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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA SÍNDROME ICTÉRICO, FACTORES PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN NEONATOS HOSPITALIZADOS EN LA UCIN DEL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE DURANTE EL PERÍODO AGOSTO 2014 - AGOSTO 2015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO AUTOR CISNEROS MEDRANDA KARLA EDITH TUTOR DRA. GUILLERMINA YONG GUAYAQUIL - ECUADOR 2015 - 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
SÍNDROME ICTÉRICO, FACTORES PREDISPONENTES Y
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN NEONATOS
HOSPITALIZADOS EN LA UCIN DEL HOSPITAL ROBERTO GILBERT
ELIZALDE DURANTE EL PERÍODO AGOSTO 2014 - AGOSTO 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR
CISNEROS MEDRANDA KARLA EDITH
TUTOR
DRA. GUILLERMINA YONG
GUAYAQUIL - ECUADOR
2015 - 2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: SÍNDROME ICTÉRICO, FACTORES
PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN
NEONATOS HOSPITALIZADOS EN LA UCIN DEL HOSPITAL ROBERTO
GILBERT ELIZALDE DURANTE EL PERÍODO AGOSTO 2014 - AGOSTO
2015.
AUTOR/ES: Cisneros Medranda
Karla Edith REVISORES: Dra. Guillermina Yong
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N° DE PÁGS: 49
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud
PALABRAS CLAVE: Recién nacidos; kernicterus; factores predisponentes;
fototerapia.
RESUMEN: La ictericia neonatal sigue siendo una de las principales condiciones
patológicas de los recién nacidos, y con frecuencia causa de ingresos a las unidades
hospitalarias durante la primera semana de vida. Su principal complicación, el
Kernicterus, es una causa prevenible de parálisis cerebral, por lo que el implemento de
tamizaje de bilirrubinas séricas antes del egreso hospitalario es necesario. Se realizó la
determinación por observación indirecta de los factores predisponentes involucrados en
el desarrollo del síndrome ictérico y las complicaciones de dicha patología en neonatos
hospitalizados en la UCIN del Hospital Roberto Gilbert Elizalde durante el período
Agosto 2014 - Agosto 2015. El presente estudio fue de tipo descriptivo, observacional
de corte transversal. En los resultados el sexo mayormente afectado fue el masculino
61.7%, el factor predisponente más común en el 53.4% fue el antecedente de
infecciones prenatales, solo el 3.3% presentó como complicación encefalopatía
bilirrubínica y el 70% fue tratado con fototerapia.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES: Teléfono: 0996081419 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: (04) 228-4505
E-mail: www.ug.edu.ec/
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE:
HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO
PRESENTADO POR LA SRTA. CISNEROS MEDRANDA KARLA EDITH CON CI
N° 0929450567.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
SÍNDROME ICTÉRICO, FACTORES PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES
MÁS FRECUENTES EN NEONATOS HOSPITALIZADOS EN LA UCIN DEL
HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE DURANTE EL PERÍODO AGOSTO
2014 - AGOSTO 2015.
REVISADO Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
______________________________
DRA. GUILLERMINA YONG
TUTOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Cisneros Medranda
Karla Edith ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar el Título de Médico.
_______________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_______________________________ _______________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
DEDICATORIA
Al pilar fundamental de mi vida, mis padres, quienes apoyaron desde el primer
momento mi decisión de convertirme en médico, gracias a ellos he podido mantenerme
en pie en este largo camino, han sido mi inspiración, mis energías, mi fuerza, y cada uno
de mis logros van dedicados a mi padre, CARLOS ALBERTO CINEROS SALAS, y a
mi madre, EDITA ALBERTINA MEDRANDA ZAMBRANO.
Gracias por todo el sacrificio, las enseñanzas y la confianza, no me detendré jamás en
esta lucha.
Karla Edith Cisneros Medranda
II
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, mi eterno agradecimiento a la institución que me ha brindado la
oportunidad de optar por el título de médico, UNIVERSIDAD ESTATAL DE
GUAYAQUIL.
Agradezco también a mis maestros, aquellos que siempre guardaré en mi memoria, pero
más que todo en mi corazón, por mostrarme el verdadero significado de esta carrera,
porque algunas veces podremos curar, en otras aliviar, pero siempre podremos consolar
y acompañar a quién de nosotros necesite, porque fueron ellos quienes me enseñaron el
sacrifico y el tiempo que debemos dedicar a esta ciencia. Son muchos, pero mi más
profundo agradecimiento a los más humanistas y con quienes más me identifiqué. Dr.
Emilio Vera por mostrarme el rigor académico que esta carrera exige, Dr. Guillermo
Maruri por repetirme siempre que debemos sentir el dolor del paciente para poder
aliviarlo, Dr. Luis Jairala por cada una de sus pacientes y magistrales clases, Dr. José
Delgado por la convicción que me inculcó para reconocer los primeros estadios de
cualquier enfermedad.
Mi agradecimiento real y sincero a cada uno.
Karla Edith Cisneros Medranda
III
RESUMEN
La ictericia neonatal sigue siendo una de las principales condiciones patológicas de los
recién nacidos, y con frecuencia causa de ingresos a las unidades hospitalarias durante
la primera semana de vida. Su principal complicación, el Kernicterus, es una causa
prevenible de parálisis cerebral, por lo que el implemento de tamizaje de bilirrubinas
séricas antes del egreso hospitalario es necesario. Se realizó la determinación por
observación indirecta de los factores predisponentes involucrados en el desarrollo del
síndrome ictérico y las complicaciones de dicha patología en neonatos hospitalizados en
la UCIN del Hospital Roberto Gilbert Elizalde durante el período Agosto 2014 - Agosto
2015. El presente estudio fue de tipo descriptivo, observacional de corte transversal. En
los resultados el sexo mayormente afectado fue el masculino 61.7%, el factor
predisponente más común en el 53.4% fue el antecedente de infecciones prenatales, solo
el 3.3% presentó como complicación encefalopatía bilirrubínica y el 70% fue tratado
con fototerapia.
Palabras clave: Recién nacidos; kernicterus; factores predisponentes; fototerapia.
IV
ABSTRACT
Neonatal jaundice remains one of the major pathological conditions of newborns, and
often causes income to hospital units during the first week of life. Its main complication,
kernicterus, is a preventable cause of cerebral palsy, so that the implement serum
bilirubin screening before hospital discharge is necessary. It has been made
determination by indirect observation of the predisposing factors involved in the
development of jaundice syndrome and complications of this disease in hospitalized
infants in the NICU of the Hospital Roberto Gilbert Elizalde was conducted during the
period August 2014- August 2015. This study was descriptive, cross-sectional
observational. Results in the most affected patients were male 61.7%, the most common
predisposing factor was 53.4% a history of prenatal infections, only 3.3% had a
complication bilirubin encephalopathy and 70% were treated with phototherapy.
Key words: Newborn; kernicterus; factors predisposing; phototherapy
V
ÍNDICE
DEDICATORIA ................................................................................................................ I
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... II
RESUMEN ...................................................................................................................... III
ABSTRACT .................................................................................................................... IV
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA ........................................................................................................... 2
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 2
1.2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 2
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................ 3
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 3
1.5. OBJETIVOS ....................................................................................................... 3
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 5
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 5
2.1. DEFINICIÓN...................................................................................................... 5
2.2. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA ........................................................ 5
2.3. FACTORES PREDISPONENTES ..................................................................... 6
2.4. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME ICTÉRICO NEONATAL .............................. 6
2.5. PATRONES CLÍNICOS DE PRESENTACIÓN DE LA ICTERICIA
NEONATAL .............................................................................................................. 9
2.6. EVALUACIÓN DEL NEONATO ICTÉRICO ................................................ 10
2.7. COMPLICACIONES ....................................................................................... 11
2.8. TRATAMIENTO.............................................................................................. 12
2.9. VARIABLE INDEPENDIENTE ...................................................................... 14
2.10. VARIABLES DEPENDIENTES ................................................................... 14
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 15
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................... 15
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO................................... 15
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................. 15
VI
3.3. VIABILIDAD ................................................................................................... 16
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN ................................................. 16
3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN . 16
3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 17
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 17
3.8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 17
3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................... 18
3.10. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ........................................................... 18
3.11. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA ..... 19
3.12. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............ 19
CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 20
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................. 20
4.1. RESULTADOS ................................................................................................ 20
4.2. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 30
CAPÍTULO V ................................................................................................................. 32
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 32
CAPÍTULO VI ................................................................................................................ 33
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ............................................................... 33
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 34
ANEXOS ........................................................................................................................ 37
1
INTRODUCCIÓN
La ictericia es un concepto clínico que define a la coloración amarillenta de la piel,
escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina y su acumulación en los tejidos
corporales; la hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de
bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Se aprecia clínicamente cuando la
bilirrubina sérica es superior a 2 mg/dl en niños o mayor de 5 mg/dl en neonatos. Este
incremento puede producirse en base al aumento de la fracción indirecta no conjugada o
a la fracción directa conjugada de la bilirrubina.
En lo que se refiere a ictericia neonatal las causas son múltiples, y se han relacionado
diversos factores predisponentes para su desarrollo: maternos, como el tipo de sangre,
amamantamiento, uso de ciertos fármacos, diabetes gestacional; neonatales, como el
trauma obstétrico, la mala alimentación, policitemia, prematurez, género masculino,
hermano con historia de hiperbilirrubinemia; y de ambos tipos de factores como las
infecciones del grupo TORCH, solo por mencionar algunos, por lo que es de vital
importancia diferenciar su etiología, describir su fisiopatología, tomar las medidas
preventivas y terapéuticas pertinentes, ya que como es bien sabido en la mayoría de los
casos es benigna, por su potencial de neurotoxicidad debe ser monitorizada muy de
cerca para identificar neonatos que puedan desarrollar hiperbilirrubinemia severa y
alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina.
En resumen podemos decir que la ictericia neonatal es el síndrome más frecuente de la
neonatología; y una de las diez primeras causas de morbilidad neonatal en las unidades
de cuidados intensivos. Se calcula que el 60 o 70% de los recién nacidos la presentan,
de los cuales algunos pueden desarrollar hiperbilirrubinemia grave y presentar, en
consecuencia, encefalopatía bilirrubínica aguda o su secuela, el kernicterus, cuya
mortalidad puede alcanzar el 10% y la incidencia de daño neurológico grave, el 70%.
Este estudio se centrara en el análisis de los factores predisponentes del síndrome
ictérico neonatal, así como las principales complicaciones de las cuales fueron víctimas
los neonatos con este diagnostico sindrómico de la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Hospital de Niños Roberto Gilbert.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La ictericia neonatal es un problema frecuente en todo el mundo, la hiperbilirrubinemia
neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel y mucosas que refleja
un desequilibrio temporal entre la producción y eliminación de bilirrubina. El recién
nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina
debido a que posee un mayor número de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio
es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de
destrucción; además de que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la
captación y conjugación adecuadas.
La ictericia neonatal puede ser un proceso fisiológico completamente benigno; también
puede ser el primer signo de una afección grave con toxicidad de la bilirrubina en el
sistema nervioso. Los términos encefalopatía bilirrubínica e ictericia nuclear representan
observaciones clínicas y anatomopatológicas de la toxicidad de la bilirrubina en el
sistema nervioso central. De todos los lactantes en los que se desarrolla una ictericia
nuclear, el 50% mueren, y los supervivientes pueden tener paresia cerebral
coreoatetoide, sordera del nervio auditivo para las frecuencias altas y retraso mental.
1.2. JUSTIFICACIÓN
La ictericia nunca es una entidad en si misma sino el reflejo de una enfermedad
especifica subyacente con varias etiologías a distintos niveles del metabolismo de la
bilirrubina. A la hora del diagnostico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no
conjugada (HBNC), hiperbilirrubinemia conjugada (HBC). El primer paso a seguir al
evaluar a un recién nacido ictérico es precisar si estamos ante la presencia de una
ictericia fisiológica o una ictericia patológica, esto no siempre es fácil ya que la
existencia de una concentración sérica de bilirrubina en el llamado rango fisiológico no
excluye la posibilidad de que esta represente un proceso patológico. En la mayoría de
los casos, suele ser benigna, pero, por el efecto neurotóxico de la bilirrubina, los
3
neonatos de riesgo deben ser vigilados para evitar hiperbilirrubinemia severa que
produzca alteraciones neurológicas como encefalopatía aguda y kernicterus, los cuales
son causa prevenible de parálisis cerebral y pueden presentarse por ejemplo en los
prematuros con niveles bajos o incluso normales de bilirrubina.
Para esto es necesario un conocimiento profundo acerca de sus factores de riesgo, el
grado de toxicidad de la bilirrubina para el sistema nervioso, el marco patológico en el
cual se desarrolla el síndrome ictérico y la mejor forma de abordar este problema, que
cada dia es causa de más ingresos hospitalarios a las unidades de cuidados intensivos
neonatales.
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Medicina Interna
Área: Neonatología
Tema: Síndrome ictérico, factores predisponentes y complicaciones más frecuentes en
neonatos hospitalizados en la UCIN del Hospital Roberto Gilbert Elizalde durante el
período Agosto 2014 - Agosto 2015.
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores predisponentes involucrados en el desarrollo del síndrome
ictérico neonatal y las complicaciones de dicha patología?
1.5. OBJETIVOS
1.5.1. Objetivos generales
Determinar los factores de riesgo involucrados en el desarrollo del síndrome ictérico
neonatal y las complicaciones de dicha patología.
1.5.2. Objetivos específicos
1. Conocer el tipo de hiperbilirrubinemia predominante en neonatos con síndrome
ictérico
4
2. Especificar las características de los neonatos que desarrollaron síndrome
ictérico.
3. Identificar los principales factores predisponentes para desarrollar ictericia
neonatal.
4. Detallar el estadio más frecuente de la escala de Kramer al momento del ingreso.
5. Estimar el número de casos de anemia hemolítica por isoinmunización Rh
causante de síndrome ictérico neonatal.
6. Documentar el número de casos de neonatos que desarrollaron encefalopatía
bilirrubínica.
7. Determinar las características de los neonatos que desarrollaron encefalopatía
bilirrubínica.
8. Indicar el tratamiento mayormente empleado en el síndrome ictérico neonatal.
9. Analizar la eficacia de la fototerapia en el tratamiento de síndrome ictérico
neonatal.
5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN
Para lograr entender la temática expuesta, debemos conocer que la ictericia es una de las
condiciones más comunes que requieren atención medica en los recién nacidos y se
refiere a la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por la fijación de la
bilirrubina en el tejido graso subcutáneo; generalmente, se observa cuando los niveles
séricos de bilirrubina son mayores o iguales a 5 – 7mg/dl y aparece después del segundo
día de vida como expresión de una condición fisiológica hasta en un 80% de los
prematuros y en un 60% de los a término. Las causas de ictericia neonatal son múltiples
y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable. La
hiperbilirrubinemia se refiere al aumento de los niveles de bilirrubina total en sangre
(>2mg/dl), como producto final del metabolismo del heme, componente esencial de la
hemoglobina. (Asociación española de Pediatría, 2008)
2.2. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Se ha documentado que el catabolismo de 1g de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina, la cual circula en el torrente sanguíneo unido a albumina. El RN normal
produce de 6 a 8 mg de bilirrubina por kg de peso en 24h, lo que es aproximadamente
dos veces y media la producción del adulto. En los últimos años se ha descubierto la
actividad de la enzima hemoxigenasa, que actúa abriendo el puente alfametano del
núcleo hem; esto conduce a la aparición de biliverdina, sobre la cual actúa la biliverdina
reductasa, con la formación posterior de bilirrubina indirecta o no conjugada; esta
circula en el espacio intravascular unida a las proteínas sanguíneas; su forma de fijación
con la albumina aun no es bien conocida. La capacidad de fijación con la albumina
disminuye: en los estados de acidosis, con la administración excesiva de algunos
fármacos (sulfonamidas, salicilatos, fenilbutoazona, ceftriaxona y otros), con el medio
de contraste para la colangiografía, con ácidos grasos libre.
6
En algunos casos, la excesiva cantidad de bilirrubina indirecta circulante satura la
capacidad de fijación de la albumina, por lo que aparece la bilirrubina no conjugada
libre, que se difunde rápidamente al espacio extravascular, puede atravesar la barrera
hematoencefálica y ocasionar fenómenos de toxicidad a nivel de la célula nerviosa.
(Martínez, 2013)
2.3. FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes relacionados principalmente con el desarrollo de
hiperbilirrubinemia indirecta son la edad gestacional menor a 35 semanas al nacer, la
alimentación exclusiva a seno materno y la sepsis. Aunque la edad gestacional menor de
35 semanas y la sepsis son factores directamente relacionados con el ingreso
hospitalario, la alimentación exclusiva al seno materno es un factor que no se puede
controlar en muchos de los casos, y aunque es el tipo de alimentación que idealmente
deben recibir todos los recién nacidos en condiciones óptimas, este grupo de neonatos
(que debería ser la mayoría) debe ser vigilado en forma estrecha durante la primera
semana de vida.
2.4. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME ICTÉRICO NEONATAL
2.4.1. Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada
Ictericia fisiológica: Ictericia monosintomática de inicio a partir del segundo día
de vida, con un pico máximo de bilirrubina de 12- 15 mg/dl en el 3º-5º día, no
persistiendo más allá del 7º día. No requiere tratamiento pero sí observación y
seguimiento por si se tratase de una ictericia patológica. Se debe a una limitación
del hígado para metabolizar el exceso de bilirrubina producida en los primeros
días de vida.
Los lactantes con ictericia fisiológica prolongada más tarde pueden presentar síndrome
de Gilbert (Sondheimer, 2009). En los que el principal problema parece ser el déficit o
la inactividad de la glucuroniltransferasa de bilirrubina. (Kliegman, Behrman, Jenson, &
Stanton, 2008)
7
Ictericia por lactancia materna: Ictericia asintomática de inicio tardío entre el 4º-
7º día con cifras de B hasta 20 mg/dl en la 2ª-3ª semana que puede prolongarse
hasta la 4ª-12ª semana de vida. El diagnóstico es clínico tras la exclusión de
otras causas. El tratamiento es aumentar el número de tomas, buena hidratación
y, si es preciso por la cifra de B, fototerapia. Es debida principalmente a un
incremento de la circulación enterohepática con aumento de la reabsorción de B.
Ictericias patológicas:
A. Ictericias hemolíticas:
I. Ictericia isoinmune por incompatibilidad feto materna (Rh, ABO,
otras) produciendo cuadros de ictericia grave de inicio muy
precoz (< 24 horas de vida), asociada a anemia con test de
Coombs positivo. Los procesos de isoinmunización se
caracterizan por provocar elevación de los niveles de bilirrubina
indirecta y descender los valores de hemoglobina en el neonato.
Su intensidad puede variar desde un simple cuadro clínico, hasta
condiciones complicadas como Hydrops fetalis, que pueden
conducir al fallecimiento del paciente.
II. Ictericias no isoinmunes por policitemia, cefalohematomas,
deglución de sangre, etc., presentando ictericia más leve, de
inicio más tardío y sin asociarse a anemia.
B. Ictericias por defecto de la conjugación:
I. Síndrome de Crigler - Najjar tipo I. Se debe a la ausencia de la
glucuroniltransferasa con herencia autosómica dominante.
Provoca una ictericia precoz, intensa con niveles de bilirrubina
indirecta > 25 mg/dl, con el consiguiente riesgo de kernicterus si
no se realiza un tratamiento precoz y agresivo. No responde al
fenobarbital.
II. Síndrome de Lucey - Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal
familiar transitoria. Ictericia grave que se inicia en las primeras
48 horas, normalizándose alrededor de los 14 días de vida. Es
causada por un inhibidor de la glucuroniltransferasa en el suero
de los recién nacidos y sus madres.
8
C. Ictericias por obstrucción del tracto gastrointestinal. La estenosis
hipertrófica del píloro, el íleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung,
etc., se pueden manifestar como ictericia junto con síntomas de
obstrucción. Se produce por el aumento de la circulación enterohepática.
D. Ictericias por endocrinopatías. El hipotiroidismo, los hijos de madre
diabética, la galactosemia pueden presentar ictericia asociada a los
síntomas del defecto endocrino.
2.4.2. Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada
La hiperbilirrubinemia conjugada se define cuando la cifra de bilirrubina conjugada en
plasma es > 2 mg/dl o más del 20% de la cifra total de bilirrubina. Siempre es
consecuencia de una enfermedad hepatobiliar. En todos los casos la hiperbilirrubinemia
conjugada enmascara un cuadro de colestasis: coluria, hipoacolia, prurito y alteraciones
bioquímicas (elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina, colesterol, etc.). La
gravedad de estas ictericias la determina la lesión hepática y sus consecuencias (fallo
hepático, hipertensión portal, encefalopatía).
Ictericias por enfermedad hepatocelular:
A. Infecciosas. Se presentan de forma brusca con ictericia y otros síntomas
y signos acompañantes: irritabilidad, fiebre, microcefalia,
hepatoesplenomegalia, vómitos, etc. Entre ellas están las hepatitis víricas
(las más frecuentes son por TORCH, más raras por virus de la hepatitis B
o C), hepatitis bacterianas, sepsis, infección del tracto urinario.
B. Hepatitis neonatal idiopática o colestasis idiopática neonatal. Ictericia
colestásica de causa desconocida, de aparición entre la 2ª-3ª semana de
vida, asociada a vómitos, escasa ingesta y presencia de heces acólicas de
forma intermitente.
Ictericia de base metabólica. Síndrome de colestasis por enfermedades
metabólicas como la galactosemia, tirosinemia, intolerancia a la fructosa, etc.,
que se acompaña de vómitos, letargia, irritabilidad, pobre succión y
hepatomegalia.
9
Ictericias por afectación de la vía biliar. Presentan un fallo en la secreción biliar
junto con aumento de la bilirrubina. Suelen presentar un curso no agudo con
buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces claras.
A. Hipoplasia biliar intrahepática. Ictericia con hepatomegalia y cuadro de
colestasis. Hay dos formas, una no sindrómica y otra sindrómica
(síndrome de Alagille) con alteraciones faciales, cardíacas (soplo
cardiaco), anomalías vertebrales, etc. Su tratamiento es médico
(favorecedores del flujo biliar, vitaminas, etc.).
B. Atresia biliar extrahepática. Ictericia entre la 2ª- 3ª semana de vida con
colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento es quirúrgico (Kasai o
hepatoportoenterostomía) y se debe realizar lo más precoz posible, entre
la 6ª-10ª semana de vida; si falla, está indicado el trasplante hepático.
C. Quiste de colédoco: Clínica y bioquímicamente igual que la atresia de
vías biliares, su diagnóstico es ecográfico. Su tratamiento es quirúrgico.
(Asociación Española de Pediatría, 2010)
2.5. PATRONES CLÍNICOS DE PRESENTACIÓN DE LA ICTERICIA
NEONATAL
2.5.1. Hiperbilirrubinemia severa temprana
Generalmente asociada a una producción incrementada por problemas hemolíticos y
presente antes de las 72 horas de vida. Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran
por encima del percentilo 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para
el recién nacido. (Mazzi, 2005)
2.5.2. Hiperbilirrubinemia severa tardía
Generalmente asociada a una eliminación disminuida, que puede o no asociarse a
incremento de su producción y presente luego de 72 horas de vida. Generalmente se
debe a problemas de lactancia o leche materna, estreñimiento, mayor circulación entero
hepática, etc. (Mazzi, 2005)
10
2.6. EVALUACIÓN DEL NEONATO ICTÉRICO
Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un
ambiente bien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se
recomienda presionar la superficie cutánea. La ictericia neonatal progresa en sentido
céfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque no siempre
exacta, los niveles séricos de bilirrubina según las zonas corporales comprometidas
siguiendo la escala de Kramer (Mazzi, 2005), la cual parece tener utilidad
preferentemente para detectar valores extremos (ausencia de bilirrubina o
hiperbilirrubinemia) y, dado su bajo coste, podría ser utilizado en primera instancia para
detectar ictericia clínicamente. (Orejón & Cuesta, 2014)
Debido a que la estimación visual de la bilirrubina puede conducir a errores, se
recomienda un bajo umbral para realizar la determinación de los niveles, especialmente
en niños con pigmentación oscura de la piel.
Actualmente es posible la determinación de la bilirrubina transcutánea, una técnica no
invasiva que utiliza un flash de luz blanca que se refleja en la piel. En función del color
de piel, ciertas longitudes de onda quedan retenidas. La luz reflejada es separada por un
espejo dicroico que permite detectar que cantidad de luz ha quedado retenida por la
bilirrubina. Este valor se expresa con un índice numérico que se corresponde con un
valor de bilirrubina total. Se suelen hacer cuatro lecturas, dos en la frente y dos en el
esternón (progresión céfalo – caudal).
Estudios recientes con diferentes equipos de medición indican que en la mayoría de RN
los valores transcutáneos varían como máximo 2 o 3 mg respecto de los valores séricos
y que, en cifras inferiores a 15 mg/dl, pueden sustituir la determinación en sangre,
evitando la punción y el análisis bioquímico.
Hay que tener en cuenta que la fiabilidad de los equipos de la bilirrubina transcutánea
disminuye cuando aumenta la pigmentación cutánea o cuando la piel se ha
“blanqueado” por fototerapia. En estas condiciones se debe hacer una determinación del
valor sérico de bilirrubina. (Asociación Española de Pediatría, 2014)
11
2.7. COMPLICACIONES
La encefalopatía bilirrubínica es la consecuencia final de la ictericia neonatal secundaria
a la elevación y persistencia de la hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada por su
efecto toxico al ingresar al SNC. El término “kernicterus” describe los hallazgos
patológicos típicos encontrados en el cerebro de neonatos fallecidos con ictericia severa
generalmente secundaria a isoinmunización por factor Rh o septicemia.
Se desconoce la concentración sanguínea exacta a partir de la cual la bilirrubina
indirecta o libre tiene efectos tóxicos para un determinado niño, pero la encefalopatía
bilirrubínica no suele aparecer en los nacidos a termino sanos y en ausencia de
hemolisis si los niveles séricos están por debajo de 25 mg/dl. En los neonatos a término,
previamente sanos y alimentados con leche materna, la encefalopatía bilirrubínica se
desarrolla cuando los niveles de bilirrubina sobrepasan los 30 mg/dl, aunque el intervalo
es amplio (21 – 50 mg/dl). Suele aparecer en la primera semana de vida pero se puede
retrasar hasta la segunda o tercera semana.
En los neonatos con enfermedad hemolítica, el riesgo es directamente proporcional a los
niveles de bilirrubina sérica. También se desconoce el tiempo de exposición necesario
para producir efectos tóxicos. Existen algunos datos que indican que la concentración de
bilirrubina indirecta menor de 25 mg/dl afecta al CI de los recién nacidos a termino
sanos sin enfermedad hemolítica. En cualquier caso, cuanto más inmaduro es el
neonato, más susceptible es a desarrollar encefalopatía bilirrubínica. (Kliegman,
Behrman, Jenson, & Stanton, 2008)
Muchas condiciones clínicas favorecen el paso de la bilirrubina al sistema nervioso
central e incrementan su toxicidad. Entre ellas tenemos: a) concentraciones elevadas de
bilirrubina no conjugada que exceden la capacidad de unión con la albumina, como los
casos de hemolisis severa o disminución de la albumina sérica como sucede con
neonatos de muy bajo peso; b) desplazamiento de la bilirrubina de los sitios de unión
con la albumina como ocurre con la administración de sulfisoxazole, diuréticos e
incremento de ácidos grasos libres y c) alteración de la barrera hematoencefálica que
permite el flujo al cerebro de complejos de bilirrubina-proteína, como sucede en casos
12
de hipoxia, acidosis, hipercapnea, hipoglucemia, hipotermia, sepsis, choque y
prematuros. (Mazzi, Aranda, & Sandoval, Texto de la Cátedra de Pediatría, 2011)
Si bien el diagnóstico oportuno y los tratamientos actuales permiten el manejo adecuado
de los pacientes con ictericia, no se conoce con certeza cuál es el umbral de bilirrubina
sérica total que puede tolerar un paciente sano, ni que variables, además de los factores
de riesgo ya conocidos, están involucradas en la patogénesis de la encefalopatía por
bilirrubina.
2.7.1. Encefalopatía bilirrubínica aguda
Presenta en su fase temprana letargia, hipotonía, succión débil; en la fase intermedia
irritabilidad, ligero estupor, hipertonía; y en la fase tardía opistótonos, retrocolis, llanto
débil, no succión, apnea, fiebre, coma, convulsiones, muerte.
2.7.2. Encefalopatía bilirrubínica crónica o kernicterus
Presenta parálisis atetoide cerebral, pérdida de audición, displasia del esmalte dentario,
parálisis de la mirada, grado variable de retardo mental. (Mazzi, 2005)
2.8. TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia neonatal se basa principalmente en la fototerapia, aunque
también en los casos graves es usual asociar inmunoglobulinas e incluso realizar
exanguinotransfusión. Con independencia del origen de la ictericia, el tratamiento va
encaminado a evitar la neurotoxicidad producida por el acúmulo de bilirrubina.
2.8.1. Fototerapia
La fototerapia ha representado un importante avance en el tratamiento de la ictericia,
logrando una efectiva y relativamente rápida reducción de los elevados niveles de
bilirrubina y facilitando la prevención del kernicterus.
Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada la
exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. El máximo efecto de la fototerapia
13
se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto mayor son las cifras de partida. La
piel oscura no altera su eficacia.
Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las deposiciones blandas, el
aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar a un 40% en los niños a término, y al
80% en los prematuros) y la consiguiente deshidratación. El descenso esperable con
fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas, y con
fototerapia intensiva puede llegar al 30-40%.
La fototerapia profiláctica ayuda a mantener una concentración menor de bilirrubina
sérica y puede tener un efecto sobre la tasa de exanguinotransfusión y el riesgo de
discapacidad del neurodesarrollo. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales bien
diseñados para determinar la eficacia y la seguridad de la fototerapia profiláctica en
cuanto a los resultados a largo plazo, incluidos los resultados del neurodesarrollo.
2.8.2. Inmunoglobulinas intravenosas
Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera
conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en el grado de hemólisis y, por
consiguiente, en la necesidad de exanguinotransfusión. La pauta más usada consiste en
administrar 1 g/kg el primer día y, si es necesario, continuar con 0,5 g/kg/día los dos
días siguientes.
2.8.3. Exanguinotransfusión
Esta técnica se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe
riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el
recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre total lo más fresca posible,
de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar
controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina. Entre las complicaciones, pueden
producirse: trastornos hidroelectrolíticos, sobrecarga de volumen, infección, aumento
del riesgo de enterocolitis, plaquetopenia, etc.
14
2.8.4. Metaloporfirinas
El mecanismo de acción es una inhibición enzimática competitiva de la conversión de
hemoproteína a biliverdina (un metabolito intermedio de la producción de bilirrubina no
conjugada) mediante la hemooxigenasa. Una única dosis intramuscular en el primer día
de vida puede reducir la necesidad de fototerapia. Este tipo de terapia puede ser
beneficiosa cuando se prevé la ictericia, sobre todo en los pacientes con
incompatibilidad ABO o déficit de G6PD o cuando los productos sanguíneos se
rechazan como en los pacientes que son Testigos de Jehová.
Las complicaciones derivadas del uso de metaloporfirinas incluyen eritema transitorio si
el paciente está recibiendo fototerapia (Kliegman, Behrman, Jenson, & Stanton, 2008),
actualmente no están comercializadas. (Omeñaca & González, 2014)
2.9. VARIABLE INDEPENDIENTE
Síndrome ictérico neonatal.
2.10. VARIABLES DEPENDIENTES
Factores predisponentes y complicaciones.
15
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente estudio se efectuará en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. el cual es
una unidad hospitalaria sin fines de lucro, componente de la Junta de Beneficencia de
Guayaquil, centrada en la atención integral de la población pediátrica del Ecuador, con
participación de un equipo humano multidisciplinario, altamente calificado con gran
capacidad resolutiva, y con espíritu humanitario de solidaridad e integridad. El hospital
tiene una capacidad de 385 camas para la atención de los niños.
Este estudio obtendrá la información del servicio de unidad de cuidados intensivos
neonatales en pacientes que hayan presentado síndrome ictérico durante el período
Agosto 2014 – Agosto 2015.
El proyecto será ejecutado en el Cantón Guayaquil, Provincia del Guayas. El cantón
Guayaquil es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, capital de la provincia del
Guayas. Con más de 2.350.915 habitantes, según estadísticas del 2010, es el cantón más
poblado del Ecuador. Su cabecera cantonal es la ciudad de Santiago de Guayaquil, lugar
donde se agrupa más del 85% de su población total. El clima del cantón Guayaquil es
del tipo tropical sabana y tropical monzón, con temperaturas elevadas durante la mayor
parte del año. La temperatura promedio es de 25oC.
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. Universo
Neonatos hospitalizados en la UCIN del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
3.2.2. Muestra
Luego de haber cumplido con los procesos y requisitos obligatorios solicitados tanto por
la Universidad de Guayaquil como por el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde, adjuntando el permiso correspondiente, el departamento de estadística facilito
16
una base de datos con 96 casos de Síndrome Ictérico Neonatal diagnosticado durante el
período de estudio, de ellos se toma la muestra total de 60 casos ya que 36 cumplieron
con los criterios de exclusión.
3.3. VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés en el área de salud y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Además, se cuenta con el aval de la
Universidad de Guayaquil, la cooperación institucional del Hospital de Niños Dr.
Roberto Gilbert Elizalde, la colaboración y contribución académica de la Dra.
Guillermina Yong como tutor de tesis.
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.4.1 Criterios de inclusión
Neonatos con diagnóstico de síndrome ictérico neonatal confirmado por valor de
bilirrubinas séricas mayor a 5 mg/dl
3.4.2. Criterios de exclusión
1. Historias clínicas incompletas.
2. Neonatos con malformaciones congénitas incompatibles con la vida.
3. Neonatos con ictericia fisiológica.
4. Neonatos con ictericia de causa no específica.
3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICION INDICADORES
Sexo Características fenotípicas y genotípicas
que difiere al hombre de la mujer. Masculino o femenino
Edad Gestacional
Edad del producto representado en
semanas desde el primer día de la
última regla.
RN pretérmino
RN a término
RN postérmino
Peso al nacer
Peso del RN inmediatamente después
de su nacimiento.
PEG
AEG
GEG
17
Tinte ictérico
Coloración amarillenta de la piel y
mucosas debida a un aumento de la
bilirrubina que se acumula en los
tejidos.
Muy precoz: Primeras
24 horas
Precoz: 2do - 7mo día
Tardío: Después de 8
días de vida
Predominio de
bilirrubinas séricas Niveles de bilirrubina en sangre
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Escala de Kramer
Método que se utiliza para estimar el
valor de bilirrubina sérica según las
zonas corporales comprometidas
Zona 1: 6 mg/dL
Zona 2: 9 mg/dL
Zona 3: 12 mg/dL
Zona 4: 15 mg/dL
Zona 5: >15 mg/dL
Tratamiento
Es el conjunto de medios de cualquier
clase cuya finalidad es la curación o el
alivio de las enfermedades o síntomas
Fototerapia
Exanguinotransfusión
Complicaciones
Accidente o segunda enfermedad que
surge durante el curso de la enfermedad
principal o después de ésta.
Encefalopatía
bilirrubínica
3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos empleados son las historias clínicas y las fichas de recolección
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio observacional y descriptivo. Diseño no experimental, retrospectivo y transversal
3.8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PROCESO
2015 2016
RE
SP
ON
SA
BL
E
AG
O
SE
P
OC
T
NO
V
DIC
EN
E
FE
B
MA
R
AB
R
MA
Y
Selección de tema y análisis
bibliográfico
I
18
Elaboración de borrador de
anteproyecto
I
Elaboración de hoja para
recolección datos
I
Revisión de borrador de
anteproyecto
T
Correcciones I
Aprobación de anteproyecto U
Recolección de datos
estadísticos
I
Análisis de datos estadísticos I
Elaboración de borrador de
tesis
I
Revisión de borrador de tesis T
Correcciones I
Presentación del trabajo de
titulación
I
I = Investigador. T = Tutor. U = Universidad.
3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio cumple con los procesos y requisitos obligatorios solicitados tanto
por la Universidad de Guayaquil como por el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde, ha sido supervisado por la Dra. Guillermina Yong en su calidad de tutora y no
representa riesgo alguno para los participantes ya que los datos generales y propios del
paciente permanecerán en anonimato y fueron empleados únicamente con fines
investigativos.
3.10. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1. Recursos humanos
Investigador
Tutor de tesis
19
3.10.2. Recursos físicos
Textos y revistas médicas
Artículos de papelería tales como bolígrafo, lápiz, borrador, sacapuntas, hojas de
papel bond A4
Computadora de escritorio, impresora, memoria USB.
3.11. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA
Los datos serán recolectados a partir de historias clínicas facilitadas por el departamento
de estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, y registrados en la
ficha de recolección.
3.12. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Los datos registrados en las fichas de recolección serán transcritos a una hoja de cálculo
de Microsoft Excel y representados en gráficos estadísticos.
20
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. RESULTADOS
4.1.1. Conocer el tipo de hiperbilirrubinemia predominante en neonatos con
síndrome ictérico.
Tabla 1. Características de la hiperbilirrubinemia
BILIRRUBINAS SERICAS N° PACIENTES PORCENTAJE
Bilirrubina directa 5 8.3%
Bilirrubina indirecta 55 91.7%
Total 60 100%
Gráfico 1. Características de la hiperbilirrubinemia
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del total de muestra estudiada (60 pacientes) el 91.7% (55) presentaron
hiperbilirrubinemia indirecta, y el 8.3% (5) hiperbilirrubinemia directa.
Bilirrubina directa
8%
Bilirrubina indirecta
92%
HIPERBILIRRUBINEMIA
21
4.1.2. Especificar las características de los neonatos que desarrollaron síndrome
ictérico.
Tabla 2. Distribución neonatal según sexo
SEXO N° PACIENTES PORCENTAJE
Masculino 37 61.7%
Femenino 23 38.3%
Total 60 100%
Gráfico 2. Distribución neonatal según sexo
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del total de muestra estudiada (60 pacientes) el 61.7% (37) fueron de sexo
masculino, mientras el 38.3% (23) de sexo femenino.
Masculino 62%
Femenino 38%
SEXO
22
Tabla 3. Distribución neonatal según edad gestacional
EDAD GESTACIONAL N° PACIENTES PORCENTAJE
Pretérmino 38 63.3%
A término 22 36.7%
Postérmino --- ---
Total 60 100%
Gráfico 3. Distribución neonatal según edad gestacional
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del total de muestra estudiada (60 pacientes) el 63.3% fueron neonatos
pretérmino, mientras que el 36.7% (22) fueron a término. No se observaron casos de
neonatos postérmino.
Pretérmino 63%
A término 37%
Postérmino 0%
EDAD GESTACIONAL
23
4.1.3. Identificar los principales factores predisponentes para el desarrollo de
síndrome ictérico neonatal.
Tabla 4. Factores predisponentes del síndrome ictérico neonatal
FACTORES
PREDISPONENTES
N° PACIENTES PORCENTAJE
Antecedentes prenatales 32 53.4%
Grupo sanguíneo A o B 9 15%
Factor Rh 2 3.3%
Cefalohematoma 2 3.3%
Policitemia 2 3.3%
Alimentación parenteral
prolongada 2 3.3%
Atresia de vías biliares 3 5%
Lactancia Materna Exclusiva 8 13.4%
Total 60 100%
Gráfico 4. Factores predisponentes del síndrome ictérico neonatal
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del total la muestra (60), 53.3% (32) tuvo como factor predisponente algún
tipo de infección perinatal (fístula amniótica), el 15% (9) presentó grupo sanguíneo A+
ó B+, 13.3% (8) tuvieron lactancia materna exclusiva, 3.3% (2) fueron producto de
partos prolongados, 3.3% (2) sometidos a una alimentación parenteral prolongada, 3.3%
padecieron isoinmunización por RH y 5% (3) nacieron con atresia de vías biliares.
53%
15%
3% 3% 3% 3% 5%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
FACTORES PREDISPONENTES
Antecedentes prenatales
Grupo sanguíneo A o B
Factor Rh
Cefalohematoma
Policitemia
24
4.1.4. Detallar el estadio más frecuente de la escala de Kramer al momento del
ingreso.
Tabla 5. Presentación del síndrome ictérico según escala de Kramer
ESCALA DE KRAMER N° PACIENTES PORCENTAJE
Zona 1 --- ---
Zona 2 12 20%
Zona 3 32 53.3%
Zona 4 6 10%
Zona 5 --- ---
No valorado 10 16.7%
Total 60 100%
Gráfico 5. Presentación del síndrome ictérico según escala de Kramer
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: De los 60 casos estudiados, al momento de su ingreso el 53.3% (32)
presentaron compromiso de la zona 3 de Kramer, 20% (12) compromiso de la zona 2,
10% (6) compromiso de la zona 4 y en un 16.7% (10) esta escala no fue valorada.
0%
20%
53%
10%
0% 17%
ESCALA DE KRAMER
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 4
Zona 5
No Valorado
25
4.1.5. Estimar el número de casos de anemia hemolítica por isoinmunización Rh
causante de síndrome ictérico neonatal.
Tabla 6. Anemia hemolítica por isoinmunización Rh como causa de síndrome
ictérico neonatal
ISOINMUNIZACION RH N° PACIENTES PORCENTAJE
Isoinmunización Rh 2 3.3%
Otros diagnósticos 58 96.7%
Total 60 100%
Gráfico 6. Anemia hemolítica por isoinmunización Rh como causa de síndrome
ictérico neonatal
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: De los 60 pacientes en estudio, solo el 3.3% (2) tuvo anemia hemolítica por
isoinmunización RH como causa de su síndrome ictérico neonatal, el resto de casos,
96.7% (58) tuvieron otros diagnósticos.
Casos por isoinmunización Rh
3%
Otros diagnóstios 97%
ISOINMUNIZACION RH
26
4.1.6. Documentar el número de casos de neonatos que desarrollaron encefalopatía
bilirrubínica.
Tabla 7. Frecuencia de la encefalopatía bilirrubínica
COMPLICACIONES N° PACIENTES PORCENTAJE
Encefalopatía bilirrubínica 2 3.3%
Sin complicaciones 58 96.7%
Total 60 100%
Gráfico 7. Frecuencia de la encefalopatía bilirrubínica
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: De los 60 pacientes en estudio, solo el 3.3% (2) presentó como complicación
encefalopatía bilirrubínica.
3,30%
96,70%
COMPLICACIONES
Encefalopatía bilirrubínica
Sin Complicaciones
27
4.1.7. Determinar las características de los neonatos que desarrollaron
encefalopatía bilirrubínica.
Tabla 8. Características de los neonatos con encefalopatía bilirrubínica
CARACTERÍSTICAS N° PACIENTES PORCENTAJE
Sexo femenino 2 100%
Isoinmunización Rh 2 100%
Prematuridad 1 50%
Gráfico 8. Características de los neonatos con encefalopatía bilirrubínica
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del 3.3% (2) que presentaron encefalopatía bilirrubínica, el 100% (2) fueron
de sexo femenino, el 100% tuvo diagnóstico de anemia hemolítica por isoinmunización
RH y la mitad 50% (1) presentó bajo peso al nacer.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Sexo femenino Isoinmunización Rh Prematuridad
CARACTERÍSTICAS
Sexo femenino
Isoinmunización Rh
Prematuridad
28
4.1.8. Indicar el tratamiento mayormente empleado en el síndrome ictérico.
Tabla 9. Tratamiento del síndrome ictérico
TRATAMIENTO N° PACIENTES PORCENTAJE
Fototerapia 42 70%
Exanguinotransfusión 3 5%
Otros 15 25%
Total 60 100%
Gráfico 9. Tratamiento del síndrome ictérico
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del total de muestra estudiada (60), 70% (42) fue tratado con fototerapia, 5%
(3) necesitaron exanguinotransfusión y 25% (15) fueron sometidos a otras
intervenciones.
70%
5%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Fototerapia Exanguinotransfusión Otros
TRATAMIENTO
29
4.1.9. Analizar la eficacia de la fototerapia en el tratamiento de síndrome ictérico
neonatal.
Tabla 10. Eficacia de la fototerapia en el tratamiento del síndrome ictérico
neonatal
FTT EFECTIVA N° PACIENTES PORCENTAJE
Sí 40 95.2%
No 2 4.8%
Total 42 100%
Gráfico 10. Eficacia de la fototerapia en el tratamiento del síndrome ictérico
neonatal
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Karla Cisneros Medranda
Análisis: Del total de casos que fueron sometidos a fototerapia (42), en el 95.2% (40)
la FTT fue efectiva, mientras que en el 4.8% (2) después de la FTT fueron sometidos a
exanguinotransfusión.
Sí 95%
No 5%
FTT EFECTIVA
30
4.2. DISCUSIÓN
La ictericia constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el período
neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante
las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para
exanguinotransfusión.
En este estudio se incluyó un total de 60 pacientes que habían sido internados en la
unidad de cuidados intensivos del Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde, quienes
tenían en sus diagnósticos de egreso ictericia neonatal de causa específica,
independientemente de la causa de su ingreso inicial, el objetivo de este trabajo fue
distinguir los principales factores predisponentes involucrados en el desarrollo del
síndrome ictérico neonatal y las complicaciones de dicha patología, para el mismo elegí
un estudio observacional y descriptivo, de diseño no experimental, retrospectivo y
transversal.
Las principales limitaciones para este trabajo fue la carencia de una base de datos
actualizada, con gran número de historias clínicas incompletas que tuve que excluir en
esta investigación.
En este estudio el 92% presentó una hiperbilirrubinemia indirecta, mientras el 8% una
hiperbilirrubinemia directa, el 61.7% fueron de sexo masculino y el 38.3% femenino, el
63.3% fueron neonatos pretérmino y el 36.7% a término, sin observarse casos de
productos postérmino, 53.3% tuvo como factor predisponente algún tipo de infección
prenatal (fístula amniótica), el 15% presentó grupo sanguíneo A+ o B+, 13.3% tuvieron
lactancia materna exclusiva, 3.3% fueron producto de partos prolongados, 3.3%
estuvieron sometidos a una alimentación parenteral prolongada, 3.3% padecieron
isoinmunización por RH y 5% nacieron con atresia de vías biliares. Al momento de su
ingreso el 53.3% presentaron compromiso de la zona 3 de Kramer, 20% compromiso
de la zona 2, 10% compromiso de la zona 4 y en un 16.7% esta escala no fue valorada.
El 3.3% tuvo anemia hemolítica por isoinmunización RH como causa de su síndrome
ictérico neonatal, el resto de casos, 96.7% tuvieron otros diagnósticos, solo el 3.3%
presentó como complicación encefalopatía bilirrubínica. Del 3.3% que presentaron
encefalopatía bilirrubínica, el 100% fueron de sexo femenino, el 100% tuvo
31
diagnóstico de anemia hemolítica por isoinmunización RH y la mitad 50% presentó
bajo peso al nacer. El 70% fue tratado con fototerapia, 5% necesitaron
exanguinotransfusión y 25% fueron sometidos a otras intervenciones. Del total de casos
que fueron sometidos a fototerapia (42), en el 95.2% la FTT fue efectiva, mientras que
en el 4.8% después de la FTT fueron sometidos a exanguinotransfusión.
La literatura médica menciona que existen factores predisponentes para el desarrollo del
síndrome ictérico neonatal, como la alimentación exclusiva a pecho materno, sexo
masculino, edad gestacional <35 semanas, diabetes materna, hematomas, entre
otros. Mientras que los perfiles de neonatos con mayor riesgo a padecer encefalopatía
bilirrubínica son aquellos con bajo peso al nacer, prematuridad, enfermedad hemolítica
por isoinmunización RH debido a los altos niveles de bilirrubina indirecta que esta
entidad produce. Esta investigación tiene similitud con trabajos anteriores donde se
afirman dichos factores predisponentes y características de los neonatos más
susceptibles a padecer complicaciones.
32
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
1. Del total de muestra estudiada (60) el 91.7% (55) presentaron
hiperbilirrubinemia indirecta, y el 8.3% (5) hiperbilirrubinemia directa.
2. Del total de muestra estudiada (60) el 61.7% (37) fueron de sexo masculino,
mientras el 38.3% (23) de sexo femenino. El 63.3% fueron neonatos pretérmino,
mientras que el 36.7% (22) fueron a término. No se observaron casos de
neonatos postérmino.
3. Del total de la muestra (60), 53.3% (32) tuvieron algún factor materno como
antecedente prenatal (fístula amniótica e infección de vías urinarias), el 15% (9)
presentó grupo sanguíneo A+ ó B+, 13.3% (8) tuvieron lactancia materna
exclusiva, 3.3% (2) fueron producto de partos prolongados, 3.3% (2) estuvieron
sometidos a una alimentación parenteral prolongada, 3.3% padecieron
isoinmunización por RH y 5% (3) nacieron con atresia de vías biliares.
4. De los 60 casos estudiados, al momento de su ingreso el 53.3% (32) presentaron
compromiso de la zona 3 de Kramer, 20% (12) compromiso de la zona 2, 10%
(6) compromiso de la zona 4 y en un 16.7% (10) esta escala no fue valorada.
5. De los 60 pacientes en estudio, solo el 3.3% (2) tuvo anemia hemolítica por
isoinmunización RH como causa de su síndrome ictérico neonatal, el resto de
casos, 96.7% (58) tuvieron otros diagnósticos.
6. De los 60 pacientes en estudio, solo el 3.3% (2) presentó como complicación
encefalopatía bilirrubínica.
7. Del 3.3% (2) que presentaron encefalopatía bilirrubínica, el 100% (2) fueron de
sexo femenino, el 100% tuvo diagnóstico de anemia hemolítica por
isoinmunización RH y la mitad 50% (1) presentó bajo peso al nacer.
8. Del total de muestra estudiada (60), 70% (42) fue tratado con fototerapia, 5% (3)
necesitaron exanguinotransfusión y 25% (15) fueron sometidos a otras
intervenciones.
9. Del total de casos que fueron sometidos a fototerapia (42), en el 95.2% (40) la
FTT fue efectiva, mientras que en el 4.8% (2) después de la FTT fueron
sometidos a exanguinotransfusión.
33
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Contar con métodos de bilirrubinometría transcutánea en los servicios de emergencias
pediátricos, debido a la facilidad y menor tiempo de espera, para llegar a valores más
exactos de bilirrubinas séricas y no basarnos netamente en un estudio clínico (escala de
Kramer) que en la mayor parte de los casos solo nos da un aproximado de dichos
valores.
Examinar continuamente los valores de bilirrubinas séricas en neonatos que reciben
leche materna en la unidad de cuidados intensivos, ya que son estos pacientes los que
mayor riesgo tiene de desarrollar síndrome ictérico por esta causa, debido a sus
comorbilidades asociadas.
Disminuir en lo posible la alimentación parenteral prolongada, ya que aumenta el riesgo
de contraer hepatitis en neonatos de la unidad de cuidados intensivos.
34
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37
ANEXOS
A
ANEXO N° 1
HOJA RECOLECTORA DE DATOS
N° HISTORIA CLINICA
1. Sexo:
Masculino ( ) Femenino ( )
2. Edad Gestacional:
Pretérmino ( ) A Término ( ) Postérmino ( )
3. Peso para Edad Gestacional:
RNPEG ( ) RNAEG ( ) RNGEG ( )
4. Aparición del tinte ictérico:
Muy Precoz 1 día ( ) Precoz 2 – 7 días ( ) Tardío >8 días ( )
5. Niveles séricos de bilirrubina: BD ( ) BI ( )
6. Tipo de sangre:
Neonato ( ) Madre ( ) Padre ( )
7. Biometría Hemática:
Gr _________ Hb _________ Hto __________
8. Prueba de Coombs:
Positiva ( ) Negativa ( ) No se realiza ( )
9. Eco de vías biliares:
Positiva ( ) Negativa ( ) No se realiza ( )
10. Zonas de Kramer:
Zona 1 ( ) Zona 2 ( ) Zona 3 ( ) Zona 4 ( ) Zona 5 ( ) No valorada ( )
11. Diagnósticos causantes de ictericia:
Incompatibilidad de grupo ABO ( ) Incompatibilidad factor Rh ( ) Sepsis ( )
Hematomas ( ) Hepatitis ( ) Atresia de vías biliares ( ) Policitemia ( ) Otros ( )
12. Tratamiento Realizado:
Fototerapia ( ) Exanguinotransfusión ( ) Otros ( )
13. Complicaciones: RN con Encefalopatía bilirrubínica
Si ( ) No ( )
B
ANEXO N° 2
ESCALA DE KRAMER
Tomado de Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría (2005)
![2010 tema 05 síndrome ictérico [modo de compatibilidad]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/55811b47d8b42a65108b4ac5/2010-tema-05-sindrome-icterico-modo-de-compatibilidad.jpg)
