UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA DE INVESTIGACIÓN: Tratamiento de Osteomielitis Supurativa Crónica Ante el uso de Oxigenación Hiperbárica. AUTOR: Quiroz Calle Carlos Eduardo TUTOR: Dr. Alex Polit Luna Esp. Guayaquil, septiembre, 2018 Ecuador
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Tratamiento de Osteomielitis Supurativa
Crónica Ante el uso de Oxigenación
Hiperbárica.
AUTOR:
Quiroz Calle Carlos Eduardo
TUTOR:
Dr. Alex Polit Luna Esp.
Guayaquil, septiembre, 2018
Ecuador
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título
de Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de
Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc.
Decano
………………………………………
Dr. Julio Rosero Mendoza Esp.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema
es Tratamiento de Osteomielitis Supurativa Crónica Ante el uso de Oxigenación
Hiperbárica, presentado por el Sr. Quiroz Calle Carlos Eduardo, del cual he sido su
tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del
título de Odontólogo.
Guayaquil Septiembre del 2018.
Dra. Alex Polit Luna Esp.
Nombre del tutor
CC: 0908973928
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, el Sr. Quiroz Calle Carlos Eduardo, con cédula de identidad N° 0924993835
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya
sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, septiembre del 2018.
Quiroz Calle Carlos Eduardo
Nombre del estudiante
CC: 0924993835
v
DEDICATORIA
“La inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de
aplicar los conocimientos en la práctica.” - Aristóteles.
Con esta frase que es parte de mi vida, siempre la tengo presente para superarme y
alcanzar muchas metas que me he propuesto, y ahora que obtengo mi título profesional,
quiero dedicar este trabajo de titulación a: Dios; gracias por estar conmigo siempre en
los momentos más difíciles, en los felices, llenarme de muchas bendiciones y por darme
una excelente familia, amistades.
Mi Hermosa Familia Quiroz Calle; que son el pilar fundamental en mi vida, gracias por
amarme con mis virtudes y defectos, cuidarme, estar en presente siempre y todos mis
triunfos se los dedicare a ellos. A mi madre Sra. Margarita de Quiroz que, con su amor,
sacrificio, dedicación me supo dar de todo durante toda mi vida, mi padre Sr. Carlos
Quiroz hombre de respeto, imponente, respetuoso, honesto y guía, por estar siempre
presente y pendiente de nosotros, mis hermanos Amy y Christian Quiroz, por querernos
y ser buenos hermanos estar en las buenas y en las malas, y ayudarnos de una manera a
otra para superarnos. Al Dr. Manuel Sánchez Laguna por ser una parte importante y
fundamental en mi desarrollo como profesional por dar todo seré un pupilo que
promueva sus enseñanzas.
Todo el resto de mi familia y amigos que siempre están pendientes de mí, por estar
presente durante mi crecimiento y desarrollo, y celebran conmigo mis triunfos Todos
los estudiantes que este trabajo le sirva como guía para su formación académica
Carlos Eduardo Quiroz Calle
vi
AGRADECIMIENTO
Ahora que he terminado mi trabajo de titulación y estoy próximo a ser un nuevo
profesional obteniendo el título de Odontólogo quiero agradecer a:
Dios, gracias por darme vida, salud sabiduría, inteligencia, fuerzas para vencer los
obstáculos y alcanzar las metas propuestas y por ponerme en mi vida a mi familia, Sr.
Carlos Quiroz Vanoni, Sra. Margarita de Quiroz y Srta. Amy Quiroz Calle que han sido
el pilar más importante durante este largo y arduo transcurso que termina con la mejor
de las victorias, también agradecer a mi mentor y sensei ,Dr. Manuel Sánchez laguna ya
que gracias a sus conocimientos que impartió de una manera desinteresa hacia mí y
algunos compañeros ha hecho de este vocero alguien con muchas metas y sueños por
cumplir ,gracias por todo y tanto maestro.
La Universidad de Guayaquil por permitirme el ingreso y otorgarme el título que tanto
me esforcé por alcanzarlo; y mi Facultad Piloto De Odontología porque en sus aulas me
acogió para que me impartan los conocimientos y experiencias aquellos doctores que
nos tocaban, que en el trascurso de la carrera he tenido el honor de conocer; y
brindarnos mucha ayuda para nosotros los estudiantes. Los docentes, porque en mi
sembraron conocimientos y aprendizaje que nos van a servir en nuestra vida profesional
y que ahora algunos son mis buenos amigos.
Mi tutor Dr. Alex Polit que con sus conocimientos, consejos y gran ayuda que me
brindo durante todo el desarrollo de este trabajo de titulación y supimos hacerlo con
éxito. Mis amigos y compañeros por compartir muchos momentos en las cuales
aprendimos mucho y estuvimos en las buenas y en las malas.
Carlos Eduardo Quiroz Calle
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Tratamiento de Osteomielitis
Supurativa Crónica Mandibular con Oxigenación Hiperbárica., realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, septiembre del 2018.
Sr. Quiroz Calle Carlos Eduardo
Nombre del estudiante
CC:092499383
viii
INDICE
CERTIFICACION DE APROBACION .......................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .................................................................................... iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ...................................... iv
DEDICATORIA ............................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ vii
RESUMEN ...................................................................................................................... xi
ABSTRACT ................................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA .............................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 3
1.1.1 Delimitación del problema .................................................................................. 4
1.1.2 Formulación del problema .......................................................................... 4
1.1.3 Preguntas de investigación ......................................................................... 4
1.2 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 5
1.3 OBJETIVOS ...................................................................................................... 5
1.3.1 Objetivo general .................................................................................................. 5
1.3.2 Objetivo Especifico ............................................................................................. 5
1.4 HIPÓTESIS ....................................................................................................... 6
1.4.1 Variables de la Investigación ...................................................................... 6
1.4.1.1 Variable Independiente: ................................................................................ 6
1.4.1.2Variable Dependiente: ................................................................................... 6
1.4.2 Operacionalización de las Variables.................................................................... 6
CAPÌTULO II ................................................................................................................... 9
MARCO TEORICO. ........................................................................................................ 9
2.1 ANTECEDENTES. ................................................................................................ 9
2.2 FUNDAMENTOS TEÒRICOS. .......................................................................... 10
2.2.1 RELACION DE LA AFECCION DE AMBOS MAXILARES. .................. 11
2.2.2 ETIOLOGÌA. ................................................................................................. 11
2.2.3 PATOGENIA ................................................................................................ 12
2.2.4 OSTEOMIELITIS ......................................................................................... 12
2.2.5 MICROORGANISMOS CAUSALES .......................................................... 13
ix
2.2.6 CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOMIELITIS DE LOS MAXILARES SEGÚN
SU LOCALIZACIÓN. ................................................................................................... 14
tabla 1.- ................................................................................................................... 16
2.2.7 TRATAMIENTO. ......................................................................................... 16
2.2.7.2 Tratamiento por antibióticos. .......................................................................... 17
2.2.8 OXIGENO HIPERBÁRICO. ........................................................................ 18
2.2.8.1 Objetivos de la terapia. – ................................................................................ 19
2.2.8.3 Ventajas. - ....................................................................................................... 20
CAPÍTULO III ............................................................................................................... 22
MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................ 22
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 22
1.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................... 22
3.2.1 Población: ...................................................................................................... 22
3.2.2 Muestra: ......................................................................................................... 22
3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión ................................................................. 23
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos .................................................................... 23
3.4 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................. 24
3.5 ANÁLISIS DE RESULTADOS ........................................................................... 26
3.6 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ............................................................... 27
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 28
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 28
4.1 Conclusiones ......................................................................................................... 28
4.2 Recomendaciones ................................................................................................. 29
BIBLIOGRÁFIA ............................................................................................................ 30
ANEXOS ........................................................................................................................ 32
x
xi
RESUMEN
La osteomielitis es una entidad patológica infecciosa inflamatoria que data desde
principios del siglo XIX donde realizaban amputaciones de los tejidos infectados para
eliminar la causa, esta es considerada como una infección de origen odontogeno o
producida por traumatismos, generalmente viene acompañada de agentes bacterianos
aerobios y anaerobios como lo son los siguientes: streptococos aureus, angoinosus
,klebsiella , etc. Mediante pruebas de sensibilidad determinaremos que tipo de
microorganismo tenemos y determinaremos que tipo de antibioticoterapia debamos
utilizar para combatir los microorganismos presentes.
Esta se clasifica en: aguda, subaguda y crónica, en cualquiera de las etapas se manifiesta
una grave afectación de los tejidos involucrados teniendo como resultado la necrosis
celular y gangrena que van a producir secuestros óseos y fistulas.
La osteomielitis supurativa crónica mandibular ha presentado una respuesta positiva
ante la terapia de oxigenación hiperbárica.
El uso de la cámara hiperbárica es de tal importancia en este tipo de patologías ya que
tiene ventajas que le ayudaran a tener un pronóstico exitoso ya que produce una presión
positiva en la entrada de oxígeno a la sangre logrando una cicatrización de los tejidos
entre otras características positivas.
La terapia de oxigeno hiperbárico es un tratamiento en boga que nos permiten ser
utilizados como coadyuvantes de varias enfermedades además de ser una terapia no
costosa que está al alcance de los pacientes.
Mediante el estudio de un caso clínico se reporta paciente de 75 años de edad, de sexo
femenino, presenta fistulas en la mandíbula, con una evolución de más de un año,
causada por exodoncias múltiples, uso de bifosfonatos, signos de dolor y supuración,
firma consentimiento informado, recibe tratamiento intervención quirúrgica y algunas
sesiones de terapia hiperbárica, mejora su calidad de vida con varias sesiones de
oxigenación hiperbárica, paciente mantiene un estado de salud estable y no hubo
recidiva.
Palabras clave: osteomielitis, crónica, mandibular, cámara hiperbárica, oxigeno.
xii
ABSTRACT
Osteomyelitis is an inflammatory infectious pathological entity that dates from the
beginning of the 19th century where they performed amputations of infected tissues to
eliminate the cause. This is considered an infection of odontogenic origin or caused by
trauma, usually accompanied by aerobic and anaerobic bacterial agents as are the
following: streptococcus aureus, Anginosus, Klebsiella, Pseudomonas, Actinomyces,
etc. Through sensitivity tests, we will determine what type of microorganism we have
and determine what type of antibiotic therapy we should use to combat the
microorganisms present.
This is classified as acute, sub-acute and chronic. In any of the stages there is a serious
affectation of the involved tissues, resulting in cell necrosis and gangrene that will
cause bone damage and fistulas. This inflammatory process that affects bone tissue is
currently considered a public health problem due to morbidity in the pediatric and adult
population.
Chronic mandibular supurative osteomyelitis has presented a positive response to
hyperbaric oxygenation therapy. The use of the hyperbaric chamber is of such
importance in this type of pathologies since it has advantages that will help to have a
successful prognosis since it produces a positive pressure in the oxygen input to the
blood achieving tissue healing among other positive characteristics. Hyperbaric oxygen
therapy is a treatment in vogue that allows us to be used as adjuvants for various
diseases in addition to being an inexpensive therapy that is available to patients.
By means of the study of a clinical case a female patient of 75 years of age is reported.
She presents fistulas in her jaw, with an evolution of more than a year, caused by
multiple tooth extractions, use of bisphosphonates, signs of pain and suppuration. She
signs informed consent, receives surgical intervention treatment and some sessions of
hyperbaric therapy, improves her quality of life with several sessions of hyperbaric
oxygenation, and maintains a stable state of health without recurrence.
Keywords: osteomyelitis, chronic, mandibular, hyperbaric chamber, oxygen.
1
INTRODUCCIÓN
El trabajo de investigación que vamos a presentar tiene como objetivo establecer las
ventajas que la oxigenación hiperbárica le ofrece a la osteomielitis crónica del maxilar
inferior.
La osteomielitis es una patología inflamatoria netamente ósea que la mayoría de veces
es generada de manera directa por fracturas mal reducidas entre otras etiologías
importantes, mientras que indirectamente pueden ser generadas por infecciones en el
torrente sanguíneo. La mayoría de los agentes causales que producen la osteomielitis son
el Streptococcus Aureus, Streptococcus Anginosus, Klebsiella, entre otros que no solo
pueden ser bacterias ya que estudios demuestras presencia de hongos en algunos casos.
Una de las patologías infecciosas más complejas para realizar un tratamiento es la
osteomielitis crónica ya que está situada en el hueso cuya vascularizad es pobre.
El tratamiento más adecuado para la osteomielitis crónica será primero manejar una
antibioticoterapia que vaya acorde al microorganismo que nos estemos enfrentando
previo a los exámenes previo de cultivo y antibiograma más el examen de
microbiología, una vez detectado se procede a los controles clínicos, intervención
hospitalaria en mucho de los casos, limpiezas quirúrgicas y tratamientos más radicales
como es la hemimandibulectomìa en el caso del maxilar inferior.
A pesar de que la tecnología y la ciencia ha avanzado de manera muy eficaz las
consecuencias y complicaciones que los pacientes presentan nos exigen buscar métodos
más económicos que sean igual de efectivos.
La terapia con oxigenación hiperbárica consiste en exhibir al paciente mediante una
cámara que puede ser monoplaza o multiplaza respire oxígeno al 100%, una atmosfera
(ATA), Normalmente 760mmhg que son los valores normales que un individuo respira
en el exterior, en la cámara hiperbárica las atmosferas llegan
2
a triplicarse respirando el 100%del oxígeno ingresando 2100mmhg, de esta manera el
oxígeno ingresado va a producir angiogénesis, osteogénesis, lisis de leucocitos, aumenta
la efectividad de los antibióticos entre otros efectos favorables.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La osteomielitis es un proceso inflamatorio de origen infeccioso, y es actualmente
considerada un problema de salud pública debido a su importante morbilidad en la
población. Esta proceso infeccioso tiene una media aproximadamente Por cada
1000 persona no se ven afectadas.
Mediante la utilización de terapia con oxigeno hiperbárico queremos dar a conocer
las diferentes ventajas y respuestas positivas nos brinda esta terapia como
coadyuvante de la osteomielitis supurativa crónica esta patología se presenta con
más frecuencia en el sexo masculino y en el área del maxilar inferior ya que es
pobre vascularmente.
Actualmente se piensa que los principios éticos que confina la elaboración de la
historia clínica se les ha restado importancia, sin tener en cuenta las consecuencias
legales que implica el uso de la misma. Los registros que se ejecutan en la historia
clínica son el centro de todas las actividades en lo que refiere a la utilización y
recopilación de la información de cada uno de los usuarios de los servicios, una
historia clínica de buena calidad es parte fundamental para llegar al correcto
diagnóstico, evaluar correctamente los servicios de salud y b brindar una atención
de calidad a los usuarios aplicando las nuevas técnicas.
4
1.1.1 Delimitación del problema
El trabajo de investigación fue realizado en la ciudad de Guayaquil en el Hospital
clínica Kennedy de Guayaquil, paciente de 75 años de edad, de sexo femenino, fue
intervenida quirúrgicamente, mayo, 2018
Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamientos, servicios de salud.
Sub línea de investigación: Prevención.
1.1.2 Formulación del problema ¿Cómo influye el uso de oxigenación hiperbárica como tratamiento definitivo en la
osteomielitis supurativa crónica de mandíbula?
1.1.3 Preguntas de investigación ¿Qué es la osteomielitis?
¿Cuáles son las infecciones más frecuentes que producen osteomielitis?
¿Cuál es la clasificación de la osteomielitis?
¿Cuál es la etiología de la osteomielitis?
¿Qué manifestaciones clínicas presenta la osteomielitis?
¿Qué manifestaciones clínicas presenta la osteomielitis?
¿Qué tipo de tratamiento es el más eficaz en la osteomielitis?
¿Cuáles son los factores de riesgo de la osteomielitis
supurativa crónica en mandíbula?
¿Identificar cuál es el agente causal más común que produce
Osteomielitis supurativa crónica en mandíbula?
¿Qué es la terapia de oxigeno hiperbárico?
¿Cuáles son los beneficios la oxigenación hiperbárica ante los tejidos del
cuerpo?
¿Qué complicaciones puede tener el uso de oxigenación hiperbárica?
¿En qué tipo de pacientes se puedo realizar la terapia de oxigenación
hiperbárica?
¿En qué consiste el tratamiento con cámara hiperbárica?
¿Cuáles son los objetivos de la terapia hiperbárica?
5
¿Cuáles son las aplicaciones de la terapia hiperbárica?
¿Cuál es el aporte científico que tiene el uso de oxigenación hiperbárica en
pacientes con osteomielitis?
1.2 JUSTIFICACIÓN
En la actualidad la osteomielitis en el ecuador se ha vuelto una problemática de salud
pública. Frente a esta situación se ha vuelto necesario fundamentar el tratamiento de la
osteomielitis con oxigenación hiperbárica. Dando así conocer a las personas que tipos
de diversos métodos tiene disponibles para tratar esta patología. Este trabajo tiene como
impacto realizar un tratamiento no agresivo en pacientes con osteomielitis en etapas de
avance medio, existe un índice muy alto de personas que ignoran este tipo de método, es
tratada con oxígeno terapia hiperbárica que se aplica no solamente en nuestro país,
desde hace muchos años para el tratamiento de esta y muchas afecciones, este es el
método de elección de algunas patologías médicas en el mundo actual.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo general Fundamentar el tratamiento de Osteomielitis Supurativa Crónica Mandibular ante el uso
de Oxigenación Hiperbárica.
1.3.2 Objetivo Especifico
Estudiar el comportamiento de la Osteomielitis Supurativa Crónica
ante el uso de Oxigenación Hiperbárica.
Identificar cual es la causa más frecuente por la cual la osteomielitis supurativa crónica
afecta más en la mandíbula.
6
Determinar los factores riesgo -beneficio del uso de oxigenación hiperbárica.
1.4 HIPÓTESIS
La terapia con oxígeno hiperbárico promueve la angiogénesis y genera nuevas
células productoras de osteoblastos, lo que nos da como resultado una
regeneración mediante aposición de hueso.
1.4.1 Variables de la Investigación
1.4.1.1 Variable Independiente:
Osteomielitis de la Mandíbula.
1.4.1.2Variable Dependiente:
Tratamiento con oxígeno hiperbárico.
1.4.2 Operacionalización de las Variables
Variables Variables
intermedias
indicadores Metodología
Osteomielitis
mandibular
Enfermedad osteo
infecciosa que
abarca varias zonas
del hueso como
medula ósea, porción
esponjosa y
periostio.
Aguda
crónica
Sintomática
Fiebre
Dolor a digito
presión
Asintomática
7
Presencia de
abscesos
Presencia de
fistulas
fiebre
Oxigenación
Hiperbárica.
Procedimiento
terapéutico en el cual
el paciente respira
oxígeno a niveles
superiores de la
presión atmosférica.
Tiempo de sesiones
Objetivos
90 sesiones de 120
minutos cada
sesión.
Promueve la
angiogénesis.
Promueve la lisis
de los leucocitos
Inhibe la formación
de toxinas por
bacterias
anaerobias.
Reduce el edema
de los tejidos.
Mantiene la
oxigenación tisular
aun sin la presencia
de hemoglobina.
Estimula la
formación de
fibroblastos,
colágeno y
8
Aplicaciones
capilares en el
tejido afectado.
Otro efecto
importante es la
destrucción
de biofilms.
Potencia la
actividad
antibiótica
Estimula la
actividad
Osteoblástica.
Enfermedades por
descompresión en
buzos.
Heridas
refractarias.
Pie diabético.
Fascitis
necrotizante.
Osteomielitis
refractaria.
Radionecrosis ósea
tisular.
Quemaduras
térmicas.
Mejorar las
condiciones del
colgajo.
Cierre de fistulas.
9
CAPÌTULO II
MARCO TEORICO.
2.1 ANTECEDENTES.
Se procedió a la revisión de la fuente de información en los archivos de la Universidad
de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología, en los cuales no encontramos
información alguna de trabajaos similares anteriores por lo que acudimos a la búsqueda
de artículos científicos, y revistas médicas actuales sobre el tema: “Tratamiento de la
Osteomielitis Supurativa Crónica ante el uso de Oxigenación Hiperbárica”.
El trabajo que vamos a presentar tiene como propósito exponer a la comunidad
estudiantil y odontólogos en general por medio de una revisión bibliográfica los
procesos infecciosos que producen la osteomielitis de los maxilares, así como el uso de
tratamiento farmacológico, quirúrgico y alternativos acordes para tener resultados
favorables.
A propósito, (Jiang et al., 2015) se define como una infección crónica de larga
evolución caracterizado por una inflamación leve causada por microorganismos de una
patogenia de alto riesgo que persisten formando secuestros y trayectos fistulosos.
Actualmente la Osteomielitis sigue siendo uno de los trastornos patológicos más
complejos para los médicos debido a su largo trayecto y alto riesgo de recurrencia.
Por otra parte ,(Ortiz-prado, Ramirez, Ortiz-prado, Silva-romo, & P, 2014) indica que la
osteomielitis crónica es una infección asintomática, comúnmente dilatada, que afecta el
tejido óseo y es causada, primariamente, por hongos y bacterias. Especialmente ocurren
procesos de reagudización en descansos de semanas, meses y hasta años.
Estas infecciones son de un grado de manejo dificultoso, debido a que los fármacos y
las células del sistema inmunológico no pueden actuar efectivamente en este tipo de
tejido.
Los casos que presentó (Langlais & Aufdemorte, 1980) presentan afecciones que
predominan el maxilar inferior. Casos de osteomielitis en el maxilar superior y de hueso
10
frontal se han citado anteriormente como complicación de sinusitis maxilares y
frontales.
2.2 FUNDAMENTOS TEÒRICOS.
La osteomielitis es una infección que se extiende en el tejido óseo. tomando varias
partes del hueso como: el periostio, la corteza, la médula ósea y el tejido esponjoso.
La osteomielitis se clasifica según su intensidad en: aguda, subaguda o crónica. Puede
tener un lugar exacto de localización o tomar una porción grande de hueso. Esta
patología finaliza de varias formas.
Mediante tratamiento farmacológico con antibióticos la osteomielitis puede dejar de ser
una infección severa que encamina a un grave compromiso de los sistemas, los
antibióticos tienen una desventaja ante la osteomielitis crónica por su severidad
comparado con la osteomielitis aguda. La causa de esta desventaja es la esclerosis y los
secuestros óseos que se presentan en los casos crónicos, haciendo que la circulación
sanguínea en este hueso sea pobre haciendo que la distribución de los agentes
antimicrobianos sea reducida.(Gross et al., 2017).
Usualmente la osteomielitis crónica o aguda son originadas por abscesos, es escaso
observar casos de osteomielitis en el maxilar superior por su gran cantidad de vasos
sanguíneos, sin embargo, cuando encontramos osteomielitis en este maxilar superior
puede producir una infección mucho más agresiva que la que observamos en el maxilar
inferior.
Como inicio de un tratamiento de la osteomielitis aguda podríamos abordar con una vía
parenteral de antibióticos como medida profiláctica, seguido de un estudio de cultivo y
antibiograma para detectar los patógenos exactos existentes, no obstante, tenemos que
tener en cuenta que en este tipo de osteomielitis donde tenemos comprometido la
vascularidad, el fármaco no ingresa con facilidad el tejido necrótico ya que su irrigación
sanguínea es pobre.
Cuando estamos frentes a la presencia de fistulas, supuración y secuestros óseos el
tratamiento debe ser muy bien encaminado mediante procedimientos quirúrgicos y
terapia farmacológica.
El tratamiento quirúrgico se lleva acabo con la remoción del tejido que está infectado y
necrótico mediante un curetaje en la zona que presenta necrosis, realizamos este
procedimiento hasta identificar presencia de sangrado abundante, signo de estar en
tejido sano, podemos realizar técnicas más agresivas y complejas como la corticotomìa
extensa del segmento óseo, la hemimandibulectomìa o el tratamiento con oxigenación
hiperbárica.(Mexicana, Obeso, Habib, Guadalupe, & González, 2012)
11
2.2.1 RELACION DE LA AFECCION DE AMBOS MAXILARES.
La osteomielitis tiene una frecuencia elevada en el maxilar inferior comparada al
maxilar superior, estas diferencias son causadas por la anatomía de cada hueso. El
maxilar superior tiene una gran ventaja ya que su cuerpo va a estar bastante irrigado por
la arteria maxilar interna que le provee abundantes vasos. A diferencia del maxilar
inferior que esta irrigada por una arteria de menor calibre, una de las desventajas del
maxilar inferior es la posición de este ya que favorece el estancamiento de líquidos
sépticos producidos en boca.
Debemos agregar como una causa poco frecuente la erupción de terceros molares
inferiores que al momento de proceder su extracción podemos causar fracturas o
lesiones traumáticas cuya complicación inmediata seria la infección del hueso.
2.2.2 ETIOLOGÌA.
Usualmente la osteomielitis de ambos maxilares se ve afectada por procesos
odontogénicos que provienen de infecciones a nivel marginal o periapical, también
podemos nombrar patologías como pericoronaritis o quistes como también podemos
nombrar a abscesos mal drenados y compromiso de senos maxilares que podrían ser un
causante de esta patología.
Uno de los orígenes más comunes que podrían producir una osteomielitis, son los
traumas que podrían desarrollarse en una exodoncia con dificultad donde se produce
una injuria extensa en el tejido óseo, produciendo una fase de inflamación aguda, por la
apertura de los maxilares no olvidándonos de las fracturas mal reducidas que el área de
servicio maxilo facial es muy común.
Agujas no manejadas con los correctos protocolos de bioseguridad causando una
infección durante la anestesia local o cuando hacemos punción en áreas contaminadas
produciendo una expansión de la infección.(San & Dios, 2017)
La osteomielitis tiene múltiples y variadas causas, por lo que vamos a clasificarlas en:
(Ries, 1973)
Causa local:.
Traumas
Fractura de maxilares
Lesión por armas de fuego
Erupción de tercer molar
Quistes dentìgeros
Lesiones postoperatorias
Dientes retenidos
Causa de origen externo:
12
Agentes químicos
Agentes físicos
2.2.3 PATOGENIA
Hay muchas teorías que buscan la explicación de esta patología, pero la más acertada es
la que se enfoca en el momento que el hueso recibe una taque infeccioso produciendo
en su interior una reacción que la denominamos alérgico-hiperergico o reacción
antígeno-anticuerpo lo cual favorece a la invasión de microorganismos,si esta agresión
es capaz de burlar la defensa local y general del cuerpo, esta invasión hace que las
defensas bajen haciendo que esta sea una vía rápida para la infección del hueso.
Para poder percibir los acontecimientos inflamatorios que van a terminar en una
osteomielitis debemos estar al tanto de los diferentes procesos que van a suceder al
momento de la fase aguda de la inflamación ,mientras que en la fase exudativa van a
iniciar procesos de reabsorción y necrosis que van a finalizar en una etapa que va a
producir secuestros y destrucción ósea en la porción del hueso infecta do mas no en la
superficie ya que en esta zona se producirá efectos reparativos produciendo nuevo
tejido óseo.
2.2.4 OSTEOMIELITIS
2.2.4.1 Osteomielitis aguda
Cuando la infección da inicio procesos como la invasión de leucocitos que son
acontecimientos propios de la inflamación se hacen presentes ocupando los espacios de
la medula ósea, esto hace que se produzca una presión dando como resultado la necrosis
de la medula haciendo que los espacios que están vacíos se llenen de material purulento.
Mientras en la cortical ósea están ocurriendo procesos, el periostio es afectado
produciendo en varias zonas depósitos de este material purulento llevándolos a lugares
adyacentes al ser perforada esta capa produciendo una periostitis.
El hueso se ve estrictamente afectado por la desaparición de los capilares que le dan
irrigación haciendo que este hueso tenga una nutrición pobre por lo consiguiente los
osteocitos no están en su entorno normal y mueren, la mayoría de veces los osteoclastos
se quedan en estado activo son los encargados de la resorción del tejido óseo afectado
dejando espacios en donde el tejido de granulación ingresara.
Este hecho finaliza mediante la necrosis o inundación de pus en el hueso, quedando
separado del tejido óseo sano que esta adyacente, produciendo una masa densa llena de
tejido de granulación como respuesta defensiva(secuestro).
Si en esta etapa realizáramos un retiro del material purulento que encontramos en el
tejido infectado hacia el exterior, las respuestas en un 90% seria que pase de un estado
agudo a crónico.
13
Una antibioticoterapia muy agresiva al inicio del tratamiento podría dar paso de una
osteomielitis aguda a crónica. La mayoría de veces suceden por no tener una historia
clínica y diagnósticos acertados tempranamente, como también el mal manejo de
farmacoterapia
2.2.4.2 Osteomielitis crónica.
Está caracterizada por la presencia de secuestros óseos que poseen material purulento
más la presencia de fistulas que se continúan con abscesos situados en la vecindad del
mismo campo infectado.
La necrosis presente siempre va a depender de la magnitud de la evolución y la
virulencia de la misma. Siempre van a persistir osteoclastos y osteoblastos por la misma
cronicidad del proceso infeccioso causando resorciones óseas y tejido de neoformación.
La osteomielitis crónica es una infección de virulencia baja donde los secuestros se van
a mantener activos por lo tanto seguirá estando en estado supurativo.(Gross et al., 2017)
2.2.4.3 Osteomielitis subaguda.
Este tipo de osteomielitis es producido mayormente como resultado de una forma
aguda, en esta osteomielitis no tenemos presencia de síntomas relevantes como malestar
general y usualmente presenta dolores localizados. Podemos tener presencia de dolor de
forma espontánea en la zona afectada o en zonas vecinas a tejido infectado.
Radiográficamente vemos que presenta zonas radiolúcidas bien circunscritas que rodean
tejido óseo denso de apariencia normal siempre con la característica de que fue hecho
por un socavado. En algunos casos esta patología es muy difícil de distinguir ante un
tumor óseo maligno de los maxilares.
2.2.5 MICROORGANISMOS CAUSALES Staphilococcusaureus es uno de los microorganismos más frecuentes causantes de la
osteomielitis, verificados por varios autores en un 70%de los casos registrados,
ordinariamente este patógeno está presente en cuadros subagudos y crónicos, en
presencia de otros gérmenes gram negativos, esta combinación crea una infección de
tipo mixta haciendo se torne muy agresiva y difícil de controlar mediante
antibioticoterapia especialmente cuando tenemos presencia de Klebsiella.
Se han reportado casos de esta patología que han sido producidas por pseudomonas,en
pacientes con presencia de fracturas mal reducidas.
En caso de osteomielitis de origen sanguíneo se han encontrado staphilococcusaureus.
Si se produjera una comunicación con la cavidad oral, la diversidad de microorganismos
presentes provenientes de infecciones odontogénicas como puede ser el Actinomices
Israellil (Garcia del Pozo, Collazos, Cartón, Camporro, & Asensi, 2018)
14
2.2.6 CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOMIELITIS DE LOS MAXILARES SEGÚN SU LOCALIZACIÓN.
2.2.6.1 Osteomielitis del maxilar
Usualmente este tipo de osteomielitis va a manifestarse en el área de los procesos
alveolares revelando un engrosamiento del área más presencia de mucosa eritematosa
inflamada. Todos estos procesos inflamatorios son el resultado de actos quirúrgicos mal
elaborados y exodoncias complejas que no se pudieron resolver. Rara vez es producida
por infecciones de tipo odontogénica y peor si hablamos de algún tipo de sinusitis.
En etapas iniciales los dientes se ven afectados directamente por presentar movilidad
tipo 3 haciendo que se produzca un movimiento en bloque de las piezas dentales, puede
presentar edema en la zona infectada.
Según el compromiso de la contaminación, el edema que se produjo puede abarcar
zonas vecinas produciendo una infección por continuidad. La mayoría de los pacientes
manifiestan presentar dolor en la zona de afección.(Fish, Javier, Espinosa, De, & Parra,
2012)
2.2.6.2 Osteomielitis de la mandíbula.
Este tipo de osteomielitis es la más frecuente en relación a la osteomielitis maxilar, ya
que al no ser un hueso con vascularidad optima se van a producir secuestros que van a
ser guiados hacia el exterior, si el paciente no se encuentra bajo tratamiento quirúrgico y
farmacológico va a producirse una gran de perdida de tejido ósea.
La rama mandibular es el primer elemento anatómico que estará afectado presentando
signos como trismus y dolores intensos en las zonas bilaterales del macizo facial que se
van expandir hacia la región temporal.
La mayoría de la casuística presentada y analizada científicamente son diagnósticos
tardíos en los cuales la patología está en un estado crónico y avanzado donde la
infección ya está extendida en la mayoría de la regiones superficiales y profundas
anexas a la zona afectada, usualmente las zonas que son más afectadas en la
osteomielitis mandibular son la región de piso de boca, región suprahiodea y espacio
retrofaríngeo lo que va tener como exigencia la apertura de abscesos o procesos
fistulosos si estuvieran presentes.
15
Generalmente las fistulas son producidas por el atrapamiento del material purulento que
necesita ser expulsado hacia el exterior, las zonas más frecuentes de aparición de
fistulas son la región geniana, maseterina, suprahiodea, submaxilar y submandibular.
El paciente va a presentar signo de anestesia a nivel de la zona mandibular producida
por la formación de los secuestros que van a tener cercanía al nervio dentario inferior,
agregándole signos de malestar general.(Moreno, 2012)
2.2.6.3 Osteomielitis de garre
Inflamación de la medula ósea se presenta generalmente en casos con pacientes niños y
jóvenes a nivel del maxilar inferior. También llamada Pseudopaget o esclerótica, se
presume que el agente etiológico de la patología es el Staphilococcusde el cual posee
una virulencia muy baja lo que hace dificultoso su aislamiento.
Presenta signos y síntomas clínicos muy puntuales como el engrosamiento en la zona de
afectación, presenta dolores neurálgicos a nivel de la mandíbula por su íntima relación
con el nervio dentario inferior dando un síntoma de amortiguamiento a nivel de la
región maseterina ,región geniana, sensación de engrandecimiento en la zona del
mentón y el signo más notable es el dolor lancinante en la zona (Signo de
Vincent).(Khoroushi & Kachuie, 2017)
2.2.6.4 Osteoradionecrosis
Este tipo de tratamientos trae consigo malas experiencias en el paciente.
La osteoradionecrosis es una técnica en la cual los osteoblastos detienen sus actividades
normales, esto se produce por la muerte de las células del endotelio haciendo que los
vasos sanguíneos comprometan su función de irrigación haciendo que se formen los
secuestros óseos produciendo una necrosis inminente.
La mayoría de las infecciones causadas por microorganismos son causadas por el mal
manejo de exodoncias simples o por la exposición ósea en alguna zona de la cavidad
bucal. Hay indicaciones que debemos seguir con pacientes que están o recibieron
tratamientos con osteoradionecrosis en los maxilares, una de las más importantes es el
impedimento de realizarse ningún tipo de acto quirúrgico por vía oral, a menos que el
procedimiento no tenga relación con la exposición de alguna zona que tenga que ver con
tejido óseo.
Si es de manera urgente la necesidad de realizar algún acto quirúrgico, el o los
procedimientos a realizar deben ser manejados de una manera cautelosa bajo la
supervisión medicas de especialistas utilizando medida de bioseguridad y técnicas de
asepsia y antisepsia más el uso de una protección antibiótica adecuada.(Hoefkens,
Dehandschutter, Somville, Meijnders, & Van Gestel, 2016)
2.2.6.4 Osteomielitis en ecuador
16
En el Ecuador este tipo de patologías son muy escasos, mediante consulta de datos y
archivos confirmamos la poca casuística relacionada a esta enfermedad.
En nuestro país se tiene como muestra de más de 9000 casos de osteomielitis entre el
año 2001 a 2011, egresados de hospitales públicos y privados.
Este número de pacientes registrados están disponibles en el (INEC) Instituto
Ecuatoriano de censos y estadísticas, pero hay un problema en esta a estadística que no
clasifica cuantos pacientes presentan osteomielitis crónica o aguda, por lo que algunas
pacientes fueron reingresados a los centros hospitalarios teniendo como resultado
reagudizaciones de la patología dándonos un mal pronóstico teniendo como resultado
tratamientos no efectivos.
En ecuador el presupuesto invertido para este tipo de enfermedades es de $170 millones
en 5 años, ya que en nuestro país no tenemos protocolos descritos definitivos para el
tratamiento, sin embargo, tomando en consideración los fármacos que en los libros de
farmacología y medicina que se utilizan como consulta para el tratamiento de esta
patología vemos que el país ha invertido mucho dinero tomando en cuenta que estos
mismos fármacos son utilizados en otras patologías infecciosas.
tabla 1.- (Ortiz-prado et al., 2014)
2.2.7 TRATAMIENTO.
17
El tratamiento de la osteomielitis tendrá éxito o no, dependiendo del tipo de respuesta
inmediata que le brindemos, una vez diagnosticada bajos los parámetros y protocolos
necesarios, procedemos a detener la infección mediante una profilaxis antibiótica con
fórmulas con espectros amplios que nos ayudaran a reducir la carga bacteriana que
presentemos.
La osteomielitis en el 90% de los casos es manejado por especialistas como el Cirujano
Maxilofacial y en ambiente hospitalario para preservas la asepsia por la presencia de un
cuadro complicado.
El odontólogo general deberá estar sometido a trabajar solo en el área de procesos
alveolares y sus anexos.
La terapia más eficaz en la osteomielitis es al manejo de antibióticos de amplio espectro
que tiene la propiedad de difundirse a través de los canales trabeculares del tejido óseo y
que por acción antibiótica y germicida permiten lograr una recuperación y eliminación
de agentes causales de la patogenia.
(Gross et al., 2017)
2.2.7.1 Tratamiento clínico. Como régimen inicial del paciente debemos actuar con un manejo intrahospitalario, ya
que este tipo de pacientes necesitan estar en reposo. Con el manejo de dietas que sean
ricas en calorías y proteínas más el uso de suplementos vitamínicos que ayudaran a la
estabilidad del paciente, en lo que respecta a la terapia del dolor esta deberá ser
eliminada con los analgésicos administrados previamente.
Este tipo de pacientes presentan trastornos del sueño a causa del dolor que produce este
tipo de infecciones por lo que el medico manejara cualquier tipo de ansiolíticos para
manejar este síntoma.
2.2.7.2 Tratamiento por antibióticos. Los antibióticos son componentes que se pueden utilizar de manera de una sola
molécula o con la fusión de varias moléculas complementándose y generando una
molécula más potente por medio de sinergismo este tipo de técnicas mejora el
pronóstico del tratamiento.
2.2.7.3 Tratamiento quirúrgico de la osteomielitis
Crónica. - Como inicio previo a la cirugía al paciente se lo puede someter a tratamientos locales
que mejoraran su estado, con la finalidad de que si hubiese presencia de algún foco
infeccioso tratar de eliminarlo para ayudarte a la descompresión si es que hubiera
abscesos presentes.
18
Si el paciente tuviera presencia de alguna pieza en mal estado o que fuera netamente la
causante de la patología debemos proceder con la exodoncia de la misma y verificar si
eso fue el causal del inicio de la enfermedad.
Luego de descartas o eliminar el causante de origen dentario procedemos a la
trepanación del hueso donde el paciente va a estar comprometido a nivel infeccioso, por
lo que procedemos a trepanar el hueso para lograr una fistula para esta presión tenga
una vía de drenaje. La trepanación del hueso la realizamos mediante una incisión lineal
en el lugar del dolor utilizando instrumentos rotatorios como ese el micromotor con una
fresa de pimpollo, logrando la eliminación de los secuestros presentes.
El tipo de anestesia que manejamos en estos pacientes es general mediante intubación
orotraqueal ya que necesitaremos tiempo de trabajo y bioseguridad con áreas estériles
que es un factor importante para el resultado del tratamiento.(Zahar et al., 2017)
2.2.7.4 Protocolo de cirugía de osteomielitis crónica. – Posterior a anamnesis, consentimiento informado y exámenes correspondientes se logra
determinar la estabilidad del paciente teniendo luz verde para proceder a la cirugía.
Anestesia general.
Intubación orotraqueal.
Asepsia y antisepsia de la zona.
Infiltración de la zona con lidocaína con epinefrina.
Dieresis. –
Incisión intraoral lineal a nivel de bordes alveolares inferiores.
Decolamiento de la mucosa.
Osteotomía de la zona.
Exeresis. –
Retiro de secuestros óseos.
Limpieza de la zona afectada.
Fistulectomia.
Sintesis. –
Cierre de abordaje por planos.
Colocación de dren pen rose.
2.2.8 OXIGENO HIPERBÁRICO. Es un tratamiento clínico no invasivo donde los pacientes respiran el 100% del oxígeno
en una cámara presurizada que está sometida a presiones elevadas a más de una
atmosfera, comprobando su efectividad en algunas patologías.
19
La Sociedad Medica Submarina (UHMS) es una entidad privada sin fines de lucro
fundada en el año de 1967, Miami (FL) encargada de analizar y mejorar el tratamiento
con terapia hiperbárica, esta sociedad aprobó 14 ramas de la medicina que podrían
beneficiarse de esta terapia.
Respirando el 100% de oxigeno puro, las presiones atmosféricas se elevan a 3
atmosferas (ATA) elevando la presión arterial a más de 2000mmhg, esta elevación
brusca de la presión ayuda a la penetración del oxígeno en el torrente sanguíneo
produciendo más hemoglobina promoviendo la angiogénesis, osteogénesis, mejorando
los depósitos de colágeno y los más importante reduce el edema y la inflamación.
La terapia con oxigeno hiperbárico es considerada con un tratamiento coadyuvante de
varias patologías en el área medicinal.(Opasanon, Pongsapich, Taweepraditpol,
Suktitipat, & Chuangsuwanich, 2014)
2.2.8.1 Objetivos de la terapia. –
• Promover la angiogénesis
• Promover la lisis de los leucocitos
• Inhibir la formación de toxinas por bacterias anaerobias
• Reducir el edema de los tejidos
• Mantener la oxigenación tisular aun sin la presencia de hemoglobina
• Estimular la formación de fibroblastos
• Estimular la formación de colágeno
• Estimular la formación de capilares en el tejido afectado.
• Destruir la formación de biofilms
• Potenciar la actividad antibiótica
• Estimular la actividad Osteoblástica
• Generar la formación de nuevo tejido de granulación.
2.2.8.2 Aplicaciones de la terapia. –
Aero metabolismo gaseoso arterial en buzos
Intoxicaciones por co2
Gangrenas gaseosas o mionecrosis por clostridio
Atriciones graves, aplastamiento o síndrome compartimental
Enfermedades por descompresión en buzos
Heridas refractarias.
Pie diabético
Fascitis necrotizante
Osteomielitis refractaria
Radio necrosis ósea tisular
Quemaduras térmicas
Mejorar condiciones del colgajo
20
Sordera súbita
Cierre de fistulas
2.2.8.3 Ventajas. -
Acrecienta la hemoglobina en la sangre
Efecto antiinflamatorio a partir de la vasoconstricción.
Incita las células que producen colágeno
Incita la respuesta inmunológica
Acrecienta el flujo sanguíneo, sobre todo en tejidos pobres en vascularidad.
Tiene acción bactericida y bacteriostática
Activa los tiempos de cicatrización en heridas
Ayuda la desintoxicación de gases y toxinas
Apresura los procesos de rehabilitación en lesiones de ligamentos, huesos,
articulaciones o músculos
Incita la diferenciación de las células formadoras del hueso favoreciendo la
osteogénesis y reparación ósea
Reduce síntomas relacionados con depresión, ira, tristeza o fatiga
Media en la regulación del estrés oxidativo
Comprime la fatiga muscular
Acrecienta la energía a nivel celular
2.2.8.4 Oxigenación hiperbárica en el ecuador. -
Hace más de 50 años la terapia con oxigenación hiperbárica es utilizada en nuestro país
por la Armada del Ecuador, El hospital Naval de Guayaquil consta con dos cámaras de
oxigenación hiperbárica una para una sola persona que es llamada monoplaza y otra con
capacidad de seis personas llamada multiplaza las cuales son de útil uso para los buzos
que son sometidos a viajes largos dentro de submarinos como consecuencia
descompresión en sus cuerpos y es ahí donde interviene las terapias de oxigenación
hiperbárica que se les ofrece para que se estabilicen nuevamente.
21
Hoy en día el Ecuador consta con muchos centros de terapia hiperbárica que están aptas
para ofrecer tratamientos para diferentes patologías que se presentan a nivel nacional.
22
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo descriptiva y bibliográfica ya que los presentes
resultados nos darán las pautas para describir la patología en sí y su tratamiento.
Bibliográfica porque además de textos que se investigaron, se revisó publicaciones
actuales en revistas médicas indexadas, fotos, videos las cuales nos sirvieron de
fuente científica para la investigación.
1.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.2.1 Población: El presente trabajo tiene población de un paciente de sexo femenino de 75 años que
acudió al Centro Dento Maxilo Facial ubicado en el Hospital Clínica Kennedy de
Guayaquil.
3.2.2 Muestra:
El presente trabajo no presenta muestra ya que será evaluado un solo paciente.
23
3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión
Al ser solo 1 pacientes los criterios de inclusión y exclusión, no son necesarios ya que la
muestra es de un solo paciente siendo esta una población muy escasa dando a entender
que cumplen con las características necesarias para ser parte del trabajo.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
En el presente trabajo de investigación se utilizó un método experimental ya que se
evaluó 1 paciente escogiendo un grupo de trabajo y uno de control, determinando la
eficacia de la aplicación de Terapia con oxigeno hiperbárico en un paciente con
osteomielitis supurativa crónica. Los instrumentos a utilizar fueron:
Para el registro del paciente.
1 historia clínica
1 examen hemograma completo
1 examen de química sanguínea
1 examen de sensibilidad antibiótica
1 examen de cultivo y antibiograma
1 examen de tiempo de coagulación
1 examen de microbiología
1 electro cardiograma
1 radiografía estándar de tórax
1 tomografía en reconstrucción 3d
1 radiografía panorámica
1 tomografía computarizada
1 resonancia magnética
4 conos de gutapercha
1 hisopo estéril
Sesión de fotos extraorales
Sesión de fotos intraorales.
24
Sesión en cámara hiperbarica
Para la síntesis de las heridas.
7 hilos de sutura (vycril 3-0)
1 paquete de surgicel
Instrumental de Cirugía.
Acto quirúrgico.
1 caja de Guantes talla m
1 caja de Mascarillas
Como medida de bioseguridad
3.4 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Se hizo la evaluación de un paciente con osteomielitis supurativa crónica que
requiera tratamiento con oxigenación hiperbárica atendida en el Hospital Clínica
Kennedy de Guayaquil en la sección Épsilon del Dr. Manuel Sánchez Laguna.
La paciente será evaluada y posteriormente de haber leído y comprendido el
consentimiento informado acepta el tratamiento, luego procedemos a darle toda la
información necesaria y la paciente acepta su participación voluntaria para poder
realizar nuestro trabajo de titulación.
La región anatómica a tratar es el maxilar inferior, una vez seleccionada la paciente
de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, se le procede a realizar los
exámenes de laboratorio y radiográficos pertinentes seguido de la intervención
quirúrgica más la terapia de oxigeno hiperbárico.
En el preoperatorio procedemos con las tomas intraorales y extraorales para poder
tener un análisis correcto, toma de muestras para enviar al estudio histopatológico,
exámenes de laboratorio previos, mediante digito presión realizamos pruebas de
dolor utilizando la escala (EVA).
Una vez que obtuvimos todos los resultados pertinentes y con valores normales
aptos para la cirugía se procede a la planificación para el ingreso hospitalario del
paciente para realizar la cirugía.
La paciente ingresa al hospital en condiciones normo funcionales, con signos vitales
estables. Se inicia el tratamiento hospitalario con un doble esquema antibiótico vía
25
parenteral. La radiografía panorámica inicial revela un mínimo aumento de volumen
en la tabla vestibular del mentón más presencia de secuestros óseos a nivel de la
sínfisis mentoniana y cuerpo de rama en el maxilar inferior.
Se realiza drenado de material purulento y se obtiene muestras de tejido para ser
enviado a estudio histopatológico, el resultado del estudio histopatológico nos revela
un resultado consisten a osteomielitis crónica donde el agente que predominó la
muestra fue el Streptococcus anginosus.
Los resultados radiográficos de la tomografía computarizada y resonancia magnética
nos revelan la vascularizad que presenta la mandíbula en el sector afectado por la
presencia de los secuestros óseos, una vez analizado el caso se toma la decisión de
realizar un procedimiento quirúrgico inmediata por la gravedad de la infección.
Técnica quirúrgica. -
Bajo anestesia general en balance e intubación nasotraqueal, se procede al inicio con
una incisión lineal a nivel de los rebordes alveolares de la mandíbula hasta llegar a
la exposición del mentón y porción del cuerpo mandibular, se procede con el retiro
de los secuestros óseos mediante osteotomías ,una vez que se realizó el retiro de los
secuestro se realizan regularizaciones de bordes limpieza con suero fisiológico más
antibiótico en la zona, una vez limpia la zona de trabajo se procede con la
realización de mechas empapadas de tetraciclina más suero fisiológico las cuales
van a ser utilizadas para realizar las Fistulectomia en el área.
Se finalizo la cirugía por medio de cierre por planos y se deja un dren pen rosse en
el área del cuerpo basal de la mandíbula.
Se continua con la terapia intrahospitalaria por 3 días, dejando especificaciones post
quirúrgicas que comprenden terapia analgésica y antibiótica, a los 5 días del
postoperatorio procedimos con el retiro del dren teniendo resultados óptimos de la
cirugía ya que no se presenció evidencia de material purulento dándonos la
oportunidad de darle el alta al paciente para continuar con las consultas de
mantenimiento posteriores.
26
3.5 ANÁLISIS DE RESULTADOS
La osteomielitis es considerada una infección crónica que llega a ser supurativa y que
produce secuestros óseos, lo que permite la producción de un caldo de cultivo, que son
sumamente agresivas y difíciles de combatir por medio de antibioticoterapia por si
mismo. Los cuadros infecciosos que llegan a producir la osteomielitis son aquellas
relacionadas a orígenes odontogénicos o traumas.
se puede clasificar en agudas, subagudas y crónicas. La aguda presenta normalmente
celulitis facial, edema, fiebre entre otras, en cambio la crónica es asintomática y va
presentar fistulas y abscesos que van a permitir el drenaje del contenido supurativo.
Los tratamientos relacionados con el uso de antibióticos no han demostrado una eficacia
completa debido a que la circulación sanguínea del hueso es pobre, por lo tanto, no hay
una llegada completa del medicamento en cantidad para producir un tratamiento eficaz.
Los factores de riesgo en una osteomielitis supurativa crónica son producidos
generalmente en pacientes con compromiso sistémico.
Dentro de los agentes patógenos que predominan la osteomielitis tenemos los:
Streptococos aureus, Streptocos anginosus, Klebsiella, pseudomonas, actinomices,
teniendo como resultado una flora mixta.
Por lo que se procede a la utilización de métodos farmacológicos para aliviar estos
síntomas como son los corticoides y los AINES utilizados previo a la cirugía más la
socialización de métodos que deben realizar posterior a la cirugía como es el uso de
hielo local en la zona tratada y compresas calientes.
En la actualidad la cámara hiperbárica es un método que tradicionalmente ha sido
utilizado en el área de la marina en casos donde los buzos al momento de estar en los
submarinos acumulan gases internos en el torrente sanguíneo, pero en relación a las
infecciones provee una presión positiva de oxígeno en la sangre que favorece el cambio
el medio de cultivo de las bacterias de una flora anaerobia a una aerobia.
En el presente trabajo de investigación se mostrará el beneficio de la terapia con
oxigeno hiperbárico en pacientes con osteomielitis.
27
3.6 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La osteomielitis es una patología que es su etapa aguda cuenta con la presencia de
neutrófilos que se infiltran en el tejido óseo acompañado de edema, mientras que en la
crónica los neutrófilos se juntas con los linfocitos, células plasmáticas, entre otros,
logrando que esta combinación de elementos de como resultado necrosis óseas
haciéndola aparición de los secuestros.
El diagnóstico definitivo se va a obtener mediante el uso de mecanismo de diagnóstico
como la historia clínica, exámenes de laboratorio, estudios radiográficos.
En la etapa crónico tenemos signos y síntomas muy evidentes que nos dan un positivo
de que nos enfrentamos a una osteomielitis crónica que se caracteriza por presentar
edema, dolor a la digitopresión en zona afectada, letargo, limitación de apertura,
movilidad dental, más la presencia de fistulas con contenido purulento que en este caso
sería la manifestación clínica que más sobresale de esta patología.
En estudios radiográficos previamente analizados vemos la presencia de zonas
radiolúcidas y radio opacas con bordes irregulares con presencias de varios secuestros.
La osteomielitis supurativa crónica de la mandíbula, puede ser tratada mediante
tratamientos farmacológicos y quirúrgicos.
Y más que todo ahora que se utiliza la terapia con oxigeno hiperbárico que no es
reciente en el país , ya que se utiliza en la armada del Ecuador hace más de 50 años para
los buzos que sufren descompensación al momento de utilizar submarinos, pero en la
medicina si es un tratamiento relativamente nuevo en nuestro país.
28
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
La osteomielitis supurativa crónica de la mandíbula es una patología infecciosa muy
compleja, que va a necesitar predisposición primero del paciente y luego del personal
médico multidisciplinario. El tratamiento va a depender netamente de la extensión y
gravedad del caso y el tiempo de evolución con la enfermedad, el manejo mediante un
especialista es un factor importante ya que se requiere del conocimiento apropiado para
poder realizar un diagnóstico, y tratamiento adecuado.
Por el nivel de agresividad de la enfermedad y costos elevados de los tratamientos los
médicos y los pacientes se ven obligados a buscar alternativas que tengan la misma
reacción de efectividad de los tratamientos con costos elevados.
La terapia con oxigeno hiperbárico tiene ventajas con el manejo de recuperación de
lesiones de difícil acceso y más que todo con el tratamiento de la osteomielitis, ya que
va a facilitar la angiogénesis, osteogénesis, aumenta la producción de tejido de
granulación, facilitando la lisis de microorganismos por medio de la exposición de
radicales libres ingresando oxígeno al 100% aumento el transporte de hemoglobina
dentro del torrente sanguíneo, reduciendo el edema.
En el Ecuador contamos con varios centros que poseen cámara de oxigenación
hiperbárica que podrían ser utilizados por las pacientes que padezcan de esta patología.
29
4.2 Recomendaciones
La terapia con oxigenación hiperbárica se puede utilizar en varias áreas de la medicina,
ya que esta terapia nos sirve como coadyuvante para mejorar el post operatorio de los
pacientes por su gran nutrición de oxigeno que ingresa al torrente sanguíneo aplicando
sus múltiples beneficios.
30
BIBLIOGRÁFIA
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32
ANEXOS
Anexo#1. Foto frontal del paciente. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
33
Anexo#2. Foto extra oral (cuerpo mandibular con presencia de fistulas) Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#3. Foto intraoral con presencia de fistulas. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#4. Foto extraoral con conos de gutapercha dentro de fistulas. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#5. Foto intraoral con presencias de conos de gutapercha dentro de fistulas. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#6.Radiografia panorámica refleja el trayecto de las fistulas. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#7. Historia clínica del paciente.
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Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
Anexo#8. Hemograma completodel paciente. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#9. Radiografia panorámica donde se observan la extensión de los secuestros oseos. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#10. Reconstrucción en 3d. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#11. Tomografía axial computarizada donde se observa el nivel de destrucción ósea a nivel de la mandibula. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#12 Toma de muestra del paciente con hisopo estéril. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#13. Foto de cuerpo mandibular donde se muestra los secuestros óseos. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#14. Foto donde se muestra el retiro de los secuestros óseos. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#15. Foto donde se muestra el recorrido de las fistulas. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#16. Foto donde se observa la técnica de fistulectomia. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#17. Foto de cuerpo mandibular sin presencia de secuestros. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#18. Foto de fistulas posterior a Fistulectomia. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#19. Foto de síntesis por planos. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#20. Colocación de dren pen rose. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#21. Foto muestra fragmentos óseos retirados. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#22. Foto de examen histopatológico. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#23. Foto frontal del paciente en el post operatorio. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#24. Foto del paciente en sesiones de camra hiperbarica. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#25. Foto frontal del paciente en cama hiperbárica multiplaza.
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Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
Anexo#26. Foto de cuerpo mandibular posterior a sesiones de oxígeno hiperbárico. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#26. Foto intraoral donde se el cierre de fistulas. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#27. Radiografía panorámica donde se muestra cuerpo mandibular sin secuestros óseos. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
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Anexo#28. Foto de equipo quirúrgico que colaboro en cirugía. Fuente: Cortesía del Dr. Manuel Sánchez. Laguna. Año 2017
