UNIVERSIDAD DE AÉN Facultad de Ciencias de la...
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Trabajo Fin de Grado Atención de enfermería y manejo intrahospitalario de pacientes con ictus en fase aguda Alumna: Helena Ortiz Fernández Tutor: Prof. Dr. Jesús López Ortega Dpto.: Enfermería Mayo, 2015 Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
Atención de enfermería y manejo intrahospitalario
de pacientes con ictus en fase aguda
Alumna: Helena Ortiz Fernández
Tutor: Prof. Dr. Jesús López Ortega
Dpto.: Enfermería
Mayo, 2015
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UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
GRADO EN ENFERMERÍA
Trabajo Fin de Grado
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Y MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE
PACIENTES CON ICTUS EN FASE AGUDA
Tutor: Prof. Dr. Jesús López Ortega
Dpto.: Enfermería
Alumna: Helena Ortiz Fernández
Mayo, 2015
3
RESUMEN
El ictus representa una de las primeras causas de mortalidad en la población general a nivel
mundial y supone la primera causa de discapacidad, siendo una de las principales causas de
morbilidad en todo el mundo. Una atención precoz y el adecuado manejo intrahospitalario
durante las primeras horas tras el ictus influirá en la evolución del paciente. El objetivo de
este trabajo es revisar la literatura disponible acerca del manejo intrahospitalario del
paciente con ictus en fase aguda. Para ello, se han consultado las siguientes bases de datos:
Cuiden Plus, IME (Índice Médico Español), PubMed, LILACS y Biblioteca Cochrane Plus. Han
sido considerados como registros útiles y a partir de los cuales se lleva a cabo nuestro
trabajo 37 artículos que incluyen 12 revisiones sistemáticas, 23 artículos de revista, 1
informe de evaluación y 1 protocolo de actuación del Complejo Hospitalario de Jaén. Los
resultados obtenidos manifiestan cuáles son las necesidades básicas que se alteran en una
persona tras un ictus, las principales complicaciones que pueden presentarse en la fase
aguda de la enfermedad así como las actuaciones de enfermería más adecuadas durante la
hospitalización de estos pacientes en fase aguda. También recogen los beneficios que se
obtienen con la atención en unidades de ictus. Podemos concluir que la atención temprana y
especializada en unidades de ictus en las primeras horas tras el ictus reduce la mortalidad y
el daño cerebral, y por consiguiente, la dependencia y aumenta la recuperación funcional de
estos pacientes.
Palabras clave: Ictus; manejo intrahospitalario; atención de enfermería; necesidades
alteradas; complicaciones; unidades de ictus.
4
ABSTRACT
Stroke represents one of the first cause of mortality in the general population worldwide
and it supposes the first cause of discapacity, being one the main causes of morbidity over
the world. An early care and the proper hospital management for the first hours after the
stroke will influence in evolution patient. The object of this project is to revise the literature
available about the hospital management of patient with stroke in acute phase. For that, the
next databases have been consulting: Cuiden Plus, IME (Spanish Medical Index), PubMed,
LILACS and Cochrane Plus Library. They have been considered as useful registers and from
which it takes just our work, 37 articles including 12 systematic reviews, 23 magazine
articles, 1 evaluation report and 1 protocol for the Jaen Hospital. The results obtained show
what are the basic needs which are altered in a person after a stroke, the main
complications that may appear in the acute phase of the disease as well as the most suitable
nursery actions for the hospitalization of these patients in acute phase. They also collect the
benefits obtained with care in stroke units. We can conclude that early and specialized care
in stroke units in the first hours after the stroke reduces mortality and brain damage, and
therefore, the dependence, and it increases functional recovery of these patients.
Keywords: Stroke; hospital management; nursing care; altered needs; complications; stroke
units.
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ABREVIATURAS
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
Accidente cerebrovascular (ACV)
Ataque Isquémico Transitorio (AIT)
Hemorragia intracerebral (HIC)
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Hipertensión arterial (HTA)
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Factor de riesgo (FR)
Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
Asympomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)
Fibrilación auricular (FA)
Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Instituto Nacional de Estadística (INE)
Unidades de Ictus (UI)
Activador tisular del plasminógeno (rt-PA)
Índice Médico Español (IME)
Medical Subject Heading (MeSH)
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS)
Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
National Institute oh Health Stroke Scale (NIHSS)
Electrocardiograma (ECG)
Frecuencia cardiaca (FC)
Frecuencia respiratoria (FR)
Tensión arterial (TA)
Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V)
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Intravenoso (IV)
6
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 7
1.1. Concepto y tipos de ictus. ............................................................................................................. 7
1.1.1. Ictus isquémico ...................................................................................................................... 8
1.1.2. Ictus hemorrágico ................................................................................................................ 10
1.2. Manifestaciones clínicas ..............................................................................................................11
1.3. Factores de riesgo .......................................................................................................................13
1.3.1. Factores de riesgo no modificables ..................................................................................... 14
1.3.2. Factores de riesgo modificables bien documentados .......................................................... 15
1.2.3. Factores de riesgo modificables menos documentados ...................................................... 17
1.4. Epidemiología (mortalidad, prevalencia, incidencia, distribución…) ..........................................19
1.5. Estrategias de tratamiento y otras alternativas terapéuticas .....................................................20
1.5.1. Código Ictus ......................................................................................................................... 20
1.5.2. Niveles asistenciales en la atención hospitalaria del Ictus .................................................. 22
1.5.3. Tratamiento ......................................................................................................................... 23
1.6. Justificación .................................................................................................................................24
2. OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 25
3. METODOLOGÍA .................................................................................................................................. 26
4. RESULTADOS ...................................................................................................................................... 28
4.1. Perfil de necesidades básicas de cuidado en el paciente con Ictus en fase aguda .....................28
4.2. Planes de Cuidados de Enfermería más adecuados para pacientes hospitalizados con ictus ....30
4.3. Conocer el abordaje específico de las principales complicaciones potenciales del ictus en fase
aguda ............................................................................................................................................38
4.4.Determinar los beneficios que se obtienen con la atención diferenciada en unidades de ictus.40
5. DISCUSIÓN ..........................................................................................................................................41
6. CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 43
7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 45
8. ANEXOS.............................................................................................................................................. 50
7
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Concepto y tipos de ictus.
La expresión enfermedad cerebrovascular (ECV) hace referencia a todas aquellas
alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno vascular, reservándose la palabra ictus
para el trastorno brusco de la circulación del cerebro que altera de forma transitoria o
permanente la función de una determinada región cerebral (1).
El Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española
de Neurología sugiere la utilización de la palabra ictus para referirse en general a la isquemia
cerebral y a la hemorragia intracerebral o la subaracnoidea. Como sinónimos de la palabra
ictus se han venido utilizando indistintamente «ataque cerebral», «accidente
cerebrovascular (ACV)» o «apoplejía», pero estas expresiones cada vez se usan menos.
Fundamentalmente, las enfermedades cerebrovasculares pueden dividirse en dos
grandes grupos según su mecanismo de producción: la isquemia cerebral y la hemorragia
intracraneal (Figura 1) (2).
Figura 1. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares.
Los ictus de origen isquémico representan entre el 80 y el 85% de todos los ictus, a
diferencia de los ictus hemorrágicos que representan el 15-20% restante (2).
8
1.1.1. Ictus isquémico
En relación a la isquemia cerebral, ésta se produce por la falta de aporte de sangre al
encéfalo (3).
La isquemia puede ser focal si afecta solamente a una zona del encéfalo como por
ejemplo, cuando hay una oclusión en una arteria del cerebro o global, si compromete a todo
el encéfalo de forma simultánea como sucede en el caso de una parada cardiaca o
hipotensión grave (3). La isquemia focal es la forma más frecuente de afectación de la
circulación sanguínea del cerebro.
Según la duración del proceso isquémico se pueden distinguir dos grandes grupos: el
ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
EL AIT se define como un episodio de isquemia cerebral focal breve, que se produce como
consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona irrigada por un sistema arterial, de
duración inferior a 24 h y cuyos síntomas/signos provocados por la isquemia cerebral
revierten por completo tras su finalización (3). La duración de 24 horas es arbitraria ya que la
mayoría de los AIT duran menos de una hora (habitualmente menos de 10 minutos) (2). Los
pacientes que han sufrido un AIT tienen un alto riesgo de padecer un ictus y otros
acontecimientos vasculares, principalmente coronarios, lo que obliga a adoptar medidas de
prevención secundaria (2).
El infarto cerebral se produce cuando la falta de aporte sanguíneo al cerebro es lo
suficientemente prolongada en el tiempo como para producir necrosis tisular en el área
lesionada (3). Se considera que ha sido prolongada cuando el déficit neurológico dura más de
24 horas.
Según la etiología del infarto cerebral se suelen considerar diferentes subtipos:
aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa inhabitual y de origen indeterminado (2).
1. Infarto aterotrombótico. Arteriosclerosis de arteria grande.
Infarto generalmente de tamaño medio o grande. Se considera infarto aterotrombótico
cuando estudios ultrasonográficos o angiografía evidencian que hay aterosclerosis con
estenosis ≥50% en una arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre, o bien
9
aterosclerosis sin estenosis o con estenosis < 50% y en presencia de dos o más factores de
riesgo vascular (edad >50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o
hipercolesterolemia), en ausencia de otra etiología (2).
2. Infarto cardioembólico.
Infarto generalmente de tamaño medio o grande de topografía habitualmente cortical,
en el que se identifica, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes cardiopatías
embolígenas: presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática,
prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal,
aneurisma ventricular izquierdo o acinesia tras un infarto agudo de miocardio, infarto agudo
de miocardio (menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia (2).
3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar.
Infarto de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria
perforante cerebral, que a menudo ocasiona un síndrome lacunar (hemiparesia motora
pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motor, hemiparesia atáxica o disartria-
mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros
factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología (2).
4. Infarto cerebral de causa inhabitual.
Es un infarto de pequeño, mediano o gran tamaño de localización cortical o subcortical,
en territorio carotideo o vertebrobasilar cuyo origen no es aterotrombótico, cardioembólico
o lacunar sino que se ha identificado una causa menos frecuente (2). Se suele producir por
alteraciones sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo,
trastornos metabólicos, de la coagulación, etc.) o por otras afecciones, como disección
arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis
venosa cerebral, angeítis, migraña, etc. (2).
5. Infarto cerebral de origen indeterminado
Infarto de mediano o gran tamaño, de localización cortical o subcortical, en territorio
carotideo o vertebrobasilar, en el que después de un exhaustivo estudio diagnóstico, se han
descartado los infartos de tipo aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa
inhabitual, o bien se han identificado algunas posibles causas (2).
10
1.1.2. Ictus hemorrágico
Con respecto a los ictus hemorrágicos, éstos ocurren con menos frecuencia que los ictus
isquémicos y la hemorragia se define por la extravasación de sangre dentro de la cavidad
craneal debido a la rotura de un vaso sanguíneo intracraneal, ya sea arterial o venoso (3). La
causa más habitual de las hemorragias cerebrales es la hipertensión arterial pero también
puede deberse a una angiopatía amiloide (frecuente en personas mayores), malformaciones
de los vasos sanguíneos, consumo de fármacos (p. ej. anticoagulantes) y/o tóxicos (p. ej.
alcohol, cocaína), diátesis hemorrágicas y tumores (2).
La extravasación de sangre se puede producir en el tejido cerebral (hemorragia
intracerebral o HIC) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea o HSA).
A su vez, en la hemorragia intracerebral se distingue la hemorragia parenquimatosa de la
ventricular dependiendo de si el sangrado se produce en el parénquima o en el interior de
los ventrículos cerebrales.
La hemorragia parenquimatosa es producida por la rotura de manera espontánea (no
traumática) de un vaso, pudiendo estar comunicado o no con el sistema ventricular o con
espacios subaracnoideos (3). El tamaño, la localización y la etiología pueden ser muy variables
en este tipo de hemorragia cerebral. A su vez, dependiendo de su localización, la hemorragia
parenquimatosa se puede clasificar en: lobar, profunda, troncoencefálica y cerebelosa.
1. Hemorragia lobar.
Puede ser cortical o subcortical, y estar localizada en cualquier zona de los hemisferios
(frontal, parietal, temporal, occipital) (3). Su etiología puede variar mucho, siendo las causas
más comunes las malformaciones en los vasos sanguíneos, los tumores, las discrasias
sanguíneas y el tratamiento antitrombótico. La causa que más se da en personas mayores no
hipertensas es la angiopatía amiloide (3).
2. Hemorragia profunda
Es de localización subcortical, mayormente en los ganglios basales y en el tálamo y el 50%
se abren al sistema ventricular (3). Su principal factor de riesgo es la hipertensión arterial
(HTA) (3).
11
3. Hemorragia de tronco cerebral
En general, las hemorragias troncoencefálicas se localizan en la protuberancia y suelen
ser graves, a excepción de los casos de hemorragias de pequeño tamaño o puntiformes (3). El
bulbo es la localización menos común de este tipo de hemorragias (3).
4. Hemorragia cerebelosa
Es de localización primariamente cerebelosa y la causa más frecuente es la hipertensión.
Los datos clínicos y los hallazgos en la exploración cambiarán según el volumen, localización
y extensión (3). Si el volumen es mayor a 3 cm se relaciona con un mal pronóstico de
progresión rápida (3).
Con respecto a la hemorragia intraventricular, en ésta la extravasación de sangre se
produce de manera inicial y exclusiva en el interior de los ventrículos cerebrales y en general
su forma de presentación es similar a la de la HSA (3). Se conoce también como hemorragia
intraventricular primaria, a diferencia de la secundaria producida por la extensión a los
ventrículos de una hemorragia parenquimatosa.
Por otro lado, la hemorragia subaracnoidea espontánea o no traumática a menudo es
causada por la rotura de un aneurisma congénito provocando la extravasación de sangre
directamente al espacio subaracnoideo y típicamente produce cefalea brusca e intensa,
signos meníngeos y alteración del nivel de conciencia (2), (3). Es habitual que la HSA se detecte
en la tomografía axial computarizada (TAC) craneal, y en muy pocos casos se recurre a la
punción lumbar. La HSA de localización perimesencefálica es un tipo especial de la HSA y se
caracteriza por un pronóstico excelente (3).
1.2. Manifestaciones clínicas
En los últimos años se ha demostrado que el pronóstico de los pacientes que sufren un
ictus puede mejorar si se lleva a cabo una asistencia temprana, especializada,
multidisciplinaria y con un tratamiento específico (4). Para ello, es fundamental reconocer
cuáles son los signos y síntomas de alarma de un ictus para una rápida identificación y
12
manejo. Los signos y síntomas generales que alertan de un ictus ya sea isquémico o
hemorrágico son (4), (5):
- Adormecimiento, acorchamiento o pérdida de fuerza de forma repentina en cara,
brazo o pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo.
- Dificultad repentina para andar, mareo con sensación de giro de objetos, pérdida
de equilibrio o coordinación.
- Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan.
- Problemas de visión, en uno o ambos ojos o en un lado del campo visual ya sea
por pérdida de visión o visión doble.
- Desorientación o confusión.
- Dolor de cabeza severo y/o tendencia al sueño, de forma repentina sin causa
conocida junto con alguno de los síntomas previos.
Los signos y síntomas de una hemorragia cerebral pueden ser indistinguibles de los de los
ictus isquémicos, aunque en la hemorragia cerebral la disminución de la conciencia y la
cefalea intensa ocurren con más frecuencia. Existen otras diferencias que nos permiten
distinguir el ictus isquémico del hemorrágico (Tabla 1) (4). La realización de un TAC craneal es
necesaria para el diagnóstico (2).
En cambio, si podemos identificar si la afectación ocurre en el lado derecho o izquierdo
del cerebro dependiendo del conjunto de signos y síntomas que presente el paciente.
La afectación izquierda del cerebro produce (4):
- Parálisis del lado derecho del cuerpo.
- Problemas del habla o del lenguaje.
- Estilo de comportamiento cauto, enlentecido.
- Pérdida de memoria
En cambio, la afectación del lado derecho del cerebro provoca (4):
- Parálisis del lado izquierdo del cuerpo.
- Problemas de visión.
- Comportamiento inquisitivo, acelerado.
- Pérdida de memoria
13
Tabla 1. Diferencias entre ACV isquémico y ACV hemorrágico.
1.3. Factores de riesgo
El concepto factor de riesgo (FR) hace referencia a una característica biológica o hábito de
un individuo que aumenta la probabilidad de que éste presente una determinada
enfermedad a lo largo de su vida con respecto al resto de la población general.
Conocer e identificar los factores de riesgo de una enfermedad concreta nos permite
establecer estrategias y medidas de control en las personas que aún no han presentado la
enfermedad (prevención primaria), o si ya la han padecido, evitar o disminuir el riesgo de
recidivas (prevención secundaria).
Los estudios de epidemiología han identificado vínculos epidemiológicos entre los ictus y
numerosos factores de riesgo, de los cuales algunos de ellos están bien documentados y
otros necesitan ser confirmados aún (2). Los factores de riesgo se pueden clasificar en
modificables o no modificables (Figura 2).
14
Figura 2. Clasificación de los factores de riesgo. Fuente: Elaboración propia.
1.3.1. Factores de riesgo no modificables
Edad y sexo
La edad avanzada es un FR independiente tanto para la isquemia como la hemorragia
cerebral. Aproximadamente, el 75% de los ictus se producen en personas con más de 65
años (3). A partir de los 55 años, la incidencia de ictus se duplica aproximadamente cada 10
años (3). El sexo masculino tiene mayor riesgo de padecer cualquier tipo de ictus (sobre todo
los relacionados con la aterosclerosis), a excepción de la HSA que ocurre con más frecuencia
en el sexo femenino (3).
Antecedentes familiares
La presencia de antecedentes familiares de ictus se asocia con un riesgo más elevado de
padecerlo. Eso podría deberse a la transmisión genética de los factores de riesgo clásicos y
de una mayor susceptibilidad a esos factores y al hecho de compartir factores culturales,
sociales y ambientales o estilos de vida (6).
FACTORES DE RIESGO
Modificables
Bien documentados
- Hipertensión arterial
-Tabaquismo
-Diabetes
-Dislipidemia
-Estenosis carotídea
-Fibrilación auricular
-Terapia hormonal
-Dieta y actividad física
Menos documentados
-Obesidad
-Alcohol
-Apnea obstructiva del sueño
-Drogas
-Anticonceptivos orales
-Migraña
-Hiperhomocistineimia
No Modificables
- Edad y sexo
-Antecedentes familiares
15
1.3.2. Factores de riesgo modificables bien documentados
Hipertensión arterial
La HTA (sistólica, diastólica o sisto-diastólica) es el FR más importante en el ictus
isquémico y hemorrágico. Un aumento de la presión arterial incrementa de forma
proporcional el riesgo de sufrir un ictus tanto en hombres como en mujeres de cualquier
edad. Se conoce que el riesgo de ictus es entre 3 y 5 veces superior en las personas con HTA
y que cifras superiores a 115/75 mmHg incrementan de forma lineal en riesgo de
enfermedades cardíacas de origen isquémico e ictus (3).
Tabaquismo
El tabaquismo es otro importante FR tanto para el ictus isquémico como para la
hemorragia cerebral. El riesgo de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de
cualquier edad es un 50% superior al riesgo entre los no fumadores (3). Asimismo, consumir
tabaco está asociado a un riesgo 2-3 veces mayor de ictus hemorrágico, en especial de HSA
(3).
El riesgo aumenta de forma directa al número de cigarrillos fumados al día, es mayor en
el sexo femenino que en el sexo masculino y también aumenta con la exposición pasiva al
humo del tabaco (3). Dicho riesgo disminuye al cabo de 3-5 años de suprimir el tabaco. En las
personas mayores, el riesgo de ictus que se atribuye al tabaquismo tiene un peso menor que
en las personas más jóvenes.
Diabetes
La diabetes es un FR de ictus isquémico. El riesgo de ictus en personas diabéticas
aumenta entre 2,5 y 4 veces en los varones y entre 3,6 y 5,8 veces en las mujeres (3). A su
vez, los pacientes con diabetes no insulino-dependientes tienen un riesgo mayor de ictus
respecto a los insulino-dependientes. La predisposición a desarrollar aterosclerosis es mayor
en los diabéticos además de tener una prevalencia mayor de HTA, dislipemia y obesidad. En
las personas diabéticas e hipertensas la frecuencia de los ictus lacunares es mayor. En
pacientes con diabetes mellitus, el riesgo de ictus disminuye hasta un 40% si mantienen
cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mm Hg (3).
16
Dislipidemia
La hipercolesterolemia es un importante FR para la enfermedad coronaria, sin embargo,
en su relación con un mayor riesgo de ictus existe controversia. Se conoce que hay una
relación positiva entre niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL y mayor riesgo
de ictus, aunque sobre todo en personas menores de 45 años. El tratamiento con estatinas
disminuye el riesgo relativo de ictus en un 21%, sin que aumente la incidencia de hemorragia
cerebral (3). La disminución en el riesgo de ictus está centrada principalmente en pacientes
con un elevado riesgo cardiovascular.
Estenosis carotídea
La estenosis carotídea por una placa de ateroma es un FR de ictus isquémico que
aumenta con el grado de estenosis arterial. En general, las estenosis carotídeas están
localizadas en la bifurcación y porción inicial de la carótida interna. Su prevalencia aumenta
con la edad, siendo del 0,5 % en menores de 50 años y cerca del 10 % en hombres mayores
de 80 años (7). La estenosis carotídea asintomática >50% es detectada en alrededor del 5-
10% de personas con más de 65 años, y las >80% en el 1% de la población (3). Existe un riesgo
de ictus cada año del 1-3% en estenosis carotídeas asintomáticas entre el 50-90% (3). El
estudio ACAS (Asympomatic Carotid Atherosclerosis Study) evidenció que la
endarterectomía disminuye un 5,9% el riesgo de ictus o muerte a los 5 años respecto al
tratamiento médico en pacientes con estenosis carotídea asintomática entre el 60-99% (3).
Fibrilación auricular
El 20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico, cuyo factor etiológico en
aproximadamente el 50% de estos casos es la fibrilación auricular (FA) (3). El riesgo de ictus
en los pacientes que padecen FA no valvular aumenta con la edad y es cerca de 5 veces
mayor que en el resto de la población. Además, la presencia de otros factores de riesgo tales
como la edad avanzada, la diabetes, la HTA, la insuficiencia cardiaca o antecedentes de AIT
incrementan a su vez el riesgo de ictus. La FA valvular (reumática) está asociada a un riesgo
de ictus 18 veces mayor (3).
17
Terapia hormonal
La terapia hormonal sustitutiva es otro factor de riesgo de ictus además de otros
problemas vasculares como el tromboembolismo venoso (3). El riesgo parece incrementarse
en relación con la duración del tratamiento (3).
Dieta y actividad física
Existen numerosas evidencias científicas de que los hábitos dietéticos y el sedentarismo
están relacionados con el riesgo cerebrovascular. La limitación en la ingesta de sal y grasas
junto con el consumo habitual de pescado, legumbres, fibra, frutas, verduras y aceite de
oliva previene las enfermedades vasculares y reduce por tanto, el riesgo de ECV (7). A su vez,
el sedentarismo se asocia a ECV y se relaciona con otros FR como HTA, hipercolesterolemia,
obesidad o diabetes. El ejercicio físico aumenta el colesterol HDL y disminuye el colesterol
LDL y los triglicéridos, regula las cifras de presión arterial, aumenta la sensibilidad a la
insulina, ayuda a reducir y mantener el peso corporal además de promover el bienestar
psicológico y ayudar en el abandono del tabaco (7). Realizar ejercicio físico moderado durante
al menos 30 minutos todos los días está relacionado con una reducción en el riesgo de ictus.
1.2.3. Factores de riesgo modificables menos documentados
Obesidad
Se ha observado un mayor riesgo de ictus en personas con obesidad. Esto puede deberse
a que a menudo la obesidad está asociada con la HTA, la dislipemia, la hiperinsulinemia y la
intolerancia a la glucosa. Además la obesidad abdominal (aumento del índice cintura-cadera)
se relaciona con un riesgo de ictus isquémico de hasta tres veces mayor, sobre todo en
hombres (3). Los pacientes con síndrome metabólico tienen un mayor riesgo de ictus en
general y de ictus isquémico en particular (3).
Alcohol
El consumo elevado de alcohol es otro FR para todos los tipos de ictus. Existe un riesgo
dos veces superior de ictus hemorrágico si la ingesta diaria de alcohol es mayor a 150 mg (3).
El consumo elevado y continuado de bebidas alcohólicas puede provocar HTA, trastornos de
la coagulación, alteraciones del ritmo cardiaco y disminución del flujo sanguíneo cerebral (3).
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Apnea obstructiva del sueño
Las apneas/hipopneas se asocian de forma independientemente con un mayor riesgo de
enfermedad coronaria e ictus si están acompañadas de una desaturación de la
oxihemoglobina de más del 4% (3). A pesar de eso, no hay estudios que demuestren que
tratar las apneas del sueño con equipos de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea)
reducen dicho riesgo.
Drogas
El consumo de drogas por parte de los adolescentes y los adultos jóvenes, es una causa
cada vez más frecuente de ictus en estos grupos de población. El abuso en el consumo de
cualquier tipo de droga incrementa en más de 6 veces el riesgo de padecer un ictus (6).
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales incrementan el riesgo de ictus, sobretodo isquémico aunque el
riesgo atribuible absoluto es bajo (sólo aumentaría en 4 casos adicionales por cada 100.000
personas) (6). También aumentan el riesgo de trombosis venosa cerebral (6). El riesgo parece
relacionarse con la dosis de estrógenos, siendo mayor para los anticonceptivos con altas
dosis o de primera generación y para las mujeres fumadoras, sobre todo si presentan
estados de trombofilia (6).
Migraña
Se ha observado un aumento del riesgo de isquemia cerebral en las personas con
migraña, sobre todo en la migraña con aura (3). El riesgo es mayor en las mujeres si además
toman anticonceptivos orales (3).
Hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad vascular e
ictus, sobre todo en el adulto joven (3). El tratamiento con ácido fólico y complejo vitamínico
B pueden reducir los niveles de homocisteína sin embargo, no hay estudios que demuestren
que la normalización de la hiperhomocisteinemia disminuya el riesgo de ictus (3).
19
1.4. Epidemiología (mortalidad, prevalencia, incidencia, distribución…)
El ictus es un problema de salud de magnitud creciente en las últimas décadas.
Representa una de las primeras causas de mortalidad en la población general a nivel mundial
y supone la primera causa de discapacidad, siendo una de las principales causas de
morbilidad en todo el mundo (2).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2004 la enfermedad cerebrovascular
representó la 2ª causa global de muerte en todo el mundo, después de la cardiopatía
isquémica, con un total de 5,7 millones de muertes (9,7% de las defunciones totales) (1). Hay
que destacar que su importancia varía en función del sexo, puesto que es la primera causa
de muerte en las mujeres, mientras que es la tercera en los hombres, tras la cardiopatía
isquémica y el cáncer (1).
En nuestro país, los datos son similares respecto a cuáles son las principales causas de
mortalidad. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) las enfermedades
isquémicas del corazón tales como angina de pecho, infarto… y las enfermedades
cerebrovasculares ocuparon en España en el año 2011 el primer y segundo lugar en número
de defunciones (8). Las cardiopatías isquémicas fueron la primera causa de muerte en los
hombres con un total de 19.925 casos y las cerebrovasculares en las mujeres con un total de
16.703 casos (8).
En España son pocos los estudios epidemiológicos que hay del ictus debido a la difícil
obtención de datos epidemiológicos ya que la variedad tanto de las formas de presentación
clínica como de la etiopatogenia dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables. La
mayoría de la información de la que disponemos procede de registros hospitalarios, además
de encuestas puerta a puerta en población total por muestreo y de registro de defunciones.
En cualquier caso, y teniendo en cuenta estas limitaciones, se puede estimar que la
incidencia de ECV para ambos sexos en España oscilaría entre 120 y 350 casos nuevos al año
por cada 100.000 habitantes (9).
Cuando se comparan grupos de población, se observa que la incidencia es algo más alta
en los hombres que en las mujeres y que va aumentando con la edad.
20
La incidencia sería mayor en hombres (183-364 /100.000) que en mujeres (169/100.000)
y se multiplica por 10 en mayores de 70 años de edad (9). En población joven, la incidencia
estimada de ECV es de 17 y 10 casos /100.000 en hombres y mujeres (9).
Con respecto a la prevalencia de ictus es nuestro país, los estudios señalan que los datos
se sitúan en torno a un 7% en hombres y un 6% en mujeres para población mayor de 65 años
(9). Además, se sabe que con la edad se produce un aumento de la prevalencia,
particularmente en las mujeres (9). En las edades más avanzadas, la proporción de personas
con ictus es más alta en el sexo femenino (9).
La incidencia y prevalencia del AIT es más difícil de conocer ya que un gran porcentaje de
pacientes que los padecen no consultan al médico.
Por último, hay que destacar que existen diferencias geográficas importantes. La
prevalencia de ictus es mayor en las zonas urbanas (8,7%) y menor (3,8%) en la población
rural (2).
Cuando se comparan estos datos epidemiológicos con los de otros estudios realizados en
el resto de Europa, se ve que ocupa un lugar intermedio la prevalencia de ictus en España y
que sigue las mismas tendencias en cuanto a distribución por sexo y edad.
1.5. Estrategias de tratamiento y otras alternativas terapéuticas.
1.5.1. Código Ictus
En la cadena asistencial del ictus es primordial que se establezcan sistemas capaces de
favorecer una interconexión precisa entre los servicios de emergencia extrahospitalarios e
intrahospitalarios.
El Código Ictus es un sistema que permite de manera rápida la identificación, notificación
y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias (1). De esta forma, se puede
poner en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico definitivo y el potencial
tratamiento mientras el paciente con ictus está siendo trasladado al Servicio de Urgencias.
21
El código Ictus tiene como objetivo poner en marcha de manera inmediata los
componentes y estructuras implicadas en el diagnóstico y tratamiento en fase aguda del
ictus (1). El término es universal y se usa para tratar de comunicar la urgencia que tiene que
prevalecer en las actuaciones a partir de ese momento para que así, todos los profesionales
entiendan que se trata de “una emergencia”.
De este modo, se pueden reducir los tiempos de latencia tanto pre- como
intrahospitalarios, posibilitando así el tratamiento de reperfusión con trombolisis (rt- PA) a
un mayor porcentaje de pacientes, de forma más precoz, lo que da lugar a una mejor
evolución clínica del paciente (1).
Se activará el Código Ictus en los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias del
061, como en cualquier otro punto de la red asistencial urgente (Centro de Salud, Hospital
de Alta Resolución, Urgencias Hospitalarias) (1).
Criterios de activación
Los criterios de activación del código ictus según el Plan Andaluz de Atención al ictus son
los siguientes (1):
Edad < 80 años. (A valorar individualmente este límite en cada caso, en
función de la situación previa, antecedentes médicos, comorbilidad y grado de
autonomía).
Situación previa:
Ausencia de demencia. Autosuficiente para las labores de comida,
aseo y control de esfínteres (Rankin <2).
Ausencia de enfermedades terminales de cualquier origen.
Ausencia de ictus previos con secuelas permanentes.
Ausencia de enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis).
Tiempo de evolución <4,5 horas. (Documentado por testigos).
Déficit neurológico establecido. (Paresia o parálisis de miembros, facial,
trastorno del lenguaje o visuales).
La situación de coma no invalidad el Código Ictus.
El embarazo contraindica la fibrinólisis.
22
1.5.2. Niveles asistenciales en la atención hospitalaria del Ictus
La atención sanitaria hospitalaria se estructura en red, por lo que se configuran tres
niveles de respuesta en relación a la complejidad del paciente en la fase aguda de su
proceso: equipos de ictus, unidades de ictus (UI) y unidades de referencia. La articulación y
complementación de ambos garantizan una atención adecuada haciendo posibles los
objetivos propuestos en cuanto a accesibilidad, mortalidad, y disminución de discapacidad y
nivel de dependencia.
Unidades de ictus
Las UI son unidades hospitalarias situadas en áreas geográficas bien delimitadas,
integradas por un equipo multidisciplinar especializado y entrenado en el cuidado de los
pacientes con ictus, coordinado por un neurólogo experto y que dispone de protocolos de
actuación y manejo del paciente en base a la mejor evidencia científica disponible (2). Todas
las comunidades autónomas españolas poseen, al menos, un hospital con una Unidad de
Ictus.
Equipos de Ictus
Los Equipos de Ictus son un grupo multidisciplinario de especialistas, coordinados por un
neurólogo u otro especialista experto en ictus que, sin disponer de una estructura geográfica
delimitada, son responsables del diagnóstico y tratamiento del paciente con ictus y que
cuentan con protocolos de cuidados sistematizados (1), (2).
Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus
Los hospitales de referencia están ubicados en hospitales de alta tecnología o terciarios y
cuentan, además de la Unidad de Ictus, con personal, recursos, infraestructura y programas
imprescindibles para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ictus que precisan
una atención médica y quirúrgica altamente especializada (1).
El conjunto de hospitales de distinto nivel encargados de la atención sanitaria de los
pacientes con ictus de una zona geográfica concreta tendrán que disponer de un protocolo
interhospitalario que señale la utilización conjunta y ordenada de los recursos sanitarios, así
23
como el procedimiento de derivación o traslado de pacientes a los hospitales más
adecuados para cada caso.
El sistema asistencial del ictus debe identificar las funciones que tiene que desempeñar
cada tipo de hospital y definir las responsabilidades inherentes a los mismos.
1.5.3. Tratamiento
El objetivo del tratamiento del ictus intrahospitalario en fase aguda irá encaminado en
principio a establecer unos cuidados generales, que serán muy similares tanto en el ictus
isquémico como en el hemorrágico, y que serán esenciales para conseguir una buena
evolución del paciente y un mejor pronóstico. Dichos cuidados hacen referencia a mantener
una buena permeabilidad de la vía aérea y una buena oxigenación, controlando los niveles
de saturación de oxígeno en sangre, así como al como el control de la tensión arterial, la
temperatura y los niveles de glucemia.
En el caso del ictus isquémico, el objetivo del tratamiento en fase aguda será mejorar o
restablecer el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica (10). Para ello, disponemos de
fármacos como los anticoagulantes(Heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular) (10),
los antiagregantes plaquetarios (Ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel y el trifusal) (5)
y los fibrinolíticos (Estreptokinasa, Urokinasa, Prourokinasa y el activador tisular del
plasminógeno, rt-PA) (10). De todos ellos, el tratamiento trombolítico con rt-PA es el que ha
demostrado mayor eficacia en el tratamiento del ictus en su fase aguda, mejorando la
recuperación neurológica y funcional de los pacientes y presentando un índice muy bajo de
hemorragias tras su administración (10). A pesar de ser un tratamiento altamente efectivo, en
la actualidad solo se benefician del mismo alrededor de un 6-7% de españoles que sufren un
ictus debido a la estrecha ventana terapéutica (3 horas tras el inicio de los síntomas) y a que
solo es posible administrar este tratamiento en las UI (10).
El tratamiento quirúrgico incluye:
o Endarterectomía carotídea: indicada en pacientes que sufrieron un AIT o ictus
isquémico en los 6 meses previos y si la estenosis de la arteria carótida supera el
70% del diámetro de su luz (5).
24
o Angioplastia transluminal percutánea carotídea: es una alternativa para aquellos
pacientes a los que se indica una endarterectomía pero presentan un elevado
riesgo quirúrgico o la estenosis de la arteria es inferior al 70% del diámetro de su
luz (5).
En el caso del ictus hemorrágico, el objetivo del tratamiento en fase aguda será evitar
resangrados y el vasoespasmo. Existe mayor riesgo de resangrados en las primeras 24 horas
y de un 15-25 % en los primeros 14 días (11). El vasoespasmo lo presentan un 30% de los
pacientes con ictus y es característico entre los 3 y 5 días tras la HSA con un máximo entre
los días 5 y 14 (11). El tratamiento de elección para prevenir el deterioro neurológico
ocasionado por vasoespasmo cerebral secundario a la hemorragia es la terapia endovascular
cuya finalidad es incrementar el flujo sanguíneo cerebral para evitar daño isquémico
irreversible a través de la dilatación mecánica de arterias mediante catéteres-balón
(angioplastia transluminal percutánea) y/o mediante el goteo intraarterial de diferentes
fármacos vasodilatadores (12).
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo evacuar la mayor cantidad de sangre lo
antes posible y con el menor daño cerebral. El tratamiento quirúrgico urgente está indicado
en la hidrocefalia severa y en los grandes hematomas que obliguen a realizar cirugía de
descompresión (11). La craneotomía es la técnica estándar para la cirugía de las hemorragias
cerebrales (11).
Respecto al tratamiento neuroprotector en ambos tipos de ictus, a día de hoy no existen
datos concluyentes que recomienden su uso rutinario, ya que ninguna de las medidas
terapéuticas consideradas neuroprotectoras ha mostrado beneficio (5).
1.6. Justificación
El ictus representa una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial, siendo la
primera causa de incapacidad y de coste económico sanitario, repercutiendo a nivel familiar,
profesional, laboral y social.
25
Son muchas las secuelas que puede dejar un ictus, entre las que se encuentran la
parálisis, pérdida de fuerza y/o sensibilidad en mitad del cuerpo, pérdida de visión, dolor,
trastornos del equilibrio, trastornos del habla, trastornos cognitivos y trastornos
emocionales como por ejemplo, ansiedad y depresión.
Fue realmente durante la realización de mi periodo de prácticas en la Unidad de Cuidados
Intensivos del hospital Neurotraumatológico de Jaén donde me di cuenta de todas las
limitaciones y complicaciones que pueden experimentar estos pacientes ya que la gran
mayoría de los ingresados en esta unidad era como consecuencia de un ictus.
La alta prevalencia del ictus en nuestro país y la demostración en los últimos años de que
una asistencia temprana, especializada, multidisciplinaria y con un tratamiento específico
puede mejorar el pronóstico de los pacientes con este problema clínico en términos de
mortalidad, morbilidad y dependencia funcional, ha despertado mi interés por realizar un
análisis del tema.
2. OBJETIVOS
Objetivo general:
Revisar la literatura disponible acerca del manejo intrahospitalario del paciente con ictus
en fase aguda.
Objetivos específicos:
1. Identificar el perfil de necesidades básicas de cuidado en el paciente con ictus
en fase aguda.
2. Buscar, analizar y conocer los Planes de Cuidados de Enfermería más
adecuados para pacientes hospitalizados con ictus.
3. Conocer el abordaje específico de las principales complicaciones potenciales
del ictus en fase aguda.
4. Determinar los beneficios que se obtienen con la atención diferenciada en
unidades de ictus.
26
3. METODOLOGÍA
Para la consecución de los objetivos anteriormente descritos hemos utilizado y
desarrollado los siguientes materiales y métodos:
La metodología empleada se fundamenta en el estudio y análisis de datos a través de la
revisión bibliográfica de diversas fuentes, como artículos, revistas, revisiones y guías de
práctica clínica, entre otros, de donde se extraerá y analizará el conocimiento útil para
realizar nuestro trabajo.
La búsqueda de la información se ha realizado durante los meses febrero y marzo de 2015
en diferentes bases de datos de Ciencias de la Salud como: Cuiden Plus, IME (Índice Médico
Español), PubMed, LILACS y Biblioteca Cochrane Plus. También se han revisado los
protocolos relativos al ictus del Complejo Hospitalario de Jaén a través de los ordenadores
del hospital Médico Quirúrgico por ser información restringida a profesionales sanitarios.
Por último, se ha consultado la biblioteca de la Universidad de Jaén pero no se han obtenido
resultados que nos interesen (Tabla 2).
Las palabras/términos clave utilizadas en dicha búsqueda han sido:
- Ictus -Ictus agudo / Acute Stroke - Accidente cerebrovascular - ACV -Complicaciones -Treatment -Aproach -Specific Care -Disability Estos términos fueron combinados utilizando los operadores booleanos “AND” y “OR”.
Hay que destacar que hemos consultado el tesauro MeSH (Medical Subject Heading)
empleado por la base de datos PubMed y el tesauro DeCS (Descriptores en Ciencias de la
Salud) utilizado en la base de datos LILACS.
27
Los criterios de inclusión y exclusión de artículos para nuestro trabajo han sido:
Criterios de inclusión:
Adecuación a los objetivos del estudio
Documentos redactados en Español o en Inglés
Artículos publicados en un periodo de tiempo entre 2006 y 2015 (ochos-nueve
últimos años)
Estudios realizados en humanos
Criterios de exclusión:
Artículos que no tuvieran acceso a texto completo
Artículos que no cumplieran uno o varios de los criterios de inclusión
Artículos cuyo título no se adecuaba a los objetivos de nuestro trabajo
BASE DE DATOS
CADENA DE BÚSQUEDA
DOCUMENTOS ENCONTRADOS
DOCUMENTOS
REVISADOS
DOCUMENTOS
SELECCIONADOS
Cuiden Plus ictus 164 23 7
IME ictus agudo 77 13 3
PubMed acute stroke
AND (treatment
OR approach)
AND disability
AND specific
care
270
16
7
Biblioteca
Cochrane Plus
ictus OR
accidente
cerebrovascular
OR acv
318
55
13
LILACS accidente
cerebrovascular
AND
complicaciones
175
21
6
Biblioteca de la
Universidad de
Jaén
ictus
3
3
0
Tabla 2. Búsqueda de información en las bases de datos. Fuente: Elaboración propia.
28
Los resultados generales de la búsqueda fueron un total de 37 documentos de los cuales
hay:
- 12 Revisiones sistemáticas
- 23 Artículos de revista
- 1 Informe de evaluación
- 1 Protocolos de actuación
Además de consultar las distintas bases de datos, cabe señalar que hemos consultado la
página web del Instituto Nacional de Estadística para la obtención de datos epidemiológicos,
la página Web del Ministerio de Sanidad y Política Social y la página web de la Consejería de
Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía así como la página web del
Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de
Neurología para completar el marco teórico de nuestro trabajo.
4. RESULTADOS
4.1. Perfil de necesidades básicas de cuidado en el paciente con Ictus en fase aguda
El ictus puede afectar a las personas que lo padecen de distinta manera. Tras haberlo
sufrido pueden ocurrir 3 cosas. Puede que la persona tenga una recuperación casi inmediata,
en minutos u horas, y en este caso estaríamos hablando de AIT o bien que la persona
experimente una recuperación en mayor o menor medida pero en un tiempo superior
(semanas y meses) y estableciéndose secuelas. También, puede que se produzca un
empeoramiento de la persona, debiéndose a causas neurológicas u otras complicaciones.
Dicho empeoramiento puede ser grave e incluso llevar a la muerte del paciente.
Los problemas o necesidades de cuidados de enfermería que a menudo se presentan en
el paciente con ictus son:
29
NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
- Hemiparesia o hemiplejía (13).
- Déficits en los miembros superiores (14). Estos déficits en los miembros superiores
generalmente comprenden dificultad al mover y coordinar los brazos, las manos y
los dedos, lo cual provoca frecuentemente dificultades para realizar actividades
básicas de la vida diaria como comer, vestirse y lavarse (14), (15).
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
- Problemas intestinales (Incontinencia fecal/estreñimiento grave) (16). A menudo,
en estos casos puede ser muy complicado tratar el estreñimiento sin causar pérdida
del contenido intestinal, o prevenir la pérdida del contenido intestinal sin provocar
estreñimiento (16).
NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
- Pérdida de la función ejecutiva (17). La función ejecutiva es la expresión que se
utiliza para describir los procesos del cerebro que la persona utiliza para organizarse
y resolver problemas (17). Se calcula que cerca del 75% de los pacientes con ictus
tienen dificultades con la función ejecutiva (17). Este problema provoca dificultades
para aprender nuevas formas de realizar las actividades cotidianas, como vestirse, o
tratar otros problemas, como las dificultades de movimiento.
NECESIDAD DE SUEÑO-DESCANSO:
- Trastornos del sueño (18). La apnea del sueño, el insomnio y la hipersomnia son los
trastornos del sueño más frecuentes en pacientes con ictus en su fase aguda y cuya
presencia, reducen el potencial de recuperación neurológica de estos pacientes y en
el caso de la apnea del sueño obstructiva grave, se produce un aumento en el
número de episodios vasculares (18).
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN-NUTRICIÓN
- Trastornos de la deglución (19).
30
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN Y HOMEOSTASIS:
- Trastornos de las funciones corticales (20):
Afasia (Pérdida o trastorno de la capacidad del habla debida a una lesión en
las áreas del lenguaje de la corteza cerebral).
Apraxia (Incapacidad total o parcial de realizar movimientos voluntarios sin
causa orgánica que lo impida).
Agnosia (Alteración de la percepción que incapacita a alguien para
reconocer personas, objetos o sensaciones que antes le eran familiares).
Anasognosia (Enfermedad que consiste en no tener conciencia del mal
notorio que se padece).
Los trastornos cognitivos tras un ictus entre los que se encuentran la afasia, la apraxia, la
agnosia y la anasognosia son considerados factores de mal pronóstico para la recuperación
de estos pacientes, ya que se espera de ellos una respuesta menor y una evolución más
lenta hacia la recuperación (21).
- Déficits de atención y cambios conductuales (19). Son alteraciones desvaloradas
pero que frecuentemente persisten como secuelas tras la lesión cerebral (19).
Después del ictus, se produce dicha pérdida funcional en el momento agudo respecto a la
situación previa, con tendencia a la mejoría durante los 6 meses posteriores y con una
estabilización pasado ese período de tiempo (22).
Durà Mata et al. (22) Publicaron tras su estudio que “la máxima funcionalidad se alcanza de
media a los 2 meses en pacientes con ictus inicialmente leves, a los 3 meses en pacientes
con ictus moderados, a los 4 meses en ictus graves y a los 5 meses en muy graves”. También
concluyeron que en ictus muy graves no se producen cambios en los déficits neurológicos ni
en la recuperación funcional pasados los 5-6 meses.
1.2. Planes de Cuidados de Enfermería más adecuados para pacientes hospitalizados con ictus
Reconocer que el ictus se trata de una emergencia neurológica es el primer paso del
tratamiento del Ictus, a pesar de que los síntomas sean ligeros o transitorios. El tiempo es
31
decisivo y una actuación adecuada en las primeras horas es esencial para reducir la
mortalidad y el daño cerebral y por consiguiente la dependencia y aumentar la recuperación
funcional.
Los planes de cuidados de enfermería más adecuados son:
A) RECEPCIÓN Y VALORACIÓN DEL PACIENTE
o Valoración al ingreso (por personal médico y/o de enfermería):
En dicha valoración debemos de recoger los datos de filiación del paciente, los
antecedentes vasculares personales y familiares, los fármacos que toma, alergias, etc. (23).
Se debe prestar especial atención a la hora de inicio de los síntomas para valorar si el
paciente puede recibir tratamiento trombolítico urgente en caso de ictus isquémico (24).
También hay que indagar sobre la forma de inicio de los síntomas, ya que a diferencia de las
hemorragias cerebrales, en los ictus de origen isquémico los síntomas suelen iniciarse de
forma súbita más que progresiva y en general, están alertas y despiertos (25).
o Uso de escalas:
Para complementar la valoración se utilizan diferentes escalas de valoración neurológica.
El uso de estas escalas nos permite conocer el pronóstico funcional y de supervivencia del
paciente con ictus y transformar el lenguaje clínico en estadístico, además de monitorizar la
evolución del paciente en la fase aguda (26).
Las escalas neurológicas específicas para el ictus más usadas son:
- La Escala Canadiense: valora dos ítems: el estado mental (nivel de conciencia,
orientación y lenguaje) y las funciones motoras (dependiendo del déficit de
comprensión del paciente se puede valorar de una manera diferente) (Anexo I) (26),
(27).
- Índice de Barthel: mide la capacidad funcional para las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD), valorando 10 áreas (Anexo II) (27).
32
- Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): es la escala más empleada
para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus.
Mide la afectación neurológica a través de 11 ítems (Anexo III) (25).
- Escala de Ranking modificada: valora el grado de discapacidad física tras un ictus y
la evolución funcional. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin síntomas) hasta 6
(muerte) (Anexo IV) (22).
- Escala de coma de Glasgow: nos permite medir el nivel de conciencia de una
persona a través de la exploración y cuantificación de tres parámetros: la apertura
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora (Anexo V) (27).
- Escala de Hunt y Hess: es la escala más utilizada en la HSA y se utiliza para
clasificar su severidad (Anexo VI) (11).
En la recepción del paciente es necesario utilizar, al menos, la Escala de coma de Glasgow
y la escala NIHSS (28).
o Monitorización de constantes:
Monitorizaremos de manera continua el electrocardiograma (ECG), la frecuencia cardiaca
(FC), la frecuencia respiratoria (FR) y la saturación de oxígeno con los monitores de la
unidad. Además, programaremos en el monitor el control de la tensión arterial (TA) cada
hora durante las primeras 4 horas, cada 2 horas las 8 horas siguientes y posteriormente lo
dejaremos programado cada 4 horas (23). Debemos registrar en el registro de enfermería la
TA, FC, FR Y saturación de oxigeno al ingreso del paciente en la unidad, cada 4 horas durante
las primeras 48 horas y después cada 8 hasta que el paciente salga de la unidad (23).
Una revisión Cochrane demostró que la atención con monitorización continua
proporcionada en unidades de ictus se asocia con una reducción significativa de las
probabilidades de muerte o discapacidad tras un accidente cerebrovascular (29).
o Canalización de una vía venosa periférica
Se canalizará una vía venosa periférica (preferentemente en brazo no afectado) con llave
de 3 pasos y con suero salino 0,9% (28).
33
o Pruebas de laboratorio:
Se cursará una analítica de hemograma, bioquímica y estudio de coagulación urgentes
que incluya glucosa sérica (27),(28). Posteriormente y de manera emergente se debe de realizar
otra analítica que incluya electrolitos séricos/pruebas de función renal, recuento sanguíneo,
marcadores de isquemia cardíaca, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina
parcial activada (30).
o Realizar ECG con 12 derivaciones:
Se realizará al ingreso y una vez al día durante los 2 primeros días (23).
o Realizar radiografía de tórax y TAC craneal lo antes posible (24).
B) MEDIDAS GENERALES
o Control de la temperatura corporal:
La temperatura >37’5ºC está asociada a un peor pronóstico (27). Un aumento de la
temperatura se relaciona con un daño neuronal más severo, por lo que este parámetro ha
de ser tratado de forma precoz identificando posibles fuentes de infección (25).
o Control de la TA:
En este contexto, la HTA es frecuente y se relaciona con el propio ictus, estrés, dolor,
hipertensión preexistente y respuestas fisiológicas a la hipoxia; No se debe reducir la presión
arterial de forma brusca en las primeras 48 h del ictus, excepto si hay una insuficiencia
cardíaca o renal ya que una excesiva disminución de la presión arterial podría ser
contraproducente al reducir la perfusión del área de penumbra e incrementar la zona de
isquemia global (24), (25). En muchos casos la presión arterial se controla de forma espontánea.
Existe controversia sobre los valores óptimos de TA. Si la trombolisis no está indicada, no se
recomienda el control de la hipertensión a no ser que supere cifras diastólicas de 120 mmHg
o sistólicas de 220 mmHg (25). En el caso de tratamiento trombolítico, la HTA conlleva
trasformación hemorrágica por lo que su manejo ha de ser muy estricto durante las primeras
24 h; Se recomienda su tratamiento si la presión diastólica supera los 110 mmHg o la
sistólica los 185 mmHg (25).
34
o Control de glucemia capilar:
Hay que hacer un control de glucemia capilar cada 8 horas durante las primeras 24 horas
(en pacientes con dieta oral se realizara después del desayuno, comida y cena) (23).
Buchaca et al. (31) Concluyeron con su estudio que un aumento de la glucemia de ayuno
estaba asociado a la presencia de complicaciones inmediatas, algo que no ocurría con la
hiperglucemia al ingreso hospitalario o en el período postprandial.
Una revisión Cochrane publicó que la administración de insulina intravenosa para tratar
de mantener la glucosa sérica dentro de un rango ajustado las primeras horas tras un ictus
no tiene efectos beneficiosos sobre el resultado funcional, la mortalidad o la mejoría en el
déficit neurológico final (32). Sin embargo, esto puede aumentar la probabilidad de presentar
hipoglucemias, que pueden ser perjudiciales y pueden causar daño cerebral y muerte (32).
No se conoce cuáles deben ser los niveles óptimos de azúcar en sangre tras un ictus (32).
Se debe establecer como objetivo mantener glucemias <150 mg/dl (27). De no ser así, realizar
controles de glucemia durante toda su estancia en la unidad o hasta su normalización y
aplicar las recomendaciones del protocolo de tratamiento de la hiperglucemia (23).
o Posición del paciente:
El paciente debe permanecer en reposo en cama con 30-40º de elevación del cabecero
(23). Si el paciente está consciente hay que iniciar sedestación en 24-48 horas en caso de ictus
isquémico y en 72 horas en caso de ictus hemorrágico (23). Si el paciente se encuentra estable
debemos procurar que permanezca sentado la mayor parte del día (23). Además, tenemos
que vigilar el deterioro neurológico o la hipotensión durante la movilización (23).
o Cambios posturales y movilización:
La movilización del paciente con ictus debe ser precoz (33). Los cambios posturales en la
cama se deben iniciar en las primeras horas tras el ictus y se realizarán cada 2-3 horas,
recordando también la importancia de mantener al paciente limpio y seco para prevenir las
úlceras por presión (33). Las posturas más recomendadas son la bipedestación y la
sedestación erguida (33).
35
Tras el ictus puede haber rigidez muscular, espasticidad o tirantez en el brazo o la pierna
afectada, además de dolor y una posición anormal del miembro (34). Tan pronto como el
paciente esté clínicamente estabilizado debe iniciarse la rehabilitación por parte de
enfermeros y fisioterapeutas con control postural y movilización pasiva de las articulaciones
que han perdido movilidad (33). En general, es el fisioterapeuta quien inicia la movilización,
permaneciendo con el paciente un corto espacio de tiempo al día por lo que la coordinación
con los enfermeros es fundamental ya que ellos son los que atenderán y continuarán con la
rehabilitación el resto del día (33). Las intervenciones para la rehabilitación pueden incluir
estiramientos, colocación de férulas, entrenamiento de la marcha, práctica repetitiva al usar
el brazo para las tareas y uso de ortesis (34). Una revisión Cochrane confirma que una ortesis
de tobillo-pie puede mejorar la velocidad y la cadencia de la marcha y proporcionar una
mayor estabilidad al paciente (35). Otra revisión Cochrane publicó que la combinación de
diferentes tratamientos para un paciente individual puede mejorar la función, el equilibrio y
la marcha después de un ictus entre los que se encuentran el entrenamiento en pasarela
rodante con o sin apoyo del peso corporal o el entrenamiento con ejercicios físicos, en
particular los que incluyeron caminata (36), (37), (38).
También una revisión Cochrane confirmó que el entrenamiento o los ejercicios dirigidos a
mejorar el rendimiento al levantarse desde la posición de sentado tiene efectos beneficiosos
en comparación con la atención habitual, ningún tratamiento o una intervención alternativa,
ya que los pacientes que reciben este tipo de rehabilitación pueden lograr mayor rapidez al
levantarse hasta la bipedestación y aumentar la cantidad de peso que recae en la pierna
afectada por el ictus (39). Además otra revisión Cochrane demostró que se puede tener mayor
probabilidad de caminar de forma independiente si los pacientes que han sufrido un ictus
reciben entrenamiento de marcha asistido por aparatos electromecánicos en combinación
con fisioterapia (40).
o Oxigenoterapia:
La saturación de oxígeno debe ser mayor que el 90% (23). Emplearemos mascarillas o gafas
nasales si la saturación de oxígeno es inferior. Si existe bajo nivel de conciencia y/o retención
de secreciones se realizará aspiración de estas cuando se realicen los cambios posturales (23).
Además, a los pacientes con bajo nivel de conciencia se les recomienda el control inicial con
36
cánulas o tubo traqueal, ya que presentan un alto riesgo de obstrucción de la vía aérea y
complicaciones respiratorias (25).
o Dieta:
Los pacientes con ictus de gran extensión o en progresión, con bajo nivel de conciencia o
con alteraciones de la deglución se mantendrán en dieta absoluta durante las primeras 24
horas (23).
En la fase aguda del ictus, la disfagia tiene una prevalencia estimada entre el 30-70 % y
puede causar desnutrición, deshidratación y broncoaspiración, incrementando así la
morbimortalidad de estos pacientes (41). Por este motivo, es de gran importancia la
detección, diagnóstico y tratamiento de la disfagia de manera precoz mediante la realización
de pruebas de deglución en todos los casos. El Método de Exploración Clínica Volumen-
Viscosidad (MECV-V) es un método que se aplica a las 24-48 horas tras el ictus y que sirve
para detectar a los pacientes con disfagia en la fase aguda del ictus, valorar el grado de
disfagia e instaurar el tratamiento nutricional adecuado cuya finalidad es prevenir dichas
complicaciones (41). Si el paciente no presenta disfagia o si es leve, empezará con dieta
triturada o blanda las primeras 24 horas, y a continuación, según tolerancia (23). Si la disfagia
es moderada o grave iniciará nutrición enteral por sonda nasogástrica (41). La nutrición
enteral no está recomendada en caso de usar barbitúricos para sedación profunda, por lo
que es preferible utilizar en esos casos la nutrición parenteral (42). Se pueden utilizar
espesantes y gelatinas si la disfagia es solo a líquidos (41).
o Sueroterapia:
No será necesaria la administración de sueros si el paciente puede iniciar dieta oral o por
SNG salvo que exista un trastorno metabólico importante o que el aporte de líquidos vía
oral sea insuficiente (23). No se debe administrar sueros glucosados excepto en caso de
hipoglucemias (23).
o Control de esfínteres:
No se realizará sondaje vesical salvo en caso de retención de orina o si es necesario
controlar la diuresis (23). En caso de estreñimiento, administrar la medicación prescrita (Ej:
37
lactulosa) o enemas a partir del segundo día, realizar masaje abdominal, o proceder a la
estimulación rectal digital o evacuación digital de las heces (16), (23).
o Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP):
En los pacientes no anticoagulados se recomienda siempre la profilaxis de la TVP con
heparinas de bajo peso molecular desde las primeras 24 horas en los ictus isquémicos y a
partir de las 48 horas en los hemorrágicos (23), (24).
o Prevención de lesiones gástricas:
Es recomendable emplear antagonistas receptores de H2 (Ranitidina) en la fase aguda del
ictus, fundamentalmente en pacientes con antecedentes de ulcera péptica o que estén
recibiendo tratamiento antiagregante, trombolítico o con AINES o esteroides (23).
o Administración de medicación: intravenosa, oral, enteral, subcutánea etc. según
prescripción médica (43).
o Prevención, detección y tratamiento de complicaciones evitando los factores que
puedan desencadenarlas (23), (24).
o Precauciones con hemorragias:
Después del tratamiento trombolítico debemos observar signos de sangrado y evitar
procedimientos invasivos como gasometrías arteriales o inyecciones intramusculares (43).
o Comprobar la sangre oculta en heces (27).
o Monitorización neurológica.
Para la monitorización neurológica tenemos que realizar un control de las constantes
neurológicas comprobando el nivel de conciencia y de orientación (43). Además, es necesario
explorar el tono muscular y la simetría de la cara, observar si existen parestesias, vigilar las
características del habla como la fluidez, la afasia y la disartria, comprobar las respuestas a
estímulos verbales, táctiles y dolorosos y realizar la escala canadiense, puesto que valora
ítems sobre afección del miembro afectado, además de la simetría facial, orientación y
capacidad para expresarse (43).
38
o Analítica de sangre:
Se obtendrá una muestra de sangre para controles analíticos tras episodio de ictus, otra
muestra a las 24 horas y otra muestra a las 72 horas (43).
o Detección de arritmias mediante ECG (24).
o Análisis de la situación sanitaria:
El análisis de la situación sanitaria se llevará a cabo mediante la realización de pruebas
complementarias como ECG, analíticas, TAC de control a las 24 horas, doppler... (43).
o Educación Sanitaria al Enfermo y su familia:
El equipo de enfermería participará de manera activa en la información al paciente y su
familia de la enfermedad, de las limitaciones que puedan producirse y de los recursos
disponibles y les facilitará ayudas necesarias para que adquieran habilidades para el
mantenimiento de su salud (23).
1.3. Conocer el abordaje específico de las principales complicaciones potenciales del
ictus en fase aguda
Los pacientes con ictus en fase aguda deben de ser ingresados en las UI para la
monitorización, tratamiento, rehabilitación y prevención y tratamiento rápido de
complicaciones por expertos en ictus.
Una de las complicaciones más frecuentes en la fase aguda del ictus es la transformación
hemorrágica tras trombolisis. Se sospechará dicha complicación en los pacientes que
presenten somnolencia, cefalea y deterioro neurológico, por lo que si la perfusión de rt-PA
no ha finalizado, ha de interrumpirse inmediatamente y realizar un TAC craneal para
determinar la hemorragia y un estudio de coagulación completo urgente (25). En caso de que
exista hemorragia intracerebral, se revertirá el efecto del rt-PA con 6-8 unidades de
crioprecipitado y plaquetas (25). El plasma fresco podría utilizarse como alternativa, pero
desafortunadamente, estas actuaciones no suelen variar los resultados clínicos de la
hemorragia (25).
39
La progresión del deterioro neurológico es la complicación neurológica más temida que
generalmente ocurre durante las primeras 24-48 horas y se asocia a la trasformación
hemorrágica con o sin tratamiento trombolítico (25). El empeoramiento neurológico con bajo
nivel de conciencia presenta un alto riesgo de obstrucción de la vía aérea y complicaciones
respiratorias por lo que se aconseja el control inicial con cánulas o tubo traqueal (25).
La hemorragia y el hematoma intracerebral generan un aumento de la presión
intracraneal que puede estar asociado o no a edema cerebral (27). La hiperventilación es una
medida temporal pero muy eficaz. Reducir la PaCO2 de 5-10 mmHg hace que se reduzca la
presión intracraneal en un 25-30% durante unas pocas horas (25). Es importante resaltar que
la hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral la cual puede agravar la isquemia
cerebral. El manitol intravenoso (IV) también reduce la presión intracraneal a dosis de de
0,25-0,5 g/kg cada 6 h, máximo 2 g/kg por día ya que provoca un aumento de la osmolaridad
sérica en un 10-15% (25). La hemicraniectomía es una medida eficaz que además de controlar
la presión intracraneal, puede mejorar los resultados funcionales en pacientes jóvenes (25).
Por el contrario, los corticoides no han mostrado eficacia alguna (25).
Otra complicación importante durante la fase aguda del ictus es el edema cerebral cuyo
pico lo alcanza a los 3-5 días de evolución después del ictus (25). El edema cerebral origina
hidrocefalia obstructiva e hipertensión intracraneal por lo que las medidas más eficaces son
elevar el cabecero de la cama 30º, realizar un drenaje de la hidrocefalia y controlar la
glucemia ya que la hiperglucemia puede empeorar dicho edema (25). En el edema cerebral
están contraindicados los fármacos antihipertensivos con efecto vasodilatador cerebral y la
infusión de sueros hipoosmolares (25).
Las convulsiones parciales o generalizadas son otra complicación importante que con
frecuencia aparecen en las primeras 24 horas pudiendo evolucionar raramente al estado
epiléptico (25), (27). Se recomienda el tratamiento sintomático de las convulsiones en lugar del
tratamiento profiláctico anticonvulsivo (25).
Además de estas complicaciones, pueden aparecer otras como dolor, taquiarritmias,
insuficiencia cardiaca o dolor coronario que también pueden agravar la situación (27).
40
1.4. Determinar los beneficios que se obtienen con la atención diferenciada en
unidades de ictus
Existe abundante bibliografía y estudios que señalan que la detección de forma precoz
junto con una atención neurológica urgente y especializada en UI son claves para el buen
pronóstico del ictus (23). Dichas unidades se dedican exclusivamente a la atención del ictus y
ofrecen los cuidados más efectivos para este problema clínico. Las UI están formadas por
servicios de 4-8 camas con material y personal especializado en ictus y en general, están
ubicadas en plantas de Neurología (23).
En nuestro país, el número de unidades de este tipo es actualmente insuficiente para
poder garantizar una atención de excelencia en todo el país. Sólo existen en España 47 UI,
un 60% de lo que debería de haber, distribuidas de manera irregular, ya que están
concentradas en grandes núcleos urbanos, como son Madrid y Barcelona y la promoción de
las mismas es marginal en algunas de las CC. AA. (23), (44). Solamente Navarra y Cantabria
cumplen con el objetivo de tener al menos 1 cama de UI por 100.000 habitantes.
Numerosos estudios señalan que las UI son el mejor tratamiento del ictus ya que aportan
considerables beneficios:
- Reducen en un 14% la probabilidad de muerte o discapacidad en todos los
subgrupos de pacientes después del ictus (29), (44) ,(45).
- Aumentan la probabilidad de tener mejor situación funcional al alta (41).
- Disminuyen las complicaciones intrahospitalarias y permiten una detección
temprana de estas complicaciones además de su tratamiento rápido (46) , (47).
- Reducen el número de secuelas reduciendo hasta en un 18 % la dependencia (41),
(46).
- Son una medida costo-efectiva que disminuye la estancia hospitalaria y aumentan
la supervivencia, reduciendo en un 18% la institucionalización puesto que el
número de pacientes independientes tras el ictus que han sido atendidos en UI es
mayor (41), (45), (48).
- También disminuyen los costes económicos-sociales en la atención posterior al
ictus (41).
- Disminuyen el riesgo de recurrencias a largo plazo (45).
41
Estos datos refuerzan la necesidad de una atención neurológica especializada en los
pacientes con ictus.
Los beneficios son posibles gracias a la valoración neurológica precoz, al trabajo
multidisciplinar y coordinado por profesionales entrenados y con experiencia en ictus, a la
vigilancia y monitorización continua y a los cuidados enfermeros frecuentes que se llevan a
cabo en las UI (44). También contribuyen en la obtención de estos beneficios la disposición de
protocolos escritos de manejo de pacientes con ictus agudo y sus complicaciones y tener un
enfoque global que va desde el tratamiento agudo hasta la rehabilitación funcional y social
(23).
Además, los beneficios se asocian a los tratamientos específicos desarrollados en las UI
como el tratamiento trombolítico en el infarto cerebral agudo (45).
Los beneficios de las UI se extienden a todos los tipos de ictus y son independientes de la
edad y de la gravedad (48). Se estima que el 83 % de los pacientes con ictus serían candidatos
a manejo especializado en UI (48).
A pesar de la evidencia existente respecto al beneficio de las UI y de la trombolisis, la
mayoría de los ictus que suceden en España no se benefician de las mismas, con frecuencia
debido a la falta de un sistema de atención al ictus bien organizado y a los recursos
asistenciales adecuados (44).
5. DISCUSIÓN
Tras analizar en profundidad la literatura revisada, hemos puesto en evidencia cuáles son
las necesidades básicas que se alteran en una persona tras un ictus, las principales
complicaciones que pueden presentarse en la fase aguda de la enfermedad así como las
actuaciones de enfermería más adecuadas durante la hospitalización de estos pacientes en
fase aguda.
La mayoría de los autores coinciden en la importancia de que estos pacientes sean
atendidos de manera precoz en unidades de ictus por profesionales expertos en esta
enfermedad, ya que, como hemos constatado, son numerosos los beneficios que se
42
obtienen, entre los que destacan la reducción de la mortalidad y la discapacidad y por
consiguiente, los gastos económicos y la demanda de atención posterior. Estoy totalmente
de acuerdo en que las unidades de ictus implantadas en España a día de hoy son
insuficientes puesto que sólo una parte de los afectados de ictus se pueden beneficiar de
ellas, a pesar de ser el ictus una enfermedad que supone la tercera causa de mortalidad a
nivel mundial y la primera de discapacidad.
Con la realización de este trabajo, hemos comprobado que la discapacidad que ocasiona
el ictus comprende problemas motores, cognitivos y conductuales que impiden o dificultan
muchas de las actividades que realizamos de manera cotidiana como por ejemplo el vestido,
el aseo, la higiene, la alimentación, etc. A su vez, la posible presencia de complicaciones tales
como la transformación hemorrágica tras trombolisis, la progresión del deterioro
neurológico, el aumento de la presión intracraneal, el edema cerebral y las convulsiones
pueden empeorar la evolución funcional. Todo esto a menudo genera la necesidad de que
las familias asuman el cuidado del paciente tras la hospitalización provocándoles, en la
mayoría de los casos, depresión y dolores musculoesqueléticos entre otros, y en
consecuencia, un deterioro de su calidad de vida. Consideramos que este debe de ser otro
motivo a tener en cuenta para que se tomen otras medidas que reduzcan, en un mayor
porcentaje, la morbilidad que ocasiona esta enfermedad.
Respecto a los tratamientos actuales en fase aguda tienen como objetivo prevenir el
deterioro neurológico mejorando o restableciendo el flujo sanguíneo cerebral en la zona
isquémica tras el ictus isquémico o tras el vasoespasmo secundario a la hemorragia. Sin
embargo, hay que resaltar la necesidad de desarrollar nuevos fármacos con mayor ventana
terapéutica, ya que a día de hoy, sólo una parte de los afectados de ictus, se llegan a
beneficiar de ellos. También sería conveniente el desarrollo de nuevos tratamientos
neuroprotectores que eviten un mayor daño cerebral, puesto que a día de hoy no existen
datos concluyentes que recomienden su uso rutinario.
Por otro lado, señalar que hemos encontrado abundante información en relación al ictus
y la mayoría de la literatura revisada habla, como hemos mencionado anteriormente, de la
importancia de la atención precoz y especializada al paciente con este problema clínico. Sin
embargo, es escasa la información que hemos encontrado dirigida expresamente a
enfermeras sobre cuáles son los mejores cuidados que deben proporcionarse a estos
43
pacientes, a pesar de ser, el personal de enfermería el que pasa las 24 horas del día con
ellos. Consideramos que esto es debido a que la enfermería no ha investigado lo suficiente
acerca de su papel en el cuidado de los pacientes con ictus en fase aguda.
En nuestra revisión no se incluyen referencias a actividades preventivas, ni terapéuticas
en el ámbito extrahospitalario ya que exceden de los ámbitos de este trabajo.
Para finalizar, señalar que la principal limitación de nuestro trabajo ha sido la gran
cantidad de información encontrada y analizada. Tal vez unas estrategias de búsqueda más
precisas nos hubieran ayudado a encontrar información más específica y no tan amplia y,
seguramente, demasiado generalista.
6. CONCLUSIONES
En base al objetivo general y objetivos específicos planteados en este trabajo de fin de
grado podemos establecer las siguientes conclusiones:
Las personas que han sufrido un ictus pueden presentar problemas motores, cognitivos
y/o conductuales, que les hace ser dependientes, en mayor o menor grado, en las
actividades básicas de la vida diaria.
Actualmente existe evidencia científica de que una atención temprana y especializada en
unidades de ictus en las primeras horas tras el ictus reduce la mortalidad y el daño cerebral,
y por consiguiente, la dependencia y aumenta la recuperación funcional de estos pacientes.
Las unidades de ictus son a día de hoy la mejor opción en la atención hospitalaria de los
pacientes con este problema clínico.
Entre las actuaciones de enfermería en la fase aguda del ictus son fundamentales el
control de la tensión arterial, la glucemia y la fiebre así como mantener la vía aérea del
paciente permeable. La hipertensión, la hiperglucemia y la fiebre están asociadas a un peor
pronóstico del ictus. La prevención y detección de complicaciones es otra función esencial de
enfermería en estos casos.
44
Las principales complicaciones que pueden presentarse en la fase aguda del ictus son la
transformación hemorrágica tras trombolisis, la progresión del deterioro neurológico, el
aumento de la presión intracraneal, el edema cerebral y las convulsiones.
El presente trabajo ha pretendido aportar a las enfermeras una herramienta de consulta
en la que pueden encontrar cuáles son las actuaciones más adecuadas que deben llevar a
cabo durante la hospitalización del paciente en fase aguda y las principales complicaciones
que pueden aparecer así como el abordaje específico de las mismas. Además permite a las
enfermeras conocer con qué necesidades de cuidado se pueden encontrar cuando atiendan
a estos pacientes y que beneficios se obtienen cuando son atendidos en unidades de ictus.
45
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50
8. ANEXOS
51
ESCALA DE ICTUS NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).
Puntuación
1A. Nivel de conciencia.
Alerta 0 Respuesta con mínima estimulación 1 Precisa estimulación repetida para reaccionar 2 Coma 3
1B. Orientación (hacer dos preguntas: mes y edad).
Ambas respuestas correctas 0 Una respuesta correcta 1 Ambos respuestas incorrectas 2
1C. Respuesta a órdenes (pedir al paciente abrir y cerrar los ojos y movilizar la mano no parética).
Ambos movimientos correctos 0 Un movimiento correcto 1 Ambos movimientos incorrectos 2
2. Movimientos oculares.
Normal 0 Parálisis parcial 1 Desviación forzada 2
3. Campos visuales.
No hay pérdida de campo visual 0 Hemianopsia parcial 1 Hemianopsia completa 2 Hemianopsia bilateral 3
4. Movimientos faciales (ordenar enseñar los dientes o sonreír)
Movimiento normal 0 Asimetría en la sonrisa 1 Parálisis completa de la parte inferior de la cara 2 Ausencia de movimiento facial 3
5. Función motora de los brazos (5ª, derecho; 5b, izquierdo). (Ordenar levantar y extender el brazo).
No hay caída durante 10 s 0 Caída progresiva e incompleta iniciada antes de 5 s 1 Caída completa antes de 10 s 2 No hay movimientos contra gravedad 3 No hay movimiento 4
6. Función motora de las piernas (6ª, derecha; 6b, izquierda). (Ordenar levantar la pierna extendida y mantenerla a 30º).
No hay caída 0 Caída progresiva pero incompleta iniciada antes de 5 s 1 Caída completa antes de 5 s 2 No hay movimientos contra la gravedad 3 No hay movimiento 4
7. Dismetría. (Explorar dedo-nariz y talón-rodilla con los ojos abiertos)
No hay 0 Presente en un miembro 1 Presente en ambos miembros 2
8. Sensibilidad.
Sensibilidad normal 0 Déficit ligero 1 Déficit grave 2 Déficit bilateral o paciente en coma 2
9. Lenguaje (afasia).
No hay afasia 0 Afasia leve (se puede comunicar) 1 Afasia grave (se comunica con dificultad) 2 Afasia global (no hay comunicación) 3
10. Articulación del lenguaje (disartria).
Articulación normal 0 Se entiende con dificultad 1 Casi imposible de entender 2 Paciente en coma 3
11. Extinción e inatención (valora anosognosia o negligencia visuoespacial).
No existe 0 Extinción sólo a estímulos 1 Extinción a dos estímulos o más 2 Pacientes en coma 2
Puntuación total:
ANEXO III: ESCALA NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
52
APERTURA OCULAR 1. Nunca 2. Al dolor 3. Al estímulo verbal 4. Espontánea
RESPUESTA VERBAL 1. Nula
2. Sonidos incomprensibles
3. Palabras inadecuadas
4. Desorientado
5. Orientado
RESPUESTA MOTORA 1. Nula
2. En extensión
3. Flexión Anormal
4. Retirada en flexión
5. Localiza el Dolor
6. Obedece órdenes
GRADO 0: Aneurisma intacto
GRADO 1: Asintomático o mínima cefalea. Rigidez de nuca ligera.
GRADO 1A: Sin reacción meníngea o cerebral pero con déficit
neurológico establecido.
GRADO 2: Cefalea moderada o severa. Rigidez de nuca. Sin déficits
neurológicos severos a excepción de afectación de pares craneales.
GRADO 3: Somnolencia, confusión o déficits focales leves.
GRADO 4: Estupor. Hemiparesia moderada o severa. Alteraciones
vegetativas y posiblemente rigidez de descerebración precoz.
GRADO 5: Coma profundo. Rigidez de descerebración. Apariencia
moribunda.
ANEXO VI: ESCALA DE HUNT Y HESS
ANEXO IV: ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
ANEXO V: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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