UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS “TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO” PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA – ORTOPEDIA” TEMA DE ESTUDIO DE CASO “RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON ALOINJERTO DE TENDÓN DE AQUILES. ALGORITMO DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICO” AUTOR: DR. RAFAEL EDUARDO VARGAS ALVARADO TUTOR DR. IVÁN ALTAMIRANO BARCIA AÑO 2016 GUAYAQUIL - ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA
EN
TRAUMATOLOGÍA – ORTOPEDIA”
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE RUPTURA DE LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR CON ALOINJERTO DE TENDÓN DE AQUILES.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICO”
AUTOR:
DR. RAFAEL EDUARDO VARGAS ALVARADO
TUTOR
DR. IVÁN ALTAMIRANO BARCIA
AÑO 2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
I
REPOSITORIO
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: Resolución Quirúrgica de Ruptura de Ligamento Cruzado Anterior con Aloinjerto de
Tendón de Aquiles. Algoritmo Diagnóstico-Terapéutico. AUTOR/ES: Dr. Rafael Vargas Alvarado REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Especialidad en Traumatología-Ortopedia
FECHA DE PUBLICACIÓN: NO. DE PÁGS:
ÁREA TEMÁTICA: Plastia del Ligamento Cruzado Anterior con Aloinjerto de Tendón de Aquiles y elaboración de algoritmo
diagnóstico-terapéutico
PALABRAS CLAVES: Rodilla, Algoritmo diagnóstico terapéutico, Ligamento Cruzado Anterior, Plastia ligamentaria,
Aloinjerto de Tendón de Aquiles.
RESUMEN:
La rodilla es una articulación diartrósica de carga, es vulnerable a lesiones graves de sus múltiples ligamentos
tal como: colateral medial, colateral lateral, cruzado anterior y cruzado posterior. En el trabajo que incluye 20
pacientes que se les realizó pruebas especiales en el examen físico (Cajón Anterior) y exámenes
complementarios (RMN), diagnosticándoles ruptura del LCA y fueron intervenidos por medio de Técnica
Artroscópica de Mono Túnel con Aloinjerto del Tendón de Aquiles con sistema de Suspensión Femoral y
tornillo interferencial tibial. El objetivo es demostrar el éxito logrado con una técnica quirúrgica artroscópica
simple y eficiente elaborando un Algoritmo diagnóstico-terapéutico desde la emergencia hasta el alta
definitiva. Se trata de un estudio no experimental, observacional directo, y longitudinal. Describe los
resultados obtenidos, como la rápida integración física del paciente, el leve dolor postquirúrgico, el no uso de
inmovilizador de rodilla, el control técnico quirúrgico del Aloinjerto y el menor tiempo hospitalario. Detallar
la reconstrucción del LCA mediante un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, de bajo costo,
enumerar los pasos a seguir hacia el éxito absoluto de manera fácil y rápida. No fracasos ni complicaciones
como rechazo del Aloinjerto, infección, rigidez articular e inestabilidad de la rodilla.
N°DE REGISTRO (en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Secretaria de la Escuela de Graduados
Teléfono: 2288086 E-mail: [email protected]
X
X
II
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del Programa de Maestría en TRAUMATOLOGÍA-
ORTOPEDIA, nombrado por el Decano de la Facultad de CIENCIAS
MÉDICAS, CERTIFICO: que he analizado el estudio de caso presentada como
examen complexivo, como requisito para optar el grado académico de TÍTULO
PARA LA OBTENCIÓN DE ESPECIALIDAD DE TRAUMATOLOGÍA -
ORTOPEDIA titulada: “RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE RUPTURA DE
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON ALOINJERTO DE TENDÓN DE
AQUILES” ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPEUTICO la cual cumple con
los requisitos académicos, científicos y formales que demanda el reglamento de
posgrado
Guayaquil, junio de 2016
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación
A DIOS
Que siempre me ha guiado, me ha cuidado en toda mi vida, me ha enseñado a ser
una persona con mucho amor hacia el prójimo y de esa forma aliviar el dolor a las
personas que lo necesitan.
A MIS PADRES
Porque supieron llevarme por el camino del amor, respeto y superación; para ser
alguien en la vida.
A MI ESPOSA
Le dedico y agradezco tanto, por su amor, apoyo y comprensión, a lo largo del
camino de la carrera de medicina, como especialista y subespecialista; muchas
gracias amor mío.
A MIS SUEGROS
Por ser unas personas tan amorosas y tan lindas conmigo, que los quiero mucho;
por su gran apoyo en cada una de las actividades y logros que he obtenido.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco especialmente a los pacientes por su ayuda desinteresada en la
realización de este trabajo en base a su patología.
Al Dr. Jaime Villalobos Medelez por haberme dado la oportunidad de poder
aprender bajo su sabiduría y enseñanza todo lo correspondiente a patologías de
rodilla.
Al Dr. Danilo Espinosa mi agradecimiento por su asesoría metodológica.
Al Hospital Mocel, a la Universidad La Salle, Universidad Estatal de Guayaquil
por haberme calificado óptimo para ser un especialista.
V
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me corresponden
exclusivamente; el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
VI
ABREVIATURAS
LCA: Ligamento cruzado anterior.
LLI: Ligamento lateral interno.
LLE: Ligamento lateral externo.
LCP: Ligamento cruzado posterior.
AMI: Arthrogenic Muscular Inhibition (Inhibición Muscular Artrogénica).
HTH: Hueso-tendón-hueso.
IT: Isquiotibiales.
ST-RI: Semitendinoso-Recto Interno.
VSG: Velocidad de Sedimentación Globular.
PCR: Proteína C Reactiva.
F/E: Flexión/extensión.
EVA: Escala Visual Analógica.
VII
INDICE
REPOSITORIO ................................................................................................................ I
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................ II
DEDICATORIA.............................................................................................................. III
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... IV
DECLARACIÓN EXPRESA ......................................................................................... V
ABREVIATURAS ......................................................................................................... VI
RESUMEN ...................................................................................................................... IX
SUMMARY ...................................................................................................................... X
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1
2. DESARROLLO ........................................................................................................... 4
2.1 Marco Teórico ........................................................................................................ 4
2.1.1 Teorías Generales ............................................................................................ 4
2.1.2. Teorías Sustantivas ........................................................................................ 8
2.1.3. Referentes Empíricos ................................................................................... 20
2.2. Marco Metodológico ........................................................................................... 21
2.2.1. Categorías ..................................................................................................... 22
2.2.2. Dimensiones .................................................................................................. 23
2.2.3. Instrumentos ................................................................................................. 24
2.2.4. Unidad de Análisis........................................................................................ 26
2.2.5. Gestión de Datos ........................................................................................... 26
2.2.6. Criterios Éticos ............................................................................................. 27
2.2.7. Resultados ..................................................................................................... 28
2.2.8. Discusión ....................................................................................................... 29
3. SOLUCION PROPUESTA ....................................................................................... 30
3.1. Antecedentes ........................................................................................................ 31
3.2. Justificación. ........................................................................................................ 31
3.3. Objetivos .............................................................................................................. 31
3.4. Marco Legal ......................................................................................................... 32
3.5. Análisis costo-beneficio ....................................................................................... 32
3.6. Factibilidad .......................................................................................................... 32
3.7. Descripción de la Técnica ................................................................................... 33
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 35
VIII
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 37
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 39
ANEXOS......................................................................................................................... 42
Tabla 1. Árbol del problema. .................................................................................... 42
IX
RESUMEN
La rodilla es una articulación diartrósica de carga, es vulnerable a lesiones graves
de sus múltiples ligamentos tal como: colateral medial, colateral lateral, cruzado
anterior y cruzado posterior. En el trabajo que incluye 20 pacientes a quienes se
les realizó pruebas especiales en el examen físico (Cajón Anterior) y exámenes
complementarios (RMN), diagnosticándoles ruptura del LCA y fueron
intervenidos por medio de técnica Artroscópica de Mono Túnel con Aloinjerto del
Tendón de Aquiles con sistema de Suspensión Femoral y Tornillo Interferencial
Tibial. El objetivo es demostrar el éxito logrado con una técnica quirúrgica
artroscópica simple y eficiente elaborando un Algoritmo diagnóstico-terapéutico
desde la emergencia hasta el alta definitiva. Se trata de un estudio no
experimental, observacional directo, y longitudinal. Describe los resultados
obtenidos, como la rápida integración física del paciente, el leve dolor
postquirúrgico, el no uso de inmovilizador de rodilla, el control técnico quirúrgico
del Aloinjerto y en el menor tiempo hospitalario. Detallar la reconstrucción del
LCA mediante un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, de bajo costo,
enumerar los pasos a seguir hacia el éxito absoluto de manera fácil y rápida. No
fracasos ni complicaciones como rechazo del Aloinjerto, infección, rigidez
articular e inestabilidad de la rodilla.
PALABRAS CLAVES:
Rodilla, Algoritmo Diagnóstico Terapéutico, Ligamento Cruzado Anterior, Plastia
ligamentaria, Aloinjerto de Tendón de Aquiles.
X
SUMMARY
The knee is a joint diartrósica load is vulnerable to serious injury of his multiple
ligaments as: medial collateral, lateral collateral, anterior cruciate and posterior
cruciate. Present a work that includes 20 patients who underwent special tests in
the (Pivot Shift) physical examination and additional tests (MRI),
diagnosticándoles ACL tear and were operated by arthroscopic technique Mono
Tunnel with allograft Achilles Tendon with Suspension system femoral and tibial
interference screw. This is a non-experimental, observational direct, and
longitudinal study. Our goal is to demonstrate the success achieved with a simple
and efficient arthroscopic surgical technique developing a diagnostic-therapeutic
algorithm from emergence until final discharge. We describe the results, such as
rapid physical integration of the patient, mild postoperative pain, no use of knee
immobilizer, surgical technician allograft control and less hospital time. Detail the
ACL reconstruction using a minimally invasive surgical procedure, low cost,
listing the steps towards the complete success easily and quickly. We did not get
either failures and complications such as allograft rejection, infection, joint
stiffness and / or instability of the knee.
KEYWORDS:
Knee therapeutic diagnosis algorithm, Anterior Cruciate Ligament, Ligament
plasty, Achilles Tendon Allograft
1
1. INTRODUCCIÓN
El ligamento cruzado anterior es el mayor estabilizador de la rodilla,
regula la cinemática articular y participa en el posicionamiento de las superficies
articulares, la dirección y la magnitud de las fuerzas, también de forma indirecta,
sobre la distribución de las tensiones articulares. Las lesiones de rodilla, son los
problemas más frecuentes del sistema músculo esquelético, produciéndose en el
9% de los casos el daño en los ligamentos, de los cuales el ligamento cruzado
anterior (LCA) es el más comúnmente lesionado.
Se presenta esta lesión en jóvenes activos deportivamente, y provoca una
importante limitación funcional e inestabilidad de la rodilla, que su tratamiento de
elección y definitivo es la plastia del ligamento, para evitar que en el futuro no se
presenten lesiones degenerativas articulares.
Durante la historia médica se han descrito muchos estudios de muchas
técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. En el
1963 Campbell y Jones fueron los primeros en describir el uso del tendón
rotuliano libre para la reconstrucción intraarticular del ligamento cruzado anterior,
en cambio Macintosh y Marshall recomendaron la plastia mixta del ligamento
cruzado anterior formada por ligamento rotuliano y tejido aponeurótica de la
superficie anterior de la rótula. El primero en utilizar los isquiotibiales fue Clancy,
describiendo la sustitución intraarticular del ligamento cruzado anterior con el uso
del tercio medio del ligamento rotuliano sin la liberación tibial para conservar su
vascularización con el uso de los isquiotibiales como refuerzo intraarticular.
Los sustitutos intraarticulares iniciales del ligamento cruzado anterior no
funcionaban correctamente a menudo, pero con la experiencia el uso adecuado de
los mismos logró demostrar su revascularización y el restablecimiento de la
función del ligamento, aunque no de manera perfecta. El fracaso de los
procedimientos intraarticulares puede estar producido por diferentes factores.
Selección de un sustituto con resistencia inadecuada, la falta de vascularización
del tejido sustituto, la localización intrasinovial y los efectos del líquido articular
sobre el injerto, la ausencia de localización anatómica correcta ni isométrica de las
inserciones óseas del ligamento.
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En la actualidad y con el avance marcado de la artroscopia como técnica
mínimamente invasiva ocupa el primer puesto para la plastia del ligamento
cruzado anterior con el uso de Autoinjertos y Aloinjerto. Muchos sistemas fueron
descritos para la fijación femoral y tibial, nosotros hemos preferido el sistema de
suspensión femoral (Endobutton) con tornillo de interferencia tibial (Peek) y el
Aloinjerto del tendón de Aquiles como sustituto del ligamento cruzado anterior
por no causar más injuria en las partes blandas de la rodilla lesionada como área
donadora y por tener la libertad de elección del grosor y la longitud del sustituto.
¿Será la resolución quirúrgica de la plastia del LCA con sistema de
suspensión femoral y de interferencia tibial con Aloinjerto del tendón de Aquiles
como tratamiento de elección?
Inestabilidad Articular de la rodilla por ruptura del LCA en pacientes de
actividad deportiva de contacto.
Por ser la lesión más frecuente de las patologías osteoarticulares que
involucra a una articulación de carga muy importante que es la rodilla, causando
inestabilidad de la misma que sin reparación nos conlleva a degeneración
articular. La reconstrucción del LCA, durante la historia médica ha sido una
cirugía difícil de realizar motivo por el cual se han descrito múltiples técnicas de
las mismas que todas han reportado complicaciones y fracasos
El mayor problema que han enfrentado los cirujanos en la plastia del LCA
es la larga y lenta recuperación post quirúrgicas que muchas veces ha causado
rigidez articular.
Sustituir el LCA mediante cirugía abierta es un método altamente
traumático de visión limitada que causa injuria tanto Intra o Extra articulares, con
el avance tecnológico médico quirúrgico y ortopédico la endoscopía articular:
Artroscopía, con visión intraarticular de 360 grados nos ha permitido lograr
reconstruir el LCA de forma anatómica con menos injuria
La ruptura del LCA ha sido un desafío médico-quirúrgico y un problema
socio económico, que nos ha llevado a presentar un trabajo que describe una
técnica quirúrgica, fácil, rápida y de bajo costo con excelentes resultados en corto
tiempo de recuperación física y laboral.
3
También los pasos a seguir y llegar a un diagnóstico certero para elegir un
tratamiento quirúrgico que será detallado hasta el manejo post operatorio.
El campo de estudio son las lesiones del Ligamento Cruzado Anterior.
El objetivo general es establecer tratamiento para la reconstrucción de
LCA con el uso del Aloinjerto del tendón de Aquiles con el sistema de suspensión
femoral y de interferencia tibial.
Los objetivos específicos son: analizar los referentes teóricos y sustantivos
de la lesión del ligamento cruzado anterior. Determinar la efectividad del uso del
Aloinjerto del tendón de Aquiles para la plastia del LCA. Proponer un Algoritmo
diagnóstico-terapéutico para el tratamiento de la plastia del LCA con el uso del
Aloinjerto del Tendón de Aquiles.
La premisa basada en los factores socio-económicos, médicos, género,
edad y estabilidad articular que conllevan a esta degeneración articular, se
propone un algoritmo diagnóstico-terapéutico para el manejo de la lesión del
LCA.
La técnica de la plastia del LCA con el uso del injerto del tendón de
Aquiles es una técnica actualmente utilizada, los medios de fijación y abordajes
utilizados, que nos permiten seguir en el mismo lenguaje de los ortopedistas.
Esta técnica provee una reconstrucción anatómica del LCA, que es el
objetivo principal de la cirugía; requiere de sólo dos implantes para la fijación
gracias a la disposición del aloinjerto del Tendón de Aquiles que se ancla sobre la
tibia y el fémur, por lo que no existe un incremento en el costo en este aspecto. Se
observaron buenos resultados.
Esquematizar un programa post quirúrgico (cirujano-terapista) para lograr
una incorporación temprana de la actividad laboral y física.
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2. DESARROLLO
2.1 Marco Teórico
2.1.1 Teorías Generales
La articulación de la rodilla es una articulación tróclear que une el fémur a
la tibia y a la rótula, presenta tres superficies articulares, la extremidad distal del
fémur, la extremidad proximal de la tibia y la rótula o patela. La extremidad distal
del fémur en su cara anterior presenta la tróclea femoral, superficie articular para
la rótula formada por dos superficies convexas con mayor plano de inclinación,
amplitud y prominencia externa, que confluyen en el surco tróclear, situado en la
línea media y que, caudal y dorsalmente, se continúa con la escotadura
intercondílea. Por sus bordes laterales, presenta los cóndilos femorales, siendo
éstos más planos por delante (zona hecha para la estática) más curvos por detrás
(zona que permite buen desarrollo de la flexión), a su vez siendo el cóndilo
externo más curvado que el interno, separados por la escotadura intercondílea.
(Forriol F, 2009) (Kapandji, 2008)
Las lesiones de rodilla, son los problemas más frecuentes del sistema músculo
esquelético, produciéndose en el 9% de los casos el daño en los ligamentos, de los
cuales el ligamento cruzado anterior (LCA) es el más comúnmente lesionado.
Tras la cirugía, una rehabilitación agresiva y temprana, o muy dolorosa con
derrames repetidos, puede provocar complicaciones tales como la artrofibrosis o
incluso el fallo de la plastia que sustituye al ligamento afecto (Cugat R, 2009).
Por ello, es importante conocer las pautas de rehabilitación adecuadas que
permitan a la persona retomar su actividad normal. La extremidad proximal de la
tibia presenta en su cara superior las cavidades glenoideas, que se articulan con
los cóndilos femorales. Entre ambas cavidades se halla la superficie
interglenoidea, formada a su vez por una eminencia intercondílea media en la que
se originan las espinas tibiales, separadas entre sí por la escotadura interespinosa,
y por una superficie retro espinal y otra preespinal, en la cual se inserta el
fascículo ántero-medial del LCA. (Vasquero Martín J, 2009).
5
Por último, la rótula es una formación ósea en cuya cara posterior se
distinguen dos superficies, inferior no articular, se relaciona con el paquete
adiposo anterior de la rodilla, superior articular, ocupa los ¾ superiores de su cara
posterior, en contacto con la tróclea femoral, a la que sobrepasa cranealmente.
(Basas García A, 2005).
Meniscos son dos láminas de fibrocartílago desplazables interpuestas entre
tibia y fémur con el objetivo de aumentar la concordancia entre las superficies
articulares femorales y tibio rotulianas y transmitir adecuadamente la compresión
a los cóndilos femorales. (Kapandji, 2008)
El menisco lateral presenta una forma de O casi completa, y el medial de
C abierta, medios de unión las diferentes piezas esqueléticas que intervienen en la
articulación de la rodilla se mantienen unidas mediante, cápsula articular vaina
fibrosa que se extiende desde el extremo inferior del fémur hasta el extremo
superior de la tibia. Es muy laxa por delante, lo que permite un amplio
movimiento de flexión, y más gruesa en la parte posterior, donde forma casquetes
condíleos, sistema ligamentario los principales ligamentos que constituyen la
articulación de la rodilla son: Ligamentos anteriores, principal es el ligamento
rotuliano, una lámina tendinosa aplanada que constituye la parte subrotuliana del
tendón de inserción del músculo cuádriceps femoral, ligamento lateral interno
(LLI): del cóndilo medial del fémur, se dirige oblicuo hacia abajo y adelante y
termina en la cara interna de la tibia, detrás de la pata de ganso. Estabiliza
lateralmente la rodilla, impidiendo el bostezo interno, ligamento lateral externo
(LLE): de la cara externa del cóndilo externo del fémur, baja oblicuo hacia abajo
y atrás hasta la cabeza del peroné. Impide el bostezo externo, ligamento cruzado
posterior (LCP): se inserta en la superficie retro espinal de la tibia y en el cóndilo
interno del fémur, impide el cajón posterior, LCA. (B., 2002).
Por otra parte, otros autores han indicado que las alteraciones de las señales
aferentes de los receptores articulares afectan al sistema de las motoneuronas
gamma, y de esta forma a la habilidad de producir contracción muscular. Se ha
demostrado que esta disfunción se produce de forma bilateral en pacientes con
lesión unilateral de LCA, y parece ser que se resuelve aproximadamente a los 18
meses de la lesión en el miembro no afecto, manteniéndose en el afecto (Ingersoll
CD, 2009).
6
Tras la lesión de LCA se produce un déficit importante de la fuerza y masa
muscular de los músculos del miembro inferior afecto. Los estudios que han
investigado la atrofia de las diferentes cabezas del cuádriceps han determinado
que especialmente el vasto interno y el externo son los que se atrofian más
rápidamente tras la lesión de LCA. El déficit de los flexores de rodilla tras la
lesión es menor. En el miembro inferior no afecto también se encuentra atrofiada
la musculatura por la falta de actividad; en el cuádriceps además se suma la
presencia de AMI (Palmieri-Smith R, 2009).
En el miembro inferior no afecto también se encuentra atrofiada la
musculatura por la falta de actividad; en el cuádriceps además se suma la
presencia de AMI (Palmieri-Smith R, 2009).
El origen de la atrofia es desconocido, pero parece ser que ésta junto con AMI
son los causantes de la debilidad muscular del cuádriceps (Palmieri-Smith R,
2009).
En la literatura se indica que existe un importante déficit de control postural
durante el apoyo monopodal estático en pacientes con lesión unilateral de LCA.
Parece ser que la alteración del equilibrio es causada por la disminución o
alteración de la información de los mecanorreceptores sobre la posición de la
articulación, produciéndose una modificación del control neuromuscular al
intentar mantener el equilibrio (Ingersoll CD, 2009).
El hecho de que la tibia se desplace medialmente con relación al fémur
durante la flexión articular, aumentando la carga en la región cercana a la espina
tibial interna, podría justificar la presencia de cambios condrales degenerativos y
la aparición de osteofitos en la tibia y el fémur (R, 2008).
Por ello, uno de los objetivos de la cirugía de reconstrucción del LCA,
además de restaurar la estabilidad de la rodilla y permitir al paciente retomar las
actividades previas a la lesión, es normalizar la cinemática articular para prevenir
cambios degenerativos precoces (R, 2008).
Sin embargo, las roturas del LCA no producen siempre una incapacidad
funcional o una inestabilidad en la persona. A este tipo de pacientes se les
denomina “pacientes cooperadores” (copers), tienen la capacidad de recuperar la
7
actividad anterior a su lesión sin requerir una intervención, es decir, son tolerantes
a dicha lesión. Los pacientes no tolerantes se denominan non-copers, y son los
más comunes (Vasquero Martín J, 2009).
Debe transcurrir un tiempo desde la lesión hasta la realización de la cirugía
de reparación. Aunque no existe consenso, los estudios parecen indicar que la
intervención después de tres semanas desde la lesión disminuye el riesgo de
rigidez articular. Robertson en cambio indica que el tiempo de espera desde la
lesión hasta la cirugía debe ser de alrededor de tres meses, Cugat et al indican 4
semanas, y en la revisión realizada por Grinsven et al se especifica que debe ser
entre 6 y 8 semanas (Van Grinsven S, 2010).
En pacientes con fisis abiertas y roturas del LCA acompañadas de avulsión
de la eminencia tibial mínimamente desplazadas o no desplazadas, el tratamiento
se basa en la inmovilización en extensión. En cambio, cuando sí están desplazadas
se realiza osteosíntesis. El retraso de la cirugía aumenta la morbilidad, las lesiones
meniscales y condrales. Los pacientes postpuberales cercanos a la madurez
esquelética deben ser tratados como adultos (Leyes M L. G., 2009).
Elección del injerto, se han descrito métodos con autoinjertos del tracto
iliotibial y fascia lata para reconstruir el LCA, pero los más utilizados son el tercio
central del tendón rotuliano, denominado hueso-tendón-hueso (HTH), y los
músculos isquiotibiales y semitendinoso junto con recto interno (IT, ST-RI),
aunque su uso tiene ventajas e inconvenientes. De modo orientativo, los injertos
HTH son más adecuados para pacientes con niveles altos de actividad y
deportistas, y los IT para pacientes con bajas demandas deportivas o que requieren
una mayor elasticidad articular (Vasquero Martín J, 2009).
La ligamentación es el proceso de adaptación funcional que tiene lugar en
un injerto tendinoso, para convertirse en el ligamento al que sustituye. Según
Cugat et al, consiste en una serie de procesos biológicos de necrosis del injerto,
revascularización, repoblación celular, aposición de fibras colágenas y
remodelación. A los tres años el injerto es un ligamento según criterios
histológicos (Rouviere H, 2005).
8
2.1.2. Teorías Sustantivas
El ligamento cruzado anterior es un ligamento intraarticular que se inserta
distalmente en el área preespinal de la cara superior de la extremidad proximal de
la tibia, y se dirige oblicuamente hacia arriba, atrás y afuera para terminar,
proximalmente, en la porción posterior de la superficie interna del cóndilo femoral
externo, en una fosa elíptica con muchos orificios vasculares, las inserciones del
ligamento suelen ser circulares y ovales, y las áreas de inserción femorales para
las fibras ántero-mediales y póstero-laterales son mayores en el hombre que en la
mujer, y en las rodillas izquierdas que en las derechas, tiene una diferente
inclinación respecto al LCP, siendo, con la rodilla en extensión, más vertical; es
oblicuo respecto a este ligamento y al LLE. Presenta una estructura multifibrilar
con diferentes fascículos que mantienen tensiones distintas según el grado de
flexión de la articulación. Sus fibras de colágeno absorben las solicitaciones de
tensión durante el arco de movimiento de la rodilla.
En los últimos años, se ha indicado que el LCA está formado por dos
fascículos funcionalmente diferentes, el fascículo ántero-medial, estabilizador del
cajón anterior de rodilla cuando ésta se encuentra en flexión entre 0º y 90º, y el
fascículo póstero-lateral, el cual se tensa en extensión de rodilla y controla la
restricción de la rotación interna (terminología en función de su inserción tibial).
Otros autores en cambio contemplan la existencia de un tercer fascículo
intermedio que complementa a los otros dos, y que estaría activo en un amplio
rango de flexo extensión.
El fascículo ántero-medial es el más largo y el que se ve expuesto a la
mayor parte de los traumatismos. En cambio, el póstero-externo, y según autores,
el intermedio, son los que permiten cierta estabilidad de rodilla en las roturas
parciales, resistiendo a ellas. Su longitud media varía dependiendo del autor,
comprendiendo valores entre 1,85 y 3,35 cm, o entre 22 y 41 mm de largo y entre
7 y 12 mm de ancho.
De su irrigación se encargan las arterias que proceden de la arteria
genicular media, que envía una sola rama al LCA. Su inserción está libre de
vasos, nutriéndose de los vasos sinoviales que se anastomosan con los vasos del
periostio.
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Ambos ligamentos cruzados están recubiertos por la membrana sinovial, y
establecen conexiones con la cápsula.
Dentro de los mecanoreceptores de este ligamento, se han identificado
terminaciones de Ruffini, Órganos tendinosos de Golgi, Corpúsculos de Pacini, y
terminaciones nerviosas libres que ofrecen una información exacta de la posición
de la articulación y la interacción entre la articulación y los músculos al sistema
nervioso central a través del nervio tibial. Los elementos nerviosos constituyen un
1% del ligamento aproximadamente un 3% del área del tejido sinovial y
subsinovial que lo rodea.
Los ligamentos cruzados de la rodilla son los encargados de regular la
cinemática articular, y los órganos sensores que informan de la musculatura
periarticular, influyendo sobre la posición de las superficies articulares, la
dirección y la magnitud de las fuerzas, y también, de forma indirecta, sobre la
distribución de las tensiones articulares.
El LCA presenta un comportamiento viscoelástico que muestra su
capacidad para atenuar las deformaciones bruscas cuando es solicitado, es
característica su relajación de la tensión para reducir el riesgo de lesión en el caso
de una deformación prolongada. Su deformación varía a lo largo de su longitud, la
cual es máxima cuando se encuentra en extensión completa la rodilla
Este ligamento es responsable, durante la flexión, del deslizamiento del
cóndilo hacia delante. Se tensa durante la flexo-extensión de rodilla, limita la
hiper-extensión de ésta, previene el deslizamiento hacia atrás del fémur sobre el
platillo tibial y la traslación anterior de la tibia, en la cual los músculos
Isquiotibiales son sinérgicos del LCA
Además, limita la rotación interna excesiva de la tibia sobre el fémur y
mantiene la estabilidad en carga en valgo-varo. Durante la contracción isométrica
del cuádriceps femoral entre 15º y 30º de flexión, la deformación del ligamento es
mucho mayor que cuando la rodilla está flexa entre 60º y 90º.
Cuando la rodilla está en extensión las fibras de los dos fascículos están
paralelas y tensas, pero el fascículo póstero-lateral está más tenso que el ántero-
medial; esta tensión permanece alta hasta los 45º de flexión. Cuando la rodilla está
10
en flexión de 90º las fibras póstero-laterales se encuentran más relajadas pero las
ánteromediales están en máxima tensión.
Existen numerosos artículos con discrepancias acerca de la tensión de la
plastia en relación al rango de movimiento de la rodilla, pero, de manera general,
se puede afirmar que el fascículo ántero-medial se tensa durante la flexión, y el
póstero-lateral se relaja, mientras que en la extensión ocurre lo contrario
Dentro del papel estabilizador del LCA, hay que tener en cuenta el papel
propioceptivo que desempeña debido a que contiene mecanoreceptores que
proporcionan al sistema nervioso central información aferente sobre la posición de
la articulación. El estiramiento de este ligamento produce modificaciones de las
motoneuronas gamma de músculos como el tríceps sural, bíceps crural y
semimembranoso.
Esto va a determinar la necesidad de preservar al máximo la integridad del
LCA o trabajar las habilidades propioceptivas tras una lesión, ya que una
alteración sensitiva motora de éste generará la aparición de una inestabilidad
cenestésica en la articulación.
Para que el ligamento cumpla su función propioceptiva es necesario tomar
en cuenta varios factores: Grosor del ligamento: el grosor y volumen del
ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente
proporcionales a sus posibilidades de alargamiento. Estructura del ligamento:
todas las fibras no poseen la misma longitud, por lo que no se solicita cada fibra
en el mismo momento, existiendo así un reclutamiento de éstas durante el
movimiento, lo que hace variar su elasticidad y resistencia.
Extensión y dirección de las inserciones, las fibras se organizan según
planos torsionados sobre sí mismos, ya que las fibras de inserción se disponen
oblícuas o perpendiculares en el espacio lo cual modifica la dirección de acción
del ligamento. Esta acción se realiza en los tres planos del movimiento, y es
compleja y simultánea sobre la estabilidad antero-posterior, lateral y rotatoria.
Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, notablemente mayor en
deportes de contacto y los que exigen pivotar sobre la rodilla, torsionando ésta con
el pie fijo en el suelo, como ocurre en el fútbol, el baloncesto o el esquí. Las
11
mujeres que practican actividades deportivas tienen entre 2 y 8 veces más roturas
de este ligamento que los hombres que practican los mismos deportes.
Entre las posibles causas se encuentran las diferencias en la morfología de
la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento, el estado
hormonal, la menor protección que ofrecen los músculos sobre los ligamentos o
las diferencias en el ángulo Q.
El ángulo Q es el ángulo que forman los ejes del tendón cuadricipital y
rotuliano, que en adultos es de 15. 8º (± 4. 5º) en mujeres y 11. 2º (±3º) en
hombres, cuyo aumento provoca, entre otros, un aumento de la presión
fémoropatelar, sobre todo en su faceta externa.
Además, se han encontrado diferencias ultraestructurales entre el LCA
masculino y femenino que podrían explicar esta mayor frecuencia en mujeres. En
niños y adolescentes jóvenes, los cuales tienen las fisis abiertas, ha aumentado en
los últimos años la prevalencia de roturas de LCA debido a la participación cada
vez más temprana en deportes de competición. La presencia de hemartros agudo
con maniobras de Lachman y Pivot-shift positivas son indicativas de rotura.
En este tipo de personas el mecanismo lesional puede provocar una
avulsión ósea de la espina tibial, una rotura intersticial del LCA o ambas. Con
frecuencia, dicha avulsión se asocia a un estiramiento intersticial del ligamento
que implica una laxitud residual en algunos pacientes. No es usual encontrarse
una lesión del LCA aislada, sino con lesiones asociadas. Las lesiones meniscales
son frecuentes, con una incidencia del 45- 81% de los casos.
Los meniscos son estructuras desplazables, y estos movimientos son
necesarios, aunque en ocasiones no se producen (especialmente en algunos
movimientos rápidos de extensión). En estos casos, los meniscos quedan
atrapados entre los cóndilos y las glenas, y pueden ser aplastados (principalmente
el menisco interno, ya que es el menos móvil), produciéndose una lesión
meniscal.
Los mecanismos de lesión más frecuentes: Impacto sobre la cara lateral de
la rodilla o la cara medial del antepié: cuando el pie está sometido a carga y la
rodilla está en semiflexión, y se produce un valgo forzado de rodilla con rotación
12
externa de la tibia, se lesionan el menisco interno y LLI, en la mayoría de los
casos simultáneamente debido a su contigüidad anatómica. Si la lesión es más
violenta, el LCA se tensa y finalmente se desgarra. El resultado de la combinación
lesional de LLI, menisco interno y LCA, con derrame intraarticular (triada de
O´Donoghue), es la inestabilidad ánteromedial de la rodilla.
Impacto sobre la cara medial de la rodilla o la cara lateral del antepié: si se
produce cuando la articulación está en semiflexión y el pie bajo carga, se produce
varo forzado y rotación interna de la tibia que pueden implicar el desgarro del
LLE. En este caso la probabilidad de lesión meniscal es menor. Cuando el
impacto es más violento, el LCA se tensa y se desgarra. La lesión combinada de
LCA y LLE produce inestabilidad ántero-lateral. Un signo indicativo de lesión
combinada es la hemartros simultánea. Si el impacto es extremadamente violento,
puede ponerse en tensión y desgarrarse también el LCP. Hiperextensión con valgo
y rotación interna de la rodilla.
Mecanismo de rotación sin contacto corporal: la rotación interna forzada
de la tibia en relación con el fémur con el pie fijo en el suelo es el mecanismo más
común de lesión del LCA, y puede provocar lesiones asociadas de LLI y menisco
interno.
Mecanismo de desaceleración: una desaceleración súbita causada por una
parada rápida, combinada con un cambio de dirección mientras se está corriendo,
girando, aterrizando de un salto o hiperextendiendo la rodilla en cualquier
dirección puede causar una lesión de LCA. Según Forriol et al (1), es uno de los
mecanismos más frecuente.
La rotura del LCA también va a provocar una pérdida sensitiva motora
importante en la rodilla al perder mecanoreceptores. Aparece una inestabilidad
articular y la disminución de la capacidad de detectar la posición y el movimiento
de la articulación.
La inhibición muscular artrogénica (AMI) ha sido identificada en los estudios
sobre activación del cuádriceps en todos los pacientes con lesión y reconstrucción
de LCA. La pérdida de mecanoreceptores del ligamento lesionado interrumpe el
reflejo músculo-ligamentoso entre el LCA y el cuádriceps, produciéndose una
incapacidad para reclutar activamente un alto umbral de unidades motoras durante
13
las contracciones voluntarias del músculo. Se produce de forma bilateral. También
existe la hipótesis de que los mecanoreceptores dentro del LCA transmiten
información aferente que puede ser procesada como un reflejo con el propósito de
contraer la musculatura Isquiotibiales para disminuir la traslación anterior de la
tibia en pacientes tras cirugía de LCA.
Tras la lesión de LCA se produce un déficit importante de la fuerza y masa
muscular de los músculos del miembro inferior afecto. Los estudios que han
investigado la atrofia de las diferentes cabezas del cuádriceps han determinado
que especialmente el vasto interno y el externo son los que se atrofian más
rápidamente tras la lesión de LCA. El déficit de los flexores de rodilla tras la
lesión es menor.
En la literatura se indica que existe un importante déficit de control postural
durante el apoyo monopodal estático en pacientes con lesión unilateral de LCA.
Parece ser que la alteración del equilibrio es causada por la disminución o
alteración de la información de los mecanoreceptores sobre la posición de la
articulación, produciéndose una modificación del control neuromuscular al
intentar mantener el equilibrio.
Se han encontrado alteraciones como la disminución de flexión de rodilla
afecta en el contacto inicial de la marcha, que aumenta en el apoyo medio, y la
disminución también durante la subida y bajada de escalones. Igualmente se ha
descrito una co-contracción de los músculos cuádriceps e isquiotibiales durante la
marcha, y disminución de la actividad del cuádriceps en el contacto inicial
simultánea a la mayor actividad del sóleo. A su vez, en el apoyo medio la
actividad del sóleo es menor pero la del cuádriceps es similar a la del miembro
inferior no afecto.
Aunque no se conoce con certeza el mecanismo, se cree que las
alteraciones en la cinemática articular de la rodilla que se producen tras la rotura
de este ligamento y la capacidad de cada paciente para compensarlas modifican la
distribución de solicitaciones en las distintas zonas del cartílago articular,
favoreciendo los cambios degenerativos, lesiones meniscales o defectos en el
cartílago.
14
Como se ha indicado anteriormente, las lesiones del LCA tienen una alta
prevalencia en la sociedad actual. Prácticamente dos tercios de las lesiones de este
ligamento tienen un origen deportivo, afectando por lo tanto a una población
joven y activa. En pacientes que presentan inestabilidad articular se precisa la
reconstrucción del ligamento, sustituyendo éste por un injerto que lo reemplace
anatómica y biomecánicamente, para poder volver a sus actividades diarias, evitar
los episodios de inestabilidad y prevenir el desgaste de la rodilla y la artrosis.
Sin embargo, parece ser que el factor más importante en el momento de la
operación no es el tiempo transcurrido, sino la situación de la rodilla, siendo
preciso que haya desaparecido el edema, el dolor sea mínimo y se haya
recuperado el arco de movilidad completo. La existencia de lesiones meniscales o
cartilaginosas en el momento de la intervención repercuten de manera negativa
sobre los resultados de la reconstrucción.
Actualmente también se emplea el aloinjerto, con tejidos como el tendón
de Aquiles, el tibial anterior o posterior, el tendón rotuliano, tendón cuadricipital,
bandeleta iliotibial e isquiotibiales. Presentan mayor lentitud en su recuperación e
integración, elevando el riesgo de roturas, riesgo de transmitir una enfermedad
infecciosa, o la posible aparición de reacciones inmunológicas.
Entre sus ventajas destaca la eliminación de morbilidad de la zona
donante con el consecuente menor dolor postoperatorio. Muchos autores han
descrito resultados satisfactorios empleando Aloinjerto, aunque otros indican que
las rodillas presentan menor estabilidad y función mecánica que con el
autoinjerto. Aun así, esta elección ha aumentado en los últimos años hasta
alcanzar el 36% entre los años 2002 y 2005.
En cambio, otros autores indican que, de forma general, los resultados
clínicos a corto plazo son similares. Lee et al compararon los resultados tras
cirugía en 338 pacientes en los que se había empleado aloinjerto del tibial anterior
o HTH, y autoinjerto IT. Todos los pacientes siguieron el mismo tipo de
rehabilitación.
Los autores encontraron que los pacientes con aloinjerto tenían mejor
rango de movimiento, y no existían diferencias significativas en las pruebas de
15
laxitud articular. Sin embargo, en 10 casos del grupo de Aloinjerto la plastia había
fallado, mientras que en el grupo de autoinjerto no.
La posición de los túneles es el factor más influyente en el resultado. y la
causa más frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de LCA
monofasciculares. Actualmente se distinguen dos tipos de técnicas, la técnica
monofascicular o monotúnel, y la bifascicular o anatómica. La técnica
monofascicular controla bien el desplazamiento anterior de la tibia, pero es
insuficiente para restaurar una cinemática normal en la rodilla y proporcionar una
completa estabilidad rotacional, lo que implica un déficit del control de rotación
durante las fases de la marcha y la carrera.
Ofrece buenos resultados, pero existe la presencia ocasional de una
inestabilidad residual que persiste con el transcurso del tiempo, y de cambios
degenerativos.
La técnica bifascicular exige la localización precisa de las inserciones del
LCA, y se debe tener en cuenta su uso en aquellos casos en los que exista una
importante implicación de fuerzas de pivote, giro y contacto, típica de ciertos
deportes, o cuando a la reconstrucción del ligamento se le añada un déficit de
estabilizadores secundarios, como en el caso de meniscectomías y lesiones
periféricas asociadas.
Entre sus ventajas destaca la obtención de un mayor control rotacional, y
entre sus inconvenientes, el hecho de que dificulta las cirugías de revisión, y que
implica un mayor coste económico. No se han encontrado diferencias entre ambas
técnicas en cuanto a los resultados postquirúrgicos de la estabilidad antero-
posterior, la recuperación de fuerza muscular en el muslo y el control
propioceptivo. Tampoco se sabe con exactitud si una estabilidad rotacional mayor
es suficiente para evitar nuevas lesiones y cambios degenerativos.
Desde el punto de vista biomecánico, es el eslabón más débil en la
reconstrucción durante las primeras semanas hasta que se obtenga la correcta
cicatrización e integración del injerto en el interior del túnel óseo, si el injerto
queda “muy suelto”, no desaparecerá la laxitud articular anormal anteroposterior.
Si por el contrario la tensión es mayor que la del ligamento original, se producirá
destrucción del propio injerto, pobre vascularización, degeneración mixoide,
16
propiedades mecánicas inadecuadas, subluxación posterior de la tibia y extensión
incompleta de la articulación. La fijación extracortical de la plastia de
isquiotibiales (injertos IT) mediante dispositivo Endobutton ha demostrado gran
resistencia. La fijación HTH es más segura que la fijación de isquiotibiales.
No existe una definición universalmente aceptada sobre el concepto de
fallo de la cirugía de ligamento cruzado anterior. Según ciertos autores, fallo
clínico se considera toda rodilla intervenida por rotura del LCA que presente una
inestabilidad recurrente o que, aún siendo estable, presenten dolor persistente o
rigidéz, con un rango de movimiento entre 10º y 120º. También se puede
considerar fracaso el déficit de recuperación funcional, y fracaso relativo el no
alcance de las expectativas del paciente. Se ha publicado que existe un 10-15% de
fallos susceptibles de cirugía de revisión, y que hasta más del 70% de los casos se
deben a errores técnicos.
Al rehabilitar a un paciente operado de LCA, es necesario conocer que
posibles complicaciones, signos y síntomas pueden surgir tras la cirugía, y si éstos
han sido el resultado de errores fisioterapéuticos, ante una rehabilitación adecuada
y cuidadosa, han sido los errores durante la cirugía los que los han provocado.
La etiología del fracaso de la cirugía es por, inestabilidad recurrente puede
tener causa traumática o atraumática. La rotura de la plastia de LCA puede
producirse de forma aguda por un traumatismo único o de forma insidiosa por
mecanismos repetitivos. La rehabilitación y el aumento de la actividad
postoperatoria incrementan el riesgo de lesionar los injertos en la fase de anclaje
biológico, maduración o cuando están parcialmente vascularizados, siendo un
tiempo para la plastia el comprendido entre las 6 y 12 semanas después de la
cirugía. Durante el primer año después de la reconstrucción la resistencia del
injerto se reduce entre un 30% y un 50%, y cargas excesivas pueden provocar su
deformidad plástica o elongación. En cambio, las roturas por fatiga suelen deberse
a defectos técnicos no traumáticos, como la colocación de los túneles femoral o
tibial, que es el factor más influyente en el éxito o fracaso de la intervención. Los
túneles pueden estar mal posicionados en el plano sagital y/o coronal esto puede
derivar en cambios en la longitud y tensión de la plastia.
17
Lesiones del LLI, LLE y ángulo póstero-externo, LCP, cápsula posterior, y
meniscectomías, en especial del cuerno posterior del menisco interno, pueden
alterar la cinemática de la rodilla y como consecuencia aumentar las solicitaciones
sobre el LCA.
La Falla en la fijación del injerto es por: Tensión en la plastia, una falta de
tensión implicará un aumento de la presión articular, que desembocará en rigidez
y dolor en el paciente, e incluso favorecerá el desarrollo de artrosis.
En cambio, si el problema es la falta de tensión, esto podrá implicar inestabilidad
residual.
Control de la isometría es importante determinar una correcta colocación
de los túneles para encontrar el concepto de isometría, a pesar de que el LCA no
es isométrico en su recorrido de flexo-extensión. Si el injerto no es isométrico
sufrirá un gran aumento de solicitaciones, y en el caso de que se apliquen métodos
de recuperación acelerada, éstos pueden hacer fallar la plastia.
Fallos en la selección e incorporación del injerto, selección del injerto Es
necesario tener en cuenta que el tipo de injerto utilizado en el paciente puede
influir en el resultado final del estado de la rodilla, y ser el responsable de ciertos
síntomas que se pueden encontrar durante el proceso de rehabilitación. El uso de
autoinjertos de músculos isquiotibiales (IT), específicamente el autoinjerto tipo
ST-RI, y el HTH (autoinjerto del tendón rotuliano) tienen una serie de ventajas e
inconvenientes que pueden ser la causa de signos y síntomas que encontremos
durante el tratamiento de fisioterapia. Por ejemplo, el uso de tendón rotuliano
ofrece mayor estabilidad en la rodilla, pero se da un mayor índice de molestias al
arrodillarse, a pesar de que Van Grinsven et al en su revisión, indican que el uso
de autoinjertos HTH o ST-RI no implican diferencias en la estabilidad
(elongación o ruptura de la plastia.
Fallo biológico en la incorporación del injerto Se considera un fallo
biológico cuando una plastia, sin haber sufrido ningún traumatismo ni error
técnico, se vuelve inestable. El injerto, una vez implantado, sufre el anteriormente
mencionado proceso de ligamentación.
18
Si se produce un retraso en la vascularización por una tensión excesiva,
inadecuada inmovilización postoperatoria, una infección o reacción inmune, se
origina un retraso en la integración del injerto. Durante esta fase de
ligamentización la plastia es particularmente sensible, por lo que, especialmente
cuando se utilizan Aloinjerto, la rehabilitación debe ser cuidadosa.
Infección es rara en este tipo de cirugías, apenas un 0,5%, pero puede ser
devastadora. Se debe sospechar de ella por la persistencia de fiebre por encima de
38-39º, parámetros analíticos tales como leucocitos, PCR y VSG elevados, dolor
en fondo de saco cuadricipital y derrame de características inflamatorias o
infecciosas.
Es la complicación más frecuente junto con la artrosis y el dolor anterior
de rodilla. Robertson et al determinaron que pacientes con reconstrucción de LCA
que presenten pérdida de 5º o más de extensión, y cuya flexión se encuentre por
debajo de 120º tras seis semanas después de la lesión, sufren rigidez en la rodilla
afecta. La pérdida de extensión sobrecarga la articulación fémoropatelar por la
marcha en flexo, y supone una dificultad para ganar fuerza de cuádriceps que
empeora los problemas fémoropatelares.
En el estudio de Robertson nombrado, en los pacientes que sufrían rigidez
hubo un aumento de la incidencia de dolor anterior de rodilla y problemas patelo-
femorales. Sin embargo, la pérdida de flexión no constituye un problema a no ser
que esté por debajo de 120º. Sólo será reseñable en la subida de escaleras, las
cuclillas, sentarse o arrodillarse.
Dentro de las posibles causas se encuentran, Capsulitis o Artrofibrosis
primaria proceso cicatrizar que cursa con formación de adherencias y tejido
fibroso secundario a una inflamación o derrame intraarticular. Los signos y
síntomas son dolor, inflamación persistente, déficits de movilidad (las pérdidas de
movilidad a menudo están entre los 10º de extensión y los 24 25º de flexión),
defectos de movilidad rotuliana, patela baja y síndrome de contractura
infrapatelar. Se origina sin que existan causas objetivas que limiten la movilidad.
Artrofibrosis secundaria existe una causa que limita la movilidad de la
rodilla, desencadenando una respuesta cicatrizal exagerada. Un excesivo tiempo
de inmovilización postquirúrgica, o un postoperatorio muy doloroso con derrames
19
repetidos puede originar artrofibrosis. Por otra parte, la existencia de una lesión de
cíclope, que consiste en la interposición de tejido fibroso por delante de la
inserción tibial del nuevo ligamento, limitará los últimos grados de extensión. Los
errores técnicos como la mala posición de los túneles, la cirugía en la fase lesional
aguda, una infección, un síndrome doloroso regional complejo y sinovitis y
hematomas, también forman parte de la etiología.
Como se ha indicado anteriormente, el dolor anterior de rodilla es una de
las complicaciones más frecuentes, con una incidencia entre el 3 y el 47%. Entre
sus causas destacan el tipo de injerto y la contractura del tendón rotuliano con
rótula baja (síndrome de contractura infrapatelar), que produce un incremento de
las fuerzas de contacto de la articulación fémoropatelar y un aumento de las
fuerzas de traslación anterior de la tibia en los últimos grados de extensión.
También puede estar causado por la morbilidad de la zona dadora del injerto, por
lesiones meniscales residuales, por patología sinovial, por neuromas, por
síndrome regional complejo o por artropatía fémorotibial.
La artrosis de la rodilla intervenida se incluye también dentro de los
problemas más comunes tras la cirugía. Se ha publicado que entre un 11% y un
50% de los pacientes operados desarrollarán esta patología.
Entre los factores que predisponen la aparición de artrosis se encuentran
lesiones previas de rodilla, el traumatismo inicial, que pudo causar lesiones del
cartílago, menisco, edema óseo o lesión de los ligamentos colaterales de la rodilla,
y las meniscectomías. En diferentes estudios realizados en pacientes con rotura
del LCA aislada o combinada con lesiones meniscales o de otros ligamentos, se
encontraron cambios radiográficos degenerativos en un porcentaje entre el 60% y
90% de los pacientes, entre 10 y 15 años después de la lesión.
Es necesario tener en cuenta que tras la lesión de LCA se altera la
cinemática articular de la rodilla y la distribución de lo que solicita y necesita el
cartílago articular, que la cirugía de reconstrucción, especialmente la
monofascicular, no logra restaurar la cinemática normal, la bifascicular no asegura
que una estabilidad rotacional mayor prevenga procesos degenerativos.
Una rehabilitación agresiva y temprana o un retorno precoz a la actividad
laboral o deportiva cuando la plastia no está completamente integrada pueden
20
llevar a un fallo de LCA. A menudo, el proceso es progresivo y silente antes de
que el fallo se produzca.
Ante un fallo, una cirugía de recambio de LCA muestra resultados, a
menudo, inferiores a los de la cirugía primaria, asociando hasta en un 90% de los
casos problemas de cartílago, menisco, alineamiento en varo o lesiones
ligamentosas adicionales.
2.1.3. Referentes Empíricos
Analizando y revisando los conocimientos sobre este tema tanto de
trabajos y revistas nacionales e internacionales, en la elección del injerto no existe
por el momento unanimidad a este respecto. La primera técnica de reconstrucción
del LCA al utilizar la bandeleta iliotibial, fue realizada por Hey-Groves, La
utilización de la fascia lata y poco después recomendó la utilización del tendón
del músculo semimembranoso (Putti 2010).
Se estudiaron las propiedades mecánicas, carga de rotura y la evolución
histológica con el tiempo para comparar los autoinjertos de fascia lata y de tendón
de Aquiles del cerdo. (Bertochi y Bianchetti). Se popularizó la utilización del
tercio medio del ligamento rotuliano, (Jones 1963) y luego la utilización de tiras
internas del ligamento rotuliano.
Se mejoró la técnica, pero extrayendo el tercio central del ligamento con
el tejido adiposo subyacente para mejorar la vascularización. (Clancy 1963).
Hoy perfectamente establecida y utilizada en la mayoría de los centros, que
disminuye las complicaciones propias de la técnica y el tiempo de recuperación.
El uso de injertos autologos y su extracción dañan siempre una estructura
no lesionada. Actualmente, cabe destacar en la mayoría de ellos un mayor dolor al
arrodillarse en aquellos pacientes que recibieron un injerto de tendón rotuliano.
(Maffulli N, 2009)
En la revisión de trabajos las diferencias encontradas entre los dos tipos de
injerto se limitaron a una mayor probabilidad de tener una rodilla con estabilidad
normal usando el tendón rotuliano a costa de un mayor índice de molestias al
arrodillarse. Las utilizaciones de los Isquiotibiales producen inestabilidad medial
y los pacientes presentan una dificultad al quitarse el calzado. (Clancy 1963).
21
Bach et al señalan que el uso de Aloinjerto ha ido en aumento progresivo.
Entre 1986 y 1996, la reconstrucción primaria con Aloinjerto era del 2%; entre
1996 y 2001, aumentó al 14% y entre 2002 y 2005, ha alcanzado el 36%.
Pero además de los Autoinjertos y Aloinjerto, para sustituir el ligamento
cruzado anterior también se han utilizado xenoinjertos y durante un tiempo,
aunque actualmente están en desuso, se han utilizado como medio de refuerzo los
injertos biológicos y las prótesis sintéticas de distintos componentes como nylon,
ácido poliglicólico trenzado; Dacron; polietileno Poliflex; polietileno tereftalato
(ligamento Leeds-Keio); Trevira; politetrafluoretileno; polipropileno y de fibra de
carbono. (Clancy 1963).
2.2. Marco metodológico
En este estudio de caso se analizó las historias clínicas de 20 pacientes que
fueron diagnosticados, intervenidos y se realizó la evaluación post quirúrgica
Para poder cumplir con los objetivos propuestos se desarrolló un estudio
cualitativo, descriptivo, analítico sobre los datos estadísticos y entrevistas a los
pacientes con lesiones del ligamento cruzado anterior. El método utilizado en el
presente trabajo es el estudio de casos.
Para la tabulación de la información obtenida se utiliza hojas de cálculo
del programa Excel 2013 de Microsoft Office para la realización de una base de
datos y el posterior diseño de tablas que demuestren las tendencias de los
resultados.
Se diseñó las bases de datos correspondientes a la información de las
historias clínicas, las encuestas y a los artículos científicos relacionados a los
temas tratados en los referentes empíricos. Los artículos fueron evaluados de
acuerdo a su nivel de evidencia clínica y su grado de recomendación.
22
Cuadro de CDIU
2.2.1. Categorías
Las categorías del estudio de casos fueron definidas de acuerdo a las
causas del problema de investigación. El problema de investigación surge de la
observación de casos clínicos en la práctica médica privada de lesiones
ligamentarias crónicas y la no existencia de datos estadísticos sobre su
prevalencia. Es a partir de esta observación en que se definen las probables causas
para la falta de diagnóstico de las lesiones del LCA y se las agrupa en cinco
categorías. Para poder medir la relevancia de las causas en el desarrollo del
problema de investigación, se definieron los instrumentos para la obtención de la
información, la misma que será evaluada y analizada para la construcción de una
propuesta.
Los factores socioeconómicos del estudio de casos agrupan las
características individuales, en este caso del paciente y el entorno social en el que
se desarrolla, teniendo en cuenta su actividad laboral, sus actividades lúdicas, sus
aspiraciones personales, el ambiente familiar, su concepción de estado de salud,
su nivel económico, la capacidad de acceso a servicios de salud públicos o
Categorías
Dimensiones
Instrumentos
Unidad de
Análisis
Factores Socio
Económicos
Lucro Cesante, tiempo de
recuperación.
Entrevistas
Fichas médicas
de consultorio privado
Factores Médicos
Métodos de diagnósticos, tratamiento y
rehabilitación
Exámen Físico, RX, R.M.N, QX/Artroscopia,
Plastia/LCA, Guía
Médico/fisiatra.
Fichas médicas de consultorio privado
Centros de diagnóstico
Género
Datos Estadísticos
Historia Clínica
Datos obtenidos de las fichas médicas de
consultorio privado
Edad
Adultos y jóvenes activos físicamente.
Historia Clínica
Datos obtenidos de
fichas médicas de consultorio privado
Inestabilidad Articular
Exámen físico
Prueba de Cajón anterior,
R.M.N. y RX
Área de exploración
física de consultorio
privado
23
privados, su concepción de los servicios de salud, la situación política y
económica del país.
Los factores médicos definen el grado de conocimiento de los
profesionales de salud en cuanto a la atención primaria y de especialidad de las
lesiones ligamentarias. La disponibilidad de métodos de diagnóstico en los
diferentes niveles de salud tanto públicos o privados y su capacidad de utilización
e interpretación. El nivel de conocimiento y experiencia de los cirujanos
ortopédicos en el tratamiento y rehabilitación de las lesiones ligamentarias.
El género tiene mucha importancia porque en la actualidad tanto el
hombre como la mujer sean jóvenes o adultos son activos físicamente, aunque
existe mayor porcentaje de lesiones en sexo masculino.
Edad se presenta tanto en jóvenes y adultos activos físicamente y por no
tener un buen calentamiento y una buena orientación de un entrenador, presentan
lesiones ligamentarias de una manera muy fácil y a cualquier edad.
Inestabilidad Articular debido a que después de un trauma muy fuerte no
acuden al especialista sea privado o público por pensar que no les ocurrió ninguna
lesión grave y estas lesiones ligamentarias se transforman en crónicas seguidas de
dolor y de inestabilidad articular y esto degenera a una lesión crónica de la
articulación, artrosis.
2.2.2. Dimensiones
Las dimensiones en los factores socioeconómicos son por un lado la
capacidad económica con los que el paciente cuenta y que le permitan acudir en
busca de atención médica pública o privada, la disponibilidad de los servicios de
salud existentes en los diferentes niveles de atención, la posibilidad de acceso a la
atención médica primaria por parte de los pacientes, la calidad del servicio de
salud de acuerdo a las políticas salud vigentes y las leyes actuales que rigen al
Ecuador de acuerdo a su Constitución en materia de salud.
Las actividades laborales o deportivas que demandan el uso del miembro
inferior y específicamente de la rodilla son situaciones en las que se pueden
originar lesiones ligamentarias. Es necesario determinar las actividades
ocupacionales o deportivas que presenten mayor riesgo de desarrollar estas
24
lesiones, definir los mecanismos lesiónales y las probables repercusiones legales
en lo que se refiere a ausencia laboral, discapacidad y compensaciones legales.
Las enfermedades reumáticas son las principales causantes de dolor,
deformidad e incapacidad del miembro inferior a nivel de la rodilla, aunque el
tratamiento médico se enfoca en modificar y controlar la enfermedad, las
alteraciones mecánicas y los procesos inflamatorios sinoviales que la afectan,
pueden provocar lesiones a nivel de los ligamentos por lo que es importante
determinar su asociación, la prevalencia e incidencia en la población general.
El conocimiento actualizado de los médicos y especialistas respecto a la
etiología de las lesiones ligamentarias, la edades más propensas , el sexo, es en
donde más se presentan y los factores de la biomecánica, la presentación clínica
de cada uno de los grados o estadios de las lesiones, la valoración clínica, los
métodos diagnósticos y los procesos de rehabilitación permiten tener una mejor
conducta terapéutica ya sea quirúrgica o conservadora que se reflejará en los
resultados clínicos y en el grado de satisfacción de los pacientes, por lo que es una
dimensión importante a determinar como causa del problema de investigación.
2.2.3. Instrumentos
Los instrumentos utilizados fueron los datos estadísticos: de la historia clínica
y de los exámenes complementarios (RX, RMN) de los pacientes que acudieron
por dolor crónico de rodillas y la entrevista a ortopedistas especialistas.
La historia clínica es un método de entrevista sumamente útil y que al
desarrollarla de manera integral permite al entrevistador obtener información
completa y muy valiosa en cuanto a la situación socioeconómica del paciente, su
estado laboral u ocupacional, sus antecedentes patológicos, el motivo de consulta,
los mecanismos que ocasionaron la lesión, el estado físico y funcional que
presenta el aparato afecto, los estudios complementarios para el diagnóstico, las
expectativas del paciente sobre el tratamiento y pronósticos de la enfermedad y
los resultados obtenidos.
La estadística en una ciencia de estudio y análisis de datos que busca explicar
las correlaciones y dependencias de un fenómeno, es por lo tanto una herramienta
fundamental en el proceso de investigación científica. El estudio estadístico
empieza desde la recolección, recopilación e interpretación de los datos a través
25
de las variables las que pueden ser cuantitativas o cualitativas. El análisis de los
datos de prevalencia e incidencia permitirán determinar las tendencias del objeto
de estudio y relacionarlos con el problema de investigación.
Las entrevistas son instrumentos útiles en el estudio de casos, permiten obtener
información en cuanto actitudes, creencias, prejuicios, preferencias y opiniones
respecto a un fenómeno de investigación. Esta información podrá ser analizada
cualitativamente para poder determinar la influencia del nivel de conocimiento del
objeto de estudio y del campo de investigación sobre el problema de estudio que
ayude a elaborar una propuesta.
Pubmed es un buscador que se especializa en literatura científica y académica,
editoriales, bibliotecas, repositorios, bases de datos bibliográficas, permitiendo
encontrar citas, enlaces a libros, artículos de revistas científicas, comunicaciones y
ponencias a congresos, informes científicos o técnicos, tesis y archivos
depositados en repositorios. La información permite también encontrar enlaces a
otros artículos que citan el artículo señalado durante la búsqueda, convirtiéndola
en una herramienta muy útil para la investigación.
Esta base de datos está formada por tres índices impresos: Index Medicus, Index
to Dental Literature e International Nursing Index, que recoge referencias
bibliográficas de los artículos publicados en revistas médicas desde 1966. Cada
registro de MEDLINE es la referencia bibliográfica de un artículo científico
publicado en una revista médica, con los datos bibliográficos básicos de un
artículo (título, autores, nombre de la revista, año de publicación) que permiten la
recuperación de estas referencias con enlaces a las versiones completas del
artículo indicado.
Los niveles de evidencia clínica son sistemas jerarquizados, basados en las
pruebas o estudios de investigación, que permite valorar la fortaleza o solidez de
la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una determinada práctica
médica o estrategia terapéutica. Cualquier procedimiento realizado en el área de la
medicina, ya sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador,
tiene que estar definido por su nivel de evidencia científica, a ésta definición de la
llamada medicina basada en la evidencia o basada en las pruebas, permite a su vez
determinar un grado de recomendación para la práctica clínica
26
2.2.4. Unidad de Análisis
Las unidades de análisis fueron las historias clínicas obtenidas del consultorio
médico privado del investigador, el consultorio de Traumatología y las hojas de
cálculo de Excel con la información obtenida y la revisión bibliográfica.
2.2.5. Gestión de datos
La obtención de la información de los pacientes se realizó de las historias
clínicas que se encontraban archivadas y entrevistas realizadas a los pacientes con
esta lesión ligamentaria , para la tabulación de los datos se diseñó una hoja de
cálculo en donde se registraron los datos correspondientes a edad, sexo,
ocupación, actividad deportiva, trabajo remunerado, atención médica previa, tipo
de atención médica pública o privada, motivo de consulta, tipo de trauma, inicio
de síntomas, antecedentes médicos, métodos diagnósticos, tipo de tratamiento,
rehabilitación.
En lo que respecta a la bibliografía se efectúa una búsqueda sistemática en
internet mediante los motores de búsqueda Google Académico y Pubmed de las
publicaciones indicadas en dichas bases de datos desde enero del 2008 hasta
diciembre del 2015.
Los resultados de la búsqueda correspondieron a resúmenes de artículos
indicados en dichas bases de datos. Se realiza una lectura de setenta resúmenes y
se selecciona los artículos y luego fueron descargados en formato de documento
portátil (PDF) e impresos para su lectura completa. Los artículos se utilizaron para
elaborar los referentes empíricos basándose en temas relacionados con
diagnóstico, tratamiento, artroscopía, biomecánica y rehabilitación de la lesión de
LCA. Los artículos, se utilizaron para elaborar las teorías generales y sustantivas
en cuanto anatomía, clasificación, diagnóstico y tratamiento de las lesiones.
Los artículos fueron clasificados de acuerdo a su nivel de evidencia clínica y
utilizando todos los escenarios de valoración excepto el de estudios económicos y
análisis de decisión.
Se realizó entrevistas a ortopedistas con respecto al objeto de estudio, campo
de investigación y el fenómeno a estudiar. La entrevista fue realizada en el
consultorio privado del médico entrevistado antes de la consulta médica para
27
permitir un ambiente más relajado y sin presiones para la interacción entre el
entrevistador y el sujeto.
2.2.6. Criterios Éticos
La utilización de la información de las historias clínica fue autorizada por los
pacientes al momento del diagnóstico presuntivo de lesiones ligamentarias,
indicándoles que se respetaría la confidencialidad médico-paciente de la
información, por lo que el uso del nombre de los pacientes fue suprimido y se
utilizó una codificación para poder identificarlos. La autorización fue obtenida de
manera verbal, aunque se solicitó la firma de un documento de consentimiento
informado, los pacientes prefirieron el no firmar ningún documento.
Como todo médico responsable, especialista y subespecialista tiene en su
formación académica, universitaria y de postgrado los datos que se obtiene a
través de los métodos de la historia clínica, semiología médica, examen físico y
métodos de diagnósticos en este caso traumatológico son de total
confidencialidad del paciente, médico y familiares, sabiendo los derechos de los
pacientes siempre se les indico los procedimientos a realizarse tanto sea de
tratamiento médico y/o quirúrgicos a realizar y de la solicitud de exámenes
especiales como de enfermedades infecciosas, hemotransfuncionales y de todos
los materiales y medicinas a utilizarse para el tratamiento de su lesión
ligamentaria y la confiabilidad de que el injerto a usar era totalmente respaldado
con los estándares americanos de seguridad del Conmunity Center de Miami
Florida, la lectura y firma del consentimiento informado con respecto a la
evolución y complicaciones de dicho tratamiento de su patología, siendo veraz,
confiables los datos.
La información estadística y de datos de salud del Ecuador se obtuvo de
las páginas de internet del INEC y del Ministerio de Salud Pública (MSP), dicha
información fue descargada en formato PDF y almacenada en el computador
personal del investigador.
Se utilizaron los indicadores estadísticos y las tendencias de manera
puntual reportadas por los organismos estatales y que tenían relación con las
dimensiones del presente estudio de casos, respetando la fuente de origen.
28
2.2.7. Resultados
Todas las lesiones ligamentarias fueron diagnosticadas mediante el
examen físico y luego confirmadas con el estudio de RMN. La mediana en la edad
de los pacientes fue de 36 años, siendo la edad máxima de 56 años y la mínima de
16 años. Las lesiones de LCA se presentaron más en el sexo masculino (15) y en
el sexo femenino (5). La lesión se presentó en la rodilla izquierda (16), mientras
que en la derecha (4) de los casos. Se observó lesiones concomitantes en las
rodillas afectadas, incluyendo principalmente las lesiones meniscales, siendo el
menisco medial el más afectado, después el menisco lateral, y observamos otro
tipo de lesiones.
Se realizó la plastia del LCA con el uso del aloinjerto. A los cuatro meses
del postoperatorio, se valoró a los pacientes con la prueba de Cajón Anterior por
el mismo médico que realizó la cirugía reportándola como negativa en todos los
casos. No hubo complicaciones.
Con la técnica utilizada eliminamos la inestabilidad antero-posterior y
rotacional de la rodilla, no existe en la actualidad una maniobra de exploración
específica que valore con exactitud los resultados de la cirugía, por lo cual
utilizamos la maniobra de cajón anterior, ampliamente aceptada para la valoración
clínica de la estabilidad de la rodilla que ha sufrido una lesión del LCA.
Otro punto a favor de la técnica es la utilización de un mono túnel tibial-
femoral, el poder escoger el grosor y la longitud del injerto tendinoso que hace
ocupar todo el campo del Foot Print Tibial, Femoral la facilidad y rapidez de la
técnica quirúrgica, el corto tiempo quirúrgico y la no utilización de ningún Brace
Externo, debido a la seguridad y el bajo costo de los materiales de fijación tanto
femoral como tibial.
Se podría pensar que la principal desventaja de la técnica es que el costo
de la cirugía se eleva por el aloinjerto; sin embargo, el aloinjerto favorece la
recuperación y rehabilitación del paciente al no tomar autoinjertos que pueden
incrementar la morbilidad del sitio donante.
29
En nuestra pequeña serie de casos, la técnica de plastia del LCA con el
aloinjerto de tendón de Aquiles, nos ha permitido obtener buenos resultados
utilizando esta técnica. Sin embargo, se requiere incrementar el número de casos y
seguir la evolución, a largo plazo, de los ya intervenidos para seguir
fundamentando la utilización la técnica presentada.
Se observó con el uso de esta técnica la estabilidad de la rodilla después
de una lesión completa del LCA y por lo tanto ayudar a disminuir la artrosis
ocasionada por la inestabilidad de rodilla, logrando así que el paciente pueda
volver a realizar sus actividades cotidianas previas a la lesión, y por ende mejorar
su calidad de vida.
Se presentaron tres tipos de complicaciones importantes: dolor inconstante
y ligero en el ejercicio, inflamación y ponerse en cuclillas con leve dificultad; con
los 20 casos se obtuvo mejoría en los pacientes tratados con la técnica «del uso
del Injerto del tendón de Aquiles», es necesario dar seguimiento a los pacientes
para descartar complicaciones a largo plazo.
2.2.8. Discusión
En la actualidad al realizar una plastia de ligamento cruzado anterior
usando autoinjertos como hueso-tendón, con lesiones, dolor, fractura, limitación a
la flexo-extensión por dolor del área que se obtuvo el injerto. Actualmente aquí en
Ecuador y en Estados Unidos está en auge la utilización de Aloinjertos de
cadáver, con los riesgos sanitarios que implica, así como un costo muy elevado,
pero con resultados muy positivos y sin las complicaciones de áreas donadoras.
El uso de aloinjerto congelado disminuye tener infecciones como
complicación.
No usar tendones liofilizados, son propensos a infecciones y desintegrarse.
30
3. SOLUCION PROPUESTA
Plastia del Ligamento cruzado anterior con el uso de Aloinjerto del Tendón
de Aquiles. Algoritmo diagnóstico-terapéutico
Lesión de Ligamento Cruzado Anterior
Métodos de
diagnóstico
Resonacia
Magnética
P/Lachman M. Cajón Ant TTO Quirúrgico
Artroscopía
Túnel Tibial Túnel FemoralT/Aquiles: grosor
9-10 mm longuitud
Tornillo Interferencial
Sistema de Suspensión
Femoral
No uso de Brace P/Qx
24 H P/Qx Fisiatría
Deambulación con muletas
Exploración Física
31
3.1. Antecedentes
Las lesiones del Ligamento Cruzado Anterior abarcan un espectro de
trastornos a nivel de la articulación femoro tibial que producen inestabilidad en
diferentes grados, son lesiones en ocasiones tan sutiles que la sintomatología es
tan inconstante hasta que la inestabilidad es mayor, generando problemas mayores
de cambian de manera severa la cinemática y cinética articular. La artroscopia, la
técnica quirúrgica con los métodos de suspensión femoral, el tornillo
interferencial tibial y el uso del Aloinjerto del tendón de Aquiles ha sido la que ha
permitido extender el conocimiento y comprensión de los problemas de la
articulación femoro-tibial.
3.2. Justificación.
Los datos obtenidos en el presente estudio demuestran la prevalencia
importante de las lesiones traumáticas del LCA y la significante asociación entre
las lesiones degenerativas articulares por inestabilidad. En el Ecuador al igual que
en otros países a nivel mundial las consultas y lo ingresos hospitalarios por
eventos traumáticos hacen que exista un número importante de pacientes en riesgo
de sufrir lesiones crónicas y degenerativas articulares.
Un buen diagnóstico post trauma, la vía artroscópica, la técnica quirúrgica
y el uso del Aloinjerto del Tendón de Aquiles, nos ha mostrado su validez para el
tratamiento eficiente de dicha lesión por lo que se justifica la realización del
presente algoritmo de diagnóstico y tratamiento.
3.3. Objetivos
Disminuir los riesgos de progresión de la inestabilidad en los pacientes con
lesión del LCA
Ofrecer un algoritmo de diagnóstico-terapéutico de la ruptura del
ligamento cruzado anterior, para que todo Ortopedista en áreas de emergencia
pueda lograr un buen manejo inicial, tengan una técnica simple, menos agresiva,
de bajo costo, con buenos resultado y con una restauración biomecánica temprana
e indolora.
Difundir el uso de esta técnica y la aplicación del Algoritmo Diagnóstico -
Terapéutico en el ISAKOS Congress 2017, Del 4 al 8 de junio, Shanghái, China.
32
3.4. Marco Legal
La implementación de un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de las
lesiones del LCA no conlleva ningún impedimento legal, ya que procurar una
atención de calidad en lo que a salud se refiere es un derecho manifestado en la
Constitución. No se violenta ningún derecho fundamental del paciente, ya que el
proceso está respaldado en referentes científicos que presentan la mejor evidencia
médica disponible. Debe ser evaluado y avalado por el MSP del Ecuador para su
utilización.
3.5. Análisis costo-beneficio
Los costos de la implementación y ejecución del algoritmo corresponderán a la
impresión y distribución del gráfico desarrollado, el área de emergencia, la
capacitación del personal médico de salud de emergencia.
Los beneficios de la implementación y ejecución del algoritmo son el
mejoramiento de la calidad de atención de los pacientes, la disminución de
radiografías innecesarias, la detección y diagnóstico de las lesiones ocultas del
LCA, la obtención de datos estadísticos sobre la prevalencia de las lesiones
traumáticas de la rodilla, evaluación de los resultados de su uso para determinar su
grado de efectividad y de recomendación en la práctica clínica.
3.6. Factibilidad
La factibilidad de la propuesta está dada por el análisis del costo-beneficio, la
aprobación del jefe del servicio de Ortopedia y Traumatología, el jefe del servicio
de Emergencia. Los beneficiarios serán todos los pacientes que acuden al área de
emergencia de Hospitales públicos o privados debido al mejoramiento de la
acuciosidad en el diagnóstico de las lesiones del LCA, sin interferir en ningún
aspecto sanitario o legal que altere el derecho de la atención médica a la población
en general.
33
3.7. Descripción de la Técnica
El aloinjerto se solicita al Banco de Hueso y tejidos de COMMUNITY
TISSUE SERVICE (CTS) EN MIAMI-FLORIDA como «aloinjerto de ligamento
de Tendón de Aquiles fresco congelado», procurando que la longitud del mismo
sea entre15-20 cm. La preparación del aloinjerto se realiza en forma simultánea al
procedimiento quirúrgico.
El aloinjerto se sumerge en solución fisiológica con 80 mg de gentamicina y
se realiza trenzado con Súper sutura absorbible Parcus tipo #2 para evitar que se
desgarre al pasarlo por los túneles. En cada uno de los extremos del aloinjerto y se
coloca un par de Súper suturas Parcus absorbibles #2, lo cual nos permitirá,
mediante el uso de clavos guías, pasar el aloinjerto por los túneles.
Se determina 10mm de grosor del aloinjerto finalmente trenzado pasando el
mismo a través de orificios que se encuentran en una tabla de trabajo con
diámetros establecidos en milímetros. Se describe a continuación la técnica con
lujo de detalle. Mediante abordajes artroscópicos realizados a 1 cm lateral y
medial del tendón patelar sobre la línea articular (Softpoint) se accesa lente de
artroscopio (Smith and Nephew®) a la articulación, para revisión de los
compartimentos y confirmación de la ruptura del ligamento cruzado anterior.
Se realiza el Procedimiento tibial comenzando con el abordaje a nivel de la
inserción de los tendones de la pata de ganso y luego por la vía artroscópica se
realiza la limpieza del sitio de inserción tibial mediante el uso del Shaver, del
equipo de cruzado (PARCUS®) se toma la guía en C tibial y se coloca en
«Footprint» tibial, con angulación de 5 luego se coloca clavo guía por donde se
pasará una broca cuyo diámetro dependerá del grosor del aloinjerto (tendón de
Aquiles). (10mm)
Luego se realiza el procedimiento femoral comenzando con la preparación
del Foot Print Femoral, se utiliza el túnel anterior tibial, se coloca la guía Over de
Top de 5mm, procurando que permanezca una femoral posterior cortical de 5mm.
Utilizando el túnel anterior en la tibia se pasa guía femoral del equipo de cruzado
colocándola en una posición en relación a las manecillas del reloj entre las 10-11
horas para rodilla derecha, 1-2 horas para rodilla izquierda y se coloca clavo guía.
34
Por donde se pasará una broca de 4 mm de diámetro hasta la otra cortical
femoral y luego se introduce el medidor que dará la longitud completa del túnel
femoral y luego se introduce una guía femoral por donde pasará una broca
femoral de 10 mm que es del grosor del aloinjerto (tendón de Aquiles). (10mm),
sin llegar a la otra cortical y dejar 5mm menos de la longitud total.
Luego se procede a introducir por el monotúnel tibial y femoral una guía con
hojal, por donde pasan los dos hilos guías del Endobutton que tienen el Loop
adecuado para la medida del canal que el cirujano decida (van de 10-15 Y 20 mm
de Longitud), siempre dejando de 2.5 a 3cm de longitud de ocupación tendinosa
del canal femoral, el cual luego se ancla en la cortical femoral y hace la función
de un pasador que mantiene en su lugar el injerto hasta su integración ósea,
La parte que queda de tendón en el túnel tibial se lo fija con la rodilla en
hiperextensión con un tornillo de Peek Parcus (7-12 mm de diámetro y de 30 y 35
mm de longitud) con la medida tanto de diámetro y de longitud que el cirujano
escoja. se cierran por planos las incisiones tanto las pararotulianas como la de la
pata de ganso, se coloca apósitos estériles, watta estéril y vendaje elástico
inguinopédico.
35
CONCLUSIONES
La técnica se basa en una reconstrucción anatómica, eliminar la inestabilidad
antero-posterior y rotacional de la rodilla, no existe en la actualidad una maniobra
de exploración específica que valore con exactitud los resultados de la cirugía, por
lo cual utilizamos la valoración con la prueba de Cajón Anterior, ampliamente
aceptada para la valoración clínica de la estabilidad de la rodilla que ha sufrido
una lesión del LCA.
Otro punto a favor de la técnica es la disposición del Aloinjerto del Tendón
de Aquiles en un solo haz y grueso que nos permite ocupar correctamente las
áreas del Foot Print tanto femoral como tibial, y que permite realizar una buena
tensión del aloinjerto dentro de los túneles al momento de realizar la fijación tanto
femoral como tibial. Se podría pensar que la principal desventaja de la técnica es
que el costo de la cirugía se eleva por el aloinjerto; sin embargo, se utilizan sólo
un tornillo de fijación en tibia y un Endobutton en fémur, como las técnicas
convencionales de doble haz, lo que permite seguir manteniendo un buen
presupuesto. Por otro lado, el aloinjerto favorece la recuperación y rehabilitación
del paciente al no tomar autoinjertos que pueden incrementar la morbilidad del
sitio donante.
Como se menciona, no existió fracaso de la técnica, se tomó las
precauciones necesarias dentro del postquirúrgico y terapias de rehabilitación; sin
embargo, deberán realizarse estudios a largo plazo sobre esta técnica para valorar
si existiera algún otro fracaso y así observar posibles limitaciones de nuestra
técnica.
En nuestra pequeña serie de casos, la técnica con el uso del aloinjerto del
tendón de Aquiles, nos ha permitido obtener buenos resultados utilizando sin
alterar demasiado las técnicas ya descritas.
Sin embargo, se requiere incrementar el número de casos y seguir la
evolución, a largo plazo, de los ya intervenidos para seguir fundamentando la
utilización la técnica presentada.
Nuestra técnica da una muy buena estabilidad articular después de una
lesión completa del LCA y a disminuir la artrosis ocasionada por la inestabilidad
36
de rodilla, logrando así que el paciente pueda volver a realizar sus actividades
cotidianas, y por ende mejorar su calidad de vida.
La técnica «con el uso del Aloinjerto del tendón de Aquiles» es una de las
técnicas actualmente utilizadas, los medios de fijación y abordajes no difieren en
gran medida de las técnicas mencionadas, lo que nos permite seguir en el mismo
lenguaje de los ortopedistas.
Nuestra técnica provee una reconstrucción anatómica del LCA, que es el
objetivo principal de la cirugía; requiere solo dos implantes para la fijación gracias
la disposición del Aloinjerto en un solo haz que se ancla sobre el fémur y la tibia
por lo que no existe un incremento en el costo en este aspecto. Se observaron
resultados de normales a excelentes en 95% de los casos en estudio.
Se presentaron tres tipos de síntomas importantes: dolor inconstante y
ligero en el ejercicio en 35%, inflamación en 25% y ponerse en cuclillas con leve
dificultad 35%. Con los primeros 20 casos pudimos observar mejoría en los
pacientes tratados con la técnica indicada, aunque la valoración sigue siendo
subjetiva, por lo que es necesario dar seguimiento a los pacientes para descartar
complicaciones a largo plazo.
Luego de la evaluación final del estudio que realizado se llega al análisis de
que las técnicas ya descritas del uso de Autoinjertos y Aloinjertos llegan a una
similitud de resultados finales.
Pero con nuestro trabajo y el uso del Tendón de Aquiles de banco logramos
tener muy buenos resultados y disminuir las complicaciones de dolor post
operatorio, una rápida flexo-extensión, rapidez en la integración a su actividad
laboral y sin la colocación de estabilizador externo.
Un buen diagnóstico y manejo desde el principio de esta clase de lesiones
con el uso de un algoritmo y el injerto tendinoso de Aquiles de banco se logra
excelentes resultados y una buena evolución.
37
RECOMENDACIONES
Es una técnica moderna, fácil, rápida y es usada actualmente
Utilizar la técnica monotúnel con el uso del Aloinjerto ayuda a tener una
cobertura exacta de los Foot Print de la tibia y del fémur y dar una buena
estabilidad de la rodilla.
Al usar un Aloinjerto nos permite escoger la longitud y el grosor de injerto a
reemplazar.
Por medio de esta técnica se obtiene una buena tensión al tendón reparado
Se recomienda esta técnica porque tiene un buena y amplia cobertura del tendón
hacia los túneles óseos tanto del fémur como de la tibia, en relación a otros
medios de fijación, es muy fácil una revisión post quirúrgica post nuevo episodio
de ruptura del LCA.
Usar siempre tendones frescos congelados y debidamente certificados
No usar tendones liofilizados, son propensos a infecciones y a desintegrarse
Los materiales de fijación tanto femoral y tibial son de última generación y
económicos.
Lo único que aumenta el presupuesto de la cirugía en el uso del Aloinjerto.
Su uso ayuda a no agredir quirúrgicamente otra parte de la articulación afecta ,
solo los abordajes artroscópicos, de esa manera menos trauma quirúrgico, menos
dolor post quirúrgico, flexión solo hasta 90°, extensión total de la rodilla
inmediatamente, deambulación y apoyo total sin el uso de ningún Brace
inmediatamente que desaparezcan los efectos la anestesia, luego debe de usar
apoyo parcial con muletas solo por seguridad por 15 días, reanudación laboral al
mes de Post/Op si su actividad laboral es de oficina o de no actividad física
forzada.
Es importante una buena comunicación y orientación tanto del cirujano y del
terapista físico.
Con esta técnica se inicia la terapia física de forma inmediata, con tratamiento de
analgesia, antinflamatorio y flexión hasta de 90°, deambulación completa con
38
muletas por 15 días, luego fortalecimiento muscular con isométricos por 15 días
más, se retiran las muletas y se inicia bicicleta estática para readecuación del flexo
extensión por otros 15 días (6 semanas).
Luego se realiza flexo extensión total de la rodilla, fortalecimiento muscular,
seguir con bicicleta estática por 6 semanas más (3 meses).
Cuando el paciente obtiene una buena flexo-extensión, fortalecimiento muscular
en ya 3 meses (12 semanas) de evolución, realizar caminatas y trotes suaves.
A Los 9 meses de evolución post / quirúrgica, actividad física.
Al año de evolución postquirúrgica realizar una R.M.N. Para ver la integración
del tendón al tejido óseo.
39
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42
ANEXOS
Tabla 1. Árbol del problema.
RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON ALOINJERTO DE TENDÓN DE AQUILES.
ALGORTIMO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
Factores Médicos Factores Socio-Económicos
Factores Psicológicos
Dolor Crónico Articular No atención médica por falta
de Recursos EconómicosTemor a la cirugía
Falta de atención médica
Miedo al lucro cesante Miedo a resultado PQ, tiempo incierto al regreso de actividad
Edad Sexo Inestabilidad articular
Jóvenes y adultos activos fisicamente
Masculino-femenino,lesión mayor en sexo
Dolor, edema a la actividad física
43
44
45
46
