UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO AUTORA: MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO RONQUILLO TUTORA: DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO GUAYAQUIL-ECUADOR MAYO 2019
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO
AUTORA: MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO RONQUILLO
TUTORA: DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
GUAYAQUIL-ECUADOR
MAYO 2019
I
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
“COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
POR VIH”
PRESENTADO POR: MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO RONQUILLO
TUTORA: DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
Guayaquil, Mayo de 2019
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS
DEL USO DE ANFOTERICINA B EN
PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
DR. JOSE RODRIGUEZ MARIDUEÑA EN EL
PERIODO 2015 - 2017
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO
RONQUILLO
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
DR. CÉSAR CHALEN LAINEZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 69
páginas
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PUBLICA
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Palabras Claves: Anfotericina B, VIH, Micosis
Sistémicas, Efectos adversos, Complicaciones
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
III
Introducción: La anfotericina B es un agente antifúngico de polieno con
actividad in vitro contra una amplia variedad de patógenos fúngicos. La
administración de anfotericina B se puede asociar a efectos adversos. se
presentan después de administraciones repetidas del medicamento como
trastornos hidroelectrolíticos, la toxicidad más preocupante y en la cual se ha
centrado la mayoría de los estudios sigue siendo la nefrotoxicidad. En este
estudio se planteó determinar las reacciones adversas por uso de Anfotericina B
en pacientes con VIH/SIDA en el Hospital de Infectología de Guayaquil.
Metodología: Se realizó un estudio de tipo no experimental, con análisis de
carácter observacional y descriptivo. Resultados: Entre los pacientes VIH
seropositivos destacó que la infección fúngica con más relevancia fue la
meningoencefalitis criptocococica (n=47;31,1%) y la aspergilosis invasiva
(n=43;28,5%). En nuestro estudio se determinó que la reacción adversa
registrada con más frecuencia fue nefrotoxicicidad (n=50;33,1%.
Palabras Claves: Anfotericina B, VIH, Micosis Sistémicas, Efectos adversos,
Complicaciones
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0960462622
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
Teléfono: 2288086 – 2510913 - 2513546
E-mail:
X
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Yo, DR. CESAR AURELIO CHALEN LAINEZ, Tutor del Trabajo de Titulación
“COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE RODRIGUEZ
MARIDUEÑA EN EL PERIODO 2015 – 2017” Certifico que el presente
Trabajo de Titulación, elaborado por MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO
RONQUILLO, con C.I. 0921487484, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del Título de MÉDICO, en la Escuela
de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Guayaquil, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes,
encontrándose apto para su sustentación.
DR. CESAR AURELIO CHALEN LAINEZ
REVISOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN
C.I. No. 0906187414
V
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN (REGISTRO OFICIAL N. 899 - DIC./2016) ARTÍCULO 114.- DE LOS TITULARES DE DERECHOS DE OBRAS CREADAS EN LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR Y
CENTROS EDUCATIVOS.- EN EL CASO DE LAS OBRAS CREADAS EN CENTROS EDUCATIVOS,
UNIVERSIDADES, ESCUELAS POLITÉCNICAS, INSTITUTOS SUPERIORES TÉCNICOS, TECNOLÓGICOS, PEDAGÓGICOS, DE ARTES Y LOS CONSERVATORIOS SUPERIORES, E
INSTITUTOS PÚBLICOS DE INVESTIGACIÓN COMO RESULTADO DE SU ACTIVIDAD ACADÉMICA
O DE INVESTIGACIÓN TALES COMO TRABAJOS DE TITULACIÓN, PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN O INNOVACIÓN, ARTÍCULOS ACADÉMICOS, U OTROS ANÁLOGOS, SIN
PERJUICIO DE QUE PUEDA EXISTIR RELACIÓN DE DEPENDENCIA, LA TITULARIDAD DE LOS
DERECHOS PATRIMONIALES CORRESPONDERÁ A LOS AUTORES. SIN EMBARGO, EL ESTABLECIMIENTO TENDRÁ UNA LICENCIA GRATUITA, INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES ACADÉMICOS.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO, con C.I. 0921487484,
certifico que los contenidos desarrollados en este Trabajo de Titulación, cuyo
tema es “COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE RODRIGUEZ
MARIDUEÑA EN EL PERIODO 2015 – 2017” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente.
MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
C.I. 0921487484
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO, tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por la estudiante, MICHELLE
SOLÓRZANO RONQUILLO, con C.I. 0921487484 con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para obtención del título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL
USO DE ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH ESTUDIO
REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE RODRIGUEZ MARIDUEÑA EN EL PERIODO
2015 – 2017”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio
(URKUND) quedando el 0 % de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/47909462-716912-
235210#q1bKLVayio7VUSrOTM/LTMtMTsxLTlWyMqgFAA==
DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
C.I. No. 0903491629
VII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 30 de Marzo de 2019
Sr. Dr.
Walter Salgado Salguero
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de
Titulación COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH de la
estudiante SOLÓRZANO RONQUILLO MICHELLE CAROLINA, indicando ha
cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del
trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que la estudiante está apta para continuar con el proceso de revisión
final.
Atentamente,
DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
C.I. No. 0903491629
VIII
DEDICATORIA
Dedicado a Dios por sobre todo por siempre darme fortaleza y ánimos
para seguir día a día.
A Reinaldo Solórzano Castaño y Carolina Ronquillo Vera por haber sido
mis fieles testigo día y noche de este largo camino, por su apoyo
incondicional, por su infinito amor y por su entera comprensión en mis
días de ausencia familiar.
A mis hermanos, Reynaldo y Melissa, que son mi mayor inspiración para
seguir adelante y ser el mejor ejemplo para ellos.
A Carmen Vera García, por todas las veces que me dio un consejo, por
sus cuidados llenos de amor de abuela, por haber creído siempre en mí
Mamita Carmen.
A Julia Castaño Rodríguez por sus sabias palabras “La mejor herencia
de un padre es la educación.” Siempre tan acertada, esto es por ti
también abuelita querida.
A Ricardo Solórzano, esto también va dedicado para ti directo al cielo.
A los amigos que conocí durante toda mi carrera, que hoy son como mis
hermanos, por hacer de este camino el mejor de todos, por las aventuras,
por las horas de estudio, por eso y mucho más. Cinthia, Cristhian,
Samantha, Andrés. Y por supuesto a mis amigos de la vida: Daniela, mi
comadre, y a Macario, que han sido parte de este largo viaje.
Dedicado para todas las personas que amo y que tienen un inmenso
lugar en mi vida.
MICHELLE
IX
AGRADECIMIENTO
A mis buenos maestros por haber sido un valioso pilar en mi formación
académica.
A todos las pacientes que día a día me enseñaron algo más que Medicina,
fueron mis mejores maestros de humanismo, de solidaridad. Gracias por
esas amenas charlas llenas de experiencias personales.
A nuestros compañeros de aula que sin duda alguna fueron un gran
apoyo año a año.
MICHELLE
X
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH
Autora: MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO RONQUILLO
Nombre del miembro del Tribunal de Sustentación: Fecha de Sustentación:
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ORAL PUNTAJE MÁXIMO
CALF. COMENTARIOS
El alumno realiza una presentación con seguridad, dirigiéndose hacia
el tribunal, manteniendo su atención y manejando las
transparencias o cualquier otro medio con soltura.
2
Capacidad de análisis y síntesis, Capacidad de organización, planificación y habilidad en la gestión de la información,
administrando el tiempo de la exposición de manera adecuada.
2
Las ideas se presentan de manera clara y comprensible,
dominando el tema y utilizando recursos visuales y ejemplos. La
presentación es original y creativa, sin uso excesivo de animaciones. Los elementos visuales son adecuados
2
Los contenidos que se exponen son adecuados, ajustados a la memoria escrita y en un lenguaje científico. 2
Responde adecuadamente a las preguntas del tribunal, su actitud es respetuosa hacia los miembros del tribunal 2
CALIFICACIÓN TOTAL* *
* Cada miembro del tribunal utilizará una rúbrica para la evaluación de la sustentación y registrará su firma en el documento individualmente.
**El resultado será promediado con la calificación de la memoria escrita para la obtención de la Nota Final de Sustentación del Trabajo de Titulación.
FIRMA DEL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
FIRMA Y SELLO SECRETARIA DE LA
CARRERA
_ C.I.
No. …………………………..
XI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
ACTA DE CALIFICACIÓN FINAL DE TITULACIÓN (MODALIDAD TRABAJO DE
TITULACIÓN)
NOMBRE DE LA ESTUDIANTE: MICHELLE CAROLINA SOLÓRZANO RONQUILLO
TITULO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN: COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE
ANFOTERICINA B EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH CALIFICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
EVALUACIÓN DE LA MEMORIA
ESCRITA
Calificación del Tutor del Trabajo de
Titulación
NOTA PARCIAL 1:
Calificación del Tutor Revisor del Trabajo
final de Titulación
NOTA PARCIAL 2:
EVALUACIÓN DE LA
SUSTENTACIÓN ORAL
Calificación de la sustentación del Trabajo
de Titulación el Tribunal NOTA PARCIAL 3:
Miembro 1 Promedio
Miembro 2
Miembro 3
NOTA FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
(promediar NOTA PARCIAL 1 ,2 y 3)
Firma del Tribunal Miembro 1
(Presidente)
C.I. No.
Firma del Tribunal Miembro
2
C.I. No.
Firma del Tribunal
Miembro 3
C.I. No.
Firma de Estudiante 1
C.I. No.
Firma de Estudiante 2
C.I. No.
Firma de la Secretaria
C.I. No.
FECHA :
Guayaquil, Mayo de 2019
XII
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ........................................................................................................................................ 3
EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 3
.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................... 3
.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................................... 5
.3 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS ................................................................................. 6
Objetivo General ................................................................................................................................ 6
Objetivos Específicos .......................................................................................................................... 6
.4 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 7
.5 DELIMITACIÓN ................................................................................................................. 7
.6 VARIABLES ....................................................................................................................... 8
.7 HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 10
CAPÍTULO II ..................................................................................................................................... 11
MARCO TEÓRICO................................................................................................................ 11
.1 Historia ......................................................................................................................... 11
.2 Origen y Estructura Química .......................................................................................... 12
.3 Mecanismo de acción .................................................................................................... 12
.4 Espectro Antifúngico ...................................................................................................... 13
.5 Características farmacocinéticas y farmacodinámicas .................................................... 14
.6 Reacciones Adversas y toxicidad .................................................................................... 15
.7 Infección por Cryptococcus neoformans en pacientes con VIH/SIDA ................................ 18
.8 EpidemiologÍa................................................................................................................ 18
.9 Manifestaciones Clínicas ................................................................................................ 19
.10 Diagnóstico ................................................................................................................... 20
.11 Imágenes y Radiología ................................................................................................... 20
.12 Cultivo y microbiología .................................................................................................. 21
.13 Terapia antifúngica........................................................................................................ 22
CAPÍTULO III .................................................................................................................................... 24
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................... 24
.1 METODOLOGíA .............................................................................................................. 24
XIII
.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................................................. 24
.3 UNIVERSO Y MUESTRA................................................................................................... 24
.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................................... 25
.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .............................................................................................. 25
.6 VIABILIDAD .................................................................................................................... 25
.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................ 25
.8 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................................................... 26
Recursos humanos ............................................................................................................................ 26
Recursos Materiales. ......................................................................................................................... 26
.9 VARIABLES ..................................................................................................................... 27
.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ................................. 29
.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................. 29
.12 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ....................................................................................... 29
CAPÍTULO IV .................................................................................................................................... 31
RESULTADOS ...................................................................................................................... 31
.1 REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES MICOSIS SISTÉMICAS/VIH QUE SE TRATO CON ANF-
B HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017 ............................................................. 31
.2 REGISTRO DE MICOSIS SISTÉMICAS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017
33
.3 ESTANCIA HOSPITALARIA PACIENTES MICOSIS SISTÉMICAS/VIH QUE SE TRATO CON ANF-B
HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017 ................................................................ 35
.4 EVENTO ADVERSO Y EDAD ............................................................................................. 37
.5 EVENTO ADVERSO Y SEXO DE PACIENTES ....................................................................... 39
.6 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD DE PACIENTES CON MICOSIS SISTÉMICAS/VIH
HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017 ................................................................ 41
.7 DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE PACIENTES CON MICOSIS SISTEMICAS/VIH HOSPITAL DE
INFECTOLOGIA PERIODO 2015 – 2017 ..................................................................................... 42
DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 43
CAPÍTULO V ..................................................................................................................................... 45
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES............................................................................... 45
.1 CONCLUSIONES ............................................................................................................. 45
.2 RECOMENDACIONES: ..................................................................................................... 46
XIV
CAPÍTULO VI .................................................................................................................................... 47
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 47
XV
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES MICOSIS SISTÉMICAS/VIH QUE SE TRATO CON ANF-B
HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017 ......................................................................... 31
Tabla 2 MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017 ................................................ 33
Tabla 3 ESTANCIA EN UCI PACIENTES CON MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017
........................................................................................................................................................ 35
Tabla 4 EVENTO ADVERSO Y EDAD DE PACIENTES ............................................................................ 37
Tabla 5 EVENTO ADVERSO Y SEXO DE PACIENTES ............................................................................. 39
Tabla 6 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD DE PACIENTES CON MICOSIS SISTÉMICAS/VIH ........... 41
Tabla 7 DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE PACIENTES CON MICOSIS SISTÉMICAS/VIH ............................... 42
XVI
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Ilustración 1 EVENTO ADVERSO DE PACIENTES CON MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO
2015 - 2017 ..................................................................................................................................... 32
Ilustración 2 MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017 ........................................ 34
Ilustración 3 ESTANCIA EN UCI PACIENTES CON MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 -
2017 ................................................................................................................................................ 36
Ilustración 4 EVENTO ADVERSO Y EDAD DE PACIENTES ..................................................................... 38
Ilustración 5 EVENTO ADVERSO Y SEXO DE PACIENTES ..................................................................... 40
XVII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE ANFOTERICINA B
EN PACIENTES CON ENFERMEDADES POR VIH
AUTORA:
MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
TUTORA: DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
GUAYAQUIL – ECUADOR
2019
RESUMEN
Introducción: La anfotericina B es un agente antifúngico de polieno con actividad
in vitro contra una amplia variedad de patógenos fúngicos. La administración de
anfotericina B se puede asociar a efectos adversos. se presentan después de
administraciones repetidas del medicamento como trastornos hidroelectrolíticos, la
toxicidad más preocupante y en la cual se ha centrado la mayoría de los estudios
sigue siendo la nefrotoxicidad. En este estudio se planteó determinar las reacciones
adversas por uso de Anfotericina B en pacientes con VIH/SIDA en el Hospital de
Infectología de Guayaquil. Metodología: Se realizó un estudio de tipo no experimental
y descriptivo.
Resultados: Entre los pacientes VIH seropositivos destacó que la infección
fúngica con más relevancia fue la meningoencefalitis criptocococica (n=47;31,1%) y
la aspergilosis invasiva (n=43;28,5%). En nuestro estudio se determinó que la
reacción adversa registrada con más frecuencia fue nefrotoxicicidad (n=50;33,1%.
Palabras Claves: Anfotericina B, VIH, Micosis Sistémicas, Efectos adversos,
Complicaciones
XVIII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
COMPLICATIONS AND ADVERSE EFFECTS OF THE USE OF
ANFOTERICIN B IN PATIENTS WITH HIV DISEASES
AUTHOR:
MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
TUTORA: DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO
GUAYAQUIL – ECUADOR
2019
ABSTRACT
Introduction: Amphotericin B is a polyene antifungal agent with in vitro
activity against a wide variety of fungal pathogens. The administration of
amphotericin B may be associated with adverse effects. they occur after
repeated administrations of the drug as hydroelectrolytic disorders, the most
worrisome toxicity and on which the majority of the studies have focused is still
nephrotoxicity. In this study, it was proposed to determine the adverse
reactions due to the use of Amphotericin B in patients with HIV / AIDS at the
Hospital de Infectología de Guayaquil. Methodology: A non-experimental study
was carried out, with an observational and descriptive analysis of a
retrospective time line. Results: 55% patients were female patients and 86.1%
were patients under 64 years of age. Co-infection with tuberculosis occurred in
29.8% of patients with systemic mycosis. Adverse reactions such as
nephrotoxicity occurred in 33.1% of patients and at least 11.9% of patients
presented hydroelectrolytic disorders
Key words: Amphotericin B, HIV, System Mycosis
1
INTRODUCCIÓN
El VIH/sida es un problema de salud pública en el mundo, así también en
el Ecuador, donde se ha observado una tendencia al incremento en el número
de casos nuevos notificados de VIH y sida, principalmente hace 10 años. (1)
Desde la descripción original en 1981 de un grupo inusual de casos
de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi en hombres
previamente sanos que tienen relaciones sexuales con hombres, se han
logrado avances sustanciales en nuestra comprensión del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La identificación de un retrovirus
citopático en 1983 y el desarrollo de una prueba serológica de diagnóstico para
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido como base
para desarrollar mejoras en el diagnóstico. (2)
La anfotericina B es un agente antifúngico de polieno con actividad in vitro
contra una amplia variedad de patógenos fúngicos, A pesar de la introducción
de nuevos agentes antimicóticos para el tratamiento de las micosis sistémicas,
la anfotericina B sigue siendo el tratamiento estándar para muchas infecciones
fúngicas invasivas graves. La administración de anfotericina B se puede
asociar a efectos adversos inmediatos, tales como fiebre, escalofríos,
náuseas, shock anafiláctico, arritmias, falla hepática; reacciones adversas que
se presentan después de administraciones repetidas del medicamento como
trastornos hidroelectrolíticos, la toxicidad más preocupante y en la cual se ha
centrado la mayoría de los estudios sigue siendo la nefrotoxicidad. (3)
En nuestro país no se ha realizado un estudio en el cual se haya
determinado las reacciones adversas medicamentosas por anfotericina B; el
fármaco está disponible en varias de sus presentaciones, no se han observado
revisiones sobre eficacia o reacciones adversas, sobre esta base se propuso
averiguar por qué se indica este compuesto, como se utiliza, que reacciones
2
adversas se observan, el desenlace en un grupo de pacientes con VIH/SIDA,
se plantea realizar un estudio retrospectivo, descriptivo con el universo de
pacientes APPS con tratamiento con anfotericina B por enfermedad fúngicas
sistémicas, especialmente criptococosis meníngea. Se realizaron las
respectivas variables de investigación con el propósito de interpretar y
determinar cuáles fueron las reacciones adversas de este tipo de pacientes
independientemente del resultado al tratamiento que cada individuo llevó.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La anfotericina B se considera el tratamiento de elección en infecciones
fúngicas graves. Sin embargo, su administración se asocia con reacciones
adversas, fundamentalmente nefrotoxicidad, que dificultan en ocasiones su
uso. Se ha descrito que la incorporación de amfotericina B en infusiones
lipídicas disminuye su toxicidad, pero la razón de este fenómeno no ha sido
completamente aclarada. Se ha sugerido que este efecto se puede deber al
enlentecimiento del paso de la amfotericina B a los tejidos. (4)
El aumento en los últimos años de pacientes inmunodeprimidos y de
enfermedades que requieren el uso de fármacos citotóxicos o
inmunosupresores ha elevado la incidencia de infecciones fúngicas graves,
esto ha conducido a la necesidad de contrastar los resultados de efectividad y
toxicidad del tratamiento. La anfotericina B es el antifúngico de mayor espectro
disponible hasta el momento, pudiendo ser utilizado en la mayoría de las
infecciones por hongos. (5)
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) figuran entre las diez
causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los
metaanálisis muestran cifras de 9.5% de RAM para niños hospitalizados y de
2.4% como motivo de ingreso. Los niños constituyen una población
especialmente susceptible de presentar RAM; entre los factores que explican
lo anterior se encuentran las diferencias farmacocinéticas que se observan en
las distintas etapas del crecimiento y desarrollo, los niveles plasmáticos del
fármaco alcanzados en diferentes patologías y la inmadurez fisiológica. (5)
4
La anfotericina B (AnB) es el antimicótico más empleado para el
tratamiento de micosis oportunistas, especialmente en paciente graves.
Muchas de las RAM observadas con el empleo de este antimicótico son
debidas al mal empleo del fármaco. Entre las RAM más conocidas se
encuentran la presencia de fiebre, náusea, vómito, tromboflebitis, mialgias,
manifestaciones de nefrotoxicidad con presencia de proteinuria, cilindruria,
acidosis tubular renal e hipokalemia. Asimismo, después de periodos
prolongados de administración puede aparecer anemia, depresión de la serie
blanca y megacariocítica. (6)
5
.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las reacciones adversas que han presentado pacientes con
VIH/SIDA tratados con anfotericina B durante el periodo 2015 – 2017 en
pacientes del Hospital de Infecto logia de Guayaquil?
¿Cuál es la incidencia de eventos adversos por el uso de anfotericina B
en pacientes con VIH/SIDA del hospital de Infectología de la ciudad de
Guayaquil?
¿Cuál es la prevalencia de uso de Anfotericina B en pacientes
hospitalizados en el hospital de Infectología de Guayaquil?
6
.3 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS
Objetivo General
Determinar la incidencia de complicaciones y reacciones adversas por uso
de Anfotericina B en pacientes con VIH/SIDA en el Hospital de Infectología de
Guayaquil en el periodo 2015 a 2017.
Objetivos Específicos
Establecer la estadificación de pacientes con VIH/SIDA que presentaron
reacciones adversas durante el tratamiento con Anfotericina B.
Analizar la incidencia de uso de Anfotericina B en los pacientes con
VIH/SIDA del hospital de Infectología de Guayaquil.
7
.4 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
El propósito e importancia de este estudio es valorar la frecuencia,
incidencia, características clínicas y epidemiológicas de pacientes con
VIH/SIDA que fueron tratados con anfotericina B y desarrollaron
complicaciones durante el periodo 2016 – 2018 en el Hospital Daniel
Rodríguez Maridueña, ya que la información local sobre este tipo de eventos
adversos es relativamente escasa, se realiza este estudio para correlacionar
las cifras de nuevos casos con estudios previos y datos estadísticos de dicha
institución, para enfocarse a la prevención y disminución de su frecuencia. Se
tomarán datos establecidos como variables de investigación basados en las
manifestaciones clínicas, estado general de pacientes la carga viral, el contaje
de Linfocitos CD4, el tipo de micosis, días de antibioticoterapia y el registro de
reacciones adversas.
.5 DELIMITACIÓN
El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital Daniel Rodríguez
Maridueña, “Infectología” de la Ciudad de Guayaquil, en el periodo anual 2015
al 2017
8
.6 VARIABLES
VARIABLES CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
VALORATIVA FUENTE
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la fecha de
aplicación del estudio.
Edad cronológica
Años Cumplidos Cuantitativa a
Discreta
Historia
Clínica
Sexo
Categoría para clasificar
a las personas según
sus características
sexuales.
Fenotípico, si es que
la persona que
registra la
información es la que
asigna el sexo a la
persona investigada
por sus caracteres
sexuales
secundarios.
Fenotipo Cualitativa
Dicotómica
Historia
Clínica
Reacciones
adversas
medicamentosas
Es cualquier respuesta
a un medicamento que
sea nociva y no
intencionada, y que
tenga lugar a dosis que
se apliquen
normalmente en el ser
humano para profilaxis,
en el diagnostico o el
tratamiento de
enfermedades.
Nefro-toxicidad
Hepato-toxicidad
Trastornos
hidroelectrolíticos
Trastorno
medular/hematopoyé
tico
Tipo de
Reacción
adversas
medicamentosa
Cualitativa
Nominal
Historia
Clínica
9
Estancia
Hospitalaria
Periodo en que el
paciente permanece
ingresado en el hospital.
En este caso la
estancia se trata
como una variable
simple y no se
requiere
desagregarla en
dimensiones como
estancia
prequirúrgica,
postquirúrgica,
programada o no.
Días de
hospitalización
Cuantitativa
Discreta
Historia
Clínica
10
.7 HIPÓTESIS
Los eventos adversos y complicaciones secundarios a la administración de
Anfotericina B en pacientes portadores de VIH están correlacionados a la
forma de administración y días de administración, estos podrían estar
relacionado también a la edad, infección micótica asociada y sexo de paciente.
11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
.1 HISTORIA
Durante la segunda mitad del siglo 20, la incidencia de infecciones
micóticas complicadas e invasivas incrementaron en cierto tipo de pacientes
con inmunocompromiso. Como por ejemplo en pacientes críticos
neutropénicos, aumentando morbimortalidad el uso de la anfotericina B ha sido
pilar fundamental en tratamiento de este tipo de infecciones a pesar de su larga
trayectoria y de ser una terapia potencialmente salvadora, existe reticencia a
su indicación fundamentalmente debido a la frecuente ocurrencia de
reacciones adversas. (6)
La anfotericina B fue comercializada durante la década del 50’ y su
utilización no está exenta de toxicidad. A pesar de los años de experiencia
clínica en el manejo de este fármaco, hasta mediados de los 90 aun existían
controversias sobre las formas de administración disponibles, la pauta
posológica o la duración de la terapia, que permitieran una mayor eficacia en
la terapéutica clínica con un menor riesgo de efectos adversos y toxicidad. (6)
Las diversas formas de administración de AnB en formulaciones lipídicas,
comercializadas a partir de la segunda mitad de los años 90, han supuesto en
la práctica clínica una mejora en la optimización de la terapia ya que su
administración ha demostrado estar asociada a una menor incidencia de
reacciones adversas. (7)
La anfotericina B durante los años 1950; debido a la falta de disponibilidad
de las formas de administración en emulsiones lipídicas y liposomas, ha sido
frecuente la utilización de AnB vehiculada en un excipiente de características
lipófilas como es el Intralipid al 20, ya que no se disponían de estudios de
12
estabilidad que demostraran cuanto tiempo podía conservarse antes de su
uso. (7)
.2 ORIGEN Y ESTRUCTURA QUÍMICA
La anfotericina B es producida por el actinomiceto Streptomyces nodosus.
Es un macrólido heptaeno. La molécula está formada por una porción hidrófila
de varios carbonos hidroxilados, una porción hidrófoba que consta de siete
átomos de carbono unidos por dobles enlaces (poliénico) y una cadena lateral
de micosamina que es una aminodesoxihexosa. (6)
Según catalán en el año 2015, la Anfo B puede comportarse como
fungistático o fungicida dependiendo de la sensibilidad del hongo y de la
concentración alcanzada en el lugar de la infección. En la formulación
convencional (anfotericina B desoxicolato) [ABD] se utilizan desoxicolato
sódico y fosfato sódico como excipiente. La anfotericina B complejo lipídico
[ABCL] es una formulación de anfotericina B asociada a lípidos (L-α-
dimiristofosfatidilcolina; L-α-dimiristofosfatidilglicerol y anfotericina B) y la
anfotericina B liposomal [ABL] es un compuesto de fosfatidilcolina hidrogenada
de soja, colesterol, diestearoilfosfatidilglicerol y anfotericina B. (4)
.3 MECANISMO DE ACCIÓN
González y cols. indico que Anf-B se fija ávidamente a los esteroles de la
membrana de células eucariotas, pero no de los procariotas. Es mayor su
13
afinidad por el ergosterol de los hongos que por el colesterol de las células de
mamíferos. Como consecuencia de esta fijación se producen alteraciones en
la estructura de la membrana, probablemente por la formación de poros
compuestos de pequeños agregados de anfotericina B y esteroles. Estos
defectos originan una despolarización de la membrana y un aumento de la
permeabilidad para protones y cationes monovalentes. Los efectos celulares
de la anfotericina dependen de una serie de factores como la fase de
crecimiento de las células; dosis y la forma de administración del fármaco. El
principal mecanismo de acción es a través de la unión al ergosterol de la
membrana celular de los hongos. Esta unión permite la formación de poros y
la salida de electrolitos con la consiguiente lisis celular. La droga se une
también al colesterol de las células de los mamíferos, que lo podría explicar
parte de su toxicidad. La AnB produce además daño oxidativo e inhibición de
la actividad metabólica de las células fúngicas. (3)
.4 ESPECTRO ANTIFÚNGICO
Presenta un amplio espectro. Es activo frente Aspergillus s p p.,
Blastomyces dermatiti dis, Candida s p p., Coccidioides immitis, Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis.
También es eficaz frente a Absidia s p p., Mucor spp. y Rhizopus spp. y
aquellas especies sensibles de los géneros de Conidiobolus, Basiodiobolus y
Sporothrix. Como excepciones algunas especies de C a n d i d a como Candida
lusitaniae, Candida guilliermondii, Candida lipolytica o Candida tropicalis;
Pseudalescheria boydii y algunas cepas de Fusarium y Trichosporon
presentan resistencia clínica y/o concentraciones inhibitorias mínimas
elevadas (CIM) frente a este fármaco. (3)
14
.5 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y
FARMACODINÁMICAS
La absorción oral es mínima (5%), por lo que la vía de administración de
elección para el tratamiento de IFI es la vía intravenosa (iv). Se unen
ampliamente a lipoproteínas del plasma (90-95%). El volumen de distribución
(Vd) es elevado 4l/kg. Alcanza altas concentraciones en hígado, bazo, pulmón
y riñones. En líquido pleural, peritoneal, sinovial y humor acuosos las
concentraciones alcanzadas del fármaco son el 50-60% de la concentración
plasmática mínima. Penetra mal en líquido cefalorraquídeo (LCR) (24%)
aumentando en casos de inflamación meníngea. Atraviesa bien la placenta.
No se disponen de ensayos clínicos que determinen la eliminación por leche
humana ni la seguridad en la utilización en embarazadas. (8)
Es metabolizada parcialmente en hígado y eliminada por bilis (<15%) y por
la orina en un 45%. La vida media de eliminación inicial es de 24 h seguida de
una eliminación terminal más lenta de unos 15 días. Debido a la escasa
eliminación renal no es necesario ajustar la posología en caso de insuficiencia
renal (IR), ni en hemodiálisis (HD) ni diálisis peritoneal (DP). Tampoco es
necesario ajustar posología en casos de insuficiencia hepática (IH). (8)
Torrado y cols. en un estudio del año 2015 plantean que, en su absorción,
la AnB es un fármaco que prácticamente no se absorbe por vía oral (sólo se
detecta un 5% de la dosis administrada) y se emplea normalmente por esta
vía para uso tópico y localizado de la infección. Respecto a las otras vías de
administración, la intramuscular es muy irritante y no se administra de esta
forma. Para el tratamiento de las infecciones sistémicas, se debe de
administrar por vía endovenosa en las diferentes formulaciones: convencional
(AnB-C) y lipídicas (ABCL, AnB-L) diluidas en suero glucosado al 5%, de forma
que la biodisponibilidad de la AnB es del 100%. (5)
15
En su distribución, la AnB convencional se distribuye ampliamente en
diferentes tejidos; solo un 10% de la dosis permanece en plasma. Su volumen
de distribución es aproximadamente de 4L/Kg, lo que refleja la amplia
distribución tisular del fármaco. Se acumula fundamentalmente en hígado,
riñón, pulmón, corazón, musculo y glándulas adrenales. Se une fuertemente a
proteínas (90-95%), principalmente a beta-lipoproteinas, eritrocitos y colesterol
en plasma. La AnB casi no atraviesa la barrera hematoencefálica,
encontrándose concentraciones muy bajas en liquido cefalorraquideo (2 – 4%
de las concentraciones séricas); también penetra poco en otros fluidos
biológicos. (5)
En la excreción renal de AnB sin metabolizar varia de un 3% a un 5%
(detectables 24 horas después de la administración y en bilis de un 0.8% a un
14% de la dosis diaria administrada, por lo que no es necesario modificar la
dosis en pacientes con fallo renal o hepático. Alrededor de un 60% del
metabolismo de eliminación de la AnB no está establecido, aunque se han
realizado estudios para conocer mejor dicho metabolismo, encontrándose una
serie de productos de la metabolización que no han sido identificados,
pudiendo ser resultado de un probable metabolismo hepático.
.6 REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD
Hepatotoxicidad: Se define como la lesión o daño hepático causado por la
exposición a un medicamento u otros agentes no farmacológicos. Con el
termino reacción adversa medicamentosa se designa a la aparición de efectos
deletéreos no intencionales que se producen con dosis farmacológicas
utilizadas con fines profilácticos y terapéuticos. Estas reacciones adversas que
afectan al hígado son más difíciles de definir, por lo que dicho concepto ha
sido establecido por reuniones de consenso e incluye aumento de la alanino
aminotransferasa superior a dos veces el limite alto de la normalidad; aumento
de la concentración de bilirrubina directa sérica más de dos veces el limite alto
16
de la normalidad o aumento de aspartato aminotransfera, fosfatasa alcalina y
la concentración total de bilirrubina, siempre que uno de ellos supere más de
dos veces el limite alto de la normalidad. (9)
Nefrotoxicidad: Se define como la lesión ejercida sobre los riñones, puede
ser producida por fármacos o sustancias nocivas para el organismo; las
principales alteraciones que se producen en el riñón se pueden clasificar
según su histopatología, en lesión tubular intersticial, lesión glomerular y lesión
vascular, las cuales van a tener diferentes manifestaciones clínicas de acuerdo
a la región del riñón alterada. (10)
Toxicidad Medular: La agranulocitosis por medicamentos es una reacción
adversa grave y poco frecuente, que puede ser producida por una variedad de
fármacos. El diagnostico de esta reacción requiere un alto grado de sospecha
y el cumplimiento de criterios diagnósticos bien establecidos. Se considera un
trastorno hematológico grave, de riesgo vital, con una mortalidad de 3 a 8%.
Se caracteriza por una reducción severa y selectiva de los neutrófilos
circulantes, la afectación puede ser también a la serie roja y megacariocitica.
(11)
Schaffner y cols. en el año 2015 en su estudio sobre la administración de
anfo-B determinan que la incidencia de reacciones adversas producidas por el
tratamiento con ABD es elevada. Pueden considerarse dos tipos de reacciones
adversas: a. Inmediatas: en la mayoría de los pacientes es muy frecuente la
aparición de fiebre, escalofríos y temblores durante la infusión del fármaco en
la primera semana. A veces acompañado de cefalea, vómitos e hipotensión.
Estos efectos pueden reducirse con la administración previa de antitérmicos,
antihistamínicos y/o antieméticos. (12)
En relación con la dosis y/o la duración del tratamiento: el efecto adverso
más relevante y supone el principal factor limitante para su utilización es la
nefrotoxicidad. La lesión renal suele ser reversible al suspender la
17
administración del fármaco, aunque pueden ser necesarias varias semanas
hasta su normalización. Puede reducirse la nefrotoxicidad asegurando una
adecuada hidratación del paciente. Mas del 25% de los pacientes desarrollan
hipopotasemia e hipomagnesemia.
Más del 25% de los pacientes desarrollan hipopotasemia e
hipomagnesemia. Es frecuente el desarrollo de anemia normocítica
normocrómica como consecuencia de la inhibición de la síntesis de
eritropoyetina y también por acción directa sobre la médula ósea. La
asociación con leucopenia y trombopenia es rara. Tromboflebitis asociada a la
administración de ABD por vía periférica es frecuente. La extravasación del
fármaco puede producir necrosis tisular. Las reacciones anafilácticas son muy
raras. (12)
Según Torrado y col. la administración del fármaco rápido (en menos de
60 min) por vía intravenosa puede desencadenar arritmias cardíacas y parada
cardiaca. Por vía intratecal puede producir náuseas, vómitos, cefalea,
retención urinaria, cefalea, radiculitis, paresia, parestesias, alteraciones
visuales y meningitis química. Siempre se aconseja la monitorización de los
niveles séricos de potasio y magnesio por la tendencia a hipopotasemia e
hipomagnesemia con este tipo de fármacos. (5)
La frecuencia de daño renal significativo definido como una disminución
del 50% del filtrado glomerular y una creatinina igual o mayor a 2mg/dl es de
aproximadamente 30%, pero la incidencia reportada es variable dado que se
utilizan diversas definiciones. La toxicidad renal ocurre con mayor frecuencia
en hombres, en mayores de 65 años, según la enfermedad de base,
particularmente si se ha realizado un trasplante de células hematopoyéticas,
si se usan concomitantemente otras drogas nefrotóxicas y con la dosis
acumulativa.
18
.7 INFECCIÓN POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS EN
PACIENTES CON VIH/SIDA
Aunque la infección criptococócica comienza en los pulmones, la
meningitis es la manifestación más frecuente de criptococosis entre las
personas con inmunosupresión avanzada. Sin embargo, la infección se
caracteriza más adecuadamente como "meningoencefalitis" en lugar de
meningitis, ya que el parénquima cerebral casi siempre está involucrado en el
examen histológico. (13)
.8 EPIDEMIOLOGÍA
La gran mayoría de los casos de meningoencefalitis criptococócica se
observan en pacientes con SIDA y un recuento de CD4 <100 células /
microL. Los pacientes que presentan criptococosis pueden no recibir
tratamiento antirretroviral (TAR) o pueden recibir un tratamiento antirretroviral,
pero tienen resistencia al fármaco o una mala adherencia a su régimen
prescrito. (14)
En 2008, se estimó que cada año se producían aproximadamente 957,900
casos de meningoencefalitis criptococócica en todo el mundo, lo que provocó
más de 600,000 muertes. Las regiones con el número más alto de casos
estimados en 2006 fueron África subsahariana (720,000 casos; rango, 144,000
a 1.3 millones), seguidas por el sur y sudeste de Asia (120,000 casos; rango,
24,000 a 216,000) (1).
La incidencia de la meningoencefalitis criptococócica ha disminuido con la
disponibilidad generalizada de medicamentos antirretrovirales, con un
estimado de 223,100 casos por año en todo el mundo, lo que resultó en
181,100 muertes anuales en 2014. Sin embargo, la enfermedad criptococócica
sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en los países en
19
desarrollo, donde el acceso a la TAR es limitado y la prevalencia del VIH sigue
siendo alta. (15)
El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a reducir la
mortalidad relacionada con la meningitis criptococócica. Una forma de
diagnosticar la infección criptococócica temprano en el curso de la enfermedad
es a través de la detección del antígeno criptococócico en suero (CrAg), que
puede detectarse al menos tres semanas antes del inicio de los síntomas
neurológicos.
.9 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de la meningoencefalitis criptococócica suelen comenzar de
forma indolente durante un período de una a dos semanas. Los síntomas más
comunes son fiebre, malestar y dolor de cabeza. El cuello rígido, la fotofobia y
los vómitos se observan en un cuarto a un tercio de los
pacientes. Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar coma y muerte
fulminante en días. Otros síntomas que sugieren enfermedad diseminada
incluyen tos, disnea y erupción cutánea. (16)
El examen físico inicial puede ser notable para letargo o confusión en
asociación con fiebre. En un informe, el 24 por ciento de los pacientes
presentaba alteraciones en la presentación y el 6 por ciento presentaba déficits
neurológicos focales, como neuropatías craneales. Otras manifestaciones de
enfermedad diseminada pueden ser evidentes, incluyendo taquipnea y
lesiones cutáneas que se parecen al molusco contagioso. El aumento de la
hipertensión diastólica puede reflejar un aumento de la presión intracraneal.
(17)
Los estudios generales de laboratorio son inespecíficos. Los pacientes con
inmunosupresión avanzada pueden tener leucopenia, anemia,
20
hipoalbuminemia y una mayor fracción de anticuerpos de gamma globulina.
(17)
.10 DIAGNÓSTICO
Tenemos un alto índice de sospecha de meningoencefalitis criptococócica
en pacientes con infección por VIH avanzada (recuento de células CD4
<100 células / microL) que tienen fiebre y cefalea aisladas. La evaluación
inicial incluye un historial cuidadoso, un examen neurológico y un antígeno
criptococócico en suero (CrAg). La evaluación también debe incluir una
punción lumbar (LP) para evaluar el aumento de la presión intracraneal y el
cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico en las
personas con síntomas y / o un CrAg en suero positivo. (18)
.11 IMÁGENES Y RADIOLOGÍA
Antes de un LP, los pacientes sospechosos de tener una
presión masiva intracraneal y / o lesiones masivas en el sistema nervioso
central (SNC) deben tener neuroimagen (por ejemplo, tomografía
computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]). Una discusión detallada
sobre cuándo realizar una neuroimagen antes de LP se encuentra en otra
parte.
Las imágenes pueden detectar la presencia de lesiones en masa, aumento
de la presión intracraneal y / o hidrocefalia, todo lo cual afecta las decisiones
de tratamiento.
Las imágenes pueden sugerir un posible aumento de la PIC con o
sin lesiones que ocupen espacio / masa en pacientes con meningoencefalitis
criptococócica. Si bien el LP y la eliminación del LCR pueden ser beneficiosos
para fines tanto diagnósticos como terapéuticos, los riesgos y beneficios del
procedimiento deben discutirse con el paciente y / o con el apoderado de la
21
atención médica, dada la posibilidad muy pequeña pero posible de hernia
cerebral en el contexto de Presión intracraneal elevada. Las lesiones masivas
debidas a C. neoformans rara vez se observan en pacientes con infección por
VIH; son más comunes con las infecciones por C. gattii. (18)
.12 CULTIVO Y MICROBIOLOGÍA
Una punción lumbar (LP) es necesario para obtener CSF para pruebas de
confirmación para hacer el diagnóstico de meningoencefalitis
criptococócica. El perfil del LCR muestra de manera clásica un bajo recuento
de glóbulos blancos en el LCR (p. Ej., <50 células / microL) con un predominio
mononuclear.
El LCR debe enviarse para el cultivo criptococócico; colonias mucoides de
color crema se ven en placas de agar generalmente dentro de tres a siete días.
Dado que la carga de los organismos suele ser alta en pacientes con SIDA,
una preparación de tinta de la India del LCR generalmente muestra
organismos típicos de levadura encapsulada en forma redonda compatibles
con el criptococo en 60 a 80 por ciento de los pacientes.
El antígeno criptococócico (CrAg) Se puede detectar en suero y LCR
mediante técnicas de inmunodiagnóstico, como la aglutinación con látex o el
ensayo inmuno absorbente ligado a enzimas en sándwich (ELISA). El ensayo
de flujo lateral (ALF) es un enfoque alternativo para detectar el antígeno
criptococócico. Es una prueba simple con una varilla de medición que es
barata de realizar y se puede usar en muestras de orina, sangre, suero, LCR
o plasma.
En pacientes con SIDA con sospecha de meningoencefalitis
criptococócica, la sensibilidad de la prueba de CrAg en suero es comparable
a la prueba del LCR y es una modalidad de diagnóstico útil en pacientes que
22
no pueden someterse a una punción lumbar. Los títulos de CrAg generalmente
se correlacionan con la carga y el pronóstico del organismo. Como ejemplo,
con el uso de la detección preventiva de CrAg en suero en pacientes
asintomáticos con SIDA, un título de ≥1: 160 predijo la presencia de afectación
del SNC.
La PCR Criptocococica; para infecciones del SNC (por ejemplo, BioFire
FilmArray), que la pantalla para la presencia de C. neoformans y C. gattii, cada
vez más se están utilizando en la práctica clínica. En un estudio de África, esta
prueba detectó criptococo en el LCR de pacientes diagnosticados con un
primer episodio de infección criptococócica con una sensibilidad y
especificidad> 90 por ciento, y se usó para ayudar a distinguir una infección
persistente de un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). (1)
.13 TERAPIA ANTIFÚNGICA
Los principales agentes antifúngicos utilizados para el tratamiento de la
meningoencefalitis criptococócica incluyen anfotericina B
intravenosa, flucitosina oral y fluconazol oral . No se recomienda el uso de
anfotericina B intratecal o intraventricular, ya que la administración sistémica
demuestra una buena eficacia y estas otras rutas directas pueden asociarse
con aracnoiditis.
En la terapia de inducción la recomendamos con anfotericina B
liposomal (3 a 4 mg / kg por vía intravenosa [IV] por día)
más flucitosina (100 mg / kg por día por vía oral en cuatro dosis divididas).
La terapia de inducción debe administrarse durante al menos dos semanas. La
duración debe extenderse si no se observa mejoría clínica y / o si aún no se
ha logrado la esterilización del LCR. (19)
23
El desoxicolato de anfotericina B se asocia con frecuencia a trastornos
electrolíticos, anemia, insuficiencia renal y reacción en el lugar de la infusión,
como fiebre de los medicamentos y rigores. Estos eventos adversos se
reducen cuando se utilizan preparaciones liposomales. El riesgo de disfunción
renal asociada con la anfotericina B puede reducirse con la infusión de
solución salina normal antes y durante la terapia. (19)
24
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
.1 METODOLOGIA
Es una investigación de tipo no experimental, con análisis de carácter
observacional y descriptivo, para la cual se utilizó como fuente de información
una base de datos de pacientes realizada bajo los códigos de CIE-10 de B-24,
B451, B-450, B457, correspondiente a la Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana, criptoccocosis cerebral, pulmonar y diseminada,
provista por el departamento de Estadísticas del Hospital de Infectología de la
Ciudad de Guayaquil “ José Daniel Rodríguez Maridueña”, en la cual
constaban los números de las historias clínicas de todos los pacientes que
fueron evolucionados bajo dicho código, en el Sistema TICS, sistema utilizado
por las entidades de salud que forman parte de la red de atención del Ministerio
de Salud Pública del Ecuador, los cuales contenían los reportes de laboratorio
y ecocardiografías de los pacientes atendidos en el período de estudio.
.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La investigación se realiza en el Hospital de Infectología de Guayaquil
“José Rodríguez Maridueña”, Provincia del Guayaquil, en el Ecuador
.3 UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo está conformada por todos los pacientes que ingresaron al
Hospital Daniel Rodríguez Maridueña VIH/SIDA que presentaron micosis
sistémicas y graves tratados con anfotericina B que desarrollaron
complicaciones y reacciones adversas durante el periodo de estudio, que
comprende desde enero del 2016 a diciembre del 2018. La muestra estará
conformada por los pacientes que cumplan los criterios de inclusión.
25
.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con VIH/Sida que presentaron micosis grave o sistémica y
que en su tratamiento incluyeron el uso de AnB con desarrollo de
eventos adversos
Pacientes mayores de 18 años de edad
.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con VIH/Sida que desarrollaron micosis sistémicas y fueron
tratados con otro tipo de antifúngicos con excepción de AnB.
Causas de otras enfermedades o patologías que hayan producido
alteraciones y reacciones adversas
.6 VIABILIDAD
El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área
de salud pública del país, los pacientes PVVS presentan infecciones micóticas
diseminadas de difícil tratamiento con antimicrobiamos que pueden producir
reacciones adversas y complicar el estado del paciente.
Este trabajo de investigación cuenta con todos los permisos necesarios
para la obtención de datos, provista por el Hospital de Infectología, y su
posterior análisis estadístico y redacción de resultados.
.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Investigación de tipo descriptiva
26
.8 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos
Investigador
Tutor
Recursos Materiales.
Computadora HP
Impresora marca EPSON 320
Hojas de papel Bonds
Cartucho de impresora
Bolígrafo
Cuaderno de apuntes
Capetas Manila con vincha
Lápiz de carbón 26
Borrador.
Historias Clínicas
Reporte de Complicaciones y Epicrisis
27
.9 VARIABLES
VARIABLES CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
VALORATIVA FUENTE
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la fecha de
aplicación del estudio.
Edad cronológica
Años
Cumplidos
Cuantitativa a
Discreta
Historia
Clínica
Sexo
Categoría para clasificar
a las personas según
sus características
sexuales.
Fenotípico, si es que la
persona que registra la
información es la que
asigna el sexo a la
persona investigada por
sus caracteres sexuales
secundarios.
Fenotipo Cualitativa
Dicotómica
Historia
Clínica
Reacciones
adversas
medicamentosas
Es cualquier respuesta
a un medicamento que
sea nociva y no
intencionada, y que
tenga lugar a dosis que
se apliquen
normalmente en el ser
humano para profilaxis,
en el diagnóstico o el
tratamiento de
enfermedades.
Nefro-toxicidad
Hepato-toxicidad
Trastornos
hidroelectrolíticos
Trastorno
medular/hematopoyético
Tipo de
Reacción
adversas
medicamentosa
Cualitativa
Nominal
Historia
Clínica
28
Estancia
Hospitalaria
Periodo en que el
paciente permanece
ingresado en el hospital.
En estos casos la
estancia se trata como
una variable simple y no
se requiere desagregarla
en dimensiones como
estancia prequirúrgica,
postquirúrgica,
programada o no.
Días de
hospitalización
Cuantitativa
Discreta
Historia
Clínica
29
.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS
DATOS
La identificación de pacientes VIH/sida que presentaron micosis sistémicas
y graves tratados con anfotericina B que desarrollaron complicaciones y
reacciones adversas de Guayaquil en el periodo de estudio, durante el periodo
2015 - 2017 ; se realizó a partir de las historias clínicas proporcionadas por el
departamento de estadística del Hospital de Infectología, la información
requerida se obtuvo de la revisión de las historias clínicas de los pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión, se recolectaron los datos en una hoja
de recolección de datos elaborada por el investigador y con la información
recabada se conformó una base de datos en Microsoft Excel y el programa
IBM - SPSS para la elaboración de tablas y gráficos de barras donde se
representen las variables del estudio.
.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se utilizaron tablas de frecuencia y grafico de barras para mostrar la
incidencia de reacciones adversas en el grupo de estudio. Se utilizaron tablas
de contingencia o tablas cruzadas para mostrar la correlación entre 2
variables. Se emplearon medidas y características de la población de estudio,
se plantearon variables cualitativas como Genero, tipo de micosis,
complicaciones, y medidas numéricas para variables cuantitativas.
.12 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Debido a que se trata de un estudio descriptivo y en cumplimiento de los
estándares de Bioética relacionados a los principios de: autonomía,
beneficencia, confidencialidad y justicia, se recurrió al Departamento de
Docencia e Investigación del Hospital Daniel Rodríguez Maridueña, para la
respectiva aprobación del estudio. Además, se respetó la integridad de las
30
pacientes asegurando la confidencialidad de toda la información personal
recabada de las historias clínicas.
31
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
.1 REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES MICOSIS
SISTÉMICAS/VIH QUE SE TRATO CON ANF-B HOSPITAL DE
INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
HIPERKALIEMIA 18 11,9 11,9 11,9
HIPONATREMIA 16 10,6 10,6 22,5
INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA 45 29,8 29,8 52,3
NEFROTOXICIDAD 50 33,1 33,1 85,4
NO REGISTRADO 22 14,6 14,6 100,0
Total 151 100,0 100,0
Tabla 1 REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES MICOSIS SISTÉMICAS/VIH QUE SE TRATO CON ANF-B HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AUTORA: MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
32
Análisis: La administración de anfotericina B se puede asociar a efecto
adversos que se presentan después de administraciones repetidas del
medicamento, incluyendo hipo-hiperkaliemia, toxicidad medular,
nefrotoxicidad, en nuestro grupo de pacientes podemos identificar que hay una
gran incidencia de nefrotoxicidad (33,1%) en pacientes que reciben
anfotericina B en el tratamiento de la micosis sistémicas en pacientes con VIH,
datos de insuficiencia hepática aguda registrados con aumento del tiempo de
protrombina en el 29,8% de pacientes, trastornos de electrolitos de potasio
(11,9%) y de sodio (10,6%) del total de pacientes.
Ilustración 1 EVENTO ADVERSO DE PACIENTES CON MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 - 2017
33
.2 REGISTRO DE MICOSIS SISTÉMICAS/VIH HOSPITAL DE
INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 – 2017
MICOSIS/VIH
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
ASPERGILOSIS INVASIVA 43 28,5 28,5 28,5
CANDIDIASIS DISEMINADA 5 3,3 3,3 31,8
CRIPTOCOCOSIS
DISEMINADA 47 31,1 31,1 62,9
HISTOPLASMOSIS 9 6,0 6,0 68,9
MENINGOENCEFALITIS
CRIPTOCOCICA 47 31,1 31,1 100,0
Total 151 100,0 100,0
Tabla 2 MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AUTOR. IRM. MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
34
Ilustración 2 MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017
Análisis: La mayoría de las infecciones agudas son asintomáticas o leves
y permanecen sin diagnosticar. Las manifestaciones típicas son fiebre,
cefalea, tos, dolor torácico y disnea; los hallazgos radiográficos de
adenopatías suelen encontrarse con una o más áreas de neumonitis. Se
observa mayor incidencia de criptococosis diseminada y meningoencefalitis
criptococica en hemocultivos, estudio de aspirado traqueal y estudio de líquido
cefalorraquídeo, son registrados ambos con el 31,1% del total, el 28,5%
presentaron aspergilosis invasiva y el 6% pacientes con histoplasmosis.
35
.3 ESTANCIA HOSPITALARIA PACIENTES MICOSIS SISTÉMICAS/VIH
QUE SE TRATO CON ANF-B HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA
PERIODO 2015 – 2017
ESTANCIA EN UCI/DIAS (agrupado)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válido
<= 10 82 54,3 54,3 54,3
11+ 69 45,7 45,7 100,0
Total 151 100,0 100,0
Tabla 3 ESTANCIA EN UCI PACIENTES CON MICOSIS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AUTORA: MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
36
Análisis: El motivo más frecuente de ingreso de los pacientes con
enfermedad médica en la unidad de cuidados intensivos es la insuficiencia
respiratoria aguda que requiere ventilación mecánica, hecho que ocurre en
más del 30% de los casos, aunque si bien es verdad que la mortalidad en este
tipo de pacientes ha ido disminuyendo en los últimos años, podemos observar
que el 54,3% de pacientes con micosis sistémicas y VIH que fueron tratados
con anfotericina B presentaron menos de diez días en el hospital, el 45,7% de
pacientes presentaron menos de once días dentro de la terapia intensiva.
Ilustración 3 ESTANCIA EN UCI PACIENTES CON MICOSIS/VIH HOSPITAL DE
INFECTOLOGÍA AÑO 2015 - 2017
37
.4 EVENTO ADVERSO Y EDAD
Tabla cruzada EVENTO ADVERSO EDAD
EDAD
Total <= 25 26 - 42 43 - 58 59+
EVENTO
ADVERSO
HIPERKALIEMIA 0 1 13 4 18
HIPONATREMIA 1 5 8 2 16
INSUFICIENCIA
HEPATICA AGUDA
5 7 27 6 45
NEFROTOXICIDAD 2 16 22 10 50
NO REGISTRADO 3 5 11 3 22
Total 11 34 81 25 151
Tabla 4 EVENTO ADVERSO Y EDAD DE PACIENTES FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA
AUTORA: MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
38
En esta tabla se establecieron grupos de edad y se correlaciona con los
eventos adversos registrados en el grupo de pacientes de estudio, podemos
observar que de los 50 casos de pacientes con nefrotoxicidad se observa que
hay mayor frecuencia de estos eventos en el grupo de pacientes entre 43 – 58
años en donde se registraron 22 casos; así mismo demostramos que hay 45
casos de pacientes con insuficiencia hepática; se demuestra que 27 casos
fueron registrados en el grupo de pacientes entre 43 y 58 años.
Ilustración 4 EVENTO ADVERSO Y EDAD DE PACIENTES
39
.5 EVENTO ADVERSO Y SEXO DE PACIENTES
Tabla cruzada EVENTO ADVERSO SEXO
Recuento
SEXO
Total
FEMENINO MASCULINO
EVENTO ADVERSO
HIPERKALIEMIA 11 7 18
HIPONATREMIA 10 6 16
INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA 23 22 45
NEFROTOXICIDAD 28 22 50
NO REGISTRADO 11 11 22
Total 83 68 151
Tabla 5 EVENTO ADVERSO Y SEXO DE PACIENTES FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA
AUTORA: MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
40
Se demuestra que hubo mayor frecuencia de casos con eventos adversos
en pacientes femeninos, se registra pacientes con nefrotoxicidad en 28
pacientes femeninos; 23 pacientes con insuficiencia hepática aguda, 11
pacientes femeninas con hiperkaliemia; de los 57 casos de pacientes
masculinos con eventos adversos observamos que 22 fueron por
nefrotoxicidad, 22 con insuficiencia hepática aguda, 7 pacientes con
hiperkaliemia y 6 pacientes masculinos con hiponatremia.
Ilustración 5 EVENTO ADVERSO Y SEXO DE PACIENTES
41
.6 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD DE PACIENTES CON
MICOSIS SISTÉMICAS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA
PERIODO 2015 – 2017
EDAD (agrupado)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
<= 64 130 86,1 86,1 86,1
65+ 21 13,9 13,9 100,0
Total 151 100,0 100,0
Tabla 6 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD DE PACIENTES CON MICOSIS SISTÉMICAS/VIH
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA AUTORA: MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
Dentro de la distribución de los 150 pacientes analizados en este estudio
podemos observar que el 86,1% del total presento menos de 64 años;
pacientes con más de 65 años se obtuvo un porcentaje acumulado de 13,9%
42
.7 DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE PACIENTES CON MICOSIS
SISTÉMICAS/VIH HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA PERIODO 2015 –
2017
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
FEMENINO 83 55,0 55,0 55,0
MASCULINO 68 45,0 45,0 100,0
Total 151 100,0 100,0
Tabla 7 DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE PACIENTES CON MICOSIS SISTÉMICAS/VIH FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA
AUTORA: MICHELLE SOLÓRZANO RONQUILLO
Se realiza la distribución de los pacientes registrados con micosis
sistémicas y VIH que tuvieron tratamiento con Anfotericina B, 55% fueron
pacientes femeninos y 45% pacientes masculinos, observando mayor
incidencia de casos de micosis en pacientes mujeres.
43
DISCUSIÓN
La unidad de análisis fue la historia clínica y la información de los pacientes
fue recopilada en el departamento de estadística y se incluyeron a todos
aquellos pacientes que estuvieron en tratamiento con anfotericina B por
diagnostico microbiológico o con sospecha clínica de micosis sistémica y que
registraron en la prescripción la administración de anfotericina B.
La anfotericina B se considera el tratamiento de elección en infecciones
fúngicas graves. Sin embargo, su administración se asocia con reacciones
adversas, fundamentalmente nefrotoxicidad, que dificultan en ocasiones su
uso. Se ha descrito que la incorporación de anfotericina B en infusiones
lipídicas disminuye su toxicidad, pero la razón de este fenómeno no ha sido
completamente aclarada. Se ha sugerido que este efecto se puede deber al
enlentecimiento del paso de la anfotericina B a los tejidos.
Un total de 151 pacientes fueron identificados en los 24 meses del periodo
najo análisis. La edad promedio de los pacientes fue de 64 años, en un rango
de 18 a 76 con predominio del sexo femenino (n=83;55%). Entre los pacientes
VIH seropositivos destacó que la infección fúngica con más relevancia fue la
meningoencefalitis criptocococica (n=47;31,1%) y la aspergilosis invasiva
(n=43;28,5%) se compara estos resultados con un estudio realizado por
Quinteros y Cols. en 39 pacientes que recibieron Anfotericina B en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile en el año 2009 en donde la edad promedio
de los pacientes fue de 45 años (rango de 18 a 76 años) con predominio del
sexo masculino (n = 22; 66,7%); Cinco casos presentaron infección por
Candida spp (12,8%), cinco cuadros posibles y uno probado por Aspergillus
sp (15,4%), cuatro por C. neoformans (10,3%) y un caso de mucormicosis
(2,6%). (20)
44
En nuestro estudio se determinó que la reacción adversa registrada con
más frecuencia fue nefrotoxicicidad (n=50;33,1%); así mismo en el estudio de
Quinteros y Cols. Durante el año 2009 Se desarrolló nefrotoxicidad en tres de
32 tratamientos (9,4%) en los cuales se contó con información de seguimiento
de la función renal. La nefrotoxicidad sólo fue observada entre pacientes con
función renal previa normal y ningún paciente requirió diálisis por causa directa
del fármaco. (20). En nuestro estudio se registró también que el 22,5% de los
pacientes incluidos presentaron trastornos hidroelectroliticos, registrados con
trastornos de potasio como la hipokaliemia (potasemia<3,5 mEq/L) se
compara con el estudio realizado por Quinteros y Cols en el cual la
hipokaliemia se presentó en ocho tratamientos (21,6%). (20)
Nuestro trabajo tuvo como propósito aportar más información sobre sus
indicaciones, formas de uso, reacciones adversas asociadas al uso de este
medicamento y el desenlace de los pacientes tratados. Para ello se diseñó un
estudio retrospectivo que permitiera englobar una mayor cantidad de
pacientes, con diversas patologías base, tanto críticos como de menor
gravedad, con diferentes etiologías y de esta manera obtener un panorama
representativo del escenario de uso de este compuesto y sus complicaciones.
Nuestra serie reclutó 150 tratamientos en pacientes a lo largo de dos años de
seguimiento.
45
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
.1 CONCLUSIONES
Se cumplen los objetivos planteados:
Anualmente el Hospital de Infectologia de Guayaquil tiene una
cobertura de 90.000 atenciones entre consulta externa,
hospitalización y emergencia, atendiendo un promedio mensual
de 7.000 pacientes; se calcula que la incidencia de Reacciones
adversas medicamentosas por Anfotericina B por año es de 47
nuevos casos por cada 100 pacientes con enfermedades
micóticas sistémicas.
Se registra que de los pacientes que cumplieron criterios de
inclusión (Pacientes VIH con micosis sistémicas), el uso de
Anfotericina B presentó reacciones adversas en el 85,4% del
total de casos.
Se observó mayor incidencia de criptococosis diseminada y
meningoencefalitis criptococica en hemocultivos, estudio de
aspirado traqueal y estudio de líquido cefalorraquídeo, son
registrados ambos con el 31,1% del total, el 28,5% presentaron
aspergilosis invasiva y el 6% pacientes con histoplasmosis.
La media de edad de pacientes VIH/micosis sistémicas que
presentaron reacciones adversas medicamentosas por el uso de
Anfo-B fue de 65 años.
Se registra que el 55% fueron pacientes femeninos y 45% fueron
pacientes masculinos.
La media de días de estancia hospitalaria fue de 10 días por
paciente.
46
Las Reacciones adversas medicamentosas registradas fueron
Nefrotoxicidad (33,1%), Insuficiencia Hepática Aguda (29,8%),
Hiperkaliemia (11,9%) e Hiponatremia (10,6%).
.2 RECOMENDACIONES:
La monitorización de hepatograma, electrolitos y función renal debe ser
cada 24 horas en pacientes que reciben infusión de Anfotericina B en
el área de Cuidados Críticos.
Se debe ajustar la dosis de fármaco en todo paciente con enfermedad
renal crónica e insuficiencia hepática, considerar rotar antibiótico en
caso de intolerancia.
Iniciar tratamiento empírico con Anfotericina B en sospecha de
Meningoencefalitis criptococica en pacientes con VIH hasta tener los
resultados de cultivos.
47
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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