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Ministerio de Salud Pblica Universidad de Ciencias Mdicas de la Habana

Facultad de Ciencias Mdicas Manuel Fajardo Departamento de Ciruga

Hospital Universitario Manuel Fajardo

Desarrollo de las Capacidades en la Especializacin de Ciruga Torcica General.

Dr. C. Orestes Noel Mederos Curbelo

Profesor e Investigador Titular Doctor en Ciencias Mdicas

Mster en Didctica Pedaggica para la formacin de profesionales de la salud

Diplomado en Biotica Clnica Especialista de I y II Grado en Ciruga

Trabajo para Optar por el Grado Cientfico de Doctor en Ciencias

La Habana

2012

2

A mis padres, obreros de extraccin humilde que tuvieron el

tesn de guiarme por el sendero del estudio,

A mis queridos hijos, en quienes deposito la esperanza de que

tengan mi deseo de superacin, con el anhelo de que me superen.

3

Prefacio

4

Durante la residencia en ciruga general tuve la inmensa suerte de estar entre los

fundadores del Grupo Multidisciplinario de Ciruga Torcica del Hospital Universitario

Miguel Enrquez, aos despus al trasladarme al Hospital Universitario Comandante

Manuel Fajardo decidimos formar un grupo similar en esta institucin, dirigindolo durante

19 aos. Nuestra actividad profesional y cientfica como cirujano la hemos realizado

fundamentalmente en esta esfera del conocimiento, la ciruga torcica, siendo fruto de

esta labor cientfica la tesis para optar por el ttulo de Especialista de Primer Grado en

Ciruga (Tratamiento quirrgico en el cncer broncopulmonar. Ao 1974-1986), la

monografa terica presentada para obtener la categora asistencial de Especialista de

Segundo Grado y la tesis para optar por el grado cientfico de Doctor en Ciencias Medicas

(Ciruga del cncer de pulmn. Estudio de las lesiones resecables en 109 enfermos

Repercusin de los grupos multidisciplinarios)

Durante mi trayectoria mdica publicamos en la lnea de investigacin de ciruga torcica

ms de un centenar de artculos cientficos en revistas nacionales e internacionales,

realizando 200 presentaciones y ponencias en eventos cientficos, obteniendo con estos

premios en Jornadas, Forum Cientfico-Tcnico y Congresos, participando adems en

calidad de profesor en mltiples cursos acadmicos de educacin continuada en el

postgrado. Desde que fui seleccionado Vocal de la Seccin de Ciruga Torcica de la

Sociedad Cubana de Ciruga trabajamos en la comisin organizadora de la programacin

actividades de superacin profesional, en un principio con una frecuencia trimestral,

despus semestral, hasta llegar al evento nacional NEOMOCIMEQ, que posteriormente

se trasformaron en los Congresos Internacionales de Ciruga Torcica en el 2009. Toda

esta actividad asistencial, acadmica y cientfica me permiti adquirir experiencia en el

tema de la ciruga torcica.

Por los elementos planteados, he considerado recopilar toda la informacin sobre el

desarrollo de las capacidades en la formacin de recursos humanos y materiales en la

especializacin de ciruga torcica, en la dcada final del siglo XX y la primera del siglo

XXI, vinculando estos resultados a mi participacin y desempeo, para conocer el aporte

personal realizado para cumplir este objetivo de trabajo.

Por ultimo, queremos terminar expresando mi conviccin, de que mis resultados son

expresin de los excelentes colegas que nos guiaron y acompaaron durante estos aos.

A todos ellos, mi mayor respeto y eterno agradecimiento

5

Resumen

6

A pesar de la disminucin del claustro profesoral de ciruga a principios de 1960, el

desarrollo de la especialidad se extendi a todo el pas, se cre el Grupo de Asesores

Nacionales, se publicaron las primeras Normas Nacionales y se increment el trabajo

cientfico de la Sociedad Cubana de Ciruga, comenzando la docencia medica en las

provincias del interior. Este movimiento permiti que la ciruga torcica limitada a algunos

centros, principalmente de la capital, se extendiera nacionalmente, organizndose cursos

y entrenamientos, algunos en el extranjero. El perodo especial limit este desarrollo a

partir de 1990, pero los cirujanos cubanos trataron de mantener una atencin de calidad

en ciruga torcica. Problema cientfico: Cul ha sido el papel del desarrollo de las

capacidades en ciruga torcica para mantener, fortalecer y extender este campo del

conocimiento y sus acciones prcticas, en el contexto de las limitaciones econmicas y

materiales del perodo especial? Objetivo: Demostrar el desarrollo de las capacidades

humanas y materiales en la especializacin en ciruga torcica durante 1990 al 2010

Resultados: En el perodo analizado aument el nmero de artculos cientficos de

ciruga torcica en los Congresos, se incrementaron los cursos de postgrado, se

duplicaron las publicaciones en la Revista Cubana de Ciruga, 8 trabajos se publicaron en

la revista Avances Mdicos de Cuba, teniendo una alta presencia en el Portal de los

Cirujanos Cubanos, Cirured. Al analizar los artculos publicados, se observ avances en la

organizacin de los grupos multidisciplinarios, la presencia de procedimientos quirrgicos

basados en algoritmos y la introduccin de instrumentos quirrgicos y medios

teraputicos, mostrando una adecuada transferencia de informacin e incrementando la

superacin cientfica. Conclusiones: A pesar de las limitaciones econmicas y

materiales de la dcada final del siglo XX y la primera del siglo XXI se logr el desarrollo

de capacidades a travs de la formacin de recursos humanos y materiales en ciruga

torcica, mostrando avances en la esfera organizacional con generalizacin de los grupos

multidisciplinarios y aumento del nivel cientfico al incorporar algoritmos y metodologas

de trabajo, en la esfera cientfica se increment la produccin de artculos, el intercambio

profesional y la transferencia de informacin mdica y en la esfera acadmica se organiz

la superacin profesional, se increment el nmero de cursos de postgrado y las

reuniones cientficas, logrndose editar un tratado mdico de la especialidad. El autor

particip de forma activa en todas las actividades del desarrollo de capacidades en ciruga

torcica en este perodo, en la organizacin de los grupos de ciruga torcica, la

introduccin de procedimientos quirrgicos, la construccin de equipos mdicos, la

transferencia de informacin y la produccin cientfica

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Tabla de Contenidos

8

Captulo I. Fundamentacin terica 9

Introduccin 10

Breve Resea Histrica Internacional de la Ciruga Torcica 11-24

La Ciruga Torcica en Cuba 24-30

Captulo II. Problema Cientfico, Justificacin y Beneficios Esperados 31

Problema Cientfico 32

Sistemtica y Objeto 32

Justificacin del Estudio y Beneficios Esperados 32-33

Objetivos 33

Definicin de Trminos y Acrnimos 34-38

Captulo III. Resultados Cientficos Expresado por Artculos Publicados 39

Neumotrax y Bullas Enfisematosas 40-46

Supuraciones Pleurales y Pulmonares 46-50

Afecciones Benignas y Malignas del Esfago 50-57

Tumores Benignos y Malignos del Pulmn 57-64

Trauma Torcico 64-68

Afecciones del Mediastino 68-70

Captulo IV. Produccin Cientfica y Acadmica. Desempeo del Autor 71-86

Consideraciones Finales 87-88

. Conclusiones 89-90

Avales Cientficos 91-118

Anexos 119-159

. Bibliografa 160-170

Repositorio de Imgenes 171-199

Repositorio de Imgenes Personales de Casos Atendidos 200-213

http://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap01.pdffile:///C:/Users/orestes%20noel/AppData/Roaming/ASESORIA%20DE%20TESIS%20DE%20MAESTRIA%20Y%20DOCTORADO/DOCTORADOS/CASTELLANOS/ProyectoDoctorado-Juan.doc%23_FUNDAMENTACIN_TERICAhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap05.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap12.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap19.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap19.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/libros/cirugia_toracica/cap19.pdf

9

Captulo I

Fundamentacin Terica

file:///C:/Users/orestes%20noel/AppData/Roaming/ASESORIA%20DE%20TESIS%20DE%20MAESTRIA%20Y%20DOCTORADO/DOCTORADOS/CASTELLANOS/ProyectoDoctorado-Juan.doc%23_FUNDAMENTACIN_TERICA

10

Durante el perodo de mi residencia en Ciruga General fui fundador del Grupo de Ciruga

Torcica no Cardaca en el Hospital Universitario Miguel Enrquez, dirigido por el Dr.

Danilo Bernot Ramrez, integr este colectivo junto a los Doctores Mario Mendoza, Osmn

Rivas y Armando Leal Mursul. Rpidamente, con la organizacin del mismo aument el

nmero de enfermos atendidos con afecciones quirrgicas torcicas y se increment la

operabilidad y resecabilidad de las lesiones malignas de pulmn y esfago (1). Durante 10

aos labor en este grupo, realizando entrenamientos en ciruga experimental con cerdos

en el Centro Nacional de Salud Animal, que incluyeron tcnicas de reseccin y plastia de

la carina, resecciones ampliadas de pared y transplante unilateral de pulmn izquierdo,

participando directamente en 34 casos de transplante en la fase de extraccin y

preparacin del rgano. Esta etapa me permiti adquirir experiencia en ciruga torcica

general y nos prepar para futuras tareas en el Hospital Universitario Manuel Fajardo,

donde cre el Grupo de Ciruga Torcica junto a los Doctores Ral Saa Vidal y Juan

Carlos Barrera Ortega, incorporndose posteriormente al colectivo Alexis Cantero

Ronquillo, Carlos Romero Daz, Jos Manuel Da Costa y Juan Antonio Castellanos.

Similar a lo ocurrido en el Hospital Miguel Enrquez mejor la morbilidad en la atencin de

afecciones quirrgicas del trax, permitiendo profundizar en su diagnstico y tratamiento,

organizar algoritmos de trabajo, trabajar en los sistemas de aspiracin, la nutricin, las

incisiones torcicas y la atencin del anciano con afecciones torcicas (2-11). Esta labor

nos proporcion un gran aporte personal, como son: publicar artculos cientficos en

revistas medicas, presentaciones con conferencias, simposios y artculos en Jornadas y

Congresos y participar como profesor en cursos de postgrado, (Anexo 1), lo que me

permiti ganar por concurso de oposicin una beca del Colegio de Cirujanos Americanos

(ACS) (Anexo 2) y obtener el Grado Cientfico de Doctor en Ciencias Medicas en el ao

2002, con el tema: Ciruga del cncer de pulmn. Estudio de lesiones resecables en 109

enfermos. Repercusin de los grupos multidisciplinarios.

En el ao 2003 la Sociedad Cubana de Ciruga organiz la Seccin de Ciruga Torcica y

su Junta Directiva, la que integr como Vocal (Anexo 3). Con esta seccin particip en la

creacin de sus lineamentos de trabajo, reglamento interno y logotipo, realizando un

recorrido nacional para la organizacin de los grupos de ciruga torcica y la seleccin de

los representantes de los captulos provinciales, organizando tambin un plan de

superacin cientfica en la especializacin de ciruga torcica, en un principio con

actividades trimestrales (Anexo 4), posteriormente cambiaron a semestrales, hasta

culminar en los eventos NEOMOCIMEQ desde el 2005 y los Congresos de Ciruga

11

Torcica a partir del 2009. Del primer ciclo de estas actividades cientficas entre 2003-

2004 se elabor un material cientfico, editandose un CD con conferencias y simposios

realizados, el que se obsequi a personalidades de la ciruga y asistentes a la ltima

seccin cientfica del ao 2005 (Anexo 5)

Ahora con el objetivo de aspirar al Grado Cientfico de Doctor en Ciencias decid realizar

el presente material, donde pretendo mostrar todo el trabajo nacional en el desarrollo de

capacidades humanas y materiales en ciruga torcica general durante 1990 al 2010

vinculndolos a mis resultados y desempeo

Resea Histrica Internacional de la Ciruga Torcica.

La ciruga ha pasado por diferentes etapas, en sus orgenes las primeras tcnicas

quirrgicas se realizaron para el tratamiento de heridas y traumatismos producidos en el

curso de la vida ms primitiva. Mltiples hallazgos arqueolgicos ofrecen veracidad de

antiguos mtodos rudimentarios de sutura, trpanos, amputaciones, drenajes o

cauterizaciones de heridas (Figura 1)

En el llamado mundo clsico la medicina se dividi en dos grupos: los mdicos que

atendan las lesiones internas y los cirujanos que se encargaban de las lesiones externas,

siendo el trauma la lesin ms atendida. El trauma torcico en el Papiro de Edwing Smith

redactado entre los aos 3000 y 1600 AC es mencionado en ocho ocasiones y se hacen

tambin referencias antiguas de las lesiones esofgicas, en el caso 28 de los 48

descritos en el Papiro se refiere a una herida del esfago cervical

En las obras La Ilada y La Odisea (Figura 2), de Homero, en la Antigua Grecia, se

mencionan 30 traumas torcicos con una mortalidad letal, incluso en la La Ilada se

registra el impulso cardaco transmitido a travs de una lanza que haba penetrado el

corazn de Alcatoo: "El hroe Idomeneo lo atraves en medio del pecho con la lanza... y

cay al suelo estrepitosamente con la lanza fija en el corazn que, como an lata, haca

que sta se sacudiera por el otro extremo". En el Evangelio de San Juan se describe

como el soldado Longinos penetr con su lanza en el costado derecho de Jess

provocando una herida de la que eman sangre y agua.

Hipcrates (460-377 a.n.e.), en Alejandra, (Figura 3), se refiri a las caractersticas

clnicas del absceso del pulmn y el empiema, sugiriendo la sucusin torcica para el

ltimo, al que describi como Un estado de fiebre, disnea y aumento de volumen del lado

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del trax afectado con imposibilidad de acostarse" En el Corpus Hippocraticum ya se

describe el tratamiento de estas afecciones mediante un drenaje externo y reseccin

costal: habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle

en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente

por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del trax.

Una incisin debe ser hecha a travs de la piel, donde el dolor y la tumefaccin son ms

evidentes, y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla con un instrumento

romo o con el cauterio. Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extrada, debes

mantener la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira

debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse. Al dcimo da

despus de la operacin, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el

propsito de limpiar la superficie del pulmn; esas irrigaciones deben hacerse dos veces

al da. Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso, debes mantener un

pequeo tallo de metal en la herida, usando un tamao ms pequeo cada vez hasta que

la herida haya cerrado por completo

En el mundo islmico Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470), autor del que se conoce

como el primer libro de texto de ciruga compuesto por 3 captulos con 206 pginas

titulado cerrahiyyetu l haniyye (ciruga imperial), escrito en turco en 1465 a la edad de

80 aos, que contena incluso ilustraciones propias, relata diversos procederes y, entre

ellos, la puncin de los empiemas a travs de los espacios intercostales cauterizando un

trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta alcanzar el pus.

En la edad media que incluye los siglos V-XIII los cirujanos no tenan una formacin

acadmica, siendo llamados cirujanos barberos, o de ropa corta (diferente a los mdicos

que llevaban ropa larga). En el siglo XIIIXIV comienza la formacin mdica en las

universidades, aos posteriores al surgimiento de los barberos cirujanos, en 1163

comenzando en Inglaterra y Francia, estos deciden agruparse, no por razones de

superacin acadmica sino para defenderse de las agresiones de los cirujanos de bata

blanca. Siglos despus en 1505 comienzan a pasar por escuelas de medicina y a realizar

exmen para obtener la licencia, siendo reconocidos por la corona como profesionales

con formacin acadmica.

Guy de Chauliac, en el siglo XIV, es el primero en describir medidas diagnsticas y

teraputicas en los traumatismos torcicos, en su obra Chirurgia Magna los clasific en

cerrados y abiertos o penetrantes; estos con lesin visceral o no, reconociendo como

13

lesiones viscerales las de pulmn, corazn y diafragma. Describi la posibilidad de lesin

pulmonar en heridas de las que emanaba sangre roja y rutilante, diagnosticando una

lesin parietal por la posibilidad de apagar o mover la llama de una vela, mientras la nariz

y la boca del paciente estn cerradas. Como tratamiento de los traumatismos cerrados y

penetrantes sin lesin visceral aparente, recomend el vendaje torcico. Celso describi

los sntomas de las heridas pulmonares de la siguiente forma: disnea, salida de aire y

sangre espumosa

El cirujano italiano Rolando de Parma, a finales del siglo XV, realizo la primera reseccin

de parnquima pulmonar gangrenado que sobresala a travs de una brecha parietal

torcica, el paciente sobrevivi y particip de la siguiente Cruzada y Guillermo de Salicetti

recomendaba drenar el trax en casos de retencin de sangre en la cavidad pleural, a

travs de una incisin paralela a las costillas, cerca de la columna vertebral, siempre y

cuando el paciente "fuera lo suficientemente fuerte para aguantar y aceptar la operacin".

Teodorico, hijo y discpulo de Hugo de Lucca, sostena que para extraer una flecha

enclavada en el pecho, deba rezarse previamente un Padre Nuestro e invocar a

Nicodemo, quien segn la tradicin, extrajo los clavos de Cristo.

Los siglos XV-XVIII marcan el desarrollo de la ciruga moderna, marcado por los estudios

de Avances en Anatoma, Fisiologa y Patologa, el trabajo de John Hunter (Figura 4) que

convierte la ciruga en ciencia y la creacin de los Reales Colegios de Ciruga, variando la

posicin del cirujano dentro de la sociedad (Figuras 5, 6, 7, 8, 9)

En 1676 Richard Wiserman sutura una herida en el esfago cervical y en 1701 John

Baptiste Verduc remueve un cuerpo extrao del esfago

En 1700 Hermann Boerhaave se refiri a los traumatismos torcicos en sus aforismos,

estableciendo el procedimiento para el drenaje pleural y recomendando el empleo de

tubos flexibles multiperforados (Figuras 10)

En el siglo XVIII Giovanni Batista Morgagni, (Figuras 11) profesor de patologa de Padua,

cre la patologa celular y desacredit las teoras humorales que haban existido por

siglos como causa de las enfermedades y en 1769 observo la compresin cardaca

consecuencia de un hemopericardio y que la puncin de una arteria coronaria poda

ocasionar hemorragia en el saco pericrdico

Saliceto Ambrosio Par, (Figura 12) mximo representante de los cirujanos de bata corta,

hijo de un artesano y una artista, hombre que se destac por su sencillez y humanismo,

llegando a atender cuatro reyes de Francia, se inici como encargado de curaciones en el

Hotel Dieu de Paris, pas a cirujano barbero de los ejrcitos franceses y finalmente

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ingres al Colegio de Saint Come en 1554 como cirujano de bata larga, a pesar de no

tener todos los requisitos, entregndole en 1584 la Escuela de Medicina de la Universidad

de Paris el ttulo de Doctor en Medicina. En su trayectoria como cirujano cre mltiples

instrumentos, tcnicas quirrgicas, prtesis y bragueros para las hernias. Escribiendo en

voluminosos libros sus experiencias, ganando el calificativo de Padre de la ciruga

moderna, en el siglo XVI, efecta la primera descripcin de una hernia diafragmtica

traumtica, por la observacin de dos casos posterior a una herida de arcabuz. Adems

describe el enfisema cutneo en el trauma de trax y preconiza drenar la cavidad pleural

en presencia de colecciones y si la retencin fuera mayor, efectuar el drenaje quirrgico.

En el siglo XVI culminaron estas diferencias entre mdicos y cirujanos, teniendo igualdad

en sus posiciones. En Francia se funda la Real Sociedad de Cirujanos en 1713 y en 1743

emiti un decreto prohibiendo a los barberos la prctica quirrgica, en Inglaterra la

corporacin de cirujanos se separa de lo de los Cirujanos barberos en 1745 y en 1799 se

otorgan privilegios al Colegio Real

En 1769, Ludlow descubri por vez primera un divertculo faringoesofgico, como

informacin de autopsia y en 1878, Zenker revis 22 casos publicados y agreg 5 propios,

a partir de entonces se asocia a la entidad con el nombre de Zenker.

En el siglo XVIII Richter propuso el mtodo del naipe para sealar si el sangramiento era

de los vasos intercostales o del parnquima pulmonar, al colocar la carta de naipe dirigida

hacia debajo en el espacio intercostal si la sangre brotaba por encima era de los vasos y

si era por debajo del naipe era del parnquima pulmonar

En los estudios del llamado pulmn distendido John Flayer describi sus caractersticas

anatomopatolgicas basado en disecciones en caballos, informando las caractersticas

macroscpicas Mathen Bailli en 1803, basado en las descripciones de autopsias del Dr.

Johnson en su tratado "Atlas de Anatoma Patolgica", en 1819 Laennec introduce el

trmino enfisema pulmonar y unos aos despus Rokitansky, en 1861, (Figura 13)

describi dos variedades de enfisema el genrico y el vesicular, comenzando la lucha

contra esta enfermedad en la que se emplearon tratamientos a travs de los aos,

algunos no resistieron la prueba del tiempo, como fueron: Las dietas rigurosas para bajar

de peso, el cors abdominal de Gordon, el neumoperitoneo de Reich, la reseccin del

nervio frnico (frenicectoma) de Voelcker y Pearson y otras conductas teraputicas

quirrgicas sobre la pared torcica, el diafragma, la pleura, el sistema nervioso autnomo,

la va area o el propio parnquima pulmonar.

15

En el siglo XIX y XX comienza la enseanza de la ciruga en la Universidad, realizando

avances en la solucin de los cuatro grandes problemas de la ciruga, producindose el

gran salto de la especialidad (Antisepsia, Hemorragias, Anestesia y La Ciruga de

Cavidades), con desarrollo a la llamada ciruga sptica.

La enseanza de la ciruga fue la primera especialidad mdica, que se diseo el

postgrado, residiendo los mdicos en formacin en el hospital, (residentes) fue creada por

Theodor Billroth (Figura 14) en Viena con el concepto de Ver, Ayudar, Hacer. William

Stewart Halsted (Figura 15) del John Hopkins adapt el sistema aprendido con Billroth en

Estados Unidos, con la concepcin de formar cirujanos elites. Este mtodo se extendi a

la especialidad de medicina interna por William Osler.

En 1821 en los Estados Unidos Anthony Milton realiza la primera toracotoma en un

traumatizado de trax, resecando el tejido pulmonar necrosado, con buena evolucin del

paciente.

Dominique Jean Larrey (1766-1842), hijo de un zapatero, nieto de un barbero-cirujano en

Tarbes y sobrino de un cirujano en Toulouse, lleg a ser cirujano de los ejrcitos

napolenicos, Barn, Oficial de la Legin de Honor e Inspector General de Sanidad,

Presidente de la Sociedad de Medicina de Pars en 1806, Miembro desde su fundacin en

1796. Miembro de la Academia de Medicina en 1820 y de Ciencias en 1829, condiciona el

tratamiento del neumotrax al cierre inmediato del mismo y es el primero en evacuar un

hemopericardio traumtico con una Incisin a nivel del V espacio intercostal. En el caso

referido incindi el pericardio con el bistur y dren un litro de sangre y cogulos, a los 10

das, la herida estaba cicatrizada, pero se present un cuadro sptico, drenando 4 onzas

de pus, el paciente mejoro pero muere a los 68 das de la lesin y 23 de la operacin con

una mediastino-pericarditis supurativa, segn la autopsia, el adems crea la va xifocostal,

tcnica que lleva su nombre, describiendo la tcnica asi, "En un derrame pericrdico debe

efectuar la intervencin en el punto ms declive del saco formado por esa membrana, y

ese punto, que se puede denominar sitio de eleccin, y que corresponde a la zona

comprendida entre el lado izquierdo de la base del apndice xifoides y la confluencia de

los cartlagos izquierdos sptimo y octavo. (Clnicas Quirrgicas de Pars, en 1929).

Entre los sucesos de mayor relevancia en la lucha por evitar el colapso pulmonar al abrir

el trax, Vesalius en 1855 logra la ventilacin con fuelles a travs de una estoma traqueal

a ciegas y con tubo metlico ODwyer en 1885, combinando ambos procedimientos Matos

en 1899

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Gotthard Blau el 4 de mayo de 1875 introdujo el proceder de drenaje con catter en el

espacio pleural conectndolo a un frasco con lquido antisptico, situndolo a un nivel

inferior al del trax para drenar el empiema a manera de un sifn, basado en los trabajos

previos de Playfair descrito en 1873. Su tcnica fue publicada en 1891 y 1989 en The

Annals of Thoracic Surgery dedicado a l, como agradecimiento a su contribucin en

esta rea en Europa, se comenz a usar el trmino "Drenaje de Blau"

En 1876 Whittaker, trata con xito un hemoneumotrax mediante aspiraciones torcicas

La toracoplastia intrapleural fue ideada por Shede en 1878, teniendo en la actualidad una

indicacin quirrgica de poca frecuencia por ser muy deformante

La decorticacin pulmonar se introduce en el tratamiento de las secuelas de las

supuraciones pleurales por Fowler y Delorme en 1893 y 1894 respectivamente,

ofrecindole este ultimo el nombre de extirpacin de la falsa membrana o decorticacin.

En 1879, Weil clasific el neumotrax en cerrado, abierto y valvular, planteando West en

1887 plantea que su causa era la tuberculosis en el 90% de los enfermos; negndolo

Chaufard y Osler que entre 1886 y 1889, informan la existencia de casos tuberculina

negativos, presentando en 1902 Fussell y Reisman 56 enfermos con neomotorax

espontneo no tuberculoso, afirmando que se presentaba esta enfermedad con mas

frecuencia en jvenes sanos del sexo masculino, raramente acompaado de fiebre o

derrame, que era una afeccion benigna y probablemente existia un enfisema pulmonar

discreto oculto, siendo la aspiracin del aire su tratamiento. En 1900 Beclere describe su

cuadro radiogrfico y en 1906, Spengler sugiere la pleurodesis qumica como tratamiento

definitivo.

La primera reseccin de un tumor la realiz Mller en 1888, que extirp una masa de la

pared costal con infiltracin pulmonar resecando un segmento de este; en 1911 Kummel

realiza la primera neumonectoma por cncer con ligadura en masa del pedculo

pulmonar, dejando que se necrosara el pulmn para resecarlo en un segundo tiempo

quirrgico, no pudo realizarlo por fallecer el enfermo 6 das despus por un edema agudo

del otro pulmn.

En 1893, Bastinelli resec el manubrio esternal para realizar la exresis de un quiste

desmoide (mediastinal anterior) y en 1897, Milton utiliz la esternotoma media en ciruga

mediastinal, comprobando que brindaba un acceso excelente.

El logro de alimentar con tubos cutneos al paciente con cncer de esfago fue realizado

por Johannes von Mikulicz-Radecki (Figura 16) y Heinrich Birtcher en 1884 y 94. En

17

1871, Christian Albert Theodor Billroth plante la posibilidad de reseccin tumoral y en

1877 efectu la primera reseccin en un paciente con cncer del esfago cervical y

Vincenz Czerny en 1877 realiz un procedimiento similar. (Figura 17).

La ciruga exertica del esfago torcico comienza su desarrollo por el inters de

Johannes von Mikulicz-Radecki de tratar el cncer de tercio medio, orientantandole a

Ernst Ferdinand Sauerbruch (Figura 18) solucionar el problema del colapso pulmonar

consecuente a la apertura de la cavidad torcica, el neumotrax. Sauerbruch despus de

largos meses de experimentacin, en 1904 comenz a realizar operaciones colocando el

cuerpo del paciente y todo el equipo quirrgico en una cmara subatmosfrica, mientras

la cabeza del enfermo se quedaba afuera de la cmara con el objetivo de que este

respirara aire a presin atmosfrica, la llamad cmara de presin negativa (Figura 19). En

1905 Konh desarroll la anestesia orotraqueal, coincidiendo con las ideas de Samuel J.

Meltzer y John Aver, que en 1909 preconizaron la insuflacin continua de aire y gases

anestsicos a travs de una canula traqueal. Ese ao Janeway y Green utilizan la

insuflacin intermitente de los pulmones para controlar la respiracin y en 1928 Guedel y

Water introducen el tubo endotraqueal con baln insuflado a partir de la tcnica de

respiracin controlada con oxgeno y ciclopropano; apareca una nueva era en la ciruga

torcica, logrndose operar con un campo operatorio inmvil con buena ventilacin y

analgesia, conduciendo estos pasos a que en la dcada de 1940 el cardilogo Clarence

Crafoord utilizara el primer sistema mecanico de presin intermitente.

En 1913 Torek extirp con xito un cncer de esfago torcico, Wilhem K. J. Denk (1913)

(Figura 20) describi por primera vez la tcnica de la esofagectoma transhiatal en

animales de experimentacin y cadveres. La ciruga paliativa utilizando tubos gstricos en

su inicio fueron antiperistlticos a expensa de la curvatura mayor comenzando por Beck y

Alexis Carrel en 1905, con las modificaciones posteriores de Jianu en 1912, Gavriliu en

1951 y Heimlich en 1955. El tubo isoperistltico comienza con Rutkowski en 1923

La historia de las heridas cardacas se clasifica en tres perodos segn Beck: El perodo

del Misticismo, hasta el siglo XVII, Hipcrates, Ovidio, Celso, Plinio, Aristteles y Galeno,

las consideraban mortales. Aristteles asever: "Por s solo el corazn, entre todas las

vsceras, no puede soportar una lesin grave, esto es de esperarse porque, cuando se

destruye la fuente principal de la fuerza (el corazn), no hay ninguna ayuda que pueda

ofrecerse a los otros rganos que dependen de l." En el perodo de Observacin y

18

Experimentacin Par describe las lesiones cardacas y sus signos de manera dramtica

y anecdtica: "Por estos signos es posible reconocer que el corazn est lesionado, si

sale una gran cantidad de sangre por la herida, si el temblor se ve en todos los miembros

del cuerpo, si el latido del pulso es dbil y fugaz, si el color de la piel se vuelve plido, si la

vctima es presa de sudores y desmayos frecuentes y sus partes acras se vuelven fras, la

muerte est cerca." Fabricius y Boerhaave, compartan la frustracin en el intento de

tratar cualquiera de estas lesiones. En 1642 Wolf, describi una herida cardaca

cicatrizada y Giovanni Batista Morgagni refiri el peligro de la compresin cardaca como

consecuencia de un hemopericardio. Dominique Jean Larrey en 1810, describi la

presentacin del taponamiento pericrdico y trat una herida cardaca con toracotoma y

drenaje muriendo el enfermo por una mediastino pericarditis supurativa, posteriormente

describi el abordaje de la ventana pericrdica subxifoidea. Theodor Billroth en 1875, se

expres negativamente de la pericardiocentesis, planteando en una reunin cientfica en

1883: "El cirujano que intente reparar una lesin cardaca debe perder el respeto de sus

colegas." Destaca en este perodo un hecho ocurrido en 1872 al ser atendido un enfermo

por el medico Callenier en Londres con una aguja que haba penetrado en el corazn de

un hombre sin que este muriera por la penetracin ni posterior a la extraccin, situacin

contraria a lo referido sobre la segura muerte por el simple contacto con el corazn.

El perodo de sutura comenz en 1882 por Block, Salomoni y Del Vecchio, que basado en

los principios fisiopatolgicos descritos por Koning sobre las heridas de corazn a inicios

del siglo XIX, suturan heridas experimentales de corazn en animales, principalmente

perros y conejos. El 4 de septiembre de 1896 Alex Cappelen en Noruega (Christiania)

realiza el primer intento de reparar una lesin cardaca en humanos al tratar una

laceracin del ventrculo izquierdo con lesion de la arteria coronaria, falleciendo el

paciente a los dos dias, situacin similar le aconteci a Farina tres meses despus,

muriendo su paciente cinco das despus de la intervencin, pero el 9 de septiembre del

mismo ao Ludwig Rehn en Frankfurt, Alemania, reparara con xito una herida del

ventrculo derecho, a travs de una toracotoma extrapleural, el paciente sobrevivi a la

intervencin y Rehn expreso "de hoy en adelante no se podr poner en duda la

posibilidad de suturar el corazn".

A partir de mediados del siglo XIX y en la primera parte del siglo XX se produce el gran

impulso de la ciruga torcica, por los siguientes avances cientficos y tecnolgicos:

19

1. Avances en el conocimiento de la fisiologa torcica y pulmonar.

2. Posibilidad de la toracotoma abierta, por el desarrollo de las tcnicas de anestesia con

presin positiva.

3. Aportes de la microbiologa por Louis Pasteur (Figura 22) con su aplicacin a la

antisepsia por Joseph Lister (Figura 23) y comienzo de la era de los antibiticos con el

descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming (1928). (Figura 24)

4. Descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm K. Rntgen (1895) y su aplicacin para

clnica

5. Introduccin de la intubacin endotraqueal por Samuel Meltzer y John Auer (1909).

6. Descubrimiento de los grupos sanguneos por Karl Landsteiner (1900).

7. Perfeccionamiento de los conocimientos de la homeostasia y del equilibrio

hidromineral y cido-bsico.

La tuberculosis pulmonar fue siempre una de las preocupaciones esenciales de los

mdicos, siendo el neumotrax artificial para colapsar las cavidades tuberculosas,

descrito por Carlo Forlanini en un artculo en la Gazzetta Degli Ospitali en 1893 uno de los

primeros tratamientos, mediante la inyeccin de 100 a 200 cc de aire en la lnea axilar

anterior. Con el mismo objetivo John Murphy utilizo nitrgeno en la cavidad pleural, otro

mtodo fue el neumoperitoneo para colapsar las cavidades en los lobulos inferiores, la

acciones sobre el nervio frnico, la colapsoterapia definitiva con Plumbaje o Toracoplastia

radical o limitada, las acciones sobre las cavernas y las resecciones regladas, cambiando

radicalmente su tratamiento con el descubrimiendo de su agente causal en 1882 por el bacterilogo alemn Robert Koch(1843-1910) y el descubrimiento del primer agente

quimioteraputico especfico, la estreptomicina, por el microbilogo norteamericano

Selman Abraham Waksman y Woodruff en 1944 , seguido por el surguimiento del PAS

(cido paraaminosaliclico) en 1948 y la Isoniacida en 1952, dejando de ser la tuberculosis

la primera causa de intervencin quirrgica pulmonar, siendo en la actualidad las

enfermedades tumorales la primera causa. En el tratamiento de la tuberculosis pulmonar

en nuestros das la toracoplastia es excepcional y las resecciones quirrgicas tienen

indicaciones limitadas y precisas

En 1910 Hans Christian Jacobeous en Estocolmo realiz la primera toracoscopa para el

tratamiento de las adherencias pleura-pulmonares, con el objetivo de enfrentar los casos

20

de tuberculosis pulmonar con gran cantidad de ellas, en los que el mtodo de Forlani no

era factible, (Figura 21). Utilizaba un cistoscopio y dos puertos, marcando previamente

con el fluoroscopio el sitio de la adherencia pleuro-pulmonar en la pared torcica,

entrando con el toracoscopio en su proximidad. Por el segundo puerto insertaba el

galvanocauterio por la lnea axilar anterior y liberaba la adherencia. En su primer trabajo

de 1921, presento 121 pacientes 83% con adherencias laterales, logrando un 70% de

colapso completo de la cavidad y el 29% clasificado como cauterizacin incompleta.

Ernst Ferdinand Sauerbruch en 1911 realiz una timectoma cervical en una enferma de

20 aos con miastenia y aumento de tamao del timo y en 1926 inform la extirpacin

segmentara de dos cnceres de pulmn y E. D. Churchill realiza una lobectoma media

por cncer del pulmn derecho en 1933. (Figura 25)

Despus de la primera guerra mundial la comienzan a llamarla la ciruga sptica

destacandose la infeccin de la pleura, afeccin que condujo a la prdida de

innumerables vidas durante la epidemia de influenza de 1918. El problema fue tan serio

que al finalizar la primera guerra mundial, y tras observar la alta mortalidad que ocasion

la supuracin pleural en el ejrcito americano constituy una comisin denominada

Empyema Comission al frente de la cual se nombr a Evarts Ambrose Graham. Su

informe fue contundente: haba que evitar aadir los efectos letales del neumotrax

abierto a un paciente con las reservas respiratorias mermadas por la herida y propuso el

empleo generalizado de los drenajes bajo agua. La mortalidad descendi del 30,2 al

4,3%.

Monaldi en 1938 desarrolla la cavernotomia y drenaje continuo, publicando una serie de

casos con abscesos pulmonares de etiologa tuberculosa a quienes haba realizado

drenaje externo mediante una sonda de baln en la cavidad que le permitia drenar el

contenido y fijar el pulmn a la pared torcica. Neuhof en 1942 presenta 192 pacientes

con absceso pulmonar a quienes realiz un drenaje quirrgico temprano, mediante la

reseccin costal y neumonotoma, siendo el drenaje intracavitario como una buena opcin

en la era pre-antibiticos. La utilizacin del drenaje para la curacin de las cavernas

tuberculosas tanto el cavitario percutneo cerrado, externo o intermitente (mtodo de

Monaldi), o por drenaje abierto (Cavernostoma), debido a las numerosas complicaciones,

lo limitado de sus indicaciones y los resultados insatisfactorios fueron sustituido por las

resecciones pulmonares, comenzando por Richard H Overholt en 1934, seguido por los

21

resultados con xito de Churchill, Klopstock, Thornton, Adamas, Norman J, Wilson,

Sellors y Hickey, Bailey, Glover y otros.

En 1926, DuBois resec un adenoma paratiroideo mediastinal y en 1929 Harrington

abord el mediastino por va transpleural. En 1932, Churchill y Cope, resecaron un

adenoma paratiroideo mediastinal, a travs de una mediastinotoma, en un paciente

sometido a seis cervicotomas infructuosas previamente; el paciente muri de un espasmo

larngeo por tetania.

El 5 de abril de 1933 Evart A. Graham (1883-1957) (Figura 26), realiz la primera

neumonectoma por cncer con xito, segn la tcnica modificada por Nissen, tras lo cual

el enfermo vivi por ms de 25 aos y sobrevivi a Graham que muri de un cncer de

pulmn. La operacin de Graham y Singer consisti en la ligadura en masa del pulmn

izquierdo con toracoplastia parcial, teniendo en el postoperatorio una fstula broncopleural

y empiema, que fue resuelto con drenaje y culminacin de la toracoplastia. Ese ao

(1933) Ochsner realiz la dcima neumonectoma y el paciente viva en 1978, poco

despus Rienhoff preconiza la diseccin y ligadura individual de los elementos del hilio

pulmonar, a diferencia de Allinson, que desde 1945 propuso la ligadura intrapericrdica

como criterio de mayor radicalidad; Brock y Whytchead combinan la neumonectoma con

linfoadenectoma, que se mantuvo durante aos como estrategia en el tratamiento

quirrgico del cncer de pulmn.

En este periodo se producen los estudios de Kramer, Glass, Churchill, Belsey y Boyden

que demuestran los segmentos pulmonares en los diferentes lobulos y su unidades

estructurales independientes con sus arterias, venas y bronquios, permiento las

intervenciones regladas bajo principios anatmicos y fisiolgicos mas precisos.

En 1933 Cutler describi una tcnica con un solo puerto para la toracoscopia,

procedimiento ms complejo que el de Jacobaeus. Moore en 1934, Chapman y OBrien

en 1948 demostraron en sus series de 1830 y 1000 casos respectivamente, la

conveniencia del abordaje toracoscpico para neumonolisis; con una alta incidencia de

empiemas tuberculosos. En 1945 disminuye su utilizacin por la introduccin de la

estreptomicina, quedando la toracoscopa reservada para el diagnostico de afecciones

pleurales.

En 1935 L. Elloesser realiza por primera vez la ventana torcica o toracostoma en un

empiema tuberculoso, en el que el pulmn no habia sido resecado. (Figura 27). Claggett y

Geraci describen un mtodo similar de drenaje abierto en el empiema post-

22

neomonectoma, aos despus esta tcnica es abandonada como tratamiento y es

retomado despus de la segunda guerra mundial, describiendo Vikkula y Konstiainen un

mtodo similar con una ventana de mayor tamao.

En 1939 Alfred Blalock realiz una timectoma total transesternal

A partir de 1940 Olbrechts, Kjaergaard, Ljundhl, Sergent, Courcoux, Miller y Mazzei,

defienden que el factor causal del neumotrax era la ruptura de una burbuja enfisematosa

subpleural y Berln en 1950 expone la posibilidad del neumotrax familiar. Ducher en 1950

y Myers en el 51, recomiendan la toracotoma para el tratamiento de los hemoneumotrax

y Ellis y Carr la pleurectoma parietal en el neumotrax recidivante.

En 1943 Blalock y Mark Ravitch (Figura 28) describen el uso de la pericardiocentesis para

el manejo de las lesiones cardacas en soldados norteamericanos durante la Segunda

Guerra Mundial. Propusieron el manejo conservador e hicieron la observacin de que

algunas lesiones cardacas podan cicatrizar por s mismas y autolimitarse. Su protocolo

inclua la aspiracin de la sangre del pericardio por va costoxifoidea, repitindose un

intento en caso de recurrencia y cardiorrafia en una segunda recurrencia. ste constituy

el tratamiento estndar de las lesiones cardacas durante la Segunda Guerra Mundial.

En 1946 Ivor Lewis (Figura 29) y un ao despus Tanner, difundieron el uso de la

laparotoma previa y la toracotoma derecha, complementada en 1962 con cervicotoma y

anastomosis por Mc Keown.

En 1952 Allinson describi la lobectoma con reseccin y plastia del bronquio, de eleccin

en el cncer de pulmn de los lbulos superiores. Despus de la ultra radicalidad existi

universalmente una tendencia a una ciruga ms preservadora del tejido pulmonar, lo cual

disminuy las dificultades cardiorrespiratorias de la neumonectoma Mark Ravitch,

cirujano norteamericano de origen ruso, del Hospital John Hopkins de Baltimore, viajo a la

Unin Sovitica en 1958, comisionado por el Consejo Nacional de Investigaciones de

Estados Unidos para conocer la experiencia sovitica con las grapadoras mecnicas.

Quedo impresionado y adquiri una grapadora para sutura pulmonar modelo IKV-40 por

440 rublos y comenz un programa de investigacin en sutura mecnica, con el objetivo

de mejorar los equipos soviticos, eficaces pero pesados y complejos de manejar y cargar

las grapas, se asoci a la industria norteamericana de material quirrgico denominada US

Surgical Corporation, surguiendo la USSC, la que modific las grapadoras rusas

23

simplificando su funcionamiento y desarroll los cartuchos precargados e intercambiables,

estableciendo modelos diferentes para situaciones especficas.

Brantigan en 1959, propone para el enfisema pulmonar las resecciones mltiples del

parnquima pulmonar con el objetivo de aumentar la tensin pulmonar y restaurar la

traccin circunferencial sobre la va area fina y los vasos sanguneos, conceptos que en

las ltimas dos dcadas del siglo anterior actualizo con excelentes resultados para el

enfisema pulmonar heterogneo Joel D. Cooper, (Figura 30).

El empleo generalizado de estudios radiogrficos posteriores al descubrimiento de

Roengent de los Rayos X conjugados con los mtodos de biopsia broncoscpica

introducido por Chevalier Jackson determin el incremento de la frecuencia del

diagnstico de afecciones torcicas, lo cual posibilit una nueva perspectiva de

tratamiento.

Posteriormente la introduccin de tcnicas de diagnstico como la citologa de esputo, la

biopsia del ganglio pre-escaleno, la mediastinoscopia, el cepillado bronquial y la

broncoscopia flexible, unida a la biopsia transbronquial, condicionaron favorablemente

nuevas posibilidades.

En 1967 en la Ciudad del Cabo de Sudafrica, el cirujano cardiovascular Christiaan

Neethling Barnard realiza con xito el primer tranplante de corazn, iniciando un nuevo

Horizonte en las afecciones del corazn, extendiendose este procedimiento a Estados

Unidos y Europa, incorporandose Cuba a este procedimiento de avanzada en la dcada

de 1980.

En 1974 Kirk y en 1978 Mark Orringer (Figuras 31) popularizan la esofagectoma sin

toracotoma para el cncer de esfago.

En la dcada de 1980 se introduce una conducta escalonada en el tumor del surco

superior, el cncer apical o tumor de Pancoast Tobas, mediante la radioterapia en el

preoperatorio seguida de ciruga radical, que incluia parnquima pulmonar y elementos de

la pared torcica, comenzando la reseccin quirrgica de las metstasis bilaterales

mediante una esternotoma media

En la dcada de los setentas se intent realizar la toracoscopa usando el broncoscopio,

con alta incidencia de complicaciones como enfisema subcutneo, hemorragia y muerte

(Friedel 1970). Disminuyendo su utilizacin por la gran cantidad de complicaciones que

se presentaban como hemorragia, embolismo areo y enfisema quirrgico, planteando

Bloomberg en 1978 Mientras existen tcnicas antiguas que se siguen utilizando, hoy en

24

da hay otras que no solo se han dejado a un lado sino que tambin han sido olvidadas,

una de esas es la toracoscopa.

A finales de 1980 el lser Nd-Yag encontr su aplicacin en el cncer broncopulmonar

avanzado, con infiltracin y estenosis traqueobronqueal. En los ltimos tiempos existe la

tendencia a limitar su uso a lesiones benignas o estenosis cicatrizal post inflamatoria o

post entubacin. Otros mtodos utilizados en la obstruccin bronquial maligna son: la

crioterapia, la dilatacin con baln y las prtesis endobronquiales.

El tranplante de pulmn, en su primer intento realizado en un enfermo con cncer de

pulmn izquierdo por Hardy y su grupo, fracaso. Posteriormente tuvo exitosos resultados

Joel Cooper que logra extandarizar la tcnica en afecciones unilaterales y bilaterales.

En la dcada de 1990 se incluyen el monitor de video a la toracoscopia y el lente del

endoscopio con cmara permitiendo que el cirujano tuviera visin directa dentro de la

cavidad sin la necesidad de tener los ojos sobre el endoscopio, se desarrolla el

instrumental endoscpico percutneo surgiendo la ciruga video-endoscpica. En 1992

Michael Mack inform la primera serie con esta tcnica teniendo baja morbilidad y nula

mortalidad, evolucionando la toracoscopa puramente diagnstica hacia la toracoscopa

operatoria progresando a la Ciruga Torcica Video Asistida (CTVA). Este armamentario

quirrgico no solo benefici a la ciruga torcica sino tambin la ciruga cardaca con la

ciruga mnimamente invasiva de corazn con procedimientos como by pass coronarios,

ciruga valvular (mitral y artica) y el cierre de defectos septales auriculares y ventriculares

con o sin bomba para circulacin extracorprea, incluso la movilizacin de la arteria

mamaria interna para las revascularizaciones anteriores y la canulacin de la vena cava

La Ciruga Torcica en Cuba

Aunque en 1907 Bernardo Moas Miyaya sutur una herida del corazn, el segundo en

hacerlo en Amrica y en 1931, Eugenio Torroella Mata (Figura 32), en el Hospital Reina

Mercedes (Figura 33) realiza la primera lobectoma por absceso del pulmn, el gran

impulso de la ciruga torcica se produce desde la primera mitad del siglo XX que

comienza a marchar paralela al desarrollo universal.

La primera ciruga por cncer de esfago no fue exertica, consisti en una gastrostoma

realizada el 7 de septiembre de 1883, por Raimundo Garca Menocal (Figura 34) en el

Hospital San Felipe el Real o San Felipe y Santiago de La Habana (Figura 35), llamado

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posteriormente San Juan de Dios y Nuestra Seora de las Mercedes, todos antecesores

histrico del actual Hospital Universitario Manuel Fajardo (Figura 36), en 1888 Carlos M.

Desvernine realiza una esofagotoma cervical para la extraccin de una prtesis dental

deglutida, en la dcada de 1940 se realizan las primeras esofagectomas sin xito, por

Vicente Banet y Jos S. Lastra en el Hospital Universitario Calixto Garca (Figura 37) y

en 1943 Pedro Pablo Novo logra la supervivencia de un paciente posterior a una

esofagogastrectoma transpleurodiafragmtica por cncer de cardias, generalizndose las

resecciones esofagogstricas en los Hospitales Calixto Garca, Hospital Marie Curie

para la atencin del cncer y el hospital Reina Mercedes. En 1954, Manuel Huergo Pino

public una reseccin por va torcica derecha y Juan Bolvar Ferrer en 1956 la

interposicin esofagogstrica de un asa yeyunal, en dos tiempos quirrgicos. Desde

finales de los 50 y los 60 Jos Antonio Presno Albarrn (Figura 38) se convierte en la

mayor autoridad en ciruga esofgica, trabajo continuado por el profesor Alejandro Garca

Gutirrez (Figura 39). Destacan adems en esa poca de los aos 40, Rogelio Barata,

Vicente Banet, Ernesto Iglesias de la Torre, Sixto Carol, Antonio Rodrguez Daz, Ricardo

Nez Portuondo quien cre una Escuela de Ciruga con numerosos discpulos notables,

Roberto Guerra Valds (Figura 40) y Eugenio Torroella Martnez-Fortn (Figura 41)

iniciadores de la ciruga cardiovascular. Aunque se realizaban operaciones torcicas en

otros centros se centraban esencialmente en el Calixto Garca, el Marie Curie, el Reina

Mercedes y los Hospitales-Sanatorios Antituberculosos.

Un papel importante en el desarrollo de neumologa y la ciruga torcica, como aconteci

mundialmente fue gracias a la lucha contra la tuberculosis pulmonar. La primera Liga

Antituberculosa surgi en Santiago de Cuba en 1890, con carcter privado. Con la

fundacin de la Repblica en 1902 y la reorganizacin de los servicios pblicos de

sanidad y su rama de tuberculosis es que el gobierno interviene en la lucha contra esta

enfermedad. En 1936 se funda el Consejo Nacional de Tuberculosis con grandes planes

que resultaron insuficientes, por la escasa ayuda econmica del estado, lo que condujo a

su eliminacin. A pesar de esta situacin se construyeron dispensarios en las capitales y

ciudades importantes y cuatro hospitales sanatorios. En 1940 Lus Ortega Bolaos fund

la Sociedad de Tisiologa y en 1950 Gustavo Alderegua Lima la Sociedad de

Neumologa. El hospital sanatorio "La Esperanza" se funda en 1907 con 50 camas,

aumentando a 450 camas cuando el Consejo Nacional de Tuberculosis se responsabiliz

con l, posteriormente se le agrego el Hospital "Lebredo" con 362 camas, 125 para

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mujeres y 237 para hombres, llegando a tener una capacidad en 1944 de 1 000 camas.

El sanatorio "Ambrosio Grillo", construido en Puerto Maya, El Cobre, frente al Santuario

de la Virgen de la Caridad del Cobre, con capacidad para 400 pacientes, abri sus

puertas en 1945. Aos despus se inaugur el sanatorio infantil "ngel Arturo Aball",

frente a "La Esperanza", con capacidad para 320 camas. En 1944 se inici la construccin

del sanatorio de Topes de Collantes, por la reputacin del clima fresco de las lomas de

Trinidad, con capacidad para 1 000 enfermos, comienza a funcionar el 9 de mayo de

1954.

El eminente tisilogo Gustavo Alderegua Lima que haba dirigido el sanatorio "La

Esperanza" entre 1933-1935, retomo esta tarea en 1959 e impuls el desarrollo de la

ciruga torcica, trabajando en el centro cirujanos como Sixto Carol Del Valle, Milton

Martnez, J. R. Gonzlez, Julio Rodrguez Quintero, Amaranto Borges, Edy Fras Mndez

y Mario Rivera Ortiz, los primeros desde la dcada de los 50 y el resto a partir de 1960,

excepto el ltimo mencionado de origen mexicano que se incorpor al centro en 1962. De

este colectivo salieron excelentes trabajos de ciruga torcica publicados en la dcada de

los 60 como fueron, La pinza UKL-60 en la reseccin pulmonar, Revisin de 67 casos de

carcinoma broncognico diagnosticados en el sanatorio La Esperanza durante los aos

1963-64 y Reseccin pulmonar bilateral simultnea en un paciente tuberculoso, todos de

impacto para esa poca.

En los primeros aos del 60 frente al xodo de profesores, un grupo pequeo de cirujanos

que se quedaron organizan la formacin acadmica de especialistas en ciruga. Entre

estos estaban Jos Antonio Presno Albarrn, Eugenio Torroella Mata, Enrquez

Echevarra, Roberto Guerra Valds y Eugenio Torroella Martnez Fortn. La necesidad de

reorganizar el sistema educacional permiti el desarrollo de nuevos profesores. En la

dcada del 70 al ser nombrados nuevos hospitales docentes se extiende la realizacin de

la ciruga torcica fuera de la capital, destaca en Matanzas Julio Font To, en Camagey

Amaranto Borges, en Villa Clara Daniel Cordorniu, en Cienfuegos Antonio Ros

Rodrguez, en Santiago de Cuba Abdo Hernndez (Figura 42) y en Holgun Emilio

Camayd (Figura 43)

En la ciruga esofgica destaca el trabajo en el Calixto Garca del profesor Jos A. Presno

Albarrn, quien introduce en 1967 los suturadores mecnicos PKS-25 y PKS-60

27

En 1964 se categoriza como Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR) al

antiguo hospital de la liga del cncer, posteriormente se crea el Instituto Nacional de

Neumologa en el Hospital Benfico Jurdico donde desarrollo una larga vida quirrgica el

profesor Julio Rodrguez Quintero, proveniente del sanatorio La Esperanza

La nueva organizacin de la ciruga cubana cont con un Grupo Nacional de asesores, las

Normas Nacionales de la especialidad cuyo primera impresin fue en 1967, el trabajo

cientfico de la Sociedad Cubana de Ciruga y la expansin nacional de la docencia

mdica, lo que permiti que la especialidad de ciruga se extendiera a toda la geografa

cubana, comenzando en la dcada de los 80 las especializaciones en diferentes lneas de

trabajo, transformndose los grupos de trax en grupos multidisciplinario de ciruga

torcica, siendo el iniciador de esta forma organizativa el Hospital Hermanos Ameijeiras

(Figura 44), en 1984, poco tiempo despus se funda el grupo del Hospital Miguel Enrquez

(Figura 45). En esa poca existan grupos de trax tradicionales en el INOR (Figura 46),

Benfico Jurdico, Calixto Garca, Amalia Simoni (Figura 47) (centro concebido como

hospital antituberculoso que inicia la actividad quirrgica en ciruga pulmonar en la dcada

de los 60 contando como cirujano con el Dr. Amaranto Borges a partir del ao 1961, junto

con los doctores Ferrer y Surez Mndez, en julio de 1975 se adapta como hospital

clnico-quirrgico ) Ambrosio Grillo Portuondo (centro con una evolucin histrica parecida

al Amalia Simoni), el Saturnino Lora, organizado el grupo de ciruga torcica en la dcada

de los 70 por el profesor Abdo Hernndez, con los doctores Hctor del Cueto Espinosa y

Sixto Corona Mancebo (Figura 48), y en Holgun organizado por el profesor Emilio

Camayd acompaado de Rafael Vsquez, Manuel Costo Marrero, Manual Almiral y

Rodolfo Ochoa

En los aos 90 y sobre todo a partir del 2000 a pesar de la evidencia de los problemas

econmicos por el llamado perodo especial, que afectaban el desarrollo cientfico de la

ciruga, los cirujanos se propusieron mantener los logros alcanzados en la ciruga torcica

y se estructuran de forma progresiva grupos de atencin en ciruga torcica en casi todos

los hospitales del pas

En la Habana, en el hospital Hermanos Amejeiras adems de Abdo Hernndez estaban

Jos Llorens, Sixto Corona Mancebo, Albio Ferraz, Narciso Montejo y Edelberto Fuentes,

incorporndose en el 2000 Miguel A Martn, en el INOR se encontraban en ciruga

esplcnica del trax Gilberto Fleites Batista, Erasmo Gmez Sosa, Ral Peralta Prez,

Cndido Surez Rodrguez y Juan Carola, este grupo entre el 2000 y el 2010 es

relevados en sus funciones por culminar su vida laboral excepto Juan Casola quien

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continua trabajando, por Gilberto Fleites Gonzlez, Juan Carlos Collado y Juan Vsquez.

En el hospital Calixto Garca, Alejandro Garca Gutirrez, Francisco Roque Zambrana,

Hernn Prez Oramas y Abigail Cruz Gmez trabajaban en ciruga esofgica,

mantenindose trabajando en esta lnea los dos primeros hasta su fallecimiento, en la

ciruga del pulmn an se mantienen laborando Selman Houssein-Abdo (Figura 49) y Edy

Fras Mndez (Figura 50), este ltimo con larga experiencia en la ciruga pulmonar

resectiva de la supuracin pulmonar, en particular la tuberculosis, incorporndose a

mediados de la dcada del 2000 Onel Torres y Manuel Carriles Picasso, en el hospital

Salvador Allende el profesor Benito Sainz Menndez (Figura 51) organiza la ciruga

torcica, incluso enfrenta la casustica del hospital Benfico Jurdico al fallecer el Dr. Julio

Rodrguez Quintero, unindose a su colectivo a principios del 2000 Calixto Capdevila,

Jorge L. Prez y Miladys Martn, en el hospital Miguel Enrquez en 1984 Danilo Bernot

Ramrez haba organizado el grupo de ciruga torcica junto a Orestes Noel Mederos,

Armando Leal, Mario Mendoza y Osmn Rivas incorporndose en 1988 Evelio Ramrez,

en 1992 comienza a dirigir el grupo Armando Leal Mursul (Figura 52), y se van

incorporando Radams Adefna, Nelida Ramos y Juan A. Castellanos, en el hospital

CIMEQ se crea su grupo por Oscar Surez Savio y Manuel Cepero en la dcada de los

90, unindose a principios del 2000 Glenis Madrigal Batista y Janet Rodrguez Cordobs y

Armando Leal en el 2009, en los hospitales militares Lus Daz Soto y Carlos J Finlay

realizaban ciruga torcica principalmente Rmulo Soler y Roberto Mndez Catasuz

(Figuras 53 y 54) respectivamente, reestructurndose el grupo del Lus Daz Soto en el

2000 con Sigfredo Montero Ferrer, Lzaro Alfonso y Wilfredo Fernndez incorporando la

videotoracoscopa Sigfredo en el Daz Soto y Carlos Arturo Rodrguez Callejas en el

Finlay

En el hospital 10 de Octubre Oscar De Diego, Osvaldo Olivera y Carlos Daz Mayo (Figura

55) organizan un grupo para la atencin del cncer de pulmn a mediados de los 90,

estando integrado a partir de finales de la dcada del 2000 por Daz Mayo, Daniel Nez

y Jos Manuel Rivero.

En el hospital Manuel Fajardo en 1992 Orestes Noel Mederos (Figura 56) crea el grupo de

ciruga torcica junto a Ral Saa Vidal y Juan Carlos Barrera Ortega (Figuras 57 y 58)

unindoseles en 1998 Alexis Cantero y Carlos Romero (Figuras 59 y 60), a mediados del

2000 se incorporan Jos Manuel Da Costa y Juan Antonio Castellanos (Figuras 61 y 62).

Los hospitales Joaqun Albarrn, Enrique Cabrera y Julio Trigo crean sus grupos en la

dcada del 2000 el primero con Asbel Vicente de la Cruz, Rafael Pinilla y Jos Hernndez

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Varea, el segundo por Leonel Gonzles, Agustn Jimnez Carrazana, Hirm Rodrguez

Blanco y Wilfredo Vargas Borges y el tercero por Jos Marrero, Alfredo Amig y Orlando

Collazo

En las otras provincias del pas sucede un proceso parecido en el hospital Gustavo

Alderegua Lima de Cienfuegos trabajaban en la ciruga torcica en los aos 90 Antonio

Ros padre e hijo y a partir de mediados del 2000 asume el grupo Reynaldo Jimnez

Prendes (Figura 63) con Jess Ivn Gonzlez Batista y Noel Lazaro Castillo Garcia,

pasando este a cirugia cardiovascular posteriormente

En el hospital Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba se encontraban en el grupo de

trax Lus Rodrguez Snchez y Rogelio Malet Robaina (Figuras 64 y 65), este ltimo

con experiencia del hospital-sanatorio antituberculoso Ambrosio Grillo y a partir del 2000

se les unen Ana Mara Nazario Doltz, Modesto Matos Tamayo, Manuel Pascual Bestard,

Carlos Falcn Vilario y Ramn Gonzlez Couso, organizando este ltimo en el 2010 un

grupo similar en el hospital Juan Bruno Zayas de Santiago de Cuba unindosele el Dr.

Luis Alberto Ojeda Lpez

En el hospital Amalia Simoni de Camagey al fallecer Amaranto Borges mantiene la

ciruga torcica su discpulo Brbaro De Armas (Figura 66) unindose al grupo en la

dcada del 2000 Manuel Csar Fontes Maestre y Miguel Garca Rodrguez, este ltimo en

el 2010 organiza el grupo de ciruga torcica del hospital Manuel Ascunse con el Dr.

Oscar Duminigo Arias.

En el hospital Lenin de Holgun a partir del 2000 conforman un colectivo de ciruga del

trax Ral Rodrguez, Jose Francisco Bonet Espinosa, Alexis Otero Cuenca, Ivn

Velsquez y Eddy Snchez.

En Guantnamo en la dcada del 80 se organiza la ciruga torcica en el nuevo Hospital

Universitario General Dr. Agustino Neto, en particular para el desarrollo de la ciruga

esofgica, con Pedro A. Sevilla Feij y Silvio Cintra, poco despus se incorpora Flix

Santel Brbaro Odio (Figura 67) y en el 2000 Rene Guibert desarrolla la

videotoracoscopa.

En el hospital Camilo Cienfuegos de Sancti Spiritus se organiza el grupo a mediados del

2000 por Orlando Rodrguez Martnez contando en el colectivo con Raissa Pineda

Bombino, Miguel A. Concepcin Lpez, Ricardo lvarez Escobar y Emir Vives

Balmaceda.

En Granma en la dcada del 2000 se organiza el grupo del hospital Celia Snchez de

Manzanillo por Carlos Manuel Neyra Rodriguez y Nisaver Estevez Trujillo y en el hospital

30

Carlos Manuel de Cspedes y del Castillo de Bayamo por Carlos Manuel Sanchez Rivas y

Manuel Prez Surez, unindoseles en los ltimos aos Adonis Frmeta Guerra y

Yaimara Maillo Celeiro

En el hospital Abel Santamaria de Pinar del Ro, vena trabajando en ciruga pulmonar

por Jose Alvarez Carvajal, organizndose como grupo en el 2004 al unrseles Ivanis Ruiz

Caldern Cabrera, Osmn Fajardo Horta, Lucas Martnez Fbregas y Fidel Echevarra

Fernndez.

En Matanzas tradicionalmente haba mantenido la ciruga torcica Julio Font Tio y

Guillermo Fundora Madruga, organizndose como grupo a principios del 2000 con

Fundora y Antonio Valle en el hospital Faustino Perez.

En el hospital Arnaldo Milin Castro de Villa Clara Eddy Sierra Enrique conforma el grupo

con Rodolfo Morales Valdez, Gustavo Alonso Prez-Zavala y Alfredo Morn Fernndez y

en el hospital Antonio Luaces de las Ciego de vila Rigoberto Curbelo Prez vena

realizando la ciruga torcica unindosele Eberto Torres Merio en ciruga del cncer de

pulmn y en el 2010 Aisel Lpez Morales comienza la realizacin de la videotoracoscopa.

En el hospital Roberto Rodriguez de Morn Fidel Raul Valdez Leyva organiza un grupo de

trax en el 2000

La ciruga de mnimo acceso en trax se introduce en el hospital Hermanos Ameijeiras y

el Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas en 1991, posteriormente se desarrolla en

el Centro de Ciruga Mnima invasiva, extendindose a otros servicios de ciruga general

En Noviembre del 2003 la seccin de ciruga torcica logra tener sus primeros

representantes por captulos (Anexo 6) y se logra organizar un trabajo de superacin

acadmica con extensin plena nacional, organizndose grupos de Ciruga Torcica en

las provincias que an no estaban constituidos

31

Captulo II

El Problema Cientfico. Justificacin y

Beneficios Esperados.

32

Problema Cientfico

El desarrollo sistemtico e innovador de las capacidades en ciruga torcica fueron

crecientes hasta inicios de la dcada de los noventa, el inicio del perodo especial afect

este desarrollo, de esta afirmacin se deriva el problema cientfico que es el siguiente:

Cul ha sido el papel del desarrollo de las capacidades en ciruga torcica para

mantener, fortalecer y extender este campo del conocimiento y sus acciones prcticas, en

el contexto de las limitaciones econmicas y materiales del perodo especial?

Caracterizacin del problema cientfico

1. Especificidad del campo de la especializacin

2. Transferencia de informacin

Sistemtica y Objeto

A finales de los aos 90 se planearon dos grandes afirmaciones en la medicina en general

e imprescindible para el desarrollo de la ciruga torcica

La necesidad de los grupos multidisciplinarios

La organizacin de algoritmos o sistemas de trabajo

Introduccin de medios para el trabajo en la especialidad

Campo de Accin

Desarrollo gerencial, acadmico, formacin de recursos humanos, introduccin de

tecnologa e instrumentos y la vinculacin a las ciencias en el desarrollo de capacidades

en ciruga torcica

Justificacin del Estudio

La tesis presentada pretende dar respuesta al problema cientfico, mostrando el papel

desempeado por el autor, presentando de forma cronolgica sus resultados y

experiencias en el desarrollo de las capacidades en ciruga torcica.

Una vez reconocido el problema y caracterizado, se mostrar un anlisis del trabajo

realizado, teniendo como centro de atencin el enfermo con afecciones torcicas que

evidencien el desarrollo de capacidades en la especializacin en ciruga torcica en el

perodo de 1990 al 2012

Beneficios Esperados

A. Sociales

33

Ofertar una atencin especializada a los enfermos con afecciones quirrgicas

torcicas

Mejorar el parmetro de morbilidad y mortalidad basado en la introduccin y

desarrollo de las estrategias quirrgicas mas adecuadas a nuestro medio

B. Econmicos

Mantener y mejorar los resultados de aos anteriores en los pacientes con

afecciones torcicas a pesar de las carencias econmicas que ha enfrentado el

sistema de salud

Racionalizar los recursos con que contamos para mantener una atencin de

calidad a los pacientes con afecciones quirrgicas torcicas

Introducir estrategias, algoritmos y metodologas de trabajo en las afecciones

quirrgicas del trax

C. Cientficos

Expandir los conocimientos ms actualizados en la atencin de los enfermos con

afecciones torcicas

Colaborar en la organizacin de grupos especializados en la atencin de los

enfermos con afecciones torcicas

Adaptar los conocimientos y tcnicas ms actualizadas mundialmente a los

recursos humanos y materiales con que contamos en el pas

Objetivo General de la Investigacin

Demostrar el desarrollo de las capacidades en la especializacin en ciruga general en los

ltimos 20 aos describiendo el trabajo y aporte realizado por el optante al grado cientfico

en este empeo

Objetivos Especficos

1. Mostrar los resultados en la esfera Organizacional y sistemas

2. Mostrar los resultados en la esfera cientfica

3. Mostrar los resultados en la esfera acadmica

Ante la necesidad del desarrollo de capacidades y nuevos conocimientos para el

desarrollo de la ciruga torcica se han realizado diferentes esfuerzos acadmicos a

travs de la formacin de recursos humanos, organizacin de los servicios e investigacin

34

de problemas especficos de carcter tcnico asistencial, mostrndose en los siguientes

captulos los aportes personales del autor en esas tres direcciones

Definicin de Trminos y Acrnimos

Bocio intratorcico verdadero, primario, bocio ectpico o bocio aberrante se

originan de restos tiroideos mediastinales: Tumor que recibe irrigacin de vasos

intratorcicos sin conexin con la glndula cervical que se presenta con un tamao y

posicin normal, este constituye menos del 1% de los tumores del mediastino.

Neumotrax: Enfermedad producida por la entrada de aire en el espacio virtual que

separa las pleuras visceral y parietal (la cavidad pleural); este aire provoca prdida del

contacto entre ellas y un colapso pulmonar que tendr mayor o menor inmediatez y

cuanta en dependencia de la causa, de la presencia o no de adherencias y de la

rigidez pulmonar.

Neumotrax Espontneo (NE): cuando no existen antecedentes de traumatismo ni

de intervencin quirrgica o diagnstica

Neumotrax espontneo primario (NEP): se presenta usualmente en una persona

joven, alta y delgada, generalmente un adolescente varn, (hasta en un 80%), en

quien no se encuentra causa o evidencia de enfermedad broncopulmonar subyacente.

Neumotrax espontneo secundario (NES): puede deberse a una amplia gama de

enfermedades pulmonares y no pulmonares. Generalmente es complicacin de una

enfermedad broncopulmonar previa

Neumotrax traumtico (NT): es aquel producido por un amplio espectro de lesiones:

del pulmn, las vas areas y del esfago

Neumotrax iatrognico (NY): es el que se produce como consecuencia de

procedimientos diagnsticos o teraputicos

35

Neumotrax recurrente (NR): es aquel que se presenta ms de una vez en el mismo

lado o en el hemitrax contralateral. Su frecuencia depende de la presencia de

lesiones pulmonares y del tratamiento instaurado en el primer episodio (despus de

una conducta expectante) y vara entre 19 y 50 %.

Neumotrax persistente: Aquel que se mantiene despus de 5 das de tratamiento

adecuado con una pleurotoma y donde persiste una fuga area habitualmente

importante.

SDRA: Distrs respiratorio del adulto

VATS: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery

EPOC: Combinacin de bronquitis crnica con enfisema, cuando el paciente en su

evolucin presenta una limitacin crnica del flujo areo

Enfisema bulloso: Cualquier forma de enfisema en el que se formen grandes bullas

(espacios de ms de 1 cm. cuando estn distendidos

FEV1: Volumen espiratorio forzado en primer segundo

1antitripsina: Glucoprotena producida sobre todo por los hepatocitos

TAC: Tomografa axial computadorizada

TACAR: TAC convencional y la TAC de alta resolucin

Decorticacin temprana: Se realiza precozmente cuando los depsitos de fibrina que

fijan al pulmn forman una fina lmina de fibrina, fcil de eliminar.

Decorticacin clsica: Comprende la exresis de la coraza gruesa que rodea y

colapsa el pulmn, incluyendo la fijacin al diafragma y se debe complementar con

una pleurectoma parietal.

Decorticacin tarda o paquipleurectoma: Se realiza en el perodo de organizacin

tarda, en el que el nuevo tejido reemplaza la pleura hasta hacerla desaparecer

(paquipleuritis fibrosa o fibrotrax). Si la lesin requiere una reseccin quirrgica, esta

se realiza acompaada de pleurectoma parietal y decorticacin del pulmn residual

36

Neumomostoma con Sonda: Drenaje percutneo de una supuracin pulmonar

(Monaldi)

Ventana pleurocutnea: Toracostoma con resecando arcos costales para drenar una

coleccin en el espacio pleural

Operabilidad: Es la factibilidad que tiene el paciente de ser intervenido con una

expectativa razonable de resecabilidad.

No operable: Imposibilidad de operar un enfermo con cncer de pulmn debido a

causas relacionadas con el tumor y causas ajenas a este

Resecabilidad: Indica que el tumor fue extirpado en su totalidad mediante ciruga.

Sntoma principal: De entre varios, aquel que por su relevancia logre captar la

atencin del paciente y lo hace acudir a la consulta mdica.

Mortalidad operatoria o quirrgica: El ndice de muerte en el plazo de un mes

posterior a la operacin.

Recidiva: Tumor que reaparece posterior a la intervencin del paciente.

ndice de cncer: Nmero de casos en un perodo dado, entre el nmero total de la

poblacin expuesta al riesgo de desarrollar cncer durante este perodo.

Supervivencia: Perodo comprendido entre la operacin y la muerte del paciente

(sobrevida).

Resecciones pulmonares clsicas: Limitadas (reseccin en cua y

segmentectoma), lobectomas, bilobectomas y neumonectomas.

Resecciones ampliadas: Incluye el tejido pulmonar y estructuras en contigidad.

(pared costal, pleura, pericardio)

Dolor post toracotoma: Es la presencia de dolor posterior a la intervencin torcica.

ILE: Intervalo libre de enfermedad: Tiempo transcurrido desde la operacin hasta el

momento en que aparecen los sntomas o signos que hacen pensar en recidiva

tumoral.

37

CPNCP: Carcinoma del pulmn no clulas pequeas.

CPCP: Carcinoma del pulmn de clulas pequeas.

GMCT: Grupos multidisciplinarios de ciruga torcica.

ND: Neumonectoma Derecha.

NI: Neumonectoma Izquierda.

LSD: Lbulo Superior Derecho.

LSI: Lbulo Superior Izquierdo.

LID: Lbulo Inferior Derecho.

LII: Lbulo Inferior Izquierdo.

BI: Bilobectoma.

Ivor-Lewis: Esofagectoma subtotal con anastomosis intratorcica realizada por

laparotoma y toracotoma derecha.

Operacin de Denk-Sloan-Orringer: Esofagectoma subtotal ampliada, con

anastomosis cervical, llevada a cabo por laparotoma y cervicomediastonotoma.

Operacin de McKeown: Esofagectoma subtotal ampliada, con anastomosis

cervical, realizada por laparotoma, toracotoma derecha y cervicotoma.

Logan-Skinner: Reseccin transtorcica del esfago, que incluye todos los tejidos

periesofgicos (pleura, conducto torcico, vena cigos, pericardio) con anastomosis

intratorcica (modificable con anastomosis cervical).

Linfadenectoma de dos campos: Se realiza en los compartimientos abdominal y

torcico (mediastinal).

Linfadenectoma de 3 campos: Se extiende a los compartimientos cervical,

mediastinal y abdominal.

Esofagocoloplastia: Reseccin del esfago y sustitucin por el colon.

Operacin de Merendino: Reseccin del esfago distal y sustitucin del segmento

por un asa yeyunal isoperistltica que une el esfago al estmago.

Operacin de Sweet: Reseccin del esfago y cardias por toracotoma izquierda.

GAN: Grupo de Apoyo Nutricional

Eventracin diafragmtica: Anomala congnita debido a una embriognesis

deficiente con atrofia de las fibras musculares del diafragma, transformacin

38

conjuntiva y prdida del tono muscular, manteniendo sus inserciones parietales en

ocasiones con defecto congnito del pulmn ipsilateral

Hernia diafragmtica traumtica crnica Afeccin causada por lesiones traumticas

torcicas y abdominales tiene una incidencia que vara entre el 1 y el 5%, con

penetracin de vsceras abdominales a la cavidad torcica

Ventana pericrdica por va preperitoneal subxifoidea: Descrita por Larrey a inicios

de 1800 para pacientes con lesiones penetrantes subclaviculares, es una tcnica

factible en lesiones cardacas y taponamientos.

Va de Spangaro: Abordaje antero lateral en las colecciones cardacas descrita en

1906, va de eleccin en las emergencias.

Tractotoma pulmonar: Tcnica descrita por Wall en 1994, se realiza al dividir el

parnquima hasta llegar de manera directa al sitio de la lesin que sangra con ligadura

vascular selectiva de los vasos sangrantes y se controla la fuga de aire, ahorrando

parnquima pulmonar

39

Captulo III

Resultados Expresado por

Artculos Cientficos Publicados

40

Neumotrax y Bulla Enfisematosa. Principales Aportes

En publicaciones nacionales e internacionales basado en nuestras experiencias

personales hemos realizado las siguientes recomendaciones:

La afeccin quirrgica ms frecuente del trax es el neumotrax. Variadas son sus

causas y diferentes los enfoques teraputicos, que en ocasiones llegan a ser polmicos

En varias publicaciones realizadas evaluamos las caractersticas epidemiolgicas y

clnicas del neumotrax en nuestro radio de accin, presentando sus diferentes

variedades, forma de presentacin, diagnstico y conducta teraputica,

incluyendo el neumotrax iatrognico, aspectos publicados en revistas mdicas.

(Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. CD URGRAV 2004(UEH39),

Tratamiento del neumotrax espontneo en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga

2004; 44(1), Epidemiologa quirrgica del neumotrax. Experiencias y resultados (1988-

2003). Revista Cubana de Ciruga 2005; 44(2-3), Aspectos clnicos y quirrgicos del

neumotrax. Seccin de Tesis. Sbado 12 /Noviembre/2005. http://www.cirured.sld.cu,

Neumotrax iatrognico. Revista Arch Cir Gen Dig 17-Agosto-2007Cirugest. (12-16)

Por la gran frecuencia del neumotrax espontneo decidimos que era indispensable

tener un patrn de conducta adaptado a nuestro medio, por lo que creamos un

algoritmo de trabajo, que despus de introducirlo y desarrollarlo en el Hospital

Universitario Manuel Fajardo, lo mostramos en la tesis de terminacin de la

especialidad que asesoramos (Residente Dr. Joel Moret Gonzlez, Aspectos

clnicos y quirrgicos del neumotrax), presentando en congresos y revistas

mdicas el algoritmo creado, esta experiencia permiti estandarizar el tratamiento del

neumotrax con disminucin de las complicaciones y eliminacin de la mortalidad en

esta enfermedad. En estos artculos cientficos defendimos el criterio del tratamiento

precoz en el neumotrax persistente y recidivante. (Nuevo algoritmo de tratamiento

para una enfermedad frecuente: El neumotrax. Revista Avances Mdicos de Cuba

2004:38(2)38-40, Neumotrax. Enfermedad frecuente de manejo escalonado. Revista

Avances Mdicos de Cuba 2006, 44(6): 3-5, Tratamiento del neumotrax espontneo

en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga 2004; 44(1), Epidemiologa quirrgica

del neumotrax. Experiencias y resultados (1988-2003). Revista Cubana de Ciruga

2005; 44(2-3), Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. Seccin de Tesis.

Sbado 12 /Noviembre/2005. http://www.cirured.sld.cu) (17-18) (12-16)

Durante la ltimas dcadas del siglo anterior los cirujanos comprendieron que tenan la

http://www.cirured.sld.cu/http://www.cirured.sld.cu/

41

solucin del tratamiento del neumotrax, pero que deban atender los detalles de

prevencin de las complicaciones derivadas de los sistemas y tubos torcicos,

comenzando a realizarse estudios prospectivos y randomizados sobre estos temas,

destacando los trabajos del Dr. Robert Cerfolio (El retiro de los tubos torcicos a pesar

de una fuga de aire o de un neumotrax Ann Thorac Surg 2009; 87: 1690-6, Recent

advances in the treatment of air leak. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11:31923, the

benefits of continuous and digital air leak assessment after elective pulmonary

resection: A prospective study. Ann Thorac Sur. 2008; 86:396401), Dr. A. Brunelli

(Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Surg. 2003;

75:158792, Comparison of water seal and suction alter pulmonary lobectomy: A

prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg. 2004; 77:19327. Dr. J. Fibla (Early

removals of chest drainage and outpatient program alter videothoracoscopic lung

biopsy. Eur J Cardiothorac Surg.2006; 29:63940. Dr. L. Dernevik L. (Initial experience

with the worlds first digital drainage system. The benefits of recording air leak with

graphic representation. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31:20913) y Dr. A Wakai,

(Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous

pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004479), diseando la

British Thoracic Society, y American Thoracic Surgery guas de prctica clnica en el

manejo de los sistemas y sondas torcicas, estos criterios nos motivaron a comenzar a

describir en la literatura mdica nacional la importancia del sistema de aspiracin

y las sondas torcicas para evitar o disminuir la frecuencia del neumotrax

persistente, realizando recomendaciones del uso de las sondas de forma

diferencial, segn la causa del neumotrax y la estrategia de los sistemas de

aspiracin, divulgando los posibles errores tcnicos que condicionan los

fracasos o complicaciones (El manejo de sondas aspiracin pleural en la ciruga

torcica general. Revista Arch Cir Gen Dig 6 Ago 2007. Cirugest, Tratamiento del

neumotrax espontneo en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga 2004; 44(1),

Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. Seccin Tesis. Sbado 12

/Noviembre/2005. Cirured, http://www.cirured.sld.cu, Neumotrax iatrognico. Revista

Arch Cir Gen Dig 17-Agosto-2007Cirugest. (8) (15-16)

El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno global que no excluye a los pases

del tercer mundo. Aproximadamente el 14% de la poblacin de Cuba ser anciana en

el siglo XXI y esto representar 1,6 x 100 habitantes, el Hospital Universitario Manuel

Fajardo atiende el municipio ms envejecido de Cuba, esto nos obliga a trabajar en

http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/87/6/1690file:///C:/Users/orestes%20noel/online/content/abstract.dofile:///C:/Users/orestes%20noel/online/content/abstract.dofile:///C:/Users/orestes%20noel/online/content/abstract.dohttp://www.cirured.sld.cu/

42

este problema, decidiendo realizar el tratamiento quirrgico de forma diferencial en

el paciente con edades geritricas y sus particularidades, destacando la

importancia de la precocidad en tomar la decisin quirrgica, aspectos publicados

en revistas mdicas. (El gran reto de la ciruga torcica no cardaca en edades

geritricas. Revista Arch Cir Gen Dig, 2006 May 29 Cirugest, Tratamiento del

neumotrax espontneo en nuestro medio. Revista Cubana de Ciruga 2004; 44(1),

Aspectos clnicos y quirrgicos del neumotrax. Seccin Tesis. Sbado 12

/Noviembre/2005. http://www.cirured.sld.cu, Toracotoma en el anciano. Morbilidad.

Revista Cubana de Ciruga 2003; 42(2)) (11) (12-13) (7)

El dolor en el postoperatorio es de vital importancia en la ciruga torcica, no siempre

logramos solventar el problema del neumotrax con una pequea incisin, debiendo en

ocasiones realizar una toracotoma, minimizar y contrarrestar los problemas de una

mecnica respiratoria dolorosa es de gran importancia en la recuperacin del paciente

quirrgico, pero cmo tratar un problema sin conocerlo?, por estas motivaciones

comenzamos a resaltar la importancia del dolor postoracotoma, su relacin con

las diferentes incisiones torcicas utilizadas mediante la introduccin de un

ndice personal de evaluacin de su presencia, aspectos publicados en revistas

mdicas. (Dolor postoracotoma. Mito o realidad? Revista Arch Cir Gen Dig, 2006

Abr 10 Cirugest, Neuralgia postoracotoma con relacin a la incisin quirrgica.

Revista Cubana de Ciruga 2006, 45(1) Incisiones torcicas. Seccin Supercurso.

Viernes 28/Agosto/2008. http://www.cirured.sld.cu) (5) (6) (7)

Aunque no es tan frecuente como el neumotrax, el enfisema pulmonar y sus

manifestaciones clnicas condicionan intervenciones quirrgicas, siendo un tema

apasionante debido a que esta enfermedad condiciona en el hombre una gran sed de

aire, con esta motivacin decidimos organizar la conducta ante esta enfermedad y

creamos un algoritmo teraputico y un flujograma de trabajo, que despus de

introducirlo y desarrollarlo en el Hospital Universitario Manuel Fajardo, lo

mostramos en una tesis de terminacin de la especialidad que asesoramos (Residente

Dr. Kai Cheng Hung, Morbimortalidad en la bula enfisematosa), posteriormente

divulgamos el algoritmo de trabajo que permite estandarizar el tratamiento del

enfisema pulmonar y la bula enfisematosa, con disminucin de la

morbimortalitad por estas afecciones, aspectos publicados en revistas mdicas.

(Tratamiento quirrgico del enfisema pulmonar bulloso. Revista Avances Mdicos de

http://www.cirured.sld.cu/http://www.cirured.sld.cu/

43

Cuba 2004:40(4)25-28, Morbimortalidad en la bula enfisematosa. Tutor. Seccin de

Tesis. Lunes 29 /Enero/2005 http://www.cirured.sld.cu, Morbimortalidad en la bula

enfisematosa. Revista Cubana de Ciruga. 2008, 47(1), El gran reto de la ciruga

torcica no cardaca en edades geritricas. Revista Arch Cir Gen Dig, 2006 May 29

Cirugest) (11) (19-21)

La mayora de las complicaciones de la EPOC que requieren tratamiento quirrgico

estn asociadas al enfisema bulloso. El objetivo de la ciruga es suprimir las zonas

enfisematosas que comprimen territorios parenquimatosos circundantes para facilitar la

expansin de los mismos. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP)

resurge por J. D. Cooper y el grupo de St. Louis a finales del siglo XX, retomando el

concepto de Brantingan de 1957. El Grupo de Ciruga Torcica del Hospital

Universitario Miguel Enrquez en el que trabaje en mis inicios fue pionero en la

introduccin de esta tcnica en Cuba, publicando sus primeros tres casos en la

Revista de Ciruga Espaola en 1996 (Bernot RD, Mederos CON, Leal MA.

Resecciones bilaterales y simultneas por esternotoma media. Revista de Ciruga

Espaola 1996; 59 (11): 355-7), en el Hospital Universitario Manuel Fajardo seguimos

trabajando en la reduccin del volumen pulmonar y sus respuestas fisiopatolgicas en

el postoperatorio, por estas razones recomendamos en publicaciones cientficas y

congresos las tcnicas de reduccin de volumen pulmonar en funcin de la

mejora del volumen espiratorio forzado despus de la intervencin quirrgica y

disminucin del volumen residual. (Tratamiento quirrgico del