UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN –...

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN – LEÓN

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Tesis para Optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía

AUTORES

• EDUARDO FRANCISCO CENTENO ARNUERO

• BAYARDO JOSÉ CASTILLO PICADO

TUTOR

• DRA. CECILIA TORRES Especialista en Medicina Integral Msc. en Salud Pública

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN POBLADORES DE LA COMUNIDAD DE SALINAS GRANDE, LEÓN.

AGOSTO DEL 2007

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Tasa de filtración Glomerular en pobladores de Salinas Grandes, León. 2007

INDICE

Pág.

Introducción………………………………………………………………………….... 1

Antecedentes…………………………………………………………………………. 2

Justificación…………………………………………………………………………… 5

Planteamiento del problema………………………………………………………… 6

Objetivos………………………………………………………………………………. 7

Marco teórico

Definición de enfermedad renal crónica…………………………………….. 8

Epidemiología…………………………………………………………………. 9

Etiología………………………………………………………………………... 9

Fisiopatología y factores de riesgos………………………………………… 11

Cuadro clínico…………………………………………………………………. 22

Estadios de enfermedad renal crónica……………………………………….. 24

Evaluación de la función renal………………………………………………… 25

Diseño metodológico…………………………………………………………………. 28

Resultados……………………………………………………………………………... 34

Análisis y discusión………………………………………………………………....... 39

Conclusiones………………………………………………………………………….. 41

Recomendaciones…………………………………………………………………..... 42

Bibliografía……………………………………………………………………………... 43

Anexos………………………………………………………………………………...... 46


Tasa de filtración glomerular en población de la Comunidad de Salinas Grandes, León. Agosto del 2007 Centeno, Eduardo Francisco.; Castillo, Bayardo José.: Dra. Torres, Cecilia Argelia.

RESUMEN

La presente tesis para optar al título de médico y cirujano tiene por objetivo valorar

la función renal y factores de riesgos asociados para enfermedad renal crónica en

pobladores de la comunidad de Salinas Grandes, León. Agosto del 2007

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en donde se estudiaron a

todos los pobladores de entre 20 a 60 años de edad de la comunidad de Salinas Grandes,

León. Se midió la creatinina sérica para el cálculo de tasa de filtración glomerular

mediante la fórmula de MDRD (Modifcation of diet in renal disease). Se estudió al 83.5%

de la población, el resto no se encontraba en la comunidad al momento de la recolección

de datos. El 46.1% fueron hombres y 55.9% fueron mujeres. La mayor cantidad de la

población estudiada estaba entre los 20 y 29 años de edad. El 6% de la población

estudiada presentó tasa de filtración glomerular menor a 60ml/min/mts2. De los cuales el

80% eran hombres y el 20% mujeres. Hubo un mayor riesgo de prevalencia en hombres,

en la población con edades entre 40 a 60 años e hipertensión arterial.


AGRADECIMIENTO

A DIOS nuestro padre por concedernos la inteligencia, el conocimiento y la vida.

A nuestros padres por su amor, comprensión y apoyo incondicional.

A nuestros maestros, por compartir con nosotros su valioso tiempo en transmitirnos el

conocimiento y enseñarnos el arte de la medicina.

A Dra. Cecilia Torres por guiarnos en el desarrollo de la presente investigación.


DEDICATORIA

Al paciente que pone su vida en manos del médico y al médico que cuida las vidas que

tiene en sus manos.


1

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica constituye un problema de gran magnitud en la salud

pública por el alto costo en el manejo y un mal pronóstico del padecimiento. (1)(2)(3)

El comportamiento epidemiológico en los últimos 10 años muestra un aumento en

la incidencia y prevalencia de la enfermedad a nivel mundial. En nuestro medio es mayor

en los departamentos de León y Chinandega. (1)(3)(4)(5)

Algunos estudios han asociado principalmente la ingesta de alcohol “adulterado” y

ciertas actividades agrícolas en estos grupos poblacionales. Actualmente no se tienen

explicaciones concluyentes sobre el comportamiento epidemiológico en estos

departamentos. (6)(7)

Un alto porcentaje de pacientes son diagnosticados en estadio 3 o mayores de la

enfermedad, y estudios han observado un tiempo corto entre el momento del diagnóstico

y el inicio de la terapia renal sustitutiva. (8)(9) Por lo que el Ministerio de Salud, publicó en

el año 2007 la “Norma y Protocolo para el Abordaje de la Enfermedad Renal Crónica”,

para mejorar las actividades de prevención y la detección precoz de la enfermedad. (3)

La tasa de filtración glomerular es un indicador de la función renal. Para su

determinación fue propuesta la fórmula MDRD (Modify Diet Renal Disease) en la guía

sobre evaluación, clasificación y estratificación de la enfermedad renal crónica (ERC)

dentro de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), publicada por

la National Kidney Foundation en el 2003. (1)(10)

En este contexto se realizó el presente estudio con el fin de proporcionar

información sobre el comportamiento de la enfermedad renal crónica que sirva para

proponer medidas promoción y prevención en la población.


2

ANTECEDENTES

La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial y en

la última década ha aumentado su incidencia y prevalencia. El paciente presenta un

pronóstico desfavorable sobre todo en países donde no se cuenta con normas

preventivas y de detección temprana para esta enfermedad. (1)(2)(3)(10)

En Europa la prevalencia varía de 300-400 casos por millón de habitantes (11). En

España, datos preliminares del estudio EPIRCE, en la muestra obtenida en Orense sobre

1,059 personas estudiadas al azar, se verificó una FG < 60ml/min/1,73 m2 (fórmula

simplificada de Levey) en el13% de la población (3,5% en varones y 22,1% en mujeres).

(5)

En Australia se estima que el 16% de la población tiene indicadores de daño renal

tales como proteinuria y hematuria; y un 11% presenta reducción de la tasa de filtración

glomerular. Otro estudio estimó la tasa cruda de incidencia en Australia y Nueva Zelanda

en 92 y 107 casos por millón de habitantes, respectivamente. (12)(13)

El Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 92, refleja

los datos de prevalencia de ERC en Estados Unidos sobre una muestra de 15,625

participantes. Dicha prevalencia fue globalmente del 11%. Por estadios fue 3,3% para el

estadio 1; 3% para el estadio 2; 4,3% para el estadio 3; 0,2% para el estadio 4 y 0,2%

para el estadio 5.(5)

La hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus, riñón poliquístico y

glomerulopatías son las principales causas de ERC en países como Estados Unidos. La

glomerulonefritis crónica y la nefritis intersticial son causas significativas de esta

enfermedad, en parte por una alta prevalencia de infecciones bacterianas, virales y

parasitarias. Adicionalmente factores ambientales, exposiciones ocupacionales y

nefrotoxinas pudiesen ser causas subapreciadas para el desarrollo de la enfermedad

renal crónica. (1)(2)(10)(14)(15)(16)(17)


3

En Centro América dos estudios realizados en pacientes en estadio terminal de la

enfermedad renal crónica, mostraron factores de riesgos no conocidos tales como: ser

habitantes de zonas costeras o cercanas a ríos con antecedentes de exposición a

plaguicidas. El 71% de los casos en Honduras y 87% en El Salvador.

Los factores de riesgos como: hipertensión arterial, diabetes mellitus, uropatía obstructiva

y riñón poliquístico constituyeron el 39% en Honduras y 22% en El Salvador. La mayoría

de casos fueron hombres. (8)(18)(19)

De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de Salud de Nicaragua, en 1996 se

reportaron 1,217 casos nuevos y para el 2000 esta cifra se incrementó a 1,721 casos. Los

hombres tienen tasas dos veces más altas que las mujeres. (19)(4) De 1998 al 2000 la tasa

de morbilidad fue mayor en los departamentos de: León, Chinandega, Granada y

Managua. Así mismo la tasa de mortalidad por cada 10,000 habitantes fue mayor en el

grupo etario de 50 a más años, afectando principalmente a los residentes de Chinandega

y León. Los estadio 1 y 2 de la enfermedad son más frecuentes en las edades entre 20 a

los 29 años. (20)

En Quezalguaque se encontró que el 13% de la población estudiada (n=771)

presentó una tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/min. Del total de pacientes

estudiados que presentaron alteración en la TFG, el 20.1% eran hombres y el 8%

mujeres. Así mismo, el 77% de dicha TFG correspondía a pacientes mayores de 41

años. El 88.7% vivía a alturas inferiores a 500 metros sobre el nivel del mar. Se encontró

asociación significativa para las variables hombres (OR 1.88, 1.16-3.0), Hipertensión

arterial (OR 2.63, 1.58-6.50), edad de 42 a 56 años (OR 5.90, 2.39-14.7), mezcla y

exposición a plaguicidas (OR1.78, 1.09-2.91) fumado (OR1.93, 1.04-3.59), consumo de

alcohol (guaro lija) (OR 2.24, 1.21-4.12) y haber laborado en plantaciones de algodón

(OR3.79, 2.05-7.01). No hubo asociación significativa en el antecedente de laborar en

plantaciones de caña, hematuria, niveles de plomo en sangre de 2 a 5µg/dl, consumo de

antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antibióticos e historia personal de diabetes. (9)

(19)


4

Un estudio realizado en comunidades de León y Chinandega en el año 2003,

encontró en los hombres con tasa de filtración glomerular < 60ml/min/1.73m2 asociación

estadística con la ingesta de alcohol lija (OR 2.07, 1.23-3.48), trabajo en campos

agrícolas (OR 2.37, 1.43-3.93), trabajo en plantaciones de caña (OR 2.40, 1.42-4.07) y

trabajo en plantaciones de banano (OR 2.24, 1.05-4.74). No hubo asociación significativa

con historia familiar de enfermedad renal (OR 1.59, 0.89-3.14) y exposición a pesticida

(OR 1.56, 0.96-2.54). No hubo asociación con diabetes (OR 0.90, 0.31-2.60). (7)

Torres y colaboradores, realizaron un estudio de corte transversal en población de

20 a 60 años en 5 comunidades con diferentes perfiles laborales: mina, banano/caña,

pesca, servicios y café. En todos los grupos poblacionales se encontró una baja

prevalencia de diabetes. Las infecciones de vías urinarias fue frecuente en todas las

mujeres de todos los grupos poblacionales, no así en los hombres en donde hubo una

mayor prevalencia en trabajadores de minas, caña de azúcar, bananeras y servicios. En

hombres con creatinina sérica > 1.2mg/dl hubo asociación estadísticamente significativa

para hipertensión arterial (OR 2.23, 1.32-3.75), minería (OR, 4.12, 2.11-8.05) y caña de

azúcar/bananeras (OR 3.31, 1.67-6.54). (21)

En estas regiones no hay estudios publicados sobre la influencia de la exposición a

otros metales pesados además del plomo y niveles séricos de pesticidas. Se sugieren

hipótesis de ciertas condiciones laborales por ejemplo: actividades intensas, poca ingesta

de líquidos, presencia de metales pesados en el ambiente, aguas contaminadas y los

antecedentes de infecciones víricas, parasitarias y bacterianas. (6)(17)


5

JUSTIFICACIÓN

El comportamiento epidemiológico de la enfermedad renal crónica en cuanto a

incidencia y prevalencia va en ascenso. La poca prevención y captación temprana

conlleva a ser subdiagnosticada y subtratada; todo esto se refleja en un pobre pronóstico

de la enfermedad, en una calidad de vida desfavorable y un alto costo para el sistema de

salud y el paciente.

De igual forma los estudios realizados principalmente en la zona occidental del país

son pocos, con resultados no concluyentes. Se proponen nuevas investigaciones con alto

nivel metodológico. Estudios futuros permitirían conocer mejor el comportamiento de esta

enfermedad y las condiciones ambientales que más influyen en el deterioro progresivo de

la función renal. De esta manera, se podrán proponer protocolos que permitan identificar,

referir y tratar oportunamente a pacientes con factores de riesgos para desarrollar

enfermedad renal crónica.

En este contexto el presente estudio aporta información sobre el comportamiento

de la enfermedad renal crónica en pobladores de Salinas Grandes, León. Se identifican

las características sociodemográficas, alteraciones de la tasa de filtración glomerular y

algunos factores propuestos en la zona occidental del país para el desarrollo de la



6

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la prevalencia de la disminución en la función renal y sus factores asociados

entre los pobladores de la comunidad de Salinas Grandes, en León en 2007?


7

OBJETIVOS

General:

Valorar función renal y los factores asociados a su decrecimiento entre pobladores de la

comunidad de Salinas Grandes, León.

Específicos:

1. Describir las características sociodemográficas de la población en estudio.

2. Identificar a los pobladores con alteraciones de la función renal.

3. Identificar los factores asociados a Enfermedad Renal Crónica en la población en

estudio.


8

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN

La Enfermedad Renal Crónica se define como un daño renal por tres meses o más,

consistente en anomalías estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de la

tasa de filtración glomerular. El daño puede ser un diagnóstico patológico o la presencia

de marcadores de daño renal en sangre u orina o por imagen. (4) También se define

como una tasa de filtración glomerular menor a 60ml/ min /1.73mts2 durante tres meses

o más con o sin daño renal. (1)(3)(5)(10)

Su fisiopatología se asocia a etiologías y factores de riesgos distintos y la

progresión del daño funcional puede ser determinado mediante medición sérica o en orina

de sustancias eliminadas en condiciones fisiológicas o patológicas por el riñón o cualquier

medio diagnóstico que identifique una lesión en la estructura anatómica renal. (1)(2)(23) La

enfermedad renal se puede diagnosticar sin conocimiento de su causa. El daño renal es

comprobado generalmente por los marcadores más bien que por biopsia del riñón. (2) A

menudo la progresión de la enfermedad renal crónica desemboca en una insuficiencia

renal terminal. (2)

CRITERIOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (22)

1. Daño renal por 3 meses o más, definido como anomalías estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de la TFG que se manifiesta por:

• Anomalías patológicas (biopsia).

• Marcadores de daño renal incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina y/o anomalías en las pruebas de imágenes.

2. TFG* menor de 60 ml/min por tres meses o más con o sin evidencia de daño renal.

*TFG: Tasa de filtración glomerular.


9

EPIDEMIOLOGÍA

En España, se encontró una tasa de filtración glomerular < 60ml/min/1,73 m2 en el

13% de la población (3,5% en varones y 22,1% en mujeres). (5)

De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de Salud de Nicaragua en 1996 se

reportaron 1,217 casos y para el 2000 esta cifra se incrementó a 1,721 casos. Los

hombres tienen tasas dos veces más altas que las mujeres. (19)(4) En 1998 al 2000 la tasa

de morbilidad fue mayor en los departamentos de: León, Chinandega, Granada y

Managua. Así mismo la tasa de mortalidad por cada 10,000 habitantes fue mayor en el

grupo etario de 50 a más años, afectando principalmente a los residentes de Chinandega

y León. Los estadios 1 y 2 de la enfermedad son más frecuentes en las edades entre 20 a

los 29 años. (20)

En el 2007 Torres Lacourt, Cecilia y colaboradores realizaron un estudio en

pobladores de León y Chinandega encontrando una prevalencia de tasa de filtración

glomerular < 60ml/min/1.73m2 del 14% en hombres y del 3% en mujeres. (21)

En 2008 un estudio realizado en Quezalguaque encontró una prevalencia del 13%

en personas con tasa de filtración glomerular < 60 ml/min/1.73m2. (6)

Etiología

Las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica corresponden a la

diabetes mellitus, hipertensión arterial y la glomerulonefritis. La enfermedad renal

poliquística, la obstrucción de las vías urinarias y la infección están entre las causas

menos frecuentes de ERC. (2)(24)

Las glomerulonefritis y las nefritis intersticiales de origen infeccioso, bacteriano y

viral al igual que la exposición ocupacional y ambiental a nefrotóxicos (ej. Plomo, cadmio,

arsénico, mercurio, uranio), han tenido una mayor relevancia. (17)


10

Prevalencia e incidencia por etiología para enfermedad renal en etapa terminal tratada por Medicare en Estados Unidos en 1997. (24)

Patología Prevalencia n (304,083) Incidencia n (79,102)

n % N %)

Diabetes 100,892 33.2 33,096 41.8

Hipertensión arterial 72,961 24.0 20,066 25.4

Glomerulonefritis 52,229 17.2 7,390 9.3

Enfermedad quística 13,992 4.6 1,772 2.2

Etiología de insuficiencia renal crónica. (33)

Enfermedades del colágeno

Enfermedad glomerular primaria Enfermedad vascular

Esclerodermia

generalizada

Lupus eritematoso

diseminado

Panarteritis nudosa

Glomerulonefritis aguda

Glomerulonefritis mínimamente

proliferativa

Nefritis por anticuerpos contra la

membrana basal

Síndrome de Goodpasture

Gromerulonefritis crónica

proliferativa difusa

Nefritis focal

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Enfermedad renal isquémica,

congénita o adquirida

(estenosis arterial renal

bilateral, hiperplasia fibro

muscular bilateral).

Fase maligna de la

hipertensión esencial.

Nefroesclerosis


11

Continuación

Nefropatía Obstructiva Nefropatías metabólicas Anomalías congénitas renales

Litiasis

Neoplasias

Fibrosis retroperitoneal

Anomalías del cuello

vesical y/o uréteres

Hipertrofia prostática

Estenosis ureteral

Amiloidosis

Abuso crónico de fenacetinas

Riñón gotoso

Hiperparatiroidismo primario

Síndrome de leche y álcali

Sarcoidosis

Hipoplasia renal

Enfermedad medular quística

Riñón poliquístico

Enfermedad tubular primaria

Infecciones

Intoxicación por metales

pesados Pielonefritis crónica

Tuberculosis

FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGÍA Efecto de la pérdida de nefronas sobre los mecanismos excretorios del riñón.

La formación de orina empieza en el glomérulo con la elaboración de un

ultrafiltrado del plasma. La tasa de filtración glomerular depende fundamentalmente de las

fuerzas que impulsan la filtración (presión hidrostática en los capilares glomerulares) y las

que se oponen a ésta (suma de presión hidrostática en el espacio de Bowman y presión

oncótica en los capilares glomerulares). Otros determinantes del filtrado glomerular son el

flujo plasmático glomerular y la superficie total de los capilares glomerulares. (2)


12

Cabe esperar un descenso de la tasa de filtración glomerular cuando: (2)

1. Se reduce la presión hidrostática glomerular (como en el choque circulatorio),

2. Cuando aumenta la presión hidrostática tubular (por tanto, del espacio de

Bowman), como ocurre en la obstrucción urinaria,

3. Cuando la presión oncótica plasmática sube a niveles muy altos

(hemoconcentración debida a deshidratación grave, mieloma múltiple u otras

disproteinemias),

4. Cuando desciende el flujo sanguíneo renal, y por tanto el glomerular (hipovolemia

grave, insuficiencia cardíaca grave),

5. Cuando se reduce la permeabilidad (enfermedad glomerular difusa) y

6. Cuando disminuye la superficie de filtración debido a la pérdida local o difusa de

nefronas en la insuficiencia renal progresiva.

La pared del capilar glomerular se adapta perfectamente a las cantidades tan

elevadas de agua que la atraviesan, pero sólo deja pasar las moléculas más pequeñas de

los solutos, mientras que el transporte de solutos de tamaño cada vez mayor disminuye

progresivamente, de tal manera que cuando se aproximan al tamaño de la albúmina

sérica la mayor parte quedan retenidos en el plasma. La albúmina, una molécula

polianiónica presente en el plasma, sufre retención adicional por las fuerzas

electrostáticas ejercidas por las moléculas de superficie con carga negativa situadas en

las prolongaciones de los podocitos epiteliales que forman las hendiduras de filtración y

los diafragmas en hendidura. Si se interrumpen estas barreras mecánicas y

electrostáticas, lo que ocurre en muchas formas de lesión glomerular grandes cantidades

de proteínas plasmáticas logran acceder al filtrado glomerular. (2)

Adaptación del glomérulo a la pérdida de nefronas.

A medida que se pierde masa de nefronas, las restantes sanas (o menos dañadas)

tienden a hipertrofiarse y asumen una mayor carga funcional para compensar la pérdida

global de la función. (2)


13

Por ejemplo, un enfermo sometido a nefrectomía unilateral pierde la mitad de la

masa de nefronas y sufre una reducción de 50% del filtrado glomerular en el momento de

la cirugía. Sin embargo, al cabo de unos meses la cantidad se eleva hasta 80% del valor

preoperatorio. Esto significa que la tasa de filtración glomerular de cada una de las

nefronas sobrevivientes aumenta por encima de lo normal, un estado que se conoce

como hiperfiltración. Para que el filtrado se eleve en una nefrona se precisa un ajuste

hemodinámico renal (aumento del flujo plasmático glomerular y de la presión hidrostática

en el capilar glomerular) que incremente las fuerzas de ultrafiltración, así como una

hipertrofia glomerular que expanda la superficie máxima disponible para el filtrado. Estas

adaptaciones anatómicas se manifiestan en un aumento de tamaño de los glomérulos (y

túbulos) en los cortes histológicos de los sujetos con un solo riñón. En las enfermedades

renales crónicas se observan cambios estructurales similares, con cúmulos de glomérulos

y túbulos hipertrofiados intercalados con áreas de parénquima atrofiado o cicatrizado.

Aunque no se puede medir directamente el filtrado glomerular en una sola nefrona

humana, cabe admitir que un aumento local del tamaño de las nefronas en un enfermo

con un proceso renal crónico indica, en general, un incremento local del filtrado por

nefrona, y que estas adaptaciones dinámicas suponen un mecanismo para compensar la

destrucción de las nefronas. (2)

Equilibrio glomérulo tubular.

La integración tan estrecha entre las funciones del glomérulo y el túbulo (equilibrio

glomérulo tubular) que se advierte en la insuficiencia renal crónica apoya la tesis según la

cual el modo habitual por el que disminuye el filtrado glomerular en la insuficiencia renal

crónica es la pérdida progresiva de nefronas. La conservación del equilibrio glomérulo

tubular hasta las fases finales de la insuficiencia renal crónica resulta esencial para la

hipótesis de la nefrona intacta, que afirma en esencia lo siguiente: a medida que avanza

la insuficiencia renal crónica, el funcionamiento renal se sustenta en un grupo cada vez

menor de nefronas funcionales (o hiperfuncionales), y no en un número de nefronas

conservado, pero cada una de ellas con capacidad de funcionamiento reducida. Esta


14

hipótesis tiene gran interés para explicar los mecanismos de progresión de la insuficiencia

renal crónica. Existen muchas pruebas de que las nefronas sometidas a una mayor carga

excretoria durante largos períodos acaban siendo dañadas a causa de los ajustes

señalados. Por tanto, el coste de estas adaptaciones compensadoras a la pérdida de

nefronas es una destrucción imparable de las reservas de éstas. (2)

La magnitud de la hiperfiltración de cada nefrona, cuando se pierde la mitad de la

masa de éstas, carece por lo general de consecuencias negativas graves e incluso se

puede sostener durante dos o tres decenios. Sin embargo, si desaparece más de la mitad

de toda la masa de nefronas, como sucede en la cirugía conservadora de traumatismos

renales bilaterales, neoplasias o enfermedades renales inactivas, las nefronas residuales

se encuentran al límite de su capacidad compensatoria. (2)

Dichas adaptaciones pueden compensar a corto plazo la tendencia del filtrado

glomerular a descender, pero con el tiempo se instauran la proteinuria y una glomérulo

esclerosis focal y segmentaria, tanto más cuanto mayor sea la cantidad de nefronas

destruidas o extirpadas. En consecuencia, el filtrado glomerular desciende de modo

progresivo. El estudio experimental de los procesos de lesión glomerular revela que las

secuelas negativas a largo plazo del déficit grave de nefronas van precedidas siempre de

incremento en la presión hidrostática del capilar glomerular (hipertensión capilar

glomerular) y de hiperperfusión e hipertrofia glomerulares. Las medidas destinadas a

controlar la respuesta adaptativa pueden mejorar la aparición ulterior de insuficiencia

renal. En concreto, los medicamentos (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina II) y otras intervenciones (como

la restricción dietética de proteínas) que reducen la presión glomerular pueden retrasar el

ritmo de avance de la enfermedad renal experimental y humana. Sin estas intervenciones,

cada vez más glomérulos dejan de funcionar como consecuencia de la glomérulo

esclerosis avanzada y de la alteración de la estructura y la función del túbulo; todo ello

culmina en una pérdida completa del filtrado glomerular (es decir, insuficiencia renal

terminal). Esta vía final común del daño renal crónico explica la naturaleza


15

progresiva de la insuficiencia renal crónica causada por enfermedades renales muy distintas. (2)

Nivel Celular

La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular o

muerte. La regeneración es iniciada por células epiteliales sobrevivientes que interactúan

con leucocitos para provocar liberación de factores de crecimiento que conducirán a la re-

epitelización y restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, las células

que sufrieron daño de mayor magnitud tendrán como destino la muerte celular. (26)

La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse

ordenadamente (apoptosis). Frente a situaciones de daño irreparable del material

genético se pone en marcha una cascada enzimática que conduce a la degradación del

ADN y reabsorción celular sin inflamación. Las células sobrevivientes tienen la posibilidad

de sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneración de nuevas células en

el túbulo. Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas alteraciones

estructurales y funcionales.

La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y pérdida de

la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones estrechas intercelulares.

Como consecuencia se produce desplazamiento de proteínas dentro de la membrana

celular a sitios no habituales. La enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral

hacia la apical, provocando reducción e incluso inversión del transporte de sodio

unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Producto de la mayor

oferta de sodio hacia el túbulo distal, se gatilla el reflejo de feed-back túbulo-glomerular

que provoca constricción de la arteriola aferente y caída de la filtración glomerular.

Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al reubicarse en la

cara apical facilitan la adherencia del epitelio con células que se han desprendido,


16

formando conglomerados que ocluyen el lumen tubular. Esta situación eleva la presión

hidrostática intratubular hasta provocar el cese la filtración glomerular.

A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficit energético de

la isquemia renal. La concentración de calcio intracelular [Ca++] aumenta en los túbulos

proximales después de la hipoxia, pero antes del daño de las membranas celulares. El

daño tubular puede evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo

que el calcio tiene un rol patogénico. (26)

Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos de la

membrana citoplasmática, liberando ácidos grasos y lisofosfolípidos. Durante la isquemia

se produce activación de estas enzimas reactivas a calcio que atacan las membranas

celulares y aumentan la permeabilidad celular y mitocondrial, disipándose el gradiente de

sodio entre citoplasma y exterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de

la mitocondria. Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento

en la cantidad normal de neutrófilos en la falla renal aguda isquémica. La unión de

integrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión intercelular presentes en el

endotelio vascular, permite la migración de leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta

migración hacia intersticio provoca daño mediante liberación de radicales libres de

oxígeno, enzimas proteolíticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y

promueve la migración de otras células inflamatorias. (26)


17

Factores de Riesgo No modificables: Edad avanzada

La declinación anual media normal de la tasa de filtración glomerular a partir de los

veinte a treinta años de edad es de 1ml/min/1.73m2 de superficie corporal, y en los

varones alcanza un valor medio de 70 ml/min x 1.73 m2 a los 70 años de edad (2). Dicho

de otra forma no hay que obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona

una serie de cambios anatómicos y funcionales que hacen al anciano más vulnerable

frente a aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al

organismo. (27) La edad avanzada se relaciona más con los estadios 4 y 5 de la


Sexo La tasa de filtración glomerular es ligeramente más bajas en las mujeres que en los

varones (2). Esta condición fisiológica asociado a cualquier factor de riesgo, predispone al

hombre a padecer la enfermedad con una mayor probabilidad.

Enfermedades autoinmune Los clásicos trastornos nefróticos demuestran depósitos de complejos inmunitarios

dentro o bajo las células epiteliales, a menudo con cambios morfológicos en las

prolongaciones de los podocitos. Esto quizá refleja la lesión a la naturaleza selectiva del

filtro glomerular; por ejemplo, mediante la formación de complejos inmunitarios, o el

depósitos de complejos preformados, en algunos casos con activación del complemento,

pero sin activación concomitante de una respuesta inmunitaria. Si bien la falta de una

respuesta inmunitaria celular puede limitar la lesión conferida, también hace más lenta la

resolución del trastorno, y la proteinuria necesita meses o años para resolverse, incluso

cuando la enfermedad subyacente se encuentra bajo control.


18

Los trastornos nefríticos demuestran depósitos de complejo inmunitario ya sea con

la localización subendotelial o en la membrana basal glomerular o en el mesangio. El

sistema inmunitario celular tiene acceso fácil a todas estas localizaciones y la reacción

inflamatoria resultante puede constituir una espada de dos filos. Por tanto cuando el

proceso subyacente puede controlarse, la fagocitosis de los depósitos subendoteliales

acelera la recuperación. Por otra parte la respuesta inflamatoria prolongada puede

favorecer un grado mayor de destrucción de la arquitectura glomerular, en parte como

consecuencia de la producción y activación de citocinas locales.

Potencialmente modificable: Diabetes

Los pacientes diabéticos tienen una probabilidad tres veces mayor de desarrollar

insuficiencia renal crónica con relación a una persona que no la padece. (28) En el caso de

la nefropatía diabética después de iniciar la fase de nefropatía establecida la tasa de

filtración glomerular se reduce de 0.5 a 1 ml/min mensualmente hasta llegar a

insuficiencia renal terminal.(29) La nefropatía diabética se produce por alteración en la función glomerular. Las

membranas basales de los capilares glomerulares se engruesan y pueden obliterar los

vasos; el mesangio que rodea los vasos glomerulares aumenta como consecuencia del

depósito del material similar al de la membrana basal, y puede avanzar de manera

gradual sobre los vasos glomerulares; y también se esclerosan las arterias glomerulares

aferentes y eferentes. En la diabetes tipo 1 los cambios glomerulares van precedidos por

una fase de hiperfiltración debida a las vasodilataciones de las arteriolas glomerulares

aferentes y eferentes; un efecto quizá mediado por dos de las hormonas

contrarreguladoras, el glucagón y la hormona del crecimiento, o por la hiperglucemia. No

está claro si esta fase de hiperfiltración temprana acontece en la diabetes tipo 2. Se ha

propuesto que la presencia de lesiones ateroscleróticas en los diabéticos tipo 2 más

ancianos pueden evitar la hiperfiltración y así explicar la menor incidencia de nefropatía

clínica abierta en estas personas. (24)


19

Hipertensión arterial

La hipertensión es una causa claramente establecida, una complicación común y

un factor de riesgo importante en la progresión de la enfermedad renal. La hipertensión es

considerada una causa y a la vez complicación de la enfermedad renal crónica y amerita

un cuidadoso control en todos estos pacientes. (10)(22)(30)(31)(32)

La estenosis de arteria renal incrementa la presión arterial. La estenosis puede

deberse a aterosclerosis, sobrecrecimiento fibroelástico de la pared de la arteria renal o a

presión externa sobre el vaso. La constricción inicial disminuye la presión arteriolar renal,

y esto da lugar al aumento en la secreción de la renina. Sin embargo, en muchos casos

se sobrepone crónicamente algún otro mecanismo para conservar la hipertensión.

La hipertensión arterial provoca un daño de las paredes arteriales conduciendo a la

nefroesclerosis hasta llegar a una insuficiencia renal. (24)(33)

Dislipidemia

La anormalidad en los lípidos es más o menos evidente con un leve daño renal y

contribuye a la progresión de la enfermedad renal crónica e incrementa la morbilidad y

mortalidad cardiovascular. (31)

Experimentalmente la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia cada una de ellas

puede promover la proteinuria y el daño tubular intersticial; el mecanismo de daño incluye

inhibición del oxido nítrico, modulación del crecimiento y proliferación mesangial,

infiltración de monocitos y estimulación de factores de crecimiento y liberación de

citocinas. (32) La infiltración provoca isquemia de la mucosa e infarto. (33)

Antibióticos y otros nefrotóxicos. (potencialmente modificables)

Los fenómenos fisiopatológicos principales en la Insuficiencia Renal inducida por

muchos antibióticos y preparados anticancerosos comprenden toxicidad directa sobre las

células epiteliales tubulares, obstrucción intratubular, o ambas. (33)


20

Modificables Fumar

El fumado es un factor de riesgo para la proteinuria independientemente de la

presencia de diabetes o hipertensión y acelera la ateroesclerosis e isquemia nefropática. (32)

Drogas

El uso de heroína u otros opiáceos y cocaína se han encontrado asociados con el

aumento de riesgo de desarrollar estado terminal de enfermedad renal. El uso de cocaína

puede exacerbar la nefroesclerosis hipertensiva, a través de la progresión de la isquemia

renal. (31)(32)

Antiinflamatorios no esteroideos

La nefropatía por analgésicos es un trastorno funcional renal que, al principio, se

caracteriza por una necrosis de las papilas medulares y, más tarde, por una fibrosis del

intersticio cortical. Otras enfermedades renales y sistémicas también pueden causar

necrosis papilar, p. ej. La diabetes mellitus o la anemia de células falciformes. (33)

Intoxicación por metales pesados. Entre los nefrotóxicos ambientales, los metales pesados son los más extensamente

conocidos. METALES PESADOS QUE CAUSAN ENFERMEDAD RENAL Y SU FUENTE AMBIENTAL. (17)

Plomo

La nefrotoxicidad asociada con el plomo puede tener manifestaciones agudas y

crónicas. La toxicidad aguda causa lesión tubular proximal, probablemente por el

resultado de depósitos intranucleares, citoplasmáticas y cuerpos de inclusión mitocondrial

compuesto por un complejo de proteínas de plomo. La toxicidad aguda se manifiesta con


21

mayor frecuencia con un síndrome de tipo Fanconi incluyendo glucosuria, aminociduria y

la producción de fosfato, que podría causar la disfunción mitocondrial.

Fuente ambiental

Pintura con plomo

Tuberías de plomo

Durante procesamiento de comidas.

Alcohol adulterado.

Gasolina con plomos.

Contaminación de suelo, aire y agua en el lugar de trabajo (fundición de plomo,

garajes y viejas minas).

Humo de cigarros.

Creación de baterías, soldadores, uso de plomo durante soldaduras.

Cadmio Cigarros.

Industrias de combustión.

Aguas residuales.

Comidas contaminada.

Hierba medicinal indígena.

Industrias de plomo.

Producción de baterías, plantas de acero, creación de plástico.

Arsénico Aguas subterráneas, residuales.

Mariscos.

Remedios casero.

Productos de preservación de madera.

Producción de cartón y plywood, industria de vidrio y farmacéutica).

Mercurio Peces comestibles (de aguas contaminadas).


22

La quema de combustible.

Cremas blanqueadoras de piel.

Cereales contaminados por el uso de mercurio etílico como pesticida.

Amalgama dentales. (controversial)

Fabricantes de tubos fluorescentes, fabricantes de interruptor eléctricos,

fabricantes de baterías, industrias que usan soda caustica o acido sulfúrico.

Uranio Aguas subterráneas y alimentos contaminados.

Contaminación de suelos, aires y plantas por fuentes natural como ceniza

volcánica.

Exposición ocupacional como minería de uranio.

Cuadro clínico

La insuficiencia renal crónica leve es usualmente asintomática, aun con niveles de

creatinina de 2 mg /dL, que indicarían una pérdida del 50% de la masa renal funcionante.

En la IRC moderada lo más característico es la presencia de anemia leve, que se

manifiesta con hipodinamia; con frecuencia se presentan parestesias y calambres en los

miembros inferiores y a veces cefalea, por la presencia de hipertensión arterial. También

es frecuente la poliuria, por alteraciones en la capacidad de concentración y dilución. (2)

A partir de alteraciones en la tasa de filtración glomerular tan tempranas como 70

mL/min puede presentarse un cambio en el metabolismo de los iones divalentes, que

conduce a hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo, los cuales, dependiendo

de la severidad de la insuficiencia renal crónica y los suplementos ofrecidos al paciente,

pueden conducir a una osteodistrofia renal (producto Calcio x Fósforo > 70). (34)

En la insuficiencia renal crónica severa hay marcada fatiga, náuseas, palidez,

halitosis urémica, astenia y alteraciones del sueño. Es característico el color “terroso” de


23

la piel. La insuficiencia renal terminal usualmente, aunque no siempre, se manifiesta por

el síndrome urémico, consistente en náuseas, vómito, malestar marcado, astenia,

hiporexia, palidez, halitosis y, a veces, acumulación de líquidos en el tercer espacio. (34)

Signos y síntomas de alta prevalencia en la insuficiencia renal crónica (3)(35)

Generales Malestar, fatiga, lasitud, edema (periférico y periorbital).

Gastrointestinales

Anorexia, nauseas, constipación, hipo, vómitos, diarreas por colitis

urémica, hemorragia gastrointestinal por gastritis urémica, colitis,

sabor metálico.

Genito urinarios Poliuria, disminución de la orina en estado final, nicturia,

disminución de la líbido, impotencia, ginecomastia

Cardiorrespiratorio

Hipertensión, insuficiencia cardíaca, sobrecarga de líquidos,

pericarditis urémica, isquemia arterial periférica, respiración

acidótica, estertores pulmonares, ingurgitación yugular, ortopnea.

Neuromuscular

Síndrome de piernas inquietas, parestesias, cefaleas, insomnio,

disminución de la capacidad de concentración, alteración

cognitiva, convulsiones, neuropatía periférica, desnutrición proteica

calórica, dolor óseo, fracturas, miopatías proximal, dolor articular.

Cutáneos Prurito, palidez, equimosis

Endocrino Amenorrea, esterilidad, abortos, impotencia, intolerancia a la

glucosa, hiperglucemia, hipoglucemia.


24

Estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según Guía K/DOQI 2002. (4)

Estadio Descripción TFG (ml/min/1.73m2)

Riesgo aumentado de la ERC ≥ 90 con factores de riesgos

1 Daño renal con TFG normal o alta ≥ 90

2 Daño renal con leve o baja TFG 60 – 89

3 Disminución moderada de la TFG 30 – 59

4 Disminución severa de la TFG 15 – 29

5 Falla renal < 15 o diálisis

La combinación de los dos criterios diagnósticos (expuesto al inicio) son la base

para la clasificación de la ERC en 5 estadios. A destacar que en los estadios iniciales (1 y

2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia

de algún marcador asociado de lesión renal. En el estadio 1 el valor del FG puede incluso

hallarse aumentado, mientras que un valor de filtrado glomerular correspondiente al

estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como

descenso del filtrado glomerular y no de enfermedad renal crónica. (10)(36)

El término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) corresponde, en esta

clasificación, a valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2 (estadios 3 y 4) y el de

insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15 mL/min/1,73m2

(estadio 5) que se acompaña, en la mayoría de casos, de los signos y síntomas de uremia

y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades

(hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal).(10)(36)


25

DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL Concentración sérica de creatinina

La concentración sérica de creatinina (compuesto orgánico generado a partir de la

degradación de la creatina) es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función

renal; sin embargo, está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples

interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización. (36)

La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función

de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la relación entre la

concentración sérica de creatinina y el filtrado glomerular no es lineal, lo que se traduce

en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de enfermedad renal crónica. Se

precisan descensos del filtrado glomerular de al menos el 50% para que la concentración

sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Este hecho es de

especial importancia en determinados grupos de población, como mujeres y ancianos. La

evidencia científica disponible actualmente coincide en señalar que la evaluación de la

función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de

creatinina. (36)

El filtrado glomerular como índice de función renal

La valoración del filtrado glomerular es el mejor índice para evaluar la función renal.

El filtrado glomerular se mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia y

corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por

unidad de tiempo. Su medida es de utilidad para identificar la presencia de enfermedad

renal crónica, monitorizar su progresión, prevenir complicaciones, evitar fármacos

nefrotóxicos (p.ej. AINES) y realizar ajustes de dosis de fármacos de eliminación renal. El

valor del filtrado glomerular varía en relación a la edad, el sexo y la masa corporal

situándose alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes sanos. (36)


26

Valores de filtrado glomerular inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se asocian a un

aumento de la prevalencia de las complicaciones de la enfermedad renal crónica y del

riesgo cardiovascular asociado.

Distintas substancias, exógenas y endógenas, han sido utilizadas para conocer el

filtrado glomerular. Entre las exógenas se encuentran la inulina, considerada como el

“goldstandard”, así como distintas moléculas marcadas con isótopos radioactivos (99Tm-

DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato) y últimamente también no isotópicas (iohexol,

iotalamato), todas ellas de difícil implementación en la práctica habitual debido a su

laboriosidad, elevado coste económico y necesidad de metodología no disponible,

habitualmente, en la mayoría de los laboratorios clínicos. (36)

Entre las endógenas, la concentración sérica de creatinina es la prueba más ampliamente

utilizada.

Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular

Estas ecuaciones tratan de obtener una estimación del filtrado glomerular a partir

de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y

antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina

de 24 horas. Las ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la

valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina.

Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las

más conocidas y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de

Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD (“Modification of Diet in Renal

Disease”).

La ecuación de Cockcroft-Gault fue publicada en 1976 y ha sido habitualmente

utilizada en el ajuste de dosis de fármacos. (36) Se desarrolló para valorar el aclaramiento

de creatinina a partir de una población de 236 individuos adultos, de edades


27

comprendidas entre 18 y 92 años, mayoritariamente de sexo masculino y con un valor

medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 mL/min. Para la obtención de la ecuación se

utilizó un análisis de regresión en el que intervinieron como variables la concentración

sérica de creatinina, el aclaramiento de creatinina, la edad y el peso.

La ecuación de MDRD (36) es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio

“Modification of Diet in Renal Disease” (36). El objetivo fue obtener una ecuación que

mejorara la exactitud de la fórmula de Cockcroft-Gault y que fuera una estimación del

filtrado glomerular y no del aclaramiento de creatinina. Se desarrolló a partir de una

población de 1070 individuos adultos, de ambos sexos, con predominio de raza blanca y

con enfermedad renal crónica; se utilizó como medida del filtrado glomerular el

aclaramiento con 125I-Iotalamato que presentó un valor medio de 40 mL/min/1,73m2. La

ecuación es el resultado de un análisis de regresión múltiple en el que intervinieron 6

variables: las concentraciones séricas de urea, creatinina y albúmina, la edad, el sexo y la

etnia, por ello esta ecuación se conoce también como MDRD-6. Finalmente, se validó en

una población de 558 individuos afectos de enfermedad renal crónica, distintos de los

utilizados para la obtención de la misma. El mismo grupo publicó un año después, una

versión abreviada de la fórmula con 4 variables (MDRD-4) que no precisa de la

concentración sérica de urea ni albúmina, manteniendo la misma eficacia diagnóstica que

la fórmula original, pero de más fácil aplicación. (36)

Ecuación MDRD abreviada: TFG: 186 x (creatinina sérica)-1.54 x (edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x 1.210 si es negro. *

Ecuación Cockcroft - Gault ((140 – edad) x peso (kg)) / (72 x creatinina sérica) si es mujer resultado se multiplica por

0.85.


28

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal.

Área y periodo de estudio: Comunidad de Salinas Grandes, León. Durante el mes de agosto del 2007.

Población de estudio: Pobladores de las comunidades Las Playas y Ciudadela en Salinas Grandes, León. En

total 334 personas.

Muestra: Por conveniencia se seleccionaron a todos los pobladores en edades comprendidas de

20 a 60 años. En total 200 personas de las cuales participaron el 83.5%, el resto no

participó porque no estaban en la comunidad al momento de la recolección de

información.

Criterios de Inclusión: 1. Edad de 20 a 60 años.

2. Residir en Salinas Grande.

3. Que acepte participar en el estudio.

Criterios de exclusión: 1. Personas con edad menor de 20 años o mayor de 60 años.

2. Que no habite en Salinas Grandes al momento del estudio.

3. Que no acepte participar en el estudio.


29

Instrumento:

Se elaboró una ficha de recolección de información estandarizada estructurada con

preguntas abiertas y cerradas, las cuales recopilan información de la persona entrevistada

referente a: perfil socioeconómico, antecedentes laborales y demográficos, y condición

actual de salud. La ficha contiene un código único que fue asignado en el momento de la

entrevista, este código también fue el mismo que se utilizó para la identificación de la

muestra sangre.

Fuente:

Primaria. La recolección de la información se hizo únicamente mediante la

encuesta realizada a la persona participante del estudio.

Procedimiento de recolección de la información: Se capacitó a encuestadores. Se levantó censo casa a casa en el cual se recogió

la siguiente información: número de personas viviendo por casa, edad y sexo. Se informó

a la población sobre los objetivos del estudio.

El trabajo de campo se llevó a cabo en dos fines de semanas abarcando a un 50%

de la población en cada fin de semana. Se procedió a la lectura del consentimiento y firma

de los participantes del estudio. Seguidamente en un ambiente adecuado se tomó la

presión arterial con un esfingomanómetro digital calibrado, se pesó y talló a la persona.

Se extrajo muestra de sangre de una vena periférica, con aguja vacutainer No. 21

descartable. Se obtuvieron 5 cc de sangre en tubos (etiquetados con el código único

correspondiente a cada persona) vacutainer de 16 x 100 al vacío sin anticoagulantes,

luego se procedió a centrifugar las muestras. El suero fue mantenido y transferido en

frezzer a temperaturas menores a 20o C, de la comunidad al laboratorio de la UNAN –

León y luego transportados a los laboratorios del MINSA central. Finalmente se procedió

al llenado del cuestionario.


30

Medición de creatinina sérica.

Los niveles de creatinina sérica fueron medidos usando el equipo Cobas Integra

400 equipo automático usando el método compensatorio de Jaffé. (37)

Aspectos éticos Se envió la propuesta al comité de ética de la facultad de medicina de la UNAN –

LEÓN para su aprobación. A cada uno de los participantes se le leyó el consentimiento

informado. La información recolectada fue manejada únicamente por los investigadores

de forma confidencial, y se garantizó su uso exclusivo para los fines propuestos en el

estudio. La identificación de las personas participantes fue con un código único y los

resultados de los exámenes realizados se les devolvieron a los participantes del estudio.

Se cumplió con los aspectos éticos según la declaración de Helsinki.

Se aseguro la participación equitativa de todos los habitantes de la comunidad que

cumplieran los criterios de inclusión independientemente del sexo, edad, religión, raza.

Beneficios para el participante. 1. Se les realizó pruebas de creatinina para valorar su estado de función renal sin

ningún costo.

2. Se les informó sobre su estado de salud y se les refirió al Centro de Salud para

su correcto manejo.

Beneficios para el país. 1. Aporta información actual sobre la enfermedad renal crónica.

2. Ayuda a plantear propuestas para diagnosticar, prevenir y tratar oportunamente

esta enfermedad.

Plan de análisis Los datos fueron procesados de manera automatizada utilizando el programa

SPSS versión 16.0, se hicieron cálculos de promedio y rango a las variables cuantitativas,

distribución de frecuencia. Para la estratificación de estadio el cálculo de la tasa de


31

filtración glomerular se hizo según fórmula de MDRD (Modification of Diet in Renal

Disease). (Se usó la constante 175 debido al método utilizado para la medición de

creatinina sérica). Se calculó riesgo de prevalencia. Los resultados se presentan en

tablas.


32

Operacionalización de variables

Variable Concepto Tipo de variable Valor

Tasa de filtración

glomerular

Indicador de la función de filtrado por

glomérulo renal

Cuantitativa

≥ 90

60 – 89

30 – 59

15 – 29

< 15

Edad

Período en años que ha transcurrido desde

el nacimiento de un individuo hasta el

momento de la entrevista.

Cuantitativa

20 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 60

Sexo Carácter fenotípico que distingue al macho de

la hembra Cualitativa

Masculino

Femenino

Escolaridad Grado de preparación académica de la

persona. Cualitativa

Analfabeto

Primaria incompleta

Primaria completa

Secundaria

incompleta

Secundaria completa

Estudios superiores

Tiempo de

residencia Tiempo de residir en el lugar de estudio. Cuantitativa

1 – 9

10 – 19

20 – 29

≥ 30

Fuente de agua Procedencia del agua utilizada para el

consumo y la preparación de alimentos. Cualitativa

Pozo

Río

Ojo de agua

Tubería domiciliar

Embotellada

Otras


33

Ocupación Ocupación u oficio que ha desempeñado el

encuestado en los últimos tres meses. Cualitativa -

Antecedentes

ocupacionales

Antecedentes de haber desempeñado alguna

actividad relacionada con el cultivo de

algodón y/o caña.

Cualitativa

Algodón

Caña

Ambos

Ninguno

Fuma Antecedente de tener o haber tenido el hábito

de fumado. Cualitativa

Si

No

Alcoholismo Antecedente de consumir o haber consumido

bebidas alcohólicas. Cualitativa

Sí

No

Ingesta de

antiinflamatorios

no esteroideos

Antecedente de ingesta de analgésicos no

esteroideos por más de 7 días. Cualitativa

Si

No

Ingesta de

aminoglucósidos

Antecedentes de ingesta de aminoglucósidos

por más de 7 días. Cualitativa

Si

No

Antecedente

patológicos

familiares

Antecedentes de enfermedad en padre,

mamá o hermanos. Cualitativa

Diabetes

Hipertensión arterial

Enfermedad renal

Hipertensión

arterial

Presiones arteriales en la cual la presión

sistólica es mayor de 140 mmHg o presión

diastólica mayor de 90 mmHg (3)

Cualitativa Sí

No

Diabetes mellitus Persona que padece esta enfermedad con

diagnostico médico previo. Cualitativa

Sí

No

Antecedente de

urolitiasis

Antecedente de padecer o haber padecido

cálculos renales. Cualitativa

Si

No

Artritis

Diagnóstico de artritis emitido por médico o

cuadro clínico compatible con dicha

enfermedad.

Cualitativa Si

No

Infección de vías

urinarias

Antecedente de infección de vías urinarias a

repetición. Cualitativa

Si

No


34

RESULTADOS

Del total de la muestra se estudiaron a 167 personas que corresponde al 83.5%.

Un poco más de la mitad de la población correspondió al sexo femenino (54%). El 67% de la población estaba comprendida entre las edades de 20 a 40 años. (Ver tabla 1)

El analfabetismo fue mayor en hombres. La primaria incompleta es el nivel de

escolaridad más frecuente en la población con un 41.9% (Ver tabla 2)

Tabla 2. Escolaridad de la población de Salinas Grandes. Masculino Femenino Total n % n % n % Analfabeto 27 35.1 22 24.4 49 29.3

Primaria incompleta 25 32.5 45 50.0 70 41.9

Primaria completa 10 13.0 13 14.4 23 13.8

Secundaria incompleta 11 14.3 6 6.7 17 10.2

Secundaria completa 2 2.6 4 4.4 6 3.6

Estudio superior 2 2.6 0 0.0 2 1.2

Total 77 100 90 100 167 100

Tabla 1. Grupos etarios y sexo de la población de Salinas Grandes.

Rango de edades Masculino Femenino Total n % N % n %

20 – 29 34 44.2 44 48.9 78 46.7

30 – 39 14 18.2 20 22.2 34 20.4

40 – 49 20 26.0 18 20.0 38 22.8

50 – 59 9 11.7 8 8.9 17 10.2

Total 77 100 90 100 167 100


35

La principal ocupación en el grupo estudiado fue ama de casa y en menor

porcentaje la agricultura. (Ver tabla 3)

Tabla 3. Ocupación de la población de Salinas Grandes.

Total

N %

Agricultura 5 3

Pesca 45 26.9 Ama de casa 72 43.1

Seguridad 14 8.4

Otros 31 18.6

Total 167 100

El 71.3% de la población tiene 10 años o más de vivir en el lugar. (Ver tabla 4)

Tabla 4. Periodo de tiempo de vivir en Salinas Grandes.

Masculino Femenino Total

n % n % n %

1 a 9 25 32.5 23 25.6 48 28.7

10 a 19 8 10.4 13 14.4 21 12.6

20 a 29 21 27.3 32 35.6 53 31.7

> 30 23 29.9 22 24.4 45 26.9

Total 77 100.0 90 100.0 167 100


36

El 81.4% consume agua procedente de tubería domiciliar y un

16.8% de pozo. (Ver tabla 5) Tabla 5. Fuente de agua de consumo de la población de Salinas Grandes.

Masculino Femenino Total

n % n % n %

Pozo 11 14.3 17 18.9 28 16.8

Ojo de Agua 1 1.3 0 0.0 1 0.6

Tubería Domiciliar 64 83.1 72 80.0 136 81.4

Embotellada 1 1.3 0 0.0 1 0.6

Pozo y Tubería 0 0.0 1 1.1 1 0.6

Total 77 100.0 90 100.0 167 100.0


37

Un 6% de la población estudiada presentó alteración de la tasa de filtración glomerular. El 10.39% eran hombres y 2.22% mujeres. En hombres la alteración fue más frecuente en el rango de edades de 40 a 49 años. (Ver tabla 6) Tabla 6. Alteración de la Tasa de filtración glomerular según sexo grupos etarios de la población de Salinas Grandes.

Masculino Femenino

Edades TFG < 60

ml/min/1.73m2

TFG 60 ≥

ml/min/1.73m2Total

TFG < 60

ml/min/1.73m2

TFG 60 ≥

ml/min/1.73m2Total

N % n % N % n % n % n %

20 – 29 0 0.00 34 100.00 34 100 1 2.27 43 97.73 44 100

30 – 39 1 7.14 13 92.86 14 100 0 0.00 20 100.00 20 100

40 – 49 6 30.00 14 70.00 20 100 0 0.00 18 100.00 18 100

50 – 59 1 11.11 8 88.89 9 100 1 12.50 7 87.50 8 100

Total 8 10.39 69 89.61 77 100 2 2.22 88 97.78 90 100


38

Se encontró mayor riesgo de prevalencia con significancia estadística en hombres, en pobladores con edades entre 40 a 60 años e hipertensión arterial. (Ver tabla 7) Tabla 7. Factores de riesgos de enfermedad renal crónica de la población de Salinas Grandes.

TFG

< 60 ml/min/1.73 m2 Prevalencia (%) RP

Masculino 8 10.4 4.6 (1.0-21.3) Edad de 40 – 60 años 8 14.3 7.9 (1.7-36.1) Ocupación actual

Pesca 4 8.9 0.9 (0.2 – 3.8) Ama de casa 1 1.38 0.14 (0.0 - 1.3)

Seguridad 2 14.3 1.48 (0.2 – 7.8)

Otros 3 9.7 Grupo de comparación

Antecedentes laborales Agricultura 4 8.9 0.80(0.2 – 2.9)

Ama de casa 2 11.4 1.1 (0.2-5.2)

Otros 4 11 Grupo de comparación

Consumo de AINE 6 7.1 1.4 (0.4-4.9) Consumo de aminoglucósidos 3 7.5 1.3 (0.3-5.0)

Hipertensión arterial 2 25.0 4.9 (1.2-19.6)


39

ANÁLISIS Y DISCUSIÒN

La enfermedad renal crónica constituye un importante problema médico y

económico de salud en todo el mundo debido a sus características de afectar en mayor

proporción a la población dentro de las edades productivas de la vida con repercusiones

importantes en el área social, económica y ser la causa de un alto número de muertes al

año. (29)

La enfermedad renal terminal va en aumento en todo el mundo. A su vez emergen

nuevos casos sin etiología aparente y más aún con características asociados que la

bibliografía mundial no refiere. (16)

La prevalencia de enfermedad renal crónica en el estudio fue de 6 % en la

población general, 10.4% de los hombres y 2.2% de las mujeres. Prevalencia que es

menor con respecto a estudios similares en España, Estados Unidos de América y

occidente de nuestro país (Quezalguaque), en donde se encontró prevalencia general de

13%, 11% y 13% respectivamente, observándose mayor afectación en el sexo masculino

con prevalencia de 14% y 3% en mujeres en 5 comunidades de Quezalguaque.(6)(5)(21)

El rango de edades más afectado fue entre 40 – 60 años, lo que coincide con

otros estudios realizados en Quezalguaque y otras regiones del occidente del país en

donde se encontró que el 77% de la población con TFG < 60 ml/min/1.73m2 tenían

edades superiores a 41 años. (6)(20)(21)

Se encontró una prevalencia de TFG < 60 ml/min/1.73m2 del 14% en vigilantes y

8.9% en pescadores. No hay estudios de referencia en estos grupos poblacionales.

En cuanto a historia de actividades relacionadas a la agricultura se encontró una

prevalencia de 8.9%. Al igual que otros estudios en Honduras, El Salvador y occidente de

nuestro país se encontró el antecedente agrícola en personas con TFG < 60

ml/min/1.73m2 (6)(7)(19)


40

En el estudio, la Hipertensión arterial alcanzó una prevalencia de 25% del total de

pobladores con enfermedad renal. Datos similares a estudios realizados en Honduras con

un 39% y el Salvador con un 22%. Al igual que en Estados Unidos en donde la

hipertensión arterial constituye un 24% de causa para enfermedad renal terminal. (24)


41

CONCLUSIONES

En relación a los resultados obtenidos, se concluye que:

1. Se estudió al 83.5% del universo, 54% de la población estudiada fueron mujeres, el

67% de las personas tenían entre 20 y 39 años. El 70% tenía algún nivel

académico. La principal ocupación en la población fue ama de casa. El 81.4%

usaba la tubería domiciliar como fuente de agua de consumo.

2. Existe una prevalencia del 6% de tasa de filtración glomerular menor a

60ml/min/mtrs2 en la población estudiada.

3. La hipertensión arterial, el antecedente de labor agrícola, y la edad de 40 a 60 años,

fueron factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica. Sin embargo el

tabaquismo, la ingesta de licor, la diabetes mellitus, la artritis, la urolitiasis e

infección de vías urinarias no fueron factores de riesgo en el grupo estudiado

probablemente debido a que el número de pacientes con TFG alterada fue

pequeño.


42

RECOMENDACIONES

Considerando que la enfermedad renal crónica constituye actualmente un

problema de salud pública y que en la mayoría de los casos su diagnóstico es tardío,

recomendamos:

1. Realizar estudios sobre enfermedad renal crónicas con muestras más grandes

para determinar que otros factores de riesgo existen en la población.

2. Valorar el grado de conocimiento del personal de salud sobre la norma y protocolo

para el abordaje de la enfermedad renal crónica, con el fin de que se aborden de

forma adecuada todo paciente con riesgo para desarrollar dicha enfermedad.


43

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46

ANEXOS


47

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS FILTRACCION GLOMERULAR EN COMUNIDAD DE SALINAS GRANDES

LEON AGOSTO 2007

Estimado poblador la información que nos brinde será de mucha ayuda para el estudio que estamos realizando, le pedimos su colaboración sincera en el llenado de la presente ficha. FICHA Nº:_________

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

1. Edad: ______ Peso:________(kg)

2. Sexo: ______ Talla:________(mts) Marque con una (x)

3. Nivel académico: Analfabeto_____Primaria incompleta____Primaria completa____

Secundaria incompleta______Secundaria completa____Estudios superior_______.

4. Años de vivir en este lugar: ______

Marque con una x 5. Fuente de agua para beber:

Pozo__ Río___ Ojo de agua___ Tubería domiciliar____ Embotellada___

Otras ______________________________________________________

6. ¿Le da usted tratamiento al agua para beber?: (la hierve, añade cloro, etc.)

Si_____ Con qué________________________. No____

7. Ocupación actual._________________________________________________________

8. Tiempo que lleva haciendo ese trabajo:________ años.


48

9. ¿Qué actividades realiza normalmente en su trabajo?

Actividad Meses al año Le agota? Suda mucho? Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____

10. ¿Ha tenido otro trabajo antes que este? Si____ No____

11. Trabajos anteriores

Ocupación Por cuánto tiempo De qué edad

Hidratación

12. ¿Qué cantidad de agua toma durante un día? ________ Vasos

13. ¿Qué cantidad de fresco toma durante un día?

________ Vasos

14. ¿Qué cantidad de café u otras bebidas toma durante un día?

________ Vasos

Otros hábitos

15. Fuma: Si____ No____ ¿Cuántos cigarros fuma al día?____________.

16. ¿Cuánto tiempo tiene de fumar?:__________años.

17. ¿Fumó antes? Si____ No____

18. ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día________.


49

19. ¿Durante cuántos años fumó?________años.

20. ¿Consume algún tipo de bebidas alcohólicas: Si____ No____

21. ¿Qué tipo de licor consume?

Tipo Cantidad Frecuencia por años Cerveza Ron Guaro Alcohol Otros

22. ¿Bebía antes? Si____ No____

Tipo Cantidad Frecuencia por años Cerveza Ron Guaro Alcohol Otros

23. Uso de medicamentos

Medicamento Padecimiento Por cuánto tiempo

24. Uso de medicamentos

Medicamento Padecimiento Veces al día Días al año


50

Antecedentes patológicos:

Antecedentes patológicos familiares: Escriba sobre la línea el parentesco. Si son sus padres, sus hermanos, sus abuelos Presión alta: _____________________

Azúcar en sangre: ________________

Enfermedad renal: _________________

¿Ha padecido o padece usted alguna de estas enfermedades?

Presión alta: Si____ No____

Azúcar en sangre: Si____ No____

Piedras en los riñones: Si____ No____

Artritis: Si____ No____

Otros:_______ Cuales:_____________________________________________________

¿Ha padecido de infecciones en los riñones? Si____ No____

¿Cuántas veces en el último año?_______________

Marque con una X si en el último año ha padecido los siguientes síntomas. Ardor al orinar: Si____ No____ Orina más de lo normal. Si____ No____ Mucha debilidad: Si____ No____ Malestar en general: Si____ No____ Dolores de cabeza que duran mucho: Si____ No____ Picazón en todo el cuerpo: Si____ No____ Pérdida de peso: Si____ No____ ¿Cuántas aproximadamente?______________


51

Firma del paciente______________________________.

Firma del entrevistador______________________

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