UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA TEMA DE ESTUDIO DE CASO “CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y VALVULAR: EFECTO DEL USO TRANSOPERATORIO DE CARDIOPLEJÍA DEL NIDO, PLAN ESTRATÉGICO ALGORÍTMICO” AUTOR: DRA. SONIA TATIANA CAZAR BOHÓRQUEZ TUTOR: DRA. CARMEN MOSQUERA HERRERA AÑO 2016 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y VALVULAR: EFECTO DEL
USO TRANSOPERATORIO DE CARDIOPLEJÍA DEL NIDO, PLAN
ESTRATÉGICO ALGORÍTMICO”
AUTOR:
DRA. SONIA TATIANA CAZAR BOHÓRQUEZ
TUTOR:
DRA. CARMEN MOSQUERA HERRERA
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
R E P OS IT O R IO N A C ION A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Cardiopatía isquémica y valvular: Efecto del uso transoperatorio de
la cardioplejía del Nido, Plan estratégico algorítmico.”
AUTOR: DRA. SONIA TATIANA CAZAR
BOHÓRQUEZ
TUTOR: DRA. CARMEN MOSQUERA
HERRERA
REVISOR: DR. JOHNNY GARCÍA
ESPINOZA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 32
ÁREAS TEMÁTICAS: CARDIOLOGÍA
PALABRAS CLAVE: Cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular, cardioplejía Del Nido.
RESUMEN: El empleo de soluciones del cardiopléjicas de protección del miocardio facilitó la
realización de cirugías que necesitan de paro diastólico cardíaco durante el pinzado aórtico. La
cardioplejía Del Nido, inicialmente diseñada para utilizarse en niños, proporciona un tiempo de
protección miocárdica de 3 horas. A pesar de la efectividad y seguridad mostrada por la cardioplejía
Del Nido, su utilización en adultos con indicación de cirugía valvular o isquémica es limitada. Con
la finalidad de demostrar si la Cardioplejía Del Nido ofrece mayor protección miocárdica que la
tradicional, se realizó un estudio cualitativo observacional de los casos de enfermedad valvular y
cardiaca, operados del 2015-2016 en el hospital San Francisco, según el tipo de cardioplejía
empleada. Los resultados sugieren una mejor protección miocárdica de la cardioplejía Del Nido, por
la reducción del número de pacientes con arritmia cardiaca y necesidad de desfibrilador e inotrópicos.
Sobre estos se propone la realización de un diseño de un plan estratégico algorítmico que incluya el
uso de la cardioplejía de DN para las intervenciones quirúrgicas de cardiopatías valvulares e
isquémicas. Conclusión: recomendar la elaboración de un protocolo que incluya el uso de
cardioplejía de DN en las intervenciones quirúrgicas de enfermedad isquémica y valvular cardiaca. No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0981093402 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARÍA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutora de la estudiante Dra. Sonia Tatiana Cazar
Bohórquez, del Programa de Especialidad de Medicina Interna nombrado por el
Decano de la Facultad de Medicina, CERTIFICO: que el estudio de caso del examen
Complexivo, titulado "Cardiopatía Isquémica y Valvular: Efecto del Uso
Transoperatorio de la Cardioplejía del Nido, plan estratégico algorítmico" en opción
al grado académico de Especialista en Medicina Interna cumple con los requisitos
académicos, científicos y formales que establece el Reglamento aprobado para tal
efecto.
Atentamente,
Tutora
Guayaquil, 13 de mayo del 2016.
iv
DEDICATORIA
A Dios y a mi esposo.
v
DECLARACIÓN EXPRESA
"La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me
corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la
UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL"
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios, por haberme dado la oportunidad de formarme como médico para
salvar las vidas de los pacientes y asistirles para mejorar su calidad de vida
como seres humanos dentro de los principios bioéticos, que hace digno a los
galenos de la ciudad de Guayaquil.
A mi esposo por la paciencia, comprensión y apoyo incondicional brindado
durante todo el tiempo invertido durante el desarrollo de este trabajo y
durante mi postgrado.
A la tutora de esta tesis, Dra. Carmen Mosquera Herrera, por la dedicación,
comprensión y la rigurosidad científico-metodológica mostrada, durante la
dirección y redacción del trabajo de investigación que hoy sustento, a usted,
muchas gracias.
vii
ABREVIATURAS
ATP adenosina trifosfato
CK creatina fosfoquinasa quinasa o creatina quinasa
[H+] concentración de hidrogeniones (protones)
CEC circulación extracorpórea
ECA eventos cardiovasculares adversos
OMS organización mundial de la salud
MINSAL Ministerio de Salud de Chile
RVMQ revascularización quirúrgica miocárdica
UCI unidad de cuidados intensivos
CCV cirugía cardiovascular
APF antecedentes patológicos familiares
APP antecedentes patológico personales
AA ácido araquidónico
PAF factor activante de plaquetas
PLA2 fosfolipasa A2
CO ciclo-oxigenasa
LTs leucotrienos
pO2 `presión parcial de oxígeno
EROs especies reactivas de oxígeno
NO óxido nítrico
ONSi óxido nítrico sintasa inducible
NAD nicotina adenina
O2– anión superóxido
HO- anión hidroxilo
H2O2 peróxido de hidrógeno
CKMB isoenzima creatina fosfoquinasa MB
Tn Troponina
ECG electrocardiograma
IR isquemia-reperfusión
CPB cirugía de bypass cardiopulmonar
SCCV servicios de cirugía cardiovascular
IAM infarto agudo de miocardio
ND cardioplejía Del Nido
viii
CONTENIDO
APROBACIÓN DEL TUTOR .................. ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA ......................................................................................... iv
DECLARACIÓN EXPRESA ................... ¡Error! Marcador no definido.
AGRADECIMIENTO ................................................................................ vi
ABREVIATURAS .................................................................................... vii
CONTENIDO ........................................................................................... viii
ÍNDICE DE FIGURAS .............................................................................. xi
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................. xii
RESUMEN ............................................................................................... xiii
ABSTRACT ............................................................................................. xiv
1 INTRODUCCIÓN ................................................................................. 1
1.1 PREGUNTA CIENTÍFICA........................................................... 2
1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .......................................... 2
1.3 JUSTIFICACIÓN .......................................................................... 4
1.4 ObjetivoS ....................................................................................... 4
1.4.1 OBJETIVO GENERAL .......................................................... 4
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................. 5
1.5 PREMISA ...................................................................................... 5
ix
1.6 SOLUCIÓN PROPUESTA ........................................................... 5
2 DESARROLLO ..................................................................................... 6
2.1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Y METODOLÓGICA .......... 6
2.2 MARCO TEÓRICO ...................................................................... 6
2.2.1 TEORÍAS GENERALES ........................................................ 6
2.2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS .................................................... 8
2.3 Isquemia-reperfusión cardiaca....................................................... 9
2.4 Cardiopatías Valvulares............................................................... 13
2.4.1 REFERENTES EMPÍRICOS ................................................ 15
2.5 MARCO METODOLÓGICO ..................................................... 17
2.5.1 METODOLOGÍA CUALITATIVA ...................................... 17
2.6 ESTUDIO DE CASO CUALITATIVO ...................................... 17
2.7 DESCRIPCIÓN DE LA TABLA DEL C.D.I.U. ........................ 18
2.7.1 CATEGORÍAS ...................................................................... 18
2.7.2 DIMENSIONES .................................................................... 18
2.7.3 INSTRUMENTOS ................................................................ 19
2.7.4 UNIDADES DE ANÁLISIS ................................................. 19
2.7.5 GESTIÓN DE DATOS ......................................................... 19
2.7.6 CRITERIOS ÉTICOS ............................................................ 20
2.7.7 RESULTADOS ..................................................................... 20
2.8 TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ............................. 21
x
2.9 COMPORTAMIENTO DEL TIEMPO DE BOMBA ................. 21
2.10 TIPO DE IMPLANTE ............................................................. 22
2.11 Requerimiento de bomba ......................................................... 22
2.11.1 Morbimortalidad .................................................................. 22
2.12 DISCUSIÓN ............................................................................ 23
2.12.1 Análisis de pacientes estudiados por edad, sexo y causa de la
cirugía 23
2.12.2 Cardioplejía en Cirugía Cardiaca......................................... 24
2.12.3 Resultados Clínicos de la Cardioplejía Del Nido ................ 25
3 PROPUESTA....................................................................................... 26
3.1 CONCLUSIONES ............................................................................... 26
3.2 RECOMENDACIONES ...................................................................... 27
BIBLIOGRAFÌA ........................................................................................ 28
ANEXOS .................................................................................................... 33
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
Fig. 1. Algoritmo para inclusión de la cardioplejía Del Nido en cirugía
cardiovascular (Anexo I).
Fig. 2 Árbol del Problema de Salud Delimitado en el Estudio Cualitativo
Realizado (Anexo II)
Fig. 3 La hipoxia celular provoca un desbalance entre antioxidantes y pro-
oxidantes que genera la condición de estrés oxidativo que provoca la necrosis
celular. (Anexo VI).
Fig. 4 Resumen de procesos implicados citotóxicas que cursan con muerte
celular. (Anexo VII).
Fig. 5 Histograma de distribución de los pacientes con cardioplejía Del
Nido y tradicional, según la afecctación cardiaca que motivó el uso de cirugía con
circulación estracorpórea. (Anexo VIII).
Fig. 6 Histograma de distribución del número de implantes en: (a) pacientes
con cardioplejía tradicional (b) cardioplejia Del Nido (Anexo IX).
xii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Composición y coste estimado por componente y total de la
solución DN (Anexo III).
Tabla 2. Precio de las soluciones cardiopléjicas hemáticas convencionales
(comercial). (Anexo IV).
Tabla 3. MATRIZ C.D.I.U (Anexo V)
xiii
RESUMEN
El empleo de soluciones del cardiopléjicas de protección del miocardio
facilitó la realización de cirugías que necesitan de paro diastólico cardíaco durante
el pinzado aórtico. La cardioplejía Del Nido, inicialmente diseñada para utilizarse
en niños, proporciona un tiempo de protección miocárdica de 3 horas. A pesar de
la efectividad y seguridad mostrada por la cardioplejía Del Nido, su utilización en
adultos con indicación de cirugía valvular o isquémica es limitada. Con la finalidad
de demostrar si la Cardioplejía Del Nido ofrece mayor protección miocárdica que
la tradicional, se realizó un estudio cualitativo observacional de los casos de
enfermedad valvular y cardiaca, operados del 2015-2016 en el hospital San
Francisco, según el tipo de cardioplejía empleada. Los resultados sugieren una
mejor protección miocárdica de la cardioplejía Del Nido, por la reducción del
número de pacientes con arritmia cardiaca y necesidad de desfibrilador e
inotrópicos. Sobre estos se propone la realización de un diseño de plan estratégico
algorítmico que incluya el uso de la cardioplejía de DN para las intervenciones
quirúrgicas de cardiopatías valvulares e isquémicas. Conclusión: recomendar la
elaboración de un protocolo que incluya el uso de cardioplejía de DN en las
intervenciones quirúrgicas de enfermedad isquémica y valvular cardiaca.
.
Palabras claves: Cardiopatía isquémica, Cardiopatía valvular,
Cardioplejia del Nido
xiv
ABSTRACT
The employment of solutions of the cardioplegia of myocardium protection,
facilitated the realization of heart surgeries what required of diastolic cardiac arrest
during aortic cross-clamping. The cardioplegia of Del Nido, initially designed to be
used in children, it provides a time of myocardium protection of 3 hours. In spite of
effectiveness and security shown by the cardioplegia of Del Nido, their use in adults
with indication of cardiac valve or ischemic surgery it is limited. With the purpose
of demonstrating if the cardioplegia of the Del Nido offers bigger myocardium
protection that the traditional one, was carried out an observational qualitative study
of the cases of valve and heart ischemic, operated of the 2015-2016 in the Hospital
San Francisco, according to the cardioplegia used. The results suggest a better
myocardium protection of the Del Nido cardioplegia, for the reduction of the
number of patient with arrhythmia cardiac necessity defibrillator and inotropics. On
these conducting algorithmic design strategic plan that includes the use of
cardioplegia Del Nido for surgery of valvular heart disease and ischemic proposed.
Conclusion: to recommend the elaboration of a protocol that includes the use of the
cardioplegia of DN in the surgical interventions of valve and ischemic heart disease.
Keywords: valve heart disease; ischemic heart disease;
1
1 INTRODUCCIÓN
En la actualidad la cirugía de reemplazo valvular y algunos casos de cirugía
de revascularización miocárdica se realizan bajo circulación extracorpórea (CEC),
mediante la infusión de una solución cardiopléjica, que tiene como objetivo
proteger al miocardio. Al inicio se usaba la cardioplejía intermitente en la
preservación del miocardio para realizar el paro cardiaco en diástole, siendo
introducida esta solución por Melrose y cols en 1955, pero se observó en 1959 que
al asociarla con hipotermia se logró disminuir de forma más efectiva los daños
isquémicos al asociarla con hipotermia.
Por otra parte, en 1970 Follette y col. introdujeron la cardioplejía sanguínea
hipercalémica fría. Posteriormente, en el Hospital del Niño de Boston se introdujo
la cardioplejía Del Nido, que mostró mayor efectividad y seguridad de protección
miocárdica, además de ser usada generalmente como monodosis por lo que se ha
expandido a la cirugía cardiaca de adultos con buenos resultados disminuyendo la
isquemia de reperfusión.
La cardiopatía isquémica se define como todas las alteraciones del músculo
cardiaco producido por un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda
del mismo. En estas condiciones de hipoxia, se producen cambios del metabolismo
celular que favorecen la acidosis y consecuentemente la citotoxicidad. Su principal
causa es la ateroesclerosis de las arterias epicárdicas, además de la disfunción
endotelial, espasmos de las coronarias en áreas próximas a las placas de ateroma
(por cocaína, ergotamina, etc.), tromboembolismos, cardiopatía hipertensiva,
estenosis aórtica, aortitis, aneurismas de la aorta ascendente, entre otras. La
cardiopatía isquémica se puede presentar en forma de angina estable, síndromes
coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio, muerte súbita),
isquemia silente, insuficiencia cardiaca y arritmias.
Las valvulopatías cardiacas se desarrollan como consecuencia de proceso
silente activo, durante el cual se produce la ruptura de la membrana basal,
infiltración inflamatoria y depósito de lípidos, que se asocian a factores de riesgo
ateroscleróticos. Estas, son enfermedades de las válvulas del corazón cuya función
es abrirse y cerrarse durante el ciclo cardiaco, pueden tener orígenes congénitos o
2
adquiridos como las que se asocian a infecciones como la fiebre reumática,
envejecimiento, colagenopatías, síndrome antifosfolípidos, infiltración tumoral,
etc.
En el área de cirugía cardiovascular del Hospital San Francisco de
Guayaquil, existe la tendencia de emplear el método de cardioplejía tradicional y
Del Nido en las operaciones de pacientes con enfermedad isquémica y valvular que
requieren de paro diastólico durante la intervención. Esta situación, constituye un
problema importante de salud, por cuanto la medicina basada en la evidencia ha
demostrado la seguridad, eficiencia y bajo costo de la cardioplejía Del Nido
respecto a las tradicionales lo cual es preocupante pues el estado clínico del paciente
es totalmente superior tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio del
paciente cardioperado en el que se ha usado la solución Del Nido, lo cual concierne
a la autora de esta tesis por su relación con su rama estudiada, la medicina interna.
En el estudio realizado se tuvo en cuenta el tipo de cirugía indicada, según
la patología cardiaca de los pacientes y el procedimiento seguido en la inducción
del paro cardiaco, para lo cual centramos la atención en el método de cardioplejía
empleado. El estudio incluyó una muestra de 70 pacientes de ambos sexos con
indicación de cirugía cardiovascular con cardioplejía: subdividido en 35 casos que
recibieron la solución cardiopléjica tradicional y 35 la cardioplejía Del Nido. A
partir de este estudio se propone un plan estratégico algorítmico de uso de
cardioplejía Del Nido.
1.1 PREGUNTA CIENTÍFICA
¿Cómo contribuir a diseñar un plan estratégico algorítmico adecuado para el
uso de Cardioplejía Del Nido en pacientes con cardiopatía isquémica y valvular en
el área de cirugía cardiaca en el Hospital San Francisco de Guayaquil?
1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
A pesar de los avances tecnológicos y de asistencia médica alcanzada en los
últimos años, aún la isquemia cardiaca y las enfermedades valvulares se hallan entre
3
las principales causas de muerte a nivel mundial. Según la OMS, en el 2012 se
produjeron 17,5 millones de fallecimientos, que se corresponde con el 31% del total
de mortalidad mundial. Llama la atención, como los 7,4 millones ocurrieron por
cardiopatía isquémica, de las cuales el 80% se registraron en países de recursos
económicos bajos y medios.
En el 2012, la prevalencia de cardiopatías isquémicas y otras enfermedades
no trasmisibles fue del 10,3% (OMS 2015). La OMS en el 2013 elaboró el “Plan de
acción Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades No
Transmisibles (ENT) 2013-2020” cuya meta es reducir para el 2025 las muertes
asociadas (OMS, 2016).
El problema planteado (árbol de problemas, Anexo II, figura 2), en este
estudio de caso de carácter cualitativo en el Hospital San Francisco de Guayaquil
en el área de cirugía cardiaca es el déficit del uso de cardioplejía Del Nido, siendo
sus principales causas: en cuanto a factor biológico el aumento de estas patologías
es originado por trastornos genéticos, valvulares, isquémicos, comorbilidades,
hábitos, índice de masa corporal que determina obesidad y sobrepeso, y su efecto
es el aumento de cardiopatías isquémicas y valvulares provocando mayor morbi-
mortalidad.
En cuanto a causas del déficit del uso de cardioplejía Del Nido debido a
factor educativo originado por la falta de actualización de conocimientos de los
profesionales en cardiocirugía y desconocimiento de la afección cardiaca por parte
del paciente y su efecto de uso de otro tipo de cardioplejía que aumenta el número
de arritmias, tiempo de clampeo aórtico, aumento del uso de soporte inotrópico,
aumento del uso de antiarrítmicos, aumento en el uso de marcapaso transitorio que
aumenta la morbimortalidad por cardiopatías isquémicas y valvulares.
Como causa debido a factor socioeconómico puedo indicar que el acceso
al seguro social es muy importante debido a que las soluciones cardiopléjicas
tradicionales encarecen el costo de la cirugía por lo que solo pueden tener acceso a
ella los pacientes que se encuentran afiliados al IESS enfrentando al efecto de
cirugía retardada. En el plano asistencial se exponen que la falta de derivación
oportuna al cardiocirujano ocasiona retardo en el procedimiento quirúrgico.
4
Conociendo que una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes
sometidos a una revascularización miocárdica quirúrgica es el infarto agudo
perioperatorio, el problema de salud más crítico de la muestra de pacientes
estudiada es: la edad avanzada, la tendencia a sobrepeso y obesidad y la afección
multivaso. Se debe tener en cuenta que se trata de pacientes de edad avanzada que
tienden a presentar inmunodepresión y deterioro general de las funciones orgánicas;
el envejecimiento les confiere a estos pacientes un mayor riesgo quirúrgico,
considerando que la mayoría de los pacientes con indicación de RVMQ tienen de
45 a 80 o más años. Por tanto, se propone emplear la solución cardiopléjica Del
Nido, para proteger el miocardio durante la cirugía cardiovascular que cursa con
paro cardiaco, por la seguridad y eficacia demostrada.
1.3 JUSTIFICACIÓN
Como existe un problema de salud que es una reticencia o déficit en el uso
de cardioplejía del Nido en la cirugía valvular y de revascularización en la
población adulta, se propone diseñar un plan estratégico algorítmico para la
utilización de esta cardioplejía en los pacientes atendidos en el área de cirugía
cardiovascular del Hospital San Francisco, lo cual tiene un saldo positivo tanto
respecto a recuperación de la función cardiaca como económico, pues reduciría el
tiempo de estadía hospitalaria.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Diseñar un plan estratégico algorítmico del uso Transoperatorio de la
cardioplejía del Nido, en las cardiopatías isquémicas y valvulares en el área de
cardiocirugía del Hospital San Francisco de Guayaquil.
5
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar por las teorías generales, teorías sustantivas, referentes empíricos, los
pacientes con cardiopatía isquémica y valvular atendidos en el área de cirugía
cardiovascular del Hospital San Francisco de Guayaquil mediante la revisión de
historias clínicas.
2. Determinar las características clínicas y quirúrgicas del efecto de la elección del
tipo de cardioplejía.
3. Elaborar el plan estratégico algorítmico del uso de la cardioplejía del Nido en
el Transoperatorio de la cirugía valvular y de los pacientes sometidos a
revascularización con CEC.
1.5 PREMISA
Sobre la base de los sistemas conceptuales de los factores intervenciones
cardiovasculares y teniendo en cuenta los factores biológicos, educacionales,
socioeconómico y asistenciales, así como las ventajas del empleo de la cardioplejía
Del Nido, se propone el diseño de un plan de estrategia algorítmica para el uso de
la cardioplejía en el tratamiento quirúrgico de enfermedad vascular e isquémica
cardiaca en adultos.
1.6 SOLUCIÓN PROPUESTA
Se propone el plan estratégico algorítmico para el empleo de la cardioplejía
Del Nido en los pacientes con tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular e
isquémica cardiaca en adultos, el cual debe incluírse en el protocolo de intervención
que utiliza área de cirugía cardiovascular del hospital San Francisco (fig.1. Anexo
I), como es lo establecido en las leyes del Plan Nacional del Buen Vivir del
Ministerio Coordinador de Desarrollo Social de Ecuador. Teniendo en cuenta que
la cardioplejía Del Nido, resulta segura, efectiva y económica.
6
2 DESARROLLO
2.1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Y METODOLÓGICA
2.2 MARCO TEÓRICO
2.2.1 TEORÍAS GENERALES
El miocardio es un órgano muy sensible a la isquemia-reperfusión (IR) (fig.
3, anexo VI), durante cirugía de bypass cardiopulmonar (CPB). Por otra parte, la
isquemia de reperfusión inducida quirúrgicamente al parecer contribuye a la
morbimortalidad tras una cirugía cardíaca, por lo tanto, se ha convertido en un
factor de riesgo a tener en cuenta en los pacientes con indicación de la cirugía de
bypass cardiopulmonar (Chambes y Fallouh, 2010; Guía ESC/ESA, 2014).
La intervención quirúrgica valvular, así como algunos casos de la de
miocardio isquémico requieren de la detención de la actividad mecánica y eléctrica,
por lo que se induce la solución cardiopléjica. Para proteger al miocardio de los
efectos lesivos de la reperfusión, se emplean soluciones cardiopléjicas que evitan
la acidosis celular y la muerte celular, asegurando el mantenimiento de la
homeostasis iónica celular (Fallouh y col. 2009; Chambes y Fallouh, 2010; Veres
y col. 2015).
Las soluciones cardiopléjicas se usan para detener la actividad mecánica y
eléctrica del corazón, para reducir la actividad metabólica del miocardio durante los
períodos de isquemia, enlenteciendo los mecanismos que generan la acidosis
intracelular y el exceso de calcio intracelular. La mayoría de estas contienen en la
formulación aditivos de potasio (K) que favorece la despolariza la membrana del
cardiomiocito e inactiva los canales de sodio, anulando el potencial de acción y
consecuentemente la contractilidad miocárdica (O’Brien y col. 2009; Cordero y col.
2016), por lo que detienen la actividad mecano-eléctrica y metabólica durante los
periodos de isquemia, enlenteciendo la acidosis intracelular y disminuyendo el Ca++
en el citoplasma (Vázquez 2015). No obstante, aún existen criterios controvertidos
sobre la elección del tipo de solución cardiopléjica, ¿cuál es la óptima que
proporcione el nivel de protección requerido en correspondencia con el tiempo
necesario para un procedimiento quirúrgico complejo? (Cordero y col. 2016).
7
Entre las soluciones cardiopléjicas se incluye la cardioplejía Del Nido (tabla
1, anexo III), fórmula en dosis única diseñada para dispensar a niños y neonatos
durante la cirugía cardiovascular con paro cardiaco. La cardioplejía Del Nido se
emplea en Centros de elevado volumen quirúrgico como Cleveland Clinic (Ohio),
Boston Children’s Hospital (Massachusetts) o el New York Presbyterian Hospital
(New York). (O’Blenes, 2011; Matte y col. 2012; Loberman y col. 2014). Entre
estos, el Hospital de Niños la ha utilizado la solución cuadripléjica de Nido por más
de 18 años en niños y neonatos, sin embargo, existe cierta reticencia de su
extrapolación a la población adulta (Sorabella y col. 2014; Smigla y col. 2014). No
obstante, para utilizar esta fórmula en adultos se requiere ajustar el rango de
volumen, flujo y presión. (Matte y col 2012).
La cardioplejía Del Nido, se empleó en un grupo de pacientes adultos
sometidos cirugía con paro cardiaco, en el Hospital Luis Vernaza, de Guayaquil:
Los resultados clínicos obtenidos demostraron la seguridad y eficacia de la
protección miocárdica que proporciona, así una importante reducción del costo, en
comparación con la solución comercial (solución Bretschneider). Esta experiencia,
es una evidencia del potencial que tiene el uso de la solución Del Nido en adultos,
así como las probabilidades de uso universal de esta porque permite tiempos de
protección de miocardio de alrededor de 3 horas.
En la solución ND, con una proporción hemática-cristaloide de 1:4, se
reduce en componentes hemáticos, lo que evita la manifestación de reacciones de
hipersensibilidad inmunológica, que incrementarían la producción de mediadores
inflamatorios y con ello el daño celular (O’Blenes y col. 2011; Govindapillai y col.
2013; Charette y col. 2012; Matte y col. 2012; Loberman y col. 2014: Sorabella y
col. 2014, Vázquez 2015). La menor viscosidad DN facilita la entrada a la
microcirculación miocárdica, la alta concentración de K+ favorece la extensión de
despolarización de la membrana. Por otra parte, la composición en agentes
hiperpolarizantes como lidocaína e iones competidores del Ca como el magnesio
(Mg) le confieren mayora protección miocárdica.
La solución cardiopléjica Del Nido a diferencia de la tradicional, tiene
menor proporción hemática (1:4 sangre:cristaloide), contiene menor lidocaína (140
mg/dL), bloqueador de canales de Na+, iones magnesio (Mg) que compite con el
8
Ca++, menor [Ca++] y mayor [K+]. Esta formulación permite el establecimiento de
períodos más prolongados de despolarización de la membrana y mayor eficiencia
en la inhibición del potencial de acción (Vázquez y col. 2015).
Como se aprecia en la tabla 1 (Anexo III), el coste de producción DN, en el
dispensario de la farmacia del hospital es bajo, a diferencia del precio de la solución
Cardiopléjíco convencional (tabla 2, anexo IV) utilizada en cirugía cardiovascular
de niños y adultos. La formulación de la cardioplejía Del Nido es de 7,39 euros por
cada 1.000 mL lo cual representa una disminución de 5,55 euros/1.000 mL.
En estudios observacionales, se ha comprobado que ND provoca ausencia
total de actividad eléctrica del corazón durante los períodos de isquemia miocárdica
independientemente del tipo de paciente y procedimiento realizado Esto, junto a la
elevada tasa de desfibrilación miocárdica espontánea (> 80%) sugiere de una
protección miocárdica eficaz. Otras de las ventajas DN es el tiempo de recuperación
del primer latido tras el despinzamiento aórtico (casi el doble) del convencional.
2.2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS
El corazón es un órgano que se presenta en constante actividad durante la
vigilia y el sueño, si bien la demanda del flujo sanguíneo que perfunde los diferentes
tejidos varía durante las 24 horas del día en correspondencia con la actividad de
estos. Por lo tanto, cardiomiocitos necesitan de un suministro constante de oxígeno
(O2), que les permita obtener la cantidad de energía metabólica requerida por el
corazón, sobre todo si se tiene en cuenta que en cada latido cardiaco se consume un
5% del total de ATP sintetizado y de creatininfosfato (CK) almacenado.
En la isquemia cardiaca, la reducción de la perfusión coronaria se acompaña
de hipoxia y por consiguiente depleción en la síntesis de ATP. Cuando se establece
la hipoxia, la célula en un intento por compensar las necesidades energéticas realiza
la glicólisis láctica, con incremento de concentración de hidrogeniones [H+] y
desarrollo de la acidosis intracelular. El incremento de la [H+] y la depleción de
ATP provocan la pérdida de la homeostasis iónica, incrementándose la entrada de
iones Na+ y Ca++, en particular el aumento del Ca++ intracelular se acompaña de
reacciones citotóxicas que conducen a necrosis y muerte celular.
9
Otra afección frecuente del corazón que requiere de intervención quirúrgica
son las lesiones de las válvulas, siendo la más frecuente la estenosis aórtica
degenerativa o senil. La segunda lesión en frecuencia, es la insuficiencia mitral por
válvula mitral mixomatosa, en la cual el tejido y las cuerdas se elongan originando
el prolapso y la insuficiencia mitral. Cuando la lesión valvular es crítica, como en
los casos de estenosis aórtica severa, la opción quirúrgica es la sustitución de la
válvula por una artificial o de origen biológico. En la actualidad la cirugía de
reemplazo valvular se realiza bajo circulación extracorpórea (CEC), teniendo en
cuenta que: es una lesión hemodinámica importante, con síntomas compatibles de
lesión valvular y ausencia de estado comórbido de alto riesgo quirúrgico, resulta
un procedimiento más seguro, duradero y eficaz.
2.3 ISQUEMIA-REPERFUSIÓN CARDIACA
Según Ferreira-González (2014), en Estados Unidos, alrededor de la mitad
de los hombres y un tercio de mujeres de mediana edad presentan alguna
manifestación de cardiopatía isquémica. Siendo la enfermedad coronaria (EC), la
principal causa de 4 millones de fallecidos en Europa y 1,9 millones de la Unión
Europea (Ferreira-González 2014). Por otra parte, la NHANES (National Health
and Nutrition Examination Survey), registró una prevalencia general de EC entre
2007 y 2010 de 6,4% en adultos mayores de 20 años de edad (Borda-Velásquez,
2015).
Según Gol-Gómez (2015), la intervención quirúrgica con circulación
extracorpórea (CEC) es un proceso en el que se produce isquemia larga y
reperfusión controlada, en caso de trasplantes u otras cirugías durante las cuales se
interrumpe el riego sanguíneo. Cuando se produce la reperfusión, se suele
desencadenar una serie de mecanismos moleculares que pueden comportar la
muerte de las células. En el caso de trasplantes, el síndrome de isquemia-
reperfusión es, después del rechazo inmunológico, la causa más importante
relacionada con la pérdida de órgano trasplantado (Go A y col., 2013; Gol-Gómez,
2015)
10
Los cardiomiocitos son células que requieren de un constante suministro de
oxígeno para realizar la fosforilación oxidativa o producción de las moléculas de
adenosina trifosfato (ATP), pues en cada latido del corazón se consume un 5 % del
total de ATP sintetizado y de la creatininfosfato (CK) almacenada en miocardio. De
la cantidad de ATP que se produce, una pequeña proporción se utiliza en el
mantenimiento de las funciones vitales de la célula y el gradiente iónico para
actividad eléctrica; mientras que, la mayor parte se destina a la actividad mecánica
del miocardio (García-Dorado y col. 2004).
Por otra parte, la medicina basada en evidencias ha demostrado que las
terapias de reperfusión en IAM reducen la morbimortalidad, en particular el
precondicionamiento isquémico mejora la calidad de vida y reduce los eventos
cardiovasculares adversos (ECA en pacientes candidatos de angioplastia coronaria.
La perfusión del miocardio lesionado y la emisión de señales quimiotácticas a
células madre (CM) en circulación periférica estimulan la migración al nicho
lesionado, la expresión y secreción de factores parácrinos, autócrinos y moléculas
de adhesión que participen en la reparación o regeneración tisular. (E. Furió 2015).
La célula, en un intento por suplir las necesidades energéticas realiza la
fermentación del ácido láctico con incremento en la producción de iones H y
desarrollo de acidosis intracelular que provoca la pérdida de la homeostasis iónica.
Como resultado de la disfunción funcional de las mitocondrias con la consecuente
depleción en la producción de ATP y producción es especies reactivas de oxígeno.
En particular la baja producción de ATP se relaciona con la pérdida de homeostasis
iónica, en la que se aprecia la tendencia al incrementa de entrada de los iones Na+
y Ca++ a la célula (Van Boven; 2008).
El incremento del Ca intracelular activa la fosfolipasa A2 que libera el ácido
araquidónico (AA), favoreciendo que ceba la producción metabolitos oxigenados:
prostaglandinas y leucotrienos cuya acción sobre las membranas celulares
favorecen los eventos vasogénicos (fig. 4, anexo VII). La hipoxia tisular es el factor
desencadenante de todos los mecanismos moleculares implicados en la isquemia.
La reperfusión es necesaria para la recuperación después de una lesión isquémica,
esta se asocia al aporte de O2 y eliminación a circulación sistémica sustancias
tóxicas que suelen desencadenar otra lesión tisular local, particularmente especies
11
reactivas de oxígeno y radicales libres (Chávez-López, 2015; Ocaña-Riola y col.
2015).
Por otra parte, el daño miocárdico por reperfusión se define como el efecto
adverso producido al restablecer la circulación y propiciar la llegada de sangre y
nutrientes a las células previamente isquémicas. La restauración del flujo sanguíneo
puede acompañarse de liberación de radicales libres de oxígeno, acumulación de
calcio intracelular, alteración en el metabolismo celular, etc., situaciones que
pueden condicionar un daño miocárdico funcional y estructural (Ocaña-Riola y col.
2016).
Clínicamente, el daño por isquemia-reperfusión se manifiesta después del
restablecimiento de la circulación coronaria previamente bloqueada, o después del
uso de la bomba extracorpórea en cirugía cardíaca. El miocardio aturdido o
hibernante se observa después del evento de síndrome coronario agudo (SCA),
como resultado del daño microvascular que se produce al restablecerse el flujo
sanguíneo durante una angioplastia, o arritmias por reperfusión que suelen ser
comunes tras una intervención de revascularización quirúrgica (Ruiz-Meana y
García-Dorado, 2009; Braathen y col. 2011).
En general, al restaurarse el flujo sanguíneo en corazones isquémicos se
producen radicales libres derivados de oxígeno tales como el anión superóxido (O2–
), los radicales hidroxilos (OH–) y el peróxido de hidrógeno (H2O2), que dañan las
membranas celulares. Estos provocan daño celular principalmente mediante tres
mecanismos: por peroxidación lipídica de membranas celulares, por oxidación de
proteínas y rotura del ADN (fig. 3, ANEXO VII.)
El Ca++ puede entrar a las células mediante los canales de Ca++, por la bomba
de intercambio Na+/ Ca++ y puede liberarse de los depósitos intracelulares, el
incremento de [Ca++] libre intracelular desencadena los procesos metabólicos que
conducen a la citotoxicidad y muerte celular (Tsukube y col. 1996). Durante la
reperfusión se produce una reentrada brusca de Ca++ los cardiomiocitos que,
provoca un daño celular severo que, se caracteriza por elevación de la concentración
de la proteína Troponina (Tn) y la isoenzima MB creatina fosfokinasa (CKMB) en
sangre, así como la formación de las llamadas «bandas de contracción» (Ruiz-
Meana y García-Dorado, 2009; Braathen y col. 2011).
12
La medicina basada en la evidencia ha demostrado que el incremento
intracelular de Ca++ cursa con necrosis, entre los eventos post-reperfusión se
observa una acumulación importante de este ion en mitocondrias. La hipoxia
provoca reducción de los niveles de ATP e incrementa de fosfato limita la salida de
Ca++ provoca su acumulación e interfiere el restablecimiento de la homeostasis del
Ca++. De ahí que el período post-isquémico inmediato es marcado por el calcio
intracelular elevado que puede llevar a la lesión de cardiomiocitos de forma
irreversible. Al reoxigenar a la célula, la mitocondria es sometida al influjo masivo
de Ca++, se produce un aumento en la permeabilidad e inhibición de la síntesis de
ATP y las alteraciones en el acoplamiento excitación-contracción, que condiciona
daño celular con disfunción ventricular (Gil-Gómez y col. 2015).
En realidad, la importancia de limitar el daño isquémico y/o de reperfusión,
se reconoció desde la década del 70, época en la que también surgió la idea de cómo
se podría limitar la extensión del infarto de miocárdico, mediante la modificación
por manipulaciones terapéuticas. Desde entonces se han desarrollado innumerables
estrategias pre y post isquemia, dirigidas a “proteger” el miocardio del daño
isquémico. Sin embargo, no todas demostraron ser efectivas y reproducibles
durante el episodio de isquemia a diferencia de la reperfusión precoz
intrahospitalaria (Del Valle y col. 2015; Furió, 2015).
Aunque el fenómeno de pre-condicionamiento isquémico y la posibilidad
de que este fenómeno de cardioprotección endógena se pudiera inducir en el
miocardio humano, generó múltiples investigaciones preclínicas y clínicas que
permitió comprender los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el daño por
isquemia y reperfusión. A la vez, surgieron ideas sobre cómo modificar la necrosis
miocárdica promoviendo la cardioadaptación intrínseca al miocardiocito.3 Los
resultados de diferentes grupos de trabajo permitieron identificar los gatilladores
celulares y los mecanismos de transducción implicados en el proceso de
precondicionamiento isquémico (Gil-Gómez, 2015; Veres y col., 2015; Ocaña-
Riola y col. 2015).
13
2.4 CARDIOPATÍAS VALVULARES
Las valvulopatías cardiacas se manifiestan cuando las válvulas cardíacas no
se abren y cierran adecuadamente. Esta condición puede ser grave porque puede
afectar la capacidad del corazón para bombear la sangre. Las valvulopatías suelen
ser causas de insuficiencia cardíaca. En el Consenso de la Sociedad Argentina de
Cardiología, la causa más común de enfermedad cardíaca valvular es la
degenerativa: estenosis aórtica calcificada y la insuficiencia mitral, prevalencia
asociada al aumento de las expectativas de vida de la población. (Sociedad
Argentina de Cardiología., 2015), asociado a factores de riesgo ateroscleróticos
(diabetes mellitus. hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo
(Sociedad Argentina de Cardiología., 2015).
Según el AUGE del Ministerio de Salud de Chile, alrededor de 1-2% de la
población, presenta una valvulopatía de origen congénito, como la valvulopatía
aórtica bicúspide, frecuente en adultos jóvenes Existen otras enfermedades
congénitas del tejido conjuntivo que pueden contribuir a la degeneración mixoide
de los velos valvulares, aunque la afección valvular puede ser secundaria a otras
enfermedades como la cardiopatía isquémica, la infección, las colagenopatías, el
síndrome antifosfolípidos, la infiltración tumoral, etc. Esto explica porque algunos
pacientes presentan indicación de cirugía valvular más revascularización (Guía
Clínica AUGE, 2013).
El diagnóstico de una valvulopatía, se establece a partir de los síntomas, el
examen físico y pruebas complementarias radiológicas y electrocardiográficas
(ECG), aunque se confirma por ecografía-Doppler. Esta técnica ha revelado la
existencia de un elevado número de pacientes con enfermedad valvular
asintomática, aunque en pocos casos tiene importancia clínica. No obstante, la
Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular, registra el 40% de las
intervenciones en cirugía cardíaca mayor son valvulares, por lo que no se debe
despreciar la incidencia de esta, sobre todo en los países con niveles
socioeconómicos medios y bajos (Guía Clínica AUGE, 2013).
14
En general al nacer y durante las etapas de desarrollo esta valvulopatía no
se obstruye, pero la turbulencia que genera provoca la ruptura del endotelio que
expone la colágena y otras proteínas de matriz extracelular que desencadena una
lesión inflamatoria similar a la aterosclerótica que favorece el depósito de Ca. Por
otra parte, el origen reumático de estenosis es raro. No obstante, conociendo de
coexistencia que se acompaña de estenosis mitral, ante la sospecha de este tipo de
valvulopatía, la ausencia de estenosis mitral es el criterio diagnóstico utilizado para
descartarla, también se considera que casi todos los casos de estenosis mitrales se
deben a secuelas de una fiebre reumática (Sociedad Argentina de Cardiología.,
2015)
En particular la estenosis aórtica del ventrículo izquierdo, incrementa de
forma progresiva la presión para mantener el gasto cardíaco, creando un gradiente
de presión sistólico entre la cavidad ventricular y la aorta. El miocardio responde a
esta sobrecarga de presión mediante la hipertrofia para normalizar el estrés parietal.
La hipertrofia promueve una distensibilidad con elevación de la presión
telediastólica asegurando una contracción auricular izquierda más vigorosa
necesaria para lograr el llenado ventricular. En estas condiciones se incrementa la
demanda de oxígeno sin un aumento simultáneo del flujo coronario. Por otra parte,
en la disfunción ventricular, disminuye el volumen sistólico y el gradiente
transvalvular, el ventrículo se dilata aumentando la presión telediastólica, dando
paso a los síntomas congestivos. (Guía Clínica AUGE, 2013).
Aunque, generalmente el paciente, durante la progresión de una obstrucción
suele mantenerse asintomático, alrededor de la quinta a la sexta década de vida, en
estenosis aórtica congénita, y en la séptima a octava, en los 50 a 60 años suele
presentar la estenosis degenerativa. Esta se acompaña de las manifestaciones
clínicas de: ángor, síncope y disnea, e insuficiencia cardíaca, aunque la forma más
frecuente es la angina de esfuerzo. La disnea de esfuerzo por fallo en la
distensibilidad o fracaso de la bomba, es la forma más común de presentación en
ancianos, una vez que se presentan los síntomas el pronóstico es malo, este puede
ser aún más crítico si se asocia a enfermedad coronaria, lo cual es común en estos
debido a la acumulación de deterioro anátomo-funcional asociado a envejecimiento
(Guía Clínica AUGE, 2013; Sociedad Argentina de Cardiología., 2015).
15
2.4.1 REFERENTES EMPÍRICOS
En Europa, las enfermedades cardiovasculares (ECV), constituyen un
importante problema salud, por cuanto es una de las principales causas de muerte,
lo cual motivó el diseño y aplicación en clínica del Programa de Monitorización
Cardiovascular de la Unión Europea (Ferreira González, 2014). Esta situación
también afecta a países de Suramérica como Chile, con mayores expectativas,
siendo la enfermedad valvular cardiaca degenerativa en ancianos la de mayor
incidencia. En esta población predomina la estenosis aórtica y mitral, aunque
también se observa cierta frecuencia de casos clínicos de valvulopatía reumática
(MINSAL, Chile, 2013).
En Argentina es la mayor causa de muerte la de patología cardiovascular y
debido al aumento de la calidad de vida, hay mayor población geriátrica por lo que
la enfermedad valvular degenerativa es frecuente, siendo la mayor información
registrada es de valvulopatía mitral senil (Consenso de la Sociedad Argentina de
Cardiología 2015). En Ecuador, el Ministerio de Salud Pública refiere que las
enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en el 2014,
habiendo 4430 fallecimientos por esta causa (7,03% del total general de decesos)
(Javier Gaona_DNEAIS’ Profile, 2016).
La formulación cardiopléjica del Nido, diseñada por Del Nido; Pedro
J. (Pittsburgh, PA), Cao-Danh; Colgado (Pittsburgh, PA), Sommers; K.
Eric (Pittsburgh, PA), Ohkado; Akihiko (Pittsburgh, PA), fue diseñada en 1991
para uso en la población pediátrica y neonatal con requerimientos de cirugía con
paro cardiaco. Matte y Del Nido en el 2012, publicaron la historia de las
experiencias con el uso de la solución cardiopléjica Del Nido en el Hospital de
Niños de Boston, en esta publicación se destaca la importancia de este método de
protección de la función miocárdica en pacientes de cualquier edad que requieren
una cirugía con paro cardiaco.
La patente de la formulación cardiopléjica Del Nido fue liberada y publicada
desde el 2011, por tanto, está al acceso de los profesionales de la salud que
desempeñan sus funciones en los dispensarios hospitalarios, quienes pueden
16
reproducirla para uso en Cardiología (O’Blenes, 2011). Vásquez y col en el 2015,
publicaron la composición hemática: cristaloide de la solución cardiopléjica Del
Nido, destacando la relación beneficio-costo en términos de la seguridad, eficiencia
y el coste de su producción. (Vázquez y col. 2005). Esta ha sido utilizada durante
años en la cirugía cardiaca con paro, en pacientes de todas las edades, por los
cirujanos norteamericanos de centros que cuentan con elevado volumen quirúrgico.
Entre los que se incluyen: el Cleveland Clinic (Ohio), Boston Children’s Hospital
(Massachusetts) o el New York Presbyterian Hospital (New York). (O’Blenes,
2011; Matte y col. 2012; Loberman y col. 2014). En los estudios realizados, por los
norteamericanos, llama la atención como en el Boston Children’s Hospital de
Massachusetts, la solución cardiopléjica Del Nido se ha utilizado por más de 18
años en niños y neonatos.
Sorabella y col. (2014) publicaron las ventajas obtenidas con el empleo de
la solución cardiopléjica Del Nido en adultos con cirugía valvular. Sin embargo,
en países de Latinoamérica su empleo ha sido limitado. A pesar de la extensa
documentación de los beneficios comprobados en términos de eficiencia,
seguridad y bajo coste de su utilización, existe cierto grado de reticencia de su
empleo en población adulta. Lo cual, explica `porque la mayor experiencia en
estudios de casos quirúrgicos que emplean la solución cardiopléjica Del Nido se
registra entre los cirujanos cardiovasculares de los Estados Unidos, como se
evidencia en la extensa literatura científica internacional consultada.
No obstante, Alvernia y col. (2015), publicaron la experiencia en la
utilización de la cardioplejía Del Nido, en cirugía con paro cardiaco en el hospital
¨Luis Vernaza¨ de la Ciudad de Guayaquil. Ellos observaron que el uso de la
cardioplejía Del Nido en monodosis en cirugía cardiaca permite una adecuada
protección miocárdica, mejor estado clínico postoperatorio, además de que la
relación costo beneficio respecto a la tradicional es mejor, por lo que el resultado
clínico avala la seguridad y efectividad de su uso en cirugía de adultos (Alvernia,
2015).
Por otra parte, desde el 2015 un grupo de cirujanos cardiovasculares del
Hospital de ¨San Francisco”, incorporaron la solución cardiopléjica del Nido en las
operaciones cardiacas de adultos con diferentes cardiopatías que requieren de paro
17
cardiaco. Desde el 2015 al 2016, han realizado 70 intervenciones quirúrgicas en
pacientes adultos con enfermedades isquémicas y valvulares cardiacas, en las cuales
se ha empleado dos métodos cardiopléjicos: la solución Del Nido y la comercial.
Precisamente, el estudio observacional cualitativo de casos clínicos
realizado por la autora de esta tesis, se basó en el análisis de las historias clínicas
de estos pacientes y la encuesta aplicada a los cirujanos del hospital ̈ San Francisco¨.
Siendo el objetivo de esa investigación la comparación cualitativa de la protección
miocárdica lograda con la cardioplejía Del Nido y la comercial, tradicionalmente
empleada en Ecuador y otros países de Latinoamérica, como Cuba, Colombia,
México, etc.
2.5 MARCO METODOLÓGICO
2.5.1 METODOLOGÍA CUALITATIVA
El método cualitativo es una técnica o estrategia de investigación que tiene
como objetivo la descripción de las cualidades de un fenómeno. No suele probar
teorías o hipótesis sino genera las mismas. Generalmente se usa en ciencias
sociales.
2.6 ESTUDIO DE CASO CUALITATIVO
Estudio de caso es una investigación científica que recaba datos (palabras o
imágenes), que luego se analizan mediante técnicas que no incluyen la estadística
ni cuantificación, y se usa cuando la investigación y la teoría se encuentran en sus
fases preliminares y para cuando los problemas prácticos son delicados, donde las
experiencias de los participantes son importantes. (Cepeda Carrión, 2006).
La clasificación de los estudios de casos cualitativos es la siguiente:
Fenomenología (explica la esencia de las experiencias de los actores), etnografía
(cuestiones descriptivo/interpretativas), teoría fundamentada (cuestiones de
procesos), etnometodología (cuestiones centradas en la interacción de palabras),
investigación-acción y biografía (Rodríguez Gómez, Flores y Jiménez, 1999).
18
Se realizó un estudio cualitativo observacional descriptivo de análisis de
casos a partir de historias clínicas obtenidas en pacientes con enfermedad valvular
e isquemia cardiaca, operados del 2015 al 2016 en el Hospital San Francisco de
Guayaquil. En este comprendió el análisis de dos métodos de protección miocárdica
dispensados durante la cirugía: la cardioplejía tradicional en 35 de los casos y la
cardioplejía Del Nido en también 35 casos, tomando como indicadores de eficiencia
y seguridad: tiempo de bomba y requerimiento de salida de bomba, además del
estado general de salud de los pacientes al momento del alta médica.
En cada grupo, los datos de las variables: edad, sexo, índice de masa
corporal, tipo de cirugía cardiaca, tiempo de bomba, tipo y número de implante y
los requerimientos de la salida de bomba (desfibrilación; administración de
inotrópicos y arritmias postquirúrgicas) y el estado general al momento del alta
médica, se registraron en hoja Excel (Anexo X y Anexo XI).
2.7 DESCRIPCIÓN DE LA TABLA DEL C.D.I.U.
A continuación se describe la tabla del C.D.I.U. que se haya en el anexo V
(tabla 3).
2.7.1 CATEGORÍAS
Al analizar las causas de la tasa de morbimortalidad asociada a cardiopatías
isquémicas y valvulares con intervención quirúrgica de pacientes dispensados con
soluciones cardiopléjicas diferentes, se clasificó en categoría biológica relacionada
directamente con los casos de estudio, educativa relacionada con desconocimiento
de la técnica de cardioplejía, socio-económica que incluye todos los factores
extrínsecos de los pacientes que influyen en el acceso a este procedimiento
quirúrgico, y por último categoría asistencial que se relaciona con todas las
complicaciones debido a la ausencia de tratamiento quirúrgico precoz.
2.7.2 DIMENSIONES
Dentro de las dimensiones que se hallan asociadas a las categorías se
encuentran los parámetros del estudio de funcionamiento cardiovascular tanto
19
numéricos como de información, hallados en la historia clínica de los pacientes
correlacionados con protocolos de actuación regulados por la OMS o por diferentes
organismos que generaron estudios de consenso que evidenciaron parámetros como
obesidad mediante índice de masa corporal, comorbilidades como hipertensión
arterial y diabetes mellitus, cardiopatía isquémica previa; se evaluó también el
conocimiento por parte del personal médico del hospital San Francisco mediante
una encuesta con preguntas abiertas y cerradas además del conocimiento por parte
del enfermo sobre su enfermedad; además se analizó el acceso al sistema de
seguridad social debido a que solo quienes tenían afiliación al IESS podían
solventar este tipo de intervención quirúrgica, además del traslado retardado por
derivación no oportuna que deriva en una intervención quirúrgica tardía que se
relaciona a mayor morbi-mortalidad.
2.7.3 INSTRUMENTOS
Los instrumentos que se usaron para este estudio de casos se obtuvieron
mediante revisión de la historia clínica halladas en el área de estadística del Hospital
San Francisco de Guayaquil, además de la obtención de una encuesta al personal
médico del Hospital mencionado.
2.7.4 UNIDADES DE ANÁLISIS
La unidad de análisis donde se investigó fue la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios del Hospital San Francisco que se ubica en el IV piso, cuenta
con 10 camas para pacientes que adolecen de cualquier enfermedad cardiovascular
ya sea de resolución médica o quirúrgica. Es en esta área que se recibe el paciente
durante el postoperatorio de cirugía cardiaca y permanece hasta estabilizarse,
pasando luego a áreas de menor complejidad en las habitaciones de la clínica.
2.7.5 GESTIÓN DE DATOS
La recolección de la información se realizó a partir de la historia clínica que
luego genera una base de datos en Excel, que incluía todos los pacientes que
egresaban de cirugía cardiovascular que eran intervenidos tanto de cirugía valvular
20
como de reperfusión cardiaca multivaso en donde se utilizó cardioplejía del Nido y
otros pacientes se utilizó la cardioplejía tradicional. Estos datos de Excel contenían:
edad, sexo, raza, talla en cm, peso en Kg, cobertura social, procedimiento quirúrgico
realizado (valvular o coronario), tiempos de bomba que incluía tiempo de
Circulación Extracorpórea (CEC) y tiempo de clampeo aórtico (CLAMP), tipo de
implantes correspondiente a número de válvulas y número de puentes coronarios,
si se usó cardioplejía del Nido u otros tipos de cardioplejía, requerimiento de salida
de bomba que incluía uso de desfibrilador, uso de antiarrítmicos, uso de soporte
inotrópico y estado clínico al momento del alta. Es un estudio de caso que lo realicé
en Microsoft Word 2016, con normas APA de la sexta edición.
2.7.6 CRITERIOS ÉTICOS
En el estudio realizado se constató que, en los dos procedimientos
quirúrgicos analizados, independientemente del tipo de cardioplejía empleada, se
cumplió con los principios éticos establecidos en la Helsinki para experimentación
en humanos. Por mi parte, no se ha cometido ninguna acción que atente contra la
ética profesional, por cuanto es un estudio cualitativo, observacional, descriptivo
de una muestra de pacientes quirúrgicos, en quienes aplicaron dos métodos de
cardioplejía. Este se realizó a partir del análisis de historias clínicas, respetando la
confidencialidad de los datos de pacientes y cirujanos implicados.
2.7.7 RESULTADOS
Caracterización biológica de los pacientes estudiados
Los resultados obtenidos del primer objetivo es que se analizaron 70
historias clínicas de pacientes con intervención quirúrgica de cardiopatía valvular y
de cardiopatía isquémica de los cuales la mitad recibió la solución cardiopléjica
tradicional y la otra mitad la cardioplejía del Nido. No se encontró diferencia entre
el número de pacientes que fue sometido a reemplazo valvular con los que se
sometieron RVMQ. Esto sugiere que la enfermedad isquémica y la valvular
21
cardiaca, como indicación intervención quirúrgica con CEC, en el Hospital San
Francisco, presenta una prevalencia similar.
Por otra parte, se observó predominio de pacientes masculinos con más de
60 años, tanto en los casos dispensados con Cardioplejia tradicional como en los
que recibieron Cardioplejia ND. Este resultado se corrobora con la prevalencia de
ambas enfermedades, como motivo de intervención quirúrgica en pacientes de la
tercera edad, incluso en ancianos con 80 o más años. Como factor de riesgo, la
tendencia de los pacientes al incremento de peso corporal con predominio de los
estados de sobrepeso y obesidad, siendo esta la comorbilidad más prevalente entre
los casos analizados.
2.8 TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Los resultados obtenidos del II objetivo están representados en la fig. 5 y 6,
correspondientes al histograma de distribución de los pacientes de cada grupo por
tipo de intervención y método de cardioplejía utilizado. En el grupo con cardioplejía
ND, a alrededor de la mitad sometieron a reemplazo valvular y la otra mitad a
RVMQ; mientras que entre los pacientes con cardioplejía tradicional se observó un
ligero incremento de las intervenciones coronarias respecto a las valvulares.
2.9 COMPORTAMIENTO DEL TIEMPO DE BOMBA
Al realizar el análisis cualitativo del tiempo de bomba con circulación
extracorpórea CEC, en los pacientes con cardioplejía ND, este resultó ligeramente
mayor, con un valor promedio de 70; mientras que, en el tradicional el promedio
fue de 66. Por otra parte, el tiempo promedio de clampeo de aorta, en la cardioplejía
DN fue 62; mientras que, en el tradicional fue de 56. No obstante, el tiempo de
bomba no influye sobre los resultados clínicos de los pacientes.
22
2.10 TIPO DE IMPLANTE
En cuanto a los tipos de implantes, se observó que, en el grupo de pacientes
con enfermedad valvular con cardioplejía DN o tradicional, solo se realizaron
cirugías de reemplazo de 1-2 válvulas; mientras que, en los pacientes sometidos a
RVMQ se les implantó un mayor número de puentes, debido que casi todos, tenían
diagnóstico previo de afección multivaso. En la fig. 5 y 6 (Anexo VIII y IX), se
presenta el histograma de la frecuencia de distribución de los pacientes según el
número de implantes realizados en cirugía de enfermedad valvular y cardioplejía
tradicional. Como se puede apreciar, se encontró un predominio de las cirugías de
reemplazo de dos válvulas aórticas; por el contrario, en las intervenciones de
RVMQ, predominaron los casos en que se colocaron tres puentes.
2.11 REQUERIMIENTO DE BOMBA
2.11.1 Morbimortalidad
En el grupo, de 16 pacientes tratados con cardioplejía tradicional, 2 de
ellos correspondientes (13%) casos fallecieron y 3 (19%), es decir menos de un
cuarto de los pacientes estudiados, que se clasificaron de regular al momento del
acta hospitalaria; mientras que, de los 35 que recibieron ND fallecieron 3 pacientes
es decir menos de un octavo (9%) y 4 (11%) clasificaron de regular. No obstante,
al analizar la necesidad de requerimiento de salida de bomba, en el grupo con
terapia tradicional hubo 12 (67%) que requirieron de desfibrilación; mientras que
en el grupo con ND solo 8 (23%) se sometieron al desfibrilador.
En general el comportamiento de los pacientes en requerimiento de bomba
mostró una tendencia a mayor requerimiento en el grupo con cardioplejía
tradicional frente al grupo con ND. La mitad de los pacientes con cardioplejía
tradicional requirieron de desfibrilador y presentaron arritmias transitorias post-
cirugía; mientras que, la mitad restante requirió de la administración de inotrópicos;
por el contrario, en la cardioplejía ND los requerimientos fueron bajos, menos de
un cuarto de pacientes necesitó de las maniobras de desfibrilación y administración
de inotrópicos.
23
2.12 DISCUSIÓN
2.12.1 Análisis de pacientes estudiados por edad, sexo y causa de la cirugía
Chachques, J. (2014), en su artículo sobre el reemplazo valvular aórtico
en edad avanzada, destaca como entre 1980-1990, la cirugía cardíaca se consideró
excepcional en pacientes octogenarios, al constituir un grupo de alto riesgo por las
comorbilidades extracardiacas que suelen presentar. En la actualidad, el reemplazo
valvular es más frecuente en la población adulta mayor. Esto está condicionado por
los avances en las técnicas quirúrgicas, preparación y experiencia de los cirujanos
y el resto del personal del área de cirugía cardiovascular. El reemplazo valvular ha
influido al aumento de las expectativas y calidad de vida de la población adulta
mayor contemporánea.
En el análisis cualitativo realizado, se encontró predominio de pacientes
mayores de 60 años y del sexo masculino en ambos grupos. La frecuencia de la
distribución de pacientes con enfermedad valvular cardiaca y de pacientes con
enfermedad isquemia cardiaca, fue similar en ambos grupos e incluso respecto a la
composición por género, lo cual indica cierta homogeneidad en la muestra
estudiada, cuyos grupos solo se diferencian por el tipo de cardiopatía con indicación
quirúrgica. Estos resultados observados se corresponden con la tendencia a nivel
internacional, donde la mayor prevalencia de valvulopatía e isquemia cardiaca se
presenta en la población adulta de más de 60 años.
Particularmente, el incremento en la prevalencia de valvulopatías y de
enfermedad coronaria, se asocia al aumento de la expectativa de vida, es decir, al
envejecimiento de la población Por otra parte, la isquemia suele ser más frecuente
en pacientes de 50 a 65 años, aunque también se puede presentar en adultos jóvenes.
Sobre el desarrollo de ambos tipos de cardiopatías, influyen factores de riesgo
asociados a estilos de vida como tabaquismo, dietas hipercalóricas, etc. Además,
estas, suelen acompañarse de comorbilidades como la obesidad, la diabetes mellitus
(DM), la hipertensión arterial (HTA), etc., que incrementa el estado crítico de estos
pacientes.
24
Por otra parte, Trejo Nava CAQ, 2014, en su artículo sobre ¨manejo de la
enfermedad coronaria en adultos de edad avanzada¨, destaca, como esta cardiopatía
aún es una de las primeras causas de muerte en el mundo, lo cual atribuye, en parte,
al envejecimiento de la población (Trejo Nava, 2014). De hecho, la enfermedad
coronaria, se mantiene con un problema epidemiológico de alto impacto sobre la
morbimortalidad de la población, como plantea Ferreira-González (2014), en su
artículo sobre ¨epidemiología de la enfermedad coronaria¨.
Por lo tanto, la isquemia cardiaca al igual que la valvular tienden a ser más
prevalentes en la población adulta de edad avanzada, lo cual explica porque en
análisis cualitativo realizado de casos clínicos sometidos a cirugía cardiovascular,
en el hospital San Francisco, se encontró alta prevalencia de pacientes de edad
avanzada, donde casi el 75% mitad tenía más de 60 años e incluso algunos eran
octogenarios.
2.12.2 Cardioplejía en Cirugía Cardiaca
Entre los avances quirúrgicos en los procedimientos complejos que
requieren más de 2 horas, como reemplazos valvulares y en ciertos coronarios que
requieren cirugía de reperfusión coronaria por bypass, se destaca la introducción de
circulación extracorpórea (CEC), que siempre se utiliza en pacientes con
enfermedad valvular y es el método cardiopléjico de protección miocárdica, además
de ser una opción entre los pacientes que no se puede realizar sin CEC durante la
cirugía de bypass. El método cardiopléjico consiste en la dispensación de una
solución hemática: cristaloide que evite la citotoxicidad que tiende a producirse por
cambio del metabolismo energético de la célula, cuando se reestablece la irrigación
del corazón (reperfusión). Llama la atención como los pacientes del Hospital ¨San
Francisco¨, sometidos a reemplazo de válvula aórtica o de Revascularización
Miocárdica del 2015 al 2016, recibieron dos soluciones de cardioplejía: la
tradicional y la Del Nido. Por otra parte, además de la edad avanzada como factor
de riesgo, todos los pacientes con cirugía cardiovascular del Hospital ¨San
Francisco¨, tenían un estado crítico al momento de la operación, los casos de
25
reemplazo valvular con 1-2 válvulas afectadas y afección multivaso en aquellos con
RVMQ, donde a la mayoría se les implantó 3-4 puentes.
2.12.3 Resultados Clínicos de la Cardioplejía Del Nido
Teniendo en cuenta la experiencia acumulada en el empleo de DN por los
cirujanos norteamericanos y la extensa documentación científica de la medicina
basada en la evidencia, sobre la seguridad y eficacia de la cardioplejía del Nido,
realicé un análisis cualitativo sobre el efecto de estos dos métodos de cardioplejía
sobre la calidad de vida postoperatoria de los pacientes.
Como se pudo constatar, en los pacientes con cardioplejía de Nido, se
observó menor frecuencia de arritmias, una reducción de requerimiento de
desfibrilador y administración de inotrópicos, a diferencia del grupo con
cardioplejía tradicional, donde en más de la mitad se conjugaron las arritmias con
los mayores requerimientos de inotrópicos. Esto es una evidencia a favor de la
eficiencia y seguridad de la protección miocárdica obtenida por la cardioplejía Del
Nido en los pacientes con reemplazo valvular o con RVMQ.
Al analizar la morbimortalidad entre pacientes con cardioplejía tradicional
y pacientes con cardioplejía DN, se destacan del segundo en cuanto a los
requerimientos de salida de bomba. No obstante, tal como se procede con cualquier
formulación galénica, antes de administrar la cardioplejía DN se debe realizar los
cálculos de ajuste de dosis por paciente.
La literatura científica internacional correspondiente a los últimos cinco
años comprende irrefutables evidencias sobre las ventajas de la cardioplejía Del
Nido, en cuanto a seguridad, eficiencia y costo, respecto a las tradicionales. Desde
hace algunos años, su patente fue liberada, por lo que la composición y proporción
de sus componentes se publicaron, lo cual permite la producción de esta en el
dispensario del hospital, siempre que se cumplan con los requisitos de esterilidad y
baja temperatura que se requiere para su preparación y traslado hasta el momento
de administrarse.
26
3 PROPUESTA
En la fig. 1 (Anexo I), se representa el algoritmo que se recomienda utilizar
en los pacientes con indicación de reemplazo valvular y en los pacientes con
coronariopatía que tienen indicación de revascularización miocárdica (RVMQ)
quirúrgica con circulación extracorpórea (CEC).
En general los pacientes con enfermedad vascular y con coronariopatías que
se derivan al hospital traen consigo el diagnóstico confirmado del estado general y
de la enfermedad cardiovascular, como tipo y número de válvulas afectadas y
número y grado de obstrucción de las coronarias. Por tanto, el especialista en
medicina interna debe valorar que pacientes necesitan intervención quirúrgica, y le
deriva a cirugía cardiovascular.
Una vez que los pacientes ingresan al área de cirugía, se recomienda
dispensar la cardioplejía DN, tanto a los pacientes con indicación de reemplazo
valvular, como a aquellos con indicación de RVMQ bajo condiciones de paro
diastólico (CEC). Con el objetivo de lograr una protección más eficiente y segura
en el Transoperatorio; mejor calidad de vida al salir de la CEC y el estado clínico
general postoperatoria.
3.1 CONCLUSIONES
1. En relación al primer objetivo planteado dentro del estudio de este caso
cualitativo es que de la muestra pacientes estudiada, como era de esperar se
caracterizó por la edad avanzada y una tendencia al sobrepeso y la obesidad,
probablemente asociada a un estilo de vida sedentario.
2. Concluyo que en relación al segundo objetivo planteado es que en ambos
grupos la proporción de pacientes con enfermedad coronaria y valvular con
indicación de cirugía con cardioplejía fue similar.
3. La cardioplejía DN mostró ser más efectiva en la protección miocárdica que la
tradicional, como se constató en la reducción del número de pacientes con
requerimiento de bomba, lo cual influye sobre la morbilidad asociada a cirugía
cardiovascular:
27
El comportamiento clínico de los pacientes en que se usó cardioplejía
tradicional mostró mayores requerimientos durante la circulación extracorpórea en
comparación a los que usaron de cardioplejía Del Nido: La mitad de los pacientes
con cardioplejía tradicional requirieron de desfibrilador y presentaron arritmias
transitorias post-cirugía; mientras que, la mitad restante requirió de la
administración de inotrópicos; por el contrario, en la cardioplejía ND los
requerimientos fueron bajos, menos de un cuarto de pacientes necesitó de las
maniobras de desfibrilación y administración de inotrópicos, lo cual repercute en
mejor estado clínico postoperatorio y es una evidencia de la protección miocárdica
que ejerce la solución cardiopléjica Del Nido.
3.2 RECOMENDACIONES
Incluír la cardioplejía Del Nido en el protocolo de las cirugías cardiacas en
adulto, ajustando la dosis.
El uso de la solución de cardioplejía del Nido como recurso de elección para
obtener mejores resultados clínicos y quirúrgicos en los pacientes
cardioperados, debe ser socializado no solo en cirujanos cardiacos sino en
estudiantes de medicina, personal médico y paramédico hospitalario pues la
evidencia demostró eficacia.
28
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33
ANEXOS
ANEXO I
Título:
Plan Estratégico Algorítmico Para El Uso Transoperatorio De Cardioplejía
Del Nido En Pacientes Sometidos A Circulación Extracorpórea Durante
Reemplazo Valvular O Revascularización Miocárdica en el Hospital San
Francisco de Guayaquil.
Introducción
La intervención quirúrgica valvular, así como algunos casos de la de
miocardio isquémico requieren de la detención de la actividad mecánica y eléctrica,
por lo que se induce la solución cardiopléjica. Para proteger al miocardio de los
efectos lesivos de la reperfusión, se emplea la solución cardiopléjica del Nido que
ha demostrado ser la de mejores resultados clínicos transoperatorios,
postoperatorios, además de que es mejor la relación costo-beneficio respecto a la
tradicional.
En el área de cirugía no está socializada en el Ecuador el uso de esta solución
cardiopléjica por lo que existe un limitado uso de la misma.
En este estudio cualitativo propongo un plan estratégico algorítmico para el
uso de la cardioplejía del Nido.
En el 2012, la prevalencia de cardiopatías isquémicas y otras enfermedades
no trasmisibles fue del 10,3% (OMS 2015). La OMS en el 2013 elaboró el “Plan de
acción Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades No
Transmisibles (ENT) 2013-2020” cuya meta es reducir para el 2025 las muertes
asociadas (OMS, 2016).
El Hospital San Francisco de Guayaquil, tiene sus antecedentes desde el año
1995, cuando el Dr. Hugo Behr, planea la transformación de una pequeña clínica a
un Hospital, siendo en el 2003 que se crea el Hospital Clínica San Francisco, situado
en la Kennedy Norte. Tiene la siguiente misión y visión:
34
La misión es brindar servicios integrales de salud a la población, de manera
oportuna eficiente y cordial, con los mayores estándares de calidad que nos permita
caminar hacia la excelencia y la satisfacción del cliente.
La visión es llegar a ser un hospital de referencia para todas las
especialidades médicas apalancándonos con nuestro equipamiento de alta
tecnología para así llegar a la excelencia y al liderazgo en los servicios de salud
privados del país.
El Hospital San Francisco al observar la alta prevalencia de enfermedades
cardiacas y en relación a los objetivos planteados a la OMS, crea el Servicio de
Cirugía Cardiaca, que empieza sus actividades en diciembre del 2013 con un grupo
de jóvenes profesionales entusiastas, capacitados en el extranjero, que ha tenido
hasta la actualidad un gran volumen de pacientes cardioperados de diferente índole,
con excelencia en sus resultados.
Dr. Alex Cazar, Dr. Juan Carlos Medina. Cirujanos cardiacos.
35
Lcda. Nidia Alvernia. Perfusionista.
Cirugía Cardiaca en Hospital San Francisco de Guayaquil
La justificación del diseño de un plan de estrategia algorítmico para el uso
transoperatorio de la cardioplejía Del Nido en los pacientes adultos sometidos a
Circulación Extracorpórea durante la cirugía valvular y/o de revascularización
miocárdica en el Hospital San Francisco de Guayaquil, lo cual tiene un saldo
positivo tanto respecto a recuperación de la función cardiaca como económico, pues
reduciría el tiempo de estadía hospitalaria.
Socializar no solo al personal médico y administrativo del Hospital San
Francisco de Guayaquil este plan de estrategia algorítmica sino también a los
estudiantes de medicina y de otras ramas asociadas a ciencias médicas que se
relacionen con los pacientes cardioperados.
36
El Objetivo General es contribuir al desarrollo del uso transoperatorio de
Cardioplejía Del Nido en los pacientes sometidos a circulación Extracorpórea
durante cirugía valvular y/o de revascularización miocárdica en el Hospital San
Francisco de Guayaquil.
En cuanto a los Objetivos Específicos son:
1. Establecer una estrategia algorítmica que sea socializada a los cirujanos
cardiacos, perfusionistas, anestesiólogos cardiacos, personal de enfermería
y personal administrativo del Hospital San Francisco de Guayaquil.
2. Socializar este algoritmo al personal médico, paramédico y estudiantes de
medicina para asegurar el beneficio del paciente que sea sometido a
circulación extracorpórea durante el procedimiento de cirugía cardiaca.
Las ventajas obtenidas con el empleo de la solución cardiopléjica Del
Nido en adultos con cirugía valvular han sido ampliamente estudiadas (Sorabella
y col. (2014). Pero en países Latinoamericanos su empleo es mínimo. No
obstante de la masiva información de los beneficios de su uso, existe cierto grado
de reticencia de su empleo en población adulta. Alvernia y col. (2015), publicaron
la experiencia en la utilización de la cardioplejía Del Nido, en cirugía con paro
cardiaco en el hospital ¨Luis Vernaza¨ de la Ciudad de Guayaquil, observando
que el uso de la cardioplejía Del Nido en monodosis en cirugía cardiaca permite
una adecuada protección miocárdica, mejor estado clínico postoperatorio, además
de que la relación costo beneficio respecto a la tradicional es mejor, por lo que el
resultado clínico avala la seguridad y efectividad de su uso en cirugía de adultos
(Alvernia, 2015).
37
ALGORITMO PARA INCLUSIÓN DE LA
CARDIOPLEJIA DEL NIDO EN CIRUGIA CARDIACA
CEC= Circulación extracorpórea
RVMQ Revascularización miocárdica quirúrgica
Fig.1 Algoritmo para la inclusión de la cardioplejía Del Nido en el protocolo
de cirugía cardiovascular para pacientes adultos con indicación de reemplazo
valvular y revascularización miocárdica quirúrgica (RVMQ).
La explicación del algoritmo es la siguiente: El paciente acude a centro de
salud de atención primaria con síntomas compatibles con cardiopatía isquémica y/o
valvular, el cual es diagnosticado mediante la historia clínica, ecocardiografía
doppler, electrocardiografía 12 derivaciones, ecocardiografía transesofágica y
demás arsenal diagnóstico de acuerdo a cada caso clínico, donde se estudia si su
38
resolución es de tratamiento médico farmacológico, de resolución por técnicas de
hemodinamia o de resolución quirúrgica.
El paciente ingresa al Hospital San Francisco ya sea por el área de consulta
externa o por emergencia o proviene de ser transferido de otro centro de salud que
no cuente con medios oportunos para resolución quirúrgica inmediata: es referido
al Servicio de Cirugía Cardiaca donde se constata diagnóstico y necesidad de
intervención quirúrgica a corazón abierto siendo el médico cardiocirujano que
decide la necesidad de realizar el procedimiento mediante circulación
extracorpórea, ahí es que como médico internista recomiendo la necesidad del uso
de cardioplejía del Nido para realizar el paro en diástole como medida de protección
miocárdica (sus ventajas ya fueron determinadas en el estudio de esta tesis).
En cuanto a la Técnica quirúrgica: luego de la inducción anestésica y la
intubación endotraqueal, se procede a colocar la línea arterial y el catéter venoso
central, sonda vesical, electrodos para monitorización cardiaca continua, se realiza
asepsia y antisepsia de la piel, se colocan campos quirúrgicos y se realiza
esternotomía media e incisión del pericardio además de heparinización, se usan
técnicas de canulación de aorta ascendente y orejuela derecha (o bicaval según el
caso presentado), para poder completar el ciclo de circulación extracorpórea
asociada a hipotermia, se posiciona una cánula aórtica de cardiopleljia y un catéter
en seno coronario, ahí se administra la solución cardiopléjica del Nido asociada a
hipotermia para producir el paro cardiaco en diástole. Luego de culminado el
procedimiento quirúrgico se recalienta el organismo y se remueve el clamp aórtico,
desfibrilándose el corazón en caso necesario, y se descontinúa la circulación
extracorpórea, se colocan sondas en tórax y pleura que el cirujano considere
necesarias y se cierra el esternón con alambre, luego la piel. Se traslada paciente a
Unidad de Cuidados Intensivos Cardiacos del Hospital San Francisco.
En cuanto a la Técnica Cardiopléjica: La cardioplejía del Nido para
adultos tiene esta concentración:
26 mEq / L de cloruro de potasio, 13 ml de lidocaína al 1%, 3,2 g / l de 20%
de manitol, 2 g de, sulfato de magnesio 50%, 13 mEq / L de bicarbonato de sodio y
1,000 ml de Solución multi electrolítica.
39
Se administra en relación 1:4 sangre oxigenada del paciente y cristaloide en
monodosis, a 4 grados centígrados y se prepara en cualquier farmacia.
20 ml / kg con una dosis máxima de 1.000 ml para los pacientes mayores de
50 kg.
Administrar entre uno a cuatro min con velocidad de 250 a 450 ml/min. El
cirujano decide luego de 90 minutos de pinzamiento aórtico, cuánto más necesita
de la solución.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Alvernia N; C. Benítez P; F. Rodríguez; J. Barba; M. Reyes (2015). Uso de
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cardiaca mínimamente invasiva. Experiencia del Hospital Luis Vernaza.
REC-Online. Revista Ecuatoriana de Cardiología.http://www.rec-online.org
40
ANEXO II
ÁRBOL DE PROBLEMAS:
Fig. 2 Árbol del Problema de Salud Delimitado en el Estudio Cualitativo Realizado
41
ANEXO III
TABLA 1 COMPOSICIÓN Y COSTE ESTIMADO POR
COMPONENTE Y TOTAL DE LA SOLUCIÓN DEL NIDO
Fuente: Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios.
ANEXO IV
TABLA 2. PRECIO DE LAS SOLUCIONES CARDIOPLÉJICAS
HEMÁTICAS CONVENCIONALES (COMERCIAL)
Fuente: Vázquez, A. et al / Cir. Cardiov. 2015; 22(6):287–293
42
ANEXO V
TABLA 3 MATRIZ C.D.I.U
43
ANEXO VI
Fig. 3 La Hipoxia Celular Provoca Un Desbalance Entre
Antioxidantes Y Pro-Oxidantes Que Genera La Condición De Estrés
Oxidativo Que Provoca La Necrosis
44
ANEXO VII
Fig.4 Procesos Implicados Citotóxicas Que Cursan Con Muerte Celular
ANEXO VIII
Fig. 5. Histograma De Distribución De Los Pacientes Con Cardioplejía Del Nido
Y Tradicional, Según La Afectación Cardiaca Que Motivó El Uso De Cirugía
Con Circulación Extracorpórea.
VALVULAR
CORONARIA
45
ANEXO IX
Fig. 6 Histograma De Distribución De Frecuencias En El Número De
Implantes, Según Tipo De Cardioplejía Y Patología Cardiaca.
(a) pacientes con cardioplejía
tradicional
(b) cardioplejia Del Nido
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ANEXO X
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ANEXO XI
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Guayaquil, mayo 2016
A QUIEN INTERESE:
Por medio de la presente, yo Dr. Alex Enrique Cazar Espinoza, con cédula de ciudadanía # 0909530578, certifico que la Dra. Sonia Tatiana Cazar Bohórquez, con cédula 0913474003 está autorizada a utilizar los datos de las historias de los pacientes cardioperados durante el periodo abril 2015 a abril 2016, teniendo en cuenta que esos datos no se van a utilizar para otro fin que no sea la realización de su tesis: "CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y VALVULAR: EFECTO DEL USO TRANSOPERATORIO DE CARDIOPLEJíA DEL NIDO, PLAN DE ESTRATEGIA ALGORÍTMICA", HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GUAYAQUIL, PERIODO 2015-2016.
Dr. Alex Enrique Cazar Espinoza
Coordinador médico quirúrgico Hospital San Francisco
Cl y REG. MSP. #0909530578 [email protected]
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Date: viernes, mayo 13, 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
"TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO PARA LA
OBTENCIÖN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA "CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y VALVULAR: EFECTO DEL USO
TRANSOPERATORIO DE CARDIOPLEJÍA DEL NIDO, PLAN ESTRATÉGICO ALGORÍTMlCO"
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GUAYAQUIL, PERIODO ABRIL 2015- ABRIL 2016
AUTORA: SONIA TATIANA CAZAR BOHÓRQUEZ. TUTORA: DRA.CARMEN MOSQUERA HERRERA MAYO 2016 GUAYAQUIL - ECUADOR
