salud, encargada de la

coordinación y articulación de los diferentes niveles de atención en el espacio

distrital, está integrada por cinco Directores de Políticas Distritales (en función

de los distritos en los que se ha dividido la ciudad) y bajo su órbita se

encuentran las Direcciones de Hospitales de segundo y tercer nivel, la

Dirección del CEMAR y la Dirección de Atención Primaria de la Salud.

Según lo establece el Decreto 629 del año 2008, la Dirección General

de Servicios de Salud es la instancia organizativa de gerenciamiento de la

prestación de servicios de internación y ambulatorios que se brindan en los

efectores de salud, configurados en red y agrupados por niveles de cuidados y

complejidad asistencial; como así también la problemática de salud con

108 La SSP había sido reorganizada previamente en el año 2000, por el Decreto 1.617, del siguiente modo: Secretaría - Subsecretaría - Dirección General de Programación de Salud - Dirección General de Servicios de Salud - Dirección General de Recursos Humanos - Dirección General de Coordinación Administrativa - Dirección General de Administración Financiera y Presupuestaria.

216

referencia distrital en coordinación con otras Secretarías del Municipio.

Cabe destacar que este nuevo esquema organizativo-administrativo de

la SSP no está claro para sus trabajadores, incluso para aquellos que ocupan

cargos de gestión intermedia:

Secretario y sub secretario, los diferentes hospitales, una organización que se llama Servicios de Salud que intenta coordinar APS con los otros servicios y programas, la Dirección de APS (…) El organigrama bien no lo sé (JCS). Está el secretario de salud y la subsecretaria. Después vienen las direcciones…las direcciones de hospitales que están al mismo nivel que la Dirección de APS. Por encima de las direcciones está Servicios de Salud. La Dirección de APS tiene el CEMAR y los distritos. Los distritos tienen la nueva figura del coordinador territorial, que no tengo claro si es sólo de APS (JCS).

Las principales dificultades que tanto los entrevistados como los

informantes claves ubicaron respecto a la reorganización de la estructura de la

SSP, se refieren a los intentos de articulación del trabajo entre los efectores

municipales y provinciales. Como se describió, la gestión del Partido Socialista

en la Provincia ha iniciado un proceso de reforma del sistema sanitario que

toma como referencia privilegiada la experiencia desarrollada en Rosario (de

hecho, muchos de quienes participaron en el diseño de la red de salud

municipal durante los noventa, se encuentran actualmente trabajando en el

Ministerio de Salud provincial).

Esta nueva sintonía entre los lineamientos de ambos niveles de

gobierno intenta plasmarse en el modelo de gestión y de atención

incorporando, por ejemplo, espacios sistemáticos de encuentro entre los

Directores y/o Coordinadores distritales del Nodo Rosario y de la SSP;

promoviendo reuniones de trabajo a nivel distrital entre los diferentes equipos

de los efectores de salud provinciales y municipales que comparten un mismo

territorio; o sumando a la mesa de discusión a otras áreas o secretarías, como la

SPS o dependencias del Ministerio de Desarrollo Social de la Provincia: Te lo planteo como pirámide, desde arriba hacia abajo…porque es lo que hay. Secretario, Subsecretario, una estructura que tiene que ver con

217

Servicios de Salud, que debería tener una organización que se corresponda con la división distrital, territorial…digo debería porque hoy por hoy Servicios de Salud está organizado un poco así y otro poco por problemas (JCS).

La comunicación continúa siendo difícil, más allá que si uno mira retrospectivamente ha avanzado un montón, pero de todos modos la comunicación es complicada…es complicado a veces comprender las posibilidades y las limitaciones del otro, o sea, el otro el que está en un centro de salud o el que está en un hospital. A veces desde APS es difícil comprender, justamente, los vericuetos institucionales que maneja el hospital, lo que genera mucho roce (…) a veces la intervención [del trabajador social] a veces “copa” lo que debería hacer un médico, por ejemplo, y eso también genera conflictos, tanto en un centro de salud como en un hospital (…) Como así también asumir cosas que deberían tomar otras instituciones, llámese CTR, otras áreas, la Dirección de Infancia… (SSP).

Al igual que en el caso de la SPS, estos cambios fueron paulatinos y se

han ensayado diversas modalidades de trabajo. En base a los dichos de los

entrevistados e informantes, serían dos los problemas más notorios en este

proceso. Primero, que no están claras las funciones y/o responsabilidades de las

nuevas figuras -los Coordinadores Territoriales-, así como tampoco su

dinámica de trabajo conjunta con sus pares del nivel provincial:

Los coordinadores territoriales tienen la función de coordinar con otros estamentos de la Municipalidad y con los otros niveles de salud (…) Lo que veo en la práctica es una cuestión muy tomada por las circunstancias y no tengo mucha noción de qué hace concretamente un coordinador territorial (JCS). Sigue funcionando una cosa ambigua, porque hay un coordinador de distrito de APS y uno de Servicios de Salud, que corresponde al distrito pero que abarca más cosas, que están ahí en la indefinición de qué son (JCS). Los coordinadores distritales de Servicios de Salud también están en contacto con los coordinadores distritales de Promoción Social, de Cultura (…) Pero me parece que lo que se termina haciendo es cada uno de los coordinadores de Servicios de Salud tomó un área para trabajarla para todos los distritos (JCS).

En segundo lugar, el hecho de que se hayan diluido algunos espacios

colectivos (como el Colegiado de Gestión, que se examinará en detalle más

218

adelante) y se hayan abierto, al mismo tiempo, espacios nuevos (como las

Mesas Ampliadas por Distrito, que también se analizarán luego), genera cierta

incertidumbre acerca de qué dinámica adquirirán y de qué mecanismos de

diálogo y generación de consenso se pondrán en juego:

Las reuniones que se hacen en el CEMAR, entre Provincia y Municipalidad donde están todos los caciques -Director de APS, Coordinadores de APS, de Servicios de Salud, de la Provincia, Secretario, Subsecretario, Jefe del Nodo, qué sé yo-, se llaman reuniones de consorcio, le pusieron ese nombre y, obviamente, te dan de comer, porque yo digo: “acá el del 4º B quiere saber por qué aumentaron las expensas” (JCS).

Como se señaló, en las expresiones públicas de los funcionarios tanto

provinciales como municipales, se insiste en que una de las metas más

importantes es lograr acuerdos de trabajo entre ambos niveles y evitar la

superposición y descoordinación de intervenciones. Ateniéndose a lo

expresado por los entrevistados e informantes, ese horizonte aun se aprecia

lejano.

V.5.1 La salud pública como red

En términos organizacionales, la red de salud está conformada por tres

niveles de atención. Este mismo esquema de niveles de atención y de

priorización de la APS como pilar estratégico del modelo de atención a la salud

es, como se anticipó, el que hoy intenta instalarse en el ámbito provincial,

buscando replicar la experiencia rosarina.

En Rosario, el primer nivel de atención está conformado por 51 Centros

de Salud distribuidos distritalmente109. Los centros de salud se constituyen en

la puerta de entrada al sistema de salud, es decir, en la vía por donde ingresa la

población a los servicios.

El segundo nivel está conformado por tres hospitales (“Dr. Roque

Sáenz Peña”, “Intendente Gabriel Carrasco” y “Juan Bautista Alberdi”), la

109 Ver ANEXO I (Centros Municipales de Atención Primaria de la Salud) y ANEXO II (Datos y Mapas Observatorio Social).

219

“Maternidad Martin”, un Instituto de Rehabilitación (ILAR) y el Centro de

Especialidades Médicas Ambulatorias (CEMAR), dedicado al diagnóstico,

tratamiento y atención del segundo nivel.

El tercer nivel lo constituyen las áreas de mayor tecnología y alta

complejidad, el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela” y el Hospital de

Emergencias “Dr. Clemente Álvarez”.

Esta red se completa con el Servicio de Internación Domiciliaria y el

Servicio Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), con ambulancias para

traslados y emergencias. Además, el Municipio cuenta con un Laboratorio de

Especialidades Medicinales (LEM), que produce sueros, comprimidos, cremas

y pomadas para ser utilizados en la red municipal110. También depende de la

SSP el Instituto de la Salud “Juan Lazarte” (creado en octubre de 1994)111,

institución tripartita, conformada por la Municipalidad de Rosario, la

Universidad Nacional de Rosario y la Asociación Médica de Rosario112.

A pesar de que el discurso oficial destaca las ganancias en eficiencia y

accesibilidad, el funcionamiento efectivo de la red despierta consideraciones

muy dispares:

El paciente debería poder entrar por diversos lugares, por una guardia, por un CS, por un consultorio de un hospital…y de cualquiera de esos lugares orientarlo a que tenga un médico de referencia. El médico tiene la función de detección de patologías prevalentes, de guía en la red para que el paciente pueda utilizar de la red lo que necesite y que se pueda centralizar su información, en lugar de que haya una historia clínica de

110 Creado por Ordenanza 6.310 en el año 1996 como Sociedad del Estado, las atribuciones del LEM son: “…planificar y ejecutar la producción municipal de medicamentos, propendiendo a satisfacer la demanda de los establecimientos y servicios de salud municipales y a la provisión racional y coordinada de los productos requeridos por los mismos” (artículo dos, inciso a). 111 En 1992, se firmó un Convenio Interinstitucional de Cooperación Técnica entre la Universidad Nacional de Rosario, la Municipalidad de Rosario, la Asociación Médica de Rosario (Centro de Estudios Sanitarios y Sociales), y la Fundación Oswaldo Cruz (Escuela Nacional de Salud Pública - Brasil), con el auspicio y apoyo de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS/OMS). Formando parte de los alcances previstos en el Convenio, el 17 de octubre de 1994 se creó el Instituto de la Salud “Juan Lazarte” (http://webs.satlink.com/usuarios/l/lazarte/infoinst.htm). 112 Es un centro de formación superior de postgrado en salud pública, cuyo objetivo es contribuir al mejoramiento del sistema de salud a través de, entre otras cosas, la promoción y ejecución de proyectos de investigación de carácter interdisciplinario en el campo de la salud colectiva.

220

esa persona en cada efector por el que transcurre. Esto no funciona muy así, por cuestiones burocráticas, de falta de comunicación entre niveles, por una cuestión de hegemonía médica…mandás un paciente al segundo o tercer nivel, tenés una evaluación buena, pero no siempre tenés una buena contrarreferencia y muchas veces los pacientes vuelven de la interconsulta con una vinculación directa con el especialista (JCS).

Es decir que, más allá de que la propuesta de descentralización y de

organización por niveles de complejidad prevea el trabajo en red, esto es,

circuitos de atención sostenidos en la coordinación y comunicación entre

niveles, en la práctica concreta aparecen diversas dificultades, cuyo impacto

negativo recae, a fin de cuentas, sobre los usuarios:

Por ejemplo, una paciente tenía turno para una cirugía, no se pudieron comunicar con su teléfono celular y nadie avisó al CS, con lo cual se perdió el turno porque la paciente nunca se enteró. Para otros estudios, el paciente deja en el CS la orden, se le saca el turno y tiene que volver al CS a ver si le salió…es muy frecuente que esos turnos se pierdan. También pasa que el paciente va al especialista y él mismo le da un nuevo turno o le dice que lo van a llamar…y suele perderse también (JCS).

Sin embargo, es dable destacar las posibilidades que abre el hecho de

que el discurso oficial se refiera a la salud como derecho y a la salud pública

como red, en tanto habilita una mayor exigibilidad del acceso efectivo a los

servicios de salud:

Para mí no es menor que la SSP lo enuncie de ese modo. Si a mí me dicen que el Estado garantiza el derecho a la salud y que la salud pública es una red y lo enuncia, lo escribe y lo vende, y después a un paciente le quieren cobrar cincuenta pesos, yo tengo de dónde agarrarme para decir que no…no es lo mismo decir que lo que tenemos es un seguro de salud. Pero no funciona como una red. No hay decisión política de entrarle a los efectores de alta complejidad, se le tira a los CS todo lo que anda dando vueltas y no se puede resolver (JCS).

En efecto, el documento Propuesta de estrategia para la instalación de

transformaciones en el proceso de trabajo de la Secretaría de Salud Pública

sostiene que “…la salud, pensada como una responsabilidad pública

221

compartida, ofrece la posibilidad de construir una salud solidaria en términos

de expansión de los derechos y responsabilidades correlativas al ejercicio de la

ciudadanía. Entonces no sería salud sólo para pobres, aunque priorice la

instalación de los servicios de atención primaria en las zonas más

desfavorecidas de la ciudad. Se busca salud para el conjunto de la población a

partir de la garantía de derechos como parte de una responsabilidad pública

común” (D17:2002). En palabras de uno de los entrevistados:

Nosotros entendemos que el Estado es responsable de la salud de la gente y que nuestro trabajo no es desagendarle cosas al Estado sino ponérselas, y nosotros somos garantes de eso (JCS).

V.5.2 Un nudo en la red: el Centro Único de Facturación

El Centro Único de Facturación (CUF) fue creado por el Poder

Ejecutivo Municipal en el ámbito de la SSP, por el Decreto 2.569 de 1990,

como dependencia directa de la Dirección General de Servicios de Salud.

Según lo define el citado decreto, el objeto del CUF es reorganizar

administrativamente el Sistema de Recupero del Costo de Prestaciones

Médico-Asistenciales provenientes de los efectores de salud pública

municipales. Tiene por finalidad negociar y establecer convenios de pago con

obras sociales, compañías de seguros, comunas, municipios e instituciones

públicas y privadas, para recaudar fondos económicos en concepto de

“recupero”, en función de la utilización por parte de dichos organismos de la

capacidad instalada de la SSP. De este modo, sintetiza uno de los

entrevistados:

Las prácticas que no están previstas dentro de la órbita municipal, van al CUF y entonces todo lo que no se cubra dentro de la red municipal ni provincial y es necesario pagarlo a un efector privado lo maneja el CUF, algunas cosas por un Fondo de Emergencia que se maneja con dinero que proviene de la lotería y de espectáculos públicos, que tiene una reglamentación muy estricta en relación a los requisitos (JCS).

Precisamente, en los últimos años, el CUF se ha hecho cargo de la

222

administración del Fondo de Emergencias en Salud (FES), creado por Decreto

548 de 1996. El FES consiste en una suma económica destinada a financiar

prácticas de alta complejidad que no se resuelven dentro de la red municipal.

El subsidio es otorgado a aquellas personas que cumplan una serie de

requisitos tendientes a acreditar falta de recursos económicos para costear la

práctica en forma particular. Dichos requisitos de acceso son: “a) tener

domicilio en el ejido urbano de la ciudad de Rosario, por una duración mínima

de cuatro años previos a la solicitud del tratamiento por el que pretenda

acogerse a esta norma. Este requisito se acreditará con fotocopia certificada del

documento nacional de identidad o cualquier otro medio de prueba que acredite

en forma fehaciente dicho requerimiento, no siendo admisible únicamente la

prueba testimonial; b) carecer de recursos suficientes, lo que se acreditará

mediante informe socio-económico a practicar por un/a trabajador/a social del

Departamento de Trabajo Social de la SSP; c) la necesidad imperiosa de

intervención de acuerdo a constancias médicas de efectores públicos de la

ciudad de Rosario, y la certificación de que dicha intervención no se realiza en

efectores públicos” (Decreto 2.623/1999, artículo primero).

El circuito que recorren aquellas personas que buscan acceder al FES

para autorizar las prácticas prescriptas en el ámbito de la salud municipal, fue

descripto como sigue por uno de los informantes claves:

- El usuario realiza una consulta médica que prescribe una práctica que

no se realiza en la SSP, tercerizándose a instituciones privadas debido a las

limitaciones tecnológicas estatales.

- El usuario debe obtener una ratificación del pedido, mediante la firma

de la Dirección del efector donde atiende el/la prescriptor/a de la práctica.

- El usuario se dirige al CUF (es decir: pudo llegar hasta el CEMAR,

tiene posibilidades de trasladarse, puede concurrir en los días y horarios

previstos) para gestionar la autorización de su práctica. En este punto, puede

ocurrir que el usuario haya sido mal asesorado y llegue al CUF con un

formulario al que le falta la firma del médico del efector prescriptor de la

práctica, que la prescripción no haya sido escrita en el formulario correcto, que

223

no porte consigo el DNI del titular y de su cónyuge o de los padres (en caso de

ser menor de 21 años), etc., con lo cual deberá volver al efector del cual

provino. Cabe señalar que sin el DNI en óptimas condiciones, no es posible

aspirar a que el formulario con la práctica peticionada sea considerado válido.

- En los padrones de ANSES y de la Provincia de Santa Fe, se verifica

que el/la usuario/a no posea obra social; también se verifica su residencia en

Rosario de al menos dos años de antigüedad, por medio de la constatación del

último domicilio consignado en el DNI. Si existe alguna dificultad con los dos

puntos anteriores, la demanda es rechazada, a menos que exista un convenio de

pago previo del CUF con la obra social del usuario, por ejemplo, con lo cual

esa práctica pasa por el sistema de recupero y se autoriza.

- Se inicia un legajo o expediente que consta de la prescripción original

y la fotocopia de DNI del/de la usuario/a, de su cónyuge o de sus padres (si es

menor de 21 años); dicho expediente pasa al área de Auditoría Médica.

- Se cita a la persona para que realice un informe socio-económico con

un profesional de Trabajo Social.

- Luego de aproximadamente quince días, si la práctica es autorizada, la

persona retorna al CUF a retirar la autorización y con ella gestiona el turno en

el efector privado. Caso contrario, deberá buscar otras alternativas para

solventar la práctica requerida.

Cabe señalar que no existe un registro de los usuarios cuyas prácticas

han sido rechazadas por el CUF. Otro inconveniente está representado por la

dificultosa accesibilidad material y concreta al CUF, ubicado en el segundo

subsuelo del CEMAR. Otro punto destacado por los entrevistados, es la

cantidad de trámites administrativos, idas y vueltas a los que se ven

sometidos/as las/los usuarios/as que transitan por este circuito:

Son trámites personales (…) muchas veces tienen que buscar presupuesto y de esos presupuestos se define cuál y se firma que se realizó esa práctica, lo cual suele ser un trámite bastante engorroso (JCS). Cuando se pide al CUF algún número en relación a cantidad de

224

solicitudes, se responde que no se sabe a qué se le dijo que no, que de lo único que hay registros es de los estudios efectivizados, o sea, de aquellos que cumplían con los requisitos, pero no se puede saber si ese es un porcentaje mayor o menor a la cantidad de demandas y qué pasó con el resto de las situaciones (JCS).

En el marco de los requisitos exigidos por el FES, el profesional de

Trabajo Social es el encargado de sumar un argumento más a favor o en contra

del otorgamiento del subsidio y de la autorización de la práctica de un usuario,

por medio de la realización del informe social, que describe la situación

socioeconómica de la persona. El informe social constituye un requisito más

del expediente que certifica o niega las posibilidades económicas del usuario:

Si vos sos trabajador social y atendés a alguna persona con esta cuestión, ya sabés que ese estudio no está cubierto. Llamás al CUF y te piden que traigas el informe médico, el pedido, que nosotros después los vamos a mandar a buscar unos presupuestos (…) en realidad lo que pasa con el CUF es que, por lo menos en el caso mío, dentro de esta evaluación de si puede cubrir o no, o si es paciente o no, yo hago las dos cosas… si es paciente del centro de salud firmo y además hago un informe de que no puede cubrir el costo del estudio (JCS).

En lo específicamente atinente al rol del Trabajo Social en el CUF, uno

de los entrevistados formula algunas interesantes preguntas y concluye con

afirmaciones taxativas:

¿Puede ser la certificación de la pobreza el objetivo principal de la práctica del trabajador social? (…) ¿cómo recuperar el sentido profesional de una práctica que tiende a reafirmar la exclusión, o bien a ratificar la necesidad del otorgamiento de un subsidio planteado como dádiva y no como derecho? (…) El Trabajo Social en el CUF no acompaña los procesos de salud-enfermedad de muchísimas personas, en tanto no se ocupa de quienes quedan afuera de la red por no cumplir con los requisitos de residencia o no contar con DNI; no facilita dichos procesos en tanto exige la realización de interminables trámites burocráticos; y no parece contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas, en tanto las prácticas de alta complejidad deberían ser costeadas por la SSP sin que medie el otorgamiento de ningún subsidio, ni ninguna acreditación de pobreza extra (SSP).

225

En los últimos dos años se ha intentado reformular no sólo la función

misma del CUF, sino fundamentalmente el rol del Trabajo Social en ese

espacio:

La sigla significa Centro Único de Facturación y en la actualidad se está tendiendo a que vuelva a ser eso. Lo que implica es facturar, o sea, todo el trabajito de facturar a los pacientes que por alguna cuestión se atienden en efectores públicos pero tienen alguna obra social o vienen desde otro lugar o derivados…que se pueda facturar un recupero, sería, de dinero de lo que se invierte en salud. Ese sería el objetivo del CUF. Lo que pasa es que como es un área que fue creada con este objetivo y que está montada con contador, abogado, con toda una estructura administrativa pensada para la facturación, con los años también fue asumiendo otras cosas, como asumió por muchos años el Fondo de Emergencias de Salud (…) Siempre este fondo estableció algunos requisitos para ser beneficiario…uno de los requisitos era un informe socioeconómico para demostrar que no tenía recursos (…) Esto lo pudimos sacar en enero de 2008 (SSP).

El Decreto 548/1996 establecía cuatro años de residencia en Rosario, lo

cual se redujo a dos con el Decreto 2.623/1999. Sin embargo, en esa

modificación se mantuvo el informe socioeconómico como requisito de acceso:

Hubo una ordenanza y hubo, durante todos estos años, un montón de decretos modificatorios. Es más, en un principio esto lo manejaba la Secretaría de Promoción Social. Uno de los decretos modificatorios fue que pasara a manejarlo Salud dentro del CUF (…) Hubo varias trabajadoras sociales…yo siempre tuve claro que no tenía sentido el informe social. Lo que pasa es que había que argumentarlo mucho [para] proponer un decreto modificatorio que cambiara el concepto: no es que la persona no tiene que tener plata, lo que no tiene que tener es obra social (…) Si no tenés obra social, es porque no tenés ningún trabajo estable, no sos propietario de ningún negocio… (SSP).

Ese último decreto modificatorio llegó recién a comienzos de 2010. Por

un lado, reemplazó el término “domicilio” por el de “residencia”, permitiendo

que, de no poder acreditarse vía DNI el domicilio actual, bastara en su lugar un

certificado de adscripción a un Centro de Salud de APS: “…en materia de

prestación del servicio de salud resulta adecuado la utilización del término de

226

residencia y hacer referencia a la misma; y es dentro de este contexto en que la

adscripción del vecino a un centro de salud municipal acredita de manera

suficiente su lugar de residencia, con independencia del domicilio que pueda

estar consignado en su DNI” (Decreto 8/2010).

Por otra parte, se retiró el informe social como requisito de acceso,

reemplazando la “verificación de la carencia de recursos” por la “verificación

de la carencia de cobertura social”: “…es más adecuado referirse a la carencia

de cobertura social del interesado que de la carencia de recursos suficientes,

cuya demostración es sumamente dificultosa por la cantidad de verificaciones

que habría de efectuarse y muchas veces las mismas no resultan de fácil

acceso, como tampoco ajustadas a la verdadera situación social y económica

del peticionante” (Decreto 8/2010).

En función de esa consideración, no es necesario un informe social

porque la carencia de cobertura social “…es fácilmente comprobable a través

de las verificaciones informáticas de manera rápida, eficaz y con alto grado de

certeza, de los padrones de organismos oficiales, públicos y/o semipúblicos

relacionados con los sistemas de salud” (Decreto 8/2010).

En la actualidad, no hay un profesional de Trabajo Social trabajando

exclusivamente en el CUF, pero sí hay una trabajadora social de un centro de

salud de APS que dedica una mañana por semana a trabajar algunas cuestiones

derivadas desde el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación:

Desarrollo Social de la Nación cubre algunas prácticas que son muy costosas (que no son muchas), pero de estas prácticas que cubre sí hay que hacer un informe…y no sólo el informe, digamos, hay que presentar todo un papelerío bastante importante, mandarlo a Nación y demás, que esto lleva todo un trabajo…armar todo esto que es un expediente (…) Esto va destinado a que tampoco quede ahí esta persona, porque acá en la Secretaría de hecho se ha armado, muy recientemente, toda un área de una Auditoría Central, entonces la idea es que todo esto dependa de esa auditoría que, a su vez, ha generado en los últimos meses otro tipo de contacto y articulación con Nación (SSP).

El nuevo esquema de Auditoría, según relatan los entrevistados e

informantes, empezó a gestarse en 2008, cuando, desde Servicios de Salud, se

227

definió como un problema prioritario auditar la alta complejidad. Se decidió

conformar dos comisiones distritales (Norte, Noroeste y Oeste, con el Hospital

“Gabriel Carrasco” y el Hospital “Juan Bautista Alberdi”; y Sur y Sudoeste,

con el Hospital “Roque Sáenz Peña”) con presencia de algunos trabajadores de

atención primaria, más las oficinas de auditoría de los hospitales y del

CEMAR. La idea inicial fue instalar un equipo multidisciplinario,

considerando que la auditoría no es de pertinencia exclusivamente médica, sino

que allí se debían revisar circuitos y procesos de atención.

Esta nueva área de Auditoría implica una redefinición importante en

cuanto a la cobertura de prestaciones no previstas en la red municipal:

Todo ese paquete presupuestario en realidad ahora está en discusión (…) siempre en todo lo que es manejo de dinero no hay mucha información disponible. Y es algo que la mayoría de la gente no busca, no se mete…yo necesito este medicamento, este estudio, lo pido y que lo consigan (…) No hay un interés de dónde sale el dinero para comprar el medicamento o lo que sea, que lo consigan. Si no lo consiguen… ¡qué lástima! Y si lo consiguen no se pregunta de dónde salió (JCS).

Según los dichos de algunos de los integrantes de este espacio, la tarea

más difícil ha sido deconstruir algunas lógicas de funcionamiento interno de

los hospitales, en cuanto a que, por ejemplo, muchos pedidos no llegan a las

comisiones: si se constata que algún usuario tiene obra social, directamente no

se recibe la orden; mientras que en esta nueva Auditoría, todos los pedidos se

toman para hacer luego un seguimiento de que la prescripción indicada

efectivamente se concrete.

Las funciones inicialmente asignadas al CUF y que hoy intentan

clausurarse -no sin conflictos- han representado un verdadero nudo en la red de

salud, ya que la lógica sobre la cual ha operado termina, parafraseando a Castel

(1997), subordinando el otorgamiento de un derecho a la constatación de una

deficiencia, es decir, activando una operación a través de la cual, para acceder a

un beneficio, se deben poner de manifiesto los signos de una deficiencia con

relación al régimen común: “…los fragmentos de una biografía quebrada

constituyen la única moneda de cambio para acceder a un derecho. No es cierto

228

que este sea el trato adecuado para un individuo que es un ciudadano integral”

(Castel, 1997:476-477).

229

CAPÍTULO VI

LA RE-ASISTENCIALIZACIÓN

DE LA SALUD PÚBLICA MUNICIPAL

VI.1 El mix de elementos que confluyen en el discurso sobre

atención primaria

Desde Alma Ata hasta hoy, las propuestas pretendidamente superadoras

de la denominada medicina tradicional o del llamado modelo médico

hegemónico, se han apoyado en los conceptos de promoción de la salud,

equidad y participación social; conceptos éstos que se propugnan como

reacción a la medicalización.

Se denuncia que la salud pública ha valorizado las enfermedades y el

ambiente, dejando por fuera a las propias personas. Se subraya que el

biologicismo, como rasgo dominante de la biomedicina, “…es uno de los

principales factores de exclusión funcional de los procesos y factores

históricos, sociales y culturales respecto del proceso salud-enfermedad y de las

otras formas de atención consideradas por la biomedicina como formas

culturales y, en consecuencia, excluidas o por lo menos subalternizadas”

(Menéndez, 2004:25).

En consecuencia, se afirma que las teorías de la salud no consiguen

concretamente referirse al objeto salud, sino que “…su objeto continúa siendo

la enfermedad (…) un objeto denominado salud que de hecho se refiere a

„enfermedad colectiva‟, todavía así tratado de manera parcial y residual como

„el riesgo y sus factores‟” (Almeida Filho y Paim, 1999:20).

Un repaso sobre los documentos de trabajo de la SSP que hemos

recuperado, muestra cómo las premisas de la Salud Colectiva113 y de los

Sistemas Locales de Salud han contribuido a la construcción del modelo de

113 Se reconoce la influencia de especialistas que, desde comienzos de los noventa, actuaron como referentes para la gestión del modelo de salud rosarino. Algunos de ellos son citados en los documentos de trabajo, otros han sido invitados a Congresos y Jornadas, otros fueron consultores directos. Dentro de estos últimos se destacan las figuras de Eugenio Vilaça Méndez, Eduardo Menéndez y Gastao Wagner de Sousa Campos, cuya producción inspiró desarrollos concretos en la salud pública municipal, sobre todo en atención primaria.

230

salud pública municipal.

VI.1.1 Salud Colectiva: promoción, prevención y clínica de calidad

Durante los años setenta y ochenta se organizó y consolidó en Brasil un

movimiento -contemporáneo a Alma Ata y a las mencionadas preocupaciones

por la extensión de la cobertura- impulsado por un sector de profesionales de la

salud pública para lograr una reforma en el área. Este grupo de profesionales

estaba compuesto, en su mayoría, por médicos sanitaristas militantes de la

izquierda comunista y socialista, que se organizaron en torno a la crítica del

modelo autoritario de intervención del Estado en salud (Almeida Filho, 2000).

Buscando generar un quiebre con respecto a ese modelo, el movimiento

de Salud Colectiva propuso técnicas de promoción y de prevención: la

promoción de la salud se vale de modos de intervención como la vigilancia

sanitaria (de alimentos, fármacos, ambientes de trabajo, etc.) o la educación

para la salud; mientras que la prevención se dirige a enfrentar un problema

específico, como la vigilancia epidemiológica o las campañas de vacunación.

La promoción de la salud propone la articulación de conocimientos

técnicos y populares y la movilización de recursos institucionales y

comunitarios, públicos y privados, para su resolución. Es por ello que plantea

la necesidad de la combinación entre acciones del Estado (políticas públicas

saludables), de la comunidad (refuerzo de la acción comunitaria), de los

individuos (desarrollo de habilidades personales), del sistema de salud

(reorientación del sistema de salud) y de las asociaciones intersectoriales; esto

es, trabaja con la idea de responsabilización múltiple.

El marco conceptual originalmente propuesto por la Salud Colectiva,

sintetizan Almeida Filho y Paim (1999:21), se compone de los siguientes

presupuestos básicos:

a) la salud, en tanto estado vital, sector de producción y campo de

saber, está articulada a la estructura de la sociedad a través de sus instancias

económica y político-ideológica, poseyendo, por lo tanto, una historicidad;

b) las acciones de salud (promoción, prevención, protección

231

recuperación, rehabilitación) constituyen una práctica social;

c) el objeto de la Salud Colectiva se construye en los límites de lo

biológico y de lo social y comprende la investigación de los determinantes de

la producción social de las enfermedades y de la organización de los servicios

de salud, y el estudio de la historicidad del saber y de las prácticas sobre los

mismos. En este sentido, el carácter interdisciplinario de ese objeto sugiere una

integración en el plano del conocimiento y en el plano de la estrategia, de

reunir profesionales con múltiples formaciones.

El objetivo de las prácticas de Salud Colectiva es garantizar salud a las

personas, para lo cual, se sostiene, se debe actuar sobre la organización del

territorio, sobre las instituciones y sobre la colectividad, accionando sobre el

contexto y, específicamente, sobre grupos vulnerables. Es decir que el objeto

sobre el cual trabaja la Salud Colectiva se compone de tres dimensiones: el

ambiente, la organización social y las personas (Sousa Campos, 2001).

El concepto de Salud Colectiva fue formulado con el propósito de

institucionalizar un campo de conocimiento específico y una nueva vertiente

analítica, y se constituyó a partir de la negación de la denominada práctica

médica hegemónica, identificada como operadora de un modelo indeseable de

atención a la salud, y de la oposición a la práctica tradicional de la salud

pública, por sus insuficiencias y subordinación a esa perspectiva médica

hegemónica.

El adjetivo “colectivo”, observa Almeida Filho (2000), fue introducido

para definir el objeto que se procuraba comprender y sobre el cual se quería

intervenir -la dimensión social de la enfermedad (por oposición a lo

individual)-, y el método de aproximación elegido fue el “histórico-estructural”

(por oposición a los abordajes funcionalistas y fenomenológicos).

La Salud Colectiva es concebida como campo científico y como ámbito

de prácticas (Almeida Filho y Paim, 1999). En el primer sentido, es entendida

como campo en el que se producen saberes y conocimientos acerca del objeto

salud y donde operan distintas disciplinas que lo contemplan bajo varios

ángulos; es decir que se configura como campo de conocimiento de naturaleza

232

interdisciplinar, cuyas disciplinas básicas son la epidemiología, la

planificación/administración de la salud y las ciencias sociales en salud. En el

segundo sentido, se presenta como ámbito de prácticas donde se realizan

acciones en diferentes organizaciones e instituciones (especializados o no)

dentro y fuera del espacio convencionalmente reconocido como sector salud;

involucra prácticas que toman como objeto las necesidades sociales de salud,

como instrumentos de trabajo distintos saberes, disciplinas, tecnologías y como

actividades intervenciones centradas en los grupos sociales y en el ambiente.

Comprende, por lo tanto, “…un conjunto articulado de prácticas

técnicas, científicas, culturales, ideológicas, políticas y económicas,

desarrolladas en el ámbito académico, en las instituciones de salud, en las

organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigación,

informadas por distintas corrientes de pensamiento” (Paim, 1992 apud

Almeida Filho y Paim, 1999:23).

Una noción clave de este enfoque es la clínica de calidad, para lo cual

Sousa Campos (2002) ofrece una serie de directrices operativas. En primer

lugar, sería preciso, en la atención cotidiana a la demanda, destacar los casos

que merecen atención especial, separarlos y comenzar un proyecto terapéutico.

Como se reconoce que los recursos son limitados, habría que evaluar riesgos y

garantizar el acceso, primero, a aquellas personas que tengan mayor posibilidad

de morir o enfermar gravemente.

En segundo lugar, cada equipo de salud debería identificar aquellas

familias -y, dentro de ellas, aquellos individuos- que merecen atención

especial, ya sean consultas periódicas, visitas, etc. Para esto, el trabajo de

registro no debe ser una formalidad burocrática, sino un instrumento de

evaluación del riesgo y de definición de prioridades.

En tercer lugar, sería necesario priorizar los grupos de riesgo, para los

cuales debe haber programas de salud estructurados (prenatal, ancianos,

hipertensos, diabéticos, epilépticos, etc.). Para ello, el equipo de salud debería

tener una evaluación del impacto de su actuación sobre estos grupos

(conocimiento sobre indicadores, cobertura de atención, etc.) y planear

233

acciones que mejoren la calidad de la intervención. Además, dentro de cada

uno de estos grupos habría que destacar aquellos con mayor vulnerabilidad

orgánica, subjetiva y/o social.

Finalmente, los equipos deberían estar abiertos a las prioridades

construidas por otras instancias del sistema, para recibir pacientes identificados

como prioritarios provenientes de otros servicios u otras instituciones.

Se espera que así, y conforme a los recursos disponibles, cada equipo

vaya construyendo cohortes de pacientes y de familias que requieren

acompañamiento diferencial: una parte de la agenda se reserva para estos

usuarios; el resto se utiliza para eventos imprevistos de estos mismos pacientes

y/o para mantener la atención abierta a la demanda.

Pero la práctica de la clínica de calidad, argumenta este enfoque, sólo es

posible si se fortalecen los vínculos entre paciente, familias y comunidad con el

equipo y con algunos profesionales específicos que les sirvan de referencia.

La condición básica para la construcción del vínculo, insiste Sousa

Campos (2002), está puesta en la capacidad del equipo para responsabilizarse

por la atención integral de la salud de aquellos que viven en un territorio dado;

y más aún, por la capacidad del equipo de encargarse de todos aquellos casos

que exigen una atención especial, sea a causa de enfermedades o de otros

factores que aumenten la vulnerabilidad de las personas -edad, gestación, uso

de drogas, dificultades sociales, etc.

Un supuesto central es que un servicio de atención primaria que atiende

a todo aquel que lo demanda y que no distingue entre los pacientes, no hace

clínica de calidad. Se condice con ello la insistencia en la reformulación del

espacio clínico, tendiente a la construcción de una clínica ampliada capaz de

considerar a los sujetos en sus dimensiones social, subjetiva y biológica.

Clínica ampliada enmarcada en un modelo de atención que propugna

como ejes de trabajo, de una parte, prácticas de construcción de salud colectiva

que sean diseñadas con la participación de la población del área de

responsabilidad de cada servicio y que se ajusten a los criterios de equidad,

eficiencia, prevención y promoción de la salud y, de otra, prácticas amplias y

234

contextualizadas de atención de la salud, que acentúen la noción de

integralidad de los abordajes.

VI.1.2 Sistemas Locales de Salud: descentralización,

dispensarización y adscripción

La propuesta de los Sistemas Locales de Salud (SILOS), elaborada por

la OPS durante la década del ochenta, se vincula explícita y directamente con

los procesos de descentralización y, ligado a ello, al nuevo auge discursivo de

la participación social: “En las Américas, el proceso de descentralización fue

en gran medida impulsado por la Resolución XV, aprobada en septiembre de

1988 por la XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS. En ella, se

subrayaba la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas

nacionales de salud, mediante el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas

locales de salud” (Paganini, 2008:32).

Los SILOS se presentaron como “…una continuad conceptual de la

meta de salud para todos definida en 1977 y de la estrategia de Atención

Primaria de la Salud definida en 1978 (…) La estrategia de los SILOS sería,

entonces, una actualización operativa de la estrategia de atención primaria,

dentro de un marco de desarrollo político democrático, en un Estado

descentralizado” (Paganini, 2008:31).

Dado que los SILOS constituían un instrumento de la descentralización

del Estado, la OPS definía la descentralización como “…un proceso de

transferencia, o de devolución, de poderes de los niveles centrales hacia los

periféricos. Su fin es establecer las condiciones necesarias para el ejercicio del

control social de la gestión de gobierno (…) Es, además, un movimiento

dirigido a conseguir la autonomía que permita responder de forma más eficaz a

las demandas y necesidades de los conjuntos sociales en su ámbito habitual de

vida” (Paganini y Chorny, 1990:435).

En este sentido, se sostenía que “…es a nivel local en donde el Estado y

el sector privado, junto con las organizaciones sociales de la comunidad,

pueden potencializar sus acciones y mejorar la calidad y la equidad en la

235

utilización de todos los recursos” (Paganini, 2008:34).

Siendo los SILOS una táctica operativa de la estrategia de atención

primaria, cuyo propósito era favorecer la transformación de los sistemas

nacionales de salud, las condiciones básicas que debían reunir los servicios

eran: equidad-calidad; democratización-participación; desarrollo-

transformación; eficiencia-tecnología (Paganini y Chorny, 1990; Paganini,

2008).

Operativamente, se indicaba que, una vez delimitado el espacio local

del SILOS, habría que demarcar, a su vez y a través de la regionalización, el

área geográfica de influencia de cada unidad ambulatoria y, dentro de esta área,

los sectores que serían sub-conjuntos homogéneos del área, los cuales, a su

vez, serían subdivididos en unidades espaciales mínimas, los domicilios. La

creación de esa base territorial, con sus sub-divisiones, permitiría la

implementación de los dos sub-principios sobre los cuales se asentaban los

SILOS.

El primer sub-principio se refiere a la adscripción de la población, que

es hecha a un SILOS y, dentro de cada SILOS, a un efector del primer nivel de

atención.

El segundo sub-principio, ligado al anterior, es el de la dispensarización

y alude al método de observación dinámica, para mantener o restaurar el nivel

de salud de determinados grupos tanto de población sana, presumiblemente

sana o enferma. El objetivo de la dispensarización es identificar condiciones de

salud y daños prioritarios que inciden en la población y necesitan de un control

activo y periódico.

La dispensarización incluye factores como: descubrimiento de casos

enfermos; identificación de grupos de individuos saludables o enfermos para

observación e intervención dinámicas; mejoría y saneamiento de las

condiciones de trabajo y de vida de los grupos de individuos; rehabilitación

médica y socio-laboral de los enfermos.

De este modo, en un espacio habría, por lo menos, dos conjuntos

poblacionales: la población adscripta, que debe recibir atención universal a sus

236

necesidades auto-percibidas (a través de la atención a la demanda espontánea);

y un sub-conjunto de esa población, la población dispensarizada, que debe

estar continuamente controlada para mantener o restaurar la salud, en relación a

las condiciones y daños prioritarios (Vilaça Méndez, 1990:24-25).

VI.1.3 Entre la Salud Colectiva y los Sistemas Locales de Salud

Se observa, en ambas propuestas, una serie de tópicos recurrentes:

anclaje territorial, responsabilización de los equipos por una población

determinada, abordaje integral, participación social o comunitaria.

En los primeros años de la década del noventa, el Municipio de Rosario

se erigió en impulsor de los SILOS, lo cual se constata, por ejemplo, con la

realización del II Congreso Interinstitucional y Multidisciplinario “La salud en

el Municipio de Rosario - Sistemas Locales de Salud”, en noviembre de 1991.

En absoluta sintonía con los postulados de los SILOS, los objetivos

generales del Programa de la Unidad Socialista en salud afirmaban:

“Descentralizar los niveles de decisión y ejecución del sistema de salud. Los

niveles de decisión y la posibilidad de ejecución deben estar lo más próximos

posible a la población”; “descentralizar el funcionamiento de los efectores para

aumentar la eficiencia y posibilitar el protagonismo del personal y de la

población” (Cifola y Kerps, 1992:7).

Este documento también se refiere a la participación, planteando

desarrollar formas orgánicas para el protagonismo de la población en la

programación, ejecución y evaluación del sistema de salud. De igual modo, el

Programa de Participación Popular señala que se promoverá “…la integración

comunitaria en los Consejos de Asesores de los efectores por los mecanismos

que la realidad comunal y del área permitan” (Cifola y Kerps, 1992:8).

Los postulados de los SILOS referidos a la estrategia de

descentralización, se ven con claridad en el documento Equipos responsables,

que comienza afirmando: “…el espacio de intervención del Estado local en los

servicios de Atención Primaria de la Salud es el nivel político-operativo en el

cual la reforma sanitaria global adquiere concreción y se legitima mediante el

237

establecimiento de una relación directa y recíproca entre las unidades

productoras de servicios de salud y una población que vive en un tiempo y

espacio determinado” (D19, 2003).

Inmediatamente luego, señala un conjunto de principios para la

transformación del modelo de gestión en salud y, por ende, del proceso de

atención: “a- la interdisciplinariedad en la planificación y la intervención; b- la

racionalidad del gasto, aplicando estrategias específicas para los problemas

prioritarios; c- los cambios tecnológicos en los servicios, que faciliten la

operativización de las políticas de descentralización; d- la producción de saber

y la difusión del conocimiento existente, según las posibilidades concretas del

nivel; e- la participación de la comunidad; f- la evaluación y monitoreo

continuo a efectos de verificar resultados, incluyendo la mirada de los

usuarios” (D19, 2003).

Para destacar el rol central de los equipos locales, el documento

Propuesta de estrategia para la instalación de transformaciones en el proceso

de trabajo de la Secretaría de Salud Pública, advierte que garantizar la

equidad requiere estrategias específicas, por lo tanto, el proceso de adscripción

debe darse simultáneamente con dispositivos de admisión. Por tal motivo,

“…los equipos de salud territoriales deben construir conocimiento acerca de la

distribución de la desigualdad en el espacio social en el que trabajan, conocer

cómo viven, enferman, mueren los distintos grupos sociales en ese territorio

(…) conocer cómo utilizan estos grupos los servicios, qué capacidades tienen

para demandar y cómo adecuar la oferta a esa capacidad de demanda” (D17,

2002).

Se observa, en estos párrafos, una cierta mixtura entre las premisas de

la Salud Colectiva y las propuestas operativas de los SILOS. De la primera se

reconocen elementos referidos al conocimiento exhaustivo de la población a

cargo, mientras que de la segunda se retoman aspectos más vinculados a la

lógica organizativa y administrativa de los servicios.

El proceso de adscripción, dentro de la APS rosarina, enfatiza la

indispensabilidad de la construcción de un “vínculo terapéutico” entre los

238

equipos y los usuarios, planteo propio de la Salud Colectiva. Pero, al mismo

tiempo, rescata algunas aristas del esquema regionalización-dispensarización

ofrecido por los SILOS.

A su vez, la adscripción se liga, dentro de la argumentación de la salud

pública municipal, a la noción de equidad, entendida como la utilización de los

servicios en función directa de las necesidades poblacionales. Se plantea, por

ello, que son las necesidades poblacionales las que organizan el proceso de

trabajo en todos los efectores.

A esta noción de equidad se suman otras dos, conformando los tres

“pilares” de la estrategia de APS. De un lado, la clínica ampliada y

contextualizada, entendida como la definición de la propuesta terapéutica,

centrada en el establecimiento de un vínculo relacional de responsabilidad

mutua entre el equipo de salud y los usuarios. Del otro, la participación social,

entendida como la capacidad de interpelación por parte de la población de las

prácticas en salud.

En estas tres nociones también se observan elementos tanto de la Salud

Colectiva como de los SILOS. En la noción de equidad, anudada a la

identificación de necesidades poblacionales, hay una fuerte influencia de los

sub-principios organizativos de los SILOS, mientras que en la noción de

clínica ampliada se identifican los postulados de la Salud Colectiva sobre

clínica de calidad y -de nuevo- la importancia fundamental del vínculo. Por

último, la noción de participación social está presente en ambas formulaciones:

en los SILOS más ligada a los procesos de descentralización y a los aspectos

operativos de organización de los servicios; en la Salud Colectiva más

vinculada a la relación entre usuarios y equipos responsables.

De todos modos, puede decirse que los elementos centrales que se

retoman para estructurar la APS en Rosario se refieren a priorización-

identificación de poblaciones, territorialización, participación e integralidad,

todos ellos, por otra parte, también presentes en los fundamentos del

dispositivo asistencial.

239

VI.2 La lógica de gestión de la Atención Primaria de la Salud

La Dirección de Atención Primaria de la Salud fue creada el 15 de

Mayo de 1990. Funciona como una instancia de coordinación de los distintos

niveles, con jerarquía equivalente al resto de las direcciones centrales de la SSP

y, a partir de 1993, cuenta con asignación presupuestaria específica114.

Esta inserción de la APS en la estructura de servicios municipal,

advierten Belmartino y Luppi (1992), al mismo tiempo que significa un avance

sobre la condición anterior de estaciones sanitarias aisladas, supone otorgar un

primer lugar a la atención médica individual de baja complejidad.

La finalidad expresa de la Dirección de Atención Primaria es coordinar

los centros de salud y articular el trabajo entre ellos y los hospitales. Sus

objetivos son: organizar el primer nivel de atención para asegurar la provisión

de insumos de manera oportuna y permanente en todos los efectores; analizar

las condiciones de trabajo en los centros de salud; estudiar la población del

área correspondiente a cada centro de salud y estimar su demanda;

confeccionar un presupuesto en base al conocimiento y estimación de la

demanda y procurar una financiación adecuada, evaluar, mediante el control

propio y la retroalimentación que llega desde la población, para asegurar la

respuesta del sistema a los problemas existentes:

El Director de APS tiene la mochila de hacerse cargo de la política que se lleva adelante en todos los centros de salud (…) Tiene la responsabilidad de que se cumplan los objetivos que, en realidad, no están muy claros, no están definidos, siempre hay nebulosa en relación a eso (JCS). La Dirección de APS debe velar para que todos los circuitos tengan el respaldo necesario, en el momento necesario, para poder gestionar. Pero esto es imposible sin una decisión política que lo soporte… y ahí me

114 A este respecto, el Decreto 2.515 de 1997 consignaba: “…visto la necesidad de reflejar en el presupuesto de las Unidades de Organización -Jurisdicción SSP- las erogaciones originadas en cada una de ellas; Y considerando que a tales efectos resulta imprescindible ordenar administrativamente el personal, a los fines de que su afectación presupuestaria refleje la incidencia económica de las Unidades de Organización en las cuales prestan sus servicios; El Intendente municipal decreta: Artículo 1°: dispónese que las estaciones sanitarias y los Centros de Salud, a partir del 1/10/1997 y que actualmente dependen de la Jurisdicción 07-SSP, Unidad de Organización 04-Hospital Carrasco, pasen a depender de la Jurisdicción 07-SSP, Unidad de Organización 08-Dirección de APS”.

240

parece que es donde hace agua (JCS). La responsabilidad de la Dirección de APS es más abarcativa (…) Por ejemplo, la Dirección discute presupuesto y asignación de recursos, cuestiones en las que un Jefe de Centro está mucho menos posibilitado (…) otra responsabilidad de una Dirección es, precisamente, direccionar, en relación a las cuestiones que tienen que ver con un proyecto sanitario, con un ideario de la salud pública (JCS). La Dirección de APS tiene que recoger lo que pasa en los distritos para tomar decisiones y tener una lógica de negociación con la estructura más general, porque es imposible vivir en asamblea permanente, entonces hay una cuestión que tiene que ver con la delegación y con la confianza (JCS).

Desde el punto de vista de la gestión, el modelo municipal de APS se

basa en un método de gestión colegiada115 que pretende alterar en la práctica

cotidiana la distribución de poderes entre el nivel central y los equipos de

salud, cuya meta es constituir procesos graduales de cada vez mayor

delegación de autonomía a los espacios distritales y/o barriales.

Concretamente, cada distrito tiene un Coordinador y cada Centro de

Salud un Jefe. Los Coordinadores mantienen reuniones semanales entre sí y

con el Director de APS. De igual modo, los Coordinadores mantienen

reuniones semanales o quincenales con todos los Jefes de los servicios

correspondientes al distrito. A su vez, cada Centro de Salud destina una cierta

cantidad de horas semanales a la reunión de equipo en la cual, eventualmente,

participa también el Coordinador distrital:

En estas instancias se puede pensar alguna cuestión de visión más general y pensar más necesidades; en esa mesa se discute qué reemplazo hay que cubrir y qué reemplazo no, dónde hay que reforzar, dónde es necesario garantizar más horarios de atención, o si hay que cubrir tres administrativos cuál es más prioritario…esa visión la van teniendo los coordinadores (JCS).

La Coordinación Distrital funcionaría como un agente externo que, a

través de encuentros periódicos con los equipos de los Centros, busca instituir

115 La Dirección de Atención Primaria de la Salud retomó un conjunto de directrices basadas en la propuesta de Anti-Taylor formulada por G. Wagner de Sousa Campos (2001).

241

procesos de reflexión crítica, a la vez que brinda apoyatura y asistencia técnica

en cuanto a la organización y el funcionamiento de los servicios:

Los coordinadores tienen que poner una mirada allí donde el jefe no

puede; su responsabilidad es acompañar a los equipos en cuanto a las

dificultades de la gestión local y también tener una mirada distrital en

cuanto a las necesidades de planificación del distrito. A su vez, replica

esto de ver las necesidades del distrito y agendarlas en un nivel

superior, que es la Dirección de APS (JCS).

El nivel distrital tiene que ver con pensar la articulación con otros

espacios de la red de salud que comparten el territorio y la población y

también, al igual que la Dirección de APS, tiene la responsabilidad de

que estos problemas de la población y las propuestas que se puedan ir

construyendo, adecuadas a esos problemas, puedan tener un lugar en la

agenda estatal (JCS).

El coordinador de distrito tiene que velar porque todos los CS trabajen

de tal forma y llevarlo a un espacio colectivo; tiene la mirada del

territorio y a partir de ahí puede tomar los elementos comunes, desde

discutir adónde va un recurso humano (para que no haya cincuenta

centros tironeando para ver quién se queda con un médico), hasta

discutir cuestiones más poblacionales y más políticas (JCS).

En el esquema de gestión colegiada, los Centros de Salud funcionarían

como unidades de producción, compuestas por un equipo interdisciplinario y a

cargo de un coordinador o Jefe. En cada unidad se constituye un equipo de

gestión encargado de elaborar pautas y objetivos de trabajo y, a su vez, todos

los trabajadores de cada unidad sostienen encuentros regulares o reuniones de

equipo para re-trabajar cuestiones de índole clínica, institucional, territorial,

etcétera:

El nivel local tiene una responsabilidad asentada sobre los procesos de

242

salud de una población determinada en un territorio dado. Esa responsabilidad se mediatiza unas veces catalizando, otras veces acompañando procesos comunitarios que tienen que ver con problemas de salud. Otra responsabilidad de la gestión local es construir propuestas acordes a las necesidades poblacionales y agendarlas en otros niveles de gestión (JCS).

Los Jefes tienen a cargo una gran variedad de tareas, tanto de índole

administrativa-organizativa, como de direccionalidad política:

El jefe de centro tiene a cargo, a grandes rasgos, la gestión del CS, desde el suministro de recursos materiales hasta la coordinación de las actividades. Tiene una función de supervisión, de tener una visión de conjunto y posibilitar el trabajo en equipo (JCS). Nuestro laburo como jefes de centro tiene que ver con sostener un proyecto político que apunta a algunas cosas como accesibilidad, equidad, participación (…) También pasa que uno trabaja mucho porque hay un montón de gente que no trabaja, entonces llamás por teléfono sesenta veces para que te arreglen una canilla, en vez de tener una lógica de mantenimiento que circule por los centros…tenés que esperar que se rompa, estar sin agua tres días y amenazar con que no vas a atender hasta que te arreglen la canilla (JCS). Hay funciones más administrativas que tienen que ver con la organización de laburo: horario de vacaciones, cómo se organizan los consultorios. Y después definir cómo mejorar el proceso de trabajo, la accesibilidad, cómo trabajar en este contexto local, estar en contacto con las otras instituciones para manejar información e intentar articular algún trabajo local desde distintas áreas, educación con las escuelas, con los CRECER, con los CTR ahora, y otros centros de salud provinciales (JCS). Los jefes de centro tienen la responsabilidad del trabajo cotidiano, del funcionamiento del Centro en lo organizacional, en los insumos, en los recursos y pensándolo en relación con el territorio, me parece que es un poco pensar quiénes son los otros actores de cada territorio, de cada barrio (JCS).

En este diseño, el Centro de Salud es eje del sistema y el sistema es

concebido como red. Se constituyen, en algunos casos, equipos de referencia

con población a cargo:

Los trabajadores del servicio están organizados en dos equipos de referencia integrados por: un médico generalista, un pediatra, un

243

enfermero y un residente de medicina general. Los demás miembros funcionan como apoyo matricial de ambos equipos de referencia. Cada equipo mantiene una reunión quincenal, mientras el otro continúa atendiendo (JCS).

En otros casos no hay equipos de referencia constituidos a priori, pero

sí se construyen esquemas similares con otra flexibilidad:

Hay un horario semanal en donde cada médico recibe a sus pacientes, que son pacientes que están referenciados con él (no hay equipos de referencia pero sí una referencia de los pacientes a un médico), y cada médico, en relación a criterios de prioridad, o bien agenda turnos programados, o bien brinda alguna resolución intermedia al problema del paciente (JCS). El trabajo se organiza sobre cuatro ejes: salud de la mujer, inmunizaciones, enfermedades crónicas y salud del niño. Se priorizan, así, mujeres embarazadas, niños menores de dos años y enfermos crónicos. No hay equipos de referencia armados de antemano, sino que se constituyen en función de cada paciente. No hay equipos de referencia, sino equipos en relación a situaciones complejas: cuando el problema excede la capacidad de resolución de una especificidad, se constituye un equipo (JCS).

Por último, en otros casos se generan dinámicas propias de trabajo para

organizar la atención:

Es bastante caótico, no hay equipos de referencia (…) hay un déficit importante en el registro de quiénes son los grupos familiares con los que trabajamos, con quién se atienden, está bastante desorganizado el circuito de la gente que viene y se atiende con uno, con otro, eso dificulta a veces el seguimiento de algunas situaciones que requieren una referencia más clara (JCS). No hay equipos de referencia, es algo que no se pudo organizar jamás, el funcionamiento tiene más que ver con el turno, con las enfermeras y los médicos que estén en ese turno (…) Poder armar la adscripción de un paciente fue imposible, se desdibujó, hay una adscripción natural, que debe ser un 30, 40% de los pacientes y el resto recorre lo que consigue (JCS).

El documento Adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública

municipal a través de equipos de referencia, define la adscripción “…como un

244

contrato entre el Estado y los ciudadanos que se suscribe a través de los

trabajadores de la salud, de modo que cada equipo de referencia, constituido

por un médico y un enfermero, asume en relación con su población adscripta la

responsabilidad por el cuidado de la salud y actúa como su agente en la red de

servicios, a fin de asegurar que se logren todas las intervenciones necesarias

para garantizar procesos terapéuticos integrales efectivos” (D22, 2004).

En cuanto al circuito de admisión/adscripción, esto es, de ingreso al

Centro de Salud, también aparece una gran diversidad de modalidades de

organización:

La vía de acceso al servicio se denomina adscripción. La adscripción funciona como herramienta ordenadora e incluye un proyecto terapéutico compartido que involucra al equipo de referencia, los usuarios y el resto de la red. De este modo, la demanda espontánea -es decir, los usuarios que recurren por vez primera al Centro- se planifica: se ofrece un turno programado con alguno de los dos equipos de referencia y, llegado el momento de la consulta, comienza el proceso de adscripción. Así, cada equipo de referencia tiene un pool de pacientes a cargo y se responsabiliza por su atención y seguimiento (JCS). Hay un espacio de admisión del que participan la trabajadora social, una médica generalista y el psicólogo; espacio que se plantea como un lugar desde donde distribuir los pacientes nuevos. Cuando se trata de un paciente que viene por primera vez cuya familia ya está referenciada a un médico, la orientación es, en principio, al mismo médico y si por algún motivo esa persona se negara, se referencia con otro profesional (…) Por otro lado, hay un sistema denominado “pronta atención”, que aborda aquellas situaciones que el paciente percibe que no pueden esperar al turno programado (JCS). Estamos implementando una rotación de los médicos por la ventanilla en el momento en que se anotan los turnos espontáneos del día, porque venía pasando que el centro trabaja con una modalidad que nosotros denominamos “del 2 por 1”: de la planilla diaria, por cada dos turnos programados hay un turno espontáneo. Esos turnos programados se entregan semanalmente y están dados como máximo de acá a un mes (…) lo que venía pasando era que el criterio para acceder al turno espontáneo era “el que llega primero, gana” (…) ahora hay un médico designado en cada día, en cada uno de esos horarios, para poder trabajar junto con el administrativo (JCS). La vía de controles de salud es sacar turno por administración, turnos programados a no más de quince días (…) después aparecen urgencias que pasan por enfermería; enfermería las evalúa y deriva al pediatra o

245

generalista que esté en ese momento (JCS).

Tanto el Director como los Coordinadores y los Jefes de Servicios

(además de otros miembros de los equipos multiprofesionales de los Centros de

Salud involucrados en la gestión), sostuvieron -entre los años 2000 y 2009- la

reunión mensual o quincenal del Colegiado de Gestión de APS, que funcionó

como instancia de deliberación política y de definición de directrices generales

para el trabajo en APS:

Para mí el sentido del Colegiado era la construcción de estrategias generales en relación a una política de salud. En algunos momentos ha sido un espacio de fuerte condicionamiento a algunos determinantes, por ejemplo, cuando se produjeron documentos sobre la posición frente al Seguro de Salud, en desacuerdo, argumentados, que sirvieron para frenar algunos embates, al menos al interior de la SSP. Últimamente, la brecha entre los lugares donde se toman las decisiones y los espacios vitales del común de los trabajadores, viene en aumento (JCS GC).

En el transcurso de los últimos dos años, ese espacio fue diluyéndose,

paralelamente a la aparición de otros espacios colectivos, no ya sólo de los

trabajadores de APS, sino de referencia territorial:

El Colegiado sufrió durante mucho tiempo un proceso de desacumulación (…) Creo que el hecho de pensar el Colegiado como un espacio de discusión política separado de lo existencial, hizo que la brecha entre lo que se discutía y lo que sucedía era enorme (…) Esto generó un enorme desgaste, porque lleva a una alienación de los gestores por un lado y los trabajadores por el otro, cuando somos todos trabajadores. Y ahí se empezó a ver la verdadera posición de la SSP, aparecieron otros actores y empezó a haber poca claridad en cuanto a los diferentes proyectos (JCS). No hay más Colegiado, porque está este espacio territorial por distrito, o sea que antes era el colegiado de APS, que era una sola mirada, pero ahora es una integración municipal y provincial por distrito que es la mirada del distrito, no hay una instancia colectiva como había antes de todos los trabajadores, hay que trabajar territorialmente con la provincia (…) de esta integración entre municipalidad y provincia no hay ni una sola línea en ningún lado (…) Está fragmentado en los distritos, cuando antes la fragmentación era APS por un lado y el resto de la red por otro; ahora se fragmenta en los distritos (JCS).

246

El Colegiado dejó de conformarse un poco pensando que las mesas territoriales ampliadas pasaban a ser el espacio de definición, de discusión. Esto no sin tensiones, incluso hubo un par de Colegiados que se convocaron y que se mantuvieron ante cuestiones puntuales (…) se diluyó, simplemente. Empezaron a funcionar en paralelo y ya se empezaba a mencionar esto en las instancias distritales (…) se discutió en la mesa de distrito, si es en un colegiado, si es en la mesa distrital ampliada, porque en los distritos empezó a funcionar en forma alternada la reunión de distrito de los centros municipales con sus coordinadores distritales y la mesa con los efectores del segundo nivel y también con los centros de salud de la provincia. Entonces en la mesa, de acuerdo a la problemática, están la direcciones de salud mental de municipalidad y provincia, internación domiciliaria, la Maternidad Martin, el SIES. Yo entiendo que no hubo una última reunión en la cual se planteara “bueno, reunión de Colegiado ya no”, sino que quedó diluido (JCS).

Como se apuntó anteriormente, la idea de generar espacios de

encuentro e interlocución entre las diversas áreas y niveles con anclaje

territorial, se vincula a los intentos de coordinación de las intervenciones

sociales provinciales y municipales y reporta, según los dichos de los

entrevistados, los mismos inconvenientes ya referidos, como tendencia al

aislamiento de las discusiones por distrito, la coexistencia de estilos de trabajo

dispares y las dificultades de articulación entre las múltiples instancias que

intervienen, no obstante, sobre una misma población.

VI.3 La Atención Primaria de la Salud como vía privilegiada de

territorialización

Como se indicó, en Rosario la propuesta de descentralización se

operativizó a través de la delimitación de distritos, en el marco del Programa

de Descentralización y Modernización. Lo propio se replicó en el ámbito de la

salud, tomando como soporte la noción de distrito sanitario, que supuso la

definición de un cierto espacio geográfico, poblacional y administrativo, junto

con la creación de instancias de coordinación de un conjunto de

establecimientos de salud localizados en tal espacio.

Como también se analizó, tanto la Salud Colectiva como los SILOS

brindaron elementos discursivos nodales para la construcción de la APS como

vía privilegiada de territorialización, reactualizándose la dupla

247

descentralización-participación.

VI.3.1 Distritalización con eje en el primer nivel de atención

El Boletín de la SSP Ejes de la gestión en salud del año 1996,

explicitaba que el gobierno municipal había definido como estilo de gestión la

descentralización político-administrativa y explicaba cómo se concebía tal

proceso: “…la descentralización tiene el doble objetivo de acercar la

administración a los ciudadanos y crear canales de participación para que los

individuos y los grupos sociales intervengan en la vida cotidiana y en la toma

de decisiones del municipio (…) la descentralización político-administrativa y

la participación comunitaria traen como resultado una mejor gestión,

haciéndola más abierta y transparente y fortaleciendo y perfeccionando la

democracia, ya que acerca los niveles gubernamentales a los ciudadanos”

(D13, 1996).

Una de las principales protagonistas de la reconfiguración de la salud

de la ciudad, Mónica Fein, señala que “…la participación es la base de la

descentralización (…) incorpora una reforma del Estado municipal, tendiente a

acercar la capacidad de decisión en el contexto local, donde los problemas se

definen, se construyen, se priorizan, pero fundamentalmente se viven y se

sufren” (Fein, 2009:221).

El documento Hacia un modelo de gestión en salud más

descentralizado y participativo, señala que ampliar y profundizar la

participación en la acción de gobierno es uno de los elementos de la reforma

del Estado, ya que “…implica replantear la relación entre el Estado y la

sociedad y buscar nuevas formas de articulación, democratizar el proceso de

cambio ineludible del Estado y encontrar soluciones más integradas y creativas

a los problemas (…) la definición política de la descentralización del

Municipio dio un marco inmejorable para este proceso y permitió enriquecer y

ampliar los márgenes de participación alcanzados” (D20, 2003).

Más adelante, puntualiza que descentralizar implica necesariamente la

construcción de una fuerte centralidad, lo cual conlleva a “…definir directrices

248

que constituirán la esencia, el núcleo de la preocupación y responsabilidad del

nivel central de la conducción” (D20, 2003). Remarca la importancia de

garantizar la autonomía local, siempre teniendo en cuenta que ella se enmarca

en una serie de directrices comunes (la equidad, el protagonismo de la

comunidad, la eficacia social, la eficiencia, la prevención y la promoción de la

salud) que se resumen en tres ejes: clínica contextualizada, estrategias para

lograr la equidad en la utilización de los servicios y programación local

participativa de las acciones.

Se esperaba que la distritalización no fuera sólo una desconcentración

administrativa ni de optimización de recursos, sino un proceso social de

transformaciones de las prácticas sanitarias.

El documento Aportes para la conformación de los distritos

municipales sostiene que “…la síntesis que se busca apunta a la construcción

de la democracia directa, como complemento y continuidad del esquema de

representación y no como contrario o alternativo. Esta construcción de

democracia directa implica desarrollar procesos de socialización del

conocimiento que pongan en diálogo permanente la información técnica con el

saber popular para producir una nueva forma de comprender la realidad” (D21,

2004).

Aquí es donde se esperaba que los distritos cumplieran una función

clave, como espacios de negociación y consenso entre las diferentes

perspectivas zonales y entre éstas y las estrategias políticas del nivel central:

“…el proceso de distritalización no es una propuesta de atomización, muy por

el contrario, lo que se propone es un proceso de socialización del poder, en un

marco claro y coherente de fuerte conducción central, cuyas directrices estarán

presentes en todas las configuraciones posibles” (D21, 2004).

Se invocaban las virtudes de un modelo de gestión descentralizado,

colegiado y participativo que redundaría, a modo de círculo virtuoso, en la

mayor transparencia y eficiencia de los servicios. En ese contexto de auge de la

planificación con base territorial y el diseño e implementación de políticas

públicas territorializadas, adquirió sentido la apuesta preferencial por la APS

249

desde comienzos de la década del noventa.

En sintonía con estas premisas, la propuesta de Atención Primaria se

fundamentó en dos ejes centrales. Por un lado, la consideración del cambio en

el sistema periférico como base para modificar todo el sistema, proponiéndose

una organización regionalizada y diferenciada por niveles de atención. La

transformación de los centros de salud periféricos implica incluir tareas

comunitarias con todo el equipo de salud a fin de integrar acciones de

promoción con las de tratamiento patológico. Por otro lado, la priorización de

la promoción de la salud en la prevención de la enfermedad, desarrollando un

enfoque epidemiológico e intersectorial.

Así, la APS ofició de pivote de la reconversión general de la red de

salud: los centros de salud se multiplicaron, priorizando para su instalación

aquellas zonas más desvinculadas de los servicios públicos.

El documento Propuesta de estrategia para la instalación de

transformaciones en el proceso de trabajo de la Secretaría de Salud Pública

explica que “…la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario

se propone redefinir la estrategia de Atención Primaria de la Salud, sobre un

modelo que parte de la idea de que para toda intervención sanitaria el ser

humano debe ser mucho más que el diagnóstico que lo clasifica y, por ese

motivo, el proceso terapéutico eficaz debe ser capaz de incidir en su condición

de sujeto. El nuevo modelo trataría de ofrecer en el nivel más cercano al

domicilio del sujeto una clínica ampliada que abordara todas sus dimensiones

como sujeto: sujeto social, sujeto subjetivo, sujeto biológico” (D17, 2002).

Por su parte, el ya citado Programa “Modelo en salud pública” de la

Línea Estratégica La Ciudad de las Oportunidades del PER 1998, incluía el

Proyecto de Coordinación del Sistema de Salud Regional y subrayaba que

“…una ciudad que pretenda ofrecer oportunidades debe construir un sistema de

salud basado en la solidaridad, la participación y la accesibilidad (…) El nuevo

modelo de atención médica se basa en la Atención Primaria de la Salud, la

descentralización, la participación social, para la prevención y promoción de la

salud de todos” (D14, 1998:72). Y abundaba: “…la estrategia a desarrollar es

250

la APS [ya que] la salud no es sólo ausencia de enfermedad; implica también la

posibilidad de que grupos sociales puedan realizar el diagnóstico de su propia

realidad y encarar la solución de los problemas” (D14, 1998:72).

La APS toma una posición central como eje organizador del sistema:

“…la atención primaria es concebida como la estrategia de la red de servicios,

son las necesidades poblacionales las que organizan el proceso de trabajo en

todos los efectores, y el primer nivel de atención tiene el rol fundamental de

transmitir al resto de la red el conocimiento acerca de estas necesidades” (D17,

2002).

VI.3.2 Entre la accesibilidad y la insularización

Uno de los argumentos más esgrimidos en torno a que la APS debe

oficiar como eje articulador de la red de salud, es que permite garantizar

mayores niveles de accesibilidad al sistema dada, entre otras cosas, la cercanía

de los efectores del primer nivel a la población.

El Programa de Atención Periférica Adecuada y Permanente explica el

rol atribuido a los centros de salud: “Se establecerá atención médica

permanente en centros de salud ubicados estratégicamente por zonas, con

comunicación directa con el hospital de base. La ubicación de los mismos se

decidirá por enfoque de riesgo y criterios de responsabilidad geográfica. Los

centros de salud estarán integrados por personal multidisciplinario capacitado

para asumir las actividades en los programas materno infantil, del trabajo, de la

tercera edad, de salud mental y de promoción y prevención. Los centros de

salud, además de los aspectos de atención médica, promoverán y coordinarán

otras acciones conducentes a la salud, como por ejemplo: comedores, deporte y

recreación, etc.” (D11, 1991).

Asimismo, el informe que la OPS publicó en 1992 señalaba que, “…el

criterio de selectividad se aprecia en la definición de la población objetivo (…)

como sucede en las zonas urbanas, en las que la población objetivo son grupos

marginados residentes en villas miserias. En este caso, la selección se basa en

la identificación, en el interior de la ciudad, de espacios habitacionales

251

distinguibles por la concentración de viviendas precarias, generalmente en

terrenos fiscales” (Bloch et al, 1992:21).

Ahora bien, describir algunas de las principales características de

aquellos barrios en que “estratégicamente” se han instalado los centros de

salud116, permite observar cómo, en algunos casos, el anclaje territorial

contribuye a reforzar cierta dinámica de insularización de esas poblaciones,

aún cuando efectivamente la “llegada” a los servicios de salud sea mayor.

El concepto de insularización, puntualiza Soldano (2009), supone un

ejercicio de operacionalización del enfoque de la segregación para el análisis

de la territorialidad. Al mismo tiempo, ayuda a colocar al espacio como

elemento central en los procesos de destitución social, dando relevancia a la

concentración geográfica de la pobreza y a la acumulación de distintos tipos de

privación en los “territorios de relegación” (Auyero, 2001:22).

A partir de los dichos de los/as entrevistados/as, se identifican algunas

dimensiones que permiten reconstruir rasgos característicos de estas

localizaciones espaciales, a saber: las vías de entrada y salida al barrio y su

dinámica interna; la homogeneidad o heterogeneidad poblacional y

socioeconómica; la subdivisión del barrio en “micro-áreas”; la densidad

institucional y los servicios públicos.

Las vías de entrada y salida hacen directamente a la comunicación del

barrio con el resto de la ciudad, condicionando en gran medida su dinámica

interna:

La única línea de transporte público que llega es la 103 bandera roja, que pasa por calle San Martín, al costado del barrio. Por la noche la frecuencia de esta línea es de aproximadamente una hora y no entran taxis ni remises. La respuesta del SIES es muy irregular, por lo general cuando las personas tienen algún problema de salud en los horarios en

116 Los mapas confeccionados por el Observatorio Social de la Municipalidad de Rosario, brindan un sistema de georreferencia a través del cual es posible visualizar información sobre dimensiones económicas, laborales, habitacionales, etc., en la ciudad según distritos. El sistema no ofrece posibilidad de cruce entre dimensiones, pero si los mapas se observan en forma superpuesta, puede verse con claridad cómo la disposición geográfica de los centros de salud coincide con aquellas zonas de la ciudad que condensan mayores niveles de hacinamiento, privación de recursos materiales y corrientes, necesidades básicas insatisfechas y percepción de planes sociales. Ver ANEXO II (Datos y Mapas Observatorio Social).

252

que el centro está cerrado, acuden a la guardia del hospital más cercano, a unas treinta cuadras de distancia (JCS). Hay un déficit de vías de acceso al barrio, tanto que los vecinos suelen decir que “es difícil entrar y casi imposible salir”. Sólo circula una línea del transporte urbano de pasajeros en horario restringido (de 6 a 20 hs.) y es casi inexistente la disponibilidad de otros servicios públicos de transporte, como taxis y remises. Las barreras geográficas y estructurales que limitan al barrio contribuyen al aislamiento de sus habitantes en cuanto a la vinculación con otros sectores de la ciudad, terminando por conformar una especie de ghetto (JCS). El ingreso es una sola línea de transporte…además, el ingreso al barrio es de una sola manera, que es una calle, que es la que te permite el ingreso al barrio, la población es de alrededor de 10.000 habitantes, en cinco cuadras por cinco cuadras (…) la línea de transporte a la noche llega hasta un determinado horario (12 de la noche) y ahí para en la puerta de la comisaría y vuelve a arrancar tipo cinco de la mañana (…) Y las ambulancias ingresan con custodia policial. Y en los colectivos hay épocas en que sube un policía desde la comisaría hasta la otra sub-comisaría, después, cuando el colectivo va a volver para entrar al barrio, se sube otro hasta la comisaría (JCS). Las barreras no son de tipo geográficas, entiendo que son más de tipo simbólicas (…) muchas veces las ambulancias lo que nos plantean es la vuelta y lo más cercano que pueden ingresar en esta zona… o de noche significa sí o sí ir acompañado de la policía, sí o sí que tenga que haber un vecino que los espere, es muy difícil llegar (JCS). Ligado al aislamiento, se produce otro fenómeno característico del vínculo entre los habitantes del barrio, y es que la mayoría de las familias están relacionadas entre sí, ya sea por parentesco sanguíneo o político, resultado de uniones de pareja entre los vecinos (JCS).

Según analiza Soldano (2009), algunos barrios se crearon, cerraron y

encerraron por propia voluntad, minimizando intencionalmente los contactos

con el entorno y su diversidad, como es el caso de los countries o barrios

privados. Allí, la construcción de la identidad de los vecinos (y la de la

alteridad) estuvo condicionada por esta segregación auto-inducida, la

homogeneidad de la población interna y el alto estándar de los servicios de los

que gozaban en tanto ciudadanos intra-muros.

Todo lo contrario ocurrió con los “asentamientos irregulares” o “villas

miserias” en las que se ubican los centros de salud que han sido objeto de este

estudio, ya que ciertos barrios fueron sometidos a una dinámica de exclusión

253

estructural, de relegación y de repliegue. En estos casos, el proceso de

“segregación en la fragmentación” contó con un fuerte protagonismo de las

intervenciones estatales, siendo el ejemplo más gráfico la política de

“relocalización” -lo que Wacquant (2001:79) llamaría “políticas de renovación

habitacional y urbana”-:

Una de sus principales características es ser un barrio relocalizado (…) El barrio fue construido hace diez años como parte del plan Rosario Hábitat, que consta de 763 casas en las que viven familias conformadas en un 80% por seis, siete u ocho integrantes (JCS).

Este barrio, por ejemplo, fue “relocalizado” en el año 1999, cuando el

Municipio decidió construir un nuevo trazo de la autopista y procedió, en

primera instancia, a intimar a los habitantes a desalojar sus casas sin ninguna

propuesta alternativa. Las familias comenzaron a organizarse para reclamar y

luego de largos meses de manifestaciones, cortes de calles y resistencia se

definió, conjuntamente entre el Estado provincial, Vialidad Nacional y los

propios habitantes, la construcción de un complejo de viviendas en una zona

aledaña al antiguo barrio, en la que existían quintas de cultivo. Por su parte, el

Estado municipal se comprometió a realizar, a través del Servicio Público de la

Vivienda, la segunda etapa de la relocalización, planificando la construcción de

más viviendas que las necesarias para trasladar al “viejo” barrio, que fueron

adjudicadas a personas procedentes de otros lugares de la ciudad, también

“relocalizadas”.

La relocalización finalizó a principios del año 2000. El barrio albergó

en principio a casi 500 familias, las casas constaban de un único ambiente de

paneles de hormigón armado con techo de fibrocemento (luego de la “pedrara”

de noviembre de 2006, donde se destruyeron completamente, se rehicieron con

chapas galvanizadas y vigas de madera), tenían baño instalado dentro, contaban

con luz eléctrica, agua corriente y servicio de cloacas. También tenían terreno

libre para facilitar la ampliación de la vivienda, cosa que han podido realizar

algunas pocas familias. Otro grupo optó por vender sus casas y trasladarse a un

254

nuevo asentamiento, aledaño al complejo de viviendas construido para la

relocalización, debido a que el terreno libre de cada casa resultaba insuficiente

para albergar a los animales (principalmente caballos) que eran utilizados como

principal instrumento de trabajo.

Según la existencia, escasez o ausencia de infraestructura social básica

y según, también, las características sociales, económicas y ocupacionales de

los habitantes de los barrios (relocalizados o no), los equipos de trabajo de los

centros de salud distinguen, al interior de un mismo territorio, aquello que

denominan “micro-áreas”:

El área de influencia del Centro de Salud puede dividirse en micro áreas. El barrio A propiamente dicho, construido hace diez años como parte del plan Rosario Hábitat (…) El barrio B, construido hace unos diez años sobre las vías del ferrocarril, que es un asentamiento de casillas de chapa, algunas con piso de material, con escasa provisión de agua potable y zanjas abiertas, en el que viven unas 150 familias. De más reciente conformación es el asentamiento C, cuyas viviendas son casillas de chapa y que recibe agua potable de una cuba que periódicamente se la provee. Alrededor de 70 familias viven en C, en casillas precarias de chapas, cartón y nylon. Finalmente, el barrio D, es un asentamiento de aproximadamente 50 familias que viven en un terreno donde hay hornos para fabricar ladrillos y un basural. Las viviendas son casillas de chapa, piso de tierra y el agua también llega por medio de una cuba municipal (JCS). Las características poblacionales son diversas y pueden distinguirse varias micro-áreas. El área más nueva es una zona de terrenos anegables en donde no hay presión de agua y el servicio de luz es muy irregular. Las casi 100 familias que hace cuatro años vienen instalándose ahí, son familias fragmentadas, con situaciones de violencia, de adicciones, de alcoholismo en los adultos y donde muy pocos trabajan -fundamentalmente en la construcción y en el empleo doméstico- y la mayoría de las personas se dedica al cirujeo (…) Otra micro-área es un pasillo ancho que tiene derivaciones por pasillos más angostos, donde viven unas 100 familias, que hace muchísimos años residen en el barrio. Casi todas las personas se dedican al cirujeo, y algunas mujeres trabajan como empleadas domésticas informales. Hay otro tramo, por donde antes pasaba el tren y hoy hay un terraplén, donde viven familias pobres pero que tienen otro grado de organización (…) son familias pobres, algunas con trabajo estable, con obra social, empleados estatales, empleados de fábricas (…) Esta zona está urbanizada y, salvo una parte del terraplén, no figura como asentamiento irregular porque se trata de terrenos privados que en su momento fueron loteados. En otra micro área intervino el Plan Rosario Hábitat. Allí viven familias que han

255

tenido trabajo, aunque hay desempleados ahora, pero de otro estrato social, más bien obreros de clase media. Sigue otra mico área donde se han relevado, por ejemplo, situaciones de discapacidad sin contacto con servicios de salud o educativos desde hace años. Por último, hacia el Oeste, se encuentra la zona que el Centro de Salud comparte con otros centros, en donde viven obreros de clase media, con trabajo, formal o informal (JCS). La zona se divide en tres micro-áreas: el barrio A, que tiene características particulares porque no comparte la cosmovisión occidental; otra micro-área conformada por el sector más pobre estructural, básicamente inmigrantes de la Provincia de Chaco, en condiciones de extrema pobreza (sin agua potable, sin vivienda); y otro sector que es de clase media empobrecida, que tiene viviendas de material, pero no tiene trabajo o es beneficiaria de un plan social (JCS). Toda la distancia desde el centro de salud hacia la avenida es una zona de viviendas de material, con calles asfaltadas, con circulación de colectivos (…) Pero hacia el oeste está la parte de asentamiento, que es una zona de vías del ferrocarril (…) Todo sobre el ferrocarril y la zona que queda en el medio que forma como un triángulo, es de asentamiento irregular, sin trazado de calles, entonces esto dificulta que entre, por ejemplo, el camión de recolección de residuos…el desecho de los trenes que cae se fermenta ahí y se pudre, hay muchas ratas...Y es muy diferente el tipo de población que está en el barrio de las viviendas de material, en su inclusión laboral, digamos, en sus circuitos que son siempre más hacia el lado de la avenida, que hacia el lado del asentamiento, que tienen más dificultades para salir (JCS). El barrio, en la forma como se constituyó, que se fue armando de a pedazos y de a momentos, tuvo una etapa de la década del `60, la de la mitad de la del `70 y la del `80, donde se hicieron planes de vivienda, desde la iglesia también, desde el episcopado se hicieron algunos planes y, bueno, los que la propia población construyó. Entonces, tenés el barrio que todas las calles son pavimentadas, calles, pasajes, todos tienen zanjas, son muy poquitos los sectores que tienen cordón cuneta…Son asentamientos entre un 20 y un 30% del barrio (JCS).

Es decir que la mayoría de los centros de salud se emplazaron en zonas

de pobreza extrema, con condiciones habitacionales, económicas y

ocupacionales alarmantes. Las “micro-áreas” en las que hay, por ejemplo,

pavimento, o en las que sus habitantes tienen una inserción laboral menos

precaria, son claramente minoritarias:

El agua potable llega a todo el barrio, en el verano es muy baja la presión de agua. Tenés cloacas en un 40% del barrio y el resto son

256

pozos ciegos en un lugar donde no se podrían hacer pozos ciegos porque es muy chiquito, lo tenés que andar desagotando una vez por mes cuando el pozo ciego debería durar quince años sin desagotarse. En general tenés zanjas, los basurales hay lugares en que se fueron eliminando o acotando (JCS).

Retomando los análisis de Merklen acerca de que “se debe aprender a

vivir en los márgenes, a riesgo de perecer o de quedar excluido para siempre”

(2000:118), afirma Soldano (2009) que estas poblaciones lejos estuvieron de

vivir la territorialización de los términos de su reproducción como una deseada

conversión a la vida local y comunitaria, sino que, muy por el contrario, fueron

perdiendo su horizonte de integración a la sociedad.

La cantidad de intervenciones estatales territorializadas varía de barrio

a barrio. En algunos, a las instituciones del Estado (provincial y/o municipal)

se suma la presencia de organizaciones sociales de diversa índole, creando una

densa malla de contención intra-barrial a partir de un sinnúmero de

intervenciones sobre una misma población:

El barrio donde está el centro de salud tiene una gran presencia de organizaciones de la sociedad civil y de trabajo de muchos años de militancia social, y también instituciones del Estado. En la misma manzana que funciona el centro de salud hay un CTR; más hacia adentro del asentamiento hay una escuela particular incorporada, pero que recibe a todos los chicos del asentamiento y que tiene primaria, secundaria y tiene también una escuela nocturna secundaria y también una escuela de oficios (…) y ahí está asentado también el proyecto de la orquesta social. Junto a esta misma escuela, funciona el comedor, que recibe en tres turnos una cantidad inmensa de chicos del barrio, también tiene un jardín de infantes (…) es una zona que queda rodeada de efectores de salud (…) Y también hay varias propuestas de centros de iniciación deportiva (JCS). Hay un montón de instituciones públicas (…) tenés una escuela primaria, una escuela especial, un jardín de infantes (todo eso provincial), también funciona una secundaria tenés maestro mayor de obras, tenés una escuela privada religiosa, pobre, digamos, porque prácticamente no hay cuota, que también tiene jardín, primaria y secundaria (…) tenés un centro deportivo municipal, un CTR (…) O sea que hay un montón de instituciones, un centro de salud municipal, uno provincial, hay algunas ONG, la iglesia... Y tenés alrededor de 30 o 40 comedores y copas de leche (…) si todos funcionaran como deberían, podría comer todo el barrio (JCS).

257

En otros casos, la ausencia de instituciones (dependientes o no del

Estado) es notoria:

La presencia del Estado se reduce al Centro de Salud y dos escuelas, para 40.000 personas. Las dos escuelas no tienen lugar ni matrícula, todos los años quedan unos 300 chicos en lista de espera, y tienen una política expulsiva (…) Lo que tenemos más cerca es un CRECER, que corresponde a otro distrito; hay un centro comunitario…que en realidad es una sola persona; el centro de salud provincial más cercano está a 20 cuadras (…) Provincial no hay nada, no hay copa de leche, nada (JCS).

En ambos casos, sin embargo, se observa un cierto refuerzo del proceso

de segregación. Donde existen múltiples y variadas instituciones, tiende a

generarse una dinámica interna propia, a través de la cual los habitantes

“resuelven” su vida dentro de los circuitos que se conforman en el barrio. Aquí,

la desvinculación con el “afuera” se ve de algún modo compensada debido a la

oferta de servicios (fundamentalmente de APS, educación primaria y

comedores) y a las redes organizacionales locales.

Mientras tanto, donde la presencia institucional es más débil, las pocas

posibilidades de acceso a servicios se sobreimprimen a las dificultades de

ingreso y salida del barrio. Además, esa misma desertificación institucional

abre la tendencia muy advertida por Wacquant (2001:184) en sus análisis sobre

la relación entre atrofia del Estado de Bienestar e hipertrofia del Estado penal:

la supuesta “retirada del Estado”, en términos de desinversión social, es

relevada por la cada vez mayor presencia de estrategias represivas.

A estas dinámicas se refiere Gravano (2003) cuando afirma que, en

términos de segregación y pobreza, los barrios “populares” han estado

históricamente asociados, por un lado, con la idea del slum y, por el otro, con la

de ghetto. Producto de ese proceso de segregación, ciertas partes de la ciudad

han ido adquiriendo una determinada identidad barrial como “barrios mancha”,

que acciona como clave para la pre adjudicación de sentidos o significados a

esos espacios urbanos, el de “los otros”: “…las manchas negras del espacio

urbano, construidos desde el sentido que pretende concebir a la ciudad, muchas

258

veces en forma paradójica, como una unidad, pero que necesita de sus chivos

expiatorios, los barrios „culpa‟, defendidos sólo por sus residentes” (Gravano,

2003:25).

Cabe, finalmente, la apreciación de Soldano (2009) acerca de que el

conjunto de privaciones, deterioros y carencias de estos barrios convirtió a la

mayoría de sus habitantes en receptores sistemáticos de programas sociales. En

estos “barrios bajo planes”, los recursos de los programas estatales se

constituyeron en insumos claves para la reproducción al mínimo de la vida. La

aparente paradoja es, según esta autora, que mientras se hablaba de la “retirada

del Estado”, la creciente llegada de recursos vía planes mostraba, en realidad,

una mayor “estatalidad” en aquellos territorios de relegación urbana.

VI.4 La función asistencial de la Atención Primaria de la Salud

El documento Trabajo en Atención Primaria de la Salud señala que los

centros de salud, como las instituciones estatales del sector más cercanas a la

comunidad, tienen la responsabilidad de asegurar el desarrollo de los siguientes

ejes de trabajo: “a- prácticas de construcción de salud colectiva, diseñadas a

través de procesos locales de programación participativa que partan de una

visión epidemiológica dinámica de la situación de salud de sus áreas de

responsabilidad, que incluya la perspectiva de la comunidad y de sus

instituciones asegurando prioridad a los criterios de equidad, participación,

eficiencia, prevención y promoción de la salud; b- prácticas amplias y

contextualizadas de atención de la salud, que permitan la efectividad del

diagnóstico y las respuestas ofrecidas en la realidad social y cultural en la que

se desarrolla el proceso de salud y enfermedad, asegurando la integralidad y

continuidad del abordaje de cada problema de salud, entendiendo el trabajo

clínico como el desarrollo y sostenimiento de un vínculo interpersonal en el

que el equipo terapéutico es responsable por el proceso de atención; c-

prácticas específicamente dirigidas a garantizar la equidad en la utilización de

servicios de salud según necesidad” (D18, 2002).

Uno de los conceptos que denota con mayor claridad el funcionamiento

259

de la APS como estrategia asistencial es el de “clínica ampliada”, basada en la

noción de “integralidad” de la salud:

Atención Primaria tiene un vicio a partir del cual la clínica ampliada y el abordaje de lo social son malinterpretados, entonces un médico dice “este paciente necesita chapas y necesita una pensión”, y yo le contesto que tiene chagas, que es hipertenso… (JCS). En esto de ampliar la clínica se ha hecho de todo: hay gente que venía al CS quince veces en un año y no tenía un papanicolaou (y ni siquiera estaba la oferta), era “vení por cualquier cosa” y en lugar de generar procesos para que la gente gane autonomía, la ponés cada vez más en una lógica de dependencia. Si me voy a sentar con la gente del barrio a intentar laburar algo, voy a entrar por donde tengo gobernabilidad: te puedo vacunar, después discutamos el agua potable; uno mira por el agujero de la vacuna porque es algo en lo que cree y que abre, sino invierto cincuenta horas de trabajo para discutir sobre el agua potable cuando sé que después los punteros desactivan tirando cincuenta pesos (JCS).

Aquí se observan algunas de las tensiones que se generan entre el

discurso médico y el de otras disciplinas, como Trabajo Social o Psicología.

Adviértase que este tipo de intercambios no se reduce al denominado modelo

médico hegemónico sino, fundamentalmente, al de aquellos profesionales

formados en las propuestas de la salud colectiva. Hay una especie de “tironeo”

sobre qué le compete a cada uno pero, sobre todo, hay múltiples

entendimientos sobre cuál es la función de un efector de salud del primer nivel:

La oferta del CS es y seguirá siendo una oferta de asistencia, médica, odontológica, psicológica. No estoy muy convencido de si esa oferta es la que más impacto tiene sobre la población, aunque un impacto tiene. Me parece que hay otra oferta que tendría más que ver con intervenciones más de fondo sobre los determinantes de los problemas de salud de la gente, pero que eso no lo podemos hacer solos (…) Lo que ofrecemos es asistencia (JCS). El CS está para resolver cuestiones de lo que sería el primer nivel de atención (…) cuestiones que tengan que ver con prevenir problemas evitables. Esta es la oferta, sobre esto ampliamos y pensamos otras cosas. Si una mujer viene a querer controlar su embarazo y no le das turno, no podés discutir el agua potable o la vivienda (JCS). El centro de salud está trabajando en responder a la problemática de salud. Lamentablemente, bastante más enfocado en la enfermedad que en la salud,

260

que en algún trabajo más de tipo promocional, preventivo, que entiendo es una tarea y el centro de salud también está para eso. Y lo que viene pasando es que se trabaja con lo que llega (JCS). La función que debería cumplir el centro de salud es la de atender a los problemas de salud que padece la gente y tratar de promover políticas de salud más de promoción y de prevención de la salud. En realidad, termina atendiendo gran parte de los problemas que tiene la gente de la salud física y psíquica, digamos, y además dando respuesta a otras cuestiones que están ligadas al tema de la salud pero que van más allá, tratás de asesorarlos en un montón de cosas y vienen a preguntar cuestiones que están por fuera. Y en relación a la promoción, hay cuestiones que sí se trabajan más específicamente: con embarazadas, con mujeres hipertensas, mujeres diabéticas, obesas, en espacios de gimnasia (…) Pero, en general, lo que cubre es una demanda que llega de atención, pronta atención o control de salud y después venir a averiguar cuestiones de distinto tipo, como “¡No me desagotan el pozo ciego!”, entonces hay que reclamarle a la Municipalidad, a Aguas… de todo llega… son lugares de referencia (JCS).

Dado que el Centro de Salud se constituye en un referente privilegiado

del Estado en el territorio, uno de los problemas que ubican los/as

entrevistados/as es cómo canalizar hacia otras áreas las demandas que llegan al

centro, pero que exceden su capacidad de respuesta:

La gente va al CS para muchas cosas que no le podemos brindar. Para mí, un CS tiene que ofrecer buena calidad de atención de la salud, teniendo a quien delegar cuando hay un problema con la basura, cuando hay un problema con el agua, cuando hay un problema con la alimentación, cuestiones que hacen a la salud y que el CS necesita recursos para poder abordarlas, o tiene que haber alguien a quien delegarlas que se responsabilice. Una cosa es identificar los problemas y agendarlos al nivel que corresponde, otra cosa es tener que resolverlos. En algún momento se pretendió que se podía responder a todo lo que la gente necesitaba (JCS).

Una de las dificultades mencionadas con mayor recurrencia, alude en

particular a la relación o articulación con la SPS:

La relación con Promoción es bastante poca…con el CTR que está en la misma manzana no tenemos demasiado trabajo conjunto, un poco por las características del equipo que es un equipo reducido, que se ve bastante priorizando lo asistencial más básico (…) Pero no hay una agenda de trabajo, al menos desde el centro. La coordinación de distrito sí tiene semanalmente un espacio de trabajo con los coordinadores de

261

Promoción Social adonde discute, por ejemplo, adónde funcionan determinados talleres (…) las cuestiones vinculadas al recurso no pasan por el centro de salud, en general…de todas formas, es la no resolución de muchas cosas, digamos, no es que la gente puede resolver sus situaciones, pero no son demandas que lleguen masivamente al centro…la gente va directamente a calle Santa Fe (JCS). Si a mí me preguntás cómo laburo con el PAID, que es el ámbito de asistencia e intervención directa, de 10 yo le pondría 8…y están también los que dicen que es un desastre (…) frente a algunas situaciones, las evalúo yo…he mandado a pacientes con informes y he mandado informes por mail y -por lo menos en el último año y medio- me preguntaron dos o tres cositas que faltaban y ya está (…) lo que es de rápida respuesta y urgente (frazadas o algún colchón), ya está…cuando es una cosa de otro tipo, ellos hacen o una recorrida o una segunda evaluación que, en general, siempre es completar alguna información (…) Todo lo que llega al centro de salud no llega todo allá porque, bueno, para eso tenés un criterio de evaluación, si no directamente le das un numerito y que vaya al PAID y haga todo allá (JCS). Históricamente Promoción tendió a enmarcar sus programas y sus políticas en determinados formatos, ya sea en territorio o desde un nivel más central: trabajamos con población de tal edad a tal edad, trabajamos con población de tales características…todo más enmarcadito, cerradito, que es todo lo contrario a lo que trabajamos en salud. Concretamente, en algunos barrios, entre un Crecer y un Centro de Salud se ha podido construir otro tipo de lazo en el trabajo cotidiano (…) creo que a veces desde salud nos cuesta entender algunas cuestiones y a ellos les cuesta entender nuestras formas de intervención (…) esta cuestión de que ellos son responsables de lo que firman cuando firman un subsidio y tienen que dar cuenta de un montón de cuestiones administrativas, burocráticas, contables, que eso nosotros no lo vivimos, entonces nos cuesta entenderlo. Depende cómo se vea, puede ser usado como una herramienta, como es toda la cuestión de los registros, y a veces puede ser interpretada como una cuestión estricta de control, burocrática, etc. (SSP).

La perspectiva analítica aquí asumida, que propone entender a la

política social como enfoque, ayuda a colocar en otros términos las dificultades

de “articulación” entre áreas o sectores referidas por los/as entrevistados/as e

informantes. Identificar la función asistencial de la salud pública permite correr

la discusión de “lo que tiene que hacer cada secretaría” y desplazarla hacia “lo

que efectivamente hace” cada una. Es decir, complejizar el debate más allá de

suponer que Promoción Social debe encargarse de la asistencia porque su

262

nombre lo indica y Salud Pública de la atención y prevención de enfermedades.

Esto podría dar lugar, entre otras cosas, a una profunda discusión en torno al

manejo -en el amplio sentido de la palabra- de recursos “asistenciales”, ya que

implicaría poner en discusión los criterios de acceso y, por ende, también los

de evaluación, más allá de los márgenes de cada dependencia.

Así, por ejemplo, podrían acordarse modalidades de evaluación de las

demandas de atención, que evitaran las dobles o triples instancias de

certificación: si los profesionales de Trabajo Social de los centros de salud, que

trabajan cotidianamente con los usuarios del servicio, consideraran necesario el

otorgamiento de un beneficio “asistencial”, no habría razón para que la misma

situación volviera a evaluarse luego.

Claro que esto no basta para desarticular los variados mecanismos de

certificación de la pobreza y comprobación del “mérito”, componentes

intrínsecos de la lógica asistencial que sería primordial poner en tela de juicio y

comenzar a desarmar, para lo cual no alcanza con maquillar la retórica

postulando la “integralidad de las políticas sociales”.

Sin embargo, aquél ejemplo sirve para mostrar que, antes que

“coordinar” acciones o “consensuar” una división de tareas, se trata, como

primera medida, de evitar la sobreintervención sobre una misma población y de

ahorrarle a las personas la exposición multiplicada de los retazos de una

biografía resquebrajada, parafraseando a Castel.

263

CONCLUSIONES

En una entrevista reciente, Alan Pauls decía con su inconfundible

sarcasmo: “Me deprimen un poco esos pensamientos que decretan el fin de las

cosas cada seis meses, porque impiden ver que esas cosas permanecen activas

y tienen mucho que decir. Me interesa más la concepción de la historia que

analiza la actividad secreta de las cosas que todo el mundo dice que están

terminadas. El mundo contemporáneo es un mundo de supervivencias, no de

finales” (Página/12, 29 de marzo de 2010).

El punto de partida de esta Tesis comparte una inquietud muy similar.

La intención de realizar un ejercicio en términos de una historia del presente

quiso mostrar la persistencia, metamorfosis, reactualización y/o desaparición

de una serie de elementos que constituyen aquello que se ha dado en llamar

asistencialización de la política social.

A este primer desafío se sumó uno aún más ambicioso, el intento de

reconceptualizar la política social, en un esfuerzo por sostener la coherencia

respecto a la perspectiva teórica asumida. Si se pretendía evitar esencializar al

Estado, era preciso también abandonar el abordaje institucional-sectorial de la

política social. De este modo, se buscó poner a prueba una grilla analítica que

comprendiera la política social como enfoque a partir del cual fue posible

detectar un conjunto de funciones de las intervenciones sociales del Estado,

entendiendo por función la prosecución de determinados objetivos estratégicos.

Sostener que el Estado es una práctica, una manera de gobernar, y

someterlo a análisis en términos de regímenes de prácticas, permitió alumbrar la

evidencia desde un punto de vista diferente al institucional-sectorial y reconocer

el componente asistencial como aspecto transversal al conjunto de

intervenciones sociales del Estado, más allá de lo que tradicionalmente se ha

comprendido como política asistencial.

Esa analítica de las prácticas de gobierno, ese análisis material acerca

de cómo efectivamente se han constituido los dispositivos de intervención

social del Estado, cómo han sido pensados los sujetos objeto de dichas

264

intervenciones, cómo se han construido los problemas hacia los cuales se

dirigen, permitió mostrar cómo el discurso médico higienista fue condición de

posibilidad para la emergencia de la asistencia social estatal en nuestro país.

Desde entonces, la salud pública convivió tensamente con otros actores

que accionaban estrategias asistenciales, en una puja nunca abandonada por

centralizar la asistencia social. Por lo tanto, el fenómeno de asistencialización

de la política social, característico de la gubernamentalidad neoliberal, no

significó la incorporación del componente asistencial, sino la profundización

de un proceso preexistente, algo así como la sobre-asistencialización de la

salud pública.

En un primer momento, el discurso médico higienista tematizó la

pobreza en términos de enfermedad social y activó un arsenal de tecnologías

para su respectivo tratamiento, desde grandes instituciones como el Fichero

Central o la Asistencia Pública, hasta prácticas mucho más capilares, como la

inspección de domicilios, el otorgamiento de subsidios a cambio del estricto

cumplimiento de las prescripciones o, lisa y llanamente, la certificación del

“estado de necesidad” para la obtención de atención médica gratuita.

Es precisamente este último elemento uno de los que mostró mayor

persistencia en adelante. Aún años más tarde, cuando se configure en Argentina

un régimen de bienestar basado en la justicia social, la ayuda social continuará

dirigiéndose a la pobreza válida y la medicina social cumplirá una función

asistencial indiscutible.

Al igual que el higienismo, llevó la mirada hasta lo más íntimo de los

hogares y entendió, también como aquél, que las visitadoras o asistentes

sociales serían el principal auxiliar del médico para esa tarea. Con el objetivo de

alcanzar la “curación social”, la medicina social debía abordar la miseria, las

condiciones habitacionales, las pautas alimentarias, como factores indirectos de

la enfermedad.

Más tarde, el sanitarismo, tributario del discurso desarrollista, se

inscribirá sobre una racionalidad tecnocrática que incorporará nuevas

tecnologías de intervención. No obstante, el componente de comprobación del

265

mérito no hará más que refinarse, a partir del perfeccionamiento de los

instrumentos de identificación y clasificación de la pobreza.

Nuevamente, los mentores de la salud pública ofrecieron herramientas

oportunas. La dupla descentralización ejecutiva/centralización normativa se

acompañó de la “invención” de la comunidad como objeto de gobierno y el

desarrollo comunitario se erigió en la modalidad privilegiada de la intervención

social estatal. Aquí también se hizo necesaria la presencia de personal

especializado, sólo que ahora había que formar profesionales con el perfil

tecnocrático que el nuevo modelo exigía, expertos en organización y desarrollo

de la comunidad, verdaderos “agentes de cambio”.

Algunos elementos articuladores del discurso desarrollista serán

retematizados en lo sucesivo, a medida que el pensamiento neoliberal vaya

consolidándose e inscriba la problematización de la pobreza en el sistema

discursivo del desarrollo humano, que desplazará el desarrollo “a secas”. Uno

de los hitos de ese desplazamiento lo constituyó la propia Conferencia de Alma

Ata que, si bien enfatizó el estatuto de derecho que debía asignársele a la salud

y estableció que su garantía debía ser responsabilidad del Estado, también sumó

condimentos que marcaron el rumbo que asumirían, en adelante, las estrategias

de salud pública al hablar, por ejemplo, de cobertura “mínima”, servicios

“básicos” y “responsabilización comunitaria”.

Vale la pena insistir en que no se trata de simples desplazamientos

semánticos, o de que estas nuevas nominaciones sólo adjetiven o aggiornen las

palabras. Tal como se ha sostenido, el carácter performativo de los discursos, en

tanto prácticas, supone reconocer que los modos de nominar encierran una

específica manera de comprender las relaciones sociales.

La grilla neoliberal marcó una inversión con respecto a los fundamentos

del desarrollo comunitario de las décadas del sesenta y setenta: mientras antes

había que promover capacidades culturales y participativas que los pobres no

tenían para sumarse al desarrollo, en el discurso del desarrollo humano esas

capacidades se convirtieron en “la” solución para el “combate” a la pobreza.

Para el neoliberalismo, la pobreza es un problema de capacidades y

266

disposiciones de los sujetos, es un problema subjetivo, de falta de

equipamientos mentales y sociales para afrontar los propios riesgos, es un

problema de cada cual.

Además, aquella estrategia de descentralización que había comenzado a

operar hacia fines de los cincuenta, tomó un vigor renovado a la luz de los

postulados neoliberales y coadyuvó a modelar el dispositivo de focalización,

dando nuevos contenidos a la noción de comunidad al emplazarla en la idea de

territorio.

En el contexto neoliberal, las modalidades de gobierno de la pobreza se

dirigen a su gestión territorializada; gestión que supone la construcción de un

administrable, o sea, reducir la realidad de un problema a las condiciones de su

gestión en un marco técnico, para lo cual confluye todo un conjunto de

tecnologías de medición, armado de perfiles poblacionales, demarcación

geográfica, tipificación de atributos, etcétera.

Esta lógica permeó, en las últimas décadas, todas las intervenciones

sociales del Estado en Argentina, fenómeno que ha sido conceptualizado como

asistencialización de la política social. Lo que se intentó mostrar a lo largo de

la Tesis, es que en la salud pública se produjo, en realidad, un proceso de re-

asistencialización ya que, en todo caso, se profundizó su función asistencial.

La perspectiva teórica asumida permitió alumbrar la evidencia empírica

de modo tal de observar cómo las intervenciones sociales del Estado

constituyen una suerte de “traducción” concreta de las racionalidades políticas,

a través de la operativización de tecnologías específicas de gobierno -o lo que

los anglofoucaultianos llamarían “programa de gobierno” (Rose y Miller,

1992). Captar el funcionamiento de esas tecnologías de gobierno, que se

constituyen en dispositivos de intervención a través de prácticas particulares

que se ejercen en y sobre determinados sujetos o poblaciones, da por tierra con

la idea de que el Estado se retiró e invita a pensar que, en cambio, mutó sus

modalidades de intervención y que todas ellas se inscriben en esquemas de

pensamiento que tienen consecuencias materiales, concretas y efectivas.

En Rosario, la reconfiguración de la salud pública se inscribió en el

267

marco más amplio de la gubernamentalización del gobierno municipal y la

Atención Primaria de la Salud fue el punto neurálgico en el que confluyeron las

apuestas descentralizadoras, territorializadoras y participativas, identificando y

delimitando sectores poblacionales que requerían atención específica, en virtud

de sus dificultades de acceso a los servicios públicos.

La Atención Primaria de la Salud grafica cabalmente cómo la salud

pública ha radicalizado su función asistencial y se ha constituido en una

modalidad privilegiada de gobierno de la pobreza, como gestión diferencial

respecto a determinadas poblaciones construidas como pobres.

En primer lugar, la Atención Primaria operó como vía principal de

territorialización, a partir del emplazamiento de centros de salud en barrios

periféricos, en los que paulatinamente fueron conformándose equipos

multidisciplinarios. En algunos barrios, esos servicios son hasta hoy, si no la

única referencia estatal, al menos la preponderante.

Esto produjo una tendencia al tratamiento localizado de los problemas y

esa localización de las intervenciones recobró la relación de proximidad entre

los habitantes de cada barrio. Esta tendencia a la gestión territorial de los

problemas, reprograma de algún modo la estructura de las protecciones

cercanas, en la medida que la cada vez mayor localización de las intervenciones

incentiva el proceso de reprimarización, que revaloriza los soportes de

proximidad y las capacidades comunitarias y barriales.

Poco a poco, los espacios de encuentro y debate entre diferentes actores

fueron trasladándose, primero, al espacio distrital y luego al espacio territorial-

barrial, con el argumento de que así se trabajaría sobre las necesidades

específicas de cada población y se generarían mayores niveles de accesibilidad.

No obstante, esto también fragmenta la discusión y obstaculiza la

problematización de la salud pública en su conjunto. Asimismo, produce una

cierta oferta de servicios de geometría variable ya que, por ejemplo, la mayor o

menor “articulación” de intervenciones desde diferentes instancias estatales

depende de los acuerdos que alcancen los actores de cada territorio. De igual

manera, continúa planteando una división de tareas sobre la base de lo que cada

268

área debería hacer, opacando la mirada sobre lo que efectivamente hace, es

decir, la función que cumple.

Al mismo tiempo, la tendencia a la medicalización de la asistencia se ve

reforzada por las prácticas fundamentadas en las nociones de prevención,

promoción e integralidad de la salud que, en Rosario, fueron retomadas tanto

desde las formulaciones del movimiento de Salud Colectiva como de los

diagnósticos y propuestas de organismos internacionales como la OMS, la OPS

o el PNUD, dando lugar a una particular mixtura de fundamentos e

intervenciones.

La mira cada vez más refinada y detallada, cada vez más cercana y

cotidiana de la salud pública, permite delimitar con mayor precisión las zonas y

los factores considerados “de riesgo”, favorecido ésto por el insumo de un

conocimiento exhaustivo del caso por caso, que va desde las cuestiones más

netamente biológicas hasta las condiciones de vivienda, las relaciones

familiares y las opciones sexuales de los individuos. Todo este caudal de

información permite la construcción de perfiles poblacionales y

epidemiológicos, en función de los cuales es posible ir ajustando y

perfeccionando las técnicas de intervención.

La propia noción de integralidad es de una amplitud tal que habilita

intervenciones en todos los niveles de la vida cotidiana de las personas, desde

programas de alimentación y planificación familiar, hasta la sugerencia de

normas de higiene y pautas de relacionamiento entre padres e hijos, pasando

por la certificación de discapacidades y la posibilidad de acceso a beneficios

asistenciales.

Para destacar sólo algunos de los efectos de la trama discursiva anclada

en las nociones de prevención, promoción e integralidad, podría tensionarse la

recurrente idea de “vínculo”. Si el vínculo comienza cuando unos demandan y

otros se encargan de ese pedido; y si la condición para la construcción del

vínculo es la capacidad del equipo para responsabilizarse por la atención

“integral” de la salud de aquellos que viven en un territorio dado, caben, al

menos, tres órdenes de preguntas. Primero, qué ocurre cuando está ausente el

269

elemento demanda, es decir, cuando aquellas personas que se supone necesitan

atención o bien no la solicitan, o bien la rechazan. Segundo, qué implica la

responsabilización, toda vez que dicha noción linda a un lado con la des-

responsabilización y al otro con la tutela. Tercero, qué significa la atención

“integral”, una concepción de la salud y de los sujetos que trasciende lo

estrictamente biológico, o una licencia para la intervención ilimitada sobre la

vida de las personas.

La proclamación de la Salud Colectiva como “auténtica medicina

social”, como una mirada que no sólo se preocupa sino que también se ocupa

de los problemas sociales, no la convierte en hito de ruptura con respecto a la

medicina tradicional: ya el higienismo extendió el campo médico mucho más

allá de su dominio y generó intervenciones sistemáticas y contundentes sobre

las sociedades. Lo novedoso de la salud colectiva, así como de cualquier otra

propuesta de superación del denominado modelo médico hegemónico, habría

que buscarlo por el lado de su racionalidad y de sus prácticas concretas.

Otra dimensión que da cuenta de cómo la salud pública se convierte en

modalidad privilegiada de gobierno de la pobreza, está dada por el esquema

presupuestario y la constitución del Gasto Social Municipal que osciló, en el

último decenio, alrededor del 60%, ubicándose en los últimos tres años por

encima del 65%. La clasificación por Jurisdicciones muestra que la Secretaría

de Promoción Social se apropió, en media, del 7,4% de los recursos

municipales en el período 2000-2009; mientras que la Secretaría de Salud

Pública ha sido la de mayor participación, promediando el 25,5% y teniendo en

los últimos dos años sus picos de recursos con 27,5% para 2008 y 28,6% para

2009. Es decir que la prioridad presupuestaria ha sido asignada a salud pública

y sus recursos constituyen casi un 80% del Gasto Social.

Por eso, si se considerara sólo la clasificación por Jurisdicciones (es

decir, por instituciones o dependencias), podría afirmarse que la asistencia

social ocupa un lugar residual. Sin embargo, si se consideran las Finalidades

(es decir, los objetivos), puede verse que el pilar del Gasto Social lo constituye

la Salud Pública, con casi el 30% del presupuesto municipal global.

270

Finalmente, esta misma función asistencial puede mapearse teniendo en

cuenta la incorporación de profesionales de Trabajo Social, no sólo para las

tareas tradicionalmente asignadas a esos agentes -ligadas a la denominada

“asistencia directa”-, sino también para cargos de gestión intermedia y central.

Actualmente hay en la Secretaría de Salud Pública 56 trabajadores sociales

(diez más que en Promoción Social), de los cuales 10 ocupan cargos de

gestión, desde Jefes de Centros hasta Coordinadores Territoriales, pasando por

Coordinadores de Distrito.

Es todo este ensamblaje de elementos, de racionalidades y tecnologías

de intervención, el que denota la profundización de la función asistencial en la

salud pública municipal. En ese sentido, la perspectiva teórica asumida permitió

mostrar que la lógica asistencial es parte constitutiva de la salud pública y que

el discurso médico continúa modelando, en gran parte, tanto las categorías

como las técnicas con las que el Estado busca dar respuesta al problema de la

pobreza.

Poner en tensión la salud pública municipal, que ha sido la principal

bandera del Partido Socialista desde 1995, constituyó un desafío por diversos

motivos.

En primer lugar, no debe perderse de vista la decisión política de

cualificar los servicios de salud en un contexto general de ajuste estructural y

desguace de lo público. Mientras las “recetas” neoliberales literalmente

destruían hospitales y centros de salud, en Rosario se apostó a multiplicar los

efectores, proveerlos de insumos, conformar equipos profesionales. A la

privatización y el vaciamiento, se opuso un modelo argumentado desde el

derecho a la salud y la responsabilidad del Estado como garante de su provisión

y acceso.

Pero, por otro lado, es precisamente allí donde se encuentra la potencia

que exige someter a un profundo análisis crítico esas prácticas, antes que

adoptar una postura conformista o una visión idealizada. La firme defensa de la

salud pública debe estar muy atenta a no reproducir, como diría un colega,

formas de supervisión higienista de los pobres.

271

Se ha visto que algunos de los elementos característicos del dispositivo

asistencial permanecen casi indemnes, más allá de los matices: sigue habiendo

una pobreza válida y sigue exigiéndose su certificación; siguen construyéndose

e identificándose atributos negativos para diferenciar entre pobres y no-pobres;

siguen operando lógicas meritocráticas que, a su vez, distinguen “malos

pobres” de “buenos pobres”; sigue responsabilizándose a esos “individuos por

defecto” -en la jerga de Castel (2010)- por su situación; sigue exigiéndose

“algo” a cambio de una prestación; siguen configurándose estatutos

diferenciales de sujetos.

Frente a ello, la apuesta no puede ser otra que no claudicar en el

ejercicio de la sospecha, de la interrogación permanente de aquello que se

ofrece como dado, evidente, obvio: ¿qué tienen menos los que menos tienen?,

¿cuál es el hambre más urgente?, ¿qué hace “especialmente difíciles” algunas

de las circunstancias por las que atraviesan los sujetos?, ¿cómo es posible que

se esté discutiendo o, peor, que no se esté discutiendo para repudiar con

suficiente energía la creación de un servicio cívico basado en la disciplina

militar?

Esas aparentes nimiedades, esas sutiles operaciones, no son inocentes

deslices de la estilística retórica, son deliberados modos de pensar y

comprender la realidad que, no está demás insistir, reportan consecuencias

políticas concretas.

272

Bibliografía

Libros y capítulos de libros

AAVV: La experiencia de la planificación estratégica en Rosario. Colección

Conocimientos en Red, Maravillas Rojo Torrecilla, Secretaría General de CIDEU,

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General de Asistencia Social.

ARGENTINA. Decreto 14.807/1945: Creación de la Secretaría de Estado de

Salud Pública.

ARGENTINA. Decreto 9.414/1946: Intervención de la Sociedad de Beneficencia.

ARGENTINA. Ley 13.341/1948: Creación de la Dirección Nacional de

Asistencia Social, dependiente de la Secretaría de Trabajo y Previsión.

ARGENTINA. Decreto 20.504/1948: Creación de la Fundación de Ayuda Social

“María Eva Duarte de Perón”. Otorgamiento de personería jurídica.

ARGENTINA. Ley 13.992/1950: Cambio de denominación de la Fundación de

Ayuda Social “María Eva Duarte de Perón”, que pasa a denominarse Fundación

“Eva Perón”.

ARGENTINA. Ley 12.921/1950: Aportes para el financiamiento de la Fundación

“Eva Perón”.

ARGENTINA. Ley 14.303/1954: Ley orgánica de los Ministerios del Poder

Ejecutivo Nacional. Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública.

ARGENTINA. Decreto 556/1955: Cierre de la Fundación “Eva Perón” y

liquidación de sus bienes.

ARGENTINA. Decreto 556/1955: Creación del Instituto Nacional de Acción

Social.

ARGENTINA. Decreto 1.375/1957: Transferencia de hospitales nacionales a

jurisdicciones provinciales.

ARGENTINA. Ley 14.439/1958: Ley orgánica de los Ministerios del Poder

Ejecutivo Nacional. Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública.

ARGENTINA. Decreto 9.880/1958: Plan de Conmoción Interna del Estado.

ARGENTINA. Resolución Ministerial 1.917/1959: Creación del Instituto

Nacional de Servicio Social, dependiente del Ministerio de Asistencia Social y

Salud Pública.

ARGENTINA. Decreto 2.628/1960: Subordinación de las fuerzas policiales a las

Fuerzas Armadas.

ARGENTINA. Decreto 8.924/1962: Autarquía del Consejo Nacional de

Asistencia Social.

300

ARGENTINA. Ley 16.769/1965: Derogación autarquía del Consejo Nacional de

Asistencia Social.

ARGENTINA. Ley 16.956/1966: Reorganización de los Ministerios y Secretarías

de Estado. Creación del Ministerio de Bienestar Social de la Nación. Secretaría de

Estado de Promoción y Asistencia a la Comunidad.

ARGENTINA. Ley 17.271/1967: Competencias de las Secretarías de Estado.

ARGENTINA. Ley 17.492/1967: Creación de la Dirección General de Asistencia

Social, dependiente de la SEPAC.

ARGENTINA. Ley 18.610/1970: Obras Sociales.

ARGENTINA. Decreto 46/1970: Definición de las 160 Políticas Nacionales.

ARGENTINA. Ley 19.337/1971: Descentralización administrativa de hospitales

nacionales a jurisdicciones provinciales.

ARGENTINA. Decreto 339/1973: Creación de seis Secretarías de Estado en el

Ministerio de Bienestar Social. Secretaría de Estado de Salud Pública. Secretaría

de Estado de Coordinación y Promoción Social.

ARGENTINA. Ley 21.273/1976: Creación de la Secretaría de Estado de

Promoción y Asistencia Social (SEPAS), dependiente del Ministerio de Bienestar

Social. Reemplazo de la SEPAC.

ARGENTINA. Decreto 392/1976: Competencias de la Secretaría de Estado de

Promoción y Asistencia Social.

ARGENTINA. Decreto 2.697/1978: Reestructuración del Ministerio de Bienestar

Social. Secretaría de Estado de Acción Social. Secretaría de Estado de Salud

Pública.

ARGENTINA. Ley 22.105/1078: de Asociaciones Profesionales.

ARGENTINA. Ley 22.450/1981: Creación del Ministerio de Acción Social.

Eliminación de las Secretarías de Estado.

ARGENTINA. Ley 23.023/1983: Creación del Ministerio de Salud y Acción

Social.

ARGENTINA. Decreto 15/1983: Creación de la Subsecretaría de Salud y Acción

Social, dependiente del Ministerio de Salud y Acción Social. Secretaría de Salud.

Secretaría de Promoción Social. Secretaría de Desarrollo Humano y Familia.

301

ARGENTINA. Ley 23.056/1984: Programa Alimentario Nacional.

ARGENTINA. Ley 22.660/1989: de Obras Sociales.

ARGENTINA. Ley 22.661/1989: Sistema de Nacional de Seguro de Salud.

ARGENTINA. Ley 23.696/1989: de Reforma del Estado.

ARGENTINA. Ley 23.697/1989: de Emergencia Económica.

ARGENTINA. Decreto 400/1989: Bono Nacional Solidario de Emergencia.

ARGENTINA. Ley 23.767/1989: Políticas Sociales Comunitarias.

ARGENTINA. Decreto 400/1989: Bono Nacional Solidario de Emergencia.

ARGENTINA. Ley 23.928/1991: de Convertibilidad Monetaria.

ARGENTINA. Decreto 667/1991: Creación de la Secretaría de Desarrollo de la

Persona, dependiente del Ministerio de Salud y Acción Social.

ARGENTINA. Decreto 1.269/1992: Políticas Sustantivas e Instrumentales de la

Secretaría de Salud y Acción Social.

ARGENTINA. Decreto 9/1993: Desregulación de Obras Sociales.

ARGENTINA. Decreto 578/1993: Régimen de Hospitales Públicos de

Autogestión.

ARGENTINA. Decreto 783/1993: Reestructuración del Ministerio de Salud y

Acción Social. Reemplazo de la Secretaría de Desarrollo de la Persona por la

Secretaría de Acción Social y de Promoción y Desarrollo Social.

ARGENTINA. Decreto 227/1994: Creación de la Secretaría de Desarrollo Social,

en el ámbito de la Presidencia de la Nación.

ARGENTINA. Decreto 295/1995: Distribución de subsidios del Fondo Solidario

de Redistribución.

ARGENTINA. Decreto 492/1995: Creación del Programa de Prestaciones

Médico-Asistenciales (PMO).

ARGENTINA. Decreto 1.615/1996: Creación de la Superintendencia de Servicios

de Salud.

ARGENTINA. Decreto 229/2000: Creación del Programa Carta Compromiso con

el Ciudadano.

ARGENTINA. Decreto 446/2000: Desregulación de obras sociales.

ARGENTINA. Decreto 455/2000: Marco Estratégico-Político para la Salud de los

302

Argentinos.

ARGENTINA. Decreto 547/2000: Creación del Sistema Alimentario Federal.

ARGENTINA. Decreto 939/2000: Régimen de Hospitales Públicos de Gestión

Descentralizada.

ARGENTINA. Decreto 103/2001: Plan de Modernización del Estado.

ARGENTINA: Decreto 1.358/2001: Ministerio de Trabajo. Creación del Sistema

de Protección Familiar.

ARGENTINA. Decreto 565/2002: Derecho Familiar de Inclusión Social.

Creación del Programa Jefes y Jefas de Hogar Desocupados.

ARGENTINA. Decreto 1.283/2003: Modifica la Ley 22.520/1992 de Ministerios.

ARGENTINA. Decreto 141/2003: Reglamentación del Ministerio de Desarrollo

Social. Funciones y Objetivos.

ARGENTINA. Decreto 295/2003: Modifica el Organigrama de aplicación de la

Administración Pública Nacional. Transferencia de la Secretaría de Ambiente y

Desarrollo Sustentable del ámbito del Ministerio de Desarrollo Social al

Ministerio de Salud.

ARGENTINA. Decreto 1.506/2004: Emergencia Ocupacional Nacional.

ARGENTINA. Decreto 1.602/2009: Asignación Universal por Hijo para

Protección Social.

SANTA FE, Argentina. Constitución Provincial.

SANTA FE, Argentina. Ley 2.287/1932: Ley de Sanidad Provincial.

SANTA FE, Argentina. Ley 2.608/1938: Ley de Asilos, Hospitales y Asistencia

Social de la Provincia.

SANTA FE, Argentina. Ley 2.858/1939: Creación del Departamento de Salud

Pública Provincial.

SANTA FE, Argentina. Ley 2.756/1985: Ley Orgánica de Municipalidades.

SANTA FE, Argentina. Decreto 29/2008: Creación de Regiones de Salud.

Reemplazo de Zonas.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 769/1990: Creación Dirección de

303

Atención Primaria de la Salud.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 754/1990: Creación Departamento de

Epidemiología.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 2.569/1990: Creación del Centro Único

de Facturación en el ámbito de la Secretaría de Salud Pública.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 2.283/1991: Creación Departamento de

Educación para la Salud.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 546/1996: Creación del Fondo de

Emergencia de Salud.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 28/1996: Creación Programa de

Descentralización y Modernización.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Ordenanza 6.310/1996: Creación del Laboratorio

de Especialidades Medicinales como Sociedad del Estado Municipal.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 2.515/1997: Modificación estructura

presupuestaria de la Secretaría de Salud Pública.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 2.623/1999: Beneficios Fondo de

Emergencia de Salud. Modificación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 1.617/2000: Modificación estructura y

organización de la Secretaría de Salud Pública.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal: Ordenanza 6.933/2000:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2000. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 7.284/2000:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2001. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 7.431/2002:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2002. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 7.624/2003:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2004. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 7.804/2004:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2005. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 7.948/2005:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2006. Fijación.

304

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 8.118/2006:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2007. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 8.249/2008:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2008. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 8.368/2008:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2009. Fijación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 629/2008: Estructura, organización y

misión de la Secretaría de Salud Pública.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Decreto 8/2010: Beneficios Fondo de

Emergencia de Salud. Modificación.

ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Concejo Municipal. Ordenanza 8.530/2010:

Presupuesto Administración Municipal. Ejercicio 2010. Fijación.

Documentos oficiales internacionales

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de la Salud. Constitución de la Organización mundial de la Salud. Nueva York, 19

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(D2) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD: I Reunión del

Consejo Directivo. Acta Final de la XII Conferencia Sanitaria Panamericana.

Constitución de la Organización Panamericana de la Salud. Buenos Aires, 24 de

septiembre al 2 de octubre de 1947 [en línea: 14/06/2006] Disponible en internet:

http://www.paho.org

(D3) ORGANIZACIÓN DE ESTADOS AMERICANOS: Carta de Organización

de los Estados Americanos. Bogotá, 1948 [en línea: 19/07/2006] Disponible en

internet:

http://www.oas.org/dil/esp/tratados_A-

41_Carta_de_la_Organizacion_de_los_Estados_Americanos.htm

(D4) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD: Estudio de los

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Washington, 1957 [en línea: 12/01/10] Disponible en internet:

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Progreso”, en: Documentos Oficiales. Reunión Extraordinaria del Consejo

Interamericano Económico y Social al Nivel Ministerial, Punta del Este, 17 de

agosto de 1961 [en línea: 20/12/2009] Disponible en internet:

http://www.bvsde.paho.org/bvsadi/fulltext/punta%20del%20este.pdf

(D6) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD: “Extensión de

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Panamericana, vol. 83, nro. 6, noviembre de 1977. pp. 477-503. IV Reunión

Especial de Ministros de Salud de las Américas, Washington, 26 y 27 de

septiembre de 1977 [en línea: 5/01/10] Disponible en internet:

http://hist.library.paho.org/spanish/Bol/v83n6p477.pdf

(D7) ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD: Conferencia Internacional

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Documentos oficiales nacionales

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(D9) ARGENTINA. Ministerio de Salud de la Nación, 2004: Bases del Plan

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(D10) SANTA FE, Argentina. Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe,

2009: Boletín de Salud de la Provincia de Santa Fe.

(D11) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, 1991:

Programa de Atención Periférica Adecuada y Permanente.

(D12) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría General, 1996: La ciudad de

Rosario. Los alcances de una gestión descentralizada.

(D13) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, 1996: Ejes de

la gestión en salud.

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(D14) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría General, 1998: Plan

Estratégico Rosario.

(D15) ROSARIO, Santa Fe, Argentina, Secretaría de Planeamiento, 1999: Plan

Director. Bases para el acuerdo.

(D16) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, 2000:

Reglamentación Dirección General de Programación en Salud.

(D17) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, 2002:

Propuesta de estrategia para la instalación de transformaciones en el proceso de

trabajo de la Secretaría de Salud Pública.

(D18) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, Dirección de

Atención Primaria de la Salud, 2002: Trabajo en Atención Primaria de la Salud.

(D19) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, Dirección de

Atención Primaria de la Salud, 2003: Equipos Responsables.

(D20) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, Dirección de

Atención Primaria de la Salud, 2003: Hacia un modelo de gestión en salud más

descentralizado y participativo.

(D21) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, Dirección de

Atención Primaria de la Salud, 2004: Aportes para la conformación de los

distritos municipales.

(D22) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría de Salud Pública, Dirección

General de Servicios de Salud, 2004: Adscripción de ciudadanos al sistema de

salud pública municipal a través de equipos de referencia.

(D23) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría General, 2008: Planificación

Estratégica, Descentralización y Presupuesto Participativo. Módulo de

capacitación local, Proyecto Urbal B-Red 9.

(D24) ROSARIO, Santa Fe, Argentina. Secretaría General, 2009: Plan

Estratégico Rosario Metropolitana.

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Artículos periodísticos

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Buenos Aires, 21 de septiembre de 2008.

KIRCHNER, Alicia: “El empleo es la mejor política social”, en: Página/12,

Buenos Aires, 22 de febrero de 2009.

KIRCHNER, Alicia: “En este programa no hay intermediarios, no busquen al

puntero de turno”, en: Página/12, Buenos Aires, 11 de febrero de 2010.

PAULS, Alan: “Seguimos girando en la órbita de los años „70”, en: Suplemento

Cultura y Espectáculos, Diario Página/12, Buenos Aires, 29 de marzo de 2010.

ZAFFARONI, Raúl: “Positivismo, eugenesia y política. Clases peligrosas”, en:

Página/12, Buenos Aires, 10 de diciembre de 2009.

Sitios web consultados

Asociación Orillas: www.orillasrosario.org

Banco Mundial (World Bank): www.wb.org

Banco Interamericano de Desarrollo (Interamerican Development Bank):

www.iadb.org.

Comisión Económica para América Latina (CEPAL): www.eclac.org

Fundación Ejercicio Ciudadano: www.ejerciciociudadano.org.ar

Fundación Eva Perón: www.fundacionevaperon.com

Información Legislativa: infoleg.mecon.gov.ar

Instituto de la Salud “Juan Lazarte”: www.ilazarte.com.ar

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos: www.indec.gov.ar

Instituto Provincial de Estadísticas y Censos: www.santafe.gov.ar/ipec

Intendencia Municipal: www.mlintendente.com.ar

308

Ministerio de Desarrollo Social de la Nación: www.desarrollosocial.gov.ar

Ministerio de Educación de la Nación: www.bnm.me.gov.ar

Ministerio de Salud de la Nación: www.msal.gov.ar

Municipalidad de Rosario: www.rosario.gov.ar

Observatorio Social: www.rosario.gov.ar/observatoriosocial

Organización Panamericana de la Salud (Panamerican Health Organization):

www.paho.org

Organización Mundial de la Salud (World Health Organization): www.who.org

Partido Socialista: www.partidosocialista.com.ar

Presidencia de la Nación, Jefatura de Gabinete: www.modernizacion.gov.ar

Provincia de Santa Fe: www.santafe.gov.ar