CONCURRENCIA DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JAIME FERRE - RAFAELA.
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICA DE HOLGUÍN HOSPITAL …
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICA DE HOLGUÍN HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VLADIMIR ILICH LENIN HOLGUIN Morbimortalidad asociada al hijo de madre diabética Hospital “Vladimir Ilich Lenin Julio a diciembre 2019. Autora: Dra. Anabel Sanrregré Fabars Residente de 3 er año Neonatología Tutora: Dra. Tania Wilson Correa Especialista en 2 do grado en Neonatología Profesor Auxiliar Tesis para optar por el título de Especialista de primer grado en Neonatología Holguín 2021.
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICA DE HOLGUÍN
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VLADIMIR ILICH LENIN
HOLGUIN
Morbimortalidad asociada al hijo de madre diabética Hospital “Vladimir Ilich Lenin
Julio a diciembre 2019.
Autora: Dra. Anabel Sanrregré Fabars
Residente de 3er año Neonatología
Tutora: Dra. Tania Wilson Correa
Especialista en 2do grado en Neonatología
Profesor Auxiliar
Tesis para optar por el título de Especialista de primer grado en
Neonatología Holguín
2021.
Pensamiento
.... Lo que da al hombre el poder no es ese mero conocimiento que viene del uso de
los sentidos si no ese otro conocimiento más profundo que se llama ciencia...
José Martí
Dedicatoria
A Dios por ser quien ha guiado mi vida, y que me ha fortalecido para
saber romper esos obstáculos que algunas veces me han querido
detener.
Agradecimientos
A mi madre por su amor infinito.
A mi hermana por ser mi ejemplo, guía y transmitirme su sencillez, humildad y
principios.
A mi familia por su apoyo incondicional.
A mi tutora por compartir sus conocimientos y ayudarme en la realización de esta
investigación.
A los docentes del servicio por ayudar en mi formación como profesional.
A todos muchas gracias
Índice
Págs.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
OBJETVOS ........................................................................................................... 5
MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 6
DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................. 21
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS .................................................. 24
CONCLUSIONES ................................................................................................. 35
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 36
ANEXOS
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, en recién nacidos hijos de madres
diabéticas, atendidos en el servicio de Neonatología del Hospital General
Universitario “Vladimir Ilich Lenin”, en el periodo comprendido de julio a diciembre
2019; con el objetivo de describir la morbilidad y mortalidad asociada a estos
neonatos. El universo estuvo compuesto por 139 neonatos nacidos en el período de
estudio y la muestra estuvo representada por 139 hijos de madres diabéticas, los
cuales cumplieron los criterios de inclusión. Para un mejor procesamiento de la
información se utilizaron los métodos teóricos empíricos y estadísticos. Se evidenció
un predominio de los recién nacidos del sexo masculino, nacidos a término, con peso
adecuado para la edad gestacional. La mayor cantidad de embarazadas estuvieron
tratadas con dieta, seguido de las que tenían tratamiento con insulina. La complicación
más frecuente en la serie estudiada fue el distrés respiratorio.
Palabras clave: diabetes mellitus, recién nacidos, embarazadas.
1
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una afección que va en aumento y afecta cada vez más
a individuos de todas las edades, por lo que constituye una prioridad de la salud
pública en el mundo. Asociada al embarazo, representa un gran desafío médico-
obstétrico por la posibilidad de presentarse diversas complicaciones maternas y
perinatales, a pesar del avance adquirido por los perinatólogos, neonatólogos y al
arsenal tecnológico incorporado a la perfección en los servicios de salud en el país.
Es una enfermedad de origen genético de tipo autosómica recesiva y de tipo
multifactorial, en la que hay alteraciones del metabolismo de los carbohidratos,
grasas y proteínas asociadas a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción de
insulina y con grados variables de resistencia a ésta.1
La Diabetes Mellitus es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como “una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina
suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce”.
Existen tres tipos de diabetes, en función del momento de aparición: Diabetes tipo 1,
de aparición en la infancia o adolescencia; Diabetes gestacional, que aparece
durante el embarazo y es diagnosticada entre las semanas 24 y 28 y desaparece con
el parto y Diabetes tipo 2, que cursa durante la edad adulta.2
La diabetes gestacional (DG) se identificó hace muchos años por Arateus de
Cappadocia, en el siglo II de la era cristiana, le dio a esta afección el nombre de
diabetes, vocablo que proviene del griego día que significa a través y bainein que
equivale a ir o pasar (paso rápido de agua o xifón), refiriéndose al signo pivote que
es la eliminación exagerada de agua por el riñón. La primera descripción reconocida
de esta enfermedad data de 1882, aunque ya se había descrito en 1824 por Heinrich
Gottleib Bennewitz que describe que la madre sufría sed, poliuria y que el feto
macrosómico murió debido a la impactación de su hombro, esta constituye la
2
complicación metabólica que más afecta el embarazo ya que perjudica a más del 10
% de las gestantes mayores de 30 años ,además de ser una enfermedad
heterogénea y compleja que involucra al sistema biológico materno, al tejido
placentario y al feto.3.
El embarazo en la mujer con DM ha pasado de ser poco frecuente y con malos
resultados perinatales, a ser una entidad frecuentemente diagnosticada durante la
gestación. Actualmente es posible obtener resultados similares a los de la
embarazada no diabética con un adecuado control metabólico.3
En los Estados Unidos de Norteamérica Couston en 1992 estima que el 4% de los
embarazos se complica con DM gestacional, y que del 0.2-0.3% de las embarazadas
ya presentaban DM antes del embarazo, de tal manera que en ese país cada año
puede haber más de 150 mil hijos de madres con DM.4 En estudios posteriores
Salazar Meza, en su tesis del 2016, investiga que en ese pais aproximadamente
nacen anualmente 100.000 RN hijos de madres con diabetes gestacional y estos RN
corresponden al 5% de todos los ingresos a las unidades de cuidados intensivos
neonatales.5
Alrededor del 30 a 40% de la muertes perinatales del hijo de madre diabética son
causadas por malformaciones congénitas, 20 a 30% por prematurez y 20-30% por
asfixia intrauterina. 5
Según datos de la Federación Mexicana de Diabetes hay indicios para suponer que
la DM en el embarazo es un problema de salud importante, ya que en un estudio de
gestantes mexicanas residentes en los Ángeles, California, se encuentra una
incidencia del 12.8%; mientras que en Monterrey, en el estudio de Forsbach y
colaboradores, obtienen una prevalencia de 4.3% 6.
En el Hospital de Gineco-Obstetricia del Centro Médico La Raza de 990
embarazadas con DM, se escoge una muestra de 92 neonatos hijos de madres con
esta afección; de la misma corresponde al tipo I, 7 para un 7.3%; del tipo II; 40 para
3
un 43.7% y gestacional en 45 que representa el 49%; con 8 mortinatos y 4 muertes
neonatales, 2 de ellas por inmadurez y 2 por transposición de grandes vasos, con
mortalidad perinatal del hijos de mujeres diabéticas de 13%.6 En el Departamento de
Pediatría de esa misma unidad, en un periodo de 10 años (1993-2003), de 68,773
recién nacidos vivos (RNV), el 5.5% fueron hijos de mujeres diabéticas (3,772
casos). En el año 2016 se evidencia un incremento pues, de 5,264 RNV, el 11.3%
(595 casos) fueron el producto de madres diabéticas.7
Según estudios de Vinceti y colaboradores, en Chile se reporta una incidencia de
1.9% de Diabetes Mellitus en la embarazada en general, lo que corresponde un 89%
a la diabetes gestacional y el 11% diabetes pregestacional. En Colombia se estima
una prevalencia de la diabetes gestacional de entre 3 y 5%, que es una frecuencia
que aumenta a un 10-14% si el cálculo es dirigido a las embarazadas con factores de
riesgo diabético. 8
Salvía y colaboradores en Barcelona consideran en su estudio que actualmente el
0.3% de las mujeres en edad fértil son diabéticas y entre 0.2 y 0.3% tienen diabetes
previa al embarazo. La diabetes gestacional se manifiesta como complicación en el
4% de todos los embarazos .9
Norma Murr de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos en Cuba, en estudio
realizado en colaboración con la Junta de Andalucía, reporta una incidencia de
diabetes en el embarazo del 10% que representa el 90% de las complicaciones
endocrinas durante la gravidez. Los estudios científicos que se han llevado a cabo
hasta el día de hoy determinan las consecuencias que conlleva la diabetes de la
madre durante su gestación y la repercusión en el bebé. 10
Según un estudio realizado en Ecuador el riesgo de morbilidad en el recién nacido es
de 23%. La mortalidad perinatal en este país por diabetes gestacional ha disminuido
de 6.7 a 0.5%. La Diabetes Mellitus Gestacional representa cerca de 95% de todos
los embarazos complicados con diabetes. Los hijos de madres con diabetes
gestacional tienen mayor riesgo de presentar complicaciones metabólicas asociadas
4
como la hipoglucemia (20%), prematurez (15%), alteraciones del crecimiento fetal
intrauterino (40%), hiperbilirrubinemia (5,6%), hipocalcemia (50%), hipomagnesemia
(50%), enfermedad de membrana hialina (15%), síndrome de dificultad respiratoria
(4,8%), malformaciones congénitas (5 a 12%) o muerte neonatal incrementando el
riesgo 5 veces más. Se reporta en la bibliografía un aumento lineal en el índice de
complicaciones en el feto conforme se eleva la cifra de la glucosa en la sangre
materna: índices de mortalidad del feto de 4% cuando la glucosa es menor de 100 y
hasta 24% cuando la cifra excede 150mg.10
Los momentos inmediatamente posteriores al nacimiento son de crucial importancia
debido a que empieza una fase de adaptación a un nuevo tipo de medio ambiente
totalmente desconocido y que representa una serie de dificultades para el recién
nacido. Todo esto puede ser superado sin mayor dificultad cuando todos los
mecanismos y capacidades fisiológicos del neonato están intactos, no obstante,
factores o condiciones maternas pueden ser un riesgo inminente que atente a su vida
o a su salud, en este caso la Diabetes. A pesar de los progresos en la asistencia y
tratamiento de los embarazos en pacientes diabéticas, incluyendo un control
metabólico estricto, aún no se ha logrado modificar esencialmente la incidencia de
morbilidad neonatal.12
El Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin de Holguín es la maternidad de
mayor natalidad en Cuba. En ella funciona el Centro de atención a la gestante con
Diabetes Mellitus. Un equipo multidisciplinario de expertos es el encargado del
seguimiento de las pacientes con esta afección en la provincia. Los recién nacidos
hijos de madres diabéticas son atendidos en el servicio de Neonatología y en los
últimos tiempos las estadísticas neonatales evidencian su incremento. Por ser este
tema de gran interés se decide realizar esta investigación por lo que se propone
como problema científico:
5
¿Cuál será la morbi-mortalidad asociada al hijo de madre diabética atendidos en el
servicio de Neonatología del Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” en el
periodo comprendido de julio- diciembre 2019?
6
Objetivos
General:
Describir la morbilidad y mortalidad asociada al hijo de madre diabética atendidos en
el servicio de Neonatología del Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” en
el periodo comprendido de julio- diciembre 2019.
Específicos.
- Caracterizar los recién nacidos según sexo, peso, edad gestacional -estado
nutricional
- Mostrar el tratamiento utilizado para el control metabólico materno
- Identificar las morbilidades neonatales.
7
Marco teórico
Clasificación
En la actualidad la clasificación de la diabetes mellitus que se utiliza en todo el
mundo es la propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), que se basa
en una clasificación desde el punto de vista etiológico, que luego fue aceptada dos
años más tarde por la OMS con algunas modificaciones y recomendó su aplicación.13
La diabetes tipo 1 (DM1) se presenta en alrededor de un 5-10% de todos los
diabéticos. Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas,
deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la Cetoacidosis y necesidad de
tratamiento con insulina para vivir. Se distinguen dos subgrupos:
A. Diabetes mediada por procesos autoinmunes: con marcadores positivos en un 85-
95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICA), anti descarboxilasa del ácido
glutámico (anti GAD), anti insulina (IAA) y anti tirosina fosfatasa (IA2).
B. Idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con
marcadores de autoinmunidad ni de HLA . 13
La diabetes tipo 2 (DM2) Se la define como un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos en la secreción y/o acción de
insulina, denominada ésta última resistencia insulínica (RI) la que está determinada
genéticamente y favorecida por condiciones ambientales. La RI es de crucial
importancia en el desarrollo de la DM2, la que junto a la hiposecreción relativa de
insulina al estímulo de glucosa, hacen que la enfermedad se manifieste clínicamente.
La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción
e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón
y vasos sanguíneos. 13
8
Antecedentes históricos
Antes de 1920 la mortalidad materna en la embarazada diabética era del 30 % y la
mortalidad fetal era del 65 % (en la era preinsulínica morían la tercera parte de las
madres y las dos terceras partes de los hijos de embarazadas). Después del
descubrimiento de la insulina en 1921 y su aplicación en clínica, estas cifras
disminuyeron en forma notable.14
Durante las primeras 2 décadas (1921-1940), el objetivo fue obtener la mejoría
clínica y la supervivencia de la madre, para, a través de ella, lograr la del feto y el
neonato, sobre la base del conocimiento de la influencia de la enfermedad y la
aplicación de insulina durante la gestación, a partir de que en 1921 Bantink y Best
aíslan la insulina. El primer obstetra que utilizó el tratamiento dietético e insulina fue
De Lee en 1928 y la mortalidad materna bajo abruptamente al 0,5 %, mientras que la
mortalidad perinatal descendió al 30% con una relación de mortalidad fetal y la
mortalidad neonatal de 2:1.14
En las 3 décadas siguientes (1941-1970), el conocimiento de los estadios de
gravedad establecidos por Priscilla White en 1949 y el incremento de la mortalidad
fetal a partir de la 38 semana llevaron a la indicación de interrupción del embarazo
antes del término y al uso progresivo de la cesárea electiva, lo que permitió sobre
todo mejorar la supervivencia feto-neonatal.14
La mortalidad materna bajo al 0.2 % y la perinatal al 20% principalmente a expensas
de la disminución de la mortalidad fetal y mortalidad neonatal 1,3:1. Cabe consignar
que la gran parte de las muertes maternas y fetales se debían a episodios de
cetoacidosis e hipoglucemia. En cuanto a la mortalidad neonatal, la mitad sucumbía
por enfermedad de membrana hialina. 14
De 1971 a 1980, los avances del control prenatal sistemático, la aplicación del
enfoque de riesgo y la disponibilidad de pruebas de la maduración pulmonar fetal han
9
contribuido a disminuir aún más la mortalidad neonatal, cuya cifra bajo al 10 %, con
una relación entre mortalidad fetal y mortalidad neonatal de aproximadamente 1:1.
A partir de 1980 la ajustada valoración de las pruebas de salud y crecimiento fetal
permitió detectar con mayor precisión a los fetos en riesgo y así planificar el
momento oportuno del nacimiento. La extensión de la terapia intensiva neonatal
también contribuyó al descenso de la mortalidad fetal y la mortalidad neonatal, al 1%.
El control de la diabetes durante 3 meses antes de autorizar el embarazo permite
disminuir en un 8% las malformaciones congénitas.15
En los últimos 25 años se ha descrito a la insulino-resistencia o resistencia a la
insulina, patología de inicio silencioso, por causas genéticas o adquiridas, como la
obesidad y la inactividad física que provoca una serie de procesos fisiopatológicos
que derivan en una diabetes mellitus de tipo II. El desafío actual de la obstetricia es
el de detectar la resistencia a la insulina con el fin de tratarla y evitar su paso a
diabetes gestacional.15
La asociación entre diabetes mellitus materna y recién nacido macrosómico fue
reportada por Allen en 1939; Farquhar en 1959 publica la descripción fenotípica del
hijo de madre diabética: "rollizo, facies abultada y "mofletuda", panículo adiposo
aumentado y aspecto pletórico". Sugiriendo que el sobre crecimiento era
consecuencia de un pobre control de la diabetes durante el embarazo, en ausencia
de enfermedad vascular.15
Diabetes gestacional
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por
primera vez durante el embarazo. Puede persistir o no después del embarazo.
Diabetes Gestacional A1. Glucosa en ayunas normal y posprandial elevada. Se logra
normoglucemia con dieta.
Diabetes Gestacional A2. Glucosa en ayunas y posprandial elevada. Se logra
normoglucemia con dieta e insulina. 14
10
Etiopatogenia.
La hipótesis de Pedersen de que en el hijo de la mujer con diabetes mellitus (HMDM)
la hiperglucemia materna condiciona un aumento en la producción de insulina por el
feto, con la subsecuente hiperplasia de las células beta de los islotes de Langerhans,
ha sido “ampliada” al considerar que otros combustibles diferentes a la glucosa,
como aminoácidos y cuerpos cetónicos, estimulan al páncreas fetal.15
En la mujer embarazada la DM puede originar que se manifieste la enfermedad
(diabetes gestacional), descompensación que lleve a cetoacidosis, toxemia, infección
de vías urinarias, polihidramnios, agravamiento del proceso microvascular
(nefropatía, retinopatía, entre otros); en el producto puede ocasionar diversas
complicaciones según la etapa en donde actúe, ya sea fetal, parto, neonatal
inmediato o a largo plazo. 15
Etapa fetal
Malformaciones congénitas: Se presentan de 2 a 4 veces más que en la población
general. En el 5-8% de los HMDM las malformaciones congénitas graves explican la
mitad de las muertes perinatales, lo que representa la principal causa de
fallecimiento en estos niños. Los HMDM dependientes de insulina tienen un riesgo
de 2 a 8 veces mayor, a diferencia de la diabetes gestacional que no ocasiona una
mayor incidencia de defectos congénitos. La frecuencia de anomalías aumenta con
la gravedad de la DM, ya que en los HMDM de clase F se observan hasta en el 33%
de los casos.
Se ha reportado un amplio espectro de anomalías en el HMDM. En orden de
frecuencia se presentan:
1. Alteraciones del sistema nervioso central.
2. Cardiopatías congénitas, y
11
3. Alteraciones músculoesqueléticas. Los defectos del cierre del tubo neural,
entre los que se incluyen anencefalia y mielomeningocele, se presentan con
una frecuencia del 2%, 10 veces mayor a la frecuencia de la población
general.16
Cuando hay polihidramnios asociado a DM (0.7-2.8% de los casos) en un 45% hay
defectos del cierre del tubo neural, más del 80% corresponde a anencefalia; en 30 %
hay anomalías del tubo digestivo. Entre las cardiopatías congénitas que se muestran
con una frecuencia del 1.7-4% son típicas la transposición de los grandes vasos, la
coartación aórtica y las comunicaciones interventricular e interauricular. De las
alteraciones músculo-esqueléticas, la más representativa es el síndrome de
regresión caudal (0.2-0.5% de los casos de HMDM), 200 veces mayor que en la
población general y se incluyen alteraciones anorrectales (atresia anal), vertebrales
(40%), urológicas (20%), genitales (20%) con grados variables de fusión de
extremidades (sirinomelia).17
Una alteración transitoria que se presenta casi exclusivamente en el HMDM es el
microcolon o síndrome de Davies, que se manifiesta con obstrucción intestinal al
colon por enema y responde a manejo conservador. En el HMDM hay arteria
umbilical única en el 6.4%, 5 veces más que en la población general y en una tercera
parte de estos casos hay otras malformaciones como polidactilia, anomalías
vertebrales, pie equinovaro, anomalías genito-urinarias y cardiopatías. 17
Desnutrido in útero: Se considera a un recién nacido cuya somatometría quede por
debajo de la centila 10 de la edad gestacional correspondiente en las curvas de
crecimiento intrauterino, o bien, a un nacido de término o postérmino con un peso
menor a 2,500 g. Esta situación ocurre en el 20% de los casos del HMDM, sobretodo
en los casos en donde hay una afectación microvascular que restringe el adecuado
aporte de nutrientes (de la clase D en adelante). Aquí la frecuencia es similar si es
DM gestacional o DM dependiente de insulina. 15
12
Si se documenta de manera temprana (primeras 10 semanas) se asocia con una
mayor frecuencia a otras anomalías. En estos casos siguen vigentes los diversos
grados de disfunción placentaria descritos por Clifford, por lo que en estos pacientes
el riesgo es mayor, ya que además de los problemas propios del HMDM, se le
agregan las complicaciones de la disfunción placentaria. 18
Macrosomía: Se define cuando el recién nacido presenta un peso mayor a 4,000g
y/o con una mayor precisión cuando la somatometría está por arriba de la centila 90
en las curvas de crecimiento intrauterino, hecho que se observó en cerca del 40% de
los casos de la serie estudiada. Los factores principales que la determinan son
obesidad materna, DM de las clases A, B y C con pobre control metabólico de las
semanas 20 a 30 de gestación, multiparidad, el antecedente de parto previo de un
hijo macrosómico y el aumento excesivo de peso durante el embarazo (mayor a
15Kg).
El fenotipo característico del HMDM macrosómico es con un aspecto pletórico,
fascies de Cushing, con panículo adiposo abundante (en el HMDM la grasa aporta el
20% del peso corporal en comparación del 12% del neonato normal), hay
hipertricosis de cara y orejas, giba en la parte posterior de cuello, el abdomen es
globoso, con hepatomegalia y con una actitud general de hipotonía. La macrosomía
fetal puede condicionar un trabajo de parto prolongado y difícil; distocia de hombros,
fractura de clavícula, de húmero, lesión del plexo braquial y de parálisis diafragmática
en los casos de trauma obstétrico grave.19
Óbito o mortinato: Se define como la muerte del feto desde las 20 semanas de
gestación hasta el momento del parto. Cuando se desconoce la edad gestacional el
peso del producto debe ser mayor a 500 gramos. En la población general se
observa con una frecuencia del 0.6-1.2% de los embarazos, mientras que en la
diabética embarazada se eleva hasta cifras cercanas al 10%.
Puede ocurrir durante el embarazo o en el transcurso del trabajo de parto. Para el
diagnóstico es fundamental la referencia de la cesación de los movimientos fetales
13
por parte de la madre y el no poder auscultar el foco cardiaco fetal. Los signos
clínicos se presentan horas o días después del evento, al igual que los signos
radiológicos y ultrasonográficos. Para evitarlo se recomienda una valoración prenatal
con revisiones periódicas con ultrasonografía y cardiotocografía, y que esta última
tenga un 95% de confiabilidad respecto a la viabilidad fetal durante una semana si el
trazo obtenido es reactivo. En el trabajo de parto es conveniente la valoración de las
condiciones obstétricas para el parto vaginal y el decidir con una mayor liberalidad la
cesárea.20
Parto:
Trauma obstétrico: Está en relación directa a macrosomía fetal, ya que si se obtiene
por vía vaginal puede haber trabajo de parto prolongado, distocia de hombros o
fracturas óseas. Las lesiones más comunes son asfixia, fractura de clavícula, de
húmero, parálisis del plexo braquial; en caso de trauma obstétrico grave puede haber
parálisis diafragmática y hemorragia intracraneana. Durante el embarazo se debe
seguir un estricto control metabólico, la detección oportuna de macrosomía fetal con
radiografías y ultrasonidos seriados para decidir el momento y la vía más adecuada
para la resolución del embarazo. Asimismo, a la revisión inicial se debe descartar
intencionadamente la presencia de estas complicaciones para su manejo. 21
Prematurez: Si se considera al producto menor de 37 semanas de gestación. Esta
condición se presentó en el 24% de los casos de Landon y colaboradores en el 38%
de la serie estudiada, por lo que se puede considerar a la prematurez como una
característica frecuente en el HMDM.22 Green y colaboradores en 1989 reportaron
como factores de riesgo significativos a la hipertensión arterial, ruptura prematura de
membranas, clasificación de White de la DM mayor a la A, mayor duración de la DM,
gestación múltiple y el ser un producto del sexo masculino.23
Asfixia perinatal: Se presenta en el 30-40% de los casos de HMDM con afectación
multiorgánica, sobretodo en sistema nervioso central, corazón y riñón. Dentro de las
causas maternas se incluyen al mal control de la glucemia, en particular durante el
14
trabajo de parto; la elevación de la presión arterial, ya sea por hipertensión o por
toxemia; desproporción cefalopélvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado;
distocia de hombros, entre otros. Dentro de las causas fetales están la prematurez y
sus complicaciones y las consecuencias de la macrosomía fetal. Está indicada la
vigilancia electrónica, ultrasonográfica y radiológica de estas embarazadas, sobre
todo si se piensa en parto vaginal.24
Neonatal inmediato
Complicaciones metabólicas
Hipoglucemia: Se define al obtener en las primeras 72 horas cifras de glucemia
menores a 20 mg/dL en el neonato pretérmino, de 30 mg/dL en el de término, y
menores a 40 mg/dL en ambos casos después de las 72 horas. Es la complicación
que con mayor frecuencia se observa en el HMDM, hasta en el 60% de los casos. 28
En la serie de estudio fue del 16%. El mayor riesgo es en las primeras 72 horas del
nacimiento, en especial durante las primeras 4 a 6 horas.
Las manifestaciones clínicas van desde alteraciones sutiles como temblores distales
gruesos, hipotonía, dificultad respiratoria, hasta llanto agudo muy peculiar, al igual
que sudor frontal de gota gruesa, que es bastante característico y alteraciones
graves como apnea y convulsiones. Es importante comentar que si hay
sintomatología casi siempre se acompaña de secuelas neurológicas importantes. 24
Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se considera hipocalcemia a la concentración
de calcio sérico menor a 7 mg/dL o de calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dL. Se
presenta hasta en el 55% de los casos del HMDM; mientras que la hipomagnesemia
(niveles séricos de magnesio menores a 1.5 mg/dL) se puede observar hasta en el
30% de los casos. Ambos iones tienen una interrelación significativa y la
presentación del déficit se incrementa con la mayor gravedad de la diabetes materna,
asfixia perinatal y prematurez, y se observa principalmente en los primeros 4 días del
nacimiento. Las manifestaciones clínicas incluyen irritabilidad, inquietud, chupeteo y
más raramente convulsiones.25
15
Habitualmente en el neonato no se observan los signos de Trousseau o Chvostek,
espasmo carpopedal ni estridor laríngeo como en el niño mayor. El tratamiento es a
base de vitamina D 10, 000 UI, por vía oral o intramuscular, seguido de gluconato de
calcio al 10% de 100-300 mg/Kg/dosis, cada 8 horas por 3 a 5 días. El sulfato de
magnesio al 50% se administra de 0.1-0.3 mg/Kg/dosis, una dosis intramuscular o
intravenosa que se puede repetir en 8 a 12 horas. 25
Complicaciones cardiorrespiratorias
Síndrome de dificultad respiratoria: La deficiencia del factor surfactante se
presenta con una frecuencia de 5 a 6 veces mayor en el HMDM que en el neonato
normal de la misma edad gestacional, y se ha demostrado en los últimos tiempos
que el estricto control metabólico de la embarazada diabética logra desaparecer esta
diferencia. Se estima que este problema, que se presentó en el 22.5% de los casos
de la serie estudiada, aunado a las malformaciones congénitas son las 2 principales
causas de mortalidad del HMDM.
El hiperinsulinismo fetal inhibe la producción del factor surfactante y retrasa la
maduración al bloquear o disminuir los receptores pulmonares de glucocorticoides o
por inhibir a las enzimas que actúan en la síntesis de fosfolípidos que afectan la
producción de fosfatidilcolina y de fosfatidilglicerol. La insulina también disminuye la
disponibilidad de glucosa al estimular la síntesis de glucógeno o al inhibir la
glucógenolisis para la síntesis de fosfolípidos, 4-7 de tal manera que la evaluación
prenatal de la madurez pulmonar es esencial en la prevención del síndrome de
dificultad respiratoria en el HMDM. 26
La madurez está acelerada en las clases D a F y está retardada en las clases A, B y
C. El índice de Lecitina/Esfingomielina de 2 o mayor, que traduce madurez pulmonar
en el neonato normal, en el HMDM tiene una falla en el 20% de los casos (falsas
positivas), por lo que es importante tomar en cuenta una concentración de fosfatidil-
glicerol mayor al 3%, con lo que se mejora la exactitud en la predicción de madurez
pulmonar.
16
El diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria se hace con la imagen
radiológica de tórax, en donde se observa hipoventilación, broncograma aéreo que
rebasa silueta cardiovascular y la imagen de vidrio esmerilado, que es la traducción
de las microatelectasias. El diagnóstico diferencial se debe hacer con las otras
causas que producen dificultad respiratoria en el neonato, entre las que se incluyen:
taquipnea transitoria del recién nacido, edema cerebral, repercusiones pulmonares
de la alteración cardiaca, entre otros. Una vez hecho el diagnóstico el manejo es
similar al del neonato que no es hijo de madre con DM. 26
Miocardiopatía hipóxica: Se considera a la repercusión cardiaca de la asfixia, ya
que el consumo de oxígeno del miocardio está en relación con el trabajo cardiaco y
la perfusión es consecuencia de la presión diferencial entre la aorta y las capas del
miocardio durante el ciclo cardiaco. El sustrato de la hipoxia es la isquemia
subendocárdica y en los músculos papilares, con un mayor riesgo en la zona de
irrigación de la arteria coronaria derecha como el subendocardio del ventrículo
derecho y la porción posterior del ventrículo izquierdo. Ya que la signología es muy
variable se requiere un alto grado de sospecha, porque pueden variar desde datos
inespecíficos como dificultad respiratoria hasta choque cardiogénico e infarto del
miocardio. Un estudio que está al alcance es el electrocardiograma, que
dependiendo de las alteraciones observadas permite una clasificación de grado. 27
El ecocardiograma es útil al mostrar la normalidad estructural del corazón y al
revelar el acortamiento de la fracción de eyección, que informa de la viabilidad del
tejido miocárdico dañado. Las enzimas (CPK-2) no son específicas del miocardio
hasta después de los 2 años de edad, por lo que no se considera útil su
determinación en el recién nacido.
El tratamiento se basa en la corrección de las alteraciones específicas como
hipoxemia, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia y el mantener una ventilación
adecuada. También se utilizan las aminas cardiotónicas como dopamina,
dobutamina, isoproterenol y digitálicos, ya que aumentan la contractilidad y perfusión
17
y disminuyen la congestión pulmonar. El pronóstico está supeditado a la enfermedad
de base, pero se considera una causa importante de morbimortalidad dentro de la
primera semana del nacimiento. 28,29
Miocardiopatía hipertrófica: Se presenta en 10-20% de los casos del HMDM. Es
secundaria a hipertrofia de las paredes y del tabique interventricular (más de 5 mm
de grosor) condicionada por el hiperinsulinismo fetal. Habitualmente, se presenta en
el macrosómico, con síndrome de dificultad respiratoria y cianosis leve; en el 20% se
acompaña de insuficiencia cardiaca, por lo que en esos casos hay taquicardia, ritmo
de galope y hepatomegalia de tipo congestivo. La radiografía de tórax muestra
cardiomegalia importante y congestión vascular de tipo venoso.
El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal, taquicardia o una frecuencia
cardiaca en límites superiores normales; hay hipertrofia del ventrículo derecho, del
izquierdo o biventricular, con datos de isquemia miocárdica. El ecocardiograma
muestra el tabique interventricular engrosado (mayor de 8 mm) con menor
engrosamiento de las paredes ventriculares (relación septum/pared ventricular mayor
de 1.3).30
En cerca de la mitad de los casos hay una mayor contractilidad ventricular y
obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo. En esos casos se utiliza
propranolol a 1 mg/Kg/día y furosemide a 1 mg/Kg/ cada 8 a 12 horas y es
importante comentar que está contraindicada la digital, ya que acentúa la
obstrucción. El manejo de la miocardiopatía hipertrófica se da dentro del manejo
general de la dificultad respiratoria. El pronóstico en general es favorable con periodo
crítico en las primeras dos semanas con normalización progresiva, proceso que
puede durar hasta 12 meses.
Cardiopatías congénitas: El HMDM puede presentar cualquier tipo de malformación
cardiaca, pero por su frecuencia sobresalen la transposición de los grandes vasos, la
comunicación interventricular y coartación aórtica, que comprenden a más del 90%
de los casos de cardiopatías congénitas en el HMDM. La transposición de los
18
grandes vasos se presenta como la principal causa de hospitalización en la primera
semana de vida, es una de las 3 principales causas de insuficiencia cardiaca en el
recién nacido y representa del 5-8% de todas las cardiopatías congénitas; se observa
en el 0.7% de los nacidos vivos, es más frecuente en el sexo masculino en una
proporción de 3 a 1 y en el HMDM. Hay cianosis intensa desde el nacimiento y datos
de insuficiencia cardiaca. 30
Al ecocardiograma en el 80% de los casos la aorta se sitúa anterior y a la derecha de
la arteria pulmonar. Al cateterismo se hace septostomía auricular (maniobra de
Rashkind) para mejorar la distribución de los flujos como una preparación para la
corrección anatómica (Jatene), que se debe efectuar en las primeras 3 semanas del
nacimiento.
Una alternativa es la corrección fisiológica mediante la operación de Senning o
Mustard, que permiten la inversión del flujo a nivel auricular. La mortalidad operatoria
de la corrección anatómica es del 5-20% y de la corrección fisiológica es del 5%. Sin
tratamiento más del 90% de los casos fallecen en el primer año de vida.31
Complicaciones hematológicas.
Policitemia: Definida al observar un hematocrito venoso mayor al 65% o una
hemoglobina mayor a 20 g/dL. Se presenta en 15-30% del HMDM en comparación
del 6% en la población general. Aunque hay una correlación entre hematocrito e
hiperviscosidad sanguínea, no todos los neonatos policitémicos tienen
hiperviscosidad sanguínea, ya que se presenta en el 8% en el HMDM nacido a
término y en el 14% de los nacidos de postérmino. La mayor incidencia es de las 2 a
las 6 horas del nacimiento.
Se considera secundaria a un aumento de eritropoyetina por la hipoxia crónica
intrauterina. Las manifestaciones clínicas van desde temblores finos, mala succión,
letargia, taquipnea, cianosis, que puede llegar hasta convulsiones y apnea. Se asocia
con hipoglucemia por un aumento en la utilización de glucosa. Se recomienda
plasmaféresis en el neonato asintomático con un hematocrito mayor al 70% y en el
19
paciente sintomático con un hematocrito mayor al 65%. El volumen de recambio es
de 10-20 mL/Kg. 31
Hiperbilirrubinemia: Se considera ictericia a la coloración amarilla de la piel, que en
el recién nacido se hace clínicamente aparente cuando las cifras de bilirrubina
indirecta son mayores a 6 mg/dL. Se denomina hiperbilirrubinemia cuando esta
concentración de bilirrubina es peligrosa. De acuerdo a Jasso Gutiérrez, los criterios
de hiperbilirrubinemia son más de 4 mg/dL de bilirrubina indirecta en sangre del
cordón; más de 6 mg/dL en las primeras 12 horas de vida; más de 10 mg/dL en las
primeras 24 horas; más de 13 mg/dL de bilirrubina indirecta en las primeras 48 horas
y más de 15 mg/dL en cualquier momento. Se presenta en el 15-40% del HMDM,
sobretodo en macrosómicos.32
En la serie de estudio se presentó ictericia en el 40%, con criterios de
hiperbilirrubinemia en 10% y necesidad de recambio sanguíneo en 2.5%. Los
factores que la favorecen son prematurez, hipoxemia, acidosis e hipoglucemia,
policitemia. Además, en el HMDM hay una mayor producción de bilirrubina por
hemólisis, eritropoyesis incrementada y mayor catabolismo del heme no
hemoglobínico. El manejo de la hiperbilirrubinemia en el HMDM es el habitual de
todo recién nacido que presente este proceso.
Trombosis de la vena renal: Se presenta en el 16% del HMDM en comparación del
0.8% en la población general. Los factores que participan en su génesis son
policitemia, hiperviscosidad sanguínea, hipotensión y coagulación intravascular
diseminada. Los signos clásicos son hematuria, masa renal palpable y datos de
insuficiencia renal aguda. El manejo inicial debe ser conservador con un adecuado
control de líquidos y heparina para evitar coagulación adicional; si la trombosis es
unilateral, el niño está grave y no hay respuesta al tratamiento médico, entonces
puede estar indicada la nefrectomía. 33
Complicaciones a largo plazo.
20
Obesidad: Al nacer la mitad de los HMDM tienen un peso corporal por arriba de la
centila 90 en las curvas de crecimiento intrauterino, pero al final del primer año de
edad deja de haber esta diferencia. La aceleración del crecimiento ponderal
reaparece a los 5 años, y para los 8 años más de la mitad de los HMDM rebasan el
percentil a 90 de las curvas de crecimiento.
El sobrepeso del HMDM es 10 veces más frecuente que el peso bajo. Si el HMDM
nació con un peso adecuado para la edad gestacional habitualmente no presenta
obesidad en etapas posteriores. Se desconoce si la macrosomía fetal o un
metabolismo alterado son responsables para la obesidad. Lo que sí se sabe es que
la obesidad es un factor que predispone a DM de tipo adulto, por lo que se debe de
prevenir desde etapas tempranas de la vida si se desea evitar este tipo de DM. 33
Diabetes: El riesgo de desarrollar DM en el HMDM va del 0.5-11%. La incidencia
variable refleja la heterogeneidad de la DM, ya que la incidencia es más alta que en
la población general, pero más baja que la esperada si la DM fuera a causa de un
solo gen autosómico recesivo. Se ha reportado un riesgo mayor de DM en el hijo de
padre diabético (6.1%) que en el HMDM (1.3%).
En un estudio de 89 mujeres con DM gestacional se encontró que 35% de ellas
fueron HMDM y 7% de padres diabéticos. Aunque la DM es en parte un desorden
genético, no se ha determinado con precisión el modo de herencia en el HMDM. Hay
la posibilidad de que el estado metabólico alterado durante el embarazo pueda
regular esta predisposición, ya que se observa que a los 20 años de edad, el 45% de
los HMDM insulinodependientes presentan DM no dependiente de insulina, cifra que
es 8.6% en la mujer prediabética y 1.4% de la madre no diabética. 34
Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa: Se observan en 8-27% de
los HMDM, que es mucho más alta que en la población general (1.3%). Esto tiene
que ver con la predisposición genética, obesidad y el desarrollo posterior de DM en
un plazo no mayor a 10 años.
21
Déficit neurológico: Se puede decir que a la fecha se desconoce si la DM materna
afecta el desarrollo neurológico a largo plazo en el HMDM. En el pasado, la mayor
frecuencia de trauma al nacimiento y de problemas neonatales (asfixia),
probablemente contribuyeron a los malos resultados en el HMDM. El 18% de un
grupo seguido tuvo datos de disfunción cerebral. La parálisis cerebral y la epilepsia
son de 3 a 5 veces más comunes que en la población general, pero sin diferencias
en retraso mental. Los factores de riesgo que se han encontrado son edad no óptima
para la procreación, mal control metabólico con descompensación (cetonuria)
materna, complicaciones vasculares, bajo peso al nacimiento, prematurez y
complicaciones neonatales. 35
Se ha documentado en el HMDM una asociación significativa entre cetonuria
materna y bajo coeficiente intelectual. Un buen control prenatal se acompaña de una
disminución en la frecuencia de complicaciones y de un coeficiente intelectual
normal. Por lo que se considera que se deben de buscar 3 objetivos en la mujer
embarazada con DM para asegurar la supervivencia del HMDM.
El primero es un control estricto del proceso metabólico, idealmente desde 3 a 6
meses antes de un embarazo programado; esto se logra con la medición de la
glucosa materna y con los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) menores
al 8%.El segundo objetivo es la vigilancia periódica para determinar el correcto
crecimiento intrauterino; y el tercer objetivo es tener un parto de un producto a
término y eutócico en la medida de lo posible.
Para este seguimiento son básicos los índices de madurez pulmonar, las pruebas
periódicas de la condición fetal y las determinaciones somatométricas seriadas
mediante el ultrasonido. La resolución abdominal se prefiere si hay una indicación
obstétrica, sobretodo en caso de obesidad materna, ya que con frecuencia el HMDM
es macrosómico.
Al nacimiento, el pinzamiento rápido del cordón umbilical puede evitar una mayor
transfusión de sangre placentaria y la subsecuente policitemia. Las determinaciones
22
seriadas del Dextrostix® y el inicio temprano de la alimentación evitan muchas de las
complicaciones. Finalmente, se puede decir que el HMDM presenta todavía en la
actualidad un riesgo perinatal importante, por lo que se requiere una atención integral
e interdisciplinaria desde etapas tempranas de la gestación, ya que la mortalidad
perinatal en la mayoría de los centros es del 5-8%, esto es, 5 veces más alta que la
presentada en la población general. 33
Al nacimiento debe estar presente el neonatólogo o una persona entrenada en la
atención de estos pacientes y vigilar y tratar oportunamente las complicaciones
habituales, por lo que está justificado que estos neonatos sean atendidos, de
preferencia, en un centro perinatal de tercer nivel, en donde se ha demostrado que la
mortalidad perinatal del HMDM ha disminuido del 13% en los años sesenta al 5% en
los años setenta, y se considera menor al 2% en la actualidad. 35,36
23
Diseño Metodológico
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, en recién nacidos hijos de
madres diabéticas, atendidos en el servicio de Neonatología del Hospital General
Universitario “Vladimir Ilich Lenin”, en el periodo comprendido de julio a diciembre
2019; con el objetivo de describir la morbilidad y mortalidad asociada a estos
neonatos.
Universo y muestra
El universo estuvo compuesto por 139 neonatos nacidos en el período de estudio y la
muestra estuvo representada por 139 hijos de madres diabéticas, los cuales
cumplieron los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
- Madres que dieron su aprobación para participar en el estudio, previo
consentimiento informado (Anexo I).
Operacionalización de las variables
Sexo. (Variable cualitativa nominal dicotómica). Según sexo biológico.
- Masculino
- Femenino
Edad gestacional. (Variable cualitativa ordinal). Según el tiempo de gestación nació
el bebé.
Peso al nacer. (variable cuantitativa ordinal). Según peso al nacer de cada neonato.
- Bajo peso. 2.499 g o menos.
- Buen peso:2.500 – 4000g
- Macrosómicos: 4.001. o más.
24
Relación estado nutricional - edad gestacional. (Variable cualitativa ordinal).
Según la relación de acuerdo a la valoración nutricional por la tabla de Enzo Dueñas
y la edad gestacional al nacer.
- Adecuados para la edad gestacional (AEG): entre percentiles 10 – 90
- Grandes para la edad gestacional (GEG): superior a percentil 90
- Pequeños para la edad gestacional (PEG): inferior al Percentil 10
- Pretérmino (de menos de 37 semanas de gestación)
- A término (de 37 a 42 semanas de gestación)
- Postérmino. (Nacido después de 42 semanas de gestación)
Tratamiento. (Variable cualitativa nominal politómica). Según tratamiento en la mujer
diabética.
- Dieta.
- Tratamiento insulínico
Complicaciones. (Variable cualitativa nominal politómica).
- Distress
- Enfermedad de Membrana Hialina
- Hiperbilirrubinemia
- CIUR
- Macrosomía
- Bronconeumonía
- Sepsis
25
- Hipoglicemia
- Malformaciones
- Fallecidos
- Asfixia perinatal
- Hemorragia suprarrenal
- Fractura de clavícula
Se utilizaron métodos del nivel teórico y empíricos de la investigación.
Del nivel teórico:
- Histórico-Lógico: Se utilizaron para el análisis y determinación de los
antecedentes y fundamentos teóricos- metodológicos para el desarrollo de la
investigación.
- Análisis y Síntesis: Su aplicación, la actualidad del problema que se investigó,
analizar y sintetizar nos permitió revelar los datos e informaciones
relacionadas con la temática a investigar.
- Inducción-Deducción: Sobre las bases de las deficiencias detectadas poder
generalizar los criterios en la preparación del personal asistencial.
Recolección de la información.
Se efectuó una búsqueda bibliográfica del tema acorde a los objetivos propuestos,
utilizando material obtenido de las publicaciones nacionales e internacionales,
de las bases de datos Ebsco, Hinari, Scielo, Cumed, Pubmed. La bibliografía se
acotó según las normas de Vancouver 2017.
Se revisó la base de datos de pacientes en el período seleccionado para realizar la
investigación de donde se obtuvieron los números de los expedientes clínicos, los
que fueron revisados para la obtención de las variables objeto de estudio. Para evitar
26
la omisión de datos o la duplicidad de los mismos, los datos obtenidos por el autor
fueron corroborados mediante la confrontación de los mismos con los datos incluidos
en los libros de registro de pacientes.
Procesamiento y análisis de la información
La información recopilada fue procesada en forma computarizada, para lo cual se
creó una base de datos en una computadora Pentium 5, para dar cumplimiento
a los objetivos se utilizaron medidas de resumen para datos cualitativos como son
las frecuencias absolutas y los porcentajes, los resultados se representarán en
tablas para una mejor comprensión de los resultados.
Consideraciones éticas.
Fue validado por el consejo científico de la institución. Cumple con los requerimientos
metodológico-investigativos y contiene una de las líneas investigativas de mayor
importancia del servicio y de la institución. Se trabajó con los registros clínicos de los
pacientes, normalizando las variables dirección y nombre de cada uno de los
registros con lo que se protegió la integridad y la privacidad de datos de cada
paciente.
Análisis y discusión de los Resultados
Tabla 1. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según sexo.
Hospital General Universitario “V I Lenin”, julio-diciembre 2019.
Sexo No %
Masculino 76 55
Femenino 63 45
Total 139 100
Fuente:Historia clínica
27
Gráfico 1. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según
sexo.
Femenino 45%
Fuente: tabla 1.
Masculino 55%
Al analizar la distribución de pacientes según sexo (tabla 1), de 139 neonatos se
evidenció un predominio del sexo masculino con 76 recién nacidos para un 55%,
sobre el femenino representado por 63 neonatos para un 45%. La autora demostró
que el sexo del recién nacido no fue una variable estadísticamente significativa. Los
resultados del presente estudio son similares al realizado por Lagraba y Rocco, en
201736 y Pacheco Pico y colaboradores35 en 2018, los cuales reportan en Ecuador
que la mayor cantidad de niños nacidos de madres diabéticas eran del sexo
masculino. Diferentes resultados reportó en Perú Vite Juárez, en un estudio sobre la
severidad de complicaciones del recién nacido de madre con diabetes gestacional
donde se reportó que el mayor por ciento corresponde a hembras.33
Hernández Núñez J y colaboradores confirman que el recién nacido de sexo
masculino es más susceptible a presentar dificultades en el período neonatal, al
compararlos con recién nacidos del sexo femenino. Para la mayoría de los autores
28
ello se debe a que el azar favorece a las féminas con su potencial reproductivo para
garantizar la perpetuación de nuestra especie.37
Tabla 2. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según estado
Nutricional y la edad gestacional al nacer. Hospital General Universitario “V I
Lenin”, julio-diciembre 2019.
Estado Nutricional
Edad Gestacional (EG)
Pretérmino A Termino Total
No. % No. % No. %
Peso adecuado para
la edad gestacional
13 9,3 98 70,5 111 79,9
Grande para la edad
gestacional
8 5,8 10 7,2 18 12,9
Pequeño para la edad
gestacional
2 1,4 8 5,8 10 7,2
Total 23 16,5 116 83,5 139 100
Fuente:Historia clínica
Gráfico 2. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según relación
estado nutricional - edad gestacional.
Al analizar la correlación existente entre el estado nutricional y la edad gestacional
del recién nacidos hijos de madres diabéticas (tabla 2), se evidenció que el 83.5 %
fueron a término (116), de ellos con peso adecuado para la edad gestacional el
70,5% (98), grandes para la edad gestacional el 7,2%(10), y el 5,8% correspondió
con los pequeños para la edad gestacional (8). Los pretérminos constituyeron el 16,5
% de la muestra con 23 pacientes. Con peso adecuado para la edad gestacional 13
para un 9,3%; 8 grandes para la edad gestacional para un 5,8% y 2 fueron pequeños
para la edad gestacional, catalogados como CIUR severo por la valoración
nutricional por la Tabla de Enzo Dueñas.
29
Vásquez Cortez en Perú38, Sibai y colaboradores39, Mimouni40 , Forsbach Sánchez y
colaboradores en México41, obtienen resultados que difieren de los encontrados en
esta investigación, pues reportan mayor incidencia de prematuridad extrema y
pretérminos tardíos, lo cual está asociado con la alta morbilidad del embarazo que
presentan estas pacientes.
Diferentes resultados reportó Velázquez y colaboradores en un estudio realizado en
Chile, quienes reportan que la mayor cantidad de recién nacidos hijos de madres
diabéticas, nacidos en el periodo de estudio fueron grandes para la edad
gestacional.11 Concordando con el estudio de Sotamba Peña, en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora, de Ecuador donde predominaron los niños grandes para la
edad gestacional.25
La autora expone que en este estudio la mayor cantidad de pacientes fueron a
término y con peso adecuado para la EG, e infiere que esto se debe al estricto
control metabólico durante el embarazo así como el adecuado control prenatal.
Teniendo en cuenta la elevada morbilidad materna y fetal asociada a estas pacientes
se ha integrado un equipo médico familiarizado con los requerimientos de atención y
manejo de las gestantes diabéticas para prevenir las posibles complicaciones.
Tabla 3. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según peso al
nacer.
Peso al nacer No %
Buen peso 111 79.9
Bajo peso 18 12.9
Macrosómico 10 7.2
Total 139 100
Fuente: modelo de recolección de la información.
30
Gráfico 2. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según peso al
nacer.
Fuente: tabla 3.
Al analizar la distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según peso al
nacer (tabla 3), se evidenció que la mayor cantidad de recién nacidos tuvieron buen
peso (79.9 %), seguido de los bajo peso (12.9 %) y en minoria los macrosómicos con
7.2 %
Persson y colaboradores, en 2016 reportan que el mayor número de niños de
madres diabéticas nacieron con buen peso, los cuales no encontraron efectos de la
concentración de glucosa materna en cuanto al crecimiento fetal o en el peso al
nacer42. La autora manifiesta que es posible que la baja comorbilidad de las madres
con diabetes haya contribuido a este resultado. Diferentes resultados reportan
Forsbach Sánchez y colaboradores en el 2017, con un predominio de los recién
nacidos con macrosomía, y encuentran asociación con diabetes gestacional con
riesgo relativo.41
En 2019 Hurtado Mendoza y colaboradores, reportan que los recién nacidos tuvieron
una tasa de sobrepeso para la edad gestacional de 24.3 %, en la población general
del hospital la macrosomía se manifestó en el 5.9 %; pero la tasa de neonatos con
31
bajo peso para la edad gestacional (5.4 %) fue menor a la del hospital (9.2 %), lo cual
está relacionado con los periodos gestacionales de las madres diabéticas.31
Velázquez y colaboradores reportan que el promedio de peso de los nacidos fue de
3544.46, la mayoría de los nacidos tuvo un peso de 3700, el peso mayor fue de
4500, y el mínimo de 1750, más de la mitad con el 59% de los nacidos tuvo un peso
igual o mayor a 4000 que lo coloca como macrosómico, ellos refieren que el elevado
índice de recién nacidos macrosómicos está dado por la no vigilancia de la ganancia
de peso y la poca observancia en el seguimiento clínico y ultrasonográfico, no hay
dudas de que el clásico esquema de Pedersen: que plantea una hiperglucemia
materna es una hiperglucemia fetal, es un hiperinsulinismo, es un crecimiento
exagerado del feto; sigue vigente, además existen formas en el trabajo médico de
controlarlo.11
Coincidiendo también con el estudio de Vásquez Cortez y colaboradores también
reportan el mayor el número de recién nacidos macrosómicos en el grupo de mujeres
con diabetes gestacional y exponen que ellas comenzaron el embarazo por lo
general con un sobrepeso corporal, no tuvieron hábitos higiénicos dietéticos y el
embarazo propicia la gula; el no ajustarse a la dieta y al no cumplir con los consejos
orientados desde el diagnóstico por la dietista, el endocrino y el obstetra, a pesar ser
informado y firmado los riesgos determina esta condición.38
Estos resultados se asemejan a estudios de morbilidad y mortalidad neonatal
asociados a la Diabetes Mellitus del 2018 donde el bajo peso al nacimiento
representa un 21,1% de los resultados expuestos, mientras que la macrosomía en el
grupo de recién nacidos hijos de madres con diabetes se encuentra en el 69,3%.42
La macrosomía fetal es la complicación más característica llegando a alcanzar
porcentajes que superan el 10% en mujeres embarazadas mayores de 25 años
diagnosticadas de diabetes ya sea por niveles de glucosa mayores a 126mg/dl o por
una curva de tolerancia a la glucosa compatible. 43,44
32
La autora expone que se reconoce al hijo de madre diabética tres veces más
posibilidades de desarrollar sobrepeso u obesidad, pero muchos nacen bajo peso, en
este estudio la mayor cantidad de recién nacidos fueron con peso adecuado, lo que
indica que estas madres tuvieron el control glucémico adecuado durante la
gestación, es por eso la importancia de la consulta preconcepcional, sobre todo si es
una diabetes pregestacional o diabetes gestacional ,el poder y deber identificarlas en
el primer trimestre del embarazo, para de esta forma lograr una estabilidad
metabólica, que beneficiará a la madre y el producto.
Tabla 4. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según
tratamiento.Hospital General Universitario V I Lenin Julio-Diciembre 2019
Tratamiento No %
Dieta 71 51.1
Insulina 68 48.9
Total 139 100
Fuente:Historia clínica
33
71
Gráfico 3. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según
tratamiento.
Fuente: Tabla 4.
Al analizar la distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según
tratamiento materno (tabla 4), se evidencia que la mayor cantidad de embarazadas
tuvieron dieta (51.08 %), seguido de las que tenían tratamiento con insulina (48.92
%). Aunque debemos señalar que el 7% de las pacientes que se controlaron con
dieta al final del embarazo recibieron tres dosis diarias de insulina por no lograr un
control metabólico óptimo.
Torres Mastrapa, en un estudio en Holguín reporta mayor incidencia del tratamiento
insulínico para el control metabólico, el cual fue requerido en 132 pacientes (44,1 %),
de las cuales 103 (34,4 %) tuvieron dieta45. Velázquez y colaboradores plantean
mejores resultados con dieta más insulina.11
Arizmendi y colaboradores han demostrado a través de comparaciones entre el uso
de insulina y el de dieta, que el uso de la insulina es superior al de la dieta en la
prevención de la macrosomía, no así en la prevención de la hipoglicemia,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemias y malformaciones congénitas.46
34
Hernández Herrera reporta que predomina el buen control metabólico, solo un 9,7 %
se mantiene con mal control, lo que podría estar relacionado con incumplimiento en
el tratamiento dietético de estas pacientes que se encuentran con tratamiento
insulínico. Se ha demostrado, que el aspecto fundamental del tratamiento es la dieta
(30-35 Kcal/kg de peso ideal/día), y se dispone de algunos estudios que muestran
que la incorporación de la dieta en pacientes con diabetes gestacional conllevaría a
un control del peso de la madre, disminución en la frecuencia de macrosomía y una
normalización de la glicemia.44
La autora refiere que, según el criterio de expertos, el tratamiento de elección es la
administración de insulina humana en aquellos casos en que no se logró adecuado
control con la dieta ajustando la dosis administrada en función de los niveles de
glicemia pre y postprandiales. Los antidiabéticos orales están contraindicados
durante el embarazo, ya que al atravesar la barrera placentaria, pueden aumentar el
hiperinsulinismo fetal lo que favorece el desarrollo de macrosomía fetal e
hipoglicemia neonatal; además, pueden ser teratógenos.
Tabla 5. Distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas según
morbilidad. Hospital General Universitario V I Lenin Julio-Diciembre 2019
Morbilidad No %
Distress (Taquipnea transitoria) 20 14,4
Membrana Hialina 1 0,7
Hiperbilirrubinemia 11 7,9
CIUR 10 7.2
Macrosomía 10 7.2
Bronconeumonía 6 4,3
Sepsis 5 3,6
Hipoglucemia 3 2,2
Malformaciones 2 1,4
Fallecidos 2 1,4
Trauma del parto 2 1,4
Asfixia perinatal 1 0,7
Fuente: Historia clínica
35
La tabla 5, muestra la distribución de recién nacidos hijos de madres diabéticas
según morbilidad, donde se evidenció un predominio del distress con un total de 20
(14,4 %), seguido de la hiperbilirrubinemia y las infecciones con 11 casos (7,9%)
estas últimas representadas por 6 (4,3%) casos de bronconeumonía y 5 (3,6%)
pacientes con sepsis de inicio precoz. El 7,2 % correspondió a macrosomía y RCIU,
de este ultimo, 2 restricciones severas y 8 moderadas. La Hipoglucemia se observó
en 3 neonatos (2,2%), Malformaciones y Trauma del parto se evidenció en 2
neonatos (1,4%) con hemorragia suprarrenal y fractura de clavícula. La asfixia
perinatal y Enfermedad de membrana hialina en 1 (0,7%). Fallecidos 2 (1,4%),
coincide en estos que uno fue una restricción severa con prematuridad extrema y
Síndrome de D´George y el segundo fallecido presentó como malformaciones
hendidura laríngea y rasgos dismórficos, Bronconeumonía y que ambas madres eran
diabéticas clínicas con más de 5 años de evolución .
Similares resultados a los encontrados por la autora en su investigación reportan
Danglot Banck y colaboradores, con un predominio del síndrome de distrés
respiratorio asociado a la condición de ser hijo de madre diabética.46 Jordán García, y
colaboradores presentan en su estudio 23 casos (6%) distrés respiratorio , de ellos
11 recién nacidos con taquipnea transitoria ,y membrana hialina en 6 (26%) No se
presenta ninguna neumonía.48 Salazar Meza en México presenta Taquipnea
Transitoria del Recién Nacido en 6 (8%).5
En cuanto a infección establecidas Jordán García, y colaboradores reportan que en
46 casos (12%) había riesgo de infección, de los cuales pasaron a sospecha de
infección 18 neonatos (39,1%). Diez casos (2,6%) se diagnosticaron como sepsis.48
Al analizar los trastornos metabólicos diferentes resultados obtuvieron Danglot Banck
y colaboradores, los que reportan en el 96% hipoglucemia neonatal. Ictericia en 40%
con hiperbilirrubinemia en 10% y necesidad de recambio sanguíneo en 2.5%.47
Coincide con este Sotamba Peña y colaboradores para los cuales la hipoglucemia
neonatal es la complicación metabólica más frecuente. Las cifras bajas de glucemia
36
en el recién nacido pudieran estar en relación con el mal control metabólico
inmediatamente antes de nacimiento, ello justifica el por qué la interrupción electiva
del embarazo debe realizarse en las primeras horas de la mañana y el seguimiento
de la glicemia y su control durante el trabajo de parto.25 Forsbach Sánchez y
colaboradores reportan la hiperbilirrubinemia en el 0.75%.41 Salazar Meza en México
encuentra la hipoglucemia en 21 (28%), hiperbilirrubinemia en 15 (20%)5 .
Con respecto a la restricción del crecimiento intrauterino Salvía y colaboradores en
Barcelona reportan en el 2018 que un 10-20 % presentan Retraso de crecimiento
intrauterino en diabéticas con vasculopatía y flujo placentario disminuido 9 Salazar
Meza, de 75 hijos de madres con diabetes gestacional encuentra como complicación
más frecuente la macrosomía en 22 (29%)5
En su estudio Jordán García, y colaboradores reportan que los traumatismos
obstétricos aparecieron en 32 casos (8,4%) y los tipos encontrados fueron: 16
cefalohematomas (4,2%), 10 fracturas de clavícula (2,6%), 3 parálisis faciales (0,7%),
2 parálisis braquiales (0,5%) y una parálisis del frénico (0,2%).Las malformaciones
asociadas, presentes en 10 neonatos (2,6%), fueron: 3 alteraciones de las vías
urinarias (dos hipospadias y una duplicidad ureteral), 2 casos de arteria umbilical
única, otros 2 casos de patología cardíaca en forma de comunicación interventricular,
y un caso de apéndice preauricular, otro de foseta sacra y un último con
malformación del SNC.48
Este autor reporta que dos recién nacidos HMD fallecieron. El primero se trató de un
neonato a término de peso adecuado con diagnóstico de pulmón húmedo y escape
aéreo, que presentó parada cardiorrespiratoria. El segundo fue un prematuro de 36
semanas, de peso elevado para la edad gestacional con Sufrimiento Fetal Agudo,
hipoglucemia, miocardiopatía hipertrófica e hipocalcemia y que murió tras shock
séptico, con meningitis y alteración grave de la coagulación.48
Picón Fornos en Nicaragua reportó que la que los recién nacidos fallecidos fueron
macrosómico, por lo general son compatibles con los bebés grandes para la edad
37
gestacional, siendo el resultado de la interacción entre feto durante su vida
intrauterina, placenta y madre. La macrosomía es la característica más constante de
la diabetes y su gravedad está determinada principalmente por la glucosa en sangre
maternal. En las gestantes diabéticas, la macrosomía y la visceromegalia selectiva
son las características más frecuentes en la diabetes gestacional; la macrosomía
fetal resulta seis veces más frecuente que en gestantes no diabéticas, constituyendo
un factor de riesgo para el parto, asfixia intraparto y trauma obstétrico. 49
Concordando por lo reportado por Cáceres en Chile, mostró que la morbilidad
perinatal se hallo en primer lugar, la macrosomía e hipoglucemia neonatales, estas
fueron las complicaciones más frecuentes.50
La autora expone que la dificultad respiratoria por taquipnea transitoria es una
complicación frecuente en los bebés de madres con diabetes debido a que la
mayoría de estos nacen por cesárea, son más propensos a presentar la afección. La
cesárea no produce presión para que el líquido se expulse a través de los pulmones
del bebé, algo que normalmente sucede en el canal de parto durante el parto vaginal.
38
Conclusiones - Se evidenció un predominio de los recién nacidos del sexo masculino, nacidos
a término, con peso adecuado para la edad gestacional.
- La mayor cantidad de embarazadas estuvieron tratadas con dieta, seguido de
las que tenían tratamiento con insulina.
- La complicación más frecuente en la serie estudiada fue el distrés respiratorio.
39
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/informacion-para-profesionales/medicina/condiciones-clinicas2/pediatria/756-
2-01-1-118
i
Anexos
Anexo 1.
Acta de consentimiento informado de participación en la investigación.
Padre o tutor del paciente:
A través de este documento deseo expresar que se me ha explicado que se realiza
esta investigación con el propósito de estudiar la morbilidad de los recién nacidos de
madres diabéticas ingresados en la Sala de Neonatología del Hospital General
Universitario “V. I. Lenin” en el período de julio a diciembre de 2019 con la finalidad
de determinar su comportamiento. Conozco también que mi participación contribuirá
al mejor estudio y los resultados de la investigación serán utilizados para el beneficio
de la sociedad.
Se me ha informado que los datos solo serán conocidos por los investigadores y no
serán revelados a ninguna persona sin mi autorización, ni serán utilizados en otras
investigaciones no relacionadas con estas. Conozco que de este estudio no se
obtendrán beneficios económicos ni para mí ni para los investigadores que la
realizan y que puedo abandonar la misma en el momento que así lo decida.
Sobre la base de lo antes planteado en este documento y habiendo aclarado todas
mis dudas, expreso mi disposición a participar en esta investigación ofreciendo todos
los datos que se me soliciten, de no aceptar la participación no se verá afectada la
relación médico paciente en el futuro tratamiento de su hijo. Y para que así conste,
firmo el presente documento:
Firma: Fecha: / /
Médico: Dra. Anbel Sanregre Fabars Firma:
ii
Anexo II. Modelo de recolección de la información
Sexo.
Masculino ( )
Femenino ( )
Edad gestacional.
Pretérmino (de menos de 37 semanas de gestación) ( )
A término (de 37 a 42 semanas de gestación)( )
Postérmino. (Nacido después de 42 semanas de gestación) ( )
Bajo peso. 2.500 g o menos. ( )
Buen peso: 2500 g – 4000 g. ( )
Macrosómicos: 4.001g o más. ( )
Relación peso edad gestacional.
- Adecuados para la edad gestacional (AEG): entre percentiles 10 – 90 ( )
- Grandes para la edad gestacional (GEG): superior a percentil 90 ( )
- Pequeños para la edad gestacional (PEG): inferior al Percentil 10 ( )
Tratamiento materno de la Diabetes.
Dieta. ( )
Tratamiento. ( )
Complicaciones.
- Distress ( )
- Hiperbilirrubinemia ( )
- CIUR ( )
iii
- Bronconeumonía ( )
- Sepsis ( )
- Hipoglicemia ( )
- Malformaciones ( )
- Fallecidos ( )
- Asfixia perinatal ( )
- Hemorragia suprarrenal ( )
- Fractura de clavícula ( )
