UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10797/1/CD...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“ESTIMACIÓN DE RIESGO VASCULAR MEDIANTE SCORES DE

KAUPPILA Y ADRAGAO”

SUBTITULO

ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS ESTADÍOS

III B – IV – V PREDIALISIS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO

CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015

PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN, PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO

AUTORES:

FUENTES SÁNCHEZ NINOSKA ANDREA

LÓPEZ CRUZ GEOVANNY FRANCISCO

TUTOR:

DR. CARLOS ORELLANA

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO 2014-2015

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y TEMA: “ESTIMACIÓN DE RIESGO VASCULAR MEDIANTE SCORES DE


SUBTITULO: ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS

ESTADÍOS III B – IV – V PREDIALISIS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO

CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015

AUTOR/ ES:

Fuentes Sánchez Ninoska Andrea

López Cruz Geovanny Francisco

REVISORES:

Dr. Carlos Orellana Orellana

Dr. Franklin Zambrano Manzur

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Medicina

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION:

Junio del 2015 Nª DE PÁGS:

104

ÁREAS TEMÁTICAS:

Nefrología e Imagenología

PALABRAS CLAVE:

Riesgo vascular, Score de Adragao, Score de Kauppila, Enfermedad renal crónica.

RESUMEN:

El presente trabajo fue un estudio de tipo descriptivo – transversal observacional no

intervencionista, cuya intención es determinar el riesgo vascular mediante scores de Kauppila y

Adragao en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadíos III, IV, V en el Hospital “Dr.

Teodoro Maldonado Carbo”. La población fue de 100 pacientes entre las edades de 21 y 80 años,

cumpliendo 86 pacientes los criterios de inclusión y 14 fueron excluidos del estudio, donde se

evidenció que del total de 86 pacientes con ERC el 60% presentaron calcificaciones vasculares. La

localización más frecuente de las calcificaciones vasculares fueron por Score de Adragao con el

61% (arterias iliacas, femorales, radiales e interdigitales), luego con un 10 % por el Score de

Kauppila ( arteria aorta abdominal) y por último el 29 % de los pacientes compartían calcificaciones

por estos dos scores. Además se estableció que de los 86 pacientes con ERC por el Score de

Adragao el 45% no tuvo calcificaciones, el 29% tuvo calcificaciones moderadas (Score de 1-3) y el

26% tuvo calcificaciones graves (Score mayor a 3) y por el Score de Kauppila el 78% no tuvo

calcificaciones, el 11% tuvo calcificaciones moderadas (score de 1-6) y el 26% tuvo calcificaciones

graves (score mayor a 6). Se correlacionaron 7 diferentes etiologías de ERC como factores de

riesgo en el proceso de calcificación vascular, demostrando que por el Score de Adragao la

nefropatía diabética ocupaba un 45% en clasificaciones graves y 36% con calcificaciones

moderadas mientras que por el Score de Kauppila la nefropatía hipertensiva ocupaba el 45% y

nefropatía diabética el 50 % restante. Los resultados en la investigación están procesados mediante

sistema estadístico, cuyos datos fueron tomados de las historias clínicas del sistema AS400 y el

sistema Svisor del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI x NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono: 0983629298

0983608614

E-mail:

[email protected]

[email protected]

m

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina

Teléfono: 042288126

E-mail:

mailto:[email protected]



CERTIFICADO DEL TUTOR

En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de Médico de la

Facultad de Ciencias Médicas.

CERTIFICO:

Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la Srta.

Ninoska Andrea Fuentes Sánchez con C.I. # 092426569-7 y el Sr. Geovanny

Francisco López Cruz con C.I. # 092423049-3.

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:



SUBTITULO:

“ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS ESTADÍOS


CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015”

¨

Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo

certifico:

------------------------------------------------------------------------

DR. CARLOS ORELLANA ORELLANA

TUTOR ACADÉMICO

CERTIFICADO DEL DIRECTOR

En mi calidad de director del trabajo de titulación para optar el título de Médico de la

Facultad de Ciencias Médicas.

CERTIFICO:

Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la Srta.

Ninoska Andrea Fuentes Sánchez con C.I. # 092426569-7 y el Sr. Geovanny

Francisco López Cruz con C.I. # 092423049-3.

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:



SUBTITULO:

“ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS ESTADÍOS


CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015”

¨

Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo

certifico:

------------------------------------------------------------------------

DR. FRANKLIN ZAMBRANO MANZUR

DIRECTOR ACADÉMICO

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Ninoska Andrea

Fuentes Sánchez y al Sr. Geovanny Francisco López Cruz ha sido aprobada, luego de

su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado

Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el Título de

Médico.

____________________________ ___________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

I

DEDICATORIA

A Dios por darme salud y sabiduría en todo momento, a mis abuelos Hugo

Sánchez Castelo y Mirna Cáceres Wolf que me han acompañado constantemente cada

día, además de haber velado siempre por mi bienestar y educación siendo mi apoyo y

ejemplo en todo momento, es por ello que más que mis abuelos son mis padres, a mi

madre Clara Sánchez Cáceres que ha sabido estar conmigo a cada paso que doy,

cuidándome y dándome fortaleza para continuar a lo largo de mi vida depositando su

entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi

inteligencia y capacidad, a mis hermanos Myrka y Derek Hungría Sánchez, que llenan

cada segundo de mi vida de alegrías y sonrisas. Es por ellos que soy lo que soy ahora.

Los amo con toda mi vida.

A los doctores Carlos Orellana Orellana y Franklin Zambrano Manzur por sus enseñanzas,

tutoría y apoyo incondicional para poder llevar a cabo este proyecto.

Ninoska Andrea Fuentes Sánchez

II

DEDICATORIA

A Dios, por iluminar mi camino. A mis padres, quienes estuvieron siempre

apoyándome para alcanzar mis objetivos y brindándome cariño sincero e incondicional.

A mi hermana que con su apoyo me permitió demostrarle que con esfuerzo y sacrificio

se pueden alcanzar las metas. Al personal médico, para que se pueda nutrir de este

pequeño pero interesante estudio y sirva como modelo para ampliar el conocimiento en

este campo.

Geovanny Francisco López Cruz

III

AGRADECIMIENTO

La vida se encuentra llena de retos y entre uno de ellos es la universidad.

Tras estar dentro de ella, caemos en cuenta que más allá de ser un reto, es nuestra

base no solo de conocimiento acerca de la medicina, sino también del desarrollo

de nuestra parte humana.

Es por ello que agradecemos a nuestra querida Universidad de Guayaquil

y a todos sus docentes por brindarnos nuestra formación académica, por

permitirnos forjar amistades y llevar recuerdos y lecciones que sin duda alguna

durarán por el resto de nuestras vidas.

Gracias a Todos.

IV

RESUMEN

El presente trabajo fue un estudio de tipo descriptivo – transversal observacional

no intervencionista, cuya intención es determinar el riesgo vascular mediante scores de

Kauppila y Adragao en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadíos III,

IV, V en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. La población fue de 100

pacientes entre las edades de 21 y 80 años, cumpliendo 86 pacientes los criterios de

inclusión y 14 fueron excluidos del estudio, donde se evidenció que del total de 86

pacientes con ERC el 60% presentaron calcificaciones vasculares. La localización más

frecuente de las calcificaciones vasculares fueron por Score de Adragao con el 61%

(arterias iliacas, femorales, radiales e interdigitales), luego con un 10 % por el Score de

Kauppila ( arteria aorta abdominal) y por último el 29 % de los pacientes compartían

calcificaciones por estos dos scores. Además se estableció que de los 86 pacientes con

ERC por el Score de Adragao el 45% no tuvo calcificaciones, el 29% tuvo

calcificaciones moderadas (Score de 1-3) y el 26% tuvo calcificaciones graves (Score

mayor a 3) y por el Score de Kauppila el 78% no tuvo calcificaciones, el 11% tuvo

calcificaciones moderadas (score de 1-6) y el 11% tuvo calcificaciones graves (score

mayor a 6). Se correlacionaron 7 diferentes etiologías de ERC como factores de riesgo

en el proceso de calcificación vascular, demostrando que por el Score de Adragao la

nefropatía diabética ocupaba un 45% en clasificaciones graves y 36% con

calcificaciones moderadas mientras que por el Score de Kauppila la nefropatía

hipertensiva ocupaba el 45% y nefropatía diabética el 50 % restante. Los resultados en

la investigación están procesados mediante sistema estadístico, cuyos datos fueron

tomados de las historias clínicas del sistema AS400 y el sistema Svisor del Hospital

“Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

Palabras claves: Riesgo vascular, Score de Adragao, Score de Kauppila,

Enfermedad renal crónica.

V

ABSTRACT

This work was a descriptive study - cross observational non-interventional,

intended to determine the vascular risk by scores of Kauppila and Adragao in patients

with chronic kidney disease (CKD) in stages III, IV, V in the Hospital "Dr. Teodoro

Maldonado Carbo ". The population was 100 patients between the ages of 21 and 80

years, 86 patients fulfilled the inclusion criteria and 14 were excluded from the study,

where it was shown that the total of 86 patients with CKD 60% had vascular

calcifications. The most common site of vascular calcifications were by Score of

Adragao of 61% (iliac, femoral, radial and interdigital), then 10% by the Score of

Kauppila (abdominal aorta artery) and finally 29% of calcifications patients shared by

these two Scores. Furthermore it was established that of the 86 patients with CKD by

Adragao Score 45% had no calcifications, 29% had moderate calcifications (Score 1-3)

and 26% had severe calcifications (more than 3 Score) and the Score of 78% Kauppila

had no calcifications, 11% had moderate calcifications (Score 1-6) and 11% had severe

calcifications (Score greater than 6). 7 different etiologies of CKD correlated risk

factors in the process of vascular calcification, showing that in the Score of Adragao

diabetic nephropathy occupied 45% with severe classifications and 36% with moderate

calcifications while the Score of Kauppila hypertensive nephropathy occupied the 45%

and diabetic nephropathy the remaining 50%. The research results are processed using

statistical system, whose data were collected from medical records of the AS400 system

and Svisor "Dr. Hospital System Teodoro Maldonado Carbo ".

Keywords: Vascular risk, Adragao Score , Score of Kauppila , chronic kidney disease .

VI

INDICE GENERAL

DEDICATORIA .......................................................................................................................... I

AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. III

RESUMEN................................................................................................................................... IV

ABSTRACT ................................................................................................................................... V

INDICE DE CUADROS ........................................................................................................ VIII

ÍNDICE DE GRÁFICOS .......................................................................................................... IX

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 4

1. EL PROBLEMA .................................................................................................................... 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 4

1.2 JUSTIFICACIÓN......................................................................................................... 4

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ..................................................................... 5

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 5

1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS .................................................................................. 6

1.5.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 6

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 6

CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 7

2. MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 7

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 7

2.2 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ................................................. 7

2.2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ...................................... 8

2.2.2 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA .................................................... 9

2.2.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ERC ............................................. 10

2.3 DIAGNOSTICO DE CALCIFICACIONES VASCULARES.......................................... 22

2.4 ÍNDICE DE ADRAGAO Y KAUPPILA. ........................................................................ 23

2.4.1 SCORE DE ADRAGAO ............................................................................................... 23

CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 27

3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................ 27

3.1 MATERIALES ................................................................................................................ 27

3.1.1 LOCALIZACIÓN ......................................................................................................... 27

VII

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO.............................................. 27

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 28

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................... 28

3.2.1 UNIVERSO .............................................................................................................. 28

3.2.2 MUESTRA ............................................................................................................... 28

3.3 VIABILIDAD .................................................................................................................. 28

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.............................................................. 29

3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ....................................... 30

3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 32

3.6.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: ................................................................................. 32

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................... 33

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................................... 33

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS. ............................................................................ 33

3.10 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. 34

3.11 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS. ............................ 34

CAPITULO IV ......................................................................................................................... 35

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .......................................................................................... 35

4.1 RESULTADOS ............................................................................................................... 35

4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................................... 50

CAPITULO V .......................................................................................................................... 51

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 51

5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................... 51

6. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 54

7. ANEXOS ............................................................................................................................... 57

VIII

INDICE DE TABLAS

1. TABLA 1 TOTAL DE PACIENTES SELECCIONADOS AL INICIO DEL ESTUDIO. ................. 35

2. TABLA 2 PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES DE

CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA EN EL HOSPITAL “DR. TEODORO

MALDONADO CARBO”. .......................................................................................... 36

3. TABLA 3 PREVALENCIA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

ESTADÍOS III B, IV Y V PREDIÁLISIS. ....................................................................... 37

4. TABLA 4 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON ERC.

............................................................................................................................. 38

5. TABLA 5 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA

GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE ADRAGAO. ................................................................ 38

6. TABLA 6 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM, ECV,

EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE ADRAGAO MAYOR A 3 EN ERC. ............................... 39

7. TABLA 7 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA

GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE KAUPPILA. ................................................................ 40

8. TABLA 8 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM, ECV,

EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE KAUPPILA MAYOR A 6 EN ERC. ................................. 41

9. TABLA 9 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR

DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORE DE ADRAGAO. ........ 42

10. TABLA 10 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR

DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE ADRAGAO. ... 43

11. TABLA 11 RELACIÓN DEL PRODUCTO CAXP COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR


12. TABLA 12 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR

DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE KAUPPILA. ... 45

13. TABLA 13 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR


14. TABLA 14 RELACIÓN DEL PRODUCTO CA X P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR


15. TABLA 15 ETIOLOGÍA DE PACIENTES CON ERC. Y SU RELACIÓN COMO FACTOR DE

RIESGO EN LA FORMACIÓN DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORES DE

ADRAGAO Y KAUPPILA. .......................................................................................... 47

16. TABLA 16 PACIENTES CON ERC SEGÚN SUS ESTADÍOS EN RELACIÓN CON

CALCIFICACIONES VASCULARES ESTIMADAS POR LOS SCORES DE ADRAGAO Y

KAUPPILA. ............................................................................................................ 49

IX

ÍNDICE DE GRÁFICOS

1. GRÁFICO 1 TOTAL DE PACIENTES SELECCIONADOS AL INICIO DEL ESTUDIO. ............ 36

2. GRÁFICO 2 PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES DE

CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA EN EL HOSPITAL “DR. TEODORO

MALDONADO CARBO”. .......................................................................................... 36

3. GRÁFICO 3 PREVALENCIA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

ESTADÍOS III B, IV Y V PREDIÁLISIS. ....................................................................... 37

4. GRÁFICO 4 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON

ERC. .................................................................................................................... 38

5. GRÁFICO 5 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA

GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE ADRAGAO. ............................................................. 39

6. GRÁFICO 6 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM,

ECV, EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE ADRAGAO MAYOR A 3 EN ERC. ...................... 40

7. GRÁFICO 7 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA

GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE KAUPPILA. ................................................................ 41

8. GRÁFICO 8 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM,

ECV, EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE KAUPPILA MAYOR A 6 EN ERC. ....................... 42

9. GRÁFICO 9 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR

DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORE DE ADRAGAO. ........ 42

10. GRÁFICO 10 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR

DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE ADRAGAO. .. 43

11. GRÁFICO 11 RELACIÓN DEL PRODUCTO CAXP COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR


12. GRÁFICO 12 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR


13. GRÁFICO 13 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR


14. GRÁFICO 14 RELACIÓN DEL PRODUCTO CA X P COMO FACTOR DE RIESGO

PREDICTOR DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE

KAUPPILA. ............................................................................................................ 47

15. GRÁFICO 15 ETIOLOGÍA DE PACIENTES CON ERC. Y SU RELACIÓN COMO FACTOR DE

RIESGO EN LA FORMACIÓN DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORES DE

ADRAGAO Y KAUPPILA. .......................................................................................... 48

16. GRÁFICO 16 PACIENTES CON ERC SEGÚN SUS ESTADÍOS EN RELACIÓN CON

CALCIFICACIONES VASCULARES ESTIMADAS POR LOS SCORES DE ADRAGAO Y

KAUPPILA. ............................................................................................................ 49

1

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC), con su máxima expresión, que es la insuficiencia

renal crónica terminal (IRCT), constituye un problema importante de salud pública. Es el

producto de varias situaciones que lesionan directa o indirectamente al riñón provocando

alteración de su fisiología, paralelamente se requiere ofertar un tratamiento que supla el

funcionamiento del riñón , como es la hemodiálisis, con altas tasas de incidencia y

prevalencia en las últimas décadas con grandes costos económicos y pocos resultados.

La magnitud del problema aumentará probablemente en los próximos años en relación

con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión

arterial que son las principales causas de enfermedad renal crónica. En la provincia del

Guayas, según los datos del Ministerio de Salud Pública (MSP) del año 2012 hay

aproximadamente 908 personas diabéticas y 1540 personas hipertensas. (Tasa x 100.000

habitantes).

Estudios internacionales revelan la gran incidencia de varias complicaciones en estos

pacientes con mayor impacto sobre el riesgo cardiovascular que es la principal causa de

morbimortalidad en la enfermedad renal crónica en sus diferentes estadíos incluyendo

aquellos pacientes que reciben diálisis, seguido de la alta incidencia de infecciones.

Durante la evolución de la enfermedad se ha tratado de combatir muchos de estos

problemas, lo cual no ha resultado nada fácil debido a que la prevalencia de las

complicaciones cardiovasculares aumentan proporcionalmente a la progresión de la

enfermedad renal crónica, por lo que es de gran importancia la determinación oportuna y

temprana de esta enfermedad y su adecuado estudio del perfil fósforo – calcio para brindar

resultados óptimos en calidad de vida de los pacientes.

En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) el riesgo de muerte se ve aumentado

por causa cardiovascular, con un aumento de mortalidad 30 – 40 veces mayor que en la

2

población general, lo cual se relaciona con calcificaciones vasculares precoces y progresivas.

En los vasos de los pacientes con ERC coexisten calcificaciones en la capa íntima vascular

(asociadas a ateroesclerosis) y en la túnica media del vaso (esclerosis de Mönckeberg), ligada

a la rigidez vascular por mineralización de las fibras elásticas y la arteriosclerosis observada

con la edad, diabetes y enfermedad renal crónica.

En estudios internacionales como el OSERCE II publicado en 2008, se evidencia una

alta relación con patologías cardiovasculares y trastornos minerales óseos. He aquí la

importancia de empezar a estudiar y tener una idea de que es lo que está pasando con nuestra

población con enfermedad renal crónica en el Ecuador.

Las guías españolas del SEN 2011 y SEDYT, mencionan la importancia y

recomiendan el uso de diferentes métodos diagnósticos imagenológicos para estimar el grado

de las calcificaciones vasculares, desde métodos complejos y costosos como son las TEP,

TAC hasta métodos más accesibles como lo son ecografías y radiografías, esta última

presenta gran relevancia ya que estudios internacionales validan el uso del score de Adragao y

Kauppila como predictor de riesgo cardiovascular.

Para el índice de Kauppila, se debe de realizar una radiografía lateral de abdomen,

incluyendo las vértebras desde T-10 a S-2, en la cual principalmente se toma en cuenta la

porción que va de L1 a L4 de la arteria aorta, con una puntuación de 1 a 3 (según si existe o

no la presencia de calcificación), y se debe de dividir en tercios la cara anterior y posterior de

cada vértebra, obteniéndose así un índice que va de 0 a 6 por vértebra y, por tanto, de 0 a 24

en total.

Mientas que, el índice de Adragao se calcula mediante radiografías de manos y pelvis,

dividiéndolas en 4 cuadrantes simétricos y con un valor de 1 punto si existiese la presencia de

calcificaciones en cada cuadrante, por lo tanto este índice tiene una puntuación que va de 0 a

8.

3

Los Scores de Adragao y Kauppila fueron creados con el objetivo de valorar al

paciente en diálisis, pero actualmente esta validada para la detección precoz y oportuna de

calcificaciones en estadíos temprano (grado III B, IV y V prediálisis).

Este estudio de tipo descriptivo – transversal, se realiza en el área de consulta externa

de Nefrología del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, con una muestra de 100

pacientes en un periodo de 3 meses, con diagnóstico de enfermedad renal crónica, que

acudieron a su respectivo seguimiento con el médico especialista en el área, a quienes se les

realizaron las respectivas pruebas imagenológicas.

4

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, ubicado en la ciudad de Guayaquil, no se ha

realizado hasta el momento una evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes con

enfermedad renal crónica mediante la relación marcadores imagenológicos que son el índice

de Adragao y Kauppila y bioquímicos con calcio y fósforo plasmáticos. Estos pacientes son

mucho más propensos a padecer enfermedades cardiovasculares provocando aumento de la

morbimortalidad con un mal pronósticos a largo plazo.

1.2 JUSTIFICACIÓN

La enfermedad renal crónica constituye un grave problema de salud y dicha enfermedad

conlleva a su principal complicación, que es la enfermedad cardiovascular. Por ello es de

suma importancia que tanto el personal médico como los pacientes con esta enfermedad

conozcan su condición de salud actual, para que esta pueda ser tratada a tiempo y que de esta

manera se reduzcan las tasas de morbimortalidad, ya que se trata de la principal causa de

muerte en estos pacientes junto con las infecciones.

De igual manera, para el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, es de gran utilidad el

conocimiento acerca de la real situación del grado de daño vascular de sus pacientes mediante

los scores determinados por los índices de Kauppila y Adragao, como métodos

imagenológicos validados por instituciones internacionales como determinantes del grado de

calcificaciones vasculares, así como los trastornos minerales – óseos de los mismos para

poder hacer una correlación bioquímica – imagenológica y poder brindarles un adecuado

tratamiento, mejorar su calidad de vida y estimar su pronóstico.

5

Estos métodos tienen la ventaja de tener una gran utilidad como medidores de índice de daño

vascular en pacientes con ERC debido a que son de fácil acceso, poco costosos y con una

buena sensibilidad, ya que se ha demostrado que los estudios con TEP utilizado para

determinar calcificaciones coronarias se ven relacionados con los índices de Kauppila.

Cuando nos encontramos frente a un paciente muy calcificado, pocas cosas se pueden hacer

tanto a nivel de tratamiento como a nivel de la prevención, he aquí la importancia del

diagnóstico precoz de la calcificación vascular, que por lo general aparece cuando la

arteriopatía ya está avanzada por lo que suele ser de gran utilidad el inicio del tratamiento

inclusive antes de que se presenten calcificaciones vasculares.

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.

Campo : Medicina

Área: Nefrología

Aspecto: Daño Vascular en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

Tema: Título Y Tema: “Estimación De Riesgo Vascular Mediante Scores De Kauppila Y

Adragao”

Subtitulo: Estudio A Realizar En Enfermos Renales Crónicos Estadíos III B – IV– V

Prediálisis En El Hospital Teodoro Maldonado Carbo Guayaquil En Periodo Febrero –

Abril 2015

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.- ¿De qué manera estimar el grado de calcificación vascular en los pacientes con

enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V prediálisis?

2.- ¿Cómo saber si existe existen calcificaciones vasculares en los pacientes con enfermedad

renal crónica en estadíos III B, IV y V prediálisis?

3.- ¿Qué relación tiene la incidencia de calcificaciones vasculares y el pronóstico de vida de

los pacientes con ERC?

6

1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar por observación directa la correlación del daño vascular en pacientes con

enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V prediálisis y determinar la prevalencia de

daño vascular de estos pacientes en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Período

febrero – abril 2015, mediante los scores estimados por los índices de Kauppila y Adragao

como marcadores de daño vascular

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.- Obtener la prevalencia de daño vascular en pacientes con ERC en estadíos III B, IV y V

prediálisis.

2.- Establecer el grado de daño vascular en pacientes con ERC en estadíos III B, IV y V

prediálisis.

3.- Correlacionar los índices de Kauppila y Adragao con marcadores bioquímicos en sangre,

como lo son el Ca y P como marcadores de daño vascular en pacientes con ERC.

4.-Identificar el riego de padecer enfermedad cardiovascular a través de los índices ya

mencionados.

7

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

“La enfermedad renal crónica (ERC) es considerada catastrófica y un

problema de salud pública a nivel mundial, por presentar altos costos y por el gran

riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente

diagnosticado. En EE.UU. se gastan aproximadamente 70 mil dólares anuales /por

cada paciente” (Bravo, 2014, p 2).

La noción de la prevalencia de esta enfermedad contribuye a la detección

precoz y a prevenir o enlentecer su evolución. Según un estudio realizado por Bravo

(2014) nos indica que “la prevalencia de esta patología está creciendo debido al

incremento de población con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial

(HTA).” Además de no producir síntomas en los estadíos iniciales y por lo tanto es

difícil su detección temprana.

“Los scores para ayudar a diagnosticar y determinar las calcificaciones

vasculares figuran una herramienta sencilla para el asesoramiento del riesgo de sufrir

una enfermedad cardiovascular relacionada con calcificaciones vasculares en

pacientes con ERC”. (Adragao, 2011).

2.2 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Avendaño (2011) expresa que independientemente de qué tipo de enfermedad

provoque la lesión, las Guías K/DOQI definen la ERC de la siguiente manera:

1.- Daño renal durante al menos tres meses, definido por anormalidades

estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular,

8

manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, que incluyen

alteraciones en la composición de sangre u orina y/o alteraciones en los estudios de

imagen.

2.- Disminución de la función renal con filtrado glomerular menor a 60

ml/min/1.73m2, durante al menos tres meses, con o sin daño renal aparente.

2.2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

En el estudio Third National Health and Nutrition Examination Survey (NAHNES III)

realizado en EE. UU. Se estudiaron 13.233 casos, los cuales reportaron una prevalencia del

6% de pacientes con ERC. En España reportaron una prevalencia de ERC del 6.8% en el

2007. En Chile, la prevalencia de ERC fue del 5.9%, presentándose con más frecuencia en

mayores de 65 años, sexo femenino y con nivel básico de educación.

En México, estudiaron a 31.712 pacientes que se encontraban en programa de diálisis

provenientes de 127 hospitales; determinaron que las causas de ERC fueron DM2 en el

48.5%, HTA sistémica en el 19%, glomerulopatías crónicas en el 12.7% y otras, entre las que

estaba la nefropatía lúpica, en el 19.8% 5,6. (Bravo Mora, 2014)

En Ecuador, tres mil nuevas personas llegan anualmente a una enfermedad renal

terminal, según Enfermedades Renales, Un Problema de Salud Pública (2010), de las cuales

solamente entre el 20% y 30% tienen algún tipo de cobertura, el 70% fallece muchas veces en

el anonimato. Entre uno y dos millones de personas en todo el país son portadoras de algún

tipo de enfermedad renal diagnosticada o no descubierta.

En la actualidad no se ha realizado ningún estudio acerca de la epidemiología de la

ERC en nuestro país con cifras exactas, ya que al ser una enfermedad que no da signos ni

síntomas suele pasar desapercibida y diagnosticada en estadíos más avanzados donde el

tratamiento que se oferta es más complejo y con resultados menos favorables.

9

2.2.2 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Según Castelao (2014), la organización internacional KDIGO ha establecido una

nueva clasificación pronóstica de la ERC basada en estadios de acuerdo a la tasa de filtrado

glomerular (TFG) y cociente albuminuria/ creatinuria (CAC). Esta clasificación contempla

una división de seis categorías de riesgo en función de la TFG (G1-G5), que se complementan

con tres categorías de riesgo según la concentración del CAC:

A1 para valores óptimos o normales-altos (<30 mg/g o <3mg/mmol);

A2 para valores moderadamente aumentados (30-299mg/g o 3-

29mg/mmol)

A3 para valores muy aumentados (≥300mg/g o ≥30mg/mmol),

respectivamente.

(Castelao, 2014, p. 248)

10

2.2.3 CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Con respecto al cribado de la ERC, Flores (2009) menciona que el screening de la

ERC en aquellas poblaciones de riesgo debe realizarse mediante la evaluación de la TFG y de

la albuminuria al menos una vez al año y que el diagnóstico no ha de basarse en una única

determinación de la TFG y/o albuminuria y siempre debe confirmarse. Es por ello que es

recomendable que se realice cribado de la ERC en todos los pacientes que presenten factores

de riesgo, a la cabeza aquellos con DM tipo 2, HTA o enfermedad cardiovascular ya

diagnosticada.

De igual manera, se propone su cribado en personas mayores de 60 años, en personas

obesas con un índice de masa corporal (IMC) > 35kg/m2, con DM tipo 1 con más de cinco

años de evolución, familiares de primer grado que tengan enfermedad renal o con

enfermedades renales hereditarias, enfermedades obstructivas del tracto urinario, pacientes

que han sido expuestos a tratamientos prolongados con fármacos nefrotóxicos, principalmente

los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), sujetos con otros factores de riesgo de

enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, síndrome metabólico, fumadores), antecedentes

de insuficiencia renal aguda (IRA), infecciones del tracto urinario crónicas, enfermedades

autoinmunes y neoplasias asociadas a ERC.

2.2.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ERC

Frente a un paciente con ERC, Fernandez (2011) nos recomienda que debemos de

realizar una historia clínica cuidadosa, con una exploración física adecuada y exámenes de

laboratorio. Es por esto que para poder detectar la ERC es de gran importancia la

determinación de la creatinina plasmática y del filtrado glomerular mediante fórmulas

matemáticas como la de Cockcroft-Gault, de MDRD o Chronic Kidney Disease-

Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)

11

Castelao (2014 p. 246)

Varios estudios han considerado que CKD-EPI debería sustituir las fórmulas

anteriores ya que proporciona ventajas extras con respecto al MDRD, debido a que presenta

mayor exactitud y mejora la capacidad predictiva de la TFG, especialmente entre valores de

60 y 90ml/min/1,73m2.

“Cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) cae por debajo de 30 ml/min, los

signos de uremia (alto nivel en sangre de la proteína de los subproductos, como la urea) puede

12

llegar a ser notable. Cuando la TFG cae por debajo de 15 ml / min la mayoría de las personas

se vuelven cada vez más sintomáticas” (Avendaño, 2011).

En aquellos pacientes con ERC que tienen una TFG menor a 20 ml/min es de suma

importancia poder tomar medidas previas a un estado urémico, como lo son preparar al

paciente evaluando la posibilidad de realizarle una fístula arteriovenosa (FAV) y determinar

su calidad de vasos para poder saber si cuenta o no con vasculatura adecuada que permita la

maduración de la fístula y en caso de no disponer con vasos adecuadas, proceder a la

colocación de una prótesis vascular.

Así mismo otro factor importante es tratar de mantener un control del estado

ácido/base de los pacientes, controlar su grado de anemia, sus alteraciones en el metabolismo

mineral óseo y todos los factores que aceleren la evolución de la enfermedad.

Avendaño (2011) nos indica que los síntomas urémicos casi siempre pueden afectar a

todos los sistemas orgánicos, pero con mayor prevalencia a los siguientes:

Deterioro al sistema neurológico- cognitivo, cambios de personalidad, asterixis

(trastorno motor que afecta a grupos de músculos), convulsiones (raro).

Sistema gastrointestinal provocando náuseas, vómitos, aversión de alimentos

(anorexia).

Sistema hematopoyético, anemia por deficiencia de eritropoyetina, fácil aparición de

petequias y sangrado debido a disfunción de las plaquetas.

Sistema pulmonar, es decir, líquido en los pulmones (derrame pleural), con dificultad

respiratoria (disnea).

Sistema cardiovascular; dolor en el pecho debido a la inflamación del saco que rodea

el corazón (pericarditis) y derrame pericárdico (acumulación de líquido alrededor del

corazón).

Comezón generalizada en la piel (prurito).

13

2.2.6 EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL

ALBUMINURIA

Castelao (2014) expresa que la albuminuria constituye, junto con la TFG, la base del

diagnóstico, progresión y estadiaje actual de la ERC, donde la presencia de proteínas o

albúmina elevadas en la orina no solo serán un signo de lesión renal, sino que también de

lesión endotelial sistémica.

“El CAC es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC

secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC

en el adulto.” (Castelao, 2014, p. 445).

ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO

“La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante más de

tres meses, una vez se ha descartado la causa urológica o la infección de orina (incluida la

tuberculosis urinaria), puede ser también indicio de ERC” (Castelao, 2014, p 445).

2.3 CALCIFICACIONES VASCULARES

Antiguamente se consideraba que las calcificaciones vasculares no eran más que un

evento degenerativo pasivo relacionado con el envejecimiento, enfermedades metabólicas,

hipelipidemias, procesos ateroescleróticos y raramente con enfermedades hereditarias.

Sin embargo, desde hace algunos años, según Valdivieso (2011), las calcificaciones

vasculares son consideradas como procesos activos y regulados de manera similar a la

mineralización y metabolismo del hueso, donde encontramos implicadas diversas proteínas

óseas.

14

Actualmente se han descrito varios mecanismos procalcificantes y anticalcificantes los

cuales desempeñan un papel activo en la deposición de calcio en las células vasculares, por lo

que su estudio se ha convertido en un área muy activa de investigación. “La identificación de

dianas terapéuticas que puedan enlentecer o incluso revertir la calcificación vascular podría

suponer un avance muy importante en las estrategias terapéuticas para los pacientes afectados

de enfermedades renales” (Valdivieso, 2011, p.143).

Otros estudios han revelado que tanto los vasos sanguíneos como las válvulas cardiacas

pueden ser susceptibles a calcificaciones debido al depósito de fosfato cálcico en forma de un

compuesto similar al que se encuentra en el hueso, que son los cristales de bioapatita.

2.3.1 TIPOS DE CALCIFICACIONES

Podemos clasificarlas de la siguiente manera según (Raggi et Bellasi, 2011)

1. Calcificación de la íntima: engrosamiento de la túnica íntima con placas que

contienen macrófagos llenos de lípidos, grasas, principalmente el colesterol, arteria de

gran y mediano tamaño

2. Calcificación de Mockemberg: endurecimiento arterial causado por depósitos

de calcio en la capa intermedia de las paredes de vasos sanguíneos de mediano

tamaño, cualquier tamaño incluyendo arteria pequeñas.

3. Arteriolopatia urémica calcificante (calcifilaxis): afecta la túnica media de las

arteriolas

2.3.2 FISIOPATOGENIA

“La calcificación vascular es un proceso activo y regulado en el que intervienen

diferentes mecanismos no excluyentes entre sí” (Valdivieso, 2011,p.2)

CALCIO

15

El calcio (Ca) sérico está estrictamente controlado dentro de un rango ceñido que

varía entre 8,5 a 10,5 mg/dl en todo individuo sano, mientras que en pacientes que

padezcan ERC, los niveles séricos de Ca pueden variar más debido a la alteración de su

homeostasis y terapias a las que son sometidos.

BELLORIN-FONT (2013) nos señala que la concentración de Ca sérico refleja muy

poco el Ca corporal total debido a que el compartimiento extracelular apenas contiene el

1 % del Ca corporal total y el restante será almacenado a nivel de los huesos.

El Ca sérico ionizado comprende aproximadamente el 40-50 % del Ca sérico total,

y se lo considera fisiológicamente activo, mientras que el Ca no ionizado está enlazado a

la albúmina o aniones como el citrato, bicarbonato y fosfato, motivo por el cual se lo

denomina fisiológicamente inactivo. “En presencia de hipoalbuminemia hay un

incremento en el calcio ionizado con relación al calcio total; debido a esto el calcio sérico

total podría subestimar el calcio sérico (ionizado) fisiológicamente activo” (BELLORIN-

FONT, 2013, p.7).

Para esto se puede acudir a una fórmula sencilla y rápida para estimar el Ca

ionizado en el Ca sérico total, donde se añade 0,8 mg/dl por cada gramo de disminución

de la albúmina sérica por debajo de 4 g/dl, a lo cual llamamos «calcio corregido».

FOSFORO

El fósforo (P), según Valdivieso (2011) es esencial para la formación del hueso y el

metabolismo energético celular. Un 85% se encuentra en el hueso y la mayor parte del resto

dentro de las células y solo un 1% está en el líquido extracelular a diferencia del Ca. Su

concentración sérica se expresa como masa de P, las cifras normales son entre 3 a 4,5 mg/ml.

Bellorin-Font (2013) nos explica que a medida que progresa la ERC, disminuye la

excreción renal de P, lo cual lleva a su retención en el organismo, estimulando la producción

de FGF-23 por los osteocitos inhibiendo de esta manera el cotransportador Na/P del túbulo

contorneado proximal y aumentando la excreción de P por el riñón. Así el FGF-23 disminuye

16

la excreción de la 1 alfa hidroxilasa y disminuye también la producción de calcitriol por el

riñón y por ende producirá aumento de la PTH.

RELACIÓN CALCIO / FÓSFORO

Algunos autores, como Rukshana C.

Shroff et al (2010) se refieren a ellos como los

«mecanismos pasivos de la calcificación». Los

niveles elevados de Ca, P y Ca x P prevalentes

en pacientes con ERC y significativamente

ligados a muerte por enfermedad

cardiovascular (ECV) en estos pacientes

promueven la formación de núcleos de cristales

de bioapatita y su crecimiento. La bioapatita es

el principal componente mineral de huesos,

espinas y conchas. (Valdivieso J. M., 2011)

La relación entre CaxP plasmático por lo general de de permanecer en 40% (10 mg

% de Ca x 4 mg % de P = 40), que es considerado como un valor normal, lo cual es

importante para mantener la solubilidad de los iones de calcio. Si este valor aumenta, va a

disminuir la solubilidad de las sales de calcio, y por ende se precipitaran a manera de fosfato

de calcio.

El equilibrio del metabolismo Ca-P no es nada sencillo, se encuentra formado y ha

de depender de la interacción fisiológica de la glándula paratiroides, hueso y riñón, regulada

por la acción endocrina de varias hormonas, principalmente vitamina D y hormona

paratiroidea (PTH).

17

En condiciones fisiológicas, Kendrick & Chonchol, (2011) nos dicen que la

disminución del Ca plasmático genera aumento de la secreción de PTH, la cual incrementa la

reabsorción de Ca y P del túbulo renal, aumenta la liberación ósea de calcio y fosfato por

aumento de actividad osteoclástica, y eleva la conversión renal de vitamina D inactiva (25-

hidroxi vitamina D) a vitamina D activa (1,25-dihidroxi vitamina D), lo cual aumentará la

reabsorción gastrointestinal de Ca y P, lo que normaliza la calcemia.

2.3.3 FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTICO 23

También denominado fosfatoninas, por tratarse de una nueva clase de reguladores del

control sistémico de la homeostasis del fósforo.

“Es una hormona producida principalmente por los osteocitos y regula el metabolismo

del fosfato y vitamina D mediante la unión al complejo receptor Klotho-FGF23” (Fakumoto,

2015).

“En un amplio y reciente estudio, el FGF 23 se ha mostrado como un potente predictor

de mortalidad en la ERC” (Torguet-Escuder, y otros, 2012)

2.3.4 ACCIONES BIOLÓGICAS DEL FACTOR DE CRECIMIENTO

FIBROBLÁSTICO 23

Razzaque (2009) indica que la acción biológica del FGF-23 depende de la expresión

de un gen llamado Klotho y que actúa como correceptor del FGF-23. Klotho es una proteína

transmembrana de 130-kDa que se expresa predominantemente en el riñón, en el túbulo

distal, además de en la glándula paratiroidea y el plexo coroideo. Klotho incrementa la

afinidad de FGF-23 por su receptor FGF-R formando un complejo Klotho/FGF-R.

El FGF-23 presenta varias acciones biológicas en diferentes órganos como el riñón,

glándula paratiroidea, hipófisis y plexo coroideo, y de todos ellos, es el riñón considerado

18

como el órgano diana más importante. A nivel óseo, FGF-23 influye en la mineralización

por mecanismos indirectos, mediante el control de los niveles séricos de P inorgánico y de

1,25(OH) 2D3.

ACCIONES EN EL RIÑÓN

Quarles (2015) refiere que a través de este órgano, en el túbulo proximal, se lleva a cabo

la principal acción del FGF-23, la homeostasis del fósforo:

FGF-23 inhibe la expresión de cotransportadores sodio-fosfato tipo II (Na/Pi IIa y

Na/Pi IIc), disminuyendo así la reabsorción tubular de Pi e incrementando su

eliminación.

FGF-23 disminuye la síntesis de 1,25(OH) 2D3, la forma biológicamente activa de la

vitamina D, suprimiendo la actividad de la enzima 1(-hidroxilasa (vía CYP27B1),

necesaria para su generación. Además, FGF23 estimula también la degradación de

1,25(OH) 2D3 mediante el estímulo de la enzima 24-hidroxilasa (vía CYP24A1)

Mediante estos mecanismos, FGF-23 pasa a ser la principal hormona fosfatúrica y

contra-reguladora de la vitamina D.

KLOTHO

Klotho es un gen descubierto en 1996, según Toro C. (2010) actúa como correceptor

indispensable para el funcionamiento del FGF-23. Y fue identificado inicialmente en ratones

transgénicos que envejecimiento prematuro. Ellos presentaban una sobrevida muy disminuida

respecto a otros ratones como por ejemplo mortalidad de 100% a los 100 días, retraso del

crecimiento, enfisema pulmonar, atrofia tímica, atrofia gonadal, sarcopenia, atrofia cutánea,

arteriosclerosis, osteoporosis, calcificación ectópica, hipercalcemia, hiperfosfatemia e

hipervitaminosis D.

19

“Estos ratones tenían inhibida la expresión de un gen localizado en el cromosoma 13,

el que fue denominado Klotho. Se sabe que en determinadas condiciones patológicas, los

niveles de Klotho están disminuido” (Toro, 2010).

En humanos, se ha observado que Klotho también está disminuido en pacientes con

insuficiencia renal crónica.

HIPERPARATIROIDISMO SUCUNDARIO

La hipocalcemia es la responsable de la estimulación de la secreción de PTH y más

aún cuando esto se torna un proceso crónico y sostenido, estimularando así mismo el

crecimiento de la glandula paratiroides. Es por ello que habitualmente su tratamiento se basa

en corregir la causa responsable de hipocalcemia.

El hiperparatiroidismo secundario según nos explica Ciril Rozman Borstnar (2012),

ocurre cuando las glándulas paratiroides responden al descenso del Ca plasmático y se intenta

compensar actuando la PTH a través del hueso y el riñón e intestito a en la recuperación de la

calcemia. Por lo que los niveles de Ca suelen estar en cifras normales o bajas. Cualquien

órgano diana relacionado con la homeostasis del Ca puede alterarse y dar como resultado esta

enfermedad.

En la ERC a medida que disminuye su TFG, disminuye paulatinamente la filtración de

fosfatos y por lo tanto aumentará su concentración plasmática, correlacionandose así con el

incrementeo de la PTH, ya que el fosfato puede producir reducción del Ca plasmático,

disminución de la síntesis y del número de receptores de vitamina D activa en la paratiroides

CALCITRIOL

En caso de pacientes urémicos, R. Ramos (2011) nos explica que se utiliza para el

tratamiento del hiperparatiroidismo secundario. Pero el calcitriol aumenta la absorción

20

intestinal de calcio y fósforo produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia, lo cual puede

favorecer la calcificación vascular. El peligro de calcificación por vitamina D es mayor si se

administra a pacientes con hiperfosfatemia que se están tratando simultáneamente con

quelantes de fósforo que contienen calcio.

Además, algunos autores, Daniel W. Coyne et al. (2013) han encontrado que el

calcitriol también estimula la calcificación vascular por acción directa en la pared del vaso. En

la actualidad, se pueden utilizar en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario análogos

de la vitamina D, como el paricacitol o el 22-oxacalcitriol (OCT), que sin dejar de inhibir la

PTH, parecen tener menos efecto en la absorción intestinal de calcio y fósforo.

En un estudio reciente por Goldberg S. et al. (2014) se ha mostrado una mortalidad

menor en pacientes en hemodiálisis que están siendo tratados con paricacitol, comparados con

los tratados con calcitriol. Una de las posibles razones que expliquen el efecto beneficioso del

paricacitol en la mortalidad puede ser un menor efecto hipercalcémico e hiperfosfatémico.

MUERTE CELULAR Y APOPTOSIS

En la muerte celular y apoptosis Shyamal Palit, Jessica Kendrick (2014) nos dicen que

la pared vascular del paciente urémico está lesionada por procesos de inflamación y estrés

oxidativo, por lo tanto es razonable pensar que exista apoptosis celular. Además muestran

que la apoptosis regula la calcificación vascular in vitro. De acuerdo con estos autores, las

vesículas de matriz son capaces de concentrar calcio en su interior y son el origen de los

cristales de bioapatita.

2.3.6 FACTORES POTENCIALES EN LA CALCIFICACIÓN VASCULAR

22

(Kendrick & Chonchol, 2011,p.14,15)

2.3 DIAGNOSTICO DE CALCIFICACIONES VASCULARES

Tanto en la población general como en pacientes con diagnóstico de ERC el índice de

calcificación coronaria basado en la TAC es considerado como el gold standard para la

detección de calcificaciones cardiovasculares, Sin embargo, por motivo de complejidad,

dificultad al acceso en la mayoría de casas de salud y por sus altos costos se ha tomado otros

estudios que son más accesibles, como la radiografía lateral de abdomen, la medición de la

velocidad de onda de pulso y la ecocardiografía.

“En pacientes con ERC 3-5 se sugiere realizar una radiografía lateral de abdomen para

detectar la presencia de calcificaciones vasculares. El ecocardiograma también pudiera ser

utilizado para detectar calcificaciones valvulares” (Bellarín-Font, 2013, p12).

“La presencia y severidad de las calcificaciones predice fuertemente la morbilidad y

mortalidad de etiología cardiovascular en los sujetos con ERC” (Bellorin-Font, 2013, p.12).

23

La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados relacionados al impacto de las

intervenciones para reducir la progresión de las calcificaciones vasculares sobre la mortalidad

es aún limitada. Por todo esto, aunque actualmente no se puede recomendar el tamizaje para la

detección de calcificaciones cardiovasculares en todos los sujetos con ERC de manera

indiscriminada, pudiera estar justificado en aquellos pacientes con hiperfosfatemia

significativa, los que reciben quelantes de fósforo a base de calcio en dosis altas, en pacientes

en lista de espera para trasplante renal o en otros casos a juicio del médico.

2.4 ÍNDICE DE ADRAGAO Y KAUPPILA.

Las calcificaciones vasculares, según Diez (2014), pueden ser determinadas por

radiología convencional. Este método se considera como una herramienta de bajo costo y de

vital importancia para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con ERC.

Es por aquello, que hoy en día se está indagando en dos técnicas de radiología que

aparte de permitirnos visualizar si hay o no calcificaciones vasculares, uno de ellos es el Score

de Adragao y el otro se trata del Score de Kauppila nos dará la oportunidad de pasar a tener

un estudio “cualitativo” a un estudio “semicuantitativo” ya que se requiere considerar, por un

lado, una técnica apropiada para tomar las radiografías y, por el otro, una evaluación para

determinar el grado de calcificación.

2.4.1 SCORE DE ADRAGAO

Técnica:

Según Diez (2014), se necesitan radiografías (Rx.) de frente de mano y una

panorámica de pelvis:

En caso de las Rx. de pelvis, el foco debe hacerse sobre el punto medio de la línea que

une ambas espinas ilíacas anterosuperiores y la extensión debe ser desde 2 a 3 cm por encima

24

de las crestas ilíacas hasta 2 cm del borde inferior de ambos isquiones. En el caso de las

manos, las Rx. deben hacer foco en el carpo y con una extensión que incluyan ambas manos,

carpo y tercio distal radiocubital.

La evaluación de la Rx. de pelvis se divide en cuatro cuadrantes con dos líneas

imaginarias, una vertical que pasa por las apófisis espinosas de la columna y otra horizontal

que pasa por encima de la cabeza de los fémures. La Rx. de ambas manos, de frente, también

se divide en cuatro cuadrantes con una línea imaginaria vertical entre ambas manos y una

línea horizontal que pasa a la altura de los huesos del carpo. De esta manera obtenemos ocho

cuadrantes.

En cada uno de ellos se debe observar si existe calcificación vascular. Su presencia en

cada cuadrante nos da un punto, y su ausencia, 0; el índice comprende de 0 a 8 puntos.

El diagnóstico de calcificaciones vasculares mediante este score, que revele un valor

mayor de 3 fue relacionado con mayor grado de enfermedad vascular, hospitalizaciones y

muertes por causas cardiovasculares. Con el uso de esta metodología es posible llegar a

diagnosticar calcificaciones s nivel de la arteria femoral, ilíaca, radial y las digitales.

25

Sociedad-Española-de-Nefrología (2008)

2.4.2 SCORE DE KAUPPILA

Técnica:

Diez (2014) nos dice que se requiere una Rx. lateral de abdomen, con foco en la cuarta

lumbar y con extensión desde la dorsal 11/12 hasta el coxis para realizar una correcta

evaluación de la arteria aorta y distinguir las calcificaciones que se presentan como una

estructura tubular por delante de la cara anterior de la columna vertebral. Solamente se

considera el segmento de la aorta abdominal correspondiente a la altura de la primera a cuarta

vértebra lumbar.

La puntuación del score de Kauppila varía de 1 a 3 (1 = leve, 2 = moderada, 3 = grave)

dependiendo de la longitud de cada placa calcificada identificada a lo largo del perfil anterior

y posterior a nivel de cada vértebra lumbar considerada. Por lo tanto, este score puede variar

desde 0 a un máximo de 24 puntos.

Bellasi y cols. (2013) demostraron una buena correlación entre las calcificaciones

vasculares diagnosticadas mediante el índice Kauppila y las calcificaciones coronarias

diagnosticadas mediante tomografía computarizada por haz de electrones.

26

Mereu M. (2011)

27

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LOCALIZACIÓN

Servicio de Nefrología. Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

Guayaquil – Ecuador.

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO.

El Hospital del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, se encuentra ubicado en la ciudad de

Guayaquil, en la avenida 25 de julio, vía Puerto Marítimo, entre las calles Ernesto Albán

Mosquera y Dr. Leonidas Ortega Moreira.

MISIÓN: La misión del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo es brindar atención de salud

especializada a través de estándares nacionales e internacionales para los afiliados,

derechohabientes de la seguridad social y beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud

contribuyendo al Buen Vivir.

VISIÓN: En el 2017 ser reconocidos a nivel nacional por la excelencia en la atención médica

especializada promoviendo una cultura de mejoramiento continuo, fomentando la

investigación científica y docencia dentro de instalaciones modernas, dotadas con

equipamiento especializado y tecnología de punta a fin de garantizar las mejores condiciones

de la población atendida.

28

(GoogleMaps, 2015)

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprende el periodo de febrero - abril del 2015.

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1 UNIVERSO

200 pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV, V

prediálisis, acuden cada mes a control por la consulta externa del servicio de Nefrología del

Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

3.2.2 MUESTRA

La muestra del trabajo de investigación está dirigida a 100 pacientes seleccionados que

padecen de enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV, V prediálisis.

3.3 VIABILIDAD

29

El presente trabajo cuenta con viabilidad porque se dispone de los recursos materiales como

son los implementos necesarios para tomar las radiografías, personal del departamento de

Imagenología entrenado, personal de laboratorio preparado, los expedientes clínicos de los

pacientes con enfermedad renal crónica grado III B, IV, V prediálisis que participaron en el

estudio, para lo cual hemos pedido autorización pertinente al Jefe de Docencia e Investigación

y del Departamento de Informática del Hospital Teodoro Maldonado Carbo y la colaboración,

como Tutor, por parte de un médico especialista en Nefrología, el Dr. Carlos Orellana y

Director de Tesis, el Dr. Franklin Zambrano Manzur.

Además, es factible debido a que la población con enfermedad renal crónica, en sus diferentes

estadíos, acude masivamente cada mes para su valoración y control a todas las consultas por

el servicio de Nefrología por lo que pudimos disponer de los datos clínicos.

Hay que tomar en cuenta que el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo cuenta con sistemas

informáticos como lo son el AS400 y el Svisor, desde los cuales accedimos a información

necesaria para llevar a cabo nuestro proyecto de titulación.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Pacientes que acepten formar parte del estudio.

- Pacientes mayores de 18 años de edad.

- Pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV, V prediálisis.

- Pacientes que cuenten con las radiografías dentro del periodo solicitado.

- Pacientes que se hayan realizado exámenes de laboratorio en los últimos 6 meses.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Pacientes que no acepten formar parte del estudio.

30

- Pacientes que no se hayan realizado las radiografías solicitadas.

- Pacientes que no se hayan realizado exámenes de laboratorio en los últimos 6 meses.

- Pacientes con diagnóstico de cáncer sin importar la localización.

- Pacientes que presenten amputaciones de una o ambas manos.

- Pacientes con insuficiencia renal aguda

- Pacientes que se encuentren en diálisis.

- Pacientes embarazadas.

3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

VARIABLES INDICADOR UNIDADES O

CATEGORIAS ESCALA

DEPENDIENTE

CALCIFICACIONES

VASCULARES EN ERC

GRADO III B ,IV, V

PREDIALISIS

TFG inferior a 44

ml/min

SCORE

ADRAGAO Y

KAUPPILA

POSITIVOS

TFG: mediante

MDRD y CKD/EPI

Score de Adragao y

Kauppila mayor a 1.

INDEPENDIENTE

PERFIL CALCICO

PERFIL FOSFORICO

EXAMENES DE

LABORATORIO

DE LOS ULTIMOS

6 MESES

Hipocalcemia: < 8.5

Normocalcemia: 8.5

– 10.2

Hipercalcemia: >

10.2

Hipofosfatemia: <

2.5

Normofosfatemia:

2.6 – 4.5

Hiperfosfatemia: >

Razón

31

PRODUCTO Ca X P

ETIOLOGIA DE LA ERC

4.5

Producto CaxP: < 40

(normal).

Producto CaxP: >

40.

Antecedentes

patológicos

personales.

PREVALENCIA DE

CALCIFICACIONES

CARACTERISTICAS DE

LA

CALCIFICACION

Pacientes con

calcificaciones

Score de Adragao

mayor a 3

Score de Kauppila

mayor a 7

Pacientes con ERC

IIIB,IV, V / Total de

pacientes con

calcificaciones

% Score de Adragao

mayor a 3 o menor a

3/ pcte con

calcificaciones

%Score de Kauppila

mayor a 7 o menor a

7 / pcte con

calcificaciones

proporción

Intervalo

INTERVINIENTES

Edad Tiempo que vive o

ha vivido una

persona

Entre 18 y mayor a

60 años

Intervalo

32

Sexo Condición orgánica

para diferenciar

Femenino/Masculino Nominal

Factores de Riesgo Factores que

influyen en el

pronóstico de la

patología.

Diabetes/ Obesidad/

HTA.

Nominal

3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Estudio Transversal Descriptivo.

3.6.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:

No experimental – de Corte transversal.

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

Presentación del tema del trabajo de titulación al especialista guía y tutor de la tesis.

Organización del tiempo para elaborar la investigación y continuar el desarrollo del

proyecto.

Solicitud al HTMC para la adquisición de los expedientes clínicos de los pacientes.

Selección de los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión.

Análisis de cada una de las historias clínicas de dichos pacientes, tomando datos de

importancia para la investigación.

Interpretación diagnóstica de las radiografías.

Tabulación de los datos recogidos manualmente.

Elaboración de las barras estadísticas en Microsoft Excel.

Elaboración del Análisis de los resultados.

Redacción de conclusiones y recomendaciones encaminadas a un mejor manejo de

los pacientes para prevención de complicaciones.

33

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

1. Se evaluaron diariamente por un periodo de tres meses a pacientes en la consulta

externa con diagnóstico de ERC.

2. Se seleccionaron a los pacientes basándonos en los criterios de inclusión y exclusión.

3. Se procedió a ingresar a la base de datos.

4. Se entrego órdenes de exámenes de laboratorio y radiografías de manos y pelvis.

5. Se revisaron los resultados por medio del sistema hospitalario.

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

El estudio realizado tiene implicaciones éticas ya que se relaciona con el campo de medicina

y estudios de investigación, donde se procedió a seguir las debidas normas legales y en

ningún momento se han expuesto los nombres de los pacientes o alguna información

confidencial.

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS.

HUMANOS

- Pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica, que acuden a sus controles

trimestrales en el servicio de nefrología del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

- Los Doctores especialistas en nefrología que laboran en el Hospital “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”.

- El Asesor de tesis Dr. Carlos Orellana Orellana.

- El Director de tesis Dr. Franklin Zambrano Manzur.

- El personal de la institución integrada por personal del área de Imagenología, Nefrología,

personal administrativo y de informática.

FISICOS

34

Los materiales físicos que se utilizaron para la realización del trabajo son

- Computadoras

- Historias Clínicas formato

- Métodos imagenológicos que incluyeron: Rx. de pelvis, Rx. de manos, Rx. lateral de

columna lumbosacra.

- Impresora.

- Papel Bond.

- Plantillas para recolección de Datos.

3.10 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN.

Se aplicó técnica de la revisión, los instrumento que se utilizaron fueron las historias clínicas,

exámenes de laboratorios y placas radiográficas de pelvis, manos y lateral de columna lumbar

los pacientes con ERC en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante febrero – abril del

2015.

3.11 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS.

Se elaboró una base de datos en Excel con las variables para la recolección de datos, se tabula

manualmente, se usa la estadística descriptiva.

Se codificara los datos de las historias clínicas en computadoras para obtener los resultados y

realizar la elaboración de gráficos y barras.

35

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS

El siguiente trabajo de investigación se planteó con el objetivo de establecer la prevalencia

factores de riesgo y pronóstico de los pacientes con ERC que presenten calcificaciones

vasculares a través de los scores de Adragao y Kauppila el Hospital del IESS “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”, seleccionando los pacientes durante los meses de febrero – abril del

2015.

La información presentada ha sido organizada mediante cuadros y gráficos estadísticos que

facilitan una mejor comprensión, además de estar organizada según los objetivos específicos.

Del total de 100 pacientes seleccionados al inicio del estudio, se pudo contar solo con 86 para

continuar con la investigación, 14 quedaron al margen de este por falta de datos de

laboratorio y/o las imágenes radiológicas solicitadas.

Identificar los pacientes que formaran parte del estudio dependiendo de los criterios de

inclusión y exclusión

Tabla 1 Total de pacientes seleccionados al inicio del estudio.

PACIENTES INCLUIDOS 86

PACIENTES EXCLUIDOS 14

TOTAL DE PACIENTES 100

36

Gráfico 1 Total de pacientes seleccionados al inicio del estudio.

Análisis e interpretación:

Se tomó una muestra de 100 pacientes durante el periodo de febrero – abril del 2015, de los

cuales 86 se incluyeron para continuar el estudio y 14 quedaron excluidos por no contar con

los estudios solicitados ya mencionados.

Tabla 2 Principales causas de enfermedad renal crónica en pacientes de consulta externa

del servicio de Nefrología en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

Etiología Frecuencia Porcentaje

Nefropatía Diabética 29 34%

Nefropatía Hipertensiva 16 19%

Nefropatía Mixta 22 25%

Nefropatía Obstructiva 7 8%

Glomerulopatías 1 2%

Nefropatía Inducida Por

AINES 2 2%

Nefropatía no filiada 9 10%

TOTAL 86 100 %

Gráfico 2 Principales causas de enfermedad renal crónica en pacientes de consulta externa

del servicio de Nefrología en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

86 %

14 %

PACIENTES ESTUDIADOS

PACIENTES EXCLUIDOS

37


Se pudo apreciar que la nefropatía diabética con un 34 % y la nefropatía hipertensiva con el

19% de prevalencia las primeras causa de enfermedad renal crónica, así como su correlación

entre ambas patologías que representaron un 25% de nuestros pacientes estudiados.

Tabla 3 Prevalencia de pacientes con enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V

prediálisis.

Gráfico 3 Prevalencia de pacientes con enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V

prediálisis.

34%

19% 25%

8%

2% 2% 10% NEFRO. DIABETICA

NEFRO. HIPERTENSIVA

NEFRO. MIXTA

NEFRO. OBSTRUCTIVA

GLOMERULOPATIA

NEFRO. INDUCIDA POR AINES

NO FILIADA

27%

48%

25% ERC III B

ERC IV

ERC V

Estadíos De ERC Frecuencia Porcentaje

III B 23 27 %

IV 41 48 %

V Prediálisis 22 25 %

TOTAL 86 100

38


Se identificó que un 27% de pacientes presentaron enfermedad renal crónica en estadío III B,

el 48 % se encontraba en estadío IV y el 25% en estadío V prediálisis. Registrándose el

mayor número de pacientes en estadío IV.

Tabla 4 Prevalencia de calcificaciones vasculares en pacientes con ERC.

Pacientes con calcificaciones 52 60 %

Pacientes sin calcificaciones 34 40 %

TOTAL 86 100%

Gráfico 4 Prevalencia de calcificaciones vasculares en pacientes con ERC.


Del 100 % (86 pacientes), se encontró que el 60 % que correspondía a 52 pacientes

presentaban calcificaciones vasculares en contraste con el 40 % correspondiente a 34

pacientes sin calcificaciones. De esta manera se demuestra la alta prevalencia de

calcificaciones vasculares en estadios prediálisis.

Tabla 5 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según Score de

Adragao.

40%

60% NO CALCIFICADOS

CALCIFICADOS

39

PACIENTES %

No calcificaciones 39 45%

Leves ( 1-3 ) 25 29%

Graves( 3-8) 22 26%

TOTAL 86 100%

Gráfico 5 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según

Score de Adragao.


Del 100 % (86 pacientes) con enfermedad renal crónica, se encontró que el 45 % no

presentaban calcificaciones de ningún tipo, mientras el 29 % se encontraron calcificaciones

moderadas y el 26% calcificaciones graves.

Tabla 6 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través del

Score de Adragao mayor a 3 en ERC.

0% 10% 20% 30% 40% 50%

45%

29% 26%

CALCIFICACIONES

40

SCORE DE ADRAGAO FRECUENCIA PORCENTAJE

Optimizar tratamiento 54 63%

Estudio imagenológicos 22 37%

TOTAL 86 100%

Gráfico 6 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través

del Score de Adragao mayor a 3 en ERC.


De un total de 86 pacientes que representan el 100% con ERC se identificó que el 63% tienen

un score mayor a 3, y un riesgo aumento de 3.3 veces más de padecer patologías como ECV,

IAM, EAP y de hospitalizaciones en los próximos 3 años mientras el 37% tenía un score

menor a 3 con lo cual habría que optimizar el tratamiento.

Tabla 7 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según Score de

Kauppila.

PACIENTES %

NO CALCIFICACION 66 78%

0%

20%

40%

60%

80%

OPTIMIZAR TRATAMIENTO

ESTUDIO IMAGENOLOGICOS

63%

37%

ADRAGAO

41

LEVES ( 1-6 ) 10 11%

GRAVES( 7-24 ) 10 11%

TOTAL 86 100%

Gráfico 7 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según Score

de Kauppila.


Del 100 % (86 pacientes) con Enfermedad renal crónica, se encontró que el 78 % no

presentaban calcificaciones de ningún tipo, mientras en el 11 % se encontraron calcificaciones

moderadas y el 11 % presentaban calcificaciones graves.

Tabla 8 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través del

Score de Kauppila mayor a 6 en ERC.

SCORE DE KAUPPILA FRECUENCIA PORCENTAJE

OPTIMIZAR TRATAMIENTO 76 88 %

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS 10 12 %

TOTAL 86 100 %

0%

20%

40%

60%

80%

NO PRESENCIA

MODERADA GRAVE

78%

11% 11% CALCIFICACIONES

42

Gráfico 8 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través

del Score de Kauppila mayor a 6 en ERC.


De un total de 86 pacientes que representan el 100% con ERC se identificó que el 12 %

tienen un score mayor a 6 de con un aumento de 3.3 veces más de padecer patologías como

ECV, IAM, EAP y de hospitalizaciones en los próximos 3 años.

Tabla 9 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de

calcificaciones vasculares por Score de Adragao.

Gráfico 9 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de

calcificaciones vasculares por Score de Adragao.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OPTIMIZAR TRATAMIENTO

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

88%

12% KAUPPILA

PACIENTES CON

CALCIFICACIONES %

≤ 8.4 mg 10 21%

8.5 - 10.4 mg 36 77%

≥ 10.5 mg 1 2%

TOTAL 47 100%

43


De 20 pacientes que corresponden al 100 % con calcificaciones vasculares con diferentes

scores, se encontró que el 77% de ellos son normocalcemicos, ratificando lo expresado en

estudios mundiales que la hipercalcemia no es un factor determinante para la calcificación

vascular.

Tabla 10 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de

calcificaciones vasculares por el Score de Adragao.

Pacientes %

≤ 2.4 mg 0 0%

2.5 - 4.5 mg 38 81%

≥ 4.6 mg 9 19%

TOTAL 47 100%

Gráfico 10 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de


0%

20%

40%

60%

80%

≤ 8.4 mg 8.5 - 10.4 mg ≥ 10.5 mg

21%

77%

2%

Relación calcificacion/Ca

44



scores, se encontró que el 81% de ellos son normofosfatemicos.

Tabla 11 Relación del producto CaxP como factor de riesgo predictor determinante de


Pacientes %

Ca x P ≤ 39 38 81%

Ca x P ≥ 40 9 19%

TOTAL 47 100%

Gráfico 11 Relación del producto CaxP como factor de riesgo predictor determinante de


0%

50%

100%

≤ 2.4 mg 2.5 - 4.5 mg ≥ 4.6 mg

0%

81%

19%

Relacion calcificacion/P

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ca x P ≤ 39 Ca x P ≥ 40

81%

19%

Relacion calcificación /P Ca x P

45



Scores de Adragao, se encontró que el 81 % de ellos tienen un producto Calcio/Fosforo menor

a 39 lo cual está dentro de los parámetros recomendados por guías internacionales.

Tabla 12 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de

calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.

PACIENTES %

≤ 8.4 mg 4 20%

8.5 - 10.4 mg 16 80%

≥ 10.5 mg 0 0%

TOTAL 20 100%

Gráfico 12 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de




Scores de Kauppila, se encontró que el 80 % de ellos son normocalcemicos.

0%

20%

40%

60%

80%

≤ 8.4 mg 8.5 - 10.4 mg ≥ 10.5 mg

20%

80%

0%

Relación calcificación/Ca

46

Tabla 13 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de


PACIENTES %

≤ 2.4 mg 0 0%

2.5 - 4.4 mg 16 80%

≥ 4.5 mg 4 20%

TOTAL 20 100%

Gráfico 13 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de




Scores de Kauppila, se encontró que el 80 % de ellos son normofosfatemicos, como indican

estudios internacionales que el fosforo no es un determinante para producir calcificaciones

vasculares.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

≤ 2.4 mg 2.5 - 4.4 mg ≥ 4.5 mg

0%

80%

20%

Relacion Calcificación/P

47

Tabla 14 Relación del producto Ca x P como factor de riesgo predictor determinante de


PACIENTES %

Ca x P ≤ 39 17 85%

Ca x P ≥ 40 3 15%

TOTAL 20 100%

Gráfico 14 Relación del producto Ca x P como factor de riesgo predictor determinante de



Del 100 % (20 pacientes) con calcificaciones vasculares con diferentes Scores de Kauppila,

se encontró que el 85 % de ellos tienen un producto Calcio/Fosforo menor a 39 por lo tanto el

producto Ca/P no es determinante de calcificación vascular.

Tabla 15 Etiología de pacientes con ERC. Y su relación como factor de riesgo en la

formación de calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y Kauppila.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ca x P ≤ 39 Ca x P ≥ 40

85%

15%

Calcificación/Producto CaxP

48

Pacientes %

Nefropatía Diabética 20 38%

Nefropatía HTA 9 17%

Nefropatía Mixta 16 31%

Nefropatía Obstructiva 4 8%

Glomerulopatías 1 2%

Nefropatía por AINES 0 0%

Nefropatía No Filiada 2 4%

TOTAL 52 100%

Gráfico 15 Etiología de pacientes con ERC. Y su relación como factor de riesgo en la

formación de calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y Kauppila.


Del 100% (52 pacientes) que presentaron calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y

Kauppila se demostró que la etiología con mayor prevalencia fue la nefropatía diabética con

el 38 %, seguida de la nefropatía mixta (HTA-DM2) que correspondía al 31%.

38%

17%

31%

8%

2% 4% 0%

0% 5%

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

PACIENTES

49

Tabla 16 Pacientes con ERC según sus estadíos en relación con calcificaciones vasculares

estimadas por los scores de Adragao y Kauppila.

Adragao Kauppila Adragao +

Kauppila TOTAL PORCENTAJE

ERC III-B 4 1 5 10 19,2 %

ERC IV 18 2 7 27 51,9 %

ERC V 10 2 3 15 28,8 %

TOTAL 32 5 15 52 100 %

Gráfico 16 Pacientes con ERC según sus estadíos en relación con calcificaciones

vasculares estimadas por los Scores de Adragao y Kauppila.

.


De 100 % (52 pacientes) que presentaron calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y

Kauppila ,se demostró que la etiología con mayor prevalencia a las calcificaciones fue en

primer lugar, la nefropatía diabética con el 38 % que correspondía a 20 pacientes, seguida de

la nefropatía mixta (HTA y DM2) con 16 pacientes que correspondía al 31%.

0

5

10

15

20

ERC III B IV V

4

18

10

1 2 2

5 7

3

ADRAGAO

KAUPPILA

ADRAGAO +

KAUPPILA

50

4.2 DISCUSIÓN

Los resultados en tiempo presente comparados con un estudio transversal descriptivo

multicéntrico, con una muestra de 810 pacientes enfermos renales crónicos estadíos IIIB, IV,

V llamado OSERCE II realizado en España durante 2009 -2010, la prevalencia de

calcificaciones vasculares según el Score de Kauppila es del 71%, mientras que en este

estudio con una muestra de 86 pacientes es de 24 %, siendo totalmente disparejo con los

resultados obtenidos por el estudio antes mencionado, tomando en cuenta que la muestra de

pacientes de igual manera fue mayor. Con respecto a la prevalencia por Score de Adragao que

se encuentra reportado en este estudio internacional es del 46%, comparado al nuestro en

donde obtuvimos un 54 % teniendo una mejor correlación con este Score.

En el estudio OSERCE II se determinó la gravedad de las calcificaciones vasculares

por Score de Kauppila donde el 74 % de su población en estudio estaban por encima de un

score mayor a 6, considerados como calcificaciones graves. Mientras que por medio del Score

de Adragao se demostró que el 28 % tenían un score mayor a 3, de igual manera considerado

como calcificaciones graves. Sin embargo, en los resultados de este estudio encontramos que

según el Score de Kauppila el 11 % presentaron calcificaciones graves con score mayor a 6 y

mediante el Score de Adragao presentaron calcificaciones graves el 26 % de pacientes.

A nivel de Ecuador se encontró un reporte de un estudio de calcificaciones vasculares a través

de los Scores de Adragao y Kauppila realizado en la ciudad de Quito con periodo 2011- 2012

con una muestra de 43 pacientes, cabe recalcar que se lo realizó en población en diálisis, por

lo tanto probablemente no se encuentre la misma prevalencia que en la población fuera de

diálisis. Los resultados encontrados para el Score de Kauppila fue un 52 % y Adragao de

61%, mientras que en el presente trabajo se encontró una prevalencia antes mencionada.

La ausencia de correlación entre el producto Ca x P como factores de riesgo

determinantes de calcificación vascular son comparables con estudio y artículos que reportan

sobre esta característica.

51

CAPITULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

Al finalizar la investigación y en base a los resultados se concluye que:

La prevalencia de calcificaciones vasculares en un total de 86 pacientes con

enfermedad renal crónica estadio III B, IV, V fue del 60%, evidenciando que es muy

frecuente encontrar este tipo de lesiones sobre todo en estadios tempranos de la

enfermedad.

La localización más frecuente de las calcificaciones vasculares fue por Score de

Adragao (arterias iliacas ,femoral, radiales e interdigitales) con un 61 % , luego con

un 10 % por el Score de Kauppila ( arteria aorta abdominal ), por último se evidencio

que el 29 % de los pacientes compartían calcificaciones por estos dos Scores.

La prevalencia de lesiones vasculares de un total de 86 pacientes con ERC por el

Score de Adragao se repartió de la siguiente manera: el 45% no tuvo calcificaciones,

el 29% tuvo calcificaciones moderadas (Score de 1-3) y el 26% tuvo calcificaciones

graves (Score mayor a 3).

La prevalencia de lesiones vasculares de un total de 86 pacientes con ERC por el

Score de Kauppila se repartió de la siguiente manera: el 78% no tuvo calcificaciones,

el 11% tuvo calcificaciones moderadas (Score de 1-6) y el 11% tuvo calcificaciones

graves (Score mayor a 6).

Se pudo identificar de un total de 86 pacientes la pauta terapéutica de acuerdo al Score

de Adragao; con un Score menor a 3 que corresponde al 63% se debe optimizar su

tratamiento, con un Score mayor a 3 que corresponde al 37 % se debe realizar estudios

52

imagenológicos ya que tienen una sensibilidad del 93% de encontrar calcificaciones

coronarias que multiplica por 3 sus probabilidades de morir en 3 años.

Se pudo identificar de un total de 86 pacientes la pauta terapéutica de acuerdo al Score

de Kauppila; con un Score menor a 6 que corresponde al 88 % se debe optimizar su

tratamiento, con un Score mayor a 6 que corresponde al 12 % se debe realizar estudios

imagenológicos para buscar calcificaciones coronarias ya que tienen una buena

correlación del 94% con la escala de Agatston mayor a 400 HU.

Se identificó que la presencia de hipercalcemia , Producto Ca x P mayor a 40 e

hiperfosfatemia no son variable determinante para padecer calcificaciones vasculares

ya que el 81% de pacientes se ubicó dentro de la normalidad y aun así presento

calcificaciones el 60 % con calcificaciones vasculares ya sea por Score de Adragao y

Kauppila.

Se correlacionó 7 diferentes etiologías de enfermedad renal crónica como factor que

juega un papel importante en el proceso de calcificación vascular, demostrando que

por el Score de Adragao la nefropatía diabética ocupaba un 45% en clasificaciones

graves y 36% con calcificaciones moderadas.

Mientras que por el Score de Kauppila no hubo una etiología con mayor prevalencia

siendo la nefropatía hipertensiva el 45% y la nefropatía diabética el 50 % restante.

5.2 RECOMENDACIONES

Al considerar las conclusiones se recomienda:

Estratificar la prevalencia de calcificaciones vasculares en los pacientes con

enfermedad renal crónica para de esta manera conocer la realidad de nuestros

pacientes.

53

Realizar estos métodos fácil y de bajo recursos económicos como lo son los Scores de

Adragao y Kauppila en nuestra población de enfermos renales crónicos.

Identificar calcificaciones vasculares de manera precoz en la población con estadios

tempranos como lo son el III B , IV, ya no solamente en el paciente en diálisis, ya

que una detección oportuna y un tratamiento adecuado puedo cambiar el curso de la

enfermedad vascular.

Se recomienda no basarse solamente en parámetros bioquímicos como lo son la

Hipercalcemia, hiperfosfatemia, producto Ca x p elevado, ya que no son muy

específicos ni determinantes, pero acompañados de métodos imagenológicos son un

arma útil ante la enfermedad mineral ósea.

Se recomienda además pesquisar a esos pacientes con Score de Adragao mayor a 3 y

Kauppila mayor a 6 ya que tienen una sensibilidad del 93% de encontrar

calcificaciones vasculares.

Leer la escala de Agatston como herramienta de diagnóstico y de pronóstico, que

tiene muy buena correlación con el Score de Adragao y Kauppila.

Protocolizar el Score de Adragao y Kauppila y la escala de Agatston en el manejo de

la enfermedad mineral ósea.

54

6. BIBLIOGRAFÍA

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haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation - Oxford Journals , 1-150.

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índice tobillo-brazo como predictor de mortalidad vascular. GEROKOMOS , 93.

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tratamiento de los trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica (TMO-ERC)

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57

7. ANEXOS

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ÍNDICE DE ADRAGAO ÍNDICE DE ADRAGAO

ÍNDICE DE KAUPPILA ÍNDICE DE KAUPPILA

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