UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TEMA: MADURACIÒN CERVICAL CON MISOPROSTOL EN PACIENTES ADOLESCENTES DE 11 - 17 AÑOS CON EMBARAZO A TÈRMINO, MAS TRABAJO DE PARTO CON BISHOP MENOR A 6. REALIZADO EN LA MATERNIDAD ''ENRIQUE C. SOTOMAYOR'' DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 AUTORA: KAREN JOHANNA PASQUEL MORAN TUTOR: OBTS. ANA MARIA RUIZ MERCHAN 2012 – 2013
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
TEMA:
MADURACIÒN CERVICAL CON MISOPROSTOL EN
PACIENTES ADOLESCENTES DE 11 - 17 AÑOS CON
EMBARAZO A TÈRMINO, MAS TRABAJO DE PARTO
CON BISHOP MENOR A 6. REALIZADO EN LA
MATERNIDAD ''ENRIQUE C. SOTOMAYOR'' DE
SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013
AUTORA:
KAREN JOHANNA PASQUEL MORAN
TUTOR:
OBTS. ANA MARIA RUIZ MERCHAN
2012 – 2013
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: MADURACION CERVICAL CON MISOPROSTOL EN PACIENTES ADOLESCENTES DE 11-17
AÑOS CON EMBARAZO A TERMINO MAS TRABAJO DE PARTO CON BISHOP MENOR A 6.
REALIZADO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ``ENRIQUE C. SOTOMAYOR” DESDE
SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013.
AUTOR/ES: KAREN JOHANNA PASQUEL MORAN
TUTOR:
OBST. ANA MARIA RUIZ MERCHAN MSc.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD:
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
CARRERA: OBSTETRICIA
FECHA DE PUBLICACIÓN:
NO. DE PAGS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE
RESUMEN: La inducción del trabajo de parto es una práctica difundida en todo el mundo, consiste en desencadenar sus fenómenos fisiológicos después de las 22 semanas de gestación para reproducir el parto normal y espontáneo, estimulando artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento, dilatación del cuello uterino y posteriormente el nacimiento. Las condiciones cervicales son un factor clave a la hora de realizar una inducción del trabajo de parto. La presencia de un cuello desfavorable pronostica que el parto tardará en desencadenarse, cuanto más inmaduro es un cérvix, más probabilidad de fracaso de la inducción por ello la maduración cervical previa a la inducción del parto aumenta las posibilidades de éxito. El objetivo de esta investigación es demostrar la eficacia, efectividad y seguridad del uso del Misoprostol en la maduración cervical en trabajo de parto con Bishop menor a 6, sus efectos secundarios y las complicaciones materno-fetal y neonatal. La investigación realizada es de tipo Retrospectivo, Descriptivo y Analítico, de diseño no experimental, los documentos de recolección de datos fueron las historias clínicas de pacientes adolescentes de 11 a 17 años con embarazo a término en el Hospital Gineco Obstétrico "Enrique C. Sotomayor". Los resultados se obtuvieron de 115 historias clínicas de Septiembre 2012 a Febrero 2013 y observamos que la dosis por vía sublingual de 25 ug fue la más eficaz para la inducción del trabajo de parto, con una sola dosis las pacientes en un 59% lograron terminar su parto por vía vaginal y el 33% respondió con dos dosis, las fallas de inducción reducieron en un 11.30% igual que el número de cesáreas, a pesar de los efectos de náuseas y vómitos de las pacientes 79% las complicaciones en los recién nacidos fueron de 8.7%. Por lo que puedo indicar que la administración del misoprostol por vía sublingual es un método confiable para la maduración cervical en trabajo de parto con embarazo a término. PALABRAS CLAVE: misoprostol, inducción al trabajo de parto y maduración cervical.
N. DE REGISTRO : N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: KAREN
PASQUEL MORAN Teléf. 0993281087
Email:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA
CERTIFICACIÒN DEL TUTOR DE TESIS
CERTIFICO QUE ESTE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
TITULADO ”MADURACIÒN CERVICAL CON MISOPROSTOL EN
PACIENTES ADOLESCENTES DE 11 - 17 AÑOS CON EMBARAZO
A TÈRMINO, MAS TRABAJO DE PARTO CON BISHOP MENOR A
6 EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C.
SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO 2013.” HA
SIDO DIRIGIDO Y SUPERVISADO EN TODO SU DESARROLLO.
Considerándolo aprobado en su totalidad.
Atentamente.
OBST- ANA MARIA RUIZ MERCHAN
TUTOR DE TESIS
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Obstetricia
Esta tesis cuya autoría corresponde a PASQUEL MORAN
KAREN JOHANNA con CC: 0926238247 ha sido aprobada,
luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Obstetricia como requisito parcial para optar el título de
Obstetra.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a todas las personas que de una u otra forma estuvieron
conmigo, porque cada una aportó con un granito de arena; y es por
ello que a todos y cada uno de ustedes les dedico todo el esfuerzo,
sacrificio y tiempo que entregué a esta tesis.
A tí Dios mío, por darme la oportunidad de existir así, aquí y ahora;
por mi vida, que la he vivido junto a ti. Gracias por iluminarme y
darme fuerzas y caminar por tu sendero.
A ti Papi, por tu incondicional apoyo, tanto al inicio como al final de
mi carrera; por estar pendiente de mí a cada momento.
A ti Mami, que tienes algo de Dios por la inmensidad de tu amor, y
mucho de ángel por ser mi guarda y por tus incansables cuidados.
A mi querido esposo y a mi hijo porque que has sido fiel amigo y
compañero, que me has ayudado a continuar, haciéndome vivir los
mejores momentos de mi vida.
DEDICATORIA.
Este trabajo de tesis de grado está dedicado a dios, por darme la vida a
través de mis queridos padres quienes con mucho cariño, amor y
ejemplo han hecho de mi una persona con valores para poder
desenvolverme como: esposa, madre y profesional.
A mi esposo, que ha estado a mi lado dándome cariño, confianza y
apoyo incondicional para seguir adelante para cumplir otra etapa en
mi vida.
A mi hijo, que es el motivo y la razón que me ha llevado a seguir
superándome día a día, para alcanzar mis más apreciados ideales de
superación.
i
ÍNDICE
Contenido
ÍNDICE ................................................................................................................................................. I
RESUMEN .......................................................................................................................................... IV
ABSTRACT ......................................................................................................................................... V
CAPITULO 1. .......................................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................... 3
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................. 3
1.3. VIABILIDAD. ....................................................................................................................................... 4
1.4 OBJETIVOS ....................................................................................................................................... 5
1.4.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 5
1.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................................. 5
1.5 HIPÓTESIS ........................................................................................................................................ 6
1.6 VARIABLES DE ESTUDIO .................................................................................................................. 6
1.6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE ............................................................................................................. 6
1.6.2. VARIABLES DEPENDIENTES............................................................................................................. 6
1.6.3. INTERVINIENTES ............................................................................................................................. 6
CAPITULO II ........................................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................................. 7
MISOPROSTOL ...................................................................................................................................... 8
FARMACOCINÉTICA ............................................................................................................................... 9
MECANISMO DE ACCIÓN ...................................................................................................................... 10
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN ................................................................................................................... 10
VÍA ORAL ............................................................................................................................................... 11
VÍA VAGINAL ........................................................................................................................................ 11
VÍA SUBLINGUAL .................................................................................................................................. 13
VÍA RECTAL .......................................................................................................................................... 14
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO .............................................................................................. 15
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN ............................................................................................................. 15
INDICACIONES: ..................................................................................................................................... 15
ii
CONTRAINDICACIONES: ....................................................................................................................... 16
Contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del parto ........................................ 16
CONTRAINDICACIONES PARA USO DE MISOPROSTOL .......................................................................... 16
CONTRAINDICACIONES PARA UN TRABAJO DE PARTO ESPONTÁNEO .................................................. 16
Absolutas: .......................................................................................................................................... 16
Relativas: ........................................................................................................................................... 17
INTERVALO ENTRE DOSIS Y DOSIS TOTAL ............................................................................................. 17
TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO ................................................................................................ 18
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES ....................................................................................... 18
PRECAUCIONES: ................................................................................................................................... 18
SEGUIMIENTO ...................................................................................................................................... 20
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO ........................... 20
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN ............................................................................................................. 20
INDICACIONES ...................................................................................................................................... 21
CONTRAINDICACIONES ........................................................................................................................ 22
CONTRAINDICACIONES PARA USO DE MISOPROSTOL ............................................................................... 22
CONTRAINDICACIONES PARA UN TRABAJO DE PARTO ESPONTÁNEO ....................................................... 22
DOSIS Y VIAS ADMINISTRACION ................................................................................................... 23
TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO ..................................................................................... 23
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES .......................................................................... 24
PRECAUCIONES .................................................................................................................................... 24
CAPITULO III ......................................................................................................................................... 25
3. MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................................ 25
3.1 MATERIALES ..................................................................................................................................... 25
3.1.1 LOCALIZACIÓN Y TEMPORALIZARÍAN ............................................................................... 25
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 25
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS ................................................................................................................ 25
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................... 26
3.1.4.1. UNIVERSO.................................................................................................................................. 26
3.1.4.2. MUESTRA .................................................................................................................................. 26
3.2 MÈTODO ........................................................................................................................................ 26
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................................. 26
3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................................................... 26
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 27
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN ........................................................................................ 27
3.2.4.1. Criterios de Inclusión ........................................................................................................... 27
3.2.4.2 Criterios de Exclusión: .......................................................................................................... 27
3.2.5. ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 27
iii
3.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ....................................................................................................... 28
3.2.7. PRESUPUESTO .............................................................................................................................. 28
3.2.8 CRONOGRAMA .............................................................................................................................. 28
CAPITULO IV ......................................................................................................................................... 29
RESULTADOS ........................................................................................................................................ 29
CAPITULO V .......................................................................................................................................... 39
DISCUSIÓN ........................................................................................................................................... 39
CAPITULO VI ......................................................................................................................................... 40
CONCLUSIONES .................................................................................................................................... 40
CAPITULO VII ........................................................................................................................................ 41
RECOMENDACIONES ............................................................................................................................ 41
BIBLIOGRAFÍAS .................................................................................................................................... 42
CAPITULO VIII ....................................................................................................................................... 44
ANEXOS ............................................................................................................................................... 44
iv
RESUMEN
La inducción del trabajo de parto es una práctica difundida en todo el mundo, consiste en
desencadenar sus fenómenos fisiológicos después de las 22 semanas de gestación para
reproducir el parto normal y espontáneo, estimulando artificialmente las contracciones uterinas
que conducen al borramiento, dilatación del cuello uterino y posteriormente el nacimiento. Las
condiciones cervicales son un factor clave a la hora de realizar una inducción del trabajo de
parto. La presencia de un cuello desfavorable pronostica que el parto tardará en desencadenarse,
cuanto más inmaduro es un cérvix, más probabilidad de fracaso de la inducción por ello la
maduración cervical previa a la inducción del parto aumenta las posibilidades de éxito. El
objetivo de esta investigación es demostrar la eficacia, efectividad y seguridad del uso del
Misoprostol en la maduración cervical en trabajo de parto con Bishop menor a 6, sus efectos
secundarios y las complicaciones materno-fetal y neonatal. La investigación realizada es de tipo
Retrospectivo, Descriptivo y Analítico, de diseño no experimental, los documentos de
recolección de datos fueron las historias clínicas de pacientes adolescentes de 11 a 17 años con
embarazo a término en el Hospital Gineco Obstétrico "Enrique C. Sotomayor". Los resultados
se obtuvieron de 115 historias clínicas de Septiembre 2012 a Febrero 2013 y observamos que la
dosis por vía sublingual de 25 ug fue la más eficaz para la inducción del trabajo de parto, con
una sola dosis las pacientes en un 59% lograron terminar su parto por vía vaginal y el 33%
respondió con dos dosis, las fallas de inducción reducieron en un 11.30% igual que el número
de cesáreas, a pesar de los efectos de náuseas y vómitos de las pacientes 79% las
complicaciones en los recién nacidos fueron de 8.7%. Por lo que puedo indicar que la
administración del misoprostol por vía sublingual es un método confiable para la maduración
cervical en trabajo de parto con embarazo a término.
PALABRAS CLAVE: misoprostol, inducción al trabajo de parto y
maduración cervical.
v
ABSTRACT
Induction of labor is a widespread practice throughout the world, is to
trigger their physiological phenomena after 22 weeks of gestation to play
normal spontaneous delivery, artificially stimulating uterine contractions
leading to effacement and dilation of the cervix and later the birth. Cervical
conditions are a key factor when making an induction of labor. The presence
of an unfavorable cervix childbirth forecast to be released soon, the more
immature cervix is more probability of failure of induction cervical ripening
therefore prior to induction of labor increases the chances of success. The
objective of this research is to demonstrate the efficacy, effectiveness and
safety of using misoprostol in cervical ripening in Bishop labor with less
than 6, its side effects and maternal and fetal complications and neonatal.
The research type is Retrospective, Descriptive and Analytical, non-
experimental design, the data collection documents were the records of
adolescent patients 11 to 17 years with term pregnancies in the Obstetrics
and Gynecology Hospital "Enrique C. Sotomayor" . The results were
obtained from 115 medical records of September 2012 to February 2013 and
found that the sublingual dose of 25 ug was the most effective for induction
of labor, with a single dose in patients 59% achieved complete their vaginal
delivery and 33% responded with two doses reducieron induction failures
by 12% as the number of caesarean sections, despite the effects of nausea
and vomiting of patients complications in 79% of newborns were of 8.7%.
From what I can indicate that the administration of sublingual misoprostol is
a reliable method for cervical ripening in labor with term pregnancy.
KEYWORDS: misoprostol, labor induction and cervical ripening.
1
CAPITULO 1.
1. INTRODUCCIÓN
Conceptualmente la inducción al trabajo de parto, consiste en desencadenar
sus fenómenos fisiológicos después de las 22 semanas de gestación; para
producir el parto normal y espontáneo, estimulando artificialmente las
contracciones uterinas que conducen al borramiento, dilatación del cuello
uterino y posteriormente el parto. El principal objetivo de la inducción es
disminuir los riesgos maternos y/o fetales que supone la continuación del
embarazo.
Las condiciones cervicales son un factor clave a la hora de realizar una
inducción del trabajo de parto. La presencia de un cuello desfavorable
pronostica que el parto tardara en desencadenarse; cuanto más inmaduro es
un cérvix, más probabilidad de fracaso de la inducción, por ello la
maduración cervical previa a la inducción del parto aumenta las
posibilidades de éxito.
Para lograr la maduración cervical se cuenta con diferentes métodos:
naturales, físicos y el más extendido , mundialmente conocido como
farmacológico, fundamentado en el efecto oxitócico de diferentes
medicamentos como el nonapéptido oxitocina ampliamente utilizado y
generalizado al que hoy se suman las prostaglandinas (PG); sobre todo la
prostaglandina sintética PGE1 conocida como "Misoprostol "que posee un
efecto muy potente sobre las fibras colágenas del cuello y la dinámica
uterina que favorecen la maduración del cérvix, la expulsión del producto y
la disminución del número de maniobras obstétricas.
El misoprostol ha sido utilizado ampliamente con indicaciones obstétricas y
ginecológicas, sin haberse experimentado pruebas sistemáticas para una
dosificación apropiada y seguridad requeridas para su registro.
Estudios pequeños reportan una mayor incidencia de Taquisistolia,
hipertonía, y/o hiperestimulación uterina. Se publicó en 1997 un
2
metaanálisis que reportaba la seguridad del misoprostol intravaginal para
maduración cervical e inducción del trabajo de parto, que demostraba mayor
incidencia de Taquisistolia, pero sin aumento estadísticamente significativo
de efectos adversos perinatales.
Otro punto de discusión que existe es respecto a la dosis. En el 2002 se
publicó una revisión sistemática evaluando dosis de 25 mg vs 50 mg, donde
se concluye que la dosis de 50 mg es más eficaz, pero no puede concluirse si
es tan segura como 25 ug.
En el libro de Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud Pública
de Agosto del 2008 del Ecuador referente al uso del misoprostol nos indica:
La dosis eficaz de misoprostol varia para cada mujer
La administración más efectiva para inducir el parto es la vaginal
La administración inicial de 25ug, con dosis sucesivas según
respuesta.
La administración se mantiene hasta establecer un índice de Bishop
de 6 o más.
No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Usar oxitocina siempre y cuando hayan transcurrido 4 horas de
última dosis de misoprostol.
A fin de conocer el uso del misoprostol me propuse a realizar la
investigación sobre la maduración cervical en pacientes adolescentes de 11-
17 años con embarazo a término en trabajo de parto con un Bishop menor a
6 en la Maternidad “Enrique C. Sotomayor” en la ciudad de Guayaquil. La
investigación es de tipo Retrospectivo, descriptivo y Analítica de diseño No
experimental recogida de las historias clínicas de los partogramas y de los
registros de Kardex de las pacientes que fueron ingresadas de Septiembre
2012 a Febrero 2013. El objetivo es demostrar la efectividad, eficacia y
seguridad del uso del misoprostol por vía vaginal y /o sublingual como
inductor del trabajo de parto, y lograr obtener la tasa de partos por vía
vaginal y que terminan en cesáreas.
3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Los riesgos materno-fetal como lo demuestran las estadísticas sobre la incidencia
de la coriamnionitis, la ruptura prematura de membranas, el embarazo postérmino,
patologías asociadas al embarazo como la hipertensión, pre-eclam-psia, eclampsia
y compromiso fetal como retardo de crecimiento severo, isoinmunización, hacen
necesario inducir el trabajo de parto con prostaglandinas E2 u oxitocina
provocando contracciones uterinas tratando de resolver un embarazo cuando los
beneficios de tener a un recién nacido fuera del útero son mayores a que el
embarazo continúe, observando que el número de cesáreas es mayor en las
inducciones fallidas noté a veces falta de seguimiento en la administración de los
fármacos como lo dice la Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud
Pública, es por eso la presente investigación para conocer si el uso del misoprostol
para la maduración cervical fue eficaz en la inducción del trabajo de parto con
embarazos a término en adolescentes que recibieron dosis vía sublingual en la
Maternidad Enrique C. Sotomayor desde septiembre del 2012 a febrero del 2013 y
determinar causas y complicaciones en el recién nacido y la madre
1.2 JUSTIFICACIÓN
Dentro de la práctica Obstétrica lo que buscamos es disminuir el número de
cesáreas innecesarias, por lo cual el presente estudio pretende presentar
datos reales de tal situación indicando que el uso del misoprostol ha
permitido, justamente, reducir las fallas de inducción y la tasa de cesárea. El
éxito de la inducción del trabajo de parto se asocia con el beneficio
consiguiente para la gestante del parto vaginal y una mejor calidad de vida,
menor estancia hospitalaria, y reducción de costos para la paciente y la
institución.
Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo
para provocar contracciones uterinas. El misoprostol es un nuevo análogo de
Prostaglandina E1 (PG E1) que comenzó a ser vendido en las farmacias de
América latina desde fines de la década de 1980 con el nombre comercial de
Cytotec®, como tratamiento de la úlcera péptica, especialmente en los casos
provocados por el uso de anti-inflamatorios no esteroidales. Su uso con ese
fin está contraindicado en embarazadas porque podría causar un aborto.
4
Su evidente capacidad de provocar contracciones uterinas estimuló a que
comenzase a ser evaluado, para la inducción del parto o aborto con feto
muerto. Desde esa época muchos profesionales Gineco-Obstetras de la
región comenzaron a apreciar la ventaja de disponer de una prostaglandina
accesible y fácil de manipular, que finalmente permitía tener mayor éxito en
las inducciones de parto con cuello inmaduro.
Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está
asociado con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice
mayor de operaciones cesárea.
La evidencia de la bibliografía biomédica mundial que muestra gran
cantidad de investigaciones utilizando el misoprostol por diferentes vías
para la inducción de trabajo de parto y los pocos estudios nacionales sobre
el tema me motivaron a realizar un seguimiento de las pacientes
adolescentes con Embarazo a término que ingresaron en el Hospital Gineco-
Obstétrico Enrique C. Sotomayor que fueron sometidas al trabajo de parto
con el uso del misoprostol, para iniciar a la maduración cervical en
pacientes con un Bishop menor a 6, durante los meses de Septiembre 2012 a
Febrero 2013. Para verificar la efectividad, seguridad, y eficacia de lograr el
parto por vía vaginal, disminuyendo los riesgos maternos y fetales.
1.3. VIABILIDAD.
El presente estudio que se realizó en las instalaciones del Hospital Gineco-
Obstétrico Enrique C. Sotomayor fue viable por lo que se me permitió el
acceso al área de estadística y fue posible la recopilación de datos mediante
las historias clínicas de cada una de las pacientes ingresadas de Septiembre
2012 a Febrero 2013.
5
1.4 OBJETIVOS
1.4.1. OBJETIVO GENERAL
Demostrar la eficacia, efectividad y seguridad del uso del
Misoprostol en la maduración cervical en pacientes adolescentes de
11-17 años con embarazo a término en trabajo de parto con Bishop
menor a 6 ingresadas al área tocoquirúrgica del Hospital Gineco-
Obstétrico Enrique C. Sotomayor, del mes de Septiembre 2012 a
Febrero 2013.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Conocer la edad y paridad de las gestantes inducidas con
misoprostol.
2. Determinar la dosis de Misoprostol en la maduración cervical y la
vía de administración vaginal y sublingual.
3. Observar el tiempo transcurrido y sus intervalos desde la primera
dosis de Misoprostol hasta la finalización del trabajo de parto.
4. Detectar la frecuencia de partos y cesáreas.
5. Analizar las indicaciones de cesáreas de las gestantes inducidas con
misoprostol.
6. Describir los efectos secundarios y complicaciones Maternas en las
gestantes inducidas con misoprostol.
7. Indicar las complicaciones Perinatales en las gestantes inducidas con
misoprostol.
8. Analizar el estado y las condiciones del recién nacido de las
gestantes inducidas con misoprostol.
6
1.5 HIPÓTESIS
El uso de misoprostol por vía sublingual para maduración cervical en
adolescentes con embarazos a término en trabajo de parto con bishop menor
a 6, nos da eficacia y seguridad en lograr el parto por vía vaginal reduciendo
las fallas de inducción y la tasa de cesáreas.
1.6 VARIABLES DE ESTUDIO
1.6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
Uso de Misoprostol vía sublingual
1.6.2. VARIABLES DEPENDIENTES
Dosis de inducción
Intervalo inducción-parto vaginal
Vía del parto
Reacciones adversas medicamentosas
Complicaciones
1.6.3. INTERVINIENTES
Edad gestacional a término en trabajo de parto
Escala de Bishop menor a 6
Edad materna de 11 a 17 años
Paridad (Primigesta, Secundigesta, Multípara)
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
La primera prostaglandina clínicamente utilizada para fines ginecológicos y
obstétricos ha sido la F2α, en 1968. Su uso fue abandonado debido a los
efectos colaterales como ser náuseas, vómitos y diarrea. En la década de los
70, varios estudios empezaran a utilizar la PgE2, con la misma finalidad, por
distintas vías de administración y dosis, mostrando su efectividad en la
inducción de la actividad uterina. Desde entonces y durante las dos últimas
décadas, la PgE2 se tornó en la droga de elección para la maduración del
cuello e inducción del trabajo de parto en pacientes con cuello inmaduro, en
los países desarrollados. Factores limitantes a su uso, como el riesgo de
hiperestimulación uterina y la posible hipoxia intra-uterina, necesidad de
refrigeración adecuada para su almacenamiento y transporte por su
inestabilidad térmica, la alta incidencia de efectos colaterales indeseables y
principalmente su costo elevado, han conducido a la búsqueda de una
alternativa segura y más accesible.
En 1992, el Dinoprostone (prostaglandina E2) fue aprobado por la “Food
and Drug Administration” (FDA) de los Estados Unidos con el objetivo de
lograr la maduración del cuello. Además del costo elevado y de presentar un
tiempo de vida media-corto, necesita ser almacenada en temperatura entre 2
a 8°C y ser administrada en la forma de gel dentro del canal cervical uterino
a intervalos regulares. Para reducir los inconvenientes de las aplicaciones
repetidas de la prostaglandina E2 en el canal cervical, también se desarrolló
un pesario de silicona para uso intravaginal contiendo 10mg de
Dinoprostone, que libera 0,3mg/hora del medicamento hasta 12 horas,
cuando es insertado en el fondo de saco vaginal posterior. Esta presentación
permite su remoción cuando deseado o en los casos de hiperestimulación
uterina. Sin embargo, hay limitaciones que se refieren al elevado costo y a la
labilidad térmica, lo que dificulta el almacenamiento, además de la
necesidad eventual del uso de oxitocina después que el cuello uterino esté
maduro. En mediados de la década de los 80, un metil-análogo sintético de
la PgE1, el misoprostol, pasó a ser también utilizado en ginecología y
obstetricia, después de ser liberado comercialmente para la dispepsia.
Presenta buena estabilidad térmica, fácil almacenamiento en temperatura
ambiente, menor riesgo de efectos colaterales y costo reducido si se
compara con las prostaglandinas naturales.
8
Con todas estas ventajas, el misoprostol se tornó la droga de elección para
maduración del cuello, inducción del trabajo de parto y aborto
medicamentoso. América Latina ha tenido un rol fundamental en la
utilización del misoprostol en obstetricia. El primero estudio publicado
internacionalmente sobre el uso del misoprostol para inducción del trabajo
de parto, en casos de óbito fetal, fue realizado en São Paulo, Brasil,
utilizando 400μg cada cuatro horas, por vía oral. Por otra parte, el primer
estudio publicado sobre misoprostol como agente de maduración e inductor
del trabajo de parto en gestantes con feto vivo fue de Margulies et al., en
1991, en Argentina. Rápidamente, el misoprostol se tornó uno de los
principales medicamentos utilizados para la inducción del aborto, la
maduración del cuello uterino y la inducción del parto, aunque no esté
aprobado para este fin en muchos países. Recientemente se está utilizando
también para la prevención y el tratamiento de la hemorragia puerperal. El
misoprostol cuenta con importantes ventajas para el uso clínico. Su costo es
aproximadamente 100 veces menor que cualquiera otra prostaglandina, tiene
un tiempo de media vida alargado, es de fácil administración y no requiere
refrigeración para su almacenamiento.
MISOPROSTOL Comercializado bajo distintas marcas, de las cuales la más común es el
Cytotec, el misoprostol ha sido registrado en más de 90 países
principalmente para la prevención de ulceras gástricas producidas por el uso
prolongado de antiinflamatorios no esteroides (AINES).El misoprostol es un
análogo de prostaglandina E1, que al igual que las prostaglandinas naturales
afecta a más de un tipo de tejido, incluidos el recubrimiento gástrico y el
musculo liso del útero y del cérvix. Durante los últimos 20 años, se ha
intensificado la investigación sobre el uso del misoprostol en la salud
reproductiva por sus eficaces propiedades uterotonicas y de maduración
cervical .En la actualidad aunque se han registrado pocos productos de
misoprostol para indicaciones de salud reproductiva, se le acepta y utiliza
ampliamente, como tratamiento para maduración cervical, inducción del
aborto, prevención y tratamiento de la hemorragia postparto y aborto
incompleto.
9
FARMACOCINÉTICA Las prostaglandinas se encuentran en casi todas las células del organismo,
teniendo como precursor el ácido araquidònico. Durante años fueron
olvidadas hasta que en 1960 Bergstrom logró cristalizar las prostaglandinas
PgE y PgF. Las prostaglandinas (Pg) derivan de ácidos grasos
monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales están formados por
dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. Las diferentes prostaglandinas se
diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación
de sus cadenas carbonadas. La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se
refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces
dobles en la cadena lateral alifática. El misoprostol, un análogo sintético de
la PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en
equilibrio.
Figura 1: Estructura química del misoprostol: Consiste de cantidades
aproximadamente iguales de dos diasterómeros de prostaglandina análoga a la E1.
Fórmula: C22H38O5
Peso Molecular: 382.5.
10
MECANISMO DE ACCIÓN
El misoprostol siendo un análogo de la Prostaglandina E1 produce
contracciones uterinas al interactuar con receptores específicos en las
células miometriales. Esta interacción origina una cascada de eventos,
incluyendo cambios en la concentración de calcio lo que inicia la
contracción muscular, así se produce cambios cervicales y el útero se
contrae permitiendo la expulsión del contenido uterino. Es sabido que la
biosíntesis uterina de prostaglandinas tiene lugar principalmente en el
endometrio y diversos estudios han demostrado que la capacidad del útero
para producir prostaglandinas varía según la etapa reproductora. Las
concentraciones de prostaglandinas en el endometrio varían durante el ciclo
menstrual, y se ha comprobado que los valores de PGF2=c (aumentan
durante la última parte de la fase luteinica).
También se ha señalado que la biosíntesis de prostaglandina por el
endometrio aumenta en mujeres con dispositivos intrauterinos. El estrógeno
y la progesterona desempeñan papeles importantes en la modulación de la
biosíntesis uterina de prostaglandinas; el estrógeno parece intervenir en la
estimulación de su síntesis, mientras que la progesterona parece modular no
solo la cantidad sino también la proporción entre PGE2 y PGF2.Las
prostaglandinas son compuestas de 20 carbonos liberados por el miometrio
y las células deciduales para actuar sobre receptores celulares específicos,
las cuales se forman por acción de la sintetiza de la prostaglandina sobre el
precursor ácido araquidònico. Las prostaglandinas se degradan rápidamente
y su versión se produce en la mayor parte de los tejidos.
Puede confiarse en que los preparados de las prostaglandinas produzcan
contracciones uterinas, expulsión de productos de la concepción en
cualquier etapa del embarazo. Después de la introducción de las
prostaglandinas como agentes del trabajo de parto se reportó el marcado
efecto que tienen en la maduración cervical no mediadas por las
contracciones uterinas, ensayándose dosis progresivas y vías diversas de
administración: oral, endovenosa, intravaginal (intracervical fondo de saco
posterior)intraamniotica; entre otras, realizándose estudios a nivel mundial
y local las prostaglandinas F2=00 E2, siendo de estas la más aceptada el uso
del misoprostol un análogo de la prostaglandina E1(PGE)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Hay por lo menos cuatro estudios sobre la farmacocinética del misoprostol
con dosis elevadas (200 e 400μg). El primero de estos estudios comparó la
11
farmacocinética del misoprostol en las dosis de 200 y 400μg, administradas
por las vías vaginal y oral.
Vía oral
Cuando el misoprostol es administrado por vía oral, su absorción es rápida y
extensiva (88%). Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa y la
cantidad de la absorción. Por la vía oral, la concentración plasmática del
Misoprostol se eleva rápidamente, llegando a la cumbre entre 12,5 y 60
minutos después de la administración y volviendo a su nivel más bajo
después de 120 minutos. Consecuentemente el tono uterino inicia su
elevación a los 8 minutos de administrado y alcanza la máxima intensidad
con casi 26 minutos. Se observó contractilidad uterina en menos de 40% de
las mujeres durante el periodo de observación, de cuatro horas.
Considerando la rápida reducción de los niveles plasmáticos de la droga, los
intervalos entre dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando
se administra por la vía oral. La droga es sometida a un extenso
metabolismo durante la primera circulación para formar su metabolito
principal y activo, el ácido misoprostoico, posteriormente metabolizada en
los tejidos corporales. La inhibición de la secreción ácida gástrica ocurre
aproximadamente 30 minutos después de una única dosis oral, logrando un
efecto máximo dentro de 60 a 90 minutos.
La duración e intensidad de la inhibición del ácido gástrico es dosis
dependiente, con un probable efecto techo a 400 mcg. La vida media de
eliminación del ácido misoprostoico es de 20 a 40 minutos, pero puede
llegar hasta 80 minutos en individuos con disfunción renal. Menos de 1% de
la dosis es excretada en la orina sin modificación. Aproximadamente 15%
de la dosis es excretada en las heces, con 74% siendo excretada en la orina
dentro de 7 días. La distribución del misoprostol aún no fue completamente
dilucidada. Aun no se conoce si este agente pasa a través de la placenta y la
leche materna. Puede causar estimulación uterina y, por lo tanto, solamente
puede ser utilizado durante el embarazo cuando este es el efecto deseado.
Vía vaginal La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor
que por la vía oral. Después de la administración vaginal la concentración
plasmática de misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico
máximo entre 60 y 120 minutos, y declina lentamente, llegando hasta 61%
del nivel máximo a los 240 minutos después de la administración. Los
12
niveles plasmáticos permanecen relativamente estables por lo menos hasta
seis horas después de la administración. Además, cuando a la vía vaginal se
añade agua al misoprostol, los niveles séricos permanecen más elevados
hasta seis horas después de la administración, lo que sugiere que la
absorción esté aumentada en esta situación, pero todavía no está claro si esto
tiene una implicación clínica significativa.
Esta última observación está de acuerdo con relatos de que las píldoras no se
disuelven en todas las mujeres que reciben misoprostol por vía vaginal. Es
probable que de esta observación empírica se tenga como resultado la
costumbre de algunos clínicos de humedecer las píldoras antes de su
introducción en la vagina. Como las píldoras de misoprostol se deben
disolver en el pH ácido del estómago, la solubilidad del misoprostol
administrado vaginalmente debería ser mejor investigada. Este es un detalle
que hay que considerar solamente cuando se utilicen por vía vaginal
productos comerciales del misoprostol desarrollados originalmente para uso
oral, lo que representa la mayor parte de las situaciones.
El estudio de la contractilidad uterina mostró que después de la
administración vaginal el tono uterino inicia su elevación con 21 minutos y
alcanza su máximo con casi 46 minutos. Todas las embarazadas
desarrollaron contracciones uterinas, que aumentaron de intensidad
progresivamente durante todo el periodo de observación, o sea, durante
cuatro horas. Los resultados de los estudios disponibles apuntan que la vía
vaginal permite que el misoprostol permanezca con niveles séricos elevados
por más tiempo, cuando se utilizan preparados comerciales originalmente
desarrollados para vía oral. Así, la administración vaginal resulta en niveles
plasmáticos sostenidos, mayor biodisponibilidad y un efecto local sobre el
cuello que es más propicio a los efectos fisiológicos deseados en la
maduración del cuello y en el aborto terapéutico.
Hay muchos estudios clínicos utilizando el misoprostol en la inducción de
abortos durante el primer y segundo trimestre de gestación que también
demuestran mayor efectividad con la administración vaginal comparada
con la oral. Si es racional suponer que el efecto farmacológico de la droga es
dependiente de la concentración plasmática, el intervalo de administración
con el uso vaginal, teóricamente debería ser mayor de 4 horas. Así, la dosis
debería ser repetida con intervalos de 6 horas, y no cada 3 o 4 horas,
basándose en la evidencia de la persistencia de niveles séricos elevados de
los metabolitos del Misoprostol en el suero materno, después de la
administración vaginal, hasta este período. Es importante enfatizar que el
conocimiento de la farmacocinética del misoprostol por vía oral o vaginal
13
está basado solamente en la administración de altas dosis (400μg), ya que
nadie hasta ahora ha logrado éxito en medir las concentraciones plasmáticas
de los metabolitos del misoprostol después de utilizarse dosis bajas como las
recomendadas usualmente para situaciones con feto vivo.
Figura 2. Concentración plasmática media del ácido misoprostoico en los
diferentes intervalos de tiempo según la administración oral y vaginal de 400μg de
misoprostol
Vía sublingual
Cuando se administra por la vía sublingual, la curva de concentración
plasmática es semejante a la vía oral, pero en niveles más elevados,
Parece claro que esta propiedad tendría la ventaja de tornar la vía sublingual
apropiada para situaciones adonde se desean niveles plasmáticos más
elevados en un periodo de tiempo corto. Por ejemplo: en la prevención y en
el tratamiento de la hemorragia puerperal, cuando una acción más temprana
es necesaria.
14
Figura 3. Farmacocinética de las diferentes vías de administración de
misoprostol
Vía rectal
El estudio del uso de misoprostol para la hemorragia post parto de (1998)
demuestra que el misoprostol también es efectivamente absorbido cuando es
administrado por vía rectal. Si bien el conocimiento acerca de su
farmacocinética por vía rectal todavía no era muy conocido hasta hace poco
tiempo, el único estudio ahora disponible, comparando la vía rectal con la
oral, muestra un comportamiento de los niveles séricos muy parecido a lo
que se conoce para la vía vaginal. El pico máximo de concentración se
alcanza alrededor de los 40 minutos y después declina más lentamente,
llegando como mínimo en el doble de la concentración plasmática de la vía
oral a los 240 minutos (4 horas). Aunque haya algunos relatos acerca de baja
aceptabilidad de esta vía, se necesita mayor número de estudios bien
elaborados para investigar la preferenciade las mujeres por las distintas vías
de utilización.
15
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
Se utiliza el término “Inducción del trabajo de parto” para todos los
procedimientos utilizados en medicina para provocar las contracciones
uterinas y el parto en una embarazada con más de 22 semanas de gestación.
El objetivo es resolver un embarazo cuando los beneficios de tener a un
recién nacido fuera del útero, son mayores a que el embarazo continúe,
siempre y cuando se haga un balance cuidadoso de los riesgos tanto para el
recién nacido como para la madre.
INDICACIONES: Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en
términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de
inducción. Sin embargo, el misoprostol es particularmente útil cuando el
cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6.
El estado de maduración cervical según la tabla de Bishop, va a determinar
la rapidez de la respuesta y si habrá necesidad o no de múltiples dosis en la
inducción.
Estas son algunas indicaciones:
Corioamnionitis
Hipertensión inducida por el Embarazo
Preeclampsia, Eclampsia
Ruptura Prematura de Membranas
Embarazo Post-maduro o Postérmino
Compromiso Fetal (retardo de crecimiento severo, isoinmunización)
Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión
crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica)
16
CONTRAINDICACIONES: Deben distinguirse las contraindicaciones para el uso de misoprostol para
inducción del parto, las contraindicaciones para uso de misoprostol en
general y las de un trabajo de parto espontáneo.
Contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del parto
La principal contraindicación es los antecedentes de Cesárea (s) Previa (s) o
de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
CONTRAINDICACIONES PARA USO DE MISOPROSTOL
Mala salud general: historia de enfermedades cerebro-vascularo
cardio-vasculares, hepatopatías, neuropatías.
Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
Asma bronquial descompensada.
Coagulopatías.
Alergia a las prostaglandinas
CONTRAINDICACIONES PARA UN TRABAJO DE PARTO
ESPONTÁNEO
Cada servicio debe tener sus propias normas. Proponemos considerarlas
siguientes contraindicaciones
Absolutas:
• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón
• Placenta Previa Central total
• Cirugía previa del fondo uterino.
• Cesáreas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
• Antecedentes de hipersensibilidad al medicamento
17
Relativas:
• Embarazo Gemelar con fetos en cefálica
• Polihidramnios
• Presentación Podálica
• Hipertensión Severa
• Enfermedad Cardiaca de la madre
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
En la búsqueda del esquema con la dosis efectiva y más inocua, se han
utilizado múltiples esquemas para la inducción del trabajo de parto,
encontrándose que el administrar 25 mcg de misoprostol por vía Vaginal es
efectivo y tiene menos riesgos de complicaciones que usando dosis
mayores. Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes o después de
colocarla en la vagina, porque un estudio farmacológico encontró que la
adición de agua aumentaba las concentraciones sanguíneas de la droga. Sin
embargo, por lo menos un estudio clínico no encontró que la adición de
agua modificara los resultados. Se han usado también la vía oral en
diferentes regímenes con efectividad variable. La dosis de 100 ug de
misoprostol oral es muy similar en términos de eficacia y seguridad a la
vaginal inicial de 25 ug. Sin embargo, considerando que las concentraciones
sanguíneas de misoprostol son más estables y no alcanza picos tan elevados
con la vía vaginal que cuando se usa la vía oral, recomendamos dar
preferencia a la vía vaginal hasta que existan evidencias más firmes sobre la
seguridad de la administración oral con esta indicación. Otras vías de
administración, como la vía sub-lingual (o bucal: entre la mejilla y la encía)
y rectal también han sido utilizadas en ensayos clínicos. Entretanto, no
existen todavía evidencias suficientes que permitan recomendar su uso.
INTERVALO ENTRE DOSIS Y DOSIS TOTAL
A pesar que hay numerosos ensayos clínicos utilizando intervalos de 3 horas
y de 4 horas entre dosis, recomendamos mantener intervalos no menores de
6 horas considerando que de acuerdo a la farmacodinamia de la droga, esta
mantiene niveles elevados en sangre hasta 4 horas después de la
administración vaginal, por lo que su administración a intervalos menores
que 4 horas puede resultar en concentraciones sanguíneas tan elevadas como
si se estuviera administrando una mayor dosis unitaria. Por razones prácticas
18
recomendamos limitarse a 3 dosis durante el d’5ª (por ejemplo, a las 7, 13 y
19 horas. Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante
la noche y reevaluar en la mañana siguiente. No hay motivos que impidan
repetir la inducción con el mismo esquema durante un segundo día, si las
condiciones clínicas y psicológicas de la paciente lo permiten.
TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO De acuerdo a estudios después de la primera dosis se tiene un trabajo de
parto activo en un promedio de 10 horas y la resolución del parto en
13horas.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Aunque se presenta en menos del 2% se debe tener presente los siguientes
efectos secundarios, que suelen ser pasajeros: nausea, vómitos, diarrea,
fiebre, calofríos, independientemente de la vía de administración que se
elija.
Alguna de las complicaciones más frecuentes son manifestaciones de híper-
contractilidad uterina:
• Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis contracciones
en 10 minutos en dos periodos de 10 minutos
• Hipertonía, definida como una contracción de dos o más minutos de
duración
• Síndrome de hiperestimulación que es definido como Taquisistolia con la
presencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
Como consecuencia de la hipercontractibilidad uterina pueden ocurrir
complicaciones maternas y fetales más serias, tales como;
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Inminencia de rotura uterina o rotura uterina, particularmente en casos con
cicatriz uterina.
• Sufrimiento fetal.
PRECAUCIONES: Lo más importante es tomar las debidas precauciones para evitar un
estímulo excesivo de la contractilidad uterina, con consecuencias que
pueden ser graves para el feto y para la madre. Es por eso que se
recomienda;
19
― Que la paciente esté internada en el hospital desde el inicio de la
inducción de parto.
― Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la
frecuencia cardiaca fetal. Esta monitorización puede ser clínica
en caso que no se disponga de monitorización electrónica.
― Disponer de personal adecuado, de tocolíticos, para tratamiento
de Taquisistolia o hipertonía (con o sin síndrome de
hiperestimulación)
― Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesárea de
urgencia en caso la paciente tenga alguna de estas
complicaciones y no respondan al tratamiento médico
― No administrar una nueva dosis de misoprostol si ya hay
actividad uterina igual o mayor que dos contracciones en 10
minutos
― No administrar. oxitocina antes de 6 horas después de la
administrada la última dosis de misoprostol.
Es preciso tener presente que los problemas que pueden surgir durante el
uso del misoprostol para la maduración del cuello e inducción del parto con
feto vivo resultan principalmente de un optimismo exagerado y creer que el
misoprostol es capaz de “hacer milagros”.
Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la
presentación y en base a esa evaluación hacer un pronóstico objetivo (no
optimista) de la evolución esperada del parto y compartir ese pronóstico con
la mujer y su familia. Además es necesario informar a la madre y su familia
sobre las precauciones que se describen arriba, así como sobre las posibles
complicaciones que pueden surgir.
No es aceptable que con el propósito de tener un parto rápido se utilicen
dosis excesivas esperando el parto en pocas horas o, sin considerar la
evolución normal de la maduración y dilatación del cuello, y la
farmacología de la droga, se repitan las dosis a intervalos cortos (< de
6horas).
Sin embargo la principal precaución es respetar las contra-indicaciones,
principalmente cicatriz uterina, usar dosis unitarias no mayores que 25mcg e
intervalos no menores que 6 horas y no administrar misoprostol si ya hay
trabajo de parto ( 2 u + contracciones/10 min).
Como el surgimiento de hipercontractibilidad es posible aun con todas esas
precauciones es necesario que toda vez que se usa misoprostol con esta
20
indicación se tenga la disponibilidad de agentes tocolíticos para usarlos de
inmediato de acuerdo a las normas y experiencia de cada servicio.
SEGUIMIENTO Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por
el profesional responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina
así como las funciones vitales de la gestante, debe ser continuamente
monitoreada de 30 minutos a 2 horas después de la administración del
misoprostol vía vaginal o después de adicionar oxitocina, si fuera el caso, y
cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas,
La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del
parto, ya que puede haber inercia uterina post-parto y/o retención de restos
placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto.
Estos casos deben ser tratados con los procedimientos de rutina en cada
hospital.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO
Y RETENIDO
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
La OMS considera como óbito fetal aquel ocurrido en cualquier momento
del embarazo, independientemente de su localización, y por tanto incluye
abortos y gestaciones extrauterinas y el aborto retenido del primer trimestre.
Sin embargo, es conveniente decir que en el quehacer de la profesión
médica, el problema más difícil de resolver es el de la muerte fetal que
ocurre después de las 13 semanas y más todavía, a partir de las 22 semanas
de embarazo, para diferenciarla claramente de la definición de aborto. La
presencia de muerte fetal con feto retenido es de frecuencia variable, pero se
podría decir que puede llegar hasta el 1% de los embarazos.
Dentro de las causas identificadas que ocasionan muerte fetal intrauterina y
feto retenido podemos citar: cuadros hipertensivos en el embarazo,
gestación prolongada, diabetes mellitus, sífilis, otras infecciones agudas y
crónicas, corioamnionitis, enfermedad hemolítica, anemia falciforme,
21
desnutrición materna, uso de medicamentos (como anticoagulantes orales,
antineoplásicos), síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, factores
uterinos (hipoplasia uterina, útero bicorne o septado, miomatosis extensa,
torsión de útero grávido), tabaquismo, malformaciones congénitas fetales,
anomalías cromosomiales, insuficiencia placentaria.
Cualquiera que sea la causa de la muerte fetal intra-útero, cuando la
expulsión del feto no ocurre espontáneamente, está indicada la inducción del
parto o aborto según sea la edad gestacional en el momento del óbito fetal.
La inducción del parto es un aspecto común de la práctica obstétrica y
representa una frecuencia de casi 15%. En los casos de muerte fetal con feto
retenido, la inducción del trabajo de parto con cuello uterino maduro no es
difícil, pero las dificultades aumentan significativamente cuando el cuello
no está maduro (un score de Bishop menor de 6).
Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está
asociado con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice
mayor de operaciones cesárea. Con el advenimiento de las prostaglandinas
este problema ha sido menor. Las prostaglandinas, principalmente cuando
son aplicadas locamente son más efectivas que la oxitocina o la amniotomía
para superar los escollos de un cuello desfavorable y alcanzar el parto
vaginal. Por esta razón, es que se viene incrementando el uso del
misoprostol, porque por un lado se facilita el inicio de la labor de parto y
por el otro se reduce la tasa de cesárea.
INDICACIONES
El misoprostol está indicado en todos los casos de óbito fetal con feto
muerto y retenido en cualquier edad del embarazo, siempre que no haya
alguna contraindicación de parto vaginal o de uso de misoprostol. A pesar
de estar indicado en cualquier edad gestacional, es particularmente útil en el
segundo trimestre del embarazo, cuando la evacuación del útero ofrece más
problemas, por la baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina y la
dificultad técnica y el alto riesgo para la utilización de métodos quirúrgicos.
22
CONTRAINDICACIONES
Hay que distinguir las contraindicaciones a la inducción del parto o aborto.
Las contraindicaciones propias del misoprostol.
Contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del
parto,
La principal contraindicación es el antecedente de Cesárea (s) Previa(s) o de
otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas:
Contraindicaciones para uso de misoprostol
1. Mala salud general: historia de enfermedades cerebro vascular o cardio-
vasculares, hepatopatías, neuropatías.
Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
2. Asma bronquial descompensada.
3. Coagulopatías.
4. Alergia a las prostaglandinas
Contraindicaciones para un trabajo de parto espontáneo
• Desproporción céfalo pélvica
• Placenta previa central total o parcial
• Posición transversa
• Carcinoma cérvico-uterino
La contraindicación más importante para el uso de esta droga es la cesárea
anterior por el peligro inminente de causar rotura del útero en
aproximadamente el 5% de las mujeres que tuvieron este antecedente, como
se explica más extensamente en el capítulo sobre inducción de parto con
feto vivo.
PROCEDIMIENTOS PARA LA INDUCCIÓN
• Confirme la muerte fetal
• Explique a la mujer y su familia el problema
• Verifique el conteo de plaquetas y las constantes de coagulación
• Evalúe el cuello del útero
Hecho esto proceda a la aplicación del misoprostol en las dosis y por las
vías que se describen a seguir
23
DOSIS Y VIAS ADMINISTRACION
El uso oral del misoprostol puede ser especialmente atractivo debido a que
es más fácil de administrar, es incruento y puede realizarse en forma
ambulatoria, pero hoy no existen dudas que la forma de aplicación más
adecuada es la vía vaginal. Por otra parte es fundamental recordar que la
sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, y
por lo tanto la dosis debe ser menor cuanto más avanzado esté el embarazo.
EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Debemos asumir la siguiente conducta para madurar el cuello e iniciar una
labor de parto con feto muerto y retenido en el tercer trimestre del
embarazo:
• Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 mcg en el fondo
vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere
• Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 mcg aumente a 50 mcg
cada 6 horas]
• No use más de 50 mcg por vez y no exceda 4 dosis (200 mcg)
• No use oxitocina dentro de las 6 horas siguientes al uso del misoprostol.
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
En gestantes con feto muerto y retenido en el segundo trimestre la conducta
es la siguiente:
Comenzar con dosis de:
• 100 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre18 y 26
semanas
• 200 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre13 y 17
semanas
• También colocando la tableta en el fondo de saco vaginal
• Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a las horas0, 12, 24
y 36 de inducción)
"Recordar que dosis altas pueden desencadenar rotura uterina."
TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO
En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las
primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un
menor número de casos. Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto o aborto
la conducta en los raros casos en que esto ocurre, depende de la urgencia en
24
vaciar el útero y de la decisión de la mujer. Si no hay urgencia y la mujer
está dispuesta a aceptar, se puede repetir el mismo procedimiento 24 a 48
horas después de dada por fracasada la primera tentativa.
Si hay urgencia en vaciar el útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una
nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, utilizar la técnica alternativa
en que el servicio tenga mejor experiencia, o simplemente proceder con la
cesárea.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Ya se ha mencionado que la complicación más severa en estos casos es la
hipercontractibilidad y la rotura uterina, En el caso de tratarse de una
hiperestimulación uterina se puede manejar el caso con tocolisis de acuerdo
a las normas y experiencia de cada servicio. De otro lado se sabe también
que el uso del misoprostol puede estar acompañado de algunos efectos
colaterales como nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, fiebre,
escalofríos. En el caso específico de la inducción del parto o aborto con feto
muerto, puede haber mayor riesgo de complicaciones más graves como
embolia de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta y
hemorragia postparto; de allí la necesidad de una estrecha vigilancia en caso
de uso de misoprostol, manteniéndose en alerta frente a estas posibilidades
de ocurrencia.
PRECAUCIONES
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones relatadas al
final del párrafo anterior (propias de la condición clínica y no propiamente
del uso de misoprostol) se recomienda una estrecha vigilancia por lo que.se
requiere que la gestante esté internada y monitorizada, así como tener la
disponibilidad de agentes tocolíticos.La monitorización clínica de la mujer
no debe terminar con la ocurrencia del parto o aborto, ya que puede haber
inercia uterina post-parto y/o retención de restos placentarios que pueden
provocar hemorragia postparto o post-aborto. Estos casos deben ser tratados
con los procedimientos de rutina en cada hospital
25
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACIÓN Y TEMPORALIZARÍAN
El presente estudio se realizó en el Departamento de Estadística del Hospital
Gineco-Obstétrico Maternidad Enrique C. Sotomayor ubicada en la ciudad
de Guayaquil, provincia del Guayas, parroquia Bolívar, en las calle 10 SE
(Pedro Pablo Gómez) y Av. 2 SE (6 de Marzo)
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El tiempo desarrollado fue de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013.
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1. Talento Humano:
Directora de Tesis
Obstetra de Guardia
Investigador
Secretaria de Estadística
3.1.3.2. Recursos Físicos:
Historias Clínicas
Formato de Encuestas
Lápiz
Bolígrafo
Borrador
Computadora-Internet.
26
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1. UNIVERSO
El universo seleccionado estuvo constituido por la población de 1137
gestantes adolescentes de 11 a 17 años que ingresaron en la Maternidad
Enrique C. Sotomayor, con embarazo a término en trabajo de parto durante
el periodo de Septiembre 2012 a Febrero 2013.
La edad gestacional se basó en la fecha de última menstruación y el registro
de la edad gestacional por ecografía.
3.1.4.2. MUESTRA
Unidad de análisis: La muestra seleccionada fue de 115 historias clínicas
que correspondió al 10% del universo de gestantes adolescente de 11 a 17
años con embarazo a término con indicación de inducción del trabajo de
parto con Bishop menor a 6,del departamento de estadística del hospital
Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
3.2 MÈTODO
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo Retrospectivo, Descriptivo, y analítica en los
registros de kardex, hojas de evolución, partogramas de las historias clínicas
de las gestantes adolescentes de 11-17 años que recibieron misoprostol, con
embarazo a término en trabajo de parto con bishop menor 6.
3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental
27
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
3.2.3.1. Operacionalizaciòn de Equipos e Instrumentos
El instrumento a utilizar serán las Historias Clínicas de las pacientes que
fueron registradas en el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013.
Las mismas que fueron facilitadas por el Departamento de Estadística del
Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN
3.2.4.1. Criterios de Inclusión
― Pacientes adolescentes entre 11-17 años con embarazo a término.
― Pacientes en trabajo de parto con un Bishop menor a 6
3.2.4.2 Criterios de Exclusión:
― Pacientes con cirugías uterinas previas
― Pacientes con Oligoamnios
― Pacientes con Sufrimiento Fetal.
-PRODUCTO A UTILIZAR
Misoprostol tabletas de 200 microgramos que se extraen momentos antes de
su aplicación a fin de evitar posible contaminación.
3.2.5. ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizó utilizando la información contenida en las
historias clínicas de las pacientes atendidas durante el periodo de estudio, la
misma que fue tabulada en tablas y gráficos estadísticos, para cada una de
las variables en estudio, así como la combinación de las mismas, para su
análisis e interpretación.
28
3.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se adjunta una solicitud aceptada por el Dr. Luis Hidalgo Guerrero Director
del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor, con la cual pueda
acceder a las historias clínicas de dichas pacientes. Como menciona en el
titulo segundo, Art 17, fracción I, de la Ley General de Salud en materia de
investigación para la salud.. Tanto así que los datos obtenidos son reales y
confidenciales en honor a la verdad.
3.2.7. PRESUPUESTO
Autofinanciado
3.2.8 CRONOGRAMA
Periodo de investigación 6 meses.
29
CAPITULO IV
RESULTADOS TABLA#1.A
DISTRIBUCION Y FRECUENCIA POR GRUPO ETAREO EN PACIENTES
INDUCIDAS CON MISOPROSTOL
Fuente: historias clínicas
Autora: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 1.A
Interpretación y Análisis: El gráfico muestra que la inducción con misoprostol
en trabajo de parto en las mujeres con embarazo a término fue mayor en
adolescentes de 16 a 17 años con el 50.43%, seguido con las edades de 14 y 15
años con el 45.22%, la diferencia fue baja entre los 11 a 13 años con 4.34%,
0
10
20
30
40
50
60
11 - 13 años14 - 15 años
16 - 17 años
5
52 58 4,34%
45,22% 50,43%
Edad Nº casos Porcentaje
11 - 13 5 4.34%
14 – 15 52 45.22%
16 – 17 58 50.43%
Total 115 100%
30
TABLA 1.B
DISTRIBUCIÓN Y FRECUENCIA DE ACUERDO A LA PARIDAD DE PACIENTES
INDUCIDAS CON MISOPROSTOL.
Fuente: historias clínicas
Elaborado por: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 1B.
Interpretación y Análisis: En el gráfico observamos que el 87% fueron gestantes
nulíparas y el 13% pacientes Secundigesta con embarazos a término inducidas con
misoprostol en trabajo de parto con bishop < 6. En las historias clínicas seleccionadas
no hubo ninguna paciente a término con más de tres embarazos de más de 17 años.
87%
13%
0%
resultados de paridad
Nulípara
Secundigesta
Multigesta
Paridad Nº casos Porcentaje
Nulípara 100 87%
Secundigesta 15 13%
Multigesta 0 0%
Total 115 100%
31
TABLA #2.A
RESULTADOS DE LAS DOSIS UTILIZADAS EN PACIENTES INDUCIDAS CON
MISOPROSTOL A TRABAJO DE PARTO
Fuente: historias clínicas
Elaborado por: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 2A.
Interpretación y Análisis: En el gráfico observamos que el 59% de pacientes
utilizó una dosis de misoprostol para la inducción del trabajo de parto, el 33% dos
dosis y el 8% tres dosis. La dosis sucesiva utilizada a los intervalos indicados hizo
establecer un patrón de contracciones satisfactorio para la conducción del trabajo
de parto.
I dosis II dosis III dosis
68 37 10
59% 33% 8%
Distribucion según la dosis
Dosis Nº casos Porcentaje
I dosis 68 59%
II dosis 37 33%
III dosis 10 8%
Total 115 100%
32
TABLA #2.B DISTRIBUCIÓN DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL MISOPROSTOL EN
PACIENTES INDUCIDAS A TRABAJO DE PARTO
Fuente: historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 2B.
Análisis:La vía de administración sublingual del misoprostol para la
maduración cervical en la inducción del trabajo de parto en los embarazos a
término fue del 100%. La vía sublingual por la curva de concentración
plasmática es semejante a la vía oral aunque sus niveles plasmáticos son más
elevados en un período de tiempo corto.
Vaginal
Sublingual
0
115 0%
100%
VIAS DE ADMINISTRACION
Vía de administración Nº casos Porcentaje
Vaginal 0 0%
Sublingual 115 100%
Total 115 100%
33
TABLA # 3
RESULTADOS DE INTERVALO DE TIEMPO ENTRE LA MADURACIÓN
CERVICAL Y LA CULMINACIÓN DEL PARTO EN PACIENTES INDUCIDAS
CON MISOPROSTOL
Fuente: historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 3.
Interpretación y Análisis: Observamos que el tiempo transcurrido entre la
I dosis de misoprostol para maduración cervical y la culminación del parto,
fue del 22% fue de 11 a 16 horas, el 65% de 5 a 10 horas y el 13% mayor de
17 horas.
65%
22%
13%
Distribucion de Intervalos de Tiempo
5- 10 horas 11–16 horas > 17 horas
HORAS Nº casos Porcentaje
5- 10 horas 74 65%
11–16 horas 25 22%
> 17 horas 16 13%
Total 115 100%
34
TABLA # 4
RESULTADOS DE LA VÍA DE TERMINACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
EN PACIENTES QUE SE REALIZÓ MADURACIÓN CERVICAL CON
MISOPROSTOL
Fuente: Historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 4.
Interpretación y Análisis: El gráfico observamos el 85% de pacientes que se
realizó maduración cervical, la vía del parto fue vaginal y el 15% cesárea. Las
pacientes que no lograron su parto por inducción fallida fueron 13 y las 4 restantes
por mala valoración obstétrica.
0
20
40
60
80
100
vaginal cesárea
98
17
85%
15%
Tipo de parto Nº casos Porcentaje
vaginal 98 85%
cesárea 17 15%
Total 115 100%
35
TABLA #5
RESULTADOS DE CAUSAS QUE DERIVARON A CESÁREAS A PACIENTES
QUE UTILIZARON MISOPROSTOL EN MADURACIÓN CERVICAL
Fuente: Historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico5.
Interpretación y Análisis: En el gráfico observamos que las 17 (15%) cesáreas realizadas
en las pacientes que no lograron el parto vía vaginal, dos (1.73%) no respondieron a la
inducción del misoprostol para la maduración cervical, 11 pacientes (9.56%) presentaron
detención secundaria de la dilatación, no respondieron a la conducción posterior con la
oxitocina y las otras 4 (3.47%) pacientes utilizaron el misoprostol sin una valoración correcta
de los diámetros pélvico-cefálicos.
3%
10% 2%
85%
Resultados de Indicacion de Cesáreas
DCP
Detencion secundaria delas dilatación
Induccion Fallida
Ninguna de lascomplicaciones anteriores
Diagnóstico Nº casos Porcentaje
DCP 4 3.47%
Detención secundaria de
la dilatación
11 9.56%
Inducción Fallida 2 1.73% Ninguna de las
complicaciones anteriores 98 85.21%
Total 115 100%
36
TABLA # 6
FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES MATERNAS POR EL USO DEL
MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DE MADURACIÓN CERVICAL
Complicaciones Maternas Nº casos Porcentaje
Taquisistolia 11 10%
Nauseas - vómitos 94 81%
Hipertonía 10 9%
Total 115 100%
Fuente: historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran
Grafico 6.
Interpretación y Análisis: En el grafico observamos que en 11 pacientes (10%) hubo
incremento en la frecuencia de las contracciones y 10 (9%) presentaron hipertonía, recordemos que
la sensibilidad del útero al misoprostol aumenta a media que la edad gestacional es mayor. Los
efectos secundarios en su mayoría en 94 pacientes (81%) fueron las náuseas y los vómitos sin llegar
a generar complicaciones médicas.
Taquisistolia Nauseas - vómitos Hipertonía
11
94
10
10%
81%
9%
Resultados de Complicaciones Maternas
37
TABLA # 7
FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES FETALES POR EL USO DEL
MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DE MADURACIÓN CERVICAL
Fuente: historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran
Gráfico 7.
Interpretación y Análisis: La complicación fetal que se manifestó en un 3.49%
corresponde a Estrés fetal seguido de un 5.21% Síndrome de aspiración meconial y
el 91.30% no presentaron ninguna de las complicaciones anteriores. La
monitorización clínica constante disminuye los riesgos materno-fetal.
4% 0% 5%
91%
Resultados de Complicaciones Fetales
Estres Fetal
Distres Fetal
Sindromes de AspiraciónMeconial
Ninguna de lascomplicaciones
Complicaciones fetales Nº casos Porcentaje
Estrés fetal 4 3.49%
Distres fetal 0 0%
Síndrome de aspiración
meconial
6 5.21%
Ninguna de las
complicaciones anteriores 105 91.30%
TOTAL 115 100%
38
TABLA # 8
ESTADO DEL RECIEN NACIDO POR EL USO DE MISOPROSTOL EN
EMBARAZOS A TERMINO MAS TRABAJO DE PARTO CON BISHOP
MENOR A 6
Fuente: historias clínicas
Autor: Karen Johanna Pasquel Moran.
Gráfico8.
Interpretación y Análisis: El grafico nos indicó que el estado del recién nacido
por el uso del misoprostol fueron 5 con Apgar <4 (4.35%), 20 presentaron un
Apgar de 4-6 y un gran porcentaje de 90 con Apgar >7el (78.26%) dando
como resultado que el uso del misoprostol no presento complicaciones
severas en el recién nacido.
0
20
40
60
80
100
1 2 3
5 20
90
78.26%
17.39% 4.35%
APGAR TOTAL R/N PORCENTAJE
<4 5 4.35%
4-6 20 17.39%
7-10 90 78.26%
Total 115 100%
39
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Se evalúa el resultado de la eficacia, efectividad y seguridad del uso del
Misoprostol en la maduración cervical en pacientes adolescentes de 11-17
años con embarazo a término en trabajo de parto con Bishop menor a 6 y las
complicaciones maternas perinatales de 115 gestantes sometidas a inducción
con misoprostol vía sublingual en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor. Y se comparó con un estudio realizado en el Hospital Cayetano
Heredia, en Lima, Perú (13) con 139 pacientes que también fueron sometidas a
inducción con misoprostol. Nuestra tasa de parto vía vaginal dentro de las
primeras 24 horas de inducción fue de 85% superior a la de 61.2% reportada
por el Hospital Cayetano Heredia. El tiempo de inducción encontrado en
nuestra serie fue de 19 horas, similar al del Hospital Cayetano Heredia con
20.5 horas. En nuestra serie se encontró partos vaginales exitoso en 59% con
una sola dosis de misoprostol, que es mayor al metaanálisis citado de 41.7%.
Respecto a las inducciones fallidas nuestra tasa de cesáreas fue 12% similar a
la encontrada en el Hospital Cayetano Heredia. Así mismo es casi similar a
Sánchez-Ramos con 19.1%.Pero si cabe recalcar que dentro de las
indicaciones de cesáreas encontramos DCP 3.47% (4) y Detención
Secundaria de la Dilatación en un 9.56% (11). Dentro de las complicaciones
maternas encontramos Taquisistolia 10%, Hipertonía en un 9%, mientras que
en el Hospital Cayetano Heredia no encontraron casos de hipertonía y con un
mínimo del 2% Taquisistolia. Se encontró también una menor incidencia de
líquido meconial con misoprostol 5.21%, y 3.49% Estrés fetal, para dicho
Hospital su frecuencia fue de 20% liquido meconial y 0% estrés fetal. No
podemos definir si la presencia de meconio en el líquido amniótico se asocia
o no al uso del misoprostol dado que no se cuenta la evaluación del líquido
amniótico previo a la administración del fármaco. En cuanto a los resultados
del estado del recién nacido por el uso del misoprostol fueron satisfactorios
ya que el 78.26% del Apgar resulto (8-10) y un 9% Deprimido frente a los
del Hospital Cayetano Heredia que resulto 1.8%.
40
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Luego de la interpretación y Análisis sobre la Maduración cervical con
misoprostol en pacientes adolescentes de 11 - 17 años con embarazo a
término, más trabajo de parto con bishop menor a 6.
Me presentó conocer que la edad de 16-17 años (50.43%) respondió en
58 casos con una diferencia de 6 casos menos entre las edades de 14-15
años (45.22%) y 5 casos (4.34%) entre las edades de 11-13 años,
referente a la Paridad la nulípara hubieron 100 casos (87%) y la
Secundigesta fueron 15 casos (13%).
La dosis de misoprostol de elección fue 25ug, 68 casos (59%)
respondieron con 1 dosis, 37 casos (33%) con 2 dosis, y 10 casos (8%)
con 3 dosis, la vía de administración el 100% fue sublingual.
El tiempo transcurrido y sus intervalos desde la primera dosis de
misoprostol fue de 5-10 horas en 74 casos (65%) de 11-16 horas
respondieron 25 casos (22%) y más de 17 horas hubieron 16
casos(13%).
La terminación del embarazo por vía vaginal fue de 98 casos (85%) y las
que terminaron por cesárea fueron 17 casos (15%).
Las indicaciones de cesáreas fueron 11 casos por detención secundaria
de dilatación, más 2 casos de inducción fallida que corresponde al
(11.30%) y hubo 4 casos más por mala valoración obstétrica DCP
(3.47%).
Las complicaciones maternas que presentaron las pacientes fueron,
Taquisistolia 11 casos (10%), hipertonía 10 casos (9%), los efectos
secundarios se dieron en 90 casos con náuseas y vomito (79%) y
referente a las complicaciones fetales 6 casos (5.21%) presentaron
Síndrome de aspiración meconial y 4 casos (3.49%) Estrés fetal.
Por todo lo anterior se comprueba que el misoprostol a dosis de 25ug,
aplicado por vía sublingual en adolescentes con embarazo a término en
trabajo de parto y con bishop menor a 6 es una buena alternativa de su uso,
observando su eficacia y seguridad en lograr el parto por vía vaginal
reduciendo las fallas de inducción y la tasa de cesáreas
41
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
― Evaluar de forma apropiada a las pacientes Primigesta
adolescentes con indicación a maduración cervical con
embarazo a término a fin de evitar complicaciones materno-
fetales al someterlas a la inducción del trabajo de parto por vía
vaginal.
― Socializar los resultados de esta investigación con profesionales
obstetras a fin de que conozcan que la vía sublingual utilizada en
estas pacientes nos dio en 74 casos con margen de intervalo de
tiempo entre la maduración cervical y la culminación del parto
de 5-10 horas.
― Para una mejor efectividad de la maduración cervical en
pacientes con embarazo a término más trabajo de parto se debe
realizar una buena valoración, el uso del misoprostol es
preferible hacerlo en unidades de salud, los tiempos entre dosis
deben ser respetadas y el personal encargado del uso de
misoprostol debe conocer la farmacocinética del mismo.
42
BIBLIOGRAFÍAS
1. American College of Obstetricians and Gynecologistis. Induction and augmentation of
labor. Acog. Boletín N° 217. Washington, Dc. 1995.
2. Arolla J., Botero L. y Sabogai G. “Inducción del trabajo de parto con cervix
desfavorable: Experimento clínico aleatorizado doble ciego con oxitocina vs.
Misoprostol”. Rev. Chil. Obstet. Ginecol.
3. A Shetty, P. Danielian, A. Templeton. “Misoprostol sublingual en la
inducción del parto de término”. Revista Chilena. Obstet. Ginecol 2002
4. Becker J. “Misoprostol : Inductor de Trabajo de Parto”. Unidad de Post
grado: Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima – Perú 1999.
5. Cárcamo M., Arnulfo J., y Maldonado M. “Misoprostol para Maduración
Cervical e Inducción del Trabajo de Parto”. Revista Médica Honduras: 1994
6. Campos P., Guzmán G. y Rodríguez S. “Misoprostol un Análogo de
Prostaglandina E1 para la inducción del parto de término: Estudio
comparativo y randomizado con oxitocina”. Revista Chilena Obstet.
Ginecol. 1994
7. Escalante G., Rivas M. y Peña C. “Misoprostol intracervical versus vaginal :
Características clínicas en la inducción del parto”. Revista Médica
Costarica. 1993
8. Ferrada L., Walton R. y Ballesteros S. “Uso de misoprostol intravaginal
como inductor del trabajo de parto en embarazadas a término”. Revista
Chilena Obstet. Ginecol. 1997
43
9. Guerra B., Gidder A. y Colmenares T. “Inducción del Parto con
prostaglandina E1 y prostaglandina E2”. Revista médica Caracas. 1996
10. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol51_n4/pdf/a06v51n4.
11. http://argentina.indymedia.org/uploads/2007/09/manual_uso_de_misoprosto
l_en_ginecolog_a_y_obstetricia.pdf
12. http://med.unne.edu.ar/revista/revista157/3_157.pdf
13. Melo Dueñas B. “Inducción del parto con misoprostol”. Tesis para optar el
grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de
San Agustín. Arequipa – Perú. 1997.
14. Vegas G. “Inducción del trabajo de parto con Misoprostol intravaginal”.
Hospital de Apoyo III Minsa – Sullana. Universidad Nacional de Piura–
1999.
44
CAPITULO VIII
ANEXOS
45
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
S
O
N
D
E
F
M
A
M
PRESENTACIÓN DEL TEMA
Y
APROBACIÓN
DEL TUTOR
REVISION BIBLIOGRAFICAS
PRESENTACIO
N DEL
ANTEOROYECTO AL TUTOR
ELABORACION
DE INSTRUMENTO
S
RECOLECCION DE DATOS
PROCESAMIENTO Y
ANALISIS DE DATOS
PRESENTACIO
N DE TESIS
46
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. DATOS GENERALES:
HCL: _____________
Edad: ______ Fecha de Ingreso: ____________
II. DATOS OBSTETRICOS:
FUR: __________________ FPP: _____________
G: ___________________ P: _________________C: A:
EG: ____sem Eco 1° TRIM
III. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE:
Fecha: ________________ Hora: __________
Abdomen: ____________ AU: _________cm
PF: _______gr LCF: _______/mm Bishop: ______
IV. PRUEBAS CARDIOTOCOGRÁFICAS:
NST PBF MIP
1. Reactivo 1. 8/8 1.Normal
2. No Reactivo 2. 6/8 2.Estrés
3. 4/8 3.Distres
V. TRATAMIENTO:
N° dosis Misoprostol Fecha - Hora
1. 1° dosis ______,_______ 1. 1 a 2 eficaz
2. 2° dosis ______,_______ 2. 3 a 4 medianamente eficaz
3. 3° dosis ______,_______ 3. 5 a 6 no eficaz
4. 4° dosis ______,_______
5. 5° dosis ______,_______
6. 6° dosis ______,_______
47
FECHA HORA
Inicio de la inducción
Inicio de la fase latente
Inicio de la fase activa
Inicio de parto
Culminación del parto
Uso de oxitocina Sí No
VI. RESULTADOS
* MATERNO
― Taquisistolia Sí No
― Sd. de Hiperestimulación Sí No
― Hipertonía Sí No
― DPP Sí No
― Rotura Uterina Sí No
― Atonía Uterina Sí No
― Endometritis Sí No
EFECTOS SECUNDARIOS MATERNO
― Nauseas Sí No
― Vomito Sí No
― Diarrea Sí No
* FETALES
― Estrés Fetal Sí No
― Destres Fetal Sí No
― Sd. Aspiración Meconial Sí No
* NEONATALES
― Depresión Neonatal (Bishop menor 7 a los 5´ ) Sí No
― Ingreso a U.C I Sí No
― Muerte Perinatal Sí No
· TIPO DE PARTO
― Parto vaginal Sí No
― Cesárea de emergencia Sí No
― Parto instrumentado Sí No
·
48
INDICACIONES DE CESAREA DE EMERGENCIA Y PARTO INSTRUMENTADO
- Patrón LCF anormales
- Detección de la dilatación
- Detección del descenso
- Desproporción Céfalo-pélvica
- Agotamiento materno
- Expulsivo prolongado
49
HISTORIAS CLINICAS.
2028631
11321008
20719465
20725582
20720375
20721390
20722622
20728865
20728287
20720658
20731622
20732213
20734210
20734510
20734722
20735155
20735251
20735424
20736099
20736563
20737297
20740777
20740910
20741588
20741903
20742126
20742967
30042317
30092536
30165136
30177659
30180980
30215827
30286660
30295662
30298074
20744095
20711570
20735424 20738818
20739548
20744897
20745463
20728631
30055204
20130331
20739057
20130314
20712731
20130311
20739619
20130316
20738391
20130318
20740490
20130302
30109708
20130328
30134205
20130304
30141282
20130317
20726440
20130309
20739367
20130323
20736023
20130318
30480464
20130306
40856100
20130323
20739564
20130317
30255282
20130322
50
HISTORIAS CLINICAS
-
20130328
20130316
20130313
20130318
20130310
20130302
20130315
20130328
20130317
20130304
20130301
20130317
20130327
20130309
20130303
20130323
20130315
20130318
20130316
20130306
20130306
20130323
20130321
20130317
20130316
20742867
20130305
20742421
20130322
20737033
20130315
20729270
20130321
20130331
51
DEFINICIONES CONCEPTUALES
MISOPROSTOL.- El misoprostol es un análogo sintético de la
prostaglandina E1.
DOSIS.- Cantidad de una sustancia a la que se expone una persona
durante un periodo de tiempo.
MADURACION CERVICAL.- Cambios y modificaciones
cervicales.
TIEMPO DE LATENCIA.- Tiempo en el que el misoprostol
ha conseguido su efecto farmacológico.
SEGURIDAD DEL MISOPROSTOL.- Ventana terapéutica
de efectos secundarios del medicamento.
EFECTOS COLATERALES.- Reacción no deseada de un
medicamento, secundarios al efecto buscado.
PARIDAD.- Número de embarazos que han terminado en parto.
EDAD.- Tiempo de existencia desde el nacimiento.
GRAVIDEZ.- Estado de embarazo por el que ha pasado la mujer.
EDAD GESTACIONAL.- Tiempo transcurrido desde la FUM
PARTO VAGINAL: Proceso por el cual se expulsa del útero el
producto de la concepción ya sea en forma espontánea
