UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD …...sistémicas que la gastrectomía vertical en manga,...
63
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CONSEJO DE POSTGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL Comparación de las complicaciones en el postoperatorio temprano de los pacientes obesos intervenidos con gastrectomía vertical en manga y bypass gástrico de los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de Enero 2016 a Enero 2017 Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de: Especialista en Cirugía General AUTOR: Salazar Robalino Andrea Carolina TUTOR Y ASESOR METODOLÓGICO: Fabricio González Andrade, MD, PhD QUITO 2018
Transcript of UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD …...sistémicas que la gastrectomía vertical en manga,...
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Comparación de las complicaciones en el postoperatorio temprano de los
pacientes obesos intervenidos con gastrectomía vertical en manga y bypass
gástrico de los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de Enero 2016 a
Enero 2017
Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de:
Especialista en Cirugía General
AUTOR: Salazar Robalino Andrea Carolina
TUTOR Y ASESOR METODOLÓGICO: Fabricio González Andrade, MD, PhD
QUITO 2018
ii
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE GENERAL ....................................................................................................... ii
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................... iv
ÍNDICE DE GRÁFICOS ................................................................................................ v
ÍNDICE DE ANEXOS .................................................................................................. vi
RESUMEN ............................................................................................................... vii
ABSTRACT ............................................................................................................. viii
CAPÍTULO I ............................................................................................................... 1
1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 1
1.1 Introducción .................................................................................................... 1
1.2 Planteamiento del problema ........................................................................... 2
1.3 Justificación .................................................................................................... 3
1.4 Pregunta clínica de investigación. Pregunta PICO ............................................. 3
1.5 Hipótesis ......................................................................................................... 3
1.6 Objetivo general .............................................................................................. 3
1.7 Objetivos específicos ....................................................................................... 4
CAPÍTULO II .............................................................................................................. 5
2 MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 5
2.1 Obesidad ......................................................................................................... 5
2.2 Epidemiología ................................................................................................. 6
2.3 Factores de riesgo ........................................................................................... 6
2.4 Diagnóstico ..................................................................................................... 7
2.5 Complicaciones ............................................................................................... 8
2.6 Tratamiento .................................................................................................... 9
2.6.1 Cirugía bariátrica ............................................................................................ 10
2.6.1.1 Selección de pacientes ........................................................................... 10
2.6.1.2 Opciones quirúrgicas .............................................................................. 11
2.6.1.3 Complicaciones ....................................................................................... 11
CAPÍTULO III ........................................................................................................... 15
iii
3. SUJETOS Y MÉTODOS .......................................................................................... 15
3.1 Diseño de la investigación ............................................................................. 15
3.2 Proceso de selección de la muestra ................................................................ 15
3.3 Criterios de inclusión, exclusión, eliminación ................................................. 15
3.4 Métodos específicos ...................................................................................... 15
3.5 Criterios éticos .............................................................................................. 16
4. RESULTADOS ...................................................................................................... 18
4.1 Descriptivos generales ................................................................................... 18
4.2 Complicaciones ............................................................................................. 19
4.3 Tiempo de aparición de las complicaciones .................................................... 21
CAPÍTULO V ............................................................................................................ 22
5. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 22
5.1 Descripción general de la población ............................................................... 22
5.2 Complicaciones más frecuentes de cada procedimiento ................................. 25
5.3 Tiempo de aparición de las complicaciones .................................................... 34
CAPÍTULO VI ........................................................................................................... 36
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................... 36
6.1 Conclusiones ................................................................................................. 36
6.2 Recomendaciones ......................................................................................... 37
TABLA DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA .............................................................. 38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 40
ANEXOS .................................................................................................................. 50
iv
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Resumen de las características basales de los grupos de estudio, en los
hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de enero 2016 a enero 2017. .......... 18
Tabla 2 Resumen de las principales complicaciones locales y sistémicas en la muestra
de estudio, en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de enero 2016 a
enero 2017. ............................................................................................................. 19
Tabla 3 Resumen de las complicaciones de acuerdo al tipo de procedimiento realizado,
en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de enero 2016 a enero 2017. 20
v
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Proporción de complicaciones de acuerdo al momento de evaluación ....... 21
vi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo A Algoritmo de seguimiento de los pacientes con gastrectomía en manga ..... 50
Anexo B Algoritmo de seguimiento de los pacientes con bypass gástrico ................... 51
Anexo C Formulario de recolección de información ..................................................... 52
Anexo D Modelo de Consentimiento Informado .......................................................... 54
Anexo E Currículum vitae del autor .............................................................................. 55
vii
Título: Comparación de las complicaciones en el postoperatorio temprano de los pacientes obesos intervenidos con gastrectomía vertical en manga y bypass gástrico del hospital Eugenio Espejo y Enrique Garcés de Enero 2016 a Enero 2017
Autora: Andrea Carolina Salazar Robalino
Tutor: Fabricio Gonzales
RESUMEN
Contexto: La cirugía exitosa de la obesidad ha demostrado que mejora de la calidad de vida y reduce el riesgo de muerte para las personas con obesidad mórbida. Objetivo: determinar si el bypass gástrico presenta mayor número de complicaciones tempranas que la gastrectomía vertical en manga. Sujetos y Métodos: estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, transversal y de cohortes. Población y muestra: 209 pacientes obesos intervenidos quirúrgicamente con Cirugía metabólica en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés, desde enero 2016 a enero 2017. Resultados: Las tasas generales de complicaciones (locales y sistémicas) fueron superiores en el grupo sometido a bypass gástrico comparadas con el grupo de manga gástrica, 80.4% vs. 50 %. Las complicaciones más frecuentes fueron para el bypass gástrico: seroma (54,4%), colección intrabdominal (12,7%), sangrado (10,1%), fuga anastomótica (8,9%), obstrucción intestinal (7,6%), infección del sitio quirúrgico (3,8%), estenosis de la anastomosis (2,5%). Para la gastrectomía en manga vertical: seroma (51,1%), fuga de la anastomosis (15,7%), infección del sitio quirúrgico (13,7%), colección intrabdominal (11,8%), sangrado (7,8%). Conclusión: el bypass gástrico en Y de Roux se asoció con mayor tasa de complicaciones locales y sistémicas. Las complicaciones son similares en ambas cirugías, siendo el seroma la más frecuente en ambas. Seguido por la colección intrabdominal para el bypass gástrico y la fuga de la anastomosis para la manga gástrica. El índice de masa corporal elevado (obesidad mórbida: 89.5%) se relaciona con mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias locales y sistémicas. El periodo entre el primero y el séptimo día de la operación es el más propenso a la aparición de complicaciones en ambos grupos de estudio (89.1%; n=122).
PALABRAS CLAVE
Obesidad, Cirugía de la obesidad, Bypass, Gastrectomía vertical, bypass intestinal.
viii
Title: Comparison of complications in the early postoperative period of obese patients undergoing vertical sleeve gastrectomy and gastric bypass at the Eugenio Espejo and Enrique Garcés Hospital from January 2016 to January 2017
Autora: Andrea Carolina Salazar Robalino
Tutor: Fabricio Gonzales
ABSTRACT
Context: Successful obesity surgeries have proven to be beneficial for the life quality of patients, in addition to reducing the risk of death among the morbidly obese. Objective: to determine if gastric bypass surgeries have a higher incidence of early complications than vertical sleeve gastrectomies. Subjects and Method: epidemiological, observational, descriptive, cross-sectional, cohort study. Population and Sample: 209 obese patients subjected to metabolic surgical procedures in the assessed hospitals. Results: overall complication rates (local and systemic) were higher in the group subjected to gastric bypass surgeries compared to those subjected to vertical sleeve gastrectomies (80.4% vs. 50%). The most common complications in gastric bypass surgeries were: seromas (54.4%), intra-abdominal collection (12.7%), hemorrhaging (10.1%), anastomotic leakage (8.9%), intestinal blockage (7.6%), surgical site infection (3.8%), and anastomotic stricture (2.5%). On the other hand, the most common complications in vertical sleeve gastrectomies were: seromas (51.1%), anastomotic leakage (15.7%), surgical site infection (13.7%), intra-abdominal collection (11.8%), and hemorrhaging (7.8%). Conclusion: gastric bypass surgeries were associated with a higher rate of local and systemic complications. The types of complications were similar in both procedures, seromas being the most common in both cases, followed by intra-abdominal collection and anastomotic leakage in bypass surgeries and vertical sleeve gastrectomies, respectively. The period between the first and seventh days post-surgery was the most commonly associated with the appearance of complications in both study groups (89.1%; n=122).
Keywords: morbid obesity, obesity surgery, intestinal bypass, vertical sleeve
gastrectomy, biliopancreatic diversion surgery
1
CAPÍTULO I
1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica, en la que existe un aumento de los
depósitos de tejido graso corporal y que generalmente se asocia con una comorbilidad
incrementada en todas las edades. Se define como un Índice de Masa Corporal (IMC)
mayor o igual a 30 kg/m2; mientras que el sobrepeso se define como un IMC entre 25 y
29,9 Kg/m2 1. La obesidad afecta al 36,9% de los hombres y al 38% de las mujeres
adultas, siendo más frecuente en países desarrollados y en vías de desarrollo2. En los
Estados Unidos, en el año 2016, la obesidad superó el 35% para el sexo masculino y el
40,4% para el sexo femenino. En el Ecuador, la obesidad tiene entre los
afroecuatorianos una prevalencia de 64,4%. La zona con mayor prevalencia de
obesidad es Galápagos, seguida por las ciudades de Guayaquil y Quito3.
Puede ocurrir a cualquier edad, en la que la ingesta de alimentos supere el
gasto energético, en los adultos, es más frecuente después de los 40 años, con un
incremento de la comorbilidad asociada, incluidas las enfermedades neoplásicas1. El
tratamiento de la obesidad precisa de un enfoque multidisciplinario, partiendo de
cambios en el estilo de vida, consumo de medicamentos, hasta la cirugía bariátrica,
que es de primera línea en pacientes con obesidad mórbida, o grave con comorbilidad.
La cirugía bariátrica se clasifica en tres grandes grupos: restrictivas, metabólicas y
mixtas. De acuerdo al mecanismo por el que producen la pérdida de peso. Dentro de
las técnicas más utilizadas en cirugía bariátrica están el bypass gástrico en Y de Roux y
la gastrectomía vertical en manga.
En esta investigación se analizaron las complicaciones más frecuentes con cada
una de estas técnicas, así como su relación con el grado de obesidad y el tiempo en
que es más probable que aparezcan. Para ambos procedimientos, las complicaciones
locales, como el seroma, la colección intrabdominal y la fuga de la anastomosis son
bastante frecuentes, con un claro predominio en pacientes con obesidad mórbida, y en
el postoperatorio mediato. A pesar de que el bypass gástrico es la técnica quirúrgica de
2
elección para los casos de obesidad mórbida (por tener mecanismo de acción mixto,
restrictivo y metabólico), se relaciona con mayor tasa de complicaciones locales y
sistémicas que la gastrectomía vertical en manga, por lo que resulta un campo de
investigación prometedor, en aras de mejorar la recuperación postquirúrgica de los
pacientes.
1.2 Planteamiento del problema
La obesidad y la inactividad son responsables de 30.000 muertes por año en
Inglaterra y 365.000 muertes por año en los EE.UU. En Ecuador la población con
sobrepeso y obesidad es de 5.558.185 personas3. La incidencia de la obesidad severa
está aumentando a una velocidad rápida, y esto ha dado lugar a un aumento en las
operaciones bariátricas en todo el mundo. La cirugía exitosa de la obesidad ha
demostrado que mejora de la calidad de vida y reduce el riesgo de muerte para las
personas con obesidad mórbida. Además, la cirugía bariátrica está siendo investigada
como una posible terapia primaria para la diabetes tipo 23.
Se considera que el mecanismo de acción de la cirugía bariátrica incluye la
restricción de volumen gástrico, la malabsorción y los cambios hormonales. La
gastrectomía vertical de manga, está ganando popularidad debido a su simplicidad
técnica y efectos metabólicos mínimos a largo plazo. La curvatura mayor del estómago
se reseca, dejando un estómago estrecho en su lugar. El intestino delgado no está
involucrado en esta operación, por lo que no hay alteración en el camino alimenticio.
La derivación gástrica en Y de Roux ha sido históricamente la operación
bariátrica más común en todo el mundo. Puede realizarse mediante técnica
laparoscópica o técnica quirúrgica abierta. La técnica laparoscópica utiliza 5 a 7
incisiones de acceso abdominal de 5 mm a 15 mm de longitud, mientras que la técnica
abierta generalmente requiere una incisión vertical media. El abordaje laparoscópico
implica menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida y menos complicaciones
relacionadas con la herida. La pérdida de peso y las mejoras metabólicas resultan a
través de varios mecanismos diferentes, incluyendo la restricción de volumen gástrico,
la malabsorción leve y los efectos hormonales.
3
El remanente gástrico y la extremidad biliopancreática son inaccesibles durante
la endoscopia superior estándar o colonoscopia, y la Colangiopancreatografía
retrograda endoscópica (CPRE) no se puede realizar.
1.3 Justificación
Siendo la obesidad un problema mundial de gran importancia, y al existir
técnicas quirúrgicas muy utilizadas a nivel nacional, se determinó la técnica quirúrgica
que presentó menos riesgos de complicaciones tempranas, comparando ambos
procedimientos en dos instituciones, que ayudara a muchas personas disminuyendo la
incidencia de complicaciones, relacionando las causas de las complicaciones
estableciendo diferencias significativas que nos orientaron a determinar el
procedimiento más seguro y sus indicaciones.
1.4 Pregunta clínica de investigación. Pregunta PICO
Población: Pacientes a quienes se les practicó gastrectomía vertical en manga y
bypass gástrico en los Hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés desde el mes de
Enero 2016 a Enero 2017.
Intervención: Controles postquirúrgicos inmediatos y mediatos de pacientes
intervenidos, para verificación de complicaciones.
Comparación: Presencia de complicaciones tempranas entre la gastrectomía
vertical en manga y bypass gástrico.
Outcome: Se Determinó el procedimiento con mayor complicaciones
tempranas.
1.5 Hipótesis
El bypass gástrico presenta mayor número de complicaciones tempranas que la
gastrectomía vertical en manga en los pacientes obesos en el Hospital Eugenio Espejo y
Enrique Garcés.
1.6 Objetivo general
4
Determinar si el bypass gástrico presenta mayor número de complicaciones
tempranas que la gastrectomía vertical en manga.
1.7 Objetivos específicos
1. Determinar las complicaciones más frecuentes de cada uno de los
procedimientos.
2. Establecer influencia de IMC en el aparecimiento de complicaciones
quirúrgicas tempranas.
3. Identificar el periodo de tiempo en el cual se presentan el mayor número de
complicaciones (días o semanas).
5
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 Obesidad
La obesidad es considerada una enfermedad crónica, en la que se constata un
incremento de los depósitos de grasa corporales, y que generalmente se relaciona con
incremento de riesgos para la salud. Para hablar de obesidad, se hace referencia a un
Índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m2; mientras que el sobrepeso se
define como un IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2 1.
El sobrepeso incrementa el riesgo de convertirse en obesidad. Se ha
mencionado que los pacientes con sobrepeso pueden encontrarse en una fase estática
(en la que el peso se estabiliza, con un gradiente calórico nulo), o en una fase
dinámica, en la que el incremento es constante y gradual. Las variaciones en el peso
corporal son frecuentes en esta población, secundarias a las numerosas estrategias
que adoptan para intentar perder peso, lo que da lugar al “fenómeno del yo-yo”1.
Existen un grupo de mecanismos, que contribuyen a conservar el peso corporal, una
vez que el paciente ha engordado, son de tipo biológicos o conductuales, que son los
que facilitan que una persona con predisposición genética desarrolle obesidad, como
resultado de algunas variaciones en el metabolismo del tejido adiposo1.
Tanto el sobrepeso como la obesidad incrementan la probabilidad de muerte
por diversas causas, especialmente de tipo endocrino-metabólicas y cardiovasculares,
contribuyendo con una mortalidad de más de tres millones de personas adultas al año,
que superan las muertes por déficit de peso o desnutrición severa por defecto. De
acuerdo a Moreno1, hasta el 65% de la población mundial vive en países en los que el
sobrepeso y la obesidad tienen mayor relación con la mortalidad que el bajo peso.
De acuerdo al IMC, se conocen tres clases de obesidad, que se relacionan a
continuación: Obesidad clase 1: es cuando el IMC está entre 30 y 34,9 Kg/m2; obesidad
clase 2: cuando el IMC se encuentra entre 35 y 39,9 Kg/m2; obesidad clase 3: es
6
también conocida como obesidad mórbida, ocurre cuando el IMC es mayor o igual a 40
Kg/m2 2.
2.2 Epidemiología
La prevalencia de obesidad alcanza el 36,9% en el sexo masculino y el 38%
entre las mujeres adultas, siendo más frecuente en países desarrollados que en vías de
desarrollo3. En un reporte de Flegal, et al.4, se menciona que los Estados Unidos, en el
año 2016, la prevalencia de obesidad fue de 35% para los hombres y de 40,4% para las
mujeres. Siendo más frecuente la obesidad mórbida entre estas últimas. En este país,
el 44,4% de los latinos son obesos, de igual manera, en la franja étnica de los
afroamericanos, la obesidad está presente hasta en el 46,6% de los casos5. En
Inglaterra, la obesidad está presente en el 24% de los hombres y en el 26% de las
mujeres6.
En el Ecuador, de acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT), la obesidad tiene entre los afroecuatorianos una prevalencia de
64,4%. El análisis por regiones, indicó que Galápagos es la zona en que más elevada
prevalencia de sobrepeso u obesidad en el país, perteneciendo a esta clasificación tres
de cada cuatro adultos. En el resto del territorio nacional, las ciudades con mayor
prevalecía de obesidad y sobrepeso son Quito y Guayaquil, en la que seis de cada diez
adultos tiene este problema de salud7.
2.3 Factores de riesgo
El riesgo de padecer obesidad se incrementa con el paso de los años, aunque se
ve cada vez con más frecuencia, en la sociedad occidental, la obesidad de comienzo en
la infancia o la adolescencia. En los países desarrollados, el pertenecer a un estrato
socioeconómico bajo también se relaciona con obesidad y sobrepeso, especialmente
en las mujeres, en la que, es superior el riesgo. El balance positivo de energía
(incremento del consumo de alimentos hipercalóricos, con poco gasto), relacionado
con el sedentarismo, o con la imposibilidad económica de acceder a alimentos más
saludables, son la base del fenómeno de la ganancia de peso, en las sociedades
industrializadas.
7
Se mencionan además otras condiciones que contribuyen a la acumulación de
grasa, como son la predisposición genética, los factores psicológicos, relacionados con
el estrés, el consumo de algunos medicamentos, como los antidepresivos, corticoides,
antidiabéticos; a esto contribuyen también algunas etapas de la vida de las personas,
como es el abandono del hábito de fumar, o la gestación. La disposición de la grasa en
la región visceral, (obesidad visceral), que guarda una estrecha relación con varias
enfermedades, es más frecuente en personas del sexo femenino, especialmente en
post menopaúsicas, con antecedentes familiares, en las que suele determinarse
frecuentemente alteraciones en el funcionamiento del sistema endocanabinoides, o
un déficit en la síntesis de hormona de crecimiento7.
También se acepta la participación de otros factores de origen conductual,
relacionados con el consumo elevado de fructosa, las alteraciones en los hábitos de
sueño (menos de 5 horas y más de 9 horas de sueño diario, ambas condiciones), el
antecedente de alteraciones psicológicas, como la depresión, los trastornos bipolares,
o la adicción a la comida8.
Existen otras condiciones, en la niñez, que predisponen a la obesidad en la vida
adulta, como son los trastornos de coordinación motora en la primera infancia9, los
trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) 10, incluso, se ha dicho
que un coeficiente de inteligencia bajo, a los 11 años de edad, se asocia con obesidad
después de los 40 años11. También se acepta que el abuso sexual o físico durante la
niñez, guarda relación con el incremento del IMC en adultos, especialmente en
mujeres de raza negra12.
2.4 Diagnóstico
El diagnóstico de la obesidad es eminentemente clínico, aunque se utilizan
varios exámenes complementarios para establecer el alcance del problema y la
repercusión en órganos diana. El abordaje inicial se realiza con la determinación del
IMC (peso, medido en kg, dividido entre la talla, medida en metros y elevada al
cuadrado). La valoración de este índice debe ser cuidadosa, partiendo de que este
varía en pacientes con gran desarrollo muscular, en las mujeres ancianas y en
dependencia del estado de hidratación del paciente. Otros métodos que contribuyen
8
al diagnóstico de obesidad son la determinación de la circunferencia de la cadera
(medida a nivel de las crestas iliacas o la pelvis), que se considera normal cuando es
menor a 94 cm en los hombres y 80 cm en las mujeres13.
Para identificar la presencia de complicaciones asociadas a la obesidad, deben
realizarse exámenes como el colesterol total, el HDL colesterol y los triglicéridos. La
glucemia en ayunas es de gran utilidad para descartar el diagnóstico concomitante de
diabetes o síndrome metabólico. La determinación de enzimas hepáticas permite
descartar la esteatohepatitis no alcohólica. Otros exámenes de utilidad son la
biometría hemática (que al obtenerse poliglobulia, hace pensar que se trate de
trastornos de hipo ventilación alveolar y alerta sobre el riesgo de desarrollar
insuficiencia de cavidades cardiacas derechas) y las hormonas tiroideas14.
2.5 Complicaciones
Son varias las complicaciones que puede sufrir un paciente obeso, que pueden
disminuir dramáticamente al obtener una reducción de entre el 5 y el 10% del peso
corporal. La obesidad se asocia a un riesgo elevado de mortalidad general, con un
impacto negativo en la calidad de vida de las personas, causando discapacidad (en
casos severos). Las enfermedades cardiovasculares como la coronariopatía, la
insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, o el tromboembolismo pulmonar
también son más frecuentes entre las personas obesas15.
La obesidad se relaciona además con la diabetes mellitus tipo 2, con todas sus
complicaciones, dentro de las que se incluye la insuficiencia renal crónica. Se asocia a
varias enfermedades neoplásicas en ambos sexos, al desarrollo de demencia en la
adultez, a disfunciones del aparato digestivo, como el reflujo gastroesofágico y las
hernias de la pared abdominal. Otras complicaciones, menos frecuentes son las litiasis
renales o biliares, la disminución de la efectividad de los anticonceptivos orales, los
trastorno del sueño, (apnea del sueño), además de relacionarse con dificultad
respiratoria y asma. Los trastornos del sistema osteoarticular, son frecuentes también,
como el dolor de espalda, degeneración de los discos lumbares u osteoartritis de
rodillas16.
9
2.6 Tratamiento
El tratamiento de la obesidad implica una serie de cambios en el estilo de vida,
que es la base del mismo, debe realizarse siempre con un enfoque multidisciplinario y
el objetivo, más que perder peso, debe ser, evitar la aparición de complicaciones, por
lo que debe abordarse como cualquier otra enfermedad crónica.
La estrategia general de tratamiento de la obesidad debe comenzar con facilitar
al paciente la información necesaria para poder cambiar su estilo de vida y sus hábitos
alimentarios. Este cambio no debe ser extremadamente brusco, ya que esto atentaría
sobre su mantenimiento en el tiempo. Debe individualizarse a cada caso un plan de
estilo de vida saludable, que incluya un plan de alimentación saludable, la práctica de
actividad física de forma sistemática e intervenciones para cambiar el
comportamiento17. Existen también medicamentos que pueden ser utilizados para el
tratamiento de la obesidad, solamente si son indicados por un especialista entrenado,
estos medicamentos se utilizan de forma conjunta con los cambios en la dieta, con el
ejercicio físico y la intervención conductual.
Estos medicamentos se relacionan a continuación: Orlistat: la dosis es de 120
mg tres veces al día, por vía oral. Debe administrarse con las comidas que contienen
grasa, o puede ser tomado hasta una hora después de comer. Este medicamento tiene
una efectividad modesta para perder peso, aunque se han descrito numerosos efectos
secundarios de orden gastrointestinal, como las diarreas, la flatulencia o la
incontinencia fecal, todos estos pueden contrarrestarse con el consumo de fibra18.
Lorcaserín: 10 mg vía oral, distribuidos dos veces al día, ha mostrado alguna eficacia19.
Fentermina/topiramaro de liberación prolongada: 7,5mg/46mg una vez al día puede
impulsar la pérdida de peso en personas adultas con obesidad20. Metformina: aunque
se asocia a una discreta disminución del peso corporal, no se cuenta con evidencia
suficiente que sustente su uso en pacientes no diabéticos o con síndrome de ovario
poliquístico 21.
Otra de las opciones de tratamiento, es la cirugía bariátrica, aunque no debe
perderse de vista que se trata de un método reservado para los casos de obesidad
10
mórbida y que no sustituye, bajo ningún concepto, el tratamiento de dieta, ejercicios y
medicamentos.
2.6.1 Cirugía bariátrica
Se trata de un procedimiento quirúrgico que se realiza sobre el estómago o los
intestinos, que contribuyen a la pérdida de peso en un paciente con obesidad mórbida.
Este tipo de cirugía tiene como propósito alterar al tracto gastrointestinal, en
estructura y función, por lo que causa pérdida de peso por disminución de la cantidad
de alimentos ingeridos, o por haber creado condiciones para que la absorción de estos
alimentos no sea completa. Usualmente se reserva para pacientes con obesidad severa
en los que otros tratamientos han fallado, o en lo que han aparecido complicaciones
debido a la gran obesidad. Esta forma de tratamiento puede resultar en una pérdida
de peso importante y estable, además de la mejora o remisión de las condiciones
asociadas a la obesidad.
2.6.1.1 Selección de pacientes
De acuerdo a la Sociedad Americana de Endocrinólogos Clínicos, a la Sociedad
de Obesidad y a la Asociación Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica22, los
pacientes que son elegibles para realizar cirugía bariátrica son23: los que tienen un IMC
≥40 kg/m2, sin problemas médicos coexistentes y sin riesgo quirúrgico excesivo; los
pacientes que tengan un IMC ≥35 Kg/m2, acompañada de al menos una complicación
de la obesidad, o para obtener control de peso y mejorar los marcadores de
enfermedad cardiovascular; los pacientes con IMC ≥30 Kg/m2, que además padezcan
diabetes mellitus tipo 2.
Adicionalmente, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda la
cirugía metabólica para los pacientes diabéticos con un IMC ≥40 Kg/m2, en todos los
casos y en pacientes diabéticos con un IMC=35-39,9 Kg/m2, que no hayan alcanzado un
buen control metabólico a pesar de un tratamiento correcto y de haber hecho cambios
en el estilo de vida. Con IMC menores a los anteriores, puede considerarse la cirugía
metabólica en caso de control extremadamente malo, con mala adherencia al
tratamiento23.
11
2.6.1.2 Opciones quirúrgicas
La clasificación tradicional de los principales procedimientos en cirugía
bariátrica establece los siguientes tipos procedimientos: restrictivos: en esta categoría
se agrupan aquellos procedimientos que inducen a la pérdida de peso por una
disminución considerable del volumen del estómago. En este grupo se incluyen la
manga gástrica y el bypass gástrico. Malabsortivos: estos procedimientos inducen la
pérdida de peso por un reducen la capacidad del estómago a la mitad y producen un
cruce con el intestino de manera que existe una mala absorción de los alimentos. Son
de magnífico resultado en la pérdida de peso, pero producen diarreas y deficiencias de
vitaminas y proteínas que obligan a un estricto control del paciente después de la
cirugía. Técnicas mixtas: existen además procedimientos que combinan las anteriores.
El mecanismo por el que actúa la cirugía es mal comprendido hasta la actualidad, el
procedimiento parece afectar la tolerancia a la glucosa, la dislipidemia y los
mecanismos de la sensación de saciedad, independientemente de la disminución en la
grasa corporal. Los efectos parecen estar relacionados con otros mecanismos, además
de la disminución del volumen gástrico. Todos los métodos utilizados en la cirugía
bariátrica se relacionan con una disminución en los niveles de leptina, además de un
incremento en los niveles de péptido similar al glucagón (GLP), y del péptido YY24.
2.6.1.3 Complicaciones
Fístulas: pueden originarse en la anastomosis proximal (gastroyeyunal, es la
más frecuente), en la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal), el estómago remanente y el
intestino. Pueden aparecer durante los primeros 7 a 10 días posteriores a la cirugía.
Los primeros síntomas de las fístulas suelen ser taquicardia y dificultad respiratoria.
La incidencia de fugas entéricas oscila entre el 2 y el 7%. Los hallazgos indicativos de
una fuga anastomótica son gas y/o medio de contraste extraluminal. Si se halla una
fuga, puede reparase o reforzarse la anastomosis antes de salir del quirófano pero la
conducta habitual es lavado de cavidad, recolocación de drenajes y seguimiento hasta
el cierre de la misma.
Complicaciones de la herida: las complicaciones de la herida pueden ser las
hernias, que han experimentado una gran disminución con la cirugía laparoscópica,
12
aunque pueden aparecer a través del puerto y las infecciones de la herida, a nivel del
trocar, que se producen en menos del 1% de casos.
Oclusión intestinal y hernias internas. La obstrucción intestinal después de
cirugía bariátrica puede estar causada por adherencias, hernias internas, estenosis
anastomóticas, invaginación y vólvulo o acodamiento del intestino delgado. La
incidencia de obstrucción intestinal después de un bypass gástrico abierto es del 1 al
3%. Las hernias internas siguen siendo la causa más frecuente de obstrucción del
intestino delgado después del bypass gástrico laparoscópico. La rápida pérdida de peso
produce una elongación del mesenterio y una laxitud del defecto mesentérico,
facilitando la formación de hernias. Los síntomas habituales de presentación de
hernias internas son dolor epigástrico intermitente, que a veces se irradia a la espalda,
y, ocasionalmente, es posprandial 25.
Tromboembolia pulmonar: se produce, aproximadamente en el 1,4 al 2,6% de
todos los pacientes. En ausencia de TEP es poco frecuente, con una incidencia
descripta inferior al 1%. La deambulación precoz y la compresión secuencial son
estándares para todos los pacientes sometidos a cirugía. Se ha recomendado el uso de
heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para ayudar a
prevenir la TVP y el TEP.
Estenosis gastroyeyunal. Los pacientes que presentan náuseas y vómitos a las 3
a 10 semanas después de la intervención suelen tener una obstrucción por una
estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. Los pacientes presentan más disfagia a
sólidos que a líquidos.
Úlcera anastomóticas: se producen a nivel de la anastomosis gastroyeyunal. La
incidencia oscila entre el 1 y el 16% después de un bypass gástrico. Los síntomas de
presentación habituales de las úlceras anastomóticas son náuseas, vómitos, dolor
epigástrico, disfagia a los sólidos y hemorragia digestiva oculta. Las causas de una
úlcera anastomótica son tensión, isquemia, rotura de la línea de grapas, úlcera
gastroduodenal, obstrucción de la salida, estasis y fármacos irritantes. Los AINE y
Helicobacter Pylori se han asociado con el desarrollo de úlceras anastomóticas. El
alcohol y el tabaquismo también se han asociado con la formación de úlceras
13
anastomóticas. Con frecuencia se tratan de forma conservadora con inhibidores de la
bomba de protones, antihistamínicos H2 o sucralfato.
Náuseas y vómitos postoperatorios. Este complejo síntoma sigue siendo el
problema más habitual después de iniciar una dieta blanda. Los vómitos se producen
con mayor frecuencia durante los primeros meses después de la intervención. Con
frecuencia, se deben a una sobrealimentación o a no masticar la comida
adecuadamente.
Complicaciones Hepatobiliares. La pérdida rápida de peso predispone a estos
pacientes a la formación de cálculos de colesterol independientemente del tipo de
cirugía realizada. Esta patología se desarrolla hasta en el 36% de los pacientes
operados y el barro biliar en un 13%.
Síndrome de Dumping. Es producido por una carga rápida de carbohidratos
hipertónicos que llegan al intestino delgado. Los síntomas consisten en dolor
abdominal, enrojecimiento, palpitaciones, diaforesis, taquicardia o hipotensión. El
síndrome de dumping temprano ocurre entre 30 minutos y 1 hora después de la
ingesta del alimento y se puede relacionar con la distensión brusca del yeyuno por
sólidos o líquidos hipertónicos. El síndrome de dumping tardío ocurre entre 1 y 3 horas
posterior a la ingesta y es causado por la absorción rápida de glucosa lo que resulta en
hiperglucemia lo que lleva al aumento en la secreción de insulina resulta en
hipoglucemia de rebote. Su tratamiento se basa en la modificación de la dieta, se
deben comer con poca cantidad, lentamente y evitar carbohidratos al comienzo de la
comida26.
Complicaciones nutricionales. Deficiencia de vitaminas y minerales.
Deficiencia de hierro. Es frecuente en pacientes sometidos a una Y de Roux
(49%). Su etiología es multifactorial. La absorción de hierro depende de varios factores
dietéticos y fisiológicos. Se recomiendan los suplementos de hierro para todos los
pacientes sometidos a Y de Roux. En la mayoría de los casos suplementos
multivitamínicos con hierro y vitamina C son suficientes, sin embargo si se encuentra
anemia, el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300 mg. Tres veces al día con
vitamina C27.
14
Deficiencia de Vitamina B12. La absorción de esta vitamina comienza en el
estómago, donde la pepsina como el ácido clorhídrico la separan de los alimentos. La
deficiencia de esta vitamina ocurre en el 26 a 70% de los pacientes con bypass gástrico.
Los mecanismos que la producen incluyen la aclorhidria, disminución del consumo
debido a intolerancia a la carne y por último a la secreción inadecuada del factor
intrínseco posterior a la cirugía. Esta deficiencia produce anemia megaloblástica,
trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversibles al iniciar la terapia de
reemplazo28.
Deficiencia de Ácido Fólico. Representa una de las potenciales complicaciones
que se presenta en los pacientes sometidos a Y de Roux. Su absorción es facilitada por
el ácido y se produce en el primer tercio del intestino delgado28.
15
CAPÍTULO III
3. SUJETOS Y MÉTODOS
3.1 Diseño de la investigación
Se trata de un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, transversal,
cohortes.
3.2 Proceso de selección de la muestra
En el presente estudio se incluyó el total de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente en el hospital Eugenio Espejo y Enrique Garcés en el periodo enero
2016 a Enero 2017, que cumplieron con los criterios de inclusión.
3.3 Criterios de inclusión, exclusión, eliminación
Inclusión:
1. Adultos mayores entre 18 y 60 años.
2. Ambos sexos.
3. Pacientes con obesidad sometidos a cirugía bariátrica (gastrectomía vertical
en manga y bypass gástrico).
4. Pacientes del Hospital Eugenio Espejo.
5. Pacientes del Hospital Enrique Garcés.
6. Cualquier etnia.
Exclusión:
1. Pacientes menores de 18 años
2. Pacientes mayores a 60 años de edad
Eliminación:
Cáncer gástrico en resultado de patología, pacientes que no cumplen con todas
las consulta postquirúrgicas.
3.4 Métodos específicos
Se tomó un listado base en el cual constarán todos los pacientes que fueron
intervenidos y luego se procedió a la búsqueda en las historias clínicas, en base a la
información proporcionada en las historias clínicas se levantó la información para el
estudio mediante el formulario anexo una vez depurados los datos se seleccionó la
16
muestra total en base a criterios de inclusión y exclusión. Con los datos obtenidos se
realizó el análisis estadístico dividiendo a la población total en 2 grupos bypass y
gastrectomía en manga, identificando las complicaciones en cada uno de los grupos.
Las variables cuantitativas se reportan como promedios ± Desviación Estándar
(¯x ± DE), como mediana con sus respectivos intervalos intercuartílicos (q25−q75), o
con la desviación absoluta de la mediana (± MAD). Las variables cualitativas se
reportaron por sus frecuencias absolutas y relativas (Porcentajes). Para las
comparaciones de base y análisis bi-variado se usó pruebas de t de Student o pruebas
no paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de normalidad, de ser el
caso se usó métodos robustos, especialmente para el cálculo de los intervalos de
confianza. Para las variables cualitativas se usó pruebas de independencia para
proporciones, la prueba exacta de Fisher se usó en caso necesario. Se reportó el riesgo
en los análisis bivariados como razón de riesgo (RR) con sus intervalos de confianza al
95 %.
Se usó además análisis multivariados para control de potenciales variables de
confusión con uso de regresión logística binaria, sus resultados se reportaron como
odds ratios ajustados (ORadj), con sus respectivos intervalos de confianza, se usó solo
las categorías comunes a todos los procedimientos. Para todas las comparaciones se
consideraron significativos valores inferiores al 5% (p < 0,05).
3.5 Criterios éticos
El presente estudio siguió los preceptos del código de Helsinki y buenas
prácticas en investigación. Para lo cual se mantuvo en anonimato el nombre y datos
personales en el estudio garantizando su uso exclusivo.
Se garantizó la confidencialidad de la información recabada ya que se utilizará
un número que identifique cada expediente, el número de historia clínica, la
información recopilada fue de uso exclusivo de los investigadores y para los fines
pertinentes.
Se solicitó:
1. Autorización Hospitalaria HEE
2. Revisión por parte del comité de ética del Hospital y de la Universidad Central
17
3. Firmar el consentimiento informado
4. Garantizar confidencialidad y respeto por el paciente
18
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Descriptivos generales
Tabla 1 Resumen de las características basales de los grupos de estudio, en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de enero 2016 a enero 2017.
Variable Bypass gástrico (n; %)
Gastrectomía en manga (n; %)
Valor de p
Edad, años ( ¯m ± mad) 42 (9,0) 36 (8,0) 0,0015 Sexo femenino (n; %) 74 (69,2) 80 (78,4) 0,17 Grado de obesidad por IMC (n; %) < 0,0001 Obesidad leve … 89 (87,3) Obesidad media 31 (29,0) 13 (12,7) Obesidad mórbida 76 (71,0) … Fuente: Historias Clínicas de los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés. 2017. Elaborado por: Md. Salazar Andrea.
Se recopiló información sobre complicaciones en el post-operatorio inmediato
y mediato de 209 pacientes sometidos a gastrectomía vertical en manga o bypass
gástrico en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de la ciudad de Quito entre
los meses de enero de 2016 a enero de 2017. La mayoría de pacientes pertenecieron a
la categoría de obesidad leve (IMC: 30.00 - 34.99 Kg/m2) con el 42.6% (n=89), seguido
de pacientes en la categoría de obesidad mórbida (IMC: 40,00 Kg/m2) 36.4% (n=76), y
finalmente los pacientes con obesidad media (IMC: 35.00 - 39.99 Kg/m2) con el 21.1%
(n=44) restante.
En el nivel de obesidad también difirió de manera significativa entre grupos
(p<0.0001), ningún paciente con obesidad leve fue sometido a cirugía de bypass y
ninguno con obesidad mórbida se sometió a cirugía de manga gástrica. La mayoría de
pacientes con bypass gástrico se encontraron en la categoría de obesidad mórbida
(71%; n=76). Por el contrario la gran mayoría de pacientes con manga gástrica
presentaron obesidad leve (87.3 %; n=89); los porcentajes restantes de ambos grupos
se completaron con pacientes obesos de grado medio con el 29% y 12.7%
respectivamente.
De los 209 pacientes incluidos, la mayoría correspondió con el sexo femenino
(73.7 %; n=154), apenas el 26.3% restante correspondió con varones. La distribución
19
de edades fue bastante simétrica, se registraron pacientes desde los 23 años hasta los
65 años, la edad promedio general se ubicó en los 41±9 años. No se encontró
diferencias de edad entre hombres y mujeres (0 años; IC 95 %: -3, 3 años; p = 0.86).
Prácticamente todos los pacientes se identificaron como mestizos (99.5 %), apenas
uno se identificó como afro-ecuatoriano. De los 209 pacientes intervenidos
quirúrgicamente, 107 lo fueron con bypass gástrico y 102 con gastrectomía vertical en
manga. Características como el sexo fueron similares. Las pacientes mujeres
predominaron en los dos grupos con el 69.2% en el grupo de bypass y 78.4% en el de
manga gástrica, la diferencia entre grupos fue de 9.3% (IC 95 %: -22.1, 3.5 %; p = 0.17).
Sin embargo otras características como edad y el grado de obesidad difirieron
significativamente en los dos grupos. Los pacientes sometidos a bypass gástrico fueron
en general mayores que sus contrapartes sometidos a manga gástrica, la diferencia
promedio entre grupos fue de 6 años (IC 95 %: 2, 9 años; p < 0.0015). Ver tabla 1.
4.2 Complicaciones
Tabla 2 Resumen de las principales complicaciones locales y sistémicas en la muestra de estudio, en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de enero 2016 a enero 2017.
Total n=130; (%)
Bypass n=79; (%)
Manga n=51; (%)
Complicaciones locales Seroma 69 (53,1) 43 (54,4) 26 (51,1) Colección intraabdominal 16 (12,3) 10 (12,7) 6 (11,8) Fuga de anastomosis 15 (11,5) 7 (8,9) 8 (15,7) Sangrado 12 (9,2) 8 (10,1) 4 (7,8) Infección del sitio quirúrgico 10 (7,7) 3 (3,8) 7 (13,7) Obstrucción intestinal 6 (4,6) 6 (7,6) … Estenosis de la anastomosis 2 (1,5) 2 (2,5) … n=10; (%) n=8; (%) n=2; (%) Complicaciones sistémicas Tromboembolia pulmonar 5 (50,0) 4 (54,4) 1 (50,0) Neumonía 2 (20,0) 1 (12,7) 1 (50,0) Muerte 2 (20,0) 2 (8,9) … Trombosis venosa profunda 1 (10,0) 1 (10,1) … Fuente: Historias Clínicas de los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés. 2017. Elaborado por: Md. Salazar Andrea.
En todo el grupo de estudio se presentaron 137 casos con complicaciones (65.6
%). Considerando las complicaciones locales estas se ocurrieron en el 62.2% (n = 130) y
20
para las complicaciones sistémicas el 4.8% (n = 10). Aproximadamente tres pacientes
presentaron complicaciones locales y sistémicas durante el tiempo de evaluación (un
paciente con seroma y tromboembolia pulmonar; y dos pacientes con fuga de
anastomosis, el primero desarrolló neumonía nosocomial y el segundo falleció por
causa no determinada).
Las tasas generales de complicaciones (locales y sistémicas) fueron superiores
en el grupo sometido a bypass gástrico comparadas con el grupo de manga gástrica,
80.4% vs. 50 %; la diferencia absoluta de riesgo entre grupos fue de 30.4% (IC 95 %:
17.1, 43.6 %; p < 0.0001); y en el análisis bivariado mostró un incremento de riesgo de
complicaciones para el grupo de bypass de RR: 1.61 (IC 95 %: 1.3, 1.99; p < 0.0001).
Tabla 3 Resumen de las complicaciones de acuerdo al tipo de procedimiento realizado, en los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés de enero 2016 a enero 2017.
Tipo de complicación Bypass N=107; (%)
Manga N=102; (%)
Valor de p
Locales 79 (73,8) 51 (50,0) < 0,001
Sistémicas 8 (7,5) 2 (2,0) 0,1
Todas 86 (80,4) 51 (50,0) < 0,0001
Fuente: Historias Clínicas de los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés. 2017. Elaborado por: Md. Salazar Andrea.
Complicaciones locales. La valoración de complicaciones de acuerdo a su
condición de locales o sistémicas en el análisis multivariado con los mismos ajustes
para edad y sexo confirmó la asociación entre bypass gástrico y un mayor riesgo de
complicaciones. Para este procedimiento el riesgo alcanzó un ORadj: 2.88 (IC 95 %: 1.
59, 5.3; p < 0.001).
Complicaciones sistémicas. El desarrollo de complicaciones exclusivamente
sistémicas fue muy escaso, diez complicaciones se presentaron en toda la muestra de
estudio, y de ellas apenas dos en el grupo de manga gástrica; esto evitó que se pueda
realizar comparaciones multivariadas y ajuste de covariables. Para las complicaciones
sistémicas no se demostró asociación con el tipo de cirugía; con bypass gástrico el
riesgo fue de OR: 4.02 (IC 95 %: 0.77, 39.75; p = 0.1), ver tabla 3.
21
4.3 Tiempo de aparición de las complicaciones
Gráfico 1 Proporción de complicaciones de acuerdo al momento de evaluación Fuente: Historias Clínicas de los hospitales Eugenio Espejo y Enrique Garcés. 2017. Elaborado por: Md. Salazar Andrea.
De los 137 pacientes con algún tipo de complicación, la mayoría se presentó
entre el primer y séptimo día (89.1 %; n = 122), una menor proporción de pacientes
presentaron complicaciones entre los 8 y 30 días (6.6 %; n = 9) y finalmente el 4.4% (n
= 6) restante presentó complicaciones en las primeras 24 horas de la cirugía. Tanto en
las complicaciones locales como en las sistémicas se repitió este patrón. Para las
complicaciones locales el 89.2% (n = 116/130) se presentaron en el período de 1 a 7
días; para las complicaciones sistémicas el 90% (n = 9/10) se presentaron en este
período; ninguna complicación sistémica se reportó luego de los 7 días. Consideradas
todas las complicaciones en general, no se encontró diferencias en las tasas de
complicaciones inmediatas (24 horas) o mediatas (1 a 30 días) entre los grupo de
bypass y el de manga gástrica (p = 0.2). Las tasas de complicaciones tempranas en el
grupo de bypass fue de 2.3% (n = 2/86) frente al grupo de manga gástrica con el 7.8%
(n = 4/51); las complicaciones mediatas (1 a 7 días y de 8 a 30 días) en el grupo de
bypass 97.7% (n = 84/86) vs manga gástrica con el 92.2% (n = 47/51). Ver gráfico 1.
22
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
5.1 Descripción general de la población
En cuanto a la edad, se obtuvo que predominó entre las personas con un
promedio de 41 ± 9 años. Esto concuerda con lo obtenido en la Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT), siendo más frecuente en el rango de edad de 40 a 49
años, en ambos sexos, pero especialmente entre las mujeres. La mayor prevalencia de
obesidad después de los cuarenta años, se ha relacionado con la mayor tendencia a
comer fuera de casa, a las largas jornadas de trabajo, mayormente de oficina en zonas
urbanas y a la tendencia a pasar el tiempo libre dentro de casa, a los que se suman la
disminución del consumo de comidas caseras y al incremento del consumo de alcohol.
En los adultos mayores también se produce una disminución de la tasa metabólica con
la edad, por lo que es más recuente la obesidad y el sobrepeso en la adultez, aunque
este fenómeno es cada vez más frecuente en niños y adolescentes, por el consumo de
alimentos hipercalóricos9.
En esta investigación, la edad de los pacientes en los que se realizó
gastrectomía en manga vertical, fue como promedio de 36 años, bastante inferior a la
de los pacientes en los que se realizó bypass gástrico, que fue de 42 años, ver tabla 1.
Esto se explica porque la técnica de bypass gástrico es la más convencional de ambas,
en la que existe mayor experiencia por parte de los cirujanos, por esto, se prefiere en
los pacientes de mayor edad, debido al incremento del riesgo quirúrgico y a la
comorbilidad asociada a la edad. A pesar de esto, autores como Young, et al. 29 han
utilizado cada vez menos la técnica del bypass gástrico y han introducido la manga
gástrica vertical en pacientes de cualquier edad, sin distinción. La elección de la técnica
de cirugía bariátrica depende de la opinión del cirujano, de cuan familiarizado esté con
una u otra técnica, sin tener un papel importante en esta decisión la edad o el sexo de
los pacientes.
En esta población predominó el sexo femenino (73,7%), lo que es un problema
con varias causas, como son la maternidad, la vida sedentaria, el nivel socioeconómico
bajo, que dificulta el acceso a la práctica de ejercicios físicos, la realización del trabajo
23
doméstico, que muchas veces se asocia con aislamiento social y depresión. La mayor
prevalencia de obesidad entre las mujeres es multifactorial30. También se acepta que
las mujeres se realizan más cirugías bariátricas por problemas de estética y disconfort
con su apariencia personal, aunque también es conocido que la obesidad en hombres
se relaciona con un peor pronóstico cardiovascular y endorcrinometabólico.
A pesar del mayor predominio de obesidad entre las mujeres, esta es en su
mayoría de tipo ginecoide, a diferencia de la obesidad entre los hombres, que es de
tipo androide y se localiza en el abdomen, incrementando el riesgo de morbilidad
cardiovascular y metabólica31. En el Ecuador, de acuerdo a la Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT), la obesidad es un fenómeno más prevalente en mujeres
(26,7%) que en hombres (16,6%). Esto debido a las costumbres nacionales, con dietas
ricas en carbohidratos y grasas, a la tendencia de las mujeres a ser más sedentarias,
especialmente en estratos socioeconómicos bajos, en los que la posibilidad de realizar
ejercicio físicos es menor 3. La obesidad entre las mujeres ecuatorianas es también
justificable por la baja estatura que prevalece en esta población, en la que el tamaño
promedio de una mujer es de 1.50 m, por lo que resulta muy fácil superar el peso
ideal. A pesar de esto, en esta investigación no hubo diferencias significativas entre los
sexos, por lo que en ambos grupos de estudio, la distribución por sexo fue bastante
similar.
El grado de obesidad fue leve en la mayoría de los casos 42,6% y mórbida en el
36,4%. Esto coincide con la tendencia observada en la sociedad ecuatoriana, en la que
predominan el sobrepeso y la obesidad leve, sobre la obesidad moderada3. Esto tuvo
una diferencia importante al relacionarlo con la técnica utilizada. El bypass gástrico no
se realizó en ningún caso de obesidad leve, se reservó para los casos de obesidad
mórbida y severa. Mientras que la manga gástrica no se realizó en ningún caso de
obesidad mórbida. En este punto resulta llamativo que la categoría de obesidad leve
IMC=30-35Kg/m2, es la predominante, en el grupo de manga gástrica vertical, sin
embargo, para estos pacientes, está indicada la cirugía bariátrica solamente si existe el
antecedente de diabetes mellitus tipo 2, lo que no consta en los datos obtenidos, por
lo que cabría la duda sobre los criterios seguidos para seleccionar a los pacientes.
24
Los casos de obesidad moderada y mórbida estuvieron concentrados en el
grupo de bypass gástrico. En el caso de los obesos mórbidos, a todos se les realizó esta
cirugía, lo que puede justificarse porque esta técnica tiene dos mecanismos de acción
restrictivo y malabsortivo, lo que presupone mayor efectividad, en los casos en los que
es preciso una pérdida de peso inmediata y mantenida en el tiempo. Sin embargo,
autores como Gallart, et al.32 han obtenido resultados muy alentadores en pacientes
con obesidad mórbida al realizarse la gastrectomía en manga vertical, con una
disminución de la hemoglobina glicosilada y pérdida de peso de forma muy rápido.
La obesidad mórbida es el resultado de un disbalance entre la ingesta y el gasto
energético. Se acepta que un consumo de 50-60 Kcal por encima de los requerimientos
diarios, durante un año, da como resultado un incremento de más de 2,5Kg de peso.
Esto, sumado un fallo en la homeostasis del peso corporal, en el mecanismo de
saciedad, y los disbalances hormonales, favorecen que haya un incremento progresivo
del peso corporal, hasta superar los límites establecidos como normales33, se
menciona además un mecanismo hedonista, relacionado con el placer que provoca la
ingesta de comida, como base del sobrepeso y la obesidad en sociedades
industrializadas33. En los pacientes con tendencia a la obesidad se ha determinado una
disminución de los niveles de péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), de oxintomodulina,
del glucagón sérico, la colecistocinina, amilina y grelina, todas estas sustancias
participan en la sensación de saciedad y disminuyen el consumo de alimentos34.
Otra de las teorías que explicarían la tendencia al incremento de la obesidad
mórbida en la sociedad contemporánea es por el déficit de leptina, que es una
hormona que se asocia a una disminución de la ingesta de alimentos por mayor
saciedad temprana, que se ha determinado es muy escasa entre las personas con
obesidad mórbida y dismetabolismo35. Además de la leptina, se ha reconocido el papel
de otras hormonas en la génesis de la obesidad, como son la insulina, cuyos niveles se
incrementan en el postprandial, y el péptido tirosin-tirosinasa, que es secretado por las
células L del intestino, sus niveles disminuyen durante el ayuno y se incrementan en el
postprandial, se asocia con una disminución del vaciamiento gástrico y por tanto,
incrementa la duración de la saciedad, en los casos de obesidad mórbida se ha
confirmado una disminución de los niveles fisiológicos de este péptido35.
25
El bypass gástrico con anastomosis Roux en Y es considerada frecuentemente
como el gold standard de la cirugía bariátrica, es un procedimiento que incluye un
componente restrictivo y otro malabsortivo, en el que se crea una pequeña bolsa o
reservorio gástrico (de no más de 30 ml de capacidad) en la zona alta del estómago,
luego se procede a seccionar el asa yeyunal, a 60 cm, del ángulo de Treitz, después de
lo cual se mide el asa alimentaria y aproximadamente a 170 cm de esta, se realiza la
eteroanastomosis latero-lateral con el asa biliopancreática. Al ser esta la técnica más
generalizada, con doble mecanismo (restrictivo y malabsortivo), es común que se
reserve a los casos de obesidad severa o mórbida, con necesidad de pérdida de peso
rápida 36.
La gastrectomía vertical en manga, es un procedimiento restrictivo, que
sustituye la gastrectomía distal. Los pacientes pueden llevar una conducta alimentaria
bastante cercana a la normalidad, porque se respetan el duodeno, el píloro, el antro
pilórico, ambas curvaturas del estómago y el nervio vago, por lo que la pérdida de peso
es más gradual y menos agresiva que con otros procedimientos. Esta técnica consiste
en la creación de un tubo estrecho, de forma vertical en el estómago, partiendo del
ángulo de Hiss37. Está indicado en pacientes en los que han fallado otras técnicas de
cirugía bariátrica, en la obesidad mórbida, en casos de elevado riesgo quirúrgico o en
ancianos. En esta investigación, no se le realizó a ningún paciente calificado como
obeso mórbido, lo que pudiera estar relacionado con la mayor tradición de realizar el
bypass gástrico con anastomosis Roux en Y en estos pacientes38.
5.2 Complicaciones más frecuentes de cada procedimiento
En esta investigación se obtuvo que hasta el 65,6% de los pacientes hizo algún
tipo de complicación relacionada con el procedimiento quirúrgico. Las complicaciones
locales representaron el 62,7% y las sistémicas, el 4,8%, ver tabla 2. Ambos tipos de
complicaciones fueron más frecuentes entre los pacientes a los que se les realizó
bypass gástrico. Este es el procedimiento de cirugía bariátrica más utilizado,
alcanzando una mortalidad inmediata de 0,72%, cifra que es bastante inferior a la
obtenida en este trabajo, que fue de 8,9%. La mortalidad a los 30 días de este
procedimiento es comparable a la de la apendicectomía, debida a tromboembolismo
pulmonar, que es la principal causa de muerte en estos casos, sin relacionarse con la
26
técnica quirúrgica. Las complicaciones postquirúrgicas graves tempranas son la
minoría, e incluyen la fuga, el íleo paralitico, la obstrucción intestinal y el sangramiento
digestivo.
Las complicaciones postoperatorias, de forma paradójica, son más probables
entre los pacientes que tienen más necesidad de operarse (obesos mórbidos), los
factores que incrementan la probabilidad de desarrollar complicaciones son la edad
avanzada (aunque en este trabajo se excluyeron los pacientes mayores de 60 años), la
obesidad mórbida, la apnea del sueño que se relaciona con incremento del riesgo
cardiovascular, de hipertensión y de cardiopatía isquémica39, el sexo masculino, en el
que generalmente la obesidad es de mayor intensidad que en las mujeres, con
disposición abdominal, lo que incrementa la prevalencia de obesidad visceral y
alteraciones en las concentraciones de proteína C reactiva (que es un reactante de fase
aguda y marcador inflamatorio), la resistencia a la insulina o la diabetes, el
tabaquismo, la comorbilidad cardiovascular, o la inmovilidad preoperatoria40.
En el tejido adiposo que rodea a las vísceras intraabdominales, los adipocitos
son de menor tamaño, tienen menor capacidad de almacenar grasa, tienen también
una mayor inervación parasimpática y mayor aporte sanguíneo, lo que incrementa su
actividad metabólica, que es favorecida además por la mayor presencia de receptores
B3 adrenérgicos. Este tejido almacena los lípidos en forma de triacilglicerol, que
implica una mayor activación de la cascada inflamatoria, con un incremento de la
producción de citoquinas y mediadores químicos, que son la base de las
complicaciones locales en estos pacientes y guardan relación directamente
proporcional al grado de obesidad41.
El seroma fue la complicación local más frecuente en esta serie de casos,
estuvo presente en el 54,4% de los casos de bypass gástrico y en el 51,1% de los casos
de manga gástrica vertical. Se trata de una acumulación de líquido seroso, no
infeccioso, exudado, derivado de la lesión en vasos sanguíneos y linfáticos, relacionado
con errores del cierre por planos de las heridas quirúrgicas, en el que puede
determinarse altas concentraciones de proteínas e inmunoglobulinas42. En los
pacientes obesos, son especialmente frecuentes, debido a la mayor estasis de linfa,
con el consiguiente exudado de origen inflamatorio y a una excesiva proliferación
27
vénulo-capilar43. El mecanismo de formación de los seromas postoperatorios ha sido
explicado de diversas maneras.
Recientemente se ha justificado la aparición de seromas, como un proceso
secundario al daño del sistema de drenaje linfático de la pared abdominal al momento
del cierre de la herida quirúrgica. A la luz de esta teoría, se ha propuesto que le cierre
por planos debe hacerse más superficial, garantizando la preservación del tejido
adiposo más profundo, garantizando la integridad del sistema de drenaje linfático de la
pared abdominal44. También Gallager, et al. 45 menciona que una de las causas de
aparición de los seromas es el drenaje inadecuado de la herida, en el postoperatorio,
por esto, analizó la evolución de 172 casos que habían sido sometidos a
abdominoplastia post cirugía bariátrica en lo que no se había utilizado ningún drenaje,
obteniendo que esto no tenía ninguna influencia sobre la aparición de seromas, sino
que era factible para estos casos, en lo que recomendaba además las técnicas de
sutura a tensión progresivas.
El seroma se forma en el espacio profundo entre la fascia de los músculos
rectos abdominales, es causa frecuente de reconsultas de los pacientes sometidos a
cirugía bariátrica, por la necesidad de ser drenados, lo que además se relaciona con
mayor riesgo de infecciones locales y demora el tiempo de recuperación, incluso,
puede implicar nuevas cirugías no previstas. Los métodos tradicionalmente utilizados
para prevenir la aparición de seromas, en pacientes sometidos a abdominoplastia post
cirugía bariátrica son los drenajes de succión cerrada, y la compresión de la herida.
Estos métodos, a pesar de ser muy utilizados, no han mostrado una gran eficacia en la
prevención de esta complicación46.
Vale mencionar en este punto, que en esta investigación, a pesar de haber
analizado las complicaciones en cirugía bariátrica por vía laparoscópica en ambos
grupos de estudio, el seroma fue la complicación más frecuente, afectando a más de
la mitad de los casos en cada grupo de estudio, lo que no es concordante con lo
esperado, que es una menor incidencia de seromas e indica que debe revisarse la
técnica de cierre por planos de la herida quirúrgica. Se han propuesto algunos métodos
quirúrgicos para la prevención de los seromas, como la sutura a tensión progresiva, la
preservación de la fascia de Scarpa, la realización de linfoabdomioplastia, el uso de
28
diferentes técnicas de disección, o el uso de sutura adherente de fibrina, todos con
buenos resultados, aunque son más utilizados en cirugía convencional47.
La colección intrabdominal es otra de las complicaciones frecuentes en cirugía
bariátrica, que se relaciona con la fuga de la anastomosis, o con un drenaje
postoperatorio inadecuado, puede tratarse de hematomas secundarios a una
hemostasia deficiente48. Los pacientes se muestran con dolor abdominal intenso y
signos de irritación peritoneal, con taquicardia, la fiebre puede faltar, aunque es
frecuentemente constatada. Generalmente se asocia a otras complicaciones y a una
evolución tórpida de los pacientes.
La fuga de la anastomosis es la complicación más seria con este procedimiento,
que puede ocurrir hasta en el 5% de los casos, aunque ha mostrado una disminución
importante con la realización por vía laparoscópica. Cabe mencionar que en este
trabajo, las fugas anastomóticas fueron más frecuentes en los casos de manga gástrica
(15,7%) que en los que se les realizó el bypass (8,9%). Las fugas ocurren en su mayoría
en la anastomosis gastroyeyunal, aunque también se ha descrito en el esófago distal,
en el reservorio gástrico, en el estómago remanente, en el asa yeyunal ciega o en la
anastomosis yeyunoileal. Las obstrucciones del intestino delgado, o el íleo paralítico,
se han justificado por las fugas extraluminales, siendo más frecuentes en la
anastomosis yeyunolileal49.
Los hallazgos clínicos en caso de fuga de la anastomosis son la leucocitosis
intensa, fiebre y o taquicardia, en este punto, no debe olvidarse que los signos típicos
de irritación peritoneal o sepsis pueden faltar al inicio del cuadro, lo que puede
dificultar el diagnóstico oportuno de esta complicación. Los factores que incrementan
el riesgo de esta complicación son la cirugía abierta, la edad mayor a 50 años, el sexo
masculino, el antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva, de insuficiencia renal
crónica o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)49. Resulta llamativo en
este trabajo que esta complicación fue reportada con mayor frecuencia (15,7%) en el
grupo en el que se realizó gastrectomía vertical en manga en la que no se realiza
ninguna anastomosis, pero esta puede ocurrir en la línea de grapado, con
consecuencias idénticas para el paciente que si se tratara de una anastomosis real.
29
El sangrado es otra complicación frecuente en los casos de bypass gástrico, (en
este trabajo hubo sangrado postoperatorio inmediato en el 10,1% de los casos de
bypass y en el 7,8% de los casos de manga gástrica). Menos de 1% de los casos de
sangrado postquirúrgico requieren transfusiones en la actualidad, esto debido al
perfeccionamiento de las técnicas de grapado. La mayoría de los sangramientos
provienen de fuentes intra y extraluminales, las causas de estos sangrados son las
líneas de grapado, que separan al remanente gástrico o que conforman las
anastomosis, también puede provenir de los vasos mesentéricos o de alguna
iatrogenia cometida. Esto puede disminuirse al utilizar grapadoras menos traumáticas,
superponiendo los bordes de las estructuras grapadas, o utilizando materiales de
refuerzo sobre las grapas49.
La hemorragia postoperatoria es más frecuente en pacientes con cirugía
laparoscópica que en los casos de cirugía abierta, algunas series de casos han
demostrado que menos del 1% de los casos de bypass gástrico hacen sangrado
postquirúrgico, que requieran transfusiones o reintervenciones, esto como resultado
de las mejores técnicas de grapado y suturas. Con la técnica de bypass gástrico por vía
laparoscópica se ha evidenciado una disminución de la incidencia de esplenectomía
iatrógena, de infecciones del sitio quirúrgico, hernias incisionales y de la mortalidad de
forma general, pero esto no ha sido igual para otras complicaciones como el sangrado,
para la obstrucción intestinal temprana y tardía y la estenosis del estoma50.
La infección del sitio quirúrgico fue más frecuente en esta serie de casos, en
los pacientes a los que se les realizó la manga gástrica 13,7%, que en los que se les
realizó el bypass gástrico en Y de Roux 3,8%, esto puede justificarse por las
particularidades técnicas de cada cirugía, que en la manga gástrica debe extraerse el
estómago remanente por el puerto laparoscópico, lo que favorece que se contamine la
herida quirúrgica, esto no sucede con la técnica del bypass gástrico en Y de Roux. Otros
factores que favorecen la aparición de infección del sitio quirúrgico son la obesidad
mórbida, los trastornos bipolares, la apnea del sueño o el uso de un antibiótico
profiláctico diferente a la cefazolina51. Para Helm y Rana52, el uso de transfusiones
durante el acto quirúrgico es causa del incremento de las infecciones del sitio
quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
30
El surgimiento de una infección del sitio quirúrgico es el resultado de múltiples
factores, relacionados con el paciente, con el medio, con la cirugía realizada y con los
gérmenes que intervienen en la misma. De forma general se clasifican en factores
dependientes del germen, dependientes del paciente, inherentes a la cirugía y los que
son relacionados con la hospitalización. En esta investigación, fue más frecuente en el
grupo en el que se realizó gastrectomía vertical en manga, lo que pudiera guardar
relación con el incumplimiento de los principios de Halsteld, al momento de la
hemostasia, la manipulación de los tejidos, la asepsia, que se ve comprometida al
extraer el estómago remanente, o las suturas muy tensas53.
Dentro de las principales acciones para prevenir esta complicación, está el uso
de antibióticos profiláctico, que en el caso de la cirugía bariátrica, tiene, además del
riesgo por ser una cirugía limpia-contaminada, la disminución de la respuesta inmune
secundaria a la obesidad y la diabetes que muchas veces la acompaña, el tiempo de
duración de la cirugía. Por todo esto, es que el uso de la profilaxis antibiótica es
imprescindible en estos pacientes, con cefalosporinas de primera generación, por vía
endovenosa, que debe ser administrado durante la inducción anestésica y en caso de
prolongarse el acto quirúrgico, puede repetirse la dosis53.
La obstrucción intestinal temprana se relaciona con el edema postoperatorio, o
cuando se ha producido algún hematoma relacionado con las anastomosis realizadas,
puede ser también secundaria a un proceso inflamatorio intenso54. La aparición de
hernias internas (protrusión de intestino a través de un defecto en la cavidad
abdominal), en el postoperatorio mediato o tardío, es otra de las justificaciones de la
obstrucción intestinal en estos pacientes, a la que también se agregan las estenosis de
la anastomosis; esta fue la complicación local menos frecuente en esta investigación
(2,5%), se trata de una complicación mediata relacionada con defectos de la técnica en
el bypass gástrico en Y de Roux55.
Se acepta que el cierre de los defectos mesentéricos es el mecanismo para
disminuir la incidencia de estas hernias internas, pero se relaciona con un mayor
tiempo quirúrgico y con la aparición de complicaciones inmediatas, como son el
sangrado, la obstrucción por acodamiento de la anastomosis yeyunoyeyunal o la fuga
anastomótica, secundaria a lesión vascular. Las hernias internas pueden aparecer en
31
cualquier momento después de la cirugía, aunque muestran un ligero predominio
entre el segundo y el tercer año después de la misma, por lo que se consideran una
complicación tardía, tienen su mayor prevalencia cuando el paciente ha sufrido una
disminución importante de su peso corporal56.
La oclusión del intestino en los primeros 30 días de haber realizado el bypass
gástrico en Y de Roux se explica por la presencia de adherencias, torsiones o vólvulos
intestinales. Otros motivos menos comunes de la oclusión intestinal son la eventración
de sitios de trócares, la inflamación de la zona anastomótica y en los casos cada vez
menos frecuente de cirugía abierta, una causa importante es la evisceración aguda. La
incidencia de esta complicación ha descendido significativamente con la cirugía
laparoscópica, en este punto es válido señalar, que con la laparoscopia, disminuye la
incidencia de las causas de oclusión intestinal agudas, pero se ha visto un incremento
de las hernias internas, lo que es causa de oclusión más a largo plazo57.
Las hernias relacionadas con el sitio de inserción del trocar tienen una
incidencia de hasta el 5,4% en los casos de bypass gástrico, suceden cuando se utilizan
trócares de más de 10 mm de diámetro, es una complicación que puede ser prevenida
mediante el cierre correcto de la fascia, pero este procedimiento requiere tiempo y
predispone a la aparición de infecciones del sitio quirúrgico, por lo que Rossi, et al. 58
han analizado la efectividad de este procedimiento, concluyendo que las hernias
incisionales en cirugía bariátrica laparoscópica son extremadamente raras y que en los
casos en que se presentan, son generalmente asintomáticas, sin producir
estrangulación de las asas intestinales, por lo que considera innecesario el cierre de la
fascia.
De las complicaciones, sistémicas, en esta serie de casos, el tromboembolismo
pulmonar fue la más frecuente, en ambos grupos de estudio (54,4% para el bypass
gástrico y 50% para la gastrectomía en manga vertical), se trata de una complicación a
corto plazo, con pronóstico sombrío que incrementa la mortalidad en estos pacientes,
en los pacientes obesos, el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar se incrementa, debido al estasis sanguíneo por la hipomotilidad y a la
frecuente asociación con alteraciones del ritmo cardiaco, secundario a la disfunción
cardiovascular. En una investigación realizada por Stain y Mata59, se confirmó que en
32
los pacientes tributarios de cirugía bariátrica, debe hacerse una adecuada valoración
del riesgo de fenómenos tromboembolicos y deben ponerse en práctica medidas
profilácticas.
Esta complicación se puede justificar también con el neumoperitoneo
producido para la cirugía laparoscópica, que provoca compresión y estasis en los
grandes vasos abdominotorácicos, se acepta además que en los casos en los que la
presión venos central es superior a los 40 mmHg, son candidatos para la colocación
profiláctica de un filtro en la vena cava, como medida profiláctica60. De acuerdo a
Bhattacharya, et al. 61. Esta es la primera causa de muerte en los pacientes sometidos a
cirugía bariátrica y la profilaxis se basa en la administración de heparina de bajo peso
molecular, junto a medidas mecánicas. El tiempo de duración del tratamiento
preventivo es variable, este va desde tres a cinco días después de la operación y puede
extenderse hasta dos semanas después.
En los casos de alto riego de fenómenos tromboembólicos (antecedentes de
trombosis venosa profunda, estado de hipercoagulabilidad, Índice de masa corporal
superior a los 55 Kg/m2, presión parcial de oxigeno por debajo de los 60 mmHg, o
inmovilidad severa, por largo tiempo), la mayoría de los cirujanos prefieren comenzar
con la heparina de bajo peso molecular una semana antes del procedimiento, también
se utiliza el Lovenox (enoxiheparina), pero en el periodo postquirúrgico. En algunos
casos se prefiere mantener el tratamiento después que el paciente es egresado del
hospital. El uso de filtros en la vena cava superior no es una medida rutinaria, sino que
queda a criterio del cirujano su uso y puede retirarse después de los primeros tres
meses de la cirugía62.
La trombosis venosa profunda es una complicación poco frecuente, pero con
alta mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, en este trabajo, se
constató en el 10,1% de los casos de bypass gástrico. Esto se justifica por las lesiones
compresivas que pueden ocurrir durante la cirugía, debido a la posición de litotomía,
que favorece la oclusión vascular con disminución de la perfusión sanguínea, que
puede ser la causa de la generación de trombos, émbolos, pinzamiento vascular,
hipoperfusión, con un incremento del riesgo de rabdomiolisis63. De acuerdo a las
investigaciones de Becattini, et al.64 la incidencia de esta complicación es
33
relativamente baja con los regímenes de tratamiento profiláctico estandarizados
(heparina de bajo peso molecular), pero apuntó que le riesgo de sangrado se
incrementa cuando la dosis de heparina se ajusta al peso corporal64.
La neumonía nosocomial fue más frecuente en los pacientes con manga
gástrica (50%), lo que puede justificarse por la disminución en la ventilación debido a la
insuflación prolongada del abdomen (neumoperitoneo), al tiempo quirúrgico
prolongado. Otro factor que explica la alta incidencia de neumonía, pudiera ser la
obesidad mórbida65, o la inmovilización prolongada, aunque en este sentido, no debe
pasarse por alto que en el grupo de pacientes a los que se les realizó la gastrectomía
con manga vertical no hubo ningún caso de obesidad mórbida. Dentro de las
complicaciones de la gastrectomía vertical en manga, están el reflujo gastroesofágico y
la neumonía aspirativa, que si bien son poco frecuentes, son consecuencias de una
banda gástrica muy ajustada, que cusa dilatación del estómago y por consiguiente, la
espiración de secreciones gástricas en las vías respiratorias66.
La aspiración durante la anestesia es una de los factores que favorecen la
aparición de neumonía nosocomial en estos pacientes. En esto intervienen algunos
factores de riesgo, como son la anestesia leve, le bloqueo neuromuscular residual
después de la anestesia, la ventilación con presión positiva intermitente especialmente
con presión elevada en la vía aérea, la anestesia durante periodos muy prolongados.
Los dispositivos supraglóticos insertados en hipofaringe, la intubación traqueal difícil,
con varios intentos, la inserción incorrecta de la vía aérea, o el cambio del acceso
supraglótico por un tubo endotraqueal. Además, en los pacientes obesos, la aspiración
pulmonar es más probable, debido a la gran presión intrabdominal67.
Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones graves respiratorias
más frecuentes entre los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, pero tiene una clara
mayoría entre los que se les hace gastrectomía vertical en manga. Estos pacientes
presentan de forma aguda en el postoperatorio, fiebre, con síntomas respiratorios, y
hallazgos radiológicos consistentes en infiltrados de tipo inflamatorio o
consolidaciones en el parénquima pulmonar de aparición reciente. Estos pacientes
tienen en común las molestias digestivas como son el reflujo y la aspiración de comida,
incluso, en la radiografía puede constatarse en algunos casos dilatación del esófago. La
34
neumonía en estos casos es considerada una complicación grave, que en algunos casos
puede terminar en absceso de pulmón, empiema, sepsis o muerte68.
5.3 Tiempo de aparición de las complicaciones
En esta investigación se obtuvo que la mayor parte de las complicaciones
ocurrieron entre el primero y el séptimo día del postoperatorio, tanto para las locales
como para las sistémicas, en ambos grupos de estudio, sin tener diferencias
significativas entre estos, lo que indica que los primeros siete días son críticos en la
recuperación de los pacientes, en este tiempo, deben realizarse evaluaciones diarias,
en busca de síntomas y signos que indiquen la aparición de complicaciones. Esto se
justifica en este trabajo porque se tuvieron en cuenta complicaciones inmediatas y
mediatas, pero no se evaluó la aparición de complicaciones a largo plazo, como son las
carencias nutricionales, la diarrea, la malabsorción intestinal o el fallo de pérdida de
peso.
En el periodo postoperatorio inmediato, las complicaciones son menos
frecuentes. Generalmente se relacionan con dolor postoperatorio, aunque pueden
presentarse en el caso del bypass gástrico las fugas, la dehiscencia de suturas o el
sangrado, generalmente en los sitios de sutura. En cambio, en los pacientes con
gastrectomía vertical en manga, las complicaciones inmediatas más frecuentes son la
trombosis portal, o la hemorragia gástrica intraluminal o intrabdominal, relacionadas
con la línea de grapado. En ambos casos, las complicaciones inmediatas suelen ser
graves y precisan de reintervenciones quirúrgicas para solucionarlas. En este periodo
de tiempo es más probable que ocurran las complicaciones sistémicas como los
fenómenos tromboembólicos y la muerte del paciente, aunque esto puede suceder
también durante los primeros siete días57.
En el postoperatorio mediato, para ambas cirugías pueden aparecer varias
complicaciones, especialmente en los primeros siete días, en los que son frecuentes
las fistulas o fugas de la anastomosis, las infecciones del sitio quirúrgico, las
dehiscencias de sutura y la aparición de los seromas (que de forma preocupante
estuvo presente en más de la mitad de los casos en ambos grupos de estudio). En esta
etapa, en la gastrectomía vertical en manga pueden aparecer reflujo gastroesofágico,
dilatación del pouch, o estenosis del tubo gástrico. En cambio, en la cirugía de bypass
35
gástrico ocurre con más frecuencia las estenosis de las anastomosis, la oclusión
intestinal por edema o bridas, la enfermedad ulceropéptica y las fistulas o fugas57.
En ambos tipos de cirugía bariátrica, se producen complicaciones más a largo
plazo, relacionadas con la pérdida de peso rápida, por lo que pueden aparecer litiasis
de la vía biliar, y enfermedades carenciales, dentro de las que predominan la
ferropenia y el déficit de vitamina B12 y A. En el bypass gástrico, por ser una cirugía con
un mecanismo mixto, los problemas de malabsorción intestinal y diarreas, acompañan
al paciente en los primeros años del postoperatorio. En la manga gástrica vertical, a
pesar de ser una cirugía meramente restrictiva, se pueden producir también carencias
nutricionales, por el poco volumen de alimentos consumidos y pueden aparecer
vómitos y reflujo si el paciente ingiere gran cantidad de alimentos57.
36
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
Primera: El bypass gástrico en Y de Roux se asoció con mayor tasa de
complicaciones locales y sistémicas.
Segunda: Las complicaciones son similares en ambas cirugías, siendo el seroma
la más frecuente en ambas (51,4% para el bypass gástrico y 51,1% para la manga
gástrica). Seguido por la colección intrabdominal para el bypass gástrico (12,7%) y la
fuga de la anastomosis para la manga gástrica (15,7%).
Tercera: El índice de masa corporal elevado (obesidad mórbida: 89.5% (IC 95 %:
80.6, 94.6 %; p < 0.001) se relaciona con mayor probabilidad de complicaciones
postoperatorias locales y sistémicas.
Cuarta: El periodo entre el primero y el séptimo día de la operación es el más
propenso a la aparición de complicaciones en ambos grupos de estudio (89.1%;
n=122).
37
6.2 Recomendaciones
Primera: Se recomienda disminuir la realización de bypass gástrico en Y de
Roux, por su elevada asociación con complicaciones.
Segunda: Se recomienda investigar cuáles son los factores que favorecen la
aparición de complicaciones en estos pacientes.
Tercera: Se recomienda escoger cuidadosamente los pacientes tributarios de
cirugía bariátrica, poniendo especial énfasis en la comorbilidad y los factores que
favorecen la aparición de complicaciones.
Cuarta: Se recomienda incrementar la vigilancia de complicaciones en la
primera semana, ya que es elevada la probabilidad de que estas ocurran en este
periodo de tiempo.
38
TABLA DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA
Objetivo general
Resultado Conclusión Recomendación
Determinar si el bypass gástrico presenta mayor número de complicaciones tempranas que la gastrectomía vertical en manga.
Las tasas generales de complicaciones (locales y sistémicas) fueron superiores en el grupo sometido a bypass gástrico comparadas con el grupo de manga gástrica, 80.4% vs. 50 %.
El bypass gástrico en Y de Roux se asoció con mayor tasa de complicaciones locales y sistémicas.
Se recomienda disminuir la realización de bypass gástrico en Y de Roux, por su elevada asociación con complicaciones.
Objetivo específico 1
Resultado Conclusión Recomendación
Determinar las complica ciones más frecuentes de cada uno de los procedimientos.
Las complicaciones más frecuentes fueron: Bypass gástrico: Seroma (54,4%) Colección intrabdominal (12,7%) Sangrado (10,1%) Fuga anastomótica (8,9%) Obstrucción intestinal (7,6%) Infección del sitio quirúrgico (3,8%) Estenosis de la anastomosis (2,5%) Gastrectomía en manga vertical: Seroma (51,1%) Fuga de la anastomosis (15,7%) Infección del sitio quirúrgico (13,7%) Colección intrabdominal (11,8%) Sangrado (7,8%).
Las complicaciones son similares en ambas cirugías, siendo el seroma la más frecuente en ambas (51,4% para el bypass gástrico y 51,1% para la manga gástrica). Seguido por la colección intrabdominal para el bypass gástrico (12,7%) y la fuga de la anastomosis para la manga gástrica (15,7%)
Se recomienda investigar cuáles son los factores que favorecen la aparición de complicaciones en estos pacientes.
Objetivo específico 2
Resultado Conclusión Recomendación
Establecer influencia de IMC en el aparecimiento de complicaciones
Se evidenció una fuerte asociación entre el grado de obesidad (categorizado por IMC) y la probabilidad de complicaciones. Las complicaciones totales
El índice de masa corporal elevado (obesidad mórbida: 89.5% (IC 95 %: 80.6, 94.6 %; p < 0.001), se relaciona
Se recomienda escoger cuidadosamente los pacientes tributarios de cirugía bariátrica,
39
quirúrgicas tempranas.
fueron significativamente mayores en el grupo con obesidad mórbida con el 89.5% (IC 95 %: 80.6, 94.6 %; p < 0.001), comparada con las tasas de complicaciones en obesidad media (59.1 %; IC 95 %: 44.4, 72.3 %; p = 0.33) y en obesidad leve (48.3 %; IC 95 %: 38.2, 58.5 %).
con mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias locales y sistémicas.
poniendo especial énfasis en la comorbilidad y los factores que favorecen la aparición de complicaciones.
Objetivo específico 3
Resultado Conclusión Recomendación
Identificar el periodo de tiempo en el cual se presentan el mayor número de complicaciones (días o semanas).
La mayoría de las complicaciones se presentó entre el primer y séptimo día (89.1%; n=122), una menor proporción presentaron complicaciones entre los 8 y 30 días (6.6 %; n = 9) y finalmente el 4.4% (n = 6) restante presentó complicaciones en las primeras 24 horas. Tanto en las complicaciones locales como en las sistémicas se repitió este patrón.
El periodo entre el primero y el séptimo día de la operación es el más propenso a la aparición de complicaciones en ambos grupos de estudio (89.1%; n=122).
Se recomienda incrementar la vigilancia de complicaciones en la primera semana, ya que es elevada la probabilidad de que estas ocurran en este periodo de tiempo.
Elaborado por: Autor
40
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moreno M. Definición y clasificación de la obesidad. Revista Médica Clínica Las
Condes. 2012 Jun; 23(2):124-128. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revis
ta-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-definicion-clasificacion-obesi
dad-S0716864012702882.
2. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thompson B, et al. Global, regional, and national
prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015
Aug; 384(9945):766-781. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
24880830.
3. Fraire W, Ramírez J, Belmont P, Mendieta M, et. a. Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición ENSANUT. Quito:, Ministerio de Salud Pública. INEC; 2013. Disponible
en: http://www.salud.gob.ec/encuesta-nacional-de-salud-y-nutricion-ensanut/.
4. Flegal K, Kruszon D, Carroll M, Fryar C, Ogden C. Trends in Obesity Among Adults
in the United States, 2005 to 2014. JAMA. 2016 Jun; 315(21):2284-2291. Dispo
nible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27272580.
5. Cheryl D, Carroll M, Ogden C. Prevalence of Overweight, Obesity, and Extreme
Obesity Among Adults: United States, 1960–1962 Through 2011–2012. JAMA.
2013 Jun; 288(14):1723-1727. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data
/hestat/obesity_adult_11_12/obesity_adult_11_12.htm.
6. Lawder R, Harding O, Stockton D, Fischbacher D, Brewster H, Chalmers J, et al. Is
the Scottish population living dangerously? Prevalence of multiple risk factors:
the Scottish Health Survey 2003. BMC Publics Health. 2010 Jun; 10(330):11-18.
Disponible en: https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/14
71-2458-10-330.
7. Fine P, Rosenfeld M. The Endocannabinoid System, Cannabinoids, and Pain.
Rambam Maimonides Med J. 2013 Oct; 4(4):22-30. Disponible en: https://www
41
.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3820295/.
8. Lupino F, de Witt L, Stinen T, Cuijpers P, Penninx B, Zitman F. Overweight,
obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal
studies. Arch Gen Psychiatry. 2010 Mar; 67(3):220-229. Disponible en:
https://www .ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/20194822.
9. Cheng H, Furhman A. Personality traits, education, physical exercise, and
childhood neurological function as independent predictors of adult obesity. PLoS
One. 2013 Nov; 8(11):58-66. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub
med/2425 0828.
10. Cortess S, Ramos M, Klein R, Castellanos F, Proal E, Manuzza S. Obesity in men
with childhood ADHD: a 33-year controlled, prospective, follow-up study.
Pediatrics. 2013 Jun; 131(6):1731-1738. Disponible en: http://pediatrics.aap
publications.org/content/early/2013/05/15/peds.2012-05 40.
11. Chandola T, Deary I, Blane D, Batty G. Childhood IQ in relation to obesity and
weight gain in adult life: the National Child Development (1958) Study. Int J Obes
(Lond). 2016 Sept; 30(9):1422-1432. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih
.gov/pubmed/16520812.
12. Richardson A, Dietz W, Gordon P. The association between childhood sexual and
physical abuse with incident adult severe obesity across 13 years of the National
Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatr Obes. 2014 Oct; 9(5):351-360.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24115589.
13. Tchernof A, Després J. Pathophysiology of human visceral obesity: an update.
Physiol Rev. 2013 Jun; 93(1):359-404. Disponible en: https://www.ncbi.nlm .nih.
gov/pubmed/23303913.
14. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Medical care
for obese patients: advice for health care professionals. Am Fam Physician. 2002
Jan; 65(1):81-88. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/2002/0101/p81.html.
42
15. National Institute for Health Care Excellence NICE. Obesity: identification,
assessment and management. 2014. Disponible en: https://www.nice.org.uk
/guidance/cg189;: p. 3-60.
16. Global BMI Mortality Collaboration. Body-mass index and all-cause mortality:
individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four
continents. Lancet. 2016 Aug; 388(10046):776-786. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27423262.
17. Maciejewski M, Shepherd M, Raffa S, Weidenbacher H. Systematic Review of
Behavioral Weight Management Program MOVE! for Veterans. Am J Prev Med.
2018 Mar; 74(9):10-18. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
/29550164.
18. Aldekhail N, Logue J, McLoone P, Morrison D. Effect of orlistat on glycaemic
control in overweight and obese patients with type 2 diabetes mellitus: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev.
2015 Dec; 16(12):1071-1080. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov /pub
med/29550164.
19. Shaw J, Wadden T, Berkowitz R, Chao A, Pearl R, et al. A Randomized Trial of
Lorcaserin and Lifestyle Counseling for Maintaining Weight Loss Achieved with a
Low-Calorie Diet. Obesity (Silver Spring). 2018 Feb; 26(2):299-309. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29288545.
20. Guo F, Garvey W. Cardiometabolic Disease Staging Predicts Effectiveness of
Weight-Loss Therapy to Prevent Type 2 Diabetes: Pooled Results From Phase III
Clinical Trials Assessing Phentermine/Topiramate Extended Release. Diabetes
Care. 2017 Jul; 40(7):856-862. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28455281.
21. Siskind D, Friend N, Rusell A, McGrath J, Lim C, Patterson S. CoMET: a protocol
for a randomised controlled trial of co-commencement of METformin as an
adjunctive treatment to attenuate weight gain and metabolic syndrome in
43
patients with schizophrenia newly commenced on clozapine. BMJ Open. 2018
Mar; 8(3):21-30. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/295002
17.
22. Mechanick J, Youdine A, Jones D, Garvey T, et al. Clinical Practice Guidelines for
the perioperative nutritional, metabolic and nonsurgical support of the bariatric
surgery patient update 2013. Endocr Pract. 2013 Apr; 19(3):3-69. Disponible en:
https://asmbs.org/resources/clinical-practice-guidelines-for-the-perioperative-
nutritional-metabolic-and-nonsurgical-support-of-the-bariatric-surgery-patient.
23. Arterburn D, Courcoulas A. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions
in adults. BMJ. 2014 Aug; 27(349):36-42. Disponible en: https://www.bmj.com/
content/349/bmj.g3961.
24. Stefater M, Wilson H, Chambers A, Sandoval D, Seeley R. All bariatric surgeries
are not created equal: insights from mechanistic comparisons. Endocr Rev. 2012
Aug; 33(4):595-622. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/225
50271.
25. Espinel E, Nebreda J, López N, Ducóns J, et. a. Multicenter study on the safety of
bariatric endoscopy. Rev. esp. enferm. dig. 2017 May; 109(1):15-23. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28301947.
26. Mila M, Costa R. Prevalência da síndrome de Dumping em mulheres submetidas
ao ByPass em Y de Roux. RBONE - Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e
Emagrecimento. 2017 Nov; 11(66):445-450. Disponible en: http://www.rbone.
com.br/index.php/rbone/article/view/564.
27. Savino P, Carvajal C, Nassar R, Zundel N. Necesidades nutricionales específicas
después de cirugía bariátrica. Rev. colomb. cir. 2013 Dec; 28(2):75-82. Disponible
en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S20 11-7582201
3000200009.
28. García N, Vílchez L, Campos C, Sánchez P, Pereira A. Micronutrientes en cirugía
bariátrica. Nutr Hosp. 2012 Jan; 27(2):349-361. Disponible en: http://scielo.isciii.
44
es/pdf/nh/v27n2/04_revision_03.pdf.
29. Young M, Gebhart A, Phelan M, Nguyen N. Use and Outcomes of Laparoscopic
Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Gastric Bypass: Analysis of the American
College of Surgeons NSQIP. Journal of the American Journal of Surgeons. 2015
May; 220(5):880-885. Disponible en: http://www.journalacs.org/article /S1072-
7515(15)00142-8/fulltext.
30. Cruz M, Tuñón E, Villaseñor M, Álvarez G, Night R. Desigualdades de género en
sobrepeso y obesidad entre indígenas Chontales de Tabasco, México. Población y
Salud en Mesoamérica. 2012 Jun; 9(2):12-19. Disponible en: https://revistas.ucr
.ac.cr/index.php/psm/article/view/722
31. Ciangura C, Carette C, Faucher P, Czernichow S, Oppert O. Obesidad del adulto.
EMC - Tratado de Medicina. 2017 Jun; 21(2):1-10. Disponible en: https://www.
sciencedirect.com/science/article/pii/S1636541017842458.
32. Gallart T, Fernández C, Cózar C, Cantarero ICJ, Jiménez J, Arroyo M. Relación
entre cambios en hemoglobina glucosilada y mejora de la composición corporal
en pacientes con obesidad mórbida tras gastrectomía tubular laparoscópica.
Medicina Clínica. 2017 Dec; 26(3):96-102. Disponible en: https://www.science
direct.com/science/article/pii/S002577531730903X.
33. Murray S, Tuiloch A, Gold M, Avena N. Hormonal and neural mechanisms of food
reward, eating behaviour and obesity. Nat Rev Endocrinol. 2014 Sept; 10(9):540-
552. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24958311?dop t.
34. Jones B, Tan T, Bloom S. Minireview: Glucagon in stress and energy homeostasis.
Endocrinology. 2012 Mar; 153(3):1049-1054. Disponible en: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/22294753?dopt.
35. Manuel L, Zárate A, Hernández M. La leptina, hormona del adipocito, regula el
apetito y el consumo de energía. Papel en la obesidad y dismetabolismo. Acta
Médica Grupo Ángeles. 2012 Jun; 10(3):56-62.
45
36. González M. Procedimientos y técnicas en cirugía bariátrica: Bypass gástrico en Y
de Roux. RevistaEnfermeríaCyL. 2012 Dec; 4(2):80-89. Disponible en: http: //scie
lo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112012000400 028
37. Martínez A, Gamboa O, Bacardí M, Jiménez A. Long-term complications and side
effects of bariatric surgery: a systematic review. JONNPR. 2017 Feb; 2(9):410-
415. Disponible en: http//www.
revistas.proeditio.com/jonnpr/article/download/15 84/pdf1584
38. Cortez M, Torres M, Herrera G, Zapata G, Monge B, Salazar J. Gastrectomía
vertical en manga laparoscópica: Análisis de los primeros ciento cincuenta casos.
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. 2007 Sept; 8(3):122-127.
Disponible en: http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTI
CULO=14242
39. Maness C, Saini P, Bliwise D, Olvera V, Rye D, Trotti L. Systemic exertion
intolerance disease/chronic fatigue syndrome is common in sleep centre patients
with hypersomnolence: A retrospective pilot study. J Sleep Res. 2018 Apr;
66(9):11-19. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29624767.
40. Quilliot D, Sirveaux M, Nomine C, Fouquet T, Reibel N, Brunard L. Evaluation of
risk factors for complications after bariatric surgery. J Visc Surg. 2018 Mar;
86(2):78-86. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S1878788618300043
41. Arteaga L, Ayala C, Castillo C, Seclen L, Merino J, Cruz D, et al. Influencia de la
altura en los niveles de proteina C reactiva en pacientes con adiposidad visceral
abdominal. Horizonte Médico. 2018 Mar; 18(1):15-23. Disponible en: http:
//www.horizontemedicina.usmp.edu.pe/index.php/horizontemed/article/view/7
50.
42. Alfonso L, Lozada M, Gómez O, Acosta M. Cirugía del contorno corporal post-
bariátrica. Experiencia del hospital universitario ¨General Calixto García”.
Bariátrica & Metabólica Ibero-Americana. 2017 Jun; 7(3):1803-1811. Disponible
46
en: https://www.bmi-journal.com/index.php/bmi/article/viewFile/ 512/1194
43. Derickson M, Phillips C, Barron M, Kuckelman J, Martin M, De Barros M.
Panniculectomy after bariatric surgical weight loss: Analysis of complications and
modifiable risk factors. Am J Surg. 2018 Feb; 7(2):18-29. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29439774.
44. Har L, Hayun Y, Barei E, Ad E. Scarpa fascia and abdominal wall deep adipose
compartment preservation in abdominoplasty - current clinical and anatomical
review. Harefuah. 2018 Feb; 157(6):87-90. Disponible en: https://www. ncbi.nlm
.nih.gov/pubmed/29484862.
45. Gallagher S, Soleimani T, Wang C, Tholpady S, Jones C, Sandoo W. Safety and
Utility of the Drainless Abdominoplasty in the Post-Bariatric Surgery Patient. Ann
Plast Surg. 2018 Mar; 80(2):96-99. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih .gov/
pubmed/29319578.
46. Seretis K, Dimitrios G. Prevention of Seroma Formation Following
Abdominoplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aeth Surg Jour. 2017
Mar; 37(3):93-100. Disponible en: https://academic.oup.com/asj/article/37/3/
316/2965740.
47. Bercial M, Sabino N, Calil J, Rossetto L, Ferreira L. Suction drains, quilting sutures,
and fibrin sealant in the prevention of seroma formation in abdominoplasty:
which is the best strategy? Aesthetic Plast Surg. 2012 Apr; 36(2):370-373.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21858593.
48. Morandeira C, Bárceria A, Bilbao A, Pérez M, Ibáñez A, Isusi M, et al. Estudio de
las complicaciones de la cirugía bariátrica por tomografía computarizada
multidetector con contraste intravenoso. Radiología. 2018 Feb; 60(2):143-151.
Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033833817
302163.
49. Ma I, Madura J. Gastrointestinal Complications After Bariatric Surgery.
Gastroenterology & Hepatology. 2015 Aug; 11(8):526-537. Disponible en:
47
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4843041/.
50. Podnos Y, Jiménez J, Wilson S, Stevens C, Nguyebn N. Complications after
laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg. 2003 Sept;
138(9):957-961. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/129636
51.
51. Chopra T, Marchaim D, Lynch Y, Kosmidis C, Zhao J, Gheyara N, et al.
Epidemiology and outcomes associated with surgical site infection following
bariatric surgery. Am J Infect Control. 2012 Nov; 40(9):11-23. Disponible en:
https://www.ncbi .nlm.nih.gov/pubmed/22325729.
52. Helm M, Rana J. Perioperative Blood Transfusion Increases Risk of Surgical Site
Infection Following Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases.
2017 Oct; 13(10):252-256. Disponible en: http://www.soard.org/article/S1550 -
7289(17)30524-5/pdf.
53. Rodríguez Z, Fernáandez O, Ochoa G, Romero L. Algunas consideraciones sobre
las infecciones posoperatorias. Rev Cubana Cir. 2017 Jun; 56(2):61-67. Disponible
en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932017000200005&script=sci_
arttext&tlng=pt.
54. Contival N, Menahem B, Gautier T, Le Roux Y, Alves A. Guiding the non-bariatric
surgeon through complications of bariatric surgery. J Visc Surg. 2018 Feb;
155(1):23-36. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29277390.
55. Mayo M. Evolución y resultados la cirugía bariátrica en el HUPM de cádiz desde
2003 a 2016. Bariátrica y Metabólica Ibero-Americana. 2017 Nov; 7(4):14-19.
Disponible en: https://www.bmi-journal.com/index.php/bmi/article/view/544.
56. Medina E, Del Valle R, Fernández P, González P, Tamayo E, Albarracín A.
Obstrucciones intestinales tardías como complicación tras cirugía bariátrica:
nuestra experiencia en 10 años. Bariátrica & Metabólica Ibero-Americana. 2017
Dec; 7(4):1906-1909. Disponible en: https://www.bmi-journal.com/index.php/
48
bmi/article/view/540.
57. Comité de Cirugía Videoendoscópica y Mininvasiva. Comision de Cirugía
Bariatrica y Metabólica.. Guías para el manejo de las complicaciones de la cirugía
bariátrica. Buenos Aires : Asociación Argentina de Cirugía; 2010. Disponible en:
http://www. aac.org.ar/imagenes/comisiones/bariatrica/guia_manejo.pdf.
58. Rossi A, McLaughlin D, Witte S, LynSue J, Haluck R, Rogers A. An Expanded
Retrospective Review of Trocar Site Hernias in Laparoscopic Gastric Bypass
Patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Jun; 27(6):633-635. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27805453.
59. Stein P, Matta F. Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis Following
Bariatric Surgery. Obesity Surgery. 2013 May; 23(5):663-668. Disponible en:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11695-012-0854-2.
60. Moreno E, Murillo A. Cirugía bariátrica: situación actual. Rev med Univ Navarra.
2014 Dec; 48(2):66-71. Disponible en: https://www.unav.edu/publicaciones
/revistas/index.php/revista-de-medicina/article/view/7464/6557.
61. Bhattacharya S, Kumar S, Swamy P, Palanivelu C, Raj C. Deep vein thrombosis
prophylaxis: Are we overdoing? An Asian survey on trends in bariatric surgery
with a systematic review of literature. J Minim Access Surg. 2017 Dec; 11(2):41-
45. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29226883.
62. Pryor H, Singleton A, Lin E, Vazni K. Practice patterns in high-risk bariatric venous
thromboembolism prophylaxis. Surg Endosc. 2013 Mar; 27(3):843-848.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052502.
63. Cobles J, Apolinario F, Ferraz M, Rivas N, Batle A. Medidas de prevención de
complicaciones postoperatorias en cirugía bariátrica. Bariátrica & Metabólica
Ibero-Americana. 2017 Dec; 7(4):1375-1378. Disponible en: https://www.bmi-
journal.com/index.php/bmi/article/download/451/1189.
64. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Venous thromboembolism
49
after laparoscopic bariatric surgery for morbid obesity: clinical burden and
prevention. Surg Obes Relat Dis. 2012 Jan; 8(1):105-109. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014482.
65. Moulla Y, Lyros O, Blüher M, Simon PDA. Feasibility and Safety of Bariatric
Surgery in High-Risk Patients: A Single-Center Experience. J Obes. 2018 Jan;
14(2):25-29. Disponible en:
https://www.hindawi.com/journals/jobe/2018/7498258/.
66. Ereifej L, Crowell R, Schade D. Rare complication of a common obesity procedure.
BMJ Case Rep. 2016 Jun; 20(3):152-156. Disponible en: https://www.ncbi
.nlm.nih.gov/pubmed/26921368.
67. Saito T. Risk Factors of Perioperative Pulmonary Aspiration Related to
Anesthesia, Devices and Operation. Masui. 2016 Jan; 65(1):29-36. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27004382.
68. Avriel A, Warner E, Avinoach L, Avnon L, Shteinberg D, Heimer D, et al. Major
respiratory adverse events after laparascopic gastric banding surgery for morbid
obesity. Respir Med. 2012 Aug; 106(2):1192-1196. Disponible en: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22673900.
69. Quilliot D, Sirveaux M, Nomine C, Fouquet T, Reibel N, Brunard L. Evaluation of
risk factors for complications after bariatric surgery. J Visc Surg. 2018 Mar;
86(2):78-86. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29598850.
50
ANEXOS
Anexo A Algoritmo de seguimiento de los pacientes con gastrectomía en manga
51
Anexo B Algoritmo de seguimiento de los pacientes con bypass gástrico
52
Anexo C Formulario de recolección de información
Proyecto de investigación:
Comparación de las complicaciones en el postoperatorio temprano de pacientes obesos intervenidos con gastrectomía vertical en manga y by pass gástrico del hospital Eugenio Espejo y Enrique Garcés de Enero 2016 a Enero 2017.
Bloque 1. Datos Generales
No. Historia Clínica
Contacto, teléfono
Bloque 2. Datos Demográficos (marque con una x)
Edad
1. 18 – 30 2. 31- 50 3. 51 – 65 4. Mayor 65
Sexo 1. Masculino 2. Femenino
Grupo
étnico
1. Mestizo 2. Afroecuatoriano 3. Amerindios 4. Otro
IMC 1. 30-34 2. 35-39 3. >40
Bloque 3. Procedimiento Realizado
Gastrectomía vertical en manga 1.
By pass gástrico 2.
Bloque 4. Complicaciones
1.- Complicaciones locales
1.- Infección del sitio quirúrgico 2.- Seroma 3.- Colecciones intraabdominales 4.- Fuga de la anastomosis 5.- Sangrado 6.- Obstrucción intestinal 7.- Estenosis de la anastomosis 8.- Ninguna
2.- Complicaciones sistémicas 1.- Tromboembolia Pulmonar
53
2.- Trombosis Venosa Profunda 3.- Neumonía 4.- Sepsis 5.- Muerte 6.- Ninguna
Bloque 5. Aparición de las complicaciones
1.- INMEDIATAS 1.- 24 horas posterior al procedimiento
2.- MEDIATAS 2.- 1-7 días posterior al procedimiento 3- 8- 30 días posterior al procedimiento
54
Anexo D Modelo de Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Declaración de consentimiento informado sobre el proyecto de investigación intitulado:
Comparación de las complicaciones en el postoperatorio temprano de pacientes obesos intervenidos con gastrectomía vertical en manga y by pass gástrico del hospital Eugenio Espejo y Enrique Garcés de Enero 2016 a Enero 2017.
Investigador: * Andrea Carolina Salazar Robalino MD, estudiante de Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador
Este formulario de consentimiento informado tiene dos partes:
• Hoja de Información (para compartir información acerca de la investigación con usted) • Certificado de Consentimiento (para las firmas si acepta participar) Hoja de información
Soy médico estudiante del Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador. Estoy realizando un estudio sobre las complicaciones en pacientes que son sometidos a cirugía bariatrica en el Hospital Eugenio Espejo y Hospital Enrique Garcés
El presente estudio tiene como objetivo determinar los factores de riesgo que influye en la aparición de complicaciones inmediatas mediatas y tardías en pacientes sometidos a cirugía bariatrica. El estudio es transversal de cohortes usted responderá a encuestas durante su hospitalización y luego del procedimiento se realizará controles en consulta externa y clínica de heridas. Su participación es completamente voluntaria. Usted decide si desea participar o no en el estudio. Si no desea participar usted recibirá el mismo servicio del hospital que los pacientes que participen en el estudio.
La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento informado y se extiende hasta 1 mes posterior al procedimiento. No existen riesgos que pongan en peligro su vida. Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio cuando lo desee si lo considera necesario.
Certificado de consentimiento
He sido informado e invitado a participar en el estudio de. He sido informado de los riesgos y beneficios del presente estudio. No recibiré compensación económica por el mismo y tengo la capacidad del abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona.
También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley.
En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio.
Participante ………………………………………….Firma ………………………. Testigo ………………………………………………...Firma ………………………. Investigador………………………………………….Firma ……………………….
55
Anexo E Currículum vitae del autor
Andrea Carolina Salazar Robalino
Andrea Carolina Salazar Robalino [email protected]
Celular: + 593 98-441-3281 Fijo: +593-2260-789
La Doctora Andrea Carolina Salazar Robalino, es una médico comprometida con su profesión y con sus pacientes. Educación: 2014 – 2017 Egresada de la especialidad en Cirugía General, de la Universidad Central del Ecuador. 2003 – 2010 Medico graduado en la facultad de medicina de la Universidad Técnica de Ambato Formación relacionada con Cirugía General: 2018 Máster en Técnicas quirúrgicas Endoscópicas (laparoscopia avanzada y robótica) Universidad Autónoma de Barcelona. Formación Hospital de la Santa Creu y Sant Pau (actualmente en curso) Experiencia Profesional: 2014 – 2017 Médico residente del postgrado en Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador. 2011 – 2012 Médico residente en Cirugía General en el Hospital Regional Docente Ambato 2011 -2012 Medico Rural en el Centro de Salud Salasaca.
