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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” TESTICULO NO DESCENDIDO: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES EVALUADOS SEGÚN MODELO DE BELTRÁN Y VILLEGAS. HOSPITAL PEDIATRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ENERO 2003 – JULIO 2004 JOSE RAFAEL RIVERO DUPUY BARQUISIMETO, 2005
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
TESTICULO NO DESCENDIDO: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES EVALUADOS SEGÚN MODELO DE BELTRÁN Y VILLEGAS.
HOSPITAL PEDIATRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ENERO 2003 – JULIO 2004
JOSE RAFAEL RIVERO DUPUY
BARQUISIMETO, 2005
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA
TESTICULO NO DESCENDIDO: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES EVALUADOS SEGÚN MODELO DE BELTRÁN Y VILLEGAS.
HOSPITAL PEDIATRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ENERO 2003 – JULIO 2004
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Cirugía Pediátrica
Por: JOSE RAFAEL RIVERO DUPUY
BARQUISIMETO, 2005
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TESTICULO NO DESCENDIDO: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES EVALUADOS SEGÚN MODELO DE BELTRÁN Y VILLEGAS.
HOSPITAL PEDIATRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ENERO 2003 – JULIO 2004
Por: JOSE RAFAEL RIVERO DUPUY
Trabajo de Grado Aprobado
___________________________ ___________________________ Dra. Roxana Mogollón Dr. Andrés Albornoz Tutor Jurado
___________________________ Dr. Robert León
Jurado
Barquisimeto, 14 de Marzo del 2.005
iv
AGRADECIMIENTO
A la T.S.U. Eunice Ugel del Departamento de Epidemiología y Bioestadística del
Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” por su
colaboración prestada.
v
INDICE
Página.
Agradecimiento……………………………………………………………………. iv
Resumen…………………………………………………………………………… vi
CAPÍTULO I 1
Introducción .................................................................................................... 1
Objetivo General: ............................................................................................ 4
Objetivos Específicos ...................................................................................... 4
CAPÍTULO II 5
Marco Teorico................................................................................................. 5
CAPITULO III 14
Marco Metodológico......................................................................................14
CAPITULO IV 15
Resultados ......................................................................................................15
CAPÍTULO V 22
Discusión........................................................................................................22
CAPITULO VI 25
Conclusiones Y Recomendaciones ................................................................25
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................26
ANEXOS ...................................................................................................................29
vi
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA
TESTICULO NO DESCENDIDO: CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES EVALUADOS SEGÚN MODELO DE BELTRÁN Y VILLEGAS. HOSPITAL
PEDIATRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ENERO 2003 – JULIO 2004.
Autor: José Rivero Dupuy
Resumen
Con la finalidad de aplicar la clasificación de Beltrán y Villegas, en pacientes con criptorquidia, se diseño un estudio prospectivo de corte transversal donde se incluyeron 36 pacientes. Se observó que el 88.9% fueron mayores de 2 años de edad, 77.8% de procedencia urbana, 8.3% presentaron antecedentes familiares; recibieron gonadotrofina coriónica humana 5.5%. El lado derecho fue el más frecuente con 66.7%, con un predominio de posición testicular I y II sobre III y IV con 80.6% y 19.4% respectivamente. Se observó en el preoperatorio que el tamaño tipo B fue del 52.8% y tipo A 47.2%. El 100% de los pacientes fueron intervenidos, a 94.4% se les realizó orquiopexia y 5.6% orquidectomía. En el transoperatorio se evidenció el tamaño testicular tipo C en 19.5%, tipo B 38.8% y tipo A 41.7%. El 69.5% cursó con hernia inguinal ipsilateral al testículo afectado. En conclusión: la clasificación de Beltrán y Villegas es útil y practica de aplicar en la evaluación de pacientes y puede ser asociada a la ultrasonografía para precisar el tamaño testicular, ya que este puede ser sobrestimado por el aporte que representa tanto el epidídimo como sus envolturas. Palabras Claves: criptorquídia, clasificación, Beltrán.
1
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
El testículo normal se ubica en el fondo del saco escrotal, cuando se encuentra fuera del
escroto se plantean varias posibilidades: testículo en ascensor, criptorquidia, testículo
ectópico y anorquia.
El testículo en ascensor es producto de una hiperexcitabilidad del cremáster, puede ser
llevado por taxis al escroto (1,26).
El testículo que no ocupa la bolsa escrotal pero se localiza en el trayecto anatómico
normal se denomina criptorquidia; fuera de estos límites es un testículo ectópico y anorquia
es la ausencia de gónada. Con excepción del testículo en ascensor los otros tipos de
testículos se consideran como testículo no descendido (1,26,29).
El testículo no descendido es una patología que desencadena consecuencias en la
fertilidad futura del individuo, debido a los cambios histológicos y ultraestructurales
tempranos ocurridos en la gónada (9,26)
Al encontrarse el testículo no descendido a temperaturas más altas que en su sitio
normal van a desencadenarse cambios en las espermatogonias, túbulos seminíferos y
células de Leydig (1,6,9,26).
Así mismo, existe un riesgo potencial de malignización a largo plazo, por lo que un
manejo quirúrgico del caso tempranamente evita todas estas consecuencias (1,26).
2
Clásicamente el testículo no descendido se ha clasificado de acuerdo a la ubicación
topográfica en el canal inguinal de manera descriptiva y las ectopias testiculares de acuerdo
a la analogía topográfica que ocupen (1,9,29).
Pillai y Besner (1.998) describe las localizaciones de testículo que no descienden con la
letra “U“ y a los ectópicos con la letra “E”, con las siguientes subclasificaciones: U1
intraabdominal, U2 intracanalicular, U3 supraescrotal; E1 suprapúbico, E2 femoral; E3
perineal, E4 contralateral.
Teniendo en cuenta el proceso embriológico de descenso normal testicular, en casos de
criptorquidia se determina la localización testicular de acuerdo a los niveles que ocupe la
gónada en el canal inguinal, y que frecuentemente es el patrón de referencia para
clasificarla. Estas consideraciones se toman en cuenta para clasificar de una manera
descriptiva en función a lo antes expuesto.
En el caso de criptorquidia se debe entonces tomar en cuenta la proyección del canal
inguinal, el cual se proyecta sobre el pliegue inguinal en la bisectriz que se forma en el
ángulo constituido por la línea media anterior y el pliegue inguinal, desde un punto
ubicado a un centímetro por dentro y debajo del la espina iliaca anterosuperior (proyección
de anillo inguinal profundo) hasta el tubérculo púbico del mismo lado (proyección del
anillo inguinal superficial) [1,6,26,29].
Existe una modalidad de clasificación de acuerdo al canal inguinal, pero que
inmediatamente considera además el tamaño normal para el grupo de edad, basada en el
modelo de Beltrán y Villegas (3), y la cual se basa en lo siguiente:
Durante la palpación del testículo se calcula el volumen de la gónada, denominando:
A: normal
3
B: volumen reducido hasta 30%
C: volumen reducido más de un 30%
Posición en el canal inguinal:
I: tercio inferior
II: tercio medio
III: tercio superior
IV: no palpable hasta en 2 o 3 sesiones programadas
La movilidad del testículo revela la existencia de bolsa peritoneal y se representa con la
letra M.
Lado afectado:
D: derecho
I: izquierdo En niños menores de 1 año existe la dificultad para relacionar el testículo no descendido
con el canal inguinal por lo corto del mismo, por lo que sugieren describirlo como bajo y
móvil, alto o no palpable (3,6).
El tamaño testicular puede ser determinado por la tabla de volumen testicular (23,33) o
de acuerdo al orquidómetro de Prader (ver anexo 3).
No se encontraron trabajos similares sobre este modelo de clasificación.
La finalidad de este estudio es aplicar el modelo de clasificación de criptorquidia según
el modelo de Beltrán y Villegas (3,6). La clasificación de Beltrán y Villegas resume todos
4
los elementos clínicos a ser considerados en la evaluación del paciente, tales como:
localización, tamaño, lateralidad y movilidad testicular. Además de ser sencilla, abreviada y
practica, con ventaja sobre las otras clasificaciones publicadas que son de índole descriptiva
y cualitativas. Es por esto que al no existir en la literatura mundial y nacional estudios
semejantes con dicha clasificación, se planteó la realización del presente estudio a pacientes
evaluados en el Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”, durante el período establecido.
Para lo cual se plantean los siguientes objetivos.
Objetivo General: Determinar las características de testículos criptorquídicos en
pacientes evaluados en el Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” durante el lapso enero
2003 a julio 2004, en base al modelo de clasificación clínica según Beltrán y Villegas.
Objetivos Específicos
- Establecer el tamaño testicular promedio en los casos evaluados y su correlación con la
normalidad.
- Establecer la edad promedio de acuerdo al tipo de criptorquidia evaluada.
- Establecer la localización de los testículos criptorquídicos en los casos evaluados.
- Correlacionar los hallazgos clínicos con los obtenidos en el acto quirúrgico.
5
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
Los testículos normalmente se encuentran en la bolsa escrotal correspondiente desde el
nacimiento.
La ubicación del testículo fuera de la bolsa escrotal plantea el diagnóstico de testículo no
descendido, siempre y cuando no sea posible llevarlo por taxis a su sitio normal.
La condición en la cual un testículo que se encuentre localizado fuera de su sitio normal
y pueda movilizarse hacia el fondo de la bolsa escrotal manualmente (taxis), se denomina
testículo retráctil o “en ascensor” (6,26)
El testículo se origina embriológicamente de la cresta gonadal, la cual está ubicada
medial al cordón nefrógeno. Por acción del antígeno H-Y, proteína codificada en el brazo
corto del cromosoma Y se va a regir la organización testicular y posterior diferenciación en
gónada masculina o testículo (1,26)
Es así como se han descrito dos fases de descenso testicular: la primera fase:
denominada descenso transabdominal que ocurre entre la 10º a 15º semana vida intrauterina
y la segunda fase de descenso inguinoescrotal entre la 28º a 35º semana vida intrauterina.
Durante el descenso transabdominal el testículo se moviliza desde el rodete urogenital
hacia la región inguinal, durante esta fase juega un papel importante el gubernaculum o
ligamento genito inguinal, el cual aumenta en varones y se pliega, no ocurriendo así en
hembras. El gubernaculum va a realizar un anclaje cercano a la región inguinal y así evita
el desplazamiento testicular hacia la región inguinal.
6
Durante el descenso inguinoescrotal, el gubernaculum migra del canal inguinal a través
del pubis y cae en el escroto, el gubernaculum proximal va a constituir parte del divertículo
peritoneal, que continua con el proceso vaginal y contiene al testículo. El cremáster se
desarrolla en el borde externo del gubernaculum, fuera del divertículo peritoneal. El
gubernaculum se acompaña por el nervio genitofemoral antes, durante y después de la
migración al escroto (16). Existen controversias acerca del control hormonal en el
alargamiento del gubernaculum, pero se ha involucrado a la sustancia inhibidora mulleriana
(MIS) (17).
La fase de descenso inguinoescrotal es controlada por andrógenos indirectamente: vía
nervio genitofemoral. Un péptido relacionado al gen calcitonina (CGRP) en roedores ha
sido involucrado. La fuga de liberación de CGRP desde el nervio genitofemoral puede ser
considerada causal de migración inguinoescrotal anormal (16).
La futura gónada está ubicada retroperitonealmente y hacia el polo inferior del riñón
embrionario, por arriba y contigua al anillo inguinal profundo (29)
El proceso de diferenciación testicular se lleva a cabo gracias a una sustancia inhibidora
mulleriana (MIS: mullerian – inhibiting substance) secretada por la células de Sertoli que
se desarrollan de los cordones sexuales primitivos por acción del antígeno H-Y; cuya
función final va a ser la involución de los conductos de Muller.
A la sexta semana de vida intrauterina el gubernaculum testis se extiende desde la pared
abdominal al futuro escroto, durante el crecimiento fetal el riñón asciende y se distancia del
testículo que permanece fijo y contiguo al anillo inguinal profundo.
En la décima semana de vida intrauterina, las células de Leydig inician la biosíntesis de
testosterona, condicionada por las altas concentraciones de gonadotropinas maternas, así es
estimulado el conducto de Wolff y se forma epidídimo, cordón espermático y vesícula
7
seminal.
Los genitales externos desarrollan aspecto masculino entre la décima y décima segunda
semana por acción de la dihidrotestosterona, la cual se sintetiza a partir de la testosterona
inducida por la enzima 5 α reductasa,. En este mismo periodo se forma el proceso vaginal
que es una evaginación del peritoneo parietal, y que al séptimo mes de vida intrauterina va
a acompañar al testículo en su descenso a través del canal inguinal hacia el escroto. El
gubernaculum testis ejerce una tracción mecánica ya que rodea al músculo cremáster y
sirve de guía o timón en el descenso del testículo a través del canal inguinal; además, la
presión intraabdominal es otro factor de descenso testicular embrionario.
El gubernaculum testis va a persistir como banda fibrosa posteriormente en el polo
inferior testicular.
El testículo llega a la bolsa escrotal al noveno mes de vida intrauterina, acompañándole
el proceso vaginal que se oblitera antes del nacimiento.
Si la gónada se detiene en su descenso por el trayecto normal y no llega al escroto, se
denomina criptorquidia.
Si la gónada se desvía de su descenso normal y se localiza en la región suprapúbica, en
la cara interna del muslo o periné, se le denomina testículo ectópico.
En caso de no palparse el testículo, este puede estar localizado en la cavidad abdominal,
y la mayoría de las veces esta contiguo al anillo inguinal profundo, caso en el que se le
denomina testículo intra-abdominal. Si durante el acto operatorio de un testículo intra-
abdominal no se evidencia gónada, se plantean anorquia, y como probable causa una
torsión testicular durante desarrollo intrauterino y lisis residual (1,6,26,29).
8
Todas estas condiciones antes descritas: criptorquidia, testículo ectópico, intra-
abdominal y anorquia forman parte del denominado testículo no descendido.
El testículo no descendido por lo general es asintomático, pero algunos pacientes
refieren dolor y aumento de volumen, lo que corresponde a una hernia inguinal
concurrente, producto de la persistencia del proceso vaginal, lo cual esta presente en un
60 – 70% de los casos de testículo no descendido (1,26,29).
El diagnóstico es eminentemente clínico y puede establecerse desde la sala de parto y en
evoluciones posteriores, con excepción de la posición intra-abdominal que justifica un
estudio ecosonográfico (6).
En recién nacidos a termino existe una frecuencia de testículo no descendido del 3 – 5%,
en prematuros 30%, la bilateralidad se ha observado hasta en un 20% (26,29).
Se han establecido múltiples etiologías para el diagnóstico de la criptorquidia:
§ Falla mecánica de la migración gubernacular.
§ Síndrome de falla hormonal (testosterona, MIS).
§ Defectos pared abdonimal.
§ Síndrome de Prune Belly.
§ Valvas de uretra posterior.
§ Espina bífida.
§ Defecto cromosómico.
§ Síndrome de malformaciones múltiples.
§ Desconocida
Como consecuencia de una falla en el acortamiento del gubernaculum testis se han
planteado los siguientes factores:
9
§ Longitud insuficiente de vasos.
§ Anillo inguinal estrecho.
§ Tabique en cuello escrotal.
§ Adherencia del gubernaculum al epidídimo y no al testículo.
Existen algunas patologías asociadas a criptorquidia:
§ Anencefalia.
§ Hipopituitarismo.
§ Hipospadias.
§ Síndrome de Kallman: anomalía hipotalamica, hipogenitalismo y anorquia.
§ Déficit de 5 α reductasa: asociado a hipospadias.
Además se han descrito anomalías de vías espermáticas hasta en un 25% de los casos.
Otros aspectos a evaluar en pacientes con testículos no descendidos son los
correspondientes a: tamaño del pene, meato urinario, características de las bolsas escrotales,
presencia de hidrocele, consistencia y tamaño testicular (6,26).
Los pacientes con testículos no descendidos cursan con bolsa escrotal ipsilateral
hipotrófica, producto de la ausencia permanente de testículo en dicha bolsa escrotal; no así
en casos de testículo retráctil, que por hiperreactividad del cremastér asciende hacia el canal
inguinal.
La posición más frecuente de testículo no descendido es encima y lateral al anillo
externo, por fuera de la musculatura abdominal en la superficie del canal inguinal (4).
Se describen testículos ascendentes cuando descienden tardíamente en el escroto durante
10
los primeros tres meses postnatales y ascienden posteriormente (2).
La temperatura intraabdominal ha sido demostrada en 3 a 4 grados Celsius mayor que
en escroto (25), el tratamiento de la criptorquidia se basa prevención del daño testicular
secundario a las altas temperaturas por una intervención temprana (8,38).
Sobre el daño testicular, diversos autores han dilucidado algunos aspectos que deben ser
considerados y dentro de los cuales se ha observado daño temprano postnatal en testículo
no descendido (14,15). Cambios testiculares con microscopio de luz se identifican en el
tercer y cuarto año de vida (31,32).
La displasia tubular con microscopio electrónico se identifica al segundo año de
vida (10,24), así como la degeneración de células germinales testiculares se ha observado
alrededor de los 6 a 12 meses de vida (14,15,21).
La exploración clínica del paciente consiste en palpar el canal inguinal buscando la
localización de la gónada, revisando luego la zona suprapúbica, el triángulo femoral y el
periné en caso de no ubicarse el testículo en el trayecto inguinal.
En niños pequeños la posición de decúbito supino es la elegida para la exploración
física. En niños mayores que colaboren al examen físico, se les indica asumir posición en
cuclillas, apoyando su espalda sobre la pared y palpando la bolsa escrotal, si el testículo
logra ser llevado al fondo escrotal y permanece en él es un testículo retráctil y en caso
contrario se trata testículo no descendido con bolsa peritoneal (móvil).
El manejo del testículo no descendido implica el abordaje de varios aspectos:
1. Ansiedad familiar: consiste en un manejo psiquiátrico del grupo familiar debido a la
sensación de minusvalía y depresión, para así establecer posibilidades terapéuticas y
pronóstico con los padres, sobre todo en cuanto a fertilidad. En cuanto al niño, es
11
importante para consolidar el esquema corporal, que se establece alrededor de los 5
años de edad, por lo que es fundamental que tenga un contenido escrotal antes de
los 5 años (26,35).
2. Edad operatoria y fertilidad: no existe un consenso acerca de la edad operatoria, ya
que hay que considerar aspectos importantes como los siguientes: el testículo al
encontrarse ubicado en el escroto tiene una temperatura de 2 a 3°C por debajo de la
temperatura central, a esto se suma la contribución del dartos y cremáster. La
modificación de temperatura al ubicarse el testículo fuera del escroto va a conducir
a alteración en la espermatogonias y desarrollo de túbulos seminíferos.
A los 6 meses de edad en un caso de testículo no descendido, existen alteraciones
evidentes al microscopio electrónico (atrofia de células de Leydig). Entre 1 y 4
años de edad pueden evidenciarse cambios al microscopio óptico en cuanto a
recuento de espermatogonias y diámetro de túbulos.
A partir de los 4 años se pueden apreciar al microscopio óptico engrosamiento de
la membrana basal, fibrosis tubular e hialinización.
Las células de Sertoli resisten más a los cambios que las espermatogonias y
células de Leydig, hasta los 35 a 40 años de edad.
Estos aspectos ilustran como el abordaje quirúrgico temprano disminuiría los
riesgos de infertilidad, sin embargo, el abordaje quirúrgico va a depender de la
disposición de material quirúrgico en edades precoces, por lo que en muchas
oportunidades de acuerdo a lo anterior se abordan después del año de edad (1,6,9).
3. Uso de hormonas: la gonadotrofina coriónica ha demostrado que produce
alargamiento de vasos espermáticos y aumento de volumen testicular, lo que facilita
12
el descenso durante el acto quirúrgico. Existen varios esquemas de utilización de
gonadotrofina coriónica; la Organización Mundial de la Salud recomienda: 250 UI
dos veces por semana vía intramuscular durante 5 semanas en niños de un año de
edad. 500 UI en niños de 1 a 5 años y 1000 UI en niños mayores de 5 años (6).
Se han observado efectos colaterales en un 30% de los casos, tales como:
irritabilidad, erecciones, crecimiento del pene; síntomas que disminuyen en un lapso
de 15 días aproximadamente (6).
4. Presencia de conducto peritoneo vaginal permeable, que puede desencadenar
molestias, dolor y aumento de volumen, hasta inclusive una hernia inguinal
encarcelada. El riesgo de torsión testicular está presente y puede simular una hernia
inguinal estrangulada (1,26,29,36).
5. Malignización: se ha descrito al seminoma como la neoplasia testicular más
frecuente en casos de testículo no descendido, sin embargo es poco frecuente
(1:2000 casos de criptorquidia).
6. Riesgo de trauma testicular debe ser advertido al grupo familiar.
7. Testículo no descendido bilateral debe ser considerado una urgencia relativa y una
de las razones que justifique uso de hormonas previo al acto quirúrgico, de acuerdo
a la localización (1,26).
8. Laparoscopia: en caso de testículos intra-abdominales, es una opción diagnóstica y
terapéutica.
9. Control a largo plazo: permite evaluar cambios en la gónada afectada, bien sea
testículo retráctil, así como testículos descendidos quirúrgicamente.
La edad operatoria de 6 meses a 2 años no incrementa el riesgo de complicaciones, por
13
lo cual el neonato con criptorquidia debe ser evaluado a las 12 semanas de nacido ya que el
50% mejoran espontáneamente, sino mejora se establece el manejo quirúrgico (37).
La clasificación de Beltrán y Villegas, basada en: localización, tamaño, lateralidad y
movilidad testicular fue concebida como una clasificación clínica original para permitir
evaluar de una manera mas uniforme los futuros estudios de testículo no descendido (3).
14
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente estudio se realizó bajo diseño de tipo prospectivo y corte transversal.
Población: pacientes que ingresaron al Departamento de Cirugía del Hospital
Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga” con diagnóstico de testículo no descendido
tipo criptorquidia en el lapso de estudio enero 2003 – julio 2004, la muestra estuvo
integrada por 36 pacientes con criptorquidia, cifra obtenida en base al programa Epistat. Se
consideró para el tamaño de la muestra los casos de testículo no descendido reportados en
el año 2001 en archivos de historias médicas del Hospital Universitario de Pediatría
“Agustín Zubillaga” y la incidencia del 5% en la población según la literatura publicada.
El nivel de confianza es del 95% con 5% de error admisible. Se excluyeron los pacientes
intervenidos. La información de los pacientes fue recogida en una ficha clínica con los
siguientes datos (ver anexo 2):
- Fecha.
- Número de historia.
- Identificación.
- Antecedentes familiares.
- Tratamiento hormonal recibido.
- Examen físico.
- Localización del testículo criptorquidico de acuerdo a la clasificación de Beltrán y
Villegas.
- Acto operatorio, hallazgos y clasificación.
Análisis de resultados: mediante frecuencias absolutas y relativas.
15
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro Nº 1
Edad de los Pacientes Estudiados
Edad Nº %
< 2 a
2 - 4 a
5 -7 a
8 -10 a
11 - 13 a
14 - 16 a
4
14
10
5
2
1
11.1
38.9
27.8
13.9
5.5
2.8
Total 36 100
Se observa un predominio de casos en grupo de edad de 2 a 7 años (66.7%)
Cuadro Nº 2
Procedencia de Pacientes Estudiados
Procedencia Nº %
Urbana
Rural
28
8
77.8
22.2
Total 36 100
Se observa la mayor frecuencia de procedencia urbana (77.8%) sobre rural (22.2%)
16
Cuadro Nº 3
Antecedentes Familiares de Testículo no Descendido Pacientes Estudiados
Antecedentes Nº %
Si
No
3
33
8.3
91.7
Total 36 100
Podemos apreciar que sólo un 8.3% de los pacientes estudiados presentó antecedentes
familiares de testículo no descendido.
Cuadro Nº 4
Uso de Hormona de Crecimiento (hCG) en Pacientes Estudiados
Uso de hCG Nº %
Si
No
2
34
5.5
94.5
Total 36 100
Se observa que sólo el 5.5% de los pacientes estudiados recibió tratamiento
preoperatorio con hCG.
Cuadro Nº 5
Localización de Testículo no Descendido de acuerdo a lateralidad en
Pacientes Estudiados
Localización Nº %
Derecho
Izquierdo
Bilateral
24
12
-
66.7
33.3
-
Total 36 100
17
Se observa la mayor frecuencia de testículo no descendido en lado derecho (66.7%) y un
33.3 % lado izquierdo.
Cuadro Nº 6
Localización de Testículo no Descendido de acuerdo a Beltrán y Villegas en
Pacientes Estudiados
Localización Nº %
I
II
III
IV
16
13
5
2
44.5
36.1
13.9
5.5
Total 36 100
Se observa que un 80.6% de los pacientes corresponden a posiciones I y II, un 13.9% III
y 5.5% IV (preoperatorio). Esta misma frecuencia fue evidenciada en transoperatorio, la
movilidad testicular estuvo presente en 100% de los tipos I, II y III, no en los tipo IV.
Cuadro Nº 7
Tamaño Testicular en Pacientes Estudiados en Preoperatorio
Tamaño Nº %
A
B
C
17
19
-
47.2
52.8
-
Total 36 100
Hubo un 52.8% de pacientes con tamaño testicular tipo B y 47.2% tipo A en
preoperatorio.
18
Cuadro Nº 8
Correlación del Tamaño Testicular con los Grupos de Edad en Pacientes Estudiados
A B C Edad
Nº % Nº % Nº %
< 2 a
2 - 4 a
5 -7 a
8 -10 a
11 - 13 a
14 - 16 a
4
6
4
2
1
-
23.5
35.3
23.5
11.8
5.9
-
-
8
6
3
1
1
-
42.1
31.6
15.9
5.2
5.2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Total 17 100 19 100
Se observa una mayor frecuencia en la disminución de tamaño en los grupos de edades
de 2 a 10 años (89.6%) y correspondieron a tipo B.
Cuadro Nº 9
Resolución Quirúrgica de Pacientes Estudiados
Acto Quirúrgico Nº %
Orquiopexia
Orquidectomía
34
2
94.4
5.6
Total 36 100
Se observa que el 100% de los pacientes fueron llevados a quirófano, y de los cuales
94.4% fueron sometidos a orquiopexia y 5.6% orquidectomía.
19
Cuadro Nº 10
Tamaño Testicular Obtenido en Transoperatorio de Pacientes Estudiados
Tamaño Nº %
A
B
C
15
14
7
41.7
38.8
19.5
Total 36 100
Hubo cambios de clasificación por el tamaño testicular en el transoperatorio; en 19.5%
tipo C, 38.8% tipo B y 41.7% tipo A.
Cuadro Nº 11
Presencia de Hernia Inguinal Ipsilateral al Testículo no Descendido
en Pacientes Estudiados
Hernia Inguinal Nº %
Si
No
25
11
69.5
30.5
Total 36 100
Se observa que el 69.5% de los pacientes con testículo no descendido presentan hernia
inguinal concurrente e ipsilateral al mismo.
20
Cuadro Nº 12
Correlación de la localización de testículo no descendido con el
tamaño estimado testicular preoperatorio
A B C
Localización Nº % Nº % Nº %
I
II
III
IV
12 3 1 1
70.5
17.7
5.9
5.9
4
10 4 1
21
53
21 5
- - - -
- - - -
Total 17 100 19 100
Se observa un 70.5% de testículo no descendido tipo IA, un 53% tipo IIB, un 21% tipo IIIB, un 5.9% para los tipos IIIA y IVA
21
Gráfico Nº 1
Correlación del Tamaño Testicular en Preoperatorio y Transoperatorio
47,241,7
52,8
38,8
0
19,5
0
10
20
30
40
50
60
No de Pacientes
A B C
Preoperatorio Transoperatorio
Se observa que hubo un 19.5% de tamaño testicular tipo C como hallazgo en el
transoperatorio lo que modificó las frecuencias.
22
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El presente trabajo se centró en la aplicación de la clasificación de Beltrán y Villegas
(3) para evaluar testículo no descendido, se encontró que el 88,9% de los pacientes tenían
más de dos años de edad, resultado similares a los encontrados por Lobo (1998) en cuyo
estudio reporto 71.6% de pacientes mayores de dos años (22).
También se investigó sobre antecedentes familiares y se observó un 8.3% de frecuencia
en la muestra estudiada, resultado que contrasta con lo encontrado por Hayes y col. (2004)
con 29.6% de antecedentes familiares con testículos no descendido (12). Así mismo
Romero y col (2004) encontraron 16-20% de antecedentes familiares de testículos no
descendidos (30). Han existido intentos por demostrar patrones genéticos y al respecto
Castro y col. (2004) encontraron microdelecciones del cromosoma Y en pacientes con
criptorquidia y defectos severos de espermatogénesis. Especialmente en asociación de
criptorquidia e hipospadias (5).
En el presente estudio el 5.5% de los pacientes estudiados recibió gonadotrofina
coriónica humana (hCG), correspondiendo a un paciente tipo IV y otro tipo III por la
clasificación Beltrán y Villegas. Un elemento importante a considerar es el estudio de
matanálisis de Henne y col. (2004) que han comparado la hCG con factor estimulador de
gonadotrofina (GnRH) observando éxito del 25% vs 15% respectivamente, así como
comparaciones de hormonas liberadora de luteinizante (LHRH) nasal con placebo,
observando éxito del 19% vs 5% respectivamente (13).
En el presente estudio se evidencia que el 100% de los pacientes fue corregido
quirúrgicamente de los cuales 5.6% fue sometido a orquidectomía y el 94.4% sometido a
orquiopexia, al respecto Fonkalsrud (1996) asevera que raramente el testículo no
23
descendido se corrige con hCG y debe tratarse por orquiopexia (7). Al analizar el estudio
de Fonkalsrud (1996) se describe que testículos criptorquídicos hipoplásicos pueden ser
removidos tempranamente, así como testículos posicionados altos que no pudieron
colocarse en escroto (7), información que también ha sido reportada por Joseph V. y col
(1981) quienes sugieren orquidectomía en testículos muy altos (18).
Es importante hacer notar que en el presente estudio la orquidectomía fue realizada en
pacientes con localizaciones III y IV, que corresponden a posiciones altas y fue debido a
dificultades para el descenso, vitalidad comprometida por forma de banda, consistencia
dura o formas anómalas.
En la literatura médica se describe que el lado derecho es el más afectado, Kleinteich B.
(1979) lo describe así (20); Joseph (1981) encontró 51.9% en el lado derecho (18); Padilla
(1994) encontró 53.2% de frecuencia en el lado derecho (27). Lobo (1998) y Velazco J.
(1987) encontraron en sus estudios mayor frecuencia en el lado izquierdo (22,34). En el
presente estudio se encontró el 66.7% de testículo no descendido del lado derecho,
casuística similar a lo reportado en la literatura (1,26,29).
Según la clasificación internacional de enfermedades, ICD-10 testículo no descendido se
denomina: Q53; unilateral: Q53.1; bilateral: Q53.2 y sin otra especificación: Q53.9.
Pillai y Besner (1998) clasifican la localización como letra “U” al testículo no descendido y
como letra “E” a los testículos ectópicos (28). Kaplan (1993) estableció una nomenclatura
basada en la línea de descenso, denominado testículo no descendido verdadero a:
intraabdoninal, intracanalicular, supraescrotal y testículo no descendido ectópico (19). En
el presente estudio fueron más frecuentes los tipos IA con un 70.5% y IIB con un 53%,
resultados que se asemejan con los de Beltrán y Villegas (1988) quienes encontraron una
mayor frecuencia de testículos no descendidos IA (59%) seguido de IIB (93%).
Asimismo, podemos observar que Lobo (1998) encontró 55% de testículos no
24
descendidos localizados en tercio proximal del canal inguinal (22), los cuales contrastan
con los encontrados en el presente estudio que fueron de localizaciones I y II.
En el presente estudio no hubo correlación en el tamaño testicular preoperatorio y los
hallazgos operatorios determinaron un 19.5% de tamaño testicular tipo C que no había sido
determinado en preoperatorio, lo que planteó una sobreestimación del tamaño testicular en
preoperatorio por no encontrar casos con tamaño testicular tipo C. Es de importancia
mencionar que los estudios de ultrasonido han sido descrito en la literatura como exitosos
en la evaluación de testículo, al respecto Harmann y col (2004) demostraron que el
ultrasonido es el estudio de imagen estándar para evaluar testículo en el niño, ya que la
evaluación clínica se ve interferida por el epidídimo (11). Padilla (1994) encontró 63.2%
de reducción de tamaño testicular, esto mediante valoración macroscópica (27). En el
estudio de Lobo (1998) se determinó que la ultrasonografía es confiable para valorar el
tamaño testicular (22).
Se encontró un 69.5% de los pacientes estudiados con hernia inguinal ipsilateral al
testículo no descendido, cifras que se correlacionan con lo descrito en la literatura
(1,26,29).
25
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Al analizar los resultados y compararlos con los descritos en la literatura, se observa un
comportamiento variable respecto a los diferentes autores, en cuanto a las variables
antecedentes familiares y lateralidad del testículo no descendido.
Al contrario, en variables: uso de hCG, localización testicular, hernia inguinal
concurrente y resolución quirúrgica se observan resultados traspolables a los descritos en la
literatura.
Las variables localización y tamaño evaluadas mediante la clasificación Beltrán y
Villegas son practicas y sencillas de aplicar, permitiendo resumir la topografía para evaluar
simultáneamente el tamaño, no descrito así por otros autores. La controversia observada en
el tamaño testicular preoperatorio y transoperatorio puede ser limitada a futuro mediante el
uso de la ultrasonografia, para lograr resultados mas precisos, claro esta un seguimiento de
los casos a largo plazo para determinar la viabilidad, fertilidad y así generalizar el uso de la
clasificación según Beltrán y Villegas en el Departamento de Cirugía del Hospital
Universitario de Pediatría “Agustín Zubillaga”.
26
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29
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ANEXOS
30
ANEXO 1
CURRICULUM VITAE
Datos Personales
Nombres y Apellidos: José Rafael Rivero Dupuy
Cédula de Identidad: 10.721.359
Datos Académicos
1994 Médico Cirujano Universidad de los Andes – Mérida Estado Mérida.
2000 Especialista en Pediatría y Puericultura Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado” - Barquisimeto Estado Lara
31
ANEXO 2
FICHA CLÍNICA
FECHA:
HISTORIA No. IDENTIFICACIÓN: EDAD: ANTECEDENTES FAMILIARES: TRATAMIENTO HORMONAL: EXAMEN FISICO: CLASIFICACION DE TESTICULO CRIPTORQUIDICO SEGÚN BELTRAN Y VILLEGAS: I:___ A:____ D:____ M:____ II:___ B:____ I:____ III:___ C:____ IV:___ ACTO OPERATORIO: EDAD: HALLAZGOS:
32
ANEXO 3
VOLUMEN TESTICULAR (cm3) EDAD PERCENTIL 10° PERCENTIL 90°
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0.5 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 1.0 1.3 1.3 1.5 2.0
1.0 1.3 1.3 1.4 1.4 1.4 1.4 1.5 1.7 1.7 2.0 3.0 5.5 9.5
13.0 15.0
Fuente: Marshall y Tanner (1970)
