UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETÉRMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE

JESUS”

AUTOR: CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO

TUTOR: DRA. VICTORIA RONQUILLO CAMPUZANO

GUAYAQUIL, MAYO 2018

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

ANEXO 10

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETÉRMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CASTRO ROMERO CAROLINA STEPHANIA

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

RONQUILLO CAMPUZANO VICTORIA CARLOTA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2018 No. DE PÁGINAS: 69

ÁREAS TEMÁTICAS: NEONATOLOGIA

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, RECIÉN NACIDO, PREVALENCIA.

RESUMEN/ABSTRACT: La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. Objetivo: Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. Métodos: Se realizó un trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de tipo descriptivo. Resultados: Se estudiaron 252 casos, se determinó que la prevalencia de hemorragia intraventricular en el periodo estudiado alcanzó el 22%. Los recién nacidos afectados con mayor frecuencia por hemorragia intraventricular fueron los de sexo masculino (56%), los que presentaron un peso al nacer menor de 1.500 gramos (40%), y los recién nacidos con edad gestacional de 33 semanas (15%).

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0959955035 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, CARRERA DE MEDICINA

Teléfono: 042288086-042510913-042513546

E-mail: www.fcm.ug.edu.ec

I

ANEXO 11



Guayaquil,

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado NOMBRE Y APELLIDO DEL DOCENTE TUTOR, tutor del trabajo de titulación

___ _ _ _ _ _ _ _ _certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por

(NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE (S)), con C.I. No. , con mi respectiva supervisión como

requerimiento parcial para la obtención del título de , en la

Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su

sustentación.

DOCENTE TUTOR REVISOR

C.I. No.

0

II

ANEXO 12



LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO con C.I. No.0 9 2 6 8 2 3 2 8 7 , certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA

DE JESUS” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO

ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no

comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que

haga uso del mismo, como fuera pertinente

III

ANEXO 12



CAROLINA STEPHANIA CASTRO

ROMERO

C.I. No.0926823287

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

IV

ANEXO 4



Guayaquil, 26 de abril del 2018

Sr. Dr. Cecil Flores

DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “ HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS” del estudiante CAROLINA STEPHANIA CASTRO ROMERO, indicando ha cumplido con todos los parámetros en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente,

VICTORIA CARLOTA RONQUILLO CAMPUZANO

C.I. 0908285308

V

VI

TABLA DE CONTENIDO

Capítulo I: EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………….………………………………………....…Pág. 16

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA………………………………………….........................…Pág. 16

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………………...........…Pág. 17

1.3.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………………………….....…Pág. 17 1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………………………………….…......................…Pág. 17 1.4 JUSTIFICACION………………………………………………………......................................…Pág. 18

1.5 DELIMITACION…………………………………………….................................................…Pág. 19

1.6 VARIABLES……………………………………………………………………………......................…Pág. 20

Capítulo II: MARCO TEÓRICO

2.1 DEFINICION …………………………………………….....................................................…Pág. 22

2.2 INCIDENCIA……………………………………..………………………………………………………...…Pág. 22

2.3 CLASIFICACION………………………..………………………………………………………………...…Pág. 25

2.4 FISIOPATOLOGIA ……………………………………….……………………………………………...…Pág. 26

2.5 ETIOPATOGENIA………………………………………………………………………………………...…Pág. 28

2.6 FACTORES DE RIESGO………………………………………………………………………………...…Pág. 31

2.7 MANIFESTACIONES CLINICAS……………………………………………………..…………………Pág. 32

2.8 DIAGNOSTICO…………………………………………………………………….………………........…Pág. 32

2.9 TRATAMIENTO………………………………………………………….……………………………....…Pág. 39

2.10 PRONOSTICO……….…………………………………………..……………………………………...…Pág. 41

2.11 COMPLICACIONES…………………………………….……………………………………………..…Pág. 42

2.12 PREVENCION…………………………………….……………………………………………………..…Pág. 44

Capítulo III: METODOS DE INVESTIGACION TEORICOS

3.1 METODOLOGIA……………………………………………………………………………….……………...…Pág. 46

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ……………………………………….…...…Pág. 46

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA……………………………………………………………………………….…Pág. 47

3.4 VIABILIDAD …………………………………………………………………………………….………….…Pág. 48

3.5 VARIABLES………………………………………………………………………….....………….........…Pág. 48

3.6 TIPO DE INVESTIGACION………………………………………………………….………………...…Pág. 49

3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS……………………………………………………………………Pág. 49

3.8 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION…………………………………………Pág. 49

3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS……………………………..…Pág. 50

3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS………………………………………………………………….…Pág. 50

Capítulo IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………….…Pág. 51

Capítulo V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………………Pág. 62

Capítulo VI: REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………...…Pág. 64

VII

INDICE DE TABLAS

TABLA 1 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en

el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017……….………….Pág. 51

TABLA 2 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el

sexo. …………………………………………………………………………………………………………………………..….Pág. 52

TABLA 3 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el

peso. .…………………………………………………………………………………………………………..……………….Pág. 53

TABLA 4 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según la

edad gestacional. ………………………………………………………………………………………………….......….Pág. 54

TABLA 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <32 semanas,

atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.

……………………………………………………………………………………………………………………………………….Pág. 55

TABLA 6 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <34 semanas,


……………………………………………………………………………………………………………………………………….Pág. 56

TABLA 7 Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía

transfontanelar en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante

el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. ……………………………..…………………………………………….Pág. 57

VIII

INDICE DE FIGURAS

GRAFICO 1 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos

en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017…………….Pág. 51

GRAFICO 2 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el

sexo. …………………………………………………………………………………………………………………………..….Pág. 52

GRAFICO 3 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el

peso. .…………………………………………………………………………………………………………..……………….Pág. 53

GRAFICO 4 Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según la

edad gestacional. ………………………………………………………………………………………………….......….Pág. 54

GRAFICO 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <32

semanas, atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre

2017. ………………………………………………………………………………………………………………………..…….Pág. 55

GRAFICO 6 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <34

semanas, atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre

2017. ……………..……………………………………………………………………………………………………………….Pág. 56

GRAFICO 7 Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía

transfontanelar en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante

el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. ……………………………..…………………………………………….Pág. 57

IX

INDICE DE ANEXOS

ANEXO 1 Cronograma de actividades……………………………………………..…...…..Pág. 69

ANEXO 2 Solicitud recolección de datos Hospital Mariana de Jesús……….….Pág. 70

ANEXO 3 Formato plantilla recolectora de datos……………………………..……...Pág. 71

X

“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS PERIODO ENERO 2015 – OCTUBRE 2017”

Autor: Carolina Stephanía Castro Romero

Tutor: Dra. Victoria Ronquillo Campuzano

Resumen Introducción: La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. Objetivo: Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. Métodos: Se realizó un trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de tipo descriptivo. Resultados: Se estudiaron 252 casos, se determinó que la prevalencia de hemorragia intraventricular en el periodo estudiado alcanzó el 22%. Los recién nacidos afectados con mayor frecuencia por hemorragia intraventricular fueron los de sexo masculino (56%), los que presentaron un peso al nacer menor de 1.500 gramos (40%), y los recién nacidos con edad gestacional de 33 semanas (15%).

Palabras Clave: hemorragia intraventricular, recién nacido, prevalencia.

XI

"INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN NEWBORNS ATTENDED AT MARIANA DE JESUS HOSPITAL PERIOD JANUARY 2015 – OCTOBER 2017."

Author: Carolina Stephanía Castro Romero

Advisor: Dra. Victoria Ronquillo Campuzano

Abstract Introduction: Intraventricular hemorrhage is the main neurological complication in preterm infants and it is considered characteristic of this age group; however, it can also occur in 2-3% of full-term infants. Objective: To determine the prevalence of intraventricular hemorrhage in the births attended in the Hospital Mariana de Jesus during the period January 2015 - October 2017. Methods: A quantitative approach, non-experimental, cross-sectional, and descriptive type was carried out. Results: We studied 252 cases, it was determined that the prevalence of intraventricular hemorrhage in the period studied reached 22%. The infants most frequently affected by intraventricular hemorrhage were males (56%), those who had a birth weight of less than 1,500 grams (40%), and newborns with gestational age of 33 weeks (15%).

Keywords: intraventricular hemorrhage, newborn, prevalence.

13

Introducción.

La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos

prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede

presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. (1)

Consiste en un sangrado de la matriz germinal subependimaria, que es una zona irrigada por una

red de vasos poco diferenciados, sin membrana basal, frágil y vulnerable a la inestabilidad

hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral y a variaciones de la presión arterial. (2)

La incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular están en relación inversa a la edad

gestacional y al peso menor de 1,500 gramos. (2)

En Estados Unidos la incidencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino es

del 20%. En países de América Latina la incidencia es variable; de acuerdo con las publicaciones

realizadas por diferentes grupos de investigación. En México reportaron una incidencia del 62%,

en Colombia 29,8%, en Perú 44,4%, en Argentina 40%. (3) (4)

En Ecuador, en el año 2016 el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos reportó 152 casos de

hemorragia intraventricular, 89 casos se presentaron en recién nacidos del sexo masculino y 63

casos se presentaron en recién nacidos del sexo femenino. El promedio de días de estadía de los

recién nacidos afectados por esta patología en ese mismo año fue de 16.14 días. El gasto público

que se genera diariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales por cada paciente

es de aproximadamente $900, representando un gasto total de $14.526 por paciente durante

toda su estadía hospitalaria. (5)

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia intraventricular en el prematuro varían desde cursar

asintomáticamente, hasta un deterioro fulminante y la muerte. (4)

El diagnóstico de la hemorragia intraventricular se realiza mediante ecografía transfontanelar,

método relativamente sencillo, no invasivo y económico. (3)

14

En las primeras 24 horas de nacido se pueden identificar el 50% de los casos de hemorragias

intraventriculares, a las 72 horas se pueden identificar el 90% y a los 10 días el 100% de los casos.

(3)

La ecografía transfontanelar se debe practicar a todos los recién nacidos con edad gestacional

menor de 32 semanas. (6)

Es recomendable realizar tamizaje ecográfico cerebral a los recién nacidos prematuros en las

primeras 72 horas de vida. (7)

Volpe describió 4 grados de hemorragia intraventricular basada en hallazgos de la ecografía

transfontanelar. (8)

Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal.

Grado II: Hemorragia que llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral.

Grado III: Hemorragia que llena más del 50% del diámetro del ventrículo lateral.

Grado IV: Afectación parenquimatosa.

La hemorragia intraventricular en sus grados leves puede evolucionar satisfactoriamente sin

secuelas; por el contrario, en sus formas graves puede producir secuelas neurológicas que causan

alteración del desarrollo psicomotor. Las hemorragias de grado superior predominan con el bajo

peso al nacer y la prematuridad. (9)

Las complicaciones relacionadas con la hemorragia intraventricular dependen del volumen y de

la velocidad del sangrado. Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones. Por

el contrario, si la hemorragia es grave las principales complicaciones son la ventriculomegalia, la

hidrocefalia posthemorragica y la leucomalacia periventricular. Estas complicaciones son

responsables de que a largo plazo estos niños requieran intervenciones quirúrgicas o tengan

déficit neurológico grave. (1)

15

Entre las secuelas que se pueden presentar en niños con hemorragia intraventricular se

encuentran: trastornos del aprendizaje, diplejía o cuadriplejía espástica, trastornos visuales,

retardo en el desarrollo psicomotor, hemiparesia y epilepsia focal sintomática. (1) (10)

Debido a que una vez instaurada la hemorragia intraventricular no existe por el momento

tratamiento adecuado, se deben tomar todas las medidas preventivas para evitar que se

presente.

Para prevenir la hemorragia intraventricular se recomienda: la administración de corticosteroides

prenatales, el clampeo retrasado del cordón en 30-60 segundos y la transferencia de las madres

en trabajo de parto prematuro a una unidad con experiencia en partos de alto riesgo y el cuidado

de los recién nacidos prematuros.

En los recién nacidos con hemorragia intraventricular, es fundamental evitar el incremento de la

lesión cerebral a través de la preservación de la perfusión cerebral y buena oxigenación, evitando

desequilibrios hemodinámicos, metabólicos y respiratorios; y se debe dar un adecuado soporte

nutricional. (7)

El objetivo general de este estudio es determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular

en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero

2015 – Octubre 2018.

16

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:

Presencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en el Hospital

Mariana de Jesús en el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.

EVIDENCIA:

En Estados Unidos la incidencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino es

del 20%. En países de América Latina la incidencia es variable; de acuerdo con las publicaciones

realizadas por diferentes grupos de investigación. En México reportaron una incidencia del 62%,

en Colombia 29,8%, en Perú 44,4%, en Argentina 40%. (3) (4)








1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA:

¿CUAL ES LA PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN RECIEN NACIDOS

PRETERMINO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIANA DE JESUS EN EL PERIODO ENERO 2015 –

OCTUBRE 2017?

17

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL:

Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos

en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Determinar la distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según

el sexo.


el peso.


la edad gestacional.

Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, <32

semanas.

Determinar la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, <34

semanas.

Identificar los grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía

transfontanelar.

18

1.4 JUSTIFICACION

La relevancia de estudiar la hemorragia intraventricular no sólo radica en su incidencia y

mortalidad significativa, sino también en las complicaciones y secuelas neurológicas a largo plazo

que afectan a quienes la padecen.

Las complicaciones relacionadas con la hemorragia intraventricular dependen del volumen y de

la velocidad del sangrado. Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones. Por

el contrario, si la hemorragia es grave las principales complicaciones son la ventriculomegalia, la

hidrocefalia posthemorragica y la leucomalacia periventricular. (11)

Estas complicaciones son responsables de que a largo plazo estos niños requieran intervenciones

quirúrgicas o tengan déficit neurológico grave. Entre las secuelas que se pueden presentar en

niños con hemorragia intraventricular se encuentran: trastornos del aprendizaje, diplejía o

cuadriplejía espástica, trastornos visuales, retardo en el desarrollo psicomotor, hemiparesia y

epilepsia focal sintomática.

Cabe destacar que la hemorragia intraventricular forma parte de un grupo de patologías que

suponen un aumento de las tasas de discapacidad en niños de nuestro país, ya que se encuentra

íntimamente relacionada con déficit neurológico grave. Además la necesidad de intervenciones

quirúrgicas complejas y de alto costo que deben realizarse los niños afectados por las

complicaciones de esta patología va en aumento.

Basándonos en las altas tasas de incidencia y mortalidad reportadas de la hemorragia

intraventricular en recién nacidos, y en la gravedad de sus complicaciones se realiza este trabajo

de titulación para analizar los datos estadísticos de neonatos ecuatorianos ya que contamos con

pocos datos oficiales de nuestra región. De esta manera se facilitará el desarrollo de estrategias

preventivas en el futuro para disminuir la incidencia de esta patología.

Es de gran importancia realizar un estudio que ponga en evidencia los factores relacionados con

la hemorragia intraventricular para que sea factible determinar los puntos sobre los que se puede

intervenir para prevenir, diagnosticar y tratar esta patología a tiempo, evitando de esta manera

19

que los neonatos ecuatorianos mueran a causa de los daños orgánicos que produce la hemorragia

intraventricular o que en caso de sobrevivir sufran discapacidad a largo plazo.

1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA

LÍNEA DE INVESTIGACION: COMPLICACIONES DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO

ÁREA: NEONATAL

CAMPO DE ACCION: PREVALENCIA

PERIODO: ENERO 2015 – OCTUBRE 2017

PREGUNTAS DE INVESTIGACION:

¿El desarrollo de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, está relacionada con

el sexo del neonato?


el peso al nacer del neonato?


la edad gestacional del neonato?

¿Cuáles son los grados de hemorragia intraventricular que se presentan con más frecuencia en

recién nacidos pretérmino, del Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 –

Octubre 2017?

¿Se correlacionan los resultados obtenidos durante esta investigación con los datos de

publicaciones internacionales?

20

1.6 VARIABLES

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como el sangrado que se

origina en la matriz germinal subependimaria. Se determinó si estaba presente o ausente en los

informes de ecografías transfontanelares realizadas al neonato.

GRADO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como la

extensión del sangrado medido por el imagenólogo mediante ecografía transfontanelar. Se

determinó el grado desde el tipo I hasta el IV. Corresponden a los hallazgos de ecografía

transfontanelar: Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal, Grado II: Hemorragia que

llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado III: Hemorragia que llena más del

50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado IV: Afectación parenquimatosa.

SEXO: variable independiente. Se define como las características biológicas y fisiológicas que

definen a hombres y mujeres. Se determinó si es FEMENINO o MASCULINO.

EDAD GESTACIONAL: variable independiente. Se define como el periodo de tiempo comprendido

entre la concepción y el nacimiento. Se determinó si la edad gestacional al nacer fue de 24, 26, 27,

28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 o 36 semanas.

PESO AL NACER: variable independiente. Se define como la medida de la fuerza gravitatoria que

actúa sobre el cuerpo de un recién nacido. Se determinó si el peso al nacer se encontraba en el

rango <1.500 gramos, 1.500-<2.500 gramos, ≥2.500 gramos.

Se presenta a continuación la operacionalización de las variables utilizadas en esta investigación:

21

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICION INDICADOR ESCALA DE MEDICION

FUENTE

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

DEPENDIENTE

SANGRADO QUE SE ORIGINA EN LA MATRIZ GERMINAL SUBEPENDIMARIA.

• PRESENTE

• AUSENTE

CUALITATIVA HISTORIA CLINICA

GRADO DE HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR

DEPENDIENTE

EXTENSIÓN DEL SANGRADO MEDICO MEDIANTE ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR

• GRADO I

• GRADO II

• GRADO III

• GRADO IV


SEXO

INDEPENDIENTE

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Y FISIOLÓGICAS QUE DEFINEN A HOMBRES Y MUJERES.

• FEMENINO

• MASCULINO


EDAD GESTACIONAL

INDEPENDIENTE

PERIODO DE TIEMPO COMPRENDIDO ENTRE LA CONCEPCION Y EL NACIMIENTO.

• 24 SEMANAS

• 26 SEMANAS

• 27 SEMANAS

• 28 SEMANAS

• 29 SEMANAS

• 30 SEMANAS

• 31 SEMANAS

• 32 SEMANAS

• 33 SEMANAS

• 34 SEMANAS

• 35 SEMANAS

• 36 SEMANAS

CUANTITATIVA HISTORIA CLINICA

PESO AL NACER

INDEPENDIENTE

MEDIDA DE LA FUERZA GRAVITATORIA QUE ACTUA SOBRE EL CUERPO DE UN RECIEN NACIDO.

• <1.500 gr.

• 1.500-<2.500 gr.

• ≥2.500 gr.

CUANTITATIVA HISTORIA CLINICA

22

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 DEFINICION

La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica en los recién nacidos

prematuros y se la considera característica de este grupo etario; sin embargo, también puede

presentarse en el 2-3% de los recién nacidos a término. (1)

Esta patología es considerada como la variedad más frecuente de hemorragia intracraneal del

recién nacido, y consiste en un sangrado que se origina en la matriz germinal subependimaria.

La matriz germinal es un tejido especializado formado por células precursoras de la glía y

localizado en la región subependimal ventrolateral a los ventrículos laterales, esta zona se

encuentra ricamente vascularizada por una red de vasos poco diferenciados, sin membrana basal,

muy frágil y vulnerable a la inestabilidad hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral y a las

variaciones de la presión arterial sistémica. (2)

Cuando existe hemorragia a este nivel, el tejido neural se ve afectado y es reemplazado por zonas

de infarto que posteriormente evolucionan a pequeñas cavidades quísticas con hemosiderina y

gliosis. (12)

La hemorragia intraventricular en sus grados leves puede evolucionar satisfactoriamente sin

secuelas; por el contrario, en sus formas graves puede producir secuelas neurológicas que causan

alteración del desarrollo psicomotor. Las hemorragias de grado superior predominan con el bajo

peso al nacer y la prematuridad. (12)

2.2 INCIDENCIA

La incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular son inversamente proporcionales a la

edad gestacional y al peso menor de 1,500 gramos. (2)

23

Prácticamente todas las hemorragias intraventriculares ocurren en los primeros 10 días de vida

de un neonato. En las primeras 24 horas de nacido se pueden identificar el 50% de los casos de

hemorragias intraventriculares, a las 72 horas se pueden identificar el 90% y a los 10 días el 100%

de los casos. (2)

En los años 80 del siglo pasado, cuando se hizo la descripción de la hemorragia intraventricular,

se estimaba que esta patología estaba presente en un 50 % de los nacidos con menos de 34

semanas de gestación; actualmente, se tiene claro que el 90 % de los recién nacidos con una edad

gestacional inferior a 32 semanas presentan hemorragia intraventricular. Además se habla de una

incidencia del 20-25 % en menores de 1.500 gramos, y de una incidencia del 45 % en prematuros

de menos de 1.000 gramos. (14)

En Estados Unidos, 12.000 neonatos prematuros desarrollan hemorragia intraventricular cada

año, alcanzando una incidencia del 20%. En un estudio del Instituto Nacional para la Salud y el

Desarrollo de los Niños de los Estados Unidos (NICHD) en 1990 se reporta una incidencia, según

las semanas de gestación, del 36 % a las 24 semanas; 21 % a las 25 semanas; 14 % a las 26 semanas;

11 % a las 27 semanas, y 7 % a las 28 semanas. (14)

En América Latina, la incidencia es variable; de acuerdo con las publicaciones realizadas por

diferentes grupos de investigación.

En México, Barragán-Lee y colaboradores reportaron una incidencia que alcanza el 62%. (11)

En Colombia, Ayala y colaboradores reportaron una incidencia de 29,8% en recién nacidos

prematuros atendidos en la unidad neonatal del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de

Medellín. (1)

En Perú, Guillén encontró una incidencia de 44,4% en neonatos con menos de 34 semanas de

edad gestacional en su estudio de cohorte prospectiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Medina en un estudio retrospectivo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, encontró una

incidencia de 34,7% en prematuros de menos de 34 semanas. Un Jan, reportó una incidencia de

29,7% en neonatos con peso entre 500 y 1499 gramos en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen;

24

Castañeda, reportó una incidencia de 30,8% en una serie de casos retrospectivos de neonatos

prematuros con peso menor de 1 500 gramos y menos de 36 semanas, en el mismo hospital.

Lizama y colaboradores reportan en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen una

incidencia en prematuros de muy bajo peso que fue 33,53% por año. (3) (4)

En Argentina, Ferreyra y colaboradores reportaron una incidencia de hemorragia intraventricular

del 40%. (7)








Los nacimientos prematuros conllevan riesgo de comorbilidades en casi todos los aparatos y

sistemas de la economía; a nivel neurológico, la hemorragia intraventricular es la complicación

más grave y aguda que se puede producir en los prematuros. (5)

Debido a la asociación entre prematuridad y hemorragia intraventricular se detallan a

continuación los datos disponibles sobre nacimientos prematuros en el mundo. (9)

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud en el mundo nacen aproximadamente 15

millones de recién nacidos pretérmino cada año. En casi todos los países que se disponen de datos

fiables, las tasas de nacimientos prematuros han aumentado en los últimos 20 años. En los 184

países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 5% y el 18% de los recién

nacidos. (8)

En Estados Unidos, se producen 517.400 nacimientos prematuros cada año.

En Brasil se reportan 279.300 nacimientos prematuros cada año.

25

A nivel mundial, la prematuridad es la primera causa de mortalidad en los niños menores de cinco

años.

Un millón de niños prematuros mueren anualmente, especialmente durante la primera semana

de vida, y por otro lado una gran cantidad de los recién nacidos prematuros que sobreviven sufren

algún tipo de discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas con el

aprendizaje, problemas visuales y/o auditivos.

De acuerdo a los datos publicado por la Organización Mundial de la Salud; en Estados Unidos, en

el año 2016, la mortalidad por prematuridad representó el 45.3% de todas la muertes neonatales,

en México el 35%, en Colombia el 34.1%, en Perú el 38.7%, en Argentina el 44.9%, y en Ecuador

en el año 2016, el 42.4% de las muertes neonatales fueron causadas por alteraciones relacionadas

con la prematuridad.

2.3 CLASIFICACION

En la literatura médica se describen dos clasificaciones para la hemorragia intraventricular. (6)

En 1978, Papile definió 4 grados de hemorragia intraventricular basada en hallazgos de tomografía

axial. El grado I corresponde a hemorragia leve, el II a hemorragia moderada y III-IV a hemorragia

grave, como se indica a continuación:

Grado I: hemorragia limitada a la matriz germinal.

Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular.

Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular.

Grado IV: hemorragia parenquimatosa asociada.

La segunda clasificación fue publicada por Volpe y consiste en una modificación de la anterior

basada en hallazgos de ecografía transfontanelar.



26



2.4 FISIOPATOLOGIA

La hemorragia intraventricular tiene su origen en la matriz germinal, la cual corresponde a la zona

subependimaria situada en los ventrículos laterales, cerca de la cabeza del núcleo caudado. Esta

matriz germinal está irrigada, por ramas perforantes de la arteria recurrencial de Huebner, rama

de la arteria cerebral anterior, y otros ramos perforantes de la arteria cerebral media. (3)

La matriz germinal es un tejido constituido por células con gran actividad proliferativa, y que son

precursoras de las neuronas, astrocitos y oligodendroglías en el último trimestre de vida

intrauterina.

Los elementos de soporte de la matriz germinal son pobres, los capilares son muy rudimentarios

ya que carecen de capa muscular y de colágeno, por otra parte, esta zona también carece de

mielina. Son estas las condiciones que hacen que el área sea tan susceptible a cualquier lesión y

que sangre con facilidad.

Cuando existe un sangrado a este nivel, la sangre se disemina hacia los ventrículos laterales,

generalmente de manera asimétrica, con tendencia a coleccionarse en los cuernos occipitales y

en la fosa posterior, pudiendo producir oclusión de la salida de líquido cefalorraquídeo en el IV

ventrículo por la acción del efecto de masa que produce la sangre o por aracnoiditis química.

También puede ocluirse el acueducto de Silvio y bloquearse el espacio subaracnoideo de la

convexidad, de por sí inmaduro en los recién nacidos. Todos estos eventos son los que pueden

provocar una hidrocefalia post-hemorrágica, descrita como una de las complicaciones más

comunes y graves de la hemorragia intraventricular.

Por otra parte la presencia de sangre dentro del ventrículo produce efectos, algunos provocados

por sí misma y otros por su descomposición, nombramos los más importantes a continuación:

Disminución del flujo sanguíneo periventricular por aumento de la presión intracraneal.

27

Liberación de ácido láctico y potasio con acciones nocivas sobre los vasos sanguíneos,

lo que se agrava por el incremento de la presión intracraneal.

Destrucción de la matriz germinal.

Infarto periventricular hemorrágico.

Necrosis neuronal pontina.

La destrucción de la matriz germinal ocurre en todos los casos, el porcentaje de matriz que se

destruye está directamente relacionada con el grado de sangrado. La repercusión de este

fenómeno sobre el niño no sólo tiene significación inmediata, sino también a largo plazo teniendo

en cuenta que ésta región está constituida por precursores neuronales y gliales. La disminución

del número de oligodendroglías puede producir alteraciones neurológicas importantes, no sólo

por daño del parénquima, sino también por mala mielinización.

El infarto hemorrágico periventricular se produce en el 15 % de todas las hemorragias

intraventriculares, ubicado habitualmente en la sustancia blanca periventricular por atrás y por

fuera del ángulo externo del ventrículo lateral. Son unilaterales en el 67% de los casos y el resto

aunque bilaterales son asimétricos. Durante mucho tiempo se discutió acerca del origen de ésta

lesión hemorrágica en el parénquima cerebral, en un inicio se sugería que la misma era una

extensión del sangramiento de la matriz germinal; sin embargo en la actualidad hay elementos

que permiten afirmar que se trata de un infarto hemorrágico venoso por las causas siguientes:

El componente hemorrágico generalmente es perivascular y sigue estrictamente la

distribución de las venas medulares en la sustancias blanca periventricular.

El componente hemorrágico tiende a estar más concentrado cerca del ángulo del ventrículo,

donde las venas son confluentes y finalmente se unen a la vena terminal de la región

subependimal.

La leucomalacia periventricular se produce como consecuencia de una anoxia-hipóxica

importante, la que posteriormente puede sangrar, esto hace muy difícil su diferenciación con el

infarto hemorrágico periventricular; sin embargo la simetría del cuadro y, según Takashima y

colaboradores, la localización en el borde arterial periventricular cerca de la región del trígono,

permiten diferenciar estas dos entidades.

28

Por último, la necrosis neuronal pontina, aparece en el 45 % de los casos. Su presencia es letal,

pues prácticamente todos los niños mueren por fallo respiratorio. Al parecer su causa

fundamental es la hipoxia isquémica o la hipoxemia o ambas. Recordar que en la hipoxemia hay

un aporte adecuado de sangre; pero la misma no está adecuadamente oxigenada y en la isquemia

la oxigenación es buena; pero el suministro de sangre es deficiente.

2.5 ETIOPATOGENIA

La patogenia de la hemorragia intraventricular es multifactorial, se ha asociado tanto a la

fragilidad de los vasos sanguíneos que irrigan la matriz germinal, como a las fluctuaciones del flujo

sanguíneo cerebral por alteraciones respiratorias, la hipotensión arterial, los incrementos de la

presión venosa central relacionados con partos traumáticos, el neumotórax o la presión

ventilatoria positiva. Otros hechos que pueden influir son las alteraciones de los factores de la

coagulación. (3)

Se plantea que en el recién nacido prematuro la autorregulación está pobremente desarrollada y

que la circulación periventricular es pasiva y depende de la presión de perfusión sistémica. La

existencia de fluctuaciones en la presión sanguínea sistémica altera el flujo sanguíneo cerebral,

lesionando los vasos de la matriz germinal, que son tanto más vulnerables y frágiles cuanto menor

es la maduración fetal.

En 1978 Papile y colaboradores describieron la correlación entre la aplicación de infusiones

rápidas de bicarbonato y la presencia de hemorragia intraventricular, y recomendaron el uso de

bicarbonato en infusiones lentas. En otro estudio, publicado en el 2010 por Barnette y

colaboradores no se encontró correlación entre el uso de bicarbonato de sodio (con dosis de <

4mEq/kg/día) durante la primera semana de vida; sin embargo, un aporte mayor de bicarbonato,

sí se asoció con una mayor frecuencia de sangrado intraventricular. (5)

Se ha visto que la infusión rápida de bicarbonato de sodio (menor a 5 minutos) afecta la

vasculatura cerebral. En un metaanálisis de la organización Cochrane no se encontró suficiente

evidencia para afirmar que el uso de bicarbonato para la acidosis metabólica en las primeras 24

horas de vida sea dañino para el neonato; otro estudio publicado por Murki y colaboradores

29

menciona que el uso de bicarbonato en las primeras horas de vida no implicó daño a los recién

nacidos.

En un estudio publicado por Levene y colaboradores en 1982 y en otro de Berg y colaboradores

en el año 2010 se menciona un incremento en la presencia de hemorragia intraventricular de

mayor grado y de mortalidad en recién nacidos tratados con bicarbonato; sin embargo, aclaran

que los recién nacidos que tuvieron este tratamiento estaban más graves y con mayores

comorbilidades.

Se concluye que los factores que intervienen en el desarrollo de la hemorragia intraventricular se

dividen en: intravasculares, vasculares y extravasculares. (3)

Se describen a continuación todos los factores mencionados con el fin de comprender a fondo la

etiopatogenia de la hemorragia intraventricular.

Factores Intravasculares

Se incluyen aquí los factores relacionados con el flujo sanguíneo cerebral, la presión venosa

central y la función de las plaquetas.

a.- Fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral:

Ha ya sido demostrada la asociación que existe entre las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral

y las hemorragias intraventriculares. Estas variaciones se presentan generalmente en recién

nacidos afectados por distrés respiratorio.

b.- Elevación de la presión venosa cerebral:

La presión venosa cerebral suele elevarse de manera secundaria durante la labor del parto, ante

la presencia de asfixia y otras complicaciones o trastornos respiratorios.

La presión venosa se incrementa, durante la labor del parto, por las contracciones uterinas, en un

inicio y posteriormente en el período expulsivo por las deformidades que sufre el cráneo a su paso

por el canal del parto.

30

La asfixia pudiera aumentar la presión venosa por un fallo cardíaco hipóxico-isquémico por lesión

del miocardio, del subendocardio o de los músculos papilares.

Los trastornos respiratorios en los prematuros aumentan la presión venosa, ya sea por la

colocación de un ventilador mecánico, por la presencia de un neumotórax, por anomalías de los

mecanismos de la respiración o durante la aspiración de secreciones traqueales.

c.- Trastornos de la función plaquetaria o de la coagulación:

Los trastornos de la función plaquetaria-capilar o de la coagulación que existe en prematuros,

indudablemente coadyuvan ante la presencia de otras alteraciones.

Factores Vasculares

Se refieren a las características anatómicas de los vasos sanguíneos de la matriz germinal.

Como ya se ha mencionado antes, los capilares de la matriz germinal son débiles y muy frágiles.

Ha sido demostrado con el microscopio electrónico que poseen sólo una cubierta endotelial,

carecen de capa muscular y colágeno lo que aumenta su vulnerabilidad.

Factores Extravasculares

Se describe aquí al espacio que rodea la matriz germinal.

En los recién nacidos afectados por esta patología existen varios factores extravasculares que

permiten el sangrado de la matriz germinal; entre los cuales podemos hacer mención al tejido de

soporte de la misma, el cual es deficiente, gelatinoso, y friable, lo que brinda un ambiente

inestable y hace susceptible a la matriz germinal a injurias que desembocan en sangrado.

Otro factor desencadenante que se describe en la literatura es que a este nivel hay una gran

actividad fibrinolítica regulada por un sistema proteolítico; Heep y colaboradores han demostrado

un aumento de la interleucina 6 en las hemorragias intraventriculares y las leucomalacias, lo que

31

ha sugerido la presencia de un cuadro inflamatorio local, sobre todo en los prematuros menores

de 28 semanas.

2.6 FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular serían aquellos que están

relacionados con la alteración del flujo sanguíneo cerebral o con la elevación de la presión venosa

cerebral. (6)(10)

Los factores de riesgo asociados pueden ser de origen materno o del recién nacido.

FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN MATERNO:

Preeclampsia

Ruptura prematura de membranas

Corioamnioitis

FACTORES DE RIESGO DEL RECIÉN NACIDO:

Bajo peso

Prematuridad

Restricción en el crecimiento intrauterino

Distrés respiratorio

Enfermedad de membrana hialina

Complicaciones del soporte ventilatorio como son: neumotórax, acidosis y atelectasias,

Factores que complican o acompañan la depresión neonatal, como: la sepsis, la necesidad

de reanimación, necesidad de soporte inotrópico, líquidos expansores de volumen

administrados de manera rápida, o componentes sanguíneos en bolo, así como la alteración

en el perfil de coagulación.

32

2.7 MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia intraventricular en el recién nacido varían desde

cursar asintomáticamente, hasta un deterioro fulminante y la muerte. (11)

Más del 90% de las hemorragias intraventriculares ocurren en las primeras 72 horas después del

nacimiento, el 50% durante el primer día, 25% durante el segundo día, 15% durante el tercer día,

10% a partir del cuarto día. (7)

Se describen tres tipos de evolución:

Catastrófica: más frecuente en hemorragias graves y que progresa de minutos a horas,

caracterizada por estupor o coma, apnea o hipoventilación, alteraciones en la homeostasis,

hipotensión, baja de hematocrito, bradicardia, fontanela abultada, diabetes insípida o

secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Saltatoria: que progresa de horas a pocos días, mostrando deterioro gradual en el estado de

conciencia, reducción de la reactividad, hipotonía, movimientos oculares anormales,

reducción del ángulo poplíteo y alteración del patrón respiratorio.

Silente: puede presentarse en el 50% de los casos. Descubierto en ultrasonido de forma

ocasional. La caída en el hematocrito o el aumento del hematocrito con la transfusión deben

ser interpretados como signos de alarma.

2.8 DIAGNOSTICO

En el recién nacido el diagnóstico de hemorragia intraventricular se realiza mediante ecografía

transfontanelar, método relativamente sencillo, no invasivo y económico.

33

Los hallazgos de ecografía transfontanelar que permite dar el diagnostico de hemorragia

intarventricular son:





En las primeras 24 horas de nacido, se pueden identificar el 50% de los casos de hemorragias

intraventriculares mediante ecografía transfontanelar, 25% durante el segundo día, 15% durante

el tercer día, 10% a partir del cuarto día. A los 10 días el 100% de los casos son identificables.

Fuente: Llorens-Salvador R, Moreno-Flores A. El ABC de la ecografía transfontanelar y más. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.02.007

34

La ecografía transfontanelar se debe practicar a todos los recién nacidos con edad gestacional

menor de 32 semanas, además se debe considerar realizar ecografía transfontanelar a neonatos

mayores a 32 semanas con factores de riesgo para hemorragia intraventricular como asfixia

perinatal, neumotórax, signos neurológicos anormales. (3)

Se recomienda realizar tamizaje ecográfico cerebral como protocolo a los recién nacidos

prematuros diariamente durante la primera semana de vida y posteriormente cada semana hasta

el alta. (3)

La ecografía transfontanelar se ha convertido en una herramienta indispensable, tanto en las

unidades de cuidados intensivos neonatales como en los servicios de radiología, para abordar la

patología cerebral en los neonatos y lactantes, gracias a sus múltiples ventajas: amplia

disponibilidad, portabilidad, contacto directo con el niño y sus padres (lo que permite la

integración de la sintomatología durante su realización), no requerir sedación ni preparación

previa y posibilidad de repetirla cuando sea conveniente al no emplear radiaciones ionizantes.

(12)

La ventana más empleada es la fontanela anterior, por su mayor tamaño y porque tiene mejor

accesibilidad. A través de ella se obtienen las imágenes clásicas de anatomía cerebral.

El uso de ventanas acústicas alternativas es aconsejable para una ecografía transfontanelar

óptima, ya que la fontanela anterior es menos conveniente para la evaluación de la fosa posterior

al encontrarse esta más lejos del transductor. La fontanela posterior nos permite una mejor

valoración de los atrios de los ventrículos laterales y de la sustancia blanca parietooccipital. La

ventana mastoidea permite obtener mejores imágenes de la fosa posterior, incluyendo el

cerebelo, y la ventana lateral o temporal de las cisternas basales y el polígono de Willis.

35

Fuente: Poggio GA, et al. La ecografía primero: ¿Por qué, cómo y cuándo? Rev Argent Radiol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.06.005

Fuente: P. Montesinos García, et al. Hemorragia cerebral intraventricular en un recién nacido por infección gestacional por Parvovirus B19 Rev Española de Pediatría. 2014.

36

El seguimiento con ecografía transfontanelar es clave para identificar el desarrollo de

complicaciones como son: la ventriculomegalia, la hidrocefalia post-hemorrágica y la

leucomalacia periventricular.

La hidrocefalia posthemorragica es la más frecuente en los prematuros como complicación de la

hemorragia intraventricular. La ecografía transfontanelar es clave en su diagnóstico y manejo así

como en el seguimiento mientras las fontanelas sigan abiertas. El papel del radiólogo será:

Cuantificar el grado de dilatación utilizando medidas objetivas:

Índice ventricular de Levene: mide la distancia entre la hoz interhemisférica y el borde

externo del ventrículo lateral en un corte coronal a través de la fontanela anterior, a la altura

del agujero de Monro. Cuando la distancia está 4 mm por encima del percentil 97 se

considera el tratamiento de la hidrocefalia.

Fuente: P. Pulido-Rivas, et al. Tratamiento de la hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular en el prematuro. REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624

37

Anchura del asta frontal: normal si es menor de 3 mm. Cuando existe dilatación de los

ventrículos laterales se describen de acuerdo a la gravedad: es leve entre 3 y 5 mm,

moderada entre 6 y 9 mm, e importante con más de 10 mm.

Distancia tálamo-occipital: hay dilatación cuando es mayor de 24 mm.

Valorar el aumento progresivo del espacio extracerebral y monitorizar la talla ventricular en

los casos tratados con derivación.

Detectar complicaciones como el atrapamiento del cuarto ventrículo o la afectación

parenquimatosa asociada.

James y colaboradores sugieren los siguientes criterios diagnósticos para hidrocefalia pos-

hemorrágica: (3)

Atrium ventricular mayor de 10mm.

Índice de Evans mayor de 0,35. (diámetro cuernos frontales/diámetro biparietal)

El cuerpo del ventrículo lateral en un plano sagital a nivel del tálamo mide más de 10mm.


38

Fuente: Llorens-Salvador R, Moreno-Flores A. El ABC de la ecografía transfontanelar y más. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.02.007


39

2.9 TRATAMIENTO

Debido a que una vez instaurada la hemorragia intraventricular no existe por el momento

tratamiento curativo específico, se deben tomar todas las medidas preventivas para evitar que se

presente. (3)

Teniendo en cuenta lo antes mencionado, es claro que el manejo de esta patología tiene dos

pilares fundamentales: el diagnóstico precoz y un tratamiento de soporte integral.

Para diagnosticar precozmente esta patología, la ecografía transfontanelar se debe practicar

diariamente en la primera semana de vida a todos los recién nacidos con edad gestacional menor

de 32 semanas, además se considerará realizar ecografía transfontanelar a neonatos mayores a

32 semanas con factores de riesgo para hemorragia intraventricular como asfixia perinatal,

neumotórax, signos neurológicos anormales.

Además se debe realizar el seguimiento evolutivo semanal a los recién nacidos diagnosticados con

hemorragia intraventricular para detectar la aparición de complicaciones como la

ventriculomegalia, la hidrocefalia post-hemorrágica y la leucomalacia periventricular.

Brindar un tratamiento de soporte adecuado al recién nacido con hemorragia intraventricular es

fundamental evitar el incremento de la lesión cerebral. Esto se logra a través de la preservación

de la perfusión cerebral y mediante una buena oxigenación, con el fin de evitar desequilibrios

hemodinámicos, metabólicos y respiratorios que puedan empeorar el cuadro.

En el tratamiento de los recién nacidos con hemorragia intraventricular, se debe insistir en

mantener un adecuado equilibrio ácido-base, evitando la acidosis y la hipercapnia.

Para la dilatación ventricular progresiva, es decir la hidrocefalia post-hemorrágica, el punto

esencial es el reconocimiento precoz. La circunferencia de la cabeza no aumenta hasta después

de que haya habido una considerable dilatación ventricular. Por lo tanto, las ecografías

transfontanelares de seguimiento son las que nos permitirán diagnosticar esta complicación a

priori.

40

Entre las medidas terapéuticas disponibles para tratar los casos de dilatación ventricular se

encuentran: punciones lumbares seriadas y el uso de diuréticos como la acetazolamida (inhibidor

de la anhidrasa carbónica) o la furosemida (diurético de Asa).

El tratamiento médico puede utilizarse en casos de dilatación ventricular moderada y lenta

progresión de la hidrocefalia, suele emplearse diuréticos para disminuir la producción de líquido

cefalorraquídeo.

La acetazolamida en dosis de 25-100 mg/Kg de peso/día o furosemida en dosis de 1 mg/Kg de

peso/día son los más utilizados.

La dilatación ventricular progresiva persistente requiere la realización de una derivación

ventriculoperitoneal por un neurocirujano especializado.

A pesar de los 50 años trascurridos desde que se inició el empleo de válvulas de derivación

ventrículo-peritoneales y de los importantes avances tecnológicos actuales con el uso de válvulas

programables en función de las necesidades, se sigue encontrando un gran número de

complicaciones en el funcionamiento de estos sistemas de derivación. La tasa de complicaciones

de los sistemas de derivación es más alta en los prematuros con hidrocefalia post-hemorrágica.

Por todo esto se recomienda evitar el empleo de válvulas de derivación, utilizando en su lugar y

siempre que sea posible, técnicas de neuroendoscopia.

Últimamente se viene empleado con éxito la ventriculostomía endoscópica del III ventrículo en

casos de hidrocefalia obstructiva. Este método puede aplicarse a niños con hidrocefalia

obstructiva de cualquier edad, considerando que es seguro, tiene pocas complicaciones y obtiene

buenos resultados. La ventriculostomia endoscópica del III ventrículo es el tratamiento de

elección para niños menores de un año con hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular

o meningitis. Este método está sobre todo indicado en grandes prematuros con pesos inferiores

a 1200 gramos, logrando buenos resultados en la mitad de los casos intervenidos y evitando la

colocación de una derivación extracraneal.

41

2.10 PRONOSTICO

El pronóstico de las hemorragias intraventriculares es directamente proporcional al grado de

hemorragia. Debemos considerar que esta patología puede producir secuelas neurológicas, por

lo que el enfoque pronostico se realiza tanto a corto como a largo plazo. (3)

Es así que a corto plazo se evalúa la posibilidad de que la hemorragia intraventricular produzca

como consecuencia una hidrocefalia post-hemorrágica; y a largo plazo evaluamos la probabilidad

de que el niño sufra alteraciones en su desarrollo psicomotor.

Coulon y colaboradores señalan que la probabilidad de que se produzca hidrocefalia en los recién

nacidos con hemorragia intraventricular grado I es prácticamente nula, la probabilidad de que se

produzca hidrocefalia en los recién nacidos con hemorragia intraventricular grado II es del 25%,

la probabilidad de que se produzca hidrocefalia en los recién nacidos con hemorragia

intraventricular grado III es del 78%, la probabilidad de que se produzca hidrocefalia en los recién

nacidos con hemorragia intraventricular grado IV es del 100%.

Asimismo, señala que a largo plazo los niños con hemorragia intraventricular grado I tuvieron un

desarrollo psicomotor normal, los niños con hemorragia intraventricular grado II tuvieron un

retardo del desarrollo psicomotor en un 69%, los niños con hemorragia intraventricular grado III

tuvieron un retardo del desarrollo psicomotor en un 92%, los niños con hemorragia

intraventricular grado IV tuvieron un retardo del desarrollo psicomotor en un 100%.

PRONOSTICO HIV

GRADO DE HIV HIDROCEFALIA % RETARDO DSM %

I 0 0

II 25 69

III 78 92

IV 100 100

42

2.11 COMPLICACIONES

Las complicaciones relacionadas con la hemorragia intraventricular dependen tanto del volumen

como de la velocidad del sangrado. (1)

Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones en el recién nacido. Por el

contrario, si la hemorragia es grave las principales complicaciones que se presentan en los recién

nacidos son la hidrocefalia post-hemorrágica, la ventriculomegalia y la leucomalacia

periventricular.

Estas tres complicaciones son las responsables de que a largo plazo estos niños requieran

intervenciones quirúrgicas o tengan déficit neurológico grave.

Entre las secuelas que se pueden presentar en niños con hemorragia intraventricular se

encuentran: trastornos del aprendizaje, diplejía o cuadriplejía espástica, trastornos visuales,

retardo en el desarrollo psicomotor, hemiparesia y epilepsia focal sintomática.

2.11.1 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR E HIDROCEFALIA POST-HEMORRAGICA

La hidrocefalia post-hemorrágica consiste en un estado de expansión o crecimiento ventricular

progresivo que provoca un aumento sostenido de la presión intracraneana, y que ocurre después

de hemorragias intraventriculares mayores, generalmente posterior a hemorragias

intraventriculares grado III y IV.

Esta condición se explica porque cuando se produce una hemorragia intraventricular la sangre

procedente de la matriz germinal rasga la capa ependimaria y se derrama en los ventrículos. Una

vez en los ventrículos la sangre puede reabsorberse, o producir una hidrocefalia post-hemorrágica

aguda, subaguda o crónica, ésta se establece como resultado de la obstrucción del líquido

cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular.

43

La hidrocefalia post-hemorrágica neonatal es una complicación grave, que se acompaña de

alteraciones neurológicas diversas en su mayoría severas a pesar del tratamiento médico. La

causa más común de hidrocefalia adquirida en recién nacidos menores de 1500 gramos es

precisamente la secundaria a hemorragia intraventricular y se asocia con secuelas neurológicas.

A pesar de que se instaure tratamiento en estos pacientes, las secuelas neurológicas se presentan

hasta en un 92% de los casos.

La hidrocefalia post-hemorrágica se produce en el 35% de los pacientes con hemorragia

intraventricular; y de estos, el 40% de los pacientes con hidrocefalia post-hemorrágica requiere

derivación ventricular.

En Estados Unidos se calcula una incidencia de 9.000 nuevos casos por año de hidrocefalia

consecuente a la prematuridad.

2.11.2 VENTRICULOMEGALIA

Consiste en el aumento de tamaño de uno o de los dos ventrículos laterales. Aparece en el 35%

de los casos de hemorragia intraventricular.

Se asocia con alteraciones en el neurodesarrollo del neonato. Clínicamente debuta con signos

sugestivos de aumento de presión intracraneal, como la fontanela llena o abombada, dehiscencia

de suturas, crecimiento anormal del perímetro cefálico y signos de disfunción del tallo cerebral.

Existe un periodo de tiempo variable libre de estos síntomas debido a la distensibilidad del tejido

cerebral en el prematuro. Suele progresar a una hidrocefalia post-hemorrágica.

2.11.3 LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

Consiste en la necrosis de la materia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos

externos de los ventrículos laterales.

44

Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren la presencia de leucomalacia periventricular son la

hiperecogenicidad bilateral, adyacente a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Esta

hiperecogencidad puede persistir en el tiempo como tal, o aparecer en su interior lesiones

destructivas quísticas (anecoicas) en un periodo variable, entre 10 y 20 días, que en ocasiones

pueden confluir.

2.11.4 INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR

El infarto hemorrágico periventricular se produce en el 15 % de todas las hemorragias

intraventriculares, ubicado habitualmente en la sustancia blanca periventricular por atrás y por

fuera del ángulo externo del ventrículo lateral. Son unilaterales en el 67% de los casos y el resto

aunque bilaterales son asimétricos.

2.12 PREVENCION

La prevención de la HIV en su forma grave (grado III y IV) es un reto para la medicina perinatal,

por lo que acciones para la prevención del parto pretérmino, el uso de esteroides prenatales en

pacientes de riesgo, la vigilancia fetal intraparto, la decisión de la vía de nacimiento, el manejo de

los problemas respiratorios y hemodinámicos en apego a las guías de manejo clínico, mejorarán

el pronóstico a corto y largo plazo, y será de suma trascendencia médica, familiar y social.

Presentamos a continuación las recomendaciones para prevenir la hemorragia intraventricular en

el período prenatal y además las recomendaciones para prevenir la progresión de la hemorragia

en el período postnatal.

Para prevenir la hemorragia intraventricular en el período prenatal se recomienda:

Prevenir la prematuridad con controles prenatales estrictos e integrales.

Administración de corticosteroides prenatales; pues se ha demostrado que los

glucocorticoides prenatales previenen la hemorragia intraventricular en los recién nacidos

prematuros por sus efectos vasoconstrictores.

Clampeo retrasado del cordón en 30-60 segundos.

45

Transferencia de las madres en trabajo de parto prematuro a una unidad con experiencia

en partos de alto riesgo y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Cuidado de los recién nacidos prematuros.

En los recién nacidos en los que ya se ha instaurado la hemorragia intraventricular, es

fundamental evitar el incremento de la lesión cerebral a través de la preservación de la perfusión

cerebral y logrando una buena oxigenación, con el fin de evitar desequilibrios hemodinámicos,

metabólicos y respiratorios que puedan empeorar el cuadro.

En el período postnatal se recomienda:

Practicar resucitación especializada en recién nacidos que la requieran para evitar la hipoxia

y la hipercapnia.

Brindar soporte circulatoria para evitar la hipotensión y la fluctuación de la presión arterial.

Corrección de anomalías de la coagulación.

Brindar un adecuado soporte nutricional al recién nacido, lo más recomendable es

mantener la alimentación con leche materna.

En hospitales de segundo y tercer nivel, debe disponerse de eco transfontanelar portátil con

personal capacitado para realizarlo en la cabecera del paciente y evaluar la progresión de la

hemorragia.

46

CAPÍTULO III

3. METODOS DE INVESTIGACION TEORICOS

3.1 METODOLOGIA

Se realizó un trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de

tipo descriptivo de los casos de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino

atendidos en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017. El

método de muestreo fue no probabilístico consecutivo. Las variables neonatales estudiadas

incluyeron: sexo, peso, edad gestacional. La hemorragia intraventricular se identificó en todos los

casos mediante ecografía transfontanelar y se clasificó de acuerdo a la clasificación de Volpe en

grado I, II, III y IV.

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

El Ecuador se divide en 9 zonas de Salud. La provincia del Guayas pertenece a la zona 8.El presente

estudio se realizó en el Hospital Mariana de Jesús, ubicado en el suroeste de la ciudad de

Guayaquil. Esta casa de salud se encuentra prestando servicios de salud a la comunidad desde

47

hace medio siglo, en las calles 27 y Rosendo Avilés; pertenece al distrito 09D04. Cuenta con 41

camas para alojamiento conjunto, 2 salas de cuidados intermedios neonatales y maternos (CINM)

con 6 camas cada una, 1 sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con 10

termocunas, además es la sede de uno de los siete bancos de leche de nuestro país.

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

3.3.1 UNIVERSO

El universo de este estudio lo conformaron 1141 recién nacidos pretérmino (edad gestacional al

nacer igual o menor de 36 semanas) atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el periodo Enero

2015 - Octubre 2017.

3.3.2 MUESTRA

Se estudiaron 252 casos de recién nacidos pretérmino con diagnóstico de hemorragia

intraventricular detectado por medio de ecografía transfontanelar en el Hospital Mariana de Jesús

en el periodo Enero 2015 - Octubre 2017. El método de muestreo fue no probabilístico

consecutivo.

3.3.3 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

CRITERIOS DE INCLUSION:

Recién nacidos pretérmino (≤36 semanas) atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el

período Enero 2015 – Octubre 2017, y con diagnóstico de Hemorragia intraventricular

evidenciada por ecografía transfontanelar.

Los hallazgos de ecografía transfontanelar deben corresponder a uno de los siguientes:




48

Grado IV: Hemorragia con afectación parenquimatosa.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

Pacientes pretérmino no atendidos en el Hospital Mariana de Jesús.

Pacientes pretérmino atendidos fuera del período Enero 2015 – Octubre 2017.

Pacientes pretérmino cuyos resultados de ecografía transfontanelar no evidenciara Hemorragia

intraventricular.

3.4 VIABILIDAD

Este trabajo de titulación es viable puesto que se dispone de recursos financieros, humanos y

materiales para su realización. Se cuenta con la accesibilidad total al sitio de investigación

presentando la solicitud respaldada y autorizada por la unidad de titulación de la Universidad de

Guayaquil, de la docente tutora del trabajo, del director del Hospital Mariana de Jesús y el jefe de

docencia del Hospital Mariana de Jesús.

3.5 VARIABLES

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como el sangrado que se

origina en la matriz germinal subependimaria. Se determinó su presencia o su ausencia.

GRADO DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: variable dependiente. Se define como la

extensión del sangrado medido por el imagenólogo mediante ecografía transfontanelar. Se

determinó el grado desde el tipo I hasta el IV. Corresponden a los hallazgos de ecografía

transfontanelar: Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal, Grado II: Hemorragia que

llena menos del 50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado III: Hemorragia que llena más del

50% del diámetro del ventrículo lateral, Grado IV: Afectación parenquimatosa.

SEXO: variable independiente. Se define como las características biológicas y fisiológicas que

definen a hombres y mujeres. Se determinó si es FEMENINO o MASCULINO.

EDAD GESTACIONAL: variable independiente. Se define como el periodo de tiempo comprendido

entre la concepción y el nacimiento. Se determinó si la edad gestacional al nacer fue de 24, 26, 27,

28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 o 36 semanas.

49

PESO AL NACER: variable independiente. Se define como la medida de la fuerza gravitatoria que

actúa sobre el cuerpo de un recién nacido. Se determinó si el peso al nacer se encontraba en el

rango <1.500 gramos, 1.500-<2.500 gramos, ≥2.500 gramos.

3.6 TIPO DE INVESTIGACION

Estudio de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y de tipo

descriptivo de los casos de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos

en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo ENERO 2015 – OCTUBRE 2017.

3.7 MATERIALES

RECURSOS HUMANOS

Investigador: Interna de Medicina Carolina Castro Romero

Tutora: Dra. Victoria Ronquillo Campuzano

RECURSOS FISICOS

Historias clínicas

Revistas médicas

Libros de Neonatología

Computador portátil

Suministros de papelería

3.8 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

Los datos que se recolectaron en la primera etapa de investigación fueron facilitados por el

servicio de Imagenología del Hospital Mariana de Jesús, se revisaron todos los informes de las

ecografías transfontanelares realizadas en el periodo Enero 2015 – Octubre 2017, y una vez

identificados los pacientes con hemorragia intraventricular diagnosticada mediante ecografía

transfontanelar se procedió a revisar las historias clínicas en la segunda etapa de investigación.

50

Las carpetas fueron facilitadas por el servicio de Estadística de la institución presentando la

solicitud respaldada y autorizada por la unidad de titulación de la Universidad de Guayaquil, de la

docente tutora del trabajo, del director del Hospital Mariana de Jesús y el jefe de docencia del

Hospital Mariana de Jesús que consta en el anexo 1. Las variables sexo, peso y edad gestacional

se recolectaron de los registros del formulario de ATENCION INICAL DEL RECIEN NACIDO. El grado

de hemorragia intraventricular se obtuvo de los INFORMES DE IMAGENOLOGIA DEL HOSPITAL

MARIANA DE JESUS, se registró el resultado de la primera ecografía transfontanelar realizada al

neonato. Se diseñó una ficha recolectora de datos que permitió organizar la información para su

posterior análisis, disponible en el anexo 2. Los datos estadísticos sobre población total de

neonatos atendidos en el periodo en estudio fueron facilitados por el departamento de Estadística

del Hospital Mariana de Jesús.

3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Los datos obtenidos mediante la revisión de historias clínicas se analizaron con el programa Excel

2013, se utilizaron las fórmulas y gráficos que ofrece la plataforma para concretar los resultados.

La prevalencia se calculó con la fórmula estadística que usa en el numerador el número de casos

de hemorragia intraventricular diagnosticados en el periodo Enero 2015 Octubre 2017 dividido

para la población total de ese mismo periodo y por ultimo multiplicado por 100 para obtener un

resultado en porcentaje.

3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS

El presente estudio se realizó respetando las directrices del acuerdo de Helsinki. Al ser un estudio

no experimental no se realizaron intervenciones en pacientes. La información de las historias

clínicas es de completa confidencialidad y no se divulgarán nombres ni datos personales.

51

CAPÍTULO IV

4.1 RESULTADOS

TABLA 1. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en el

Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.

N° CASOS %

RNP CON HIV 252 22%

RNP SIN HIV 889 78%

RN PREMATUROS 1141 100%

GRAFICO 1. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en

el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.

ELABORADO POR: CAROLINA CASTRO ROMERO

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA HOSPITAL MARIANA DE JESUS

ANALISIS E INTERPRETACIÓN:

Determinamos que la hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino atendidos en el

Hospital Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 tuvo una prevalencia del 22%.

Se estudiaron 252 casos de recién nacidos con hemorragia intraventricular, de un total de 1141

recién nacidos pretérmino que fueron atendidos en el período descrito.

RN CON HIV22%

RN SIN HIV78%

PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

52

TABLA 2. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el sexo,


GRAFICO 2. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el

sexo, en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.




Determinamos que la hemorragia intraventricular en recién nacidos atendidos en el Hospital

Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 se presentó con mayor frecuencia en

los recién nacidos del sexo masculino. De los 252 casos de hemorragia intraventricular estudiados,

140 se presentaron en recién nacidos de sexo masculino, lo que corresponde al 56% del total de

afectados por hemorragia intraventricular. 112 se presentaron en recién nacidos de sexo femenino,

lo que corresponde al 44% del total de afectados por hemorragia intraventricular.

MASCULINO56%

FEMENINO44%

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y SEXO

N° CASOS %

MASCULINO 140 56%

FEMENINO 112 44%

TOTAL 252 100%

53

TABLA 3. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el peso,


GRAFICO 3. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según el

peso, en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017.




Determinamos que la hemorragia intraventricular de los recién nacidos atendidos en el Hospital

Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 se presentó con mayor frecuencia en

aquellos que tuvieron un peso al nacer menor de 1.500 gramos. De los 252 casos estudiados, 102

correspondían a neonatos con peso menor a 1.500 gramos (40%), 85 casos correspondieron a

neonatos con un peso al nacer entre 1.500 y 2.500 gramos (35%). Por otro lado 65 casos

correspondían a neonatos con peso mayor a 2.500 gramos (25%).

102

85

65

0

20

40

60

80

100

120

<1500 1500-2500 >2500

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y PESO

PESO N° CASOS %

<1500 102 40%

1500-<2500 85 35%

≥2500 65 25%

TOTAL 252 100%

54

TABLA 4. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino, según la edad

gestacional, en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017

GRAFICO 4. Distribución de hemorragia intraventricular en recién nacidos

pretérmino, según la edad gestacional, en el Hospital Mariana de Jesús

durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017



ANALISIS E INTERPRETACIÓN: Determinamos que la hemorragia intraventricular se presentó con mayor frecuencia en recién

nacidos con edad gestacional de 33 semanas. De los 252 casos estudiados, 9 casos corresponden a

recién nacidos de 24 semanas (4%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 26 semanas (5%),

18 casos corresponden a recién nacidos de 27 semanas (7%), 13 casos corresponden a recién

nacidos de 28 semanas (5%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 29 semanas (5%), 18 casos

corresponden a recién nacidos de 30 semanas (7%), 27 casos corresponden a recién nacidos de 31

semanas (11%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 32 semanas (5%), 37 casos


semanas (12%), 27 casos corresponden a recién nacidos de 35 semanas (11%), 33 casos

corresponden a recién nacidos de 36 semanas (13%).

24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

CASOS 9 13 18 13 13 18 27 13 37 31 27 33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y EDAD GESTACIONAL

SEMANAS CASOS

24 9

26 13

27 18

28 13

29 13

30 18

31 27

32 13

33 37

34 31

35 27

36 33

TOTAL 252

55

TABLA 5. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤32 semanas,


N° CASOS %

RNP CON HIV 124 72%

RNP SIN HIV 48 28%

TOTAL 172 100%

GRAFICO 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤32 semanas,





Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤32

semanas en el Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 es de 72%.

De los 172 recién nacidos pretérmino ≤32 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 124

fueron diagnosticados con hemorragia intraventricular.

RNP CON HIV72%

RNP SIN HIV28%

RNP <32 SEMANAS

56

TABLA 6. Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤34 semanas,


N° CASOS %

RNP CON HIV 192 55%

RNP SIN HIV 160 45%

TOTAL 352 100%

GRAFICO 5 Prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤34 semanas,





Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino ≤34


De los 352 recién nacidos pretérmino ≤34 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 192


RNP CON HIV

RNP SIN HIV

RNP <34 SEMANAS

57

TABLA 7. Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía

transfontanelar en recién nacidos, del Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 –

Octubre 2017.

GRADO CASOS %

GRADO I 114 45%

GRADO II 119 47%

GRADO III 11 5%

GRADO IV 8 3%

TOTAL 252 100%

GRAFICO 7. Grados de hemorragia intraventricular diagnosticados mediante ecografía

transfontanelar en recién nacidos, del Hospital Mariana de Jesús durante el periodo Enero 2015 –

Octubre 2017.




Determinamos que los grados de hemorragia intraventricular que se presentaron con mayor

frecuencia en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el período Enero

2015 – Octubre 2017 corresponden a los grados leves de hemorragia (grado I y II). La

hemorragia intraventricular grado I se presentó en 114 recién nacidos, lo que corresponde a

un 45% del total de afectados por hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular

GRADO I45%

GRADO II47%

GRADO III5%

GRADO IV3%

58

grado II se presentó en 119 recién nacidos, lo que corresponde a un 47% del total de afectados

por hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular grado III se presentó en 11

recién nacidos, lo que corresponde a un 5% del total de afectados por hemorragia

intraventricular. La hemorragia intraventricular grado IV se presentó en 8 recién nacidos, lo

que corresponde a un 3% del total de afectados por hemorragia intraventricular.

59

4.2 DISCUSION

En el periodo Enero 2015 – Octubre 2017 nacieron 1141 neonatos pretérmino (≤36 semanas). Se

identificaron 252 casos de recién nacidos con diagnóstico de hemorragia intraventricular

evidenciada mediante ecografía transfontanelar.

En Estados Unidos, 12.000 neonatos prematuros desarrollan hemorragia intraventricular cada

año, alcanzando una incidencia del 20%. (6) En México, Barragán-Lee y colaboradores reportaron

una incidencia que alcanza el 62%. (7) En Colombia, Ayala y colaboradores reportaron una

incidencia de 29,8% en recién nacidos prematuros atendidos en la unidad neonatal del Hospital

Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín. (1) En Argentina, Ferreyra y colaboradores

reportaron una incidencia de hemorragia intraventricular del 40%. (7) El presente estudio

determinó que la prevalencia de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pretérmino

atendidos en dicha institución durante el período mencionado fue del 22%. Los resultados que se

obtuvieron fueron menores a los reportados en otros países de Sudamérica, estos datos podrían

corresponder a un sesgo, puesto que los estudios realizados toman como población a recién

nacidos prematuros menores de 32 semanas, o a que los criterios de inclusión varían de acuerdo

al autor.



casos se presentaron en recién nacidos del sexo femenino.(16) El comportamiento de la

hemorragia intraventricular con respecto al sexo de los recién nacidos pretérmino afectados se

correlaciona con estudios publicados en la literatura médica; pues, se evidenció que el sexo

masculino es el que más frecuentemente se ve afectado por esta patología (56% vs 44%).

Mohamed y colaboradores demostraron que el nivel de estradiol es un factor de protección en

los recién nacidos del sexo femenino, por lo tanto existe una predominancia en la incidencia de

hemorragia intraventricular en recién nacidos del sexo masculino. (22)

La incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular son inversamente proporcionales a la

edad gestacional y al peso menor de 1,500 gramos. (2)

60

Se habla de una incidencia del 20-25% en menores de 1.500 gramos, y de una incidencia del 45%

en prematuros de menos de 1.000 gramos. (5) Un Jan, reportó una incidencia de 29,7% en

neonatos con peso entre 500 y 1499 gramos en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen;

Castañeda, reportó una incidencia de 30,8% en una serie de casos retrospectivos de neonatos

prematuros con peso menor de 1.500 g y menos de 36 semanas, en el mismo hospital. Lizama y

colaboradores reportan en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen una incidencia en

prematuros de muy bajo peso que fue 33,53% por año. (4) El presente estudio corrobora estos

datos ya que determinamos que la hemorragia intraventricular de los recién nacidos atendidos

en el Hospital Mariana de Jesús en el período Enero 2015 – Octubre 2017 se presentó con mayor

frecuencia en aquellos que tuvieron un peso al nacer menor de 1.500 gramos. De los 252 casos

estudiados, 102 correspondían a neonatos con peso menor a 1.500 gramos (40%), 83 casos

correspondieron a neonatos con un peso al nacer entre 1.500 y 2.500 gramos (35%). Por otro lado

64 casos correspondían a neonatos con peso mayor a 2.500 gramos (25%).

Actualmente, se tiene claro que el 90 % de los recién nacidos con una edad gestacional inferior a

32 semanas presentan hemorragia intraventricular. (5) En Perú, Guillén encontró una incidencia de

44,4% en neonatos con menos de 34 semanas de edad gestacional en su estudio de cohorte

prospectiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Medina en un estudio retrospectivo en el

Hospital Nacional Cayetano Heredia, encontró una incidencia de 34,7% en prematuros de menos

de 34 semanas. En un estudio del Instituto Nacional para la Salud y el Desarrollo de los Niños de los

Estados Unidos (NICHD) en 1990 se reporta una incidencia, según las semanas de gestación, del 36

% a las 24 semanas; 21 % a las 25 semanas; 14 % a las 26 semanas; 11 % a las 27 semanas, y 7 % a

las 28 semanas. (5) Determinamos que la hemorragia intraventricular se presentó con mayor

frecuencia en recién nacidos con edad gestacional de 33 semanas. De los 252 casos estudiados, 9

casos corresponden a recién nacidos de 24 semanas (4%), 13 casos corresponden a recién nacidos

de 26 semanas (5%), 18 casos corresponden a recién nacidos de 27 semanas (7%), 13 casos


semanas (5%), 18 casos corresponden a recién nacidos de 30 semanas (7%), 27 casos corresponden

a recién nacidos de 31 semanas (11%), 13 casos corresponden a recién nacidos de 32 semanas (5%),

37 casos corresponden a recién nacidos de 33 semanas (15%), 31 casos corresponden a recién

61

nacidos de 34 semanas (12%), 27 casos corresponden a recién nacidos de 35 semanas (11%), 33

casos corresponden a recién nacidos de 36 semanas (13%).

Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <32


De los 172 recién nacidos pretérmino <32 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 124


Determinamos que la prevalencia de hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino <34


De los 352 recién nacidos pretérmino <34 semanas que nacieron en el periodo mencionado, 192


Determinamos que los grados de hemorragia intraventricular que se presentaron con mayor

frecuencia en recién nacidos atendidos en el Hospital Mariana de Jesús en el período Enero 2015

– Octubre 2017 corresponden a los grados leves de hemorragia (grado I y II). La hemorragia

intraventricular grado I se presentó en 114 recién nacidos, lo que corresponde a un 45% del total

de afectados por hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular grado II se presentó

en 119 recién nacidos, lo que corresponde a un 47% del total de afectados por hemorragia

intraventricular. La hemorragia intraventricular grado III se presentó en 11 recién nacidos, lo que

corresponde a un 5% del total de afectados por hemorragia intraventricular. La hemorragia

intraventricular grado IV se presentó en 8 recién nacidos, lo que corresponde a un 3% del total de

afectados por hemorragia intraventricular.

62

CAPITULO V

5.1 CONCLUSIONES

La prevalencia de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pretérmino

aumenta mientras menor es la edad gestacional del neonato.

Los recién nacidos pretérmino de ≤32 semanas son los más afectados por hemorragia

intraventricular.

La hemorragia intraventricular se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos

pretérmino de sexo masculino.

El desarrollo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pretérmino es

inversamente proporcional al peso al nacer.

Los recién nacidos con edad gestacional entre 33 semanas fueron los afectados con

mayor frecuencia por hemorragia intraventricular.

Los grados leves de hemorragia intraventricular (grado I y II) son los que se presentan

con mayor frecuencia en los recién nacidos pretérmino.

63

5.2. RECOMENDACIONES

Para prevenir la prematuridad, y por ende la hemorragia intraventricular,

recomendamos que se promuevan los controles prenatales mínimos y recomendados

por el MSP y la OMS, es decir un total de al menos 5 controles durante todo el embarazo.

Recomendamos que se promueva la administración de corticosteroides prenatales

como principal método de prevención de la hemorragia intraventricular por su eficacia

ya demostrada como neuroprotector.

Recomendamos que todas las madres en trabajo de parto prematuro sean trasladadas

a una unidad con experiencia en partos de alto riesgo y que cuente con Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales.

Recomendamos que en hospitales de segundo y tercer nivel, debe disponerse de eco

transfontanelar portátil con personal capacitado para realizarlo en la cabecera del

paciente.

Para el diagnóstico precoz de la hemorragia intraventricular recomendamos realizar

tamizaje con ecografía transfontanelar como protocolo a todos los recién nacidos

prematuros diariamente durante la primera semana de vida y posteriormente cada

semana hasta el alta.

Recomendamos realizar ecografía transfontanelar a todos los recién nacidos con edad

gestacional menor de 32 semanas. Se debe considerar realizar ecografía transfontanelar

a neonatos mayores a 32 semanas con factores de riesgo para hemorragia

intraventricular como asfixia perinatal, neumotórax.

Recomendamos derivar a los pacientes con hemorragia intraventricular grado ≥II para

que sean atendidos por neurocirujanos con experiencia en el manejo de las principales

complicaciones de la hemorragia intraventricular.

64

CAPITULO VI

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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69

ANEXO 1

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

AG

OST

O

SEP

TIEM

BR

E

OC

TUB

RE

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

ENER

O

FEB

RER

O

MA

RZO

AB

RIL

MA

YO

REVISION DE LA LITERATURA

ELABORACION PROPUESTA DEL

TRABAJO DE TITULACION

ENTREGA PROPUESTA DEL TRABAJO

DE TITULACION

APROBACION DE PROPUESTA POR

PARTE DEL REVISOR

EJECUCION DEL TRABAJO DE

TITULACION

DESARROLLO DE TUTORIAS

ANALISIS ESTADISTICO

PRIMERA REVISION

METODOLOGICA

CORRECCION DEL TRABAJO DE

TITULACION

SEGUNDA REVISION

METODOLOGICA

ENTREGA DE TEXTOS Y CD

SUSTENTACION DEL TRABAJO DE

TITULACION

70

ANEXO 2

71

ANEXO 3

MODELO FICHA RECOLECTORA DE DATOS

AÑO PACIENTE SEXO PESO EDAD GESTACIONAL GRADO DE

HEMORRAGIA

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