UNIVERSIDAD DE COSTA RICA EFECTIVIDAD DEL …
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EFECTIVIDAD DEL CALENTAMIENTO CONVECTIVO PARA EVITAR LA HIPOTERMIA EN PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL BAJO ANESTESIA GENERAL. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN. HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA. MARZO A MAYO DEL 2014. Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Anestesiología y Recuperación para optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación DAVID BETANCOURT FERNÁNDEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2014
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
EFECTIVIDAD DEL CALENTAMIENTO CONVECTIVO PARA EVITAR LA HIPOTERMIA EN PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
TOTAL BAJO ANESTESIA GENERAL. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN. HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA. MARZO
A MAYO DEL 2014.
Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios
de Posgrado de Anestesiología y Recuperación para optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación
DAVID BETANCOURT FERNÁNDEZ
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2014
ii
DEDICATORIA
A mis padres, quienes me enseñaron a ser perseverante.
A mi esposa, por la paciencia que me tiene.
A mis amigos, que siempre los llevo en el corazón.
"Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para
optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación."
Dra. Catalina Morales Alpízar
Comisión de trabajos finales de graduación
Director de Tes is
I
Dr. Mauricio Arce Villalobos
Asesor
David Betancourt Fernández
Candidato
iii
ÍNDICE
DEDICATORIA .......................................................................................................................ii
ÍNDICE .................................................................................................................................... iii
RESUMEN.............................................................................................................................. iv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 3
OBJETIVO GENERAL .......................................................................................................... 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................... 5
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 5
HIPÓTESIS NULA ................................................................................................................ 5
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 6
METODOLOGÍA .................................................................................................................. 14
RESULTADOS .................................................................................................................... 17
DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 29
CONCLUSIONES................................................................................................................ 34
RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 35
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 36
ANEXOS ............................................................................................................................... 43
iv
RESUMEN
En el presente trabajo, se describe la efectividad del calentamiento convectivo para
evitar la hipotermia en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo
anestesia general. El estudio se desarrolla apoyándose en un marco teórico donde
se describen las bases fisiológicas del control de la temperatura, los efectos de la
anestesia general sobre los pacientes y las consecuencias de la hipotermia. Se
realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo tipo transversal en el
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia durante los meses de marzo a mayo
del año 2014. Se analizó todo el universo de pacientes excluyéndose aquellas que
cumplían los siguientes criterios: pacientes menores de 18 o mayores de 60 años,
pacientes con IMC menor a 18,5 o superior a 29,99, pacientes con clasificación
ASA III o IV. Se analizaron las siguientes variables cuantitativas: edad, índice de
masa corporal, temperatura de la sala de operaciones al inicio de la cirugía;
temperatura de la paciente al inicio de la inducción anestésica, al inicio de la
cirugía, a los 30 y 60 minutos de iniciada la cirugía; paridad. Como variables
cualitativas se analizaron: causa de la histerectomía, enfermedad crónica asociada,
complicaciones. En el análisis estadístico empleado se valoró la efectividad de la
técnica de acuerdo con la comparación de tasas de incidencia de hipotermia en
diferentes momentos para ambos grupos, según las características de las
pacientes. Los resultados de las comparaciones se sometieron a la prueba de Chi-
Cuadrado y T de Student para muestras relacionadas. Se valoró la temperatura de
la sala como variable confusora. Los principales resultados muestran que el uso del
calentador convectivo con manta térmica evitó la hipotermia en la mayoría de las
pacientes y que éstas presentaron una pérdida de temperatura 8 veces menor a las
que sufrieron hipotermia. Se concluye que el uso combinado de calentador
convectivo con manta térmica previene el desarrollo de hipotermia en pacientes
sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general y que ni la edad,
la clasificación de ASA, el índice de masa corporal, las comorbilidades y el número
de embarazos ejercieron influencia sobre la incidencia de hipotermia.
1
INTRODUCCIÓN
“El método más efectivo para enfriar a un hombre es darle un anestésico” (“The
most effective means of cooling a man is to give an anaesthetic”)1. Con esta
afirmación realizada hace más de 50 años, antes del surgimiento de muchos de los
fármacos anestésicos que se usan actualmente y de los conocimientos en fisiología
y farmacología, G. W. Pickering sentenciaba una de las variaciones en los
parámetros fisiológicos durante la anestesia que se observan en el día a día.
A pesar de ello, 20 años después, en la década del setenta, todavía en la literatura
médica se reconocía que el control de la temperatura se hacía muy rara vez2.
En la actualidad la ASA ha manifestado que “En cada paciente que recibe anestesia
se tendrá que tener la temperatura monitorizada cuando se desean, se anticipan o
se sospechan cambios clínicamente significativos en la temperatura corporal”
(Every patient receiving anesthesia shall have temperature monitored when
clinically significant changes in body temperature are intended, anticipated or
suspected3).
Se ha mencionado que cuando no se intenta de manera activa mantener la
temperatura de un paciente bajo anestesia la temperatura central, usualmente, cae
1-2 oC durante la primera hora (fase 1) seguido por un gradual descenso durante
las siguientes 3 a 4 horas (fase 2), eventualmente, alcanzando un punto de
equilibrio4.
Fenómenos físicos como la radiación, la evaporación, la convección y la conducción
están involucrados en la pérdida de calor durante una cirugía bajo anestesia
general o regional, mientras que la interferencia de la respuesta hipotalámica
causada por los anestésicos y la ampliación del rango interumbral del control de la
temperatura son factores que influyen directamente en cómo se altera el
mecanismo para evitar la hipotermia. La hipotermia, por su parte, provoca efectos
negativos en, prácticamente, todos los sistemas del cuerpo. Es prudente recordar
que se considera aceptable monitorear de manera semi-invasiva la temperatura por
vía nasofaríngea y que los calentadores de aire forzado convectivos son los
dispositivos más efectivos para mantener la temperatura e incrementarla en un
paciente sometido a anestesia ya sea general o regional 5,6,7,8,9,10,11,12,13.
2
La cantidad de información sobre el control de temperatura es enorme, sobre todo
en estos tiempos de globalización de la información digital. Debe preguntarse:
¿Hemos hecho todo lo necesario para evitar la hipotermia en nuestros pacientes?
¿Realmente se conoce el alcance de los daños secundarios a la hipotermia? ¿Se
está colaborando, al no conocer la temperatura de nuestros pacientes, con algo
más que un granito de arena al descalabro que, a veces de manera inesperada,
experimentan estos? Véase qué hay de razón en ello.
3
JUSTIFICACIÓN
Si alguna vez se ha escuchado la experiencia de alguien que tuvo que pasar por
cirugía en un quirófano o si se preguntara que es lo que más recuerda estando en
sala de operaciones, probablemente, la repuesta más común sería la que yo mismo
escuchaba: el frío de la sala, el salir temblando hacia recuperación, frases como
“me temblaban hasta los huesos”. Parecía, entonces, que el frío era componente
indisoluble de dicha visita. Al comenzar la residencia en Anestesiología y
Recuperación me di cuenta rápidamente de la causa probable de tan aguda
observación y la conclusión es muy simple: en muchas ocasiones, no se toman las
medidas adecuadas para mantener la normotermia en los pacientes. ¿Sería
posible, entonces, que la solución fuese tan simple?
El control de la temperatura es uno de los tantos parámetros que durante una
cirugía hay que tener presente y, sin embargo, en no pocas ocasiones, se ve como
éste no se realiza aún en cirugías que, evidentemente, lo ameritan. Razones que
van desde la ausencia de un termómetro adecuado, infravalorar la importancia de
evitar la hipotermia hasta la evidente falta de deseo de controlar este valor golpean
la vigilancia de este parámetro. Más aún, el hecho de no contar con calentadores
por convección y mantas térmicas para todas las salas de operaciones en el
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia agrava el problema.
El presente trabajo pretende no solo darle seguimiento a un tema que sigue siendo
tratado internacionalmente en variados estudios, sino que puede constituirse en un
argumento válido para lograr un mejor control de la temperatura en nuestros
pacientes. El demostrar o no que el uso de calentadores convectivos en pacientes
sometidos a cirugía bajo anestesia general afecta la temperatura de manera
importante puede modificar los hábitos del cuidado anestésico5. De hecho, la
temperatura en el postoperatorio se ha tomado como indicador de calidad
anestésica4, 14.
Para este Hospital, los resultados de éste, tal vez, signifiquen la erogación inicial de
alguna suma para obtener mejores y mayor cantidad de dispositivos en aras de
lograr un mejor control de la temperatura, pero que posteriormente, se convertirá en
ahorro por concepto de complicaciones en el paciente y estadía hospitalaria.
Para los pacientes significa evitar complicaciones bien establecidas que aparecen
durante la hipotermia, que abarcan prácticamente todos los sistemas del organismo
4
y que han hecho que se incluya a la hipotermia en la famosa tríada de la muerte 15,16.
Para los futuros pacientes, también, podría significar mirar al frío insoportable en
sala de operaciones más como algo del pasado, como situación que ya no se
presenta, y quien sabe si algún día no llegue a convertirse en una inofensiva
leyenda urbana.
5
OBJETIVO GENERAL
Describir la efectividad del calentamiento convectivo para evitar la hipotermia en
pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general.
Servicio de Anestesiología y Recuperación. Hospital Rafael Ángel Calderón
Guardia. Marzo a mayo del 2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar a los grupos de estudio con las principales variables
sociodemográficas y de medición de salud en el momento de la cirugía.
2. Comparar la evolución transoperatoria de la temperatura en la primera hora
de los pacientes en ambos grupos.
3. Medir la efectividad de la técnica de acuerdo con la comparación de tasas
de hipotermia en ambos grupos.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la efectividad del calentador convectivo para evitar la hipotermia en
pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general?
HIPÓTESIS NULA
El uso de calentadores convectivos no tiene algún efecto en evitar la hipotermia en
las pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general.
6
MARCO TEÓRICO
Fisiología del control de la temperatura
El mecanismo para el control de la temperatura es simplemente maravilloso. De
hecho, una persona desnuda puede exponerse a temperaturas tan bajas como 12,7
°C o tan altas como 54,4°C en un ambiente seco y aun así mantener una
temperatura central casi constante10.
Aunque no es posible definir una única temperatura central como normal, en la
mayoría de las personas ésta oscila entre los 36 y 37 °C cuando se mide oralmente
y cerca de medio grado más cuando se mide rectalmente17.
El control de la temperatura se logra a través del balance entre la producción y la
pérdida de calor. Se ha descrito un modelo de tres compartimientos: el central,
representado por los órganos con gran perfusión sanguínea; la piel, como
compartimiento periférico; y el sistema musculoesquelético como compartimiento
buffer dinámico. La transferencia de calor ocurre siguiendo un gradiente de
temperatura entre los diferentes compartimientos.
El ser humano puede percibir diferentes sensaciones de calor y frío: desde el “frío
que congela” hasta el “calor ardiente”.
Esto es posible por la acción de al menos tres tipos de receptores periféricos: los
receptores de frío, de calor y los nocirreceptores sensibles a la temperatura. Los
receptores del frío y calor se hallan debajo de la piel ubicados en bulbos separados.
En la mayoría de las áreas del cuerpo existen de 3 a 10 veces más bulbos de
receptores de frío que de calor. La distribución también difiere en el cuerpo. Por
ejemplo, en los labios existen de 15 a 25 bulbos de receptores del frío por
centímetro cuadrado, 3 a 5 en los dedos y menos de 1 en la piel del tronco17.
Si bien, se cree que existen como receptores de calor terminaciones nerviosas
libres cuya información es transmitida fundamentalmente por fibras tipo C sí se han
identificado receptores de frío como pequeñas terminaciones de fibras mielinizadas
tipo Aδ cuya punta llega inclusive a la base de las células epidérmicas basales18.
El umbral para la activación de los receptores de calor es de 30 oC aumentando su
frecuencia de descarga hasta los 46 oC, a partir de lo cual hay una disminución de
la misma probablemente en relación con la desnaturalización de las proteínas
intracelulares con la consiguiente paralización metabólica celular19.
7
Los receptores de frío son inactivos a temperatura de 40 oC, pero gradualmente
aumentan su descarga hasta los 24 oC donde ocurre una disminución hasta
alrededor de los 10 grados lo cual explica el efecto anestésico del frío. Como los
receptores se hallan debajo de la epidermis es la temperatura del tejido
subcutáneo la que determina la respuesta, no la de la epidermis19.
Grados extremos de frío o calor pueden estimular las fibras del dolor motivo por el
cual ambas sensaciones pueden describirse de manera similar17.
Se cree que los receptores, tanto de calor como del frío alteran las reacciones
químicas intracelulares en respuesta al cambio de la temperatura, o sea, la
detección del cambio no es por efecto físico sino por un evento de tipo químico. Se
ha identificado en los receptores del frío un aumento en el influjo de calcio, aunque
poco se sabe sobre la despolarización inicial que puede producir. Lo mismo ocurre
con la posibilidad de inhibición de canales de K, activación de canales de sodio o
inhibición de la bomba sodio-potasio19.
La información sobre la temperatura asciende por el tracto espinotalámico anterior
fundamentalmente para integrarse a nivel del hipotalámico, si bien, pueden existir
variables grados de respuesta a nivel de la médula espinal, tronco encefálico y
tálamo. Al hipotálamo estaría llegando, también, parte de la vía mesolímbica
(aferente-eferente) que permite la interacción con áreas del cerebro que se
encargan de las emociones19,20.
Como el cuerpo determina el umbral para el control de la temperatura no es del
todo conocido, pero se cree que involucra neurotransmisores como norepinefrina,
dopamina, serotonina, acetilcolina, prostaglandina E1 y neuropéptidos. Este umbral
puede verse alterado por infecciones, ejercicio, hipo e hipertiroidismo, por diversos
tipos de fármacos, así como por las respuestas individuales de la persona al frío y
al calor21.
En los bordes de este umbral, que en realidad es adecuado llamarlo rango
interumbral, se halla la sudoración hacia su límite superior y la vasoconstricción
hacia su límite inferior. Ambas respuestas efectoras están mediadas por el sistema
nervioso autónomo. No obstante, es importante recalcar que es el comportamiento
de la persona el mejor mecanismo efector que se dispone para mantener un control
adecuado de la temperatura22.
¿Cómo ocurre la interacción neuronal para la regulación de la temperatura a nivel
del hipotálamico?
8
Se han descrito tres tipos diferentes de neuronas a nivel del área termorreguladora
hipotalámica: las neuronas sensibles al calor, las neuronas sensibles al frío y las
neuronas insensibles a la temperatura.
Las neuronas sensibles al calor representan el 30 % de las neuronas del área
termorreguladora las que aumentan la frecuencia de descarga al aumentar la
temperatura, pues desatan la respuesta correspondiente e inhiben a las neuronas
sensibles al frío (menos del 5 %, que corresponden al segundo grupo). El tercer
grupo de neuronas corresponde a las insensibles a la temperatura (60 %) las
cuales excitan a las neuronas sensibles al frío23.
El monitoreo de la temperatura
La temperatura, usualmente, se mide en grados Celsius o Fahrenheit, en
dependencia de la región donde se habita. Existen fórmulas para su conversión24
°Celsius = 0.56 × (°Fahrenheit − 32)
°Fahrenheit = (1.8 × ° Celsius) + 32
El monitoreo de la temperatura requiere que sea de un lugar apropiado.
Dependiendo del sitio donde se realiza la medición se pueden obtener amplias
variaciones. La temperatura central, la de aquellos sitios con gran flujo sanguíneo,
puede diferir de los compartimientos periféricos de manera importante aunque la
distancia entre ellos sea pequeña24.
La temperatura central es la que interesa durante el transoperatorio porque es la
que define la respuesta termorreguladora hipotalámica. La temperatura central
puede medirse en diferentes sitios: la membrana timpánica, la nasofaringe, el
esófago distal, la vejiga, la arteria pulmonar. Cada uno de ellos posee elementos a
favor y en contra de su medición, pues involucra, en ocasiones, la morbilidad
asociada al paciente.
La medición de la temperatura a nivel de la membrana timpánica no significa, de
hecho, que haya contacto con ésta, lo que persigue es la medición de la columna
de aire entre la probeta y la membrana. Sin embargo, debido a que en ocasiones
esta temperatura no se correlaciona con la central como en el postoperatorio de
cirugía cardíaca y ante reportes de perforación de membrana timpánica su empleo
ha caído en desuso24.
9
La medición esofágica es confiable, pero la posibilidad de que la medición se vea
alterada por la columna de aire del árbol traqueal y el daño esofágico teórico por la
sonda han limitado su uso.
La toma de la temperatura a nivel axilar es conocida por su poca confiabilidad, pues
la sonda casi siempre se mueve de su lugar. Además, la temperatura de sala de
operaciones y la infusión de fluidos fríos rápidamente puede provocar una falsa
lectura baja o alta cuando el aire del calentador que se coloca, en ocasiones, a la
cabeza del paciente es también detectado.
En la piel los cambios drásticos de la temperatura que pueden ocurrir hacen inútil
su medición de manera directa colocando la sonda sobre ella.
La temperatura tomada a nivel de la vejiga necesita de un gasto urinario elevado,
situación que no es posible lograr en todos los pacientes solo por tener la medición
de este parámetro.
El catéter de arteria pulmonar con termistor brinda, sin duda, un estimado muy
certero de la temperatura central, pero obviamente, su uso no es práctico con este
solo fin.
La temperatura nasofaríngea se correlaciona muy bien con la central (5,6). Es de
señalar que la sonda debe tener su punta colocada en la nasofaringe posterior pues
si se coloca a nivel orofaríngeo pierde confiabilidad. Es un método asequible y
barato para realizar el monitoreo de la temperatura bajo anestesia general. El
sangramiento nasal y la fuga de gas del árbol traqueal puede afectar la lectura
aunque, en la práctica, esto rara vez ocurre.
Los efectos de la anestesia en la termorregulación
Durante la llamada fase I un paciente bajo anestesia general pierde alrededor de 1
a 2 oC de temperatura central para continuar un descenso gradual en las siguientes
horas hasta que eventualmente se alcanza un equilibrio entre la pérdida de calor y
la generación de calor (Figura 1).
10
Figura 1. Pérdida de temperatura central durante la anestesia general
Modificado de Butterworth J, Mackey D, Wasnick J. Morgan and Mikhail´s Clinical Anesthesiology. 5ta ed. New York: McGraw-Hill Education; 2013.
Un paciente bajo anestesia general y relajación neuromuscular no puede regular la
temperatura por el mecanismo más importante: la conducta humana. No puede
abrigarse, irse de la sala de operaciones, pedir que lo cubran. Si el propio personal
muchas veces siente, gracias a sus receptores de frío, la temperatura menor de la
sala de operaciones en comparación al exterior y toma sus precauciones al
respecto (por ejemplo, trata de no colocarse debajo de la salida del aire
acondicionado en el techo), el paciente no puede. Por este solo hecho, ya el
personal de anestesia debe interesarse por la temperatura de su paciente, que es
su responsabilidad.
Los medicamentos que se emplean en anestesia, también, tiene efectos conocidos
sobre la regulación de la temperatura pues trastornan el control autónomo de ésta e
incrementan el rango interumbral de su valor normal cercano a 0,3 oC a cerca de 2
a 4 oC, o sea, 20 veces más convirtiendo al paciente a un estado poiquilotérmico
donde el anestesiológo juega un papel esencial24.
El propofol y los opiodes producen un efecto linear en ascenso del umbral de la
sudoración y un efecto lineal mayor en descenso de la vasoconstricción y los
escalofríos25,26. Los anestésicos volátiles muestran una relación no lineal de
respuesta al frío e igualmente un aumento ligero del umbral de la sudoración. Es
decir, inhiben la respuesta al frío más que el propofol a dosis típicas anestésicas 27,
28,29,30.
11
El óxido nitroso provoca un efecto similar a los anestésicos volátiles, pero de menor
magnitud31. A excepción del desflurane los anestésicos volátiles preservan la
intensidad de la respuesta efectora, es decir, disminuyen el umbral para que ocurra
la vasoconstricción, por ejemplo, pero una vez que ocurre es similar a la de un
paciente no anestesiado29.
La afectación de la termorregulación por el midazolam es mínima32, 33.
La hipotermia tiene efectos deletéreos sobre el organismo.
De aquí surge la pregunta. ¿Cuán dañina es la hipotermia en el paciente bajo
anestesia general?
Ante todo, es menester afirmar que el mantenimiento de la normotermia en el
perioperatorio se asocia con mejores resultados en cirugías de todo tipo incluyendo
la cirugía cardíaca6.
Los efectos negativos de la hipotermia.
La magnitud de la respuesta al estrés quirúrgico está en relación con el estímulo
quirúrgico. Esta puede ser amplificada por otros factores incluyendo la hipotermia4.
Los efectos negativos de la hipotermia abarcan prácticamente todos los sistemas
del cuerpo, indicio éste de la importancia de mantener al paciente normotérmico.
La hipotermia trastorna la coagulación por dos mecanismos: el frío produce un
defecto en la función plaquetaria y altera el funcionamiento de las enzimas de la
cascada de coagulación6. La hipotermia ligera incrementa la pérdida sanguínea
durante la cirugía en un 16 % y los requerimientos relativos de transfusión de
glóbulos rojos en un 22 %34.
La hipotermia contribuye al aumento de las infecciones relacionadas con la herida
quirúrgica al alterar la función de la respuesta inmune y disparar la vasoconstricción
disminuyendo con ello el aporte de oxígeno a los tejidos. Es conocido que el aporte
de oxígeno a los tejidos es el factor más importante en la cicatrización 6,35.
La hipotermia aumenta el número de complicaciones transoperatorias36, la estadía
hospitalaria y la mortalidad37,38.
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Tabla 1. Los efectos de la hipotermia sobre los diferentes sistemas
Sistema Efectos Vascular Aumento de la resistencia vascular sistémica e hipoperfusión
periférica, disminución del volumen plasmático debido a diuresis
por frío
Cardíaco Disminución de la frecuencia cardíaca, contractilidad y gasto
cardíaco; tendencia a producir arritmias
Pulmonar Aumenta la resistencia vascular pulmonar, disminuye la
vasoconstricción pulmonar hipóxica, aumenta los trastornos
ventilación-perfusión, deprime el drive ventilatorio, aumenta el
espacio muerto, desvía la curva de la disociación de la
hemoglobina hacia la izquierda.
Renal Disminuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular, trastorna la reabsorción de sodio y la diuresis lleva a
hipovolemia
Hepático Disminuye el flujo sanguíneo hepático, las funciones metabólicas y
excretoras
Sistema
Nervioso
Central
Disminuye el flujo sanguíneo cerebral, aumenta la resistencia
vascular cerebral, disminuye el consumo de oxígeno, disminuye
CAM
Cicatrización Aumenta la tasa de infecciones en la herida quirúrgica
Modificado de Duke, J. Anesthesia Secrets. 4ta ed. Mosby; 2010
El calentamiento es importante. Sin embargo, continúa siendo un problema común
pero prevenible 39. Se estima que más del 50 % de todos los pacientes quirúrgicos
se encuentran hipotérmicos al llegar a Recuperación40. No por menos importante, la
hipotermia produce en los pacientes una sensación tan desagradable que, en no
pocas ocasiones, describen como peor que el dolor6. Al estrés psíquico se le
agrega el estrés fisiológico determinado por el aumento de la presión arterial, la
frecuencia cardíaca y los niveles de catecolaminas circulantes.
Dado que el determinante de la pérdida del calor es el gradiente de temperatura
entre el compartimiento central y el periférico la temperatura de sala de operaciones
tiene peso en este aspecto. No obstante, el personal refiere estar poco confortable
más allá de los 23 oC por lo que no es viable esta opción.
13
Por último, en el tema de costos se señala que los gastos por prevenir la hipotermia
en el perioperatorio son menores que los que hay que realizar debido a los efectos
adversos que padecen los pacientes con hipotermia. Estos podrían hallarse entre
los 2500 a 7000 USD por paciente. Además, en sala de recuperación representa
una erogación de 100 USD más por hora41.
14
METODOLOGÍA
Diseño del estudio.
Se realizará un estudio observacional, descriptivo y prospectivo tipo transversal
para auditar la temperatura en las pacientes sometidas a histerectomía abdominal
total (pacientes ASA I y II) durante los meses de marzo a mayo del 2014.
No se obtendrá un tamaño de muestra, sino que se estudiarán todas las pacientes
que durante los tres meses del estudio sean sometidas a histerectomía abdominal
total, o sea, el universo de pacientes.
Criterios de Inclusión:
Toda paciente programada para histerectomía abdominal total entre los meses de
marzo a mayo del 2014.
Criterios de exclusión:
1- Pacientes menores de 18 años o mayores a 60 años.
2- Pacientes con IMC menor a 18.5 o superior a 29.99.
3- Pacientes con clasificación ASA III o IV.
Las variables cuantitativas analizadas son:
Edad: tipo continua, que se medirá en años cumplidos y se obtendrá del expediente
clínico del paciente.
IMC: obtenido a partir del peso y la talla de la paciente y la fórmula matemática42
IMC = Peso (kg) / Talla (m) 2
Temperatura de la sala de operaciones al inicio de la cirugía: medida en grados
Celsius.
Temperatura de la paciente al inicio de la inducción anestésica: medida en grados
Celsius.
Temperatura de la paciente al inicio de la cirugía: medida en grados Celsius.
Temperatura de la paciente a los 30 min de iniciada la cirugía: medida en grados
Celsius.
15
Temperatura de la paciente a los 60 minutos de iniciada la cirugía: medida en
grados Celsius.
Paridad: referido como números de embarazos incluyendo a aquellos que hayan
llegado a término o no mayor a las 20 semanas de gestación y que el parto haya
sido vía vaginal o por cesárea.
Las variables cualitativas analizadas son:
Causa de la histerectomía: definida como el motivo indisoluble, la razón para la
histerectomía.
Enfermedad crónica asociada: cualquier patología crónica que presente la paciente
y que en el momento de la cirugía permita su clasificación como ASA I o II.
Complicaciones: variable abierta en relación a cualquier complicación que surja
durante la hora del estudio.
Método para el análisis de datos:
Se hará una descripción de todas las variables, para lo cual se obtendrán las
frecuencias absolutas relativas de las variables. Para las variables cuantitativas,
además de calcularán las medidas de tendencia central y dispersión.
Se digitará la información recopilada en una base de datos elaborada para este
estudio, la cual una vez llenada se le harán pruebas de inconsistencia y errores.
Los datos se procesarán en el paquete estadístico SPSS versión 20 y Excel para la
elaboración de los gráficos.
Se estimará la incidencia de hipotermia con su respectivo intervalo de confianza en
la primera hora de los pacientes en ambos grupos. Se considerará paciente con
hipotermia a aquella paciente que haya presentado hipotermia en algún momento a
partir del inicio de la cirugía, definida como una temperatura menor a 36 oC (4, 43,44).
Se valorará la efectividad de la técnica de acuerdo con la comparación de tasas de
hipotermia en ambos grupos, según las características de las pacientes y la cirugía
(edad, temperatura de la sala de operaciones al inicio de la cirugía, duración de la
cirugía, temperatura de la paciente al inicio de la inducción anestésica, temperatura
de la paciente al inicio de la cirugía, temperatura de la paciente a los 30 minutos de
iniciada la cirugía, temperatura de la paciente a los 60 minutos de iniciada la
cirugía).
16
Los resultados de las comparaciones de variables se someterán a pruebas de
significancia estadística, para las variables nominales se aplicará el Chi-Cuadrado,
bajo la Hipótesis nula de Independencia, para las métricas análisis de variancias
utilizando ANOVA, T-Test, o bien, las no paramétricas como la U de Mann-Whitney
o la Prueba de Kruskal Wallis.
La información se presentará en cuadros y gráficos.
En ambos análisis se considerará significativo a un nivel de confianza < 0,05.
Mediciones y estimaciones: se estimarán incidencias de hipotermia y asociaciones
estadísticas con posibles factores de riesgo para hipotermia.
La temperatura de sala de operaciones se obtendrá mediante el empleo de un
termómetro Extech® 445703 (de Extech Instruments), se empleará el calentador
por convección Bair Hugger modelo 750 (de Arizant Healthcare Inc, una compañía
3M) seleccionando la temperatura media que permite como opción este equipo de
38 oC. Se utilizará una manta térmica modelo Bair Hugger 52200 (de Arizant
Healthcare Inc, una compañía 3M). La temperatura de las pacientes se obtendrá
mediante el empleo de un termómetro nasofaríngeo acoplado al monitor GE/Datex-
Ohmeda modelo Cardiocap 5 (de General Electric Company).
17
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en la investigación se van a desglosar inicialmente con la
caracterización de las principales variables sociodemográficas y de medición de
salud en el momento de la cirugía, como se expuso en los objetivos secundarios.
Los días 9, 10 y 11 de abril no se recogieron datos, pues no hubo programa en sala
de operaciones por contaminación del agua. El día 4 de abril no se recogió datos
pues la temperatura en sala de operaciones era de 24,4 oC por malfuncionamiento
del aire acondicionado.
De un total de 77 en total fueron excluidas 8 pacientes por obesidad (IMC ≥ 30) y 1
paciente por ASA III, el resto cumplió con los criterios de inclusión. En relación con
la edad la mayoría de las pacientes se encontraba en el rango de 45 a 49 años (37
%), seguido por las que se hallaba en el rango de 40 a 44 años (28 %) (Gráfico 1).
Gráfico 1. Distribución porcentual de pacientes sometidas a histerectomía
abdominal total bajo anestesia general, según rango de edad. Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Fuente: Hoja de recolección de datos.
6%
28%
37%
23%
6%
< 40
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 58
18
En cuanto a la clasificación de ASA 37 pacientes eran ASA I y 32 ASA II (Tabla 2).
Tabla 2. Número y porcentaje de clasificación ASA en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital Calderón
Guardia marzo-mayo 2014.
ASA Frecuencia Porcentaje I 37 54.4 II 31 45.6
Total 68 100.0 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Entre las causas de la histerectomía se halló como la más frecuente el diagnóstico
de miomatosis uterina en un 70,6 % de las pacientes mientras que la presencia de
masa anexial fue la menos frecuente con un 4.4 % (Tabla 3).
Tabla 3. Número y porcentaje de causas de histerectomía en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital
Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Causa histerectomía Frecuencia Porcentaje Hiperplasia endometrio 6 8.8 Masa anexial derecha 1 1.5 Masa anexial izquierda 2 2.9
Miomatosis 48 70.6 Miomatosis y SUA 5 7.4
Sangramiento uterino anormal
6 8.8
Total 68 100.0 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Al analizar el número de embarazos de las pacientes se halló que la mayoría de
ellas (33.8 %) había tenido 2 gestaciones seguido de las que habían tenido 3
gestaciones (26.5%) (Tabla 4).
19
Tabla 4. Número y porcentaje de embarazos en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital Calderón
Guardia marzo-mayo 2014.
Gestas Frecuencia Porcentaje 0 4 5.9 1 10 14.7 2 23 33.8 3 18 26.5 4 7 10.3 5 4 5.9 6 1 1.5 12 1 1.5
Total 68 100.0 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Las comorbilidades se agruparon nombrando a las que, de manera más común,
están presentes en la población atendida en sala de operaciones del hospital Dr.
Rafael Ángel Calderón Guardia. Se obtuvo una incidencia del 39.8 % de
hipertensión arterial, un 10,3 % de diabetes mellitus, un 7,4 % de hipotiroidismo, un
5,9 % de dislipidemia, un 4,5 % asma y un 1,5 % de drepanocitosis (Tabla 5).
Tabla 5. Número y porcentaje de comorbilidades en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital Calderón
Guardia marzo-mayo 2014.
Enf crónica Frecuencia Porcentaje AB 1 1.5
DM2 2 2.9 DM2, HTA, AB 1 1.5 Drepanocitosis 1 1.5 Hipotiroidismo 4 5.9
HTA 17 25.0 HTA, AB,
Hipotiroidismo 1 1.5
HTA, dislipidemia
4 5.9
HTA, DM2 4 5.9 No 33 48.4
Total 68 100.0 Fuente: Hoja de recolección de datos.
20
En el 100 % de las pacientes no hubo complicación inmediata en relación con la
cirugía (Tabla 6).
Tabla 6. Número y porcentaje de complicaciones en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital Calderón
Guardia marzo-mayo 2014.
Complicaciones Frecuencia Porcentaje No 68 100.0 Sí 0 0
Fuente: Hoja de recolección de datos.
Al analizar el cambio de temperatura que experimentaron las pacientes desde la
primera toma de ésta hasta la última al cabo de los 60 minutos de cirugía se halla
que el 41.2 % tuvo una pérdida menor a 1 grado Celsius seguido por un 32,4 % con
una pérdida de 1 a 1,5 grados Celsius (Tabla 7).
Tabla 7. Número y porcentaje de cambio de temperatura en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital
Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Cambio de temperatura Frecuencia Porcentaje Perdió de 1 a 1,5 grados 22 32.4 Perdió menos de 1 grado 28 41.2
No cambió 7 10.3 Aumentó hasta 0,3 grado 11 16.2
Total 68 100.0 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Si se comparan las temperaturas iniciales entre los 5 grupos de edad se verá que
no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=0,6), ni tampoco se
encontraron diferencias entre las temperaturas finales en los diferentes grupos de
edades (p=0,2) (Tabla 8).
21
Tabla 8. Temperatura media inicial y final, según grupo de edades en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general.
Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Edad
Temperatura inducción anestesia
Temperatura 60 minutos
Media < 40 36,4 35,8
40 - 44 36,3 36,1 45 - 49 36,4 35,9 50 - 54 36,4 35,6 55 - 58 36,6 36,3 Total 36,4 35,9
Fuente: Hoja de recolección de datos.
A continuación, se expondrá cómo estas variables afectaron o no la presencia de
hipotermia. Se halló hipotermia en 25 pacientes del estudio para una tasa de 36.8.
El IC fue de un 95 %: 24,6 – 48,9 (Tabla 9).
Tabla 9. Incidencia de hipotermia en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital Calderón Guardia marzo-
mayo 2014.
Incidencia hipotermina Frecuencia Tasa Si 25 36.8 No 43 63.2
Total 68 100.0 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Al analizar la presencia de hipotermia, según grupo de edades, no se halló
significancia estadística (p = 0,37). La tasa mayor de hipotermia (56.3 %) se halló
en el grupo de 50 a 54 años seguido por las menores de 40 años con una tasa de
50 % (Tabla 10).
22
Tabla 10. Incidencia de hipotermia, según grupo de edades en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital
Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Edad Incidencia hipotermia
Número Tasa Total
< 40 2 50.0% 4
40 - 44 5 26.3% 19 p=0,37
45 - 49 8 32.0% 25
50 - 54 9 56.3% 16
55 - 58 1 25.0% 4
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Si se toman los datos de índice de masa corporal se obtiene que no hubo
significancia estadística en la incidencia de hipotermia (p = 0,82) (Tabla 11).
Tabla 11. Incidencia de hipotermia, según índice de masa corporal en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general.
Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Índice masa corporal
Incidencia hipotermia Número Tasa Total
Normal 4 40.0% 10 p=0,82 Sobrepeso 21 36.2% 58
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
En el caso de la clasificación ASA se obtiene que tampoco hubo significancia
estadística en la incidencia de hipotermia (p = 0,76) (Tabla 12).
Tabla 12. Incidencia de hipotermia, según clasificación de ASA en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital
Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
ASA Incidencia hipotermia
Número Tasa Total
I 13 35.1% 37 p=0,76
II 12 38.7% 31
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
23
La tasa de las pacientes que presentaron hipotermia con diagnóstico de masa
anexial izquierda fue de 100 % seguido de la hiperplasia de endometrio con una
tasa de 50 %. Sin embargo, no hay significancia estadística en la incidencia de
hipotermia, según la causa de la histerectomía (p = 0,36) (Tabla 13).
Tabla 13. Incidencia de hipotermia, según causa de la histerectomía en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general.
Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Causa histerectomía
Incidencia hipotermia
Número Tasa Total
Hiperplasia endometrio 3 50.0% 6
Masa anexial derecha 0 0.0% 1
Masa anexial izquierda 2 100.0% 2 p=0,36 Miomatosis 17 35.4% 48
Miomatosis y SUA 1 20.0% 5
Sangramiento uterino anormal
2 33.3% 6
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Si se analiza el número de gestaciones se encuentra que no hay significancia
estadística en la incidencia de hipotermia (p = 0,72) (Tabla 14).
Tabla 14. Incidencia de hipotermia, según número de embarazos en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital
Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Gestaciones Incidencia hipotermia Número Tasa Total
0 2 50.0% 4 1 5 50.0% 10 2 8 34.8% 23 3 5 27.8% 18 p=0,72 4 2 28.6% 7 5 2 50.0% 4 6 0 0.0% 1
12 1 100.0% 1 Total 25 36.8% 68
Fuente: Hoja de recolección de datos.
24
La presencia de las diferentes comorbilidades encontradas no afectó la incidencia
de hipotermia en el grupo de pacientes que la presentaron. Estas son: hipertensión
arterial (p = 0,97), diabetes mellitus (p = 0,72), hipotiroidismo (p = 0,87), asma
bronquial (p = 0,27), dislipidemia (p = 0,61), drepanocitosis (p = 0,44) (Tabla 15).
Tabla 15. Incidencia de hipotermia, según comorbilidades en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital
Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Enfermedad crónica Incidencia hipotermia Número Tasa Total
Hipertensión arterial Si 10 37.0% 27 No 15 36.6% 41 p=0,97
Diabetes mellitus tipo 2 Si 3 42.9% 7 No 22 36.1% 61 p=0,72
Hipotiroidismo Si 2 40.0% 5 No 23 36.5% 63 p=0,87
Asma bronquial Si 2 66.7% 3 No 23 35.4% 65 p=0,27
Dislipidemia Si 1 25.0% 4 No 24 37.5% 64 p=0,61
Drepanocitosis Si 0 0.0% 1 No 25 37.3% 67 p=0,44
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
A continuación, se analiza un aspecto muy importante del estudio: los cambios en la
temperatura con el uso o no de la combinación calentador/manta térmica.
Cuando no se utilizó la combinación de calentador/manta térmica la incidencia de
hipotermia fue significativa de manera estadística (p < 0,01) con una tasa de
incidencia del 100 % (Tabla 16).
25
Tabla 16. Incidencia de hipotermia con el empleo o no de calentador/manta térmica en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo
anestesia general. Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Con calentador/
manta
Incidencia hipotermia
Número Tasa Total
No 22 100.0% 22 p < 0,01
Si 3 6.5% 46
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
El promedio de edad de las pacientes que presentaron hipotermia fue de 47.7 años
y de las que no fue de 46.7 años no afectando la incidencia de hipotermia (p= 0,28).
Ni el índice de masa corporal (p = 0,41) ni el número de embarazos (p = 0,85)
ejercieron efecto significativo sobre la incidencia de hipotermia (Tabla 16).
Al analizar la temperatura de la sala de operaciones interesantemente se verá que,
si bien, el promedio en las pacientes que tuvieron hipotermia fue de 19,1 oC
comparado con 19,2 oC de las que sufrieron hipotermia, con una desviación
estándar de 0,2 en ambos casos, la diferencia no fue significativa (p = 0,07). Por
otro lado, el cambio de temperatura en las pacientes con hipotermia fue en
promedio de 8 veces más comparado con las que no (1,04 oC vs 0,13 oC). En este
caso sí fue significativo (p < 0,1) (Tabla 17).
26
Tabla 17. Promedio de las variables numéricas analizadas y la presencia de hipotermia en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo
anestesia general. Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Variable Promedio Desviación estándar
Mínimo Máximo
Edad
Hipotermia 47.7 5.5 36.0 58.0
Normal 46.4 4.4 39.0 56.0 p = 0,28
Índice masa corporal
Hipotermia 27.1 2.3 21.8 29.8
Normal 26.7 1.9 22.5 29.9 p = 0,41
Gestaciones
Si 2.6 2.4 0 12
No 2.6 1.3 0 6 p=0,85
Temperatura sala operaciones
Hipotermia 19.1 0.2 18.8 19.5
Normal 19.2 0.2 18.9 19.5 p = 0,07
Cambio de temperatura
Hipotermia 1.04 0.48 -1.5 0.2
Normal 0.13 0.21 -0.6 0.3 p < 0,01
Total 0.46 0.55 -1.5 0.3 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Ahondando en el cambio de temperatura entre el inicio y el final de la toma de datos
se halla que de manera significativa (p < 0,01) todas las pacientes que presentaron
hipotermia perdieron al menos 1 oC a diferencia de las que no, cuya pérdida de
temperatura no fue mayor en ningún caso a 1 oC (Tabla 18).
Tabla 18. Promedio de las variables numéricas analizadas y la presencia de hipotermia en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo
anestesia general. Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Cambio de temperatura del inicio al final
Utilizó calentador/manta Total
Si No
Aumentó hasta 0,3 grado 11 0 11
No cambió 7 0 7 p < 0,01
Perdió menos de 1 grado 28 0 28
Perdió de 1 a 1,5 grados 0 22 22
Cambió 46 22 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
27
El promedio del cambio de temperatura en las pacientes en las que se utilizó
calentador/manta térmica fue de 0.11 oC con un mínimo de 0.3 oC y un máximo de
0.6 oC mientras que en las no se empleó fue de 1.2 oC con un mínimo de 1 oC y un
máximo de 1.5 oC (p < 0,01) (Tabla 19).
Tabla 19. Cambio de temperatura del inicio al final en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general. Hospital Calderón
Guardia marzo-mayo 2014.
Utilizó manta/calentador
Cambio de temperatura del inicio al final Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo
Si 0.11 0.21 0.30 0.60 p < 0,01 No 1.20 0.13 1.00 1.50
Total 0.46 0.55 0.30 1.50 Fuente: Hoja de recolección de datos.
Se analizó el promedio de la temperatura de las pacientes que presentaron o no
hipotermia en diferentes tiempos del estudio. Se encontró una diferencia entre los
dos grupos de 0,1 oC en la inducción anestésica (p = 0,07), 0,3 oC al inicio de la
cirugía (p < 0,01), 0,8 oC a los 30 minutos (p < 0,01) y 1,2 oC a los 60 minutos (p <
0,01) evidenciando el aumento significativo de la brecha entre los promedios de
temperatura de ambos grupos a medida que se avanzada en el tiempo (Gráfico 2).
Gráfico 2. Promedio de la temperatura en diferentes momentos en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general que
presentaron o no hipotermia. Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Fuente: Hoja de recolección de datos.
36.4 36.3 36.3 36.3
36.3 36.0
35.5 35.1
34.0
34.5
35.0
35.5
36.0
36.5
37.0
Inducción Inicio cirugía 30 minutos 60 minutosTem
per
atu
ra d
el p
acie
nte
Momento de toma de temperatura
Se utilizó calentador No se utilizó calentador
28
La tabla que se muestra, a continuación, persigue responder a la pregunta de que si
el promedio mostrado en la temperatura de sala de operaciones en las pacientes
que presentaron hipotermia (19.1 oC) influyó en la aparición de esta, dado que el
promedio en las que no lo presentaron fue ligeramente mayor (19.2 oC). Siendo que
puede existir la duda de que si una tercera variable (la temperatura de sala de
operaciones) está explicando la asociación (la hipotermia) se realizó un análisis de
confusión. Se tomó la incidencia de hipotermia con el empleo o no de
calentador/manta térmica en las pacientes donde la temperatura de sala de
operaciones fue de 19,1 oC o menos y se comparó con las que se hallaron con
19,2 oC o más hallándose una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01)
entre las tasas de ambos grupos (Tabla 20) descartándose que esta diferencia de
0,1 oC en el promedio influenciará los resultados.
Tabla 20. Incidencia de hipotermia, según temperatura promedio de sala de operaciones en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total bajo
anestesia general que presentaron o no hipotermia. Hospital Calderón Guardia marzo-mayo 2014.
Uso de calentador/manta
térmica
Incidencia hipotermia
Número Tasa Total
19,1 oC y menos
No 12 100.0% 12
Sí 1 6.7% 15 p < 0,01
Total 13 48.1% 27
19,2 oC y mas
No 10 100.0% 10
Sí 2 6.5% 31 p < 0,01
Total 12 29.3% 41
Todos
No 22 100.0% 22
Sí 3 6.5% 46 p < 0,01
Total 25 36.8% 68 Fuente: Hoja de recolección de datos.
29
DISCUSIÓN
Durante la realización del estudio a 77 pacientes se les realizó histerectomía
abdominal total bajo anestesia general. De ellas, 9 no cumplían los criterios de
inclusión (8 por IMC ≥ 30 y una paciente clasificada como ASA III) por lo que el
universo quedó en 69 pacientes.
Después de la cesárea la histerectomía es la segunda cirugía mayor que se realiza
con mayor frecuencia en Estados Unidos. En nuestro estudio el 65 % de las
pacientes, la mayoría se hallaba en el rango de 40 a 49 años, grupo de edad que
coincide con el reportado en la literatura45.
Como causa más frecuente de histerectomía se encontró la miomatosis uterina en
el 70.6 % de las pacientes la cual es la indicación también, a nivel mundial, más
común para la realización de este procedimiento quirúrgico en un 73 %46,47.
La histerectomía es un procedimiento relativamente seguro, pero como cualquier
cirugía mayor no está exenta de complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas entre
las que se hallan lesión ureteral en el 0,5 %, intestinal en el 0,4 %, vejiga en el 2 %,
hemorragia postoperatoria entre 1 a 3 % e infección del sitio quirúrgico48,49,50. El
pequeño número de porcentajes de complicaciones y el hecho de que muchas de
ellas se detectan u ocurren postcirugía explican la ausencia de complicaciones
durante la realización del estudio.
Cumpliendo los criterios de inclusión 37 pacientes se clasificaron como ASA I (54.4
%) y 31 pacientes como ASA II (45,6 %).
En el estudio se empleó un calentador convectivo con el fin de evitar la hipotermia.
Los equipos de calentamiento convectivo fuerzan el paso de aire a través de un
filtro antimicrobiano. El aire es calentado mediante un dispositivo eléctrico
termostáticamente controlado y expulsado a través de una manguera conectada a
la manta térmica inflable del paciente. Puede seleccionarse entre varias
temperaturas51.
Existe quien emplea las unidades de calentamiento convectivo sin la manta térmica
colocando la manguera entre las sábanas del paciente52,53. No obstante, esta
práctica debe ser desechada, pues el flujo de aire caliente a una pequeña área de
la piel del paciente puede causar quemaduras. Especial cuidado se debe tener,
también, con las zonas isquémicas. De igual manera, esta práctica no
30
recomendada no permite un calentamiento similar en las diferentes áreas del
cuerpo 54,55,56,57 (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Temperatura peligrosamente alta alrededor de la manguera del calentador convectivo cuando no se emplea manta térmica.
Modificado de Protect your patient, attach the blanket. <http://www.stophosing.com/spw/> [Consulta: 9 ene 2014]
Figura 3. Temperatura equilibrada alrededor del cuerpo del paciente cuando se emplea correctamente el calentador convectivo y la manta térmica.
Modificado de Protect your patient, attach the blanket. <http://www.stophosing.com/spw/> [Consulta: 9 ene 2014]
Numerosos estudios han mostrado que el uso del calentador convectivo es efectivo
en mantener o incrementar la temperatura del paciente, disminuir la incidencia de
escalofríos y aumentar el confort térmico. Lo anterior, se aplica, tanto a cirugías de
ortopedia, vascular o cirugía abdominal mayor58,59,60,61,62,63,64,65,66,67. Entre los
procedimientos de cirugía vascular, por ejemplo, encontramos a los pacientes que
se les realiza EVAR (reparación de aneurisma endovascular)68.
31
La disminución de los escalofríos y una temperatura central más alta lograda
mediante el empleo de un calentador convectivo son resultados que se aprecian
aún en los pacientes ambulatorios69.
De igual manera, el uso del calentador convectivo ha mostrado ser superior a los
más antiguos colchones de líquido circulante, mantas calientes, lámparas de calor
radiante, recalentamiento por inhalación, aislamiento pasivo, mantas eléctricas,
equipos de calentamiento de presión negativa o calentamiento intravenoso de
fluidos 67,70,71,72,73,74. Incluso, se dice que los sistemas de calentamiento mediante
aire forzado son el doble de eficaces que el calentamiento con mantas eléctricas75.
La temperatura de la manta térmica es típicamente 2,0 a 5,5 grados oC menor a la
del aire que sale de la manguera por lo que la transferencia de calor se realiza a
una temperatura relativamente más baja. El calentamiento convectivo ha mostrado
ser eficaz aun cuando menos del 50 % de la superficie de los pacientes está
cubierta70.
Otro ejemplo de la eficacia del calor convectivo se encuentra al ver como es elegido
cuando se quiere comparar con otros métodos incluyendo muchos más
modernos76.
Como desventaja se menciona el requerimiento de energía eléctrica, la dificultad de
llevar a lugares cerrados como el departamento de TAC, el hecho de que debe ser
retirado para exponer las áreas del cuerpo y que no permite el uso simultáneo de
más de una manta térmica por cada equipo77.
En nuestro estudio en los pacientes en los que se empleó el calentador convectivo
se logró evitar la hipotermia en 43 pacientes (93,5 %) en las que se usó calentador
y manta térmica a diferencia de las que no recibieron esta combinación en las que
22 (100 %) desarrollaron hipotermia lo cual coincide con la literatura revisada.
Siendo que los pacientes con IMC más elevado necesitan menor tiempo de
calentamiento78,79,80 y se puede encontrar que un mayor IMC alarga el tiempo para
desarrollar hipotermia81 es importante que en el estudio no hubo diferencia
significativa (p = 0,41) entre el grupo de pacientes que desarrollaron hipotermia y el
que no.
La presencia de comorbilidades es otro factor que ejerce influencia sobre los
pacientes con hipotermia82,83. Una vez más, en el estudio ninguna de las patologías
asociadas que presentaron nuestras pacientes ejercieron un efecto significativo,
32
pues no hubo diferencias entre los dos grupos, incluyendo dos comorbilidades muy
importantes por su prevalencia: la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2.
El 88 % de las pacientes que desarrolló hipotermia sufrió una pérdida de
temperatura de al menos 1 oC lo cual coincide con lo que se describe en la literatura
sobre esta disminución en la primera hora de cirugía4.
El confort del personal, la prevención de infecciones y el mantenimiento seco de las
superficies son objetivos al mantener una temperatura y humedad atmosférica
dentro de un rango establecido en la sala de operaciones43. Las recomendaciones
para la temperatura señalan que ésta debe encontrarse entre los 20 oC y 23 oC84,85.
No obstante, en muchas ocasiones, el equipo quirúrgico desea una temperatura
más baja ya sea por comodidad o por la percepción de un mayor éxito quirúrgico.
En nuestro caso, la sala de operaciones número 13 del Hospital Dr. Rafael Ángel
Calderón Guardia se mantuvo con una temperatura promedio de 19,1 oC en
pacientes que desarrollaron hipotermia y de 19,2 oC en los que no. Para analizar si
el promedio mostrado en la temperatura de sala de operaciones en las pacientes
que presentaron hipotermia influyó en la aparición de ésta, dado que el promedio en
las que no lo presentaron fue ligeramente mayor se realizó un análisis de confusión
hallándose una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01) entre las tasas
de ambos grupos, lo cual exime a esta diferencia en los promedios de temperatura
de sala de operaciones como factor que haya influenciado los resultados.
La literatura existente alrededor de la hipotermia, es bien clara, en cuanto a los
efectos negativos que produce en el paciente. El calentamiento convectivo es
simple, seguro, efectivo y barato. Si se comienza preoperativamente, pues es mejor
todavía86,87,88.
Hay quien puede argüir que los pacientes muchas veces salen tiritando y no pasa
nada. Hasta cierto punto es cierto cuando se refiere a pacientes jóvenes en cirugías
electivas con clasificación ASA I o II y de relativa corta duración como los de este
trabajo. Tal vez, por esto no se espera que los hallazgos de este estudio tengan
mayor impacto en el resultado final, si es que no interesa que salgan temblando de
frío. Sin embargo, es obvio que no es lo mismo en pacientes que llegan de
emergencia o en cirugías prolongadas. En un procedimiento de Whipple, en un
anciano con una oclusión intestinal de días de evolución, en un paciente de trauma
para cirugía de control de daños que muchas veces se extiende más allá de un
tiempo razonable, en un niño, en pacientes cardiópatas y en otros tantos casos que
33
se pueden mencionar el desarrollo de hipotermia sí va a provocar consecuencias; y
en los que el uso del calentador convectivo con manta térmica puede evitar la
pérdida de calor de este paciente de manera importante. Es aquí donde el presente
estudio adquiere su valor.
Pocas intervenciones anestésicas han demostrado de manera tan marcada una
mejoría en el resultado quirúrgico como es el mantenimiento de la normotermia.
Ninguna se logra con tan poco esfuerzo, riesgo y costo89.
El mantenimiento o restablecimiento de la normotermia no va a curar al paciente,
pero el descuido en lograrlo será un empujón más hacia el abismo. No vale
entonces, como “capitán del barco” que somos, como anestesiólogos en sala de
operaciones, que no tomemos e indiquemos las medidas necesarias en todo
aspecto para preservar la homeostasis de nuestro paciente, incluyendo la
temperatura.
34
CONCLUSIONES
1. La principal causa de histerectomía sigue siendo la miomatosis uterina en
mujeres de 40 a 50 años de edad en quienes la hipertensión arterial y la
diabetes melitus tipo 2 son las patologías crónicas que con más frecuencia
se encontraron.
2. La tendencia en la pérdida de temperatura se puso de manifiesto desde el
mismo inicio de la cirugía en las pacientes que presentaron hipotermia a
diferencia de las que no la presentaron, y se mantuvo así durante la primera
hora.
3. La edad, la clasificación ASA, el índice de masa corporal, las comorbilidades
y el número de embarazos fueron variables que no mostraron influencia
significativa estadísticamente sobre la incidencia de hipotermia.
4. La pérdida de temperatura de las pacientes que no sufrieron hipotermia fue
de solo 0,13 oC en promedio comparado con 1,04 oC de las que sí
presentaron hipotermia.
5. El promedio de temperatura en sala de operaciones fue de 19,1 oC en las
pacientes que desarrollaron hipotermia y 19,2 oC en las que no, por debajo
de las recomendaciones para temperatura de sala de operaciones de 20 oC
a 23 oC.
6. El uso combinado de calentador con manta térmica previene el desarrollo de
hipotermia en mujeres sometidas a histerectomía abdominal total bajo
anestesia general.
7. El uso combinado de calentador con manta térmica puede ayudar a prevenir
la hipotermia en caso de cirugías prolongadas y pacientes de alto riesgo.
35
RECOMENDACIONES
1. Lograr disponer de calentador y manta térmica en todas las salas de
operaciones para que sean empleados en las cirugías que así lo requieran.
2. Fomentar la medición de la temperatura en los pacientes sometidos a un
procedimiento quirúrgico bajo anestesia general en aras de tomar las
medidas adecuadas para evitar la hipotermia.
3. Utilizar muestras de pacientes con mayores riesgos y en cirugías de diverso
tipo que permitan el análisis del comportamiento de la hipotermia en estos.
36
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43
ANEXOS Hoja de recolección de datos
Número (consecutivo) __________________
Fecha (dd/mm/aa) ____/_____/2014
Edad ______ IMC _____
Clasificación ASA (marque con una x)
I ____ II _____
Causa de la histerectomía ____________________________________________________________
Paridad: G ___ P ___ A ___
Enfermedad crónica (especifique) ______________________________________________________
Temperatura de sala de operaciones (lectura tomada al ingresar la paciente a sala de operaciones) ____ oC
Control de lectura de la temperatura
Momento de la lectura Temperatura (oC)
En la inducción anestésica
Al inicio de la cirugía
A los 30 minutos de iniciada la cirugía
A los 60 minutos de iniciada la cirugía
Complicaciones (especifique)
__________________________________________________________________
44
Glosario
ASA: American Society of Anesthesiologists
IMC: Índice de masa corporal
IC: Intervalo de confianza
Enf. crónica: Enfermedad crónica
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2
HTA: Hipertensión arterial
AB: Asma bronquial
SUA: Sangramiento uterino anormal
)8 de noviembre del 2013 )M-6850-11-20.13
nvestigador )avid Betancourt Fernández Servicio de Anestesia Hospital Dr. R. A Calderón Guardia
Estimado investigador:
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL HOSPITAL DR. R. A. CALDERÓN GUARDIA Teléfono: (506)2212 12 00 Fax: 2223 38 64
" FORMULARIO COM-11 CARTA APROBACIÓN DE INVESTIGACIÓN
Asunto: Aprobación del toco).9,;:r;f~ lnv sorrieMas cl'flfsterecto . . bdo'iftrl\ánotá
tividªq:;g~I c a' géneral?Se .
.Jnientq~§g,nvectivQ:;,8ara e, · · a hi. ' de Anestesiologia:iyRecuP' . .
Calderón Guardia. Marzo a mayo del 2014"
en.~x~ Ang~f
De conformidad con lo establecido por el "Normativa para Ja aprobación de estudios observacionales en Jos Servicios Asistenciales de Ja CCSS" el Comité Local de Bioética en Investigación del Hospital Dr. R. A Calderón Guardia ha revisado su propuesta de investigación y considera que esta cumple con los requisitos éticos y académicos, por tanto, no posee impedimento alguno para iniciarse, por lo cual esta Dirección General procede a aprobar su desarrollo. (Revisión de expedientes)
Número de protocolo asignado: CLOBI 42-10-2013 Número de sesión en que se aprobó este estudio:39-2013 Fecha de sesión en que se aprobó este estudio: 31/10Í2Ó13 Nombre del investigador principal: David Betancourt Femández Nombre de los otros subinvestigadores (si hubiera): Nj~ Nombre del tutor (si aplica): Jorge Mario RojasHerra Nombre del centro y el servicio donde se realizará la investigación: Hospital Dr. R. A Calderón Guardia. Esta recomendación es válida hasta:31/10/20J4 Nombre de los miembros del CLOBI que p'articiparon en el análisis de este estudio: br:'Ronafüi:éhacón;i;:il))onato!'.í\'ii'.Salas s·egura; Ms&i Zeidy Vargas, ticda. Eida Camacho; Diplo. Jülia Barbaza; Secretaria Ana Laura Salís.
A la vez, le recuerdo la obligatoriedad de enviar un informe trimestral mientras se desarrolle la investigación, en el Formulario INF-1 Presentación de Informes. Este informe debe ser presentado al CLOBI el primer viernes de los meses enero, abril, julio y octubre, independientemente de la fecha de inicio del estudio y constituye un factor condicionante para la continuación del mismo. Asimismo, al concluir la investigación debe adjuntar un informe final en el Formulario RES-// Presentación de Resultados (Observacional). Estos formularios están disponibles en WW'..v.cendeisss.sa.cr, vínculo Bioética.
Igualmente se le advierte sobre la discreción y ética en el manejo de la información obtenida en el estudio y el deber de cumplir las condiciones que versaron para su aprobación.
Lsv
C.
Atentamente,
Dr. ~Rbñald CtlaCóñ Chavés,Presidente CLOBI
_.,.-·;_-~
/. '~;.¿~· -'>, ~.'
·;. t,. ·, --~ l'Ó· .' r ¡ ·, ¡:: (" • 1 7t. ' i u.R ... .... C.ON ,,.¡; 1
' MED ICA .-:; ; \ (!; J \ ---~ ~/ ;~'\... ,,,/.0 / '. '"' ......... -·~."' \)<;;°' . ·A . cr.-
Dra .. Sandra Rpdríguez Ocampo, Coordinador Subárea de Bioética en Investigación, CENDEISSS Lic. Adrian Victqf,T enorio .. ~.efe. del Se1Y!sio de Ar~~i,ilp y Microfilm Dr. Peoro Perelfa '.. Jete serviéio deAiieslesia y'Requperacion Licda. Melania Mendieta Alguera. Jefe Servicio dé Estadistica
FORMULARIO COM- 11 Revisado 09/02/201 O
San José, 5 de setiembre del 2014
Señores
Posgrado en Anestesiología y Recuperación
Universidad de Cosa Rica
Estimados señores:
He revisado y corregido los aspectos referentes a la estructura gramatical,
ortografía, puntuación, redacción y vicios del lenguaje de la Tesis de Graduación
para optar por el Posgrado en Anestesiología y Recuperación , denominada
"EFECTIVIDAD DEL CALENTAMIENTO CONVECTIVO PARA EVITAR LA
HIPOTERMIA EN PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
TOTAL BAJO ANESTESIA GENERAL. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y
RECUPERACIÓN. HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA.
MARZO A MAYO DEL 2014 elaborada, por el estudiante David Betancourt
Fernández, por lo tanto, puedo afirmar que está escrita correctamente, según las
normas de nuestra Lengua Materna.
Respeté, a lo largo del trabajo, el estilo de los autores.
Atentamente,
Profes~r / / / ¡¿ ~A~~d/M
Cario Mr Ba ntes írez
Filólogo
Cédula 1-0312-0358
Carné afiliado 16308 (Colegio de Licenciados y Profesores)
Cel. 8397-1 348
San José, 15 de septiembre del 2014
A:
Comisión de Trabajos Finales de Graduación
Posgrado de Anestesiología y Recuperación
Universidad de Costa Rica
Yo, Jorge Mario Rojas Herra, en calidad de tutor del trabajo de investigación
Efectividad del calentamiento convectivo para evitar la hipotermia en pacientes
sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general, realizado por el Dr.
David Betancourt Fernández, declaro que he revisado completamente este trabajo y
que cumple con las normas de la Comisión de Trabajos Finales de Graduación del
Posgrado de Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica. Se
aprueba esta investigación.
Tutor
San José, 15 de septiembre del 2014
A:
Comisión de Trabajos Finales de Graduación
Posgrado de Anestesiología y Recuperación
Universidad de Costa Rica
Yo, lván Méndez Oconitrillo, en calidad de lector del trabajo de investigación
Efectividad del calentamiento convectivo para evitar la hipotermia en pacientes
sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general, realizado por el Dr.
David Betancourt Fernández, declaro que he revisado completamente este trabajo y
que cumple con las normas de la Comisión de Trabajos Finales de Graduación del
Posgrado de Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica. Se
aprueba esta investigación.
Dr. lván Mendéz Oconitrillo
Lector
San José, 15 de septiembre del 2014
A:
Comisión de Trabajos Finales de Graduación
Posgrado de Anestesiología y Recuperación
Universidad de Costa Rica
Yo, Mauricio Arce Villalobos, en calidad de lector del trabajo de investigación
Efectividad del calentamiento convectivo para evitar la hipotermia en pacientes
sometidas a histerectomía abdominal total bajo anestesia general, realizado por el
Dr. David Betancourt Fernández, declaro que he revisado completamente este trabajo
y que cumple con las normas de la Comisión de Trabajos Finales de Graduación del
Posgrado de Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica. Se
aprueba esta investigación.
Dr. Mauricio Arce Villalobos
Lector
