UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE...
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO COMPENDIO DE TEMAS SELECTOS EN MEDICINA MATERNO FETAL Tesis sometida a consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina para optar al grado y título de Médico Especialista en Medicina Materno Fetal JORGE ALVARADO BLANCO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2015
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
COMPENDIO DE TEMAS SELECTOS EN MEDICINA
MATERNO FETAL
Tesis sometida a consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina para optar al grado y título de Médico Especialista en Medicina Materno Fetal
JORGE ALVARADO BLANCO
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2015
ii
DEDICATORIA
Al creador de todas las cosas, el que me ha dado fortaleza para continuar cuando a punto
de caer he estado; con toda humildad dedico primeramente mi trabajo.
De igual forma, a mi esposa Lilia, quien ha sido un apoyo a lo largo de mi preparación
académica que me ha facilitado a formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores,
lo que me ayudado en los momentos más difíciles.
A mis hijos, Andrés y Felipe, porque me han brindado su apoyo incondicional y por
compartir conmigo buenos y malos momentos.
Y a mis profesores el Dr. Kay Sander, el Dr. Gerardo Escalante y la Dra. María Dolores
Zarco, así como a mis compañeros y demás colaboradores, quienes han ofrecido y
compartidos sus conocimientos en forma incondicional.
iii
AGRADECIMIENTO
Primeramente, doy gracias a Dios por permitirme tener tan buena experiencia, por darme
la fuerza y la fe para creer en algo que me parecía imposible.
A mi familia, esposa e hijos, por ayudarme mientras yo realizaba investigaciones, trabajos,
tareas y me desempeñaba en extensas jornadas laborales, gracias por estar ahí a mi lado
en cada momento; han sido una motivación constante que me han impulsado a finalizar
este proyecto.
A los profesores, por su apoyo y su amistad desde lo inicios de mi carrera, en especial al
Dr. Kay Sander, el Dr. Gerardo Escalante y la Dra. María Dolores Zarco.
A mis compañeros, amigos y demás personas, que de una u otra manera han colaborado
para que esta meta pueda ser culminada el día de hoy.
"Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en
Medicina de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el
grado y título de Médico Especialista en Medicina Materno Fetal."
/
Programa de Posgrado en Medicina Materno Fetal
lvarado Blanco
Candidato
iv
v
TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA .......................................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................... iii
RESUMEN ................................................................................................................................ xii
ABSTRACT .............................................................................................................................. xiii
LISTA DE CUADROS ............................................................................................................ xiv
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................... xv
LISTA DE GRÁFICOS .......................................................................................................... xvii
LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................................. xviii
I PARTE: INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
II PARTE: DESARROLLO DEL TEMA ................................................................................. 5
TEMA I: RUBÉOLA .................................................................................................................. 6
a. Introducción ...................................................................................................................... 6
b. Rubéola .............................................................................................................................. 8
c. Epidemiología de la rubéola y el Síndrome de rubéola congénita .................................... 8
d. Manifestaciones clínicas ................................................................................................. 13
e. Diagnóstico ...................................................................................................................... 14
f. Tratamiento ..................................................................................................................... 16
g. Prevención ....................................................................................................................... 16
h. Síndrome de rubéola congénita ...................................................................................... 17
i. Patogenia ......................................................................................................................... 17
j. Respuesta inmunológica fetal ......................................................................................... 18
k. Características Clínicas .................................................................................................. 19
l. Diagnóstico diferencial ................................................................................................... 20
m. Diagnóstico ...................................................................................................................... 21
n. Prevención y recomendaciones ...................................................................................... 21
o. Bibliografía ...................................................................................................................... 22
vi
TEMA II: DISFUNCIÓN TIROIDEA .................................................................................... 23
a. Introducción .................................................................................................................... 23
b. Fisiología - Generalidades .............................................................................................. 23
c. Transporte, metabolismo y excreción ............................................................................ 24
d. Fisiología tiroidea materna............................................................................................. 25
e. Fisiología tiroidea feto-placentaria ................................................................................ 27
f. Metabolismo del yodo en el embarazo ........................................................................... 28
g. Hipotiroidismo ................................................................................................................ 28
h. Otras formas de hipotiroidismo son hipotiroxinemia y el hipotiroidismo subclínico 30
i. Hipertiroidismo ............................................................................................................... 32
j. Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado el cribado universal5 ........................................................................................................... 33
k. Argumentos a favor del cribado universal .................................................................... 34
l. Argumentos en contra del cribado universal ................................................................ 36
m. Consideraciones sobre el cribado de la disfunción tiroidea en gestantes sanas .......... 38
n. Potenciales beneficios del cribado de la función tiroidea y tratamiento de la disfunción tiroidea en la mujer gestante ....................................................................... 38
o. Recomendaciones de la Sociedad Endocrina y la USPSTF13 ....................................... 40
p. La enfermedad tiroidea autoinmune y el aborto involuntario..................................... 43
q. Bibliografía ...................................................................................................................... 44
TEMA III: ABDOMEN AGUDO ............................................................................................ 46
a. Introducción .................................................................................................................... 46
Fisiología materna ........................................................................................................... 47
b. Problemas de seguridad en el embarazo ....................................................................... 48
c. Prevención del parto prematuro .................................................................................... 49
d. Apendicitis aguda ............................................................................................................ 50
e. Diagnóstico ...................................................................................................................... 51
f. Ultrasonido ...................................................................................................................... 52
g. TAC .................................................................................................................................. 52
h. Resonancia magnética .................................................................................................... 52
i. Colelitias-colecistitis-pancreatitis .................................................................................. 53
j. Bibliografía ...................................................................................................................... 55
vii
TEMA IV: HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO, ..................................... 57
DIAGNÓSTICO Y MANEJO .................................................................................................. 57
a. Introducción .................................................................................................................... 57
b. Clasificación de los trastornos hipertensivos del Embarazo ........................................ 57
c. Estableciendo el diagnóstico de preeclampsia o eclampsia .......................................... 58
d. Valoración de la gravedad de la preeclampsia.............................................................. 63
e. Predicción de la preeclampsia ........................................................................................ 64
f. Predicción de preeclampsia usando la velocimetría Doppler de la arteria uterina .... 65
g. Predicción de la preeclampsia usando biomarcadores ................................................. 66
h. Proteína-13 de la placenta .............................................................................................. 67
i. Consideraciones clínicas ................................................................................................. 67
j. Suplemento de antioxidantes con vitamina C y vitamina E ......................................... 68
k. Otras Intervenciones Nutricionales ............................................................................... 69
l. Ingesta Dietética Sal ........................................................................................................ 69
m. Modificaciones de estilo de vida ..................................................................................... 69
o. Manejo intraparto ........................................................................................................... 72
p. Indicaciones para el parto durante el manejo expectante ............................................ 76
q. Hipertensión Crónica y Preeclampsia superpuesta ...................................................... 77
r. Manejo preparto de la preeclampsia superpuesta ........................................................ 82
s. Bibliografía ...................................................................................................................... 83
TEMA V: CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO .............................................................. 85
a. Epidemiología .................................................................................................................. 85
b. Consideraciones diagnósticas ......................................................................................... 85
c. Consideraciones preoperatorias..................................................................................... 86
d. Consideraciones quirúrgicas generales ......................................................................... 86
e. Consideraciones posoperatorias..................................................................................... 88
f. Quimioterapia - Consideraciones generales .................................................................. 88
g. Uso del platino durante el embarazo ............................................................................. 89
h. Uso de paclitaxel durante el embarazo .......................................................................... 90
i. Consideraciones clínicas de manejo ............................................................................... 90
j. Evaluación diagnóstica de masas anexiales ................................................................... 92
k. Marcadores tumorales en el embarazo.......................................................................... 95
viii
l. Conducta expectante ....................................................................................................... 97
m. Tratamiento quirúrgico: indicaciones y momento ....................................................... 98
n. Masas anexiales encontradas durante una cesárea .................................................... 101
o. Bibliografía .................................................................................................................... 102
TEMA VI: TRAUMA Y EMBARAZO ................................................................................. 104
a. Introducción .................................................................................................................. 104
b. Adaptaciones fisiológicas maternas aplicables a trauma durante el embarazo ........ 104
c. Manejo de la paciente politraumatizada ..................................................................... 105
d. Volumen de reanimación en el embarazo ................................................................... 108
e. Cesárea perimortem ..................................................................................................... 109
f. Traumatismo abdominal cerrado ................................................................................ 109
g. Trauma en el tórax ....................................................................................................... 114
i. Traumatismo craneal.................................................................................................... 117
j. Trauma Craneoencefálico: principios generales ........................................................ 120
k. Lesión ortopédica traumática ...................................................................................... 121
l. Trauma de la médula espinal en el embarazo ............................................................. 122
m. Bibliografía .................................................................................................................... 123
TEMA VII: US DE PATOLOGÍA OVÁRICA ..................................................................... 125
a. Introducción .................................................................................................................. 125
b. Epidemiología ................................................................................................................ 125
c. Evaluación diagnóstica de masas anexiales ................................................................. 126
d. Masas anexiales en el Embarazo .................................................................................. 130
e. Masas anexiales en mujeres premenopáusicas............................................................ 132
f. GI-RADS ....................................................................................................................... 133
g. Masas anexiales malignas ............................................................................................. 135
h. Bibliografía .................................................................................................................... 137
TEMA VIII: EMBARAZO TEMPRANO-DÍA 1 A 14 Y DETERMINACIÓN DE NO VIABILIDAD EN EMBARAZO TEMPRANO.................................................................... 139
a. Introducción .................................................................................................................. 139
b. Fecundación................................................................................................................... 139
ix
c. Primera semana del desarrollo .................................................................................... 140
d. Segunda semana del desarrollo .................................................................................... 143
e. Pérdida del Embarazo Temprano ............................................................................... 147
f. Consideraciones clínicas ............................................................................................... 148
g. Criterios diagnósticos de Embarazo no viable al inicio del Primer Trimestre ......... 150
h. Pérdida gestacional en un embarazo intrauterino de viabilidad dudosa .................. 151
i. CRL como criterio de pérdida gestacional .................................................................. 152
j. Diámetro promedio del saco gestacional como criterio de pérdida gestacional ....... 153
k. Edad gestacional como criterio de pérdida gestacional.............................................. 154
l. HCG y Embarazo intrauterino viable en embarazos de localización incierta .......... 155
m. Bibliografía .................................................................................................................... 156
TEMA IX: HIPEREMESIS GRAVÍDICA ........................................................................... 157
a. Introducción .................................................................................................................. 157
b. Hiperemesis gravídica .................................................................................................. 157
c. Factores de riesgo probables ........................................................................................ 159
d. Presentación clínica ...................................................................................................... 160
e. Tiempo de inicio y resolución de los síntomas ............................................................ 161
f. Diagnóstico .................................................................................................................... 161
g. Diagnóstico diferencial ................................................................................................. 161
h. Pruebas de laboratorio ................................................................................................. 163
i. Tratamiento ................................................................................................................... 163
j. Complicaciones de la hiperemesis ................................................................................ 166
k. Pronóstico ...................................................................................................................... 168
l. Resultados a largo plazo ............................................................................................... 169
m. Prevención ..................................................................................................................... 169
n. Bibliografía .................................................................................................................... 169
TEMA X: LÍQUIDO AMNIÓTICO: FISIOLOGÍA Y ALTERACIONES ....................... 171
a. Introducción .................................................................................................................. 171
b. Fisiología del Líquido Amniótico ................................................................................. 172
c. Ecogenicidad del líquido amniótico ............................................................................. 175
d. Ultrasonido y estimación del líquido amniótico .......................................................... 176
x
e. Errores en la estimación del Líquido Amniótico ........................................................ 177
f. Oligohidramnios............................................................................................................ 179
g. RCIU .............................................................................................................................. 179
h. Embarazo de postérmino.............................................................................................. 180
i. Hipoplasia pulmonar .................................................................................................... 180
j. Ruptura prematura de membranas ............................................................................. 180
k. Oligohidramnios intraparto en pacientes de alto riesgo ............................................ 181
l. Frecuencia de las evaluaciones del líquido amniótico en pacientes
de alto riesgo .................................................................................................................. 181
m. Polihidramnios .............................................................................................................. 182
n. Morbilidad y Amniorreducción ................................................................................... 184
o. Embarazo múltiple y alteración del Líquido Amniótico ............................................ 184
p. Bibliografía .................................................................................................................... 185
TEMA XI: MADURACIÓN PULMONAR FETAL ............................................................ 187
a. Introducción .................................................................................................................. 187
b. Desarrollo normal de pulmón ...................................................................................... 187
c. Desarrollo pulmonar anormal ..................................................................................... 190
d. Líquido Fetal Pulmonar ............................................................................................... 192
e. Surfactante .................................................................................................................... 193
f. Efectos fisiológicos del surfactante .............................................................................. 195
g. Evaluación de la madurez pulmonar ........................................................................... 196
h. Evaluación directa de líquido amniótico ..................................................................... 197
i. Evaluación de la madurez pulmonar fetal en los Grupos Especiales ........................ 197
j. Resultados neonatales ................................................................................................... 200
k. Consecuencias maternas ............................................................................................... 200
l. Cursos repetidos ............................................................................................................ 201
m. Corticosteroides prenatales de Rescate ....................................................................... 201
n. Bibliografía .................................................................................................................... 202
TEMA XII: RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO ............................. 204
a. Introducción .................................................................................................................. 204
xi
b. Diferencia entre RCIU y constitucionalmente Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) ............................................................................................................................. 204
c. Arteria umbilical y RCIU ............................................................................................. 206
d. Una mejor definición de RCIU: parámetros que identifican el pequeño feto con un mal resultado. ................................................................................................................ 206
e. Diferencias clínicas y fisiopatológicas en la restricción del crecimiento fetal tardía vs leve ................................................................................................................................. 208
f. RCIU de aparición temprana ....................................................................................... 208
g. RCIU de inicio tardío.................................................................................................... 209
h. Métodos e índices de evaluación fetal .......................................................................... 210
i. NST, Perfil Biofísico fetal e Índice de Líquido Amniótico ......................................... 212
j. Protocolo basado en etapas en el manejo del RCIU ................................................... 213
k. Bibliografía .................................................................................................................... 219
TEMA XIII: TERAPIA FETAL ............................................................................................ 220
a. Introducción .................................................................................................................. 220
b. Terapias quirúrgicas cerradas ..................................................................................... 224
c. Procedimientos quirúrgicos cerrados .......................................................................... 225
d. Terapias quirúrgicas abiertas ...................................................................................... 231
e. Bibliografía .................................................................................................................... 237
III PARTE: CONCLUSIONES ............................................................................................. 239
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................... 243
xii
RESUMEN
La especialidad en materno fetal es parte de la ginecología que se encarga de las
complicaciones que puedan presentarse durante el embarazo, así como sus posibles
efectos en la madre y el feto.
Consecuentemente, un médico materno fetal, es un obstetra con una subespecialidad, que
lo capacita para diagnosticar síndromes, problemas placentarios, restricción en el
crecimiento del feto, entre otros. Asimismo, puede detectar y tratar enfermedades
asociadas al embarazo, tales como la preeclampsia, la diabetes gestacional, etc.
El diagnóstico oportuno de estos padecimientos permite tomar acciones que deriven en
mejor atención y resultados para los pacientes y sus bebés. Por lo que, los controles
periódicos les ayudaran a monitorear el progreso del embarazo y detectar cualquier
problema de salud antes de que se complique.
En este documento se desarrollan trece temas relacionados con la Medicina Materno Fetal,
los cuales son: rubéola, disfunción tiroidea; abdomen agudo; hipertensión inducida por el
embarazo, diagnóstico y manejo; cáncer de ovario y embarazo; trauma y embarazo; US
de patología ovárica; embarazo temprano-día 1 a 14 y determinación de no viabilidad en
embarazo temprano; hiperémesis gravídica; líquido amniótico, fisiología y alteraciones;
maduración pulmonar fetal, y por último, restricción de crecimiento intrauterino.
xiii
ABSTRACT
The Fellowship in maternal fetal is part of Gynecology that takes care of the complications
that may occur during pregnancy, as well as their possible effects on the mother and fetus.
As a result, a maternal fetal physician, is an obstetrician with a subspecialty, which enables
it to diagnose syndromes, placental problems, and restriction on the growth of the fetus,
among others. In addition, it can detect and treat diseases associated with pregnancy such
as preeclampsia, gestational diabetes, etc.
Early diagnosis of these conditions allows to take actions resulting in better care and
results for patients and their babies. So, periodic inspections will help them monitor the
progress of the pregnancy and detect any health problem before it is complicated.
Thirteen issues related to the Maternal-Fetal Medicine, which are are developed in this
document: rubella, thyroid dysfunction; acute abdomen; hypertension induced by
pregnancy, diagnosis and management; cancer of the ovary, and pregnancy; trauma and
pregnancy; Ovarian pathology US; pregnancy early-day 1 to 14 and determination of non-
viability in pregnancy early; hyperemesis Gravidarum; amniotic fluid, Physiology, and
disorders; fetal lung maturation, and finally, intrauterine growth restriction.
xiv
LISTA DE CUADROS
Cuadro Nombre Página
Cuadro 1 Debate de los casos especiales de Sarampión y Rubéola CNRV-
INCENSA
12
Cuadro 2 Resultados de las muestras analizadas por la técnica ELISA
IgM anti sarampión y rubéola de la casa co
12
Cuadro 3 Criterios para el diagnóstico de preeclampsia 62
Cuadro 4 Agentes antihipertensivos utilizados para el control de la
presión arterial en el embarazo
80
Cuadro 5 Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo 80
Cuadro 6 Adaptaciones maternas relacionadas con trauma 105
Cuadro 7 Lesiones en el tórax que amenazan la vida 114
Cuadro 8 Lesiones cerebrales 119
Cuadro 9 Índice morfológico de tumores ováricos 132
Cuadro 10 Reglas simples de evaluación de tumores ováricos 133
Cuadro 11 Valor predictivo de cada característica ultrasónico utilizable 134
Cuadro 12 Puntaje del Sistema GI-RADS 135
Cuadro 13 Sociedad de Radiólogos en el diagnóstico de sonografía
transvaginal en el embarazo temprano
150
Cuadro 14 Entidades clínicas asociadas con hipoplasia pulmonar 191
Cuadro 15 Clasificación del RCIU por estadios 214
Cuadro 16 Clasificación por estadios para RCIU 215
Cuadro 17 Progresión del Síndrome de transfusión feto-feto 229
xv
LISTA DE FIGURAS
Figura Nombre Página
Figura 1 Causas severas de la preclampsia 64
Figura 2 Factores de riesgo de la preeclampsia 65
Figura 3 Resultados maternos y fetales 71
Figura 4 Manejo de preeclampsia severa en menos de 34 semanas de
gestación
75
Figura 5 Procesos en CPR 109
Figura 6 Evaluación diagnóstica en trauma abdominal cerrado 111
Figura 7 Puntuación de DePriest. Evaluación de las masas anexiales 131
Figura 8 Fases de la fecundación 140
Figura 9 Segmentación 142
Figura 10 Formación del Blastocisto 143
Figura 11 Formación del disco embrionario 144
Figura 12 Formación del periodo lacunar 144
Figura 13 Formación de la circulación uteroplacentaria 145
Figura 14 Blastocisto de 13 días y formación de las vellosidades
primarias
146
Figura 15 Diferenciaciones de células y tejidos en el embrión 147
Figura 16 Medida del diámetro promedio del saco gestacional 153
Figura 17 Hallazgos sospechosos de pérdida gestacional 154
Figura 18 Resumen de la fisiología de líquido amniótico 173
Figura 19 Técnica de medición del índice de líquido amniótico (ILA) 176
xvi
Figura 20 Desarrollo normal del pulmón 190
Figura 21 Cascada de cambios doppler en RCIU temprano severo 209
Figura 22 Protocolo basado en etapas en el manejo de RCIU 216
Figura 23 Requisitos básicos para la cirugía fetal 223
xvii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico Nombre Página
Gráfico 1 Número de casos de rubéola congénita 11
Gráfico 2 Volumen de líquido amniótico en función de la edad
gestacional
175
Gráfico 3 Composición del surfactante 193
Gráfico 4 Distribución de peso fetal estimado (EFW) por raza/origen
étnico y embarazo único. Percentilo 5, 50 y 95 EFW
217
Gráfico 5 Distribución del peso al nacer (gramos) por raza/ origen étnico
y embarazo único
218
xviii
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS Organización Mundial de la Salud
CDC Centros para el control y prevención de enfermedades
CRS Síndrome de rubeola congénita
OPS Organización Panamericana de la Salud
CNRV Centro Nacional de Referencia de Virología
INCIENSA Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
ELISA Inmunoensayo ligado a enzimas
IgM Inmunoglobulina M
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
PHA anticuerpos pasivos de hemaglutinación
PCR reacción en cadena de la polimerasa
MMR vacuna contra sarampión, rubeola y paperas
TBG globulina de unión a tiroxina
TBPA prealbúmina de unión a tiroxina
TBA albúmina de unión a tiroxina
TSH hormona estimulante de la tiroides
Mrna ácido ribonucleico mensajero
ATP trifosfato de adenosina
hCG gonadotropina coriónica humana
TRH hormona liberadora de tirotropina
xix
ACOG Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
ATA Asociación Americana de la Tiroides
NICHD Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
HSC hipotiroidismo subclínico
TPO anticuerpos antiperoxidasa
TRAb anticuerpos contra el receptor de TSH
ATD terapia con fármacos antitiroideos
TAC tomografía axial computarizada
CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
AINEs anti inflamatorios no esteroideos
PlGF factor de crecimiento placentario
VEGF factor de crecimiento endotelial vascular
NST prueba sin estrés
NICE Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica
HELLP síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas
IECA inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
FDA Oficina de Administración de Alimentos y Medicamentos
RMI resonancia magnética de imágenes
AFP alfa-fetoproteína
DHL deshidrogenasa láctica
HE4 proteína epididimal humana
xx
RCP reanimación cardiopulmonar
FAST valoración focalizada por ultrasonido en trauma
SCA síndrome compartimental agudo
IR índice de resistencia
GI-RADS Gynecology Imaging Reporting and Data System
BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System
CRL longitud craneocaudal
ERGE enfermedad por reflujo gastroesofágico
OHB Betahidroxibutirato
PAH acido para-aminohipúrico
VLA volumen de líquido amniótico
ILA índice de líquido amniótico
RPM ruptura prematura de las membranas
RCIU restricción del crecimiento intrauterino
PEG pequeño para la edad gestacional
IP-ACM Índice de Pulsatilidad de la arteria cerebral media
IP-AU Índice de Pulsatilidad de la arteria umbilical
IP-UtA Índice de Pulsatilidad de la arteria uterina
PFE peso fetal estimado
DV ductus venoso
lAo Istmo aórtico
cCGT monitoreo fetal computarizado
MAQ malformación adenomatosa quística
xxi
EXIT ex utero intrapartum treatment
CHAOS síndrome de obstrucción congénita alta de las vías respiratorias
I PARTE
2
INTRODUCCIÓN
El embarazo humano comprende una serie de fases, que generalmente se dividen en
trimestres. Cada uno requiere de una serie de controles estrictos para asegurar una buena
evolución del embarazo y prevenir los problemas que puedan surgir, disminuyendo así las
complicaciones que puedan poner en peligro la vida de la madre o del feto.
El médico debe tener conocimiento sobre aquellas enfermedades crónicas, trastornos
hereditarios o problemas gestacionales previos (abortos, parto prematuro, feto muerto,
malformación fetal, bajo peso al nacimiento, preeclampsia, otros), para así evaluar el
problema de cada madre en particular, brindar asesoría sobre las medidas que se puedan
tomar antes o durante el transcurso del embarazo, para prevenir que sus antecedentes
repercuten negativamente en el nuevo embarazo.
La consulta de alto riesgo está indicada para el control del embarazo en mujeres con
factores de riesgo obstétrico debido a enfermedades crónicas (abortos, partos prematuros,
feto muerto, malformaciones fetales, bajo peso al nacer, preeclampsia, etc.). O por
problemas sugeridos durante el embarazo actual. Por lo que el especialista en Medicina
Materno Fetal, planifica un estricto control de acuerdo a los posibles riesgos, diseñando
un plan específico e integral, para intentar prevenir los partos prematuros y casos de
riesgo.
Durante el embarazo, se realizan cuatro ecografías. La ecografía temprana, que se realiza
entre las semanas 6 a 10 del embarazo. Usualmente se realiza por vía tranvaginal con el
objetivo de confirmar el embarazo, determinar la viabilidad del embrión, establecer la
implantación normal dentro del útero e identificar el número de fetos.
La segunda ecografía, se realiza en las semana 11 a 14, denominada ecografía genética;
se considera un riesgo particular de tener un hijo con alteraciones cromosomáticas, por lo
que combinada con un análisis especial y de sangre, permite descartar el Síndrome de
Down con una fiabilidad de 95%.
3
La tercera ecografía, se efectúa en la semana 21 a 24, se detalla como anatómica fetal;
donde se revisa minuciosamente todas las partes fetales con especial atención en cara,
cerebro, corazón, estómago, intestinos, riñones y extremidades. Aunque la mauyoría de
los defectos estructurales del feto pueden ser diagnósticados, así como otros que no
pueden ser detectados. Además, se debe adicionar un doppler de arterias uterinas para
establecer riesgos de parto pre término o restricción de crecimiento intrauterino y
preeclampsia respectivamente.
Por último, la ecografía de bienestar fetal, que se hace en la semana 30 a 34, es de vital
importancia para establecer parámetros, especialmente si hay antecedentes como
preeclampsia, diabetes, muerte fetal dentro del útero o para pacientes que desarrollan
problemas durante el embarazo.
Consecuentemente, los objetivos de las ecografías en general es medir los tamaños de la
cabeza, abdomen y huesos fetales para determinar el crecimiento del bebé, examinar los
movimientos, evaluar la posición y apariencia de la placenta, la medición de la cantidad
del líquido amniótico y el funcionamiento placentario.
Por lo tanto, este trabajo está orientado a apoyar a los obstetras tratantes y a todas las
mujeres que lo requieran, tanto en el consejo prenatal, como en el diagnóstico y en el
manejo de la patología de riesgo.
Por lo que se muestran, avances significativos que se han desarrollado en el ultrasonido,
en la posibilidad de estudiar los circuitos arteriales y venosos del feto, al realizar
intervenciones ultra uterinas con franca mejoría del pronóstico y menor riesgo de pérdida
fetal.
La Medicina Materno Fetal, atiende los embarazos de alto riesgo, que involucran
patologías maternas y fetales con mayor profundidad de presentar complicaciones.
Atendiendo situaciones como la rubéola, disfunción tiroidea; abdomen agudo;
hipertensión inducida por el embarazo, diagnóstico y manejo; cáncer de ovario y
embarazo; trauma y embarazo; US de patología ovárica; embarazo temprano-día 1 a 14 y
determinación de no viabilidad en embarazo temprano; hiperémesis gravídica; líquido
4
amniótico, fisiología y alteraciones; maduración pulmonar fetal, y por último, restricción
de crecimiento intrauterino.
La clave de tener un bebé es cuidar de la salud tanto de la madre como del feto brindando
atención médica oportuna, para así responder a las dudas e inquietudes sobre el embarazo,
el parto y el cuidado del recién nacido. Esta especialidad atiende pacientes en los cuales
se realizaran procedimientos diagnósticos o terapéuticos, que pueden presentar
enfermedades médicas y quirúrgicas, así como un alto riesgo de un pronóstico fetal
adverso. Estos tópicos son tratados en el presente trabajo, el cual consta de tres partes
principales. Introducción, Desarrollo del tema y Conclusiones; así como la bibliografía
que es un complemento del trabajo realizado en cada una de las charlas.
II PARTE
6
DESARROLLO DEL TEMA
La Medicina Materno Fetal se dedica al estudio y tratamiento de los embarazos con
complicaciones como los síndromes de hipertensión arterial del embarazo, preeclampsia,
eclampasia y síndrome de HELLP, el embarazo gemelar, diabetes gestacional,
malformaciones congénitas y un sin número de patologías que se puedan asociar con la
gestación.
Por lo tanto, los controles integrales de salud fetal, están especialmente indicados en caso
de embarazos problemáticos, cuando se requiere de una revisión más estricto del estado
de salud, al disponer de personal experto y equipos técnicos sofisticados para efectuar una
evaluación extensa y fiable del bienestar el bebé y de la madre.
Un médico especialista en ginecología y obstetricia, experto en Medicina Materno Fetal,
debe tener conocimientos teóricos y actualizaciones de los padecimientos que afectan al
feto y a la mujer embarazada, de las complicaciones que se puedan presentar y su
repercusión en el binomio madre-feto. Además, de criterio médico y experiencia en el
método y técnicas disponibles para la detección, estudio, vigilancia y tratamiento del feto
enfermo y de las condiciones médicas preexistentes o agregadas al embarazo.
TEMA I: RUBÉOLA
a. Introducción
Existen dos medidas en Salud Pública que han tenido un extraordinario impacto en la
salud de los ciudadanos del mundo: la potabilización del agua y la vacunación. Gracias a
pioneros como Jenner y Pasteur, unas cuantas vacunas evitan enfermedades o muertes de
millones de individuos cada año; pero todavía queda un largo camino por recorrer.
7
¿Cuál fue el gran avance de Jenner? Edward Jenner (1749-1823), médico inglés, aprendió
de una lechera que se creía protegida de la viruela porque había contraído viruela vacuna.
Jenner decidió probar la hipótesis.
La viruela vacuna era una enfermedad normalmente leve y poco común en el ganado, y
se puede contagiar de una vaca a los humanos por medio de las llagas en la vaca. Debido
a su método de contagio, era más usual entre los lecheros. Durante una infección, los
humanos pueden presentar pústulas en sus manos, y quienes la padecen pueden contagiar
la infección a otras partes del cuerpo.
Ahora sabemos que el virus de la viruela vacuna, la vaccinia, pertenece a la familia de
virus orthopox. Los virus orthopox incluyen también el virus de la viruela de los monos y
los virus variola, que provocan la viruela.
Jenner inoculó a James Phipps, un niño de ocho años de edad, con materia de una llaga de
viruela vacuna de la mano de Sarah Nelmes. Phipps sufrió una reacción local y se sintió
mal durante varios días, pero se recuperó totalmente. En julio de 1796, Jenner inoculó a
Phipps con materia tomada de una llaga fresca de viruela humana, como si fuera a virular
al niño, intentando desafiar la protección adquirida a través de la llaga de viruela vacuna;
Phipps se mantuvo sano. Posteriormente, Jenner demostró que la materia de la viruela
vacuna que se había transferido de una persona a otra, como una cadena humana, había
brindado protección contra la viruela.1
La vacunación, que es la intervención más efectiva desde la perspectiva de la Salud
Pública, sigue siendo infrautilizada. Es trágico que hoy en día, mueran aproximadamente
2 millones de niños al año en todo el mundo como consecuencia de enfermedades
prevenibles a muy bajo coste. Igual que es lamentable que se registren 30 millones de
casos anuales de sarampión en el mundo que provocan 1 millón de muertes. Los motivos
que están detrás de esta alarmante situación son múltiples y complejos, pero, en los países
en vías de desarrollo, existe un gran retraso entre la comercialización de las vacunas
actuales y su utilización masiva en los calendarios de vacunación.
8
Los años postreros del siglo XVIII y XIX estuvieron marcados por los logros de grandes
vacunólogos como Jenner y Pasteur. Desde la introducción de la "variolización" por
Edward Jenner, se han controlado en mayor o menor medida 9 enfermedades mediante el
uso de vacunas. Es muy notable la expedición del médico español Francisco Xavier
Balmis que llevó la vacuna de la viruela a los países sudamericanos en lo que constituyó
la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna.
b. Rubéola
La rubéola, cuyo nombre significa "rojito", fue considerada como un tipo de sarampión
hasta 1814, cuando científicos alemanes la describieron como una enfermedad
completamente diferente. Entre 1963 y 1965, se extendió por todo el mundo una epidemia
de rubéola. Tan solo en los Estados Unidos, cerca de 11000 bebés murieron y 20000
presentaron defectos congénitos ocasionados por esta enfermedad.
Después de que se autorizó el uso de la vacuna contra la rubéola en 1969, la cantidad de
personas que la contraían en los Estados Unidos disminuyó rápidamente. La vacuna contra
la rubéola se sigue utilizando en todo el mundo2.
c. Epidemiología de la rubéola y el Síndrome de rubéola congénita
La rubéola (sarampión alemán) es clasificada como un Rubivirus y pertenece a la Familia
Togaviridae. La rubéola es una enfermedad transmitida a través de contacto directo o por
gotas de las secreciones nasofaríngeas, se replica en el tejido linfático del tracto
respiratorio superior, y se disemina por vía hematógena. Se caracteriza por una erupción
cutánea, fiebre de bajo grado, linfadenopatías y malestar general. Los síntomas son a
menudo leves y hasta en el 50% de los casos, las infecciones de rubéola son subclínicas.3
Antes de obtenerse la licencia de las vacunas vivas atenuadas contra la rubéola en los
Estados Unidos en 1969, la rubéola era común, y se produjeron epidemias cada 6 a 9 años.
9
La mayoría de los casos de rubéola se encontraban entre los niños pequeños, con una
incidencia máxima entre los niños de 5 a 9 años.
Durante la epidemia de rubéola de 1964 y 1965, se estima que hubo aproximadamente
12,5 millones de casos de rubéola en los Estados Unidos, resultando en aproximadamente
2000 casos de encefalitis, 11.250 muertes fetales atribuibles a abortos espontáneos o
terapéuticos, 2.100 infantes que murieron antes o poco después del nacimiento, y 20.000
niños que nacieron con Síndrome de Rubéola Congénita.
Después de la introducción de las vacunas contra la rubéola en los Estados Unidos en
1969, los casos notificados de rubéola disminuyeron un 78%, pasando de 57.686 en 1969
hasta 12.491 en 1976, y los casos de Síndrome de Rubéola Congénita se redujeron en un
69%, pasando de 68 en 1970 a 23 en 1976 (ver cuadro adelante).
La incidencia de rubéola disminuyó en todos los grupos de edad, pero en los jóvenes de
<15 años se experimentó el mayor descenso. A pesar de los descensos, los brotes de
rubéola continuaron ocurriendo entre los adolescentes mayores y los adultos jóvenes, y en
los lugares donde se congregaban los adultos no vacunados. Por tal motivo, en 1977 y
1984, el ACIP modificó sus recomendaciones para incluir la vacunación de los
adolescentes, las mujeres adultas jóvenes susceptibles (pospúberes), las personas en el
servicio militar, los estudiantes universitarios y personas en ciertos lugares de trabajo. Así,
el número de casos de rubéola notificados disminuyó de 20.395 en 1977 a 225 en 1988, y
los casos de Síndrome de Rubéola Congénita se redujeron de 29 en 1977 a 2 en 1988.
Durante 1989 y 1991, un resurgimiento de la rubéola se produjo, sobre todo debido a los
brotes entre adolescentes no vacunados y adultos jóvenes que en un principio no fueron
recomendados para la vacunación y en las comunidades religiosas con baja cobertura de
vacunación contra la rubéola. Como resultado de los brotes de rubéola, se produjeron dos
grupos de aproximadamente 20 casos de Síndrome de Rubéola Congénita.
Los brotes durante la década de 1990 se produjeron en lugares donde los adultos jóvenes
se congregaban y se relacionaban con personas no vacunadas que pertenecían a algunos
grupos raciales / étnicos específicos.
10
Otros descensos ocurrieron gracias a que los esfuerzos de vacunación contra la rubéola
aumentaron en otros países de la Región de las Américas miembros de la OMS.
Desde el 2001 hasta el 2004, se informó que los casos de rubéola y del Síndrome de
Rubéola Congénita estaban en su punto más bajo, con un promedio de 14 casos de rubéola
notificados al año, cuatro casos del Síndrome de Rubéola Congénita y un brote de rubéola
(definida como tres o más casos relacionados en tiempo o lugar).
En 2004, un panel convocado por el CDC revisó los datos disponibles y se verificó la
eliminación de la rubéola en los Estados Unidos. La eliminación de la rubéola se define
como la ausencia de transmisión de la rubéola endémica (es decir, la transmisión continua
de duración ≥ 12 meses).
Desde 2005 hasta el 2011, una media de 11 casos de rubéola se notificó cada año en los
Estados Unidos (rango: 4-18). Además, se informó de dos brotes de rubéola conformados
por tres casos, así como cuatro casos totales de Síndrome de Rubéola Congénita. Entre los
67 casos de rubéola notificados entre 2005 y 2011, un total de 28 (42%) casos fueron
conocidos como importaciones.
En 2010, sobre la base de los datos de vigilancia, la Organización Panamericana de la
Salud indicó que los miembros de la OMS de la Región de las Américas habían logrado
las metas de eliminación de la rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita establecidas
en el año 2003. La verificación del mantenimiento de la eliminación de la rubéola en la
región está en curso. Sin embargo, un panel de expertos revisó los datos disponibles y
acordó por unanimidad en diciembre de 2011 que la eliminación de la rubéola se ha
mantenido en los Estados Unidos.3
11
Gráfico 1
Número de casos de rubéola congénita
Nota: Número de casos de rubéola congénita. Datos sobre la rubéola y CDC divulgados por el departamento de
salud de CDC (A partir del año de nacimiento).
En Costa Rica, en 2011 se documentó la eliminación de la rubéola y el Síndrome de
Rubéola Congénita por Decreto Ejecutivo del Ministerio de Salud y el cual fue ratificado
por la OPS.5
Sin embargo, se puede apreciar en los siguientes cuadros como en los últimos 2 años han
persistido casos aislados de rubéola, por lo que no se puede pensar en la erradicación en
el país.6
12
Cuadro 1
Debate de los casos especiales de Sarampión y Rubéola CNRV-INCENSA
Nota: Datos recopilados por CNRV-INCENSA, 2012.
Cuadro 2
Resultados de las muestras analizadas por la técnica ELISA IgM anti sarampión y
rubéola de la casa co
Nota: SIMENS, CNRV-INCENSA, Costa Rica, 2013.
13
d. Manifestaciones clínicas
La rubéola adquirida es generalmente una enfermedad leve y autolimitada asociada a un
exantema característico. Los síntomas aparecen aproximadamente 14 a 21 días después
de la inoculación con el virus. Aunque asintomática en el 25 al 50 por ciento de los casos,
los individuos afectados pueden experimentar síntomas leves, prodrómicos que consisten
en fiebre baja, conjuntivitis, coriza, dolor de garganta, tos, dolor de cabeza y,
ocasionalmente malestar general.
Estos síntomas por lo general duran de uno a cinco días antes de la aparición de la
erupción. La rubéola también puede estar asociada con, linfadenopatía dolorosa
generalizada, con especial participación de los nodos suboccipitales, retroauriculares y
cervicales, que a menudo se hace más pronunciada durante la erupción. Justo antes del
inicio de la erupción, aproximadamente el 20 por ciento de las personas infectadas
desarrollará discreta manchas rosas en el paladar blando (manchas Forchheimer) que
luego pueden expandir y confluir.
La erupción típica de la rubéola es una erupción maculopapular eritematosa, que puede
ser ligeramente pruriginosas y evoluciona hacia pápulas puntiformes similares a la fiebre
escarlata. La erupción comienza característicamente en la cara y se extiende al tronco y
extremidades en cuestión de horas. Tiene una duración de aproximadamente uno a tres
días y se resuelve primero de la cara y luego del cuerpo.
La poliartritis y poliartralgia son posibles secuelas. Los síntomas reumatológicos pueden
desarrollarse alrededor de una semana después de la erupción y se observan con mayor
frecuencia en adolescentes y adultos, se producen en hasta un 60% a 70% de las mujeres
adultas. Clásicamente, las manos, las rodillas, las muñecas y los tobillos se ven afectadas
en un patrón simétrico con el dolor y la rigidez de la mañana durante una a cuatro semanas.
La artritis crónica rara vez se desarrolla. La tenosinovitis y el síndrome del túnel carpiano
también pueden estar asociados con la rubéola. Otras complicaciones raras incluyen:
trombocitopenia asociada con púrpura o hemorragias, encefalitis postinfecciosa,
miocarditis, pericarditis, hepatitis, anemia hemolítica, y el síndrome urémico hemolítico.
14
La infección por rubéola puede tener efectos catastróficos sobre el feto en desarrollo, lo
que puede resultar en un aborto espontáneo, infección fetal, muerte fetal o la restricción
del crecimiento intrauterino.
La transmisión materno-fetal se produce a través de la diseminación hematógena y varía
con la edad gestacional. Hay considerable evidencia patológica que sugiere que el virus
de la rubéola se propaga a través del sistema vascular del feto en desarrollo después de
infectar la placenta.
Los defectos resultantes surgen del daño citopático a los vasos sanguíneos y la isquemia
en los órganos afectados. En el primer trimestre, las tasas de infección fetal se han
observado hasta en el 81%, bajando a un 25 por ciento a finales del segundo trimestre y
aumentan de nuevo en el tercer trimestre a un 35% a las 27 a 30 semanas, y a casi el 100
por ciento de los fetos expuestos más allá de 36 semanas. Sin embargo, el riesgo de
defectos congénitos después de la infección materna se limita esencialmente a la infección
materna en las primeras 16 semanas de embarazo.
Existe poco riesgo de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) asociado con la infección
después de 20 semanas de gestación, y la restricción del crecimiento intrauterino podría
ser la única secuela de la infección en el tercer trimestre. Del mismo modo, no existe
evidencia de que la infección de rubéola inmediatamente antes de embarazo aumenta el
riesgo de infección congénita.
En general, la inmunidad materna, ya sea por vacunación o de origen natural, es protectora
contra la infección por rubéola intrauterina. Sin embargo, ha habido casos de SRC
resultantes de reinfección materna. Ninguno de estos casos se presentó en mujeres
infectadas después de las 12 semanas de gestación.
e. Diagnóstico
La serología está ampliamente disponible y puede ser utilizado para la detección de
infección por rubéola. Los inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA) son sensibles,
fáciles de realizar, y miden IgG e IgM específicos de rubéola. Los ensayos de
inmunofluorescencia también son sensibles y rápidos. Otras pruebas serológicas incluyen
15
anticuerpos pasivos de hemaglutinación (PHA), aglutinación en látex, fijación del
complemento, y la inhibición de la hemaglutinación (HI). El síndrome de rubéola aguda
se diagnostica mejor mediante:
Un aumento de cuatro veces en los títulos de IgG entre las muestras de suero aguda
y de convalecencia
La presencia de IgM específica contra la rubéola
Un cultivo por rubéola positivo
El virus de la rubéola puede aislarse a partir muestras nasales, de sangre, garganta, orina
o líquido cefalorraquídeo. El virus generalmente se puede aislar de la faringe, una semana
antes y dos semanas después de la erupción.
Durante el diagnóstico prenatal, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es otra
opción para proporcionar un diagnóstico presuntivo de la infección por rubéola. Un
ensayo de transcripción inversa-PCR anidada se ha utilizado en pequeños estudios donde
se detecta el virus de la rubéola en las muestras de las vellosidades coriónicas y muestras
de líquido amniótico de los embarazos afectados. El mayor estudio hasta la fecha reportó
34 casos en los que la detección por PCR de la rubéola fue mejor en las muestras de
vellosidades coriónicas que en las muestras de líquido amniótico.
El reporte de un caso de rubéola materna primaria en el segundo trimestre también mostró
que el líquido amniótico fue negativo por PCR cuando fue medido tanto a las19 como a
las 23 semanas, mientras que la sangre fetal fue positiva en la medición hecha a las 23
semanas. Por otra parte, la IgM para rubéola en la sangre fetal fue negativa en ocho casos
infectados, pero la PCR fue positiva en los ocho. Aunque los números son pequeños,
parece que la PCR específica para rubéola en muestras de vellosidades coriónicas puede
ser superior a las pruebas serológicas estándar en la sangre fetal. Además, el muestreo de
vellosidades coriónicas hecho idealmente a las 10 a 12 semanas de gestación permitiría
una detección más temprana que con otras muestras, como la sangre fetal obtenida a las
18 a 20 semanas de gestación.
El ultrasonido diagnóstico de un feto afectado sería extremadamente difícil dada la
naturaleza de las malformaciones observadas con el Síndrome de Rubeola Congénita,
16
aunque el estudio diagnóstico de cualquier feto con restricción del crecimiento
intrauterino debe incluir una evaluación de las infecciones virales congénitas como
rubéola.
f. Tratamiento
El tratamiento para la infección por rubéola aguda puede incluir paracetamol para el alivio
sintomático. Los glucocorticoides, la transfusión de plaquetas, y otras medidas de apoyo
se reservan para pacientes con complicaciones tales como trombocitopenia o
encefalopatía. El pronóstico para las mujeres embarazadas con rubéola es generalmente
excelente. Sin embargo, debido a los efectos potencialmente devastadores en el feto, las
mujeres deben ser aconsejadas acerca de la transmisión materno-fetal y acerca de la
interrupción del embarazo, especialmente antes de 16 semanas de gestación.
Después de 20 semanas de gestación, el manejo debe ser individualizado, y los padres
deben ser aconsejados sobre la posibilidad de consecuencias tardías de la infección por
rubéola. No existe beneficio alguno disponible en el tratamiento in útero para los fetos
expuestos o afectados.
El uso de la inmunoglobulina para las mujeres embarazadas con infección aguda es
polémico. No hay datos que sugieran que la IgG tiene un efecto beneficioso sobre la
respuesta del feto a la enfermedad. Por lo tanto, los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) recomiendan limitar el uso de la inmunoglobulina, a las mujeres
con exposición conocida a la rubéola que renuncien a la interrupción del embarazo.3
g. Prevención
Se recomienda la vacunación con MMR para todos los niños entre los 12 y 15 meses y a
los 4 a 6 años. Todas las demás personas deben vacunarse a menos de que su inmunidad
esté documentada por serología. Se recomienda la vacunación posparto porque ha
demostrado reducir significativamente la susceptibilidad de la rubéola en mujeres
embarazadas seronegativas.3
17
El virus de la vacuna de la rubéola puede cruzar la placenta e infectar al feto. Sin embargo,
no se han registrado casos de SRC reportados en mujeres vacunadas inadvertidamente
durante el embarazo temprano. Por lo tanto, la interrupción del embarazo no se
recomienda para estas mujeres. Dados los riesgos teóricos para el feto, se aconseja a las
mujeres a evitar el embarazo durante 28 días después de la vacunación.3 Las
contraindicaciones para la vacunación contra la rubéola son:
Las enfermedades febriles, los trastornos de inmunodeficiencia, tener
antecedentes de anafilaxia a la neomicina, y el embarazo.
La lactancia materna no está contraindicada.
Un pequeño porcentaje de individuos tendrá efectos secundarios, tales como la
artritis, artralgia, erupción cutánea, adenopatías, o fiebre.
h. Síndrome de rubéola congénita
El Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) se refiere a una constelación de defectos
variables de nacimiento, por ejemplo, deficiencia auditiva, defectos congénitos del
corazón, cataratas/glaucoma congénito, retinopatía pigmentaria.
i. Patogenia
La transmisión materno-fetal del virus de la rubéola se produce a través de la diseminación
hematógena durante la viremia materna. El riesgo de transmisión materno-fetal varía
dependiendo del momento de la infección materna, con el riesgo más alto en las primeras
10 semanas de gestación. Los defectos congénitos son poco probables si la infección
materna se produce después de las semanas 18 a 20. Existen dos mecanismos propuestos
para la citopatología de la rubéola:
Inhibición inducida por el virus de la división celular y,
Efectos citopáticos directos.
18
El apoyo a la inhibición de la división celular inducida por el virus es proporcionada por
las observaciones en los órganos de los bebés con infección congénita, los cuales son más
pequeños y contienen menos células que las de los bebés no infectados.10 La actividad
mitótica se deprime en cultivos celulares primarios de embriones infectados
congénitamente; la división celular se hace más lenta en las células fetales humanas y en
células BHK-21 que han sido infectadas con el virus de la rubéola in vitro, y se ha
documentado que una proteína extraída de células fetales humanas infectadas por rubéola,
inhibe la mitosis en las células no infectadas.11
El apoyo para efectos citopáticos directos es proporcionada por un estudio in vitro que
demuestra un grado variable de muerte celular programada inducida por el virus de
rubéola (apoptosis) en diferentes líneas celulares.
j. Respuesta inmunológica fetal
Durante la primera mitad de la gestación, sólo del 5 al 10 por ciento de anticuerpos
maternos contra la rubéola (IgG) se transfiere pasivamente al feto. Las inmunoglobulinas
fetales (IgM, IgG e IgA) aparecen a las 9 a 11 semanas de gestación, pero los niveles
circulantes de anticuerpos fetales permanecen bajos. Los niveles de anticuerpos fetales
aumentan a mitad de la gestación, con predominio de IgM. En el momento del parto
predomina la IgG, pero es principalmente de origen materno, y los niveles de IgM son
menores, pero en su totalidad de origen fetal.
Hasta los 3 a 5 meses de edad, el nivel de IgG materno desciende y el nivel de IgM infantil
aumenta. En los niños con infección congénita por rubéola, la IgM específica para rubéola
persiste durante al menos seis meses, a menudo persiste durante un máximo de un año, y
en ocasiones persiste durante hasta dos años. Los altos niveles de anticuerpos del niño y
la IgG específica para rubéola por lo general se mantienen durante varios años después de
que termine la excreción detectable del virus.
Los niños que han tenido la infección congénita por rubéola y que han sufrido la pérdida
de anticuerpos específicos detectables contra rubéola, no desarrollan un impulso en el
título de anticuerpos después de la vacunación contra la rubéola. Esto puede reflejar la
19
tolerancia inmunológica tras la exposición intrauterina a los virus de la rubéola. El
mecanismo de la tolerancia inmune no se conoce pero puede estar relacionado con la
tolerancia selectiva a la proteína E1 del virus de la rubéola o a la inmadurez del sistema
inmune del feto durante el primer trimestre de la gestación.
k. Características Clínicas
La sordera, cataratas, y la enfermedad cardiaca son las manifestaciones clásicas del
síndrome de rubéola congénita. Sin embargo, el virus de la rubéola puede infectar
prácticamente todos los órganos del feto.
La mayoría de los niños con infección por rubéola congénita (IRC) son asintomáticos al
nacer. Sin embargo, hasta el 71 por ciento puede desarrollar manifestaciones clínicas en
los primeros cinco años de vida. En los recién nacidos, las manifestaciones de la IRC
durante el período neonatal pueden incluir:
Restricción del crecimiento intrauterino
Meningoencefalitis, fontanela anterior grande
Pérdida de la audición
Opacidad de la córnea, cataratas, glaucoma infantil, retinopatía
Neumonía intersticial
Defectos cardíacos
Hepatoesplenomegalia, ictericia, hepatitis, diarrea
Lesiones óseas radiolúcidas (en los huesos largos)
Lesiones ("blueberry muffins")
Petequias y púrpura
Adenopatía
Anemia hemolítica, trombocitopenia
Muchas de estas manifestaciones son transitorias y por lo general desaparecen
espontáneamente en días o semanas. El riesgo de mortalidad es mayor en los recién
nacidos con defectos graves (por ejemplo, la prematuridad extrema, meningoencefalitis
20
extensa y lesiones cardiacas severas). En los lactantes y los niños, los defectos
estructurales por el SRC incluyen pérdida de la audición, anomalías cardíacas y
vasculares, lesiones oculares y anormalidades del sistema nervioso central.
Aproximadamente la mitad de los niños infectados durante los primeros 2 meses de
gestación tienen una cardiopatía congénita, y las lesiones más comunes son la persistencia
del conducto arterioso y la estenosis de las ramas de la arteria pulmonar. Otras lesiones
que se han comunicado son la estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula
aórtica, defecto del septo ventricular, tetralogía de Fallot y coartación de la aorta. Dentro
de los defectos oculares reportados están:
Las cataratas, que se producen en aproximadamente 25% de los niños con SRC
Glaucoma
La retinopatía en "Sal y pimienta" que es causada por el crecimiento desmesurado
de la capa pigmentaria de la retina
Dentro de las anormalidades en el sistema nervioso central se pueden incluir microcefalia,
retardo mental, retraso motor, trastornos de conducta, autismo y trastornos psiquiátricos.
Las manifestaciones tardías que se pueden presentar están:
Pérdida de la audición: es la manifestación tardía más frecuente de IRC (80% de
casos).
Trastornos endocrinos: pueden incluir la diabetes, la enfermedad de la tiroides, y
la deficiencia de la hormona de crecimiento.
l. Diagnóstico diferencial
La IRC debe diferenciarse de otras infecciones intrauterinas como:
Toxoplasmosis congénita
Citomegalovirus congénito
Virus herpes simple congénito
Sífilis congénita
Otras causas de pérdida de la audición neurosensorial
21
Otras causas de glaucoma
Cardiopatía congénita
m. Diagnóstico
El diagnóstico oportuno de la IRC es necesario para el manejo correcto. Aunque el
diagnóstico puede sospecharse clínicamente, se confirma con pruebas de laboratorio, que
puede ser cualquiera de las siguientes:
Aislamiento de la rubéola
Demostración de la inmunoglobulina M (IgM) específica para rubéola
Nivel de IgG del niño que persiste en un nivel más alto y durante más tiempo de
lo esperado de la transferencia pasiva de anticuerpos maternos (es decir, el título
de la rubéola que no baja en la tasa esperada de una dilución doble por mes)
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positivo para el virus de la rubéola.
n. Prevención y recomendaciones
Se recomienda:
Vacunación de las niñas contra la rubéola antes de entrar en la edad fértil
Vigilancia en las mujeres embarazadas que deberían hacerse la prueba de
inmunidad contra la rubéola. Pero no vacunarse
Prevención de la transmisión del virus de la rubéola de persona a persona
Cuidado de los niños con SRC, que se consideran contagiosos hasta por lo menos
un año de edad a menos, en los que se debería tener cultivos nasofaríngeos y de
orina consecutivas hasta que sean negativos por el virus de la rubéola
La prevención es el aspecto más importante del tratamiento de la infección por
rubéola congénita.9
22
o. Bibliografía
1. The College of Physicians of Philadelphia. El gran avance de Jenner.
http://www.historyofvaccines.org/content/timelines/jenner.htm
2. Centers for Disease Control and Prevention. Rubéola: Asegúrese de que su hijo
sea vacunado. http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/Rubeola.htm.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Measles, Rubella,
Congenital Rubella Syndrome, and Mumps. Summary Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Vol 6, No 4. June, 2013.
4. Up To Date. Riley, L. Rubella in pregnancy, June 2013.
http://www.uptodate.com/store.htm
5. Ministerio de Salud. Morice, A. Informe de fin de gestión. 2011. pág. 11.
6. Inciensa. Informe anual de vigilancia basada en laboratorio del sarampión y la
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7. Obstetrics and Gynecology. Haas DM, Flowers CA, Congdon CL. Rubella,
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8. Up To Date. Dobson, S. Congenital rubella syndrome: Clinical features and
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9. Up To Date. Dobson, S. Congenital rubella syndrome: Management, outcome, and
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among cell lines and is modulated by Bcl-XL and caspase inhibitors. 1999; vol
255. pág 117.
23
TEMA II: DISFUNCIÓN TIROIDEA
a. Introducción
La función de la hormona tiroidea en el organismo humano es muy vasta y fundamental
para el adecuado equilibrio del metabolismo. Una serie de sistemas en el cuerpo requieren
de un funcionamiento óptimo del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La hormona tiroidea
es probablemente una de las hormonas más importantes dentro de la fisiología humana, y
desde muy temprano en el desarrollo del ser humano comienza su actividad a ser notoria.
Debido a esto, es que los estudios han llegado a determinar que un nivel normal de
hormona tiroidea en la mujer embarazada, es esencial para la formación normal del feto.
b. Fisiología - Generalidades
La glándula tiroidea secreta yodotironinas, derivados de yodo del aminoácido tirosina. Las
principales hormonas tiroideas son la 3, 5, 3’, 5’-tetrayodotironina (tiroxina), que se
abrevia como T4 para denotar los cuatro átomos de yodo, y 3, 5, 3’-triyodotironina, o T3.1
Tanto T4 como T3 están unidas a la tiroglobulina hasta que finalmente se secretan hacia
el torrente sanguíneo. Tanto T4 como T3 tienen acciones fisiológicas similares, aunque
hay importantes diferencias cuantitativas (concentración, nivel de actividad biológica)
entre ellas. T4 a menudo se considera la prohormona de T3.
Biosíntesis y secreción. La biosíntesis de hormonas tiroideas requiere de yodo y la dieta
debe proporcionar cantidades adecuadas de éste.
Captación de yodo. La célula tiroidea capta yodo a través de transporte activo secundario.
Oxidación del yodo. Una vez que está dentro de la célula tiroidea, el yodo (I–) se oxida
rápidamente a yodo (I+) mediante la acción de la enzima tiroperoxidasa. La yodación de
tiroglobulina resulta en la formación de la monoyodotirosina en diyodotirosina, dos
moléculas de las yodotirosinas reaccionan en presencia de tiroperoxidasa para formar T3
y T4 (yodotironinas).2
24
c. Transporte, metabolismo y excreción
La mayor parte de la hormona tiroidea circulante está unida a las proteína, dejando sólo
0.02% de T4 y ~0.2% de T3 sin unir o libre.
Existen tres proteínas plasmáticas de unión a hormonas tiroideas: globulina de unión a
tiroxina (TBG), prealbúmina de unión a tiroxina (TBPA) y albúmina de unión a tiroxina
(TBA). Siempre que la concentración de hormona tiroidea libre disminuye, es restaurada
de forma parcial por la disociación de la hormona tiroidea unida a proteína. Las proteínas
de unión a hormona amortiguan las fluctuaciones en las concentraciones de hormonas
plasmáticas.3
Cuando la concentración de proteínas plasmáticas aumenta, como en el embarazo, hay
una caída temporal en la concentración de hormona tiroidea libre (a medida que más de
ella se une a las proteínas plasmáticas) esto resulta en secreción de hormona estimulante
de la tiroides (TSH) de la hipófisis. La TSH estimula una mayor secreción de hormonas
de la tiroides y por lo tanto restaura la concentración plasmática de hormonas tiroideas
hacia valores normales.
Control de la función tiroidea. La secreción de TSH está inhibida por la T3 plasmática.
Aunque la T4 no inhibe la secreción de TSH de forma directa, lo hace de manera indirecta
a través de su conversión a T3 dentro de la hipófisis.1
Efecto fisiológico de la hormona tiroidea. Las acciones fisiológicas de la hormona
tiroidea pueden resumirse de dos formas: morfogénesis (crecimiento y diferenciación) y
calorigénesis (producción de energía). Estas acciones están mediadas por receptores de
hormonas tiroideas en el núcleo de las células blanco para aumentar la transcripción de
ácido ribonucleico mensajero (mRNA) y la síntesis de proteínas.
El aumento de las reacciones metabólicas y el aumento en la actividad de la bomba Na+-
K+ resulta en un aumento de la demanda de trifosfato de adenosina (ATP). Un aumento
en la fosforilación oxidativa no sólo aumenta la producción de ATP, sino que también
aumenta el calor producido (termogénesis).1
25
Crecimiento y maduración. La hormona tiroidea es esencial para la osificación normal
de cartílago y el crecimiento óseo, la eritropoyesis normal, y el inicio normal de la
pubertad y lactancia. También es esencial para la mielinización normal y el desarrollo
sináptico en el sistema nervioso central; su ausencia durante el periodo de desarrollo
crítico resulta en retraso mental pronunciado.
Tasa metabólica. La hormona tiroidea parece encajar a un punto de ajuste para la tasa
metabólica del cuerpo. La misma aumenta la tasa metabólica basal y también aumenta la
temperatura corporal.
Metabolismo de carbohidratos. La hormona tiroidea tiene tanto efectos
hipoglicémicos e hiperglicémicos. El efecto hipoglicémico es la mayor glucólisis.
Los efectos hiperglicémicos son la estimulación de la glucogenólisis y
gluconeogénisis y una mayor absorción de la glucosa intestinal debido a la mayor
actividad de los transportadores de glucosa y a un incremento en la motilidad
gastrointestinal. El efecto neto es hiperglicemia y agotamiento del glucógeno
hepático.
Metabolismo de las proteínas. La hormona tiroidea tiene un potente efecto
anabólico; sin embargo, en dosis altas tiene un efecto catabólico de las proteínas.
Metabolismo de las grasas. La hormona tiroidea estimula tanto la lipogénesis
como la lipólisis. La lipólisis excede a la lipogénesis. La hormona tiroidea también
aumenta la síntesis de colesterol de novo así como la síntesis de ácidos biliares.1
Metabolismo de las vitaminas. Se necesita hormona tiroidea para la conversión
hepática de caroteno en vitamina A.
Efectos cardiovasculares. El aumento en la tasa metabólica y la temperatura corporal
impone mayores demandas sobre el sistema cardiorrespiratorio.
d. Fisiología tiroidea materna
El embarazo altera la economía de la tiroides, donde resultan en profundas alteraciones en
los parámetros bioquímicos de la función tiroidea.
26
Tres series de acontecimientos ocurren en diferentes momentos durante la gestación:
A partir de la primera mitad de la gestación y continuando hasta el término, hay un
aumento de la globulina de unión de tiroxina (TBG), como un efecto directo del aumento
de las concentraciones circulantes de estrógenos. Los niveles basales aumentan del doble
al triple. Este aumento es acompañado por una tendencia hacia menores concentraciones
de hormona libre (T4 y T3), que se traduce en la estimulación del eje hipotalámico-
pituitario-tiroides. Bajo condiciones de suficiencia de yodo, la disminución de los niveles
de hormona libre es marginal (10% a 15% en promedio). Cuando la fuente de yodo es
insuficiente, se producen efectos más pronunciado.4
Generalmente hay una tendencia hacia un ligero aumento de TSH entre el primer trimestre
y término.
El segundo evento ocurre transitoriamente durante el primer trimestre y es una
consecuencia de la estimulación de la tiroides por el aumento de las concentraciones de
gonadotropina coriónica humana (hCG).
Como hay un pico de hCG en el primer trimestre, hay inhibición parcial de la glándula
pituitaria y reducción transitoria de los niveles de TSH entre las semanas 8 y 14. En el
20% de las mujeres, el nivel de TSH cae por debajo del límite inferior de lo normal, y a
menudo tienen significativamente más altas concentraciones de hCG.
La acción estimuladora de hCG se ha cuantificado en términos generales; un incremento
de 10.000 UI/L se asocia con disminución del nivel de TSH basal de 0.1 mU/L. En la
mayoría de los embarazos normales, es de menor importancia.4
En la tercera serie de eventos, alteraciones en el metabolismo periférico de la hormona
tiroidea ocurren durante el embarazo pero son más prominentes en la segunda mitad. Tres
enzimas producen la desyodación de las hormonas tiroideas: deiodinasas tipo I, II y III.
La Tipo I no se modifica significativamente. La Tipo II, que se expresa en la placenta,
puede mantener la producción de T3 localmente, que puede ser crítico cuando las
concentraciones maternas de T4 se reducen. La Tipo III también se encuentra
27
abundantemente en la placenta, y cataliza la conversión de T4 a T3 inversa y la conversión
de T3 a T2. Esta abundancia puede explicar la concentración baja de T3 y la concentración
alta de T3 inversa, característica del metabolismo de la hormona tiroidea fetal.4
Estas adaptaciones fisiológicas con el embarazo, se logran sin dificultad por la glándula
tiroides normal en un estado de suficiencia de yodo. Esto no se aplica cuando está
comprometida la función tiroidea o la fuente de yodo es insuficiente.
El nivel creciente de TBG del suero, aumenta las concentraciones séricas totales de la
tiroxina (T4). La actividad de la hCG similar a la TSH, estimula la secreción materna de
T4.
e. Fisiología tiroidea feto-placentaria
La glándula tiroides alcanza su posición final alrededor de la 7 semana de gestación y su
forma bilateral a eso de la 8 a 9 semanas. La captura activa de yoduro es detectable a la
semana 12, y la primera indicación de producción de T4 es detectable a la semana 14.
La TRH hipotalámica es detectable a las semanas 8 y 9, y la circulación portal hipofisaria
es funcional entre las 10 a 12 semanas. Hasta mediados de la gestación, permanecen bajas
las concentraciones fetales TSH y T4 . A las 18 a 20 semanas, comienzan a aumentar la
captación de yodo de la glándula tiroides fetal y la concentración en suero de T4.
Las concentraciones de T4 aumentan de 2 μg /dL en 20 semanas a 10 μg /dL a término,
y con el aumento de las concentraciones de TBG se contribuye a este aumento. Del mismo
modo, las concentraciones fetales de T4 libre aumentan de 0,1 ng/dL a las 12 semanas, a
1,5 ng/dL cerca del término. Los aumentos de T3 y T3 libre son más pequeños,
presumiblemente debido a la disponibilidad placentaria de deiodinasa Tipo III, que
convierte rápidamente T4 a T3 inversa. La concentración de T3 en el suero fetal aumenta
de 6 ng/dL a las 12 semanas, a 45 ng/dL cerca del término.
Los niveles de TSH en el suero fetal aumentan de 4 a 8 mU/L entre las semanas 12 y el
término. En resumen, la mayoría de T4 fetal se inactiva en T3 inversa. La disponibilidad
28
de T3 (desde de la conversión de T4 o la secreción tiroidea fetal directa) es limitada. Los
tejidos fetales que dependen de T3 para el desarrollo (por ejemplo, las estructuras del
cerebro) son suministrados por la conversión local de T3 a T4 catalizada por la deiodinasa
tipo II.4
f. Metabolismo del yodo en el embarazo
El aclaramiento renal de iodo promedio casi se duplica debido al flujo de sangre renal
creciente y a un aumento en la tasa de filtración glomerular de hasta un 50%. Si la
excreción de yodo es superior a 100 μg en un período de 24 horas, se asume que la ingesta
de yodo de la paciente es suficiente.
g. Hipotiroidismo
Deficiencia de Yodo: Aparentemente la tiroxina materna, atraviesa la placenta durante el
primer trimestre y, posteriormente, es necesaria para el desarrollo del cerebro fetal.
La deficiencia de yodo grave (es decir, la ingesta de 20 a 25 μg/día) puede producir
cretinismo endémico, que tiene una prevalencia de hasta un 15% en las poblaciones
afectadas. Estos niños se caracterizan por el retraso mental severo con un cuadro
neurológico que incluye sordomudez, estrabismo y síndromes piramidales y
extrapiramidales. Hay pocos signos clínicos de insuficiencia tiroidea. Una excepción
notable a este cuadro ha salido de África, donde los niños con cretinismo tienen menos
retraso mental y menos déficits neurológicos. El cuadro clínico es el de insuficiencia
tiroidea severa con enanismo, la maduración sexual tardía y mixedema. La función
tiroidea es manifiestamente deteriorada.4
En China, la prevalencia de anormalidades neurológicas moderadas o severas entre 120
infantes cuyas madres recibieron yodo en el primer o segundo trimestre fue del 2%, en
comparación con el 9% (de 952 infantes) cuando el yodo de las madres recibidas en el
tercer trimestre.15
29
El Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias ha establecido el requisito
de yodo en 110 μg para niños de 0 a 6 meses de edad, 130 μg para niños de 7 a 12 meses,
90μg para niños de 1 a 8 años, 120 μg para los de 9 a 13 años y 150 μg para mayores de
13 años. La ingesta recomendada para el embarazo y la lactancia es de 250 μg/día. Dosis
aún mayores (300 a 400 μg/día) se han sugerido.10
Signos y Síntomas. En un informe, el hipotiroidismo se presentó con una frecuencia de 1
caso en 1600 a 2000 partos. Sin embargo, estudios de proyección de la población han
puesto de manifiesto una mayor incidencia.11
Los síntomas del hipotiroidismo son insidiosos y pueden ser enmascarados por el estado
hipermetabólico del embarazo. Los síntomas pueden incluir aumento modesto de peso,
disminución de la capacidad de ejercicio, letargo e intolerancia al frío. En los pacientes
sintomáticos moderadamente, también pueden ocurrir estreñimiento, ronquera, pérdida de
cabello, uñas quebradizas y piel seca. Signos físicos pueden incluir un bocio, una cicatriz
de la tiroidectomía y retraso en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos.
La confirmación del laboratorio se obtiene de un nivel elevado de TSH, con o sin un valor
de T4 libre bajo. Resultados de las pruebas de autoanticuerpos tiroideos (es decir,
antitiroglobulina y antiperoxidasa antitiroidea) pueden ser positivos.
Los pacientes pueden tener anemia macrocítica o normocítica normocrómica. El
hipotiroidismo puede ocurrir más frecuentemente en mujeres embarazadas con diabetes
tipo 1, y la terapia de reemplazo de T4 puede incrementar los requerimientos de insulina.12
Tratamiento. El tratamiento oportuno es obligatorio para el hipotiroidismo, que se define
como un nivel elevado de TSH con una concentración de T4 libre suprimida o un nivel de
TSH superior a 10 mUI / L, independientemente del nivel de T4 libre. Una dosis de 0,1 a
0,15 mg de T4 por día debe ser iniciado. Otras preparaciones tiroideas, tales como T3 o
de tiroides desecado no deben ser utilizadas.
La dosis se ajusta cada 4 semanas hasta que la concentración de TSH esté en el extremo
inferior del rango normal o dentro del rango de referencia especifico del trimestre. En las
30
mujeres con poco o ningún tejido funcionante de la tiroides, puede ser requerida una dosis
de 2 mg / kg / día.
Las mujeres que son eutiroideas en T4 deben ajustar su dosis debido a que los
requerimientos de la hormona tiroidea aumentan ya en la quinta semana de gestación. La
concentración de TSH debe determinarse nuevamente 4 a 6 semanas después del ajuste
de la dosis. El Sulfato ferroso interfiere con la absorción de T4 y debe tomarse en un
tiempo diferente del día de la tiroxina, separados al menos 4 horas.
h. Otras formas de hipotiroidismo son hipotiroxinemia y el hipotiroidismo
subclínico
El Hipotiroidismo subclínico se define como un nivel elevado de TSH cuando el nivel de
T4 libre está en el rango normal. Más del 90% de hipotiroidismo diagnosticado en el
embarazo es subclínico. Su prevalencia estimada en la población general es entre 4% y
8,5%, la prevalencia en el embarazo es de un 2.3%.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha reafirmado su posición,
afirmando que sin pruebas de que la identificación y el tratamiento de mujeres
embarazadas con hipotiroidismo subclínico mejoran los resultados maternos o fetales,
exámenes de rutina no son recomendables. Las directrices de la Asociación Americana de
la Tiroides (ATA) 2011, afirmó que había pruebas insuficientes como para recomendar el
tamizaje universal de TSH en el primer trimestre.6
Del mismo modo, no hubo un acuerdo en cuanto al tamizaje universal en las directrices
de la Sociedad de Endocrinología, pero si un acuerdo unánime sobre la detección dirigida.
Además de monitorizar a aquellas pacientes con antecedentes de enfermedad tiroidea, el
test de TSH en mujeres con embarazo temprano fue recomendada por la ATA y la
Sociedad de Endocrinología por varias razones: edad mayor de 30 años, tener los síntomas
de la disfunción tiroidea, presencia de un bocio, positividad del anticuerpos contra la
tiroides, diabetes tipo 1 u otra enfermedad autoinmune, historia de irradiación de cabeza
31
y cuello, antecedentes familiares de disfunción de la tiroides, obesidad mórbida,
infertilidad, uso de la amiodarona o litio, exposición al contraste radiológico yodado y
residencia en un área con deficiencia de yodo moderada o severa.
Las directrices de la ATA recomiendan el tratamiento del hipotiroidismo subclínico
cuando la prueba de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea es positiva, pero establecen que
no hay pruebas suficientes para recomendar o estar en contra del uso de levotiroxina de
forma universal en tratamiento de mujeres con hipotiroidismo subclínico, para quienes la
prueba de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea sea negativa. En contraste, la Sociedad de
Endocrinología recomienda el tratamiento del hipotiroidismo subclínico
independientemente del estado de anticuerpos, aunque la evidencia es poca o pobre para
aquellos en quienes los anticuerpos fueron negativos.13
La Hipotiroxinemia materna aislada (es decir, T4 libre baja y niveles de TSH normales)
durante el primer trimestre de embarazo se ha asociado con deterioro del desarrollo
neurológico del feto.14 Desafortunadamente, la medición por ensayos de los verdaderos
niveles de T4 libres (por ejemplo, con diálisis equilibrada, ultrafiltración, filtración de gel)
es costosa y laboriosa. Esto afecta negativamente a la exactitud de ensayos para medir
hormona libre. La T4 libre generalmente resulta en valores más bajos en la última etapa
del embarazo.
Las directrices de la ATA establecen que debido a que ningún estudio ha demostrado un
beneficio con el tratamiento de la hipotiroxinemia aislada materna, el tamizaje universal
de T4 libre no se recomienda en las mujeres embarazadas; además, que la hipotiroxinemia
aislada no debe tratarse en el embarazo.6
Para hacer frente a estos dilemas, las Unidades de Medicina Materno Fetal del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHHD), iniciaron un estudio
aleatorizado de tratamiento con T4 tanto para el hipotiroidismo subclínico como la
hipotiroxinemia diagnosticada durante el embarazo. El punto final primario es la función
intelectual de los niños, y puntos finales secundarios incluyen la determinación de la
frecuencia de complicaciones del embarazo, incluyendo parto prematuro, preeclampsia,
32
desprendimiento placentario y mortinatos. Los resultados de este estudio deberían estar
disponibles en 2014 o 2015.
El desarrollo del feto depende de la T4 materna que le llega a través de la placenta; por
tanto, el hipotiroidismo materno resulta en hipotiroidismo neonatal. Es importante tratar
el hipotiroidismo neonatal inmediatamente al nacer. Si se deja sin tratar hasta los dos años
de edad, hay una marcada disminución en la mielinización y arborización de las neuronas
en el encéfalo, el cual es dependiente de hormona tiroidea para su desarrollo temprano.
Estos cambios son irreversibles después de los dos años de edad y resultan en retraso
mental grave.
i. Hipertiroidismo
La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, una enfermedad
autoinmunitaria en que se forman autoanticuerpos contra los receptores de TSH. Estos
últimos son activados por los autoanticuerpos, lo que resulta en hipersecreción de
hormona tiroidea.
Signos y síntomas. La prevalencia de hipertiroidismo en mujeres embarazadas oscila
entre el 0,05% y el 0.2% 0.78 Los signos y síntomas de hipertiroidismo leve a moderado
son intolerancia al calor, diaforesis, fatiga, ansiedad, labilidad emocional, taquicardia, y
una gran presión de pulso, lo cual puede ser imitado por el estado hipermetabólico de
embarazo normal. Sin embargo, la pérdida de peso, taquicardia mayor de 100 latidos /
min, y el bocio difuso son características que pueden indicar hipertiroidismo.16
Diagnóstico. La confirmación bioquímica del estado de hipertiroidismo puede obtenerse
a través de mediciones de laboratorio de T4 libre, T3 libre, y los niveles de TSH.
Típicamente pueden encontrarse valores elevados de T4 libre y T3 y TSH suprimida en
gran medida, pero un nivel de T4 libre normal, se puede ver en los casos de tirotoxicosis
T3.
33
Otras características de laboratorio incluyen anemia normocrómica normocítica;
neutropenia leve; niveles elevados de enzimas hepáticas y de fosfatasa alcalina; y la
hipercalcemia leve. Las pacientes pueden tener resultados positivos para anticuerpos
antitiroideos (por ejemplo, antitiroglobulina y antiperoxidasa antitiroidea), pero no son
específicos de la enfermedad de Graves.
j. Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado
el cribado universal5
El hipotiroidismo subclínico (HSC), excluyendo la positividad asintomática de los
anticuerpos antitiroideos, es el trastorno del tiroides más común en el embarazo. La
estrategia de cribado de la disfunción tiroidea de la población gestante presenta la
siguiente dicotomía: cribado universal frente a cribado selectivo. A continuación se
exponen distintas posturas relevantes:
Cribado universal antes de la concepción o en la primera visita antenatal y evaluación de
los casos con anormalidad en las pruebas de función tiroidea: en el caso del hipotiroidismo
clínico (HC) existe unanimidad en la necesidad e importancia de su tratamiento, se carecía
de datos concluyentes que demostraran que el tratamiento con LT4 de mujeres con HSC
fuera beneficioso y que estuviera libre de riesgos. Tanto el American College of
Obstetricians and Gynecologists como la guía de la American Thyroid Association (ATA)
se posicionan en este sentido y en el de no realizar un cribado universal de disfunción y/o
autoinmunidad tiroidea en esta población.
Cribado solo de los casos de alto riesgo para la disfunción tiroidea: diversas sociedades
científicas como la ATA y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
se posicionan aconsejando la identificación, cuidadosa monitorización y tratamiento, si
procede, de las mujeres con riesgo de disfunción tiroidea, clínica o subclínica, antes de la
concepción o precozmente en el embarazo.
La ATA reconoce como casos de riesgo:
34
Mujeres con historia de disfunción tiroidea previa, bocio, anticuerpos antitiroideos
positivos, irradiación cervical o cirugía de tiroides
Edad > 30 años
Historia familiar de enfermedad tiroidea
Presencia de signos o síntomas clínicos de hipotiroidismo (aunque solo el 30% de
los casos suelen manifestar clínica)
Mujeres afectadas de diabetes mellitus tipo 1 o cualquier otra enfermedad
autoimunitaria
Historia de abortos, prematuridad o infertilidad
Obesidad mórbida; h) mujeres tratadas con litio, amiodarona o administración
reciente de contraste yodado
Residencia en una zona con deficiencia moderada o grave de yodo.
k. Argumentos a favor del cribado universal
La disfunción tiroidea durante la gestación como problema de salud
Prevalencia de disfunción tiroidea en la gestación. En la literatura médica internacional,
la frecuencia de disfunción tiroidea clínica y subclínica (hipotiroidismo e hipertiroidismo)
es similar, de tal manera que entre el 5,7 y el 11,8% de las mujeres presentarán algún tipo
de alteración de la función tiroidea durante la gestación. La hipotiroxinemia materna
(disminución de las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L) en plasma con TSH
normal) es unas 150 veces más frecuente que el hipotiroidismo congénito y representa un
estado de hipofunción tiroidea cuya causa más frecuente es la deficiencia nutricional de
yodo. Por otro lado, entre el 5 y el 14% de las gestantes sanas presentan anticuerpos
antiperoxidasa (TPO) y/o antitiroglobulina positivos; ello se asociará a concentraciones
de TSH más elevadas y de T4L más bajas.
Complicaciones obstétricas asociadas a la disfunción tiroidea. Son las siguientes:
Infertilidad
Aborto/muerte fetal intraútero:El éxito de la reproducción asistida se reduce ante
autoinmunidad tiroidea con elevación de la TSH. En cuanto a las gestaciones
35
avanzadas, hay un riesgo aumentado de muerte fetal intraútero en las embarazadas
con TSH > 6 mUI/l (odds ratio 4,4)
RCIU
Estados hipertensivos del embarazo
Desprendimiento de placenta normalmente inserta: riesgo relativo de 3 en HSC
Prematuridad
Repercusiones de la disfunción tiroidea en los hijos. Según los estudios hay mujeres
con hipotiroidismo no diagnosticado (TSH por encima del percentil 98) durante la
gestación presentaban, a los 9 años de edad, puntuaciones significativamente más bajas
en test relacionados con la inteligencia, la atención, el lenguaje, la habilidad de lectura,
los resultados escolares y el rendimiento visomotor.
Hay evidencias epidemiológicas y experimentales que sugieren fuertemente que la
hipotiroxinemia en el primer trimestre (con o sin TSH aumentada) aumenta el riesgo de
un pobre desarrollo neuropsicológico de la descendencia. El retraso se produce por
disminución en la disponibilidad de tiroxina materna en el cerebro fetal en desarrollo.
Estadio precoz detectable. Los requerimientos de tiroxina en mujeres con hipotiroidismo
conocido aumentan en la gestación, lo que obliga a incrementar sus dosis entre el 30 y el
50% desde el momento en que se confirma el embarazo. Un retraso de 6-10 semanas en
la suplementación precisa (yodo y/o tiroxina) al inicio de la gestación incrementa el riesgo
de retraso del neurodesarrollo de la descendencia.
En poblaciones con deficiencia de yodo durante la gestación y la lactancia, la
suplementación con 150-200 μg de yodo garantiza alcanzar la ingesta recomendada. El
estudio de la función tiroidea en el primer trimestre de gestación requiere una única
determinación en sangre, que se podría hacer de manera conjunta con el resto de la
analítica del primer trimestre.
La reciente guía de la ATA asume que ante la ausencia de valores de referencia locales,
en el caso de la TSH, se considere el punto de corte en 2,5 μUI/ml en el primer trimestre
y de 3 μUI/ml en el segundo y tercer trimestres. El punto de 2,5 μUI/ml no solo se elige
36
por aproximarse al percentil 97,5, sino por haberse evidenciado una mayor morbilidad por
encima de este.
Potenciales beneficios del tamizaje de la función tiroidea y tratamiento de la
disfunción tiroidea de la mujer gestante. El cribado supondría:
Identificación de patología tiroidea que, de otro modo, permanecería desconocida
Normalización precoz de la función tiroidea materna, y
Reducción de complicaciones perinatales asociadas a la hipofunción tiroidea
materna (prematuridad, retraso de crecimiento intrauterino o muerte fetal).
El objetivo más ambicioso del cribado de la función tiroidea en el primer trimestre de
gestación es poder anticiparnos a situaciones irreversibles, aportando las cantidades
adecuadas de yodo y/o tiroxina que permitan que el sistema nervioso central del feto se
desarrolle en las mejores condiciones.
Según algunos estudios, sería necesario tamizar y tratar a unas 40 mujeres para prevenir
un único resultado adverso del embarazo. Otros estudios indican que según los resultados
publicados, el tratamiento con LT4 de mujeres gestantes con HC, HSC o hipotiroxinemia
aislada (HA) no supondría ningún beneficio a los hijos de estas en comparación con los
de madres en la misma situación, pero no tratadas.
Hay pocos estudios que evalúen si el cribado universal es coste-efectivo. Aun así, los
pocos publicados van a favor de esta relación coste-efectividad, bajo el supuesto de que
el tratamiento con tiroxina de las mujeres con HSC pudiera reducir la incidencia de hijos
con coeficiente inteklectual < 85.
l. Argumentos en contra del cribado universal
La disfunción tiroidea durante la gestación como problema de salud. Respecto al HC,
diversos trabajos lo han relacionado de forma indiscutible con peores resultados
intelectuales o neurocognitivos en la descendencia, incremento de muerte fetal y otras
37
complicaciones como hipertensión arterial o crecimiento intrauterino retardado. Un
cribado universal dirigido a detectar HC puede, por tanto, estar justificado. Son menos
claras tanto la definición como la repercusión del HSC.
Algunos autores afirman que hasta que no se demuestre que el tratamiento con tiroxina
puede evitar un peor resultado obstétrico, no está justificado el tamizaje universal. Con
respecto a esto, un estudio prospectivo en el que aleatorizaron más de 4.000 mujeres a
cribado universal o selectivo e iniciaron tratamiento en los casos con TSH > 2,5 μUI/ml
en el primer trimestre y anticuerpos anti-TPO positivos, no mostró diferencias entre el
grupo de cribado universal y el de cribado dirigido respecto a evolución obstétrica y
neonatal complicada o desfavorable. Esta conclusión por sí misma ya inclinaría la balanza
hacia el tamizaje selectivo.
Otro potencial hallazgo del cribado es la HA, que en la práctica clínica está lejos de ser
aceptada como una enfermedad tiroidea independiente. En primer lugar cabría preguntarse
por debajo de qué límites se considera HA. Hay estudios que asocian la HA (< percentil
10) en el primer trimestre con peor rendimiento neuropsicológico de los hijos. Sin
embargo, en los niños en que la T4L materna se normalizó espontáneamente en el segundo
o tercer trimestres, o bien en aquellos en que teniéndola normal en el primer trimestre
descendió posteriormente, no se confirmaron los hallazgos. Por el momento no se ha
demostrado que el tratamiento con tiroxina mejore el discreto peor rendimiento
psicomotor de los hijos, que es, hasta la actualidad, la única comorbilidad descrita
asociada a la HA en países no claramente yododeficientes. Por tanto, no parece justificado
un cribado dirigido a la HA por el momento.
La autoinmunidad tiroidea positiva puede existir en alrededor de un 10% de gestantes.
Dos metaanálisis la han asociado a PP o a abortos. No se conoce con certeza el mecanismo
por el cual la autoinmunidad tiroidea podría inducir problemas obstétricos, aunque se ha
sugerido la posibilidad de que pudieran coexistir anticuerpos antirreceptor de TSH que
bloquearían la acción de la HCG.
En cuanto al hipertiroidismo gestacional (TSH baja con T4L normal o discretamente
elevada y anticuerpos negativos) no se asocia a ninguna morbilidad fetal. En un contexto
38
de cribado universal, entre un 1,7 y un 3% de gestantes en el primer trimestre podrían ser
diagnosticadas como tales, y aunque puede asociarse a hiperémesis gravídica, su
tratamiento con antitiroideos podría producir complicaciones en el feto por el riesgo de
inducir un descenso yatrógeno de la tiroxina. Así pues, el hipertiroidismo clínico puede
tratarse con antitiroideos, pero siempre con la precaución de mantener una T4L en el
margen alto de la normalidad y evitar inducir una situación de déficit. El hipertiroidismo
subclínico no se debe tratar.
m. Consideraciones sobre el cribado de la disfunción tiroidea en gestantes sanas
Ante la ausencia de valores de referencia de TSH específicos para la población gestante,
y especialmente de T4L, se debe ser cauto a la hora de convertir en patológicas a las
gestantes sanas de países no claramente yododeficientes.
Lo cierto es que los valores de referencia para la TSH en el primer trimestre de gestación
no están claramente establecidos y que presentan cambios relevantes según la semana en
que se determinen y el tipo de población, aun utilizando el mismo método de análisis.
Según distintos trabajos, el percentil 2,5 en el primer trimestre puede oscilar de 0,02 a
0,05 μUI/ml y los percentiles 97,5 y 98 entre 2,15-2,3 y 3,61-4 μUI/ml.
Respecto a la T4L materna, debe añadirse que las técnicas de inmunoensayo
habitualmente empleadas pueden verse interferidas en situaciones en las que se modifican
las proteínas transportadoras y sus propiedades de ligando.
n. Potenciales beneficios del cribado de la función tiroidea y tratamiento de la
disfunción tiroidea en la mujer gestante
Los beneficios del tratamiento con tiroxina en el HC ya se han comentado. Sin embargo,
en el caso del HSC, no hay trabajos concluyentes. Una reciente revisión Cochrane
concluye que ante la limitada evidencia referente al tratamiento de estos casos, es difícil
39
justificar la implementación de un programa de cribado universal para detectar la
disfunción tiroidea en la población gestante.
En la autoinmunidad tiroidea sin hipotiroidismo, hasta ahora solo un trabajo ha descrito
que la utilización de tiroxina pueda reducir el riesgo de PP.
Por último, según los argumentos comentados, no parece que el beneficio del cribado
supere a los posibles problemas que este pudiera acarrear. Se podrían detectar situaciones
de dudoso valor patológico, que crearían incertidumbre diagnóstica, terapéutica y
pronóstica a la madre, al obstetra y al endocrinólogo. Ante ello, cabe adoptar una actitud
prudente para evitar tratamientos con eficacia aún no probada sobre las morbilidades de
la gestación y del feto, como el tratamiento con LT4 de la HA o la indicación de
antitiroideos ante una interpretación incorrecta de las concentraciones inhibidas de TSH,
durante el primer trimestre, que podría provocar hipotiroxinemias yatrogénicas con peor
resultado patológico que aquellas que se pretenden evitar con el cribado.
En resumen, y expuestas las reservas previas, incluso aunque se decidiera realizar un
cribado universal en base a los beneficios esperados para el tratamiento del HC, sería
obligado disponer primero de VR y desarrollar un programa formativo específico y
dirigido a médicos de atención primaria, obstetras, internistas y también endocrinólogos
no familiarizados con la disfunción tiroidea en la gestación, con el objetivo fundamental
de conseguir la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado. Otro
aspecto a considerar es que no existen estudios clinicoepidemiológicos de coste-beneficio
del cribado universal.
Sobre la prevención y el tratamiento. Para garantizar una función tiroidea normal
durante la gestación y la lactancia, la mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo
(250 μg /día). De igual modo, es muy importante que exista una adecuada nutrición de
yodo desde mucho antes del embarazo.
Aun con la evidencia de los problemas que se asocian al HSC, hasta la actualidad, no hay
estudios prospectivos sobre los posibles efectos beneficiosos del tratamiento con LT4.
Hay un reciente estudio que inicia el tratamiento en el segundo trimestre. Todo ello
40
dificulta dar una recomendación general, aunque la valoración clínica debe guiar la
posible intervención. El tratamiento se puede indicar si al HSC se asocia la positividad de
anticuerpos anti-TPO.
El hipertiroidismo clínico puede tratarse con antitiroideos, pero con cautela y procurando
mantener una T4L en el margen alto de la normalidad y evitar inducir una situación de
déficit. El hipertiroidismo subclínico no se debe tratar. Es discutible tratar con LT4 a
mujeres gestantes eutiroideas con anticuerpos anti-TPO positivos. No obstante, si se
asocia a un HSC, el tratamiento con LT4 puede el riesgo de complicaciones obstétricas.
o. Recomendaciones de la Sociedad Endocrina y la USPSTF13
Manejo de hipotiroidismo: aspectos maternos y fetales. Se recomienda precaución en
la interpretación de los niveles de T4 libre en suero durante el embarazo y que cada
laboratorio establezca los rangos de referencia trimestre específico para las mujeres
embarazadas si se utiliza un ensayo de T4 libre.
El rango de T4 total en mujeres no embarazadas (5-12 mg/dl o 50-150 nmol/L) se puede
adaptar en el segundo y tercer trimestres , multiplicando de este rango por uno y medio
veces. Nivel de recomendación: B.
El Hipotiroidismo materno manifiesto se sabe que tiene efectos adversos graves en el feto.
Por lo tanto, el hipotiroidismo materno se debe evitar. Para el hipotiroidismo manifiesto:
nivel recomendación USPSTF: A.
El hipotiroidismo subclínico (SCH, la concentración de TSH sérica por encima del límite
superior del rango de referencia trimestre específico con una T4 libre normal) puede estar
asociada con un resultado adverso, tanto para la madre y los hijos, tal como se documenta
en las mujeres con anticuerpos positivos. En estudios retrospectivos, el tratamiento T4
mejoró resultado obstétrico, pero no se ha demostrado que modificar el desarrollo
neurológico a largo plazo en la descendencia. Sin embargo, dado que los beneficios
potenciales superan a los riesgos potenciales, el grupo de expertos recomienda el
41
reemplazo de T4 en las mujeres con SCH que son anticuerpos peroxidasa tiroidea positiva
(TPO- Ab +). Por resultado obstétrico: nivel recomendación del USPSTF: B.
Si el hipotiroidismo ha sido diagnosticada antes del embarazo, se recomienda el ajuste de
la dosis preconcepción de T4 para llegar antes del embarazo a un nivel de TSH no superior
a 2,5 mUI / litro. Nivel de recomendación del USPSTF: C.
La dosis de T4 usualmente necesita ser incrementada en cuatro a seis semanas de gestación
y puede requerir un aumento del 30 % o más de la dosis. Nivel de recomendación del
USPSTF: A.
Si el hipotiroidismo manifiesto se diagnostica durante el embarazo, pruebas de función
tiroidea deben normalizarse lo más rápidamente posible. Dosis de T4 debe titularse hasta
alcanzar rápidamente y, posteriormente, mantener las concentraciones de TSH en suero
de menos de 2,5 mUI / litro (en un ensayo que utiliza la norma internacional) en el primer
trimestre (o 3 mUI / litro en los trimestres segundo y tercero). Las pruebas de función
tiroidea deben ser vueltos a medir dentro de 30-40 días y luego cada cuatro a seis semanas.
Nivel de recomendación del USPSTF: A.
Las mujeres con autoinmunidad tiroidea que son eutiroideas en las primeras etapas del
embarazo, están en riesgo de desarrollar hipotiroidismo y deben ser controlados cada
cuatro a seis semanas para la elevación de la TSH por encima de la rango normal para el
embarazo. Nivel de recomendación del USPSTF: A.
Después del parto, la mayoría de las mujeres con hipotiroidismo tienen que disminuir la
dosis de T4 que recibieron durante el embarazo a la dosis previa al embarazo. Nivel de
recomendación del USPST: A.
Control del hipertiroidismo materno: aspectos maternos. Si se detecta una
concentración de TSH sérica inferior a la normal durante la gestación , el hipertiroidismo
se debe distinguir de la fisiología normal del embarazo y tirotoxicosis gestacional debido
a los efectos adversos del hipertiroidismo manifiesto en la madre y el feto. La
diferenciación de la enfermedad de Graves de tirotoxicosis gestacional es apoyada por la
presencia de signos clínicos de autoinmunidad, un bocio típico, y la presencia de
42
anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb). TPO-Ab puede estar presente en
cualquiera de los casos. Nivel de recomendación del USPSTF: B.
Para hipertiroidismo manifiesto debido a la enfermedad o nódulos tiroideos de Graves, la
terapia con fármacos antitiroideos (ATD) debe ser iniciada ( antes del embarazo si es
posible, y para aquellos con los nuevos diagnósticos ) o ajustada (para aquellos con un
historial previo ) para mantener la T4 libre materna en o justo por encima del límite
superior del rango de referencia no embarazada, el nivel de recomendación del USPSTF:
B;
o para mantener T4 total al uno y medio veces el límite superior del rango de referencia
normal o el índice de T4 libre en el límite superior del rango de referencia normal.
USPSTF nivel recomendación: I;
El propiltiouracilo (PTU), si está disponible, se recomienda como fármaco de primera
línea para el tratamiento del hipertiroidismo durante el primer trimestre del embarazo
debido a la posible asociación de metimazol (MMI) con anomalías congénitas específicas
que ocurren durante el primer trimestre organogénesis.
Control del hipertiroidismo materno: aspectos fetales. Debido a que los anticuerpos
del receptor de la tiroides ( estimulantes del receptor de la tiroides, la unión o la inhibición
de anticuerpos ) cruzan libremente la placenta y pueden estimular la tiroides fetal, estos
anticuerpos se deben medir a las 22 semanas de edad gestacional en mujeres con : 1 ) la
enfermedad actual de Graves ; o 2) una historia de la enfermedad de Graves y el
tratamiento con yodo 131 o tiroidectomía antes del embarazo; o 3) un recién nacido
anterior con enfermedad de Graves; o 4) TRAb previamente elevado. Las mujeres que
tienen un TRAb negativo y no requieren ATD tienen un muy bajo riesgo de disfunción
tiroidea fetal o neonatal. Nivel de recomendación del USPSTF: B.
El yodo 131 no debe administrarse a una mujer que está o puede estar embarazada. Si se
trata de forma inadvertida, la paciente debe ser informada sin demora, del peligro de
radiación para el feto, incluyendo la destrucción de la tiroides si se tratan después de la
semana 12 de gestación. Nivel de recomendación del USPSTF: A.
43
La toma de muestras de sangre umbilical debe ser considerada solamente si el diagnóstico
de la enfermedad de la tiroides fetal no está razonablemente seguro de los datos clínicos
y ecográficos y la información obtenida podría cambiar el tratamiento. Nivel de
recomendación del USPSTF: B.
Hiperemesis gestacional y el hipertiroidismo. Las pruebas de función tiroidea (TSH ,
T4 total o índice de T4 libre o T4 libre) y TRAb deben medirse en pacientes con
hiperemesis gravídica (pérdida de peso del 5 %, deshidratación y cetonuria ). Nivel de
recomendación del USPSTF: B.
La mayoría de las mujeres con hiperemesis gravídica, hipertiroidismo clínico, TSH
suprimida y T4 libre elevada no requieren tratamiento ATD. Nivel de recomendación del
USPSTF: A.
Las mujeres con hiperemesis gravídica y diagnosticados de hipertiroidismo de Graves (T4
libre por encima del intervalo de referencia o T4 total> 150 % de la parte superior del
valor normal del embarazo, TSH < 0,01 uUI / L, y la presencia de TRAb) requerirán
tratamiento ATD, que sea clínicamente necesario. Nivel de recomendación del USPSTF:
A.
p. La enfermedad tiroidea autoinmune y el aborto involuntario
Existe una asociación positiva entre la presencia de anticuerpos de la tiroides y la pérdida
del embarazo.
El tamizaje universal para anticuerpos antitiroideos, y posible tratamiento, no se puede
recomendar en este momento. A partir de enero de 2011, sólo un ensayo de intervención
aleatorizado ha sugerido una disminución en la tasa de aborto involuntario primer
trimestre, en mujeres con anticuerpos positivos eutiroideos, pero la duración del
tratamiento fue muy breve antes de que el resultado fuera de interés. Sin embargo, debido
a que las mujeres con anticuerpos anti- TPO elevados tienen un mayor riesgo de
progresión de hipotiroidismo, si son identificadas estas mujeres deben ser examinadas
44
para detectar anomalías de TSH en suero antes del embarazo, así como durante el primer
y segundo trimestres del embarazo. Nivel de recomendación del USPSTF: C.
q. Bibliografía
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46
TEMA III: ABDOMEN AGUDO
a. Introducción
Fisiología - Generalidades
El tracto intestinal en sí, desde el estómago hasta el colon sigmoides distal (con la
excepción del duodeno), está revestido por una capa de peritoneo visceral derivada del
mesodermo. El hígado, el bazo y la vesícula biliar están cubiertos en gran parte por el
peritoneo visceral; el páncreas se encuentra dentro del retroperitoneo. Aunque continua
con el peritoneo parietal que recubre la cavidad abdominal, el peritoneo visceral se inerva
por los nervios autónomos (simpático y parasimpático).
En contraste, la capa peritoneal parietal tiene una inervación totalmente somática derivada
de los nervios espinales. Esta diferencia explica el carácter distinto del dolor asociado con
la irritación o inflamación del peritoneo parietal (que generalmente es percibido como
agudo, grave y persistente) en comparación con los estímulos dolorosos relacionados con
el peritoneo visceral (percibidos como calambres o dolor mal localizado, y a menudo
asociados con náuseas y / o diaforesis).
El peritoneo visceral y sus órganos asociados son insensibles a tocar, pellizcar, cortar,
quemar, y a la estimulación eléctrica, pero la sensación de dolor de estos sitios puede ser
inducida por el estiramiento, distensión o contracción vigorosa contra la resistencia.
Estímulos dolorosos adicionales a los órganos viscerales incluyen ciertos productos
químicos, isquemia, y la inflamación. El dolor visceral suele indicar la presencia de
enfermedad intraabdominal importante, pero no es en sí misma una indicación de
tratamiento quirúrgico.
Una transición de dolor visceral a dolor somático implica la extensión del proceso de la
enfermedad subyacente para incluir el peritoneo parietal y, a menudo anuncia la necesidad
de una intervención urgente (por ejemplo, apendicitis aguda, obstrucción intestinal con
estrangulación). Sin embargo, el dolor somático de origen intraabdominal no debe
equipararse con la necesidad invariable de operar (por ejemplo, en una diverticulitis
47
aguda). A este respecto, es importante distinguir entre el dolor somático localizado y dolor
somático difuso. Aunque las condiciones asociadas con peritonitis localizada pueden
requerir la operación, el grado de urgencia es mucho menor que en la peritonitis difusa,
que casi siempre indica una emergencia quirúrgica.
Evaluación del paciente con dolor abdominal
Se ha dicho que el instrumento de diagnóstico más importante de que dispone el médico
es una silla, y esto es tal vez más cierto en el contexto de la evaluación de una paciente
con dolor abdominal agudo. Mientras se obtiene la historia clínica, el médico debe tener
la oportunidad de observar la actitud de la paciente en la cama; la expresión facial,
particularmente durante los paroxismos de dolor; y el contorno del abdomen.
Fisiología materna
La progesterona y los estrógenos, dos de las hormonas más importantes del embarazo,
intervienen en un gran número de las modificaciones fisiológicas que tienen lugar durante
este periodo.
Junto a las alteraciones del tono y la motilidad del musculo liso, en el aparato digestivo
aparecen otras modificaciones considerables.
Se altera la función de la vesícula biliar y la composición química de la bilis. El volumen
de la vesícula en el segundo y tercer trimestres puede duplicarse en relación con el de la
mujer no embarazada y el proceso de vaciado de la vesícula biliar es sensiblemente más
lento. Hasta un 4% de las pacientes gestantes tienen cálculos biliares que se descubren en
las ecografías obstétricas sistemáticas.
Algunas de las modificaciones gestacionales simulan en gran medida hepatopatías, como
los hemangiomas aracnoideos y el eritema palmar debido a la elevación de la
concentración sérica de estrógenos, la hipoalbuminemia y el aumento de las
concentraciones séricas de colesterol, fosfatasa alcalina y fibrinógeno. Las
concentraciones séricas de bilirrubina y transaminasas hepáticas permanecen inalteradas
a lo largo del embarazo.
48
El incremento del volumen plasmático y la masa eritrocítica se acompaña de una elevación
gradual del recuento leucocítico en la gestación. Durante el primer trimestre, el recuento
leucocítico oscila entre 3.000 y 15.000 células/mm3 y alcanza entre 6.000 y 16.000
células/mm3 durante el segundo y el tercero.
b. Problemas de seguridad en el embarazo
Problemas radiológicos
Los estudios radiológicos continúan constituyendo una herramienta diagnostica valiosa
en la mujer embarazada. El riesgo que entraña la exposición fetal a la radiación constituye
un motivo de preocupación importante. La dosis máxima aceptada de radiación ionizante
durante todo el embarazo es de 5 cGy. La resonancia magnética evita la exposición a la
radiación ionizante, ya que es radiación electromagnética.
Problemas de la anestesia
La inquietud relativa a la anestesia durante la gestación se centra en la salud tanto de la
madre como del feto. Este podría verse afectado por la exposición a los efectos teratógenos
de los anestésicos, el riesgo de parto prematuro y el riesgo derivado de las alteraciones de
la fisiología materna ocasionadas por la anestesia.
Los efectos de la anestesia en el embarazo se dividen en directos o activos e indirectos o
pasivos. Los efectos directos son aquellos relacionados con las posibles propiedades
teratógenas o embriotóxicas de los anestésicos, algunos de los cuales atraviesan la
placenta.
Los efectos indirectos engloban los mecanismos por medio de los cuales un anestésico o
una intervención quirúrgica pueden interferir en la fisiología materna o fetal y dañar así
al feto.
Los efectos más notables a nivel fetal se relacionan con la disminución de la irrigación
uterina o la reducción del contenido de oxígeno de la sangre uterina.
49
c. Prevención del parto prematuro
La incidencia de parto prematuro asociado a la cirugía no obstétrica se relaciona tanto con
la edad gestacional como con la indicación quirúrgica. En algunos estudios se ha
observado que el índice de partos prematuros inducidos por las intervenciones quirúrgicas
no obstétricas es del 3,5%.
Cuanto más avanzada se encuentre la gestación, mayor será el riesgo de contracciones
prematuras o parto prematuro. Varios estudios han observado una diferencia significativa
del número de pacientes con contracciones prematuras según el tiempo medio desde el
inicio de los síntomas en relación con la intervención quirúrgica.
El retraso terapéutico parece incrementar la probabilidad de parto prematuro, un hecho
que probablemente se relacione con el trastorno subyacente. Las técnicas laparoscópicas
y abiertas se asocian a una incidencia semejante de parto prematuro.
El uso de tocolíticos a demanda suele obtener resultados satisfactorios en la prevención
del parto prematuro en presencia de contracciones postoperatorias. Se han utilizado
terbutalina, magnesio e indometacina en varios estudios con resultados equivalentes.
Enfermedad hepatobiliar. Las anomalías hepáticas durante el embarazo se clasifican en:
Anomalías exclusivas del embarazo como consecuencia directa de ciertos
trastornos gestacionales
Anomalías simultaneas, pero no exclusivas, del embarazo y
Anomalías que se desarrollan con anterioridad al mismo.
Como ejemplos de trastornos hepáticos exclusivos del embarazo están la esteatosis aguda
del embarazo, la colestasis hepática del embarazo y la hepatopatía relacionada con la
preeclampsia o la eclampsia, en especial el síndrome HELLP y la hemorragia o la rotura
hepática espontanea.
Entre los trastornos hepáticos preexistentes con complicaciones durante la gestación cabe
citar el adenoma hepático y el hepatocarcinoma. La intervención inmediata es necesaria
50
ante indicios o sospecha de rotura, dado que las mortalidades materna y fetal asociadas a
la hemorragia hepática alcanzan el 49 y 59%, respectivamente. En la paciente
embarazada, el principal riesgo del adenoma hepático radica en su rotura espontanea, que
se asocia a una mortalidad cercana al 60% tanto para la madre como para el feto incluso
cuando se realiza una intervención quirúrgica.
Se estima que entre un 2 y un 4% de las embarazadas presenta cálculos biliares en la
ecografía, aunque únicamente entre un 0,05 y un 0,1% de ellas presentara síntomas.
Las complicaciones asociadas al tratamiento conservador de la litiasis biliar producen un
incremento de la mortalidad materno-fetal. Se han descrito una mortalidad materna del
15% y una mortalidad fetal del 60% en la pancreatitis por colelitiasis durante el embarazo.
El momento óptimo de esta intervención corresponde al segundo trimestre, cuando los
riesgos de aborto espontaneo y parto prematuro son más bajos, a no ser que la paciente
presente alguna complicación de la colelitiasis.
La colecistectomía laparoscópica es una alternativa relativamente segura en el segundo
trimestre. El tamaño del útero gestante no suele ser suficiente para obstaculizar la
visualización.
Enfermedades del intestino delgado. La obstrucción intestinal es la tercera indicación
quirúrgica no obstétrica más frecuente en el embarazo y se sitúa por detrás de la apendicitis
aguda y la colecistitis aguda. Las adherencias derivadas de intervenciones quirúrgicas
abdominales y pélvicas previas constituyen la causa más frecuente de obstrucción
intestinal en el embarazo y representan el 53-59% de los casos. Otras causas de
obstrucción del intestino delgado en la embarazada son vólvulos, invaginación de un
segmento intestinal, neoplasias malignas o hernias.
d. Apendicitis aguda
La apendicitis aguda representa el problema quirúrgico no obstétrico más frecuente en la
paciente embarazada y se observa en 1 de cada 1.500 gestaciones. La incidencia de esta
51
entidad se distribuye de manera uniforme en los trimestres del embarazo y se observa una
ligera predominancia en el segundo.
El retraso diagnostico incrementa la tasa de perforación a un 10%, lo cual tiene unas
implicaciones significativas para la paciente y el feto. La mortalidad fetal se eleva de un
1,5% en la apendicitis aguda a un 35% en la apendicitis perforada. Las tasas de
contracciones antes de llegar a término y de partos prematuros alcanzan hasta un 40% en
la apendicitis perforada en comparación con unas cifras del 13 y del 4%, respectivamente,
asociadas a la apendicitis aguda.
e. Diagnóstico
La historia clínica y examen físico son las bases para el diagnóstico de abdomen agudo.
También debe buscarse cualquier asunto que pueda ser de preocupación sobre el feto.
Una historia detallada y el examen físico es vital para diferenciar entre un amplio
diagnóstico diferencial.
Las herramientas de diagnóstico que incluyen pruebas bioquímicas y radiológicas pueden
ser complementos útiles a la historia y el examen. En la población general la tasa de
apendicectomía negativa reportada en base a los hallazgos histológicos tras el diagnóstico
clínico por sí solo es tan alta como 25%.
Los análisis bioquímicos son relativamente baratos, no invasivos y de fácil disponibilidad.
Sin embargo, la leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva son hallazgos comunes
en un embarazo saludable. El análisis de orina es imprescindible para excluir una infección
del tracto urinario.
En pacientes no embarazadas que han tenido la tomografía computarizada antes de la
apendicectomía, la apendicectomía negativa ha resultado ser tan baja como el 4%. Estos
resultados ponen en evidencia el beneficio de las imágenes radiológicas para confirmar
un diagnóstico de apendicitis y la reducción de la tasa de falsos positivos.
52
f. Ultrasonido
El US es una modalidad rápida y segura de imágenes para su uso en el embarazo y se
puede utilizar para ayudar a diagnosticar apendicitis y también diagnosticar otras
condiciones que pueden presentar dolor abdominal agudo. Hallazgos como una torsión
ovárica o un quiste ovárico grande se definen y luego pueden ser tratados adecuadamente.
Al igual que en la población no embarazada, los hallazgos clásicos de apendicitis en el US
son una estructura dilatada, sin peristalsis, no compresible y tubular final que surge del
ciego. Los criterios para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en la ecografía son
la visualización de un apéndice no compresible con una medida de ≥ 7 mm de diámetro.
Sin embargo, hay varios estudios recientes que muestran grandes proporciones de reportes
de US que se dieron como indeterminados ya que no pudieron visualizar el apéndice.
g. TAC
La TAC ha demostrado que mejora dramáticamente la tasa de apendicectomías negativas
cuando se utiliza en la población no embarazada. Sin embargo, aunque el TAC ha
demostrado ser confiable en el diagnóstico de apendicitis en el embarazo la exposición a
la radiación para el feto es inaceptable.
h. Resonancia magnética
Estudios recientes han demostrado que la resonancia magnética es segura en el embarazo
y tiene una mayor especificidad y sensibilidad que el US para el diagnóstico de apendicitis
aguda en el embarazo.
Los datos disponibles sobre el uso de la resonancia magnética para el diagnóstico de la
apendicitis en el embarazo demostraron una sensibilidad y especificidad que van desde
50% a 95% y 93% a 100% respectivamente.
53
Los criterios diagnósticos de apendicitis aguda por resonancia magnética son encontrar
una apéndice aumentada de tamaño con un diámetro de 7 mm o más y signos de cambios
inflamatorios periapendiculares, como la infiltración de la grasa, un flemón o un absceso
franco.
Tratamiento. Apendicectomía inmediata luego de confirmar o sospechar el diagnóstico.
i. Colelitias-colecistitis-pancreatitis
La colelitiasis es la segunda condición quirúrgica más común no obstétrica encontrada en
el embarazo y es en cierta medida una consecuencia del efecto fisiológico de la
progesterona al disminuir el tono del músculo liso e inducir a la colestasis. La colecistitis
aguda puede afectar a entre el 10% y el 15% de la población general con los cálculos
biliares que se describen en casi el 20% de las mujeres a la edad de 40 años.
En el embarazo los estrógenos aumentan la secreción de colesterol, mientras que la
progesterona reduce la secreción de ácidos biliares solubles, y el cambio en la producción
de la bilis favorece la formación de cálculos.
La progesterona se enlentece aún más el vaciado de las secreciones de la vesícula biliar y
empeora la acumulación de secreciones biliares a través de su acción de disminución de
la actividad del músculo liso.
Fisiopatológicamente, la obstrucción del conducto cístico por piedras o barro biliar,
provoca la irritación de la mucosa de la vesícula biliar, y esto es responsable de más del
90% de los casos de colecistitis aguda.
Los síntomas comúnmente asociados con la enfermedad de la vesícula biliar son náuseas,
vómitos y dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, hasta un
50% de las pacientes con cálculos pueden estar asintomáticas. Puede o no haber signo de
Murphy, e ictericia.
54
La sensibilidad a la palpación, con o sin la inspiración profunda debe impulsarnos a
realizar una evaluación ecográfica, en busca de la dilatación de la vesícula biliar y el
conducto biliar, el engrosamiento de la pared vesicular, la evidencia de barro biliar o
piedras y líquido pericolecístico.
Las piedras que entran en el conducto biliar común y el duodeno pueden producir
colangitis ascendente y pancreatitis, ambas son condiciones que representan emergencias
que amenazan la vida. Si no se tratan, la complicación más común es la colecistitis
gangrenosa. Otras complicaciones graves incluyen abscesos, perforación, fístulas, íleo o
colecistitis enfisematosa.
La ecografía es 96-98% sensible y específica para la colelitiasis. Los hallazgos ecográficos
clásicos, sugestivos de colecistitis aguda son: una pared vesicular engrosada en más de 3
a 5 mm, líquido pericolecístico, cálculos, y el signo ecográfico de Murphy, los cuales son
idénticos en pacientes embarazadas y no embarazadas.
Como la ecografía puede fallar para identificar pequeñas piedras o las presentes en el
sistema ductal, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ayudar
en el diagnóstico y tratamiento de la colecistitis aguda. El riesgo teórico de exposición a
la radiación al feto con la CPRE (aproximadamente 310 mrad) no es una preocupación
cuando se realiza después del primer trimestre.
Para la paciente embarazada con síntomas de enfermedad biliar, el diagnóstico diferencial
incluye apendicitis, pancreatitis, úlcera péptica, pielonefritis, síndrome de HELLP, hígado
graso agudo y hepatitis.
La evaluación de la bioquímica por coledocolitiasis puede revelar un aumento de la
bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina, y / o el nivel de transaminasas; sin embargo, los
niveles de fosfatasa alcalina pueden normalmente verse duplicados durante el embarazo.
55
Si existiera pancreatitis asociada también se puede mostrar en la ecografía como un
páncreas edematoso y valoración bioquímica puede mostrar una lipasa elevada y / o el
nivel de amilasa.
Tratamiento. El tratamiento conservador puede ser una opción al menos inicialmente en
un intento de evitar la cirugía durante el embarazo.
El tratamiento conservador, incluyendo la hidratación intravenosa, analgesia opioide y
reposo intestinal, es adecuado en pacientes con pocos síntomas o con un hallazgo
incidental de cálculos biliares. Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro
en los casos de pacientes con síntomas sistémicos y en las que no hay mejoría en 12 a 24
horas.
El tratamiento con AINEs se ha propuesto para bloquear la liberación de prostaglandinas
y para enlentecer la progresión de la enfermedad. El tratamiento con diclofenaco o
indometacina ha tenido éxito en pacientes no embarazadas.
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57
TEMA IV: HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO,
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
a. Introducción
Los trastornos hipertensivos del embarazo continúan siendo un importante problema de
salud para las mujeres y sus recién nacidos en todo el mundo. La preeclampsia, ya sea sola
o sobre agregada a la hipertensión crónica preexistente, presenta el mayor riesgo. Aunque
la atención prenatal adecuada, asociada a la observación de las mujeres, en busca de signos
de preeclampsia y el consiguiente parto para terminar el trastorno, han reducido el número
y extensión de los malos resultados, la morbilidad materno-fetal y mortalidad graves
siguen produciéndose. Algunos de estos resultados adversos son evitables, mientras que
otros se pueden aminorar.
Uno de los principales retos en el cuidado de las mujeres con hipertensión crónica es
descifrar si la hipertensión crónica ha empeorado o si la preeclampsia se ha empezado a
desarrollar. La preeclampsia es un proceso dinámico, y un diagnóstico como el de
"preeclampsia leve" (que ahora se desaconseja por ACOG) se aplica sólo en el momento
cuando el diagnóstico es establecido, ya que la preeclampsia, por naturaleza, es
progresiva, aunque a ritmos diferentes. El manejo adecuado exige reevaluación frecuente
de características graves que indican las acciones a seguir.
b. Clasificación de los trastornos hipertensivos del Embarazo
La clasificación es la que se puede encontrar en las directrices de la Sociedad Americana
de Hipertensión, así como en los Boletines Prácticos de la ACOG y se divide en cuatro
categorías:
Preeclampsia-eclampsia
58
Hipertensión crónica (de cualquier causa)
La hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta
La hipertensión gestacional.
Es importante destacar que, se modificaron los siguientes componentes. En
reconocimiento del carácter sindrómico de la preeclampsia, ACOG ha eliminado la
dependencia del diagnóstico sobre la proteinuria.
En ausencia de proteinuria, la preeclampsia es diagnosticada como la hipertensión
asociada a la trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro),
insuficiencia hepática (niveles sanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos
veces la concentración normal), el nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina
sérica elevada superior a 1,1 mg / dL o una duplicación de la creatinina sérica en ausencia
de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición de alteraciones cerebrales o
visuales.
La hipertensión gestacional es la elevación de la PA después de las 20 semanas de
gestación, en ausencia de proteinuria o los hallazgos sistémicos antes mencionados.
Mientras que la hipertensión crónica es la hipertensión que aparece desde antes del
embarazo y preeclampsia superpuesta es la hipertensión crónica en asociación con
preeclampsia.
c. Estableciendo el diagnóstico de preeclampsia o eclampsia
La hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o mayor, una
PA diastólica de 90 mm Hg o mayor, o ambas cosas. La hipertensión se considera leve
hasta que los niveles diastólico o sistólico alcanzan o superan 110 mm Hg y 160 mm Hg,
respectivamente.
Se recomienda que el diagnóstico de la hipertensión requiera de al menos dos
determinaciones de la PA con por lo menos 4 horas de diferencia, aunque en ocasiones,
59
especialmente cuando se enfrentan con hipertensión grave, el diagnóstico puede ser
confirmado dentro de un intervalo más corto (incluso minutos) para facilitar el tratamiento
antihipertensivo oportuno.
La proteinuria se define como la excreción de 300 mg o más de proteínas en orina de 24
horas. Alternativamente, se puede usar una excreción cronometrada que se extrapole al
valor de orina de 24 horas, o una relación proteína / creatinina de al menos 0,3 (cada uno
medido en mg / dl).
En vista de que los estudios recientes indican una relación mínima entre la cantidad de
proteínas en orina y el resultado del embarazo en la preeclampsia, la proteinuria masiva
(más de 5 g) ha sido eliminada para considerar a la preeclampsia como grave. Además,
debido a que la restricción del crecimiento fetal se maneja de manera similar en las
mujeres embarazadas con y sin preeclampsia, ésta se ha eliminado como un hallazgo
indicativo de preeclampsia severa.
Aunque algunos autores clasifican a la preeclampsia como "menos grave" o "más grave",
o "leves" y "graves", éstas no son las clasificaciones específicas, y considerar a la
preeclampsia como "leve" debe ser evitado. La ACOG recomienda que el término
"preeclampsia leve" se sustituya por " preeclampsia sin características severas."
Durante el embarazo, la hipertensión crónica se define como la PA alta diagnosticada
desde antes de la concepción o que se detecta antes de las 20 semanas de gestación.
Aunque la evidencia de los estudios de biopsia renal sugiere que el diagnóstico de
preeclampsia sobreagregada puede ser a menudo errónea, el diagnóstico es más
probable en los siguientes siete escenarios:
Tanto en mujeres con una gestación temprana que presentan únicamente
hipertensión, y que desarrollan proteinuria después de 20 semanas de gestación
Como en las mujeres con proteinuria antes de las 20 semanas de gestación, y que
además:
60
o Experimentan una exacerbación súbita de hipertensión, o la necesidad de
intensificar la dosis del fármaco antihipertensivo, sobre todo cuando su PA
estaba previamente bien controlada con estos medicamentos
o Manifiestan repentinamente otros signos y síntomas, tales como un
aumento de las enzimas hepáticas a niveles anormales
o Presentan una disminución en sus niveles de plaquetas por debajo de
100.000 / microlitro
o Los síntomas se manifiestan como dolor en el cuadrante superior derecho
y fuertes dolores de cabeza
o Desarrollan congestión pulmonar o edema
o Desarrollan insuficiencia renal (duplicación de nivel de creatinina o el
aumento o superior a 1,1 mg / dl en mujeres sin otra enfermedad renal)
o Tienen repentinos, sustanciales y sostenidos incrementos en la excreción
de proteínas.
Si la única manifestación es la elevación de la presión arterial a los niveles de menos de
160 mm Hg en la sistólica y 110 mm Hg en la diastólica, y proteinuria, esto se considera
como una preeclampsia sobreagregada sin características graves. La presencia de una
disfunción de órganos se considera como una preeclampsia sobreagregada con
características graves.
La hipertensión gestacional se caracteriza más a menudo por las elevaciones de la PA
que aparecen después de las 20 semanas de gestación, a menudo cerca del término, en
ausencia de proteinuria. El fracaso en la normalización de la PA en el posparto, requiere
cambiar el diagnóstico de hipertensión gestacional a hipertensión crónica.
La preeclampsia se define como el síndrome que incluye principalmente el desarrollo de
la hipertensión de nueva aparición en la segunda mitad del embarazo. Aunque a menudo
acompañada por proteinuria de nueva aparición, la preeclampsia puede estar asociada con
61
muchos otros signos y síntomas, incluyendo alteraciones visuales, dolores de cabeza,
dolor epigástrico, y el rápido desarrollo de edema.
Los criterios diagnósticos incluyen el desarrollo de hipertensión, definida como una
presión arterial sistólica persistente de 140 mm Hg o más, o una PA diastólica de 90 mm
Hg o más después de 20 semanas de gestación en mujeres con presión arterial previamente
normal. Es importante mencionar que, solo porque haya hipertensión presente, esto no
significa que una paciente tiene preeclampsia; se requieren otros criterios. En la mayoría
de los casos, esto será el hallazgo de una proteinuria de nueva aparición, pero en ausencia
de proteinuria que cumpla o supere el umbral de diagnóstico, cualquiera de los siguientes
criterios puede establecer el diagnóstico:
Presencia de hipertensión como se define anteriormente en asociación con
trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro),
Insuficiencia hepática (concentraciones sanguíneas elevadas de transaminasas
hepáticas a dos veces la concentración normal)
El nuevo desarrollo de insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica
superior a 1,1 mg / dL o una duplicación de la concentración de creatinina sérica
en ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
La nueva aparición de trastornos cerebrales o visuales.
La proteinuria no es absolutamente necesaria para el diagnóstico de preeclampsia.
62
Cuadro 3
Criterios para el diagnóstico de preeclampsia
Hallazgos adicionales que justifican una estrecha observación para el posterior desarrollo
de la preeclampsia incluyen la restricción del crecimiento fetal o proteinuria de nueva
aparición en la segunda mitad del embarazo. Las elevaciones de la PA durante el embarazo
(comparando final del embarazo y el embarazo precoz) que excedan de 15 mm Hg en la
PA diastólica o 30 mm Hg en la PA sistólica, son comunes en los embarazos sin
complicaciones. Sin embargo, las mujeres que demuestran este grado de elevación de la
PA justifican la observación cercana.
Algunos de los síntomas maternos, incluso en ausencia de un diagnóstico confirmado de
preeclampsia, deben hacer al médico evaluar de cerca el estado materno por los signos
específicos de preeclampsia. Estos incluyen la nueva aparición de dolor de cabeza o
trastornos visuales, así como dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior
derecho o dolor epigástrico.
63
d. Valoración de la gravedad de la preeclampsia
Algunos hallazgos clínicos aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en el
establecimiento de la preeclampsia y, cuando están presentes, colocan a la preeclampsia
en una categoría más severa. Las mujeres que han cumplido con los criterios básicos para
la preeclampsia con los niveles de presión arterial sistólica de 140 a 160 mm Hg o niveles
de PA diastólica de 90 a 110 mm Hg, junto con la evidencia de una nueva trombocitopenia,
alteración de la función hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, alteración visual o
perturbación cerebral, también deben considerarse que tienen una enfermedad grave.
En vista de que los estudios recientes indican una relación mínima entre la cantidad de
proteinuria y el resultado final del embarazo en la preeclampsia, la proteinuria masiva
(más de 5 g) ha sido eliminada como consideración para calificar a la preeclampsia como
grave. Además, debido a que la restricción del crecimiento fetal se maneja de manera
similar en las mujeres embarazadas con y sin preeclampsia, se ha eliminado como un
hallazgo que indica preeclampsia severa.
64
Figura 1
Causas severas de la preclampsia
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparición convulsiones de gran mal
en una mujer con preeclampsia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante o después del
parto.
e. Predicción de la preeclampsia
Una serie de circunstancias clínicas, aumentan el riesgo de preeclampsia. (ver cuadro
siguiente).
65
Figura 2
Factores de riesgo de la preeclampsia
f. Predicción de preeclampsia usando la velocimetría Doppler de la arteria
uterina
El aumento de la resistencia al flujo dentro de las arterias uterinas, da como resultado un
patrón de forma de onda anormal, representada por un aumento ya sea en el índice de
resistencia o bien el de pulsatilidad, o por la persistencia de una muesca diastólica
unilateral o bilateral.
Parece que cualquiera que sea el índice o combinaciones de índices utilizados, los estudios
Doppler de la arteria uterina, solo tienen un bajo valor predictivo para el desarrollo de la
preeclampsia de inicio temprano. Las principales dificultades con esta técnica son la
amplia variabilidad (probablemente relacionada con la experiencia del operador) y la poca
precisión predictiva.
66
g. Predicción de la preeclampsia usando biomarcadores
Biomarcadores relacionados con la angiogénesis. Las alteraciones en una serie de
proteínas antiangiogénicas circulantes, como la sFlt-1 () y la endoglina soluble, y
alteraciones de proteínas proangiogénicas como el factor de crecimiento placentario
(PlGF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), han sido evaluados como
potenciales biomarcadores para su uso en la preeclampsia.
Al examinar los OR, la sensibilidad y especificidad para diferentes valores de corte de
sFlt-1 en diferentes trimestres, se llegó a la conclusión de que cuanto mayor es la
concentración de sFlt-1, es más predictivo de preeclampsia de inicio temprano.
En contraste, las concentraciones de PlGF comienzan a disminuir 9-11 semanas antes de
la aparición de la hipertensión y la proteinuria, que se acelera durante las 5 semanas antes
de la aparición de la enfermedad.
Combinando concentraciones del PlGF con otros marcadores bioquímicos, y estudios
Doppler de la arteria uterina, o ambos, se mejora sustancialmente el valor predictivo.
Debido a que el PlGF es una proteína pequeña, se filtra fácilmente por los riñones que
funcionan normalmente; por lo tanto, la medición de PlGF urinaria combinada con la
confirmación mediante la medición de la relación sérica de sFlt-1 / PlGF, es una relación
que se ha propuesto como otra estrategia para la predicción de preeclampsia pretérmino.
En un estudio, los investigadores midieron la sFlt-1, el PlGF y la endoglina soluble en
1.622 mujeres embarazadas con embarazos únicos, tanto al inicio del embarazo como en
el segundo trimestre, y encontraron un mayor desempeño de la relación PlGF / endoglina
soluble durante el segundo trimestre, con una sensibilidad del 100% y una especificidad
del 98% para preeclampsia de inicio temprano.
La mayor utilidad de estas pruebas sería para descartar la progresión de la hipertensión
gestacional a preeclampsia o resultados adversos. Los factores angiogénicos también han
sido evaluadas para este propósito. En un estudio, las participantes que fueron evaluadas
67
en la unidad de evaluación, antes de las 34 semanas de gestación (n = 176), una relación
sFlt-1 / PlGF en plasma de menos de 85 tenía un valor predictivo negativo del 87,3%.
h. Proteína-13 de la placenta
Algunos estudios han sugerido que en el primer trimestre los niveles circulantes de
proteína-13 placentaria, son significativamente más bajos en las mujeres que van a
desarrollar preeclampsia de aparición precoz y parto prematuro.
i. Consideraciones clínicas
A partir de 2012, hay una sola prueba que predice confiablemente la preeclampsia. Un
extenso trabajo identifica claramente a los factores angiogénicos - especialmente sFlt-1,
PlGF y la endoglina soluble - a principios del segundo trimestre, como herramientas de
probabilidad para la predicción de preeclampsia de inicio temprano. Sin embargo, esto
requiere una mayor investigación.
La evidencia actual sugiere que una combinación de estos biomarcadores, junto con
estudios Doppler de la arteria uterina, puede proporcionar con mejor precisión la
predicción de la preeclampsia de inicio temprano.
Prevención de la Preeclampsia. Ninguna intervención hasta la fecha se ha demostrado
inequívocamente eficaz.
Agentes antiplaquetarios. Para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, varios
ensayos pequeños, sugieren que el uso temprano de aspirina tiene un efecto protector
significativo. Estos resultados iniciales prometedores no fueron confirmados en tres
grandes ensayos controlados aleatorios. Los tres estudios encontraron una tendencia no
significativa hacia una menor incidencia de preeclampsia, en los grupos tratados con
aspirina, sin efectos adversos importantes.
68
Un meta-análisis de seguimiento de Cochrane, de 59 ensayos con más de 37.000 mujeres,
encontró una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia, con el uso de agentes
antiplaquetarios, con un aumento significativo en la reducción del riesgo absoluto en las
mujeres que están en alto riesgo de la enfermedad.
El número de pacientes necesario a tratar está determinada por la prevalencia de la
enfermedad y la magnitud del efecto del tratamiento. Para las mujeres de bajo riesgo con
una prevalencia del 2%, sería necesario tratar a 500 mujeres para prevenir un caso de
preeclampsia. En cambio, entre las mujeres de alto riesgo con una prevalencia del 20%,
sería necesario tratar a 50 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia.
Varias condiciones de alto riesgo (hipertensión crónica, preeclampsia pretérmino anterior,
y diabetes) presentan este grado de riesgo. Dado el efecto protector modesto pero
significativo, la profilaxis con aspirina en dosis bajas puede ser considerada como la
prevención primaria de la preeclampsia en mujeres con alto riesgo y, si se utiliza, debe ser
iniciado a finales del primer trimestre.
j. Suplemento de antioxidantes con vitamina C y vitamina E
Dado que el estrés oxidativo parece contribuir a la patogénesis de la preeclampsia, se ha
sugerido que los antioxidantes pueden prevenir la preeclampsia. A pesar del entusiasmo
inicial para el uso de una combinación de los antioxidantes de vitamina C y vitamina E
para este fin, los grandes ensayos aleatorizados, controlados con placebo, realizados
durante el embarazo, encontraron que la administración de vitamina C y vitamina E, no
redujo el riesgo de preeclampsia o mejoró los resultados en la salud materna y fetal de las
diversas poblaciones.
69
k. Otras Intervenciones Nutricionales
Varios estudios han examinado la eficacia de los suplementos de calcio para prevenir la
preeclampsia. En una gran cohorte de EE.UU. de las mujeres primíparas sanas, la
administración de suplementos de calcio no redujo la incidencia de preeclampsia.
Un estudio informó una reducción significativa en el riesgo de preeclampsia con los
suplementos de calcio (RR, 0,45, IC 95%, 0,31 a 0,65), con el mayor efecto en las mujeres
con baja ingesta de calcio basal.
l. Ingesta Dietética Sal
Una revisión sistemática de todos los ensayos que estudiaron la restricción de sodio (603
mujeres) no encontró beneficios significativos (RR, 1,11). Sin embargo, los ensayos
pueden no haber tenido un poder estadístico adecuado para detectar un beneficio. Del
mismo modo, el meta-análisis de aproximadamente 7000 pacientes asignados al azar a
partir de los ensayos clínicos sugiere que los diuréticos no redujo la incidencia de
preeclampsia.
m. Modificaciones de estilo de vida
Aunque el reposo en cama se ha sugerido como una estrategia preventiva, la evidencia de
esto es escasa. El ejercicio regular ha generado la hipótesis de que puede prevenir la
preeclampsia, al mejorar la función vascular. El ejercicio moderado también ha planteado
la hipótesis de que estimula la angiogénesis placentaria y que mejora la disfunción
endotelial materna.
Se sugiere que el reposo en cama o la restricción la actividad física, no pueden utilizarse
para la prevención primaria de la preeclampsia y sus complicaciones.
70
n. Tratamiento
Manejo de preeclampsia, manejo preparto y evaluación inicial. Al momento del
diagnóstico, todas las mujeres deben tener un conteo sanguíneo completo con recuento de
plaquetas y la evaluación de los niveles de creatinina sérica y enzimas hepáticas, debe ser
evaluada la proteinuria (recolección de 24 horas o relación proteína / creatinina), y se debe
preguntar acerca de síntomas de preeclampsia severa.
La evaluación fetal debe incluir la evaluación ecográfica para el peso estimado del feto y
el índice de líquido amniótico (calculado en centímetros), prueba sin estrés (NST), y el
perfil biofísico si el NST es no reactivo. Las mejores prácticas indican la hospitalización
y el parto para uno o más de los siguientes hallazgos:
37 0/7 semanas o más de gestación
Sospecha de desprendimiento placentario
34 0/7 semanas o más de gestación, además de cualquiera de los siguientes:
o Trabajo de parto progresivo o rotura de membranas
o Estimación por US del peso fetal menos de quinto percentil
o Oligohidramnios (persistente índice de líquido amniótico menos de 5 cm)
o BPP persistente 6 o menos (normal 8/10 o 10/10)
Evaluación subsecuente. La evaluación subsecuente de las mujeres que no han tenido
hijos que sufren de hipertensión gestacional o preeclampsia leve y sin características
severas consiste en lo siguiente:
La evaluación fetal incluye cantidad de patadas diarias, un US para determinar el
crecimiento fetal cada 3 semanas, y la evaluación del volumen de líquido amniótico por
lo menos una vez por semana.
71
Figura 3
Resultados maternos y fetales
Figura 4: Resultados maternos y fetales. Hipertensión gestacional leve sin características severas.
En las mujeres con hipertensión gestacional la proteinuria debe ser evaluada en cada visita
prenatal, pero tras el diagnóstico de preeclampsia, la evaluación adicional de la proteinuria
ya no es necesaria. La evaluación de laboratorio incluye un hemograma, enzimas hepáticas
y nivel de creatinina sérica al menos una vez a la semana.
Cuando hay disminución de los movimientos fetales o crecimiento anormal de la altura
uterina (menos de 3 cm de lo que se espera para la edad gestacional) se requiere de pruebas
fetales rápidas como el NST y la estimación del volumen de líquido amniótico. El
desarrollo de nuevos signos o síntomas de preeclampsia severa o hipertensión grave
(presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o diastólica de 110 mm Hg o más en
72
mediciones repetidas) o evidencia de la restricción del crecimiento fetal requiere
hospitalización inmediata.
En las mujeres con hipertensión gestacional leve, la progresión de la hipertensión
gestacional a preeclampsia severa a menudo se desarrolla dentro de 1-3 semanas después
del diagnóstico, mientras que en las mujeres con preeclampsia y sin características
severas, la progresión a la preeclampsia severa puede ocurrir en cuestión de días.
Tratamiento antihipertensivo. El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir la
hipertensión gestacional severa y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos maternas.
Las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), recomiendan
tratamiento en niveles de PA en 150 mm Hg sistólica o 100 mm Hg diastólica, o ambos.
Reposo en cama. Una revisión Cochrane de cuatro ensayos aleatorios que compararon el
reposo en cama con el no reposo en las mujeres embarazadas con hipertensión leve,
encontró pruebas suficientes para proporcionar una guía para sugerir que el reposo en
cama no debe ser rutinariamente recomendado para el manejo de la hipertensión en el
embarazo.
Pruebas fetales. Existen limitados datos sobre cuándo comenzar las pruebas fetales, la
frecuencia de las pruebas, y cual prueba se debe de usar en ausencia de la restricción del
crecimiento fetal.
o. Manejo intraparto
Momento del parto. En las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve y
sin características severas entre 34 0/7 semanas de gestación y 37 0/7 semanas de
gestación, no hay ensayos controlados aleatorios que indican que el manejo expectante
puede mejorar los resultados perinatales o aumentar riesgos materno-fetales.
Los riesgos asociados con el manejo expectante incluyen el desarrollo de hipertensión
severa (10-15%), eclampsia (0,2-0,5%), Síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas
73
hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas 1-2%), desprendimiento prematuro de
placenta (0,5-2%), restricción del crecimiento fetal (10-12%), y la muerte fetal (0,2-0,5%).
En las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve y sin características
severas, se llevó a cabo un gran ensayo multicéntrico en Holanda, que incluyó 756 mujeres
con embarazos con feto único con EG de 36-41 6/7 semanas de gestación que fueron
asignados a inducción del trabajo de parto o manejo expectante.
El resultado primario fue un conjunto de resultados adversos maternos (aparición de
preeclampsia severa, síndrome de HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o
desprendimiento prematuro de placenta).
Los resultados secundarios fueron la morbilidad neonatal y la tasa de partos por cesárea.
La inducción del parto se asoció con una reducción significativa en el resultado materno
adverso compuesto, pero no hay diferencias en las tasas de complicaciones neonatales o
parto por cesárea.
Profilaxis con Sulfato de Magnesio. Aunque no se recomienda el uso universal de la
terapia con sulfato de magnesio en la preeclampsia sin características severas, ciertos
signos y síntomas (dolor de cabeza, alteración del estado mental, visión borrosa,
escotomas, clonus, y dolor en el hipocondrio derecho) tradicionalmente han sido
considerados como premonitorios de convulsiones y se debe considerar la terapia con
sulfato de magnesio.
Fármacos antihipertensivos para tratar la hipertensión severa en el embarazo. Los
objetivos del tratamiento de la hipertensión severas son prevenir complicaciones
cardiovasculares, renales, o cerebrovascular relacionadas con la hipertensión severa no
controlada.
Una revisión sistemática Cochrane actualizada de 35 ensayos que incluyeron 3.573
mujeres no encontró diferencias significativas en cuanto a eficacia o seguridad entre
hidralazina y labetalol, o entre la hidralazina y cualquier bloqueador de canal de calcio.
74
Los resultados de estos ensayos sugieren que la hidralazina, labetalol, o nifedipina oral
pueden ser utilizados para tratar la hipertensión aguda grave en el embarazo, siempre y
cuando el médico esté familiarizado con el fármaco a ser utilizado, incluyendo dosis, el
tiempo de espera de inicio de la acción, y posibles efectos adversos y contraindicaciones.
Preeclampsia severa. El curso clínico de preeclampsia severa a menudo se caracteriza
por el deterioro progresivo de las condiciones maternas y fetales si no se consigue el parto.
El parto con prontitud es la opción más segura para la mujer y su feto cuando hay evidencia
de edema pulmonar, insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta,
trombocitopenia grave, coagulación intravascular diseminada, síntomas cerebrales
persistentes, pruebas fetales no tranquilizantes o muerte fetal, independientemente de la
edad gestacional en mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gestación
0/7. (ver cuadro siguiente)
75
Figura 4
Manejo de preeclampsia severa en menos de 34 semanas de gestación
76
Manejo expectante. Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 semanas de
gestación 0/7 con condiciones maternas y fetales estables, se recomienda que de continuar
el embarazo se lleve a cabo sólo en instalaciones con recursos de cuidados intensivos
maternos y neonatales adecuados.
Corticosteroides para la madurez pulmonar fetal. En un único estudio controlado con
placebo de betametasona semanal para las mujeres con preeclampsia severa entre las 26
semanas de gestación y 34 semanas de gestación, el tratamiento redujo la frecuencia del
síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular, entre otras
complicaciones.
Proteinuria severa. La presencia de proteinuria severa en las mujeres con preeclampsia
grave y sometidos a manejo expectante no está asociado con peores resultados.
Un estudio clasificó a mujeres con preeclampsia grave de acuerdo con la gravedad de la
proteinuria como leve (menos de 5 g / 24 h), grave (5-9,9 g / 24 h), o masiva (más de 10
g / 24 h). No se identificaron diferencias en las tasas de preeclampsia, desprendimiento
prematuro de placenta, edema pulmonar, síndrome de HELLP, muerte neonatal o la
morbilidad neonatal entre estos grupos.
Manejo antes del límite de la viabilidad fetal. Para las mujeres con preeclampsia severa
y antes de la viabilidad fetal, se recomienda el parto después de la estabilización materna.
No se recomienda el tratamiento expectante.
p. Indicaciones para el parto durante el manejo expectante
Indicaciones maternas para el parto
Hipertensión severa recurrente
Síntomas recurrentes de preeclampsia severa
77
Insuficiencia renal progresiva (concentración de creatinina sérica superior a 1,1
mg / dL o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de
otra enfermedad renal)
o Trombocitopenia persistente o síndrome de HELLP
o Edema pulmonar
o Eclampsia
o Sospecha de DPPNI
o Trabajo de parto progresivo o rotura de membranas
Indicaciones fetales para el parto
EG de 34 semanas 0/7
Restricción del crecimiento fetal grave (estimación ecográfica del peso fetal menor
que el percentil 5)
Oligohidramnios persistente (pocket vertical máximo de menos de 2 cm)
BPP de 4/10 o menos en al menos dos ocasiones intervalo de 6 horas
Flujo invertido al final de la diástole en Doppler de la arteria umbilical
Recurrentes desaceleraciones variables o tardías durante NST
Muerte fetal
Ruta de parto en Preeclampsia. El tipo de parto debe ser determinado por la edad
gestacional del feto, la presentación fetal, el estado del cuello uterino, y la condición
maternal-fetal.
q. Hipertensión Crónica y Preeclampsia superpuesta
Hipertensión Crónica. Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica
persistente con la PA sistólica de 160 mm Hg o más, o diastólica de 105 mm Hg o más,
se recomienda el tratamiento antihipertensivo.
78
Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y PA a menos de 160 mm Hg
sistólica o 105 mm Hg diastólica y no hay evidencia de daño de órgano, se sugiere que no
sean tratados con el tratamiento antihipertensivo farmacológico.
Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica tratados con medicamentos
antihipertensivos, se sugiere que los niveles de PA deben mantenerse entre 120 sistólica
y 80 mm Hg, o con 160 mm Hg sistólica y 105 mmHg diastólica.
Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica que
requiere de terapia farmacológica, labetalol, nifedipina, o metildopa se recomiendan por
encima de todos los demás fármacos antihipertensivos.
Para las mujeres con hipertensión crónica sin complicaciones en el embarazo, no se
recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores
de los receptores de angiotensina, inhibidores de renina, y antagonistas de los receptores
de mineralocorticoides.
Para las mujeres con hipertensión crónica que están en un riesgo mucho mayor de
resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia y parto prematuro de inicio
temprano antes de las 34 semanas de gestación o preeclampsia en más de un embarazo
previo), se recomienda iniciar la administración de dosis bajas de aspirina todos los días
(60-80 mg) a partir de finales del primer trimestre.
Si hay evidencia de la restricción del crecimiento fetal en mujeres con hipertensión
crónica, la evaluación fetoplacentaria debe incluir la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical.
Para las mujeres con hipertensión crónica y sin complicaciones maternas o fetales
adicionales, no se recomienda el parto antes de las 38 semanas de gestación 0/7. El parto
con prontitud se recomienda después de la estabilización materna, independientemente de
la edad gestacional o el beneficio completo de corticosteroides en mujeres con
preeclampsia superpuesta que se complica aún más por cualquiera de los siguientes:
Hipertensión severa incontrolable
79
Eclampsia
Edema pulmonar
Desprendimiento prematuro de placenta
Coagulación intravascular diseminada
Estado fetal desalentador.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características graves, el manejo
expectante más allá de 34 0/7 semanas de gestación no es recomendable.
La hipertensión crónica durante el embarazo se define como hipertensión presente antes
del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación.
Cuando antes del embarazo no se conoce las cifras de PA, una PA elevada detectada antes
de las 20 semanas de gestación es a menudo debido a la hipertensión crónica. Sin embargo,
si la PA fue normal en el primer trimestre y luego se incrementa antes de las 20 semanas
de gestación, la hipertensión gestacional o preeclampsia temprana también se deben
considerar como probables.
Pueden surgir dificultades cuando las mujeres embarazadas con hipertensión no
diagnosticada antes del embarazo, inicialmente se presentan en el segundo trimestre con
PA normal debido al descenso de PA asociado al embarazo de forma fisiológica. Estas
mujeres se han tomado a menudo como normotensas, y si la PA aumenta en el tercer
trimestre, pueden ser diagnosticadas erróneamente, ya sea con hipertensión gestacional o,
si la proteinuria está presente, con preeclampsia en lugar de preeclampsia superpuesta. Por
lo tanto, la hipertensión crónica no se puede diagnosticar bien hasta después del parto.
Tipos de medicación antihipertensiva. Al elegir un medicamento antihipertensivo para
el tratamiento de la hipertensión crónica en el embarazo, una consideración importante es,
el objetivo del tratamiento, que puede ser:
La disminución aguda de la PA severa en el hospital o
El tratamiento crónico de PA para mantener los niveles por debajo del rango
severo, a menudo en el ámbito ambulatorio. (ver cuadro siguiente)
80
Cuadro 4
Agentes antihipertensivos utilizados para el control de la
presión arterial en el embarazo
Cuadro 5
Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo
Basándose en los datos disponibles en la actualidad, se recomienda la interrupción de los
inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina, así como los
inhibidores de la renina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, durante
el embarazo.
81
Debido a que el 50% de los embarazos no son planificados, estos medicamentos se deben
evitar en las mujeres en edad reproductiva.
Prevención de la preeclampsia superpuesta. Para las mujeres con hipertensión crónica
que están en un riesgo mucho mayor de resultados adversos del embarazo (la historia de
preeclampsia y parto prematuro inicio temprano antes de las 34 semanas de gestación o
preeclampsia en más de un embarazo previo), se sugiere iniciar la administración de dosis
bajas de aspirina todos los días (60-80 mg) a partir del final del primer trimestre.
Preeclampsia superpuesta. Dado el mayor riesgo de resultados adversos del embarazo
con preeclampsia superpuesta, el sobrediagnóstico puede ser preferible, con el objetivo de
aumentar la vigilancia y la prevención de los resultados maternos y fetales catastróficos.
En base a estas consideraciones, ACOG propone que la preeclampsia superpuesta se
estratifique en dos grupos para orientar el manejo:
Preeclampsia superpuesta
Preeclampsia superpuesta con características severas.
El diagnóstico de preeclampsia superpuesta es probable cuando cualquiera de los
siguientes criterios está presentes:
Un aumento repentino de la presión arterial que fue previamente bien controlada
o la escalada de los medicamentos antihipertensivos para controlar PA
Nueva aparición de proteinuria o un aumento repentino de la proteinuria en una
mujer con proteinuria conocida antes o al comienzo del embarazo.
El diagnóstico de la preeclampsia superpuesta con características severas se establece
cuando cualquiera de los siguientes está presentes:
PA severa a pesar de la escalada de la terapia antihipertensiva
Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro)
Transaminasas hepáticas elevadas (dos veces el límite superior de la concentración
normal para un laboratorio particular)
Nueva aparición y empeoramiento de la insuficiencia renal
82
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales persistente.
r. Manejo preparto de la preeclampsia superpuesta
Uso de corticosteroides prenatales. Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que
reciben tratamiento expectante con menos de 34 semanas de gestación 0/7, la
administración de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal está bien
recomendado.
Sulfato de magnesio para profilaxis. Para las mujeres con hipertensión crónica y
preeclampsia superpuesta con características severas, se recomienda la administración de
sulfato de magnesio parenteral-intraparto y postparto - para prevenir la eclampsia.
Momento e indicaciones para el parto. Si la EG es de 37 semanas o mayores: el parto
se sugiere para la preeclampsia superpuesta diagnosticada a término (37 semanas de
gestación o más).
Si la EG es menos de 37 semanas: en ausencia de rasgos severos y con bienestar fetal
conservado, el manejo expectante con vigilancia materna y fetal continuas es razonable.
Se sugiere que la preeclampsia superpuesta con características severas se maneje de una
manera similar a la preeclampsia severa, y la preeclampsia superpuesta sin rasgos severos
sea manejada de una manera similar a la preeclampsia sin rasgos severos.
Manejo de Preeclampsia superpuesta con síntomas severos. Se recomienda el parto
con prontitud, después de la estabilización materna, independientemente de la edad
gestacional o el beneficio completo de corticosteroides, en mujeres con preeclampsia
superpuesta que se complica aún más por cualquiera de los siguientes:
Hipertensión severa incontrolable
Eclampsia
Edema pulmonar
83
Desprendimiento prematuro de placenta
Coagulación intravascular diseminada
Estado fetal desalentador
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características severas con menos de
34 semanas de gestación con condiciones maternas y fetales estables, se recomienda que
la continuación del embarazo se lleva a cabo sólo en las instalaciones con cuidados
intensivos maternos y neonatales adecuados. Para las mujeres con preeclampsia
superpuesta con características severas, el manejo expectante más allá de las 34 semanas
de gestación, no se recomienda.
s. Bibliografía
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of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007 vol 196, pag 465.
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85
TEMA V: CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO
a. Epidemiología
El cáncer de ovario es el quinto cáncer más común diagnosticado durante el embarazo
(0,04 casos por cada 1.000 embarazos) después de mama, tiroides y la enfermedad de
Hodgkin. Se ha visto una incidencia de 0,93% de los tumores malignos de ovario en el
embarazo o aproximadamente 1 cáncer por 56 000 partos.
Los tipos histológicos de cáncer de ovario en mujeres embarazadas y no embarazadas son
generalmente similares. La diferenciación histológica es epitelial en aproximadamente el
50%, tumores de células germinales y del estroma se encuentran en 30%. En el 20%
restante se diagnostican entidades tumorales raras como por ejemplo sarcomas y las
metástasis de otros tumores malignos.
El cáncer ovárico epitelial en el embarazo es una situación rara. Dado que hay muy poca
información sobre el enfoque terapéutico óptimo de este cáncer durante el embarazo, cada
caso debe ser abordado de forma individual.
b. Consideraciones diagnósticas
El cáncer de ovario se diagnostica durante el embarazo, ya sea por una coincidencia en el
momento del parto (por ejemplo, durante la cesárea), o en el puerperio. Durante el
embarazo el examen clínico de las masas ováricas es extremadamente difícil.
Las masas anexiales detectadas por US, que persisten hasta el segundo trimestre, o son
mayores de 5 cm de diámetro, o que tienen características ecográficas sólidas, quísticas o
mixtas, son sospechosas y deben ser resecadas quirúrgicamente.
86
El CA 125 está a menudo fisiológicamente elevada en el embarazo, con fluctuaciones
espontáneas sobre todo en el primer trimestre e inmediatamente después del parto debido
a la invasión coriónica.
c. Consideraciones preoperatorias
La toma de decisión en relación con la cirugía de las masas anexiales depende de la edad
gestacional. Si se justifica la opción de preservar un embarazo, la cirugía y la
quimioterapia se deben evitar durante el primer trimestre debido a mayores tasas de
aborto, muy probablemente debido a la alteración del cuerpo lúteo.
Si el procedimiento quirúrgico es indispensable, debe proporcionarse el apoyo de una
progestina como la inyección intramuscular diaria de 100 mg de progesterona o un
supositorio transvaginal de 100 mg cada 12 h después de la operación. El período más
seguro para la intervención quirúrgica electiva es durante el segundo trimestre.
El tratamiento tocolítico perioperatorio profiláctico es controversial. Sin embargo, un
estudio indica que al menos en el segundo trimestre, el tratamiento tocolítico profiláctico
durante la intervención quirúrgica puede reducir la labor prematura y parto pretérmino.
Uno de los riesgos más graves para el feto durante la cirugía materna es la asfixia
intrauterina y debe evitarse mediante el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y
la oxigenación materna.
d. Consideraciones quirúrgicas generales
De acuerdo con los requisitos de la FIGO, el estadiaje adecuado aparentemente temprano
para cáncer de ovario (<FIGO estadio IIB) incluye histerectomía, salpingooforectomía
bilateral, así como omentectomía, lavado peritoneal con citología, biopsias peritoneales
sistemáticas en todas las áreas del abdomen, así como de la pelvis y linfadenectomía para-
87
aórtica. En la enfermedad avanzada, la eliminación completa de todas las lesiones
tumorales macroscópicas representa el objetivo quirúrgico.
Hasta la fecha no existen pautas terapéuticas estandarizadas en cuanto al tratamiento del
cáncer de ovario durante el embarazo y cada caso debe ser abordado de forma individual.
Durante el 2do y 3er trimestre, se puede ofrecer la interrupción del embarazo o el parto,
la cirugía dirigida a preservar el embarazo y la quimioterapia adyuvante concomitante. En
etapas avanzadas del tumor, puede ser necesario limitar la cirugía para establecer el
diagnóstico y realizar una estadificación clínica minuciosa.
Teniendo en cuenta la baja frecuencia de cáncer de ovario en pacientes embarazadas con
una masa anexial, la extensión quirúrgica limitada realizada por laparoscopia, es una
alternativa importante para determinar el diagnóstico y reducir al mínimo las
complicaciones perioperatorias.
Varias publicaciones recientes han demostrado que las mujeres embarazadas pueden
someterse a una laparoscopia en todas las edades gestacionales, sin aumentar los riesgos
maternos o fetales. Sin embargo, si la histología anexial revela un tumor maligno, la
laparoscopia conlleva un mayor riesgo de rotura del tumor, metástasis del sitio por donde
se introdujo el puerto y una estadificación quirúrgica inadecuada.
El propio procedimiento laparoscópico difiere del realizado en las mujeres no
embarazadas. Debido al aumento de riesgo de perforación del útero, generado por el
aumento de tamaño del útero, se recomienda la colocación de trócar primario a nivel
supraumbilical. El puerto óptico se coloca a mitad de camino entre el ombligo y el
xifoides, dependiendo de la altura del fondo uterino.
El neumoperitoneo durante la laparoscopía puede disminuir el flujo sanguíneo uterino
mediante el aumento de la presión intraabdominal, consecutivamente causando
hipotensión e hipoxia fetal. La presión del neumoperitoneo además, debe tener un tope de
aproximadamente 12 mmHg para evitar los efectos del CO2 en el feto.
88
e. Consideraciones posoperatorias
El estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo aumenta el riesgo de eventos
tromboembólicos en el período postquirúrgico, y la necesidad de tromboprofilaxis debe
determinarse sobre una base individualizada. El uso subcutáneo una dosis de 40 mg de
enoxaparina, se recomienda después de la operación y también por la FDA.
f. Quimioterapia - Consideraciones generales
Los cambios fisiológicos generales durante el embarazo alteran la absorción, distribución
y eliminación de agentes quimioterapéuticos, los cuales podrían tener un impacto en la
dosificación del fármaco.
En las mujeres embarazadas, la absorción de muchos fármacos se reduce mientras que la
eliminación se incrementa. El flujo sanguíneo hepático de oxidación, así como el renal (
y con ello la tasa de filtración y de depuración de creatinina), son a la vez más rápidos
durante el embarazo, lo que lleva a reducir la concentración plasmática de muchos agentes
quimioterapéuticos. Además, se aumenta la cantidad total de agua en el cuerpo, resultando
en una mayor dilución de los agentes solubles en agua. Esto puede, por un lado mejorar
la vida media del fármaco, especialmente para los agentes hidrófilos, pero por otra parte,
disminuir la concentración pico de fármaco después de la administración en bolo.
El aumento asociado al embarazo de las proteínas plasmáticas (por ejemplo, hormonas
placentarias), y la disminución de la concentración de albúmina debido a la hemodilución,
puede crear un tercer espacio farmacológico que en realidad puede aumentar la toxicidad.
No hay informes de que el líquido amniótico sirva como un tercer espacio hasta ahora; sin
embargo, la ascitis o el derrame pleural, pueden retrasar la eliminación y aumentar la
toxicidad.
Tomadas en conjunto estas alteraciones fisiológicas asociadas al embarazo, parecen
conducir a una disminución general en la exposición plasmática a los agentes
89
quimioterapéuticos, y así a una potencial infradosificación de la quimioterapia durante el
embarazo.
A pesar de la posible infradosificación de agentes quimioterapéuticos durante el
embarazo, hasta ahora no hay datos de que las pacientes embarazadas con cáncer, tratadas
con quimioterapia basada en el estándar altura/peso, se encuentren en un mayor riesgo de
reducción de la eficacia quimioterapéutica, y que ésta vaya a estar por debajo al de las
pacientes no embarazadas tratadas con los mismos fármacos y dosis.
Se sabe que el cáncer de ovario es una enfermedad muy sensible a la quimioterapia,
principalmente a platino y a taxanos. La administración de quimioterapia durante el primer
trimestre del embarazo se asocia con un riesgo significativo de aborto y / o teratogénesis
y puede resultar en alguna malformación congénita.
Por el contrario, la quimioterapia a finales del segundo y tercer trimestres parece ser más
segura. Un estudio describe un riesgo teratogénico de sólo 1,3% con la combinación de
carboplatino en el segundo y tercer trimestre en contraste con un riesgo elevado de hasta
25% en el primer trimestre. Por lo tanto, el segundo y el tercer trimestre deberían ser los
momentos preferidos de administración de la quimioterapia.
El esquema de aplicación de la quimioterapia debe ser planificado con respecto al parto,
para evitar un nadir hematopoyético materno por supresión de la médula. Un estudio
sugiere un intervalo de al menos 3 semanas entre la última quimioterapia y el parto
anticipado, para evitar la mielosupresión en la madre y el neonato. Otro estudio propuso
que el parto debe ser inducido o una cesárea debe ser realizada cuando los recuentos de
sangre materna sean óptimos.
g. Uso del platino durante el embarazo
Según un estudio de revisión inglés desde 1977 hasta 2008, con respecto a la exposición
de platino durante el embarazo, los efectos adversos fetales incluyen: restricción del
crecimiento intrauterino y parto prematuro, oligohidramnios y polihidramnios. La
90
toxicidad neonatal incluyó dificultad respiratoria aguda, anemia, microftalmos,
leucopenia, pancitopenia y elevación de creatinina. Aunque el cisplatino es un fármaco
eficaz, el compuesto de segunda generación, carboplatino, tiene menos efectos
secundarios.
h. Uso de paclitaxel durante el embarazo
Los datos sobre la administración de taxanos durante el embarazo son aún más
restringidos que en el caso del uso del platino, y provienen principalmente de las pacientes
con cáncer de mama. A pesar de las toxicidades hematológicas, ninguna anormalidad fetal
se ha reportado hasta el momento. Dado que los efectos secundarios del carboplatino y el
paclitaxel para la madre y el niño parecen ser tolerables, se recomiendan estos como el
régimen estándar para el cáncer de ovario durante el embarazo.
Para los tumores de bajo potencial maligno, independientemente del estadio, generalmente
no se recomienda la quimioterapia. Para los cánceres epiteliales bien diferenciados, que
están limitados al ovario (después de la estadificación quirúrgica completa), no necesitan
quimioterapia.
Para todos los demás, una quimioterapia basada en platino y taxano, es el estándar de
manejo, y se ha administrado con éxito en el embarazo. La quimioterapia para los tumores
de células germinales, que no sean un disgerminoma en estadio I, es típicamente
bleomicina, etopósido y cisplatino.
i. Consideraciones clínicas de manejo
Discriminar adecuadamente una masa benigna de una maligna es crucial, no sólo para
optimizar el manejo de la enfermedad maligna, sino también para evitar una intervención
innecesaria que puede afectar negativamente a los resultados maternos o fetales.
91
Según los pocos estudios prospectivos longitudinales disponibles, las masas ováricas
detectadas en el embarazo tienen una alta tasa de resolución espontánea.
Los quistes ováricos funcionales incluyendo foliculares, cuerpo lúteo y quistes teca-
luteínicos, son los quistes más comúnmente relacionados con el embarazo. Los quistes del
cuerpo lúteo tienden a resolverse a las 16 semanas de gestación.
Después de los quistes funcionales, los tumores ováricos más comunes diagnosticados
durante el embarazo incluyen, en orden descendente:
Teratomas benignos quísticos
Cistoadenomas serosos
Quistes paraováricos
Cistoadenomas mucinosos
Endometriomas
Tumores malignos.
Los tumores de bajo potencial de malignidad o tumores "borderline" de ovario, son los
tipos más frecuentes de tumores malignos de ovario encontrado en el embarazo.
En un gran estudio realizado en EUA, aproximadamente el 56% de las lesiones malignas
eran tumores borderline epiteliales. Excluyendo estas lesiones borderline, el 51% de los
cánceres fueron epiteliales, y un 9% adicional se describieron como pseudomixoma
peritoneal.
Los tumores de células germinales representaron el 39% de los cánceres invasivos, que es
típico de las mujeres jóvenes en edad reproductiva.
92
Durante el embarazo, la gran mayoría de los tumores borderline y los cánceres de ovario
invasivos se encuentran en la fase I. En consecuencia, el pronóstico de las mujeres con un
tumor borderline o un cáncer de ovario descubierto en el embarazo, es por lo general muy
favorable.
Este hecho debería influir fuertemente en cómo se debe manejar las masas ováricas o
anexiales en mujeres embarazadas. Por lo tanto, en ausencia de un alto nivel de sospecha
ecográfica de un tumor borderline o incluso tumores malignos, la intervención quirúrgica
se debe posponer hasta después de la conclusión del embarazo.
j. Evaluación diagnóstica de masas anexiales
Hay dos vías por las que una masa anexial puede ser detectada en el embarazo, así como
en las mujeres no embarazadas:
Las mujeres embarazadas sintomáticas, pueden tener una masa anexial que sea
diagnosticada durante una evaluación clínica debido a esos síntomas, ya sea
mediante el examen pélvico o por imágenes de la pelvis;
Cuando no hay síntomas, la masa puede ser diagnosticada casualmente por el
examen pélvico, o por US de rutina durante un embarazo precoz o en la visita
prenatal.
En un reciente meta-análisis se comprobó que la sensibilidad del examen pélvico bimanual
para la detección de masas anexiales en mujeres pre y postmenopáusicas, es de sólo el
45%, con una especificidad del 90%. Y aunque los datos de este estudio son escasos para
el subgrupo específico de las mujeres embarazadas, es posible que los malos resultados
obtenidos con un examen pélvico, signifiquen que el manejo de las embarazadas debe
incluir la confirmación y evaluación ecográficas siempre. Por lo tanto, el ultrasonido debe
ser la primera técnica de imagen para la investigación de una masa anexial en el embarazo,
así como las mujeres que no están embarazadas.
93
A diferencia del TAC, que expone a la madre y al feto a 2-4 rads por examen, la
Resonancia Magnética de Imágenes, se considera que es bien tolerada en el embarazo y
puede ser útil en la evaluación de hasta el 20% de las lesiones anexiales indeterminadas
sonográficamente.
La RMI ha demostrado ser precisa para identificar el origen de una masa y la
caracterización de su contenido de tejido. La RMI también puede ser útil en la evaluación
de la extensión de la enfermedad maligna invasiva y en el diagnóstico de los procesos
intestinales tales como apendicitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Hay que destacar
sin embargo que el uso de la RMI en el embarazo sólo debe considerarse cuando hay un
resultado ecográfico no concluyente.
La ecografía convencional en escala de grises, es la modalidad inicial más común utilizada
para diferenciar entre masas benignas y malignas. Se han desarrollado varios sistemas de
puntuación basados en la morfología de escala de grises. Los sistemas de puntuación se
basan en varios parámetros de ultrasonido, cada uno con puntajes numéricos específicos
y un valor de corte para clasificar las masas como benignas o malignas. Las sensibilidades
de estos diferentes sistemas de puntuación oscilan desde 82 hasta 91%, y las
especificidades 68-81%.
Las características comúnmente asociadas con la malignidad son:
La presencia de uno o más componente sólido dentro del quiste
Aspecto heterogéneo o complejo
Proyecciones papilares > 6 mm o excrecencias
Aumento de la vascularización
El flujo de la sangre detectado dentro de proyecciones papilares sólidas
Tamaño mayor a 7 cm
Septos internos
94
Bilateralidad
Bordes irregulares
El flujo sanguíneo de baja resistencia
Ascitis
Otros estudios han demostrado que cuanto más compleja es una masa en la ecografía
(septos y componentes sólidos), mayor es el riesgo de malignidad.
Las evaluaciones del flujo Doppler se han utilizado para mejorar la sensibilidad de la
ecografía en el diagnóstico de cáncer de ovario en pacientes no embarazadas. Por
desgracia, hay una coincidencia significativa en los patrones de flujo sanguíneo entre
lesiones benignas y malignas en el embarazo. Aun así, la ecografía Doppler color permite
la evaluación de la vascularización tumoral y puede ayudar en la discriminación entre los
tumores malignos y benignos. Los tumores malignos se sabe que tienen más de la
angiogénesis en comparación con las neoplasias benignas.
En el análisis Doppler, los tumores malignos de ovario han demostrado un aumento de la
vascularización en general, con una resistencia al flujo de sangre periférica disminuida y
una mayor velocidad del flujo sanguíneo en comparación con los tumores benignos.
El ultrasonido Doppler puede discriminar entre los flujos de alta y de baja resistencia, y
por lo tanto, se ha estudiado como una prueba independiente, así como en combinación
con la evaluación morfológica de escala de grises.
La presencia de la vascularización dentro de la masa, el recuento de los vasos, la presencia
de lagos de color (dilatación anormal de los vasos) y un IR bajo, han sido correlacionados
con un mayor riesgo de malignidad.
Cuando la morfología y la evaluación Doppler se combinan para discriminar entre lesiones
benignas y malignas, se alcanzan una sensibilidad combinada de 86% y una especificidad
combinada de 91%.
95
Se han estudiado nuevas tecnologías, como la resonancia magnética, el TAC y la
tomografía por emisión de positrones. La RM puede ser utilizada con seguridad durante
el embarazo para evaluar masas anexiales. Sin embargo, el ultrasonido de alta resolución
sigue siendo el método de elección para el manejo de las masas ováricas en la mayoría de
los casos. Es más sencillo y más barato que el TAC o la RMI, y además es seguro en el
embarazo.
A pesar de esto, es cierto que no todas las masas anexiales son fácilmente clasificadas
como benignas o malignas usando ultrasonido. Tumores borderline, cistoadenomas
papilares y tumores del estroma ovárico son particularmente difíciles de clasificar. Estos
representan el 10% de todas las masas ováricas. En el caso de una "masa difícil'' de
clasificar, hay que equilibrar los riesgos para el embarazo de una intervención quirúrgica
frente al riesgo de malignidad basado en la ecografía. Actualmente, un método de
diagnóstico para distinguir entre ''masas difíciles" benignas o malignas, no está disponible;
en estos casos la decisión de realizar la cirugía debe basarse en un alto índice de sospecha
clínica.
k. Marcadores tumorales en el embarazo
El embarazo puede alterar los niveles de algunos marcadores tumorales séricos maternos,
haciendo que la interpretación de los resultados sea más difícil durante el embarazo. El
antígeno de cáncer de ovario más estudiado es el CA-125. Los niveles elevados se detectan
en aproximadamente el 80% de los carcinomas de ovario en el momento del diagnóstico,
con la excepción del adenocarcinoma mucinoso.
Durante el embarazo, la importancia clínica de una anomalía con el CA-125 se reduce
debido a que este marcador esta normalmente elevado, sobre todo en el primer trimestre,
y disminuye con la edad gestacional. Además, el CA-125 no es tan comúnmente elevado
en los cánceres de ovario no epiteliales. Sin embargo, después del primer trimestre, un
CA-125 elevado severamente (1000-10 000) en el segundo o tercer trimestre, deben alertar
al clínico sobre la posibilidad de un tumor maligno. Se observa elevado, en
96
aproximadamente el 50% de los cánceres de ovario de fase temprana y 80% de los
cánceres de ovario etapa avanzada.
Varios marcadores tumorales están disponibles para ayudar al diagnóstico y seguimiento
de tumores de células germinales, como lo son la gonadotropina coriónica humana (hCG),
la alfa-fetoproteína (AFP) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Niveles sustancialmente
elevados de AFP, se asocian con tumores del seno endodérmico (más de nueve múltiplos
de la mediana). Niveles de LDH elevados pueden ocurrir con disgerminomas, y el
embarazo no parece alterar el nivel sérico de LDH.
Otro marcador tumoral, es la proteína epididimal humana 4 (HE4), que se ha utilizado
para la vigilancia de las mujeres con tumores malignos de ovario conocidos, y que se
aplica en combinación con CA125 como una posible herramienta de detección. Un
pequeño número de mujeres embarazadas se han realizado esta prueba, en cuyos casos,
todas tenían valores <300 pM. Cuando se tiene en cuenta que casi el 50% de las mujeres
con cáncer de ovario tiene un nivel de HE4 de >500 pM, esto puede ser un marcador útil
en el embarazo.
Por último, se está comercializando una nueva prueba llamada Ova 1, para ayudar a la
selección de un especialista quirúrgico apropiado para las pacientes con masas conocidas.
Se utiliza junto con la evaluación clínica. La prueba Ova 1 detecta el 79% de los cánceres
de ovario en estadio I, y todos (100%) en estadio II / III de cáncer. Esta prueba es un
inmunoensayo in vitro a base de proteínas, usando 5 diferentes biomarcadores:
transtiretina, apolioprotein A1, b-2 microglobulina, transferina y CA125.
No se ha informado que se use esta prueba en el embarazo, y dado el efecto del embarazo
en varios de estos marcadores, no es probable que sea útil para ayudar a la selección de
masas anexiales encontradas en mujeres grávidas.
Hay que recordar que una neoplasia maligna de ovario puede estar presente a pesar de la
falta de un aumento de los marcadores tumorales séricos. La decisión de continuar con
una intervención quirúrgica debe darse sobre la base de los síntomas, el examen físico, y
97
lo más importante, los resultados de la ecografía en el contexto de un ecografista con
experiencia.
l. Conducta expectante
Para las pacientes con masas que tienen un bajo riesgo de malignidad en el ultrasonido,
una estrecha observación representa una opción razonable en el manejo moderno.
La conducta expectante en mujeres con quistes de ovario diagnosticados en el primer
trimestre, debería fomentarse. Retrasar la cirugía en el segundo trimestre permite una
reducción sustancial en la incidencia de quistes funcionales, mientras que se minimiza el
riesgo de pérdida fetal. Las complicaciones asociadas con masas persistentes incluyen los
siguientes:
Torsión ovárica
La torsión de los anexos representa el 3% de todas las urgencias quirúrgicas ginecológicas
agudas. La presentación de la torsión anexial es similar tanto en mujeres embarazadas y
no embarazadas, y la mayoría se queja de dolor abdominal o pélvico agudo, de varias
horas de evolución. Las pacientes describen el dolor como agudo, intermitente o
constante.
Un 63% de las mujeres embarazadas asocia náuseas y vómitos. En casos de torsiones tanto
en embarazadas y no embarazadas, hay un alto falso negativo en el resultado normal del
flujo sanguíneo Doppler, en pacientes en las que más tarde se descubrió que la torsión
anexial fue confirmada quirúrgicamente.
La torsión ovárica se produce con mayor frecuencia en el primer trimestre, con una
incidencia del 68% en el primer trimestre, 20% en el segundo, y 22% en el tercero.
98
Distocia en la labor de parto y ruptura de ovario
Se ha reportado hasta un 25% de pacientes sometidas a cesárea y que tenían una masa
anexial, debido a que presentaron una distocia de la labor de parto. También hay informes
de hemoperitoneo resultantes de la ruptura de un ovario debido a masas anexiales
agrandadas.
m. Tratamiento quirúrgico: indicaciones y momento
El tratamiento quirúrgico de las masas ováricas durante el embarazo, puede estar indicado
ante la presencia de una fuerte sospecha de malignidad, grandes quistes (> 8 cm), en
presencia de un abdomen agudo, o si el riesgo de parto obstruido por la masa es una
consideración.
Al igual que en el estado no grávido, los grandes quistes ováricos durante el embarazo,
tienen un mayor potencial de malignidad. Los quistes ováricos grandes en el embarazo
también están en riesgo de torsión, hemorragia o rotura.
Las tasas publicadas de torsión, varían entre 1 y 22%. Las masas anexiales con tamaños
de entre 6 y 8 cm tienen un riesgo significativamente mayor de torsión en comparación
con otros tamaños mas pequeños. El 60% de las torsiones se producen entre las 10 y 17
semanas de gestación, y sólo el 5,9% se produce después de 20 semanas.
La cirugía se puede realizar ya sea por laparotomía o laparoscopía. En el embarazo, la
decisión de realizar la cirugía debe tener en cuenta algunas consideraciones importantes:
El riesgo de aborto espontáneo en relación con la cirugía abdominal en el
embarazo aumenta en el primer trimestre, con algunos estudios que informan de
una tasa de aborto espontáneo de hasta el 100% antes de las 7 semanas de
gestación.
99
El riesgo de resultados adversos (es decir, parto prematuro y muerte fetal
intrauterina) también se incrementa si la cirugía se realiza después de las 23
semanas de gestación.
Por último, si la cirugía se realiza ante una situación de emergencia - es decir, por
un abdomen agudo debido a una torsión o ruptura - el riesgo de parto prematuro o
aborto espontáneo es significativamente mayor.
El abordaje laparoscópico en el embarazo, por torsión ovárica materna, ofrece varias
ventajas sobre una laparotomía abierta, incluyendo la disminución del dolor
postoperatorio, menor uso de narcóticos, y las tasas de infección de heridas menores.
En un estudio en el cual se les realizo una laparoscopía a las mujeres durante el primer y
segundo trimestre de embarazo, la media del índice de resistencia de la arteria uterina y el
índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se mantuvieron constantes durante los
procedimientos, lo que indica que la laparoscopia no modificó la perfusión útero-
placentaria. En resumen, la intervención laparoscópica electiva planificada parece estar
asociada con los mejores resultados del embarazo.
Varios estudios han llegado a la conclusión, de que la resección laparoscópica de un quiste
de ovario, entre las semanas 9-17 de embarazo, parece ser factible y conlleva una
morbilidad muy baja.
Se han expresado preocupaciones acerca de la posibilidad de que el neumoperitoneo de
CO2 en la laparoscopía pueda reducir el flujo sanguíneo uterino, causando hipoxia fetal y
acidemia. Por lo tanto, el uso de la técnica de insuflar menos gas, se ha sugerido en el
embarazo, pero todavía está bajo investigación.
Una alternativa a la intervención quirúrgica, para los quistes uniloculares sintomáticos
diagnosticados durante el embarazo, es la aspiración transabdominal guiada por ecografía.
Esta técnica parece realizarse casi sin complicaciones, evitando potencialmente la
necesidad de una cirugía mayor, mientras que también proporciona un alivio sintomático.
Sin embargo, la frecuencia de recurrencia es del 30-50%. Además, la aspiración guiada
por ultrasonido se debe considerar una opción, sólo para los quistes seleccionados con una
100
morfología benigna en la ecografía, ya que la aspiración de un quiste ovárico
potencialmente maligno, conlleva el riesgo de derrame del contenido del quiste, lo que
llevaría a la diseminación de las células malignas y a poner en peligro el resultado para la
paciente.
Si la sospecha clínica de malignidad es baja, y parece técnicamente factible que sea así,
se puede realizar una cistectomía en lugar de salpingooforectomía. Sin embargo, si la
sospecha clínica para el cáncer es alta (por la presencia de excrecencias, ascitis, etc) o la
masa es sólida, el tubo y el ovario deben ser eliminados. En cualquier caso, se debe obtener
una biopsia por congelación, y si se confirma una enfermedad maligna, y parece estar
confinada al ovario, entonces se debe considerar la realización de una cirugía de
estadificación completa, incluyendo biopsias peritoneales, omentectomía y
linfadenectomía.
Para aquellas mujeres que son diagnosticadas con un disgerminoma, o un teratoma
inmaduro grado 1, la estadificación es fundamental como terapia adyuvante, y sólo se
inicia para las personas con enfermedad en un estadio avanzado. La biopsia de rutina, o la
resección en cuña del ovario contralateral no es necesaria, a menos que este parezca estar
implicado con la enfermedad. Si se identifica la enfermedad metastásica, se debe llevar a
cabo un intento de citorreducción. Sin embargo, es imprescindible que el cirujano
equilibre el riesgo para el feto, de una reducción de volumen extendido y radical, con el
beneficio potencial de la madre, dándose cuenta de que la citorreducción después de la
quimioterapia y la terminación del embarazo, son un enfoque razonable.
Como un gran porcentaje de los tumores malignos de ovario, están las primeras etapas y
de histología favorable, las tasas de supervivencia a 5 años para el cáncer de ovario
diagnosticados durante el embarazo están entre 75% y 90%. En 1 estudio, el riesgo de
muerte materna se asoció con el momento del diagnóstico, con la tasa de mortalidad es 0
si el diagnóstico se realizó de 9 a 12 meses antes de parto, el 5,6% si se hace 0 a 9 meses
antes del parto, el 6,3% si se hace durante el parto, y el 18,5% si se hace de 0 a 12 meses
después del parto.
101
n. Masas anexiales encontradas durante una cesárea
El manejo de masas anexiales incidentales descubiertas durante una cesárea es
controversial. En un estudio se demostró que la remoción de masas anexiales durante las
cesáreas no se asoció con ningún tipo de complicaciones. También se recomendó la
extirpación de todas las masas, sobre todo si son mayores de 5 cm.
Además, dada la observación de que una proporción considerable de las lesiones
neoplásicas eran menores de 5 cm, se recomendó realizar una cuidadosa evaluación de
todas las masas durante una cesárea, incluidas las más pequeñas.
Manejo de un masa anexial persistente en el embarazo: cuál es el enfoque
quirúrgico ideal
El abordaje quirúrgico óptimo, para extraer un masa anexial persistente en el embarazo,
sigue siendo controvertido.
Las preocupaciones potenciales relacionadas con la laparoscopía en el embarazo incluyen:
Un campo quirúrgico limitado
Lesión penetrante del trócar hacia el útero grávido
El efecto negativo sobre el feto del CO2 de la insuflación abdominal.
Un estudio cuyo objetivo fue determinar la incidencia de resultados adversos en pacientes
en el segundo trimestre del embarazo (> 14 semanas), sometidas a una laparoscopía vs
una laparotomía, por una masa anexial persistente, concluyó que hubo un beneficio
demostrado en el grupo de laparoscopía en la medida de una menor pérdida de sangre
estimada y menor duración de la estancia hospitalaria. En ambos grupos de pacientes, el
tamaño medio del quiste en la cirugía fue similar entre los grupos: 7.99 cm en el grupo de
laparoscopia vs 8,39 cm en el grupo de laparotomía, y el embarazo y los resultados
neonatales fueron similares entre los grupos. Además, la laparotomía se asoció
significativamente con más complicaciones postoperatorias tales como íleo.
102
Otra preocupación sobre el uso de la laparoscopía durante el embarazo se ha centrado en
los efectos del aumento de la presión intraabdominal relacionada con el neumoperitoneo
de CO2. Sin embargo, los resultados en pacientes embarazadas, operadas por masas
anexiales, son consistentes con los datos reportados en la literatura en cirugía general, que
demuestran que no ha habido un aumento de las complicaciones intraoperatorias durante
una apendicectomía o una colecistectomía laparoscópicas durante el embarazo.
En comparación con la laparotomía, el manejo laparoscópico de las masas anexiales en el
segundo trimestre, realizadas por cirujanos experimentados, con el abordaje mínimamente
invasivo, mostró una mejoría tanto intraoperatoria como postoperatoria.
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104
TEMA VI: TRAUMA Y EMBARAZO
a. Introducción
Los actos de violencia, las lesiones en accidentes, y la guerra hacen del trauma en el
embarazo un problema global. Sólo en los Estados Unidos, los traumatismos graves
afectan hasta un 8% de las pacientes embarazadas, con lesiones que amenazan la vida
materna y que complican 3-4 por 1.000 partos y son la principal causa de muerte materna
no obstétrica en los Estados Unidos.
La tasa de mortalidad materna en Estados Unidos, secundaria a un traumatismo, se
informó recientemente en el 1,9 / 1000 nacidos vivos, y el abuso de una mujer embarazada
se produce en hasta el 10% de los embarazos.
b. Adaptaciones fisiológicas maternas aplicables a trauma durante el embarazo
Las principales consideraciones propias de embarazo incluyen el reconocimiento del
volumen intravascular expandido y su efecto sobre los cambios cardiovasculares y el
reconocimiento de la hipovolemia.
Además el útero grávido puede alterar el mecanismo de la lesión como en un trauma
abdominal penetrante y puede afectar ciertas intervenciones diagnósticas o terapéuticas
como la colocación de un tubo de toracostomía y el lavado peritoneal directo.
105
Cuadro 6
Adaptaciones maternas relacionadas con trauma
Parámetro Cambio Implicaciones Volumen plasmático Incrementa en 45-50% Relativa resistencia
materna a la pérdida limitada de sangre
Volumen de glóbulos rojos
Incrementa en 30% Anemia dilucional
Gasto cardiaco Incrementa en 30-50% Relativa resistencia materna a la pérdida limitada de sangre
Flujo uteroplacentario 20 - 30% cortocircuito - Lesión uterina puede predisponer a una mayor pérdida de sangre - Hay aumento de la vascularización uterina
Tamaño uterino Aumento dramático - Mayor incidencia de lesión uterina con trauma abdominal - Cambios en la posición del contenido abdominal - Hipotensión supina
Ventilacion minuto Incrementa en 25-30% - PaCO2 disminuida - Capacidad ácidobase disminuida
Volumen residual funcional
Disminuido Predisposición a atelectasia e hipoxemia
Vaciamiento gástrico Retardado Predisposición a bronco aspiración
Nota: Elaboración propia, 2015.
c. Manejo de la paciente politraumatizada
Evaluación primaria. La evaluación primaria abarca la evaluación inmediata de la
paciente politraumatizada embarazada o no. Las iniciales "A - B - C - D - E" se utilizan
para describir los pasos de la evaluación primaria. La más importante "A", en la
evaluación principal es la estabilización de una vía aérea adecuada.
Debido a la posibilidad de aspiración, la intubación debe llevarse a cabo de manera más
agresiva en la víctima del trauma embarazada que en su contraparte no embarazada.
106
Después de la estabilización de la vía aérea, la respiración "B" adecuada debe ser
establecida.
Un nivel de bicarbonato sérico disminuido puede ser indicativo de riesgo significativo
para la pérdida fetal. Un estudio informó que los niveles iniciales de bicarbonato sérico
fueron significativamente más bajos (16,4 ± 3,0 mEq / L frente a 20,3 ± 2,2 mEq / L) en
las principales víctimas de trauma embarazadas en las que se observó la pérdida fetal.
La calidad del pulso, la presión arterial y el llenado capilar son determinantes clínicos
fundamentales de lo adecuado de la perfusión sanguínea, representada como "C". Una vía
IV periférica de tamaño adecuado (14 o 16G) proporcionará la capacidad de infundir
rápidamente grandes cantidades de volumen. La hipotensión de la paciente traumatizada
se supone que se debe a la hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. Debido a los
cambios de volumen de sangre descritos anteriormente, no es infrecuente que las pacientes
embarazadas aparentemente "toleren" 1500- 2000 ml de pérdida de sangre con cambios
hemodinámicos sólo sutiles. El tratamiento inicial para la hipotensión encontrada durante
la valoración primaria, es la infusión rápida de hasta 2.000 ml de solución cristaloide y la
preparación para la transfusión de sangre que sea necesaria.
La letra "D" en la secuencia de las siglas se refiere a "discapacidad". Con cualquier trauma,
se lleva a cabo una evaluación neurológica temprana. Una evaluación rápida es mediante
el método "de AVPU" (A: alerta; V: voz, P: (pain) dolor y U: (unresponsive) que no
responde). La escala de coma de Glasgow también se puede utilizar. Un Glasgow de 8 o
menos puede ser indicativo de patología neurológica significativa en curso.
El siguiente paso en la evaluación es exponer ("E") a la paciente. "La exposición" significa
desnudarse por completo a la paciente y examinarla de la cabeza a los pies. La parte
posterior se examina para apreciar la entrada o salida de heridas, y las extremidades se
palpan brevemente.
"Los dedos y / o tubos" se deben colocar en cada orificio. Particular atención debe
prestarse a la vejiga materna. Los rayos x de la columna cervical y otras radiografías
necesarias no están contraindicados en la paciente politraumatizada embarazada.
107
La medición de la hemorragia feto-materna también es importante y especialmente en
gestantes Rh - negativas. La prueba de Kleihauer - Betke puede identificar tan poco como
0,1 ml de células fetales en la circulación materna.
La incidencia de hemorragia materno fetal es de cuatro a cinco veces mayor en las mujeres
embarazadas que han sufrido traumas que en los controles no lesionados. Incluso en
gestantes Rh - negativas víctimas de traumatismo con ausencia de células fetales
detectables y previamente no inmunizadas, la administración de 300 μg dosis de
inmunoglobulina debe considerarse de todos modos, dado el riesgo significativo de
hemorragia materno fetal en presencia de trauma, junto con la relativamente pequeña
cantidad de sangre fetal requerida para sensibilizar a la gestante Rh - negativa.
Evaluación y tratamiento secundarios. Este punto de la reanimación es ideal para una
más amplia evaluación fetal. Los primeros esfuerzos se orientan a:
La evaluación general de la edad del feto y la presencia de vida fetal
Determinación de la idoneidad de la cesárea perimortem durante la RCP sin éxito
Reducir al mínimo los efectos de la compresión uterina en reanimación materna
La reanimación fetal indirecta a través de éxito la reanimación hemodinámica
materna.
Evaluación fetal. Los accidentes automovilísticos son la causa principal de muerte
traumática fetal (2-3 muertes fetales por cada 100 000 nacidos vivos). Generalmente, la
pérdida fetal se correlaciona con la gravedad de la lesión materna; pero, por desgracia,
lesión fetal letal se ha encontrado en la ausencia de lesiones maternas significativas.
El desprendimiento de placenta complica hasta 5% de las lesiones de menores y hasta el
50% de las principales lesiones durante el embarazo.
La placenta relativamente inelástica, se cree que se corta o trasquila secundario a la
deformación del miometrio mucho más elástico. Otro mecanismo posible es que el
desprendimiento de placenta de una lesión traumática puede ser una manifestación de la
fractura de la placenta o laceración por la fuerza desacelerativa y / o lesiones directas. El
dolor uterino, las contracciones uterinas, sangrado vaginal, y anomalías de la frecuencia
cardíaca fetal son características clínicas de desprendimiento de la placenta.
108
Según un estudio, en las pacientes con trauma embarazadas, el desprendimiento de la
placenta no se produjo en las mujeres que no tenían contracciones uterinas, o que tuvieron
contracciones con una frecuencia de menos de 1 cada 10 minutos después de 4 horas de
monitorización fetal. Otras anomalías del ritmo cardíaco fetal, como bradicardia,
desaceleraciones tardías y taquicardia también fueron vistos con frecuencia en las
pacientes que tenían desprendimiento. Por lo tanto, el desprendimiento de la placenta se
manifiesta por la presencia de la actividad uterina en las 4 horas posteriores al evento
traumático.
Las pacientes con contracciones uterinas regulares, o anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal deben controlarse hasta que se dé la resolución de estos hallazgos. En los pacientes
sin contracciones uterinas, si hay anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, u otros signos
o síntomas del desprendimiento, se sugiere que un período de 2 a 6 horas de
monitorización será suficiente. El monitoreo fetal electrónico es el método preferido para
detectar un desprendimiento en la víctima del trauma embarazada de suficiente edad
gestacional que justifique una vigilancia fetal. La ecografía no es una modalidad lo
suficientemente sensible para diagnosticar muchos casos de desprendimiento de la
placenta. El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal ha sido útil para la identificación de
hipovolemia materna.
d. Volumen de reanimación en el embarazo
El compromiso fetal puede ocurrir ante pérdidas de sangre materna significativamente
menores de 2.000 ml. Hasta que la sangre esté disponible, se debe hacer el uso de
soluciones cristaloides isotónicas a una velocidad de 3cc por cada mL de pérdida de sangre
estimada.
La experiencia reciente con el uso del factor VII activado recombinante en trauma y
sangrado masivo, puede hacer que el factor VIIa sea una opción a tener en cuenta en la
reanimación del sangrado difícil de controlar en víctimas de trauma embarazadas.
109
e. Cesárea perimortem
La cesárea perimortem se considera únicamente durante la reanimación cardiopulmonar
materna que no ha tenido éxito.
Figura 5
Procesos en CPR
f. Traumatismo abdominal cerrado
Los accidentes de tráfico representan una gran parte del trauma obstétrico contuso grave.
Otras causas menores de traumatismo abdominal cerrado incluyen caídas accidentales y
traumatismos intencionales (violencia). Durante el tercer trimestre del embarazo, el feto
110
es más vulnerable a una lesión debido al adelgazamiento de la pared uterina y una
reducción en el volumen de líquido amniótico. El encajamiento de la cabeza del feto en la
pelvis materna predispone al feto a trauma en la cabeza asociada con lesión en la pelvis.
Accidentes de automóvil. Hay una mortalidad del 33% en las embarazadas víctimas de
accidentes de automóvil que no usaban cinturón de seguridad en comparación con una
mortalidad del 5% en las víctimas embarazadas que usaban sistemas de retención de dos
puntos (el cinturón de regazo tradicional). El sistema de sujeción de tres puntos (cinturón
de regazo y hombro) limita efecto tijera del abdomen grávido durante la desaceleración
súbita. En accidentes, la mayoría de las muertes fetales ocurren en conjunto con lesiones
maternas relativamente menores y la mayor parte de estas muertes se deben al
desprendimiento de la placenta.
Manifestaciones fetales de un traumatismo cerrado. El desprendimiento de la placenta
inducida por trauma se manifiesta por la aparición de contracciones dentro de las 4 horas
posterior al evento traumático.
Evaluación de la víctima de traumatismo contuso abdominal. El útero grávido puede
alterar los patrones típicos de lesiones vistas en traumatismos. Por ejemplo, la lesión
intestinal es menos frecuente en las víctimas de trauma contundente embarazadas, en
comparación con mujeres no embarazadas; mientras que la lesión hepática y esplénica son
más frecuentes durante el embarazo.
La ecografía abdominal es particularmente útil en la identificación de las colecciones de
líquido intraperitoneal secundarias a la hemorragia en estos casos.
El examen FAST consiste en una breve evaluación de cuatro regiones a través de
ultrasonido, a saber el pericardio, perihepático, periesplénico, y la región pélvica.
En el traumatismo abdominal y / o torácico cerrados, el examen de FAST es un tamizaje
útil para detectar la presencia presuntiva de hemorragia intraabdominal, derrames
pleurales traumáticas, o para la corroboración de un presunto hemopericardio.
La sensibilidad y la especificidad en manos experimentadas, demuestran hasta el 100%
de sensibilidad y especificidad para la evaluación de la hemorragia abdominal en los
hipertensos víctima traumatismo cerrado.
111
El examen de FAST ha demostrado ser una herramienta eficaz para su uso durante el
embarazo. Un estudio informó sobre la exactitud del FAST en 102 víctimas de trauma
embarazadas. La sensibilidad y la especificidad para la determinación de la hemorragia
intraabdominal fueron 80% y 100%, respectivamente.
Un algoritmo útil para la aplicación del FAST en caso de trauma abdominal es el que se
puede apreciar en el siguiente cuadro.
Figura 6
Evaluación diagnóstica en trauma abdominal cerrado
112
El examen de FAST reduce la necesidad de realizar un lavado peritoneal. Sin embargo de
realizarse este, los criterios para un lavado peritoneal positivo incluyen:
Aspiración de al menos 10 ml de sangre en bruto
Un lavado con presencia de sangre
Una amilasa sérica> 175 UI/dL
Un número de glóbulos rojos de > 100 000 / mm3
Un recuento de leucocitos de> 500 / mm3
La detección de bilis, contenido gastrointestinal o bacterias.
El resultado perinatal fetal no se ve afectado por la ejecución de un lavado peritoneal
durante el embarazo. La presencia de fracturas de costillas o fracturas de pelvis en la
víctima de trauma embarazada, deben aumentar la sospecha de lesión hepática, esplénica,
genitourinaria, uterina, u otra lesión abdominal.
La ruptura uterina también puede ocurrir y es más probable en pacientes con antecedentes
de cesárea previa. Otra causa de traumatismo abdominal cerrado es el maltrato físico
durante el embarazo. Se estima que entre 1 de cada 6 y 1 de cada 10 mujeres embarazadas
experimentan abuso físico o sexual en algún momento durante el embarazo. Además de
traumatismo abdominal, otras lesiones ocurren comúnmente en la cara, el cuello y las
extremidades proximales.
Ruptura uterina traumática. La ruptura uterina es una complicación relativamente
frecuente de lesión traumática contundente durante el embarazo. La incidencia tiende a
aumentar con el avance de la edad gestacional y la gravedad de la fuerza abdominal
traumática directa de la lesión. La mayoría de las rupturas uterina traumáticas ocurren en
el fondo uterino.
Trauma penetrante abdominal. Los dos tipos más comunes de lesión penetrante
abdominal son: puñaladas y heridas de bala. Al igual que con el traumatismo cerrado, el
embarazo cambia a menudo las manifestaciones habituales de la lesión penetrante
abdominal. El útero grávido desplaza órganos abdominales inferiores hacia una dirección
cefálica. Por lo tanto, después del primer trimestre, el útero grávido es algo protector de
otros órganos intraabdominales. En consecuencia, la mortalidad materna reportada es
113
menor de heridas de bala abdominales que en mujeres no gestantes (3,9% frente a 12,5%).
La mortalidad fetal (71%), sin embargo, es alta.
Heridas de bala. Con respecto a este tipo de heridas se debe prestar particular atención a
la vía del proyectil. Si se sospechan heridas de entrada y salida, ambas deben ser
identificadas. Si el misil no ha salido el abdomen, la ubicación radiográfica de la bala
ayuda a su localización y al pronóstico de las lesiones. Proyectiles de bala que entran en
el útero a menudo permanecerán en el útero.
Heridas de arma blanca. Heridas de arma blanca abdominales generalmente son menos
graves que las heridas de bala. Debido a la menor probabilidad de daño colateral, muchas
embarazadas víctimas de ser apuñaladas, no tendrán daño en órganos abdominales que
requieran reparación quirúrgica. La parte superior del abdomen es el lugar más frecuente
de las heridas de arma blanca abdominal durante el embarazo, que comprende alrededor
de dos de cada tres heridas penetrantes abdominales anteriores.
Debido a la propensión a las lesiones del intestino delgado y los efectos potencialmente
catastróficos de implicación diafragmática con hasta un 66% la mortalidad con herniación
torácica y la estrangulación del intestino delgado, la mayoría de autores recomienda la
exploración de las heridas de arma blanca abdominales superiores durante el embarazo.
El examen FAST, el TAC y posiblemente el lavado peritoneal, son útiles para evaluar la
hemorragia intraabdominal. La amniocentesis y el ultrasonido pueden ayudar en la
evaluación de la hemorragia intrauterina.
Lesión uterina directa. Durante la laparotomía exploratoria para trauma abdominal
penetrante, el útero debe ser cuidadosamente inspeccionado por lesiones. Una lesion
uterina menos extensa o una lesión anexial, o la presencia de la muerte fetal intrauterina
no dicta necesariamente el vaciamiento del útero.
Estos son casos muy difíciles y requerirán una evaluación de la relación riesgo-beneficio
de la conducta expectante, versus parto por cesárea específica a la mejor estimación de la
edad gestacional, de lesión fetal, y tanto el pronóstico materno y fetal si no se interrumpe
el embarazo.
114
En casos de lesión uterina directa, la labor de parto prematura puede ser tratada con
tocolíticos. Desde un punto de vista hemodinámico, el Sulfato de Magnesio,
probablemente sería el fármaco de elección para el tratamiento del parto prematuro en la
circunstancia de trauma materno.
g. Trauma en el tórax
El reconocimiento y la estabilización de un traumatismo torácico es vital, ya que menos
del 10% del traumatismo torácico cerrado y menos del 30% de las lesiones penetrantes de
tórax requiere toracotomía inmediata. La mayoría de los casos de traumatismo torácico
responden inicialmente a la estabilización no quirúrgica.
Clasificación de los traumatismos torácicos. El trauma en el tórax puede ser clasificado
funcionalmente o de forma mecánica. La valoración primaria de un paciente traumatizado
identificará varios tipos de trauma torácico que ponen en peligro la vida. Cuando son
identificadas, las lesiones que amenazan la vida requieren un manejo conveniente.
Cuadro 7
Lesiones en el tórax que amenazan la vida
Vida inmediatamente amenazada Tratamiento inicial
Obstrucción de la vía aérea Control de la vía aérea
Neumotórax abierto Control del sitio de lesión y tubo de toracostomía
Neumotórax a tensión Toracostomía con aguja
Tórax inestable Apoyo (± intubación)
Taponamiento cardíaco Terapia de volumen y pericardiocentesis
Daño de miocardio severo Apoyo inotrópico y tratamiento de las arritmias
115
Manejo de las vías respiratorias. La protección de la columna cervical por la
estabilización del cuello y tracción de la mandíbula es vital durante la intubación de
cualquier paciente con una columna cervical sin evaluar. El requerimiento de la
oxigenación y el intercambio gaseoso pulmonar efectivo preceden a todos los demás
aspectos de la resucitación.
Neumotórax a tensión. El diagnóstico clínico de un neumotórax a tensión se realiza
mediante una combinación de dificultad respiratoria, hipotensión, taquicardia,
disminución o ausencia de ruidos respiratorios posible distensión venosa yugular, y la
desviación de la tráquea.
Independientemente de su etiología, el reconocimiento inmediato y el tratamiento de un
neumotórax a tensión o hemotórax masivo es vital. Una toracostomía con aguja, realizada
en el segundo espacio intercostal y línea media clavicular, convertirá un neumotórax a
tensión a un neumotórax simple.
Hemotórax. Si el volumen inicial de sangre drenada desde el tubo es ≥ 1,500 mL, la
colocación de una toracostomía y sonda de tórax tempranos es probablemente lo más
necesario. La pérdida constante de 300 ml o más por hora desde el tubo de pecho también
pueden indicar la necesidad de una toracotomía.
Neumotórax abierto. Un neumotórax abierto se refiere a menudo como a una herida en
el pecho que aspira aire. Si el tamaño de la abertura hacia el hemotórax está parecido o de
mayor tamaño que del diámetro traqueal, la física dicta que el aire preferentemente va a
entrar en el pecho a través de la pared torácica cuando se da la inspiración.
Taponamiento cardíaco. El taponamiento ocurre generalmente con lesiones penetrantes.
El hallazgo de una hipotensión catastrófica y, en última instancia, la actividad eléctrica
sin pulso (disociación electromecánica) resultado del taponamiento cardíaco. El
diagnóstico es posible por:
Tríada de Becks: elevación de la presión venosa, disminución de la presión arterial,
y los tonos cardíacos apagados
El examen radiográfico: se puede encontrar una silueta cardíaca agrandada
116
Mediante ecocardiografía.
La pericardiocentesis por un operador cualificado es una medida temporal para salvar
vidas.
Tórax inestable. El movimiento paradójico de parte del tórax durante la respiración, el
examen físico directo del pecho, y la evaluación radiográfica, dirige para el diagnóstico
de esta condición. La intubación y la ventilación mecánica pueden ser necesarias en la
víctima con tórax inestable con hipoxemia intratable y otras lesiones.
Lesión cardiaca contundente. Debido a que la lesión miocárdica mediada por
traumatismo puede no ocurrir per se en asociación con una contusión en sí, el término
"contusión miocárdica" ha sido suplantada por el término más preciso "lesión cardiaca
contundente".
Un traumatismo torácico masivo puede producir daño miocárdico intrínseco. La contusión
miocárdica, la isquemia miocárdica por hipoperfusión, o abuso de sustancias subyacente,
pueden causar o contribuir a la lesión miocárdica.
Los pacientes con un riesgo más bajo de desarrollo de una arritmia que ponga en peligro
la vida, se pueden determinar a través del uso del ECG. Un nivel de troponina I de menos
de 1,5 ng / mL en 8 horas después de la lesión, también es consistente con un pronóstico
estable.
h. Otras lesiones traumáticas a nivel torácico
Las lesiones potencialmente letales detectadas en la evaluación secundaria incluyen:
Contusión pulmonar o miocárdica
Ruptura esófago-aórtica
Ruptura bronquial o traqueal
Rotura diafragmática traumática.
117
La contusión pulmonar es muy frecuente, y la hipoxemia progresiva es un efecto
secundario de la contusión. Un patrón de lesión radiográfica difusa es característico de la
contusión pulmonar.
La ruptura aórtica traumática ocurre frecuentemente en conjunción con los accidentes de
tráfico o caídas desde grandes alturas. El ensanchamiento del mediastino, la obliteración
del botón aórtico, o fracturas a nivel de la primera o segunda costilla, pueden sugerir una
ruptura aórtica. La ecografía, la resonancia magnética o el TAC pueden ayudar en el
diagnóstico de la rotura de la aorta, pero la angiografía es el procedimiento de diagnóstico
definitivo para la rotura aórtica traumática.
El aumento de la frecuencia de ruptura diafragmática traumática en asociación con lesión
abdominal superior durante el embarazo, debe tenerse en cuenta en cualquier embarazada
víctima de traumatismo torácico o de abdomen superior.
En el contexto del manejo del trauma de la paciente embarazada, los estudios radiográficos
médicamente necesarios no deberían aplazarse si son necesarios para el diagnóstico y / o
tratamiento de lesiones potencialmente mortales maternas.
Debido a que el traumatismo torácico debe ser evaluado por un especialista en Cirugía de
Tórax, familiarizado con el manejo rutinario de un traumatismo torácico, una comprensión
de las ramificaciones de un traumatismo torácico potencialmente letal, a menudo le
permitirá al obstetra reconocer y estabilizar a la víctima de un traumatismo torácico.
i. Traumatismo craneal
Aproximadamente el 50% de todas las muertes por trauma se asocian con lesiones en la
cabeza. Más del 60% de las muertes por trauma asociado a accidentes de vehículos de
motor, se producen como resultado de trauma en la cabeza.
El edema cerebral genera el aumento del volumen del cerebro, produciendo de esta manera
una presión intracraneal elevada. Las colecciones traumáticas de la sangre en la bóveda
craneana, igualmente aumentarán la presión intracraneal.
118
La autorregulación cerebral se mantiene normalmente en un amplio rango de presiones
arteriales. Cuando se combina el edema cerebral y / o hemorragia intracraneal con
hipotensión arterial, se agrava aún más la incapacidad del cerebro para autorregular.
Cuando el cerebro lesionado pierde su capacidad para autorregular, la auto perpetuación
de la lesión cerebral se produce. Finalmente, debido a que el cráneo es un sistema cerrado,
la propagación de la elevación de la presión cerebral extravascular transmural, hace que
la presión de conducción en la circulación cerebral que se reduzca significativamente. Ese
flujo se determina directamente por un cambio en la presión, la disminución de la presión
de perfusión cerebral, causa una disminución de flujo sanguíneo cerebral eficaz.
Mecanismo de lesión cerebral en el Trauma Craneoencefálico. Con el trauma
contundente en la cabeza, especialmente en eventos de deceleración, el movimiento del
cerebro se produce primero en una dirección con un movimiento de rebote secundario en
la dirección opuesta produciendo un efecto de golpe-contragolpe.
Los hematomas subdurales o epidurales son producidos por laceración directa o el
desgarro de los vasos subdurales o epidurales, respectivamente.
Manejo primario del Trauma Craneoencefálico. El tratamiento inicial de la lesión
cerebral se sospecha comenzando con el ABC básico. La hipotensión profunda, definida
como la presión arterial sistólica menor de 60 mmHg en personas no embarazadas, puede
causar o contribuir a la alteración de la conciencia. La corrección de la hipotensión es
importante.
La hipertensión grave de la paciente traumatizada en estado de coma puede ser mediada
por el SNC. Los niveles alterados de la conciencia también se pueden producir por el
alcohol o la ingestión de drogas. Se recomienda la evaluación toxicológica en la mayoría
de las pacientes de trauma con niveles alterados de conciencia.
Por último, otras condiciones médicas como la hipoglicemia a veces pueden verse en
coincidencia con el trauma. Se recomienda el uso de la escala de coma de Glasgow. Una
puntuación de 8 o menos es indicativa del diagnóstico de coma y se clasifica como una
lesión grave en la cabeza. Si el Glasgow es de 9 a 12, la lesión se clasifica como moderada.
Puntuaciones superiores a 12 se clasifican como lesiones menores en la cabeza.
119
Con independencia de la puntuación de Glasgow, las pupilas desiguales, hallazgos
desiguales a nivel motor, una lesión abierta en la cabeza con pérdida de líquido
cefalorraquídeo o tejido cerebral expuesto, y / o la presencia de una fractura de cráneo
deprimida también indican una lesión grave en la cabeza.
El TAC es una herramienta vital en la evaluación de lesiones en la cabeza y con excepción
de las mujeres con lesiones menores, todas las pacientes con trauma craneoencefálico
requieren un TAC. Las lesiones en la cabeza pueden ser simplemente clasificadas en las
categorías de lesión difusa cerebral, lesión cerebral focal, y fracturas de cráneo.
Cuadro 8
Lesiones cerebrales
Lesión cerebral difusa
a. Concusión.
b. Lesión axonal difusa.
Lesión cerebral focal
a. Contusión
b. Hemorragia / hematoma
1. hemorragia intraparenquimatosa
2. hemorragia / hematoma meníngeos
- Hemorragia / hematoma epidural agudos
- Hemorragia / hematoma subaracnoideos
Fracturas de cráneo
a. Fractura simple
b. Fractura basilar del cráneo
c. Fractura de cráneo deprimida
120
j. Trauma Craneoencefálico: principios generales
Los elementos clave para la el tratamiento del TCE incluyen:
El mantenimiento de la perfusión cerebral
La reducción del edema cerebral
Eliminación o reducción de la hemorragia
La prevención de la infección.
Los pacientes con sintomatología importante o coma que no cede, deben ser evaluados
inmediatamente para una potencial intervención neuroquirúrgica. El mantenimiento de la
presión arterial normal ayuda a la autorregulación cerebral que a menudo se ve deteriorada
por el TCE.
Cabe señalar que un defecto de lateralización y un Glasgow ≤ 8 requiere de una evaluación
inmediata por el neurocirujano. La presión intracraneal (PIC) ha servido durante mucho
tiempo como una medida para mejorar los resultados en la lesión cerebral traumática.
Las recomendaciones de consenso actuales proponen que la monitorización de la PIC
puede ser útil en pacientes comatosos con Glasgow de 8 o menos después de la
reanimación, y que también demuestran alteraciones patológicas en el TAC.
La PIC anormal puede ser tratada médicamente con hiperventilación controlada, la
administración de manitol, el coma barbitúrico, uso de diuréticos de asa, restricción de
volumen, y el posicionamiento de la cabeza.
Cuando se emplea la monitorización de la PIC, las mediciones por encima de 20-25
mmHg generalmente requieren estrategias de tratamiento para reducir la PIC. La
hiperventilación funciona disminuyendo transitoriamente la PIC mediante la reducción
del flujo sanguíneo cerebral.
El impacto de la hiperventilación se debe probablemente a la reducción del flujo
sanguíneo cerebral en el parénquima cerebral normal, ubicado en la periferia del tejido
nervioso dañado.
121
El Manitol funciona como un diurético hiperosmótico. Las dosis de 0,5 a 1 g / kg de peso
corporal se suele utilizar como tratamiento primario de la hipertensión intracraneal. Es
necesaria una monitorización frecuente de la osmolaridad sérica, y el manitol se debe
suspender, si la osmolaridad es mayor de 315 a 320 mOsm / L. El tratamiento puede estar
dirigido a mantener la PIC a menos de 20 a 25 mmHg.
Teóricamente el manitol puede afectar a la perfusión útero-placentaria y / o la homeostasis
del volumen fetal. Sin embargo, dadas las graves circunstancias por las que se utiliza el
manitol en el traumatismo craneoencefálico grave, los beneficios de su administración son
muy superiores a estos riesgos.
El coma barbitúrico se ha utilizado como tratamiento de la hipertensión intracraneal
refractaria. La técnica probablemente funciona al reducir el consumo de oxígeno cerebral.
Los corticosteroides no están indicados para el tratamiento de edema cerebral por
traumatismo.
Consideraciones del parto en pacientes con TCE. La mejor vía del parto en la paciente
con lesión cerebral aguda es desconocida. En la literatura se recomienda la terapia
individualizada y la consulta con un neurólogo y / o un neurocirujano en cada caso.
k. Lesión ortopédica traumática
En la evaluación inicial de la paciente con lesiones ortopédicas, únicamente la lesión
aguda de la extremidad y la fractura inestable de pelvis asociada a hemorragia, son
típicamente lesiones que amenazan la vida y que requieren un servicio de urgencias o
tratamiento quirúrgico inmediatos.
La hemorragia aguda de las extremidades se maneja de acuerdo con el lugar de la
hemorragia y el grado de sangrado y la lesión en sí. Una fractura pélvica inestable o una
dislocación puede dar lugar a una hemorragia pélvica marcada. Si se trata con una paciente
con una fractura pélvica inestable y sangrando, la mayoría de los especialistas en ortopedia
recomiendan la colocación de un fijador pélvico externo para reducir el volumen de la
pelvis y para estabilizar el anillo pélvico.
122
La profilaxis de la trombosis venosa profunda es muy importante en la paciente con
lesiones ortopédicas. La necesidad de amputación de la extremidad severamente mutilada,
está directamente relacionada con la edad de la paciente, el grado de la lesión en el tejido
blando o esquelético, el grado de hipotensión/shock sistémico, y el grado y la duración de
la isquemia de las extremidades afectadas.
El desbridamiento de una fractura abierta y su fijación, ayudan a aliviar el dolor y pueden
mejorar el resultado a largo plazo. La fijación temprana pero no inmediata de una fractura,
permite una movilización más temprana.
Una manifestación grave de lesiones severas en las extremidades, es el síndrome
compartimental agudo o SCA. El SCA es causado por edema tisular y / o sangrado local,
aumentando la presión intramural dentro de un compartimiento fascial. El SCA es una
complicación frecuente de lesión ósea traumática. Hasta el 17% de los pacientes con una
fractura de tibia secundaria a un accidente de vehículo de motor puede desarrollar un SCA.
El tratamiento es la fasciotomía, y, el resultado mejora si el diagnóstico se hace temprano.
l. Trauma de la médula espinal en el embarazo
Al igual que con otras lesiones traumáticas, evitar la hipotensión sistémica se asocia con
un mejor resultado neurológico después de la lesión espinal traumática. Ante la sospecha
de lesión cervical o de la espalda, se requiere tanto una radiografía de columna cervical y
de una evaluación cuidadosa de la columna vertebral a través de TAC. Las lesiones
identificadas necesitan ser estabilizadas bajo el cuidado de un neurocirujano experto.
Las opiniones están divididas en cuanto al momento de la reparación quirúrgica precoz de
las pacientes con lesión medular. Otra pregunta sin respuesta es acerca del uso de
corticosteroides. Si se decide su uso, la terapia debe ser iniciada dentro de las primeras 8
horas después de la lesión.
Varias manifestaciones de inestabilidad autonómica se pueden ver en la paciente con
lesión de la médula. La paciente con sección completa cervical o torácica tiene una pérdida
de la vía simpática.
123
La inervación vagal aferente y eferente se mantiene conservadas a través del nervio vago
intacto, con el resultado de la hipotensión sistémica y la bradicardia producto de la
estimulación parasimpática desequilibrada. Puede haber aumento de la disipación de calor
y oliguria. El tratamiento inicial con soluciones isotónicas de reanimación pueden no ser
totalmente eficaces, por lo que pueden ser necesarios vasopresores y / o fármacos
inotrópicos como dopamina.
m. Bibliografía
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125
TEMA VII: US DE PATOLOGÍA OVÁRICA
a. Introducción
El hallazgo de un quiste o de un tumor ovárico es un hecho corriente en la práctica
ginecológica. En la mayoría de los casos, se trata de un hallazgo fortuito cuando se practica
un tacto vaginal o una ecografía solicitada por síntomas pélvicos o abdominales. El estudio
por imagen, ampliamente representado por la ecografía pélvica, tiene por finalidad
confirmar la localización ovárica del tumor, distinguir los quistes funcionales (que no
necesitan tratamiento) de los quistes orgánicos y, entre estos últimos, buscar signos
orientadores de su malignidad. La ecografía fue primero abdominal, luego endovaginal y
después pasó del modo 2D al modo 3D.
La adquisición de la tercera dimensión ofrece una vista complementaria de una notable
precisión. Hoy está bien establecida la buena correlación entre la ecografía y los datos
macroscópicos, pero, cualquiera que sea la experiencia del operador, no debe olvidarse
que nada supera a la histología.
b. Epidemiología
El cáncer de ovario es el quinto cáncer más común diagnosticado durante el embarazo
(0,04 casos por cada 1.000 embarazos) después de mama, tiroides y la enfermedad de
Hodgkin. Se ha visto una incidencia de 0,93% de los tumores malignos de ovario en el
embarazo o aproximadamente 1 cáncer por 56 000 partos.
Los tipos histológicos de cáncer de ovario en mujeres embarazadas y no embarazadas son
generalmente similares. La diferenciación histológica es epitelial en aproximadamente el
50%, tumores de células germinales y del estroma se encuentran en 30%. En el 20%
restante se diagnostican entidades tumorales raras como por ejemplo sarcomas y las
metástasis de otros tumores malignos.
126
El cáncer ovárico epitelial en el embarazo es una situación rara. Dado que hay muy poca
información sobre el enfoque terapéutico óptimo de este cáncer durante el embarazo, cada
caso debe ser abordado de forma individual.
c. Evaluación diagnóstica de masas anexiales
Ultrasonido. El ultrasonido es la primera línea de modalidad de imagen en la evaluación
de pacientes con sospecha de patología pélvica. Es rápido de realizar y no expone al
paciente a la radiación ionizante, sin embargo, depende del operador.
La técnica transabdominal proporciona un campo de visión más amplio, y es útil para la
determinación del órgano de origen o la ubicación de una masa con respecto a otras
estructuras pélvicas. Es esencial en la evaluación de grandes masas pélvicas, que están a
menudo fuera del campo de vista en las imágenes transvaginales. La técnica transvaginal
ofrece imágenes de alta resolución, sobre todo de los ovarios.
La ecografía en escala de grises es útil para la evaluación de la morfología de las masas
anexiales, diferenciar entre masas quísticas y sólidas, evaluar la complejidad interna, y
para la identificación de nódulos intramurales.
El Doppler color o el Doppler de poder se utilizan para detectar el flujo vascular dentro
de cualquiera de los componentes sólidos.
Hay dos vías por las que una masa anexial puede ser detectada en el embarazo, así como
en las mujeres no embarazadas:
Las mujeres embarazadas sintomáticas, pueden tener una masa anexial que sea
diagnosticada durante una evaluación clínica debido a esos síntomas, ya sea
mediante el examen pélvico o por imágenes de la pelvis
Cuando no hay síntomas, la masa puede ser diagnosticada casualmente por el
examen pélvico, o por US de rutina durante un embarazo precoz o en la visita
prenatal.
127
En un reciente meta-análisis se comprobó que la sensibilidad del examen pélvico bimanual
para la detección de masas anexiales en mujeres pre y postmenopáusicas, es de sólo el
45%, con una especificidad del 90%. Y aunque los datos de este estudio son escasos para
el subgrupo específico de las mujeres embarazadas, es posible que los malos resultados
obtenidos con un examen pélvico, signifiquen que el manejo de las embarazadas debe
incluir la confirmación y evaluación ecográficas siempre. Por lo tanto, el ultrasonido debe
ser la primera técnica de imagen para la investigación de una masa anexial en el embarazo,
así como las mujeres que no están embarazadas.
A diferencia del TAC, que expone a la madre y al feto a 2-4 rads por examen, la
Resonancia Magnética de Imágenes, se considera que es bien tolerada en el embarazo y
puede ser útil en la evaluación de hasta el 20% de las lesiones anexiales indeterminadas
sonográficamente.
La RMI ha demostrado ser precisa para identificar el origen de una masa y la
caracterización de su contenido de tejido. La RMI también puede ser útil en la evaluación
de la extensión de la enfermedad maligna invasiva y en el diagnóstico de los procesos
intestinales tales como apendicitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Hay que destacar
sin embargo que el uso de la RMI en el embarazo sólo debe considerarse cuando hay un
resultado ecográfico no concluyente.
La ecografía convencional en escala de grises, es la modalidad inicial más común utilizada
para diferenciar entre masas benignas y malignas.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación basados en la morfología de escala de
grises. Los sistemas de puntuación se basan en varios parámetros de ultrasonido, cada uno
con puntajes numéricos específicos y un valor de corte para clasificar las masas como
benignas o malignas. Las sensibilidades de estos diferentes sistemas de puntuación oscilan
desde 82 hasta 91%, y las especificidades 68-81%.
128
Cáncer de ovario. El cáncer de ovario es la causa principal de muerte por cáncer
ginecológico en Estados Unidos. El cáncer de ovario temprano es generalmente
asintomático y la mayoría de los casos se encuentra avanzado en el momento del
diagnóstico, lo que resulta en un mal pronóstico.
No hay evidencia convincente de que el tamizaje para la detección del cáncer de ovario,
puede reducir la mortalidad entre las mujeres con riesgo cercana a la de la población
general. Los componentes sólidos con flujo por Doppler color o proyecciones papilares
dentro de una masa anexial quística son las características más sospechosas de malignidad.
Para una mujer premenopáusica, una masa anexial indeterminada justifica la realización
de otro ultrasonido con un intervalo corto de seguimiento de 6 a 12 semanas (para que
haya tiempo suficiente para que un quiste fisiológico pueda resolver), o la caracterización
adicional con la RM. Si la lesión persiste y sigue demostrando características
indeterminadas en la ecografía o la resonancia magnética, la evaluación quirúrgica debería
ser considerada.
La RM es la modalidad más útil para evaluar las masas anexiales que son indeterminadas
en la ecografía. Tanto la resonancia magnética con medio de contraste como la ecografía,
son pruebas altamente sensibles para detectar masas anexiales malignas, sin embargo, la
RM es más específica que la ecografía para el diagnóstico de malignidad.
Las metástasis a los ovarios comprenden el 10% de los cánceres de ovario. Los sitios
primarios más comunes son el de colon, estómago, mama, pulmón y páncreas. Las
metástasis a los ovarios suelen ser bilaterales, sobre todo sólidas con áreas quísticas o
necróticas, y ávidamente realzan con contraste. Sin embargo, las metástasis pueden
aparecer predominantemente quísticas, por lo que es difícil o incluso imposible
diferenciarlos de un cáncer de ovario primario.
Las características comúnmente asociadas con la malignidad son:
La presencia de uno o más componente sólido dentro del quiste
Aspecto heterogéneo o complejo
129
Proyecciones papilares > 6 mm o excrecencias
Aumento de la vascularización
El flujo de la sangre detectado dentro de proyecciones papilares sólidas
Tamaño mayor a 7 cm
Septos internos
Bilateralidad
Bordes irregulares
El flujo sanguíneo de baja resistencia
Ascitis
Otros estudios han demostrado que cuanto más compleja es una masa en la ecografía
(septos y componentes sólidos), mayor es el riesgo de malignidad.
Las evaluaciones del flujo Doppler se han utilizado para mejorar la sensibilidad de la
ecografía en el diagnóstico de cáncer de ovario en pacientes no embarazadas. Por
desgracia, hay una coincidencia significativa en los patrones de flujo sanguíneo entre
lesiones benignas y malignas en el embarazo. Aun así, la ecografía Doppler color permite
la evaluación de la vascularización tumoral y puede ayudar en la discriminación entre los
tumores malignos y benignos. Los tumores malignos se sabe que tienen más de la
angiogénesis en comparación con las neoplasias benignas.
En el análisis Doppler, los tumores malignos de ovario han demostrado un aumento de la
vascularización en general, con una resistencia al flujo de sangre periférica disminuida y
una mayor velocidad del flujo sanguíneo en comparación con los tumores benignos.
El ultrasonido Doppler puede discriminar entre los flujos de alta y de baja resistencia, y
por lo tanto, se ha estudiado como una prueba independiente, así como en combinación
con la evaluación morfológica de escala de grises.
130
La presencia de la vascularización dentro de la masa, el recuento de los vasos, la presencia
de lagos de color (dilatación anormal de los vasos) y un IR bajo, han sido correlacionados
con un mayor riesgo de malignidad.
Cuando la morfología y la evaluación Doppler se combinan para discriminar entre lesiones
benignas y malignas, se alcanzan una sensibilidad combinada de 86% y una especificidad
combinada de 91%.
Se han estudiado nuevas tecnologías, como la resonancia magnética, el TAC y la
tomografía por emisión de positrones. La RM puede ser utilizada con seguridad durante
el embarazo para evaluar masas anexiales. Sin embargo, el ultrasonido de alta resolución
sigue siendo el método de elección para el manejo de las masas ováricas en la mayoría de
los casos. Es más sencillo y más barato que el TAC o la RMI, y además es seguro en el
embarazo.
A pesar de esto, es cierto que no todas las masas anexiales son fácilmente clasificadas
como benignas o malignas usando ultrasonido. Tumores borderline, cistoadenomas
papilares y tumores del estroma ovárico son particularmente difíciles de clasificar. Estos
representan el 10% de todas las masas ováricas. En el caso de una "masa difícil'' de
clasificar, hay que equilibrar los riesgos para el embarazo de una intervención quirúrgica
frente al riesgo de malignidad basado en la ecografía. Actualmente, un método de
diagnóstico para distinguir entre ''masas difíciles" benignas o malignas, no está disponible;
en estos casos la decisión de realizar la cirugía debe basarse en un alto índice de sospecha
clínica.
d. Masas anexiales en el Embarazo
El diagnóstico de una masa anexial durante el embarazo se ha convertido cada vez más
común con el advenimiento de la ecografía obstétrica de rutina. La mayoría de las
pequeñas masas anexiales descubiertos en una ecografía temprana, regresan
espontáneamente.
131
En un estudio reciente se pudo ver que el sistema Depriest para la evaluación de masas
anexiales, era el más sensible en la detección de tumores malignos de ovario (89,1%) con
un valor predictivo negativo de 100% para una puntuación de <5. En este estudio, la
característica ecográfica más consistente de los tumores malignos fue estructura de la
pared anormal.
Figura 7
Puntuación de DePriest. Evaluación de las masas anexiales
Figura 8. Puntuación de DePriest. Evaluación de masas anexiales. Representación pictórica del índice de
morfología de tumores ováricos.
132
Cuadro 9
Índice morfológico de tumores ováricos
e. Masas anexiales en mujeres premenopáusicas
Si el diagnóstico de una masa anexial sigue siendo incierto después de realizar un
ultrasonido, se puede usar una segunda modalidad de imagen para ayudar a determinar el
riesgo de malignidad.
En el contexto de una masa ovárica indeterminada en la ecografía, la resonancia magnética
es generalmente la siguiente modalidad de imagen de elección. La RM con contraste de
gadolinio es útil para diferenciar y caracterizar el origen de las masas pélvicas.
La Tomografía axial computarizada se utiliza mejor para evaluar la metástasis abdominal
que afecten al epiplón, peritoneo, hígado y ganglios linfáticos. La tomografía por emisión
de positrones, puede aumentar aún más la detección de metástasis ganglionar, pero no se
utiliza de forma rutinaria en la evaluación preoperatoria de las masas anexiales.
Actualmente no hay ninguna prueba de detección o marcador sérico para detectar de forma
fiable el cáncer de ovario en una etapa temprana. El CA-125 es el más estudiado de los
marcadores séricos de masas anexiales malignas y es ampliamente aceptado como una
prueba complementaria para determinar el riesgo de malignidad.
El CA-125 se encuentra elevado en aproximadamente el 80% de todos los cánceres
epiteliales de ovario, pero esta elevación, sólo se observa en alrededor de la mitad de los
cánceres epiteliales de ovario en etapa I.
133
Otros marcadores tumorales que son útiles en la evaluación de una masa anexial maligna
incluyen a la gonadotropina coriónica humana, la inhibina, la alfa-fetoproteína, y la lactato
deshidrogenasa.
f. GI-RADS
Se han propuesto varios enfoques para la caracterización de los tumores ováricos mediante
la técnica del ultrasonido, incluyendo la impresión subjetiva del examinador, sistemas de
puntuación descriptiva simple, los sistemas de puntuación matemáticamente desarrollada,
modelos de regresión logística y redes neuronales. De todas, la impresión subjetiva de un
examinador experimentado, en la actualidad se cree que es el mejor enfoque y ningún otro
método ha demostrado su superior.
Debido a la naturaleza subjetiva de la impresión del examinador, hay una necesidad de
una nomenclatura normalizada y definición para todas las características tumorales
evaluadas por ultrasonido. Esta fue proporcionada por el consenso de la Internacional
Ovary Tumor Analysis (IOTA).
Cuadro 10
Reglas simples de evaluación de tumores ováricos
134
Cuadro 11
Valor predictivo de cada característica ultrasónico utilizable
Nota: En reglas simples concluyentes entre las masas (benignos o malignos). Los valores se dan en porcentajes
(95% en intervalos condicionados)
Sin lugar a dudas, este consenso ha permitido una mejor, descripción homogénea de masas
anexiales. Sin embargo, todavía hay una variación significativa en la presentación de los
resultados del examen de ultrasonido para masas anexiales. En 2009 se propuso un sistema
de información similar a la utilizada para el ultrasonido de mama (BI-RADS): el
Gynecology Imaging Reporting and Data System (GI-RADS), desarrollado para facilitar
la comunicación entre los ecografistas y los médicos referentes.
Esta clasificación GIRADS, se basa en los hallazgos ecográficos, dando un informe
normalizado resumido de esos hallazgos, y también proporciona un riesgo estimado de
malignidad de una masa anexial dada.
135
Este sistema se basa en el análisis de reconocimiento de patrones tumorales definidos de
acuerdo con los criterios de la International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) y ofrece
una estimación a priori del riesgo de probabilidad de malignidad, con base en datos de
estudios previos. El sistema de información incluye cinco categorías y el informe incluye
una descripción de la masa, así como una clasificación final GI-RADS. Ver cuadro
adjunto.
Cuadro 12
Puntaje del Sistema GI-RADS
La sensibilidad del sistema GIRADS en la predicción de malignidad fue del 99,1% (IC
95%, 95,1-99,8%), la especificidad del 85,9%. Este sistema podría ser útil en aquellos
entornos en los que los médicos que manejan las pacientes, no realizan exámenes de
ultrasonido, sino que se dedican a la lectura del informe de la descripción morfológica del
tumor dada por el ecografista. También podría ser útil para los hospitales pequeños y para
practicantes y ginecólogos privados que deben referir a las pacientes con masas
sospechosas, a los hospitales de atención terciaria con instalaciones de oncología
ginecológica.
g. Masas anexiales malignas
Hallazgos sugestivos de tumores epiteliales malignos incluyen una pared irregular gruesa,
septos gruesos, proyecciones papilares y un gran componente de tejido blando, con
136
necrosis. Las calcificaciones también pueden estar presentes. Elementos sólidos o
tumores bilaterales también sugieren malignidad. Puede haber ascitis secundaria a la
implantación tumoral en la superficie peritoneal. El tumor se puede diseminar a los
ganglios linfáticos (es decir, el periaórtico, mediastinal, supraclavicular, o peritoneo).
Otras características de malignidad incluyen protuberancias papilares de más de 2 a 3 mm
de espesor. La masa puede mostrar componentes quísticos sólidos con vasos irregulares
aberrantes con cambios de calibres y ocasionales '' lagos '' vasculares. La presencia de un
nódulo mural es una característica adicional apoyando el diagnóstico de malignidad y se
puede demostrar el flujo de sangre interna con el flujo Doppler color. Por lo tanto, las
características morfológicas ecográficos podrían representar una piedra angular del
diagnóstico diferencial de las pequeñas masas anexiales de su primera observación.
Cistoadenocarcinomas. El cistoadenocarcinoma seroso es el tumor maligno más común
que se observa en todos los grupos de edad, pero es rara antes de los 40 años. Los
cistadenocarcinomas serosos son bilaterales en más del 50% de los casos, con el pico de
edad de presentación es de 70 a 75 años. El hallazgo de imagen típica es una ascitis de
gran volumen fuera de proporción con el tamaño de las masas anexiales bilaterales
complejos, de forma irregular con excrecencias polipoideas en la superficie. Variedades
menos comunes de tumores epiteliales son endometrioide, células claras, Brenner y
carcinoma indiferenciado.
Tumores malignos de células germinales. Los tumores de células germinales malignos
son los tumores Disgerminoma y de seno endodérmico. Los disgerminomas son los
tumores de células germinales de ovario maligno más frecuente, y son el equivalente
femenino de los seminomas testiculares. Los disgerminomas pueden ser bilaterales en
10% a 20% de los casos.
Se trata de grandes masas, predominantemente sólidos que son más comunes en las
mujeres más jóvenes (segunda y tercera décadas de la vida). Estos tumores se manifiestan
como una lesión grande, sólida, redonda, oval o lobulada, brillante de cápsula fibrosa y
pueden ser tan grandes como de llegar a medir 50 cm.
137
Metástasis ovárica. Aproximadamente de 5% a 30% de los tumores malignos de ovario
son de origen metastásico. El ovario es un sitio frecuente de metástasis del tumor del
intestino (tumor Krukenberg), de mama y endometrio, así como de melanoma y linfoma.
El origen del tracto gastrointestinal más común para estos tumores es el estómago. Al
menos el 80% de los tumores de Krukenberg son bilaterales.
Papel del flujo Doppler color. El Doppler pulsado sobre la rama anexial de la arteria
uterina, la arteria ovárica, o el flujo intratumoral, se realiza para determinar el índice de
resistencia (IR) o el índice de pulsatilidad (PI). Existe un debate en la literatura sobre el
valor del IR en la distinción entre las masas anexiales benignas y malignas. El estudio más
grande en la literatura utiliza un punto superior a 0,4 corte como IR normal en un ovario
que no funciona; otros describen una IP mayor que 1 como normal.
El hallazgo de vasos intratumorales, con flujo de baja resistencia, y la ausencia de una
muesca diastólica normal en la forma de la onda Doppler, son todos signos preocupantes
de malignidad; sin embargo, las formas de onda anormales pueden verse en masas
inflamatorias, en las masas metabólicamente activas (incluyendo embarazo ectópico), y
en cuerpo lúteo. El problema más significativo con el uso de IR, es que no es un indicador
sensible de malignidad: un IR bajo se ve en sólo el 25% de las lesiones malignas.
Cuando un gran número de vasos erráticos con calibres que cambian, anastomosis
inusuales y lagos vasculares, son vistos entrando en una estructura anexial con un flujo
central dentro de la masa, independientemente de la IR, estos hallazgos pueden ser
considerados altamente sugestivos de malignidad.
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139
TEMA VIII: EMBARAZO TEMPRANO-DÍA 1 A 14 Y DETERMINACIÓN DE
NO VIABILIDAD EN EMBARAZO TEMPRANO
a. Introducción
Durante el último siglo la embriología ha pasado de ser una ciencia de observación a ser
una ciencia que incorpora los avances moleculares y tecnológicos más sofisticados.
Juntas, la observación y las técnicas modernas permiten entender con más claridad el
origen del desarrollo normal y anormal y a su vez indican formas para prevenir y tratar las
anomalías congénitas.
b. Fecundación
La fecundación, el proceso mediante el cual los gametos femenino y masculino se
fusionan, tiene lugar en la región ampular de la trompa de Falopio, que es la parte más
ancha de la trompa, cercana al ovario. Los espermatozoides pueden mantenerse viables en
el tracto reproductor de la mujer durante varios días, pero sólo el 1 % de los
espermatozoides depositados en la vagina entran en el cuello del útero, donde sobreviven
unas cuantas horas. Los espermatozoides se desplazan desde el cuello del útero hasta la
trompa de Falopio gracias a su propia propulsión y a las contracciones musculares del
útero y la trompa. El viaje desde el cuello del útero hasta la trompa de Falopio puede tomar
tan poco como 30 minutos o prolongarse hasta 6 días.
Las fases de la fecundación son:
Fase 1 penetración de la corona radiada
Fase 2, penetración de la zona pelúcida
Fase 3, fusión de las membranas celulares del espermatozoide y el ovocito.
140
Figura 8
Fases de la fecundación
c. Primera semana del desarrollo
En cuanto el espermatozoide entra en el ovocito, el óvulo responde de tres maneras:
Reacción de zona y reacción cortical. Se da la liberación de los gránulos corticales del
ovocito, que contienen enzimas lisosómicas hace que la membrana del ovocito se vuelva
impenetrable para otros espermatozoides y que la estructura y la composición de la zona
pelúcida se modifiquen para prevenir la unión y la penetración de otros espermatozoides.
Estas reacciones evitan la poliespermia, o sea, la penetración de más de un espermatozoide
dentro del ovocito.
141
Reanudación de la segunda división meiótica: el ovocito termina la segunda división
meiótica inmediatamente después de la entrada del espermatozoide. Una de las células
hijas, que casi no recibe citoplasma, se conoce como segundo corpúsculo polar; la otra
célula hija es el ovocito definitivo. Sus cromosomas, en total 22 más el X, se disponen en
un núcleo vesicular conocido como pronúcleo femenino.
Activación metabólica del óvulo. El factor activador probablemente lo lleva el
espermatozoide.
Mientras el espermatozoide sigue adelante hasta que se encuentra cerca del pronúcleo
femenino su núcleo crece y forma el pronúcleo masculino, y su cola se desprende y
degenera. Morfológicamente, los pronúcleos femenino y masculino son indistinguibles y
finalmente entran en contacto íntimo y pierden sus membranas nucleares.
Los principales resultados de la fecundación son los siguientes:
Restablecimiento del número diploide de cromosomas: la mitad procedente del
padre y la otra de la madre. Por esto, el cigoto contiene una combinación nueva de
cromosomas distinta de la de ambos progenitores.
Determinación del sexo del nuevo individuo: El espermatozoide es portador de
un cromosoma X o uno Y.
Inicio de la segmentación: Si no tiene lugar la fecundación, el ovocito
generalmente degenera 24 h después de la ovulación.
Una vez que el cigoto ha llegado a la fase de dos células, experimenta una serie de
divisiones mitóticas que aumentan el número de células. Éstas, cuyo tamaño se reduce
con cada división, reciben el nombre de Blastómeros. Los blastómeros maximizan el
contacto entre ellos y forman una pelota compacta de células que se mantienen juntas con
uniones herméticas. Este proceso de compactación separa las células internas, de las
células externas de la mórula.
142
Figura
Segmentación
Las células internas de la mórula constituyen la masa celular interna y las células que las
rodean componen la masa celular externa. La masa celular interna origina los tejidos
propios del embrión y la masa celular externa forma el trofoblasto, que más adelante
contribuirá a la formación de la placenta. Las células del trofoblasto en el polo embrionario
inician su diferenciación primero a citotrofoblasto, a partir de éste se diferencia el
sincitiotrofoblasto que inicia la invasión del endometrio materno cerca del día 6 del
desarrollo y termina el día 12.
En el momento que la mórula entra en la cavidad uterina, a través de la zona pelúcida
empieza a penetrar líquido dentro de los espacios intercelulares de la masa celular interna.
De forma gradual, estos espacios confluyen y acaban formando una cavidad única.
En este momento, el embrión se conoce como Blastocisto. Las células de la masa celular
interna, ahora llamada embrioblasto, se encuentran en un polo, mientras que las células de
la masa celular externa o trofoblasto, se aplanan y forman la pared epitelial del blastocisto.
143
Figura 10
Formación del Blastocisto
En los seres humanos, las células trofoblásticas del polo del embrioblasto empiezan a
penetrar entre las células de la mucosa uterina hacia el sexto día. Estudios recientes
sugieren que la adhesión del blastocisto a la mucosa endometrial se debe a la L-selectina
secretada por las células del citotrofoblasto, que interactúan con los receptores de
carbohidratos de la mucosa endometrial. Las selectinas son proteínas que intervienen en
la unión entre los leucocitos y las células endoteliales, para la captura de leucocitos en el
torrente circulatorio.
En resumen, al final de la primera semana de vida, el cigoto humano ha pasado por los
estados de mórula y blastocisto y ha empezado a implantarse en la mucosa uterina.
d. Segunda semana del desarrollo
En el día 8, el trofoblasto se ha diferenciado en 2 capas: 1) una capa interna de células
mononucleadas, llamada citotrofoblasto, y 2) una zona externa multinucleada sin límites
celulares distinguibles que recibe el nombre de sincitiotrofoblasto. La masa celular
interna o embrioblasto también se diferencia en dos capas: 1) la capa hipoblástica y 2) la
capa epiblástica. Juntas estas dos capas forman el disco embrionario.
144
Figura 11
Formación del disco embrionario
En el día 9, aparecen vacuolas a nivel del sincitiotrofoblasto y a esto se le conoce como
periodo lacunar. A partir del hipoblasto se forma una membrana delgada llamada
membrana exocelómica o de Heuser, que reviste la superficie interna del citotrofoblasto,
y así da lugar al saco vitelino primitivo.
Figura 12
Formación del periodo lacunar
145
Entre los días 11 y 12, el blastocisto produce un pequeño bulto en el interior del útero. Las
células del sincitiotrofoblasto penetran más profundamente en el estroma endometrial y
erosionan el revestimiento endotelial de los capilares maternos, los cuales están
congestionados y dilatados, y se conocen como sinusoides. Conforme el trofoblasto
erosiona más sinusoides, la sangre materna empieza a fluir a través del sistema
trofoblástico y se establece la circulación uteroplacentaria.
Figura 13
Formación de la circulación uteroplacentaria
Entre la superficie interna del citotrofoblasto y la superficie externa de la cavidad
exocelómica, se forma un tejido conjuntivo laxo y delgado, llamado mesodermo
extraembrionario, el cual se va llenando de cavidades que cuando confluyen van a formar
un nuevo espacio llamado celoma extraembrionario o cavidad coriónica.
146
Comparado con el crecimiento del trofoblasto, el crecimiento del disco bilaminar es
relativamente lento, por consiguiente, el disco queda muy pequeño (aprox 0.1 - 0.2 mm).
Las células del endometrio se vuelven poliédricas y se cargan de glucógeno y lípidos, los
espacios intercelulares se llenan de extravasados y el tejido se vuelve edematoso. Estos
cambios, conocidos como reacción decidual, al principio están confinados al área que
rodea las inmediaciones del lugar de implantación, pero pronto se producen en todo el
endometrio.
Al día 13, la cicatriz superficial del endometrio generalmente ya ha desaparecido, A veces,
sin embargo, el lugar de implantación sangra debido al aumento del flujo sanguíneo en los
espacios lagunares. Como esta hemorragia tiene lugar hacía el día 28 del ciclo menstrual,
se puede confundir con la hemorragia menstrual normal y, por consiguiente, puede generar
cierta inexactitud a la hora de determinar el día que se espera el parto.
Figura 14
Blastocisto de 13 días y formación de las vellosidades primarias
147
El trofoblasto desarrolla columnas dentro del sincitiotrofoblasto y así se forman las
vellosidades primarias. El celoma extraembrionario o corion cada vez se expande más y
forma una gran cavidad llamada cavidad coriónica.
El mesodermo extraembrionario pasa a revestir todo el interior del citotrofoblasto, excepto
a nivel del pedículo de fijación, y con el desarrollo de vasos sanguíneos en este pedículo,
más tarde este se convierte en el cordón umbilical.
Figura 15
Diferenciaciones de células y tejidos en el embrión
e. Pérdida del Embarazo Temprano
Definición. La pérdida del embarazo temprano se define como un embarazo intrauterino
no viable, ya sea con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un
embrión o feto sin actividad cardiaca fetal dentro de los primeros 12 6/7 semanas de
gestación.
Incidencia. La pérdida del embarazo temprano es frecuente y se presenta en el 10% de
todos los embarazos clínicamente reconocidos. Aproximadamente el 80% de todos los
casos de pérdida del embarazo se producen dentro del primer trimestre.
148
Etiología y factores de riesgo. Aproximadamente el 50% de todos los casos de pérdida
temprana del embarazo se debe a anomalías cromosómicas fetales. Los factores de riesgo
más comunes identificados en las mujeres que han experimentado la pérdida temprana del
embarazo son, la edad materna avanzada y una pérdida temprana del embarazo anterior.
La frecuencia de la pérdida temprana del embarazo clínicamente reconocida para las
mujeres de 20 a 30 años es de 9.17%, y este índice aumenta bruscamente de 20% a la edad
de 35 años, a 40% a la edad de 40 años y 80% a la edad de 45 años.
f. Consideraciones clínicas
Antes de iniciar el tratamiento, es importante distinguir la pérdida del embarazo temprano
de otras complicaciones del embarazo temprano. El tratamiento de una pérdida temprana
del embarazo antes del diagnóstico confirmado puede tener consecuencias perjudiciales,
incluyendo la interrupción de un embarazo normal, las complicaciones del embarazo, o
defectos de nacimiento.
En algunos casos, hacer el diagnóstico de la pérdida del embarazo temprano es bastante
sencillo y no requiere pruebas limitadas o imágenes. Por ejemplo, la pérdida del embarazo
temprano se puede diagnosticar con certeza, en una mujer con un embarazo intrauterino
documentado previamente por ultrasonido, que posteriormente se presenta con sangrado
vaginal significativo y un útero vacío reportado en la ecografía. En otros casos, el
diagnóstico de la pérdida temprana del embarazo no es tan clara.
El uso de criterios de ultrasonido para confirmar el diagnóstico de la pérdida del embarazo
temprano, se informó inicialmente a principios de 1990, poco después de que la ecografía
vaginal llegó a estar ampliamente disponible. Basado en estos primeros estudios, una
longitud craneocaudal (CRL) de 5 mm sin actividad cardiaca o un saco gestacional vacío
que mida 16 mm, en el promedio del diámetro del saco gestacional, se han utilizado como
criterios de diagnósticos para confirmar la pérdida del embarazo temprano.
149
Recientemente, dos grandes estudios prospectivos se han utilizado para desafiar estos
puntos de corte. En el primer estudio, 1.060 mujeres con embarazos intrauterinos de
viabilidad incierta fueron seguidos hasta semanas 11-14 de gestación. En este grupo de
mujeres, un punto de corte de 5 mm de CRL se asoció con una tasa de falsos positivos del
8,3% para la pérdida del embarazo temprano. Se requirió un corte de CRL de 5,3 mm para
lograr una tasa de falsos positivos del 0% en este estudio.
Del mismo modo, los autores informaron una tasa de falsos positivos del 4,4% para la
pérdida temprana del embarazo, cuando se usa un valor de corte del diámetro promedio
del saco gestacional de 16 mm. Se necesitaba un corte promedio del diámetro del saco
gestacional de 21 mm (sin un embrión y con o sin un saco vitelino) en el primer examen
de ultrasonido para lograr el 100% de especificidad para la pérdida del embarazo
temprano.
En un segundo estudio de 359 mujeres del primer grupo de estudio, los autores llegaron a
la conclusión de que las tasas de crecimiento para el saco gestacional (diámetro promedio
del saco gestacional) y el embrión (CRL) no podían predecir con precisión la viabilidad.
Sobre la base de estos estudios, la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido, el Panel de
Multiespecialistas en el Diagnóstico de Aborto Involuntario y Exclusión del Embarazo
Intrauterino Viable al Comienzo del Primer Trimestre, crearon directrices que son
considerablemente más conservadoras que las recomendaciones anteriores y también
tienen puntos de corte más estrictos que los estudios en los que fueron basados en un
inicio.
150
Cuadro 13
Sociedad de Radiólogos en el diagnóstico de sonografía
transvaginal en el embarazo temprano
En los casos en los que un embarazo intrauterino no se puede identificar con certeza
razonable, se pueden requerir mediciones seriadas de β-HCG en suero materno y
exámenes de ultrasonido antes del tratamiento quirúrgico, para descartar la posibilidad de
un embarazo ectópico.
g. Criterios diagnósticos de Embarazo no viable al inicio del Primer Trimestre
Durante las últimas dos o tres décadas, la ecografía pélvica y las mediciones de la
concentración sérica de la gonadotropina coriónica humana (hCG) se han convertido en
pilares en el diagnóstico y tratamiento de los problemas tempranos del embarazo. Estas
pruebas, que permiten la detección temprana del embarazo, y el diagnóstico más preciso
de las complicaciones que antes no era posible detectar, han revolucionado el tratamiento
de los embarazos intrauterinos y han reducido marcadamente la morbilidad y la mortalidad
asociadas con el embarazo ectópico. Sin embargo, aunque estas pruebas tienen beneficios
151
indiscutibles, su mal uso y la mala interpretación pueden conducir a intervenciones que
inadvertidamente dañen embarazos que podrían haber tenido resultados normales.
El criterio de positividad para cualquier prueba de diagnóstico debe depender, en parte,
de las consecuencias posteriores de diagnósticos falsos negativos y falsos positivos. En el
diagnóstico de no viabilidad de un embarazo temprano, un diagnóstico falso positivo -
erróneamente diagnosticar no viabilidad - conlleva consecuencias mucho peores que un
diagnóstico falso negativo (o sea, no poder diagnosticar un embarazo no viable).
Ya sea para el caso de un embarazo intrauterino de viabilidad incierta o para un embarazo
de localización desconocida, las consecuencias de un diagnóstico falso positivo de no
viabilidad pueden ser nefastas: la intervención médica o quirúrgica que elimine o dañe
gravemente un embarazo viable.
Por lo tanto, los criterios para diagnosticar la no viabilidad en el embarazo temprano,
virtualmente deben eliminar los resultados falsos positivos. Es decir, el objetivo es una
especificidad del 100%, lo que arroja un valor predictivo positivo de 100% para no
viabilidad, independientemente de la probabilidad a priori para tal diagnóstico.
Aunque sería ideal tener tanto una alta sensibilidad y una alta especificidad, para el
diagnóstico de fracaso del embarazo temprano, es necesario centrarse en esta última a
expensas de la primera.
h. Pérdida gestacional en un embarazo intrauterino de viabilidad dudosa
La secuencia de los acontecimientos en el embarazo temprano, como se ve en la ecografía
transvaginal, sigue un patrón bastante predecible. El saco gestacional es visto por primera
vez en aproximadamente 5 semanas de edad gestacional, que aparece como una pequeña
colección quística con bordes redondeados y sin contenido visible, situado en la porción
central ecogénica del útero (es decir, dentro de la decidua). Por lo tanto, cualquier
colección de líquido ovalada en una mujer con una prueba de embarazo positiva muy
probablemente representa un saco gestacional intrauterino.
152
El saco vitelino, una estructura circular alrededor de 3-5 mm de diámetro, hace su
aparición en alrededor de 5 1/2 semanas de gestación. El embrión se ve primero adyacente
al saco vitelino en alrededor de 6 semanas, momento en el que el latido del corazón está
presente como un movimiento de parpadeo.
Los criterios más utilizados para diagnosticar la pérdida del embarazo son:
La ausencia de la actividad cardiaca en el momento en que el embrión ha alcanzado
una cierta longitud (CRL)
La ausencia de un embrión visible para cuando el saco gestacional ha crecido a un
tamaño determinado
La ausencia de un embrión visible en un determinado momento en el tiempo.
i. CRL como criterio de pérdida gestacional
Históricamente los valores de corte para determinar no viable a un embarazo mediante la
CRL, han sido las medidas entre 4-5 mm. Aunque los datos en de algunos estudios
antiguos sugieren que un corte de 5 mm de longitud cráneo-caudal tiene una especificidad
del 100% y una sensibilidad de aproximadamente el 50%, una revisión sistemática
reciente concluyó que, debido al pequeño número de pacientes incluidos en esos estudios,
el intervalo de confianza del 95% para la especificidad era bastante muy amplia: 90 a
100%.
También se ha demostrado que la variación interobservador en la medición de la longitud
cráneo-caudal es de un 15%. Estos estudios recientes sugieren que es prudente utilizar un
punto de corte de 7 mm (en lugar de 5 mm) para la longitud cráneo-caudal sin actividad
cardiaca para diagnosticar el embarazo fallido.
153
j. Diámetro promedio del saco gestacional como criterio de pérdida gestacional
El tamaño del saco gestacional, medido por el diámetro promedio del saco (promedio entre
los diámetros sagital, transversal y anteroposterior), aumenta a medida que el embarazo
progresa.
Estudios preliminares indican que un corte de 16 mm para el diámetro promedio del saco,
tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad de aproximadamente 50%, pero una
revisión sistemática concluyó que, debido al pequeño número de pacientes incluidos en
esos estudios, el intervalo de confianza del 95% para la especificidad era bastante amplia:
88 a 100%. Además, la variación interobservador en la medición del diámetro promedio
de saco es de un 19%. Estos estudios, en combinación, sugieren que es prudente utilizar
un punto de corte de 25 mm (en lugar de 16 mm) para el diámetro promedio del saco sin
embrión visible, en el diagnóstico de embarazo fallido. Cuando el diámetro promedio del
saco es de 16 a 24 mm, la ausencia de un embrión es un hallazgo sospechoso de embarazo
fallido, aunque no diagnóstico.
Figura 16
Medida del diámetro promedio del saco gestacional
Nota: Diámetro del saco es 27.7 mm (promedio es de 35.4, 19.7, y 28.1).
154
k. Edad gestacional como criterio de pérdida gestacional
No todos los embarazos fallidos, alguna vez desarrollan un embrión de 7 mm o un saco
gestacional de 25 mm, por lo que es importante tener otros criterios para el diagnóstico de
la pérdida del embarazo. El más útil de dichos criterios implica la no visualización de un
embrión en determinado momento del tiempo transcurrido de embarazo.
Ante esto, un enfoque alternativo para la predicción del fracaso del embarazo, basado en
el crecimiento subnormal del saco gestacional y el embrión, ha demostrado ser poco
confiable. Sin embargo, la cronología de eventos en el embarazo temprano es exacta y
reproducible, con una variación de alrededor de 3 días: - saco gestacional a las 5 semanas,
saco vitelino en 5,3 semanas y embrión con latido del corazón a las 6 semanas -.
Otros hallazgos sospechosos de pérdida gestacional. Varios hallazgos ecográficos
tempranos en el primer trimestre se han reportado como anormales. Estos incluyen un
amnios vacío, un saco vitelino agrandado, y un tamaño pequeño del saco gestacional.
Debido a que ninguno de estos signos ha sido ampliamente estudiado, se considera que
son sospechosos de perdida gestacional, aunque no de diagnóstico definitivo.
Figura 17
Hallazgos sospechosos de pérdida gestacional
155
l. HCG y Embarazo intrauterino viable en embarazos de localización incierta
Los niveles de hCG tanto en embarazos intrauterinos viables como no viables, y en los
embarazos ectópicos, tienen una considerable superposición, por lo que una sola medición
de hCG no distingue confiablemente entre ellos. Muchas investigaciones durante los
últimos 30 años, han tratado de determinar el nivel de hCG discriminatorio: o sea, el valor
de hCG por encima del cual un saco gestacional intrauterino se ve consistentemente en la
ecografía de los embarazos normales.
Con las mejoras en la tecnología ecográfica, incluida la introducción de la ecografía
transvaginal, los sacos gestacionales se han vuelto detectables más temprano en el
embarazo, y el nivel de hCG discriminatorio se ha reportado entre 1000 a 2000 mUI / ml.
Sin embargo, varios estudios han documentado casos en los que un embrión con la
actividad cardíaca, se observó en el seguimiento de las ecografías, después de que la
ecografía inicial no mostrara ningún saco gestacional, con una hCG por encima de 2000
mUI / ml, e incluso por encima de 3000 mUI / ml.
En una mujer con un embarazo de localización desconocida cuyo nivel de hCG está por
encima de 2000 mUI / ml, el diagnóstico más probable es un embarazo intrauterino no
viable, que ocurre aproximadamente dos veces más a menudo que el embarazo ectópico.
El embarazo ectópico, a su vez, se produce aproximadamente 19 veces más
frecuentemente que un embarazo intrauterino viable cuando la hCG es 2000-3000 mUI /
ml y el útero está vacío, y 70 veces más frecuentemente que un embarazo intrauterino
viable cuando la hCG está por encima de 3000 mUI / ml con un útero vacío. (Estas últimas
estimaciones se basan en los datos de una institución en donde se evaluaron los embarazos
ectópicos y los embarazos intrauterinos viables en relación con los niveles de hCG en
mujeres con un útero vacío).
Dadas las limitaciones de los datos disponibles, hay una serie de razones por las cuales el
tratamiento presuntivo de embarazo ectópico con el uso de metotrexate u otros medios
médicos / quirúrgicos es inapropiado si la mujer está hemodinámicamente estable. En
primer lugar, como se señaló anteriormente, existe la posibilidad de perjudicar a un
156
embarazo intrauterino viable, especialmente si el nivel de hCG es 2000 a 3000 mUI / ml.
En segundo lugar, el diagnóstico más probable es el embarazo intrauterino no viable (es
decir, el embarazo fallido) y metotrexate no es un tratamiento adecuado para una mujer
con este diagnóstico.
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157
TEMA IX: HIPEREMESIS GRAVÍDICA
a. Introducción
Las náuseas y vómitos en el embarazo se consideran como un cuadro de náuseas primaria
y como una condición común que se caracteriza por diversos grados de náuseas y / o
vómitos, que ocurren normalmente en el embarazo temprano. Hasta el 80% de las mujeres
embarazadas experimentan algún grado de náuseas y vómitos en el embarazo.
Para aproximadamente un tercio de estas mujeres, las náuseas y los vómitos en el
embarazo provocan una carga clínica, psicológica y económica significativa debido a
tiempo de trabajo perdido, el aumento de las visitas de atención de la salud, y los efectos
negativos en las relaciones familiares.
Muchas mujeres con esta condición, informan un incremento en los sentimientos de
depresión y creen que afecta negativamente a su relación con su pareja. Además, casi el
50% de las mujeres trabajadoras embarazadas, creen que su eficiencia en el trabajo se
reduce y aproximadamente el 25% requiere tiempo fuera del trabajo.
Las náuseas y vómitos severos del embarazo, pueden dar lugar a la deshidratación y a una
pérdida de peso que requieren hospitalización; con complicaciones raras que incluyen la
encefalopatía de Wernicke, avulsión del bazo, rotura esofágica, neumotórax, y necrosis
tubular aguda. El manejo farmacológico se ha intentado con una variedad de
medicamentos con éxito variable.
b. Hiperemesis gravídica
Es un trastorno raro caracterizado por ser grave, asociado a náuseas y vómitos intratables
(> 3 episodios / día), deshidratación, cetonuria, y pérdida de peso corporal mayor a un 5%
durante el embarazo.
A menudo asociada con alteraciones electrolíticas, tiroideas y hepáticas y se convierte así
en la causa más frecuente de hospitalización en el embarazo temprano, y segunda causa
158
más común de hospitalización entre mediados y finales del embarazo (por detrás del parto
prematuro).
Clasificación de la severidad de las náuseas y los vómitos en el embarazo. Se clasifican
en:
Leve: ≤ 1 hora de náuseas con ≤ 2 casos de vómitos y náuseas / día
Moderada: ≤ 6 horas de náuseas con ≤ 2 casos de vómitos y náuseas / día
Severa: > 6 horas de náuseas, vómitos o arcadas con > 5 ocasiones / día
Incidencia / prevalencia. La hiperemesis gravídica afecta más comúnmente a:
Mujeres jóvenes
Mujeres primíparas
Mujeres negras
Mujeres asiáticas
Según estudios, alrededor del 70% al 85% de las mujeres embarazadas reportan alguna
forma de náuseas y vómitos durante el embarazo y por estadísticas de esos estudios se
tiene que:
50% de las mujeres embarazadas informó de que presentó tanto las náuseas como
los vómitos
25% de las mujeres embarazadas informaron tener náuseas solas
25% no afectadas
0,3% al 2% de las mujeres reportaron tener hiperemesis gravídica durante el
embarazo.
En promedio el 69% de las mujeres embarazadas puede tener náuseas y vómitos durante
el embarazo, incluyendo 14% con síntomas graves basados en una revisión sistemática de
79 estudios que evaluaron las náuseas y vómitos y / o hiperemesis gravídica durante el
embarazo en 6.249.331 mujeres en 13 países y de donde se obtuvieron los siguientes
resultados:
159
Promedio de 69% de las mujeres tenía náuseas y vómitos durante el embarazo
Leve en 40%
Moderada en el 46%
Severa en el 14%
32.7% tenían náuseas sin vómitos
23.5% tenían náuseas y vómitos continuando en el tercer trimestre.
c. Factores de riesgo probables
Los factores de riesgo para presentar náuseas y vómitos en el embarazo (incluyendo
hiperemesis gravídica), incluyen:
Feto femenino (aumenta el riesgo hasta en un 50%)
Aumento de la masa placentaria, tal como se encuentra en las gestaciones
múltiples y embarazos molares
Niveles altos de gonadotropina coriónica humana, tal como se encuentra con las
gestaciones múltiples, mola hidatiforme, o fetos con síndrome de Down
Edad materna joven
Primiparidad
Origen étnico negro
Etnia asiática
Antecedentes personales de migrañas
Antecedentes personales de mareos o vértigo
Historia de náuseas con el uso de anticonceptivos que contienen estrógenos.
El aumento en el número de embarazos (incluyendo aborto involuntario).
Otros factores de riesgo adicionales para la hiperemesis gravídica incluyen:
Antecedentes personales de hiperemesis gravídica
Enfermedad trofoblástica gestacional
Triploidía fetal
160
Trisomía fetal 21
Hidropesía fetal
Gestación múltiple
Antecedentes familiares maternos de hiperemesis gravídica (en madre o hermana)
debido a que por estudios se sabe que las mujeres cuyas madres tuvieron
hiperemesis gravídica pueden tener un riesgo aumentado de hiperémesis.
Otros posibles factores de riesgo para hiperemesis incluyen altos niveles de proteína
plasmática A (PAPP A) y estrógenos en sangre materna. Además, el diagnóstico de
trastornos psiquiátricos y / o trastornos somáticos previo al embarazo, puede estar
asociado con un mayor riesgo de hiperémesis gravídica.
También se ha visto que mujeres alérgicas y sometidas a dieta restrictiva antes del
embarazo pueden estar asociadas con un mayor riesgo de hiperemesis gravídica
prolongada hasta el segundo trimestre del embarazo.
Algunas condiciones clínicas asociadas a hiperemesis son:
Hipertiroidismo transitorio (debido a que la gonadotropina coriónica humana
puede mediar la estimulación de las hormonas tiroideas)
Trastornos autoinmunes, probablemente debido a factores inmunológicos u
hormonales subyacentes resultantes en ambos resultados adversos del embarazo y
el desarrollo de enfermedades autoinmunes
La infección por Helicobacter pylori puede estar asociada con hiperemesis
gravídica según estudios.
d. Presentación clínica
Aproximadamente el 1,8% de las mujeres reportan síntomas que se producen sólo por la
mañana, mientras que el 80% reportan que los síntomas duran todo el día.
161
e. Tiempo de inicio y resolución de los síntomas
Las náuseas y vómitos por lo general ocurren entre las 4 semanas de la última
menstruación y tienen un pico a las 9 semanas de gestación. En mujeres con inicio de los
síntomas después de las 9 semanas de gestación, deben ser evaluados otros trastornos
subyacentes. Alrededor del 60% de los casos reportados, resuelven dentro del primer
trimestre, y el 87% de los casos reportados resuelven a las 20 semanas.
f. Diagnóstico
La hiperemesis gravídica puede sospecharse en mujeres embarazadas con náuseas,
vómitos severos (> 3 episodios / día), pérdida de peso y deshidratación (con o sin
ortostatismo), que hayan presentado:
Hospitalización para líquidos por vía intravenosa
Alimentación nasogástrica (en casa o en el hospital)
Pérdida de más del 5% del peso con respecto al peso previo al embarazo.
g. Diagnóstico diferencial
Algunas otras condiciones asociadas con náuseas y vómitos incluyen:
Asociadas al embarazo como:
o Hígado graso agudo del embarazo
o Preeclampsia / Síndrome de HELLP
Condiciones gastrointestinales, tales como:
o Colecistitis
o Gastroenteritis
o Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
o Gastroparesia
o Acalasia
162
o Enfermedad del tracto biliar
o Hepatitis
o Obstrucción intestinal
o Enfermedad de úlcera péptica
o Pancreatitis
o Apendicitis
Condiciones del tracto genitourinario, tales como:
o Pielonefritis
o Uremia
o Torsión ovárica
o Cálculos renales
o Leiomioma uterino degenerado
Enfermedades metabólicas, tales como:
o Cetoacidosis diabética
o Porfiria
o Enfermedad de Addison
o Hipertiroidismo
o Hipercalcemia
Trastornos neurológicos, tales como:
o Migrañas
o Enfermedad de Meniere
o Seudotumor cerebral
o Lesiones vestibulares
o Tumores del sistema nervioso central
o Toxicidad o intolerancia por drogas
o Causas psicológicas
163
h. Pruebas de laboratorio
Pueden ser útiles en pacientes con síntomas severos o prolongados para determinar la
severidad de la condición a identificar o descartar el trastorno subyacente. Análisis de
sangre y análisis de orina
Se llevan a cabo pruebas básicas que incluyan:
Hemograma
Perfil metabólico completo, incluyendo medición de los niveles de transaminasas,
TSH, HCG cuantitativa y niveles de amilasa en orina.
Algunos hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con hiperemesis gravídica
incluyen:
Aumento de las enzimas hepáticas (pero por lo general <300 unidades / L)
Aumento de la bilirrubina sérica (pero <4 mg / dL)
Concentraciones aumento de amilasa sérica o lipasa (hasta 5 veces los niveles
normales)
TSH suprimida y / o tiroxina libre elevada hasta en el 70% de los pacientes con
hiperémesis
Densidad urinaria elevada y / o cetonuria
El análisis de Betahidroxibutirato (OHB) por punción digital parece altamente
específico para cetonuria en las mujeres embarazadas con náuseas y vómitos. Para
la detección de la hiperemesis gravídica, el análisis en sangre de betaOHB por
punción en el dedo con el punto de corte ≥ 4,5 mmol/dL (1.04 mg/dL) betaOHB
ha tenido una sensibilidad del 89% y una especificidad del 94,5%.
i. Tratamiento
El tratamiento precoz de las náuseas y los vómitos en el embarazo puede reducir el riesgo
de hospitalización por hiperemesis gravídica. Los objetivos del tratamiento incluyen:
164
Corregir el desequilibrio electrolítico y deshidratación
Proporcionar profilaxis contra las complicaciones
Proporcionar alivio sintomático
Tratamientos no farmacológicos
Administrar líquidos por vía intravenosa a las mujeres con signos de
deshidratación que no pueden tolerar la rehidratación oral
Modificación de la dieta: se recomienda comúnmente para ayudar a aliviar las
náuseas y los vómitos en el embarazo.
Algunas sugerencias comunes incluyen:
Tener comidas frecuentes y pequeñas
Evitar los alimentos grasosos o picantes
Tener una dieta blanda, baja en fibra, o comer alimentos secos y
aperitivos/comidas ricos en proteínas
Comer galletas al despertar, antes de levantarse de la cama
Evitar los alimentos con fuerte olor y el contenido líquido
Se puede considerar la alimentación por sonda nasogástrica en pacientes que han tenido
una pérdida importante de peso y que no han respondido adecuadamente a los
antieméticos. Finalmente se puede considerar la alimentación parenteral en pacientes que
no toleran la alimentación por sonda.
Tratamiento farmacológico. Los tratamientos farmacológicos de primera línea incluyen:
Monoterapia o terapia de combinación con Piridoxina (vitamina B6) 10-25 mg
cada 8 horas (tratamiento de primera línea), asociado
Doxilamina 12,5-25 mg cada 8 horas.
Si los síntomas no se resuelven, se considera de segunda línea 1 o ambos:
165
Añadiendo Prometazina 12,5-25 mg por vía intramuscular, por vía oral o rectal
cada 4-6 horas
Sustitución de Dimenhidrinato 50-100 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas por
la Doxilamina.
Si los síntomas no resuelven, se consideran (uno a la vez, que puede ser sustituido de
manera gradual):
10 mg de Metoclopramida por vía intramuscular o por vía oral cada 6 horas
Ondansetrón 4-8 mg por vía oral cada 6 horas
Trimetobenzamida 300 mg por vía intramuscular o por vía oral cada 6-8 horas
Metilprednisolona 16 mg por vía oral o IV cada 8 horas (o 48 mg / día) durante 3
días: de reserva como último recurso en mujeres con náuseas y vómitos
refractarios a otros tratamientos y que requieren nutrición enteral o parenteral
debido a la pérdida de peso
Disminuir a lo largo de 2 semanas en los pacientes que responden al tratamiento
El tratamiento debe ser detenido si no hay respuesta dentro de 3 días.
Se recomienda dar líquidos IV a pacientes que con signos de deshidratación que no logran
hidratarse por la vía oral, además, incluir Tiamina si la aplicación de soluciones IV se da
por más de 3 días consecutivos o si la paciente tiene 3 o más semanas de vómitos.
La exposición a Ondansetrón durante el embarazo no se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos fetales, según evidencia basada en un estudio de cohorte retrospectivo,
y tampoco se ha asociado a mayor riesgo de aborto o malformaciones fetales.
Corticosteroides. Se puede considerar el uso de corticosteroides como último recurso en
mujeres con náuseas y vómitos refractarios a otros tratamientos, y que requieren nutrición
enteral o parenteral debido a la pérdida de peso.
El régimen más común es con Metilprednisolona 16 mg por vía oral o IV cada 8 horas (o
48 mg/día) durante 3 días, luego se reduce a través de 2 semanas en los pacientes que
166
responden al tratamiento (el tratamiento debe suspenderse si no hay respuesta en el plazo
de 3 días).
Para los vómitos recurrentes, se puede decidir no reducir la dosificación, y continuar la
dosis efectiva durante no más de 6 semanas (el tratamiento debe interrumpirse después de
6 semanas). Hay que evitar la administración de esteroide antes de las 10 semanas de
gestación, debido a un mayor riesgo de labio leporino.
La Prednisolona 20 mg BID VO, se ha asociado con un mejor bienestar, apetito y aumento
de peso en mujeres con hiperemesis gravídica severa. Si persisten los vómitos se debe
cambiar a Hidrocortisona 100 mg BID IV.
El uso de hidrocortisona se ha asociado con un número reducido de episodios de vómitos
y a la reducción de la readmisión hospitalaria de las pacientes en comparación con la
Metoclopramida en mujeres con hiperemesis gravídica. La dosis recomendada es
hidrocortisona 300 mg IV al día durante 3 días, luego 200 mg IV al día durante 2 días,
luego 100 mg diarios IV durante 2 días. El uso del extracto de Jengibre 125-250 mg cada
6 hrs puede ayudar a reducir los vómitos pero la evidencia es escasa.
Acupresión y estimulación eléctrica. Existen otros manejos como la Acupresión y la
estimulación eléctrica para el manejo de los vómitos.
La acupresión consiste en ejercer una presión por al menos 10 minutos durante al menos
3 sesiones al día sobre la zona del antebrazo catalogada como P6 o Punto de Nei-Guan.
La presión a ese nivel puede realizarse con una banda para la muñeca.
j. Complicaciones de la hiperemesis
Se han descrito complicaciones maternas y fetales.
Complicaciones maternas: las mujeres con vómitos severos o pérdida de peso
significativo en el embarazo pueden tener mayor riesgo de:
o La desnutrición
167
o Desequilibrios electrolíticos
o Trombosis
o Trastornos placentarios, como desprendimiento de la placenta (más común
en las mujeres que presentan HG en el segundo trimestre)
o Preeclampsia
o Esófago perforado
o Hemorragia retiniana
o Síndrome de Mallory Weiss (hemorragia digestiva alta secundaria a
desgarros de la mucosa gastroesofágica)
o Neumotórax
o Encefalopatía de Wernicke (debido a la deficiencia de vitamina B)
o Avulsión del bazo
o Necrosis tubular aguda
o Daño orgánico final (raramente permanente)
o Mielinolisis pontina central (raro)
o Muerte materna (raro).
Dentro de las complicaciones psicológicas de la hiperemesis se pueden incluir:
o Depresión
o Ansiedad
o Somatización
o Hipocondriasis
o Disfunción cognitiva, emocional y conductual.
En las mujeres con hiperemesis, se pueden desarrollar complicaciones después del
embarazo, dentro de los cuales se pueden incluir:
o El trastorno de estrés postraumático
o Cinetosis,
o Debilidad muscular.
168
Complicaciones fetales: las complicaciones fetales varían según la gravedad de
las náuseas y los vómitos. Las complicaciones fetales asociadas con hiperemesis
y la pérdida de peso de la madre en el embarazo temprano pueden incluir:
o Bajo peso al nacer / pequeños para la edad gestacional
o Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
o La prematuridad
o Cólicos
o Irritabilidad
o Muerte fetal, es muy raro, se limita normalmente a los casos de extrema
hiperémesis
k. Pronóstico
El pronóstico de las pacientes con cuadros de náuseas y vómitos sin complicaciones en el
embarazo no es malo:
Los cuadros suelen ser leves y auto limitados
Los cuadros de vómitos de categoría leve a moderada, no parece afectar
negativamente a los resultados del embarazo
Los cuadros de náuseas y vómitos en el embarazo pueden estar asociados con un
menor riesgo de aborto espontáneo, anomalías congénitas, prematuridad y bajo
peso al nacer
Los cuadros de Hiperemesis gravídica pueden estar asociados con un menor riesgo
de parto prematuro y con casos de recién nacidos muy grandes para la edad
gestacional
Las náuseas, vómitos y el malestar psicológico asociado con la hiperemesis
gravídica, parece resolver por completo para el tercer trimestre en la mayoría de
las mujeres.
Recurrencia en embarazos posteriores. La mayoría de las mujeres con síntomas graves
en el embarazo anterior han informado tener síntomas similares en el embarazo
subsiguiente.
169
Alrededor del 50% de las mujeres con síntomas leves en el embarazo anterior
informaron empeoramiento de los síntomas en el embarazo subsiguiente
l. Resultados a largo plazo
Según los estudios de investigación, en los hijos de mujeres que presentaron solamente
cuadros leves a moderados de náuseas y vómitos en el embarazo (no hiperemesis
gravídica), se ha informado que hay mayores puntuaciones de inteligencia no verbal
(severidad aumentada asociada con mejores resultados).
Sin embargo, se ha reportado que los hijos de mujeres con hiperemesis gravídica, tienen
un mayor riesgo de depresión, de tener un trastorno bipolar y un trastorno de ansiedad en
la edad adulta, además de tener potencialmente mayor riesgo de cáncer testicular y de una
reducida sensibilidad a la insulina.
m. Prevención
Se recomienda que tomar un multivitamínico en el momento de la concepción, puede
disminuir la severidad de las náuseas y los vómitos en el embarazo. También el consumo
de mariscos se ha asociado a una disminución del riesgo de hiperemesis gravídica.
n. Bibliografía
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1563.
171
TEMA X: LÍQUIDO AMNIÓTICO: FISIOLOGÍA Y ALTERACIONES
a. Introducción
Aunque el origen exacto de líquido amniótico en el primer trimestre del embarazo es poco
conocido, más adelante en el embarazo, el feto es claramente el principal contribuyente a
su entorno líquido circundante.
Las cantidades excesivas (polihidramnios) suelen reflejar poliuria fetal, obstrucción
gastrointestinal o síndromes de discinesia, mientras que la disminución de cantidades
(oligohidramnios) reflejan obstrucción del tracto urinario o de la falta de producción de
orina fetal. De esta manera, el estudio del líquido amniótico es un estudio de bienestar
fetal.
Varios investigadores han utilizado la metodología del tinte de dilución para determinar
el volumen de líquido amniótico real. Por lo general, se realiza una amniocentesis, el tinte
es inyectado y luego se obtiene una segunda muestra después de un período determinado
de tiempo, utilizando la aguja original o en el momento de una segunda amniocentesis.
Suponiendo una distribución igual del colorante a lo largo de la cavidad amniótica y la
falta de metabolismo fetal del agente, se utiliza entonces la concentración del colorante
para calcular el volumen de líquido amniótico real.
Diferentes tintes como el suero de albumina con yodo radioactivo, Rojo Congo, Azul de
Evans, azul de Coomassie, Cardiogreen y acido para-aminohipúrico (PAH), han sido
utilizados en estos estudios. El PAH ha proporcionado los resultados más reproducibles
con una mezcla completa y concentraciones estables entre 20 min y 40 min después de la
inyección.
El primer estudio a gran escala de los volúmenes de líquido amniótico normal, fue
reportado por Brace y Wolfe en 1989. Se realizó un análisis transversal de los datos de 12
estudios diferentes en un total de 705 pacientes para crear una curva longitudinal basada
en la edad gestacional.
172
Siete de los estudios utilizaron cinco agentes diferentes en la metodología de tinte de
dilución y cinco de los estudios incluyeron mediciones directas de líquido amniótico en
histerotomías entre las 10 a 20 semanas de gestación.
Una regresión lineal de los datos reveló que el volumen de líquido amniótico aumenta
hasta las 22 semanas de gestación y luego se mantiene estable hasta las 39 semanas cuando
comienza a declinar.
Más recientemente, Magann y asociados estudiaron prospectivamente 144 embarazos
únicos entre las 15 y 40 semanas de gestación con un método de PAH como tinte de
dilución. Contrariamente al estudio transversal publicado previamente, encontraron que
el volumen de líquido amniótico siguió aumentando así en el tercer trimestre.
b. Fisiología del Líquido Amniótico
El líquido amniótico tiene diversas funciones importantes en el desarrollo normal del
embrión y el feto:
Protege al feto contra los traumatismos físicos
Permite el crecimiento del feto sin restricción ni distorsión por las estructuras
adyacentes
Permite que haya un entorno estable desde el punto de vista térmico
Permite que los aparatos respiratorio y digestivo y el sistema musculo-esquelético
se desarrollen normalmente
Contribuye a prevenir las infecciones
Puede aportar una fuente a corto plazo de líquido y nutrientes para el embrión en
desarrollo.
Diferentes localizaciones anatómicas participan en la regulación del líquido amniótico.
El volumen del líquido amniótico en cualquier momento representa un equilibrio entre las
estructuras que producen líquido amniótico o permiten el paso de líquido hacia la cavidad
173
amniótica (corion frondoso y membranas, piel, aparato urinario y aparato respiratorio) y
las que participan en la absorción del líquido amniótico (tubo digestivo, aparato
respiratorio e interfaz amniótica-coriónica en la pared uterina).
Otras dos vías incluyen las vías intramembranosa y transmembranosa.
La vía intramembranosa más importante incluye las transferencias entre el líquido
fetal y la sangre fetal que perfunden la superficie fetal de la placenta, la piel fetal
y el cordón umbilical.
La vía transmembranosa supone el intercambio a través de las membranas fetales
entre el líquido amniótico y la sangre materna dentro de la pared uterina.
Figura 18
Resumen de la fisiología de líquido amniótico
Figura: Callen, P - Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 5ed, 2009.
174
La difusión a través de esta barrera permeable continúa hasta la queratinización fetal a las
24-26 semanas de gestación. En la segunda mitad de la gestación, las dos principales
fuentes de líquido amniótico son los riñones y los pulmones fetales. Las principales
fuentes de absorción del líquido amniótico son el tubo digestivo (deglución) y la absorción
hacia la piel fetal que perfunde la superficie de la placenta.
A las 18 semanas de gestación se ha estimado que la producción fetal de orina es de 7-17
ml/día, y aumenta de forma continua durante toda la gestación. A término es de
aproximadamente 800 ml/día (intervalo de 600 a 1.200 ml/día), que es aproximadamente
igual al volumen de líquido amniótico (VLA) total en esta fase.
La reducción del flujo sanguíneo arterial renal del feto y el aumento de la reabsorción
tubular renal por la secreción de hormona anti-diurética (en ambos casos como
consecuencia de la hipoxemia central) dan lugar a disminución del volumen de líquido
amniótico. Aunque se desconoce la cantidad exacta de líquido que secreta el aparato
respiratorio, se supone que está en el intervalo de 60 a 100 ml/kg/día de peso fetal cerca
del término.
La mayor parte del líquido pulmonar fetal sale de la tráquea durante los episodios de
respiración fetal. Se ha supuesto de forma errónea que los pulmones constituyen una vía
para la absorción de líquido en el feto normal, solo en condiciones de asfixia o sufrimiento
fetal los pulmones fetales absorben líquido.
La absorción del líquido amniótico durante toda la gestación se debe en gran medida a la
deglución fetal. Aproximadamente la mitad de la orina que se produce cada día es retirada
por la deglución fetal. Se ha estimado que la deglución fetal varía entre tan solo 200 ml/día
y tanto como 1.500 ml/día. Brace y Wolf encontraron que el volumen de líquido amniótico
aumenta progresivamente desde las 8 semanas de gestación, alcanzando su máximo
estadístico (análisis de la variancia) a las 22 semanas de gestación y permaneciendo en
este nivel (de 630 a 817 ml) hasta las 39 semanas.
175
Gráfico 2
Volumen de líquido amniótico en función de la edad gestacional
Nota: Callen, P - Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 5ed, 2009.
Las enfermedades y la hidratación maternos afectan a la hidratación y el volumen
sanguíneo fetales y, por tanto, al volumen de líquido amniótico.
c. Ecogenicidad del líquido amniótico
La presencia de "partículas" ecógenas en el líquido amniótico, aunque inicialmente se
pensó que esto representaba vérnix, su aparición en un momento tan temprano como las
15 semanas hace que esto sea poco probable. Más recientemente, Espinoza y asociados
han identificado estos ecos dentro del líquido amniótico cerca del cuello uterino durante
las exploraciones transvaginales y han denominado a estos ecos sedimento del líquido
amniótico.
176
d. Ultrasonido y estimación del líquido amniótico
La ecografía es y sigue siendo, una técnica útil para esta tarea. La evaluación ecográfica
del oligohidramnios en el pasado se ha basado en gran medida en el juicio subjetivo del
ecografista.
Utilizando una evaluación subjetiva del volumen de líquido amniótico, Goldstein y Filly
encontraron acuerdos intraobservador e interobservador del 84 y el 96%, respectivamente.
No hay ningún método que garantice que incluso los exploradores con más experiencia
utilicen los mismos datos visuales cuando intentan diagnosticar la presencia de una
cantidad demasiado baja de líquido.
En 1987, Phelan y asociados y posteriormente Rutherford y asociados, y Moore y Cayle
desarrollaron una evaluación ecográfica semicuantitativa del volumen de líquido
amniótico que se conoce como el índice de líquido amniótico (ILA).
Figura 19
Técnica de medición del índice de líquido amniótico (ILA)
Nota: Callen, P - Ecografía en Obstetricia y Ginecología, 5ed, 2009.
177
Los investigadores y los médicos clínicos han utilizado diversos umbrales para definir las
alteraciones del volumen de líquido amniótico. Moore y Cayle definieron el
oligohidramnios cuando el ILA era menor que el percentil 5, que correspondía a un ILA
menor de 7 a 8 cm. Aunque sigue habiendo controversia sobre qué valores se deben
utilizar, la mayoría de los exploradores considera que los valores mayores de 5 cm y
menores de 18 a 20 cm son normales.
Para cualquier ILA o bolsillo de líquido amniótico de dos diámetros específico, el
intervalo de confianza al 95% es tan amplio que la evaluación ecográfica simplemente no
es un reflejo razonable del volumen de líquido amniótico real. Un intervalo de confianza
del 95% de que el volumen de líquido amniótico real supera los 500 ml (no
oligohidramnios) precisa que el ILA sea mayor de 30 cm (una medición compatible con
polihidramnios).
Varios grupos intentaron mejorar los resultados del ILA para obtener información
adicional. En un estudio, Myles y Strassner exploraron la distribución del líquido entre los
cuadrantes superiores y los cuadrantes inferiores. En dos grupos con el mismo ILA, las
pacientes que tenían más líquido en los cuadrantes superiores tuvieron mayor incidencia
de tinción por meconio, puntuaciones de Apgar al cabo de 1 minuto menores de 7,
desaceleraciones variables, desaceleraciones tardías, cesárea por sufrimiento fetal y pH
arterial menor de 7,2 que las pacientes que tenían más líquido en los cuadrantes inferiores.
Se ha propuesto la teoría de que una menor cantidad de líquido en los cuadrantes inferiores
da lugar a compresión de la cabeza o del cordón umbilical durante el parto.
e. Errores en la estimación del Líquido Amniótico
Diversos estudios han demostrado que el movimiento fetal no influye negativamente en
la evaluación del volumen de líquido amniótico. La elección de transductores curvilíneos
o sectoriales no influye sobre el volumen de líquido amniótico estimado.
Las mediciones del volumen de líquido amniótico no parecen depender de la posición
materna. No se observaron diferencias en la medición del ILA cuando las pacientes
178
estaban en posición supina o elevada a 45°. Sin embargo, se ha demostrado que la posición
fetal puede influir en las mediciones del volumen del líquido amniótico. El ILA es en
promedio 4,35 cm mayor para fetos que están en posición central dentro del útero que para
los fetos que están en una zona lateral dentro del útero.
Una presión excesiva del transductor sobre el abdomen materno influye las mediciones
del ILA. Flack y asociados, encontraron que una presión elevada sobre el abdomen fetal
daba lugar a una reducción del ILA del 21%. No se debe utilizar un bolsillo de líquido
amniótico ocupado por cordón umbilical para la evaluación del volumen de líquido
amniótico.
La grasa tiende a dispersar el haz ultrasónico y, por tanto, puede introducir ecos artificiales
en el líquido amniótico. En el tercer trimestre las partículas que flotan libremente, tal vez
procedentes del vérnix, pueden hacer que el espacio amniótico libre sea menos evidente.
Un bolsillo único de líquido amniótico grande visto en una imagen estática puede no ser
representativo del volumen de líquido amniótico en su totalidad. Un estudio del uso del
Doppler en color en la estimación ecográfica del volumen de líquido amniótico encontró
que la utilización de ecografía Doppler en color llevó al diagnóstico de oligohidramnios
en el 21% de mujeres que tenían volumen de líquido amniótico normal.
La asignación de un valor numérico a la interpretación no hace que sea más exacta o útil
que una evaluación subjetiva. Es probable que el ILA sea el mejor de los métodos
semicuantitativos de que se dispone para la evaluación del volumen de líquido amniótico,
pero no se debe considerar que carezca de limitaciones inherentes.
Idealmente, si se van a hacer evaluaciones subjetivas del volumen de líquido amniótico,
la persona responsable de interpretar el resultado debería realizar también el estudio a la
paciente y no basarse únicamente en imágenes estáticas, particularmente cuando los
volumen de líquido amniótico son anormales tan solo de forma marginal.
179
f. Oligohidramnios
El Oligohidramnios describe la situación en la que hay disminución del volumen de
líquido amniótico en relación con la edad gestacional. Desde el punto de vista
cuantitativo, el oligohidramnios se define como un volumen de líquido amniótico menor
de 300 a 500 ml después del segundo trimestre. Semicuantitativamente se define por un
bolsillo vertical máximo menor de 1 a 2 cm, un bolsillo de dos diámetros menor de 15
cm2 y un ILA menor de 5 cm. Aunque la mayoría de los exploradores utiliza un ILA de
5 cm como umbral, muchos utilizan el 5%.
El oligohidramnios se puede deber a diversas situaciones, como malformaciones del
aparato urinario (como agenesia renal, obstrucción renal bilateral, displasia renal bilateral
y válvulas uretrales posteriores o atresia uretral) y alteraciones prerenales, como
insuficiencia uteroplacentaria que da lugar a RCIU, ruptura prematura de las membranas
(RPM) pretérmino y gestación postérmino. Independientemente de la causa, muchos
investigadores han observado aumento de la morbilidad perinatal y ocasionalmente
muerte fetal o neonatal cuando hay oligohidramnios.
g. RCIU
La primera utilización de la evaluación ecográfica de la disminución del líquido amniótico
se aplicó al diagnóstico del feto con retraso del crecimiento. En 1984, Chamberlain y
asociados realizaron un análisis retrospectivo de las consecuencias de un volumen de
líquido amniótico anormal y de la morbilidad y la mortalidad perinatales en una población
de riesgo elevado. La tasa de mortalidad perinatal aumentó 13 veces respecto al valor
normal cuando el volumen de líquido amniótico era ecográficamente marginal, y aumentó
47 veces (187,5/1.000) si había oligohidramnios grave.
En teoría, la hipoxemia debida a una perfusión placentaria insuficiente produce
redistribución del gasto cardíaco, de modo que se protege al encéfalo con aumento del
flujo sanguíneo en relación con el abdomen y los riñones. La disminución de la perfusión
renal y el aumento de la liberación de hormona antidiurética por la hipoxemia dan lugar a
180
disminución del débito urinario y oligohidramnios. Además, cuando hay hipoxia, aumenta
la eabsorción de líquido por el pulmón fetal. La disminución del líquido en el espacio
amniótico puede producir presión sobre el cordón umbilical y deteriorar aún más la ya
reducida perfusión del feto.
h. Embarazo de postérmino
La insuficiencia placentaria de estas pacientes da lugar a una redistribución del flujo
sanguíneo que conlleva una disminución de la perfusión renal, lo que da lugar a
oligohidramnios, mientras que aumenta el flujo sanguíneo cerebral.
i. Hipoplasia pulmonar
Las pacientes con oligohidramnios prolongado por cualquier causa (renal, RPM
pretérmino, etc.) experimentan un aumento del riesgo de hipoplasia pulmonar, que es
invariablemente mortal. Hacia la semana 16 de gestación ya se han establecido todas las
ramas del árbol traqueobronquial hasta los bronquiolos terminales. En el pasado se han
propuesto varias teorías para explicar la hipoplasia pulmonar en pacientes con
oligohidramnios grave: respiración fetal anormal, aumento de la presión sobre el tórax
fetal y salida anormal de líquido pulmonar. En condiciones normales las vías aéreas
superiores generan resistencia a la salida de líquido desde la tráquea. Cuando hay
oligohidramnios y presión amniótica baja, se ha planteado la hipótesis de que el gradiente
de presión da lugar a pérdida de este líquido pulmonar.
j. Ruptura prematura de membranas
Las pacientes que tienen rotura de las membranas en fases tempranas de la gestación
tienen riesgo añadido de hipoplasia pulmonar. Se ha descrito hipoplasia pulmonar en
pacientes con RPM, especialmente cuando la rotura se produce antes de las 26 semanas.
181
La ausencia de líquido, como podría ocurrir en la RPM, da lugar a ausencia de la fuerza
de soporte ("endoprótesis") interno normal en los pulmones fetales en desarrollo. Aparte
de los problemas de la hipoplasia pulmonar, las pacientes con RPM tienen mayor
incidencia de cesárea por sufrimiento fetal que las pacientes con oligohidramnios por otras
causas.
k. Oligohidramnios intraparto en pacientes de alto riesgo
Según un estudio, las curvas de eficacia diagnóstica indicaron que un ILA entre 0 y 20 no
permite predecir con exactitud a qué pacientes se tendrá que realizar cesárea por
sufrimiento ni en cuáles se producirá el parto de un recién nacido con una puntuación de
Apgar baja a los 5 minutos o un pH menor de 7,10. Las pacientes de este estudio tenían
riesgo elevado, con complicaciones médicas obstétricas.
En comparación con la profundidad máxima combinada, el ILA llevó a más
intervenciones obstétricas, sin ninguna consecuencia sobre la evolución perinatal. Magann
y asociados estudiaron a 1001 pacientes de riesgo elevado y encontraron que el
oligohidramnios era una prueba diagnóstica inadecuada para predecir una mala evolución.
Un extenso estudio de Morris y asociados encontró que el ILA tiene una sensibilidad baja
para detectar resultados adversos de la gestación, y probablemente llevará a un aumento
de las intervenciones obstétricas sin mejorar la evolución. Para complicar la controversia,
diversos estudios han comparado el ILA con el volumen de líquido amniótico real,
determinado mediante la técnica de dilución de colorante, y encontraron que el ILA era
una técnica poco fiable para estimar con exactitud el líquido amniótico.
l. Frecuencia de las evaluaciones del líquido amniótico en pacientes
de alto riesgo
En pacientes antes de las 41 semanas de gestación a las que se realiza una evaluación
preparto, probablemente sea adecuada la evaluación semanal del ILA si la medición inicial
182
está en el intervalo normal (≥8 cm), porque el riesgo de oligohidramnios en un plazo de 4
días es de solo el 1,7%, y en 7 días de solo el 2,2%. En pacientes antes de las 41 semanas
de gestación cuya medición inicial del índice de líquido amniótico esté en el intervalo
bajo-normal (5 a 8 cm), está justificada una evaluación dos veces a la semana debido a un
riesgo mayor para un índice de líquido amniótico ≤5 cm en un plazo de 4 días (12,3%).
Para todas las pacientes en ≥41 semanas de gestación se recomienda la evaluación dos
veces a la semana del índice de líquido amniótico independientemente de la medición
inicial.
m. Polihidramnios
El polihidramnios es una acumulación excesiva de líquido amniótico en algún momento
de la gestación. Su incidencia varía desde el 0,2 hasta el 3,3%. Desde los puntos de vista
anatomopatológico y clínico se define como un exceso de líquido amniótico, mayor de
1.500 a 2.000 ml.
Antes de la ecografía el diagnóstico se realizaba cuando la altura del fondo era mayor que
la edad gestacional de la paciente o cuando había dificultad para palpar las partes fetales
o para auscultar el corazón fetal.
Otros ecografistas miden en el bolsillo único más profundo de volumen de líquido
amniótico (definiendo el polihidramnios cuando el bolsillo más profundo es mayor de 8
cm), y otros utilizan el ILA (la suma del bolsillo más profundo en cuatro cuadrantes sin
cordón ni extremidades en el útero grávido; se considera que hay polihidramnios cuando
el ILA es mayor de 24 cm).
Muchos casos de polihidramnios breve se producen en gestaciones con un feto normal y
resultados normales de la gestación. Por este motivo, se prefiere utilizar la evaluación
subjetiva como primera línea de cribado, y aplicar mediciones objetivas como el ILA
cuando el líquido amniótico parece excesivo.
183
El polihidramnios se puede deber a diversos trastornos maternos y neonatales, y puede ser
agudo o crónico. El polihidramnios agudo, que puede aparecer en un plazo de días y es
infrecuente, habitualmente se produce en el segundo trimestre. El polihidramnios crónico
se produce de forma gradual, habitualmente en el tercer trimestre, y con frecuencia es
asintomático.
El polihidramnios con frecuencia se resuelve espontáneamente, y cuando lo hace, la
gestación no se asocia a un aumento de la morbilidad ni de la mortalidad. Se sabe que
diversas enfermedades, maternas y fetales, producen polihidramnios o se asocian al
mismo. La mayoría de las series menciona la diabetes mellitus como causa frecuente de
aumento del líquido amniótico.
La eritroblastosis fetal, con la consiguiente hidropesía, puede producir polihidramnios. A
este respecto, las enfermedades fetales que producen hidropesía con frecuencia se asocian
a polihidramnios. Las alteraciones estructurales fetales y cromosómicas son responsables
de un número significativo de casos de polihidramnios.
El grado de polihidramnios se correlaciona con la probabilidad de detectar una
malformación. En la actualidad tal vez sean las malformaciones digestivas la causa
estructural más frecuente; la probable explicación es la presencia de atresia u obstrucción
(atresia duodenal o atresia esofágica). Las pacientes con estas alteraciones pueden no tener
manifestaciones del polihidramnios en ningún momento, o pueden no tenerlas hasta el
tercer trimestre de la gestación (la ausencia de polihidramnios no debe excluir el
diagnóstico de obstrucción del tubo digestivo). En fetos con atresia esofágica puede
producirse polihidramnios en solo el 40% de los casos. Dos malformaciones del aparato
urinario, el nefroma mesoblástico congénito y la obstrucción unilateral de la unión
ureteropélvica, se pueden asociar a polihidramnios.
Las gestaciones gemelares, particularmente monocoriónicas, se pueden asociar a un
marcado polihidramnios debido al síndrome de transfusión intergemelar. Los trastornos
del movimiento, la acinesia y la hipocinesia se pueden asociar a polihidramnios. Se han
descrito movimientos fetales aberrantes con polihidramnios asociado en casos de distrofia
miotónica y miastenia grave congénita. Se piensa que la ingestión de litio produce
184
polihidramnios al generar diabetes insípida fetal, además de descompensación cardíaca.
Cada vez hay más datos de alteraciones cromosómicas cuando el polihidramnios se asocia
a malformaciones fetales morfológicas.
n. Morbilidad y Amniorreducción
Aparte de su asociación con alteraciones fetales y maternas, el propio polihidramnios
puede producir morbilidad perinatal. La prevalencia descrita de partos pretérmino con
polihidramnios está entre el 11 y el 29,4%.
El dolor abdominal y las contracciones uterinas prematuras pueden producir RPM y parto
pretérmino. La rotura de las membranas con descompresión súbita del útero puede dar
lugar a desprendimiento prematuro de la placenta.
En pacientes con polihidramnios grave y molestias por dolor y dificultad respiratoria con
frecuencia se realiza amniocentesis terapéutica. Como con frecuencia el líquido tiende a
volver a acumularse rápidamente, se han buscado otros tratamientos farmacológicos no
invasivos del polihidramnios. Actualmente se utilizan inhibidores de la prostaglandina
sintetasa ingeridos por la madre, como indometacina, para tratar el polihidramnios.
o. Embarazo múltiple y alteración del Líquido Amniótico
Las gestaciones múltiples, y las gestaciones gemelares en particular, plantean diversas
dificultades diagnósticas exclusivas en relación con la evaluación del líquido amniótico.
El volumen de líquido amniótico de las cavidades amnióticas individuales y del total de
ambas cavidades en las gestaciones gemelares biamnióticas, no cambia a lo largo de todo
el intervalo de edad gestacional (de 27 a 38 semanas).
185
En casos de gemelos biamnióticos monocoriónicos puede aparecer la ominosa
complicación del síndrome de transfusión feto-feto, que se produce como consecuencia
de una comunicación transplacentaria con anastomosis vasculares entre las circulaciones
de los dos gemelos.
Los gemelos con frecuencia tienen un tamaño discordante; el gemelo receptor, de mayor
tamaño, está dentro de un saco polihidramniótico, y el feto donante, de menor tamaño y
con restricción del crecimiento, está dentro de un saco oligohidramniótico. La mayoría de
las veces el líquido adyacente al gemelo donante en un caso de síndrome de transfusión
intergemelar grave es el del saco del receptor. Un dato visual que puede ser útil es que el
líquido del saco del donante puede tener una ecogenia diferente (con frecuencia
aumentada) a la del saco del receptor.
Debido a la elevada mortalidad para uno o para los dos gemelos (del 70 al 100%), se han
utilizado diversas nuevas técnicas intervencionistas para aliviar esta situación, como la
amniorreducción del saco polihidramniótico, la oclusión con láser de los vasos
placentarios y la septostomía amniótica. Desde el punto de vista histórico la técnica más
utilizada era la amniocentesis seriada del saco polihidramniótico. Consiste en extraer
líquido hasta que el bolsillo vertical más profundo mida 6 cm o menos, o hasta que se haya
extraído un total de 5 Litros.
Una septostomía involuntaria o intencionada puede permitir también la normalización del
líquido amniótico en los dos sacos amnióticos. Esta técnica no carece de complicaciones.
Después de la septostomía amniótica se han descrito gemelos monoamnióticos,
atrapamiento del cordón umbilical y muerte fetal.
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187
TEMA XI: MADURACIÓN PULMONAR FETAL
a. Introducción
Los efectos de las alteraciones asociadas al embarazo sobre el pulmón fetal, pueden
aumentar o disminuir la probabilidad de una buena función pulmonar en el parto. Los
médicos tienen una serie de tratamientos para mejorar la función pulmonar después del
parto, por lo que la función pulmonar ya no limita la supervivencia de la mayoría de los
recién nacidos prematuros.
Las historias más notables de éxito en la medicina perinatal incluyen el uso de
corticosteroides prenatales para disminuir la incidencia del síndrome de dificultad
respiratoria (SDR), tratamientos de surfactante para SDR, y la mejora de las estrategias
de atención respiratoria.
Estos éxitos se debieron a los estudios sobre el desarrollo pulmonar y la maduración que
se inició con la correlación de los niveles de surfactante disminuido con insuficiencia
respiratoria en recién nacidos prematuros por Avery y Mead en 1959. El primer beneficio
clínico directo fue el desarrollo de Gluck y sus colegas en 1971 de la relación lecitina-
esfingomielina a usar el líquido amniótico para predecir el riesgo de SDR en recién
nacidos prematuros.
Sobre la base de estudios con ovejas, Liggins y Howie demostraron una incidencia
disminuida en RDS con los tratamientos con corticosteroides maternos en 1972.
b. Desarrollo normal de pulmón
Fase embrionaria (3 a 7 semanas después de la concepción). Los factores de
transcripción y moléculas de señalización regulan estos procesos, como se identifica con
los sistemas modelo transgénicos y otras.
188
De relevancia clínica, anomalías en el desarrollo embrionario resultan en una atresia de
esófago y la tráquea, una fístula esofágica-traqueal, una agenesia pulmonar y defectos de
lobulación del pulmón.
Fase pseudoglandular (5 a 17 semanas). El período pseudoglandular se caracteriza por
la división progresiva de 15 a 20 generaciones de las vías respiratorias, dependiendo de la
longitud del segmento de la vía aérea y la posición lobar.
La diferenciación epitelial es centrífuga, por lo que los túbulos más distales están llenos
de células indiferenciadas, con la diferenciación progresiva que va de las vías más
proximales a las vías aéreas distales.
Al final de la etapa pseudoglandular, las vías aéreas, arterias, y venas se han desarrollado
en un patrón correspondiente a la encontrada en el adulto. El diafragma separa el tórax del
abdomen durante esta etapa del desarrollo de los pulmones, y el fracaso del diafragma
para cerrarse, da como resultados a la hernia diafragmática y la hipoplasia pulmonar.
Fase Canalicular (16 a 26 semanas). La etapa canalicular representa la transformación
del pulmón pre-viable al pulmón potencialmente viable que puede intercambiar los gases.
Los tres eventos principales durante esta etapa son la aparición de los acinos, el desarrollo
del potencial de barrera de aire-sangre, y la diferenciación epitelial con el inicio de la
síntesis de surfactante en las células alveolares de tipo epitelial II.
Si la red capilar no se fusiona, el niño tendrá una hipoxemia grave y los hallazgos
histopatológicos de la displasia alveolocapilar. La membrana respiratoria alveolocapilar
comienza a formarse por alrededor de las 21 semanas.
La diferenciación epitelial se caracteriza por adelgazamiento proximal a distal del epitelio
mediante la transformación de células cúbicas en células delgadas que recubren el ancho
de los tubos. Los tubos crecen tanto en longitud como en anchura con la atenuación del
mesénquima, que está vascularizado simultáneamente. Después de las 20 semanas en el
feto humano, las células de tipo II inmaduras que contienen glucógeno, comienzan a tener
cuerpos lamelares en su citoplasma, lo que indica el inicio de la producción de surfactante.
189
Fase sacular (24 a 36 semanas). La etapa sacular es el período de desarrollo de los
pulmones, cuando nacen los fetos prematuros potencialmente viables. El pulmón fetal es
sensible a los tratamientos de glucocorticoides maternos y puede responder con una mayor
síntesis de surfactante y con la atenuación mesenquimal.
La tabicación sacular y la vascularización asociada son etapas críticas del desarrollo
pulmonar que pueden ser influenciadas por anormalidades del embarazo y pueden afectar
la función pulmonar después del nacimiento prematuro.
Fase alveolar (24 a 36 semanas). La alveolarización ocurre de las 32 a las 36 semanas
en los sáculos terminales por la aparición de los septos que contienen capilares, fibras de
elastina y fibras de colágeno.
El concepto importante es que el desarrollo alveolar comienza tarde en el desarrollo del
feto y continúa después del parto en el humano. El proceso requiere la elastina, colágeno,
y la regulación de la matriz extracelular y por el factor de crecimiento de fibroblastos y
receptores de factores de transcripción tales como FOXA2, TTFI, y GATA6.
Las anomalías basadas en la genética del surfactante, se pueden presentar como RDS
después del nacimiento debido a una adaptación respiratoria pobre. Estos incluyen
anomalías en las proteínas de surfactante (SP) SP-B y SP-C y de un ABCA3, un
transportador intracelular, que es parte integral del almacenamiento del surfactante en los
cuerpos lamelares.
190
Figura 20
Desarrollo normal del pulmón
c. Desarrollo pulmonar anormal
Hipoplasia Pulmonar. El feto debe mantener el volumen apropiado de líquido pulmonar
fetal en los espacios aéreos, y tener la frecuencia normal y la amplitud de los movimientos
respiratorios fetales para que el pulmón crezca normalmente. El volumen de líquido
pulmonar fetal se puede disminuir, ya sea por compresión torácica externa (por ejemplo,
oligohidramnios) o por la ocupación del espacio en la cavidad torácica (por ejemplo,
hernia diafragmática).
Los síndromes de compresión torácica son más destructivos para el crecimiento pulmonar
durante el período canalicular del desarrollo del pulmón humano, después de la semana
16 a 26. Sin embargo, algunos bebés nacidos después de muchas semanas de
oligohidramnios resultantes de la ruptura prematura de membranas, pueden tener una
buena función pulmonar.La Hernia Diafragmática es la causa más común de la hipoplasia
pulmonar que resulta de la compresión de pulmón. El pulmón en el lado de la hernia
diafragmática es a menudo severamente hipoplásico, y el pulmón contralateral es también
hipoplásico pero en menor grado.
191
Las intervenciones para obstruir la tráquea del feto harán que el pulmón fetal se distienda
de líquido pulmonar fetal. Esta distensión pulmonar estimulará el crecimiento de pulmón,
pero puede disminuir el número de células de tipo II y la cantidad de factor tensioactivo.
Cuadro 14
Entidades clínicas asociadas con hipoplasia pulmonar
COMPRESIÓN TORÁCICA
Agenesia renal (síndrome de Potter)
Obstrucción del flujo del tracto urinario
Oligohidramnios antes de 28 semanas de gestación
Desarrollo fetal extraamniótico
ESPACIO INTRATORÁCICO DISMINUIDO
Hernia diafragmática
Derrames pleurales
Distensión abdominal suficiente para limitar el volumen del tórax
Distrofias torácicas
RESPIRACIÓN FETAL DISMINUIDA
Daños en el sistema nervioso central
Síndrome de Werdnig-Hoffmann fetal (o atrofia muscular espinal)
Otras neuropatías y miopatías
OTRAS ENTIDADES
Hipoplasia pulmonar primaria
Trisomía 21
Anomalías congénitas múltiples
Eritroblastosis fetal
192
Los intentos para lograr el intercambio gaseoso normal y oxigenación con ventilación
mecánica excesiva causarán lesión pulmonar severa. El uso de parámetros suaves de
ventilación mecánica, junto con el uso selectivo de la oxigenación por membrana
extracorpórea, y la corrección quirúrgica tardía de hernias diafragmáticas están dando
lugar a supervivencias del 80% para los niños sin otras anomalías.
d. Líquido Fetal Pulmonar
El pulmón fetal cerca del término contiene suficiente líquido para mantener la vía aérea
ampliada en aproximadamente 25 mL / kg de peso corporal, que es similar a la capacidad
residual funcional una vez que se haya establecido la respiración de aire. El transporte
activo de Cloruro por las células epiteliales con el movimiento pasivo de agua provoca de
4 a 5 ml de producción / kg / hr de líquido pulmonar fetal en la gestación avanzada.
La presión en la tráquea fetal supera a la del líquido amniótico en alrededor de 2 mm Hg,
lo que genera una resistencia de salida que mantiene el volumen de líquido pulmonar fetal.
La secreción de líquido pulmonar fetal es principalmente una función metabólica
intrínseca alveolar y de las vías respiratorias en desarrollo, ya que los cambios en las
presiones hidrostáticas vasculares, presiones traqueales, y los movimientos respiratorios
fetales no afectan en gran medida la producción de líquido pulmonar fetal.
Aunque el líquido pulmonar fetal es esencial para el desarrollo normal de los pulmones,
su aclaramiento es igualmente esencial para la adaptación respiratoria neonatal normal. El
cambio de la secreción de fluidos a la absorción de fluidos, como respuesta epinefrina-
sensible en el epitelio del espacio aéreo, está ausente en neonatos prematuros en ovejas,
pero puede ser inducida por cortisol y triyodotironina en infusiones a corto plazo. Por lo
tanto, el aclaramiento de líquido pulmonar fetal es dependiente e inducible por la
maduración.
193
e. Surfactante
Composición del surfactante. El surfactante en los pulmones de todas las especies de
mamíferos está compuesto por un 70% a 80% de fosfolípidos, alrededor de 8% de
proteína, y aproximadamente 8% de lípidos neutros, principalmente de colesterol.
Gráfico 3
Composición del surfactante
Alrededor del 50% de las especies de fosfatidilcolina están saturadas, y los ácidos grasos
esterificados a la cadena principal de glicerol-fosfocolina son de ácido palmítico, un ácido
graso saturado de 16 carbonos. Esta fosfatidilcolina saturada es el componente activo de
superficie principal del surfactante.
Los fosfolípidos tensioactivos del feto inmaduro o recién nacidos contienen cantidades
relativamente grandes de fosfatidilinositol, y estas cantidades disminuyen a medida que
aparece el Fosfatidilglicerol con la madurez pulmonar. Aunque fosfatidilglicerol es un
194
marcador conveniente para la madurez pulmonar, su presencia no es necesaria para la
función de surfactante normal.
Muchas proteínas aisladas de los lavados alveolares junto con el surfactante, no son
precisamente parte del mismo surfactante. Sin embargo, cuatro de ellas han sido
caracterizadas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) y bien estudiadas.
La proteína SP-A se expresa predominantemente en las células tipo II y las Células Claras
a finales de la gestación y en el pulmón maduro. La SP-A funciona principalmente como
una proteína de defensa innata del huésped. Se requiere de proteínas SP-B para el embalaje
normal de los fosfolípidos de surfactante en los cuerpos lamelares y para su secreción. En
ausencia de SP-B, las células de tipo II no tienen cuerpos lamelares y las proteínas SP-C
son procesados de forma incompleta.
La SP-C es una proteína altamente conservada, de 35-amino-ácidos que es
aproximadamente el 2% del surfactante en peso. Durante la gestación tardía, la SP-C se
expresa, procesa y secreta por las células de tipo II, con SP-B y los lípidos surfactantes en
cuerpos lamelares. Esta proteína extremadamente hidrófoba promueve la adsorción de la
película del tensioactivo. La deficiencia de SP-C en los seres humanos también puede
causar una enfermedad pulmonar intersticial progresiva que puede presentarse en la
infancia y puede hacer que el individuo sea susceptible a desarrollar SDR agudos.
La proteína SP-D es similar en estructura y función a la SP-A, pero hay diferencias entre
ambas. La deficiencia del transportador ABCA3, provoca la falta de transporte de lipidos
y por ende la deficiente formación del surfactante y de los cuerpos lamelares, generando
una RDS severa y letal en infantes.
Metabolismo del Surfactante. Las Células tipo II y los macrófagos, son las células
responsables de las principales vías implicadas en el metabolismo de surfactante. Las vías
de síntesis y secreción en las células tipo II son secuencias complejas de eventos
bioquímicos que resultan en la exocitosis de cuerpos lamelares (que contienen lípidos
surfactantes, SP-B y SP-C) a los alvéolos. Enzimas específicas en el retículo
195
endoplasmático de las células de tipo II usan la glucosa, fosfato y ácidos grasos como
sustratos para la síntesis de fosfolípidos.
La maduración del sistema tensioactivo consiste en la aparición del surfactante y el
almacenamiento en la organela secretora: el cuerpo lamelar en las células de tipo II,
normalmente después de las 22 a 24 semanas. Los cambios que se producen cuando un
surfactante inmaduro se transforma en un surfactante maduro incluyen:
Un aumento en la fosfatidilcolina saturada
Una disminución del fosfatidilinositon
Un aumento en el fosfatidilglicerol (normalmente después de aproximadamente
35 semanas de gestación)
Grandes aumentos en las proteínas del surfactante.
f. Efectos fisiológicos del surfactante
Los pulmones inmaduros deficientes de surfactante requieren de una presión de 25 cm de
H2O para inflarse. El tratamiento con surfactante disminuye la presión de apertura a
aproximadamente 15 cm H2O. La inflación es más uniforme con suficiente surfactante
presente o con la aplicación del tratamiento con surfactante.
El pulmón surfactante-deficiente colapsa a bajas presiones transpulmonares. El pulmón
tratado con surfactante conserva alrededor del 36% del volumen pulmonar con la
deflación a la presión de H2O 5 cm. Esta estabilidad en la deflación explica el aumento
de la capacidad residual funcional en el pulmón surfactante-suficiente.
Los tratamientos con corticosteroides prenatales antes del nacimiento pretérmino, parecen
actuar sinérgicamente con el surfactante, para mejorar los resultados en los niños mediante
la mejora de la función respiratoria y la disminución de la aparición de neumotórax y
hemorragia intraventricular.
196
La exposición a los corticosteroides hace que el surfactante endógeno sea más resistente
a la inhibición por proteínas y mediadores inflamatorios. El aumento en el espacio aéreo
inducida por los corticosteroides y la disminución de la permeabilidad del epitelio de la
vía aérea, disminuyen la dosis de surfactante exógeno que eventualmente se necesite para
mejorar la función pulmonar, y disminuye la inactivación de surfactante. La
disponibilidad del tratamiento con surfactante no es una razón para suspender el
tratamiento con corticosteroides prenatales de las mujeres en riesgo de parto prematuro.
g. Evaluación de la madurez pulmonar
Los fetos femeninos maduran alrededor de una semana antes que los fetos masculinos,
probablemente por una variabilidad genética. Sobre la base de la relación de lecitina-
esfingomielina para líquido amniótico de los embarazos normales, la maduración
pulmonar (también definido por la ausencia de RDS) debe ocurrir después de la edad
gestacional de 35 semanas. Sólo alrededor del 10% de los bebés nacidos a las 35 semanas
de gestación tienen RDS. Alrededor del 50% de los niños en las 30 semanas de gestación
y cerca del 100% de los bebés menores de 28 semanas de gestación desarrolla RDS.
La maduración pulmonar inducida puede ser la adaptación fetal más importante que
facilita la supervivencia de los niños nacidos antes de término. Dos importantes
asociaciones con el nacimiento muy prematuro son los síndromes de desarrollo vascular
anormal, frecuentemente asociado con la preeclampsia y la restricción del crecimiento
fetal, y la corioamnionitis o la exposición del feto a la inflamación.
El SDR neonatal y las complicaciones de su tratamiento se asocian con un mayor riesgo
de morbilidad aguda y a largo plazo, incluyendo la hemorragia intraventricular, el ductus
arterioso permeable, la retinopatía del prematuro y enfermedades pulmonares crónicas,
incluyendo la displasia broncopulmonar.
197
h. Evaluación directa de líquido amniótico
Actualmente, los análisis bioquímicos y biofísicos del líquido amniótico ofrecen los
medios más precisos para predecir la madurez pulmonar fetal. En general, el valor
predictivo de una prueba que indica la madurez es de 97% a 100%.
La relación L / S no es ni 100% sensibles ni específicos. El Fosfatidilglicerol es uno de
los últimos fosfolípidos pulmonares en ser detectable en el líquido amniótico, y su
detección es altamente predictiva de la madurez pulmonar fetal.
Los cuerpos lamelares son partículas que contienen tensioactivos secretadas por los
neumocitos tipo II, que tienen de 1 a 5 micras de diámetro. El número de cuerpos lamelares
que se encuentran en el amniótico líquido aumenta con el inicio de la madurez fetal
pulmonar funcional. El recuento de cuerpos lamelares es fácil de realizar, y el equipo de
laboratorio requerido está disponible en prácticamente todos los hospitales.
Debido a que los cuerpos lamelares son similares en tamaño a las plaquetas (2 a 20 fL),
su número puede ser estimado usando un contador de partículas automático calibrado para
la cuantificación de plaquetas. En un estudio de 833 mujeres que dieron a luz dentro de
las 72 horas de pruebas, el recuento de cuerpos lamelares se comparó favorablemente con
la relación L / S y la prueba de fosfatidilglicerol en la predicción de la madurez pulmonar
fetal, con valores predictivos de 97,7%, 96,8% y 94,7%, respectivamente.
Un recuento mayor o igual a 50.000/L debe ser considerado como madurez, y un recuento
menor o igual a 15.000/L indica inmadurez. Un conteo de 15.000 a 50.000/L indica que
se requiere de una prueba adicional para aclarar el resultado.
El meconio puede interferir con el contador de células y puede reducir el conteo.
i. Evaluación de la madurez pulmonar fetal en los Grupos Especiales
Diabetes mellitus. La diabetes puede alterar el ritmo de desarrollo de los pulmones del
feto. El mayor riesgo de SDR a pesar de una relación L/S madura y la aparición retrasada
198
del fosfatidilglicerol podría resultar en parte del aumento de los niveles de mioinositol con
la hiperglucemia, ya que el aumento del mioinositol conduce al aumento en la producción
de fosfatidilinositol en detrimento de la síntesis de fosfatidilglicerol. El efecto de los
esteroides en los niveles de glucosa comienza aproximadamente 12 horas después de la
primera dosis y puede durar cinco días.
Gestación múltiple. En teoría, los embarazos múltiples pueden requerir dosis más altas
de corticosteroides prenatales para maximizar la exposición fetal. Sin embargo, los niveles
de betametasona materna y en sangre de cordón fueron similares en gestaciones simples
y múltiples en un ensayo aleatorio. Este ensayo no comparó los resultados clínicos.
Además, en un estudio farmacocinético prospectivo, se informó también que la
farmacocinética de la betametasona en sangre materna, fue la misma embarazos únicos y
gestaciones múltiples.
Hipertensión. La Betametasona tiene una baja actividad mineralocorticoide en
comparación con otros corticosteroides y no empeora la hipertensión. Un ensayo aleatorio,
apoyó tanto la seguridad y eficacia del tratamiento con corticosteroides prenatales en
embarazos complicados con preeclampsia severa.
Ruptura prematura de las membranas. La administración de corticosteroides
prenatales mejora el resultado neonatal en embarazos complicados por ruptura prematura
de membranas y no aumenta el riesgo de infección neonatal o materna.
Impacto de Contaminantes en los Resultados de las Pruebas. La contaminación del
líquido amniótico con sangre puede alterar los resultados de las pruebas pulmonares
fetales no específicas de madurez para fosfolípidos pulmonares. La prueba de
fosfatidilglicerol no se ve afectada por sangre o meconio contaminación.
Evaluación de la madurez pulmonar fetal desde muestras vaginales. Hubo una
estrecha correlación entre relaciones de L/S obtenidos a partir de muestras vaginales y
aquellos obtenidos a partir de amniocentesis (R = 0,88), y había una concordancia del
89% con la madurez pulmonar fetal.
199
Debido a que las muestras de líquido amniótico recogido por vía vaginal producen
resultados similares a los de las muestras de amniocentesis, esta modalidad es razonable
para evaluar la relación L/S, la determinación de fosfatidilglicerol o el recuento de cuerpos
lamelares, siempre que no haya sangre evidente, meconio o mucosidad en la muestra.
Inducción de madurez pulmonar fetal. En el pulmón, los glucocorticoides inducen
enzimas lipogénicas necesarias para la síntesis de fosfolípidos de surfactante y la
conversión de fosfatidilcolina insaturada a fosfatidilcolina disaturada, estimular la
producción de antioxidantes y proteínas de surfactante (SP-A a través de SP-D), e inducen
enzimas responsables del flujo de iones de canales de sodio y potasio y el flujo de líquidos.
Además, los glucocorticoides han demostrado efectos de maduración en el cerebro,
corazón, piel, sistema digestivo, y el riñón a través de cito-diferenciación, inducción de
enzimas, y la síntesis de proteínas.
La betametasona y la dexametasona son corticosteroides sintéticos de acción prolongada
con potencia glucocorticoide similar y efectos mineralocorticoides insignificantes. Debido
a las diferencias que hay en cuanto a la unión a la albúmina, transferencia placentaria, y a
la afinidad por el receptor de glucocorticoides, se debe dar dosificaciones sustancialmente
mayores de cortisol, cortisona, hidrocortisona, prednisona y prednisolona para alcanzar la
equivalencia de dosificación de la betametasona y la dexametasona en el feto.
Las mujeres que reciben corticosteroides distintos de betametasona o dexametasona, no
deben ser consideradas como suficientes de haber recibido una dosis adecuada para
estimular la maduración pulmonar fetal.
La prolactina, el ambroxol, la aminofilina, el Intralipid, y los agentes β-adrenérgicos, entre
otros, también han sido evaluados como tratamientos potenciales para mejorar la
maduración pulmonar fetal, pero no han sido consistentemente eficaces en sus resultados.
200
j. Resultados neonatales
Un meta-análisis de 21 ensayos clínicos aleatorios, incluyendo 4.269 infantes, confirmó
que los corticosteroides prenatales administrados a mujeres con riesgo de parto prematuro
redujeron significativamente la incidencia de SDR, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y muerte neonata, sin aumentar la infección materna o neonatal.
En general se cree que los efectos corticosteroides óptimos se logran cuando el parto se
produce 24 horas o más después del inicio de la terapia, pero en caso de no alcanzarse ese
lapso, se ha visto una reducción significativa en las tasas de hemorragia intraventricular,
muerte neonatal, y necesidad de vasopresores, cuando se produce el parto antes de
administrar la segunda dosis de betametasona.
Una meta-análisis que evaluó los beneficios de los corticosteroides prenatales a lo largo
del espectro de la edad gestacional, encontró un beneficio evidente con la administración
de corticosteroides hasta las 34 semanas y 6 días de gestación.
Los efectos de la betametasona en el perfil biofísico fetal parecen ser más pronunciadas
que los de la dexametasona y resuelven dentro de 3 a 7 días después de la administración.
k. Consecuencias maternas
La administración prenatal de corticosteroides se ha asociado con un aumento transitorio
en el recuento materno de leucocitos, que se hace evidente dentro de las primeras 24 horas.
El recuento de leucocitos maternos se incrementa en 4,4 × 103 células/mL, en promedio,
pero no se espera que se elevan por encima de 20.000 × 103 células/mL. Puede ocurrir
intolerancia a la glucosa, con una hiperglucemia materna transitoria en mujeres no
diabéticas, y el aumento de los requerimientos de insulina en las mujeres diabéticas. La
evaluación para la diabetes gestacional, mejor se debe retrasar al menos 1 semana después
de la administración de corticosteroides.
201
l. Cursos repetidos
La investigación publicada en animales, ha revelado que los cursos repetidos de
corticosteroides prenatales resultaron en una mejora constante de la función pulmonar a
expensas del crecimiento fetal disminuido y los efectos adversos sobre el desarrollo del
cerebro.
La reducción del crecimiento cerebral, el crecimiento de los nervios, y la mielinización se
han demostrado después de la exposición a los corticosteroides prenatales, sobre todo con
cursos repetidos. El SDR grave y la morbilidad compuesta disminuyen si el parto se
produce entre las 24 y 27 semanas después de dosis repetidas.
En un estudio de corticosteroides prenatales repetidos a intervalos de 14 días para mujeres
con embarazos de 25 a 32 semanas, se reveló que no hubo ninguna reducción en la
morbilidad o la mortalidad neonatal, pero si hubo bajo peso al nacer y una circunferencia
cefálica más pequeña en las mujeres que recibieron tratamiento.
Una reciente meta-análisis de nueve ensayos sugiere que los corticosteroides prenatales
repetidos reducen la incidencia del SDR, sin afectar el riesgo de muerte perinatal pero con
el riesgo de reducir el peso al nacer.
m. Corticosteroides prenatales de Rescate
El uso de una sola repetición del ciclo de corticosteroides prenatales se ha denominado de
salvamento, de rescate, o terapia de refuerzo. La terapia de rescate es una alternativa
atractiva para repetir rutinariamente, ciclos semanales de corticoides prenatales, una vez
que se ha dado un ciclo inicial. Esta terapia se limita a los embarazos en los se prevé que
estén riesgo inminente de parto en un plazo de siete días.
En teoría, esto permitiría un solo refuerzo o ciclo de rescate para aquellos embarazos con
más probabilidades de beneficiarse, lo cual podría resultar en una reducción del SDR, sin
aumentar el riesgo de resultados potencialmente adversos.
202
Los investigadores han encontrado una reducción significativa en la morbilidad neonatal
compuesta en el grupo de corticosteroides de rescate en comparación con placebo. Entre
los resultados secundarios, también se ha visto una disminución significativa en el SDR
aislado, en la asistencia respiratoria, y en el uso de surfactante de rescate.
n. Bibliografía
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204
TEMA XII: RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
a. Introducción
La restricción del crecimiento intrauterino o RCIU como comúnmente se designa a los
casos de fetos pequeños, se define como la incapacidad del feto para alcanzar su potencial
esperado de crecimiento. El diagnóstico de feto "pequeño" actualmente se lleva a cabo
sobre la base de un peso fetal estimado por debajo de un umbral dado, lo más comúnmente
aceptado es el percentil 10.
Es probable que esta definición carezca de suficiente sensibilidad, teniendo en cuenta que
no detecta los casos de restricción de crecimiento que no caen por debajo del percentilo
10, pero identifica un subconjunto de embarazos de alto riesgo de pobres resultados
perinatales. Por lo tanto, la detección de fetos pequeños es clínicamente relevante porque
en su conjunto este grupo de fetos se asocia con un peor resultado perinatal, y esto
representa oportunidades para la prevención de los casos de muerte fetal intrauterina,
lesión cerebral perinatal y sufrimiento fetal severo intraparto.
Además, la evidencia acumulada en los últimos 20 años, ha demostrado de forma
consistente que, nacer pequeño tiene importantes implicaciones para la calidad de la salud
en la edad adulta.
b. Diferencia entre RCIU y constitucionalmente Pequeño para la Edad
Gestacional (PEG)
Mientras que el feto pequeño en general se asocia con una peor evolución, la evidencia
clínica sugiere que hay, al menos, dos grupos de fetos pequeños. Por una decisión
arbitraria, estos dos grupos se conocen normalmente como fetos con RCIU y como fetos
pequeños para la edad gestacional de origen constitucional.
205
El término RCIU se utiliza normalmente para referirse a los fetos pequeños con mayor
riesgo de deterioro fetal en el útero, muerte fetal y en general, peor resultado perinatal en
comparación con los fetos que crecen normalmente.
Estos fetos se cree que tienen "cierto" retraso del crecimiento. En general, el RCIU se
asocia con signos doppler que sugieren la presencia de redistribución hemodinámica como
reflejo de la adaptación a la desnutrición fetal y a la hipoxia, y signos histológicos y
bioquímicos de enfermedad de la placenta, así como también un mayor riesgo de
preeclampsia.
El término PEG se ha usado para diferenciar a un subgrupo de pequeños fetos que no
presentan los cambios descritos anteriormente, de manera que no parece haber ninguna
adaptación fetal a un entorno anormal y con resultados perinatales similares a los de los
fetos de crecimiento normal.
Independientemente de si esas etiquetas de diagnóstico son un reflejo adecuado de la
fisiopatología subyacente, desde un punto de vista clínico la distinción entre RCIU y PEG
es relevante debido a la correlación con el resultado perinatal. Existe un amplio consenso
en que es razonable el parto de forma electiva en el RCIU cuando la maduración pulmonar
se ha alcanzado, o antes, si se observan signos de deterioro fetal.
Por el contrario, los fetos PEG se asocian con un resultado perinatal casi normal y por lo
general se considera que la finalización del embarazo de forma electiva antes del término
no ofrece ningún beneficio.
Aunque los conceptos de RCIU y PEG pueden ser claros, la determinación de un
verdadero RCIU en la práctica clínica puede ser un reto. La diferenciación entre estas dos
formas de presentación clínica se ha basado en las señales doppler que reflejan la
adaptación del feto al aumento de la resistencia de la placenta y/o hipoxia.
206
c. Arteria umbilical y RCIU
La evaluación de la arteria umbilical como único discriminador estándar entre RCIU y
PEG ya no es válida. Durante casi 20 años, la arteria umbilical ha sido ampliamente
aceptada como el estándar para identificar los casos de RCIU. Durante los años 80 y 90,
un número considerable de estudios demostró que el doppler anormal de la arteria
umbilical indicaba un resultado perinatal más pobre entre los pequeños fetos. Además,
los metaanálisis han demostrado que el Doppler de la arteria umbilical podría mejorar la
mortalidad y los resultados perinatales en el RCIU.
Esto condujo a identificar a la arteria umbilical como un indicador de enfermedad en la
placenta y en consecuencia, a considerar a los fetos pequeños con Doppler normal en la
arteria umbilical como PEG, sin enfermedad en la placenta.
Sin embargo, esta suposición se basaba en premisas falsas, porque extrapoló
observaciones que son válidas en el subgrupo de fetos RCIU más severo, a todo el grupo
de RCIU. Mientras que la arteria umbilical identifica la enfermedad placentaria severa, no
identifica los casos de enfermedad de la placenta leve, que constituyen una proporción
significativa de los casos de inicio temprano, y virtualmente todos los casos de RCIU de
inicio tardío.
La evidencia durante las dos últimas décadas ha demostrado que en el grupo de PEG, con
IP normal en el Doppler de la arteria umbilical según la definición aceptada actualmente,
se encuentra una gran proporción de fetos con resultados perinatales peores que los fetos
con crecimiento normal. Por lo tanto, el Doppler de la arteria umbilical no se puede utilizar
como criterio independiente para diferenciar el RCIU a partir de los PEG.
d. Una mejor definición de RCIU: parámetros que identifican el pequeño feto
con un mal resultado.
Las investigaciones realizadas durante los últimos 10 años han identificado predictores de
mala evolución entre las formas leves de RCIU tardío. La evidencia actual sugiere que no
207
hay un único parámetro para diferenciar mejor el RCIU del PEG. El mejor candidato
individual es la relación Doppler cerebroplacentaria o RCP.
La RCP se calcula dividiendo el IP del Doppler de la arteria cerebral media (IP-ACM) por
el IP del Doppler de la arteria umbilical (IP-AU). Este índice refleja de una manera
combinada aumentos leves de la resistencia placentaria con leves reducciones de la
resistencia vascular cerebral fetal.
Esta relación se ha demostrado en estudios clínicos en modelos animales y parece ser más
sensible a la hipoxia que sus componentes individuales, y se correlaciona mejor con
resultado adverso. Debido a que la RCP incluye la arteria umbilical, puede sustituir a su
uso para la detección de RCIU en cualquier edad gestacional.
Aparte de la RCP, el IP Doppler de la arteria uterina (IP-UtA) puede ser anormal en
presencia de un feto pequeño con Doppler normal en la AU y predice resultados pobres
en fetos pequeños. Si se utiliza en combinación con el Doppler cerebral o umbilical, su
valor predictivo independiente se reduce, pero la evidencia sugiere que todavía se puede
mejorar marginalmente la identificación de los pobres resultados.
Otro factor predictivo de mal pronóstico es el peso fetal estimado muy pequeño. Entre los
fetos por debajo del percentilo 10, los que tienen un PFE menor al percentilo 3, tienen
mucho mayor riesgo de resultados perinatales adversos, independientemente de la RCP y
los índices Doppler de las arterias uterinas.
Por lo tanto, cuando cualquiera de los tres parámetros antes mencionados, ya sea RCP, IP-
UtA o PFE < p3 es anormal, se incrementa el riesgo de resultados perinatales adversos.
Por lo tanto, la definición de RCIU debe incluir estos tres parámetros.
Como se discutió anteriormente, el uso de los términos RCIU y PEG distingue dos grupos
con diferencias en el resultado perinatal, y esto tiene implicaciones importantes para el
manejo del embarazo. Sin embargo, los fetos bajo esta última categoría de diagnóstico se
han demostrado de forma consistente que presentan signos de la reorganización del
cerebro en el útero y en la etapa neonatal; y además, un resultado neurológico,
cardiovascular y endocrinológico deficiente a largo plazo. Estas evidencias demuestran
208
que los fetos PEG así definidos son, en la mayoría de los casos, no sólo
"constitucionalmente pequeños".
e. Diferencias clínicas y fisiopatológicas en la restricción del crecimiento fetal
tardía vs leve
La evidencia actual sugiere que el RCIU se define por la existencia de insuficiencia
placentaria. Dentro de esta patogénesis común, el RCIU se presenta bajo dos fenotipos
diferentes, cuando el inicio del compromiso es temprano en la gestación o cuando el
compromiso es tardío. En general, aunque no siempre, hay una correspondencia entre el
inicio temprano de su aparición y las formas más graves de RCIU.
La diferenciación entre el RCIU de inicio temprano y el RCIU de inicio tardío tiene un
valor claro para la comparabilidad entre los estudios de investigación y para ayudar a los
médicos en la comprensión de las diferentes presentaciones de la enfermedad.
f. RCIU de aparición temprana
El RCIU de aparición temprana representa el 20-30% de todos los RCIU. El RCIU
temprano se presenta en asociación con preeclampsia temprana hasta en el 50%. El RCIU
de aparición temprana está muy asociado con la insuficiencia placentaria severa y con la
hipoxia fetal crónica.
Si se deja sin tratamiento, la condición fetal se deteriora con progresión a la hipoxia y a la
acidosis descompensada, todo lo cual se refleja en la secuencia de alteraciones en la arteria
umbilical y el aumento en los índices de pulsatilidad en las venas precordiales,
principalmente en el ductus venoso (DV). La latencia del deterioro fetal grave puede variar
en cada caso, pero normalmente dura unas semanas y a menudo sigue una cascada de
cambios, que se reflejan en un patrón de alteraciones en el Doppler, lo cual permite
monitorizar la progresión de deterioro fetal y optar de forma electiva por el parto, como
se aprecia en el siguiente cuadro.
209
Figura 21
Cascada de cambios doppler en RCIU temprano severo
Nota: Turan, O et alter. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound
Obstet Gynecol 2008; 32: 160–167.
El RCIU temprano severo se asocia, en muchos casos, con lesiones graves y /o muerte
fetal antes de término. El manejo clínico es un reto y tiene por objeto lograr el mejor
equilibrio entre los riesgos de dejar el feto en el útero en comparación con las
complicaciones de la prematuridad.
g. RCIU de inicio tardío
El RCIU de inicio tardío representa el 70-80% de todos los casos de RCIU. Una primera
distinción con las formas de inicio temprano es que la asociación con preeclampsia de
inicio tardío es baja, aproximadamente del 10 %. El grado de enfermedad de la placenta
es leve, por lo tanto el Doppler de la arteria umbilical es normal en casi todos los casos.
210
A pesar de la normalidad del IP del Doppler de la arteria umbilical existe una alta
asociación con valores anormales de la RCP. Además, la vasodilatación cerebral avanzada
sugiere una hipoxia crónica, como se refleja en un IP ACM < p5, que puede ocurrir en un
25% de los RCIU de inicio tardío. Las señales avanzadas de deterioro fetal con cambios
en el DV casi nunca se observan. Por lo tanto, la cascada de deterioro fetal secuencial
descrito anteriormente no se produce en los RCIU de inicio tardío.
A pesar de una naturaleza más benigna en comparación con los RCIU de inicio temprano,
hay un riesgo de deterioro fetal agudo antes del parto, según lo sugerido por la elevada
contribución a la mortalidad tardía del embarazo, y una alta asociación con el sufrimiento
fetal intraparto y acidosis neonatal.
Esto podría explicarse por una combinación de causas, que podría incluir la muy baja
tolerancia de los fetos alrededor del término a la hipoxia en comparación con los
prematuros, la presencia más frecuente de las contracciones uterinas en un embarazo a
término, y en algunos casos, de un rápido fallo de la función placentaria.
h. Métodos e índices de evaluación fetal
Doppler de arteria umbilical (AU). El Doppler de la arteria umbilical es la única medida
que proporciona información diagnóstica y pronostica para el manejo del RCIU. Por un
lado, el aumento del IP del Doppler de la AU tiene un gran valor clínico para la
identificación de RCIU, solo o combinado con la relación cerebroplacentaria. Por otro
lado, la progresión de los patrones Doppler de la AU con flujo diastólico final ausente o
inverso se correlaciona con riesgo de lesión o muerte.
Después de 30 semanas, el riesgo de muerte fetal, de un feto con velocidades de fin de
diástole reversas aisladas en el Doppler de la arteria umbilical supera los riesgos de
prematuridad, y por lo tanto, el parto parece estar justificado.
211
Doppler de la arteria cerebral media (ACM). La ACM puede informar de la existencia
de la vasodilatación cerebral, el cual se considera un marcador de hipoxia. Las alteraciones
en la ACM se consideran manifestaciones tardías, con especificidad aceptable, pero con
baja sensibilidad. La ACM es particularmente valiosa para la identificación y predicción
de resultados adversos en el RCIU de inicio tardío, independientemente del Doppler de la
AU, que a menudo es normal en estos fetos.
Relación cerebroplacentaria (RCP). La RCP es esencialmente un índice de diagnóstico.
La RCP mejora notablemente la sensibilidad de la AU y la ACM de forma aislada, porque
el aumento de la impedancia de la placenta y por lo tanto de la AU, se combina a menudo
con una reducción de la resistencia cerebral (ACM). Así, la RCP disminuye cuando uno
de sus componentes sufre cambios leves pero aún dentro de rangos normales.
Doppler de Ductus venoso (DV). El DV es el parámetro Doppler más determinante para
predecir el riesgo a corto plazo de la muerte fetal en el RCIU de inicio temprano. Los
estudios longitudinales han demostrado que las formas de onda de flujo del DV se vuelven
anormales sólo en etapas avanzadas de compromiso fetal.
El hallazgo de velocidades ausentes o reversas durante la contracción auricular, se asocia
a la mortalidad perinatal, independientemente de la edad gestacional al momento del parto,
con un riesgo del 40 al 100% en el RCIU de inicio temprano. Por lo tanto, este signo se
considera normalmente suficiente para recomendar el parto a cualquier edad gestacional,
después de la finalización de los esteroides.
Un DV por encima del percentilo 95% se asocia a un mayor riesgo, pero no tan
consistentemente como cuando el flujo auricular es reverso. Una revisión sistemática de
18 estudios observacionales (incluyendo 2267 fetos), encontraron que el Doppler del DV
tiene la capacidad predictiva de mortalidad perinatal.
Doppler del istmo aórtico (lAo). El Doppler del lAo se asocia con aumento de la
mortalidad fetal y la morbilidad neurológica en RCIU de inicio temprano. Este vaso refleja
el equilibrio entre la impedancia del cerebro y el sistema vascular sistémíco. El flujo
212
invertido del lAo es un signo de deterioro avanzado, y un paso más en la secuencia de
comienzo con el Doppler de la AU y la ACM.
Si futuros estudios confirman la fuerte relación con morbilidad neurológica, el flujo
reverso del lAo podría ser utilizado para indicar parto incluso más temprano, pero se
requieren más datos.
i. NST, Perfil Biofísico fetal e Índice de Líquido Amniótico
Los primeros estudios sobre los embarazos de alto riesgo mostraron que, aunque la
cardiotocografía es muy sensible, tiene una tasa del 50% de falsos positivos para la
predicción de los resultados adversos. Además, un metaanálisis en embarazos de alto
riesgo no logró demostrar ningún efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad
perinatal. Por lo tanto, no hay evidencia que apoye el uso de la monitorización de la FCF
tradicional o "pruebas no estrés" en fetos con RCIU.
El monitoreo fetal computarizado (cCGT) ha representado un avance y ha proporcionado
nuevos conocimientos sobre la fisiopatología y el manejo del RCIU. El cCGT evalúa la
variabilidad a corto plazo de la FCF, un aspecto que la evaluación subjetiva no puede
determinar.
La evidencia actual sugiere que la cCGT es sensible para detectar el deterioro fetal
avanzado y proporciona un valor similar al DV con flujo auricular reverso para la
predicción a corto plazo de la muerte fetal.
En el caso del perfil biofísico, éste comparte con la FCF una alta tasa de falsos positivos
(50%), lo cual limita su utilidad clínica.
Con el ILA, estudios longitudinales en fetos con RCIU de inicio temprano han demostrado
que el ILA disminuye progresivamente. Una semana antes del deterioro agudo, el 20-30%
de los casos tienen oligohidramnios. Existe evidencia limitada sobre el papel del
oligohidramnios para predecir las complicaciones perinatales en fetos con RCIU
213
manejadas con Doppler, de este modo su inclusión en los protocolos de manejo es
cuestionable.
j. Protocolo basado en etapas en el manejo del RCIU
Los objetivos principales detrás del manejo clínico de los RCIU deben ser, en primer
lugar, diferenciar RCIU de PEG y en segundo lugar, determinar si existe el riesgo de
lesiones fetales in útero o la muerte.
Por lo tanto, un primer paso es identificar dentro de los fetos pequeños, el subconjunto de
RCIU, puesto que ellos tienen un mayor riesgo de resultados adversos y muerte fetal y
debe ser manejado de forma activa una vez que se alcanza el término.
Un segundo paso es identificar la presencia de cualquier signo que sugiera el riesgo de
lesión fetal o muerte que pueda recomendar el parto antes del término.
Mientras no exista una evidencia fuerte para apoyar recomendaciones firmes sobre el
momento del parto en los fetos con RCIU, un protocolo que integre la mejor evidencia
disponible puede ayudar a reducir la variación de la práctica clínica.
En un primer paso, una vez que un pequeño feto se ha identificado (es decir, PFE <
percentil 10), se deben medir el IP-AU, IP-ACM y el RCP con el fin de clasificar el feto
como PEG o RCIU. En el caso de los fetos con RCIU, los cambios en el Doppler de la
AU, el ductus venoso, el Doppler del istmo aórtico y cCTG, una vez obtenidos, se utilizan
para definir las etapas de deterioro, como se muestra en los siguientes cuadros:
214
Cuadro 15
Clasificación del RCIU por estadios
RCIU tipo I (severamente pequeño o insuficiencia placentaria leve):
Puede presentar el Doppler AU, o ACM, o la RCP con resultados anormales. En
ausencia de otras anomalías, la evidencia sugiere un bajo riesgo de deterioro fetal antes
del término. La inducción al parto más allá de las 37 semanas es aceptable, pero el
riesgo de sufrimiento fetal intraparto se aumenta. También se recomienda la maduracion
cervical con catéter de Foley y el monitoreo semanal.
RCIU tipo II (insuficiencia placentaria severa):
Esta etapa se define por el doppler AU con velocidad ausente al final de la diástole
(AEDV) o revertida en el IAo. El parto se recomienda después de las 34 semanas. La
cesárea electiva es una opción razonable. Se recomienda el monitoreo dos veces por
semana.
RCIU tipo III (deterioro fetal avanzado, con baja sospecha de acidosis fetal):
La etapa se define por el flujo diastólico reverso en la AU (REDV) o un IP-DV >
percentilo 95. Hay una asociación con un mayor riesgo de muerte fetal y de resultado
neurológico pobre. Es razonable retrasar el parto electivo para reducir en lo posible los
efectos de la prematuridad severa. Se recomienda el parto por cesárea después de las
30 semanas. Se recomienda un control cada 24 a 48 horas.
RCIU tipo IV (alta sospecha de acidosis fetal y alto riesgo de muerte fetal):
En esta etapa hay desaceleraciones espontáneas FCF en la cCTG con reducción de la
variabilidad o hay flujo reverso en el Doppler del DV. Se recomienda el parto después
de las 26 semanas por cesárea en un centro de tercer nivel de atención, previo
tratamiento con esteroides para maduración pulmonar. El monitoreo se recomienda
cada 12-24 horas hasta el parto.
215
Cuadro 16
Clasificación por estadios para RCIU
Nota: Figueras, F, et Gratacos, E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and
Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014; 36:1–13.
216
Figura 22
Protocolo basado en etapas en el manejo de RCIU
Figura: Figueras, F, et Gratacos, E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and
Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014; 36:1–13.
A pesar de la importancia del crecimiento fetal adecuado para los seres humanos, no
existen normas de estándar de ultrasonido intrauterino para medir el crecimiento fetal. Sin
embargo, un estudio del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los
Estados Unidos (NICHD), estableció un estándar para el crecimiento fetal y el tamaño
para la edad gestacional y para hacer frente a las posibles diferencias entre los fetos únicos
blancos no hispanos, negros no hispanos, hispanos, y asiáticos o de las islas del Pacífico.
También se evaluaron los patrones raciales / étnicos de peso fetal estimado y peso al nacer,
como se aprecia en los siguientes gráficos:
217
Gráfico 4
Distribución de peso fetal estimado (EFW) por raza/origen étnico y embarazo único
Percentilo 5, 50 y 95 EFW
Nota: Buck Louis. Racial/ethnic standards of fetal growth. Am J Obstet Gynecol 2015.
218
Gráfico 5
Distribución del peso al nacer (gramos) por raza/ origen étnico y embarazo único
Nota: Buck Louis. Racial/ethnic standards of fetal growth. Am J Obstet Gynecol 2015.
219
k. Bibliografía
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Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013; 121: 1122-33.
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With Aspirin Started in Early Pregnancy A Meta-Analysis. Obstet Gynecol 2010;
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10. Baschat, A. Neurodevelopment after Fetal Growth Restriction. Fetal Diagn Ther
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Cardiovascular Disorders. Fetal Diagn Ther 2014; 36:143–153.
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growth: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2015;
213:449.e1-41.
220
TEMA XIII: TERAPIA FETAL
a. Introducción
El feto humano se convirtió en un paciente desde 1963, cuando Liley ideó una técnica
para la transfusión fetal. La técnica de Liley requería de radiografías y de agujas de gran
calibre; el medio de contraste radiopaco se inyectaba a ciegas en el líquido amniótico, al
feto se le daba tiempo para tragarlo, y la ubicación del feto dentro del útero era entonces
determinada por Rayos X.
Luego, una aguja de calibre 17 era guiada a través del abdomen y el útero de la madre,
hacia la presunta ubicación de la cavidad abdominal del feto, en donde los glóbulos rojos
eran inyectados; se asumía que los glóbulos rojos finalmente serían absorbidos por los
vasos linfáticos subdiafragmáticos. El principal inconveniente de esta técnica fue, el
potencial de dañar los órganos fetales, mediante la inyección a ciegas del medio de
contraste en los tejidos fetales, o la inserción a ciegas de una aguja calibre 17 en el hígado
fetal, el bazo, el riñón, el pulmón, o el pericardio.
En 1965, Adamson y sus colegas informaron de la primera cirugía fetal humana, en la que
las nalgas fetales se hicieron nacer a través de una histerotomía, y un catéter fue cosido en
la cavidad peritoneal fetal, a través del cual la sangre podría ser infundida. Los cuatro
primeros casos reportados no resultaron en recién nacidos vivos, por las mismas razones
que las cirugías fetales hoy en día a veces resultan sin éxito; y el desarrollo de una
infección intra-amniótica y luego un parto prematuro resultó en una muerte fetal o
neonatal.
La presunción de que los fetos habrían muerto de todos modos de eritroblastosis
justificaba los intentos terapéuticos en ese momento y, en retrospectiva, se ilustraba así
uno de los principios actualmente reconocidos de la cirugía fetal: la condición del feto
debe ser grave y que amenace la vida del mismo, y el resultado sin la intervención debe
ser mórbida o letal.
221
Desde que esa primera cirugía fetal humana fue reportada en 1965, varios procedimientos
quirúrgicos fetales diferentes se han desarrollado y perfeccionado, lo que ha mejorado
significativamente los resultados para muchos fetos.
La lista actualmente aceptada de las condiciones fetales para las cuales se considera la
cirugía prenatal incluyen: la obstrucción del tracto urinario inferior, el síndrome de
transfusión de gemelo a gemelo, el mielomeningocele, la hernia diafragmática congénita,
las masas cervicales que ocluyen la tráquea, y los tumores tales como la malformación
adenomatoide quística congénita o el teratoma sacrococcígeo, cuando se asocia con el
desarrollo de la hidrops fetal.
Irónicamente, debido a que las técnicas quirúrgicas fetales actuales, se han habilitado por
el uso del ultrasonido, y son completamente dependientes de la tecnología del ultrasonido
en tiempo real, fue que el desarrollo de la ecografía obstétrica marginó los esfuerzos para
perfeccionar la cirugía fetal.
La ultrasonografía diagnóstica fue desarrollada a finales de 1950 y se aplicó a la obstetricia
en la década de 1960; el uso de la ecografía en tiempo real para la evaluación obstétrica
fue descrito por primera vez en 1968. Cuando se hizo posible realizar una transfusión fetal
relativamente no invasiva mediante una guía ecográfica, cesaron los esfuerzos para
acceder al feto a través de la cirugía fetal. Al mismo tiempo, las técnicas quirúrgicas
pediátricas avanzaron rápidamente, por lo que la mayoría de las anomalías fetales podrían
corregirse después del nacimiento.
El creciente uso de la ecografía obstétrica en la década de 1970 y la creciente capacidad
de proporcionar los diagnósticos prenatales precisos, con el tiempo impulsó los esfuerzos
por establecer, técnicas seguras y eficaces para la cirugía fetal.
En 1982, Harrison, resumió los resultados de la primera reunión del grupo de
investigadores que se convertiría en la Sociedad Internacional de Medicina y Cirugía
Fetal, y señaló que la hernia diafragmática, la hidronefrosis, e hidrocefalia eran defectos
que podrían ser susceptibles a la terapia prenatal porque eran defectos estructurales
simples que, sin embargo, impedían el desarrollo normal del feto. Ese mismo año Harrison
222
y su grupo hicieron el primer informe de una cirugía fetal abierta que se realizó a las 21
semanas de gestación para corregir la hidronefrosis congénita. La necesidad de
perfeccionar las técnicas quirúrgicas en modelos animales se reconoció temprano, y el
grupo de Harrison desarrolló por primera vez el procedimiento quirúrgico utilizando fetos
de cordero.
Se informó posteriormente de procedimientos quirúrgicos prenatales para otras
malformaciones; algunos se fueron perfeccionando con el tiempo y algunos otros fueron
abandonados, pero todos se complicaban por la falta de terapias tocolíticas eficaces y el
abrumador riesgo del parto prematuro.
La escisión o reducción de volumen de las masas pulmonares, o de los teratomas
sacrococcígeos, en el contexto del inminente o completo desarrollo del hidrops fetal,
demostraron ser útiles para salvar vidas en algunos casos, mientras que la derivación
ventricular para la hidrocefalia, fue abandonada en gran parte debido a que no fue posible
determinar que los fetos se beneficiarían de la intervención.
Aunque se han hecho grandes progresos en los últimos 30 años, los esfuerzos para
perfeccionar la cirugía prenatal para una variedad de anomalías fetales, continúan siendo
complicados por el reto de seleccionar a los candidatos adecuados para la cirugía y la
incapacidad para prevenir el parto prematuro.
Es importante destacar que la experiencia acumulada, ha servido para confirmar los
requisitos básicos para la cirugía fetal propuestos por la Sociedad Internacional de
Medicina y Cirugía Fetal formada en 1982.
223
Figura 23
Requisitos básicos para la cirugía fetal
Nota: Harrison MR, Filly RA, Golbus MS, Berkowitz RL, Callen PW, Canty TG, et al. Occasional notes: fetal treatment 1982. N Engl J Med 1982; 307:1651–2.
Aunque estos requisitos fueron desarrollados originalmente para guiar el desarrollo de
nuevas cirugías fetales, se puede argumentar que se aplican a cualquier cirugía fetal que
sea considerada en la actualidad. Entre ellos, se insistirá lo suficiente en la importancia de
contar con un equipo multidisciplinario involucrado en la evaluación prenatal, la terapia
quirúrgica, y el cuidado posnatal, porque enfrentar una anomalía fetal plantea cuestiones
únicas y complejas para cualquier familia.
224
b. Terapias quirúrgicas cerradas
Técnicas. Las cirugías fetales "cerradas", son procedimientos realizados por la inserción
de agujas, catéteres, o trócares a través de la pared uterina sin la necesidad de una
histerotomía, aunque para algunos procedimientos, el útero se expone por primera vez en
el uso de una mini-laparotomía.
Algunos de estos procedimientos (como la colocación de una derivación de la vejiga) se
pueden realizar bajo anestesia local o sedación.
Todos los procedimientos se llevan a cabo cerrados bajo control ecográfico directo y por
lo general implican sólo una punción uterina de aproximadamente 2,4 mm, para permitir
la inserción de un trócar a través del cual se pueden pasar una derivación o un endoscopio
semi-rígido.
Transfusión fetal intrauterina. En 1983, Daffós logró obtener muestras de sangre de la
vena umbilical fetal mediante guía ecográfica, y en 1986, Grannum y colaboradores
informaron la realización de cuatro transfusiones de glóbulos rojos directamente en la
vena umbilical guiados por ultrasonido.
Un estudio que comparó los resultados de 75 fetos tratados con transfusión intraperitoneal
con los resultados de 44 fetos tratados con transfusión en la vena umbilical, confirmó que
la técnica intravascular resultó en un aumento estadísticamente significativo en la
supervivencia (91% frente al 66%; P, 0,005), menos complicaciones (10% en
comparación con el 38%; P 0,003), y la edad gestacional más avanzada en el parto (34.1
comparación con 30,7 semanas; P 0,01).
La técnica de transfusión fetal intravascular se ha perfeccionado con el tiempo y ha sido
considerada como el estándar de cuidado para los fetos anémicos.
225
c. Procedimientos quirúrgicos cerrados
Obstrucción baja del tracto urinario
La obstrucción del tracto urinario inferior, es el resultado de la obstrucción de la uretra.
Aunque un cierto grado de obstrucción se identifica en hasta el 1% de todos los fetos, la
mayoría de los bloqueos son menores y no se asocia con una morbilidad. Si la obstrucción
completa se produce antes de que los glomérulos se formen completamente, el resultado
es la displasia renal.
Aunque la obstrucción del tracto urinario inferior puede ser el resultado de la atresia
uretral, la etiología más común es la presencia de válvulas uretrales posteriores, que ocurre
en aproximadamente 1 de cada 1.250 fetos casi exclusivamente masculinos.
La obstrucción de alto grado de la vejiga, típicamente resulta en la distensión de la vejiga
poco después del inicio de la producción de orina fetal a las 8-10 semanas, pero el
diagnóstico por lo general no se realiza hasta que un estudio anatómico se realice a las 18-
20 semanas de embarazo.
Ha habido numerosos intentos para determinar el pronóstico de obstrucción del tracto
urinario inferior. Morris y colaboradores concluyeron que el oligohidramnios severo y el
desarrollo de quistes corticales renales son los predictores más fiables de una mala
evolución.
También se ha intentado la predicción del resultado renal basado en la función renal fetal,
medida por electrolitos urinarios fetales. Los criterios de Glick, que originalmente incluían
concentraciones fetales urinarias de sodio y cloruro, y la producción de orina por hora,
con microglobulina b2, calcio, proteínas totales, y la osmolalidad añadido por otros
investigadores, se utilizan comúnmente en este entorno, pero un reciente meta-análisis
reveló que no hay datos individuales, o umbrales que demuestren una buena utilidad
clínica para predecir el resultado renal pobre. En este meta-análisis, sólo la elevación del
calcio urinario fetal o del sodio en orina fetal, demostraron potencial predictivo.
226
La intervención prenatal más común implica la colocación de una derivación vésico-
amniótica o la ablación de la obstrucción mediante cistoscopia fetal, ambos destinados a
aliviar la obstrucción del tracto urinario inferior y así evitar algunas o todas las secuelas.
La derivación Vésico-amniótica, se asocia con relativamente baja morbilidad para la
madre, y se logra utilizando la guía del ultrasonido para insertar un trocar estrecho a través
del abdomen y el útero de la madre, y hasta la vejiga fetal, a través del cual se coloca un
catéter de doble pigtail, de manera que un extremo quede dentro de la vejiga fetal y el
otro salga por el abdomen fetal. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local
y con resultados locales de traumas menores al útero.
La ablación de la obstrucción uretral se consigue realizando una cistoscopia fetal; donde
un endoscopio se hace avanzar a través de un trocar que se inserta en la vejiga fetal, la
uretra se inspecciona visualmente, y la obstrucción se alivia mediante el uso de un láser o
hidroablación para eliminar el tejido que bloquea la uretra, o mediante la inserción de un
stent en la uretra, bajo visualización directa.
Este procedimiento generalmente requiere anestesia general, por lo que conlleva más
riesgos para la madre.
Un reciente metaanálisis evaluó la eficacia de las intervenciones realizadas para la
obstrucción del tracto urinario inferior. En el estudio se evaluó fetos con terapia guiada
por cistoscopia versus fetos con derivación vésico-amniótica. La intervención guiada por
cistoscopía daba resultados perinatales significativos en aquellos fetos con peor
pronóstico.
Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las dos modalidades de abordaje en
fetos de buen pronóstico. No obstante, hubo más morbilidad con el uso de la derivación
vésico - amniótica. Aunque la cistoscopia se asoció con un aumento en la supervivencia
perinatal en comparación con ningún tratamiento (OR 20,51), tal procedimiento no ofreció
ninguna mejora en la supervivencia perinatal sobre la derivación vésico amniótica (OR
1.49).
227
Fotocoagulación láser para el síndrome de transfusión feto a feto
Las anastomosis vasculares placentarias no balanceadas a través de una placenta
monocoriónica biamniótica, son las causantes de la fisiopatología del síndrome de
transfusión de gemelo a gemelo y se pueden presentar de cuatro formas:
Arterio-venosas
Veno-arteriales
Arterio-arteriales
Veno-venosas
Los modelos computarizados sugieren que el síndrome severo de transfusión de gemelo a
gemelo, es resultado del flujo unidireccional de la sangre, principalmente a través de
anastomosis arteriovenosas, de las arterias placentarias del donante hasta las venas
placentarias del receptor, pero el evento iniciador sigue siendo desconocido.
La mejor estimación de la incidencia del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo es
que afecta a un 9% a 15% de los embarazos gemelares monocoriales, pero sigue siendo
un enigma, el por qué dicho síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, ocurre en una
minoría de los gemelos monocoriales, cuando las anastomosis placentarias son casi
omnipresente en estos embarazos.
El desequilibrio en el volumen de sangre circulante que resulta de estas anastomosis,
conduce a las respuestas cardiovasculares que con el tiempo se convierten en una mala
adaptación. Aunque el gemelo donante generalmente mantiene la función cardiaca
normal, la hipervolemia en el gemelo receptor, resulta en un aumento de la precarga, lo
que lleva a la hipertrofia de su ventrículo derecho, y, finalmente, a la hipertensión y a la
cardiomiopatía.
Las intervenciones terapéuticas intentadas para resolver el síndrome de transfusión de
gemelo a gemelo, han incluido la reducción fetal selectiva, la septostomía de la membrana
divisoria, la amniorreducción, y la fotocoagulación con láser de las anastomosis
placentarias superficiales.
228
Con la amniorreducción se ha informado tasas de supervivencia de 18% a 83%, pero
también está asociada con complicaciones como la ruptura prematura de las membranas,
infección, desprendimiento de la placenta, parto prematuro y complicaciones neurológicas
en el 5% a 58% de los sobrevivientes.
La fotocoagulación con láser se asocia con complicaciones obstétricas similares pero con
tasas de supervivencia de 55% a 69%, y anomalías neurológicas en el 5% a 11% de los
supervivientes.
Una revisión de Cochrane encontró que la ablación con láser de los vasos placentarios se
asoció con menos muertes perinatales (RR 0,59) y menos muerte neonatal (RR 0,29) que
con la amniorreducción.
En la actualidad, la terapia de elección es un procedimiento de fotocoagulación con láser,
realizada bajo anestesia epidural, en la que un láser se introduce por vía endoscópica en
el útero y se usa para realizar la ablación de las anastomosis de los vasos placentarios
superficiales, bajo control ecográfico.
Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local. Sin embargo, algunos grupos
realizan una mini-laparotomía primero para tener un mejor acceso a la superficie del útero,
y por lo tanto un mayor control del láser, y esto requiere anestesia regional.
Determinar el umbral de intervención en el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo
es problemático, en parte debido a la naturaleza impredecible de la progresión del
trastorno.
229
Cuadro 17
Progresión del Síndrome de transfusión feto-feto
Nota: Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin
transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19:550–5.
La mayoría de los programas, consideran la intervención del síndrome de transfusión de
gemelo a gemelo únicamente en etapas Quintero II o superiores, como justificación
suficiente ante los riesgos de la intervención en el útero.
Debido a que el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo no siempre progresa
linealmente a través de todas las etapas, y debido a que una proporción de los casos de
síndrome de transfusión de gemelo a gemelo en etapas tempranas regresan
espontáneamente, algunos programas requieren de la persistencia de una etapa Quintero
II en más de una ocasión, y con más de 24 horas de diferencia entre ellas para justificar
esos riesgos.
La edad gestacional a partir del cual la fotocoagulación con láser no se debe ofrecer
también difiere entre los programas, y existen algunos centros que no ofrecen esta terapia
después de las 24 semanas y otros que no lo ofrecen después de 25 o 26 semanas.
Se han propuesto un número de diferentes estrategias para maximizar el efecto clínico de
la ablación con láser. La más reciente contribución a esta literatura es un ensayo
controlado aleatorio de 274 mujeres asignadas al azar ya sea a coagulación estándar con
láser versus coagulación de todo el ecuador vascular. Ese estudio encontró que la
coagulación con láser de todo el ecuador vascular se asoció con una reducción
230
significativa de la secuencia anemia - policitemia (OR 0,16) y a reducción de la
recurrencia de síndrome de transfusión de gemelo a gemelo (OR 0,21), pero no hubo
diferencias en la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal grave.
Derivación Tóraco-amniótica
Los derrames pleurales fetales ocurren en 1 de cada 10.000-15.000 embarazos. Los
derrames pueden ser primarios o aislados, y secundarios. La mayoría de los derrames
aislados resultan del drenaje anormal de líquido linfático directamente en el espacio
pleural, en lugar de hacerlo en los ganglios linfáticos del mediastino. Los derrames
secundarios pueden ocurrir como parte de un hidrops fetal, o como consecuencia de
malformaciones intratorácicas como malformaciones adenomatosas quísticas congénitas
o secuestros broncopulmonares, infecciones congénitas, incluyendo herpes simple o el
parvovirus B19, o anomalías genéticas como la trisomía 21 o el síndrome de Noonan.
Normalmente sólo los fetos con derrames aislados o primarios, o lesiones de posible
supervivencia como MAQ congénita o secuestro pulmonar, se consideran candidatos para
la derivación prenatal. La justificación de la derivación es que, de no hacerse el
procedimiento y el derrame se convierte en un derrame grave, el aumento de la presión
hidrostática dentro del tórax fetal puede comprimir el desarrollo de tejido pulmonar, lo
que resulta en la hipoplasia pulmonar, o puede comprimir el corazón fetal, que conduce a
la descompensación cardíaca o hidrops no inmunes.
En una revisión de 204 casos publicados de derrames pleurales aislados por Aubard en
1998, la regresión espontánea se produjo en el 22%; dicha regresión era más probable
encontrarla en los casos diagnosticados en el segundo trimestre y en aquellos con derrames
unilaterales. El resultado impredecible de manifiesto en estas series, sugiere que todavía
no hay una comprensión completa de la historia natural de este trastorno. Por esta y otras
razones, no existe un fuerte consenso en la literatura sobre indicaciones para la
intervención en los fetos con derrame pleural.
Las intervenciones para drenar el tórax fetal y obliterar el potencial espacio intratorácico
incluyen la toracocentesis, la colocación de una derivación toracoamniótica y la
231
pleurodesis. Todas han sido evaluadas bajo guía ecográfica y se han conocido los riesgos
fetales y maternos. Un informe reciente de la experiencia de un centro en EEUU,
menciona estos riesgos representados por el fallo en la derivación en el 22% de los casos,
la ruptura prematura de membranas en hasta un 33% de los casos, y la muerte fetal
intrauterina directamente atribuibles al procedimiento en sí, en el 7% de los casos.
La pleurodesis, o la creación de un proceso inflamatorio que oblitere el espacio pleural
mediante la inyección de un irritante, tiene el riesgo adicional de evitar la colocación de
una derivación como terapia de segunda línea, al causar la formación de bandas
intratorácicas.
La comprensión de la historia natural de los derrames pleurales fetales sigue siendo
imperfecta. Estudios observacionales de la historia natural, sugieren que los derrames
pleurales fetales no tratados están asociados con un 63% a 73% de supervivencia en los
casos de fetos no hidrópicos, y con un 35% a 50% en los casos hidrópicos. Sin embargo,
en otras publicaciones, la intervención intrauterina parece estar asociada con una tasa de
supervivencia del 60% a 85% para los derrames pleurales aislados de fetos no hidrópicos
y 50% a 60% para los fetos hidrópicos.
d. Terapias quirúrgicas abiertas
Técnica
Una cirugía fetal "abierta", se refiere al hecho de que se deba hacer una histerotomía para
obtener acceso al feto, y la creación de dicha histerotomía podría considerarse la parte más
desafiante de la cirugía.
La incisión uterina debe colocarse bien lejos del borde de la placenta, el cual se localiza
intraoperatoriamente mediante ecografía, pero dicha incisión también debe permitir el
acceso al feto.
Un dispositivo de grapas uterinas absorbibles se inserta a través de la abertura creada por
el trocar, aplicándolas a lo largo de la línea de incisión planeada; las grapas fijan las
232
membranas a la pared uterina para que puedan ser incorporadas en el cierre, evitando así
la separación de las membranas.
En el borde de la incisión correspondiente al sitio de trocar, que no está cubierto por
grapas, a continuación se le coloca un punto hemostático de sutura absorbible.
Una complicación grave que puede ocurrir durante esta parte del procedimiento es el
sangrado entre las membranas y el útero, lo que lleva a un hematoma subcorial, lo que
potencialmente podría disecar las membranas de la pared uterina. Reconocer este
problema temprano, permite taponar los vasos sangrantes con suturas.
Mielomeningocele
El mielomeningocele es el resultado del cierre incompleto del tubo neural, lo que resulta
en vértebras defectuosas que permiten la salida de la placoda neural, las meninges, o
ambas, y así herniarse fuera del canal espinal, lo que le permite a la duramadre abierta
fusionarse lateralmente a la dermis y a la pater pia abierta fusionarse a la epidermis.
Observaciones seriadas de los fetos afectados, y estudios postmortem en animales, indican
que el daño neurológico se produce tanto por el resultado de una neurulación anormal
como consecuencia de la exposición prenatal de los elementos neurales al líquido
amniótico, así como también por el trauma atribuible al movimiento fetal.
Esta teoría es apoyada por la observación de que sólo la mitad de los fetos afectados tienen
ventrículomegalia antes de las 24 semanas, pero más del 90% ha desarrollado
ventrículomegalia a término. Esta teoría también proporciona la justificación para tratar
de cerrar el defecto durante la mitad de la gestación.
El primer informe de una cirugía fetal para corrección de mielomeningocele usó un
abordaje laparoscópico pero, debido a los resultados decepcionantes, esta técnica fue
abandonada en favor de la reparación abierta mediante histerotomía.
Ningún estudio ha demostrado que la reparación del mielomeningocele de forma prenatal
mejore la función urológica postnatal, y los datos con respecto a la función intestinal y de
los miembros inferiores han sido limitados.
233
El Estudio del Manejo del Mielomeningocele, fue un ensayo ambicioso que comparó la
reparación prenatal del mielomeningocele versus la reparación postnatal del mismo. Fue
el primer estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio controlado de cirugía materno-fetal
para mielomeningocele, y requería que los tres centros en los que se desarrolló tuviera un
equipo multidisciplinario de médicos que pudieran evaluar todos los aspectos clínicos y
psicosociales potenciales de las pacientes, y proporcionar cuidado prenatal, quirúrgico, y
perioperatorio estandarizados.
El estudio se terminó antes de tiempo, después de que un análisis intermedio de los
primeros 134 pacientes incluidos, reveló que los resultados fueron mejores en el grupo de
cirugía prenatal. En concreto, en comparación con los recién nacidos sometidos a cirugía
posnatal, los fetos tratados con cirugía prenatal fueron significativamente menos
propensos a experimentar la muerte fetal o neonatal, o a cumplir con los criterios para la
colocación de una derivación, y fueron significativamente menos propensos a tener
cualquier tipo de hernia cerebral posterior, y de llegar a presentarla, la hernia cerebral
posterior que desarrollaban era menos grave. Además, aquellos que se sometieron a
cirugía prenatal eran significativamente más propensos a tener la función motora de uno
o dos o más niveles, mejores de lo previsto por el nivel de la lesión.
El Estudio del Manejo del Mielomeningocele también reveló consecuencias adversas
significativas de la cirugía prenatal. Además del parto prematuro, las mujeres que se
sometieron a cirugía prenatal eran significativamente más propensas a desarrollar edema
pulmonar, desprendimiento de la placenta, oligohidramnios, ruptura espontánea de las
membranas o trabajo de parto espontáneo, y más probabilidades de requerir una
transfusión de sangre, que aquellos cuyo hijo se sometió a la reparación posnatal.
Hernia diafragmática congénita
Hay tres tipos de hernia diafragmática congénita. La mayoría (95%) son del tipo
Bochdalek, o defectos del diafragma postero-lateral, la mayoría de los cuales son del lado
izquierdo. Otros tipos más raros incluyen el tipo Morgagni (defecto paraesternal) y
defectos del tendón central.
234
El diagnóstico prenatal de la hernia diafragmática congénita se basa en varios hallazgos
ecográficos clásicos, los cuales incluyen los órganos abdominales (estómago, intestinos,
e hígado) vistos en la cavidad torácica, el desplazamiento del corazón hacia el hemitórax
contralateral al defecto, el cambio del eje cardíaco y polihidramnios.
En aproximadamente el 26-58% de los casos de hernias diafragmáticas congénitas, la
hernia se acompaña de anomalías adicionales no relacionadas, o se produce como parte
de un síndrome genético. Debido a que la tasa de supervivencia para estos casos es muy
pobre, independientemente del tipo y momento de la intervención, es por lo que estos
casos, no se consideran para la terapia fetal prenatal.
Los primeros trabajos que utilizaron una histerotomía y una toracotomía fetal para la
reparación de la hernia diafragmática eran prometedores, pero los ensayos clínicos no
mostraron un aumento en la supervivencia sobre el cuidado postnatal estándar, y este
enfoque fue abandonado.
En la década de 1990, los trabajos experimentales en un modelo de hernia diafragmática
congénita en ovejas, demostró que la oclusión traqueal podría acelerar el crecimiento de
pulmón fetal, prevenir la hipoplasia pulmonar, y restaurar la función fisiológica normal
de pulmón. El mecanismo presunto es que la obstrucción del flujo de salida normal del
líquido pulmonar fetal, conduce a un aumento en la presión transpulmonar, lo que resulta
en grandes pulmones llenos de líquido.
Un consenso sobre el momento de la intervención en el útero ha evolucionado. El máximo
beneficio para el desarrollo del pulmón, requiere que se realice la oclusión traqueal tan
pronto como sea posible, pero la evidencia sugiere que la oclusión traqueal antes de las
26 semanas aumenta el riesgo de daño traqueal; por lo tanto, la práctica actual es ocluir la
tráquea fetal a las 26-28 semanas.
Tumores fetales
Ciertos tumores fetales, pueden alterar el desarrollo fetal o conducir a la muerte del feto,
causando el desarrollo de hidrops. El tumor más común en esta categoría es el teratoma
sacrococcígeo, con una incidencia de 1 de cada 35.000 a 40.000 nacimientos.
235
Los teratomas sacrococcígeos se derivan de un crecimiento anormal de las células
pluripotenciales en el nodo de Hensen, y por lo tanto contienen tejidos de origen
endodérmico, mesodérmico y ectodérmico, tanto con componentes sólidos como
quísticos.
Debido a que a menudo son altamente vascularizados, contienen derivaciones
arteriovenosas, y pueden crecer rápidamente, por lo que los teratomas sacrococcígeos
pueden provocar compromiso fetal a través del fenómeno de secuestro vascular, lo que
lleva a una insuficiencia cardiaca fetal de alto rendimiento.
Los fetos con teratomas sacrococcígeos pueden tener anomalías adicionales, que ocurren
principalmente como consecuencia de la deformación por el teratoma sacrococcígeo, los
cuales pueden afectar el pronóstico. Estos incluyen la estenosis o atresia rectal, el
hidrocolpos, la obstrucción del tracto urinario y demás anomalías renales relacionadas, la
hipoplasia pulmonar resultante por el oligohidramnios, y la dislocación de cadera o el pie
zambo.
Las intervenciones actuales incluyen la citorreducción quirúrgica fetal abierta, la
colocación de una derivación en grandes lesiones quísticas, y la ablación por
radiofrecuencia, con una amplia gama de tasas de supervivencia reportada. La alta tasa de
resultados adversos reportados por los centros de tratamiento fetal, puede reflejar el
aumento de la gravedad de los casos mencionados.
La literatura sobre los teratomas sacrococcígeos sugiere que la terapia para tratar de
revertir el hidrops fetal completo, fracasa con frecuencia. De tal forma, la capacidad de
identificar una descompensación cardíaca inminente y por lo tanto los candidatos a una
posible intervención prenatal, es imperfecta.
Es importante destacar que la terapia prenatal no es posible en muchos casos debido a que
la descompensación inminente incluye polihidramnios, placentomegalia y trabajo de parto
prematuro.
La literatura sobre masas torácicas fetales tales como MAQ congénita o secuestro
pulmonar, es muy similar a la de los teratomas sacrococcígeos. La mayor parte de estas
236
masas torácicas son bien toleradas por el feto y tratadas con éxito después del nacimiento,
mientras que otras pueden provocar una descompensación cardíaca prenatal y el hidrops.
Procedimiento de tratamiento intraparto EXIT
El procedimiento EXIT fue desarrollado para el parto de los fetos con hernia diafragmática
congénita tratada con un clip o bloqueo traqueal prenatal, para que hubiera tiempo
suficiente para quitar el clip y establecer una vía aérea, antes de que el feto se separara de
la placenta.
Además de facilitar la eliminación de los clips traqueales, el procedimiento EXIT ahora
se ha utilizado con éxito para el abordaje de fetos con un síndrome de obstrucción
congénita alta de las vías respiratorias (CHAOS), en los cuales puede que haya ausencia
u obstrucción de la laringe o la tráquea, y una variedad de anomalías incluyendo masas
cervicales que compriman la tráquea, tumores orales, disgnatia compleja y compresión
mediastínica persistente asociada con masas pulmonares.
El procedimiento proporciona tiempo para que los cirujanos puedan realizar todas las
medidas necesarias para establecer una adecuada ventilación en el recién nacido,
preservando la función placentaria y la oxigenación fetal.
Técnicamente, el procedimiento EXIT implica una serie de técnicas quirúrgicas fetales
altamente especializadas desarrolladas para la cirugía fetal abierta, para mantener la
relajación uterina, la perfusión placentaria, y la oxigenación fetal y reducir al mínimo el
riesgo materno.
Estos procedimientos requieren de los esfuerzos orquestados de anestesiólogos fetales y
maternos, obstetras, cardiólogos fetales y cirujanos fetales que puedan optimizar la
seguridad de la madre, y tratar de estabilizar el feto para el nacimiento y la transición a la
unidad de cuidados intensivos neonatales.
Hoy en día, el objetivo del EXIT para los fetos con masas gigantes de cuello, es crear un
ambiente controlado en el que haya tiempo suficiente para realizar la laringoscopia, la
237
broncoscopia, la intubación o la traqueotomía necesarias para controlar la vía aérea fetal,
antes de la separación del feto de la placenta.
e. Bibliografía
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15. Lee, H et alter. Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy. Pediatric Surgery, 7th ed.
Chap 5, 77-88. 2012.
III PARTE
240
CONCLUSIONES
Al finalizar este trabajo y de acuerdo con las vivencias en la ejecución de las charlas, se
logra concluir lo siguiente:
La rubéola es una infección vírica aguda y contagiosa, que tiene consecuencias
graves en las embarazadas, porque puede causar la muerte fetal o defectos
congénitos en la forma del síndrome de rubéola cognitiva. El virus de la rubéola
se transmite por gotículas en el aire cuando las personas infectadas estornudan o
tosen, Los humanos son el único huésped conocido.
Cuando el virus de la rubéola infecta a una mujer embarazada en las primeras
etapas del embarazo, la probabilidad de que la mujer transmita el virus al feto es
del 90%. Esto puede provocar aborto espontáneo, nacimiento muerto o defectos
congénitos graves en la forma del síndrome de rubéola congénita. Los lactantes
con el síndrome de rubéola congénita pueden excretar el virus durante un año o
más.
La función tiroidea cambia durante el embarazo debido a la influencia de dos
hormonas principales: la gonadotropina coriónica humana, la hormona que se
mide en la prueba del embarazo y el estrógeno, la principal hormona femenina. El
hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con taquicardia fetal (latido
cardíaco rápido), bebés pequeños para la edad gestacional, prematuridad,
nacimientos de bebés muertos y posiblemente malformaciones congénitas.
El dolor abdominal en la paciente obstétrica, produce cambios fisiológicos y
anatómicos que se producen por la gestación que pueden producir signos y
síntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales
quirúrgicas, que representan obstáculos potenciales significativos para la
evaluación apropiada de la mujer embarazada con abdomen agudo, por lo cual
muchas patologías sufren retraso en su diagnóstico, lo que puede generar una
morbilidad significativa, e incluso, mortalidad.
241
La hipertensión inducida por el embarazo, conocida como preeclampsia, que
provoca problemas graves tanto en a madre como en el feto, sino es tratada a
tiempo. Se desarrolla después de la semana 20, estimula el paso de proteínas en la
orina, cambios en la sangre, entre otros.
El cáncer de ovario constituye una complicación poco frecuente durante la
gestación; cuando se produce representa un problema complejo y controvertido
desde el punto de vista terapéutico. El manejo debe hacerse en forma individual,
tomando en cuenta la edad gestacional, el estadio, el tipo histológico y los deseos
genésicos de la paciente, tratando de minimizar los riesgos, tanto para la madre
como para el feto.
El trauma en la mujer embarazada reviste una connotación particular por cuanto
involucra a una mujer en una condición especial e implica la presencia de una vida
desarrollándose dentro de otra. Consecuentemente, estas dos vidas coexisten
simultáneamente y se ven amenazadas, de no ser abordadas con criterios bien
definidos, que pueden generar desenlaces fatales. Existe al menos un 10% de las
pacientes embarazadas que tienen probabilidad de experimentar algún tipo de
trauma físico.
El diagnóstico de un falso positivo de embarazo no viable, a principios del primer
trimestre, puede provocar intervenciones que dañen un embarazo que podría tener
un resultado normal. Investigaciones recientes han demostrado la necesidad de
adoptar criterios más estrictos, para el diagnóstico de la no viabilidad con el fin de
minimizar o evitar resultados falsos positivos.
Un embarazo temprano se puede determinar por la hormona hCG en la sangre o la
orina. Aproximadamente, una semana más tarde debe hacerse una ecografía o la
determinación de hCG. Una disminución significativa de la j¿hormona hCG
despúes de un aborto comprueba que el embarazo ha terminado. Controles
posteriores no son necesarias, a menos que persistan síntomas de sangrado
abundante, dolores, etc. Puede ser un signo de embarazo ectópico, si la hCG en el
control después de una semana se ha incrementado o se mantiene igual.
Las náuseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo que
afecta al 75-80% de las gestantes. El espectro más grave de esta situación clínica
242
conocida como hiperémesis gravídica es mucho más frecuente y afecta en realidad
al 0-5% de todas las gestaciones, causando vómitos persistentes en ausencia de
otras patologías que expliquen la pérdida ponderal importante (superior al 5% del
peso inicial).
El líquido amniótico es claro y ligeramente amarillento que rodea el feto dentro
del útero durante el embarazo y que está contenido en el saco amniótico. Mientras
está en el útero el bebé flota en el líquido amniótico, la cantidad llega a un
promedio de 800 ml. Una cantidad anormalmente pequeña se denomina
oligohidramnios y puede ocurrir con embarazos tardíos, ruptura de membranas,
disfunción placentaria o anomalías fetales. Una cantidad excesiva de líquido
amniótico se denomina polihidramnios y puede ocurrir con embarazos múltiples
(mellizos o trillizos), anomalías congénitas (problemas que existen cuando el bebé
nace) o diabetes gestacional.
El síndrome de distrés respitarorio es causada principalmente por la falta de una
sustancia surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a inflarse
con aire e impide que los alveolos colapsen. Cuando el especialista tiene sospechas
de que se puede producir un parto prematuro, se indica realizar la maduración
pulmonar.
El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación
de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal
anormal.
243
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