1

UNIVERSIDAD DE GRANADA

FACULTAD DE MEDICINA

TTEESSIISS DDOOCCTTOORRAALL

ESTUDIO DE LA PREVALENCIA DE DERMATITIS

ATÓPICA EN ESCOLARES DE 6 -7 Y 13 – 14 AÑOS DE

GRANADA CAPITAL Y COSTA

MMaarrííaa VViiccttoorriiaa GGuuiioottee DDoommíínngguueezz

GGrraannaaddaa 22000066

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: María Victoria Guiote DomínguezD.L.: Gr. 2709- 2006ISBN: 978-84-338-4207-7

2

ÍNDICE

Dedicatoria 5

Certificaciones 6

Agradecimientos 7

Abreviaturas 9

I – INTRODUCCIÓN

11

1. Concepto de dermatitis atópica

12

2. Evolución histórica 13

3. Epidemiología 14

3.1. Prevalencia de dermatitis atópica 14

3.2. Estudio ISAAC 16

4. Etiopatogenia 24

4.1. Disfunción inmune en la dermatitis atópica 24

4.2. Factores genéticos 25

4.3. Sexo 27

4.4. Raza 27

4.5. Peso y edad gestacional 27

4.6. Susceptibilidad a las infecciones 28

4.7. Cambios en la función barrera de la epidermis 29

4.8. Factores medioambientales 29

4.8.1. Aeroalergenos 29

4.8.2. Alergenos alimentarios 30

4.8.3. Bacterias y hongos 30

4.8.4. Autoalergenos 31

4.8.5. Factores mecánicos 32

4.8.6. Estrés 32

4.8.7. Clima 32

3

4.9. La génesis de la dermatitis atópica 35

5. Manifestaciones clínicas 38

5.1. Manifestaciones clínicas mayores 38

5.2. Manifestaciones clínicas menores 40

5.3. Complicaciones 41

6. Diagnóstico 46

7. Tratamiento 48

8. Características climáticas de Granada 63

II. JUSTIFICACIÓN Y OBJECTIVOS 68

1. Justificación 69

2. Objectivos 71

III. MATERIAL Y MÉTODOS 72

1. Diseño del estudio 73

2. Selección de la muestra 74

3. Instrumentos de medición 76

4. Aplicaciones estadísticas 81

5. Ejecución del protocolo del estudio 83

IV. RESULTADOS 84

1. Descripción de la muestra 85

2. Síntomas de dermatitis en escolares granadinos 86

3. Síntomas de dermatitis en escolares granadinos según

edad

89

4. Síntomas de dermatitis en escolares granadinos según

zona geográfica

92

5. Síntomas de dermatitis en escolares granadinos según

edad y zona geográfica

95

4

6. Cruces entre variables 98

6.1. Dermatitis alguna vez versus diagnóstico de

dermatitis atópica

98

6.2. Dermatitis en los últimos 12 meses versus

diagnóstico de dermatitis atópica

99

6.3. Localización típica de la dermatitis versus otras

variables

101

V. DISCUSIÓN 103

1. Prevalencia de dermatitis alguna vez 105

2. Prevalencia de síntomas de dermatitis en los últimos 12

meses

108

3. Prevalencia de dermatitis atópica 111

4. Prevalencia de eczema crónico 116

5. Prevalencia de dermatitis atópica diagnosticada 118

6. Despertar por dermatitis en los últimos 12 meses 121

7. Comparación de la prevalencia de dermatitis atópica

entre grupos etarios

124

8. Comparación de la prevalencia de dermatitis atópica

entre zonas geográficas

126

9. Cruces entre variables 128

9.1. Cruce entre dermatitis alguna vez y diagnóstico de

dermatitis atópica

128

9.2. Cruce entre dermatitis en los últimos 12 meses y

diagnóstico de dermatitis atópica

129

VI. CONCLUSIONES 131

VII. BIBLIOGRAFIA 133

5

DDEEDDIICCAATTOORRIIAA

A Mar, mi hija, mi gran amor.

A Ricardo, mi marido, mi otro gran amor.

A mi madre, mi abuelo, mis hermanos y mi sobrina Alejandra.

6

CCEERRTTIIFFIICCAACCIIOONNEESS

7

AAGGRRAADDEECCIIMMIIEENNTTOOSS

Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a mis dos directores de tesis,

María Teresa Gutiérrez Salmerón y Antonio Muñoz Hoyos, ya que sin su

ayuda este proyecto nunca hubiera podido realizarse.

A tí Maite, mi “maestra” en todo, mi amiga, mi apoyo en momentos difíciles,

mi ejemplo a imitar en el terreno personal y profesional.

A Antonio, por sus conocimientos, su ayuda, su apoyo y por facilitarme

enormemente este trabajo.

A D. Ramón Naranjo Sintes, Jefe del Servicio de Dermatología de Granada,

por su comprensión y humanidad, que me han permitido recopilar los datos

necesarios para que esta tesis “vea la luz”.

A. D. Salvio Serrano Ortega, mi tutor de residentes, Profesor titular de

dermatología y Jefe de la Unidad de Melanomas, un referente en todo, una

fuente de sabiduría.

A todos los adjuntos del Servicio de Dermatología que me ayudaron en la

configuración de este proyecto, mi más sincero agradecimiento.

A todos mis compañeros de residencia, por su apoyo incondicional.

A Elisa y Pedro Pablo, mis mejores amigos, que están siempre que los

necesito.

A Julio padre, Julio hijo, Inés e Inés María, por vuestro apoyo, cariño, por

haberme querido tanto y ayudado a llegar hasta aquí, ya que sin vuestro

“impulso” nunca lo hubiera logrado. Gracias por no dejarme desistir nunca.

8

A mis cuñados, Coque, Stefan, Claudia y João Paulo, por ayudarme

siempre que lo necesito.

A mis suegros, Lúcia y Zeca a los que adoro.

A mis hermanos, Emiliano y Mar, a los que tanto quiero y necesito.

A mi sobrina Alejandra, a la que quiero como si fuera mi hija y que tanto me

hace reír.

A mi abuelo Fernando, al que quiero como si fuera mi padre y que tanta falta

me hace.

A mi padre, ya que gracias a él soy médico y que, aunque no esté aquí para

verme, seguro que estaría orgulloso de mí.

A mi madre, que me dio la vida y que tantas veces me ha ayudado.

A mi marido Ricardo, por su amor, su apoyo, por creer en mí, por facilitarme

la vida y hacerme tan feliz.

A mi hija Mar, cuya llegada cambió mi vida para siempre y a la que quiero

más que a mí.

9

AABBRREEVVIIAATTUURRAASS

CMH: Complejo mayor de histocompatibilidad

CO: Monóxido de Carbono

CO2: Dióxido de Carbono

CDER: Centro de evaluación e investigación de fármacos de la FDA

CMV: Citomegalovirus

CGRP: Péptido relacionado con el gen de la calcitonina

DA: Dermatitis atópica

EEUU: Estados Unidos de America

ET: Error típico

FcεεεεRI: Receptor específico de alta afinidad

FDA: The Food and Drug Administration

GM-CSF: Factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos

HSV-1: Herpes virus 1

HPV: Papiloma virus

HTA: Hipertensión arterial

ISAAC: Internacional Study of Asthma and Allergy in Childhood

IL: Interleukina

IgE: Inmunoglobulina E

IFN-γγγγ: Interferon γ

INE: Instituto Nacional de Estadística

IC: Intervalo de Confianza

LES: Lupus eritematoso sistémico

MCP-1: Proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1

Mg: Miligramos

8-MOP: 8 metoxipsolarenos

MEL: No laser monochromatic excimer light

NK céls: Natural Killers céls

10

NO2: Óxido nítrico

OR: Odd Ratio

PUVA: Psolarenos y ultravioleta A

SPSS: Statistical Package for Social Sciences

UK: Reino Unido

UVA-A: Ultravioleta A

UVA-B: Ultravioleta B

VEB: Virus Epstein Barr

11

CCaappííttuulloo II

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

12

11.. CCoonncceeppttoo ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea frecuente cuya

prevalencia se ha incrementado progresivamente en las últimas décadas,

sobre todo en los países más desarrollados, lo que sugiere una estrecha

relación con determinados estilos de vida1, constituyendo un importante

problema de salud. En la actualidad se considera la enfermedad cutánea más

frecuente de la infancia.

Se caracteriza, entre otras cosas, por una xerosis cutánea importante,

sensibilidad especial a determinados irritantes y proteínas, así como por lo

que algunos autores llaman “diátesis atópica” y que no es otra cosa que la

tendencia al desarrollo de rinitis alérgica, asma y otras manifestaciones

sistémicas, posiblemente mediadas por IgE.

En definitiva, nos encontramos ante una enfermedad inflamatoria

cutánea crónica mediada inmunológicamente y que afecta a niños con una

cierta predisposición genética, que sufrirían reacciones de hipersensibilidad

frente a determinados antígenos (alimentos, ácaros, pólenes, etc.), con la

consiguiente liberación de mediadores inflamatorios responsables de las

típicas lesiones cutáneas.

Su etiología y patogenia siguen sin estar totalmente claras y, por este

motivo, asistimos a continuas publicaciones que se centran sobre todo en

buscar una posible asociación entre genética, medioambiente y estilos de

vida con un objetivo común: desarrollar estrategias de prevención basadas

en la evidencia que mejoren en la medida de lo posible la calidad de vida del

niño y de su familia.

13

22.. EEvvoolluucciióónn hhiissttóórriiccaa

El término atopia procede del griego “atopos”, que significa raro,

inusual, poco común2.

La primera descripción de la dermatitis atópica probablemente se la

debamos a Robert Willan en 1808, quien la considera una enfermedad muy

similar al prúrigo3. Posteriormente, en 1891, Brocq y Jacquet proponen el

término de neurodermatitis diseminada, destacando una posible base

emocional en esta patología. En 1892 es Besnier quien describe por primera

vez una asociación entre DA, rinitis y asma alérgico4, sugiriendo que la

enfermedad tiene una tendencia familiar, destacando también que el prurito

juega un papel básico en la enfermedad, pasando desde entonces a

denominarse “prúrigo de Besnier”.

Varias décadas más tarde será Perry quien sigue a sus colegas Coca y

Cooke5 y rescata el término de atopia, tras describir la triada de eczema

atópico, rinitis alérgica y asma6.

En los años 30, Hill y Sulzberger definen los aspectos cutáneos de la

triada de DA y reemplazan los términos de neurodermatitis diseminada y

eczema atópico7 por dermatitis atópica, término que persiste en la

actualidad.

A mediados de los 60, Ishazaka y Johansson identifican a la IgE como

el anticuerpo responsable de un tipo de reacción inmune inmediata7,8.

Ya en los 80, Hanifin y Rajka definen unos criterios que permiten dar

uniformidad al concepto clínico de DA9. Estos criterios se han redefinido en

1994.

14

33.. EEppiiddeemmiioollooggííaa

3.1. Prevalencia de dermatitis atópica

Las enfermedades atópicas, tales como asma, rinitis alérgica y

dermatitis atópica, se consideran actualmente como algunas de las

patologías crónicas más frecuentes, cuya prevalencia se ha incrementado

recientemente en países industrializados10. Estudios recientes llevados a

cabo, nos informan que en Europa Occidental la prevalencia de síntomas

asmáticos, determinada mediante la utilización de cuestionarios escritos, se

incrementó un 2.7%11. La mayor parte de los datos de prevalencia que se

reflejan en los estudios se centran en escolares jóvenes, dado que, en la

inmensa mayoría de casos, la DA comienza antes de los 5 años12. Si nos

basamos en los últimos estudios, las estimaciones de prevalencia de la DA

varían desde un 10% a un 20% en escolares en EEUU, noroeste de Europa,

Asia y algunas regiones del hemisferio Sur. Otros estudios llevados a cabo en

países mediterráneos, Europa del Este y África, arrojaron cifras inferiores13,14.

Parece existir un ligero predominio femenino en una relación 1,3:113, aunque

algunos trabajos reflejan una mayor prevalencia en varones.

Este incremento en la prevalencia sería el resultado de la suma de

factores genéticos, medioambientales y estilo de vida, aspectos en los que se

suelen centrar la mayoría de los últimos trabajos publicados.

Respecto al papel de la genética, actualmente se está llevando a cabo

en Copenhague un estudio prospectivo con niños asmáticos, cuyo objetivo es

evaluar la prevalencia de enfermedades atópicas en hijos de madres

asmáticas en relación a la población general10.

Otro estudio recientemente publicado y que tenía como principal

objetivo determinar la asociación entre la lactancia materna y el desarrollo de

DA durante los primeros 18 meses de vida, concluyó finalmente que más que

15

el efecto de la lactancia materna en sí, lo que parece influir realmente en

estos niños son los antecedentes maternos y paternos de enfermedades

alérgicas15. Destacamos también otros trababos que defienden el papel de la

influencia genética como factor de riesgo inmodificable de DA, apoyándose

en los siguientes supuestos:

1) La asociación existente entre determinados loci y los fenotipos 3p

24-22, aislados en los sujetos con niveles de Ig E más elevados y específicos

frente a determinados alérgenos16.

2) La asociación entre los loci 3q 14, 13q 14, 15q 14-15 y 17q- 21,

con dermatitis atópica de mayor gravedad17.

3) La asociación de los genes del síndrome de Wiskott-Aldrich (Xp11-

23) y el gen de la IL-4 (5q31)18.

4) Y lo que sería el apartado más ilustrativo de todos, representado

por la elevada prevalencia entre los familiares de primer y segundo grado de

pacientes atópicos afectos de la denominada “constitución atópica”.

Respecto al papel de los factores medioambientales y estilos de vida,

se encontrarían bastante interrelacionados entre sí, a tenor de las

conclusiones de un trabajo recientemente publicado19 y que tenía como

principal objetivo evaluar las concentraciones y determinantes de NO2 (óxido

nítrico) en hogares de Ashford (UK), Barcelona y Menorca. Entre los

resultados obtenidos, destacan unas concentraciones de NO2 más elevadas

en los hogares barceloneses respecto al resto. Si bien, en estas tres

ciudades, la principal fuente de NO2 es el gas procedente de la combustión

en cocinas y, en segundo lugar, el procedente del humo del tabaco. Estos

hallazgos nos sugieren la importancia de combinar intervenciones

institucionales con cambios en los hábitos personales.

No podríamos terminar este apartado sin hacer mención a la

denominada “teoría de la higiene”, formulada por David Strachan en 1989

para intentar explicar las diferencias tan importantes en cuanto a la

prevalencia de DA entre áreas desarrolladas y áreas subdesarrolladas y que

afirma que las infecciones en la infancia precoz transmitidas por contactos

16

poco higiénicos con los hermanos mayores pueden prevenir la atopia

(incluída la DA), una enfermedad que parece ser más prevalente entre los

niveles socioeconómicos más favorecidos13.

No obstante, no todos los autores parecen coincidir con Strachan al no

poder justificar esta teoría la baja prevalencia de DA en ciudades de Europa

del Este. Un estudio retrospectivo llevado a cabo en Bielorrusia20 no

encuentra relación entre las infecciones precoces gastro-intestinales y

respiratorias con el desarrollo posterior de DA, llevado a cabo en niños

bielorrusos durante los 12 primeros meses de vida. Como comentario, añadir

simplemente dos cuestiones: la primera, el carácter retrospectivo del estudio

(casos-control) y la segunda, el limitarse sólo al primer año de vida.

Se han encontrado también resultados de estudios recientes que

contrastarían totalmente con la hipótesis higiénica, al encontrar que

infecciones precoces parecen aumentar el riesgo de DA en los primeros 18

meses de vida, encontrándose un efecto protector en el número de

hermanos (a mayor número de hermanos, menor riesgo de DA)21.

3.2. Estudio ISAAC

El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in

Childhood), es un estudio multicéntrico e internacional cuyo objetivo principal

es estudiar la epidemiología del asma y de las enfermedades alérgicas22.

La prevalencia real del asma y de enfermedades alérgicas, entre las

que se incluye la dermatitis atópica, sigue siendo hasta la fecha desconocida,

pese a la gran cantidad de trabajos publicados y los numerosos estudios

llevados a cabo, algunos de lo cuales aportan resultados opuestos23. La razón

de este desconocimiento radica en parte en la ausencia de una metodología

común, estandartizada y fácilmente aplicable que nos permita poder realizar

comparaciones entre los diferentes estudios realizados, ampliando así

nuestros conocimientos de una forma más fiable a la vez que abre nuevas

líneas de investigación.

17

Hasta su nacimiento, los criterios de Hanifin y Rajka24 representaban

el método utilizado en numerosos estudios, pese a que nunca llegaron a ser

considerados como un método estandartizado23.

En 1991, en la Universidad de Wellington, un equipo de investigadores

neozelandeses comparó los resultados de una video-conferencia con los

obtenidos tras la aplicación de un cuestionario escrito a adolescentes con

asma. Para su asombro, los resultados de ambos métodos eran muy

similares, concluyendo que el video-cuestionario era un método fiable para

realizar mediciones sobre el asma25,26. Esta coincidencia vídeo-encuesta,

sumado al notable incremento de la prevalencia de enfermedades alérgicas,

dieron lugar al nacimiento del ISAAC, estudio destinado a estudiar la

etiología del asma, rinoconjuntivitis alérgica y dermatitis atópica en

poblaciones diferentes, usando por primera vez una metodología

estandartizada, que facilitase, entre otras cosas, una mayor colaboración

internacional22,27 entre los distintos centros participantes.

Nos encontramos ante el primer estudio realizado a gran escala con

participación mundial.

Actualmente existen 74 centros ISAAC en gran parte del mundo:

Canadá, EEUU, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Alemania, Italia,

Francia, Polonia, Portugal, China, España, etc22.

La organización del ISAAC está constituída por 4 niveles28:

Nivel 1 – Comité Directivo: cuya responsabilidad consiste en reclutar

coordinadores regionales.

Nivel 2 – Coordinadores Regionales: son responsables por un amplio

número de regiones del mundo.

Nivel 3 – Coordinadores Nacionales: responsables normalmente por un

solo país.

Nivel 4 – Centros Colaboradores: cuya responsabilidad radica en

cumplimentar los cuestionarios.

18

Estos centros ISAAC deben cumplir una serie de requisitos para su

consideración, como tales28:

1) Deben poseer una población variada tanto geográfica, racial como

étnicamente.

2) Deben contar con uno o más investigadores que sigan la metodología

ISAAC.

3) Cuando los datos obtenidos sugieran diferencias entre las distintas

poblaciones, deben participar activamente en estudios.

4) La muestra de niños que forme parte del ISAAC, no deberá de haber

sido previamente reclutada para la investigación de enfermedades

alérgicas (aunque algunos niños de forma individual hayan podido

participar aisladamente en otro tipo de estudios).

5) Se pretende conseguir una participación de por lo menos el 90%, de

tal modo que si hubo registradas ausencias en los días de la recogida

de las encuestas, se volverá a los colegios a la semana y se intentará

contactar con los niños ausentes. No obstante, la muestra perdida no

será recuperable.

Los principales objetivos que persigue un centro ISAAC son los

siguientes:

1) Describir la prevalencia y gravedad del asma, rinitis y eczema en niños

de diferentes poblaciones y poder hacer comparaciones entre países.

2) Obtener mediciones basales que permitan valorar la tendencia futura

en cuanto a prevalencia y gravedad de estas enfermedades.

3) Servir de sustrato de posteriores investigaciones etiológicas en

relación a los factores medio-ambientales, hábitos y estilos de vida

que pudieran estar relacionados.

Hasta la fecha, el estudio ISAAC, se subdivide en tres fases o etapas

que procedemos a exponer a continuación:

19

La 1ª fase28 se llevó a cabo entre 1992 y 1996, con una participación

de 155 centros ISAAC de 56 países. Se basó en la utilización de un sencillo

cuestionario, aplicado a escolares de 6-7 y 13-14 años. En el caso del grupo

etario más bajo, la cumplimentación del cuestionario era realizada por los

padres o, en su defecto, tutores del menor. En el grupo de 13-14 años se

solicitó la autocumplimentación del cuestionario previa autorización paterna.

En cuanto a los resultados, se encontraron diferencias muy

importantes referentes a la prevalencia de síntomas de asma y

enfermedades alérgicas alrededor del mundo, que en un principio resultaron

difíciles de explicar en base a los conocimientos de estas enfermedades,

situación que motivó el nacimiento de la siguiente fase.

En España, hubo una participación de 30.626 niños de 13-14 años y

19.010 de 6-7 años.

La 2ª fase29 se llevó a cabo entre 1998 y 2004 y centró sus objetivos

en examinar y determinar los factores de riesgo y factores protectores que

hubieran podido contribuir en las diferencias internacionales encontradas en

la fase 1, utilizando para ello pruebas diagnósticas y un cuestionario mucho

más completo. La población de estudio elegida fueron escolares de 9-11

años (diferentes a los de la fase anterior), justificándose esta elección en el

hecho de que los escolares de 10 años son buenos cumplidores de las

pruebas requeridas.

Los objetivos a cumplir en esta fase eran los siguientes:

1) Asegurar variaciones en la prevalencia y severidad de síntomas de

asma, rinitis alérgica y eczema atópico de los niños que viven en

distintos países con centros ISAAC.

2) Asociación entre potenciales determinantes de la enfermedad y su

relación con la severidad de los síntomas.

3) Determinar asociaciones con determinados genotipos conocidos o

sospechosos de desempeñar un papel en estas enfermedades.

Entre los requisitos, se consideró necesario que el personal ejecutor

de las pruebas se sometiera a un entrenamiento, para asegurar la

20

compatibilidad de los resultados. Por ello fueron sometidos a sesiones de

entrenamiento en Linkoping (Suecia) y Münster (Alemania).

De forma detallada exponemos el método utilizado en esta fase, el

cual consta de cuatro módulos completamente diferenciados:

A- Módulo de Cuestionarios Centrales: contiene los mismos

cuestionarios utilizados en la fase anterior.

B- Módulo de Cuestionarios Suplementarios: contiene preguntas

adicionales sobre síntomas respiratorios, tratamiento de dermatitis,

asma y sobre factores de riesgo.

C- Módulo de Examen del Niño: incluye la realización de pruebas

cutáneas por el método prick-test a los alérgenos D. pteronissimus, D.

farinae, gato, mezcla de hierbas (Dactylis, Lolium, Festuca, Poa,

Phelum, Avena), mezcla de árboles (Betuna, Alnus y Corylus),

Alternaria y, de forma opcional en España, pólenes de olivo y

Parietaria. También incluye la exploración física de la piel para buscar

estigmas de dermatitis atópica, la realización de una prueba de

provocación bronquial con suero salino hipertónico, la determinación de

inmunoglobulina E total y Phadiatop así como un estudio genético.

D- Módulo Ambiental: incluye la recogida de polvo doméstico para

determinar su contenido en alérgenos y endotoxinas bacterianas.

En España, la segunda fase del ISAAC se ejecuta inicialmente entre

1999 y 200030 en Almería y Cartagena, con un grado de participación más

bajo que en otros países europeos. Esta circunstancia fue atribuida por los

organizadores a la propia idiosincrasia española.

Con posterioridad, se fueron sumando a esta fase el resto de los

centros ISAAC españoles.

La fase 3ª31, se llevó a cabo entre 2000 y 2003 y consistió

esencialmente en una repetición de la 1ª fase, pero utilizando datos más

detallados y estandartizados que los usados anteriormente.

En España, el estudio ISAAC nace en Cartagena de la mano de la

Unidad de Investigación Clínico-Epidemiológica, considerándose esta ciudad

21

como el centro de coordinación para España. Además de en Cartagena, hay

centros ISAAC en otras ciudades españolas como Barcelona, Bilbao,

Castellón, Pamplona, Valladolid, Almería y Cádiz.

La población de interés de un centro ISAAC español está constituida

por escolares de una determinada área geográfica. La utilización de escolares

es por la mayor accesibilidad de este tipo de población a la hora de efectuar

los citados cuestionarios y/o pruebas.

Se procede habitualmente a comparar dos grupos etarios diferentes

de una muestra aleatoria: 6-7 años, que representan los primeros años de la

infancia, donde existe una mayor prevalencia de enfermedades atópicas y

13-14 años que reflejaría, en el caso del asma, una mayor mortalidad

atribuible a esta causa y, en el caso de la dermatitis atópica, una notable

mejoría de los síntomas cutáneos objetivándose en buena parte de los casos

el hecho de que la dermatitis atópica mejora con la edad.

Un centro ISAAC precisa un mínimo de 10 colegios para que la

muestra sea representativa, para disminuir así el error estándar asociado al

muestro en conglomerados o cluster. Si un colegio rechazara participar en el

estudio, se procederá a la elección de otro, también de forma aleatoria.

La minusvalía no será objeto de discriminación de modo que si uno de

los centros que resultara ser elegido fuera de minusválidos, se procederá de

la misma forma.

El grupo ISAAC español32 ha comunicado recientemente los resultados

obtenidos en el estudio efectuado en sus nueve centros (anteriormente

citados), que de una forma resumida serían:

- 10.3% de los escolares tuvo alguna vez dermatitis atópica, siendo un

6.2% los que presentaron síntomas en los 12 meses previos a la

encuesta.

- Las formas severas fueron infrecuentes, representando sólo el 0.7%.

- El sexo femenino mostró un riesgo elevado para dermatitis atópica

(odds ratio de1.3; IC 95% de 1,28 a 1,37).

- Los resultados fueron diferentes en los nueve centros participantes.

22

- El porcentaje de cuestionarios validados osciló entre 89.8% y 99,9%.

El cuestionario original del grupo ISAAC fue previamente validado por

estudios pilotos previos33,34,35,36, siendo la versión española una traducción

directa del modelo inglés (véase material y métodos).

La utilización de términos equivalentes para la palabra “rash” fue

complicada, acordándose finalmente la utilización del término “manchas

rojas que pican”.

Por consenso, se determinó considerar como dermatitis atópica severa

a aquella que alteraba el sueño como mínimo una vez por semana.

De forma detallada, exponemos a continuación la composición del

grupo ISAAC en España:

- Coordinador: L. García-Marcos. Facultad de Medicina de Múrcia,

Unidad de Investigación Clínico-Epidemiológica, Cartagena.

- Centro ISAAC Almería: J. Batles Garrido. Unidad de Neumología y

Alergia Infantil, Centro Periférico de Especialidades, Almería.

- Centro ISAAC Barcelona: R. M. Busquets, O. Vall, G. Figueras, J. M.

Antó, J. Sunyer. Servicio de Pediatria, Hospital del Mar, Departamiento

de Epidemiología, IMIM, Universidad Autónoma de Barcelona.

- Centro ISAAC Bilbao: A. Delgado, J. Zaballa, C. González, E. Sánchez,

A. Burgaleta, M. Morata, I. Molina. Departamiento de Pediatría,

Universidad del País Vasco, Hospital de Basurto, Bilbao.

- Centro ISAAC Cádiz: A. Rabadán. Distrito Bahía, Servicio Andaluz de

Salud, Cádiz.

- Centro ISAAC Castellón: A. Arrendó, R. Pac, J. Bellido, F. González,

L. Safont. UT Epidemiología Dirección Territorial Sanidad, Castellón.

- Centro ISAAC Cartagena: J. J. Guillén, A. G. Marco, J. C. Ñiguez, P.

Barbero, A. M. Torres, L. García-Marcos. UT Salud Infantil y UT

Epidemiología, Dirección Salud Area II, Cartagena.

- Centro ISAAC Pamplona: F. Guillén, C. Brun, M. Fernández, B.

Martín, I. Aguinaba, B. García, M. A. Zapata, M. A. Martínez, P.

Notivol, M. A. Esteban, M. A. Santos. Departamiento de Ciencias de la

23

Salud, Universidad Pública de Navarra. Departamiento de Alergología,

Clínica Universitaria, Hospital Virgen del Camino.

- Centro ISAAC Valencia: A. Llopis, M. M. Morales, M. Gracia, M. C.

Jiménez, M. I. Martínez Selva. Unidad de Salud Pública, Higiene y

Sanidad Ambiental, Universidad de Valencia.

- Centro ISAAC Valladolid: A. Blanco Quirós, J. Castrodeza Sanz, F.

Fernández, García-Abril. Áreas de Pediatría y Medicina Preventiva,

Facultad de Medicina de Valladolid.

24

44.. EEttiiooppaattooggeenniiaa

En la patogenia de la dermatitis atópica es posible encontrar 3 hechos

fundamentales, comunes a todos los pacientes con esta enfermedad:

1) Desarrollo de respuestas inmunes Th2 anormales contra

determinados alergenos alimentarios, aeroalergenos, antígenos

bacterianos u otros.

2) Hiperreactividad de la piel a estímulos inflamatorios inespecíficos.

3) Alteración de la función barrera de la capa córnea, causante de la

xerosis y de la penetración de alérgenos de gran peso molecular

(atópenos).

Para que ocurran tales hechos, es determinante una estrecha relación

entre factores genéticos y ambientales, que aislados no tendrían la capacidad

de inducir la inflamación cutánea característica de la enfermedad.

44..11.. DDiissffuunncciióónn iinnmmuunnee eenn llaa ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

En los atópicos, las células T producen cantidades anormalmente altas

de IL-4 y IL-537, resultado de un predominio de diferenciación Th2. La

producción de anticuerpos por las células B es influenciada por la IL-4,

responsable por la síntesis preferencial de cadenas pesadas ε. Esa parece ser

la razón que conduce a una gran produción de IgE, capaz de ligarse a sus

receptores específicos de alta (FcεRI) y baja afinidad (CD23), ampliamente

exprimidos por células B, monocitos y células dendríticas. En respuesta a las

citocinas secretadas por las células Th2, los queratinocitos también

intervienen, secretando MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1) y

RANTES38, que determina la atracción de células mononucleares de la

sangre periférica y GM-CSF, que contribuye para el mantenimiento de la

activación de las células dendríticas de la piel39.

25

Además de la expresión de FcεRI y de CD23, las células dendríticas de

los atópicos tienen alta expresión de moléculas del complejo mayor de

histocompatibilidad (CMH) de clase II y de moléculas coestimuladoras

fundamentales para la presentación antigénica a las células T, como el CD80

y el CD8637.

44..22.. FFaaccttoorreess ggeennééttiiccooss

Es posible observar el fenotipo atópico en todas las razas y en

poblaciones que tienen grandes diferencias genéticas. Sin embargo, los

hechos comunes del fenotipo pueden ser condicionados por múltiples y

diversos loci, algunos bien conocidos en la actualidad (Tabla I). Por ejemplo,

diversos polimorfismos y mutaciones en la región cromosómica 5q31-33

presentan clara relación com dermatitis atopica grave. Esta región

cromosómica contiene diversos genes responsables de la síntesis de

citoquinas del polo Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-12p40, IL-13 y GM-CSF)40,41.

También ahí se encuentra el locus del gene SPINK-5, responsable de la

síntesis de una serina-proteasa (LEKTI). Ciertas mutaciones del SPINK-5 (en

homozigotos) inducen el síndrome de Netherton (ictiosis lineal circunfleja)42,

mientras determinados polimorfismos del mismo gen ocurren en pacientes

con dermatitis atópica y asma43,44.

Aunque se sepa que más de la mitad de los atópicos tienen familiares

directos con atopia37, los rasgos fenotípicos de la atopia no obedecen a

patrones de herencia mendeliana. Así pues, se tratan de rasgos traducidos

por una herencia poligénica con traducción clínica variable y dependiente de

la intervención de factores ambientales.

26

Tabla I

Genes relacionados con la dermatitis atopica

Región

cromosómica Gene(s)

1q21 Loricrina, involucrina, filagrina45

3q14-21 CD80, CD8645,46,47

5q31-33 IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-12p40, IL-13, GM-CSF, IRF-1, GCR y SPINK-542

6p21.3 HLA-D48

11q13 Cadeia β do FcεR I48

12q13-24 STAT-648

13q12-14 HMGP-146

14q11.2 Quimasis mastocitária48

15q14-15 ? 46

16p12 IL-4R49,50

16q12-13 CARD1548

17p12-17q11 Promotor RANTES, TGFβ148

17q21-25 ILF-145,46

19q13.3 SCCE51

20p CD25B45

Recientemente se ha publicado el estudio ELIHO52 (observacional,

multicéntrico, retrospectivo, de tipo caso-control), cuyo principal objetivo fue

analizar los factores de riesgo y prevalencia familiar de dermatitis atópica en

España y que incluyó una muestra global de 4243 niños menores de 14 años

afectados de DA (casos) y 978 controles ajustados por edad y sexo. Del

estudio se concluyó, entre otros supuestos, que la prevalencia de DA en

familiares de primer grado ascendería a casi el 38,9%, descendiendo

aproximadamente a la mitad (19%) en el caso de familiares de segundo

grado. La prevalencia mas elevada de atopia correspondía a hermanos de

niños con DA (72 %), hallándose además una clara predominancia de la

influencia de la línea materna con respecto a la paterna, aspecto que se

traduciría en el hecho de que la DA se gestaría muy precozmente, antes

27

incluso de que el niño nazca. Tales resultados también han sido puestos de

manifiesto en otros trabajos recientemente publicados53,54,55,56,57,58.

44..33.. SSeexxoo

Encontramos discrepancias entre las diferentes fuentes consultadas,

ya que mientras que algunos autores encuentran un riesgo mas elevado en

varones46, otros apoyan una clara predominancia femenina59,60. En lo que si

parecen coincidir la mayoría es en el papel del sexo en el denominado

“contexto atópico”, afirmando que el sistema inmune del feto se programaría

en función de la exposición hormonal prenatal60,61.

44..44.. RRaazzaa

Existe un claro predominio en pacientes de raza negra y

asiáticos63,64,65. Tales diferencias raciales se podrían justificar de la siguiente

manera:

a) Diferencias en cuanto a la colonización estafilocócica existente en las

diferentes razas66.

b) Diferente sensibilidad a antígenos67.

c) Mayor disfunción de la piel como barrera.

d) Niveles incrementados de IgE en pacientes de raza negra y asiática,

como resultado de la defensa frente a determinados helmintos68.

La migración, con la consiguiente exposición a nuevos alérgenos,

podría ser la clave para otros autores69.

44..55.. PPeessoo yy eeddaadd ggeessttaacciioonnaall

En un trabajo recientemente publicado y cuyo principal objetivo se

centra en la investigación de factores predictores de dermatitis atópica en los

28

primeros seis meses de vida53, se objetivó un mayor riesgo de DA en

aquellos niños con una edad gestacional mayor, sin encontrar asociación con

el peso, defendiendo los autores que la postmaduridad conllevaría una

disminución del peso del timo, lo que podría alterar el equilibrio Th1/Th2 a

favor de los Th270, de tal forma que la exposición a diferentes citoquinas Th2

durante la gestación transformaría en atópico al sistema inmune del feto.

El papel de una mayor edad gestacional y su relación con la DA

también ha sido defendida en otros trabajos71,72,73.

44..66.. SSuusscceeppttiibbiilliiddaadd aa llaass iinnffeecccciioonneess

El paciente atópico tiene una especial susceptibilidad a las infecciones

cutáneas por diversos agentes, como es el caso del Staphylococcus aureus,

del herpesvirus-1 (HSV-1), de los virus del papiloma humano (HPV) y de los

poxvirus (molusco contagioso y vaccinia), lo que explica las posibles

complicaciones infecciosas del atópico: piodermitis, pustulosis varioliforme de

Kaposi-Juliusberg, moluscos contagiosos múltiples y eczema vacinatum. Las

razones para esta susceptibilidad son de naturaleza variada. El

Staphylococcus aureus, por ejemplo, dificilmente coloniza la piel normal, ya

que tiene una capacidad muy pequeña de ligarse a las proteínas y lípidos de

la capa córnea. Sin embargo, tiene una gran afinidad por la fibronectina37. La

presencia de lesiones activas de dermatitis atópica y los cambios de la

barrera lipídica epidérmica facilitan la colonización por esta bacteria Gram-

positiva, influyendo en la potencialización de la inflamación por toxinas

superantigénicas o en la impetiginización de las lesiones.

La resistencia a la infección por Staphylococcus aureus y por virus

también se relaciona con la disminución de la produción de catelicidina (LL-

37) y de defensinas (HBD-1 y HBD-2) por los queratinocitos73. Estas

moléculas tienen acción antibacteriana y son capaces de inhibir la replicación

de los herpesvirus y de los ortopoxvirus.

29

Finalmente, la disminución de la produción de IFNγ por los linfocitos

Th1 puede igualmente conducir a una alteración de la defensa antiviral37.

44..77.. CCaammbbiiooss eenn llaa ffuunncciióónn bbaarrrreerraa ddee llaa eeppiiddeerrmmiiss

La presencia de lípidos en el entorno de los corneocitos es parte

fundamental de la función barrera propia de la piel, que tiene su mayor

expresión en el control de la pérdida transepidérmica de agua. Los lípidos

son producidos en los queratinosomas o cuerpos de Odland, inicialmente

como esfingomielina, colesterol-sulfato y lecitina. Las ceramidas, principales

responsables por esa función barrera, son sintetizadas en el ambiente

intercorneocitario tras una reacción en que interviene la enzima esfigomielina

desacilasa. Se ha probado que, en los pacientes com dermatitis atópica,

existe una clara disminución de la cantidad de ceramidas en la capa córnea74

y un incremento de la concentración de esfingosilfosforilcolina, un metabolito

intermediario de la reacción75. Todo ello conduce a una mayor pérdida

transepidérmica de agua (causa de la xerosis) y una permeabilidad anormal

a los alergenos y a los agentes infecciosos.

44..88.. FFaaccttoorreess mmeeddiiooaammbbiieennttaalleess

44..88..11.. AAeerrooaalleerrggeennooss

Las pruebas epicutáneas con aeroalergenos en los pacientes atópicos

pueden inducir a reacciones de eczema tras 24 a 48 horas, típicas de

hipersensibilidad retardada (tipo IV). Los alergenos más importantes son los

ácaros domésticos (Dermatophagoides pteronissinus y Dermatophagoides

farinae)37,76,77,78, pero también algunos pólenes78,79 y pelos de animales37. Sin

embargo, como no hay pruebas de provocación estándar para esos

alérgenos, no es posible saber en qué medida la positividad en pruebas

30

epicutáneas se relaciona con su capacidad real de desencadenar o agravar la

dermatitis atópica. Las evidencias de que pueden ser relevantes, vienen de

autores que han verificado una mejora de las lesiones de eczema tras

reducción importante de la cantidad de ácaros en el ambiente. La existencia

de pruebas epicutáneas positivas asociadas a la presencia de IgE específica

para Dermatofagoides sp, identificaría los pacientes que podrían mejorarse

con el establecimiento de tales medidas80.

44..88..22.. AAlleerrggeennooss aalliimmeennttaarriiooss

Los alergenos alimentarios son proteínas presentes en alimentos como

la leche, el huevo, la soja, el trigo, el cacahuete o los pescados. Después de

los dos años de edad, la importancia de ellos en el desencadenamiento de

lesiones de eczema es prácticamente nula37. Sin embargo, en cerca de un

tercio de los lactantes y niños muy jóvenes, la presencia de cuadros de

dermatitis atópica moderada a grave se relaciona con la ingesta de esas

proteínas en la dieta81. Estos datos se basan no sólo en la identificación de

IgE específica para esos alimentos, sino también en pruebas de provocación

oral bajo observación médica81,82. Efectivamente, un niño atópico puede

tener elevación de la IgE específica para varios alimentos sin que ello tenga

significado clínico. Solo los datos de la historia clínica y las pruebas de

provocación van a confirmar o no la alergia. De hecho, el desarrollo de

tolerancia es muy común, explicando la rara interferencia con los brotes de

dermatitis atópica en los niños mayores o en los adultos.

4.8.3. Bacterias y hongos

Es bien conocido el papel del Staphylococcus aureus como factor

desencadenante de brotes de dermatitis atópica. Esa capacidad, la obtiene

de las propiedades superantigénicas de algunas de sus toxinas, como las

enterotoxinas A y B y la toxina del shock tóxico-1. Algunos autores han

31

verificado la presencia de una expansión de la región Vβ del TCR en los

linfocitos T CLA+ presentes en lesiones de dermatitis atópica colonizadas por

Staphylococcus aureus, comprobando una estimulación superantigénica83.

Otros trabajos han observado que la enterotoxina B tiene la capacidad de

inducir la secreción de IL-5 y de IL-13 por los linfocitos T84, así como de la

expresión del CCL18 por las células dendríticas85, considerados como

mecanismos de mantenimiento de la inflamación cutánea en la dermatitis

atópica.

La relación de hongos del género Malassezia con brotes de dermatitis

atópica, particularmente en la región facial, es controvertida. Esa idea,

defendida en recientes estudios, se basa en la reactividad obtenida en

pruebas epicutáneas en algunos pacientes con dermatitis atópica de

predominio facial y en la evidencia de producción de IgE específica para ese

hongo80,86,87. Incluso hay estudios más o menos aislados sobre la utilidad de

antifúngicos (por ejemplo, el ketoconazol o el itraconazol) en brotes de

dermatitis atópica refractaria88, principalmente cuando las lesiones son de

localización facial.

La relación de infecciones por Candida sp o por dermatofitos con

brotes de dermatitis atópica86 ha sido también defendida, por la razón de

que cuando esas infecciones existen en el atópico, las lesiones de eczema se

mejoran trás el tratamiento antifúngico.

4.8.4. Autoalergenos

Trás la identificación de IgE específica contra proteínas humanas (por

ejemplo, la proteína Hom s 1) en pacientes con dermatitis atópica grave89, se

supone que la autosensibilización es un proceso que puede ocurrir en el

transcurso de la dermatitis atópica y contribuir en su mantenimiento.

32

4.8.5. Factores mecánicos

El prurito del atópico es resultado de la acción de múltiples

mediadores sobre los receptores de prurito. La histamina es el mediador más

importante, sea directamente, o bien porque su liberación sea inducida de

manera indirecta por otras moléculas, como los neuropéptidos, en particular

la sustancia P90. La IL-1 liberada por células mononucleares y por los

queratinocitos también interviene de forma directa en la generación de este

síntoma tan característico del paciente atópico.

Además de una consecuencia de la inflamación cutánea, el prurito

contribuye en la persistencia de la inflamación, ya que la agresión mecánica

del acto de rascar provoca la secreción de IL-1α capaz de inducir la

expresión de moléculas de adhesión por parte del endotelio y, por esa forma,

tener un efecto quimiotáctico sobre los leucocitos91.

4.8.6. Estrés

El hecho de que el estrés pueda considerarse un factor de agravamiento

de la inflamación cutánea en los pacientes atópicos es conocido por la

práctica clínica cotidiana. Hay evidencia de que la exposición al estrés

psícosocial conduce a un aumento de los niveles de linfocitos CD8+, células

NK y eosinofilos, potencialmente capaces de inducir la inflamación a través

de mecanismos efectores inespecíficos92.

4.8.7. Clima

El papel del clima en las enfermedades atópicas puede ser abordado

desde muy diversos puntos de vista, desde un frecuente exacerbador de

brotes hasta considerarlo incluso un pilar básico del tratamiento de estos

pacientes, tal y como procedemos a exponer a continuación:

33

El papel del clima en la exacerbación de los brotes ha sido estudiado

ampliamente y de forma pormenorizada en el estudio ELIHO52

(anteriormente comentado), como ejercedor de una clara actividad

modulatoria de los brotes de la muestra analizada (4243 niños menores de

14 años afectados de DA, en España), siendo considerado el principal factor

desencadenante de los brotes (64%), seguido del estrés (26%) y de los

cambios en los productos de higiene personal (21%). Los autores del trabajo

encuentran que en aquellas zonas de España poseedoras de un clima más

frío (Cantábrico y Continental), la frecuencia de los brotes era mucho mayor

que en las áreas donde el clima era mas cálido (Levante y Suroeste), con

una frecuencia de brotes mucho menor.

En este trabajo se destaca también la influencia del entorno

geográfico, con un mayor número de episodios en las áreas urbanas o

suburbanas, respecto a las áreas rurales.

El estudio concluye también que los síntomas de comienzo de DA

varían según la zona de España, destacando que en las regiones del

Cantábrico es el eritema el síntoma de presentación mas frecuente.

Resultados sorprendentes son los encontrados por Weiland et al93 en

su estudio realizado entre 1992 y 1996, cuyo principal objetivo era investigar

la asociación entre clima y enfermedades atópicas usando datos de 146

centros ISAAC, muchos situados en la zona Oeste de Europa (Austria,

Bélgica, Finlandia, Francia, Portugal, Suecia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia,

España y Reino Unido), todos poseedores de unas características climáticas

comunes representadas por:

- Alta latitud.

- Bajas temperaturas exteriores fuera de las casas.

- Humedad relativa interna (49%).

Concluye Weiland en la existencia de una correlación positiva entre

eczema y latitud, y negativa con la temperatura media anual de las casas, así

como una asociación inversa entre eczema y humedad relativa dentro de las

casas. Tales hallazgos sugieren, por tanto, que el clima modifica la

34

prevalencia de DA, lo cual conllevaría cambios de salud muy importantes. Tal

afirmación concuerda con la documentada en algunos estudios, donde se

destacan los efectos nocivos sobre la salud de los niños que viven en áreas

metropolitanas con exposición a la polución del aire medio ambiental en

invierno y que experimentarían una notable mejoría en los meses de

verano56,94,95.

Los problemas de salud derivados de una sequedad ambiental

importante, fruto de una inadecuada ventilación, han llevado incluso a la

aprobación en Japón de una legislación para asegurar el confort y la salud

pública de sus trabajadores96. En tal legislación se regula la temperatura

ambiente, humedad relativa, flujo de aire, polvo, monóxido (CO) y dióxido de

carbono (CO2), en los edificios de moderna construcción, con el

establecimiento de unos parámetros muy extrictos y de obligado

cumplimiento, resumidos así:

- Temperatura: 17-28º C.

- Humedad relativa: 40-70%.

- Flujo de aire: < 0,5m/s.

- Polvo: < 0,15 mg/m3.

- CO2: < 0,1%.

- CO: < 10 ppm.

Tal legislación surge a propósito de los resultados de un estudio

efectuado a 200 trabajadores japoneses, donde se objetivó que aquellos que

trabajaban en habitaciones mas secas y con una baja humedad ambiental,

presentaban mayor cantidad de síntomas cutáneos y una mayor prevalencia

de DA que el resto97. Sin embargo, estos resultados contrastarían con los

hallados en otro trabajo, donde valoran los factores de riesgo

medioambientales relacionados con el eczema atópico y no encuentran

relación entre éste y la humedad98.

La asociación entre clima y dermatitis atópica determina un binomio

difícilmente separable, hasta tal punto que, sabiendo la clara influencia que

éste ejerce en la modulación de los brotes de DA, ha llevado a plantear un

35

tratamiento alternativo para estos pacientes basado en la denominada

“climatoterapia” y que, según distintos autores, aportaría resultados

beneficiosos ya desde las primeras semanas de su seguimiento. Tales

beneficios se resumirían en los siguientes supuestos:

1) Clara influencia en la inmunidad celular99, sobre el cual ejercería un

efecto estabilizador100.

2) Reducción de la actividad de los enzimas lisosómicos de los pacientes

atópicos, medidos antes y después de someterse a climatoterapia101.

3) Incrementos amplios de los intervalos libres de enfermedad de hasta

cuatro años, objetivadas en mas del 90% de los pacientes

seguidores102.

4) Complemento idóneo e inócuo del tratamiento de dermatosis crónicas

como psoriasis o DA103.

Pero no todos los climas serían igualmente saludables y beneficiosos

para los pacientes atópicos, destacando sobremanera el clima de alta

montaña, sobre todo 1500 metros sobre el nivel del mar, respecto de los

otros, junto con la recomendación de realizar actividades al aire

libre104,105,106.

4.9. La génesis de la dermatitis atópica

La susceptibilidad genética ofrecida por la presencia de uno o más

polimorfismos en determinados genes no parece ser una condición suficiente

para la obtención de un fenotipo atópico. De hecho, las anormalidades

inmunológicas del atópico, particularmente la secreción de citoquinas del tipo

Th2 y la producción aumentada de IgE total y específica, son consecuencia

de la interacción entre una tendencia genética y varios factores

medioambientales, como los referidos anteriormente.

Por razones didácticas, se pueden describir artificialmente 2 fases107

en la aparición de la dermatitis atópica (Figura 1). La primera, fase de

sensibilización, ocurre inmediatamente después del contacto con los

36

alergenos a través de una de las siguientes vías: respiratoria, digestiva o

cutánea. Los alergenos tienen que penetrar a través de la piel o de las

mucosas respiratoria o digestiva, lo que es facilitado por los cambios lipídicos

de la capa córnea y por la deficiente secreción de IgA, típica de las edades

muy precoces de la vida37,107. En individuos genéticamente predispuestos, el

alergeno es captado por moléculas de IgE ligadas a receptores FcεRI en la

membrana celular de las células dendríticas108. Esa ligación induce la

liberación de IL-1, IL-6, IL-8 y TNFα por estas células, influenciando su

migración a los linfonodos regionales. Ahí, trás un proceso de endocitosis, el

alérgeno es ligado a las moléculas del CMH de clase II y presentado a los

linfocitos Th0 que tengan un TCRαβ con afinidad para el alérgeno37,107. En

ese proceso de presentación antigénica, intervienen moléculas co-

estimuladoras como el CD80 y el CD8637. Como consecuencia del contacto

con el alérgeno, los Th0 sufren una expansión clonal y una diferenciación en

linfocitos Th2, secretores de IL-4, IL-5 y IL-13. Las células B, que reconocen

el alérgeno por la presencia de moléculas de IgE en superficie, son inducidas

por la IL-4 a producir anticuerpos específicos del tipo IgE37,107.

Figura 1

La génesis de la dermatitis atópica

37

La segunda fase, fase de expresión, es desencadenada por nuevos

contactos con los alergenos, sea por vía cutánea, respiratoria o digestiva.

Una nueva ligación del alérgeno a la IgE de la superficie de las células

dendríticas, conduce a una presentación antigénica a las células Th2 de

memoria CD45RO+107. La manifestación de la enfermedad en la piel es

explicada por el hecho de que la IL-4 induce en los linfocitos la expresión del

antígeno CLA (cutaneous leucocyte antigen) y de la E-caderina, responsables

por un homing cutáneo37. La presencia de eosinofilia en la sangre periférica y

en las lesiones cutáneas está relacionada con una mayor producción de esas

células y con la quimiotaxia inducida por la IL-5 y el GM-CSF. Los eosinófilos

intervienen de manera importante en la inflamación cutánea, contribuyendo

con las proteínas contenidas en sus gránulos citoplasmáticos.

38

55.. MMaanniiffeessttaacciioonneess ccllíínniiccaass

55..11.. MMaanniiffeessttaacciioonneess ccllíínniiccaass mmaayyoorreess

Más de la mitad de los pacientes comenzará a desarrollar síntomas

cutáneos durante la lactancia (raro antes de los 2 meses de vida) y casi el

90% lo harán antes de los 5 años11.

Clásicamente, la DA se divide en distintos estadios, cada uno de ellos

con unas lesiones y un patrón de localización típico, pero todas tienen en

común el prurito y la xerosis manifiesta.

La clínica cardinal de la DA está representada por las siguientes

características principales:

A - Prurito: Es un síntoma característico de la enfermedad, de hecho su

ausencia nos debe hacer dudar del diagnóstico de DA. En los pacientes

atópicos parecen existir dos tipos de prurito: uno de ellos sería el prurito

en sentido estricto, provocado por diferentes estímulos inmunológicos y

no inmunológicos, y el segundo de ellos sería el derivado de la

disminución del umbral para el picor que tienen estos pacientes y que

resulta más evidente en las lesiones. Incluso a las 4-6 horas del estímulo,

persistiría con reactivaciones que durarían más de 24 horas, facilitando la

liquenificación y el rascado crónico de estos pacientes.

B - Pápulas “tipo prurigo”: Tipo especial de pápula de pequeño

tamaño, redondeada, que se caracteriza por presentar una vesícula

diminuta en su superficie. La rotura de la vesícula, origina una erosión

que se cubre por una costra hemorrágica. Generan intenso prurito.

C - Áreas de eczema: Similares a los de cualquier otra etiología.

39

D - Placas de liquenificación: Se trata de placas de límites poco

definidos, debidas al aumento de grosor de la piel, como consecuencia

del rascado crónico. Es frecuente su asociación con áreas de eczema y

con pápulas “tipo prurigo”.

E - Excoriaciones por rascado: Puede ser la lesión predominante en

algunos pacientes. En casos extremos, el arrancamiento de fragmentos

cutáneos con las uñas, produce auténticas úlceras cutáneas.

F - Xerosis: Se trata de una característica distintiva del paciente atópico

y que perpetúa el prurito, convirtiéndose en uno de los pilares básicos del

tratamiento. En cada una de las fases de la DA predominan unas u otras

de estas características principales, tal y como exponemos más adelante.

Hay autores que correlacionan la localización de las lesiones con el

momento del desarrollo motor en el que el niño se encuentra y que podría

justificar las lesiones en cada etapa. Por ejemplo, un lactante que aún no

gatea, localizará sus lesiones predominantemente en la cara, cuero cabelludo

y zonas de extensión de extremidades, que serían las zonas de mayor

contacto con la cuna y que más fricción sufrirían en un momento

determinado. Posteriormente, trás el inicio del gateo, cobrarían mayor

protagonismo las rodillas como sitio de localización de las lesiones. A partir

de los 2 años en adelante, el patrón de localización empezará a parecerse

cada vez más al del adulto.

De forma didáctica, por tanto, distinguimos distintos estadios o fases:

1) Fase del lactante (desde el nacimiento hasta los 2 años de edad):

La lesión predominante es el eczema agudo, con importante

componente exudativo asociado. Se localiza en la cara, progresando desde

mejillas, pabellones auriculares, mentón y cuero cabelludo con tendencia a

respetar el triángulo nasolabial. Si el brote es muy extenso, se afectan

40

también las áreas de extensión de extremidades. Los pliegues suelen estar

respetados.

2) Fase infantil (desde los 2 hasta los 10 años de edad):

En esta etapa predominan las pápulas tipo prúrigo y la liquenificación,

siendo poco frecuente el eczema. Al contrario que en la fase anterior, el

carácter de las lesiones es seco, localizándose habitualmente en flexuras

poplíteas y antecubitales, dorso de muñecas, manos, nuca y tronco.

3) Fase del adolescente y adulto joven (desde los 10 años en adelante):

Esta etapa puede ser una continuación de etapas anteriores o bien

una forma de debut de la enfermedad, conllevando en estos casos un peor

pronóstico. En esta etapa, predominan las lesiones liquenificadas en cara y

pliegues de todo el cuerpo.

No se sabe con exactitud cómo evoluciona la DA, pero

aproximadamente un 80% de los pacientes comenzará a desarrollar síntomas

respiratorios durante su etapa infantil, refiriendo muchos de ellos,

coincidiendo con la clínica respiratoria, mejoría importante de sus síntomas

cutáneos. Esta remisión activa de la clínica cutánea, coincidiendo con el inicio

de la respiratoria, nos hace pensar que la DA permanece “silente” durante

años, dificultando el conocimiento evolutivo exacto, calculando que

aproximadamente un 40% de los pacientes que desarrollan síntomas

respiratorios tendrá reactivaciones también de la clínica cutánea a lo largo de

su vida109-110.

55..22.. MMaanniiffeessttaacciioonneess ccllíínniiccaass mmeennoorreess

Muchas veces, la DA se presenta de forma aislada, con lesiones

crónicas que no se pueden englobar dentro de ninguna de las fases

41

anteriormente descritas y que se conocen con el nombre de formas minor y

que suelen aparecer individualmente. Entre ellas destacamos:

1) Queratosis folicular: corresponde a un trastorno de la queratinización

del folículo piloso que se manifiesta clínicamente por una piel áspera

al tacto, sobre todo en cara lateral de antebrazos, muslos y

ocasionalmente mejillas.

2) Líneas de Dennie-Morgan: se trata de un “doble pliegue” en párpado

inferior que puede acompañarse de oscurecimiento en zona palpebral

y que daría el típico aspecto de “ojeras”.

3) Pitiriasis alba: máculas hipopigmentadas, sobre todo en la cara, que

se tornan más evidentes en pacientes con fototipos más altos.

4) Queilitis: gran sequedad labial, a veces con costras y formación de

grietas en ambas comisuras labiales.

5) Ictiosis vulgar: aparece aproximadamente en 50% de pacientes con

DA.

6) Hiperlinealidad palmo-plantar: más evidente en los pacientes atópicos

con ictiosis vulgar.

77)) Liquen simple crónico: engrosamiento de la piel debido al rascado

crónico.

88)) Prurigo nodular: fundamentalmente en extremidades inferiores.

55..33.. CCoommpplliiccaacciioonneess

Se sabe que en el paciente atópico acontecen una serie de

complicaciones con mayor frecuencia que la población normal. Entre ellas

destacamos:

1) INFECCIONES:

Dentro de las infecciones bacterianas, se sabe que el 90% de las

lesiones cutáneas de los pacientes atópicos se encuentran colonizadas por S.

42

aureus, lo cual podría justificar gran cantidad de las exacerbaciones que

presentan estos pacientes, ya que dicho germen podría actuar como un

súperantígeno y promover una cascada inflamatoria iniciadora de un brote de

lesiones111. Un trabajo recientemente publicado en Japón concluye que el S.

aureus es uno de los factores exacerbadores de las queratoconjuntivitis en

pacientes atópicos112.

Entre las infecciones víricas, se sabe también la mayor prevalencia de

verrugas vulgares y moluscos contagiosos que presentan, habitualmente de

más difícil control y con mayor tendencia a la diseminación. Destacamos

también la mayor tendencia a desarrollar infecciones diseminadas por el virus

herpes simple, que darían lugar al eczema herpético ó erupción variceliforme

de Kaposi-Juliusberg.

Recientemente, se ha cuestionado también cómo la replicación crónica

de citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB) en edades precoces

pudiera afectar al sistema inmune y así jugar un papel importante en el

desarrollo de enfermedades alérgicas en la infancia, incluyendo asma

bronquial, rinitis y dermatitis atópica. Se ha concluido, tras la realización de

un estudio prospectivo que, en ausencia de infecciones por VEB, las

infecciones por CMV podrían relacionarse con la sensibilización a alérgenos

aerotransportados y alimentarios113. Este hallazgo resulta interesante, ya que

enlazaría dos complicaciones frecuentes en el atópico, como son el riesgo

incrementado a padecer infecciones, con una mayor predisposición al

desarrollo de dermatitis alérgicas.

Entre las infecciones fúngicas, se destaca también una mayor

colonización por Pytirosporum sp y Candida sp114.

2) EDEMA:

Tanto agudo como crónico, sobre todo en extremidades inferiores. En

ocasiones puede ser intenso. Cuando es agudo, se acompaña de prurito con

importantes excoriaciones por rascado y de piel de tonalidad pálida. Cuando

se cronifica, se acompaña de hiperpigmentación manifiesta.

43

3) ERITRODERMIA:

Se considera una complicación grave, común a otras dermatosis.

4) DERMATITIS IRRITATIVAS:

Frente a fármacos, derivadas de la disminución del umbral de

irritación por la mayor inflamación cutánea y que se traduciría en una menor

tolerancia a la aplicación de determinados productos tópicos, por ejemplo

lociones.

5) DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICAS:

Frente a excipientes y conservantes y que pueden ser difíciles de

diagnosticar con las baterías estándar. Dentro de este apartado destacamos

también, las dermatitis de contacto proteicas, que también pueden pasar

desapercibidas en las pruebas de parches convencionales y que se

evidenciarían por pruebas de punción cutáneas o por la aparición de reacción

urticariforme a los 30 minutos después de la prueba de parche en una piel

previamente afectada, incluso si la presentación clínica es en forma de

eczema crónico. A continuación, exponemos las principales causas de

dermatitis de contacto proteica:

- Frutas: plátano, higo, kiwi, limón, piña.

- Cereales: harinas de cebada, centeno, trigo.

- Látex.

- Carnes y pescado: vacuno, cerdo, aves, marisco.

- Ácaros e insectos: escarabajo de la harina de arroz, ácaros del polvo,

ácaros de almacenamiento.

- Frutos secos: almendras, avellanas, cacahuetes.

- Especias: alcaravea, curry, eneldo, ajo, pimentón, perejil.

- Verduras: zanahoria, coliflor, apio, pepino, lechuga, champiñón,

cebolla, pastinaca, patata.

44

6) DERIVADAS DEL TRATAMIENTO:

Resultan fundamentalmente del empleo de corticoides tanto tópicos

como sistémicos115. Se ha visto que existe un mayor riesgo de desarrollar

complicaciones derivadas del tratamiento corticoideo en los siguientes casos

• Mujeres: por influencia estrogénica, presentan un enlentecimiento del

metabolismo de los corticoides.

• Ancianos, niños y adultos jóvenes.

• Pacientes con LES, miositis o artritis reumatoide

• Pacientes con hepatopatía y alcohólicos: por dificultad para

metabolizar los corticoides.

• Pacientes con hipoalbuminemia: sufren elevación de la fracción libre

de corticoides exógenos.

Pese a todo, el empleo de corticoides a corto plazo resulta ser más

seguro que cuando se mantienen durante largos periodos de tiempo, ya que

en este último caso se incrementa la frecuencia de efectos secundarios,

algunos graves (Tablas II y III).

Tabla II

Efectos secundarios a corto plazo de los corticoides sistémicos

Aumento de apetito y ganancia de peso Amenorrea

Erupciones acneiformes Hiperglucemia

Infecciones Retención hidrosalina

Cambios de carácter e insomnio Intolerancia gastrointestinal

45

Tabla III

Efectos secundarios a largo plazo de los corticoides

Sistema músculo-esquelético

Osteoporosis116 Osteonecrosis Retraso del crecimiento Atrofia muscular Miopatía

Ojos Cataratas Glaucoma Exoftalmos117,118

Sistema gastrointestinal

Naúseas Vómitos Pancreatitis Esofagitis

Regulación metabólica

Hiperglucemia Hiperlipemia Obesidad119 Alcalosis potasémica Hipocalcemia Síndrome de Cushing120,121,122

Sistema cardiovascular Hipertensión Edemas Aterosclerosis

Aparato genital femenino Amenorrea

Sangre Leucocitosis Linfopenia Eosinopenia

Sistema nervioso

Cambios de carácter Psicosis Crisis epilépticas Pseudotumor cerebral Neuropatía periférica

Piel

Erupción acneiforme Púrpura Atrofia123 Hirsutismo Hiperpigmentación Estrías

Eje hipotálamo-hipofisario Supresión del eje Crisis adrenal

46

66.. DDiiaaggnnóóssttiiccoo

Hanifin y Rajka definen unos criterios que permiten dar uniformidad al

concepto clínico de DA9, destacando características principales y secundarias

representadas de la siguiente manera:

1) Características principales (presentes 3 de 4):

• Prurito

• Morfología y distribución típica de las lesiones

• Dermatitis crónica y crónicamente recidivante

• Antecedentes personales y familiares de atopia

2) Características secundarias (presentes 3):

• Xerosis

• Ictiosis/hiperlinealidad/queratosis folicular

• Reactividad inmediata (tipo 1) en las pruebas cutáneas

• IgE sérica elevada

• Edad precoz de comienzo

• Tendencia a infecciones cutáneas/alteración de la inmunidad

celular

• Tendencia a una dermatitis inespecífica de manos y pies

• Eczema del pezón

• Queilitis

• Conjuntivitis recurrente

• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan

• Queratocono

• Catarata subcapsular anterior

• Ojeras

• Palidez/eritema facial

• Pitiriasis alba

47

• Pliegues cervicales anteriores

• Prurito con el sudor

• Intolerancia a la lana y a los disolventes lipídicos

• Acentuación perifolicular

• Intolerancia alimentaria

• Curso influído por factores ambientales/emocionales

• Dermografismo blanco/retardado

En 1994 se redefinen los criterios de Hanifin y Rajka y son resumidos

en una serie de puntos validados para estudios epidemiológicos, según los

cuales para el diagnóstico de DA es preciso la existencia de:

1) Una enfermedad cutánea pruriginosa (ó notificación paterna de rascado o

frotamiento en el niño)

2) Tres ó más de los siguientes puntos:

• Antecedentes de afectación de la piel en los pliegues de los

codos, rodillas, tobillos y alrededor del cuello (también los

mofletes en niños menores de 10 años).

• Antecedentes personales de asma o fiebre del heno (ó de

enfermedad atópica en un familiar de primer grado del niño

por debajo de los 4 años).

• Antecedentes de xerosis cutánea en el último año.

• Eczema visible en zona de flexión (o eczema que afecta a las

mejillas, la frente o la parte externa de las extremidades en

niños menores de 4 años).

3) Comienzo antes de los 2 años (no utilizado si el niño es menor de 4 años).

48

77.. TTrraattaammiieennttoo

De un punto de vista didáctico, las medidas terapéuticas utilizadas en

el tratamiento de la DA se describen según lo expuesto en la Tabla IV.

TTaabbllaa IIVV

TTrraattaammiieennttoo ddee llaa ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

MEDIDAS DE APOYO Corticoides tópicos Corticoides sistémicos Antihistamínicos orales Inmunomoduladores tópicos Antibióticos Ciclosporina Metotrexate Azatioprina

AGENTES FARMACOLÓGICOS

Otros UVB / UVB 311 nm UVA1 FOTOTERAPIA PUVA

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

A) MEDIDAS DE APOYO

Constituyen un eje muy importante del tratamiento, no sólo durante

los brotes sino de por vida. La gran variabilidad de tratamientos disponibles

nos lleva a la conclusión de que realmente no disponemos de un tratamiento

eficaz, sino un amplio “abanico” de agentes farmacológicos, con más o

menos eficacia y efectos secundarios, de los que disponer en los episodios de

exacerbación de la clínica. De ahí, el protagonismo que pasarían a cobrar

estas medidas de apoyo que, realizadas metódicamente, reducirían el

número de brotes en estos pacientes124.

Independientemente de la lista de consejos estándar que figuran en

cualquier tratado sobre dermatitis atópica, es importante insistir al paciente

49

acerca de la importancia de “individualizar” estas recomendaciones y

adaptarlas de la mejor manera posible a su estilo de vida.

1. Se desaconseja el baño frecuente. Son preferibles las duchas cortas,

con agua tibia, diarias. El baño de por sí deslipidiza la piel, pero si se

aplica una crema emoliente en los 3 minutos posteriores, puede ser

hidratante. Además facilita la eliminación de corticoides tópicos y puede

ayudar a eliminar alergenos.

2. Evitar el uso de sales y aceites de baño, ya que resultan muy irritantes.

3. Uso frecuente de emolientes, cuyo objetivo es restaurar la barrera

epidérmica deteriorada que tienen estos pacientes.

4. Usar preferiblemente jabones neutros.

5. Evitar ropas de lana o fibras.

6. Usar preferentemente ropa de algodón.

7. En cuanto a los vehículos, se toleran peor las lociones y cremas que las

pomadas.

El intentar reducir al máximo el número de brotes, ha llevado a la

realización de estudios muy variados, con resultados modestos, centrados

sobre todo en la reducción de los ácaros del polvo doméstico, mediante el

uso de filtros especiales denominados filtros HEPA125,126, que se utilizarían en

la limpieza doméstica junto con el uso de fundas protectoras de cama para el

colchón y la almohada. Estas medidas se han mostrado poco eficaces. Algo

más útiles han resultado ser estas fundas protectoras cuando se usan en

pacientes hospitalizados127, ya que parece que consiguen aliviar el prurito y

la dermatitis.

Otros estudios llevados a cabo y centrados en la manipulación

dietética128,129,130,131, basados en el uso de hidrolizados de proteínas de leche

de vaca por mujeres embarazadas, han sido poco alentadores, con mayor

riesgo de parto prematuro y de recién nacidos de bajo peso.

50

Es muy importante, por tanto, concienciar al paciente de la

importancia de adquirir precozmente hábitos saludables que por otra parte le

acompañarán durante toda su vida.

B) AGENTES FARMACOLÓGICOS

A continuación describiremos los principales tratamientos

farmacológicos de los que disponemos en el momento actual y que, para

incrementar su eficacia, deberán individualizarse según el paciente y su

enfermedad.

Corticoides tópicos:

Constituyen el tratamiento de elección de la DA atópica moderada a

severa. Por tanto, son un tratamiento de primera línea al que se recurrirá en

multitud de brotes a lo largo de la vida del paciente.

Su uso indiscriminado favorece la aparición de notables efectos

indeseables que frecuentemente derivan de un mal uso de ellos. De ahí la

existencia de trabajos recientemente publicados que concluyen que un

porcentaje importante de pacientes con DA no son tratados de forma

satisfactoria con corticoides tópicos132, relatando, entre otras cosas, que la

incidencia de telangiectasias en mejillas se incrementa de forma notoria a

partir de los 6 meses de aplicación de corticoides tópicos en la cara. Por

tanto, a la hora de elegir el preparado, valoraremos ventajas e

inconvenientes, tiempo de administración, vehículo y relación coste-

beneficio, evitando la realización de un uso indiscriminado.

Se prefiere el uso de corticoides potentes durante ciclos cortos,

aunque la remisión de la clínica no haya sido completa y se precise la

continuación de la terapia con agentes menos agresivos y tal vez menos

eficaces, combinados con agentes emolientes. Así reduciremos la atrofia

cutánea sobre todo de las zonas más vulnerables como son la cara y los

pliegues. Parece ser, según las conclusiones de un estudio multicéntrico

51

retrospectivo, que la atrofia cutánea observada en fosas poplítea y

antecubital sería más frecuente en mujeres que en varones132 y, según otro

estudio, menos frecuente con el uso de prednicarbato (derivado no

halogenado doble éster de la prednisolona), al cual se le atribuye una

relación coste-beneficio favorable, con baja incidencia de atrofia cutánea y

gran acción antiinflamatoria133. En estas localizaciones más vulnerables es

preferible, por tanto, el uso de corticoides menos potentes.

En palmas, plantas, así como en placas liquenificadas, se

recomendarían pomadas más potentes, reservando las soluciones para la

afectación del cuero cabelludo.

Otro trabajo atribuye buenos resultados al acetónido de triamcinolona

al 0,01% en aceite de cacahuete (utilizado durante años para el tratamiento

de la psoriasis de cuero cabelludo), incluso en pacientes con sensibilidad al

cacahuete, sin efectos adversos locales ni evidencia de supresión del eje

adrenal134. También se ha especulado mucho sobre si el empleo de

corticoides tópicos incrementaba los niveles séricos de leptina (hormona

secretada en los adipocitos y relacionada con la obesidad), tal y como parece

ser que los corticoides sistémicos producen. Sin embargo, a tenor de lo

recientemente publicado135, parece que este efecto no ocurre con la vía

tópica.

Otros estudios averiguan la eficacia que la terapia dual con corticoides

e inmunomoduladores podría tener en tanto que potenciaría la respuesta de

ambos y disminuiría los efectos secundarios de los corticoides tópicos136.

En la práctica, disponemos de una amplia gama de corticoides tópicos

clasificados en siete categorías en base a su potencia137,138, tal y como

expuesto en la tabla V. La potencia no depende solamente de la actividad

intrínseca de cada molécula, sino también de su concentración e del

vehículo.

52

Tabla V

Clases de corticoides tópicos (115)

CLASE 1 (superpotente) - Pomada y crema de propionato de clobetasol al 0,5% - Gel y pomada de dipropionato de betametasona al 0,05% - Pomada de diacetato de diflorasona al 0,5% - Pomada de propionato de halobetasol al 0,05%

CLASE 2 (potencia elevada) - Pomada de amcinonida al 0,1% - Crema de dipropionato de betametasona al 0,05% - Gel, pomada y crema de desoximetasona al 0,25% - Pomada de diacetato de diflorasona al 0,05% - Gel, pomada y crema de fluocinonida al 0,05% - Crema de halcinonida al 0,1% - Pomada de furoato de mometasona al 0,1%

CLASE 3 (potencia elevada) - Crema de amcinonida al 0,1% - Pomada de valerato de betametasona al 0,1% - Crema de diacetato de diflorasona al 0,05% - Pomada de propionato de fluticasona al 0,05% - Crema de acetónido de triamcinolona al 0,5% - Pomada de acetónido de triamcinolona al 0,1%

CLASE 4 (potencia media) - Pomada de acetónido de fluocinolona al 0,025% - Pomada de flurandrenolida al 0,05% - Crema de propionato de fluticasona al 0,05% - Pomada de valerato de hidrocortisona al 0,2% - Crema de furoato de mometasona al 0,1% - Crema de acetónido de triamcinolona al 0,1%

CLASE 5 (potencia media) - Pomada de dipropionato de alclometasona al 0,05% - Loción de dipropionato de betametasona al 0,05% - Crema de valerato de betametasona al 0,1% - Crema de acetónido de fluocinolona al 0,025% - Crema de flurandrenolido al 0,05% - Crema de butirato de hidrocortisona al 0,2% - Loción de acetónido de triamcinolona al 0,1%

CLASE 6 (potencia baja) - Crema de dipropionato de alclometasona al 0,05% - Loción de valerato de betametasona al 0,05% - Crema de desonida al 0,05% - Crema de acetónido de fluocinolona al 0,05% - Crema de acetónido de triamcinolona al 0,1%

CLASE 7 (potencia baja) - Formulaciones tópicas con hidrocortisona, desametaxona y prednisolona

Corticoides sistémicos:

Podrían ser útiles en determinados casos de reagudizaciones severas

y durante un determinado periodo de tiempo. Se debe evitar el hacer al

paciente cortico-dependiente, sobre todo por los importantes efectos

secundarios que podría llegar a padecer, tal y como expusimos en el

apartado de complicaciones derivadas del tratamiento. Un trabajo de

reciente publicación refiere la importancia de realizar periódicamente una

53

medición de los niveles de cortisol en pacientes cortico-dependientes, al

comentarnos el caso de un psoriasis pustuloso generalizado tipo von

Zumbusch como consecuencia de un hipocortisolismo yatrógeno139.

Antihistamínicos orales:

Constituyen la base para el tratamiento del prurito, que es el síntoma

fundamental de estos pacientes. Resultan más eficaces los que tienen acción

sedante, a la hora de romper el “círculo vicioso” de prurito-rascado.

De forma resumida, recordamos que los antihistamínicos pueden

dividirse en varias categorías140:

1) Antihistamínicos H1 de primera generación (con importante acción

sedante y anticolinérgica)

• Clorfeniramina

• Hidroxizina

• Doxepina141

2) Antihistamínicos H1 de segunda generación (con mínima acción

sedante y anticolinérgica)

• Loratadina

• Cetirizina

• Mizolastina

3) Antihistamínicos H1 de tercera generación (sin efecto sedante ni

anticolinérgico)

• Fexofenadina142

• Desloratadina

• Norastemizol

4) Antagonistas H2 (sin efecto sedante ni anticolinérgico)

• Cimetidina

54

Hay autores que defienden que la administración de antihistamínicos

orales puede incluso impedir el efecto rebote que acontece tras la supresión

de los corticoides, de ahí la importancia de administrarlos conjuntamente143.

Otros trabajos resaltan también la ausencia de efectos secundarios y

la seguridad de la loratadina, aunque parece que cuando se combina con

corticoides tópicos no muestra más efectos beneficiosos que cuando se

ingiere aisladamente144.

Otros autores defienden la efectividad de la fexofenadina y de la

cetirizina (ambos metabolitos de la terfenadina), ya que poseen un efecto

antipruriginoso muy prolongado (superior a 24 horas, en el caso de la

cetirizina)145. También se considera a dicho fármaco idóneo para la

prevención de brotes de urticaria en pacientes con DA146.

Respecto a la utilización de antihistamínicos en la infancia, parece que

los Antihistamínicos H1 de primera generación deben de limitarse sólo a dos

situaciones, a tenor de lo publicado recientemente147:

• DA/urticarias con pruritos muy severos, siendo la hidroxizina el

fármaco de elección.

• Reacción anafiláctica que precise de difenhidramina parenteral.

En el resto de casos, el prurito infantil debe de tratarse con

antihistamínicos de 2ª generación como cetirizina, fexofenadina y

loratadina148.

Inmunomoduladores tópicos:

Su aparición ha revolucionado el tratatamiento de la DA149.

Representados hasta el momento por tacrolimus (disponible desde 2001) y

pimecrolimus (disponible desde marzo del 2002), estarían indicados,

respectivamente, para DA moderada – severa y leve – moderada150. Se

tratan de dos macrólidos inhibidores de la calcineurina, que parecen tan

eficaces como los corticoides tópicos, pero que, al no interferir en la síntesis

de colágeno, no producen la atrofia cutánea asociada al uso prolongado de

55

éstos, lo que permite su uso durante largos periodos de tiempo151 y su

aplicación en zonas más vulnerables, como cara y pliegues.

Algunos trabajos publicados comentan que la administración

secuencial de corticoides tópicos e inmunomoduladores (tacrolimus) resulta

ser más eficaz que la administración de aislada de corticoides tópicos152. Por

el contrario, otros autores consideran que los inhibidores tópicos de la

calcineurina se deben de utilizar como terapia precoz y los CT tópicos deben

reservarse como terapia de rescate153. Según trabajos publicados, la

utilización precoz de inmunomoduladores (pimecrolimus) aumentaría el

intervalo libre de enfermedad. De ahí la importancia que adquirirían en

pacientes pediátricos, en los cuales podrían evitar el uso de corticoides

tópicos154.

Ambos agentes están disponibles en pomada a 0,1 y 0,03% (en el

caso del tacrolimus) y en crema al 1% (en el caso del pimecrolimus). Son

bien tolerados por el paciente, con escasa absorción sistémica y rapidez de

acción, algo más lenta en el caso de pimecrolimus155.

Entre los efectos advesos descritos, destacarían sobretodo el escozor

y ocasionalmente prurito transitorio156. No obstante, pese a su reciente

aparición en el mercado, empiezan a tener detractores, que no los

consideran en realidad tan eficaces como los corticoides tópicos y con

potenciales efectos aún desconocidos157. También un trabajo muy

recientemente publicado se plantea la posibilidad de que induzcan la

aparición de léntigos solares en el sitio de aplicación158. Todos estos datos

reflejan la necesidad de un mayor número de estudios comparativos sobre

todo entre corticoides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina159 para

el tratamiento de la DA, a la vez que empiezan a aparecer cada vez más

trabajos, que los consideran nuevas alternativas para el tratamiento de otras

patologías160.

En Marzo de 2005, la FDA161 (The Food and Drug Administration)

alerta sobre el potencial riesgo de carcinogénesis de tacrolimus y

pimecrolimus, basándose en la información sobre estudios animales, casos

56

en un pequeño número de pacientes y el conocimiento sobre su

funcionamiento. Acerca de pimecrolimus, la FDA reconoce que se han

efectuado estudios en animales, administrado de forma tópica en ratas, que

parecen relacionarlo con el desarrollo de adenomas de células foliculares de

tiroides. Así mismo, también se han realizado estudios sobre su potencial

efecto carcinogénico cuando administrado de forma oral, encontrándose una

relación dosis-dependiente con el desarrollo de linfomas y timomas.

Hasta Diciembre de 2004, la FDA tenía notificación de 10 casos que

asociaban pimecrolimus con cáncer, de los cuales 4 eran en niños, 3 en

adultos y otros 3 no referidos. De los 10 casos notificados, 6 eran neoplasias

cutáneas (carcinomas basocelulares y espinocelulares, linfadenitis

granulomatosa), 1 era un linfoma y los restantes no estaban especificados.

La media de tiempo desde inicio de tratamiento con Elidel (pimecrolimus) y

el diagnóstico de la neoplasia fue de 90 días, con un rango que oscilaba

entre 1 semana y 300 días.

Acerca del Protopic (tacrolimus), la FDA alerta también de un posible

riesgo de desarrollo de linfomas y neoplasias cutáneas, basándose en las

mismas premisas que en el caso del pimecrolimus: información sobre

estudios animales, casos en un pequeño número de pacientes y el

conocimiento acerca de su funcionamiento.

Pese a la alarma desatada por la FDA, ésta reconoce que se necesitan

estudios humanos para conocer con exactitud el riesgo carcinogénico de

estos fármacos, recomendando de forma preventiva su uso como agentes de

segunda línea, cuando exista un fracaso o contraindicación de otros

tratamientos utilizados.

Posteriormente, con fecha de 19 de Enero de 2006, la FDA161 realiza

un nuevo comunicado aprobando el uso de pimecrolimus y tacrolimus como

tratamiento de segunda línea de la DA, pero con un nuevo etiquetado en la

caja. Dicha etiqueta sólo especifica que estos fármacos son recomendados

como segunda línea de tratamiento, a la vez que contraindica su uso en

niños menores de 2 años. El aviso informa también a los profesionales de la

57

salud del desconocimiento de los efectos a largo plazo de dichos fármacos,

pese a los estudios efectuados, precisándose aún más tiempo.

Admite la FDA el beneficio de ambos fármacos cuando se usan de

forma apropiada, es decir, durante cortos periodos de tiempo,

recomendando que si el paciente necesitara largos periodos de tratamiento

puede repetir su uso después de un tiempo de descanso. También se le debe

avisar al paciente que deberá acudir al médico si sus síntomas empeorasen,

desarrollase una infección o si no mejorase tras seis semanas de tratamiento.

Según palabras del Dr. Steven Galson, director del centro de evaluación e

investigación de fármacos de la FDA (CDER): “Estamos avanzando para

proporcionar tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud,

información sobre los posibles efectos a largo plazo que pudieran existir, así

como advertimos de la importancia de hacer un uso de ellos de forma

apropiada, tal y como figura en las recomendaciones de la nueva etiqueta de

los productos”.

Al igual que hacemos eco de la alarma de la FDA y de publicaciones

recientes que hablan acerca de neoplasias asociadas a estos

inmunomoduladores162,163,164, también referimos algunos trabajos posteriores

a la notificación de la FDA que siguen apostando por la seguridad de estos

fármacos165,166,167,168.

Antibióticos:

Resultan fundamentales para el tratamiento de las lesiones cutáneas

sobreinfectadas. Se considera de primera elección los antistafilocócicos, ya

que el 90% de los atópicos tienen su piel colonizada por S. aureus.

Ciclosporina:

Administrada por vía oral a dosis de 3 mg/kg/día, se ha mostrado

eficaz en el control de DA recalcitrantes. Induce cambios inmunológicos al

disminuir las cifras de eosinófilos, los niveles de E-selectina y de CD30, lo

cual ayuda a corregir el desequilibrio entre Th1 y Th2 presente en este tipo

58

de dermatosis169. El riesgo de toxicidad renal y de HTA, limita su uso a casos

severos y sólo durante un periodo de tiempo no muy largo. Algunos autores

consideran que, pese a que induce un alivio rápido de los síntomas, sus

efectos no se mantienen durante mucho tiempo y se objetivan recaídas

precoces en el seguimiento de los pacientes tratados170. Otros trabajos de

reciente publicación, aconsejan la administración de terapia antiinfecciosa

previa a la pauta de ciclosporina, con el fin de reducir el riesgo de infecciones

asociadas171.

Parece que, en términos de relación coste-beneficio, la terapia con

ciclosporina A resulta similar a la fototerapia UVA-B, pero consigue una

mayor remisión en cuanto a días de enfermedad se refiere172. Otros autores

consideran, sin embargo, que la ciclosporina resulta ser superior en

efectividad a UVB y representa una opción razonablemente segura173.

Metotrexate:

Indicada también para el control de DA graves a dosis de 5 a 25

mg/día, sin olvidar el efecto hepatotóxico que tiene y que va asociado a la

dosis total acumulada174. Actualmente, se considera que el mejor indicador

de toxicidad viene determinado por la concentración plasmática de

metotrexate, siendo útil por tanto su detección periódica175. Se ha visto que

la afectación hepática es más frecuente si existen antecedentes personales y

familiares de hepatopatía, consumo de alcohol o de fármacos hepatotóxicos,

así como presencia de hepatitis B y/ó C. También puede producir molestias

gástricas, melanoniquia longitudinal, pancitopenia aguda y fracaso renal176.

Azatioprina:

Al igual que el metotrexate, se reservaría para casos severos que no

hayan respondido a otras líneas de tratamiento. Por tanto, no se considera

nunca un tratamiento de primera elección177.

59

Se indicaría a dosis de 50-200 mg/día. Consigue el alivio sintomático

de estos pacientes, porque, al parecer, reduciría de forma significativa los

niveles de IgE sérica178.

Entre sus efectos secundarios, destaca el riesgo de mielosupresión,

inversamente relacionado con los niveles séricos de la enzima denominada

tiopurina metiltransferasa que, según algunos protocolos, se recomienda

determinar siempre previo al tratamiento. Según un estudio publicado,

pacientes con niveles séricos normales de esta enzima no han presentado

mielosupresión como efecto secundario179. Otros autores recomiendan

también controles sanguíneos y determinación de enzimas hepáticas de

forma periódica180.

Otros fármacos:

- Interferon γγγγ: se ha utilizado en DA severas, pero su uso se encuentra

limitado debido a la escasez de respuesta y a su elevado coste. Parece

que su mecanismo de acción radicaría en su capacidad para inducir una

hiposensibilización a los ácaros del polvo doméstico y facilitar una

desviación de la respuesta inmune181.

- Inhibidores de la fosfodiesterasa: corrigen la regulación de los

nucleótidos cíclicos182. Un estudio que compara su eficacia con

hidrocortisona tópica concluyó que el cipamtylline (inhibidor de la

fosfodiestearasa), resultó ser menos efectivo que dicho corticoide183.

- Anticuerpos monoclonales anti-IgE184.

- Proteínas de fusión y anticuerpos monoclonales: bloquean las

señales coestimuladoras de linfocitos T, las citoquinas o sus

receptores185,186,187.

- Antileucotrienos: hasta la fecha, sólo eran utilizados para el

tratamiento del asma. Sin embargo, dado que los leucotrienos juegan

un papel en la patogenia de la DA, algunos autores consideran que

podría extenderse su uso a esta patología188.

60

C) FOTOTERAPIA

Es una buena alternativa para DA moderadas – severas resistentes a

otras formas de tratamiento189. Representada por varias modalidades

terapéuticas que comprenden el uso de radiación UVB (290-320 nm), UVA

(320-400nm), UVB de banda estrecha (311-313 nm) y UVA1 (340-400nm). El

UVA es generalmente utilizado trás la administración oral o tópica de un

psolareno (fotoquimioterapia PUVA)190.

La diana de UVA con/sin psolarenos son las células de Langerghans y

los eosinófilos, mientras que el UVB ejerce su efecto bloqueando la

presentación antigénica a través de las células de Langerghans y modulando

la producción de citoquinas por los queratinocitos.

La fototerapia contribuye a la mejoría clínica de estos pacientes, ya

que combate el prurito, reduciendo el número de fibras nerviosas

epidérmicas y dérmicas CGRP (péptido relacionado con el gen de la

calcitonina) positivas, involucradas en su etiopatogenia191.

Se ha demostrado la eficacia de fototerapia con UVA-1 de gran

longitud de onda (340-400 nm)192. Parece ser, según los últimos trabajos

publicados, que dosis muy bajas de UVA-1 ofrecen similares resultados que

dosis medianas y que dosis muy elevadas 193,194,195.

También se han mostrado útiles el UVB de banda estrecha196 y el

PUVA (fotoquimioterapia con psolarenos). Según un trabajo recientemente

publicado197, en el que se ha realizado PUVAterapia a una larga lista de

pacientes con DA recalcitrantes, éste ha sido bien tolerado, administrando 8-

MOP a dosis de 0.5-0.6 mg/kg y exposición a UVA dos horas después, a una

dosis de 3-8 J/cm2.

Otro trabajo de reciente publicación, acerca de la terapia combinada

UVA/UVB con corticoides tópicos, concluye que dicha combinación reduce la

dosis total de UVB, así como la duración del tratamiento, pero no influye en

la duración de la remisión ni en la frecuencia de efectos secundarios198.

61

La fototerapia tiene efectos secundarios a corto plazo, como eritema,

dolor, prurito e hiperpigmentación, y a largo plazo, como el

fotoenvejecimiento cutáneo y la carcinogénesis cutánea.

Otra fuente de luz no láser denominada “MEL” (no láser monocromatic

excimer light) con 308 nm hasta ahora utilizado sólo en psoriasis, se

presenta como una alternativa útil para formas de DA localizadas199,200.

D) TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

La inexistencia de un tratamiento realmente eficaz ha llevado a

algunos investigadores a utilizar “tratamientos alternativos” con el objetivo

de intentar el alivio sintomático de estos pacientes. Entre estos

“tratamientos”, cabe destacar el papel de las hierbas medicinales,

ampliamente utilizadas sobre todo en China y Japón con diferentes

resultados201-202. Algunos autores desaconsejan la utilización de hierbas

chinas debido a su potencial hepatotoxicidad, así como por los molestos

efectos secundarios que producen a nivel gástrico. Sin embargo,

dermatólogos japoneses aconsejan medidas dietéticas combinadas con una

hierba medicinal denominada Kampo, constituída por raiz de astragalus,

liquorice, jujube, ginseng y raiz angélica, entre otras, con resultados bastante

efectivos203.

Más protagonismo cobra la ingesta de suplementos dietéticos con

lípidos. Se han hecho estudios con suplementos de aceite de extracto de

Primula nocturna (rico en ácido linoleico y γ-linolénico, deficientes en estos

pacientes), que no mostraron ninguna diferencia clara frente a los

suplementos de aceite de borraja, aceite de oliva, aceite de pescado, ni

frente a la combinación de ambos204,205,206,207. Parece ser que, desde el punto

de vista lipídico, lo realmente importante es la composición en términos

cualitativos y no cuantitativos, siendo eficaces aquellos compuestos con un

contenido equimolar de ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres.

62

En términos más anecdóticos, destacamos el papel de la hipnoterapia,

la biorretroalimentación y la realización de masajes corporales208, difundidos

por otros sectores.

Finalizamos este apartado mencionando el papel de la inmunoterapia

en el tratamiento de la DA, aunque un trabajo muy recientemente publicado

concluye su inutilidad en la DA209. Sin embargo, otros autores reivindican su

puesto como un escalón seguro y eficaz para estos pacientes210,211.

63

88.. CCaarraacctteerrííssttiiccaass cclliimmááttiiccaass ddee GGrraannaaddaa

Granada se sitúa en la zona más central de las Cordilleras Béticas

(cordilleras de origen alpídico), aspecto que la dotará de un relieve

característico. Su principal sistema montañoso está representado sin duda

por Sierra Nevada, dotada con las cimas más altas de toda la Península

Ibérica: Mulhacén con 3481 metros y Veleta con 3392 metros, al igual que

once picos montañosos más con una altura superior a los 3000 metros y que

van a convertir a Granada en una de las provincias de mayor altitud

media212.

Granada comprende un total de 12531 Km2, de los cuales más del

95% van a superar los 400 metros sobre el nivel del mar.

La principal característica del clima granadino es su variedad,

explicada en parte por su emplazamiento inmediato al Mediterráneo y por su

diversidad morfológica y orográfica. Tales aspectos determinan el

denominado “clima mediterráneo”.

Granada, al igual que Andalucía en su conjunto, forma parte de la

“España seca”, término atribuido a las zonas que reciben menos de 600 litros

de lluvia anuales. No obstante, existen algunas islas de humedad, que

coinciden en su mayoría con las zonas más montañosas, como por ejemplo

Sierra Nevada, donde anualmente se registran precipitaciones que rebasan

los 600 metros.

Granada destaca sobre todo por dos aspectos: escasez pluvial y

sequedad estival. La escasez de lluvias alcanza su grado máximo en los

meses de Julio y Agosto, hecho que, sumado a las altas temperaturas de

estos meses, vá a traducirse en un bajo índice de humedad, a diferencia de

los meses de primavera y otoño, que reciben el 50-75% de las

precipitaciones totales anuales. Las precipitaciones tenderán a ser más

intensas en los denominados meses equinociales, acumulándose en otoño y

primavera entre el 50-75% del total anual de lluvias. Parece que tal

64

concentración de lluvias se relaciona directamente con los vientos del

Atlántico y con las borrascas. En general, las tres cuartas partes de toda la

superficie granadina reciben menos de 500 litros de lluvia por año.

Otra característica del clima de Granada son los denominados

contrastes de temperatura, representados por inviernos rigurosos con fríos

intensos y temperaturas muy elevadas en verano, encontrándose entre las

más altas de toda la Península Ibérica.

Existen importantes diferencias climáticas entre las distintas comarcas

granadinas, sobre todo entre la Costa y las depresiones interiores, pero

también entre aquellas y los grandes macizos montañosos, como Sierra

Nevada y La Sagra, aunque con algunas connotaciones diferentes.

Representa, por tanto, la Costa Mediterránea (la que se extiende desde La

Herradura hasta el Pozuelo) la de mayor temperatura.

Granada llega a alcanzar en verano una de las temperaturas más altas

de toda España. La temperatura media anual es de 14,8º C, temperatura que

alcanza una amplia amplitud anual entre los - 6.7º C en Enero y los 25,5º C

en Agosto. Desataca pues un verano caluroso y seco, con un elevado

número de días despejados y sol: 137 durante todo el año, esencialmente en

el estío, con 22 en Julio y 20 en Agosto. En invierno, al quedar sometida a la

depresión a los vientos del Norte, se alcanzan temperaturas medias inferiores

a 10º C en los meses de Noviembre a Marzo y temperaturas mínimas por

debajo de 0º C. Totalmente opuesto a lo anterior se encuentra la Costa

granadina, dotada de una extensión total de 517,9 Km2 y que comprende los

municipios de Almuñécar, los tres Guájares, Lújar, Itrabo, Jete, Lentegí,

Mólvízar, Motril, Otívar, Salobreña y Vélez de Benaudalla. Se convierte así en

una de las comarcas de mayor densidad de población.

Al poseer un emplazamiento al pie de la Cordillera Penibética, que

ejerce un efecto protector frente a los vientos del Norte, la dotan de un típico

clima templado y cálido, considerándose la comarca más soleada de toda la

Península Ibérica, con una media anual de 3000 horas de sol, 138 días

despejados al año y sólo 62 días de lluvia. Presenta dos conjuntos diferentes,

65

claramente diferenciados: el Occidental, que comprende desde el cabo

Sacratif a la Herradura, representando lo que sería la costa en su sentido

más extricto, y El Oriental, situado entre Calahonda y el Pozuelo.

En la Costa del Sol dominan las altas temperaturas, con una media

anual de 17,6º C en Motril (12,4º C en Enero y 24,3º C en Agosto) y la

ausencia de heladas y nieves. Las temperaturas medias mínimas son en

Enero y Diciembre, con 7,7º C y 8,2º C de media, respectivamente.

El verano costero es muy caluroso, aunque no tanto como en zonas

del interior, con cifras de hasta 39,1º C de media en Agosto. Cielos

despejados y temperaturas suaves contrastan con una aridez extrema, con

un registro de 315 litros de agua en Motril y 320 en Albuñol, cifras escasas y

mal distribuídas, con 35 días de lluvias en invierno y primavera y sólo 3 días

en verano.

Motril destaca por poseer un invierno húmedo y un estío seco (con

meses que registran menos de 30 litros de precipitaciones). Tal escasez de

lluvia tiene que superar la fuerte evaporación que sufre Motril por sus

elevadas temperaturas.

Se considera a la Costa del Sol como a la comarca más soleada de la

Península y de Europa, con más de 3000 horas de sol, 138 días despejados y

sólo 62 días de lluvia anuales.

Otro aspecto importante del clima granadino son las heladas, que

llegan a afectar a buena parte del territorio, que sufrirá temperaturas

inferiores a 0º C, sobre todo en los meses de Diciembre, Enero y Febrero.

Estas nevadas son más intensas en las zonas más montañosas, donde llegan

a permanecer incluso más de 200 días, hasta pasado el mes de Mayo,

momento en que la nieve inicia su fusión y comienza a desvanecerse.

La vegetación granadina también resulta determinante en su

climatología, predominando las formaciones arbustivas y arborescentes.

Serán vegetaciones con hojas duras, preparadas para soportar la sequía y

conseguir el máximo aprovechamiento de las aguas subterráneas. Destacan

por encima de todas, la encina y el alcornoque. La encina prevalece en el

66

interior y el alcornoque en la zona de la Alpujarra baja, Tejeda y Almijara. En

las zonas más montañosas, además de la encina y el alcornoque, destacan el

pino carrasco o de Alepo, mientras que en las zonas más costeras lo típico es

encontrar plantas de caña de azúcar, algodón, banano, caqui y chirimoyo.

Granada se divide en las siguientes comarcas:

- La Alpujarra

- La Costa

- El Valle de Lecrín

- El Temple

- El Marquesado

- El Altiplano

- La Vega de Granada

- El Poniente Granadino

- Los Montes

Dentro de la comarca de La Costa encontramos los siguientes núcleos

urbanos, clasificados en dos categorías: con playa e interior tal y como

exponemos a continuación.

Núcleos Urbanos con Playa:

- La Herradura

- Almuñécar

- Salobreña

- Motril

- Calahonda

- Castell de Ferro

- La Rábita

Núcleos Urbanos de Interior:

- Otívar

- Jete

- Lenteja

67

- Los Guájares

- Itrabo

- Molvízar

- Vélez Benaudalla

- Gualchos

68

CCaappííttuulloo IIII

JJUUSSTTIIFFIICCAACCIIÓÓNN YY OOBBJJEETTIIVVOOSS

69

11.. JJuussttiiffiiccaacciióónn

CCoommoo eess ccoonnoocciiddoo,, llaa DDAA yy oottrraass eennffeerrmmeeddaaddeess iinnmmuunnooaalléérrggiiccaass ssee

rreellaacciioonnaann ccoonn uunnaa eettiioollooggííaa ddee ttiippoo mmuullttiiffaaccttoorriiaall,, ccoonnssiiddeerraacciióónn qquuee nnooss

iinnttrroodduuccee ddee pplleennoo eenn eell tteerrrreennoo ddee llaa EEppiiddeemmiioollooggííaa,, yyaa qquuee mmeeddiiaannttee ssuuss

aappoorrttaacciioonneess,, eessttaa ddiisscciipplliinnaa ppeerrmmiittee iinnccoorrppoorraarr nnuueevvooss ccoonnoocciimmiieennttooss ppaarraa

uunnaa mmeejjoorr ccoommpprreennssiióónn ddee uunn pprroobblleemmaa qquuee iinntteerreessaa eessttuuddiiaarr,,

ffuunnddaammeennttaallmmeennttee mmeeddiiaannttee llaa aaccllaarraacciióónn ddee ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo,, pprreevvaalleenncciiaa,,

eettcc.. PPoorr oottrraa ppaarrttee,, llaa rreellaacciióónn ee iimmpplliiccaacciióónn ddee nnuueessttrroo ggrruuppoo ddee ttrraabbaajjoo

ccoonn eell PPrrooyyeeccttoo IISSAAAACC,, aanniimmaann aa sseegguuiirr ttrraabbaajjaannddoo eenn llíínneeaass ddee iinnvveessttiiggaacciióónn

ddiirriiggiiddaass pprreecciissaammeennttee aa pprrooffuunnddiizzaarr eenn eell ccoonnoocciimmiieennttoo ddee eessttaass

eennffeerrmmeeddaaddeess.. DDee hheecchhoo,, eell EEssttuuddiioo IInntteerrnnaacciioonnaall ssoobbrree eell AAssmmaa yy

EEnnffeerrmmeeddaaddeess AAlléérrggiiccaass ((IISSAAAACC)),, eenn ssuu ffaassee 11,, ddeeffiinnee llooss ssiigguuiieenntteess

oobbjjeettiivvooss:: 11)) DDeeffiinniirr llaa pprreevvaalleenncciiaa yy ggrraavveeddaadd ddeell aassmmaa,, DDAA yy rriinniittiiss eenn nniiññooss

qquuee vviivveenn eenn ddiiffeerreenntteess ppoobbllaacciioonneess,, yy hhaacceerr ccoommppaarraacciioonneess eennttrree ppaaíísseess.. 22))

OObbtteenneerr mmeeddiicciioonneess bbaassaalleess ppaarraa llaa vvaalloorraacciióónn ddee llaa tteennddeenncciiaa ffuuttuurraa eenn llaa

pprreevvaalleenncciiaa yy ggrraavveeddaadd ddee eessttaass eennffeerrmmeeddaaddeess.. 33)) PPrrooppoorrcciioonnaarr uunn mmaarrccoo

ppaarraa ppoosstteerriioorr iinnvveessttiiggaacciióónn eettiioollóóggiiccaa ccoonn rreellaacciióónn aa llooss ffaaccttoorreess qquuee aaffeeccttaann

aa eessttaass eennffeerrmmeeddaaddeess,, ddee ttiippoo ggeennééttiiccoo,, ddee eessttiilloo ddee vviiddaa,, ddee aammbbiieennttee yy ddee

ccuuiiddaaddooss mmééddiiccooss..

LLaa uubbiiccaacciióónn ddee nnuueessttrroo SSeerrvviicciioo eenn GGrraannaaddaa,, ccoonn uunnaa ppeeccuulliiaarriiddaadd

mmeeddiiooaammbbiieennttaall qquuee llaa hhaaccee ddiissttiinnttaa iinncclluussoo aall rreessttoo ddee llaass pprroovviinncciiaass ddee

AAnnddaalluuccííaa,, ffuuee uunn ccllaarroo aalliicciieennttee qquuee nnooss mmoottiivvóó ppaarraa ccoonnttiinnuuaarr ttrraabbaajjaannddoo

eenn eessttaa iinntteerreessaannttee llíínneeaa ddee iinnvveessttiiggaacciióónn.. AAddeemmááss,, llaa aallttaa pprreevvaalleenncciiaa ddee DDAA

eexxiisstteennttee ((nnoo eenn vvaannoo eess llaa eennffeerrmmeeddaadd ccuuttáánneeaa mmááss ffrreeccuueennttee eenn llaa

iinnffaanncciiaa)) nnooss mmoottiivvóó aa rreeaalliizzaarr eessttee eessttuuddiioo ccoonn eell oobbjjeettiivvoo ddee ccoonnoocceerr

aapprrooxxiimmaaddaammeennttee llaa ssiittuuaacciióónn eexxiisstteennttee eenn nnuueessttrraa ccaappiittaall,, ddaaddoo qquuee hhaassttaa llaa

ffeecchhaa nnoo hhaa ssiiddoo rreeaalliizzaaddoo nniinnggúúnn eessttuuddiioo ssoobbrree llaa pprreevvaalleenncciiaa ddee DDAA eenn

nnuueessttrraa pprroovviinncciiaa..

70

PPoorr oottrroo llaaddoo,, llaa ccoonnoocciiddaa iinnfflluueenncciiaa qquuee eell cclliimmaa eejjeerrccee eenn mmuucchhaass

eennffeerrmmeeddaaddeess ccuuttáánneeaass,, nnooss aanniimmóó aa ppllaanntteeaarr ttaammbbiiéénn,, ccoommoo hhiippóótteessiiss ddee

ttrraabbaajjoo,, eell ccoommppaarraarr nnuueessttrrooss rreessuullttaaddooss eenn llaa ccoossttaa ccoonn llooss ddeell iinntteerriioorr ddee llaa

ccaappiittaall ((ccoonn nnoottaabblleess ddiiffeerreenncciiaass cclliimmááttiiccaass eennttrree aammbbaass rreeggiioonneess)),, ppaarraa

vveerriiffiiccaarr ssii ttaall iinnfflluueenncciiaa ssee mmaanniiffiieessttaa eenn llooss eessccoollaarreess ddee 66--77 yy 1133--1144 aaññooss

ddee aammbbaass zzoonnaass..

71

22.. OObbjjeettiivvooss

Planteamos las siguientes hipótesis de trabajo:

HIPÓTESIS PRINCIPAL:

• Estimar la prevalencia y gravedad de la dermatitis atópica en niños de

6-7 años y 13-14 años de la provincia de Granada, a partir de una

muestra representativa.

HIPÓTESIS OPERATIVAS:

• Realizar un análisis mediante la aplicación de encuestas validadas, de

la prevalencia de los síntomas de la DA en Granada capital y costa.

• Analizar si existen diferencias en cuánto a la prevalencia, comparando

las zonas costeras con el interior de la capital.

72

CCaappííttuulloo IIIIII

MMAATTEERRIIAALL YY MMÉÉTTOODDOOSS

73

11.. DDiisseeññoo ddeell eessttuuddiioo

Para estudiar la prevalencia de dermatitis atópica en la infancia y

adolescencia se ha utilizado un diseño observacional descriptivo transversal

de base escolar.

74

22.. SSeelleecccciióónn ddee llaa mmuueessttrraa

El estudio fue inicialmente aprobado por la Comisión de Ética e

Investigación del Hospital Clínico Universitario “San Cecilio” de Granada,

mediante la solicitud de los correspondientes permisos que fueron requeridos

a los Delegados de las Consejerías de Salud y Educación.

La población de estudio es el alumnado de 6 ó 7 años y el de 13 ó 14

años de Granada. Una vez concedidos los permisos, se ha procedido a

contacto telefónico con los Directores de todos los colegios de Granada y

provincia, con el propósito de concertar una cita con los profesores y,

finalmente, con los padres de los alumnos incluídos en este rango de edades.

Se les comunicó a los directores de los centros elegidos, la importancia del

estudio, así como la posible relevancia de los resultados, ya que se pretendía

conocer la prevalencia de dermatitis atópica en Granada capital y provincia y

analizar diferencias en cuánto a la prevalencia obtenida entre niños

escolarizados en zonas costeras con respecto a niños del interior, con el

compromiso de comunicar a los padres los resultados obtenidos trás la

finalización de nuestro estudio.

La unidad de muestreo utilizada fueron los colegios públicos y

privados dependientes del Ministerio de Educación y Ciencia de la provincia

de Granada, que tuvieran escolarizados niños con los rangos de edad

comprendidos entre 6-7 y 13-14 años (grupo de edades del estudio ISAAC I).

Dichos centros fueron elegidos de forma aleatoria a nivel de Granada y

provincia.

El tamaño de muestra fue calculado en base al total de niños

(diferenciados en cuanto al sexo) censados en Granada y provincia, de

edades comprendidas entre 6-7 y 13-14 años, rango de edades objeto de

nuestro estudio. Dichos datos del censo fueron obtenidos a través de la

página web del INE213 (Instituto Nacional de Estadística). La muestra es

representativa según edad y está formada por 381 alumnas y alumnos. Este

75

tamaño de muestra proporciona error global de ± 3,85% sobre estimaciones

de prevalencia de dermatitis de un 20%, considerando un nivel de

significación del 0,05.

Se ha proporcionado una carta informativa donde figuraba una

autorización que debía ser firmada por los padres de los niños de la muestra

ó, en su defecto, por sus respectivos tutores. A la semana de la entrega de

dicha carta, los niños de 13-14 años autorizados por sus padres rellenarían el

cuestionario validado en el estudio ISAAC y se recogerían los cuestionarios

de los niños de 6-7 años, debidamente cumplimentados por sus padres. Al

cabo de varios días, se efectuaría una segunda visita a los colegios para dar

la oportunidad de participar a los niños que se encontrasen ausentes en

nuestra visita anterior.

La elección de niños escolarizados fue debido a que éstos son los más

accesibles que cualquier otro tipo de población.

El ámbito geográfico ha sido el correspondiente a 3 centros educativos

del municipio de Granada y a otros 3 pertenecientes a dos municipios de la

costa granadina (Motril y Almuñécar), mientras que el ámbito temporal ha

sido de octubre a diciembre de 2005.

76

33.. IInnssttrruummeennttooss ddee mmeeddiicciióónn

Como instrumento de medición, se ha utilizado el “cuestionario central

para dermatitis” que el estudio ISAAC utilizó en su primera fase. Se trata de

un cuestionario escrito, cumplimentado directamente por el alumnado de 13-

14 años (con previa autorización de los padres). Con respecto al alumnado

de 6-7 años, el cumplimento del cuestionario ha sido efectuado por los

padres.

El cuestionario recoge información sobre antecedentes de dermatitis

(“alguna vez” y “en los últimos 12 meses”), localización típica de las lesiones,

edad de comienzo de la dermatitis (pregunta destinada exclusivamente al

alumnado de 6-7 años), desaparición de la dermatitis en los últimos 12

meses, despertar por la noche a causa de la dermatitis y diagnóstico de

dermatitis atópica.

A continuación, se transcriben íntegramente dichos cuestionarios:

CUESTIONARIO CENTRAL PARA DERMATITIS

A - Cuestionario para niños de 6-7 años

1. ¿Há tenido alguna vez manchas rojas en la piel que pican, y aparecen y desaparecen

por lo menos durante seis meses?

Sí ( )

No ( )

SI HAS CONTESTADO “NO”, POR FAVOR PASA A LA PREGUNTA 7

2. ¿Há tenido su hijo alguna vez estas manchas que pican en los últimos doce meses?

Sí ( )

No ( )

SI HAS CONTESTADO “NO”, POR FAVOR PASA A LA PREGUNTA 7

77

3. Estas manchas rojas que pican, ¿le han salido alguna vez en estos lugares?

Pliegues de los codos

Detrás de las rodillas

Empeine del pie

Bajo las nalgas

Alrededor del cuello, ojos u orejas

Sí ( )

No ( )

4. ¿A qué edad le salieron a su hijo por 1ª vez esas manchas rojas que pican?

Antes de los 2 años ( )

De 2 a 4 años ( )

5 ó más años ( )

5. ¿Alguna vez estas manchas han desaparecido completamente en los últimos doce

meses?

Sí ( )

No ( )

6. ¿Cuántas veces ha tenido su hijo que levantarse por la noche porque esas manchas

rojas le picaban, en los últimos doce meses?

Nunca ( )

< 1noche por sem ( )

≥≥≥≥ 1 vez por sem ( )

7. ¿ Há tenido su hijo alguna vez eczema ó dermatitis atópica?

Sí ( )

No ( )

B - Cuestionario para niños de 13-14 años

1. ¿Has tenido alguna vez manchas rojas en la piel, que pican y aparecen y desaparecen

por lo menos durante seis meses?

Sí ( )

No ( )

SI HAS CONTESTADO “NO”, POR FAVOR PASA A LA PREGUNTA 6

78

2. ¿ Has tenido alguna vez estas manchas rojas, que pican en los últimos doce meses?

Sí ( )

No ( )

SI HAS CONTESTADO “NO”, POR FAVOR PASA A LA PREGUNTA 6

3. Estas manchas rojas que pican, ¿te han salido alguna vez en estos lugares?

Pliegues de los codos

Detrás de las rodillas

Empeine del pie

Bajo las nalgas

Alrededor del cuello, ojos u orejas

Sí ( )

No ( )

4. ¿Alguna vez estas manchas han desaparecido completamente, en los últimos doce

meses?

Sí ( )

No ( )

5. ¿Cuántas veces ha tenido su hijo que levantarse por la noche porque esas manchas

rojas le picaban, en los últimos doce meses?

Nunca ( )

< 1noche por sem ( )

≥≥≥≥ 1 vez por sem ( )

6. ¿ Há tenido su hijo alguna vez eczema ó dermatitis atópica?

Sí ( )

No ( )

Tal y como hemos comentado en otros apartados de esta tesis, el

cuestionario del ISAAC fue validado previamente en varios estudios pilotos,

siendo la presente versión española una traducción directa del modelo inglés,

utilizado en la primera fase del ISAAC.

79

En todas las ciudades españolas en donde se ha aplicado, se ha

intentado siempre utilizar un formato similar, así como el mismo tipo de

letra.

Dada la dificultad para encontrar equivalentes a la palabra inglesa

rash, se decidió por consenso utilizar el término “manchas rojas que pican”.

- La pregunta número 1: Tiene como objetivo diferenciar una

dermatitis atópica leve de un eczema no atópico y de otras dermatosis

inflamatorias. Fue investigada previamente en un estudio realizado en

el Reino Unido, siendo contestada positivamente en el 91% de las

dermatitis atópicas, pero tuvo sin embargo sólo una especificidad del

44% en el grupo etario de 5-19 años.

- La pregunta número 2: Pretende reducir al máximo los problemas

de una posible detección incompleta y selectiva.

- La pregunta número 3: Contribuye a incrementar la especificidad

de la 1ª pregunta. Obtuvo una especificidad del 81% en el estudio

piloto del Reino Unido.

- La pregunta número 4: También contribuye a incrementar la

especificidad de la 1ª pregunta junto con la anterior; se observó que

cuando se tenía en cuenta de forma simultánea tanto la localización

típica de áreas flexoras, así como la edad de comienzo antes de los 5

años de edad, la especificidad pasaba de 81% (medida sólo con la

pregunta 3) a 92%. Esta pregunta no se incluye en el cuestionario de

13-14 años.

- Las preguntas números 5 y 6: Han sido utilizadas como medida de

gravedad y de morbilidad de la DA, respectivamente. Por acuerdo

80

internacional, se consideró como grave a aquella dermatitis atópica

que despertaba al niño al menos una vez por semana.

- La pregunta número 7: Planteó dudas a los organizadores debido a

la variación en la denominación de la enfermedad según la región. No

obstante, se supone que el diagnóstico de DA ha sido realizado por un

médico.

81

44.. AApplliiccaacciioonneess eessttaaddííssttiiccaass

Una vez procesada la información a través de la hoja de cálculo

Excel de Microsoft Office 2000 se exportó al software SPSS (versión

14.0), con el que se realizó la depuración de los datos, la codificación y

etiquetación de las variables y el análisis estadístico.

Para el análisis de las diferencias porcentuales entre las variables de

estudio según zona geográfica y edad, se utilizaron tablas de contingencia

con el estadístico de χ2 (chi-cuadrado) de Pearson. En el caso de tener

muestra insuficiente se utilizaron pruebas exactas mediante el método de

Montecarlo.

Para conocer la asociación entre las categorías de las variables

cruzadas se calcularon los residuos tipificados corregidos.

Para asegurar la representatividad de la muestra, además de

considerar en el diseño muestral la estratificación por zona (capital o costa) y

edad (6-7 ó 13-14 años), se calcularon factores de corrección utilizando

como datos poblacionales los del Censo de 2001 (edad año a año de los

municipios de Granada, Motril y Almuñécar). Los factores de corrección, en

función de las estimaciones a obtener, están representados en las Tablas VI,

VII y VIII.

Tabla VI

Factores de corrección para estimaciones totales

Zona geográfica Grupo de edad Factor de corrección 6-7 años 1,56 Granada capital

13-14 años 1,42

6-7 años 0,56 Granada costa

13-14 años 0,53

82

Tabla VII

Factores de corrección para estimaciones según zona geográfica

Zona geográfica Grupo de edad Factor de corrección 6-7 años 1,05 Granada capital

13-14 años 0,96

6-7 años 1,03 Granada costa

13-14 años 0,98

Tabla VIII

Factores de corrección para estimaciones según edad

Zona geográfica Grupo de edad Factor de corrección 6-7 años 1,5 Granada capital

13-14 años 1,46

6-7 años 0,54 Granada costa

13-14 años 0,55

En todo el análisis, se consideraron diferencias estadísticamente

significativas cuando p≤0,05 y diferencias casi significativas cuando

0,05<p≤0,1.

83

55.. EEjjeeccuucciióónn ddeell pprroottooccoolloo ddeell eessttuuddiioo

EEll eessttuuddiioo hhaa ssiiddoo rreeaalliizzaaddoo ddee aaccuueerrddoo ccoonn eell pprroottooccoolloo ddeessccrriittoo yy

rreessuummiiddoo eenn llaa FFiigguurraa 22..

FFiigguurraa 22

PPrroottooccoolloo ddeell eessttuuddiioo

84

CCaappííttuulloo IIVV

RREESSUULLTTAADDOOSS

85

11.. DDeessccrriippcciióónn ddee llaa mmuueessttrraa

De acuerdo a la metodología descrita, se recogió una muestra

compuesta por 381 individuos, de los que un 48,8% son del municipio de

Granada y un 51,2% son de la zona costera de la provincia (Motril o

Almuñécar). En cuanto a la edad, un 45,4% tienen 6 ó 7 años y un 54,6%

tienen 13 ó 14 años (Tabla IX).

Tabla IX

Distribución de la muestra según edad y zona geográfica del centro

escolar

Edad

6-7 años 13-14 años Total

N 83 103 186 Granada capital

% 44,6 55,4 100

N 90 105 195 Zona geográfica

Granada costa % 46,2 53,8 100

N 173 208 381 Total

% 45,4 54,6 100

86

22.. SSíínnttoommaass ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss

La prevalencia de “dermatitis alguna vez” entre la población de 6-7

años ó 13-14 años es de un 16,7% (ET=1,93) y, en el caso de “dermatitis en

los últimos 12 meses”, de un 11,5%. La edad de comienzo de la dermatitis

(entre los niños de 6 ó 7 años) fue con una edad menor de 2 años en un

53%, entre 2 y 4 años un 32,3% y con 5 ó más años un 10,4% (Tabla X).

Un 92% de la población de estudio con dermatitis atópica padecida en

los últimos 12 meses, tuvo localización típica de las lesiones. Sobre toda la

población, este porcentaje de localización típica se dio en un 10,9%. Por otra

parte, un 45,3% de esta población aseguró la “desaparición de la dermatitis”

en los últimos 12 meses, mientras que un 29,4% afirmó lo contrario (y un

25,3% no supo o no quiso responder). Sobre toda la población este

porcentaje de desaparición de la dermatitis se dio en un 7,7%.

Un 60,7% dijo no despertarse a causa de la dermatitis, mientras que

un 11,8% dijo despertarse menos de una vez a la semana y un 2,2% una ó

más veces a la semana (un 25,3% no supo o no quiso responder). Sobre

toda la población de estudio, un 10,3% dijo no despertarse a causa de la

dermatitis, mientras que un 2% dijo despertarse menos de una vez a la

semana y un 0,4% una ó más veces a la semana (un 4,3% no supo o no

quiso responder esta pregunta).

Finalmente, un 29,4% de la población escolar granadina estudiada

afirma tener el diagnóstico de dermatitis atópica.

87

TTaabbllaa XX

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss

n % No 316 83,0

Sí 63 16,7 Dermatitis alguna vez

Perdido 1 0,3

No 19 29,7

Sí 44 68,8 Dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 1 1,5

No 19 5,0

Sí 44 11,5

Perdido 1 0,3 Dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 317 83,2

No 2 5,5

Sí 42 92,0 Localización típica de dermatitis

Perdido 1 2,5

No 2 0,7

Sí 42 10,9

Perdido 1 0,3 Localización típica de dermatitis (referente a toda la población)

No dermatitis 336 88,1

< 2 años 13 52,0

2 a 4 años 8 32,0

≥ 5 años 3 12,0 Edad de comienzo (niños de 6-7 años)

Perdido 1 4,0

No 19 29,4

Sí 29 45,3 Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 16 25,3

No 19 5,0

Sí 29 7,7

Perdido 16 4,3

Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 316 83,0

Nunca 39 60,7

< 1 vez/semana 8 11,8

≥ 1 vez/semana 1 2,2 Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses

Perdido 16 25,3

Nunca 39 10,3

< 1 vez/semana 8 2,0

≥ 1 vez/semana 1 0,4

Perdido 16 4,3

Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 316 83,0

No 268 70,3

Sí 112 29,4 Diagnóstico de dermatitis atópica

Perdido 1 0,3

88

FFiigguurraa 22

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss

16,70%

11,50% 10,90%7,70%

29,40%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Dermatitis alguna

vez

Dermatitis (en los

últimos 12 meses)

Localización típica

(toda la población

de estudio)

Desaparición de

las dermatitis en

los últimos 12

meses (toda la

población de

estudio)

Diagnóstico de

dermatitis atópica

89

33.. SSíínnttoommaass ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss

sseeggúúnn eeddaadd

La tabla XI y la Figura 3 muestran los resultados obtenidos,

relacionando los síntomas de dermatitis con la edad de la población de

estudio. Se observan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a

la prevalencia de dermatitis alguna vez, localización típica, desaparición de la

dermatitis en los últimos 12 meses y diagnóstico de dermatitis atópica.

La prevalencia de dermatitis alguna vez entre los niños de 6-7 años

fue de un 21,1% (Tabla XI). En el grupo de 13-14 años, la prevalencia ha

sido significativamente menor, con un resultado de 12,7% (OR6-7 años = 1,87;

I.C. 95% = [1,08-3,24]). También esta población tiene menor prevalencia de

dermatitis en los últimos 12 meses, aunque las diferencias con la población

de 6-7 años no sean significativas. Los niños de 13-14 años tienen

igualmente menor prevalencia de dermatitis con localización típica (87,2%

frente al 95,7% de los niños de 6-7 años, si consideramos los niños con

dermatitis en los últimos 12 meses, y 8,3% frente al 13,8%, si consideramos

toda la población de estudio). En la población de 6-7 años con dermatitis no

se encontraron localizaciones atípicas, aunque sí muestras perdidas,

pudiendo afectar ligeramente al resultado de esta variable.

En los niños de 13-14 años se observó menor porcentaje de

desaparición de la dermatitis (4,9% frente al 10,8%, si consideramos toda la

población de estudio; OR6-7 años = 5,32; I.C. 95% = [1,48-19,06]), existiendo

diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de edad. Debe

destacarse el alto porcentaje de muestras perdidas entre la población de 6-7

años (36,6%), aspecto que puede afectar al resultado que se ha obtenido

para esta variable y a la de despertar a causa de la dermatitis.

Finalmente, la población con 6-7 años tiene una prevalencia de

dermatitis atópica significativamente superior a la de la población con 13-14

años (36,1% frente al 23,5%; OR6-7 años = 1,85; I.C. 95% = [1,18-2,89]).

90

TTaabbllaa XXII

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss sseeggúúnn eeddaadd

6-7 años 13-14 años

No 78,3% 87,3%

Sí 21,1% 12,7% Dermatitis alguna vez*

Perdido 0,6% 0,0%

No 34,2% 33,1%

Sí 63,2% 76,9% Dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 2,6% 0%

No 7,5% 2,9%

Sí 13,9% 9,6%

Perdido 0,6% 0% Dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 78,0% 87,5%

No 0,0% 12,8%

Sí 95,7% 87,2% Localización típica de dermatitis

Perdido 4,3% 0,0%

No 0% 1,2%

Sí 13,8% 8,3%

Perdido 0,6% 0% Localización típica de dermatitis (referente a toda la población)

No dermatitis 85,6% 90,4%

No 13,7% 53,1%

Sí 49,7% 38,6% Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses*

Perdido 36,6% 8,3%

No 3,0% 6,8%

Sí 10,8% 4,9%

Perdido 7,9% 1,1%

Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)*

No dermatitis 78,3% 87,3%

Nunca 56,6% 66,9%

< 1 vez/semana 6,9% 19,3%

≥ 1 vez/semana 0,0% 5,5% Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses

Perdido 36,6% 8,3%

Nunca 12,3% 8,5%

< 1 vez/semana 1,5% 2,5%

≥ 1 vez/semana 0% ,7%

Perdido 7,9% 1,1%

Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 78,3% 87,3%

No 63,3% 76,5%

Sí 36,1% 23,5% Diagnóstico de dermatitis atópica*

Perdido 0,6% 0,0% ** DDiiffeerreenncciiaass eessttaaddííssttiiccaammeennttee ssiiggnniiffiiccaattiivvaass ((pp << 00,,0055))

91

FFiigguurraa 33

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss sseeggúúnn eeddaadd

4,90%

23,50%21,10%

10,80%

36,10%

12,70%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

Dermatitis alguna vez* Desaparición de las

dermatitis en los últimos 12

meses (toda la población

de estudio)*

Diagnóstico de dermatitis

atópica*

6 ó 7 años

13 ó 14 años

92

44.. SSíínnttoommaass ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss

sseeggúúnn zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa

La tabla XII y la Figura 4 ilustran los resultados relacionados con la

dermatitis según la zona geográfica del centro escolar muestreado, no

observándose diferencias estadísticamente significativas entre la capital

granadina y su costa.

Debe señalarse que, en base a los datos obtenidos, la prevalencia de

dermatitis es similar entre Granada capital y su costa. Sin embargo, el

porcentaje de localizaciones típicas es menor en la costa (83,9% frente al

95,5% de la capital, si consideramos los niños con dermatitis en los últimos

12 meses, y 10,7% frente al 11%, si consideramos toda la población de

estudio). El porcentaje de desaparición de la dermatitis en los últimos 12

meses también ha resultado inferior en la costa (36,2% frente al 48,8% de la

capital, si consideramos los niños con dermatitis, y 6,1% frente al 8,3%, si

consideramos toda la población de estudio).

Por último, la edad de comienzo de la dermatitis y el porcentaje de

niñas y niños que se despiertan a causa de la dermatitis es mayor en la costa

(18,1% frente al 12,4% de la capital, si consideramos los niños con

dermatitis, y 3,1% frente al 2,1%, si consideramos toda la población de

estudio).

93

TTaabbllaa XXIIII

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss sseeggúúnn zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa

Capital Costa

No 83,0% 83,1%

Sí 17,0% 15,8% Dermatitis alguna vez

Perdido 0,0% 1,1%

No 34,4% 19,4%

Sí 65,6% 74,2% Dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 0% 6,4%

No 5,9 3,1%

Sí 11,5% 11,7%

Perdido 0% 1,1% Dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 82,6% 84,1%

No 4,5% 7,8%

Sí 95,5% 83,9% Localización típica de dermatitis

Perdido 0,0% 8,2%

No 0,5% 1%

Sí 11% 10,7%

Perdido 0% 1,1% Localización típica de dermatitis (referente a toda la población)

No dermatitis 88,5% 87,2%

< 2 años 53,8% 50,0%

2 a 4 años 38,5% 10,0%

≥ 5 años 7,7% 20,0% Edad de comienzo (niños de 6-7 años)

Perdido 0,0% 20,0%

No 27,9% 33,2%

Sí 48,8% 36,2% Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 23,3% 30,6%

No 4,7% 5,6%

Sí 8,3% 6,1%

Perdido 4,0% 5,2%

Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 83,0% 83,1%

Nunca 64,2% 51,3%

< 1 vez/semana 9,4% 18,1%

≥ 1 vez/semana 3,0% 0,0% Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses

Perdido 23,3% 30,6%

Nunca 10,9% 8,7

< 1 vez/semana 1,6% 3,1%

≥ 1 vez/semana 0,5% 0%

Perdido 4,0% 5,2%

Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 83,0% 83,1%

No 69,5% 72,3%

Sí 30,5% 26,7% Diagnóstico de dermatitis atópica

Perdido 0,0% 1,1%

** DDiiffeerreenncciiaass eessttaaddííssttiiccaammeennttee ssiiggnniiffiiccaattiivvaass ((pp << 00,,0055))

94

FFiigguurraa 44

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss sseeggúúnn zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa

11% 10,90%

1,60% 0,50%

30,50%

10,70%8,70%

3,10%0%

26,70%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Nunca <1 vez/ semana Una o más veces/ semana

Localización t í pica ( t oda la

población de est udio)

Despert ar por dermat it is at ópica en los últ imos 12 meses ( t oda la población de est udio) Diagnóst ico de dermat it is

atópica

Granada capital

Granada costa

95

55.. SSíínnttoommaass ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss

sseeggúúnn eeddaadd yy zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa

La Tabla XIII y la Figura 4 exponen los resultados obtenidos al

relacionar los síntomas de dermatitis con la edad y zona geográfica de la

población de estudio, observándose, para la población de 6-7 años,

diferencias estadísticamente casi significativas en la prevalencia de

“dermatitis alguna vez”, en la desaparición de la dermatitis y en el

diagnóstico de dermatitis atópica entre Granada capital y costa.

La prevalencia de “dermatitis alguna vez” entre los niños de 6-7 años

de Granada capital es de un 24,1%, mientras que, en los niños del mismo

rango de edad procedentes de Granada costa, es de un 13,3%. Respecto a

los de 13-14 años, la prevalencia es de 10,7% en Granada capital y de

18,1% en Granada costa (Tabla XIII). Este comportamiento es similar para la

prevalencia de dermatitis en los últimos 12 meses y para el diagnóstico de

dermatitis atópica, siendo mayor en Granada capital que en la costa para la

población de 6-7 años y menor para la población de 13-14 años.

Considerando toda la población de estudio, el porcentaje de

localización típica más alto se dió en los niños de Granada capital con 6-7

años (15,7%), seguido de los de Granada costa con 13-14 años (12,4%).

Respecto al resto de variables de estudio, el alto porcentaje de

muestras perdidas entre la población de 6-7 años, tanto de Granada capital

como de la costa, puede afectar a las estimaciones obtenidas.

96

TTaabbllaa XXIIIIII

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss sseeggúúnn eeddaadd yy zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa

6-7 años 13-14 años

Capital Costa Capital Costa

No 75,9% 84,4% 89,3% 81,9%

Sí 24,1%* 13,3%* 10,7% 18,1% Dermatitis alguna vez

Perdido 0% 2,2% 0% 0%

No 5,0% 16,7% 27,3% 21,1%

Sí 95,0% 66,6% 72,7% 78,9% Dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 0% 16,7% 0% 0%

No 1,2% 2,2% 2,9% 3,8%

Sí 15,7% 8,9% 7,8% 14,3%

Perdido 0% 2,2% 0% 0%

Dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 82,1% 86,7% 89,3% 81,9%

No 0,0% 0,0% 12,5% 13,3%

Sí 100,0% 80,0% 87,5% 86,7% Localización típica de dermatitis

Perdido 0,0% 20,0% 0,0% 0,0%

No 0% 0% 1% 1,9%

Sí 15,7% 8,9% 6,8% 12,4%

Perdido 0% 2,2% 0% 0%

Localización típica de dermatitis (referente a toda la población)

No dermatitis 84,3% 88,9% 92,2% 85,7%

No 10,0% 28,6% 63,6% 36,8%

Sí 55,0%* 28,6%* 36,4% 42,1% Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses

Perdido 35,0% 42,9% 0,0% 21,1%

No 2,4% 4,4% 6,8% 6,7%

Sí 13,3%* 4,4%* 3,9% 7,6%

Perdido 8,4% 6,7% 10,7% 3,8%

Desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses (referente a toda la población) No dermatitis 75,9% 84,4% 89,3% 81,9%

Nunca 60,0% 42,9% 72,7% 57,9%

< 1 vez/semana 5,0% 14,3% 18,2% 21,1%

≥ 1 vez/semana 0,0% 0,0% 9,1% 0,0%

Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses

Perdido 35,0% 42,9% 0,0% 21,1%

Nunca 14,5% 6,7% 7,8% 10,5%

< 1 vez/semana 1,2% 2,2% 1,9% 3,8%

≥ 1 vez/semana 0% 0% 1,0% 0%

Perdido 8,4% 6,7% 0% 3,8%

Despertar por dermatitis atópica en los últimos 12 meses (referente a toda la población)

No dermatitis 75,9% 84,4% 89,3% 81,9%

No 60,2% 71,1% 77,7% 73,3%

Sí 39,8%* 26,7%* 22,3% 26,7% Diagnóstico de dermatitis atópica

Perdido 0,0% 2,2% 0,0% 0,0%

** DDiiffeerreenncciiaass eessttaaddííssttiiccaammeennttee ccaassii ssiiggnniiffiiccaattiivvaass ((00,,0055 << pp << 00,,11))

97

FFiigguurraa 55

DDeerrmmaattiittiiss eenn eessccoollaarreess ggrraannaaddiinnooss sseeggúúnn eeddaadd yy zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa

24,10%

13,30%

39,80%

13,30%

18,10%

4,40%

26,70%

10,7%

3,90%

22,30%

7,60%

26,70%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Dermatitis alguna vez Desaparición de las

dermatitis en los últimos 12

meses (toda la población de

estudio)

Diagnóstico de dermatitis

atópica

6 ó 7 años Granada capital

6 ó 7 años Granada costa

13 ó 14 años Granada capital

13 ó 14 años Granada costa

98

66.. CCrruucceess eennttrree vvaarriiaabblleess

A continuación se incluyen algunos resultados producto del cruce

entre las variables del estudio.

66..11.. DDeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa vveezz vveerrssuuss ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

El 96,9% de la población que declaró haber tenido “dermatitis alguna

vez” tiene diagnóstico de dermatitis atópica, mientras que este diagnóstico

ha sido afirmado en el 15,8% de niños que declararon no haber tenido

dermatitis (Tabla XIV). El índice Kappa sobre el acuerdo observado entre

tener o no “dermatitis alguna vez” y el diagnóstico de dermatitis atópica fue

moderadamente alto (0,62).

TTaabbllaa XXIIVV

DDeeccllaarraacciióónn ddee ddeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa vveezz sseeggúúnn ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss

aattóóppiiccaa

NNoo SSíí

TToottaall

NNoo 84,2% 15,8% 100% DDeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa vveezz

SSíí 3,1% 96,9% 100%

TToottaall 70,3% 29,4% 99,7%*

** 11 ccaassoo ppeerrddiiddoo

La tabla XV muestra los mismos resultados estratificados por grupo de

edad. El índice Kappa sobre el acuerdo observado, respecto a tener o no

“dermatitis alguna vez” y el diagnóstico de dermatitis atópica fue

moderadamente alto: 0,61 y 0,62, respectivamente para niños de 6-7 y 13-

99

14 años). El acuerdo fue casi total cuando dijeron haber tenido “dermatitis

alguna vez” (97,2% versus 96,3%). Por otro lado, se observa que los niños y

niñas de 6-7 años tienen un porcentaje superior de casos que dijeron no

tener dermatitis alguna vez y, sin embargo, tienen diagnóstico de dermatitis

atópica (20% frente al 12,6% observado en los niños de 13-14 años).

TTaabbllaa XXVV

DDeeccllaarraacciióónn ddee ddeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa vveezz sseeggúúnn ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa GGrruuppoo ddee eeddaadd

NNoo SSíí

NNoo 80,0% 20,0% DDeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa

vveezz SSíí 2,8% 97,2% 66--77 aaññooss

TToottaall 63,7% 36,3%

NNoo 87,4% 12,6% DDeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa

vveezz SSíí 3,7% 96,3% 1133--1144 aaññooss

TToottaall 76,6% 23,4%

66..22.. DDeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess vveerrssuuss

ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

El 95,5% de la población que declaró haber tenido dermatitis en los

últimos 12 meses tiene diagnóstico de dermatitis atópica, mientras que este

diagnóstico ha sido afirmado en el 20,8% de niños que declararon no haber

tenido dermatitis en los últimos 12 meses (Tabla XVI). El índice Kappa sobre

el acuerdo observado entre tener o no dermatitis en los últimos 12 meses y

el diagnóstico de dermatitis atópica fue más bajo que el obtenido para

dermatitis alguna vez, siendo de 0,45.

100

TTaabbllaa XXVVII

DDeeccllaarraacciióónn ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess sseeggúúnn

ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa NNoo SSíí

TToottaall

NNoo 79,2% 20,8% 100% DDeerrmmaattiittiiss eenn llooss

úúllttiimmooss 1122 mmeesseess SSíí 4,5% 95,5% 100%

TToottaall 70,3% 29,4% 99,7%*

** 11 ccaassoo ppeerrddiiddoo

La tabla XVI muestra los mismos resultados estratificados por grupo

de edad. El índice Kappa sobre el acuerdo observado, respecto a tener o no

dermatitis en los últimos 12 meses y el diagnóstico de dermatitis atópica fue

más bajo que el obtenido para dermatitis alguna vez (0,41 y 0,48 para 6-7

años y 13-14 años, respectivamente). El acuerdo fue casi total cuando

dijeron haber tenido dermatitis en los últimos 12 meses (95,8% versus

95%). Por otro lado se observa, al igual que para la dermatitis alguna vez de

la tabla XV, que los niños y niñas de 6-7 años tienen un porcentaje superior

de casos que dijeron no tener dermatitis en los últimos 12 meses y, sin

embargo, tienen diagnóstico de dermatitis atópica (27% frente al 15,9%

observado en los de 13-14 años).

101

TTaabbllaa XXVVIIII

DDeeccllaarraacciióónn ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess sseeggúúnn

ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa yy ggrruuppoo ddee eeddaadd

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa GGrruuppoo ddee eeddaadd

NNoo SSíí

NNoo 73,0% 27,0% DDeerrmmaattiittiiss eenn llooss

úúllttiimmooss 1122 mmeesseess SSíí 4,2% 95,8% 66--77 aaññooss

TToottaall 63,4% 36,6%

NNoo 84,1% 15,9% DDeerrmmaattiittiiss eenn llooss

úúllttiimmooss 1122 mmeesseess SSíí 5,0% 95,0% 1133--1144 aaññooss

TToottaall 76,6% 23,4%

66..33.. LLooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee llaa ddeerrmmaattiittiiss vveerrssuuss oottrraass

vvaarriiaabblleess

Localización no típica de la dermatitis sólo tiene 2 a 3 casos cuando se

cruza por despertar, desaparición ó diagnóstico, según las Tablas XVIII, XIX

y XX.

TTaabbllaa XXVVIIIIII

DDeeccllaarraacciióónn ddee llooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee ddeerrmmaattiittiiss sseeggúúnn ddeessaappaarriicciióónn

ddee llaa ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess

DDeessaappaarriicciióónn ddee llaa ddeerrmmaattiittiiss

eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess

NNoo SSíí

TToottaall

nn 2 1 3 NNoo

%% 66,7% 33,3% 100,0%

nn 13 29 42

LLooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee

ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss

1122 mmeesseess SSíí %% 31,0% 69,0% 100,0%

nn 15 30 45 TToottaall

%% 33,3% 66,7% 100,0%

102

TTaabbllaa XXIIXX

DDeeccllaarraacciióónn ddee llooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee ddeerrmmaattiittiiss sseeggúúnn ddeessppeerrttaarr ppoorr

ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess

DDeessppeerrttaarr ppoorr ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

NNuunnccaa

<<11 nnoocchhee

ppoorr

sseemmaannaa

≥≥≥≥≥≥≥≥11 nnoocchhee

ppoorr

sseemmaannaa

TToottaall

nn 1 0 1 2 NNoo

%% 50,0% 0% 50,0% 100,0%

nn 34 8 0 42

LLooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee

ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss

úúllttiimmooss 1122 mmeesseess SSíí %% 81,0% 19,0% 0% 100,0%

nn 35 8 1 44 TToottaall

%% 79,5% 18,2% 2,3% 100,0%

TTaabbllaa XXXX

DDeeccllaarraacciióónn ddee llooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee ddeerrmmaattiittiiss sseeggúúnn ddiiaaggnnóóssttiiccoo

ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeerrmmaattiittiiss

aattóóppiiccaa

NNoo SSíí

TToottaall

nn 1 2 3 NNoo

%% 33,3% 66,7% 100,0%

nn 1 40 41

LLooccaalliizzaacciióónn ttííppiiccaa ddee

ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss

1122 mmeesseess SSíí %% 2,4% 97,6% 100,0%

nn 2 42 44 TToottaall

%% 4,5% 95,5% 100,0%

103

CCaappííttuulloo VV

DDIISSCCUUSSIIÓÓNN

104

En el momento actual, asistimos a un incremento de la prevalencia a

nivel mundial de enfermedades atópicas ya detectado en la primera fase del

estudio ISAAC en 1996, con importantes diferencias entre países215,216. Tal

incremento ha sido objeto de múltiples intentos de justificación, apostando la

mayor parte de autores por una compleja interrelación de variados factores,

entre ellos la predisposición genética217,218, junto con determinados factores

medioambientales y diferentes estilos de vida219, ligados fuertemente a un

incremento de la polución220 (más evidente en determinadas áreas

industrializadas y zonas con alta densidad de tráfico221), disminución de

infecciones222, así como hábitos dietéticos diversos.

El comportamiento dietético viene siendo estudiado desde los años 30,

relacionándose algunas enfermedades inflamatorias cutáneas con un déficit

de ácidos grasos omega-6 y con el metabolismo del ácido

linoleico223,224,225,226.

Tal y como se ha comentado en otros apartados, la falta de una

metodología estandartizada, dificulta enormemente el poder realizar

comparaciones de prevalencias entre países227,228,229,230,231,232,233,234.

Con el objetivo de resolver este problema nace el ISAAC

(Internacional Study of Asthma and Allergy in Childhood) para estudiar la

epidemiología del asma y las enfermedades alérgicas y poseedor de tres

fases hasta la fecha, basado en un sencillo cuestionario (traducido a

múltiples lenguas), fácilmente aplicable y reproductible y cuya población de

interés se centra en escolares, por representar un colectivo de fácil acceso.

Uno de los principales objetivos del ISAAC se centra en conocer la

prevalencia y gravedad del asma, rinitis y eczema en niños de distintas

poblaciones y hacer comparaciones entre países; por ello la importancia de

conocer datos epidemiológicos resulta crucial para poder obtener un mayor

conocimiento de los principales factores de riesgo, hábitos, estilos de vida y

factores socio-demográficos que nos faciliten un mejor abordaje de esta

patología, cuyo notable incremento la convierten en un verdadero problema

de salud pública.

105

11.. PPrreevvaalleenncciiaa ddee ddeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa vveezz

En nuestro estudio, la prevalencia de dermatitis alguna vez encontrada

en escolares de 6-7 años de Granada capital fue del 24,1%, mientras que, en

la costa granadina (para ese mismo rango de edad), fue del 13,3%. En el

caso de adolescentes de 13-14 años de Granada capital, obtuvimos una

prevalencia del 10,7%, frente al 18,1% obtenido en la costa granadina en

escolares de 13-14 años.

A nivel nacional, comparando con los resultados obtenidos por el

grupo ISAAC español en 9 centros1, observase una prevalencia media de

dermatitis alguna vez del 9,4% para escolares de 13-14 años, con un valor

máximo de 10,8% en Cádiz, seguido muy de cerca por Cartagena con 10,5%

y un valor mínimo en Castellón, con el 7%. Los resultados obtenidos por

nosotros en escolares de 13-14 años en Granada capital (10,7%), serían

prácticamente idénticos a los obtenidos en la provincia de Cádiz (10,8%) y

también a los observados en Cartagena (10,5%).

Tales resultados objetivados en Cartagena, contrastarían con los

encontrados por Martín Fernández-Mayoralas et al235, en los que siguiendo la

metodología del ISAAC, encuentran una prevalencia de dermatitis alguna vez

del 7,6%, para escolares de 13-14 años de la ciudad de Cartagena, cifra

bastante inferior a la nuestra.

También a nivel nacional, Fuertes Fernández-Espinar et al236, en su

estudio con la metodología del ISAAC, centrado en escolares de 6-8 años de

la zona urbana de Huesca, objetivan una prevalencia de dermatitis alguna

vez del 11,9%, algo inferior a la obtenida en nuestro estudio en escolares de

de 6-7 años de la costa granadina (13,3%).

A nivel internacional, un estudio llevado a cabo por Montefort et al237

en escolares de 13-15 años de la isla de Malta, refiere que la prevalencia de

dermatitis alguna vez encontrada fue del 12,8%, no concordante con la

objetivada en nuestro estudio, al igual que la hayada en las ciudades suecas

106

de Linkoping (26,7%) y Estocolmo (23,8%), así como las publicada por

Bjorksten et al, utilizando la metodología ISAAC en las ciudades finlandesas

de Kuopio (23,8%), Helsinki (27%) y en la región de Laponia (28,5%). Estas

últimas tienen valores muy superiores a los nuestros, tanto del interior como

de la costa en el rango de 13-14 años238. Estos resultados podrían justificarse

por la conocida teoría higienista (anteriormente comentada) formulada en

1989 por Strachan y cuyo objetivo es justificar el por qué los países con un

mayor grado de desarrollo son los que presentan cifras de prevalencia más

alta de atopia. Tal teoría también podría justificar los resultados encontrados

en la ciudad uzbekistana de Tashkent (5,7%) y en la albanesa de Tirana

(2,8%)238, que resultaron ser muy inferiores a los encontrados por nosotros

en costa e interior en el grupo de 13-14 años. Sin embargo, hemos

encontrado cifras de prevalencia de dermatitis alguna vez muy similares a las

nuestras (referentes a la población de adolescentes de 13-14 años de

Granada capital) en las ciudades alemanas de Münster (13,1%) y Greifswald

(11,9%)239, así como en las ciudades polacas de Poznan (11,7%) y Cracovia

(12,4%) y en la ciudad uzbekistana de Samarkand (11,2%)238.

Un estudio turco realizado por Inanir et al240, siguiendo una

metodología no ISAAC, realizado en niños de 6-14 años, obtiene prevalencias

de dermatitis alguna vez muy dispares, con cifras que oscilan entre 0,7%

atribuído a dermatitis por infecciones fúngicas, un 2,2% en el caso de las

atribuídas a escabiosis y un máximo de 12,5 % en el caso de dermatitis

atribuídas a queratosis pilar. Estas cifras no serían comparables a las

nuestras, ya que nosotros no tenemos desglosadas las cifras de prevalencia

de dermatitis alguna vez en distintas enfermedades dermatológicas. Aún así

nos ha parecido interesante reseñarlo.

Banac et al241, en un trabajo ejecutado en niños de 6-7 años y 13-14

años de la región croata de Primorsko-Goranska siguiendo la metodología del

ISAAC, obtienen unas cifras de prevalencia de dermatitis alguna vez del

9,2% y del 8,6%, respectivamente, no coincidentes en absoluto con las

nuestras. Suponemos que estas diferencias pueden radicar en factores

107

medioambientales y estilos de vida distintos a los nuestros, que dado que no

vienen reflejados en el trabajo, nos es imposible discutir.

En la ciudad rusa de Níkel, Dotterud et al242, objetivan una prevalencia

de dermatitis alguna vez del 10,4% en niños de 7-17 años, pese a la no

utilización de una metodología ISAAC, cifra bastante similar a la obtenida por

nosotros en Granada capital en escolares de 13-14 años.

Resultados muy similares a los nuestros en escolares de 6-7 años de

la costa, son los obtenidos en las ciudades alemanas de Münster (13,6%) y

Greifswald (11%)239, así como en la ciudad estona de Tallín (15,3%)238. Muy

parecidos a los resultados obtenidos en Granada capital de ese mismo rango

de edad, son aquellos observados en la ciudad sueca de Estocolmo

(28,1%)238, basados en una metodología ISAAC.

Resultados inferiores a los de nuestro estudio en escolares de 6-7

años, tanto de la costa como del interior, los encontramos en la ciudad

polaca de Poznan (9,3%), en la ciudad georgiana de Tbilisi (7%) y en la

ciudad albanesa de Tirana (4,9%)238. Un resultado sólo discretamente

inferior al de Granada capital en el rango de 6-7 años, lo encontramos en el

Noreste de Inglaterra por el grupo de Shamssain et al243.

108

22.. PPrreevvaalleenncciiaa ddee ssíínnttoommaass ddee ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss

úúllttiimmooss 1122 mmeesseess

En nuestro estudio, la prevalencia de síntomas de dermatitis en los

últimos 12 meses objetivados en niños de 6-7 años de Granada capital fue

del 15,7%, descendiendo en la costa granadina hasta el 8,9% en el grupo de

niños de ese mismo rango de edad.

Para el grupo de 13-14 años de Granada capital, la prevalencia de

dermatitis en los últimos 12 meses fue del 7,8%, ascendiendo a 14,3% en la

costa granadina para escolares de 13-14 años.

El grupo ISAAC español1 publica los resultados obtenidos en 9

ciudades analizadas (Cartagena, Barcelona, Bilbao, Castellón, Pamplona,

Valladolid, Valencia, Cádiz y Almería), encontrando una prevalencia media de

síntomas de dermatitis en los últimos 12 meses en escolares de 13-14 años

del 6,2%. El valor de prevalencia más alto se objetivó en Cartagena, con un

7,6%, seguido muy de cerca por Cádiz, con un 7,2 %, mientras que el valor

mínimo de prevalencia fue observado en Castellón, con un 4,1%.

Comparando nuestros resultados con los de estas 9 ciudades, encontramos

que nuestra prevalencia de dermatitis en los últimos 12 meses en Granada

capital en escolares de 13-14 años (7,8%), resulta prácticamente idéntica a

la objetivada en Cartagena (7,6%), mientras que la encontrada en escolares

de 13-14 años de la costa granadina (14,3%) duplica a cualquiera de los

valores encontrados en las 9 ciudades del estudio ISAAC. Por tanto, esto nos

permite afirmar que los adolescentes de 13-14 años de la costa granadina

presentan una prevalencia de síntomas de dermatitis en los últimos 12 meses

mucho más elevada que cualquiera de las 9 ciudades anteriormente citadas.

Nuestras cifras de prevalencia de dermatitis en los últimos 12 meses

en escolares de 13-14 años de la capital granadina (7,8%) también coinciden

con las objetivadas en Cartagena por el grupo de Fernández-Mayoralas et

109

al235, que, siguiendo una metodología ISAAC, obtiene una prevalencia muy

similar a la nuestra (7,6%).

En Huesca, Fuertes-Fernández Espinar236, con una metodología ISAAC,

obtiene unas cifras de prevalencia actual de síntomas cutáneos del 8,5% en

niños de 6-8 años, cifras que resultan muy similares a las encontradas en los

escolares de 6-7 años de la costa granadina de nuestro estudio.

A nivel internacional, Banac et al241 obtienen en la región croata de

Primorsko-Goranska, siguiendo metodología ISAAC, una prevalencia de

dermatitis en los últimos 12 meses del 6,1 % para el grupo de 6-7 años y de

4,8% para el grupo de 13-14 años. Estas cifras resultan totalmente

discordantes con las nuestras y por tanto no comparables, sin embargo

encontramos una prevalencia de síntomas de dermatitis en los últimos 12

meses de 7,4 % en la ciudad polaca de Poznan (238), así como en la ciudad

alemana de Greifswald (8,4%)235, porcentajes muy similares a los de

escolares de 13-14 años de Granada capital.

En el grupo de 6-7 años de la costa granadina, encontramos

resultados casi solapables a los nuestros en la ciudad alemana de Münster

(8,2%). Cifras prácticamente idénticas a las obtenidas en Granada capital

las observamos en la zona noreste de Inglaterra243, donde la prevalencia de

síntomas de dermatitis objetivada fue del 15,7%.

Con valores muy superiores a los nuestros, tanto de la costa como del

interior en el grupo de 6-7 años, se encuentra la ciudad sueca de Estocolmo

(21,9%), mientras que con cifras inferiores de prevalencia de dermatitis en el

último año, encontramos a Poznan (6,5%), Kutaísi (6,1%), Tbilisi (5%) y

Tirana (4%)238.

Mortz et al244 obtiene unos resultados del 6,7% en escolares de 12-16

años de la ciudad danesa de Odense, cifras que resultan algo inferiores a las

de nuestros escolares de 13-14 años de Granada capital, al igual que las

objetivadas en la ciudad albanesa de Tirana (1,8%), Moscú (3,9%), las

ciudades georgianas de Kutaísi (4,6%) y Tbilisi (3,3%) y las uzbekistanas

Samarcanda (6,7%) y Tashkent (3,2%), donde los porcentajes.encontrados

110

por Bjorksten et al211 resultan inferiores a los de nuestro estudio, tanto en la

costa como en el interior en el rango de 13-14 años. Los citados autores

también encuentran en su estudio valores muy superiores a los nuestros en

dicho rango de edad, en las ciudades suecas de Linkoping (19,9%) y

Estocolmo (17,2%), también en las ciudades finlandesas de Kuopio (17,3%),

región de Laponia (21,2%), Helsinki (21,8%) y Turku/Pori (18,6%).

111

3.. PPrreevvaalleenncciiaa ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

En nuestro estudio, la prevalencia de eczema de características

atópicas fue del 15,7% para los niños encuestados de 6-7 años y de 6.8 %

para los de 13-14 años de Granada capital. En las zonas costeras objeto de

nuestro estudio, la prevalencia de eczema atópico fue del 8,9% para los

niños de 6-7 años y del 12,4% para los de 13-14 años.

El grupo ISAAC español1 publica la prevalencia de DA en niños de 13-

14 años en 9 ciudades españolas (Cartagena, Barcelona, Bilbao, Castellón,

Pamplona, Valladolid, Valencia, Cádiz y Almería), con un valor mínimo del

4,1% en Valencia y un valor máximo en Cartagena del 6,3%, seguido de

Almería con una prevalencia del 5,9%1.

Nuestra prevalencia para niños de 13-14 años de Granada capital

(6,8%), resulta bastante similar a la obtenida en Cartagena, mientras que la

prevalencia obtenida en niños de 13-14 años de la costa granadina resulta

muy superior (12,4%) a la obtenida en cualquiera de las ciudades del estudio

ISAAC español.

Aparentemente, en Granada (capital y costa) existe una alta

prevalencia de eczema atópico en niños de 13-14 años, sobre todo en las

zonas costeras estudiadas. Por otro lado, sería esperable que la prevalencia

de DA fuera más alta en el grupo de 6-7 años, según lo que se conoce sobre

la evolución natural de la enfermedad. Sin embargo, las aparentes

diferencias de prevalencia encontradas entre los dos grupos etarios no han

resultado ser estadísticamente significativas.

A nivel nacional, Fuertes Fernández-Espinar et al236 obtiene una

prevalencia de eczema de localización típica de 6,8% en niños de 6-7 años

de la ciudad de Huesca, trás la realización de un estudio con una

metodología distinta al ISAAC, resultados que discrepan bastante de los

obtenidos por nosotros en escolares de 6-7 años de Granada capital (15,7%)

y de la Costa (8,9%). Sin embargo, no podemos afirmar que si este autor

112

hubiese utilizado una metodología y dimensión muestral idéntica a la

nuestra, tales diferencias no hubieran existido.

A nivel internacional, Dotterud et al242, utilizando una metodología

diferente a la del ISAAC, obtiene una prevalencia del 15,5 % en niños de 8-

17 años de Níkel (Rusia) y zona Ártica, sólo comparables a nuestro estudio

en el caso de los escolares de Granada capital de 6-7 años, donde la

prevalencia obtenida fue del 15,7%. También encontramos cifras de

prevalencia de DA muy similares a las nuestras de la capital granadina en

escolares de 6-7 años del Noreste de Inglaterra (13,8%)243, al igual que

ocurre en las ciudades alemanas de Münster y Greifswald239 y en la ciudad

de Hong-Kong245. En estas ciudadades, las prevalencias objetivadas de

eczema en localizaciones típicas resultan ser muy similares a las obtenidas

por nosotros en la costa granadina, con cifras de 7,1% y 9,1% en las

ciudades alemanas y de 9,2 % en la ciudad china.

Con resultados muy parecidos a los encontrados por nosotros en la

costa granadina para el grupo de 6-7 años, se sitúa la prevalencia de DA de

la ciudad letona de Riga (7,9%) y de la polaca de Cracovia (8,6%)238,

mientras que, con porcentajes muy inferiores a los nuestros, tanto en la

costa como en el interior, encontramos a las ciudades chinas de Urumqi

(2,8%) y Pekín (2%), a tenor de los resultados publicados por el grupo de

trabajo de Zhao et al245, seguidor de la metodología ISAAC.

En este último campo, se puede comprobar que la prevalencia en

áreas geográficas tan dispares no puede ser atribuible exclusivamente a

variables climáticas y socio-económicas. Probablemente, el aspecto

multifactorial de la constitución atópica y el análisis de cada uno de

elementos que la constituyen, podrían esclarecer mejor las diferencias.

Por otra parte, también podría ser de interés conocer, en estos lugares

descritos, la prevalencia de otras enfermedades con el mismo mecanismo

fisiopatológico, como podría ser el asma bronquial, la rinitis y/o la

conjuntivitis alérgica.

113

Banac et al241, utilizando la metodología ISAAC en dos muestras

diferentes de 6-7 años y 13-14 años de niños de la región de Primorsko-

Goranska (Croacia), obtiene una prevalencia del 5,4% y del 3,4%,

respectivamente, resultados no concordantes en absoluto con los nuestros.

Prevalencias muy superiores a las nuestras son las obtenidas en

Singapur por Tay et al246 en niños de 7, 12 y 16 años, que serían del 22,7,

17,9 y 21,5 %, respectivamente, pese a la utilización de una metodología

distinta a la del ISAAC. Sin embargo, si resultan mas similares a las nuestras

la prevalencia obtenida en Turquía por Inanir et al240 en niños de 6-14 años,

con un resultado del 6,8 %, prácticamente solapable al obtenido en nuestro

grupo de 13-14 años del interior de Granada capital (6,8%).

Marks et al247, en su estudio con metodología no ISAAC, llevado a

cabo en niños de primaria y secundaria del Estado de Victoria en Australia,

obtienen prevalencias muy elevadas y no comparables a las nuestras en

niños de 7-9 años, con unas cifras de prevalencia globales del 18,7% y

también, en el caso de niños de 13-15 años, con una prevalencia de DA del

15,4%.

Algo mas similares a las nuestras son las obtenidas por Dotterud et

al242 en niños de 7-17 años de la región de Níkel (Rusia), que, sin utilizar una

metodología ISAAC, encuentra una prevalencia del 7,9%, similar a la

obtenida en nuestro estudio para niños de 13-14 años de Granada capital

(6,8%) .

Casi solapables a nuestra prevalencia en el interior para niños de 13-

14 años, son las encontradas por Kim et al248 en su estudio llevado a cabo en

varias regiones coreanas, con una prevalencia de eczema atópico del 6,7%

en escolares de la ciudad de Chunchon y del 6,5% para escolares de la

misma edad pertenecientes a la ciudad de Seoul.

Yamada et al249 obtiene una prevalencia de DA en niños de 13-14

años de la ciudad brasileña de São Paulo del 12,5 %, prácticamente idéntica

a la nuestra obtenida en escolares de 13-14 años de la costa granadina

(12,4%). De igual forma ocurre en la ciudad finlandesa de Kuopio (14,5%) y

114

en la sueca de Estocolmo (14,8%), donde Bjorksten et al238 encuentra

prevalencias de DA muy parecidas a las nuestras en la costa granadina para

el grupo de escolares de mayor edad. Este grupo de trabajo también objetiva

prevalencias muy similares a las de nuestro estudio en la capital granadina

en la ciudad estona de Tallín (6,8%), en la rumana de Cluj (6,3%) y en la

letona de Riga (5,9%).

Prevalencias de DA muy elevadas son las observadas por Remes et

al250 en niños de 13-14 años, utilizando una metodología ISAAC en cuatro

ciudades finlandensas: Kuopio, Helsinki, Turku y Pori, con unas cifras de

prevalencia de eczema atópico del 15, 19, 16 y 18% respectivamente, no

concordantes con las nuestras. También resultan ser muy superiores, tanto

en la costa como en el interior, las objetivadas en Laponia (18,6%) por

Bjorksten et al238.

Sugiura et al251, en un estudio sin metodología ISAAC realizado en

escolares japoneses, obtiene prevalencias en niños de 5-6 años del 24% y en

adolescentes de 13-15 años del 14 %, cifras que prácticamente duplican a

las objetivadas por nosotros y por tanto no comparables.

En Zagreb, el grupo de trabajo coordinado por Stipic-Markovic252,

siguiendo una metodología ISAAC, determina la prevalencia de DA en

escolares de 10 años, obteniendo unas cifras de 7,8%, que podrían

asemejarse a las obtenidas por nosotros en niños de 13-14 años de Granada

capital.

Trás seguir una metodología ISAAC, el grupo de trabajo de Bjorksten

et al238, concluyen que las ciudades de Poznan, Kutaísi, Tbilisi y Tirana,

presentan cifras de prevalencia de DA inferiores a las de nuestro estudio

tanto en la costa como en el interior, objetivables en ambos grupos de edad,

con los siguientes resultados:

- Poznan (Polonia): 5,2% (6-7 años) y 5,1% (13-14 años).

- Kutaísi (Georgia): 5,2% (6-7 años) y 2,8% (13-14 años)

- Tbilisi (Georgia): 4% (6-7 años) y 2,2 % (13-14 años)

- Tirana (Albania): 3,2% (6-7 años) y 1% (13-14 años)

115

A modo de conclusión, teniendo en cuenta la variación a nivel mundial

de los síntomas de DA para adolescentes de 13-14 años publicada por el

grupo ISAAC mundial20, podemos decir que nuestros resultados obtenidos en

dicho rango de edad (6,8% en Granada capital y 12,4% en la costa), podrían

ser comparados de la siguiente forma:

1) Con valores de prevalencia de eczema atópico similares a los de nuestro

estudio en el grupo de 13-14 años de Granada capital, encontramos a

Portugal, India, Corea del sur, México y Uzbekistán.

2) Valores similares a los objetivados en la costa granadina, los tenemos en

Italia, Brasil, Malasia y Thailandia.

3) Prevalencia de DA inferior a las nuestras en el grupo de 13-14 años son

las hayadas en Albania, China, Indonesia, Taiwán, Irán y Rusia.

4) Prevalencias de DA superiores a las nuestras, se encuentran en Finlandia,

Reino Unido, Suecia, Irlanda y Nueva Zelanda.

116

44.. PPrreevvaalleenncciiaa ddee eecczzeemmaa ccrróónniiccoo

La estimación de la prevalencia de eczema crónico corresponde a la

pregunta “desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses”, que se

utilizó como medida de cronicidad de la enfermedad con dos posibles

interpretaciones:

- Porcentaje de escolares que contestaron “sí” a la pregunta del

cuestionario (niños que afirmaron que su dermatitis había

desaparecido en los últimos 12 meses).

- Porcentaje de respuestas negativas encontradas (niños que

afirmaron que su dermatitis no había desaparecido en los últimos 12

meses), porcentaje que se corresponde con la prevalencia de

eczema crónico.

A continuación expondremos nuestros resultados de ambas formas.

En nuestro estudio, el porcentaje de escolares con desaparición de la

dermatitis en los últimos 12 meses, basado en los que contestaron “sí” a la

pregunta del cuestionario, fue del 13,3%, en el caso de escolares de 6-7

años de Granada capital, y del 4,4% en la costa, mientras que en

adolescentes de 13-14 años, dicha prevalencia en la capital alcanzó el 3,9%,

ascendiendo al 7,6% en la costa.

Tal y como comentábamos más arriba, otra manera de exponer estos

resultados obtenidos es en base al porcentaje de respuestas negativas

contestadas, cifras que se corresponderían con la prevalencia de eczema

crónico, con los siguientes resultados. La prevalencia de eczema crónico en

escolares de 6-7 años fue del 2,4% en la capital y del 4,4% en la costa. En

adolescentes de 13-14 años, la prevalencia fue del 6,8 en la capital % y del

6,7% en la costa.

A nivel nacional, el estudio ISAAC español1 publica sus resultados

basándose en el porcentaje de respuestas positivas, con una prevalencia

media del 5,1%, alcanzándose un valor máximo en Cartagena del 5,9%,

117

seguido muy de cerca de Valencia, con una prevalencia del 5,8%, y un valor

mínimo en Castellón del 3,6%. Nuestra prevalencia de desaparición de

dermatitis en los últimos 12 meses en la costa, resulta ser superior (7,6%) a

cualquiera de las 9 ciudades del estudio ISAAC, mientras que los resultados

obtenidos en la capital (3,9%), se asemejarían bastante a los resultados de

Castellón (3,6%) y Pamplona (4,5%) para los escolares de 13-14 años.

Los resultados publicados en Huesca por Fuertes Fernández-Espinar236

en escolares de 6-8 años, expresados en forma de prevalencia de eczema

crónico, fueron del 6,3%, muy superior al obtenido en nuestros escolares de

similar rango tanto de la costa como del interior.

A nivel internacional, Goh et al253, en Singapur, encuentran una

prevalencia de eczema crónico del 12 %, tanto en el grupo de 6-7 años

como en el de 12-15 años (edades objeto de su estudio), cifra muy superior

a las encontradas por nosotros. Algo similar ocurre en adolescentes de 13-14

años (tanto de la costa como del interior), donde el porcentaje de

desaparición de dermatitis en los últimos 12 meses, fue muy superior al

nuestro en las ciudades suecas de Linkoping (16,6%) y Estocolmo (15,3%),

las ciudades finlandesas de Kuopio (15,6%), región de Laponia (18,9%),

Helsinki (18,7%) y Turku/Pori (15,9%) (238). También encontramos cifras

muy inferiores a las nuestras en el grupo de mayor edad, en la ciudad polaca

de Cracovia (1,9%), la albanesa de Tirana (1%), la georgiana de Tbilisi

(2,3%) y la uzbequistana de Tashkent (2,6%).

Porcentajes de desaparición de dermatitis muy similares a las nuestras

de Granada capital en adolescentes de 13-14 años, las encontramos en

Moscú (4%) y en la ciudad georgiana de Kutaísi (3,1%) y muy parecidos a

los de la costa los observamos en la ciudad rumana de Cluj (7,4%), en Tallín

(8,4 %) (238) y en Múnster (8,1%)239. En el caso del grupo de menor edad,

hemos encontrado resultados similares a los obtenidos en la costa en

Greisfwald (3,4%)239, Poznan (5%), Kutaísi (4%), Tbilisi (4%) y Tirana

(4,8%), mientras que cifras muy superiores tanto a las de la costa como a

las del interior, las encontramos en Estocolmo (19,3%)238.

118

55.. PPrreevvaalleenncciiaa ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa ddiiaaggnnoossttiiccaaddaa

La prevalencia de DA diagnosticada en Granada capital fue del 39,8%

para escolares de 6-7 años, con un discreto descenso en la costa al 26,7%

para escolares de la misma edad. Sin embargo, en el caso de los escolares

de 13-14 años de la capital, obtuvimos una prevalencia de DA diagnosticada

del 22,3% frente a un 26,7% obtenido en adolescentes de 13-14 años de la

costa granadina.

Comparándonos con otros estudios a nivel nacional, la prevalencia

media de DA diagnosticada por el grupo ISAAC español1, fue del 10,3%, con

un valor máximo en Valencia del 15% y un valor mínimo en Castellón del

6,8%. Como podemos observar, nuestras prevalencias de DA diagnosticadas

en adolescentes de 13-14 años tanto del interior como de la costa parecen

ser bastante superiores a las cifras obtenidas en cualquiera de las 9 ciudades

del grupo ISAAC español, por tanto Granada (capital y costa) presenta una

prevalencia de DA diagnosticada aparentemente muy elevada frente al resto

de ciudades españolas. Respecto a este último supuesto, creemos que

existen varias posibles explicaciones:

1- Existencia de un posible sobrediagnóstico de la enfermedad, basado

en la intervención de personal médico no especializado o personal no

médico.

2- Existencia de factores de confusión relacionados con la pequeña

dimensión de la muestra y de las distintas fuentes informadoras (los

padres en el grupo de 6-7 años y los propios adolescentes en el caso

de 13-14 años).

3- Existencia de factores climáticos atribuíbles a Granada capital

(elevada amplitud térmica) y costa (escasez pluvial) que podrían

interferir sobre el estado de hidratación cutánea y su función barrera,

favoreciendo la penetración de alérgenos ambientales y el desarrollo

de enfermedades atópicas.

119

También a nivel nacional, nuestros resultados resultan muy superiores

a los encontrados en Huesca por el grupo de Fuertes Fernández-Espinar236

en niños de 6-8 años, donde la prevalencia de DA diagnosticada fue del

8,3%.

A nivel internacional, encontramos resultados muy inferiores a los

nuestros en Singapur (12%)253, en ambos grupos de edad. En 2 ciudades

alemanas239, los resultados también han sido muy inferiores a los nuestros

en escolares de 5-8 años (14,7% en Münster y 9,9% en Greifswald) y de 12-

15 años (10,6% en Münster y 5,9% en Greifswald), así como los objetivados

en la ciudad estona de Tallín (11,2% en el grupo de 6-7 años y 13,4% en el

de 13-14 años)238, en la ciudad letona de Riga (5,5% en el grupo de 6-7

años y 5,4% en el de 13-14 años), en la ciudad georgiana de Kutaísi (4,7%

en el grupo de 6-7 años y 1,8% en el de 13-14 años) y en la ciudad albana

de Tirana (1,5% en el grupo de 6-7 años y 1,3% en el de 13-14 años),

seguidores todos de la metodología ISAAC.

Resultados muy superiores a los nuestros en adolescentes de 13-14

años, tanto de la costa como del interior, los encontramos en las ciudades

suecas de Linkoping (46,9%) y Estocolmo (48,8 %)238.

Resultados prácticamente idénticos a los obtenidos por nosotros en el

grupo de 6-7 años de la costa, los encontramos en el Nordeste de

Inglaterra243 por el grupo de Shamssain et al, con una prevalencia de DA

diagnosticada del 27,8%. Idénticos son también los resultados obtenidos en

las ciudades polacas de Cracovia (20,8%) y Poznan (19,4%). En Estocolmo

(35,7%)238 también se observó un resultado muy similar al nuestro en

escolares de 6-7 años de Granada capital.

También muy similares a las nuestras, pero en adolescentes de 13-14

años, tanto de la costa como del interior, son los encontrados Kuopio

(22,8%), Laponia (24,1%), Helsinki (25,9%) y Turku/Pori (23,6%)238.

Nos llama la atención la discordancia encontrada en nuestro estudio

entre la prevalencia de DA (basada en la localización típica de la dermatitis) y

la prevalencia de DA diagnosticada (basada en un diagnóstico realizado por

120

un médico). Por ejemplo, la prevalencia de DA en 6-7 años en Granada

capital fue del 15,7%, mientras que la prevalencia de DA diagnosticada en el

mismo rango de edades fue del 39,8%, observándose este hallazgo tanto en

la costa como en adolescentes de 13-14 años. Esta discordancia nos lleva a

plantearnos que en Granada pudiera existir un sobrediagnóstico de DA cuya

razón pudiera estar en el hecho de que muchos de estos diagnósticos fuesen

realizados por personal no médico ó por médicos no familiarizados con la

enfermedad, atribuyendo el diagnóstico de cualquier “mancha roja en la piel”

a una DA. Pensamos que también pudiera interferir un factor de confusión

atribuible al pequeño tamaño muestral utilizado.

121

66.. DDeessppeerrttaarr ppoorr ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122

mmeesseess

En nuestro estudio, los resultados obtenidos referentes a la gravedad

de la DA basada en el número de veces que el niño precisó levantarse por la

noche, se resumen de la siguiente manera:

El 14,5% de los niños de 6-7 años de Granada capital, manifestó no

haber tenido que levantarse nunca por la noche a causa del picor, mientras

que en la costa el porcentaje descendió al 6,7%.

El 1,2% de los escolares de la capital de dicho grupo, expresó haberse

levantado menos de 1 vez por semana, ascendiendo dicho porcentaje al

2,2% en las zonas costeras.

El 0% de los encuestados de 6-7 años, tanto de la costa como del

interior, manifestó no haberse tenido que levantarse por lo menos 1 vez por

semana.

En el caso de los adolescentes de 13-14 años, el 7,8% del grupo de la

capital, no precisó levantarse nunca por la noche, alcanzando un 10,5% en la

costa.

El 1,9 % de los escolares de Granada capital, tuvieron que levantarse

menos de 1 vez por semana, ascendiendo hasta el 3,8 %, en el caso de los

escolares encuestados de la costa.

El 1% de los encuestados de la capital de dicho grupo, manifestó

haberse levantado por lo menos 1 vez por semana, mientras que dicho

porcentaje en la costa fue del 0%.

A modo de conclusión, observamos que tanto en el grupo de 6-7 años

como en el de 13-14 años, predominan las formas más leves de DA, tanto en

el interior como en la costa, apreciándose en el grupo de 13-14 años unos

porcentajes nada despreciables de formas moderadas (levantarse menos de

1 vez por semana), con valores mayores en la costa (3,8%) que en el

interior (1,9%). Pese al claro predominio de las formas más leves en ambos

122

grupos de edad, señalamos que la frecuencia de formas moderadas en

adolescentes de 13-14 años, se observan con mayor frecuencia, sobre todo

en la costa.

A nivel nacional, nuestros resultados coinciden con los del grupo

ISAAC español1, donde predominaron las formas más leves en las 9

ciudades, con una prevalencia media de 5,3%, alcanzándose un valor

máximo en Valencia, donde el 7,9% de los escolares de 13-14 años,

manifestó no haber tenido que levantarse nunca, seguido de Barcelona con

un 7,8%, objetivándose los porcentajes más bajos en Valladolid con un 4%,

Castellón con 4,1% y Almería con 4,2%. Nuestro porcentaje de escolares de

la capital que refirieron no haber tenido que levantarse nunca a causa del

picor, coincide con el observado en Barcelona, mientras que el de la costa

(10,5%), resulta superior al encontrado en cualquiera de las ciudades del

estudio.

A nivel internacional, nuestros resultados coinciden con los

encontrados en Singapur por Tay et al246, donde la mayoría de las formas de

DA encontradas se corresponden con formas leves-moderadas, utilizando

como medida de gravedad la extensión de la superficie corporal afectada en

escolares de 7, 12 y 16 años.

También coinciden con nosotros Sugiura et al251, donde en su estudio

realizado en escolares japoneses de, respectivamente, 5-6 años, 7-9 años,

10-12 años, 13-15 años y 16-18 años, predominan las formas leves en el

85% de los casos, considerando como medida de gravedad (al igual que en

Singapur), el porcentaje de superficie cutánea afectada.

En el australiano estado de Victoria, predominan sin embargo las

formas moderadas, seguidas de las leves, representando las formas severas

sólo una pequeña minoría de casos, a tenor de los datos publicados por

Marks et al247, donde se utiliza como parámetro de gravedad el tipo de

tratamiento realizado en escolares de 4-6 años, 7-9 años, 10-12 años, 13-15

años y 16-18 años.

123

No concuerdan con nuestros resultados los encontrados en las

ciudades alemanas de Münster y Greifswald239, donde parecen predominar

formas más moderadas en los dos rangos de edades, expresadas solamente

como “despertar 1 vez por semana”, valor límite utilizado en nuestro

cuestionario para diferenciar las formas moderadas de las severas.

Bjorksten et al238, observan en su estudio que en el caso de escolares

de 6-7 años, las formas más severas de DA se observan precisamente en las

ciudades de mayor prevalencia de eczema atópico, como Estocolmo y Riga

(Letonia) y las formas más leves parecen corresponder a las ciudades donde

la prevalencia es menor, como la ciudad polaca de Poznan, las ciudades

georgianas de Kutaísi y Tbilisi y la ciudad albanesa de Tirana.

124

77.. CCoommppaarraacciióónn ddee llaa pprreevvaalleenncciiaa ddee ddeerrmmaattiittiiss

aattóóppiiccaa eennttrree ggrruuppooss eettaarriiooss

Hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)

en cuanto a la pregunta de “dermatitis alguna vez” (21,1% versus 12,7%) en

los grupos de 6-7 y 13-14 años, respectivamente. A modo de recordatorio, el

objetivo de esta pregunta era diferenciar una dermatitis atópica de otras

dermatosis no inflamatorias y eczemas no atópicos, pese a su baja

especificidad.

En cuanto a las preguntas destinadas a incrementar la especificidad de

la pregunta anterior (dermatitis en los últimos 12 meses y localización típica

de dermatitis atópica), no encontramos diferencias estadísticamente

significativas.

Referente a la pregunta de “desaparición de la dermatitis en los

últimos 12 meses”, utilizada como medida de cronicidad de la enfermedad,

hemos obtenido también diferencias estadísticamente significativas (10,8%

versus 4,9%) en los grupos de 6-7 y 13-14 años, respectivamente.

No presentaron, sin embargo, significación estadística los resultados

de las preguntas “despertar por dermatitis atópica” (utilizada como marcador

de gravedad de la enfermedad), mientras que en la última pregunta del

cuestionario “diagnóstico de dermatitis atópica”, las diferencias encontradas

fueron estadísticamente significativas (36,1% versus 23,5%) en los grupos

de 6-7 y 13-14 años, respectivamente. Se supone, que referente a esta

pregunta, el diagnóstico de dermatitis atópica ha sido hecho por un médico y

que los padres de los niños (en el caso de 6-7 años) ó los propios niños (los

de 13-14 años) lo han oído mencionar.

Las diferencias estadísticamente significativas encontradas en las

preguntas de dermatitis alguna vez, diagnóstico de DA y eczema crónico, son

congruentes con la literatura y con la afirmación de que la dermatitis atópica

mejora con la edad.

125

Nuestros resultados coinciden con los encontrados por Banac et al241

en la región croata de Primorsko-Goranska, donde las cifras más altas de

síntomas cutáneos, correspondieron al grupo de menor edad. También

coinciden con nosotros Sugiura et al251 en su trabajo realizado en escolares

japoneses, en el que observan claramente el descenso de DA a medida que

pasan los años, comparando distintos grupos etarios a lo largo de 20 años de

seguimiento. Estos autores no utilizan una metodología ISAAC, ya que el

diagnóstico de DA lo establecen en base a la aplicación de los criterios de

Hanifin y Rajka. Tal descenso en similar rango de edad es objetivado por

Saeki et al254, también en la población japonesa de ocho ciudades (Hokkaido,

Iwate, Tokio, Gifu, Osaka, Hiroshima, Kochi y Fukuoka), con significación

estadística.

En consonancia con nuestros resultados se encuentra también Kim et

al248, con resultados de prevalencia mayores en los grupos etarios más bajos

de tres ciudades coreanas (Seoul, Chunchon y Ulsan), en su comparación

realizada en escolares de respectivamente 6-8, 10-12 y 16-18 años.

Coincidimos también con datos australianos de Marks et al247 donde el

diagnóstico de DA basado en el examen clínico resultó ser mayor en los

niños de menor edad (4-9 años).

No coinciden con nosotros otros autores como Yamada et al249, al

encontrar resultados superiores en niñas de 13-14 años de la ciudad

brasileña de São Paulo, al comparar con el grupo de 6-7 años.

Discordancia respecto a nuestro estudio es objetivada por Goh et al253,

con cifras de prevalencia de síntomas cutáneos más altas en el grupo de

mayor edad (12-15 años) de adolescentes de Singapur. Otros autores, como

Tay et al246, discrepan de nosotros al no objetivar en escolares de Singapur

una mejoría de los síntomas con la edad, encontrando cifras de prevalencia

mayores en el grupo de 16 años respecto al de 12 años.

126

88.. CCoommppaarraacciióónn ddee llaa pprreevvaalleenncciiaa ddee ddeerrmmaattiittiiss

aattóóppiiccaa eennttrree zzoonnaass ggeeooggrrááffiiccaass

No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en

ninguna de las preguntas del cuestionario en ambos grupos de edad. A pesar

de ello, en el grupo de 6-7 años, las diferencias han sido casi significativas

(0,05<p≤0,1) en las preguntas “dermatitis alguna vez”, “desaparición de la

dermatitis en los últimos 12 meses” y “diagnóstico de DA”. Así, el 24,1% de

los niños de 6-7 años de Granada capital han tenido dermatitis alguna vez

frente al 13,3% de la costa granadina. El 13,3 % de los escolares de 6-7

años de la capital han contestado de forma afirmativa a la pregunta

“desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses”, frente al 4,4% de la

costa. El 39,8% de los niños de 6-7 años de la capital, fueron diagnosticados

de DA alguna vez, frente al 26,7% de la Costa.

Parece que en nuestro estudio, las diferencias climáticas entre costa e

interior son claramente superadas por factores genéticos y constitucionales,

capaces de explicar la ausencia de significación estadística en ninguna de las

preguntas del cuestionario.

A diferencia de nosotros, Montnemery et al215 encuentra en su estudio

una asociación estadísticamente significativa en cuanto a la prevalencia de

eczema, con unas cifras mayores en los habitantes de la costa de Malmöe

(Suecia) que aquellos que residen en el interior. También discrepan de

nuestros resultados los objetivados por Duhme et al, al comparar la ciudad

costera de Greifswald con la de Münster239, esta última situada en el interior

y situadas ambas en Alemania. Su estudio refleja diferencias

estadísticamente significativas a favor de la ciudad de Munster (interior), en

las preguntas de “localización típica”, “desaparición de la dermatitis en los

últimos 12 meses” y en la de “diagnóstico de DA” en los dos grupos etarios

estudiados (5-8 años y 12-15 años). Diferencias significativas a favor de la

127

ciudad de Münster también se observaron en la pregunta de “dermatitis

alguna vez”, pero sólo en el grupo de 5-8 años.

Pese a la influencia de los factores medioambientales en la DA, nos

llama la atención los pocos trabajos encontrados en la literatura que

comparan costa e interior, existiendo sin embargo más estudios que

comparan otros factores medioambientales, como área rural versus urbana,

destacando desde trabajos que no encuentran diferencias estadísticamente

significativas en cuanto a la prevalencia de DA entre distritos urbanos y

rurales, a trabajos recientes que sí que las encuentran a favor de la vivienda

en zona urbana, en ciudades tan diferentes como Jimma (Etiopía)255 ó Seoul

(Corea)248. En el caso de Seoul, esta mayor prevalencia de DA en áreas

urbanas se corresponde con los grupos de edad más bajos (6-8 años),

invirtiéndose a favor de la vivienda en zonas rurales (Chunchon, Corea) a

partir de los 10 años.

Varios autores hacen referencia a la influencia de vivir en áreas

industriales, encontrando prevalencias más bajas en las áreas

industrializadas frente a las que no lo son (caso de las ciudades industriales

de Níkel en Rusia242 ó Ulsan en Corea248.

128

99.. CCrruucceess eennttrree vvaarriiaabblleess

Nos ha parecido relevante incluir algunos resultados producto del

cruce entre algunas variables del estudio. Conforme a los resultados de las

tablas XIV a XX, se han cruzado entre sí las siguientes variables:

1- Dermatitis alguna vez y diagnóstico de dermatitis atópica

2- Dermatitis en los últimos 12 meses y diagnóstico de dermatitis atópica

3- Localización típica y desaparición de la dermatitis en los últimos 12

meses

4- Localización típica y despertar por dermatitis en los últimos 12 meses

5- Localización típica y diagnóstico de dermatitis atópica

De estos resultados, nos parece interesante discutir lo que respecta a

los dos primeros cruces, teniendo en cuenta que los demás han conducido a

un número de casos insuficiente para obtener relevancia.

99..11.. CCrruuccee eennttrree ddeerrmmaattiittiiss aallgguunnaa vveezz yy ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee

ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

El 96,9% de la población que declaró haber tenido dermatitis alguna

vez tiene diagnóstico de dermatitis atópica, mientras que dicho diagnóstico

se objetiva en el 15,8% de la población que declaró no haber tenido

dermatitis alguna vez. La concordancia observada y analizada mediante el

índice estadístico Kappa es moderadamente elevada (0,62). Estos resultados

apuntan para una situación de posible sobrediagnóstico de DA efectuado por

personal sanitario en la población estudiada, hecho ya sospechado durante la

etapa inicial de discusión de los resultados (comparación de prevalencia de

localización típica con diagnóstico de dermatitis atópica).

Teniendo en cuenta que la fuente informadora ha sido distinta en

ambos grupos etarios (padres en el grupo de 6-7 años y niños en el de 13-14

años), nos ha parecido importante analizar una posible influencia de tal

129

diferencia de fuentes en la concordancia entre ambas respuestas. Así, según

la tabla XV, la concordancia ha sido casi total cuando dijeron haber tenido

dermatitis alguna vez (97,2% y 96,3%, respectivamente en los grupos de 6-

7 y 13-14 años). Por otro lado, se observa que niños y niñas de 6-7 años

tienen un porcentaje superior de casos que dijeron no tener dermatitis

alguna vez, teniendo diagnóstico de DA (20% frente al 12,6% observado en

el grupo de 13-14 años). Sin embargo, a pesar de estas ligeras diferencias, el

índice Kappa ha sido prácticamente igual en ambos grupos (0,61 y 0,62,

respectivamente en el grupo de 6-7 y 13-14 años). Por eso concluimos que

no parece existir una influencia aparente de la fuente informadora en la

concordancia entre respuestas.

99..22.. CCrruuccee eennttrree ddeerrmmaattiittiiss eenn llooss úúllttiimmooss 1122 mmeesseess yy

ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeerrmmaattiittiiss aattóóppiiccaa

El 95,5% de la población que declaró haber tenido dermatitis en los

últimos 12 meses, tiene diagnóstico de DA, mientras que dicho diagnóstico

se objetiva en el 20,8% de la población que declaró no haber tenido

dermatitis en los últimos 12 meses. El índice Kappa obtenido ha sido más

bajo que el verificado en el cruce anterior (0,45). Podemos sospechar que el

porcentaje elevado de niños que declararon no haber tenido dermatitis en los

últimos 12 meses pero tienen diagnóstico de DA, se debe a que una parte

importante de esos niños tendrán posiblemente una historia no reciente de

dermatitis (más de 12 meses).

También hemos efectuado este cruce de forma separada por grupos

etarios, verificándose una concordancia casi total en los niños que han

afirmado haber tenido dermatitis en los últimos 12 meses y han declarado

tener diagnóstico de DA (95,8% y 95%, respectivamente en el grupo de 6-7

y 13-14 años). Por otro lado, se observa que el porcentaje de niños de 6-7

años que declararon no tener dermatitis en los últimos 12 meses y sin

130

embargo tienen diagnóstico de DA es superior a lo que ocurre en el grupo de

13-14 años (27% y 15,9%, respectivamente). Considerando que, según la

evolución conocida de la enfermedad, es menos probable encontrar DA

activa en el grupo de 13-14 años frente al de 6-7 años, estos resultados

parecen un poco paradójicos, ya que la concordancia entre estas respuestas

ha sido más baja en el grupo de 6-7 años (índice Kappa de 0,41 frente a

0,48 verificado en el grupo de 13-14 años). Resulta difícil explicar este

hallazgo, pero podemos sospechar de la posible influencia que tiene la

distinta fuente informadora entre grupos, así como de la existencia de

factores de confusión, como por ejemplo el número relativamente limitado

de sujetos de la muestra.

131

CCaappííttuulloo VVII

CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS

132

11.. EEll iimmppaaccttoo qquuee eell eessttuuddiioo IISSAAAACC hhaa tteenniiddoo aacceerrccaa ddeell ccoonnoocciimmiieennttoo ddee

llaa pprreevvaalleenncciiaa ddee DDAA aa nniivveell mmuunnddiiaall,, aanniimmóó llaa rreeaalliizzaacciióónn ddee nnuueessttrroo

pprrooyyeeccttoo eenn GGrraannaaddaa ccaappiittaall yy ccoossttaa,, uuttiilliizzaannddoo eessttee pprroottooccoolloo vvaalliiddaaddoo

yy ffiiaabbllee,, ppeerrmmiittiiéénnddoonnooss ccoommppaarraarr nnuueessttrrooss rreessuullttaaddooss ccoonn llooss

oobbtteenniiddooss eenn oottrrooss ttrraabbaajjooss rreeaalliizzaaddooss ccoonn iiddéénnttiiccaa mmeettooddoollooggííaa..

22.. LLaa DDAA hhaa rreessuullttaaddoo sseerr mmááss pprreevvaalleennttee eenn nniiññooss ddee 66--77 aaññooss qquuee eenn

llooss aaddoolleesscceenntteess ddee 1133--1144 aaññooss,, ccoonnccoorrddaannddoo ccoonn llaa tteennddeenncciiaa ddee llaa

eennffeerrmmeeddaadd aa mmeejjoorraarr ccoonn llaa eeddaadd..

33.. NNoo ssee hhaann eennccoonnttrraaddoo ddiiffeerreenncciiaass ssiiggnniiffiiccaattiivvaass eenn ccuuaannttoo aa llaa

pprreevvaalleenncciiaa ddee DDAA eenn llaa ppoobbllaacciióónn ddee ccaappiittaall yy llaa ppoobbllaacciióónn ddee llaa ccoossttaa,,

ssiinn eemmbbaarrggoo ccoonnssiiddeerraannddoo ssóólloo eell ggrruuppoo ddee 66--77 aaññooss rreessiiddeennttee eenn llaa

ccaappiittaall,, llaa pprreevvaalleenncciiaa oobbjjeettiivvaaddaa ddee ssíínnttoommaass ccuuttáánneeooss hhaa rreessuullttaaddoo

sseerr mmaayyoorr..

44.. LLaass ffoorrmmaass pprreeddoommiinnaanntteess ddee llaa eennffeerrmmeeddaadd hhaann ssiiddoo llaass ffoorrmmaass lleevveess

eenn ttooddooss llooss ggrruuppooss eessttuuddiiaaddooss eenn ccuuaannttoo aa eeddaadd yy zzoonnaa ggeeooggrrááffiiccaa..

133

CCaappííttuulloo VVIIII

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA

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