UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Restauración de dientes anteriores tratados endodónticamente con colocación de poste.

AUTOR:

Maritza Janeth Leturné Jácome

TUTOR:

Dr. Miguel Álvarez Avilés

Guayaquil, Junio del 2012

I

CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de investigación:

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontología de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito

previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo

El trabajo de graduación se refiere a:

“Restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente con

colocación de poste”

Presentado por:

Leturné Jácome Maritza Janetth 0919181495

____________________ ____________________

Dr. Miguel Álvarez Avilés Dra. Elisa Llanos R. MSc

Tutor Académico Tutor Metodológico

_________________________

Dr. Washington Escudero Doltz

Decano

Guayaquil, Junio del 2012

II

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

del autor

Maritza Janeth Leturne Jacome

0919181495

III

AGRADECIMIENTO

Agradezco en primer lugar a mi DIOS por haberme dado la fuerza,

perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta que me he

propuesto, a mis Padres, hermanos y a toda mi familia y amigos, quienes

han estado conmigo siempre, brindándome su comprensión, paciencia y

apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida, permitiéndome

lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento.

También agradezco a los diferentes catedráticos de la facultad de

odontología que contribuyeron en mi formación profesional y personal a

través de sus conocimientos y experiencias con las que enriquecieron mi

vida y con las que me han preparado para poder llevar a cabo por el

camino, la ética, en mi carrera profesional.

Y por último un especial agradecimiento a mi tutor de tesis el Dr. Miguel

Álvarez y la Dra. Elisa Llanos, por su generosidad al brindarme la

oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica,

metodológica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad,

fundamentales para la concreción de este trabajo.

IV

DEDICATORIA

Dedico el esfuerzo a mis padres, Florentino Leturné y Fanny Jácome,

quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de

superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los

cuales dirijo mi vida, gracias a ellos soy lo q soy, porque me han dado

todo su tiempo, amor y confianza, y por ellos seguiré luchando hasta que

mi Dios lo permita. También dedico el esfuerzo a mis hermanos, Johanna,

Fabián y Jenniffer porque han sido mi apoyo en todos los aspectos, y a

toda mi familia y amigos quienes han estado conmigo a lo largo de este

camino de mi formación profesional bridándome su apoyo constante e

incondicional en todo momento. Pero principalmente dedico este esfuerzo

a mi DIOS, porque sin él no hubiera podido lograr mi meta, gracias

JESUS, porque siempre estás conmigo, gracias por todas las cosas

buenas y malas, por mis alegrías y tristezas durante el trayecto de mi

carrera porque esto me ha enseñado a crecer como persona y valorar lo

que me das día a día, gracias SEÑOR por seguir brindándome la fuerza

que necesito, para alcanzar mis propósitos deseados siempre con tu

Bendición y tu Voluntad Padre Celestial. Amen.

V

INDICE GENERAL.

Contenidos pág.

Caratula.

Carta de Aceptación de los tutores…………………………………… I

AUTORIA………………………………………………………………… II

Agradecimiento………………………………………………………….. III

Dedicatoria………………………………………………………………. IV

Índice General………………………………………………………… VII

Introducción……………………………………………………………… 1

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA.

1.1Planteamiento del problema………………………………………. 2

1.2 Preguntas de investigación……………………………………….. 3

1.3 Objetivos…………………………………………………………….. 3

1.3.1 Objetivo General………………………………………………. 3

1.3.2 Objetivos Específicos………………………………………… 3

1.4 Justificación…………………………………………………………. 3

1.5 Viabilidad……………………………………………………………. 5

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO.

Antecedentes……………………………………………………………. 6

2.1 Fundamentos teóricos…………………………………………….. 7

2.1.1 Restauración de una pieza dentaria tratada

endodónticamente……………………………………………. 7

2.1.1.1 Remanente dentinario…………………………………….. 7

2.1.1.2 Efecto zuncho……………………………………………… 8

2.1.1.3 Recubrimiento oclusal…………………………………….. 8

2.1.1.4 Control funcional oclusal………………………………….. 9

2.1.2 Características del diente tratado endodonticamente.………. 9

2.1.3 Consideraciones Biológicas al momento de preparar los

conductos para la colocación de pernos intrarradiculares .....…...11

VI

2.1.4 Preparación radicular para la confección de pernos

Intrarradiculares………………………………………………………… 20

2.1.5 Tipos de pernos intrarradiculares……………………………… 22

2.1.5.1 Pernos Radiculares Metálicos……………………………. 22

2.1.5.2 Pernos Metálicos Colados……………………………….. 23

2.1.5.3 Pernos Metálicos Prefabricados de Colocación en

una Sesión………………………………………………….. 24

2.1.5.4 Pernos No Metálicos………………………………………. 29

2.1.5.5 Pernos de fibra de carbono……………………………….. 30

2.1.5.6 Pernos de fibra de cuarzo y de vidrio……………………. 30

2.1.6 Restauración de diente tratado endodónticamente

utilizando poste intrarradicular de fibra de vidrio…………………...31

2.1.7 Factores a considerar en cuanto al uso de poste…………….34

2.1.8 Sistemas anti rotacionales……………………………………....37

2.1.9 Técnica de preparación de conductos para la colocación

de pernos intrarradiculares……………………………………………. 39

2.1.10 Consideraciones generales sobre la distribución

de tensiones y fracturas dentarias asociadas con la

colocación de pernos intrarradiculares………………………………. 42

2.2 Elaboración de Hipótesis…………………………………………. 45

2.3 Identificación de las variables……………………………………. 45

2.4 Operacionalización de las variables…………………………….. 46

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA.

3.1Lugar de la investigación…………………………………………. 47

3.2 Periodo de la investigación………………………………………. 47

3.3 Recursos Empleados………………………………………………. 47

3.3.1 Recursos Humanos………………………………………….. 47

3.3.2 Recursos Materiales…………………………………………. 47

3.4 Tipo de investigación……………………………………………… 47

3.5 Diseño de la investigación……………………………………….. 47

VII

CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES.

4.1 Conclusiones……………………………………………………….. 48

4.2 Recomendaciones…………………………………………………. 48

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………... 50

ANEXOS………………………………………………………….. 52

1

INTRODUCCIÓN

La problemática de rehabilitación de la pieza dentaria tratada

endodonticamente, también ha tenido cambios conceptuales en los

últimos tiempos. Tradicionalmente se ha sostenido que las piezas

dentarias sometidas a tratamientos endodonticos se encontrarían

debilitadas en su estructura y capacidad para recibir los esfuerzos

funcionales habituales. Sosteniendo esas afirmaciones han sido, entre

otras, que dichas piezas serían más “friables e inelásticas” por perdida de

humedad, más débiles por perdida de estabilidad en su comportamiento

biomecánico, disminuidas en sus propiedades físico-mecánicas o también

alteradas estructuralmente por perdida de tejido dentinario.

Otro factor importante de señalar, es que no todo diente tratado

endodónticamente debe recibir poste para ser “reforzado”. Debido a que

los postes son colocados en el interior de las raíces, y serán utilizados

únicamente cuando necesitemos retener una restauración prefiriendo

siempre un sistema de postes paralelo sobre los postes cónicos.Por

último siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de

tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y

evitar así las fracturas.

La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece

especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser

sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen

durabilidad.Esta información, analizándola en conjunto con factores

extrínsecos como oclusión, posición y función, estado periodontal,

estructura remanente y morfología radicular, le permitirá al odontólogo

tomar la decisión sobre el tratamiento restaurador.

En el presente trabajo de investigación, trata de la colocación de un poste

en dientes anteriores tratados endodonticamente.

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA.

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

El inadecuado uso de los diferentes tipos de poste y malas técnicas,

inciden al fracaso de fractura radicular en una restauración de dientes

anteriores tratados endodonticamente. Esto permite que se desarrolle el

siguiente problema de investigación.

¿Cómo incide la elección del poste intrarradicular en la función y estética

del remanente dentario coronal de dientes anteriores previamente

endodonciados? La rehabilitación de los dientes tratados

endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas

piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les

garanticen durabilidad. El tratamiento de conductos no debilita los

dientes, por tanto, no toda pieza tratada endodónticamente debe recibir

poste y corona.

Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente

con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina

compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan

restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida

colocar una corona completa.

Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con

cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener

sus paredes unidas. Los postes serán utilizados únicamente cuando

necesitemos retener una restauración y se preferirá siempre un sistema

de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por último, siempre la

corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en

altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las

fracturas1

1 Quiroga, A. Consideraciones Básicas para la Rehabilitación de Dientes Tratados

Endodónticamente. Odontología Integral 1998-1999 3:14-17

3

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

¿Conqué objetivo se realiza una restauración en piezas dentarias tratadas

endodónticamente?

¿Por qué es importante para el Odontólogo, conocer las técnicas

adecuadas en un tratamiento restaurador?

¿Cuáles son las ventajas y desventajas en la colocación de los diferentes

postes en una restauración?

¿Cuáles son los tipos de poste que se recomienda utilizar en los dientes

anteriores tratados endodónticamente?

¿Qué se conoce, en cuanto a la problemática de la Rehabilitación de una

pieza dentaria tratada endodónticamente?

¿Por qué no se debe colocar poste en todo diente tratado

endodonticamente?

1.3 OBJETIVOS.

1.3.1 OBJETIVO GENERAL.

Establecer la Técnica adecuada en la restauración de dientes anteriores

tratados endodonticamente con colocación de poste.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Analizar, en conjunto los factores extrínsecos e intrínsecos del diente.

Conservar, las estructuras perdidas y de alguna forma reforzar las

remanentes.

Demostrar, las ventajas y desventajas de los diferentes postes en la

restauración del diente.

1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

Este proyecto es importante porque nos da a conocer mejores técnicas en

cuanto a la colocación de un poste en una restauración de dientes

anteriores tratados endodónticamente. Gracias a ello, los dientes que

alguna vez eran considerados para la exodoncia, son ahora tratados y

restaurados en función.El éxito de la terapia endodóntica es atribuible no

solo a la calidad del tratamiento de conductos, sino también a la calidad y

4

estabilidad de la restauración posendodontica. Luego de realizado el

tratamiento de conductos, se debe restablecer el diente como un miembro

permanente, funcional y estético del sistema masticatorio.

Si la restauración es inapropiada puede predisponer al fracaso, no sólo

del tratamiento de conductos, sino del caso en sí.Es necesario dar

respuesta a las interrogantes que a menudo se plantean cuando el

tratamiento restaurador se lleva a cabo en dientes tratados

endodónticamente y para ello debemos analizar los diversos aspectos

involucrados. El odontólogo primero deberá decidir si el diente necesita un

perno intrarradicular y después el tipo de restauración que estaría

indicada.

Cabe señalar, que no todo diente tratado endodónticamente debe recibir

poste para ser “reforzado”. Debido a que los postes son colocados en el

interior de las raíces, mal pueden ellos evitar la fractura de un diente ante

un estrés excesivo, de tal manera que los postes no refuerzan los dientes,

y sólo se los utiliza para retener el muñón falso, que a su vez va a retener

la corona artificial, y para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje

longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea.

La literatura está repleta de técnicas y sistemas de pernos

intrarradiculares; sin embargo, diferentes estudios antagonizan con los

lineamientos del diseño de un perno intrarradicular ideal y eficiente.

Ningún tipo de perno se ajusta a todas las situaciones clínicas y el amplio

número de elementos que los caracteriza, complica el proceso de

selección.

Es difícil para el profesional leer y sintetizar esta información en una

filosofía de tratamiento lógica y esta circunstancia, muchas veces, ha

permitido que la selección del método sea simplemente mediante

impresiones clínicas tradicionales, con una limitada documentación de su

efectividad.

La rehabilitación de los dientes tratados endodonticamente merece

especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser

sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen

5

durabilidad. Lo que hoy puede asegurarse es que toda rehabilitación de

una pieza dentaria tratada endodonticamente debe analizarse

individualmente en cada oportunidad, tomando en cuenta los factores

intrínsecos y extrínsecos que la condicionan.

Siempre deberán preferirse técnicas que no impliquen la eliminación de

estructuras dentarias sanas ya que mas importante que reforzarlas

específicamente, es esencial no debilitarlas innecesariamente.

A pesar de las múltiples propuestas en técnicas y materiales disponibles,

solo un análisis crítico de todos los factores anteriormente expuestos

puede suponer la diferencia entre el éxito y el fracaso a medio o largo

plazo.

1.5 VIABILIDAD.

Esta investigación es vinculada por conocimientos obtenidos en varios

recursos en donde me responsabilizo con mis conocimientos aplicados en

esta investigación.

6

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO.

Antecedentes.

Ya en el siglo XVIII, Pierre Fauchard proponía la utilización de pernos

para retener coronas, usando dientes humanos o de animales

especialmente preparados por lo que históricamente se han considerado

casi imprescindible para el tratamiento restaurador de piezas dentarias

despulpadas.

Tradicionalmente se han definido como un elemento que anclado en un

conducto radicular, previamente preparado y acondicionado para recibirlo,

colabora en la retención de la restauración coronaria y en la distribución

de los esfuerzos recibidos. Pero el uso de rutina que por décadas se hizo

de los pernos radiculares para restaurar piezas dentarias despulpadas se

ha pasado en los últimos años a una actitud crítica de ellos.

El criterio actual y el más aceptado cuestiona la eficacia de los pernos

como elementos de refuerzo de las estructuras remanentes, lo q pone en

duda sobre ellos los esfuerzos que realizan hacia las paredes radiculares

y se consideran una verdadera agresión a la raíz, al cual se debe recurrir

en búsqueda de retención o, como algunos autores sostienen, para

refuerzo de algún área de una pieza dentaria por ejemplo, la zona cervical

fundamentalmente en dientes anteriores y premolares

En la presente investigación, se incluyó conceptos básicos y necesarios,

obtenidos en varias informaciones para asegurar que toda rehabilitación

de una pieza dentaria tratada endodonticamente con colocación de poste,

debe analizarse individualmente en cada oportunidad, debe tomarse en

cuenta su situación intrínseca, así como los factores extrínsecos que le

condicionan.

Siempre deberá preferirse técnicas que no impliquen la eliminación de

estructuras dentarias sanas y el tipo de poste adecuado para los dientes

anteriores, y así evitar fracturas radiculares en la restauración.

7

2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.

2.1.1 RESTAURACIÓN DE UNA PIEZA DENTARIA TRATADA

ENDODÓNTICAMENTE.

Hay cinco elementos básicos que deben considerarse en el momento de

planear y ejecutar la rehabilitación de una pieza dentinaria despulpada:

La cantidad del remanente dentinario presente, que cumplan con el

“efecto zuncho”, la eventual necesidad de recubrimientos oclusales

totales, el control de la función oclusal inmediatamente de realizar la

restauración y a distancia, con mantenimientos periódicos y la utilización o

no de un perno radicular.

2.1.1.1 Remanente dentinario.

Es el elemento básico fundamental para tener en cuenta como factor de

resistencia de las piezas dentarias, ya sean ellas tratadas

endodonticamente o no y es imperativo entonces hacer prevención al

respecto. La mentalización para lograr conservación y preservación

máxima y adecuada de las estructuras dentarias remanentes debe estar

presente en cada etapa rehabilitadora y desde el propio tratamiento

endodóntico.La preparación coronaria preendodóntica es primordial, ya

que las piezas dentarias que requieren estos tratamientos por lo general

presentan distintos grados de debilitamiento y destrucción de su corona,

ya sea por procesos cariosos extensos, traumatismos, etc.

Definitivamente, entonces el primer paso del tratamiento endodontico

debe ser de alguna manera reforzar y/o reconstruir las paredes dentarias

debilitadas o perdidas parcial o totalmente, a los efectos de cumplir con

una serie de objetivos a saber: Facilitar el aislamiento absoluto,

imprescindible para realizar una técnica endodóntica correcta.

Prevenir nuevas fracturas de paredes o coronarias que compliquen más

aun el tratamiento endodontico y la restauración definitiva posterior.

Devolver esa pieza a su función habitual o lo más cercana posible a esa

situación.Solucionar eventuales alteraciones que se hayan producido en

la estética, exigencia en general prioritaria para la mayoría de los

pacientes, y Prevenir la recontaminación y/o la eventual percolación

8

medicamentosa debido a microfiltraciones durante el propio tratamiento

endodontico.

Las preparaciones biomecánicas deben eliminar las patologías existentes

facilitando la acción de los medicamentos y la obturación tridimensional

de los conductos, pero siempre teniendo presente en todos los casos que

cada partícula de dentina eliminada va a comprometer la resistencia final

de esa pieza dentaria en función.

También es primordial hacer prevención para evitar alteraciones de la

coloración de las estructuras dentarias remanentes, es muy probable que

muchos cambios cromáticos atribuidos a:

Causas endodonticas, causas iatrogénicas por diferentes razones: por

eliminación incompleta de los restos pulpares, hemorragias mal

controladas en el momento de la extirpación o irrigación de limpieza y

arrastre insuficiente inadecuado.

2.1.1.2 Efecto zuncho.

Es otro elemento para tener en cuenta e implica de alguna forma

mantener la unión de paredes dentarias, que inevitablemente se pierde en

el momento de eliminar el techo de la cámara para el acceso endodontico.

El termino ferruleeffect, implica la posibilidad de abrazar al menos 2

milímetros de estructura coronaria remanente con la restauración.

Restauraciones basadas en técnicas de odontología adhesiva también

pueden contribuir a mantener las paredes unidas y reforzar así

internamente las estructuras dentarias, por ejemplo restaurando

adhesivamente el acceso endodontico de una pieza dentaria anterior, que

conserve intacto el resto de su estructura coronaria.

2.1.1.3 Recubrimiento oclusal.

El volumen de estructura coronaria remanente y la unión entre esas

paredes dentarias analizadas en relación con los factores funcionales

extrínsecos son determinantes para decidir si se realizan o no

restauraciones con recubrimientos oclusales totales en la rehabilitación de

piezas dentarias posteriores tratadas endodonticamente, en cambio no se

ha podido comprobar que sea un factor de beneficio para la restauración

9

de la piezas dentarias del sector anterior y por el contrario se ha

justificado su prescindencia en esos casos.

2.1.1.4 Control funcional oclusal.

El problema se magnifica en la rehabilitación de las piezas dentarias

despulpadas pues, como se ha dicho, estas tendrían alterada su

capacidad mecano-sensitiva,lo cual las haría más predispuesta a

accidentes por traumatismos funcionales o parafuncionales.

Según algunos autores, la dirección de las cargas oclusales tendrían un

efecto más importante que el propio diseño y tamaño de los pernos

radiculares que en lo posible deberían evitarse las fuerzas oclusales no

axiales.

Es imprescindible un control estricto de la oclusión en estática y dinámica

en el momento de la restauración de una pieza dentaria despulpada.

2.1.2 CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO

ENDODONTICAMENTE.

Las restauraciones de los dientes tratados endodónticamente están

hechas para devolver la función a una estructura que ha sufrido

verdaderos cambios. Es necesario conocer las consecuencias de tales

cambios y la importancia de cada uno de ellos.

En el pasado, con frecuencia, los odontólogos se enfrentaban a

problemas de fracturas cervicales subgingivales, de dientes con

restauraciones aparentemente en buen estado y obturaciones

endodónticas exitosas. Pareciera que se fallaba en el análisis de las

diferencias básicas entre un diente vital y un diente no vital y sus

consecuencias en el éxito de la restauración definitiva.

La pérdida de humedad, la insuficiente estructura coronaria y la presencia

de gutapercha en el conducto, se pensaba que traían consigo una serie

de consecuencias negativas. Algunos autores relacionaban la pérdida de

humedad de la que eran objeto estos dientes con una mayor debilidad,

quebradizos y sujetos a fracturas. Además, se consideraba otro problema

al momento de restaurarlos debido a la insuficiente estructura coronaria

10

para retener la restauración y al tratamiento de conducto en si el cual

sustituye el tejido pulpar por gutapercha.

Rosen, describe a estos dientes como débiles, como estructuras

quebradizas que carecen de aporte sanguíneo. Como consecuencia de

ello, la dentina se diseca y pierde elasticidad; además, en su acceso

coronario se eliminan porciones de tejido sano, que dejan a la corona sin

soporte dentinario. Agrega que los dientes tratados endodónticamente

poseen una resistencia menor a la caries y una carencia de formación de

dentina secundaria. En conclusión, estos dientes son mucho más

vulnerables que los dientes vitales.

Según Johnson,la causa a la que más comúnmente se le atribuye por

parte de los autores la fractura radicular, ha sido la deshidratación de la

que es objeto la dentina y la remoción de la estructura dentaria durante la

realización del tratamiento de conductos radiculares.Más recientemente,

Wagnild y Mueller resumen los efectos de la endodoncia sobre los

dientes en tres grandes aspectos: la pérdida de la estructura dental, la

alteración de las características físicas y la alteración de las

características estéticas.Dentro de la pérdida de estructura dental, hacen

especial énfasis en que la pérdida de resistencia de los dientes no está

dada por la endodoncia en sí, sino por la pérdida de estructura coronaria.

Cuando se produce una reducción significativa de la estructura dental, las

fuerzas funcionales normales pueden fracturar cúspides socavadas o

fracturar el diente en el área de menor volumen.

Gusy y Nicholls, en un estudio in vitro, mostraron que, aparentemente,

nunca se ha demostrado adecuadamente que un diente con tratamiento

de conducto sea más frágil que un diente vital. No obstante, Deutsch et al.

Concluyen que los dientes tratados endodónticamente son propensos a la

fractura. Ello se debe a la desecación de la dentina y la pérdida de la

misma durante el tratamiento endodóntico.

En relación a la alteración de las características estéticas, pareciera que

la alteración bioquímica de la dentina modifica la refracción de la luz y

cambia el aspecto de la misma. Es bien conocido el oscurecimiento de los

11

dientes anteriores no vitales, causado por la remodelación y la limpieza

inadecuada de la región coronaria, los medicamentos utilizados y restos

de material de obturación.

En relación a las características físicas tenemos que la pérdida de

hidratación de la dentina varía entre un 2,05% y un 9%.Pareciera que esta

pérdida aumenta el potencial de fractura o incrementa la dureza y

disminuye la flexibilidad de la dentina. Sin embargo otros autores no

describen cambios estadísticamente significativos de las propiedades

físicas de la dentina como consecuencia de la pérdida de agua.

Se ha descrito la alteración de las características estéticas evidenciada

por el cambio de coloración de los dientes tratados endodónticamente.

También se han analizado otros aspectos que incluyen la evaluación del

diente tratado endodónticamente con la intención de valorar sus

resultados en función del plan restaurador. Y por último, el aspecto

microbiológico, en donde se propone que estos dientes poseen túbulos

dentinarios permeables, los cuales los hacen susceptibles a la invasión

bacteriana.

2.1.3 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS AL MOMENTO DE

PREPARAR LOS CONDUCTOS PARA LA COLOCACIÓN DE

PERNOS INTRARRADICULAR.

En las consideraciones anatómicas del diente; Sivers y Johnson

describen como sus consideraciones protésicas y en el marco del

diagnóstico y planificación terapéutica de la restauración de

dientestratados endodónticamente, que el diseño de la restauración de

dichos dientes, depende primordialmente de la cantidad de estructura

dentaria remanente. Otros elementos son el tipo de diente, su morfología

y ubicación en el arco, las fuerzas protésicas y oclusales en él aplicadas y

su apoyo periodontal.

Dada la interrelación de estos factores, cada caso es particular y exige un

método individualizado en la planificación terapéutica y ninguna técnica es

aplicable a toda situación anatómica.Jacobi y Shillingburg aseguran que la

morfología radicular es la que determina la forma del perno a utilizar en

12

cuanto a que sea cónico o paralelo. Los pernos deben ajustarse de

manera pasiva, sin enroscarlos de manera activa, a menos que se

necesite de retención máxima.

En vista de que la anatomía predominante de los conductos radiculares

es ovoide en el tercio cervical, redondo u ovoide en el tercio medio y

redonda en el tercio apical y que las paredes de la mayoría de los pernos

prefabricados son paralelas, estos no adaptan bien a lo largo de todas las

paredes del conducto radicular. Como resultado de esto, los pernos no se

pueden adaptar totalmente a la preparación de su espacio.

Abou-Rass mencionan que como consecuencia del desconocimiento de

la anatomía radicular, las causas del fracaso de los pernos giran en torno

a un pobre diseño del mismo, fallas en la retención y daños a la estructura

radicular, debido a perforaciones o adelgazamientos. Tarde o temprano

estos errores se traducen en microfiltración, lesiones periapicales,

inflamación y hasta dolor.

En concordancia con estas observaciones, Pilo y Tamse hacen una

especial mención al cuidado que se debe tener con los dientes que

poseen invaginaciones y depresiones, en los tercios cervicales y medios

de la raíz. Los dientes que exhiben, en su mayoría, anatomía de cinta en

cortes transversales son los incisivos mandibulares y los premolares

maxilares. Asimismo, se han descrito como variables anatómicas

importantes, el diámetro mesio-distal del diente, la longitud de la raíz y la

amplitud de la preparación de la cámara pulpar.

En situaciones clínicas, de acuerdo con el estudio de Deutsch et al., el

odontólogo debería reconocer al momento de la evaluación radiográfica,

cuando la longitud de la raíz es pequeña. Si el caso amerita la necesidad

de preparar un espacio para perno, entonces se deberá utilizar un perno

de tamaño pequeño y de esta manera, la resistencia a la fractura no

disminuirá.

En la estructura coronaria remanente, el tipo de restauración que recibirá

un diente tratado endodónticamente depende de muchos criterios, entre

ellos, el grado de destrucción coronaria.Goreig et al. Hacen énfasis en

13

que no todos los dientes tratados endodónticamente requieren pernos o

coronas.Es así como este paradigma se ha creado sobre todo en el caso

de dientes anteriores, sin embargo, Mc Lean, en su trabajo acerca de los

criterios de restaurabilidad de dientes tratados endodonticamente, habla

del consenso que actualmente existe que no hay necesidad de colocar

pernos ni coronas en dientes anteriores intactos, porque los pernos no los

van a reforzar.Tanto para dientes anteriores como para los posteriores, la

decisión de colocar un perno se basa en la respuesta a la siguiente

pregunta: ¿Se necesita un perno para retener la reconstrucción

coronaria? La decisión de colocar un perno no se debería basar en la

necesidad de reforzar la raíz.

La estructura remanente es un aspecto decisivo al momento de indicar la

confección de un perno intrarradicular. Robbins declara que si existe una

cantidad significativa de estructura coronaria remanente, la preparación

coronaria debe ser realizada antes de tomar la decisión de colocar un

perno. Una vez que la preparación axial está terminada y el acceso a la

preparación está limpio, el odontólogo puede tomar la decisión de colocar

o no el perno.

Cuando existe suficiente estructura coronaria sana para dar soporte al

muñón, se emplea un material de restauración convencional para

reemplazar la estructura perdida y dar soporte a la corona.Caputo y

Standlee refieren que los pernos y pines, se utilizan para reemplazar la

porción dentaria de coronas que están tan dañadas, que la amalgama o la

resina utilizadas para su reconstrucción, no se pueden retener por si

solas. Los pernos permiten al operador reconstruir la estructura dentaria

para que la restauración posea retención, mas no refuerzan el diente.

De igual manera, Yang et al., mencionan que en la restauración de

dientes tratados endodónticamente con insuficiente estructura coronaria

remanente para retener una corona, se puede indicar el uso del conducto

radicular para la retención del muñón, no así como un elemento para

buscar el reforzamiento el diente.Contrario a esta idea, Baraban propone

que los dientes monorradiculares tratados endodónticamente, a pesar de

14

que posean suficiente estructura coronaria remanente para alojar una

preparación para corona, se deben reforzar con la colocación de un perno

intrarradicular. Este reforzamiento es para prevenir fracturas transversales

y puede ser realizado en el momento del tallado de la corona. Esta misma

indicación se ha hecho pero específicamente en relación a los dientes

anteriores.Por su parte, Sivers y Johnson coinciden en que el grado de

destrucción de la corona es un factor determinante al decidir qué

materiales y técnicas se van a utilizar para devolver al diente su forma y

función. La función primaria del perno es obtener retención para el muñón

y que más bien el perno es un elemento que puede debilitar la raíz.

La posición del diente en la arcada es uno de los criterios más

importantes a tomar en cuenta al momento de seleccionar el tipo de

restauración que va a recibir un diente tratado endodónticamente,

inclusive, se ha destacado el valor estratégico del diente en el diseño

protésico, como por ejemplo los pilares posteriores. Goreig y Mueninghof

describen por separado los criterios de restauración para dientes

anteriores, premolares y molares.

En relación a dientes anteriores, indican la colocación de pernos en caso

que el diente requiera la confección de una corona debido a la muy poca

estructura remanente para soportar la restauración luego de su

preparación. Entonces, después de eliminar todo el tejido sin apoyo y

restauraciones viejas, la estructura queda lista para la colocación del

perno intrarradicular. El mismo razonamiento puede ser aplicado a los

premolares, donde la necesidad de colocar un perno va a dependen

también del espesor y cantidad de estructura remanente después de la

preparación para corona.

Un análisis parecido haceSivers y Johnson quienes dentro de sus

lineamientos restauradores, resaltan que los dientes anteriores con

restauraciones mesiales y distales y que además poseen el acceso

endodóntico lingual, dejan sin soporte la porción vestibular del diente y

por lo tanto deben restaurarse con un perno y una corona. En el caso de

dientes anteroinferiores y laterales superiores, Morgano afirma que debido

15

a su pequeño diámetro, en los casos que estos dientes necesiten una

corona para su restauración, comúnmente necesitarán de un perno y

muñón.En ese mismo sentido, Ziebert indica también el uso de pernos en

dientes anteriores, para prevenir que la corona se separe de la raíz por la

misma razón antes explicada. Además, los dientes anteriores, después de

la preparación, poseen insuficiente estructura dentaria sana y es por eso

que deben ser estabilizados con el uso de un perno prefabricado para

prevenir su fractura.

Los dientes anterosuperiores se consideran de alto riesgo de fracasos

debidos, en parte, a la dirección desfavorable de las fuerzas cuando se

encuentra en función. Stockton hace mención de la importancia de la

selección del caso y de sólo indicar una corona en estos dientes cuando

posean restauraciones grandes.La dirección de las fuerzas, es un

elemento que diferencia los dientes según su posición en la arcada.

Tjan y Miller, en un estudio in vitro, evaluaron las fuerzas que les eran

aplicadas a los dientes con pernos intrarradiculares, entre sus resultados

destacan que durante la función, los dientes anteriores están sujetos a

fuerzas perpendiculares a su eje longitudinal (fuerzas horizontales). Estas

fuerzas producen fuerzas de tipo tangencial al perno y al diente, lo que

puede causar fallas en el cementado del perno y además, pueden reducir

las fuerzas traccionales requeridas para desalojar el perno del conducto.

La posición del diente en la arcada es un elemento que se destaca en la

literatura como determinante tanto para el diseño de restauraciones, como

para la colocación de un perno intrarradicular. Es así como algunos

autores en relación a dientes anteriores, por un lado recomiendan el uso

de pernos intrarradiculares como patrón de conducta al restaurar estos

dientes sea cual sea su condición, mientras que por otro lado, se apoya

la conducta de no colocar pernos en dientes anteriores intactos, ya que

estos pueden ser restaurados con resinas adhesivas en vez de utilizar

coronas.El tamaño del conducto radicular preparado determina el

diámetro del perno a utilizar. Esto es debido a que el perno debería

adaptar íntimamente a las paredes del conducto para lograr una mejor

16

retención. Sin embargo, una preparación muy amplia del espacio, debilita

la raíz por la pérdida de la dentina.Se debe seleccionar aquel perno que

necesite un mínimo ensanchamiento del conducto. Igualmente, después

de terminar la obturación endodóntica, el conducto no se debe ensanchar

adicionalmente.

Lloyd y Palik concluyeron que el diámetro del perno y la dentina

remanente son variables que influyen en la resistencia de fractura vertical.

Igualmente, recomiendan evaluar la amplitud de la estructura radicular

alrededor de la porción apical del perno.La selección del perno debe

hacerse en función de aquel que para su colocación, necesite un mínimo

ensanchamiento del conducto y que adapte íntimamente a las paredes

del mismo. Espesor de las paredes del conducto: Los fracasos de los

pernos son, frecuentemente consecuencia, entre otras cosas, del

desgaste inadecuado de la estructura radicular.

Estos errores usualmente no traen consecuencias sintomáticas

inmediatas; no obstante, con el tiempo pueden llegar a presentar

microfiltración, lesiones perirradiculares, inflamación o dolor. Para prevenir

esto, el profesional debe estar familiarizado con la anatomía radicular y

con el efecto del instrumental dentro de los conductos.

El conocimiento de la amplitud radicular es crucial, la sobrepreparación

del espacio para perno puede resultar en una perforación de la pared

radicular o en un adelgazamiento que la haría más propensa a la fractura.

Cada procedimiento que se hace dentro del conducto como

instrumentación manual, preparación inicial con instrumental rotatorio y

preparaciones finales con fresas específicas para algún perno, tienen el

potencial de reducir el espesor de dentina residual del conducto. Una

excesiva preparación de este espacio con alguno de estos

procedimientos, reduce la resistencia a la fractura del diente.

Según Goreig y Mueninghoff, la preparación para el perno debería causar

una mínima alteración de la anatomía interna del conducto radicular. Es

esencial dejar una cantidad de dentina adecuada para la distribución y el

soporte de las cargas aplicadas. Además, una excesiva preparación del

17

conducto puede causar perforaciones a nivel de las depresiones

proximales de la superficie de la raíz. Es por ello que si el conducto ya ha

sido ensanchado satisfactoriamente para recibir el material de obturación,

lo que se requiere es una mínima alteración.

Sellado apical del sistema de conductos: La eliminación de cualquier

portal de intercambio entre el espacio del conducto radicular y el área

perirradicular es el aspecto más importante del éxito clínico. Se han

mencionado tres fuentes de microfiltración asociadas a fracasos

endodónticos que son la radicular (primaria), la coronaria (secundaria) y la

cervical (terciaria). La filtración que ocurre por vía de una fractura

coronaria incompleta también se considera como filtración coronaria.

El primer paso en la confección de un perno es la remoción de una

porción de gutapercha del espacio del conducto radicular. Se debe prestar

mucha atención a varios aspectos que contempla la remoción de la

gutapercha y sus efectos sobre el sellado apical, incluyendo la longitud

del perno, la cantidad de gutapercha remanente y el método utilizado para

su remoción.

Según Portell et al., en el procedimiento de preparación de espacios para

pernos, hay factores a tomar en cuenta para mantener la integridad del

sellado apical, tales como, las características de fraguado del cemento

sellador, el comportamiento de la gutapercha, el conocimiento del

operador del conducto radicular y su habilidad para obtener un espacio

para perno sin perforar la raíz.Muchos factores afectan el éxito del

tratamiento de conductos, entre ellos, el sellado apical parece ser crucial.

Un 63,4% de fracasos endodónticos se han atribuido a una inadecuada

obturación de los conductos. En este sentido Ingle afirma que un 75% de

los fracasos, está relacionado directa o indirectamente con el inadecuado

sellado de los conductos radiculares.

Cuando se utiliza instrumental rotatorio dentro del conducto, se corre el

riesgo de sobrepreparar o perforar la raíz. La preparación de los espacios

para perno también incrementa el riesgo de romper el sellado de la

obturación endodóntica y puede empeorar el pronóstico, además de

18

exponer los tejidos periapicales a irritantes contenidos dentro del

conducto.

Mientras existen diferencias de opinión acerca de la cantidad de

gutapercha remanente luego de desobturar el conducto radicular, el

material de obturación idóneo, la técnica de desobturación parcial del

conducto, el momento en el que se realiza la desobturación y el cemento

sellador utilizado, los autores están de acuerdo que estos aspectos no

deben perturbar el sellado apical.

Neagley estudió los efectos sobre el sellado apical, de diferentes técnicas

de obturación sujetas a preparaciones de espacios para perno, que

dejaron 4 y 8 mm de obturación remanente. Sus resultados mostraron que

las preparaciones hechas sobre conos de plata, con tan solo 1mm.de

profundidad, permitían una completa penetración de colorante, mientras

que los conductos obturados con condensación lateral de gutapercha, no

mostraron tal filtración y los obturados con gutapercha termo-

reblandecida, mostraron la menor filtración que cualquier otra técnica.

Zmenerinvestigó la cantidad de material que se debería remover de la

obturación sin perturbar la integridad del sellado apical, la mejor técnica

de obturación para una subsiguiente restauración con un perno y el efecto

sobre el sellado apical de la remoción inmediata o 48 horas después de la

obturación. Dentro de sus resultados concluyeron que la aplicación de

fuerzas rotacionales para desalojar 1 mm de obturación de cono de plata

causa completa perturbación del sellado apical, mientras que con la

técnica de condensación lateral, no se observó evidencia de filtración

cuando se dejaban 5 mm de obturación remanente.

Además, no se encontraron diferencias significativas entre la remoción de

la obturación inmediata o 48 horas después.McLeananaliza la importancia

del sellado apical y refiere que la longitud del sellado remanente y el

grado de alteración durante la preparación del espacio para el perno

pueden influir en el éxito a largo plazo de la restauración. Apoya la

tendencia a dejar entre 4 mm y 5 mm de gutapercha inalterada en la

preparación de espacio para perno.

19

Hunter y Yang, dentro de sus consideraciones acerca de la longitud del

perno, concluyen que a pesar de que el incremento de la longitud no

altera significativamente el estrés en la región cervical de la raíz, esto

podría conducir inadvertidamente a perder el sellado apical.Matizón, en

un estudio realizado en dos etapas, compararon la filtración apical en

dientes con diferentes cantidades de gutapercha remanente y utilizando

diferentes técnicas de remoción de material.

Al utilizar un método electroquímico para evaluar el sellado apical, el cual

provee una data cuantitativa de microfiltración, observaron que a medida

que la cantidad de gutapercha remanente se acerca a 7 mm, la filtración

disminuye y concluyen que por lo menos 5 mm de gutapercha son

necesarios para un adecuado sellado apical.

Los autores concluyen que la colocación de pernos no influye por sí sola

en la falta de cicatrización de las lesiones periapicales, sino más bien, la

cantidad de gutapercha remanente. La comparación del remanente de

gutapercha demostró estadísticamente mayor frecuencia de imágenes

radiolúcidas apicales, en aquellas donde se dejó menos de 3 mm, no así

en las que poseían de 3 a 5 mm de obturación.

Dentro de los criterios de colocación de pernos descritos por Stockton et

al., la falta de un criterio definido, complica la realización precisa de los

espacios para perno en dientes tratados endodónticamente. Todavía este

procedimiento es crítico en vista de que ningún perno ofrece un sellado

apical hermético, sin embargo, se debería seguir el patrón tradicional de 4

a 5 mm de gutapercha sin alterarse por el espacio para perno.

Haddix, estudiaron los efectos que causaban la aplicación de tres técnicas

de remoción de gutapercha diferentes en el sellado apical, en dientes con

diferentes niveles de obturación remanente. Entre sus resultados

encontraron que tanto la longitud de gutapercha remanente como el tipo

de instrumental utilizado, tienen un efecto sobre el sellado apical.

20

2.1.4 PREPARACIÓN RADICULAR PARA LA CONFECCIÓN DE

PERNOS INTRARRADICULARES.

Es muy importante realizar correctamente la desobturación del conducto

radicular, ya que se han investigado diferentes métodos para remover

gutapercha y preparar espacios para pernos, así como el efecto que

tienen sobre el sellado apical; sin embargo, ningún método descrito hasta

el momento, ha sido consistentemente superior a otro.En relación a la

técnica de desobturación propiamente dicha, cuando se utiliza

instrumental rotatorio, se debe tener cuidado de remover solamente

gutapercha y no tejido dentinario de manera rutinaria. La preparación

inmediata ha sido comparada con la preparación tardía del espacio para

perno y tampoco ningún método ha demostrado gran superioridad.El

procedimiento se debe hacer con aislamiento absoluto, esto permite tener

un campo aséptico para el procedimiento, impide la contaminación salival

y protege al paciente de deglutir o aspirar instrumentos. Además permite

una mejor visión del campo operatorio, que no es posible obtener aún en

las condiciones más ideales.

En un campo limpio y seco, el operador no pierde de vista el punto rosado

de la gutapercha o la punta brillante del cono de plata, lo que previene

una perforación accidental de la raíz.La remoción inmediata de la

gutapercha con compactadores calientes, consiste en la inserción del

compactador a una longitud predeterminada. Cuando este procedimiento

se realiza por el mismo operador que acaba de obturar ese conducto, se

puede hacer con aislamiento absoluto manteniendo las mismas

condiciones de asepsia.

Otra ventaja es que la familiaridad del operador con el conducto

disminuye el riesgo de perforación y el endodoncista ya conoce la longitud

del diente, en función del remanente de gutapercha que va a dejar, el

ángulo de inclinación y la morfología de la cavidad endodóntica; además,

si el espacio para perno lo realiza el endodoncista, el tiempo operatorio

para la reconstrucción del diente por parte del protesista disminuye.

21

Comúnmente se han utilizado tres técnicas para la desobturación de los

conductos radiculares; el método químico utilizando solventes, los cuales

son seguros pero han mostrado cierto grado de filtración, debido a los

cambios dimensionales de la gutapercha frente a la evaporación del

solvente.

El método térmico, utilizando compactadores endodónticos calientes; los

cuales, en conductos estrechos disminuye la eficacia debido a la pérdida

de calor rápida de un instrumento tan delgado y su poca capacidad de

remover suficiente cantidad de gutapercha.

Y el método mecánico utilizando alguna forma de instrumentos rotatorios,

los cuales, son los más eficientes pero poseen el mayor potencial de

adelgazamiento de las paredes del conducto y perforación del mismo.

A pesar de ello, las técnicas mecánicas y térmicas de remoción de

gutapercha, son las que causan menor perjuicio del sellado apical.

Según Stockton., las perforaciones iatrogénicas de las raíces,

generalmente ocurren por una falta de apreciación de la profundidad del

piso de la cámara pulpar, por una angulación inapropiada de las fresas en

relación al eje del conducto o por el uso de fresas de extremo activo para

preparar espacios para pernos.Pareciera que la desobturación del

conducto debería estar en manos del mismo operador que lo obturó.

El endodoncista posee la familiaridad con el conducto y su morfología,

con su longitud en función del remanente de gutapercha que se requiere,

el ángulo de inclinación del conducto y además, realiza el procedimiento

con aislamiento absoluto.

Existen diferentes técnicas para la desobturación parcial de los conductos

y básicamente, se resumen en tres métodos que son el químico, el

térmico y el mecánico.

Se han estudiado la combinación de ellos y su efecto sobre el sellado

apical, así como también, determinar cuál es el método que ocasiona

menos errores y accidentes como los adelgazamientos y las

perforaciones.

22

2.1.5 TIPOS DE PERNOS INTRARRADICULARES.

En la restauración de dientes tratados endodónticamente, se usan dos

tipos de pernos intrarradiculares: los pernos colados y los pernos

prefabricados. Los pernos colados se indican generalmente para los

dientes monorradiculares, mientras que los pernos prefabricados son más

apropiados para dientes multirradiculares.Los pernos colados están

hechos para adaptarse al conducto radicular, mientras que el conducto se

debe adaptar a los pernos prefabricados. Es así como con el sistema

colado, se fabrica un perno y muñón de una sola unidad que ajuste al

conducto, mientras que con el sistema prefabricado, el conducto se

prepara para adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y se realiza el

muñón añadiendo material plástico.Los pernos se pueden dividir según su

forma en tres grupos: cónicos, paralelos y roscados. También se han

dividido combinando variables de formas cónicas o paralelas, con

superficies: dentadas, roscadas o acanaladas; entre ellos, el paralelo

dentado y el paralelo roscado, se consideran los sistemas más retentivos.

Además de los pernos colados elaborados en el laboratorio, en el

mercado existe una enorme variedad de oferta de sistemas y técnicas de

pernos radiculares, que requerían una clasificación para su mejor

ordenamiento y reconocimiento, tomando en cuenta su aspecto en cuanto

a forma y superficie.

2.1.5.1 Pernos radiculares metálicos.

Ya en 1724 Fauchard construía sus pernos en oro o plata y los colocaba

en cavidades talladas a tal efecto en la raíz dentaria, eran estriados para

mayor retención. Desde entonces, los pernos radiculares se fueron

confeccionando en distintas aleaciones metálicas nobles, seminobles o de

acero inoxidable hasta las actuales de titanio más biocompatibles y de

mejores propiedades.

Los pernos radiculares metálicos podrán ser colados que requieren los

pasos de laboratorio para su obtención o prefabricados para ser

colocados en una sesión, que pueden instalarse en el mismo momento de

finalizada la obturación endodóntica, si así lo dispusiera el odontólogo.

23

2.1.5.2 Pernos metálicos colados.

Los pernos muñones colados en distintas aleaciones metálicas, para

dientes unirradiculares o “pernos pasantes” para multirradiculares han

sido y siguen siendo para muchos profesionales las técnicas de elección

en el momento de restaurar piezas dentarias despulpadas.

La confección de este tipo de pernos consiste esencialmente, en la

desobturación del conducto hasta la longitud deseada, la obtención de

una impresión en cera o acrílico del conducto y finalmente el colado del

perno en metal.Las ventajas de los pernos colados incluye la

conservación máxima de la estructura radicular, debido a que se fabrica

para que adapte en el espacio disponible, la obtención de propiedades

antirrotacionales y la retención máxima del muñón porque es parte

integral del perno.

La principal desventaja de estos pernos es que ofrecen menor retención,

lo que significa que esta se debe obtener con el incremento de la longitud

del perno. Cuando la raíz no es lo suficientemente larga para permitir un

perno de suficiente longitud, estaría indicado un perno más retentivo. Otra

desventaja es el supuesto efecto de cuña, el cual resulta en un aumento

del estrés y posibilidad de fractura radicular. Sin embargo, este efecto de

cuña parece ser contrarestado con un adecuado material de

reconstrucción y una corona.

En este sentido, el efecto ferrule surge para tal fin, así DeSort, lo define

como un aro metálico o casquete colocado alrededor del extremo de una

herramienta o caña para reforzarla. Este efecto se utiliza en la confección

del perno con la preparación de un contrabisel circunferencial. Este

contrabisel refuerza la porción coronal de la preparación perno, ayuda a

realizar un asiento oclusal positivo y actúa como un elemento que

previene la rotación.

Algunos autores consideran el efecto ferrule cuando se coloca una

corona, el cual es una banda metálica circunferencial que actúa como un

collar de refuerzo contra la fractura, alrededor de la porción coronaria de

la raíz.

24

Además, mencionan que ayuda a resistir las cargas dinámicas de la

oclusión, ayuda al mantenimiento del sellado del cemento del muñón y

reduce el potencial de concentración de estrés en la unión del perno con

el diente. Para lo cual la técnica clásica se obtienen los pernos muñones o

estructuras de resistencias, por colados de patrones de cera o acrílico

elaborados a mano alzada por método directo en la boca del paciente, o

por método indirecto en un modelo obtenido de una impresión previa,

para ser colados en la aleación que se ha de utilizar tomando en cuenta

su aspecto, se confeccionan en forma cónica o cilindroconica y de

superficie lisa.

2.1.5.3 Pernos metálicos prefabricados de colocación en una sesión.

Este tipo de pernos son de amplia difusión y utilización en el medio

norteamericano y en el europeo y desde hace algunos años se han

popularizado en Latinoamérica.La ventaja más importante es que

permiten que se realicen en una sola sesión clínica.Un primer gran

concepto que debe tenerse en cuenta es que, a diferencia de los colados

para la utilización de pernos prefabricados la pieza dentaria debe tener

determinadas características que permitan su asentamiento adecuado.

Teniendo en cuenta su clasificación, en cuanto a su forma de inserción en

el conducto radicular se clasifican en activos y pasivos.

A.- Activos.

Son los que son atornillados en el o los conductos radiculares,

aprovechando la elasticidad de la dentina. Pueden subdividirse en:

Los autorroscados son la enorme mayoría, es el propio perno tomado con

alguna llave del avió el que genera el paso de rosca en las paredes

radiculares. Los no Autorroscados tienen un instrumento adicional para

dicha función.

Las ventajas, de estos pernos son más retentivos, el cemento utilizado

funcionaria solo como relleno de la solución de la continuidad entre perno

y paredes dentarias. Por esta propiedad estarán especialmente indicados

para dientes unirradiculares que requieran máxima retención; por ejemplo

25

piezas sin remanente de estructura coronaria, con raíces cortas, muy

acodadas, apicectomizadas, etc.

Puede considerarse que son relativamente estéticos en los casos en que

la parte coronaria se confeccione con materiales dentocoloreados que

permiten un mejor pasaje de luz que un perno-muñón metálico colado.

Son compatibles con la Odontología adhesiva, desde el momento que

permiten la utilización de una resina compuesta para confección del

muñón coronario favoreciendo la restauración coronaria definitiva.

Eliminan etapas clínicas, de laboratorio, provisorios, como todos los

pernos que se colocan en una sola sesión.

Las desventajas, generan tensiones sobre las paredes dentinarias, lo

cual podría llevar a la fractura d la raíz, sobre todo al sumárseles otras

tensiones, como las generadas en el momento de la preparación

biomecánica, de la condensación lateral o simplemente funcionales. Son

los que presentan más dificultades en la técnica de inserción, pues los

avíos tienen mayor cantidad de instrumentos y requieren más pasos para

la colocación definitiva del perno. Son los que tienen más limitaciones

anatómicas por incompatibilidad con los conductos radiculares, ya que

necesitan generar un paso de rosca en las paredes dentinarias y por lo

que requieren un contacto íntimo con ellas. Comparativamente, son los

pernos metálicos de mayor costo.

En definitiva, a pesar de ser los más criticados, las mejoras en los diseños

con distintas disposición de las estrías, canales de escape, bordes más

redondeados y acompañados de maniobras cuidadosas del operador, han

llevado a minimizar el riesgo de fractura y hacen a estos pernos

confiables y factibles de ser utilizados para la solución de diversos casos.

B.- Pasivos.

Son aquellos pernos radiculares que están cementados en forma

convencional o adhesiva en los conductos radiculares y actualmente son

los más utilizados.

Las ventajas de estos, son sencillos y prácticos de utilizar, con avíos que

permiten preparar el conducto rápidamente sin dificultades. Generan

26

menos tensiones en la raíz que los peros activos. Presentan mejores

posibilidades estéticas.

Son compatibles con el cementado adhesivo de la restauración coronaria

definitiva que se realiza sobre ellos. Comparativamente son los más

económicos. Estas ventajas, respecto de los pernos colados y los activos,

son las que los hacen de preferencia para muchos profesionales.

No parecen tener desventajas con respecto a otros pernos metálicos, por

el contrario, son los más convenientes para utilizar, salvo cuando

estuviera específicamente indicado algún otro sistema.

Los pernos colados se han utilizado ampliamente durante el tiempo, pero

los pernos prefabricados actualmente han venido ganando popularidad. El

uso de pernos prefabricados, evita las dificultades asociadas a la toma

precisa de impresión del conducto. Caputo y Standlee dividen los pernos

en grupos de acuerdo a su configuración geométrica en cónicos, paralelos

y roscados. El perno colado cónico fue el primero que se desarrolló y se

ha utilizado ampliamente, pero con el transcurso del tiempo, se ha

desarrollado otro diseño de pernos cónicos, que son prefabricados e

instalados en conductos previamente configurados con fresas específicas.

Además, está la configuración de pernos paralelos, que poseen mayor

capacidad de retención y de distribución de tensiones comparados con los

pernos cónicos. Existen numerosos sistemas de pernos prefabricados y

no es necesario estar familiarizado con cada tipo; el odontólogo, sólo

necesita entender las características de cada uno. La selección de un

sistema de perno prefabricado óptimo puede ser una tarea compleja para

el odontólogo restaurador, pues ningún sistema de perno se ajusta a

todas las situaciones.

Cada sistema de perno prefabricado, posee una fresa que se usa para

conformar el conducto, la cual sigue la dirección y la profundidad creada

por los instrumentos que removieron la gutapercha previamente.

Los sistemas de pernos prefabricados están formados por tres

componentes: el perno, un material para el muñón y el cemento. Existen

diferentes clases de pernos prefabricados, de material de reconstrucción

27

plástica y de agentes cementantes, empleados de forma común en los

componentes de pernos prefabricados.

Cada combinación representa una alternativa potencial; por lo tanto, el

reto para el odontólogo es seleccionar los componentes más apropiados,

que cumplan con su objetivo específico, pues ningún sistema se ajusta a

todas las situaciones, se clasifican de acuerdo a su geometría o por el

método de retención. Los pernos que se retienen por la rosca de su

superficie se consideran activos, mientras que los que recurren al

cemento para su retención se consideran pasivos. Los pernos activos son

más retentivos que los pasivos y los pernos paralelos son más retentivos

que los cónicos. El mayor interés acerca de los pernos activos ha sido su

potencial de fractura vertical del diente durante su colocación. Es por ello

que se recomienda que el perno no deba alcanzar su punto más profundo

cuando se coloca finalmente. Después de colocar por completo un perno

activo, este se debe desatornillar un cuarto de vuelta para disminuir el

estrés resultante en la raíz.

Se cree que los pernos intrarradiculares activos colocados a menores

longitudes, producen menos estrés dentro de la raíz; por lo tanto, los

pernos activos podrían estar indicados, con precaución, cuando se tiene

una longitud del conducto insuficiente para una adecuada retención de un

perno pasivo, tal podría ser el caso de dientes cortos y conductos

obstruidos con instrumentos rotos o pernos. En cuanto a los sistemas de

pernos prefabricados pasivos, con estos se prepara el conducto para

adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y su mecanismo de

retención está dado por un medio cementante.

Entre sus ventajas estos; se pueden confeccionar en una sola cita, al

combinar el perno prefabricado con una reconstrucción directa del muñón,

el perno es más fuerte y homogéneo que el colado en el mismo metal,

pues se trabajó en frío, no hay imperfecciones del vaciado que cubrir

durante el adaptado y cementado y se pueden utilizar en conductos no

paralelos de dientes multirradiculares, lo que proporciona mayor

retención.

28

Los pernos prefabricados poseen un surco de desalojo del cemento

(canal de ventilación), a lo largo de su longitud. Esto trae como

consecuencia que se reduzca la presión hidrostática durante el

cementado. Los pernos prefabricados tienen las siguientes desventajas:

el desgaste de la estructura dental para adaptar el perno, la menor

retención del muñón con respecto al perno, el riesgo de rotación y la

disponibilidad en metales como titanio que no se pueden colar tan

fácilmente. La retención del perno prefabricado está dada por el contorno

del conducto, el tamaño del perno, la forma y configuración de la

superficie del perno y por el agente cementante.

En resumen, los pernos prefabricados óptimos son los que presentan alta

resistencia a la deformación, resistencia a la corrosión, buena retención y

buena distribución de fuerzas; además, los que se puedan colocar con

una mínima perdida de estructura dentaria y riesgo de perforación.

Según la técnica de uso clínico los indirectos se confeccionan en dos

sesiones clínicas entre las que se interpone una etapa de laboratorio.

Pueden ser metálicos, cerámicos o de fibra de vidrio; pueden ser

anatómicos, debido a que se reproducen mejor la morfología interna del

conducto radicular. Los semidirectos: están confeccionados en fibra de

vidrio y solo en una sesión clínica, pero demandan una impresión del

conducto radicular con el mismo poste prefabricado, aumentado con

resina compuesta y por último los directos son postes prefabricados;

pueden ser metálicos, cerámicos, de fibra de vidrio o de fibra de carbono.

Según el modo de confección o comercialización los anatómicos; son los

que tienen mejor adaptación al conducto radicular, pues exigen una etapa

de impresión del mismo con técnica indirecta, directa o semidirecta. Los

prefabricados están disponibles en diversos tamaños, formatos y

materiales. Pueden ser metálicos, cerámicos, de fibra de vidrio, fibra de

cuarzo o fibra de carbono.

Según el formato los cilíndricos, confieren una mayor retención en el

conducto radicular; sin embargo, necesitan un desgaste adicional para su

adaptación en la porción más apical de la preparación intrarradicular. Los

29

cónicos, son menos retentivos que los cilíndricos, sin embargo, más

anatómicos, ya que acompañan la conicidad del conducto radicular y la

obturación endodontica previa, siendo más conservadores que los

cilíndricos.

Doble conicidad; presentan formato muy similar al del modelo

endodoncico del conducto, necesitan menor desgaste para su adaptación

y permiten menor grosor de cemento en el tercio cervical de la

preparación, lo que confiere mayor retención del poste en el conducto

radicular.

Accesorios; son postes cónicos de diámetro fino, utilizados en el relleno

adicional de conductos muy amplios cuando un solo poste prefabricado

no es suficiente para la restauración del espacio intrarradicular.

Según la composición los postes metálicos, están confeccionados en

aleaciones de acero inoxidable, titanio, metales nobles o aleaciones

alternativas. Pueden ser directos o indirectos.

Los postes cerámicos; están confeccionados a base de cerámicas

fundidas y/o prensadas, y presentan elevada rigidez. Pueden ser directos

o indirectos.

Los poste de fibra de carbono; son postes constituidos por

aproximadamente un 64% de fibras longitudinales de carbono y por un

36% de resina epoxica, son directos los poste de fibra de vidrio; están

confeccionados con aproximadamente un 42% de fibras longitudinales de

vidrio envueltas en una matriz de resina epoxica (29%) y partículas

inorgánicas (29%). Pueden ser directos, indirectos o semidirectos.

2.1.5.4 Pernos no metálicos.

A principios de los noventa se propone a la profesión una nueva

generación de pernos no metálicos, para ser utilizados con odontología

adhesiva, que buscan mejorar algunas propiedades negativas de los

metálicos. Estas nuevas alternativas son los pernos de fibra y los pernos

cerámicos, ambos para ser utilizados en una sesión, aunqe también

tienen alguna variante para confeccionar el muñón coronario en el

laboratorio.

30

2.1.5.5 Pernos de fibra de carbono.

Fueron propuestos a la profesión en 1990 por Duret y Col. Para ser

cementadas adhesivamente. Pueden clasificarse en pasivos, lisos, en

forma cilíndrica y con diámetros diferentes en su tercio apical y en sus dos

tercios coronarios, están fabricados con fibras de unidireccionales de

carbón y resina epoxica q según el fabricante es compatible con la resina

Bis-GMA.

Tienen una resistencia flexural similar o mayor que los pernos metálicos,

pero con un módulo de elasticidad parecido al de la dentina. Esta

característica y su cementación adhesivas son los factores que los harían

más favorables para la distribución uniforme de la tensiones, ya que las

fuerzas ejercidas sobre un sistema con componente de diferente rigidez,

como en el caso de los pernos metálicos, serian transmitidas al elemento

más débil y se concentrarían en determinadas zonas, lo cual podría dar

lugar a la fractura de la raíz.

2.1.5.6 Pernos de fibra de cuarzo y de vidrio.

Estos tipo de pernos han dado excelentes resultados estéticos en cuanto

a la utilización de restauraciones coronarias totales o parciales, libres de

metal, que en muchos casos se veían opacadas por los efectos de

transmisión de luz en los pernos metálicos. Los dientes con su corona

clínica y raíz, la encía y el periodonto forman una unidad óptica ya que la

luz se transmite por reflexión difusa a través de los tejidos blandos y

viceversa, de esta forma es fácilmente visible que la “estética rosada” de

los tejidos blandos que puede definir la estética final de las restauraciones

definitivas. Como las fibras de carbón también tienen sus limitaciones en

cuanto, a que no solucionaban los problemas estéticos, se propusieron

nuevas alternativas, como los pernos radiculares enteramente fabricados

con fibras de cuarzo y fibras de vidrio silanizadas.

A.- Ventajas

Absorción y distribución más uniforme de las tensiones oclusales, que

disminuirá el riesgo de fractura radicular.

31

Estética más favorable para el caso de los pernos de fibra de cuarzo o de

vidrio por permitir mejor pasaje de luz.

No tienen el problema de corrosión de los pernos metálicos.

Facilidad para retirarlo en caso de necesidad de retratamiento.

Compatibilidad obvia con el cementado adhesivo de la restauración

coronaria definitiva.

Eliminación de las etapas de impresión, provisorios, laboratorios, etc.

B.- Desventajas

Su falta de estética, aplicable solo para el caso específico de los pernos

de fibra de carbón.

La carencia de radioopacidad para ser identificados fácilmente en una

radiografía.

Degradación hidrolitica de la matriz orgánica, con disminución de las

propiedades mecánicas por su utilización clínica en el largo plazo.

2.1.6. RESTAURACION DE DIENTE TRATADO

ENDODONTICAMENTE UTILIZANDO POSTE

INTRARRADICULAR DE FIBRA DE VIDRIO.

Examen radiográfico: la radiografía periapical permite evaluar el estado de

la obturación endodontica, la condición de la región periapical, el tamaño

de la raíz, la anatomía radicular, la eventual presencia de curvatura, la

inclinación de la raíz, la dimensión del conducto radicular y el espesor de

la dentina radicular remanente.

Evaluación clínica: es importante la observación detallada de la región

adyacente y especialmente del o de los dientes por restaurar. Por lo tanto

se debe remover la restauración antigua y/o el material restaurador

provisorio, para permitir el acceso y una mejor evaluación del formato y

diámetro del conducto radicular. Se debe relacionar esa observación con

examen radiográfico previo, considerando también que tipo de material

restaurador se utilizara, de esta manera se facilita la selección del tipo y

tamaño de poste intrarradicular.

32

Desobturación y preparación del conducto radicular: la realización de esta

etapa clínica debe ser producida de modo similar a los descritos en los

protocolos clínicos para el uso de poste intrarradicular de fibra de vidrio

directo, asociado con postes accesorios o no. El profesional debe prestar

mucha atención, con el fin de eliminar posibles retenciones en el conducto

radicular y permitir un correcto modelado de este durante la confección

del poste anatómico, sea de forma directa, indirecta o semidirecta.

Confección del poste anatómico y del núcleo o muñón: el profesional

podrá utilizar una técnica directa, indirecta o semidirecta para la

confección del poste intrarradicular anatómico de fibra de vidrio y núcleo.

En la técnica directa, el profesional debe aislar el conducto radicular con

vaselina liquida, rellenarlo con resina compuesta fotopolimerizable y

posicionar el poste intrarradicular de fibra de vidrio seleccionado. El poste

anatómico puede reposicionarse en el conducto radicular y el núcleo

construido con resina compuesta fotopolimerizable o dual, conforme con

la presencia del profesional.

La técnica indirecta, inicialmente se debe realizar una impresión del

conducto radicular, por lo tanto el profesional puede emplear una silicona

de adición, utilizando la de consistencia liviana directamente en el interior

del conducto radicular, seguida de la aplicación de la silicona de

consistencia pesada en la cubeta, para reproducir la porción coronaria del

diente por restaurar y de los demás dientes de la arcada.

Luego del vaciamiento con yeso, el modelo debe ser aislado con vaselina

liquida, y la resina compuesta fotopolimerizable y el poste de fibra de

vidrio deben posicionarse en el interior del canal radicular reproducido en

el modelo de yeso, una fotoactivacion inicial debe realizarse a través del

poste de fibra de vidrio, enseguida el poste debe ser removido del modelo

y se debe ejecutar una fotoactivacion complementaria.

Y en la técnica semidirecta, el profesional debe realizar una impresión del

conducto radicular y de los dientes vecinos con silicona de adición.

Inmediatamente después del procedimiento de impresión, el molde en

silicona de adición debe aislarse con vaselina liquida, y de preferencia

33

usar otra silicona de adición de consistencia media o de fase única para

vaciar el molde.

Alrededor de cinco minutos después, el modelo en silicona puede ser

removido del molde de silicona y el profesional ya podrá confeccionar el

poste anatómico de la misma forma descrita anteriormente, es decir,

posicionando resina compuesta y el poste de fibra de vidrio en el interior

del conducto radicular reproducido en el modelo de silicona.

Luego de la fotoactivacion inicial a través del poste de vidrio, puede ser

removido y realizar una fotoactivacion complementaria. Después construir

el núcleo con resina compuesta.

Prueba del poste anatómico/ núcleo en el conducto radicular: cualquiera

que sea la técnica empleada para la confección del poste intrarradicular

anatómico- directa, indirecta o semidirecta, este debe ser posicionado en

el interior del conducto radicular, para verificar su correcta adaptación y

posición del núcleo, en relación con los dientes vecinos y antagonistas,

antes del procedimiento de cementación.

Tratamiento de la superficie del poste intrarradicular anatómico: es

fundamental realizar una limpieza de la superficie del poste anatómico de

fibra d vidrio con alcohol, seguida de una microabrasion con oxido de

aluminio. Posteriormente, se debe aplicar silano por aproximadamente un

minuto, secado con aplicaciones de aire, y aplicar el adhesivo y

fotoactivarlo, según las instrucciones del respectivo fabricante.

Cementación del Poste: realizados preferentemente con técnicas

adhesivas, sobre todo si estuvieran utilizando pernos no metálicos. De

esa forma se logra una integración subestructural perno-cemento

adhesivo-estructura dentaria, que permite una distribución mejor de las

tensiones recibidas. La técnica en cuanto a preparación y cargado del

cemento y asentamiento definitivo debe ser meticulosa. Es muy

importante que en el caso de los pernos activos se tenga la precaución de

formar el paso de rosca generado y que se atornille hasta su

asentamiento final, pero sin apretarlo, para no generar tensiones a las

estructuras dentarias.

34

2.1.7 FACTORES A CONSIDERAR EN CUANTO AL USO DE

POSTE.

Métodos de elaboración.

Según los métodos de elaboración los postes pueden ser: prefabricados y

colados. Estos últimos a su vez pueden ser mediante una técnica directa,

por lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una técnica

indirecta, a través de una impresión. Dentro de los metálicos, a su vez,

tenemos los prefabricados y colados:

Los prefabricados: Son de acero inoxidable o de titanio, y los colados

pueden ser hechos con oro tipo III o IV.

En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la

misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por

lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden

producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través

de un electrolito, que en este caso sería la saliva.

Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la plata-

paladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión

pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales subyacentes. Hay

algunos estudios restrospectivos que inclusive sugieren que estos

productos de corrosión pueden ocasionar fracturas radiculares.

Los postes colados metálicos: tienen alta resistencia a la tracción,

compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características

que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última

aumenta la probabilidad de fractura radicular.

Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con

fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de

zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive

mayor a los metálicos.

Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de

elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos

posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares.

35

Según su forma los postes pueden ser cónicos o paralelos. Siempre se

debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes

cónicos, por varias razones.

Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de

postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales, los postes

paralelos son más retentivos que los cónicos, y también distribuyen las

fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por

el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes

paralelos. Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente

adosados a las paredes del conducto.

Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil

retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico, en cambio,

los postes paralelos, después de romper el cemento con ultrasonido, son

fácilmente retirados mediante movimientos giratorios, cosa que no se

puede hacer con un poste cónico, porque se correría el riesgo de fracturar

la raíz, ya que en un corte transversal, estos últimos son ovoides y no

cilíndricos.

Adicionalmente, la manera de fracaso de los postes cónicos, en un

altísimo porcentaje, es la fractura radicular, lo que por lo general vuelve al

diente intratable, mientras que la manera de fracaso de los postes

paralelos, es el desalojo del conducto.

Una de las metas en la restauración de un diente tratado

endodónticamente es crear un diseño que preserve el diente cuando la

restauración falle.

Configuración de superficie.

Los postes, tanto paralelos como cónicos, pueden ser rugosos (cerrado,

liso o roscados). Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual

puede llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es

cuestionado.

Longitud.

En cuanto a este punto, mucho se ha discutido sobre si el poste debe

medir lo mismo que la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz

36

clínica, o sobre cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel

apical.

Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más

largo sea y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual

esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser tan largo como sea posible,

dejando como mínimo 4 mm de gutapercha, para mantener un correcto

sellado apical. Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas

y los accidentes morfológicos de las raíces.

Sobre los términos raíz y corona clínica, quiero aclarar que la primera se

extiende desde apical hasta la cresta ósea y la corona clínica, desde la

cresta ósea hasta oclusal o incisal, es decir, que corona clínica no es sólo

“lo que vemos cínicamente”, y por tanto sólo la podemos ver y medir en

una radiografía.

Diámetro.

El poste debe ser colocado dentro de los confines del conducto tratado

endodónticamente, en otras palabras, no se debe ensanchar más el

conducto, a expensas de tejido dentario, para colocar un poste más

grueso. Si bien es cierto que un poste grueso es más retentivo que un

poste delgado, la diferencia es clínicamente insignificante. Debemos

tener en mente que por cada libra adicional de retención, la dentina paga

un tributo creciente, expresado en tensión y daño potencialYa en la

práctica, haciendo uso de la radiografía, y habiendo determinado la

longitud que queremos desobturar, elegimos el diámetro del poste a

utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto, y no el

diámetro cervical.

Una de las críticas a los postes paralelos es precisamente el hecho de

que al tratar de colocar un poste paralelo en el interior de un conducto que

anatómica y endodónticamente es cónico, se puede ocasionar

perforaciones radiculares, fracturas radiculares o debilitamiento de las

paredes de la raíz, sin embargo al analizar las radiografías presentadas

en tales artículos nos daremos cuenta que definitivamente son postes

“paralelos” que no siguen los lineamientos generales de los que estamos

37

hablando en este artículo, debido a que toman en cuenta el diámetro

apical y no el cervical en el momento de elegir el ancho del poste.

Agente cementante.- El tipo de cemento no tiene significancia clínica

sobre la retención del poste, es decir que podemos utilizar el material con

el cual estemos familiarizados. Si se trata de postes metálicos, el

cemento de primera elección será el de ionómero de vidrio modificado con

resina, y si se trata de postes no metálicos, utilizaremos cementos duales

a base de resina.

Cabe anotar sin embargo, que en varios estudios realizados el cemento

de fosfato de zinc arrojó los mejores resultados cuando se los comparó

con otro tipo de cementos.

Algo se ha dicho sobre los posibles problemas que acarrearía el utilizar

cementos de ionómero de vidrio convencionales para la fijación de postes,

aduciendo que en presencia de humedad, los ionómeros de vidrio se

expanden y como el conducto es un medio húmedo, esto podría

ocasionar un estallido radicular, sin embargo no hay en la literatura

evidencia científica y clínica suficiente al respecto.

En todo caso, los ionómeros de vidrio actual, modificado con resina,

superan las características físicas de sus antecesores y no tienen este

problema.

2.1.8 SISTEMAS ANTI-ROTACIONALES.

Debe evitarse cualquier sistema antirrotacional (llaves, formas

geométricas a nivel de la entrada al conducto, pins, etc.).

El sistema antirrotacional estará dado principalmente por la forma de la

preparación.

En última instancia queremos que el poste rote y se desaloje, antes que

fracture la raíz y la vuelva intratable.

El preparar un sistema antirrotacional sería eliminar el “fusible” que

protege al diente contra la fractura.

El efecto férula es definido como un collar metálico que rodea la periferia

del diente, y que por esa característica de abrazamiento, evita que la

corona se separe en varios fragmentos. El primer autor que describió en

38

parte lo que ahora se considera efecto férula, fue Rosen, en 1961,

seguido más tarde por Shillingburg en 1970. Sin embargo , ellos

hablaban de un “contrabisel”.

Preparado en el muñón remanente, que al ser abrazado por el muñón

falso, mantendría al diente unido, como lo hacen los cinchos en un barril.

No fue sino hasta 1990 en que Sorensen describió todos y cada uno de

los factores que deben ser tomados en cuenta, y que son:

1 mm en altura.- Debe existir por lo menos 1 mm de altura, en sentido

coronal, a partir de la línea de terminación. Algunos autores hablan de

hasta 2 mm.

1 mm de ancho.- Desde la pared del conducto, hasta la pared externa de

la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor.

360 grados.- Las medidas antes mencionadas deben ser consideradas

en toda la periferia del diente, es decir, en los 360 grados del mismo.

Paredes paralelas.- La preparación debe ser lo más paralela posible.

Unión tope.- En la unión del muñón falso con el muñón remanente de

dentina, debe preparase una unión tope y no una junta deslizante, para

evitar que en cualquier instancia, el muñón falso/poste se instruya en la

raíz.

Dentina sana.- Los cinco puntos mencionados antes, deben ser logrados

en dentina sana.

Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales,

y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuesión a un

alargamiento de corona, por medio de una cirugía preprotésica o por

medio de una extrusión forzada con fibrectomía, con lo que se logrará

exponer la cantidad de tejido suficiente.

Si aun así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar

la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las

cargas oclusales.

39

2.1.9 TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE CONDUCTOS PARA LA

COLOCACIÓN DE PERNOS INTRARRADICULARES.

La longitud de la preparación del perno determina, por una parte, la

necesidad de retención y por otra parte, la necesidad de mantener

suficiente material de obturación para el sellado apical.

El aumento de la longitud del perno resulta en una mayor retención. Un

perno debe ser, generalmente, tan largo como sea posible sin

comprometer el sellado apical o causar una perforación del conducto

radicular. Una adecuada longitud del perno es esencial para el éxito de su

diseño.Según Johnson, la longitud requerida por un perno intrarradicular

para una adecuada retención es discutida sobre la base de observaciones

clínicas. Se han descrito recomendaciones acerca de la longitud ideal del

perno.

En este sentido, existe un grupo que está convencido que el perno debe

ser equivalente a la mitad de la longitud de la raíz remanente; otros

opinan que debe ser igual a la altura de la restauración final; otros que

debe ocupar dos tercios de la longitud de la raíz y otro se inclina a que el

perno debe ocupar tres cuartos o más de la longitud de raíz, pero dejando

3 mm a 5 mm de gutapercha remanente.

Otro concepto de la longitud del perno consiste en que este se debe

extender hasta la mitad de la raíz incluida en el hueso, mientras que otros

opinan que el perno debe ser lo más largo posible manteniendo un

sellado de gutapercha remanente de 4 mm a 5 mm.Baum; mencionan que

los pernos largos son mejores que los cortos. Básicamente el principal

riesgo que corre el diente si se utilizan pernos demasiado cortos, es que

ocurra la fractura de la raíz o el desalojo de la corona.

La longitud que debe penetrar el perno en el interior de la raíz depende de

la consideración simultánea de muchos factores como la proporción

corona-raíz, la fuerza y la dirección de la oclusión y el espesor de dentina

remanente. Por su parte, Sivers y Johnson consideran que el sellado

apical, la retención del muñón, el soporte óseo y la morfología radicular

40

son elementos determinantes para la longitud del perno, mientras que

para Goreig y Mueninghoff, sólo la longitud de la raíz es determinante.

Stockton; hace énfasis en lo esencial del diagnóstico radiográfico para la

evaluación de la raíz y determinar la longitud, el diámetro y el tipo de

perno a utilizar. En cuanto a la longitud, recomienda que se extienda tres

cuartos de la longitud radicular; sin embargo, existen casos en que el

perno se debe confeccionar equivalente a la longitud de la corona clínica,

porque posee una raíz corta y existe la necesidad de mantener al menos

4 mm de gutapercha para el sellado apical.

Para Goreig y Mueninghoff, una adecuada longitud del perno va a proveer

buena retención y una distribución de las fuerzas coronales a lo largo de

la raíz. En este sentido, los pernos demasiado cortos pueden aumentar el

estrés sobre el área cervical y aumentar el riesgo de fractura en esta

zona. La longitud ideal del perno es de dos tercios de la longitud radicular,

dejando un remanente de 4 mm a 5 mm de gutapercha. Sin embargo,

cuando existe una pérdida del soporte óseo por enfermedad periodontal,

el perno debe llegar hasta la mitad de la raíz incluida en hueso.

DeSort; menciona que el perno actúa como un brazo de palanca que se

establece desde la porción oclusal del diente, hasta la altura de la cresta

ósea (fulcrum) y continúa hasta el extremo apical del perno incluido en la

raíz.

Forma de la preparación ; la superficie y forma de los pernos determinan

la forma de la preparación. Los pernos roscados son los pernos más

retentivos, seguidos de los pernos paralelos y por último, los pernos

cónicos. Por otra parte, los pernos de superficies dentadas, son más

retentivos que los pernos de superficies lisas.

Los pernos paralelos son más retentivos que los pernos cónicos. Los

paralelos transmiten las fuerzas de manera axial a lo largo de la raíz,

mientras que los cónicos transmiten las fuerzas hacia las paredes del

conducto y su más alta concentración de tensiones ocurre en la porción

coronaria del mismo. Es por ello que a los pernos cónicos se les ha

adjudicado la mayor producción de tensión en la raíz, lo que puede

41

predisponer más a la fractura y como consecuencia de ello, los pernos

paralelos se han sugerido como una opción para reducir estas tensiones.

Las posibilidades de perforación radicular son mayores con el uso de

pernos paralelos, en vista de que estos no están diseñados con la

anatomía natural del conducto y se debe preparar el mismo para

adaptarlos.

Los pernos roscados a pesar de ofrecer gran resistencia al desalojo

comparado con los sistemas de pernos no roscados, son difíciles de

colocar y además producen altos niveles de estrés y fractura radicular.

En el estudio de éxito y fracaso clínico de Sorensen y Martinoff, dentro de

sus observaciones, en una muestra de 1.273 dientes, notaron un mayor

índice de éxito con el uso de pernos paralelos dentados; además,

observaron que los pernos colados cónicos, estaban más asociados con

daños irreversibles a la raíz.

Según Morgano, en el caso de dientes monorradiculares estrechos como

los incisivos inferiores, la preservación de la estructura dental es

especialmente importante y los pernos colados ofrecen mayor retención y

resistencia a la fractura, comparado con los pernos de lados paralelos.

Esto se debe a que en estos dientes, el paralelismo de la preparación del

espacio para perno, puede resultar en una sobre preparación en el tercio

apical del conducto.

Diámetro de la preparación; el aumento del diámetro del perno produce

un mínimo o tal vez ningún aumento en la retención del mismo, pero si un

aumento significativo en las fuerzas internas del diente.

Por lo tanto, aumentar el diámetro del perno, no es el método preferido

para aumentar su retención.En este sentido, algunos autores prefieren el

uso de pernos largos sobre el uso de pernos gruesos, para aumentar la

superficie de contacto e incrementar la retención.

El preferir mayor longitud por encima de mayor amplitud, es la mejor

forma de preservar tejido dentinario.

Sin embargo, hay autores que relacionan el diámetro como un elemento

proporcional a la retención del perno.

42

2.1.10 Consideraciones generales sobre la distribución de tensiones

y fracturas dentarias asociadas con la colocación de pernos

intrarradiculares.

Cuando se va a colocar un perno intrarradicular, el odontólogo debe

evaluar individualmente cada diente, para determinar el sistema con el

que se obtendrá el balance óptimo entre la retención del perno y la

resistencia a la fractura radicular.

Este enfoque amplio debería permitir al odontólogo restaurar

exitosamente la mayoría de los dientes tratados endodónticamente, que

así lo ameriten.

Bajo las condiciones clínicas, los pernos van a estar sujetos a las fuerzas

producidas durante la masticación.

Una colocación apropiada de un perno intrarradicular, resistirá

adecuadamente estas fuerzas. Sin embargo, el perno no pareciera

reforzar la raíz, ni el material de reconstrucción del muñón.

En este sentido, Guzy y Nicholls; compararon in vitro las cargas

necesarias para fracturar dientes tratados endodónticamente con y sin

pernos intrarradiculares, para determinar si el uso del perno reforzaba la

raíz contra la fractura. Estos autores no lograron demostrar ningún

reforzamiento de los dientes con el uso de pernos.

Así mismo, Jacobi y Shillinburg; afirman que los pernos no refuerzan las

restauraciones ni el diente contra las fuerzas compresivas; en realidad,

reducen la resistencia al interrumpir la continuidad del material.

En vista de todo lo anteriormente expuesto, Yang et al. yScinamblo

consideran lógico que la utilización de los pernos intrarradiculares se

debería evitar en la medida de lo posible.

Cuando estos pernos están indicados, sabemos que el diseño, la longitud

y el diámetro del mismo van a afectar la distribución de tensiones dentro

del conducto radicular.

Los pernos activos, en general, son los que producen mayores tensiones

dentro de la raíz, entre todos los diseños de pernos, sobre todo si quedan

43

completamente enroscados dentro de ella, sin embargo, son menos

dañinos en dientes con raíces cortas.

Con el uso de estos pernos se puede ocasionar el adelgazamiento de las

paredes del conducto o perforaciones y las fuerzas provocadas durante

la preparación del conducto y los procedimientos de instalación, pueden

causar fracturas radiculares verticales.

Existen pernos autorroscados que además son cónicos, los cuales

producen el mayor efecto de cuña y los mayores niveles de tensión dentro

de la raíz. Los autorroscados de lados paralelos, también pueden producir

tales tensiones si no se toman las debidas consideraciones durante su

inserción.

Los pernos paralelos, autorroscados y de punta bífida generan un alto

grado de tensión cuando son completamente asentados; tal es el caso de

los pernos Flexipost (Essential Dental Systems) para los que se

recomienda durante su colocación, girarlo media vuelta en sentido

contrario para reducir las tensiones que se generan sobre la estructura

dentaria.

En relación a los pernos pasivos, los cónicos o colados, provocan un

efecto de cuña y la más alta concentración de tensiones en la porción

coronaria del conducto, en este caso, esas tensiones se pueden

contrarrestar con el diseño de un bisel en la línea de terminación del

muñón, que produce el efecto ferrule e incrementa la resistencia a la

fractura de la raíz. La falla asociada a la utilización de estos pernos, es la

fractura radicular por su efecto de cuña.

Los pernos prefabricados de lados paralelos, que también son pasivos,

distribuyen las fuerzas de manera más uniforme hacia las estructuras de

soporte.

Cuando no poseen un canal de ventilación en su diseño, al momento del

cementado, se producen altas tensiones dentro de la raíz, sobre todo a

nivel apical, situación que también ocurre cuando poseen ángulos agudos

en su diseño.

44

Con el uso de estos pernos se puede debilitar la raíz por el desgaste de

dentina, sobre todo en la porción apical de la preparación. Las fallas

asociadas al uso de estos pernos son la fractura del muñón, más no el

desalojo o la fractura radicular como en el caso de los pernos cónicos.

La longitud del perno también afecta la distribución de tensiones dentro

del conducto radicular.

Generalmente, el incremento de la longitud del perno reduce las fuerzas

compresivas y las fuerzas tangenciales. En este sentido, Holmes y Díaz-

Arnold estudiaron la distribución de tensiones dentro del conducto y

observaron que a medida que se reducía la longitud del perno, los valores

máximos de fuerza tangencial se incrementaban sustancialmente y su

distribución se alteraba, particularmente en la porción apical.

En otro estudio realizado por Hunter et al. Observaron que al aumentar la

longitud del perno de uno a dos tercios, disminuyeron las tensiones sobre

la superficie vestibular y palatina; además, al incrementar la longitud del

perno a la longitud total de la raíz, no se afectó significativamente las

tensiones en el área cervical.

Concluyeron que se debe evitar la colocación de pernos cortos, debido al

incremento de las tensiones radiculares.

Con respecto al diámetro se ha observado que cuando éste disminuye, el

valor máximo de la fuerza tangencial no se modifica significativamente.

Además, los pernos cilíndricos con diámetro amplio provocan menor

tensión dentro del conducto que los pernos cónicos de diámetro menor,

siempre y cuando exista un soporte óseo normal.

Sin embargo, el incremento del diámetro del perno comprende una mayor

remoción de estructura dentaria, lo que puede hacer el diente más

propenso a las fracturas.

En cuanto al soporte periodontal, Pao et al. Concluyeron que a medida

que la altura del soporte óseo disminuye, las tensiones dentro del

conducto aumentan considerablemente y se concentran en la porción del

vértice del perno.

45

Observaron, en su estudio de elementos finitos, que con una pérdida de

soporte óseo de 6 mm, aumentaban las tensiones dentro del conducto

radicular 4,4 a 10,2 veces más, en comparación con la altura de soporte

óseo normal.En vista de todas estas consideraciones, Stockton, concluye

que un perno bien adaptado de lados paralelos, pasivo y cementado

proporciona la mejor retención con la menor producción de tensiones.

2.2 ELABORACIÓN DE HIPOTESIS.

La restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente tienen

éxito si se evalúa radiográficamente el conducto radicular y clínicamente

el remanente dentario coronal.

2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES.

Variable Independiente:

Restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente.

Variable Dependiente:

Colocación de poste intrarradicular.

46

2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

Variables Definición Indicadores Ítems

Restauración

de dientes

anteriores

tratados

endodonticam

ente

Las opciones para

recuperar la pieza

dental afectada y

devolverle función y

estética pasa por la

cantidad de tejido

dental en buenas

condiciones

Procedimientos

clínicos que

garanticen durabilidad,

función y estética.

¿Cómo incide la

elección del poste

intrarradicular en la

función y estética del

remanente dentario

coronal de dientes

anteriores previamente

endodonciados?

Colocación de

poste

intrarradicular

Se conoce como

poste solamente a

lo que va dentro de

la raíz. Sinónimos;

espiga, perno,

anclaje

intrarradicular,

tornillo, refuerzo

intrarradicular.

Retención del muñón

falso, que a su vez va

a retener la corona

artificial, y

Distribuyen las fuerzas

oclusales a lo largo del

eje longitudinal del

diente a través de la

dentina que lo rodea.

La restauración de

dientes anteriores

tratados

endodonticamente

tienen éxito si se evalúa

radiográficamente el

conducto radicular y

clínicamente el

remanente dentario

coronal

47

CAPITULO III

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.

Artículos científicos y bibliografías de libros de la Facultad Piloto de

Odontología sobre el tema.

3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.

17 de febrero del 2012.

3.3 RECURSOS EMPLEADOS.

3.3.1 RECURSOS HUMANOS.

Estudiante de Odontología: Maritza Leturne Jácome

Tutor Académico: Dr. Miguel Álvarez

Tutor Metodológico: Dra. Elisa Llanos

3.3.2 RECURSOS MATERIALES.

Libros de operatoria dental, Motores de búsqueda Google Académico.

3.4 UNIVERSO Y MUESTRA.

Este trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla ninguna

muestra, ni existe población, no se realizara experimento alguno sino que

se describirá el tipo de perno ideal y la técnica adecuada para una

restauración en dientes anteriores tratados endodonticamente.

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN.

Es una investigación de tipo cualitativa porque permitirá se describa

Bibliográfica porque consulte de artículos científicos en internet y libros

Documental porque es un documento que se está realizando.

3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

Esta investigación es de tipo descriptivo porque he recurrido a páginas de

internet y libros.

48

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 CONCLUSIONES.

Los dientes anteriores tratados endodonticamente pueden experimentar

una pérdida de estructura dentaria dada por la remoción de tejido cariado,

el acceso cameral, la instrumentación del conducto y la preparación para

la restauración final. Esto puede producir el debilitamiento del diente y

como consecuencia que sea más susceptible a las fracturas.

El grado de destrucción de la corona es un factor determinante para la

restauración del diente anterior tratado endodónticamente. Cuando se

necesite retención y no exista suficiente estructura coronaria sana para

dar soporte al material seleccionado, está indicada la utilización de un

perno intrarradicular.

Los postes permiten la restauración de los dientes tratados

endodónticamente, sin embargo la falta de conocimiento de cómo actuar

en cada caso específico puede llevarnos a un alto de número de fracasos

en las restauraciones de nuestros pacientes.

Los instrumentos que se utilizan para preparar los espacios para pernos

deben estar relacionados con las dimensiones de la raíz, para evitar un

diámetro de perno excesivo que cause una perforación radicular o una

fractura.

La restauración de las piezas dentarias tratadas endodonticamente ha

sido un tema largamente controversial, en los últimos tiempos, se ha

estado imponiendo la revisión de muchos conceptos firmemente

arraigados por décadas. También es muy probable que la controversia y

los cuestionamientos continúen a la luz de nuevos aportes que surjan de

la investigación constante.

4.2 RECOMENDACIONES.

Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento restaurador definitivo, en

dientes anteriores tratados endodonticamente, es necesario reevaluar al

49

diente para poder determinar si es restaurable o no restaurable tras un

tratamiento previo.

Una radiografía apical tiene que confirmar que el conducto apical está

bien obturado y que hay gutapercha suficiente para asegurar el sellado.

El adecuado sellado de los conductos radiculares también está

directamente relacionado con el éxito del tratamiento. Se recomienda

dejar alrededor de 5 mm de gutapercha para garantizar un correcto

sellado apical, es necesaria una radiografía para verificar si la gutapercha

apical está en el límite correcto, antes de cementar el poste.

Es importante utilizar poste en dientes anteriores, cuando faltan las dos

paredes proximales o una de ellas, en dientes con la corona clínica

destruida en más del 50%, cuando presentan perdida de soporte

periodontal y que sirvan como pilar de una prótesis parcial removible o

fija.

Es necesario, en el uso de postes para la restauración de dientes

anteriores tratados endodónticamente que el clínico conozca todos los

factores que involucran la relación del poste con la pieza dentaria, como

el tipo, el tamaño y la técnica adecuada que se debe utilizar en la

restauración, de modo que pueda así incrementar las posibilidades de

éxito en el tratamiento, minimizando a través del correcto diagnostico el

número de fracasos en la consulta odontológica.

En la fase restauradora final es recomendable protocolizar las técnicas

ymateriales a utilizar en función del grado de destrucción en una

restauración del diente anterior tratado endodonticamente, ya sea mínima

o moderada logrando de esta manera una sistematización en

nuestrosprocedimientos de trabajo clínico.

50

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ANEXOS

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