Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Químicas

Modalidad de Investigación

Tema:

IDENTIFICACIÓN DE AGENTES BACTERIANOS Y PERFILES DE RESISTENCIA INVOLUCRADOS EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO EN LOS PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)

QUE SON ATENDIDOS EN EL LABORATORIO CLÍNICO BACTERIOLÓGICO DRA. GLENDA CASTRO, EN EL PERIODO DE

DICIEMBRE (2014) A MARZO (2015).

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA OPTAR POR EL GRADO DE QUÍMICOS Y FARMACÉUTICOS

Autores:

Cyntia Juliana Betancourt Pizarro

Kenny David Oleas Luna

Tutora Interna:

Q.F. María Auxiliadora Alarcón Perasso. Mg.

Asesora Externa:

Dra. Glenda Jackeline Castro Cañarte M.Sc.

GUAYAQUIL – ECUADOR

2015

III

APROBACIÓN DEL TUTOR

En calidad de tutora del Trabajo de Titulación, Certifico: Que he asesorado,

guiado y revisado el trabajo de titulación en la modalidad de investigación, cuyo

título es: “Identificación de agentes bacterianos y perfiles de resistencia

involucrados en las infecciones del tracto respiratorio en los pacientes con

Fibrosis Quística (FQ) que son atendidos en el laboratorio Clínico bacteriológico

Dra. Glenda Castro, en el periodo de Diciembre (2014) a Marzo (2015)”,

presentado por Kenny David Oleas Luna con cédula de ciudadanía

N°0927276923 y Cyntia Juliana Betancourt Pizarro con cédula de ciudadanía

N°0706388659, previo a la obtención del título de Químico y Farmacéutico.

Este trabajo ha sido aprobado en su totalidad y se adjunta el informe de Anti-

plagio del programa URKUND. Lo Certifico.-

Guayaquil, 27 de Noviembre 2015

IV

El plagio encontrado durante la revisión del Trabajo de Titulación

denominado: “Identificación de agentes bacterianos y perfiles de resistencia

involucrados en las infecciones del tracto respiratorio en los pacientes con

Fibrosis Quística (FQ) que son atendidos en el laboratorio clínico bacteriológico

Dra. Glenda Castro, en el periodo de diciembre (2014) a marzo (2015)” llevado

a cabo por el Urkund, fue de 3%.

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V

VI

CARTA DE AUTORÍA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

27 de Noviembre del 2015.

Yo, Kenny David Oleas Luna, autor de este trabajo declaro ante las

autoridades de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de

Guayaquil, que la responsabilidad del contenido de este TRABAJO DE

TITULACIÓN, corresponde exclusivamente a datos otorgados y

trabajados bajo la Asesoría y responsabilidad de la Dra. Glenda

Jackeline Castro Cañarte M.Sc.; y el patrimonio intelectual de la misma

a la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil.

Declaro también es de mi autoría, que todo el material escrito, salvo el

que está debidamente referenciado en el texto. Además ratifico que

este trabajo no ha sido parcial ni totalmente presentado para la

obtención de un título, ni en una Universidad Nacional, ni en una

Extranjera.

VII

CARTA DE AUTORÍA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

27 de Noviembre del 2015.

Yo, Cyntia Juliana Betancourt Pizarro, autor de este trabajo declaro

ante las autoridades de la Facultad de Ciencias Químicas de la

Universidad de Guayaquil, que la responsabilidad del contenido de

este TRABAJO DE TITULACIÓN, corresponde exclusivamente a datos

otorgados y trabajados bajo la Asesoría y responsabilidad de la Dra.

Glenda Jackeline Castro Cañarte M.Sc.; y el patrimonio intelectual de

la misma a la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de

Guayaquil.

Declaro también es de mi autoría, que todo el material escrito, salvo el

que está debidamente referenciado en el texto. Además ratifico que

este trabajo no ha sido parcial ni totalmente presentado para la

obtención de un título, ni en una Universidad Nacional, ni en una

Extranjera.

VIII

AGRADECIMIENTO

Agradezco principalmente a Dios porque todo esto es posible gracias a sus

bendiciones y esta tesis va dedicada principalmente a mi difunto abuelo Carlos

Luna Maridueña ya que siempre fue tu sueño verme triunfar.

A mis padres que con su apoyo y sacrificio incondicional por ser ese pilar

fundamental en mi vida y motivo de orgullo e inspiración.

A mi Tutora, María Auxiliadora Alarcón, por la ayuda que me brindó, su gran

sabiduría, comprensión y una calidad humana que no he visto en mucho tiempo.

A mi compañera de tesis Cyntia Betancourt ya que este estudio no fue sencillo y

tuvimos muchos obstáculos y a pesar de diferencias siempre estuvimos

apoyándonos mutuamente demostrando que es más fuerte ese lazo fraternal que

nos une.

A mis hermanos del alma Jefferson y Jonathan, a mis grandes amigos Lourdes

Puig, Grace Borbor, Alejandra Rueda, Fernando Lara, Catherine Peña, Lizbeth

Criollo y Kleber Coloma por seguir en pie de nuestros sueños desde el pre

universitarios y terminamos juntos.

Finalmente a Henry Espinoza por convertirse en la persona que me ha brindado

su apoyo incondicional, por ser parte fundamental de mi vida y demostrarme esa

sencillez de la vida y darme el ánimo para no dejarme caer.

Kenny Oleas

IX

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por ser parte de mi vida y la estrella que ilumina mi camino,

por ser mi fortaleza para cumplir esta meta, porque sin él nada de esto hubiera

sido posible.

A mis padres por ser mi motor y bases para converger mis proyectos propuestos,

a mis hermanos Joe, Johanna, Jessica y Andy; así como a mis demás familiares

que con su cariño y palabras de aliento han apoyado la consecución de este

importante objetivo profesional en mi vida.

A mi Tutora, Dra. María Auxiliadora Alarcón quien nos ha brindado su soporte,

tiempo y fiel consejo para culminar con el presente trabajo de tesis.

A mi amigo y compañero de tesis, Kenny Oleas, por el esfuerzo y sacrificio

mutuo, que hemos demandado en aras de esta preponderante investigación

para nuestra lid profesional.

A Lourdes, Cinthya y Grace por su amistad imperecedera a lo largo del trajinar

de los años de estudio.

A Erik, mi novio por caminar junto a mí y brindarme su amor, paciencia y

comprensión.

Cyntia Betancourt

X

AGRADECIMIENTO ESPECIAL

.

De una manera muy especial agradecemos a la Dra. Glenda Castro Cañarte por

toda la atención y apoyo brindado en la tesis, quien con su experiencia hemos

podido dar un mayor realce a esta investigación.

Se agradece a los familiares de los pacientes con Fibrosis Quística de la

Fundación de Guayaquil que son atendidos en el Lab. Bacteriológico Dra.

Glenda Castro, quienes nos brindaron su tiempo, para poder realizar las

encuestas a cada paciente.

A la Dra. Mariana Rendón, por haber sido nuestra tutora de anteproyecto, quien

nos brindó su apoyo y sus conocimientos necesarios para culminar con éxito

nuestro trabajo.

XI

INDICE GENERAL

CONTENIDO

PAGINA

RESUMEN…………………………………………………………………..……......XIV

ABSTRACT……………………………………………………………………………XVI

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….…….…1

PROBLEMA……………………………………………………………………………...3

OBJETIVOS………………………………………………………………………...……4

JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….......5

HIPOTESIS……………………………………………………………………………....6

VARIABLES……………………………………………………………………………...6

CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO………………………………………………....….7

1.1 Antecedentes…………………………………………………………………...7

1.2 Estado del arte…...…………………………………………...…… ……… .10

1.3 Fundamentos Teóricos……………………………………………..............11

1.3.1 Fibrosis Quística……………...……………………………………....11

1.3.2 Gen CFTR……………………………………………...……………...12

1.3.3 Mutaciones del Gen CFTR………………………………..…….…...13

1.3.4 Criterios de Diagnóstico………………………………………...…...14

1.3.5 Tipos de Microorganismos…………………………………….……..16

1.3.5.1 Staphylococcus aureus……………………………...……...16

1.3.5.2 Pseudomonas aeruginosa…………………………………..17

1.3.5.3 Burkholderia cepacia………………………………………...18

1.3.5.4 Klebsiella pneumoniae……………………………………....19

1.3.5.5 Escherichia coli……………………………………………..…19

1.3.5.6 Stenotrophoma malthopilia………………………………….20

XII

1.3.5.7 Acinetobacter

baumannii………………………..……………………….…....20

1.3.5.8 Haemophilus influenzae…………………………….………..21

1.3.6 Muestras para el estudio de la

colonización……………………………………………………..……21

1.3.6.1 Exudados Faríngeos…………………………….………. ....21

1.3.6.2 Esputos……………………………………………….….…….21

1.3.7 Mecanismos de Resistencia………………………………………...22

1.3.8 Modificación enzimática de

Antibiótico………………….………………………………...............23

1.4 Glosario…………………………………………………………………….…..26

CAPÍTULO II: METODOLOGÍA DE LA

INVESTIGACIÓN………………..28

2.1 Métodos científicos empleados en la

investigación……………….......28

2.1.1 Métodos Teóricos…………………………..………………………...28

2.1.2 Métodos Empíricos………………………..………………………....28

2.1.3 Métodos Matemáticos o Estadísticos……………………………...29

2.2 Metodología…………………………………………………………………..30

2.3 Tipos de Investigación……………………………………………………...30

2.3.1 Método Descriptivo……………..…………………………………....30

2.3.2 Método Correlacional……………..………………………………….31

2.4 Diseño Experimental de la Investigación………………………………..31

2.5 Procedimientos y Técnicas……………………………………………......31

2.6 Población y Muestra…………………………………………………….......39

XIII

CAPITULO III: RECOLECCIÓN DE DATOS – ANÁLISIS E

INTERPRETACIÓN DE

RESULTADOS………………………...……………………………………....40

3.1 Recolección de Datos……………..………………………………….40

3.2 Calculo de Resultados……………..…………………………………40

3.3 Análisis de Resultados……………..…………………………………41

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………..56

5.1 Conclusiones……………………..…..………………………………..56

5.2 Recomendaciones………………….………………………...……….57

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………..…59

ANEXO 1: CARTA EMITIDA A LA DRA. GLENDA CASTRO………..….64

ANEXO 2: CARTA DE ACEPTACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA

TESIS……………………………………………………………………….…..65

ANEXO 3: TABLAS REPRESENTATIVAS……………..…………………..66

ANEXO 4: GRAFICOS DEL ESTUDIO……………………………………..70

ANEXO 5: DOCTORES QUE INTEGRAN LA FUNDACIÓN DE FIBROSIS

QUISTICA………….………………………………….………………………..75

ANEXO 6: ENTREVISTA…………………………………………………… .76

XIV

ÍNDICE DE GRÁFICOS

CONTENIDO PAGINA

Gráfico I: Tipos de muestras en niños con Fibrosis Quística utilizados durante

los 4 meses de

estudio…………………………………………………………………….41

Gráfico II: Cantidad de pacientes con Fibrosis Quística entre Diciembre 2014 a

Marzo 2015……………………………………………………………………………..42

Gráfico III: Pacientes con Fibrosis Quística según el

sexo……………………………………………………………………………………...43

Gráfico IV: Aislamientos bacterianos de Diciembre 2014 a Marzo

2015……………………………………………………………………………………..43

Gráfico V: Mecanismo de resistencia Metilasa Inducible a la Clindamicina en

Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa

negativa…………………………………………………………………………………44

Gráfico VI: Mecanismo de resistencia BLEE presentado en

Enterobacterias……………………………………………………………………..….45

Gráfico VII: Mecanismo de Resistencia al Imipenem por Impermeabilidad y

Meropenem por Bomba de

Flujo…………………………………………………………………………..…46

XV

Gráfico VIII: Aislamientos de los microorganismos encontrados en el estudio

según el programa Whonet…………………………………………………...………47

Gráfico IX: Aislamientos de Acinetobacter baumanii en muestras respiratorias de

los pacientes según el programa

Whonet…………………………………………………………………………..……..47

Gráfico X: Aislamientos de Burkholderia cepacia en muestras respiratorias de

los pacientes según el programa Whonet…………………………………………..48

Gráfico XI: Aislamientos de Escherichia coli en muestras respiratorias según el

programa Whonet.…………………………..…………………………………………48

Gráfico XII: Aislamientos de Pseudomonas stutzeri en muestras respiratorias

según el programa Whonet………………………………………………………..….49

Gráfico XIII: Pseudomonas aeruginosa en muestras respiratorias según el

programa Whonet……………………………………………...………………………49

Gráfico XIV: Aislamientos de Staphylococcus aureus en muestras respiratorias

según el programa Whonet…………………………………………………………...50

Gráfico XV: Staphylococcus coagulasa negativa en muestras respiratorias

según el programa

Whonet…………………………………………………………………...50

XVI

Gráfico XVI: Aislamientos de Stenotrophomonas maltophilia en muestras

respiratorias según el programa Whonet…………,,,,,,,,,,………………………….51

Gráfico XVII: Representación estadística de los antibióticos resistentes en los

Staphylococcus aureus y coagulasa negativa según el programa

Whonet………………………………………………………………………………….51

Gráfico XVIII: Representación estadística de los antibióticos intermedios en los

Staphylococcus aureus y coagulasa negativa según el programa

Whonet………………………………………………………………………………….52

Gráfico XIX: Representación estadística de los antibióticos sensibles en los

Staphylococcus aureus y coagulasa negativa según el programa

Whonet……………………………………………………………………………….…52

Gráfico XX: Representación estadística de los antibióticos resistentes en las

Pseudomonas aeruginosa según el programa

Whonet………………………………………………………………………………….53

Gráfico XXI: Representación estadística de los antibióticos sensibles en la

Pseudomonas aeruginosa según el programa

Whonet………………………………………………………………………………….53

XVII

RESUMEN EJECUTIVO

La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva de origen genético,

producida por la mutación del brazo 7 del cromosoma que regula la conductancia

de la transmembrana (CFTR) cuya función principal es el transporte de iones

sodio a las células epiteliales, afecta directamente a los pulmones haciendo que

los fluidos bronquiales sean más espesos, convirtiéndose en un habitad de

colonización para muchos microorganismos ocasionando infecciones crónicas en

estos pacientes, y cambios de susceptibilidad a los antimicrobianos. Esta

investigación tuvo como finalidad conocer los agentes bacterianos y los

mecanismos de resistencia que se encuentran presentes en los pacientes con

Fibrosis Quística. Se trabajó con 38 pacientes que pertenecen a la fundación de

Fibrosis Quística, se inició desde la toma de muestra en el laboratorio, se

procedió a realizar el procesamiento de las muestras, diagnostico microbiológico

y pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos según los protocolos

establecidos por el Laboratorio Clínico Bacteriológico Dra. Glenda Castro

evaluados con normas Internacionales ya establecidas. Este estudio, demostró

que de los 38 pacientes el microorganismo más frecuente fue la Pseudomonas

aeruginosa con 35 aislados (39%), muy seguido del Staphylococcus aureus con

29 casos (32%), Acinetobacter baumannii (7%) y Staphylococcus coagulasa

negativa (7%) con 6 aislados cada uno, Klebsiella pneumoniae con 5 aislados,

(6%) Burkholderia cepacia, (2%) Enterobacter cloacae, (2%) Pseudomonas

stutzeri (2%) y Stenotrophomonas maltophilia (2%) con 2 aislados y finalmente la

Escherichia coli con tan solo un aislado (1%). El mecanismo de resistencia a los

Betalactamicos fue más persistente en los 2 microorganismos frecuentes

aislados de nuestro estudio para el Staphylococcus aureus un 65.5% y para la

Pseudomonas aeruginosa un 34.5%. Además encontramos resistencia a otros

grupos de antimicrobianos como quinolonas (17.1%), y Aminoglucósidos

(47.06%).

Palabras Claves: Fibrosis Quística, Antimicrobianos, CFTR, Susceptibilidad,

Aislamiento.

XVIII

ABSTRACT.

Cystic fibrosis is an autosomal recessive genetic disease, caused by mutation of

the chromosome arm 7 which regulates transmembrane conductance (CFTR)

whose main function is the transport of sodium ions epithelial cells directly affects

the lungs causing bronchial fluids are thicker, becoming a habitat for many

organisms colonization causing chronic infections in these patients, and changes

in antimicrobial susceptibility. This research aimed to identify the bacterial agents

and resistance mechanisms that are present in patients with Cystic Fibrosis. We

worked with 38 patients belonging to the Cystic Fibrosis Foundation, started from

the sample in the laboratory, we proceeded to perform the processing of the

samples, microbiological diagnosis and susceptibility testing antimicrobial

according to protocols established by the Dr. Clinical Bacteriological Laboratory.

Glenda Castro evaluated with established international standards. This study

showed that of the 38 patients the most common organism was Pseudomonas

aeruginosa with 35 isolates (39%), followed by Staphylococcus aureus very with

29 cases (32%), Acinetobacter baumannii (7%) and coagulase-negative

Staphylococcus (7 %) with 6 isolates each isolated Klebsiella pneumoniae 5,

(6%) Burkholderia cepacia (2%) Enterobacter cloacae (2%) Pseudomonas

stutzeri (2%) and Stenotrophomonas maltophilia (2%) and finally with 2 isolates

Escherichia coli with only one isolate (1%). The mechanism of resistance to beta-

lactam was more persistent in the 2 common organisms isolated from our study

for 65.5% Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa for 34.5%. We

also found resistance to other classes of antimicrobials as quinolones (17.1%),

and aminoglycosides (47.06%).

Keywords: Cystic Fibrosis, Antimicrobial, CFTR, Susceptibility isolation.

- 1 -

INTRODUCCIÓN

La Fibrosis Quística es una enfermedad hereditaria, de origen autosómico

recesivo que produce mucosidades espesas dando origen a un nicho para la

colonización, infección y desarrollo de microrganismos patógenos que al no

ser tratados a tiempo y al no estar en un control permanente puede

desarrollar resistencia a los antimicrobianos.

Esta enfermedad es de mayor prevalencia en personas de origen

caucásico, con una incidencia entre 1:2.500 a 1:3.000 recién nacidos (RN)

vivos; en la población negra una incidencia de 1:17.000 recién nacidos vivos,

en la población de medio oriente, 1:90.000 RN vivos, en los países de

Latinoamérica, se estima una incidencia de 1:6.000 RN. Y en Ecuador la

incidencia es de 1:11.252 (González, 2015).

El estudio más reciente se dio en el año 2011, que fue realizado en dos

hospitales de la Ciudad de Guayaquil, en que se determinó el aislamiento de

patógenos bacterianos indicado que el microorganismo de mayor incidencia

fue la Pseudomonas aeruginosa.

El objetivo principal de la presente investigación es determinar los agentes

bacterianos y perfiles de resistencia que están involucrados en los pacientes

con Fibrosis Quística en el Laboratorio Clínico Bacteriológico Dra. Glenda

Castro.

Para cumplir con este propósito se llevó a cabo procedimientos

microbiológicos, que nos permitieron identificar los distintos microrganismos

patógenos que se encuentran presentes en cada paciente, utilizando el

método de Kirby Bauer en donde se evaluó la sensibilidad y resistencia que

- 2 -

presenta cada microorganismo, utilizando la Norma del manual M100-S25 del

Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI).

La investigación permitió colaborar y/o proporcionar la información

necesaria, otorgando al médico conocer el perfil de sensibilidad y resistencia

de los microorganismos encontrados en los pacientes Fibroquísticos y su

adecuada vigilancia a la resistencia.

- 3 -

PROBLEMA

Planteamiento del problema

En nuestro país la Fibrosis Quística es una enfermedad poco conocida, los

pacientes que la padecen son tan vulnerables por su dolencia que requieren

de un control permanente y continuo, ya que existen una gran diversidad de

microorganismos que pueden colonizarse, infectarse y desarrollar resistencia

a varios antimicrobianos.

La Fundación Ecuatoriana de Fibrosis Quística que se encuentra ubicada

en la Ciudad de Guayaquil agrupa una población alrededor de 50 pacientes

con esta enfermedad, los cuales son diagnosticados mediante la realización

de una prueba de test de sudor, en la cual las personas que sufren esta

afección presentan una concentración de cloruro sódico en el sudor más alta

que las personas sanas.

Los pacientes con Fibrosis Quística que son atendidos en el Laboratorio

Clínico Bacteriológico Dra. Glenda Castro abarcan desde los dos meses de

edad en adelante pero quienes por motivo de su enfermedad tienen una vida

limitada a diferencia de una persona normal. Debido a su dolencia se

producen secreciones que afectan a su cuerpo, causando un taponamiento

en los canales de sodio y potasio ocasionando un nicho para el

almacenamiento de los diferentes microorganismos.

Es por ello que se demostró los diferentes aislados de microorganismos,

que pueden causar infecciones en las vías respiratorias de los pacientes que

padecen Fibrosis Quística (FQ).

- 4 -

Debido a las infecciones crónicas a nivel pulmonar que afectan a estos

pacientes es de gran importancia verificar los mecanismos de resistencia

encontrados.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

¿La vigilancia de los microorganismos en las infecciones pulmonares

crónicas y lo referente a su perfil de susceptibilidad podrá mejorar la

calidad de vida de los pacientes Fibroquísticos?

OBJETIVOS:

Objetivo General:

Identificar los agentes bacterianos y perfiles de resistencia involucrados

en las infecciones del tracto respiratorio en los pacientes con Fibrosis

Quística (FQ) que son atendidos en el laboratorio Clínico bacteriológico

Dra. Glenda Castro, en el periodo de Diciembre (2014) a Marzo (2015).

Objetivos Específicos:

Determinar los agentes bacterianos patógenos que colonizan

frecuentemente el tracto respiratorio en pacientes con Fibrosis Quística

(FQ).

Identificar los mecanismos de resistencia fenotípica en pacientes con

Fibrosis Quística (FQ) mediante el método de difusión de Disco de Kirby

Bauer.

- 5 -

Demostrar mediante pruebas de susceptibilidad la sensibilidad o

resistencia de bacterias patógenas a los antimicrobianos mediante la

mediación del halo de acuerdo a lo citado en el CSLI.

Evaluar los patrones de resistencia en los pacientes de estudio.

JUSTIFICACIÓN

En Ecuador existen pocos estudios que nos proporcionen datos significativos

de la resistencia a los antimicrobianos causado por microorganismos presentes

en estos pacientes con Fibrosis Quística, por lo que este estudio investigativo

pretende identificar los agentes bacterianos involucrados en las infecciones del

tracto respiratorio en los pacientes con Fibrosis Quística (FQ) que llevan un

seguimiento de rutina por sufrir de esta enfermedad y que son atendidos en el

laboratorio bacteriológico Dra. Glenda Castro “Se estima que la incidencia de

Fibrosis Quística en el Ecuador es de 1 individuo por cada 11.252

habitantes siendo un país en el que la Fibrosis Quística no ha sido

profundamente estudiada” (Ministerio de Salud Pública, 2013).

A través de este estudio experimental se aspira demostrar mediante pruebas

de susceptibilidad la sensibilidad o resistencia de bacterias patógenas aerobias y

anaerobias facultativas en pacientes con Fibrosis Quística (FQ) empleando el

método de difusión de Disco de Kirby Bauer, y proporcionar una información que

garantice un mejor tratamiento ayudando a tener una mejor calidad de vida a

estos pacientes “Algunas cepas de bacterias, como Escherichia

coli y Klebsiella pneumoniae, muestran resistencia a los principales tipos

de antibióticos, incluso a los carbapenémicos, que durante mucho tiempo

fueron el último recurso contra las infecciones pulmonares” (Sommer &

Dantas, 2014).

- 6 -

HIPÓTESIS:

Si se establece los microorganismos bacterianos patógenos y los

mecanismos de resistencia a los antimicrobianos se podrán controlar las

infecciones bacterianas en pacientes con fibrosis quística (FQ) mejorando su

calidad de vida.

VARIABLES:

Variable dependiente:

Perfiles de resistencia. (Antibióticos)

Variable independiente:

Microorganismos patógenos

Operacionalización de las variables

Variables Conceptualización Indicadores

Dependiente

Perfiles de resistencia.

(Antibióticos)

Capacidad de los microorganismos para soportar el

efecto de los antimicrobianos destinados para

eliminarlos.

Método de Kirby Bauer

Independiente

Microorganismos patógenos

Seres microscópicos que desencadenan una

serie de enfermedades

Pruebas de Susceptibilidad

- 7 -

CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

1.1 Antecedentes:

El servicio de Neumología del Hospital materno infantil Gregorio Marañón, en

España realizó un estudio en el 2011, sobre el tratamiento de antibióticos por

aerosol alcanzando una alta concentración en la vía área y una baja toxicidad,

entre los aprobados para su uso están la tobramicina en solución para inhalación

y el colistimetato de sodio; usándolo principalmente para combatir la colonización

bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa, pero también existen

antibióticos en aerosol para otros patógenos Staphylococcus aureus resistente a

la meticilina, Mycobacterium abscessus o Aspergillus fumigatus “La infección

bronquial crónica especialmente, por Pseudomonas aeruginosa, es la

principal causa de mortalidad en esta patología” (Girón Moreno, Salcedo

Posadas & Gómez Punter, 2011).

La Federación Española de fibrosis Quística en el 2010, realizó varios

estudios en diferentes distritos, uno de ellos dirigido por José Antonio

Bengoechea, muestra como las células epiteliales de pulmón infectadas con la

bacteria Acinetobacter baumannii activan el sistema inmune para acabar con el

patógeno; produciendo factores antimicrobianos activando la producción de la

quimioquina IL-8, la cual recluta a los fagocitos para enviarlos al lugar de la

infección “Las infecciones que provoca la Acinetobacter baumannii

constituye un grave peligro para los pacientes ingresados en las unidades

de cuidados intensivos, donde llega a producir un 100 por cien de

mortalidad debido a su resistencia a múltiples antibióticos” (Bengoechea,

2010).

- 8 -

Un estudio realizado en el año 2005 hasta el 2006 con 18 pacientes de

Fibrosis Quística atendidos en el Laboratorio Clínico Bacteriológico Dra. Glenda

Castro demostró el crecimiento y susceptibilidad en Bacilos Gram negativos No

fermentadores, obteniendo como resultado un total de 22 aislamientos de

Pseudomonas aeruginosa no morfotipo mucoide (43.14%), 20 aislamientos

Pseudomonas aeruginosa morfotipo mucoide (39.22%) y otros bacilos no

fermentadores en menor porcentaje (17.61%). Además se realizó una

comparación de la sensibilidad a los antibióticos, obteniendo ligeras diferencias

en el caso de la Pseudomonas aeruginosa no morfotipo mucoide se obtuvo un

90.91% a la Piperacilina + Tazobactam, 86.36% a la Ciprofloxacina, 81.82% a la

Ceftazidima, 86.36% al Imipenem, mientras que la gentamicina solo presento un

36.36% de sensibilidad. En el caso de la Pseudomonas aeruginosa morfotipo

mucoide se obtuvieron las siguientes sensibilidades: Piperacilina + Tazobactam

100%, Ciprofloxacina 85%, Ceftazidima 84%, Imipenem 80%, mientras que la

sensibilidad disminuyo para la Cefepima 23% y Gentamicina y Amikacina con un

30% “Las cepas de Pseudomonas aeruginosa morfotipo mucoide

presentaron menor sensibilidad que las cepas no morfotipo mucoide”

(Miño, L. 2005).

En el 2010 se realizó un proyecto en el Hospital General de Málaga en

España a cargo de profesionales del Servicio de Endocrinología y Nutrición y la

Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Respiratorias abordo el tema de

fibrosis quística en adultos demostrando como la depresión y la ansiedad influye

directamente en la calidad de vida de los pacientes, siendo independiente de su

función pulmonar “Los pacientes de estudio mostraron una prevalencia

elevada de síntomas ansiosos (el 21,5%) y depresivos (el 31%). Estos

pacientes manifestaron tener una peor calidad de vida que las personas

con fibrosis quística que no presentan depresión o ansiedad” (Hospital

Regional de Málaga, 2010).

- 9 -

En el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” La Habana, Cuba se realizó

un proyecto en el departamento de Microbiología en el año 2010 a 2011 sobre

los mecanismos de resistencia en bacterias Gram negativas a los

betalactámicos, de gran interés clínico estudiándose aislamientos de Escherichia

coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp y Pseudomonas aeruginosa “En

raras ocasiones la Pseudomonas aeruginosa causa procesos infecciosos

en los individuos inmunocompetentes, comportándose como un agente

oportunista en aquellos que presentan diversos factores predisponentes:

quemados, inmunodeprimidos y enfermos con fibrosis quística” (García

Castellanos, Castillo Marshal, & Salazar Rodríguez, 2014).

Un proyecto realizado por la Dra. Mariela Martínez Neumóloga – Pediatra en

Ecuador, nos otorga una información detallada que en el año 1990 se reportó el

primer caso de Fibrosis quística en una niña de 6 meses de edad y tuvo que

viajar a Estados Unidos para realizarle un tratamiento. Ya en 1993 se da inicio a

la Asociación Ecuatoriana de Fibrosis Quística.

En el periodo del 2003 y el 2005 se realiza un estudio genético

con 60 familias de niños con FQ en Guayaquil y Quito

realizado en el Laboratorio de Biogenética de la Universidad

Católica de Guayaquil bajo la supervisión del Dr. Juan Carlos

Ruiz arrojando como resultados Delta F508 (37.1%); G85E

(8.9%); G542 (2.4%); N1303k (2.4%); G551D (1.6%); R334W

(0.8%); WT (46.8%). Estos pacientes no han tenido un acceso

a la medicación adecuada, han sido manejados con solución

salina hipertónica, enzimas, aminoglucósidos inhalados y

antibióticos intravenosos” (Martínez, 2008).

- 10 -

En dos hospitales diferentes de la ciudad de Guayaquil como son: el Hospital

de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde y el Hospital de Niños Dr. Francisco de

Icaza Bustamante, evaluaron el comportamiento de los patógenos bacterianos

presentes en las infecciones por Fibrosis Quística mediante un estudio

epidemiológico, observacional y descriptivo de 45 pacientes con Fibrosis

Quística durante los años 2005 – 2011.

Los gérmenes aislados en el primer cultivo fueron:

Pseudomonas aeruginosa 48%, Estafilococo meticilino

resistente 14.7%, Burkholderia cepacia 10.7%; en el segundo

cultivo: Pseudomonas aeruginosa34,6%, Estafilococo

meticilino resistente 10.%, Burkholderia cepacia 6.4; en el

tercer cultivo: Pseudomonas aeruginosa 39.8%, Estafilococo

meticilino resistente 10,4%, Burkholderia cepacia 10.4% y

Klebsiella pneumoniae 5.3%; y en el último cultivo:

Pseudomonas aeruginosa 37.5%, Estafilococo meticilino

resistente 8.9% y Stenotrophomonas maltophilia 7.1%,

llegando como conclusión que el patógeno bacteriano más

frecuente en los pacientes fue Pseudomonas aeruginosa”

(Briones, Castro, Martínez, Tapia, Salazar, 2011).

1.2 Estado del Arte:

En el Hospital de niños “Dr. Orlando Alassia” en la ciudad de Santa Fe,

Argentina, se realizó un estudio en el 2013 basados en muestras respiratorias de

50 pacientes pediátricos con fibrosis quística, se investigaron los

microorganismos, se examinó la resistencia a los antimicrobianos y la

intermitencia de los aislamientos, dando como resultado un 72% de

Staphylococcus aureus en los pacientes, seguido con un 58% de Pseudomonas

aeruginosa, un 56% de Haemophilus influenzae y un 12% de Burkholderia

cepacia. Se pudo determinar un 13.8% de resistencia de la P. aeruginosa a los

- 11 -

antibióticos 𝛃-lactámicos, el 50% de S. aureus fue resistente a la meticilina y el

57,1% del H. influenzae fue resistente a la ampicilina por producción de 𝛃-

lactamasas “Se determinó finalmente una gran variedad de especies

bacterianas en las muestras respiratorias de pacientes con fibrosis

quística, recomendando realizar estudios más intensivos” (Busquets et al.

2013).

Una investigación realizada entre el 2013 y 2014 por Javier A. Baena del

Valle y otros colaboradores en Cartagena Colombia demuestra la susceptibilidad

antimicrobiana y el genotipo de la Pseudomonas aeruginosa en pacientes con

fibrosis quística. Se analizaron 20 muestras de pacientes con fibrosis quística y

20 de pacientes con otras enfermedades, observándose como resultado que los

Fibroquísticos presentan una mayor resistencia a la Pseudomonas aeruginosa

con un 56% en comparación a los pacientes sin fibrosis quística que poseen solo

un 25%. Entre los antimicrobianos que fueron más efectivos están cefepima,

ceftriaxona y meropenem “Finalmente se pudo concluir que los porcentajes

de resistencia a la Pseudomonas aeruginosa son altas, lo cual deja muy

pocas opciones para el tratamiento” (Baena del Valle, Gómez Alegría,

Gómez Camargo, 2014).

1.3 Fundamentos Teóricos

1.3.1 Fibrosis Quística

La Fibrosis Quística es una enfermedad autosómica recesiva que afecta

principalmente a los pulmones y páncreas, los pacientes que padecen de esta

enfermedad requieren de un control permanente y continuo, ya que existe una

gran diversidad de microorganismos que pueden colonizarse, infectarse y

desarrollar resistencia a varios antimicrobianos.

- 12 -

Este padecimiento se debe a una mutación en el brazo 7 del cromosoma, gen

que regula la conductancia de la transmembrana de la fibrosis quística. (CFTR),

la cual es una glucoproteína transportadora de membrada que es dependiente

de AMPc y cuya función principal es la del transporte de iones de sodio a las

células epiteliales.

Cuando esta proteína no cumple con aquella función se produce un daño en

el transporte de electrolitos hacia las células epiteliales lo que conlleva a que la

función secretora sea alterada en diferentes órganos y tejidos.

Además la deficiencia y falta de esta proteína produce una modificación en

los fluidos epiteliales provocando que las secreciones bronquiales sean más

espesas obstruyendo los canales donde pasan las mismas, ocasionando que

esto sea un nicho para el crecimiento de gérmenes no habituales los cuales

deben ser seguir un tratamiento y seguimiento continuo.

Herencia: La FQ es una enfermedad que afecta a ambos sexos por igual

siendo de modo de herencia autosómica recesiva, en este tipo de personas con

fibrosis quística FQ las mutaciones se localizan en ambos alelos del gen CFTR

los cuales son denominados a homocigotos a aquellos que portan con

mutaciones genéticas idénticas pero heterocigotos aquellos en el cual la

mutación genética es diferente en los alelos “Según el Ministerio de Salud de

Chile en el 2012 indica que este patrón de herencia implica que una pareja

de portadores tiene una probabilidad de 25% de tener un hijo con FQ en

cada embarazo”.

1.3.2 Gen CFTR

El gen CFTR es localizado en la banda q31 del cromosoma 7, tiene un

tamaño de 250 kilobases, comprende 27 exones y codifica para una proteína de

- 13 -

1,480 aminoácidos, que se localiza en la membrana apical de las células

epiteliales normales.

Esta glucoproteína está formada por dos regiones de transmembrana que son

hidrofobias las cuales son separada por una región de unión al ATP y una

subunidad de la región R que es hidrófila seguida de otra región BNF.

1.3.3 Mutaciones en el gen CFTR

Las mutaciones varían de acuerdo a la raza étnica y al área geográfica donde

se está estudiando el padecimiento de la enfermedad, las mutaciones de el gen

de la fibrosis quística FQ se extiende a lo largo de todo el gen. Mediante la

identificación del gen se ha podido estudiar la relación entre fenotipo/genotipo

mediante el análisis de la relación de las diferentes mutaciones.

Mutaciones de Clase I: No producción de la proteína CFTR (la más común:

G542X), es decir tiene la ausencia parcial o total de la proteína. Muchas veces la

no producción de la proteína se debe a la no formación de la proteína de ARN m

formado es inestable y muchas veces si se forma la proteína es tan inestable

que se degrada fácilmente.

Mutaciones de Clase II: Procesamiento defectuoso de la proteína (DF508,

NN1303K,..). Debido a que la alteran la maduración de la proteína y su

transporte a la membrana plasmática, lo que hace que la proteína está presente

pero en muy bajas cantidades.

Mutaciones de Clase III: Regulación defectuosa del canal de cloro (G551D).

Las mutaciones se encuentran frecuentemente en el dominio de unión al ATP.

- 14 -

Mutaciones de Clase IV: Transporte defectuoso de la corriente de Cl-

(R117H, R334W,...) las mutaciones atraviesas la membrana en la formación de

un poro de iones.

Mutaciones de Clase V: Reducción de la síntesis de ARNm. Las proteínas

que son mutadas tienen una actividad normal tanto en la regulación como en

conductancia; sin embargo su procesamiento postaduccional es ineficiente.

1.3.4 Criterios de Diagnóstico:

El diagnóstico de FQ es fundamentalmente clínico, confirmado por diversas

técnicas diagnósticas en centros con experiencia en FQ.

Diagnóstico Prenatal: Es realizado a través del estudio del DNA del líquido

amniótico, para diagnosticar si los padres son portadores.

Screening Neonatal: Esta prueba se realiza en base del nivel sérico de la

tripsina en pacientes con insuficiencia pancreática, llegando a ser 8 veces su

valor normal con un tiempo determinado de estudio hasta 8 semanas.

Test De Sudor: Es la iontoforesis de pilocarpina por el método de Gibson y

Cooke, el cual permite medir los valores de sodio y cloro a través del sudor de

los pacientes, diagnosticado de la manera en que el túbulo de la glándula

sudorípara, se encuentra bloqueado por el reingreso de cloro a la célula de esta

manera impide que el sodio haga lo mismo dando como resultado que los

electrolitos en el sudor sean mayores.

Pero este TEST DE SUDOR solo puede ser solicitado a partir de la 4 semana

del recién nacido, teniendo como síntomas específicos una tos crónica sin

- 15 -

ninguna especificación, neumonía recurrente, desnutrición crónica, retardo en su

crecimiento o una ictericia neonatal prolongada, entre otros.

Estudio Del DNA: Con este estudio se logra determinar las mutaciones que

tiene el paciente, para poder determinar la gravedad de la enfermedad y su

pronóstico de sobrevida.

A través de los estudios mencionados se puede determinar la presencia de la

FQ en los pacientes, pero es indispensable también realizar estudios

contemporáneos que sirvan como guía en la investigación como:

Hemograma

PCR

Perfil bioquímico y lipídico

Inmunoglobulinas séricas

Muy seguido se realizan evaluaciones a nivel respiratorio que comprendan

radiografía y tomografía de tórax, estudios pancreáticos, de absorción intestinal,

la saturación arterial del oxígeno, un examen bacteriológico de las secreciones

bronquiales, evaluación del estado nutricional, densitometría ósea y evaluación

de la fertilidad masculina.

Es importante identificar los gérmenes que están afectando al paciente

fibroquístico para recomendarle un tratamiento con antibióticos y en el caso de

que estos sean multiresistentes se asocian varios antimicrobianos para disminuir

la población bacteriana, entre los más recurrentes encontramos al

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa morfotipo y no morfotipo

mucoide, Pseudomonas stutzeri, Escherichia coli, Haemophilus influenzae,

Burkholderia cepacia, Acinetobacter baumannii otros bacilos gramnegativos y,

con menor frecuencia, bacilos ácido alcohol resistentes, virus respiratorios y

hongos, en especial Aspergillus.

- 16 -

1.3.5 TIPOS DE MICROORGANISMOS

1.3.5.1 Staphylococcus aureus

Es una bacteria Gram positiva inmóvil, aeróbico o anaeróbico facultativo,

alojado en la nariz y en la piel del 10% de los individuos sanos. Se asocia a los

pacientes con FQ debido a su alto contenido de electrolitos, a la composición de

los lípidos en las secreciones.

En los pacientes Fibroquísticos se presenta de manera frecuente debido a su

alta osmolaridad, su fácil adhesión al epitelio respiratorio y debido al que el

sistema inmune no posee la capacidad para eliminarlo una vez que ya se ha

producido su colonización.

Al principio de la enfermedad es frecuente la infección intermitente, pero

después se obtiene un desarrollo de infección crónica con Staphylococcus

aureus. Son meticilino-sensibles, de fácil tratamiento, aunque también según el

cuadro clínico del paciente pueden desencadenarse como Staphylococcus

aureus meticilino – resistente de difícil tratamiento.

Existen dos factores de virulencia del Staphylococcus aureus:

1.- Su capacidad para adherirse al epitelio respiratorio.

2.- Habilidad para evadir el sistema inmune a través de la producción de

factores de virulencia como leucocidinas, catalasa, coagulasa y varias

exotoxinas.

“Según González Melina mediante un estudio realizado en Quito demostró

que las bacterias más frecuentes fueron la Pseudomonas aeruginosa y

Staphylococcus aureus”

- 17 -

1.3.5.2 Pseudomonas aeruginosa.

Son bacterias Gram negativas perteneciente a la familia

Pseudomonadaceae, aeróbicas, móviles, no fermentadoras, no esporuladas,

viven en el suelo, el agua, los animales y las plantas, en especial en la superficie

de frutas crudas y vegetales. Producen catalasa y oxidasa positiva, pueden

utilizar el citrato como única fuente de carbono, además son causantes de

infecciones con una alta mortalidad y morbilidad. Tienen la facilidad de producir

un pigmento verde fluorescente conocido como pioverdina, mientras que otras

cepas pueden producir un pigmento rojo conocido como piorrubina o

piomelanina de color rojo-marrón.

La inmensa mayoría de los aislamientos clínicos o ambientales de P.

aeruginosa son cepas no mucoides, ya que producen cantidades muy pequeñas

del exopolisacárido llamado alginato. Sin embargo, en los pulmones de los

enfermos con fibrosis quística se seleccionan muy frecuentemente cepas

mucoides, que son el factor principal de morbilidad y mortalidad en estos

pacientes.

La colonización inicial se da en forma de cepas no mucoides. Una vez que el

paciente presenta una colonización crónica aparece la Pseudomonas aeruginosa

mucoide debido a la producción de grandes cantidades de polisacáridos que

rodean la cédula, este material designado como exopolisacárido mucoide se

denomina alginato, determinando un mayor deterioro pulmonar y peor

pronóstico.

Por ello se deben realizar todos los esfuerzos posibles para evitar o postergar

su instalación. De ahí la importancia de esta cepa presente en niños menores a

5 año en donde el aislamiento de este microorganismo requeriría un mayor

control para los mismos, ya que representan un riesgo mayor de mortalidad a

- 18 -

diferencia de los pacientes con FQ no colonizados. “En la actualidad, el uso de

macrólidos en diferentes enfermedades de carácter inflamatorio crónico ha

aumentado significativamente. En la fibrosis quística, el asma, entre otras, se

han observado mejoras clínicas asociadas a la administración de macrólidos”

(Sánchez, Soy-Mueller, Soler, 2010).

El desarrollo de la infección crónica por la Pseudomonas aeruginosa

constituye también un proceso de adaptación genética que le permitirá resistir

las condiciones ambientales adversas, incluyendo la respuesta inmunitaria y los

tratamientos a antibióticos.

Las diversas características que esta cepa presenta favorecen el desarrollo y

selección de cepas multirresistentes presentando un alto nivel de resistencia a

varios antibióticos, teniendo como consecuencia el uso prolongado de los

mismos.

1.3.5.3 Burkholderia cepacia.

Es una bacteria Gram negativos rectos no fermentadora muy parecida a la

Pseudomonas aeruginosa, son catalasas y oxidasa positivos a la vez son motiles

y de metabolismo aerobio y usan como sustancia de reserva el polihidroxibutirato

y poseen un gran genoma con el doble de material genético de la E. coli.

Es una bacteria problemática para pacientes con Fibrosis Quística y puede

ser transmitida de un paciente a otro produciendo una infección de pulmón

progresiva y en los últimos años se ha encontrado una multiresistencia a los

antibióticos especialmente los Aminoglucósidos.

- 19 -

B.cepacia puede ser transmitida de paciente a paciente por el aire, o con un

objeto que haya estado en contacto con secreciones del tracto respiratorio.

Parece probable, por tanto, que la bacteria podría ser transmitida por el aire

entre pacientes en un espacio pequeño y mal ventilado o sobre una superficie

sólida. La mejor precaución para prevenir a los pacientes con FQ de contraer

B.cepacia es separar a los que están infectados de los que no.

Los pacientes pueden presentar una colonización intermitente o transitoria

pero la infección pulmonar producida por estas bacterias, es con frecuencia

crónica, difícil de tratar con antimicrobianos ya que posee una multiresistencia y

se encuentra asociado con un alto rango de morbilidad y mortalidad en más del

62% de los pacientes con este aislado bacteriano.

1.3.5.4 Klebsiella pneumoniae

Forman parte de la familia de las Enterobacterias, siendo bacilos Gram

negativos, inmóviles al no tener flagelos, pueden o no presentar una capsula,

son anaerobios facultativos; son capaces de fermentar la lactosa y por eso

forman ácidos fuertes en el proceso metabólico.

Su importancia médica se radica en que son bacterias oportunistas

apareciendo en las personas con un sistema inmunológico debilitado,

produciendo infecciones respiratorias, urinarias y neumonías.

1.3.5.5 Escherichia coli.

Es una bacteria Gram negativa, que habita normalmente en los intestinos de

seres humanos y animales, es más frecuente de infecciones urinarias, pero

también puede producir meningitis en el neonato o infecciones respiratorias.

- 20 -

Estas Enterobacterias raramente colonizan el árbol bronquial, siendo

colonizadores transitorios y generalmente no están asociados con la gravedad

de la enfermedad, su mayor frecuencia se encuentra en niños menores de 5

años no mayor al 4% de aislamientos bacterianos.

1.3.5.6 Stenotrophomonas malthopilia

Es un bacilo Gram negativo no fermentador de característica pequeña

aerobio, oxidasa negativa y su crecimiento son colonias rugosas de color

amarillo en el agar MacConkey y un olor característico a amoniaco.

Es un microorganismo poco patógeno, pero la importancia de su estudio se

encuentra en la patología nosocomial y la alta resistencia a los antimicrobianos

que presenta esta se puede dar por un largo tratamiento con carbapenémicos y

cefalosporinas principalmente en los pacientes UCI.

1.3.5.7 Acinetobacter baumannii

Es un gramnegativo aerobio, pleomorfo y no motil, es oportunista presente en

la infecciones nosocomiales presentando últimamente una multiresistencia a

muchos antibióticos.

Se aprovecha principalmente de los pacientes inmunocomprometidos

generalmente los que tienen una larga estadía hospitalaria, se lo aísla de

muchas secreciones respiratorias y es catalogado por la OMS como una de las

bacterias multiresistentes más patógenas últimamente.

- 21 -

1.3.5.8 Haemophilus influenzae.

Es uno de los microorganismos más frecuentes y aislados en los

pacientes con fibrosis quística, ya que puede colonizar más del 30% de

los pacientes, afectando más a los niños menores de 5 años. Los

pacientes que presentan aislamientos repetidos de estos

microorganismos tienen la posibilidad de una aceleración para la

colonización de la Pseudomonas aeruginosa

1.3.6 MUESTRAS PARA EL ESTUDIO DE LA COLONIZACIÓN

Las muestras más habituales para un estudio con pacientes Fibroquísticos es

el esputo. En los niños pequeños también se recomienda, en ausencia de

secreciones de vías bajas, la toma de exudados faríngeos, los hallazgos en esta

localización suelen considerarse representativos de los microorganismos

presentes en el espacio bronquial.

1.3.6.1 EXUDADOS FARÍNGEOS.

Se utilizan particularmente cuando se aísla Pseudomonas aeruginosa y

Staphylococcus aureus.

En el caso de Pseudomonas aeruginosa y en los pacientes menores de cinco

años, el valor positivo es cercano al 95% y el valor negativo del 40%, siendo algo

inferior para Staphylococcus aureus. En los pacientes jóvenes sin expectoración

el valor positivo para Pseudomonas aeruginosa es inferior al 83% y algo mayor

el valor negativo al 70%, siendo los valores correspondientes para

Staphylococcus aureus del 91% a 80% respectivamente.

- 22 -

1.3.6.2 ESPUTO

Es la muestra que mejor refleja la naturaleza microbiana del tracto respiratorio

del paciente con FQ. En algunos trabajos el cultivo de esputo se considera

superior al lavado bronco alveolar debido a que es más representativo de las

diferentes localizaciones de la colonización pulmonar, a temperatura ambiente la

vida media del Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa no se ve

comprometida en las primeras 24-48 horas. En el caso de Haemophilus

influenzae y Streptococcus pneumoniae los recuentos disminuyen con el tiempo

y los cultivos pueden ser negativos.

El control del paciente Fibroquístico debe realizarse cada mes o mínimo uno

cada tres meses debido a la colonización.

1.3.7 MECANISMOS DE RESISTENCIA:

Las bacterias tienen una excelente capacidad para poder desarrollar una

diversidad de mecanismos de resistencia frente a los antibióticos. Existen tres

tipos de resistencia entre ellas están:

Resistencia natural o intrínseca: Este tipo de resistencia se da cuando

la bacteria carece de diana para un antibiótico.

Resistencia adquirida: Esta resistencia es la más importante de

acuerdo al punto clínico y esto es debido a la modificación de la carga

genética que presenta la bacteria la cual puede aparecer por algún tipo

de mutación genética o por mecanismos de transferencia genética.

Resistencia transmisible: Mediada por plásmidos, transposones o

integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra.

- 23 -

En muchas especies la resistencia antimicrobiana es una propiedad intrínsica

o innata, esta resistencia se debe por uno o varios mecanismos que puede

desarrollar el microorganismo. Como por ejemplo, E.coli presenta resistencia a la

vancomicina esto se debe a que la vancomicina es demasiado grande para

pasar los canales de porinas en su membrana externa.

Las bacterias Gram-negativas pueden desarrollar varios mecanismos de

resistencia dentro de los cuales se encuentran cuatro mecanismos más

relevantes entre ellos están:

1. Modificación enzimática del antibiótico: Muchas bacterias presentan la

capacidad de sufrir cambios en la estructura del antibiótico lo que permite

que este pierda su función. Un ejemplo son las lactamasas que son

capaces de hidrolizar el anillo β lactámico.

2. Bombas de salida: Las bacterias toman el antibiótico y lo expulsan al

exterior con el fin de que este no llegue a su sitio de acción.

3. Cambios de permeabilidad de la membrana externa: Muchas

bacterias presentan un cambio en la permeabilidad de la membrana la

cual se debe por el cambio en las porinas, las cuales forman canales de

agua que les permite regular la entrada de muchos antibióticos.

4. Alteraciones del sitio de acción: Las bacterias causan una alteración

de su sitio de acción al no permitir que el antibiótico se una a la bacteria

para que este cumpla con su función.

- 24 -

1.3.8 Modificación enzimática del antibiótico:

Β lactamasas

Los antibióticos β-lactámicos presentan en su estructura un anillo β-lactámico

que es el responsable de cumplir con su actividad antimicrobiana. Las enzimas

β-lactamasas tienen la capacidad de romper este anillo β-lactámico.

β-lactamasas tipo AmpC.

Son enzimas que hidrolizan generalmente las cefalosporinas que presentan

un espectro reducido, cefalosporinas de tercera generación e inhibidores de β-

lactamasas.

Se encuentran codificadas por una enzima AmpC la cual puede estar

presente tanto en los plásmidos como en el cromosoma.

β-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Este tipo de enzimas β-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

fenotípicamente se caracterizan por otorgar resistencia a penicilinas y

cefalosporinas entre ellas son incluidas las de tercera y cuarta generación.

En su mayoría las Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Escherichia

coli son cepas productoras de BLEE frecuentemente implicadas, debido a su

resistencia a los β-lactámicos entre ellas las cefalosporinas de tercera

generación) con excepción a los carbapenem, cefamicinas (cefoxitin) y

combinaciones de β-lactámicos con inhibidores de β-lactamasas como el

sulbactam, ácido clavulánico y tazobactam.

- 25 -

Existen Enterobacterias que producen BLEE de forma natural entre ellas

están Yersinia enterocolitica, Klebsiella oxytoca, Citrobacter diversus y distintas

especies del género Kluyvera.

Carbapenemasas

Las carbapenemasas son betaláctimos que en la actualidad tienen una

amplia actividad, espectro y resistencia a las β-lactamasas. Debido a su amplio

espectro son antibióticos altamente potentes contra bacterias Gram negativas y

Gram positivas, por ello son imprescindibles para el tratamiento de sospecha de

patógenos multiresistentes.

Según la clasificación de Ambler las carbapenemasas pertenecen a cuatro

clases de β-lactamasas grupo A, B, C, y D. entre ellas el grupo A, C y D son

enzimas en cuyo centro activo es una serina (serinoproteasas) y el grupo B

metaloenzimas.

Clase A: Las enzimas clínicamente más comunes en este grupo son las de

tipo KPC que frecuente son expresadas por aislamientos de Klebsiella

pneumoniae, pero también pueden ser encontradas en “Escherichia coli,

Klebsiella oxytoca, Salmonella enterica, Citrobacter freundii, Enterobacter

aerogenes, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens”,

así como en Gram negativos no fermentadores, como “Pseudomonas

aeruginosa y Acinetobacter spp” (Levy et al. 2012).

Clase B: En este grupo se encuentran las metalo β-lactamasas se

denominan así por su dependencia al zinc para lograr su funcionamiento, debido

a que los átomos de zinc interactúan con un residuo de cisteína y tres de histina

en su sitio activo.

- 26 -

Clase D: Dentro de este clase se destacan las betalactamasas tipo OXA y

otros antibióticos como quinolonas y aminoglucósidos en el que “Se presenta A.

baumannii, habitualmente dentro de integrones situados en plásmidos o

transposones, aunque ciertos casos se han asociado a secuencias de

inserción” (Moreno, K. 2013).

Resistencia al Imipenem por Impermeabilidad: Es un problema

muy común para cepas de Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa,

el Imipenem es un potente inductor de cefalosporinasas cromosómicas,

que son producidas por bacilos gramnegativos en presencia de

antibióticos beta-lactamicos y capaz de hidrolizar una gran cantidad de

agentes betalactámicos, pero se ha podido observar una resistencia

intratamiento por cepas productoras de algunas betalactamasas.

Resistencia al Meropenem por Bomba de flujo: Las Bombas de

flujos son estructuras proteicas capaces de expulsar del citoplasma

bacteriano compuestos tóxicos. Para su funcionamiento utilizan la

hidrolisis del ATP o un mecanismo de Contra transporte como sustrato de

energía, por lo general este mecanismo se ve asociado con la

Pseudomonas aeruginosa.

1.4 Glosario: Definición de términos básicos.

Betalactamasas: Son enzimas que tienen la capacidad de romper el

anillo betalactámico, inhibiendo la acción del antibiótico.

Cefalosporinas: Son antibióticos betalactámicos naturales producidas

por el hongo Cephalosporium acremonium que tienen una capacidad

bactericida frente a las diferentes bacterias.

- 27 -

CFTR: Gen regulador de la transconductancia de la Fibrosis quística.

Colonización: Entrada y persistencia de bacterias sin causar

enfermedad en el hospedero.

Fenotipo: Manifestación visible del genotipo en un determinado

ambiente.

Genotipo: Conjunto de los genes de un individuo, incluido en su

composición alélica.

Glicoproteína: Proteína conjugada cuyos componentes no proteicos son

hidratos de carbono.

Gram-negativa: La pared celular de las bacterias Gram negativas

contiene poco peptidoglicano.

Gram-positiva: Característica de bacterias cuya pared consta

principalmente de varias capas de peptidoglicano.

Lavado bronco alveolar: Proceso en el cual se inyectan cantidades de

solución para obtener el líquido del revestimiento del parénquima

pulmonar.

Pleomórficos: Bacterias que forman varias formas en determinadas

circunstancias.

Sabouraud: Medio de cultivo que contiene peptona y dextrosa.

- 28 -

CAPÍTULO II

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

2.1 Métodos científicos empleados en la investigación:

Consecución de la idea de la investigación

Carta emitida a la Dra. Glenda Castro por parte de la Facultad de

Ciencias Químicas. (Anexo 1)

Carta de autorización para uso del Laboratorio Clínico Bacteriológico Dra.

Glenda Castro. (Anexo 2)

Planteamiento del problema de investigación

Realización del marco teórico

Establecer el diseño de la investigación

Formulación de la hipótesis

Seleccionar el diseño

Determinar la población y la muestra

Recolección de datos

Analizar datos

Presentación de los resultados.

2.1.1. Métodos teóricos:

El estudio se basa en un método teórico de carácter Cualitativo el cual nos

permitió identificar y aislar los diferentes microorganismos presentes en

pacientes con Fibrosis Quística y con ello establecer la sensibilidad o resistencia

a los antimicrobianos, comprobando la presencia de mecanismos de resistencia.

- 29 -

2.1.3 Métodos empíricos:

Observacional: Este estudio se basa en esta parte del método desde la

siembra de la muestra, su incubación y la observación del crecimiento

bacteriano de manera macroscópica, su morfología principalmente para

poder tener un indicio del microorganismo a tratar.

Encuestas: Se realizó una detallada encuesta a cada paciente y en los casos

que sean menores de edad se le realiza las preguntas a un familiar responsable.

Esta base de preguntas está conformada desde su sintomatología, hasta el

conocimiento que ellos tienen sobre la enfermedad.

Entrevista: Esta parte del trabajo solo podía ser respondida por un

Neumólogo profesional con conocimiento del tema y que a su vez tenga una

experiencia con pacientes Fibroquísticos, esta experiencia nos guio en las

directrices de nuestro trabajo.

Test o Pruebas: Se realizaron pruebas de susceptibilidad para cada

microorganismo aislado con el fin de identificar si es una Enterobacteria, bacilo

no fermentador o un gram positivo, luego se establece la sensibilidad y

resistencia a cada antibiótico y la observación de la presencia o ausencia de los

diferentes mecanismos de resistencia a través del método de Kirby Bauer.

2.1.3 Métodos matemáticos o estadísticos.

Los gráficos estadísticos se realizaron empleando dos métodos diferentes; la

primera parte mediante el programa Excel en donde solo se estableció por un

código de barras de manera general el tipo de muestra, la cantidad de pacientes

- 30 -

atendidos, los microorganismos encontrados y sus diferentes mecanismos de

resistencia.

La segunda parte del análisis se realizó mediante el programa estadístico

para microbiología clínica WHONET donde obtuvimos graficas representativas

separadas por mes de cada microorganismo y la resistencia y sensibilidad de

cada antibiótico.

2.2 Metodología:

2.3 Tipo de Investigación:

2.3.1 Método descriptivo:

En el cual se basó en la medición y recolección de diferentes datos a los

pacientes con Fibrosis Quística atendidos en el Laboratorio Clínico

Bacteriológico Dra. Glenda Castro utilizando como técnica de estudio la

entrevista a los mismos.

Conseción de la idea de investigación

Planteamiento del tema

Realización del marco

teórico

Formulación de la

hipótesis

Metodología de la

investigación

Procedimiento y técnicas

Toma de muestra y siembra

Aislamiento y pruebas de

susceptibilidad

Antibiograma

Población y muestra

Recolección de datos

Entrevista - encuesta

Análisis de datos

Presentación de

resultados

- 31 -

2.3.2 Método correlacional:

Se basó en la relación de variables mediante el uso de una herramienta

estadística y con el ello el programa Whonet para el análisis de los resultados de

las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.

2.4 Diseño Experimental de la investigación:

Debido a que en nuestro estudio no existe un grupo control, se realizó la

medición de la variable de perfiles de resistencia basándose en el método de

disco.

2.5 Procedimientos Y Técnicas

TOMA DE MUESTRA:

Exudado Faríngeo:

Para realizar la toma de muestra se utilizó un hisopo estéril para la

investigación de Streptococcus beta-hemolíticos y un medio de transporte

AMIES o STUART para la investigación de las bacterias patógenas.

Esputo Inducido:

Se induce la terapia de nebulización al paciente en el que se coloca un

volumen de 3 a 5 cm3 de solución salina hiperconcentrada y se adicionó a esta

solución de 3 a 4 gotas de Atrovent (Bromuro de ipratropio 0,025%) en el interior

- 32 -

del envase del equipo de nebulización, el cual estimula el deseo de toser al

paciente desgarrando la flema que contiene los pulmones.

Esputo espontáneo:

El paciente debe estar de pie y con los brazos estirados expandiendo su tórax

de 3 a 5 veces y después de la última inspiración deberá toser con fuerza y

depositar la muestra en un envase estéril de boca ancha el cual destapará

solamente cuando deposite la muestra.

Aspirado Traqueal y Secreción Bronquial

Estas muestras ya vienen recolectadas por el médico.

SIEMBRA

Las muestras tomadas fueron sembradas en los siguientes medios de cultivo:

Agar Sangre de cordero al 5% (Anexo 4; Gráfico 1)

Agar Chocolate al 5% (Anexo 4; Gráfico 2)

Agar MacConkey (Anexo 4; Gráfico 3)

Agar Manitol Salado (Anexo 4; Gráfico 4)

Agar Burkholderia (Anexo 4; Gráfico 5)

Agar ORSAB (Anexo 4; Gráfico 7)

En caso de Enterobacterias y Bacterias no fermentadoras o BNF se

procederá a sembrar en medio de KPC o BLEE que es un medio específico para

comprobar si tiene cualquiera de los dos mecanismos de resistencia. (Anexo 4;

Gráfico 6).

- 33 -

CRECIMIENTO, AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN BACTERIANA

AGAR SANGRE: Es un medio universal con el objetivo de investigar la

hemólisis ya sea alfa, beta o gamma.

Nota: En nuestro estudio no se aisló ningún tipo de hemólisis.

Hemólisis beta: Se observará una lisis total de los glóbulos rojos y un halo

transparente alrededor de la colonia. Se investigará Streptococcus del Grupo A

(S. pyogenes),Grupo B (S. agalactiae), Grupo D (Enterococcus), Grupo E

(Streptococcus milleri y Streptococcus mutans) y Grupo F (Streptococcus

anginosus).

Hemólisis alfa: Se observará una lisis parcial de los glóbulos rojos y un halo

verdoso alrededor de la colonia.

Se investigará Streptococcus Neumoniae o Viridans mediante la prueba de la

optoquina.

Hemólisis gama: No se observará una hemólisis debido a que el

microorganismo no es capaz de realizar la hemolisis y por lo tanto no se

observará halo alrededor de la colonia.

AGAR CHOCOLATE: Este tipo de agar exige el crecimiento de bacterias

respiratorias utilizado para la investigación de Haemophilus influenzae se

incubará por 24 horas a 35 – 37°C y en anaerobiosis.

AGAR ORSAB: Es un medio cromogénico selectivo que permite aislar

colonias las cuales se tiñen de color azul intenso, debido al componente azul de

- 34 -

anilina (indicador de pH) que reacciona a los ácidos producidos por la

fermentación del manitol por parte de las cepas SARM.(Anexo 4; Gráfico 7)

AGAR MACCONKEY: Este medio es diferencial para el desarrollo de

Enterobacterias y gérmenes no fermentadores. En caso de crecimiento de

Enterobacterias las colonias utilizarán la lactosa del medio tornándose de color

rojo o rosado como en el caso de las Escherichia coli (Anexo 4; Gráfico 8) y

Klebsiella pneumoniae (Anexo 4; Gráfico 9), pero en caso de gérmenes como

Pseudomonas aeruginosa (Anexo 4; Gráfico 10), Burkholderia cepacia,

Stenotrophomonas maltophilia (Anexo 4; Gráfico 11) y Acinetobacter baumannii

(Anexo 4; Gráfico 12) estos no fermentan la lactosa adquieren un pigmento

que produce el mismo microorganismo de estudio.

Aislamiento: Se realizó un aislamiento haciendo una siembra por

agotamiento con el fin de tener colonias separadas en cada uno de los pases

que se realiza, se incubó por 24 horas a 35-37°C.

Identificación: De los aislamientos realizados después de 24 horas de

incubación se realizó las pruebas bioquímicas de estas colonias en Agar Citrato,

TSI, Urea, Motilidad (SIM) y Lisina (Anexo 4; Gráfico 13), de las mismas

colonias se realizó un antibiograma por el Método de Difusión de discos de Kirby

Bauer en agar Mueller Hinton (Anexo 4; Gráfico 14), dependiendo si es una

enterobacteria, un bacilo no fermentador o cocos Gram negativos, utilizando el

protocolo establecido por el laboratorio. (Anexo 4; Gráfico 15) para cada caso

(Anexo 3: Tablas I, II, III, IV y V).

AGAR BURKHOLDERIA: Es un agar específico para la identificación de

Burkholderia cepacia ya que a este medio se le agrega el suplemento de

Burkholderia para hacerlo especifico. Son colonias grises que viran el color del

medio a amarillo o rosado.

- 35 -

Aislamiento: Después de un cultivo de 24 horas de incubación se hará un

pase respectivo de este medo a otro de agar de Burkholderia de las colonias

que podemos diferenciar ya que muchas veces puede existir una subpoblación

de la misma bacteria.

Identificación: Se realizará el antibiograma por el Método de Difusión de

discos de Kirby Bauer en agar Mueller Hilton colocando los siguientes discos de

antibióticos. Meropenem (MRP), Sulfatrimetoprim (SXT), Levofloxacina (LEV),

Ceftazidima (CAZ), y Colistin que es resistente natural (CS) (Anexo 3; Tabla III).

AGAR MANITOL: Es un agar específico y diferencial solo para el desarrollo

de Staphylococcus aureus (si fermenta el manitol) cambiando el medio a

amarillo/dorado o coagulasa negativa (no fermenta el manitol), las colonias de

Staphylococcus aureus son pequeñas amarillas (Anexo 4; Gráfico 16) y las de

coagulasa negativa son colonias blancas (Anexo 4; Gráfico 17).

Aislamiento: En caso de que exista la presencia de dos tipos de esta

Staphylococcus se realizará un correcto aislamiento de las colonias en agar

manitol salado incubar por 24 horas a 35-37°C.

Identificación: Para la identificación de la especia del género de

Staphylococcus se trabajará a partir del aislamiento y se procederá de la

siguiente manera.

- 36 -

Positiva Negativa

Positiva Negativa

MÉTODO DE DIFUSIÓN EN AGAR SEGÚN KIRBY BAUER

El método de difusión de disco se basa en depositar sobre la superficie del

Agar Mueller Hilton que ya está inoculada con el microorganismo a identificar,

discos de papel filtro impregnado con concentración determinada de antibióticos

(Anexo 4; Gráfico 18).

Esta metodología está estandarizada para el estudio de Enterobacterias,

Pseudomonas, Acinetobacter spp, Sthaphylococcus spp, Burkholderia cepacia,

entre otros. Las cajas de Agar Mueller Hilton deberán tener un control de

esterilidad, un pH de 7.2 a 7.4 y una altura de 4mm.

Nota: El agar Mueller Hilton debe tener un control de esterilidad como: pH y

altura, además de las cepas ATCC correspondientes.

Staphylococcus

Catalasa

Coagulasa

Staphylococcus aureus Staphylococcus

coagulasa negativa

- 37 -

Preparación del inóculo:

Se toma de 3 a 4 colonias del microorganismo a investigar, se realiza una

suspensión en 2 a 3ml solución salina y se mide la turbidez de la misma junto a

la escala de McFarland que debe estar a 0.5 de turbidez.

Una vez preparada la suspensión del inoculo se debe inocular la placa en tres

direcciones distintas en un ángulo de 60 °C y se procede a colocar los discos en

forma separada, se debe incubar a 35 ± 2°C por 16 a 18 horas, al cabo de este

tiempo se procede a realizar las lecturas de los halos que presenta cada

antibiótico según lo establece el CSLI 2015 para saber si el mismo esta sensible,

intermedio o resistente.

Nota: Los discos que se utilizaron están basados según como lo dice el CSLI

2015 cabe recalcar que el mismo indica que no deben de exceder 6 antibióticos

por caja.

En el caso del Staphylococcus sea Aureus o coagulasa negativa los discos de

Clindamicina y Eritromicina deben ir juntos con el fin de observar la acción de

metilasa (Anexo 4; Gráfico 19).

NOTA: La sensibilidad de la Oxacilina por el método de difusión de discos de

Kirby Bauer en agar Mueller Hilton lo da el disco de Cefoxitin (FOX) valorando el

gen Mec A. (Anexo 4; Gráfico 20).

Después de las lecturas de los halos de inhibición de cada antibiótico se

procede a probar los discos correspondientes a cada mecanismo de resistencia.

- 38 -

β-lactámicos

β-lactamasas de espectro extendido (BLEE): Este mecanismo de

resistencia fue probado en todos los aislamientos bacterianos, aunque

este mecanismo es probado cuando las cefalosporinas están resistente,

para ello se coloca la amoxicilina + ácido clavulánico en el centro y a una

distancia de 2,5 del centro de antibiótico la Ceftazidina y la ceftriaxona

(Anexo 4; Gráfico 21).

Carbapenemasas

KPC: Se prueba este mecanismo de resistencia cuando los

carbapenémicos se encuentran resistentes en el caso del Imipenem,

Meropenem y Ertapenem.

Para ello se prepara una suspensión de 0,5 McFarland y se inocula la placa

en tres direcciones distintas en un ángulo de 60 °C con una ATCC E. coli 25922,

luego en el centro de la caja de Mueller Hilton se coloca el disco de Ertapenem y

muy cerca se realiza una pase de la colonia a estudiar (Anexo 4; Gráfico 22 y

23)

Nota: El control que se realiza al Mueller Hilton se lo hace con las ATCC

control.

Métalo β-lactamasas

Es un tipo de resistencia a los carbapenémicos, el cual se comprueba

probando el IMP solo y a una distancia el IMP + EDTA, lo mismo con el MRP y el

MRP + EDTA.

- 39 -

Metilasa inducible a la Clindamicina

Mecanismo utilizado para comprobar la metilasa inducible a la Clindamicina,

en Staphylococcus aureus y coagulasa negativa, mediante la utilización de la

Clindamicina y Eritomicina juntos de esta manera se observara un azotamiento

entre ambos discos. (Anexo 4; Gráfico 19)

2.6 POBLACIÓN Y MUESTRA

Población: Fundación Ecuatoriana de Fibrosis Quística que se encuentra

ubicada en la Ciudad de Guayaquil, agrupa una población alrededor de 50

pacientes con esta enfermedad.

Muestra: El número de estudio es de 38 pacientes diagnosticados con

fibrosis quística (FQ) de todo tipo de edades atendidos en el Laboratorio

Bacteriológico Dra. Glenda Castro en la ciudad de Guayaquil entre Diciembre

(2014) a Marzo (2015).

Criterios de Inclusión:

Personas con fibrosis quística diagnosticado por médico especialista

(neumólogo).

Criterios de Exclusión:

Personas sin patología fibroquística.

- 40 -

CAPÍTULO III

RECOLECCION DE DATOS. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

3.1 Recolección de Datos

La recolección de los datos desde Diciembre 2014 a Marzo 2015 fue

mediante la realización de encuestas a los pacientes en estudio, basado en una

serie de preguntas sobre el padecimiento que presentan, que nos permiten dar

realce a la investigación por el diagnóstico que cada uno presenta. Ese

documento es solo propiedad del laboratorio bacteriológico Dra. Glenda Castro y

su uso es información confidencial.

También se realizó una entrevista a un profesional neumólogo experto en el

tema la Dra. Mireya Rodas, quien nos permitió conocer un poco más de la

Fibrosis Quística. (Anexo 5).

Además este trabajo investigativo tuvo también conversaciones informales

con los médicos pertenecientes a la Fundación de Fibrosis Quística Dra. Mariela

Martínez, Dra. Rosa Briones, Dra. Isabel Salazar, Dr. Luis Tapia, lo que permitió

conocer la situación clínica particular de estos pacientes y mejorar la

comprensión de esta enfermedad para nosotros (Anexo 6).

3.2 Cálculos de los resultados

A los resultados obtenidos en nuestro estudio no se les realizó un cálculo

debido a que nuestro universo de pacientes Fibroquísticos es muy pequeño al

tratarse de una enfermedad no muy común y solo constamos con 38 pacientes a

los cuales se les aisló los microorganismos y se les realizaron las pruebas de

- 41 -

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ExudadoFaringeo

EsputoEspontáne

o

EsputoInducido

Aspiradotraqueal

Secreciónbronquial

Series1 12 20 4 1 1

NU

ME

RO

DE

MU

ES

TR

AS

Tipos de muestras en niños con Fibrosis Quística

susceptibilidad a los antimicrobianos y la búsqueda de los mecanismos de

resistencia que estos poseen.

3.3 Análisis de los resultados

Se realizó un análisis estadístico con el programa WHONET el cual es

específico para microbiología clínica arrojando porcentajes por meses, por

microrganismo, por resistencias y sensibilidades.

Tipos de muestras en pacientes con Fibrosis Quística utilizados durante los 4 meses de estudio.

52.6%

10.5%

2.6%

31.6%

2.6%

- 42 -

Gráfico I: El gráfico representa los tipos de muestra en pacientes con fibrosis quística

que fueron recolectadas durante los 4 meses de estudio, en el que se observa que de los

38 pacientes la muestra que se obtuvo en una mayor proporción fue el Esputo

espontáneo con 52.6%, seguido del Exudado faríngeo con 31,6%, Esputo inducido con

19,53%, el Aspirado traqueal y Secreción bronquial con 2,63%; cabe recalcar que las

muestras como Esputo espontáneo, Esputo inducido y Exudado faríngeo fueron tomadas

en el laboratorio, mientras que el Aspirado traqueal y Secreción bronquial fueron

muestras recibidas es decir tomadas por el médico debido a la complejidad y al

padecimiento del paciente. Fuente: Autores.

Cantidad de pacientes con Fibrosis Quística entre Diciembre 2014 a Marzo 2015.

Gráfico II: La grafica muestra la cantidad de pacientes con fibrosis quística al cual se le realizó el estudio durante los meses de Diciembre 2014 – Marzo 2015, teniendo un total de 38 pacientes, en el que podemos citar que en Diciembre 2014 se realizaron el examen asignado por el medico 3 pacientes, en el mes de enero (2015) 14 pacientes, en el ms de febrero 8 pacientes y en el mes de marzo 13 pacientes, concluyendo que en el mes d enero y marzo hubo un mayor porcentaje de pacientes a diferencia del mes de diciembre y febrero. Fuente: Autores.

0

2

4

6

8

10

12

14

Diciembre Enero Febrero Marzo

3

14

8

13

Nú

mer

o d

e P

acie

nte

s

Meses

- 43 -

Pacientes con Fibrosis Quística según el sexo.

Gráfico III: Pacientes con Fibrosis Quística de acuerdo al sexo, durante los meses de Diciembre del 2014 a Marzo del 2015, en el que se demuestra que el sexo femenino la enfermedad está presente en 22 pacientes con un 57,9% a diferencia de los pacientes de sexo masculino en el que se presenta solo 16 pacientes con un 42,1%. Fuente: Autores.

[VALOR] pacientes

42,1%

[VALOR] pacientes

57,9%

Pacientes con Fibrosis Quística segun el sexo

Masculino

Femenino

- 44 -

Aislamientos bacterianos de Diciembre 2014 a Marzo 2015.

Gráfico IV: Número de aislamientos bacterianos durante los cuatro meses de estudio realizado con nuestra población de 38 pacientes, en el que se aprecia que la Pseudomonas aeruginosa presenta una mayor prevalencia sin importar su morfotipo con 35 aislamientos, seguido del Sthaphylococcus aureus con 29 aislamientos, el Acinetobacter baumanii y la Sthaphylococcus coagulasa negativa con 6 aislamientos cada uno, y los demás microorganismos que presentan valores inferiores. Fuente: Autores.

29

6

22

13

6 5

2 1

2 2 2

0

5

10

15

20

25

30

35

Nu

mer

o d

e C

aso

s

Microorganismos

Staphylococcus aureus

Staphylococcus coagulasanegativa

Pseudomonas aeuruginosa nomorfotipo mucoide

Pseudomonas aeuruginosamorfotipo mucoide

Acinetobacter baumanni

Klebsiella pneumoniae

Stenotrophomonas maltophilia

Escherichia coli

Burkloderia cepacea

Enterobacter cloacae

Pseudomonas stutzeri

- 45 -

Mecanismo de resistencia Metilasa Inducible a la Clindamicina en

Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa.

Gráfico V: Se representa gráficamente los casos positivos en color azul y negativos en

color naranja de metilasa inducible en Staphylococcus aureus y coagulasa negativa,

obteniendo 2 casos de metilasa inducible en Staphylococcus aureus y ninguno en

Staphylococcus coagulasa negativa. Fuente: Autores.

0

5

10

15

20

25

30

2

0

27

6

NU

MER

O D

E C

ASO

S

ST. AUREUS ST. COAGULASA NEGATIVA

MECANISMO METILASA INDUCIBLE A LA CLINDAMICINA

- 46 -

Mecanismo de resistencia BLEE presentado en los diferentes microorganismos hallados.

Gráfico VI: En este gráfico se representan los casos positivos con color azul y negativos

de color naranja del mecanismo BLEE (betalactamasa de espectro extendido), se puede

apreciar que se presenta con mayor frecuencia en la Klebsiella pneumoniae con 4

aislados bacterianos y los otros 3 aislados se distribuyen entre la Pseudomonas

aeruginosa no morfotipo mucoide, la Escherichia coli y el Enterobacter cloacae, mientras

que en los otros bacilos Gram negativos no se encontraron casos con este mecanismo.

Fuente: Autores.

Pseudomonasaeuruginosa nomorfoti

pomucoid

e

Pseudomonasaeurugi

nosamorfoti

pomucoid

e

Acinetobacter

baumanni

Klebsiella

pneumoniae

Stenotrophomo

nasmaltoph

ilia

Escherichia coli

Burkloderia

cepacea

Enterobacter

cloacae

Pseudomonasstutzeri

POSITIVO 1 0 0 4 0 1 0 1 0

NEGATIVO 21 13 6 1 2 0 2 1 2

1 0 0

4

0 1

0 1

0

21

13

6

1 2

0

2 1

2

0

5

10

15

20

25

Títu

lo d

el e

je

MECANISMO BLEE

- 47 -

Mecanismo Métalo Beta Lactamasas. (MBL)

No se encontraron casos positivos con este mecanismo en los microorganismos

hallados durante nuestro periodo de estudio. Fuente: Autores.

Mecanismo Carbapenemasa KPC en los aislados bacterianos.

No se encontraron casos positivos con este mecanismo en los microorganismos

hallados durante nuestro periodo de estudio. Fuente: Autores.

Mecanismo de Resistencia al Imipenem por Impermeabilidad y

Meropenem por Bomba de Flujo

Gráfico VII: En este gráfico se representan el total de casos sensibles y resistentes a los

Carbapenemes, se puede apreciar como el Imipenem presenta un 70% de sensibilidad y

una resistencia de 30%, mientras que el Meropenem tiene un 90.4% de sensibilidad y

una resistencia del 9.6%. Esto se encuentra relacionado al mecanismo de resistencia al

Imipenem por Impermeabilidad y al Meropenem por bomba de flujo. Fuente: Autores

Cabe recalcar que de acuerdo a un estudio realizado en el 2005-2006 los

carbapenemes como el Imipenem, Meropenem y Ertapenem presentaron una

sensibilidad del 100%, pero en nuestro estudio los Carbapenemes presentan un

19.8% de resistencia y un 80.2% de sensibilidad observando que su resistencia

va en aumento de ahí la importancia del estudio con estos pacientes

Fibroquísticos.

- 48 -

GRÁFICOS CON EL PROGRAMA WHONET

(Programa estadístico para microbiología)

Aislamientos de los microorganismos encontrados en el estudio según el programa Whonet.

Gráfico VIII.- Microorganismos aislados durante el mes de Diciembre (2014) a Marzo

(2015) mostrados a través del programa Whonet. Fuente: Autores.

Aislamientos de Acinetobacter baumannii en muestras respiratorias de los

pacientes según el programa Whonet.

Gráfico IX. - Representación estadística de los aislamientos de Acinetobacter baumannii

en muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos en los meses de Enero con 3

aislados, febrero con 1 aislado y Marzo con 2 aislados. Fuente: Autores.

- 49 -

Aislamientos de Burkholderia cepacia en muestras respiratorias de los

pacientes según el programa Whonet.

Gráfico X.- Representación estadística de los aislamientos de Burkholderia cepacia en

muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos en el cual solo se realizaron 2

aislados en el mes de febrero. Fuente: Autores.

Aislamientos de Escherichia coli en muestras respiratorias de los

pacientes según el programa Whonet.

Gráfico XI. - Representación estadística de los aislamientos de Escherichia coli en

muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos, encontrándose 1 aislado en el

mes de Enero. Fuente: Autores.

- 50 -

Aislamientos de Pseudomonas stutzeri en muestras respiratorias según el programa Whonet.

Gráfico XII. - Representación estadística de los aislamientos de Pseudomonas stutzeri

en muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos, asilándose 2 aislados en el

mes de Marzo. Fuente: Autores.

Aislamientos de Pseudomonas aeruginosa en muestras respiratorias según el programa Whonet.

Gráfico XIII. - Representación estadística de los aislamientos de Pseudomonas

aeruginosa en muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos dentro del tiempo

establecido en el estudio, encontrando en el mes de Diciembre 2 aislados, Enero con 13

aislados, febrero con 8 aislados y Marzo con 12 aislados Fuente: Autores.

- 51 -

Aislamientos de Staphylococcus aureus en muestras respiratorias según el programa Whonet.

Gráfico XIV. - Representación estadística de los aislamientos de Staphylococcus aureus

en muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos dentro del tiempo establecido

en el estudio; encontrando en el mes de Diciembre 4 aislados, en enero 10 aislados,

febrero con 6 aislados y marzo con 9 aislados. Fuente: Autores.

Aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativa en muestras

respiratorias según el programa Whonet.

Gráfico XV.- Representación estadística de los aislamientos de Staphylococcus

coagulasa negativa en muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos dentro del

tiempo establecido en el estudio; encontrando en Enero 2 aislados, Febrero 3 aislados y

Marzo con 1 aislado. Fuente: Autores.

- 52 -

Aislamientos de Stenotrophomonas maltophilia en muestras respiratorias según el programa Whonet.

Gráfico XVI.- Representación estadística de los aislamientos de Stenotrophomonas

maltophilia en muestras respiratorias de los pacientes Fibroquísticos dentro del tiempo

establecido en el estudio; encontrando solo 1 aislado en el mes de Diciembre y 1 en el

mes de Enero. Fuente: Autores.

Representación estadística de los antibióticos resistentes en los

Staphylocoocus aureus y coagulasa negativa según el programa Whonet.

Gráfico XVII.- Representación estadística de los antibióticos resistentes en los

Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa durante nuestro tiempo de

estudio, donde podemos observar una resistencia del 60% en la Oxacilina, Cefoxitin y

Tetraciclina, alrededor del 55% resistencia a la Eritromicina, mientras que el

Cloranfenicol posee una baja resistencia en estos aislados. Fuente: Autores.

- 53 -

Representación estadística de los antibióticos intermedios en los Staphylococcus aureus y coagulasa negativa según el programa Whonet.

Gráfico XVIII: Representación estadística de los antibióticos intermedios en los

Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa durante nuestro tiempo de

estudio, en el que se puede apreciar un rango intermedio en la Gentamicina muy seguido

de la Clindamicina. Fuente: Autores.

Representación estadística de los antibióticos sensibles en los Staphylococcus aureus y coagulasa negativa según el programa Whonet.

Gráfico XIX.- Representación estadística de los antibióticos sensibles en los Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa durante nuestro tiempo de estudio, en donde podemos observar que la mayoría de los antibióticos poseen un 100% de sensibilidad, a diferencia de la Oxacilina, Cefoxitin y Tetraciclina. Fuente: Autores.

- 54 -

Representación estadística de los antibióticos resistentes en las Pseudomonas aeruginosa según el programa Whonet.

Gráfico XX.- Representación estadística de los antibióticos resistentes en las

Pseudomonas aeruginosa durante nuestro tiempo de estudio, en el que se puede

observar una mayor resistencia a los Aminoglucósidos (Amikacina 51.4%, Gentamicina

45.7% y Tobramicina 44.1%) y a los Carbapenemicos (Imipenem 42.9% y Meropenem

17.1%) el resto de antibióticos poseen un bajo porcentaje en resistencia. Fuente:

Autores.

Representación estadística de los antibióticos Sensibles en las Pseudomonas aeruginosa según el programa Whonet.

Gráfico XXI.- Representación estadística de los antibióticos sensibles en las

Pseudomonas aeruginosa durante nuestro tiempo de estudio, en el que se puede

observar una mayor sensibilidad a las Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina y Levofloxacina

con un 80% cada una) Las cefalosporinas (Ceftazidima 68,6% y Cefepima 62.9%)

Carbapenémicos (Meropenem 82.9%), LOS Combinados de Inhibidores de

Betalactamasas (Piperacilina Tazobactan 74.3%), Monobactámicos (Aztreonam 65.7%)

el resto de antibióticos poseen un bajo porcentaje en sensibilidad. Fuente: Autores.

- 55 -

Discusión

Mediante el análisis realizado a los 38 pacientes con Fibrosis Quística se determinó

que el microrganismo de mayor prevalencia y colonizante fue la Pseudomonas

aeruginosa presente en 35 aislados bacterianos, 22 no morfotipo mucoide y 13 morfotipo

mucoide, seguido del Staphylococcus aureus con 29 aislados, Acinetobacter baumannii y

Staphyloccus coagulasa negativa con 6 aislados, Klebsiella pneumoniae con 5 aislados,

Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae, Pseudomonas Stutzeri y Stenotrophomonas

maltophilia con 2 casos cada uno y finalmente una Escherichia coli en solo 1 aislado.

También se pudo determinar que de acuerdo al sexo el género femenino presentó

una mayor prevalencia de la enfermedad a diferencia del género masculino.

De acuerdo a los mecanismos de resistencia en el que se logró a apreciar con mayor

frecuencia el mecanismo de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE) comprobado

mediante el método de Kirby Bauer presentándose en 7 aislados y el mecanismos de

resistencia a Metilasa inducible a Clindamicina presentado en 2 aislados, además de

observarse un resistencia del 60% de la Oxacilina.

Una investigación realizada en los años 2005-2006 en pacientes con Fibrosis Quística

por la Bióloga Lorena Miño Zúñiga donde se obtuvo en 18 pacientes estudiados 51

aislados de Bacilos no fermentadores dentro de un año de estudio, mientras que en

nuestro universo de 38 pacientes se obtuvieron 38 aislados en tan solo 4 meses,

observando un incremento de aislados en un corto tiempo de estudio. Además se pudo

evidenciar como la sensibilidad de los carbapenemes se ha visto reducida en estos 10

años, siendo en el 2005 los antibióticos de primera opción con un 100% de sensibilidad,

en comparación a la actualidad con solo un 80.3% de sensibilidad en los aislados

microbianos.

Dentro de las familias de antibióticos se observó mayor resistencia a los

cefalosporinas de III generación como la Cefotaxima, Ceftazidima y Ceftriaxona, además

del grupo de penicilinas como la Oxacilina en Staphylococcus aureus y Staphyloccus

coagulasa negativo.

- 56 -

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

Como resultado de la investigación, se identificó y se aisló los

microorganismos patógenos en los pacientes con fibrosis quística (FQ) entre

Diciembre 2014 – Marzo 2015, en el cual se demostró que en los 38 pacientes

de estudio el microorganismo de colonización más frecuente es la Pseudomonas

aeruginosa presente en 35 aislados bacterianos sin importar su morfotipo,

seguido del Staphylococcus aureus con 29 aislados, Acinetobacter baumannii y

Staphylococcus coagulasa negativa con 6 aislados, Klebsiella pneumoniae con 5

aislados, Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae, Pseudomonas stutzeri y

Stenotrophomonas maltophilia con 2 casos cada uno y finalmente una

Escherichia coli en solo 1 aislado.

Entre los mecanismos de resistencia involucrados en pacientes con fibrosis

quística se encontraron mecanismo tipo GUESS y tipo BLEE (beta lactamasas

de espectro extendido) mecanismo que otorga resistencia a todas las

cefalosporinas y a Monobactámicos como el Aztreonam, 4 aislados en Klebsiella

pneumoniae, en Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia

coli 1 aislado cada uno, también se obtuvo 2 casos con metilasa inducible a

macrólidos - lincosamida en Staphylococcus aureus mediante el método de

difusión de Disco de Kirby Bauer.

Con el método de difusión de discos Kirby Bauer y basándose en las normas

internacionales de la CLSI 2015 se demostró la resistencia que adquieren

muchos de estos microorganismos a diferentes familias de antibióticos

especialmente a las Quinolonas y Aminoglucósidos.

Finalmente se realizó una evaluación de los mecanismos involucrados en los

pacientes con fibrosis quística, encontrando un aumento del mecanismo BLEE y

tipo GESS y esto es significativos de una alerta para el médico tratante y que

tome las consideraciones adecuadas para tratar al paciente.

- 57 -

5.2 Recomendaciones

Se recomienda seguir con este tipo de investigación y extenderlo en un

periodo de un año ya que la fibrosis quística es una enfermedad no muy

estudiada en nuestro país, además se sugiere que los controles que deben

realizarse los pacientes Fibroquísticos sean trimestrales obteniendo resultados

más avanzados.

Se recomienda siempre comprobar el potencial de efectividad de los discos

antes de trabajar con el método de difusión de Kirby Bauer, mediante la

realización de control de calidad rigurosos frente a las cepas ATCC respectivas

debido a que un disco con carga disminuida nos arrojara una falsa resistencia.

Una recomendación importante otorgada a través de la entrevista con la

neumóloga Mireya Rodas, es que la enfermedad no solo sea estudiada en

pacientes pediátricos ya que últimamente se ve una evolución del paciente y

están avanzando a la etapa adulta.

En el caso de las resistencias que adquieren los microorganismos es

recomendable abarcar hacia las cefalosporinas de Quinta Generación ya que no

es un campo muy estudiado.

Se recomienda en este tipo de pacientes la realización del control trimestral o

cuando el medico crea que el tratamiento no está funcionando con el fin de evitar

una colonización crónica, en el caso de la Pseudomonas aeruginosa es

importante tener presente si la misma se desarrolla en niños menores de 5 años

debido a que representan un riesgo mayor de mortalidad a diferencia de los

pacientes con FQ no colonizados.

- 58 -

Por último es importante recalcar que no siempre los aislados son

monomicrobianos ya que solo en nuestro estudio se encontró un 21% y un 79 %

es polimicrobiano.

Se recomienda estudiar a fondo los mecanismos de resistencias ya que estos

no actúan solos y o hacen de manera combinada.

- 59 -

Bibliografía

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- 64 -

ANEXO 1

CARTA EMITIDA A LA DRA. CASTRO POR PARTE DE LA FACULTAD

DE CIENCIAS QUÍMICAS

- 65 -

ANEXO 2

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE LABORATORIO

CLÍNICO BACTEOROLOGICO DRA. GLENDA CASTRO

Guayaquil, 07 de Diciembre del 2015.

Doctora

Leila Prias M.Sc.

DECANA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

Ciudad.-

De mis consideraciones:

Reciba un cordial saludo a quien se suscribe la presente, a la vez me

dirijo a usted, para aprobar la carta de aceptación emitida por la Facultad

de Ciencias Químicas para el trabajo de Titulación sobre “Identificación

Bacteriana y perfiles de Resistencia involucradas en infecciones del tracto

respiratorio en pacientes con Fibrosis Quística que son atendidos en el

Laboratorio Clínico Bacteriológico Dra. Glenda Castro, en el periodo de

Diciembre (2014) a Marzo (2015)” que se encuentran desarrollando los

señores Kenny David Oleas Luna y Cyntia Juliana Betancourt Pizarro,

estudiantes de Quinto Nivel de la entidad.

Sin otro particular, reitero mis sentimientos de consideración y estima.

- 66 -

ANEXO 3

TABLAS

Tabla I: Discos utilizados para Enterobacterias según el CLSI 2015.

FOX 30 ug: Cefoxitín ATM 30ug: Aztreonam IMP 10 ug: Imipenem

CIP 6ug: Ciprofloxacina CS 10ug: Colistin

sulfato

TPZ 110ug: Piperazilina

tazobactam

CN 10 ug: Gentamicina AK 30ug: Amikacina MN 30ug: Minociclina

FEP 30ug: Cefepima TOB: Tobramicina CAZ 30ug: Ceftazidima

CTX 30ug: Cefotaxima LEV 5ug: Levofloxacina MRP 30ug: Meropenem

AMC 30ug: Amoxicilina + Ácido clavulánico

Fuente: CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) 2015.

Tabla II: Discos utilizados para Bacilos no fermentadores según el CLSI 2015.

IMP 10ug: Imipenem AK 30ug: Amikacina

MRP 30ug: Meropenem

CN 10ug: Gentamicina TOB: Tobramicina ATM 30ug: Aztreonam

CAZ 30ug: Ceftazidima LEV 5ug: Levofloxacina MN 30ug: Minociclina

FEP 30ug: Cefepima SXT 25ug:

Sulfatrimetoprim

TPZ 110ug:

Piperacilina/ tazobactam

CTX 30ug: Cefotaxima CIP 6ug: Ciprofloxacina AMC 30mcg:

Amoxicilina+ Ácido

clavulánico

Fuente: CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) 2015.

- 67 -

Tabla III: Discos utilizados para Burkholderia cepacia según el CLSI 2015.

MRP 30ug: Meropenem

CAZ 30mcg: Ceftazidima

CTX 30ug: Cefotaxima

LEV 5ug: Levofloxacina

CS 10ug: Colistin sulfato

Fuente: CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) 2015

Tabla IV: Discos utilizados para Acinetobacter baumannii según el CLSI

2015.

AK 30mcg: Amikacina IMP 10ug: Imipenem

CN 10ug: Gentamicina MRP 30ug: Meropenem

TOB 10ug: Tobramicina TPZ 110ug: Piperacilina/tazobactam

CIP 6mcg: Ciprofloxacina MN 30mcg: Minociclina

LEV 5ug: Levofloxacina CS 10ug: Colistin sulfato

FEP 30ug: Cefepima AMC 30mcg: Amoxicilina+ Ácido

clavulánico

CAZ 30mcg: Ceftazidima SXT 25ug: Sulfatrimetoprim

CTX 30ug: Cefotaxima

Fuente: CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) del 2015.

- 68 -

Tabla V: Discos utilizados para Stenotrophomonas maltophilia según el

CLSI 2015.

SXT 25ug: Sultatrimetoprim

LEV 5ug: Levofloxacina

MN 30mcg: Minociclina

Fuente: CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) 2015.

Tabla VI: Familia de antibióticos usados en el estudio según el CLSI 2015.

FAMILIA DE ANTIBIÓTICO

NOMBRE DEL ANTIBIÓTICO

ABREVIATURA CONTENIDO DEL DISCO

Glicopeptidos Vancomicina VA 30 ug

Aminoglicósidos Amikacina AK 30 ug

Gentamicina CN 10 ug

Tobramicina TOB 10 ug

Eritromicina E 15 ug

Tetraciclinas Tetraciclina TE 30 ug

Minociclina MH 30 ug

Fluoroquinolonas Levofloxacina LEV 5 ug

Ciprofloxacina CIP 5 ug

Clindamicina DA 2 ug

Trimetroprim-sulfamethoxalone

SXT 25 ug

Fenicoles

Chloramphenicol C 30 ug

Ansamicinas

Rifampicina RA 30 ug

- 69 -

Oxazolidinones

Linezolid LNZ 30 ug

Inhibidores combinados β

Lactamicos

Amoxicilina + Acido Clavulanico

AMC 30 ug

Ampicilina Sulbactan

SAM

Piperacilina + Tazobactam

TPZ 110 ug

Polimixinas

Colistin Sulfato CS 10 ug

Penicilinas

Oxacilina OX 1 ug

Cefalosporina III

Cefotaxima CTX 30 ug

Ceftazidima CAZ 30 ug

Cefalosporinas IV

Cefepime FEP 30 ug

Cefamicinas

Cefoxitin FOX 30 ug

Carbapenems Meropenem MEM 10 ug

Imipenen IMP 10 ug

Monobactams

Aztronam ATM 30 ug

Fuente: CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) 2015.

- 70 -

ANEXO 4

GRÁFICOS DEL ESTUDIO

Gráfico 1.- Agar Sangre de Cordero 5% Gráfico 2.- Agar Chocolate

Gráfico 3.- Agar MacConkey Gráfico 4.- Agar Manitol Salt

Gráfico 5.- Agar Burkholderia Gráfico 6.- Agar BLEE y KPC

- 71 -

Gráfico 7.- Agar ORSAB Gráfico 8.- Escherichia coli

Gráfico 9.- Klebsiella pneumoniae

Gráfico 10.- Pseudomonas aeruginosa

Gráfico 11.- Stn. maltophilia Gráfico 12.- Acinetobacter baumannii

- 72 -

Gráfico 13.- Pruebas bioquímicas, Citrato, TSI, lisina, Urea y Motilidad

Gráfico 14.- Agar Muller Hinton Gráfico 15.- Discos de Antibióticos.

Gráfico 16.- Staphylococcus aureus Gráfico 17.- St. coagulasa negativa

- 73 -

Gráfico 18.- Método de difusión de disco según Kirby Bauer

Gráfico 19.- Discos de Clindamicina y Eritromicina.

Gráfico 20.- Discos de Cefoxitin y Oxacilina

- 74 -

Gráfico 21.- Discos para comprobar BLEE

Gráfico 22.- KPC negativo Gráfico 23.- KPC positivo

- 75 -

ANEXO 5

DOCTORES QUE CONFORMAN LA FUNDACIÓN DE FIBROSIS

QUÍSITICA

Doctores que atienden a los pacientes Fibroquísticos.

1. Dra. Mariela Martínez

2. Dra. Rosa Briones

3. Dra. Isabel Salazar

4. Dr. Luis Tapia

5. Dra. Martha Zambrano

6. Dra. Laura Bustos

- 76 -

ANEXO 6

ENTREV ISTA A LA DRA. MIREYA RODAS

- 77 -

24