UNIVERSIDAD ESTATAL DE MÉDICINA DE GUAYAQUIL

FACULTAD DECIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

COMPLICACIONES DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017

AUTOR

TORRES VERA DANIEL ALEJANDRO

TUTOR

DR. ABAD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO

GUAYAQUIL – ECUADRO

AÑO

2018 -2019

I

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ COMPLICACIONES DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017”

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Dr. Abad Rodriguez Victor Alfonso

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

TUTOR: Dr. Abad Rodriguez Victor Alfonso

REVISOR: Dr. Frank Roger Sánchez Villacrés

INSTITUCIÓN: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médica

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Médicina General

GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2018 No. DE PÁGINAS: 42

ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Complicaciones, Apendicitis, Niños

RESUMEN/ABSTRACT La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada y por lo cual causa

morbilidad elevada y, en ocasiones mortalidad. Esto es más común en pacientes pediátricos, en los cuales a pesar de ser la

apendicitis muy rara, es causante de varias complicaciones debido al retraso en el diagnóstico. Por tal motivo se realizó este

trabajo de investigación para conocer las principales complicaciones de esta patología. Se estudiaron un total de 62 pacientes en

edad pediátrica atendidos en el Hospital Universitario con complicaciones post apendicitis, tomando en cuenta todas las

consideraciones bioéticas. Entre los resultados tenemos que el grupo de edad más afectado fue el comprendido entre 11 a 15 años

con el 89% de los casos, se observó un ligero predominio del sexo masculino con el 53% de los casos. La complicación más

frecuente fue la sepsis no especificada con el 57%, seguido de la hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%, mientras

que los síntomas más frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la hematemesis y melena con el 15,1% en ambos

casos. En relación a la hemorragia gastrointestinal no especificada los síntomas más frecuentes asociados a ella fueron

enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3% y 19,1% respectivamente y en hemoperitoneo, fueron la presencia de líquido

peritoneal y dolor abdominal en el 100% de los casos.

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0923551222 E-mail: Abadrodriguezv@hotmail.com

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera de Medicina

Teléfono: 042288086 – 042510913 - 042513546

E-mail: www.fcm.ug.ec

Anexo 10

II

Guayaquil, 03 DE MAYO DEL 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado ABAD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO, tutor del trabajo de titulación “ COMPLICACION DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por DANIEL ALEJANDRO TORRES

VERA con C.I. No. 0923581425, con mi respectiva supervisión, requerimiento parcial para la obtención del título de Médico, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

____________________________________

Dr. FLOREZ DIAZ ROGER

C.I. No. 0930151584

Anexo 11

III

ANEXO 14

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,

tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su

actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales

corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no

comercial de la obra con fines académicos.

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Yo, DANIEL ALEJANDRO TORRES VERA con C.I. No. 0923581425, certifico que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ COMPLICACION DE APENDICITIS EN

PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017” son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA

SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia

gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no

académicos, en

Favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

DANIEL ALEJANDRO TORRES VERA

C.I. No. 0923581425

Anexo 12

IV

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado ABABD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO, tutor del trabajo de titulación

certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por DANIEL ALEJANDRO TORRES

VERA CON # DE CÉDULA 0923581425, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para

la obtención del título de médico.

Se informa que el trabajo de titulación: “ COMPLICACION DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO

DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017” , ha sido orientado durante todo el periodo de

ejecución en el programa antiplagio (URKUND) quedando el 4% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/37317287-955656-

728577#q1bKLVayijYz1jEz0TEz1TEzi9VRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwNjU0MjO2MDYwNDcwMLC0

rAUA

ABABD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO

090883947

Anexo 6

V

FACULTAD CIENCIAS MÉDICA

ESCUELA/CARRERA MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

Guayaquil,

SR. CECIL FRORES MS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Guayaquil 30 – Abril -2018

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación

COMPLICACIONES DE APENDICITIS AGUDA EN PACIENTE PEDIATRICO DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2017del (los) estudiante (s) TORRES VERA DANIEL ALEJANDRO,

indicando que ha (n) cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,

______________________________________

ABAD RODRIGUEZ VICTOR ALFONSO

C.I. 0908839475

Anexo 4

VI

DEDICATORIA

A Dios por permitirme tener la fuerza y capacidad para terminar mi carrera, a

pesar de todas las complicaciones que se me presentaron en el camino.

A mis padres por ser esa esfuerza que siempre ha estado a mi lado en todo

momento bueno y malo, en concederme la oportunidad de estudiar y por su

constante apoyo a lo largo de mi vida de todas las formas posibles. A mis hermanos, parientes y amigos: por sus consejos constantes, levantamiento

de moral, paciencia y sobre todo en la ayuda constante que me brindaron para

lograr mis estudios.

A mis profesores por ser esa guía en todo momento a enseñarme no solo ser mejor

en el campo medico sino una mejor persona. A la cual debo hacerle una dedicatoria

especial a la Dra. Mayra Yungaicela y la Dra. Fátima Álamos.

Al hospital universitario de Guayaquil y al hospital general Guasmo sur por las

enseñanzas y aprendizajes imparto en todo el año como interno rotativo de

medicina.

VII

AGRADECIMIENTO

A Dios por permitirme estar nuevamente a pesar de mi enfermedad en esta humilde y grandiosa carrera y tener salud para concluir mis metas. A mi madre por ser un ejemplo de lucha, fortaleza, temple, respeto y más que toda humildad y compañerismo con los demás A mi papá por ayudarme y apoyarme siempre con sus consejos constantes y su ejemplo de perseverancia, rectitud, integridad, ética y respeto ante de mis superiores. A mis hermanos de ser el ejemplo más activo de lo que es que es la lucha constante con esta grandiosa carrera. A mis profesores por compartir conmigo sus experiencias, enseñanzas y transferir sus conocimientos a mi formación no solo como profesional sino también como ser humano. A mis compañeros por ser esa fuerza de apoyo constante en los trabajos y las horas largas en los hospitales y en clase. Al hospital universitario de Guayaquil y al hospital general Guasmo sur por las

enseñanzas en todo el año de práctica médica.

VIII

TABLA DE CONTENIDO

CONTRAPORTADA……………………………………………………………………………………………………..…I

ANEXO 10…………………………………………………………………………………………………………………….II

ANEXO 11………………………………..……………………………………………………….…………………………III

ANEXO 12……………………………..………………………………………………………….…………………………IV

ANEXO 6………………………………..…………………………………………………………………………………….V

ANEXO 4………………………………..……………………………………………………………………………………VI

DEDICATORIA….……………………………..……………………………………………………….…………………VII

AGRADECIMIENTO……………………………..…………………………………………………….……………...VIII

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………….…..1

CAPITULO1.……………………………………………………………………………….………………………………...2

1. EL PROBLEMA…………………………………………………………………………………………………………..2

1.1 PLANTEAMENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………………..…..2

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA…………………………………………………………….…...4

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION…………………………………………………………..….4

1.3.1 Objetivos Generales…………………………………………………………………….….….4

1.3.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………………….….…4

1.4 JUSTIFICACION E IMPÓRTANCIA………………………………………………………………….4

1.5 DELIMITACION…………………………………………………………………………………….……..4

1.6 VARIABLES………………………………………………………………………………………………..…5

1.7 HIPOTESIS……………………………………………………………………………………………………5

2. MARCO TEORICO………………………………………………………………………………………………….….6

2.1 CAMPO DE ESTUDIO………………………………………………………………………………..….6

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION…………………..……………………………………………….…14

3. MARCO METODOLOGICO…………………………………………………………………………..…………..15

4. RESULTADO Y DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………….18

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………………………………………………….22

6. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………………………………24

7. TABLA DE ANEXOS………………………………………………………………………………………………….26

8. RESUMEN……………....………………………….……………………..…………………………………..…….. 33

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada y por lo cual causa morbilidad elevada y, en ocasiones mortalidad. Incluso puede llegar a representar un riesgo vital. Esto es más común en pacientes pediátricos, en los cuales a pesar de ser la apendicitis muy rara, es causante de varias complicaciones debido al retraso en el diagnóstico. Esta patología constituye un desafío diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías especialmente en los menores de 4 años. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos médicos, sobre todo debido a las complicaciones como infección de herida quirúrgica, perforación, abscesos, sepsis y muerte. Este trabajo está dirigido a establecer las complicaciones que puede producir esta enfermedad en los niños atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil para implementar medidas de mejora y evitar estas complicaciones.

1

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más comúnmente

observada en el ámbito hospitalario. Aproximadamente 7 % de la población general sufre

apendicitis en el curso de su vida, por lo que se considera que es la afección quirúrgica más

frecuente entre las emergencias hospitalarias (1).

Esta es la patología quirúrgica de urgencia más frecuente en el niño y constituye un desafío

diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías, especialmente en los

menores de 4 años (2).

En Estados Unidos su incidencia se estima entre 1 a 2 por 10.000 niños por año entre el

nacimiento y los 4 años, aumentando a 24 por 10.000 niños por año entre los 10 y 19 años

de edad. En el Hospital Dr. Sótero del Río, durante el año 2006 se operaron 648 apendicitis, el

rango de edad varió entre los 2-15 años, el 61% correspondieron a hombres y fue un 3% más

frecuente durante el verano y primavera. Puede evolucionar a la mejoría espontánea, a la

formación de un plastrón, de un absceso, o a la perforación produciendo una peritonitis (2).

Según datos del Ministerio de Salud, en el Ecuador hasta el año 2016 la apendicitis aguda es un

problema de salud pública importante, ubicándose en el primer lugar entre las diez principales

causas de morbilidad hospitalaria en la población total, mientras que en las edades

comprendidas de 0 hasta 14 años ocupó el tercer lugar con más de nueve mil pacientes que

corresponden a un porcentaje de egresos de 5,5% (3).

El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico, aunque continúa siendo difícil

en algunas ocasiones, y se basa fundamentalmente en la exploración física, los síntomas y

signos. En pacientes en edad pediátrica, puede resultar confuso, especialmente por la

dificultad al recoger los datos de la historia clínica y la exploración física pues puede confundirse

con otras patologías como diarrea, infección de vías urinarias y otras por lo que debe apoyarse

la evaluación con exámenes de laboratorio y gabinete que mejora la interpretación del

diagnóstico. Debido a esto, para los cirujanos, el diagnóstico precoz y acertado de apendicitis

aguda sigue siendo una preocupación constante (4)

La demora en el diagnóstico supone un aumento de intervenciones quirúrgicas con el resultado

de apéndice perforado y por tanto un incremento de la morbimortalidad y días de estancia

hospitalaria. El dilema del diagnóstico diferencial en los cuadros sugestivos de apendicitis y la

decisión de cuándo operar, sigue confundiendo en la actualidad a pediatras y cirujanos (5).

Las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes a pesar de

que los avances tecnológicos de la cirugía, anestesiología y reanimación, la reducción al mínimo

del traumatismo operatorio, de la existencia de salas de cuidados intensivos y cuidados

intermedios para la atención de pacientes graves y de que hoy se utilizan antibióticos cada vez

más potentes (6).

2

Entre las complicaciones que pueden presentarse tenemos perforaciones, serosidad

sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos

parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, fístulas

estercoráceas, evisceración y eventración. A pesar de la disminución de la tasa de mortalidad de

la apendicitis aguda, la morbilidad todavía hoy refleja una alta incidencia de perforaciones (17,0

al 20,0 %) a pesar de los diagnósticos realizados por imágenes y del desarrollo biotecnológico

alcanzado (6, 7, 8).

Por lo indicado anteriormente es necesario conocer cuáles son las complicaciones más

frecuentes de esta patología para con esa información generar planes y estrategias dirigidas a

disminuir la morbilidad y mortalidad postoperatorias de la apendicitis.

3

Formulación del problema

¿Cuáles fueron las complicaciones más frecuentes en pacientes pediátricos con apendicitis que

fueron atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el 2017?

Objetivos de la investigación

General

Determinar las complicaciones de la apendicitis en pacientes pediátricos mediante la revisión

sistemática de historias clínicas de pacientes atendidos en el Hospital Universitario en el año

2016.

Específicos

1. Caracterizar epidemiológicamente a los pacientes estudiados.

2. Determinar las complicaciones de la apendicitis en pacientes pediátricos.

1.4 Justificación

Siendo la apendicitis aguda una de las patologías más frecuentes conocer sus complicaciones es

importante para optimizar el diagnóstico precoz y disminuir los diagnósticos falsos y tardíos así

como también el establecer un protocolo de diagnóstico y tratamiento para evitar una mayor

estancia hospitalaria y mejor resolución del problema.

1.5 Delimitación del problema

Campo: Salud publica

Área: Pediatría

Aspecto: Complicaciones

Tema: Complicaciones de apendicitis en pacientes pediátricos del hospital universitario del

periodo 2017

4

1.6 Variables

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES

ESCALA VALORATIVA

TIPO DE VARIABLE

FUENTE

Edad Número de años cumplidos

Edad en años

Menor de 1 año; 1 a 5 años; 6 a 10 años; 10 a 16 años

Cuantitativa de intervalo

Historia clínica

Género Identidad sexual de la persona

Identidad sexual de la persona

Masculino, femenino

Cualitativa nominal

Historia clínica

Procedencia Lugar de origen de la persona

Lugar de origen de la persona

Urbana, rural Cualitativa nominal

Historia clínica

Independiente: Apendicitis aguda

Paciente con diagnóstico de apendicitis aguda

Signos y síntomas clínicos usados para diagnóstico de apendicitis

Apendicitis aguda

Cualitativa nominal

Historia clínica

Dependiente: Complicaciones de la apendicitis aguda.

Sintomatología presentada por el paciente debido a complicaciones de la apendicitis aguda.

Síntomas presentes

Perforación, serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, abdomen agudo, fístulas estercoráceas, evisceración y eventración.

Cualitativa nominal

Historia clínica

1.7 hipótesis

Por ser un trabajo de tipo descriptivo esta tesis no tiene hipótesis.

5

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 CAMPO DE ESTUDIO (Teoría General)

DEFINICIÓN:

La inflamación del apéndice comienza con la obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como

consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con

poca elasticidad de la serosa. El incremento de la presión compromete primero el retorno

venoso y linfático. Si el proceso continúa, la presión intraluminal excede la presión capilar,

produciendo isquemia de la mucosa y luego perforación del apéndice (9).

Entre las causas más frecuentes para esta patología se encuentran los fecalitos, semillas de

vegetales y frutas, parásitos helmintos, uso de bario en estudios de imágenes, entre otros (10).

PATOGENIA

El inicio de una apendicitis es la obstrucción de la luz apendicular proporcionando el medio

propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio

infeccioso. Las bacterias intestinales generan el proceso infeccioso dentro y alrededor del

apéndice y, cuando éste se rompe produce peritonitis, sepsis infecciosa, falla multiorgánica y la

muerte, si no es tratada a tiempo (11).

Clasificación

En dependencia del momento en el que se encuentre el proceso de la enfermedad, la

apendicitis puede ser (10):

Apendicitis Congestiva o Catarral

Se produce cuando existe edema y congestión de la serosa como consecuencia del exudado

plasmo leucocitario secundario a la obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción de

tejido linfoide del apéndice.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

En continuación del proceso anterior, en el cual la mucosa comienza a presentar pequeñas

ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,

coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos

6

y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,

edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Si el proceso continúa se produce anoxia de los tejidos, la superficie del apéndice presenta áreas

de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido

peritoneal, que puede ser purulento y con un olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada

Aparece cuando las perforaciones apendiculares se hacen más grandes, el líquido peritoneal se

hace francamente purulento y de olor fétido.

La secuencia descrita, al llegar a la perforación, debería causar peritonitis, Sin embargo, el

exudado fibrinoso inicial favorece la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales

adyacentes que bloquean el proceso y forman el plastrón apendicular. Si el apéndice se perfora

y el bloqueo es adecuado se puede formar un absceso apendicular que puede localizarse a nivel

del ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene pus espeso y fétido. Por el contrario, cuando

el bloqueo no se produce aparecerá una peritonitis generalizada, que es la complicación más

severa de la apendicitis (11).

7

SÍNTOMAS

El principal síntoma de apendicitis es el dolor abdominal, que al inicio es de localización en la

zona inferior del epigastrio o periumbilical de la localización del apéndice dentro de la cavidad

abdominal (12).

Se inicia en forma espontánea, ya que algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico

de inicio gradual lo cual se observa persistente, desagradable, un tanto angustioso pero se

puede soportar; lo cual dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa

ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas acompañado de vómito. A

toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy (12).

Apendicitis en niños

La presentación del cuadro clínico basado en el tiempo de inicio de los síntomas demostró que

la temperatura mayor de 38°C se presentó sólo en 4% de los niños con menos de 24 horas de

inicio, y que a la postre se incrementaba a las 24 a 48 horas en un promedio del 64%, más de 48

horas en un 63%. El dolor es difuso, inicialmente sugiere síntomas gastrointestinales y en el 90

% de los casos se puede presentar anorexia (13).

Al distenderse el apéndice aparece nausea, vómito para finalmente presentar fiebre con la

consecuente aparición de leucocitosis y taquicardia, secundario a liberación de mediadores

relacionados con isquemia tisular. (14) .Es importante recalcar que los lactantes no manifiestan

este cuadro clínico y generalmente se presentan como un cuadro intestinal obstructivo (14).

Cuando existe perforación, la peritonitis es inminente puesto que el omento no es capaz de

contener el proceso, siendo común en niños menores de cinco años. La localización más común

encontrada en los hallazgos quirúrgicos y de autopsias realizadas es retrocecal, con un 28 a 68%,

en comparación con la pélvica, con 27 a 53% (14).

Pero en los casos que se consideraban extraperitoneales y retrocecales, el cuadro clínico se

manifestaba con dolor vago, mal localizado, aunque con cierta preferencia a la región lumbar o

de los flancos, mayor duración del cuadro clínico sin diagnosticar y, por consecuencia, una alta

frecuencia de perforaciones apendiculares, la variedad menor es la localización apendicular

subcecal (2%), anterior o pre ileal (1%), contenida en el saco de alguna hernia (2%), cuadrante

superior (4%), y contenidas tanto en el cuadrante superior izquierdo e inferior izquierdo menor

al 0.1% cada una. Por lo anterior, la morbilidad de recién nacidos y lactantes es mucho mayor,

ya que las comunicaciones con los vasos mesentéricos hace que se presenten lesiones tanto en

forma ascendente del colon como en la pared abdominal (13,14).

El error diagnóstico en niños menores a dos años puede llegar a ser incluso del 100%, y éste va

disminuyendo hasta la edad de 12 años, donde existe un promedio de 28 a 57%. Por lo tanto se

incrementa la morbilidad y mortalidad, con el impacto legal de consecuencia para el hospital y

los médicos involucrados (13).

En la edad pre-escolar (de dos a cinco años), la sintomatología es más fácil de identificar, aún

con datos inespecíficos, corresponde al 5% de todos los casos apendiculares. El cuadro clínico

puede tener una variabilidad de duración de 2 a 6 días. El dolor abdominal sigue siendo el dato

8

de partida en el 89 a 100%, acompañada de vómito (66-100%), fiebre (80 a 87%) y anorexia (53

a 60%) (13).

En la edad escolar (de seis a doce años) la ubicación de la sintomatología es más específica y

explícita, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se ha

demostrado que en un tercio de los casos pueden no manifestarlo en dicho sitio, siendo para

ellos difuso. El dolor se incrementa con los movimientos en un 41 a 75%, es constante en un 52

a 57% y también se ha informado como cólico en un 11 a 35% (13,14).

Algunos estudios han demostrado que los signos de psoas, obturador, etcétera, en edades

pediátricas no tienen ninguna sensibilidad ni especificidad, en cambio el rebote se presenta en

un 82%, demostrando la irritación peritoneal, y la percusión dolorosa con un promedio de 86%

de especificidad. El examen rectal es un procedimiento de controversia, algunos estudios

informan del hallazgo de abscesos abdominales y masas rectales en un promedio del 30% en

edades pediátricas (13,14).

La perforación generalmente ocurre a las 36 a 48 horas después de iniciados los síntomas, la

prevalencia de perforación es de un 7% cuando los síntomas están presentes en menos de 24

horas, 38% cuando tiene menos de 48 horas y de 98% cuando los síntomas están presentes más

de 48 horas. Las complicaciones más frecuentes son la perforación, la infección de tejidos

blandos, los abscesos y la hospitalización prolongada (13,14).

9

DIAGNÓSTICO

EXAMEN CLÍNICO

Un diagnostico precoz es necesario para un tratamiento de apendicitis. Es importante realizar

una buena historia clínica y examen físico, en donde los puntos semiológicos son fundamentales,

tales como (14):

Punto de McBurney.- Colocando la mano en la fosa iliaca derecha en tal punto que se encuentre

la unión de 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina iliaca

anterosuperior derecha hasta el ombligo.

Signo de Blumberg.- Se debe hacer presionando contra la pared de la fosa iliaca derecha

alrededor de toda la mano y sacar rápidamente, donde el dolor se demostrará.

Signo de Gueneau de Mussy.- Se caracteriza por presentar el signo de peritonitis, donde se

descomprima cualquier parte del abdomen y aparece el dolor.

Signo de Rousing.- Aparece el dolor en la fosa iliaca derecha donde se presiona la fosa iliaca

derecha y flanco izquierda, se obtiene la compresión del sigmoides y colon izquierdo para

provocar la distensión del ciego y una presión indirecta del apéndice inflamado.

Punto de Morris. Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en

apendicitis ascendente interna.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice.

De ellos los más frecuentes son los subhepáticos (15).

10

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma: Leucocitosis moderada con neutrofilia. Un 8-13% de los casos presentan una

fórmula leucocitaria normal (16). Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en

el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicaría que en algunos

casos existe una leucopenia relativa (17).

Análisis de orina: Debe solicitarse como parte del diagnóstico diferencial con infección de vías

urinarias (16).

Proteína C reactiva: Puede solicitarse como marcador de respuesta inflamatoria pues es

altamente sensible pero poco específico. Puede detectarse a partir de las 4 horas y alcanza la

concentración máxima a las 48-72 horas (16).

PRUEBAS DE IMAGEN

Radiografía simple de abdomen: La radiografía de abdomen simple es un examen económico y

rápido de obtener (17). Suele ser normal o puede presentar niveles hidroaéreos localizados en

la fosa ilíaca derecha (16).

Ecografía abdominal: Puede solicitarse en caso de que el cuadro sea dudoso. Tiene una

sensibilidad 80%- 92% (16).

11

TRATAMIENTO

La actuación inicial de la apendicitis aguda es compensar el estado general y hemodinámico del

paciente. Administración de líquidos endovenosos con cristaloides isotónicos con volúmenes

adecuados al grado de deshidratación. Para el manejo del dolor puede usarse paracetamol y

como tratamiento antibiótico amoxicilina y ácido clavulánico. Se repetirá en quirófano si la

intervención dura más de 3 horas. En caso de pasar más de 6 horas entre el diagnóstico y la

intervención quirúrgica, deberá repetirse la administración cada 6 horas. El tratamiento

definitivo es quirúrgico (16, 18).

La apendicectomía se puede realizar en forma abierta o por vía laparoscópica (14). Esta última

brinda ventajas como la excelente Iluminación y exposición del campo operatorio, nitidez de la

imagen, minimización de la infección de la herida operatoria y disminución de abscesos

residuales, bridas y adherencias.

El uso de antibióticos preoperatoriamente disminuye complicaciones postquirúrgicas como la

infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intraabdominales (12).

12

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda podría involucrar a toda entidad que cause

dolor abdominal. Entre los principales tenemos: (12,19)

Población pediátrica

• Obstrucción intestinal

• Invaginación intestinal

• Vólvulos intestinales

• Adenitis mesentérica

• Divertículo de Meckel

• Gastroenteritis Infarto omental

Adulto mayor

• Diverticulitis colónica

• Colecistitis aguda

• Neoplasias de tracto gastrointestinal

• Ulcera péptica perforada

Mujeres

• Embarazo ectópico

• Torsión de quiste de ovario

• Ruptura de folículo ovárico

• Absceso tubárico / Salpingitis

• Infección de tracto urinario

• Adultos jóvenes

Ileitis terminal

• Dolor herpético nervios 11 y 12

• Pancreatitis

• Neumonía

• Pielonefritis

• Cólico renoureteral

13

2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN (teorías sustantivas)

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

Para la detección temprana de las complicaciones post-operatorias es necesaria la evaluación

repetida del paciente por el cirujano tratante y otros miembros del personal quirúrgico. Entre

las complicaciones de esta patología tenemos:

Primer día postoperatorio: hemorragia, evisceración por mala técnica, ileo adinámico.

Segundo-tercer día postoperatorio: dehiscencia del muñón apendicular, atelectasia, neumonía.

Cuarto-Quinto día postoperatorio: infección de la herida operatoria.

Séptimo día postoperatorio: absceso intraabdominal.

Décimo día postoperatorio: adherencias.

Décimo quinto día en adelante: bridas.

Se debe recalcar que en las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan

en un 30% de casos (12).

A. Infección de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria por

gérmenes fecales principalmente Bacteroides frágiles, a los que siguen en frecuencia Klebsiella,

Enterobacter, E. coli. Los signos de infección como dolor, tumor, calor y rubor quizás no se

encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida

operatoria de infección local (19).

B. Abscesos intraabdominales

Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en

algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto (14). El absceso subfrénico se puede

diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.

C. Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a

septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La

piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o

postoperatorio. El germen más frecuente es la E. Coli (19).

D. Íleo Paralítico o Adinámico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido

por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato (19).

14

Capítulo III:

MARCO METODOLÓGICO

METODOLOGÍA

Caracterización de la zona de trabajo

Guayaquil, es la ciudad más grande y poblada del país, conocida también como la Capital Económica y Comercial del Ecuador, con una población en su área metropolitana cercana a los 2 113 725 habitantes. Es la capital de la Provincia del Guayas y está localizada en la costa del Océano Pacífico a orillas del Río Guayas a unos 20 kilómetros de su desembocadura en el Océano Pacífico. Está rodeada por una cadena de montañas de media altitud que es la cordillera Chongón-Colonche.

La ciudad se divide en 16 parroquias urbanas y tiene la mayor densidad de población en el Ecuador, con un total de 2 654 274 habitantes, en su aglomeración urbana, incluyendo la población urbana de Guayaquil, la población urbana de Durán y la de parroquia samborondeña de La Puntilla (excluyendo la parroquia dauleña de La Aurora)-.

Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una población flotante con la que alcanza los 2 684 016 habitantes dentro de su área metropolitana,4 teniendo en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento poblacional de 2,70 %. La ciudad de Guayaquil está compuesta de 347 km² de superficie, de los cuales 316 km², equivalentes al 91,9 % del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras que los restantes 29 km², equivalentes al 8,1 %, pertenecen a los cuerpos de agua que comprenden ríos y esteros. La Conurbación de Guayaquil, que es el Área Metropolitana de Guayaquil más allá de los límites de la aglomeración urbana, incluye las ciudades de Milagro, Daule, Playas, entre otras, dándole una población consolidada de 3 113 725 habitantes.

Universo y Muestra

Universo:

Muestra: 62 pacientes con complicaciones post apendicitis.

Criterios de inclusión y exclusión:

Inclusión:

Pacientes con diagnóstico confirmado de apendicitis.

15

Viabilidad

La realización de este trabajo contó con la autorización del Hospital Universitario para su

ejecución, sin embargo es importante recalcar que sólo se tuvo acceso a la información

estadística del hospital y no a las historias clínicas lo cual dificultó la recolección de datos.

DEFINICIÓN de las variables de investigación

Las variables a estudiar serán:

Epidemiológicas:

Edad, género, procedencia.

Clínicas:

Complicaciones: perforación, serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo

extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis,

epiploítis, obstrucción intestinal, abdomen agudo, fístulas estercoráceas, evisceración y

eventración.

Causas:

Diagnóstico tardío.

Tipo de investigación

El presente será un trabajo de tipo cuantitativo, no experimental, de corte transversal,

observacional de tipo retrospectivo, descriptivo y correlacional.

Recursos humanos y Físicos

Para el desarrollo del estudio se contó con la participación del investigador, con la guía del

tutor, y se usaron los siguientes materiales:

Hojas de papel bond A4

Carpetas

Plumas

Computadora

Programa utilitario Microsoft Excel

Software estadístico Sais del Hospital León Becerra del Cantón Milagro

Impresora

Anillado

16

Instrumentos de Evaluación o recolección de la data

Para la recolección de datos se utilizó la base de datos proporcionada por el departamento de

estadística del Hospital Universitario de Guayaquil

Metodología para el análisis de los resultados

Los datos recolectados se sistematizaron en una base de datos en Microsoft Excel, luego de lo

cual se aplicaron métodos de estadística descriptiva.

Consideraciones Bioéticas

El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y lo establecido por las normas

éticas, institucionales y regionales de la medicina actual.

Para garantizar la confidencialidad de los datos recolectados se hizo lo siguiente:

Las pacientes fueron identificados por códigos numéricos secuenciales en la base de datos.

No se manejaron datos personales de los pacientes que permitan una identificación plena y

directa.

El investigador del proyecto fue la única que tuvo acceso a la base de datos para su análisis.

Los documentos físicos se colocaron en una carpeta y fueron almacenados en un cajón con

chapa, cuya llave fue manejada por el investigador. La información digital se almacenó en

carpetas con clave de acceso.

Una vez terminado el estudio la información generada será custodiada por un tiempo máximo

de 12 meses y luego será destruida.

17

Capítulo IV

3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Resultados:

Se estudiaron un total de 62 niños comprendidos entre las edades de ocho a catorce años, todos

con diagnóstico de apendicitis.

En relación a los grupos de edad, tenemos que el 89% de los pacientes estuvieron en el rango

de 11 a 15 años, mientras que en cuanto al género hay un ligero predominio del sexo masculino

con el 53%.

En relación a los tipos de géneros, tenemos que el 53% de los pacientes masculinos y los de

género femeninos 47%.

0%

11%

89%

0%

Grupos de edad

0 - 5 años

6 - 10 años

11-15 años

> 16 años

18

En relación a las complicaciones, tenemos que la más frecuente fue la sepsis no especificada

con el 57%, seguido de la hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%.

Los síntomas más frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la hematemesis y

melena con el 15,1% en ambos casos, en menor proporción la fiebre, hipotensión y

epigastralgia.

47%

53%

Género

Femenino

Masculino

3%

40%

57%

Complicaciones

Hemoperitoneo

Hemorragia gastrointestinalno especificada

Sepsis no especificada

19

En relación a la hemorragia gastrointestinal no especificada, los síntomas más frecuentes

fueron enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3 y 19,1 respectivamente.

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

Po

rce

nta

je

Síntomas

Síntomas más frecuentes - Sepsis no especificada

Series1

0.05.0

10.015.020.025.0

Po

rce

nta

je

Síntoma

Síntomas más frecuentes - Hemorragia gastrointestinal no especificada

Series1

20

En cuanto al hemoperitoneo, la presencia de líquido peritoneal y dolor abdominal estuvieron

presentes en ambos pacientes con esta complicación.

Discusión: Por los resultados encontrados en dicho estudio carece de historial clínico por la falta

de datos en números de paciente para poder realizar un comparativo con otros estudios más

que indicar que el mal manejo de un cuadro apendicular en pacientes pediátricos nos llevaría a

diferentes complicaciones como lo redactan diferentes autores en dichas bibliografías

50%50%

Síntomas más frecuentes - Hemoperitoneo

Líquido peritoneal

Dolor abdominal

Capítulo V

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones:

• El grupo de edad más afectado por las complicaciones de la apendicitis fue el

comprendido entre 11 a 15 años con el 89% de los casos.

• Se observó un ligero predominio del sexo masculino con el 53% de los casos.

• La complicación más frecuente fue la sepsis no especificada con el 57%, seguido de la

hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%.

• Los síntomas más frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la

hematemesis y melena con el 15,1% en ambos casos.

• Los síntomas más frecuentes asociados a la hemorragia gastrointestinal no especificada

fueron enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3% y 19,1% respectivamente.

• Los síntomas más frecuentes asociados al hemoperitoneo, fueron la presencia de líquido

peritoneal y dolor abdominal en el 100% de los casos.

22

Recomendaciones:

1. Fortalecer el diagnóstico temprano de la apendicitis para evitar complicaciones.

2. Establecer protocolos clínicos de manejo de estos pacientes.

3. Recomendaciones y enseñanzas a la población en general de un cuadro apendicular en

paciente pediátrico.

23

Capítulo Vi

5. Bibliografía

1- Gavilán R. Morbilidad y mortalidad por apendicitis aguda en el hospital integral

comunitario del municipio Monteagudo (2006–2008). MEDISAN 2010; 14(8).

2.- Castro F, Castro I. Apendicitis aguda en el niño: cómo enfrentarla. Revista Pediatría

Electrónica 2008; 5 (1): 15-19.

3.- Ministerio de Salud Pública. Información estadística de producción de salud 2016. Perfil de

morbilidad ambulatoria 2016. Disponible en:

https://public.tableau.com/profile/darwin5248#!/vizhome/Perfildemorbilidadambulatoria201

6/Men?publish=yes.

4.- Peralta J. Complicaciones y secuelas de apendicitis en niños en el Hopsital Francisco de Icaza

Bustamante periodo 2014-2015 [Disertación]. Universidad de Guayaquil; 2016.

5.- Vásquez M, Morteruel A, García E, Trebolazabala N, Fernández A, Fernández B. Apendicitis

aguda en la infancia. Factores asociados al retraso diagnóstico. Emergencias 2006; 18:151-155.

6.- Rodríguez Z. Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda. Revista Cubana de

Cirugía 2010; 49 (2): 1-12.

7.- Beltrán M, Almonacid J, Gutiérrez J, Cruces K. Puntuación diagnóstica de apendicitis aguda

en niños realizada por pediatras de las Unidades de Emergencia. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6):

584-591.

8.- Ospina J, Barrera L, Manrique F. Utilidad de una escala diagnóstica en casos de apendicitis

aguda. Rev Colomb Cir. 2011;26:234-241.

9.- Gamero M, et al. Apendicitis Aguda Incidencia y Factores asociados. Hospital Nacional ¨Dos

de Mayo¨ Lima. Perú 2009. Revista Horizonte Medico, 2011.

10.- Schwartz, Shires, Spencer. Principios de Cirugía. 10ma Edición Volumen I. Nueva Editorial

Interamericana-Mc Graw- Hill. México 2015.

11.- Wong P, Morón P, Espino C, Arévalo J, Villaseca R. Apendicitis Aguda. 2010. Disponible en:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendicitis%2

0aguda.htm

12.- Fallas J. Apendicitis Aguda. Medicina Legal de Costa Rica. 2012, 29 (1).

13.- Morelos M, Malagón A. Apendicitis en edades pediátricas.

14.- Guías Clínicas De Diagnóstico y Tratamiento. Servicio de Pediatría. Disponible en:

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/pediatria/cirugia/3_apendicitis.pd

f Guías Clínicas De Diagnóstico y Tratamiento, s.f

15.- Gustavo H.C. Patología Quirúrgica del Apéndice Cecal. Rev. Cirugía Digestiva de Argentina

2009; 3 (306): 1-11.

24

16.- Moreno A, Garcia A, Marhuenda C. Apendicitis Aguda e Pediatría. 2013. Disponible en:

http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Guias%20de

%20tratamiento/infeccion%20en%20pediatria/Apendicitis%20pediatrica%202013.pdf

17.- Castro S, Castro A. Apendicitis aguda en el niño. Revista Pediatría Electrónica. 2011; 5 (1):

15-19.

18.- Rosino A, Blázquez L, Lucas C. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Disponible en:

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de

%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Apendicitis%20aguda.pdf

19.- Bahena J, Chávez N, Méndez N. Estado actual de la apendicitis. Médica Sur. 2003; 10(3):

122-128.

20.- Aguila L, Vargas E, Angulo E. Complicaciones Postoperatorias, cirugía general 2010.

Disponible en: http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2014/10/Complicaciones-Qx.pdf

25

TABLA DE ANEX OS

26

27

28

29

30

CARRERA DE MÉDICINA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COMPLICACION DE APENDICITIS EN PACIENTE PEDÍATRICO DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DEL PERIODO 2017

Autor: DANIEL ALEJANDRO TORRES VERA

Tutor: VICTOR ABAD RODRIGUEZ

RESUMEN

RESUMEN/ABSTRACT La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada

y por lo cual causa morbilidad elevada y, en ocasiones mortalidad. Esto es más común en pacientes

pediátricos, en los cuales a pesar de ser la apendicitis muy rara, es causante de varias complicaciones debido

al retraso en el diagnóstico. Por tal motivo se realizó este trabajo de investigación para conocer las

principales complicaciones de esta patología. Se estudiaron un total de 62 pacientes en edad pediátrica

atendidos en el Hospital Universitario con complicaciones post apendicitis, tomando en cuenta todas las

consideraciones bioéticas. Entre los resultados tenemos que el grupo de edad más afectado fue el

comprendido entre 11 a 15 años con el 89% de los casos, se observó un ligero predominio del sexo

masculino con el 53% de los casos. La complicación más frecuente fue la sepsis no especificada con el

57%, seguido de la hemorragia gastrointestinal no especificada con el 40%, mientras que los síntomas más

frecuentes asociados a la sepsis no especificada fueron la hematemesis y melena con el 15,1% en ambos

casos. En relación a la hemorragia gastrointestinal no especificada los síntomas más frecuentes asociados

a ella fueron enterorragia, hematemesis y melena con el 21,3% y 19,1% respectivamente y en

hemoperitoneo, fueron la presencia de líquido peritoneal y dolor abdominal en el 100% de los casos.

Palabras Clave: Complicaciones, Apendicitis, Niños

31