UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA-LEON. …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA-LEON. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Trabajo Monográfico para optar al título de: Especialista en Cirugía General. Uso de cabestrillo suburetral suprapúbico modificado como tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo en pacientes femeninas. Servicio Urología. Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello,Enero 2012 – Junio 2014. Autor: Dr. José Miguel Altamirano Zapata Médico Residente de Cirugía HEODRA. Tutor: Dr. Rodolfo Medal Especialista enCirugía General. Urólogo-HEODRA. Asesor: Dr. Juan Almendárez Médico General. Maestría Salud Pública. UNAN-León.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA-LEON.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
Trabajo Monográfico para optar al título de:
Especialista en Cirugía General.
Uso de cabestrillo suburetral suprapúbico modificado como
tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo en pacientes
femeninas. Servicio Urología. Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales
Arguello,Enero 2012 – Junio 2014.
Autor: Dr. José Miguel Altamirano Zapata Médico Residente de Cirugía HEODRA.
Tutor: Dr. Rodolfo Medal
Especialista enCirugía General. Urólogo-HEODRA.
Asesor: Dr. Juan Almendárez
Médico General. Maestría Salud Pública. UNAN-León.
RESUMEN.
Se estudió el uso de cabestrillo suburetral suprapúbico modificado para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, en el servicio de
urología de HEODRA, periodo Enero 2012 a Junio 2014, como objetivos
específicos nos propusimos lo siguiente:
Caracterizar de las mujeres tratadas quirúrgicamente con malla.
Determinar el manejo previo a la cirugía.
Describir el cuadro clínico de la incontinencia urinaria.
Valorar los cambios obtenidos en el cuadro clínico una vez realizada
la cirugía.
Mediante un estudio descriptivo de seguimiento de casos se describieron
los resultados del tratamiento quirúrgico de Técnica de Malla (Cabestrillo
suburetral suprapúbico) modificada en 15 pacientes con diagnóstico de
incontinencia urinaria de esfuerzo, encontrando:
Se encontró que el grupo etáreo más afectado fueron las pacientes
≥40años, la mayoría de las pacientes era ama de casa.
Respecto a los antecedentes Ginecoobstetricos la mayoría de las
pacientes tubo más de 3 gestas, más de 3 partos, además de referir en su
mayoría no haber tenido abortos ni antecedentes de cesárea; una minoría
de pacientes refirieron haber tenido la menopausia. La cirugía pélvica más
frecuente fue la cesárea y la enfermedad concomitante fue HTA.
Los síntomas irritativos asociados al cuadro de incontinencia de esfuerzos
fueron urgencia y tenesmo urinario.
Algunas pacientes refirieron haber sido tratadas previamente con
reducción de peso y mediante ejercicios de Kegel.
Respecto a las variables relacionadas con la calidad de vida de la paciente
se encontró que:
La mayoría de las pacientes presentaban fugas de orina varias veces al
día, la perdida de orina era de moderada cantidad, el momento en que se
presentaban esta fugas de orina era al toser o estornudar, y el grado de
afectación en su vida diaria era de forma moderada según nuestra escala.
Las pruebas diagnósticas que se utilizaron fueron short-Term Pad test,
hipermovilidad uretral y la evidencia física de salida de orina al toser o
estornudar de las cuales todas las pacientes presentaron este tipo de
pruebas positivas.
Solamente hubo una complicación postquirúrgica (retención urinaria) que
se manejó sin dificultad.
Las pacientes que presentaron síntomas irritativos asociados resolvieron
posterior al tratamiento, no se reportó la presencia de nuevos síntomas;
además se les realizaron pruebas de seguimiento clínico postquirúrgico
(short-Term Pad test, hipermovilidad uretral y la evidencia física de salida
de orina al toser o estornudar) las cuales resultaron negativas.
DEDICATORIA.
La presente investigación se dedicó a:
Dios por darme la oportunidad de tener vida, salud capacidad y
entendimiento.
Mi esposa y mi hijo por ser las fuentes que me impulsaron a luchar.
Mis padres por haberme ayudado a mi formación personal.
AGRDECIMIENTO.
Al Dr. Rodolfo Medal por su paciencia y ayuda incondicional durante
la elaboración de este trabajo.
Al Dr. Juan Almendárez, por su ayuda en asesorarme para la
realización de este trabajo.
A las autoridades y personal de estadística del HEODRA por su ayuda
desinteresada.
ÍNDICE.
I. Introducción. 1
II. Justificación. 4
III. Planteamiento del problema. 5
IV. Objetivos. 6
V. Marco teórico. 7
VI. Material y Método. 24
VII. Resultados. 28
VIII. Análisis y Discusión de Resultados. 30
IX. Conclusiones 34
X. Recomendaciones. 35
XI. Bibliografía. 36
XII. Anexos. 40
I. Introducción.
Durante muchos años se han realizado estudios de investigación clínica,
epidemiológica y básica en un intento por determinar la causa de la incontinencia
urinaria (IU) y la fisiopatología de la disfunción coexistente de la porción inferior del
aparato urinario. Aunque han aumentado muchos los conocimientos en los últimos
dos decenios, cada vez se hace más obvio que la IU no es un trastorno aislado y
simple, sino más bien multifactorial y complejo con causas numerosas. (1)
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) considera que la IU se trata de un
Trastorno con evolución natural, intensidad e impacto muy diverso en un individuo. La
definen comoun trastorno en el que la salida involuntaria de orina constituyen un
problema social o de higiene y es demostrable de manera objetiva a pesar del
considerable impacto de esta entidad sobre la calidad de vida de los pacientes que la
sufren, muchas pacientes no buscan nunca ayuda médica. Esto puede suceder por
vergüenza o por la creencia errónea de que no se puede hacer nada para aliviar sus
síntomas. Además este problema se presenta generalmente en personas de edad
avanzada y los síntomas en ocasiones son transitorios pero casi siempre son de forma
progresiva. (2)
Con mucha frecuencia, las pacientes pueden resolver de manera satisfactoria la lU con
un Tratamiento médico o una combinación de varios. Estos tratamientos incluyen los
ejercicios de Kegel, técnicas de modificación de la conducta, estimulación eléctrica de
la musculatura pélvica y diversos agentes farmacológicos que actúan como
neurolépticos para mejorar el tono del esfínter. Sin embargo; en la incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE), cuando el defecto del piso Pélvico es bastante amplio, si se
han agotado los tratamientos médicos, la solución suele ser una corrección quirúrgica.
1
Según estadísticas internacionales la frecuencia como la intensidad de la incontinencia
aumenta con la edad, paridad y Obesidad. (4)
Un estudio en México de Febrero 1993 a Junio 1994 evaluó las diferentes técnicas
Quirúrgicas y su seguimiento a 12 meses. La edad promedio fue de 45.5 años. Eran
multíparas el 89% Pos menopáusicas el 50%. Los trastornos de estática pélvica más
frecuentes fueron: el uretrocele III, cistocele II, descenso uterino I, rectocele II. Al 53%
de las pacientes se les realizó,operación de Pereyra y al 47% operación de Burch. El
éxito se consideró igual para ambas Cirugías (operación Pereyra 90.5% y operación
Burch 89.9%.(2)
Entre Enero de 1993 a Diciembre de 1997, En el Hospital Bertha Calderón de
Managua, se realizó un estudio acerca de la valoración postquirúrgica de las pacientes
con incontinencia urinaria de esfuerzo. En dicho trabajo encontraron que el 74.6% de
las pacientes eran mayores de 40 años.61. 7% De las pacientes estaban en etapa
peri o pos menopáusica; el 20% tenía antecedentes de cirugía correctora previa para
incontinencia; la evolución de la sintomatología de la incontinencia era de dos años
previo a la consulta; el hallazgo asociado más frecuente fue elcistocele (86.7%). La
cirugía anti-incontinencia que más realizaron fue la plastia de Kelly-Kennedy (89.9%)
seguida de la colposuspensión de Pereyra (6.4%) y Burch (1.6%). Las recidivas se
Observaron más en la técnica de Pereyra (31.2%). La complicación posquirúrgica fue
la retención urinaria (14.4%). (6)
En 1994 se realizó un estudio en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello.
(HEODRA) sobre el manejo de la incontinencia urinaria y se encontró que el 90% de
las pacientes tratadas eran mayores de 40 años, principalmente el grupo de 41-50 años
(40.8%). La Mayoría eran multíparas (75%) con al menos cuatro partos, y de éstas, la
mayor parte tuvo al menos un parto domiciliar (83%). El tipo de incontinencia urinaria
que predominó fue el de tipode estrés (30.1%). Y la incontinencia mixta con predominio
de urgencia (22.4%). Todas las pacientes con incontinencia de esfuerzo se les
realizaron cirugía exclusivamente. (5) 2
No se encontró ningún estudio nacional donde se reporten resultados sobre el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante técnica de cabestrillo
suprapúbico. Dado que los materiales de la técnica original (malla) es de alto costo,
se utilizó en nuestro estudio una malla modificada, de polipropileno, que se utilizan
para las hernias, con medidas de 10cm de largo x 1cm de ancho, sujetada en
ambos extremos con vicryl 1para su fijación suprapúbica, por lo que no incurrirá el
paciente en ningún gasto.
3
I. JUSTIFICACION.
Dado que día a día en el campo de la medicina surgen innovaciones en conocimientos
y tratamientos, no siendo la excepción la incontinencia urinaria de esfuerzo, por ese
motivo se decidió la realización de este estudio para evaluar la calidad de la técnica
quirúrgica de colocación de malla suburetral suprapúbica modificada como tratamiento
de la incontinencia urinaria de esfuerzo, y poder tener una nueva base de datos que
pueda utilizarse como referencia para compararlo con otras técnicas de tratamiento.
4
II. Planteamiento del problema.
¿En qué medida la técnica de suspensión con malla suburetral resuelve los trastornos
ocasionados por la incontinencia urinaria de esfuerzo?
5
III. OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL:
Valorar el resultado de tratamiento postquirúrgico de técnica con malla
modificada en pacientes femeninas con incontinencia urinaria de esfuerzo
atendidos en el servicio de Urología del HEODRA en el periodo
comprendido de Enero 2012 a Junio 2014.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Caracterizarde las mujeres tratadas quirúrgicamente con malla.
2. Determinar el manejo previo a la cirugía.
3. Describir el cuadro clínico de la incontinencia urinaria.
4. Valorar los cambios obtenidos en el cuadro clínico una vez realizada
la cirugía.
6
IV. MARCO TEORICO
Las vías genitales y urinarias, están íntimamente relacionadas en los aspectos
anatómicos y embriológicos desde las etapas más tempranas de su desarrollo. La
vejiga está localizada directamente por arriba de la pared vaginal anterior, y la uretra se
encuentra fusionada a ella. Ambos elementos anatómicos, lo mismo que otros del suelo
pélvico, se ponen en peligro durante el embarazo y el parto. (5)
Anatomía funcional del suelo pélvico.
Los músculos estriados del suelo pélvico, en combinación con sus inserciones
fasciales, funcionan en conjunto a lo largo de toda la pelvis para prevenir el
desplazamiento de los órganos pélvicos, conservar la continencia y controlar las
actividades de expulsión. En vez de funcionar y como estructura rígida brindan apoyo
dinámico mediante actividad constante y adaptar continuamente su tensión como
reacción a las circunstancias cambiantes. (3)
Entre los músculos importantes se encuentra el músculo puborrectal que cuando se
contrae tira del recto, vagina y uretra hacia delante al hueso púbico y produce
constricción de las luces de estos órganos pélvicos. Su propiedad contráctil es la que
tiene importancia para conservar la continencia urinaria. Contiene grandes cantidades
de fibras musculares del tipo I (de fasciculación lenta) que se encuentran en
contratación tónica. Este nivel basal de actividadmuscular brinda apoyo firme constante
a la uretra. Al mismo tiempo, las fibras del tipo II de fasciculación rápida permiten al
musculo reaccionar con prontitud a los cambios rápidos de presión intraabdominal
(tos, estornudos) lo mismo que conservar el cierre uretral bajo estas condiciones. La
contracción refleja de ambos tipos de fibras musculares brinda apoyo a todo el
contenido de la pelvis.
7
El cierre uretral normal se conserva gracias a una combinación de factores intrínsecos
y extrínsecos. Entre los extrinsecos están los músculos elevadores del ano, la fascia
endopélvica y sus inserciones en las paredes laterales de la pelvis y en la uretra. Esto
constituye un cabestrillo por debajo de la uretra que reacciona ante los incrementos
de la presión intraabdominal conservándose tenso, lo que permite que la uretra esté
cerrada contra dicha estructura de sostén.Cuando este mecanismo se vuelve;
deficiente por algún motivo se pierde el apoyo normal y se desarrolla hipermovilidad
anatómica de la uretra y de la vejiga. Esto es suficiente para producir la pérdida del
cierre durante los períodos de aumento de la presión intraabdominal, y el resultado
será incontinencia de urinaria de esfuerzo (IUE).
Entre los intrínsecos están el músculo estriado de la pared uretral, congestión vascular
del plexo venoso submucoso, músculo liso de la pared uretral y vasos sanguíneos
relacionados, coaptación epitelial de los pliegues de la túnica uretral, elasticidad uretral
y tono de la uretra mediado por receptores alfa adrenérgicos del sistema nervioso
simpático. La suficiencia intrínseca se puede ver afectada por defectos congénitos y
del desarrollo, retracción cicatrizar por traumatismos o múltiples procedimientos
quirúrgicos que no han tenido buenos resultados, deficiencia de estrógeno s y lesión
neurológica. (8)
El sistema nervioso somático desempeña solo una función periférica en el control
neurológico de las vías urinarias inferiores a través de su inervación del suelo
pélvico y de esfínter uretral externo . El sistema nervioso simpático , originado de
T11 Y L2 a L3, emplea acetilcolina como neurotransmisor preganglionar , y a la
noradrenalina como postganglionar que actúa sobre dos tipos de receptores :α
localizados principalmente en la uretra y el cuello de la vejiga , y β localizados sobre
todo el cuerpo vesical . La estimulación de receptores β disminuye el tono del
cuerpo vesical. El sistema nervioso parasimpático , originado de S2 a S4, emplea
acetilcolina como neurotransmisor pre y postganglionar , que actúa sobre los
receptores muscarínicos produciendo contracción y vaciamiento de la vejiga .
8
Por esta razón, todos los fármacos que se emplean para controlar la sobre actividad
del detrusor tienen propiedades anti colinérgicas. (9)
La vejiga es una bolsa de musculo liso que almacena orina y se contrae para
expulsarla bajo control voluntario. Es un sistema de baja presión que se amplia para
aceptar los volúmenes crecientes de orina sin incremento apreciable en la presión
de su interior. El musculo vesical (detrusor) deber conservarse inactivo durante el
llenado vesical, sin contracciones involuntarias. Cuando la vejiga se ha llenado hasta
cierto volumen , los receptores de tensión y estiramiento registran la plenitud y
envían una señal al cerebro para que inicie el reflejo de micción.
La Incontinencia Urinaria se define como la perdida involuntaria de orina que es
un problema social o higiénico , y que se puede demostrar de manera objetiva . la IU
es un síntoma que la paciente lo refiere como una perdida involuntaria de orina ,
cuando este evento es observado por el médico en el momento del examen físico ,
este se convierte en un signo.
La Incontinencia urinaria es padecida casi exclusivamente por la mujer, esto por los
frecuentes traumas y las alteraciones de la topografía vesicouretral por los partos. La
sobre distensión de los tejidos y los desgarros a repetición van produciendo una
alteración en los mecanismos de continencia., los cuales son básicamente:
Longitud funcional de la uretra. La uretra femenina mide aproximadamente 4 cm de
manera física; pero la uretra funcional es aquel segmento donde la presión de cierre
uretral supera la presión intravesical; idealmente este segmento debe medir
aproximadamente 28mm; pero solamente el acortamiento funcional de la uretra no
produce Incontinencia.
9
Presión de cierre de la uretra. Esto se logra por la coaptación de "las superficies
mucosas, generada por la turgencia de los músculos, Por el mismo riego sub mucoso,
este se vuelve una estructura dúctil lo cual es dependiente de las concentraciones
cambiantes del estrógeno observándose que en la menopausia disminuye
potencialmente este factor.
Posición anatómica de la vejiga y la uretra, Normalmente la vejiga y la uretra deben
guardar una posición por arriba del borde inferior de la sínfisis del pubis, Ios descensos
de ambos órganos por defecto en las estructuras de soporte predisponen a la
incontinencia.
Transmisión de la presión intraabdominal a la uretra. Esta presión fisiológicamente
se distribuye adecuadamente por la correcta angulación vesicouretral, cuando se
pierde esta angulación la transmisión de la presión se ejerce de manera
inadecuada, lo cual sobrecarga los mecanismos de cierre. (10)
CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA
La clasificación de la incontinencia se logra a través de la historia clínica, el examen
físico, la realización de pruebas complementarias como la de Boney, Q Tips, la
calibración uretral, la cistometría, la medición de la orina residual, la perfilometría
uretral, uretrocistograma, entre otros.
Cirugías abdominales o perineales pueden conllevar a lesiones nerviosas pélvicas o
pudendas. Los procedimientos quirúrgicos pélvicos previos o que involucran la vejiga,
uretra .o la vagina son importantes entre ellos la histerectomía, en las que los
ligamentos cardinales, ligamentos sacro uterinos y las fascia pubocervical son
incididos. Estos mantiene el útero y la base de la vejiga en sus posiciones anatómicas,
por tanto lesiones a este nivel contribuyen a una tendencia posterior de la rotación de la
base de la vejiga que conllevan una anormalidad anatómica de prolapso de la uretra y
la base de la vejiga. 10
Los partos traumáticos vaginales también dañan el ligamento pubocervical y el
soporte de la base vesical y la uretra. El 95% de las mujeres pre menopáusicas que .se
quejan de IUE han tenido embarazos que han progresado hasta la etapa de labor.
También se ha notado que contrariamente a las opiniones diversas, el parto vaginal no
es un precursor necesario de este tipo de incontinencia.
La menopausia o la ooforectomía biliteral (con pérdida de !a actividad estrogénica)
conlleva a disminuir y adelgazar el tejido esponjoso de la uretra ya que estos son
estrógenos dependientes.(13)
11
TEORÍASDE INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.
Teorías de Continencia: Período I(Prehistoria - 1923):
La Anatomía :En el siglo XIX y principios del XX se pensaba en
la incontinenciaurinaria como el productode graves alteraciones específicas de la
anatomíapélvica como por ejemplo las fístulas postparto; cuando la causa era diferente,
acudíana la llamada "dislocación uretral"( referencia deBaker en: Mann's American
System of Gynecolo).
Teorías de Continencia: Período II (1923-1976):
Transmisión de Presiones: La segunda etapa de las teoría puede situarse desde
1923 cuando el Dr. Víctor Bonney,ginecólogo Inglés, presentó un trabajo titulado"On
Diurnal.
Incontinence of Urine in Women en la RoyalSociety of Medicine de Londres;
Contradiciendo por primera vez la teoría imperante de Kelly y mencionando cierta
negligencia o descuido de urólogos y ginecólogos al acercarse el tema de la
incontinencia urinaria femenina. Bonney en sus trabajos procuró describir la
epidemiología y la fisiopatología de la enfermedad; en su definición anota como la
incontinencia ocurre solamente cuando las pacientes realizan algún esfuerzo (como
toser o estornudar) lo que conlleva a un súbito aumento de la presión, involucrando por
primera vez este concepto; dice también que la "Incontinencia aparece debido a la
laxitud de la porción frontal de la vaina muscular pubo-cervical, lo que producesúbitos
cambios de presión que lleva a la vejiga a descender más allá de la sínfisis del pubis y
a la uretra a movilizarse hacia abajo y arriba traccionada desde el ángulo sub-púbico."
Todo lo anterior ligando las explicaciones anatómicas puras para adicionar las
derivadas de la naciente teoría de "transmisión de presiones".
12
Teorías de Continencia: Período III (1976-1990).
Por disfunción del esfínter: Esta etapa podría comenzar con la descripción realizada
por Edward McGuire, urólogo de la Escuelade Medicina de la Universidad de Yale, de
unapatología que llamó "Disfunción intrínseca delesfínter" (1976) y luego en 1981 del
"Leakpointpressure" . definiéndola como "una condición, enque el esfínter uretral es
incapaz de generar suficienteresistencia para retener la orina en la vejiga,
especialmente durante situaciones de estrés"; basado enparte en este postulado,
McGuire propuso unsistema de clasificación basado en la forma enque desciende el
cuello vesical y en la integridaddel mecanismo esfinteriano según
imágenesfluoroscópicas en reposo y con esfuerzo.
Teorías de Continencia: Período IV (1990-2009).
Teorías integrales de continencia:Esta etapa que empieza desde los 90 yllega hasta
la actualidad En1994 DeLancey propone por primera vez unateoría consolidada de
la incontinencia urinaria;usando investigación anatómica, el propusoque la fascia
pubocervical provee un soportetipo hamaca ( hammock-likesupport ) para elcuello
vesical y crea un apoyo firme para lacompresión de la uretra proximal durante los
incrementos de la presión intraabdominal;esta parte de la teoría DeLancey combina
fragmentos de las teorías de Bonney y Enhörning;adicionalmente las observaciones de
DeLancey muestran una conexión de la fasciapubo-cervical con la inserción de los
músculoselevadores del ano en la sínfisis del pubis; elhipotetizó que esta conexión con
el músculoelevador del ano permite una activa elevacióndel cuello vesical. Con esta
base Petros andUlmsten propusieron la que se denomina"Teoría integral de
la incontinencia urinaria"que logró integrar una serie de estructurasrelacionadas con la
continencia femenina, asícomo los efectos de la edad, hormonas, tejidosy hasta de las
cicatrices iatrogénicas. La teoríase complementó posteriormente al postularque la
uretra media y no el cuello era el sitioideal para recibir el apoyo de los cabestrillossin
tensión.
13
A. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)
Llamada también de estrés o genuina: Es la salida involuntaria de orina a través de la
uretra, aquí el defecto esanatómico, se presenta cuando, en ausencia de contracción
del detrusor, la presión intravesical excede la presión de cierre uretral.
Esta se divide a su vez desde el punto de vista clínico en:
i. Tipo 0: historia típica de incontinencia de esfuerzo; pero la incontinencia no se
reproduce durante el examen. Durante la tos o un esfuerzo el cuello desciende (clínico
y radiológico). La presión de la uretra en reposo es normal.
ii. Tipo 1: descenso mínimo del cuello de la vejiga con pérdida visible de orina sin
cistocele. Presión uretral en reposo es normal.
iii. Tipo 2: presencia de cistouretrocele. Descenso neto del cuello vesical, de 2 cms o
más Pérdida de orina visible con la tos y el esfuerzo. La presión uretral en reposo es
normal.
iv. Tipo 3: cuello vesical abierto en reposo, descenso del cuello vesical durante la
tos,escape urinario visible sin contracción vesical. La unión uretrovesical puede ser
fibrótica, con deterioro neurológico, o ambos. Presión uretral baja en reposo. (1)
En la evaluación urodinámica, existen cinco tipos de incontinencia urinaria de
esfuerzo:
Tipo 0: Cuando durante la evaluación urodinámica no se evidencia incontinencia, sin
embargo la paciente la refiere clínicamente.
Tipo I: Cuando se evidencia pérdida urinaria durante la urodinamia a valores de
presión superiores a 90.14
Tipo II: Cuando se evidencia pérdida urinaria durante la urodinamia entre valores de 60
y 90.
Tipo III: Cuando se evidencia pérdida urinaria durante la urodinamia en valores
menores a 60.
Tipo IV: Cuando se evidencia pérdida urinaria durante la urodinamia en valores
menores a 20. (17)
Valoración de la incontinencia urinaria de esfuerzo:
El Pad Test o Test de la Almohadilla fue inicialmente descrito por Caldwell en 1974
como un método semiobjetivo para evaluar la pérdida de orina. Para este método era
necesario pesar la almohadilla o toalla higiénica antes y después de un período de
tiempo en el cual se evaluaba la incontinencia urinaria. Debe evitarse este test
durantela menstruación como es lógico considerar, y además se debe valorar la
presencia de sudoración y secreciones vaginales normales.
Si bien es de utilidad para evaluar la incontinencia, la alteración del peso de la
almohadilla no está directamente relacionada ala severidad de la incontinencia.
Actualmente la literatura médica describe dos tipos el Short-Term Pad Test y el Long-
Term Pad Test, los cuales comentaremos a continuación.
Short-Term Pad Test Se considera actualmente como un método estandarizado y objetivo de evaluación de
la incontinencia. También se le conoce como la prueba Pad Test de Una Hora, siendo
su ventaja su utilidad en horas de oficina, en las cuales desempeñamos labores
rutinarias. Para este fin es necesaria la ingesta de 500 ml. líquido libre de sodio en 15
minutos, pesándose la almohadilla antes y después de un período de 1 hora.
Las actividades físicas ´´normales´´ se llevan a cabo en este período de tiempo,
incluyendo el caminar, subir escaleras, de pie, toser con fuerza, inclinarse para recoger
objetos, y lavarse las manos.
Después de 1 hora, cualquier incremento en el peso de la almohadilla de más de 1
gramo se considera incontinencia urinaria.15
Long-Term Pad Test
Este test consiste en medir de manera similar al anterior la pérdida de orina mediante el
uso de almohadillas durante un lapso de 24 horas.
Se considera positivo cuando existe una ganancia total de más de 8 gramos en todas
las almohadillas o de más de 2 gramos en cualquier una durante este período de
tiempo. Durante este período es de utilidad medir la cantidad de líquido consumido y
miccionado.
Se debe considerar un flujo vaginal normal de menos de 7 gramos diarios, por lo que
pesos superiores suponen una prueba positiva. (16)
TRATAMIENTO INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERO.
Médico.
El tipo de tratamiento debe ser individualizado y comprende
Reducción de peso.
Ejercicios de Kegel: Que consiste en contraer repetidamente el musculo
pubococcigeo. La paciente aprieta los músculos vaginales o pone tensos los que
emplea normalmente para interrumpir la micción.
Estrogenoterapia:Las mujeres postmenopausicas con atrofia uroginal por privación
de estrógenos e incontinencias urinaria concurrente deben recibirlos como parte de
su régimen terapéutico, a menos que este contraindicado este tipo de tratamiento.
No solo desaparecerán muchas quejas como necesidad urgente de orinar ,
micción frecuente e irritación urinaria , si no que propician la eficacia de los
receptores α adrenérgicos sobre la uretra . El tratamiento con estrógenos vaginales,
parece propiciar mejoría sintomática con mayor rapidez que la administración.
16
Conos Vaginales.
Electro estimulación:del suelo pélvico con electrodos de superficie vaginales o
rectales.
Agentes Alfa –adrenérgicos:Pseudoefedrina (15-30 mg c/8h),fenilpropanolmina
(25-100 mg c/12h)
Anticolinérgicos:Imipramina (10-200mg/d). (12)(13)
Quirúrgico.
La IUE se trata esencialmente de manera quirúrgica con el fin de restaurar la
anatomía normal del tracto urinario bajo, existiendo aproximadamente 200 técnicas
para su corrección , muchas de ellas en desuso hoy en día
Los objetivos del procedimiento anti- incontinencia son:
Elevar la base vesical y la uretra próxima a su localización anatomía
intraabdominal y proporcionar el sostén necesario para mantenerlos en esa
posición en forma permanente.
Colposuspensiones suprapúbicas.
Indicaciones:
Incontinencia de esfuerzo severa sin cistocele marcado.
Descenso aislado del cuello vesical (uretra hipermóvil)sin cistocele.
Incontinencia de esfuerzo sin descenso marcado del cuello vesical.
Incontinencia de esfuerzo recurrente.
Incontinencia de esfuerzo tras histerectomía abdominal radical.
Técnica de Marshall-Marchetti –Krantz: el tejido laxo pareuretral junto con la fascia
vaginal subyacente se suspende y suturan a la cara posterior de la sínfisis en desuso
actual.
17
Técnica de Uretrocispexia de Burch: La fascia vaginal se fija a los ligamentos de
Cooper. La ventaja principal es que se evita la periostitis púbica. La desventaja es
que la fascia vagina a menudo no puede elevarse del todo hasta los ligamentos
pectíneos y que existe un riesgo de sobre corrección .Indicado en pacientes con
trastornos de estática pélvica leve a moderada, presión de cierre uretral mayor de
20cmH2O y cuando hay patología pélvica que indique por si sola la vía abdominal.
Complicaciones
a. Sangrado procedente del plexo venoso de Santorini o de pequeñas arterias.
b. Lesión de la vejiga o de la uretra.
c. Obstrucción ureteral.
d. Abscesos.
e. Periostitis púbica. (12)-(15)
2. Técnicas de suspensión transvaginal con aguja.
Indicaciones:
En pacientes con incontinencia de esfuerzo cuando se aborda por vía vaginal
por existiruna relajación pélvica.
Si las condiciones pélvicas del paciente hacen preferible una intervención
vaginal y cuando se descarta un abordaje abdominal.
Suspensión transvaginal en pacientes con uretra de baja presión.
2.1. Técnica de Pereyra. Se realiza incisión en la línea media de la pared vaginal
anterior, al ligamento pubouretral posterior se pasa una sutura no reabsorbible. Se
realiza una incisión b cutánea suprapúbica de 4cm hasta la aponeurosis. Se perforan
los ángulos laterales con la aguja de Pereyra y se pasa a la vagina. Se introducen los
dos cabos en la aguja, se saca laaguja por la incisión abdominal y se anuda en la
aponeurosis. Se recomienda cuando lapresión de cierre uretral es mayor de 20cmH2O
y con trastornos de estática pélvica severa.18
2.2. Suspensión endoscópica de Stamey
2.3. Suspensión con aguja de Raz.
Complicaciones.
a) Infecciones.
b) Sangrado y formación de hematomas.
c) Retención urinaria se presenta en el 15-30% después del Pereyra.
d) Inestabilidad del detrusor.
e) Lesiones vesicales.
t) Lesiones nerviosas.
g) Pérdida involuntaria de orina.
h) Incontinencia de esfuerzo recurrente.
3. Operaciones de cabestrillo
3.1. Cabestrillo pubovaginal. Está indicada en pacientes con incontinencia de esfuerzo
recidivante, y con la presencia de presión de cierre uretral menor de 20cmH2O y uretra
rígida.
4. Inyecciones periuretrales (Implantes) de colágeno. Se recomienda en pacientes que
presentan presión de cierre uretral menor de 20cmH2O, fibrosis de la uretra o uretra
rígida y que no tengan trastornos de estática pélvica. (12)(13)(14)(15)
La selección de la técnica dependen de:
1. La edad de la paciente: si esta es una mujer en edad reproductiva o una mujer
posmenopáusica.
2. Cirugías previas correctivas: plastia de Kelly, Pereyra, Burch.
3. La presencia de trastornos de estática pélvica: uretrocele, cistocele, rectocele,
descenso uterino.
19
4. Del tipo de incontinencia: si es primaria o recidivante.
5. Del padecimiento ginecológico concomitante: patología uterina o anexial.
6. Del estado del mecanismo esfinteriano: si la uretra es funcional o rígida.
7. factores que incremente la presión abdominal: si es obesa, si padece de enfermedad
pulmonar, si levanta objetos pesados.
8. Si la paciente acepta la cirugía propuesta. (12)-(15)
Descripción de la Técnica Quirúrgica (Sistema TVT-Tensión Free
Vaginal Tape):
El sistema TVT pretende, mediante la colocación de una banda de polipropileno en la
uretra media, reparar la función de los ligamentos pubo-uretrales y simultáneamente
reforzar la pared vaginal anterior suburetral y su conexión a los músculos
pubocoxígeos. Consta de (Fig. 1).
Dispositivo TVT: Dispositivo de un solo uso que consta de una malla de polipropileno
de 1,1 por 45 cm, cubierta por una vaina de plástico cortada y superpuesta en el medio
y sujeta en sus extremos a dos agujas. La malla está hecha de filamentos de
polipropileno irreabsorbible. El espesor de la misma es de 0,7 mm y está tejida
mediante un proceso que entrelaza la unión de cada fibra y proporciona elasticidad en
ambas direcciones. Esta elasticidad permite la adaptación de la banda a los diferentes
niveles de tensión de distintos tejidos.
Introductor TVT: Es un dispositivo reutilizable. Consta de dos partes: un mango y un
vástago. El introductor tiene la misión de facilitar el paso del dispositivo TVT desde la
vagina hasta la piel del abdomen. Se conecta y sujeta a la aguja y sirve para dirigir el
paso de esta desde vagina hasta la piel del abdomen.
Guía rígida del catéter TVT: Instrumento reutilizable que sirve para la identificación y
lateralización de la uretra y del cuello vesical durante la intervención. Se introduce a
través del catéter Foley.20
FIGURA 1. Componentes del sistema TVT: Dispositivo TVT, Introductor, guía rígida del catéter uretral, pesario vaginal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA EN DIEZ PASOS
1. La cirugía se realiza bajo anestesia local (Mepivacaína diluida) más sedación
(fentanilo i.v), pero también puede emplearse anestesia espinal o general.
2. Se coloca a la paciente en posición de litotomía con sonda vesical para vaciar
vejiga. Un pesario vaginal para exponer la cara anterior de la vagina.
3. Se infiltra la pared vaginal y los tejidos periuretrales, así como el espacio
retropúbico con anestésico local diluido. Se realiza incisión sagital de 1,5 cm de largo a
1 cm del meato uretral externo, en el tercio medio uretral donde se apoyará la malla.
4. Disección parauretral bilateral sin perforar la fascia endopélvica para permitir el
paso de la aguja al espacio retropúbico.
5. La guía rígida se introduce en vejiga montada en un catéter de Foley nº18 Fr. La
finalidad de esta guía es lateralizar cuello vesical y uretra para alejarlos del lugar por
donde pasará la aguja al espacio retropúbico.
21
6. Paso de la aguja: se conecta la aguja al introductor, y con ayuda de este la aguja
pasa parauretralmente perforando la fascia endopélvica; durante esta maniobra la
vejiga debe estar vacía. A continuación, se desliza la aguja en íntimo contacto con la
pared posterior del hueso púbico, se atraviesa el músculo recto anterior del abdomen y
la piel. Esta maniobra se repite contra lateralmente (Fig. 2).
7. Cistoscopia: Confirmar la integridad de la uretra, cuello vesical y vejiga.
8. Colocación de la malla sin tensión: tiramos de las agujas para traer la banda y que
ésta quede bajo la uretra media. La ausencia de tensión se consigue introduciendo un
objeto (pinza Kelly) entre la banda y la uretra mientras se tira de ésta. Esto nos permite
dar soporte a la uretra durante los esfuerzos sin provocar obstrucción.
FIGURA 2. En esta toma se evidencia como a través de la incisión vaginal y disección parauretral se han pasado las dos agujas del sistema TVT hasta el área hipogástrica.
Elpaso importante posterior es ajustar la cinta a la uretra sin tensión.
22
9. En la descripción original de la técnica la vejiga se llena con 300 cc y se hace toser a
la paciente (si la técnica anestésica nos lo permite) y se ajusta la banda hasta que el
escape de orina se limita a unas gotas. En nuestra práctica no realizamos esta
maniobra porque pensamos que para evitar la disfunción miccional secundaria a
obstrucción, no debe existir tensión alguna y por lo tanto el ajuste de la misma no es
necesario. Además, esta maniobra no reproduce las condiciones fisiopatológicas en las
que se produce la incontinencia por diversos factores (posición, anestesia, entorno.).
10. Una vez colocada la banda se retira la funda de plástico y la estructura del
enrejado de polipropileno hace que quede fija. Tras esto se corta la banda a ras de la
piel abdominal dejando los extremos por debajo de la sutura cutánea. Se sutura la
incisión vaginal. No es necesario dejar sonda vesical. (17)
PREPARACIÓN PREOPERATORIA.
Preparación vaginal 2 meses previa a la cirugía con estrógenos conjugados 2
veces a la semana en caso de no ser hipertensas y 1 vez a la semana si es
hipertensa.
Se solicitó PAPs el cual deberá ser negativo para células malignas.
Un día previo a la cirugía se aplican duchas vaginales a base de betadine y agua
estéril en número de 3 ocasiones.
Un enema evacuante la noche previa a la cirugía.
Profilaxis con Cefazolina previa cirugía.
Posterior a la cirugía a las 6 semanas se inicia tratamiento con estrógenos
conjugados durante 3 meses.
Seguimiento cada 3 meses hasta el alta.
23
V. MATERIAL Y METODO.
Se realizó un estudio descriptivo de seguimiento de casos para valorar los resultados
del tratamiento quirúrgico de Técnica de Malla(Cabestrillo suburetral suprapúbico)
modificada en pacientes femeninoscon incontinencia urinaria de esfuerzo atendidas en
el servicio de Urología del HEODRA.
AREA DE ESTUDIO:
El estudio se realizó en el Servicio de Urología del Departamento de Cirugía del
Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA), ubicado en el
departamento de León. Dicho servicio consta con un total de 10 camas, donde se
brinda tratamiento médico y quirúrgico, de las cuales 3 corresponden al sexo femenino.
POBLACION DE ESTUDIO:
Todos los pacientes del sexo femenino ingresados al Servicio de Urología con
diagnóstico de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, tratados con Método de
Colocación de Mallaen el periodo comprendido de Enero 2012 a Junio 2014, a los que
se les dio seguimiento durante 6 meses.
CRITERIO DE EXCLUSION:
Ausencia de la paciente a su seguimiento por consulta externa.
Pacientes con cistocele 3er grado, rectocele 3er grado o prolapso uterino.
24
FUENTE DE INFORMACIÓN.
Primaria (interrogatorio a pacientes).
Secundaria (revisión de expedientes clínicos Departamento Estadística HEODRA).
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Se elaboró una ficha la cual contenía datos generales y específicos relacionados con
la patología así como la evolución de los pacientes posterior al tratamiento, además se
aplicó un test validado de incontinencia urinaria(ICIQ-SF), examen físico y también la
prueba del test Pad o de la almohadilla.
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS:
Una vez aprobado el protocolo de estudio, se elaboró una carta dondese solicitó
permiso a la dirección del HEODRA para poder realizar este estudio.
Se identificó a las pacientes y se les explicó sobre los objetivos de este estudio y se
solicitó su autorización para su participación.
Se aplicaron los instrumentos de recolección de datos, se recibió la información, se citó
a la paciente a su revisión en 2 ocasiones durante 6 meses para completar los
resultados.
25
PLAN DE ANALISIS:
Una vez recolectada la información, los datos fueron procesados y analizados en el
programa EPI INFO versión 3.5.4 para Windows.
Se hizo una descripción de las características sociodemográficas, obstétricas, manejo
previo y cuadro clínico, plasmando en tablas y gráficos la frecuencia simple de cada
variable.
Se comparó el estado clínico inicial y el estado clínico al final del seguimiento para
medir cambios que indican la eficacia del método.
26
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.
27
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR ESCALA
Condiciones sociodemográficas
Características generales del paciente. Edad
<40 >=40
Ocupación
Actividad de < esfuerzo Actividad de > esfuerzo
Antecedentes Ginecoobstetricos
Características ginecológicas de la paciente Para
0-2. 3-más
Aborto
0-2. 3-más
Cesárea 0-2.
3-más
menospausia Si/no
Antecedentes patológicos Enfermedades asociadas Diabetes Si/no
Otro Si/no
Síntomas asociados a clínica Síntomas percibidos por el paciente Poliuria
Urgencia urinaria Si/no
Nicturia Si/no
Tenesmo Si/no
Tratamiento previo de la incontinencia
Medidas aplicadas anteriormente ya sean médicas o quirúrgicas Medico Si/no
Quirúrgico
Si/no
Resultados esperados
Persección del paciente respecto a la mejoría o no de los síntomas.
Mejoro No mejoro
Si/no Si/no
Complicaciones Estado no deseado luego de la aplicación del tratamiento quirúrgico
Hemorragia Sepsis de herida quirúrgica etc.
Si/no Si/no Si/no
VI. Resultados.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal, a realizarse en el
Hospital escuela Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA) de la ciudad de León, para
valorar los resultados del tratamiento quirúrgico con técnica de Malla (cabestrillo
suburetral suprapúbico) de tipo artesanal en pacientes femeninas con incontinencia
urinaria de esfuerzo atendidas en el servicio de urología del HEODRA, en el periodo
Enero 2012 a Junio 2014. Se estudiaron un total de 15 pacientes, obteniendo los
siguientes resultados:
Se encontró que el grupo etáreo más afectado fueron las pacientes ≥40años para un
total de 13(86%) (ver tabla 1).
La mayoría de las pacientes era ama de casa 11(73%) (ver tabla 1).
Respecto a los antecedentes Ginecoobstetricos la mayoría de las pacientes tubo más
de 3 gestas 8(53.3%), de los cuales la mayoría tubo más de 3 partos 9 (60%), además
8 (53.3%) pacientes refirieron no haber tenido abortos y 10 (66.6%) pacientes no
tuvieron antecedentes de cesárea (ver tabla 1).
Solamente 6(40%) pacientes refirieron haber tenido la menopausia (ver tabla 1).
Un total de 8(53.3%) pacientes tuvieron antecedentes de cirugía pélvica, de los cuales
fueron cesárea 5(33.3%), Histerectomía2(13.3%) y 1(6.7%) que correspondió a otra
cirugía (ver tabla 1).
Se encontró a 4 pacientes con antecedentes de enfermedades concomitantes de las
cuales 1(6.6%) era Diabética y 3(20%) eran hipertensas (ver tabla 2).
Los síntomas irritativos asociados al cuadro de incontinencia de esfuerzos fueron
urgencia y tenesmo urinario 2(13%) para cada uno (ver tabla 2).
28
Un total de 9(60%) pacientes refirieron haber sido tratadas con algún tipo de
tratamiento médico previo a la cirugía de los cuales 5(33%) recibieron reducción de
peso y 4(26.6%) fueron tratadas mediante ejercicios de Kegel (ver tabla 2).
Respecto a las variables relacionadas con la calidad de vida de la paciente se encontró
que:
La mayoría de las pacientes presentaban fugas de orina varias veces al día 10(66.6%),
la perdida de orina era de moderada cantidad 14(93.3%), el momento en que se
presentaban esta fugas de orina era al toser o estornudar 8(53.3%), y el grado de
afectación en su vida diaria era de forma moderada según nuestra escala (ver tabla 3).
Las pruebas diagnósticas que se utilizaron fueron short-Term Pad test, hipermovilidad
uretral y la evidencia física de salida de orina al toser o estornudar de las cuales todas
las pacientes presentaron este tipo de pruebas positivas 15(100%) (vergráfico 1).
Solamente hubo 1(6.7%) complicación postquirúrgica (retención urinaria) (ver gráfico
2).
Las pacientes que presentaron síntomas irritativos asociados 4(26%) mejoraron
posterior al tratamiento, además no se reportó la presencia de nuevos síntomas (ver
gráfico 3).
Todas las pacientes 15(100%) a las que se le aplicaron pruebas de seguimiento clínico
postquirúrgico (short-Term Pad test, hipermovilidad uretral y la evidencia física de
salida de orina al toser o estornudar) se encontraron negativas (ver gráfico 4).
29
VII. Discusión de Resultados.
Se encontró que todas las pacientes presentaban un Short Pad test (+),hipermovilidad
de la uretra y evidencia clínica de salida de orina al realizar la prueba de la tos,
confirmando el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, sin embargo para
conocer con más detalles la función uretral es necesariorealizar estudios urodinámicos
(perfil uretral estático o dinámico, determinación de la presión abdominal de escape y/o
electromiografía perineal) logrando así una mejor evaluación de la paciente pero no se
cuenta con estos en esta unidad asistencial lo que no le quita valor a los estudios
anteriores.(29)
La mayoría de las pacientes se encontraban en edades mayores o iguales a los 40
años, lo que concuerda con otros estudios donde reflejan mayor prevalencia de esta
enfermedad en pacientes en estas edades, esto podría explicarse probablemente por la
mayor cantidad de hijos, cambios hormonales, así como también por procedimientos
quirúrgicos a los cuales estas pacientes se encuentran predispuestas. (18)
La mayoría de las pacientes eran Amas de casa, lo que podría explicar el mayor grado
de estrés debido al continuo trabajo en el hogar y estar a cargo de su familia, que
podría contribuir a la presencia de esta patología. (19)
Se observó que la mayoría de las pacientes tuvieron más de 3 embarazos de los
cuales la mayoría eran partos por vía vaginal, lo que contribuye a la debilidad de la faja
abdominal y de la musculatura perineal y dado que este proceso se vuelve repetitivo la
musculatura pélvica queda debilitada y predispone a esta patología.(19) (20) (21)
30
Se encontró que la mayoría de las pacientes eran pre menopáusicas en el momento de
estudio lo que concuerda con la bibliografía donde refiere que en el climaterio la mujer
madura experimenta una importante disminución de la producción de hormonas que
causa la pérdida del control voluntario de la vejiga. Los primeros síntomas de
incontinencia urinaria pueden aparecer entre los 38 y los 47 años con la
perimenopausia, etapa que se caracteriza por alteraciones menstruales y desequilibrio
en la regulación de la temperatura corporal, los famosos sofocos o bochornos,aunque
se conoce que la menopausiaaproximadamente entre los 47 y 52 años de
edad, predispone por la deficiencia de estrógenos a la debilidad de la musculatura de la
vejiga. (22)(23)(30).
Se observó que la mayoría de las pacientes no tenía ninguna enfermedad
concomitante, sin embargo cabe mencionar que las enfermedades metabólicas como
estados de hiperglicemias así como enfermedades cardiovasculares predisponen en
cierto grado a esta afectación, también se mencionan las enfermedades pulmonares
tipo EPOC. (23)(24)
La mayoría de las pacientes no tenían cirugías previas, esto concuerda con la
bibliografía donde solo mencionan el antecedente de histerectomía pero que todavía no
se demostrado su relación, sin embargo en nuestro estudio el porcentaje acumulado
entre cesárea e histerectomía aumenta esta relación podría explicarse por la migración
y fibrosis de los tejidos hacia la cicatriz que puede conllevar a alteraciones anatómicas
como ascenso de la vejiga hacia ella y esto predisponer a alteraciones funcionales.(23)
(24)
Las pacientes en su mayoría no presentaban ningún síntoma asociado a la
incontinencia de esfuerzo sin embargo una minoría tuvieron algún síntoma asociado
(tenesmo y urgencia urinaria), lo que concuerda con la bibliografía que refiere que solo
el 50% de las pacientes pueden tener incontinencia urinaria de esfuerzo pura pero que
también pueden ser de tipo mixta proporción que va variando de acuerdo a la edad.
(25)
31
Se encontró que la mayoría de las pacientes no recibió ningún tipo de
tratamientomédico previo, no obstante una minoría de las pacientes si recibieron
tratamiento el cual se basó en reducción de peso y ejercicios de Kegel, esto concuerda
con la bibliografía ya que esto forma parte del tratamiento porque ayuda a proporcionar
un soporte de la musculatura pélvica adecuado, sin complicaciones que puede
aplicarse a todo tipo de mujeres. No hubo ninguna paciente a la cual se le realizó
tratamiento quirúrgico previo. (21)(25)(31)(32)
Hubo una complicación post quirúrgica(retención urinaria) concuerda con otros estudios
donde reflejan que lo esperado de aparición de alguna complicación es de 1 al 20% y
que este grado disminuye de acuerdo al aprendizaje, en nuestro estudio fue causada
por hipercorrección pero que resolvió con la realización de una pequeña incisión en la
malla, pero también este fenómeno puede deberse según otros estudios a un edema
postoperatorio transitorio del cuello vesical y la uretra,que en ocasiones,essecundario a
una denervación o es una verdadera obstrucción por una sutura mal colocada. Además
se observó la ausencia de los síntomas anteriores en aquellas pacientes que los
presentaban, esto concuerda con la bibliografía donde refieren el uso de este método
para tratamiento de incontinencia urinaria mixta. (26)(33)
Durante el seguimiento por consulta externa se observó que ninguna de las pacientes
presentó persistencia de su sintomatología anterior así como tampoco hubo la
presencia de nueva sintomatología (hiperreactividad del detrusor de Novo), sin
embargo en la bibliografía se menciona la aparición de esta en un 5% de las pacientes
atribuido a la disección sobre el cuello vesical que puede causar estenosis por fibrosis
o a la hipercorrección quirúrgica. (25)
32
Respecto a las variables que tienen que ver con grado de afectación y orientación
sobre la calidad de vida de la paciente se observó que la mayoría de las paciente
presentaban fugas de orina en varias veces al día y que esta mayoritariamente era en
cantidad moderada, ademásse relacionaban con actividades que tengan que ver con
esfuerzo físico como ejercicio físico y al toser o estornudar, esto concuerda con otros
estudios en donde reflejan que generalmente esta fuga de orina se da alguna actividad
relacionada con esfuerzos físicos y que estas variables nos muestran indirectamente la
calidad de vida que la paciente pueda tener. También se observó que la mayoría de las
pacientes consideraron un grado de afectación moderada en su vida (6- 7 en escala del
1como mínimo y 10 como máximo), esto también se correlaciona con otros estudios
donde se observa que esta patología afecta de forma moderada su vida diaria,no
solamente se manifiesta en los aspectos de actividad físicasino también se
manifiestaen los aspectos psicológicos y socialesque afectan de igual manera la
calidad de vidade la persona que padece esta condición.(19) (23)(27)(28)
Se compararon los aspectos clínicos y pruebas diagnósticas previas al procedimiento
quirúrgico con los resultados postquirúrgicos obtenidos así como la realización de
nuevas pruebas clínicas encontrando que el 100% de las pacientes resolvieron su
cuadro clínico este porcentaje tan alto concuerda con otros estudios donde reportan un
índice de curación a corto plazo de hasta 93% relacionado a la mejoría de la técnica y a
la experiencia del cirujano.(34)(35)
33
VIII. Conclusiones.
Consideramos según los resultados de este estudio que la aplicación de esta
técnica es eficaz y segura para el tratamiento de incontinencia urinaria de
esfuerzo ya que solo hubo una complicación postquirúrgica y las pacientes
resolvieron su cuadro clínico.
34
IX. Recomendaciones.
La utilización de esta técnica con malla artesanal para tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
Hacer de conocimiento a los servicios de salud los resultados obtenidos en
nuestro estudio para brindar una mejor atención a las pacientes.
Realización de otros estudios donde se apliquen nuevas técnicas con materiales
que puedan sustituir a los originales para realizar de esta forma estudios
comparativos con esta técnica de malla artesanal.
35
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39
I. Anexos
40
Fuente: Encuesta y Dep. de Estadística HEODRA.
Tabla 1.Características Generales de pacientes femeninas con incontinencia urinaria de esfuerzo tratadas con malla suburetral suprapúbica. Servicio de Urología. H.E.O.D.R.A. Enero 2012 - Junio 2014.
Condiciones sociodemográficas
Variable Frecuencia Porcentaje
Edad
<40años 2 13.30%
≥40años 13 86.70%
Ocupación Ama de casa 11 73.30%
Otro 1 6.70%
Trabajadora de salud 3 20.00%
Antecedentes Ginecoobstetricos
No de Gestas. Ninguno 1 6.70%
1 a 3 6 40.00%
>3 8 53.30%
No de Para. Ninguno 1 6.70%
1 a 3 5 33.30%
>3 9 60.00%
No de Abortos. Ninguno 8 53.30%
1 a 3 7 46.70%
No de Cesáreas. Ninguno 10 66.60%
1 a 3 5 33.30%
Presencia de Menopausia No 9 60.00%
Si 6 40.00%
Cirugías Pélvicas. Cesárea 5 33.30%
Histerectomía 2 13.30%
Ninguna 7 46.70%
Otra 1 6.70%
Tabla 2.Características Generales de pacientes femeninas con incontinencia
urinaria de esfuerzo tratadas con malla suburetral suprapúbica. Servicio de
Urología. H.E.O.D.R.A.Enero 2012 - Junio 2014.
Variable Frecuencia Porcentaje
Antecedentes Patológicos
DM 1 6.60%
HTA 3 20.00%
Otro 0 0%
Ninguna 11 73.30%
Tratamiento médico anterior
Reducción de peso 5 33.30%
Ejercicios de Kegel 4 26.60%
Estrogenoterapia 0 0%
Anticolinérgicos 0 0%
Ninguno 6 40%
Tratamiento quirúrgico anterior
Si 0 0%
No 15 100.0%
Fuente: Encuesta y Dep. de Estadística HEODRA.
Presencia de síntomas irritativos
Urgencia 2 13.30%
Tenesmo 2 13.30%
Polaquiuria 0 0%
Nicturia 0 0%
Ninguno 11 73.30%
Tabla 3.Calidad de vida de pacientes femeninas con incontinencia urinaria de esfuerzo tratadas con malla suburetral suprapúbica. Servicio de Urología. H.E.O.D.R.A. Enero 2012 - Junio 2014.
Variable Frecuencia Porcentaje
Frecuencia de perdida de orina
Varias veces al día 10 66.60%
Una vez al día 3 20%
2-3 veces a la semana 2 13.30%
Cantidad de orina perdida
Una cantidad moderada 14 93.30%
Muy poca cantidad 1 6.70%
Momento en que pierde orina
Al toser o estornudar 8 53.30%
Al realizar esfuerzos
Físicos/Ejercicios 7 46.60%
Grado afectación en su vida diaria
Leve 3 20%
Moderada 9 60.00%
Severa 3 20%
Fuente: Encuesta y Dep. de Estadística HEODRA.
Gráfico 1. Pruebas diagnósticas para incontinencia urinaria de esfuerzo en pacientes
femeninas tratadas con malla suburetral suprapúbica. Servicio de Urología. H.E.O.D.R.A.
Enero 2012 - Junio 2014.
Fuente:Dep. de Estadística HEODRA.
Gráfico 2. Complicaciones postquirúrgicas en pacientes femeninas con incontinencia
urinaria de esfuerzotratadas con malla suburetral suprapúbica. Servicio de Urología.
H.E.O.D.R.A. Enero 2012 - Junio 2014.
Fuente: Dep. de Estadística HEODRA.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Short-TermPad test Hipermovilidad Uretral Evidencia fisica de perdida de orina
No
de
pac
ien
tes
Pruebas clínicas
si
no
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Infecciones. Sangrado y formación de hematomas
Retención urinaria
Inestabilidad del detrusor
Incontinencia de esfuerzo recurrente
No
de
pac
ien
tes
Complicaciones
si
no
Gráfico 3. Seguimiento previo y postquirúrgicas de la sintomatología en pacientes
femeninas con incontinencia urinaria de esfuerzo tratadas con malla suburetral
suprapúbica. Servicio de Urología. H.E.O.D.R.A. Enero 2012 - Junio 2014.
Fuente: Dep. de Estadística HEODRA.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Gráfico 4. Seguimiento postquirúrgico mediante pruebas clínicas en pacientes femeninas
con incontinencia urinaria de esfuerzo tratadas con malla suburetral suprapúbica. Servicio
de Urología. H.E.O.D.R.A. Enero 2012 - Junio 2014.
Fuente: Dep. de Estadística HEODRA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Short-TermPad test Hipermovilidad Uretral Evidencia fisica de perdida de orina
No
de
Pac
ien
tes
Pruebas clínicas (+)
si
no
Ficha de Recolección de Datos Valoración del tratamiento de la Incontinencia Urinaria en el H.E.O.D.R.A
Nombre:______________________________________________ N°Exp:_____Ficha:___ Direcc.:_______________________________________________________________ Datos Generales:
Ocupación:-_________________
Edad: ____Años Antecedentes Ginecoobstetricos: Gestas: _____ Paras: _____ Abortos: _____ Cesáreas: _____ Menopausia: Si__ no__ Antecedentes patológicos: Si__ no__ Cual(es):____________________ Cirugías pélvicas o ginecológicas: Si__ no__
Cesarea: Si__ no__ Histerectomía: Si__ no__ Otra: Si__ no__ Síntomas:Si/No
Urgencia: Si__ no__ Tenesmo: Si__ no__ Polaquiuria: Si__ no__ Nicturia: Si__ no__
Tratamiento anterior de incontinencia: Si_ (1) no__ (2) Medico: Reducción de peso: Si__ no__ Ejercicios de Kegel: Si__ no__ Estrogenoterapia: Si__ no__ Anticolinérgicos: Si__ no__ Quirúrgico:
Técnica de Marshall-
Marchetti –Krantz:Si__ no__
Técnica de Uretrocispexia
de Burch :Si__ no__ Técnica de Pereyra:Si__ no__
Suspensión endoscópica
de Stamey:Si__ no__
Suspensión con aguja de
Raz:Si__ no__
Operaciones de cabestrillo: Si__ no__
Implantes de colágeno:Si__ no__
Seguimiento:
Persistencia de síntomas irritativosvesicales Urgencia: Si__ no__ Tenesmo: Si__ no__ Polaquiuria: Si__ no__ Nicturia: Si__ no__
Complicaciones: Si___ No___ Infecciones.Si___ No___
Sangrado y formación de
hematomas.Si___ No___
Retención urinaria Si___ No___.
Inestabilidad del detrusor
Si___ No___
Incontinencia de esfuerzo
recurrenteSi___ No___ Presencia de nuevos síntomas:
Urgencia: Si__ no__ Tenesmo: Si__ no__ Polaquiuria: Si__ no__ Nicturia: Si__ no__
Resultado: Igual: ____ Mejoro: ____ Empeoro: __
TEST DE INCONTINENCIA URINARIA ICIQ-SF (versión española) Mucha gente pierde orina en un momento determinado. Estamos intentando determinar el número de personas que presentan este problema y hasta que punto les preocupa esta situación. Le estaríamos muy agradecidos si contestase a las siguientes preguntas, pensando en cómo se ha encontrado en las últimas cuatro semanas.
1. Por favor, escriba la fecha de su nacimiento :
2. Usted es Mujer/Varón:
3. ¿Con qué frecuencia pierde orina? (Marque sólo una respuesta)
Nunca 0
Una vez a la semana 1
2-3 veces a la semana 2
Una vez al día 3
Varias veces al día 4
Continuamente 5
4. Nos gustaría saber su opinión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). Marque sólo una respuesta.
No se me escapa nada 0
Muy poca cantidad 2
Una cantidad moderada 4
Mucha cantidad 6
5. ¿En qué medida estos escapes de orina que tiene han afectado su vida diaria?
1 2345678910 Nada Mucho
6. ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pase a Ud.
• Nunca ……………………………………...................................._____ • Antes de llegar al servicio…………………………………………._____ • Al toser o estornudar…………………………………………………_____ • Mientras duerme………………………………………………………_____ • Al realizar esfuerzos físicos/ejercicio……………………….._____ • Cuando termina de orinar y ya se ha vestido……………._____ • Sin motivo evidente………………………………………………….._____ • De forma continua……………………………………………………._____ Muchas gracias por contestar estas preguntas. Puntuación del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las preguntas 3+4+5. Se considera
diagnóstico de IU cualquier puntuación superior a cero.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Estimado paciente: por medio de la presente se le solicita su consentimiento para su
participación en el Estudio Investigativo que tiene como título Valoración del uso de
cabestrillo suburetral suprapúbico como tratamiento de incontinencia urinaria de
esfuerzo en pacientes femeninas del servicio de urología del Hospital Escuela
Oscar Danilo Rosales Arguello, período Enero 2012- Junio 2014. El objetivo de este
Estudio Investigativo es aportar al conocimiento y tratamiento de esta patología, datos
que sirvan como base para nuevos estudios, y lograr de esta forma cumplir con
requisito para culminar mis estudios de especialidad.
Procedimiento: En sala de operaciones, bajo anestesia, previa sepsia y antisepsia, se
realizara una pequeña incisión vaginal por donde se introducirá una malla de pequeño
tamaño, la cual posteriormente se fijara a la piel de la pared abdominal (en el pubis).Se
dará seguimiento inmediato y luego a través de citas periódicas, para valorar mejoría
de los síntomas.
Firma de paciente o responsable.
Deseándole éxito en todas sus labores, le saluda.
Atentamente:
Dr. José Miguel Altamirano Zapata.
Médico Residente.
HEODRA.
