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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA, Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA PREVALENCIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR SECUNDARIA A LUMBALGIA CRONICA ACOMPAÑADA O NO DE CIATALGIA EN EL HOSPITAL “TEODORO MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL” EN EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE DEL 2012 Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Medico Autor: Elvia Lorena Gavilanes Crespo Director: Dr. Wilson Gonzalo Muñoz Avilés CUENCA – ECUADOR 2013
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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA,
Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
PREVALENCIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR SECUNDARIA A LUMBALGIA
CRONICA ACOMPAÑADA O NO DE CIATALGIA EN EL HOSPITAL “TEODORO
MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL” EN EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE
DEL 2012
Trabajo de investigación previo a
la obtención del Título de Medico
Autor: Elvia Lorena Gavilanes Crespo
Director: Dr. Wilson Gonzalo Muñoz Avilés
CUENCA – ECUADOR
2013
DECLARACIÓN
Yo, ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO, como autor(a) del presente trabajo de
grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos
en el mismo.
-------------------------------------------------------------------
ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO
CI: 010346700 – 8.
DR. WILSON MUÑOZ A.
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
CERTIFICO:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: ELVIA LORENA
GAVILANES CRESPO, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose
a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo
su presentación.
Cuenca, Agosto 2013
…………………………
DIRECTOR
DR. WILSON GONZALO MUÑOZ AVILES.
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO, declaro ser la autora del presente trabajo
y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes
legales y Director del trabajo de Investigación de posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, septiembre 2013
-------------------------------------------------------------------
ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO.
CI: 010436700 – 8
Este trabajo de investigación lo dedico
primeramente a Dios y a la Virgen Auxiliadora,
quienes han sabido darme la fortaleza necesaria a
pesar de las dificultades que se me han
presentado durante toda mi época formativa y en
mi vida personal. A mi hermano Renan, que de
una u otra manera fue quien me inspiro a realizar
la temática presente. A mis padres quienes han
sido un apoyo incondicional durante todo este
tiempo. A mi familia en general, hermanos y
sobrinos por brindarme el amor y la confianza
para salir adelante.
Agradezco primeramente a Dios por permitirme
superarme día a día, a mi familia por el apoyo
brindado incondicionalmente, a mis amigos y
maestros por todos estos años juntos.
RESUMEN
La hernia discal es un desplazamiento del núcleo pulposo que provoca la protrusión del
disco intervertebral en el canal raquídeo, con lo que se produce la salida del nervio
raquídeo y la consecuente compresión local. Dentro de las hernias más comunes son
aquellas que se producen a nivel de las vertebras lumbares, y que generalmente se
acompañan de una radiculopatia compresiva, provocando dolor, ya sea localizado o
irradiado, según sea el caso.
Dentro de la etiología se puede considerar la degeneración o envejecimiento articular,
también esta los traumatismos y microtraumatismos que pueden dar lugar a una
herniación, así como también movimientos bruscos a la flexo – extensión del a
columna, y también el sobrepeso está condicionando la posible formación de una
hernia.
En este trabajo investigativo se pretende determinar el número de pacientes que, con
previo diagnostico de hernia discal, presentaron lumbalgia, lumbociatalgia o
únicamente ciatalgia, de acuerdo al grado de compresión que producía la hernia.
Además considerar el estilo de vida que cada uno de ellos llevaba previo a su
tratamiento, ya este, el conservador, bloqueo translaminar o a su vez el quirúrgico.
Considerando que la literatura menciona que el tratamiento quirúrgico es la última
opción a menos que existe alteración nerviosa importante que imposibilite al paciente a
realizar sus actividades normales, es recomendable iniciar un tratamiento conservador
para ir evaluando el progreso del paciente.
Se realizará un estudio retrospectivo en pacientes del Hospital Regional “Teodoro
Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil con diagnóstico de hernia discal con
antecedentes de lumbalgia acompañada o no de ciatalgia, entre las edades
comprendidas entre los 25 y 40 años de edad. Se excluirá a pacientes que no estén
diagnosticados de hernia discal previo al estudio. De cada uno de los pacientes se
considerará la historia clínica completa y estudios imagenológicos así como la
limitación funcional que causa esta patología. Se obtuvo un universo de 276 pacientes
a los cuales se les hizo seguimiento de un ano consecutivo para evaluar su evolución.
En el hospital donde se realizo el estudio consideran como primera opción iniciar
tratamiento conservador, ya que la prevalencia de recidiva de dolor en estos pacientes
en un lapso de 10 – 12 meses es tan solo del 7%. Si es que no presentara mejoría
clínica y de acuerdo al tipo de hernia discal que presente el paciente se podría optar
por la realización de un bloqueo translaminar, con una mejoría clínica del 46%. A su
vez únicamente el 16% de los paciente fueron sometidos a intervención quirúrgica por
presentar síndrome compresivo medular, obteniéndose una mejoría clínica del 88% en
un lapso de 6 meses post cirugía.
Palabras Clave: hernia discal lumbar, lumbalgia, lumbociatalgia, ciatalgia, tratamiento
quirúrgico, tratamiento conservador, bloqueo translaminar.
ABSTRACT
The hernia is an offset that causes the nucleus pulposus of the intervertebral disc
protrusion in the spinal canal , which is output spinal nerve and consequent local
compression . Among the most common hernias are those which occur at the level of
the lumbar vertebrae , and usually are accompanied by a compressive radiculopathy ,
causing pain , either localized or irradiated , as appropriate .
In the etiology may be considered articular degeneration or aging , is also
microtraumatismos trauma and can result in a herniation , as well as to abrupt
movements flexion - extension of a column , and the overweight is conditioning the
possible formation a hernia.
In this research work is to determine the number of patients with prior diagnosis of
herniated disc , reported back pain , sciatica or sciatica only , according to the
compression rate that produced the hernia. Also consider the lifestyle that each had
prior to their treatment , and in this , the conservative turn lock translaminar or surgical.
Whereas the literature mentions that surgery is the last option unless there is significant
nerve disorder that prevents the patient to perform normal activities , you should start to
go conservative treatment evaluating patient progress .
A retrospective study was performed in patients Regional Hospital " Teodoro
Maldonado Carbo " in the city of Guayaquil with a diagnosis of herniated disc with a
history of low back pain with or without sciatica , aged between 25 and 40 years old. It
will exclude patients who are diagnosed with herniated disc prior to the study . From
each of the patients were considered complete medical history and imaging studies and
functional limitation that causes this disease. We obtained a universe of 276 patients
who were followed for one year consecutive to evaluate its evolution.
In the hospital where the study was conducted as a first option considered conservative
start , since the prevalence of recurrence of pain in these patients over a period of 10-
12 months is as only 7 % . If no clinical improvement and presented according to the
type of disc herniation presenting the patient may choose to perform a lock translaminar
with clinical improvement of 46% . At the same time only 16 % of the patients
underwent surgery for spinal cord compression syndrome presenting , obtaining a
clinical improvement of 88% over a period of 6 months after surgery .
Keywords: lumbar disc herniation , back pain, sciatica , sciatica , surgical treatment,
conservative treatment, translaminar lock .
INDICE
DECLARACIÓN ........................................................................................................... 2
CERTIFICACION ......................................................................................................... 3
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD ............................................................. 4
DEDICATORIA. ............................................................................................................ 5
AGRADECIMIENTO. .................................................................................................. 6
RESUMEN...................................................................................................................... 7
ABSTRACT .................................................................................................................... 9
INDICE ......................................................................................................................... 11
INTRODUCCION ....................................................................................................... 13
MARCO TEORICO .................................................................................................... 17
CAPITULO I ................................................................................................................ 18
1.1 ANATOMIA .............................................................................................. 18
1.2 FISIOLOGIA ............................................................................................. 23
1.3 SEMIOLOGIA .......................................................................................... 27
CAPITULO II .............................................................................................................. 36
2.1 EL DOLOR ............................................................................................... 36
2.2 LUMBLAGIA ............................................................................................ 39
2.3 CIATALGIA .............................................................................................. 43
CAPITULO III ............................................................................................................. 46
3.1 GENERALIDADES .................................................................................. 46
3.2 DEFINICION ............................................................................................ 46
3.3 CLASIFICACION ..................................................................................... 47
3.4 ETIOLOGIA .............................................................................................. 49
3.5 PATOGENIA ............................................................................................ 50
3.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................. 53
3.8 DÉFICITS NEUROLÓGICOS .................................................................. 54
3.9 FORMAS CLÍNICAS ................................................................................ 55
3.10 EXPLORACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 57
3.11 DIAGNOSTICO ...................................................................................... 60
3.12 TRATAMIENTO ..................................................................................... 61
3.12.1 FASE AGUDA ..................................................................................................................... 62
CAPITULO IV ............................................................................................................. 69
4.1 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................. 69
4.2 AREA DE ESTUDIO ................................................................................. 69
4.3 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 70
4.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA EL ESTUDIO ......... 70
4.5 VARIABLES ............................................................................................. 71
4.6 METODOS, TECNICAS E INSTRUMENTOS .......................................... 72
4.7 PROCEDIMIENTOS ................................................................................ 73
4.8 PLAN DE TABULACION Y ANALISIS...................................................... 74
4.9 ASPECTOS ETICOS ............................................................................... 74
4.10 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES ............................................ 74
CAPITULO V............................................................................................................... 76
CAPITULO VI ............................................................................................................. 90
6.1 CONCLUSIONES .................................................................................... 90
6.2 RECOMENDACIONES ............................................................................ 91
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................... 92
ANEXOS ....................................................................................................................... 94
ANEXO 1: CUESTIONARIO DE OSWESTRY ............................................... 94
ANEXO 2: PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACION .................. 95
INTRODUCCION
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda
de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres
días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se
recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá
espontáneamente (13).
Esto quiere decir que solo el 10 al 20% presentará complicaciones de dolor lumbar, o
decir lo mismo de la lumbalgia como tal. Pero este porcentaje de pacientes es el que
vamos a estudiar y valorar, ya que no es un valor efímero o poco representativo, y por
tanto es a este grupo de pacientes a quienes debemos enfocar la mejoría clínica,
favoreciendo así un estilo de vida digno.
Hoy en día se dificulta exponer o dar a conocer la historia natural de la hernia discal
como tal, pues existen tan variados tratamientos que el paciente ya los ha practicado,
con buenos o malos resultados, esto quiere decir, que de una u otra manera la historia
natural de la patología discal se ve alterada y por ende tomara un curso diferente de
acuerdo a la terapéutica previa. Lo que podemos plantearnos es evolución de la
enfermedad luego de uno o varios tratamientos. Esto de una u otra manera nos llevara
a estudiar a la hernia discal y comparar los diferentes resultados de los tratamientos en
el paciente.
Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con
tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que
en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6
semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes
(13). Para uno u otro tratamiento, es necesario un diagnóstico temprano y oportuno, así
se logrará un buen pronóstico y se planteará el mejor tratamiento para el paciente,
puesto que el objetivo principal es buscar la mejoría clínica del paciente.
Lo que se quiere conseguir con este trabajo investigativo es analizar y verificar cual es
la mejor terapéutica en pacientes con hernia discal que presentan lumbalgia,
lumbociatalgia y ciatalgia, y de esta manera mejorar sus condiciones de vida. Esto se
lograra con un estudio completo y analítico tanto de la lumbalgia como etiología de la
hernia discal lumbar, así como plantear un diagnostico certero y precoz para definir
cuál sería su mejor tratamiento a seguir. El estudio se basa en pacientes jóvenes, entre
las edades de 25 y 40 años de edad.
En este trabajo nos estamos planteando la posibilidad de que si el paciente
diagnosticado con hernia discal lumbar, con clínica de ciatalgia o lumbociatalgia, es
decir con síndrome compresivo radicular, es intervenido quirúrgicamente a tiempo,
evitara presentar complicaciones neurológicas futuras, mejorando su calidad de vida
sin presentar dolor. Ahora es cierto también que se debe escoger correctamente al
paciente candidato para este tipo de cirugía.
Si bien en cierto tenemos que tener claro que es una hernia discal lumbar, su
patogenia, etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento; también es importante iniciar su
estudio desde lo más básico, la anatomía de la columna lumbar, su semiología y
fisiología. Y por su puesto si estamos hablando de lumbalgia y ciatalgia, es importante
conocer más a fondo estas dos entidades clínicas, así como el dolor en general.
Teniendo un panorama general de lo ya mencionado, podremos dar mayor
entendimiento a la patología clínica que estamos presentando.
MARCO TEORICO
CAPITULO I
COLUMNA LUMBAR Y SACRA
1.1 ANATOMIA
La columna vertebral es un tallo longitudinal óseo, resistente y flexible, situado en la
parte media y posterior del tronco (1), la cual se extiende desde la cabeza hasta la
pelvis. Además protege y envuelve a la medula espinal que se encuentra en el
conducto raquídeo.
La columna vertebral está formada por 7 vertebras cervicales, 12 vertebras torácicas,
5 vertebras lumbares, 5 vertebras sacras fusionadas y 4 vertebras coccígeas
fusionadas, formando en su totalidad 33 vertebras.
La columna vertebral consta de cuatro curvas fisiológicas, lordosis cervical, cifosis
torácica, lordosis lumbar y cifosis sacra, estas curvaturas tienen como resultado el
aumento de la resistencia y elasticidad de la columna vertebral.
1.1.1 OTEOLOGIA
1.1.1.1 Lumbar:
Cuerpo vertebral: voluminoso y de eje transversal mayor.
Pedículos: son muy gruesos, su borde inferior es más escotado que el borde superior.
Laminas: son más altas que anchas.
Apófisis espinosas: lamina gruesa, vertical y rectangular, terminan en un borde
posterior libre y abultado.
Agujero vertebral: es triangular, sus lados son casi iguales.
1.1.1.2 Sacra:
Es el resultado de la fusión de las cinco vertebras sacras. Forma con la columna
lumbar el promontorio, que es la porción anterosuperior.
Generalmente existen cuatro pares de forámenes sacros pélvicos de localización
anterior y posterior que vehiculizan ramas ventrales y dorsales de los cuatro nervios
sacros superiores (2).
1.1.2 ARTROLOGÍA
Los cuerpos vertebrales se unen entre si gracias al ligamento longitudinal anterior y
posterior. El primero es más grueso y resiste a la hiperextension. Mientras que el
segundo se separa del centro del cuerpo vertebral por un espacio que permite el paso
de las ramas dorsales de la arteria y las venas vertebrales.
El ligamento amarillo es fuerte y elástico, el cual conecta las laminas, y permanece con
una tensión constante. Se cree que la hipertrofia de este contribuye a la compresión de
la raíz nerviosa.
El ligamento ileolumbar conecta las apófisis transversas con el iliaco. Además los
ligamentos intertransversos están muy desarrollados en la articulación lumbosacra.
Los discos intervertebrales ocupan los intervalos comprendidos entre los cuerpos
vertebrales. Presentan dos partes, el anillo fibroso (periférico) y el núcleo pulposo
(central). El primero es duro, formado por laminillas fibrosas que van desde la periferia
hacia el centro de manera concéntrica, pero siguiendo una orientación oblicua, lo que
ayudara en su momento a los movimientos de inclinación o rotación. Mientras que el
núcleo pulposo es una sustancia gelatinosa y blanda formada por colágeno tipo II y en
un 88% de agua. Este núcleo esta comprimido entre las dos vertebras vecinas y se
hernia en los cortes transversales o frontales del disco.
Los discos suponen un 25% del peso total de la columna vertebral. Se fijan a los
cuerpos vertebrales por cartílago hialino, que es el responsable del crecimiento vertical
de la columna. La presión intradiscal depende de la posición: la presión es mínima en
decúbito supino y es máxima en sedestacion y con la flexión anterior cargando peso
con las manos (2).
1.1.3 MUSCULOS
Básicamente la espalda se encuentra cubierta en su parte superior por el trapecio, en
tanto que en su parte inferior está cubierta por el dorsal ancho. Los músculos
romboides y el elevador de la espalda se encuentran situados en un plano más
profundo, al igual que el musculo transverso espinal. Este grupo de músculos sirve
para dar estabilidad y extensión a la columna.
1.1.4 NERVIOS
1.1.4.1 Medula espinal
La medula espinal se extiende desde el encéfalo hasta el borde inferior de L1, hasta
llegar a un saco dural común denominado cola de caballo o filum terminale y terminar
en el cóccix. Presenta dos tractos, ascendentes o sensitivos y descendentes o motores.
Los tractos ascendentes incluyen las columnas dorsales que conducen la sensibilidad
táctil profunda, la propiocepcion y vibratoria. En cambio el tracto descendente consta
de los tractos espinotalamico lateral que transmite el dolor y la temperatura; el tracto
espinotalamico anterior que se encarga del tacto fino; mientras que los tractos cortico
espinales anterior y lateral se encargan de la contracción voluntaria.
1.1.4.2 Raíces nerviosas
Existen 31 pares de nervios espinales, 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros
y 1 coccígeo. En el interior del espacio subaracnoideo, convergen las raíces dorsales y
ventrales para formar el nervio espinal. Por encima de L1 todos los nervios se
encuentran en la cola de caballo. El ramo dorsal que se origina a la salida de foramen
espinal es el encargado de inervar los músculos y la piel de las regiones de cuello y
espalda. Mientras que el periostio, meninges, estructuras vasculares y tejido conectivo
articular están inervadas por el nervio sinuvertebral. El ramo ventral inerva al tronco
anteromedial y las extremidades.
En la columna lumbar, las raíces nerviosas atraviesan los espacios discales respectivos
por encima del cuerpo vertebral concreto, y salen por el respectivo foramen por debajo
del pedículo. Los discos herniados suelen interponerse entre las raíces nerviosas que
atraviesan y las facetas articulares (2).
1.1.5 IRRIGACIÓN
La irrigación está dada por la arteria radicular anterior o arteria de Adamkiewicz, rama
de la arteria intercostal inferior izquierda, entra al canal raquídeo entre T9 y T12, siendo
responsable de la irrigación de los 2/3 inferiores de la medula espinal anterior.
Las arterias radiculares posteriores, en numero de 8 a 11 aproximadamente, son rama
de las arterias intercostales inferiores y las lumbares superiores, rama de la aorta
descendente.
A nivel del cono medular la arteria espinal anterior se bifurca y se anastomosa con la
arteria espinal posterior.
El drenaje venoso de los cuerpos vertebrales de da a través del sinusoide central,
localizado en el dorso de cada cuerpo vertebral.
1.2 FISIOLOGIA
1.2.1 BIOMECANICA LUMBAR
El pilar vertebral lumbar, sirve de medio de sostén y soporte del peso de las estructuras
que se encuentran superiores a este, y además posee facultades de movilidad gracias
a su constitución en base a sus elementos articulados. Gracias al sistema muscular
vertebral se logra la función biomecánica. Mientras que los ligamentos cumplen función
de defensa y protección de las articulaciones.
La biomecánica de la columna lumbar se da gracias a las acciones de los seis
elementos óseos, es decir, las 5 vertebras lumbares y el sacro, que estando
superpuestos ejercen acción como un conjunto armónico articulado donde se pueden
mover. Su principal función es estatica y dinámica.
Dentro de las funciones de la columna lumbar tenemos:
Sistema de sostén
Gracias a sus componentes óseos la columna lumbar tiene la facultad de servir de
sistema estático, de apoyo o de soporte de peso. Los cuerpos vertebrales forman un
pilar fuerte sobre el cual se asienta el peso de las estructuras superiores. La
inmovilización de estos se consigue gracias a la contracción muscular.
Sistema dinámico
La unión de las vertebras una con otra mediante los discos intervertebrales y las
articulaciones interapofisiarias permiten a la columna cierta movilidad, aunque sea
limitada, ya que el ángulo de inflexión entre una vértebra y otra no sobrepasa los 5o.
La flexo extensión es relativamente amplia en la región lumbar. Los segmentos más
inferiores son los que presentan mayor movilidad. La amplitud del movimiento está
condicionada a la orientación de las carillas articulares de las interapofisiarias
respectivas. Las más inferiores están situadas en un plano próximo al frontal; los
superiores son más sagitales. El mayor movimiento existe en el disco L – S. El amplio
movimiento de toda la zona, claro está, se consigue a base de la suma de los
movimientos parciales de cada segmento (3).
Generalmente los segmentos móviles de la columna se abren y se cierran
sincrónicamente, pero si hay algún proceso patológico que provoque dolor, se va a dar
una inmovilización antialgica refleja de la zona afectada, por tanto se altera su
fisiología. Las modificaciones anormales biomecánicas lumbares, serán secundarias a
las lesiones de sus componentes anatómicos, ya sean estos, articulaciones, músculos,
ligamentos y huesos, donde se pueden presentar afecciones que alteran la movilidad
de la columna.
Sistema de equilibrio
La contracción muscular a nivel vertebral tiene la función de mantener la vertical del
centro de gravedad de todo el organismo dentro de la base pedica de sustentación.
Tanto para la posición dinámica como estática debe cumplirse esto, por lo que
podríamos decir que la columna vertebral es un eje de doble función, y que el equilibrio
es la suma de la actuación de estos dos sistemas.
Existen factores que pueden intervenir en el equilibrio, como la hiperpresion abdominal,
ya que al formar una especie de brazo de palanca puede intervenir como grúa en el
soporte y levantamiento del peso.
Sistema de amortiguación
La columna lumbar es la zona de la columna vertebral que soporta mayor peso por ser
la más inferior. Las actividades diarias como caminar, trotar, saltar, etc. hacen que la
columna lumbar aumente la fuerza que recae sobre ella.
La columna vertebral posee dos sistemas de amortiguación que ayudan a aminorar la
presión sobre la misma, tenemos las curvas fisiológicas y el disco intervertebral.
La lordosis lumbar se acentúa en el momento de recibir una sobrecarga más o menos
brusca e intensa, y luego actúa como muelle, de modo que, tras su hipercurvatura
momentánea, vuelve a su posición normal. Gracias a que es una estructura elástica y
flexible, al soportar un peso aumenta su curva, con la aproximación de sus extremos,
consumiendo energía que disminuye en la base.
El disco vertebral funciona como un amortiguador hidráulico y elástico. Cuando el
disco recibe un peso de la vertebra superior, se deforma, disminuyendo su altura y
aumentando su diámetro. Esto se logra gracias a la ley de Pascal, que dice “la presión
aplicada en un punto de un fluido se trasmite en todas las direcciones y con la misma
intensidad”. Al recibir el núcleo una presión, se deforma, perdiendo altura, a la vez,
ejerce cierta presión sobres sus paredes. Esto acarrea la deformación centrifuga del
anillo fibroso. Cuando cesa la presión vuelven a su posición normal.
Si la columna fuera rígida, el golpe se transmitiría directamente y con la misma
intensidad a todas las vertebras y al occipital.
1.2.2 SEGMENTO MOVIL VERTEBRAL
Este segmento está formado por el disco intervertebral, las plataformas vertebrales, el
arco posterior con sus articulaciones y apófisis, los músculos y los ligamentos que unen
una vértebra con otra. Como ya sabemos los sistemas articulares, el disco y las
articulaciones interapofisiarias, van a estar afectados por el movimiento, el primero
desempeña funciones de amortiguador y regulador de fuerzas, mientras que las
articulaciones interapofisiarias cumplen una función de guía de los movimientos.
El segmento móvil es una unidad funcional indivisible, es decir, cualquier movimiento
de sus componentes implica al resto, por ende, si existe alteración de uno de ellos,
repercutirá en el funcionamiento de los demás. Como es sabido, la mayoría de los
elementos tienen terminaciones nerviosas para el dolor, por lo que cualquier alteración
de ellos producirá raquialgias.
1.3 SEMIOLOGIA
1.3.1 INTERROGATORIO
Lo más importante es el tiempo de evolución de la patología para un buen diagnostico.
Para el interrogatorio debe considerarse las siguientes características:
El dolor, donde debemos preguntar localización, propagación, intensidad, que aumenta
o lo disminuye, características, tiempo.
Deformación, que se manifiesta por una malformación del tronco, por una cifosis o
lordosis marcada, por tumores o procesos inflamatorios.
Alteraciones motoras, como las paresias, contracción muscular algica, parálisis.
1.3.2 EXAMEN FISICO
1.3.2.1 Inspección
La mejor manera de examinar al paciente es estando este desnudo, ya que de esta
manera podemos apreciar todo el tronco en conjunto, además de las extremidades.
Debe visualizar al paciente anterior, posterior y lateral para visualizar algún tipo de
deformación.
Cuando el paciente se encuentra en posición erecta la inclinación manifiesta hacia un
lado u otro puede ser signo de escoliosis ciática secundaria a hernia de disco. Vista
desde un lado, la curva lordotica lumbar es normal (Fig. 1), pero se puede hallar un
falta completa de la lordosis lumbar normal debida a espasmo muscular paravertebral
por ejemplo, en cambio una lordosis exagerada es signo característico de un
debilitamiento de la pared abdominal anterior. Así también podemos encontrar una
cifosis notable, conocida como deformidad en giba.
Fig. 1: Lordosis lumbar normal
Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las
extremidades
1.3.2.2 Palpación
Se colocan los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares sobre la línea
media del dorso, a nivel de la unión entre L4 y L5 (…) y palpe el espacio que hay entre
las vertebras. Las apófisis espinosas de L4 y L5 se encuentran por encima y por debajo
de este espacio (Fig. 2). Como estas dos apófisis no están sobrepuestas, indican los
niveles reales de los cuerpos vertebrales y son un punto de referencia excelente a
partir del cual se identifican las otras vertebras (4).
Fig. 2: Anatomía posterior de la columna lumbar
Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las
extremidades
1.3.2.3 Percusión
Si existiese dolor a la percusión de la columna es generalmente producido por un
proceso inflamatorio o neoplasico, no siempre claro está. Si la percusión es dolorosa a
nivel renal se debe descartar patología renal antes de orientar un diagnostico de lesión
lumbar.
1.3.2.4 Movilidad
Los movimientos de la columna lumbar son flexión, extensión, lateralidad y rotación.
Flexión
Para evaluar la flexión de la columna lumbar se pide al paciente que se incline hacia
adelante lo más que pueda, manteniendo las rodillas rectas, y que trate de tocarse la
punta de los pies (Fig. 3). La flexión a nivel de la parte baja del dorso no produce
cifosis, como ocurre con la columna cervical (4). Los enfermos cuyos músculos
paraespinales están en espasmo no podrán realizar esta prueba, ya que el dolor
aumentara.
Fig. 3: Izq. Arcos de flexión de la columna lumbar. Der: arcos de extensión de la
columna lumbar
Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las
extremidades
Extensión
El examinador se debe colocar a un lado del paciente y poner su mano en el dorso del
mismo, de tal manera que la palma de la mano descanse sobre la espina iliaca
posterosuperior, y extender los dedos hacia la línea media (Fig. 3). Luego pedir al
paciente que se incline hacia atrás hasta donde pueda, y usando la mano como punto
de apoyo.
Lateralidad
Antes de realizar esta prueba debemos estabilizar la cresta iliaca, luego pedimos al
paciente que se incline hacie el lado derecho y luego hacia el lado izquierdo hasta
donde pueda. Debemos comparar los arcos de movilidad en cada lado. Es importante
observar cualquier diferencia en los arcos de inclinacion lateral (Fig. 4).
Fig. 4: arcos de lateralidad de la columna lumbar. Ambos arcos deben ser iguales
Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las
extremidades
Rotacion
Colocarse detras del paciente, estabilizar la pelvis con una mano en la cresta iliaca y la
otra mano en el hombro opuesto. Luego girar el tronco, rotando la pelvis y el hombro
por detrás. Repetir con la cadera y hombro opuesto y valorar los arcos de rotacion.
Fig. 5: Arcos de rotación lumbar
Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las
extremidades
1.3.2.5 Marcha
Debemos tener especial atención a la marcha del paciente, pues pueden presentarse
alteraciones de la misma que se deban al dolor, lo que obliga al paciente a acortar el
tiempo de apoyo del miembro dolorido; a una diferencia de longitud de los miembros
inferiores que provoca una inclinación de la pelvis hacia el lado más corto; a parálisis
de grupos musculares, especialmente los vecinos al tronco; y a rigidez articular de la
cadera y de rodilla (5).
1.3.2.6 Examen neurológico
La exploración neurológica de la columna lumbar incluye la exploración de toda la
extremidad inferior, puesto que las alteraciones patológicas de la medula espinal o cola
de caballo, como hernias de disco, tumores y arrancamiento de raíces nerviosas, se
manifiestan a menudo en la propia extremidad bajo la forma de alteración de los
reflejos, la sensibilidad y el poder muscular (4).
Tabla 1: Neurología de la extremidad inferior
DISCO RAIZ REFLEJO MUSCULOS SENSIBILIDAD
L3 Y L4 L4 Reflejo rotuliano Tibial anterior Porciones
mediales de
pierna y pie
L4 Y L5 L5 Ninguno Extensor propio del
dedo gordo
Porción lateral
de pierna y el
dorso del pie
L5 Y S1 S1 Reflejo del
tendón de
Aquiles
Músculos peroneos
laterales largo y
corto
Porción lateral
del pie
Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las
extremidades
CAPITULO II
LUMBALGIA Y CIATALGIA
2.1 EL DOLOR
A través de los anos el hombre siempre se ha preocupado por atenuar o al menos
reducir a un mínimo el dolor físico, a veces obteniendo buenos resultados y otras no
tantos.
Así pues, definimos al dolor según la IASP (International Asociation for study of pain)
como una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a una lesión
tisular, real o potencial, o que se describe como ocasionada por la lesión (6).
La evaluación exhaustiva es básica para establecer la posible causa o causas del
dolor. Por ello, es importante realizar una correcta anamnesis y examen físico,
considerando por ejemplo, inicio del dolor, localización, con que mejora o empeora,
características, irradiación, intensidad, curso en el tiempo, etc.
Para la evaluación nos podemos ayudar con cierto tipo de escalas y cuestionarios que
nos ayudaran a cuantificar de cierta manera el dolor referido por el paciente. Dentro de
los más utilizados tenemos:
2.1.1 ESCALA ANALÓGICA VISUAL
La escala analógica visual (EVA) consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm
de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y
“máximo dolor imaginable” que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10
respectivamente; el paciente marcará aquel punto de la línea que mejor refleje el dolor
que padece (7), correspondiente a 0 – 3 dolor leve, 4 – 6 dolor moderado y finalmente 7
– 10 un dolor intenso (Fig. 3).
Fig. 3: Escala Análoga Visual
Fuente: http://www.fisioterapiasinred.com/escalas-unidimensionales-de-dolor/
2.1.2 CUESTIONARIO OSWESTRY
El Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry o Índice de Discapacidad
de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI) (ver Anexo 1) es el más utilizado y
recomendado a nivel internacional. Posee un valor predictivo de cronificación del dolor
lumbar, duración de la baja laboral y además el resultado de tratamiento, conservador
y quirúrgico, es decir, es el gold estándar de las escalas de dolor lumbar actualmente.
La ODI empezó a fraguarse en 1980 por John O`Brien, su equipo llevó a cabo
entrevistas a los pacientes con dolor lumbar crónico para identificar la repercusión
funcional que el dolor lumbar tenia.
Es un cuestionario auto aplicado, es decir, el paciente puede rellenar la escala por sí
mismo en apenas 5 minutos y el tiempo de corrección, por personal entrenado, no
requiere más de 1 minuto.
El cuestionario consta de 10 ítems con 6 posibilidades de respuestas cada una, de
menor a mayor limitación. La primera opción vale 0 puntos y la última opción 5 puntos,
pero las opciones de respuesta no están numeradas. Si se marca más de una opción
se tiene en cuenta la puntuación más alta. Al terminar la prueba, se suman los puntos,
se divide ese número entre 50 y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de
discapacidad. En caso de haber respondido una pregunta menos (9 ítems) se divide
entre 45, que sería la máxima puntuación posible, en vez de entre 50. (7)
El porcentaje indica el grado de incapacidad:
Tabla 2: Correlación de porcentaje de discapacidad del ODI.
Fuente: http://www.fisioterapiasinred.com/escala-de-oswestry/
2.2 LUMBLAGIA
El dolor lumbar es tan frecuente que pocas personas no lo padecen a lo largo de su
vida. En la mayor parte de los casos dicho dolor es transitorio, pero cuando es intenso
acude al médico general y afecta por igual a hombres y mujeres con mayor frecuencia
entre los 50 y 60 años. (10)
El cuadro clínico que acompaña a la degeneración de los discos lumbares es el típico
lumbago agudo que se acompaña de irradiación a una pierna.
Los síntomas primarios se refieren a la zona lumbar, mientras los secundarios son
especialmente por la afectación radicular y a nivel lumbar dichas raíces cruzan los
discos intervertebrales antes de abandonar el canal raquídeo, haciendo que una
profusión discal pueda comprimir una raíz nerviosa y aparezca dolor ciático con
disminución de la fuerza muscular y alteración de la sensibilidad en el dermatomo
correspondiente. (11)
Cuando el disco intervertebral está integro, la fuerza vertical que soporta se distribuye
totalmente y por igual por todo su cuerpo, pero cuando empieza a involucionar, fracasa
esta amortiguación, repartiendo desigualmente las cargas. El resultado de la
debilitación del disco se traduce en la formación de fisuras en las fibras colágenas del
anillo fibroso por las que se insinúa el núcleo, que produce un abombamiento de las
láminas periféricas aún intactas. Este prolapso da lugar a una “hernia contenida” que
hace protusión en la línea media llamada hernia central, o bien a uno y otro lado del
ligamento vertebral común posterior en proximidad con la raíz correspondiente. En la
hernia central se produce un cuadro lumbálgico (11).
En el segundo caso cuando ocupa el receso lateral puede aparecer el mismo cuadro, o
a su vez puede llegar a afectar a la raíz, lo que se traduce en dolor ciático o ciatalgia, y
en ocasiones, en signos neurológicos según su nivel de compresión. Si todo el
espesor del anillo cede y el núcleo pulposo se introduce parcialmente en el canal
raquídeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia extruida, por lo que
se puede reincorporar el material a su sitio, al menos temporalmente. En este tipo de
hernia el ligamento vertebral común posterior estará roto. La hernia se denominará
secuestrada cuando todo el material discal esté libre en el canal vertebral y el anillo
fibroso está roto.
2.2.1 CLASIFICACION
2.2.1.1 SEGÚN ETIOLOGIA
Mecánica
Es aquel dolor mecánico que aumenta con la movilización y disminuye con el reposo.
No existe dolor nocturno espontáneo la mayoría de veces. Puede originarse por
alteraciones estructurales, sobrecarga funcional y postural especialmente, dependiendo
de cada situación y de cada paciente.
No mecánica
Es aquel dolor ya sea diurno y/o nocturno, que no cede con reposo como en el caso
anterior, y que puede inclusive alterar el sueño. Su origen puede ser inflamatorio,
infeccioso, tumoral, visceral, o una miscelánea entre ellos.
2.2.1.2 SEGÚN EVOLUCION
Aguda
Es aquella lumbalgia que tiene un tiempo de evolución menor de 6 semanas.
Generalmente mejora con tratamiento conservador o con reposo y analgesia.
Subaguda
Es aquella lumbalgia que tiene un tiempo de evolución entre las 6 semanas y los 3
meses. Tiene intervalos de mejoría.
Crónica
Es aquella lumbalgia que tiene un tiempo de evolución mayor de 3 meses y que no ha
cedido con tratamiento.
2.2.3 CLINICA
Básicamente se base en dolor en la zona vertebral o paravertebral, de características
mecánicas generalmente; influenciado por posturas y movimientos, que tiende a
mejorar con el reposo y empeorar con el esfuerzo, siempre y cuando sea de origen
mecánico. Ya que aquella lumbalgia no mecánica no mejora con el reposo.
Además está asociado habitualmente pero no necesariamente a dolor referido o
irradiado, limitación de la movilidad, contractura muscular o signos de irritación o
compresión radicular, dependiendo de la patología previa o subyacente a la lumbalgia.
2.2.4 DIAGNOSTICO
Para un buen diagnóstico debemos empezar con una buena historia clínica y una
correcta anamnesis y examen físico. Mediante esto podemos conocer datos clínicos de
suma importancia para poder realizar un correcto diagnóstico.
En la exploración se realizara una inspección general donde se pueden detectar
alteraciones de la estática de la columna. Una palpación de las apófisis espinosas que
en el caso de localizar una zona dolorosa puede orientar el diagnóstico, en el caso de
la lumbalgia inespecífica no aparece dolor. A continuación se evalúa la movilidad de la
columna, tanto de flexoextensión como en los movimientos laterales, y por último se
realizan las maniobras de estiramiento radicular o de elongación de plexos en busca de
una posible afectación radicular.
La maniobra de Laségue se considera positiva si aparece dolor irradiado al levantar la
extremidad con el paciente en decúbito supino y con la rodilla extendida. Su positividad
indica afectación radicular lumbar. Esta maniobra es la que posee una rentabilidad
más alta para el diagnostico de la hernia discal con una sensibilidad del 91% y
especificidad del 26%, aunque la variabilidad interobservador es muy elevada (12).
Cuando se sospecha afectación radicular hay que realizar una exploración neurológica
para valorar la fuerza, la sensibilidad y los reflejos.
Sólo en el caso de que aparezcan signos de alarma que sugieran la posibilidad de que
no se trate de una lumbalgia inespecífica estaría indicado pedir pruebas
complementarias. De hecho, el resultado de las pruebas diagnósticas, incluyendo las
más sofisticadas, sólo es valorable cuando se correlaciona con la información obtenida
del interrogatorio clínico y la exploración física. Es un error drástico tratar imágenes en
vez de pacientes. (12)
2.3 CIATALGIA
La ciatalgia se caracteriza por un dolor insistente y agudo en todo el territorio de
inervación del nervio ciático mayor (espalda baja, cadera y pierna). En la mayoría de
los casos se da por una compresión del mismo. Es también llamada neuralgia del
nervio ciático.
Este nervio está compuesto por ramas del plexo lumbosacro y sacro, se lo puede
agrupar con los nervios del tipo mixto ya que su inervación es de carácter sensitivo (piel
de la parte externa de la pierna, dorso y planta del pie) y motor (para los músculos de la
parte post del muslo y toda la pierna).
Generalmente la afección es de origen radicular, es decir, en su origen (las ramas
anterior y posterior de la raíz anterior del nervio espinal) y no del nervio en sí. Sin
embargo hay casos en los que el nervio se ve afectado en su recorrido.
2.3.1 CAUSAS
Las causas de la ciatalgia son de carácter progresivo, es decir, se van acumulando
con los años, traumatismos, inflamaciones, artrosis, y en algunos casos, tumores a
nivel de las meninges y medulares, lesiones vertebrales y deformidades óseas tipo
espondilolistesis.
Otra de las causas es la hernia de disco, producto muchas veces por flexión o
extensión de la columna vertebral cargando mucho peso, por exceso de peso del
paciente, o posición sentada constante. Cuando el disco se rompe, el núcleo pulposo
sale y a menudo se calcifica, haciendo una presión en las raíces nerviosas que parten
de los agujeros de conjunción entre las articulaciones vertebrales.
Si esto ocurre a niveles lumbares es muy probable que afecte a algunas de las raíces
que conforman los plexos nerviosos y en consiguiente a los nervios periféricos producto
de estos. Siendo uno de ellos el nervio ciático mayor. Afectando así la función del
nervio en cuestión tanto en su inervación sensitiva como en la motora.
2.3.2 CLINICA
El síntoma principal es el dolor intenso y agudo proveniente de la zona glútea,
siguiendo hasta la pierna por su parte posterior y externa y el pie. El dolor empeora
cuando se tose, se estornuda o se flexiona el pie o la rodilla. Se presenta tipo
punzante con adormecimiento del territorio del ciático. Debilidad muscular y pérdida de
masa muscular. Alteración de los reflejos rotulianos y del tendón de Aquiles.
CAPITULO III
HERNIA DISCAL LUMBAR
3.1 GENERALIDADES
Los discos intervertebrales lumbares generalmente presentan alteraciones patológicas
muy comúnmente. Aunque la hernia discal no es la patología más frecuente, pero si
una de las más importantes.
El proceso de herniación es lento generalmente, a menos que se produzca la
herniación por métodos traumáticos. En su proceso migratorio, la parte nuclear
herniada puede albergarse en distintos lugares, según los trayectos de menor
resistencia que encuentre en su progresión. Las estructuras vecinas a su nueva
localización pueden ser objeto de compresión (13).
3.2 DEFINICION
La hernia discal es un desplazamiento del núcleo pulposo que provoca la protrusión del
disco intervertebral en el canal raquídeo, con lo que se produce la salida del nervio
raquídeo y la consecuente compresión local (14)
3.3 CLASIFICACION
3.3.1 Hernias discales anteriores y laterales
Aunque muy poco mencionadas y conocidas, este tipo de hernias son muy frecuentes.
Se entiende por hernia discal anterior o lateral aquellas que se producen por rotura del
anillo fibroso en algún punto de sus caras, ya sean anterior o laterales según el caso; el
secuestro nuclear emigra hacia terrenos perivertebrales.
En general, el cuadro clínico que originan estas hernias discales es el típico de la
insuficiencia discal, al resultar alterada la fisiología normal. Dado que en las
proximidades de las caras laterales y anteriores de la columna lumbar apenas hay
estructuras anatómicas en condiciones de ser comprimidas, normalmente no originan
sintomatología compresiva importante. (3)
3.3.2 Hernias discales interóseas
Cuando la resistencia de las placas cartilaginosas y del hueso subcondral de las
vertebras cede, se produce la emigracion de la masa nuclear hacia el interior de los
cuerpos vertebrales. Se trata de una fractura osea. La localizacion de este tipo de
hernias es varialbe, pudiendose distinguir las intraesponjosas y las retromarginales
anteriores (3).
Las hernias intraesponjosas o nodulos de Schmorl consisten en la penetracion del
secuestro nuclear hacia el inteior vertebral, en las proximidades del centro del platillo
vertebral. La etiologia es variable de este tipo de hernias, asi puede ser traumativica,
microtraumatica, que exista una menor resistencia de las plataformas, etc.
Generalmente no presentan ningun tipo de dolor por la escasas terminaciones
nerviosas dolorosas que presentan.
Las hernias retromarginales anteriores son aquellas en las que existe una rotura del
platillo vertebral en la union de la placa cartilaginosa con el rodete marginal, en su parte
mas anteriorer, precisamente en las proximidades de los angulos anteriores somaticos,
hasta llegar a la cortical anterior, donde la perforan.
3.3.3 Hernias discales posteriores
Clínicamente hablando, este tipo de hernia son las que nos presentan patología
productora de lumbalgia y lumbociatalgia. La rotura del anillo fibroso por su parte
posterior permite la salida parcial o masiva del núcleo. En el desplazamiento y la
emigración del secuestro pueden resultar comprimidas las estructuras que encuentre
en su camino. El ligamento común vertebral posterior, las venas del plexo de Batson,
saco dural, las raíces nerviosas, las arterias radiculares, el nervio senovertebral, etc.,
pueden estar comprimidos. (3)
3.4 ETIOLOGIA
Dentro de las causas que pueden dar lugar a la producción de una hernia discal son
las siguientes:
Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos
vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la
existencia de varios genes.
Por microtraumatismos.
Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho
peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos físicos). Una continua
presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se
está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido
mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies -
efecto cizallamiento).
Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un
abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte
posterior vertebral debido al asentamiento de la curva lordótica lumbar
produciéndose una hiperlordosis.
Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.
3.5 PATOGENIA
El mecanismo de producción de la hernia discal es idéntico a los procesos de
degeneración fisiológica del disco por la edad pero de una forma más acelerada.
3.5.1 FASES DE DESARROLLO
3.5.1.1 Fase de degeneración nuclear
Núcleo pulposo
Es el primero que se degenera y presenta crecimiento de la colágena que se agrupa
en fragmentos sueltos en la periferia del núcleo. Debido a esto hay una pérdida de la
elasticidad.
Ánulus fibroso
Hay una rotura del colágeno más proximal al núcleo, en la parte posterior, lo que
origina la formación de un túnel por donde discurrirá el núcleo.
3.5.1.2 Fase de desplazamiento.
Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los cuerpos vertebrales, con lo
que aparece una presión positiva que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el
núcleo pulposo, de forma que la última barrera que queda es el ligamento vertebral
común posterior, originando una hernia discal, a demás que cualquier mecanismo que
modifique la presión intervertebral variará la protusión del núcleo (13).
La tos y los esfuerzos aumentar esta presión, de modo que aumenta la protusión,
mientras que la relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no habrá una
presión suficiente para completar la lesión expulsiva, de modo que el núcleo volverá a
su lugar.
3.5.1.3 Protusión.
El material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias formas, dentro de las cuales
podemos mencionar:
Protusión lateral
Es la más frecuente de todas. El material discal emigra por un lado de ligamento
vertebral posterior. Lo más lógico sería pensar que debido a la compresión se producirá
el dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto es insuficiente. Lo que
realmente produce dolor es la inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz hasta
acabar destruyéndola (13).
Protusión central
Es más rara, pero es posible que el material nuclear sea expulsado a través de una
porción central del ánulus quedando contenido en el ligamento vertebral posterior
pudiendo ocurrir que el ligamento siga indemne, y el fragmento emigre hacia la porción
lateral, o que ante un esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material nuclear
salga al canal raquídeo. Los síntomas son polirradiculares (13).
Intraforaminal
La masa herniada llega hasta el agujero de conjunción. El núcleo desgarrado en
pequeños trozos, comprime la raíz en el mismo agujero.
Hernia discal a doble nivel
En el de 10-20% de los enfermos hay lesión discal en dos niveles diferentes.
Generalmente cuando hay dos hernias las tiene en discos consecutivos (13).
Hernia discal bilateral
Ocasionará un síndrome monorradicular bilateral.
Extrusión masiva
En un esfuerzo físico violento de flexión busca, se expulsa a presión el disco y se pone
en contacto con la duramadre. Puede dar clínicamente un síndrome de hemisección
medular. Generalmente las raíces afectadas son L1-L2, lo que originará en síndrome
de la cola de caballo o cauda equina, por lo que es una urgencia quirúrgica.
3.5.1.4 Fase final o de fibrosis
Se inicia cuando aparecen los procesos reparadores como son:
Ánulus
En las anteriores fases degenerativas queda surcado de fenestraciones y fisuras
radiales, mientras que las placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación con
pérdida de sustancias.
Núcleo pulposo
La degradación de los polisacáridos continúa en los fragmentos nucleares no
prolapsados hasta que todo el tejido nuclear ha perdido su hidrofilia y se fibrosa.
Mientras que duran los procesos inflamatorio y los de cicatrización continúan las
manifestaciones dolorosas locales.
3.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas que se pueden presentar en esta patología son muy
variables debido a que la degeneración discal pasa por diversos estadios A nivel
lumbar la sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares. Recordemos
que el cono medular se acaba al nivel del cuerpo de L2.
Puede haber hernias discales que cursen con dolor y/o déficit neurológico.
3.7 DOLOR
Son las más valoradas subjetivamente por el paciente.
Hay dos tipos
3.7.1 DOLOR ESCLERATÓGENO
Se debe a la ruptura de las estructuras posteriores. Es un dolor profundo, sordo, que
cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia
las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa. Se puede
acompañar de correlato vegetativo.
3.7.2 DOLOR DERMATÓGENO
Debido a la protusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es
irradiado a la zona de la raíz, es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con
el clima.
3.8 DÉFICITS NEUROLÓGICOS
3.8.1 ALTERACIONES SENSITIVAS
Dentro de la cuales podemos encontrar disestesias, parestesias, etc.
3.8.2 ALTERACIONES MOTORAS
Dentro de estas podemos mencionar la impotencia funcional de los músculos.
Recordando la neurología, para que aparezca un síndrome de neurona motora inferior
es preciso que estén afectadas la raíz superior e inferior a la que corresponde a la
hernia, o que se trate de una raíz cuyas fibras van a inervar fundamentalmente a un
músculo pequeño (13).
3.9 FORMAS CLÍNICAS
Hay que destacar el hecho de que el paciente asocia frecuentemente el inicio de los
síntomas con un traumatismo (al agacharse, al intentar levantar un peso, etc.), cuya
intensidad suele depender de la edad del sujeto. Esto solo es posible en jóvenes con
un fuerte traumatismo y afectaría a niveles superiores a L3-L4.
3.9.1 LUMBAGO CRÓNICO
Este es un dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo
escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una
fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos
reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits
neurológicos. (13)
3.9.2 LUMBAGO AGUDO O LUMBALGIAS SÚBITA
En esta patología existe un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación
del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se
debe a que ante él una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras,
posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo.
3.9.3 DOLOR CIÁTICO CON O SIN DOLOR LUMBAR
Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la
compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el reposo, y
aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. La ciatalgia y
lumbalgia, puede ser de igual intensidad o diferentes, predominando entonces un
síndrome dolorosos sobre el otro.
Síndrome de la cola de caballo
Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar,
puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que comprometa
a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función
esfinteriana. Se considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir
cuanto antes para evitar lesiones irreversibles. (13)
3.9.4 CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Cuando una configuración estenótica del canal es comprometida por una protusión
aguda o crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y pantorrilla, que
aumenta con el ejercicio y con la marcha.
3.10 EXPLORACIÓN CLÍNICA
Está encaminada básicamente a:
Verificar si hay patología discal.
Verificar si existe comprensión de la raíz.
Detectar el nivel de la lesión.
3.10.1 VERIFICAR LA PATOLOGÍA DISCAL
3.10.1.1 INSPECCIÓN:
Postura
En el lumbago crónico no está alterada.
En el lumbago agudo adopta la posición fetal.
En la ciatalgia aparece:
Raquis envarado.
Semiflexión de la cadera.
Semiflexión de la rodilla.
Dorsiflexión del pie.
Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la bernia, o al lado
contrario.
Marcha
Se le obliga al paciente a que deambule, con los talones, dará dolor de compresión
radicular ya que estira el ciático. Y al caminar de puntillas, para hacerlo se precisa la
acción del tríceps sural, que depende de S1.
Movilidad del raquis.
Generalmente se le obliga al paciente a realizar movimientos de flexo-extensión. En la
ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la
columna.
Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del
raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. Con estas maniobras, lo que
pretendemos es que aumente la presión del líquido cefalorraquídeo. (13)
3.10.1.2PALPACIÓN
La palpación nos sirve para valorar la contractura o no de la musculatura retrosomática
3.10.1.3PERCUSIÓN
En las apófisis espinosas, producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra
conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de Valeix: Al presionar sobre
ellos aparece dolor y parestesias. (13)
3.10.2 VERIFICAR SI HAY COMPRESIÓN RADICULAR
Prueba de Naffziger
Maniobra de Valsalva
Maniobra de Lasègue
Maniobra de Bragard
Maniobra de Kernig
Maniobra de Lasègue invertida
3.10.3 AVERIGUAR EL NIVEL DE LA LESIÓN
Síndromes radiculares específicos
S 1: El dolor y los síntomas sensoriales se irradian por la parte posterior del muslo y
pantorrilla hasta el aspecto lateral del tobillo y pie. Hay debilidad o abolición de los
movimientos de flexión e inversión del pie y puede haber atrofia de los gastrocnemios
con disminución o abolición del reflejo aquiliano. (13)
L 5: La irradiación del dolor es muy parecida al de la raíz anterior pero los trastornos de
sensibilidad son en la parte lateral de la pantorrilla, en el dorso del pie y el primer dedo.
Hay debilidad del músculo extensor largo o menos común debilidad a la dorsiflexión del
pie, puede estar afectada la eversión del pie y usualmente los reflejos están intactos,
sin embargo se pueden afectar el reflejo aquiliano por la inervación compartida o por
compresión de múltiples raíces a nivel de la cauda equina. (13)
L4: El dolor se irradia por la parte anterior del muslo y media de la pantorrilla, los
pacientes se quejan que les falla la rodilla de ese lado, hay debilidad para la extensión
de la rodilla y menos frecuente para la aducción del muslo. Hay trastornos sensoriales
en la cara interna de la pantorrilla y frecuentemente está abolido el reflejo patelar. (13)
L 1, L 2, L3: Estos niveles son menos afectados, el dolor y los trastornos sensoriales
son el en área de la ingle cuando son las raíces L1 y L2 y en la parte anterior del muslo
cuando es L3. Se produce debilidad del músculo Psoas y puede estar disminuido el
reflejo patelar. (13)
3.11 DIAGNOSTICO
El diagnostico básicamente está basado en la clínica que ofrece el paciente, pero
obviamente existen exámenes complementarios que nos ayudaran a confirmar o refutar
el posible diagnostico que visualizamos al inicio de la entrevista con el paciente.
Así dentro de los estudios complementarios tenemos:
Radiografías Simples, nos mostraran signos indirectos, mas una certeza de
diagnostico.
TAC simple de columna lumbar
Resonancia magnética y mielo-resonancia. Es la mejor técnica para el estudio
de la hernia discal en la actualidad.
Mielografía.
Discografía
Electromiograma.
Sólo es útil en los casos crónicos, ya que detecta anomalías en la capacidad
muscular (potenciales de denervación), lo que nos indica cual es la raíz que se
encuentra afecta. Pero sólo nos indica que hay una comprensión de una raíz la
cual puede deberse a otros muchos factores. (13)
3.12 TRATAMIENTO
Existen diferentes terapias para controlar la respuesta inflamatoria (antiinflamatorios
esteroideos y no esteroideos), las cuales funcionan bien para aliviar el dolor y controlar
la inflamación, pero hay que tener en cuenta que su respuesta no es inmediata y se
necesita de un tiempo para ver los resultados. Por eso para evitar recurrencia de los
síntomas es necesario que el paciente continúe tomando el medicamento aún cuando
el dolor haya desaparecido. No hay ningún AINE superior a otro.
Siempre que sea posible se instaurará el tratamiento de la enfermedad de base. En las
ciáticas primarias, el tratamiento conservador continúa siendo la forma terapéutica más
eficaz para la mayoría de los pacientes. Las medidas que a continuación se indican
constituyen la base de este tratamiento.
3.12.1 FASE AGUDA
En el inicio del cuadro clínico indicaremos:
Información al paciente: si el paciente sabe lo que le ocurre y las posibilidades de
solución que existen; si se le proporcionan conejos adecuados para ayudarle a
sobrellevar el episodio doloroso y disminuir la duración y el riesgo de repetición, el
paciente podrá participar activamente en su curación, evitando factores de riesgo y
tomando medidas para prevenir su reaparición. Por otro lado el grado de ansiedad será
menor y por tanto mejor su calidad de vida.
Reposo relativo, no necesariamente en cama. Se ha demostrado que el reposo
absoluto en cama es más perjudicial que el mantener un cierto grado de actividad, toda
la que el dolor permita. La intensidad del dolor puede obligar a algunos pacientes a
permanecer en cama durante unos días, generalmente menos de cuatro, esto se debe
interpretar como una consecuencia del dolor y no como un tratamiento, ya que no tiene
ningún efecto beneficioso sobre la duración del episodio. El reposo en cama, sobre
todo si dura más de 4 días, supone una pérdida de fuerza y un aumento de la dificultad
para la rehabilitación posterior. La reincorporación posterior a su actividad se realizará
progresivamente.
Terapia física mediante la aplicación de calor local seco o húmedo, que ejercerá acción
analgésica y relajante muscular. Asimismo pueden administrarse masajes en las zonas
dolorosas.
Medicación: se basa en la prescripción aislada o combinada de los siguientes grupos
farmacológicos:
Relajantes musculares.
Analgésicos.
Antiinflamatorios no esteroideos y/ o esteroideos
Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.
Fase de convalecencia
Deambulación según la tolerancia del paciente, así como la práctica habitual de
ejercicios de rehabilitación lumbar.
La utilización de un corsé ortopédico lumbosacro será de utilidad en casos aislados y
ante problemas de inestabilidad de columna. Su uso prolongado favorece la aparición
de osteoporosis y atrofia muscular.
La natación ayudará a potenciar la musculatura paravertebral.
Igualmente será conveniente la disminución del sobrepeso, en caso de que lo haya.
La modificación de hábitos de vida, con una educación postural adecuada, va a
constituir una beneficiosa medida complementaria en el tratamiento de estos pacientes.
Evitar sobrecargar la espalda con normas de higiene postural aprendiendo realizar los
esfuerzos de la vida cotidiana de forma adecuada, se disminuye el riesgo de agravar o
de desencadenar las crisis de lumbalgia.
Las infiltraciones paravertebrales con ozono, anestésicos locales, y/o corticoides o las
epidurales con esteroides y anestésicos locales pueden hacer innecesaria la
descompresión quirúrgica en más del 80% de los casos. Con este tratamiento se ha
objetivado la resolución de las hernias discales, mediante TAC, en el 76% de los
pacientes, pues, el tratamiento conservador «agresivo» continúa siendo adecuado para
las hernias de disco en la mayoría de las circunstancias.
Otros aspectos terapéuticos de más restringida justificación son las manipulaciones
vertebrales y la estimulación transcutánea.
Ejercicio. Con una buena masa muscular equilibrada se mejora la estabilidad y el
funcionamiento de la columna vertebral, con lo que disminuye el riesgo de lesión del
disco intervertebral y mejora la movilidad. Está demostrado que el estado físico en
general y de la musculatura dorsal y abdominal en particular influyen en la frecuencia,
duración e intensidad de los episodios de dolor de espalda. Se inicia con actividades
como andar o nadar incluso en la fase dolorosa si el dolor lo permite. Progresivamente
se incrementa la intensidad. Aunque este ejercicio puede incrementar levemente el
dolor, suele ser beneficioso a medio y largo plazo, aunque a veces hay que modificar o
suspender el ejercicio. Cuando haya desaparecido el dolor se incrementa la duración y
la intensidad.
Riesgos y contraindicaciones
El riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del disco
intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de
más edad o cuando no es la primera operación discal (15).
El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de
las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que,
entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del
nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan
obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que
la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y
que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía,
mejores son los resultados de ésta (13).
Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos
agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de
que aparezca.
Otras complicaciones de la cirugía
Pseudomeningocele.
Fibrosis perimedular.
Dolor persistente.
Aracnoiditis.
Ruptura de la duramadre.
Inestabilidad de la columna por daño facetario.
Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van
teniendo una menor posibilidad de éxito.
Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas
enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden
impedirla.
Dependiendo de que el disco esté migrado al canal medular o si se encuentra
contenido dentro del anillo fibroso se indicarán, respectivamente, a) técnicas abiertas o
«invasivas»: cirugía estándar con discectomía y laminectomía asociadas o no a fusión
intervertebral (si existe inestabilidad axial asociada) o b) técnicas cerradas o «no
invasivas o semi invasivas».
3.12.2 PRINCIPALES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Laminectomía
Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay
entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas (se quita sólo una pequeña parte de la
lámina para aliviar la presión sobre las raíces nerviosa). Al ampliar el agujero de
conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.
Foraminotomia
Cuando se quita el foramen (el área en que las raíces nerviosas salen del canal
medular) para aumentar el espacio alrededor de un conducto nervioso. Esta cirugía
puede hacerse sola o junto con una laminectomía.
Discectomía
Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el
hueso vertebral. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de
conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discectomía,
denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía. Se inicia con la
laminotomía que consiste en abrir un pequeño orificio en la lámina para poder visualizar
el nervio atrapado. La microdiscectomía consiste en liberar el nervio dañado mediante
la remoción de los fragmentos de disco sueltos u ocasionantes de la compresión de los
nervios.
Artrodesis
Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre
ambas vértebras ("artrodesis no instrumentada") o usando además unas placas
metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada"). En
ocasiones se usa tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la
vértebra cuya lámina se extrae. Los estudios científicos realizados demuestran que, en
los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la
discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.
Para la aplicación de estas técnicas se requiere una indicación correcta y amplios
conocimientos anatómicos con objeto de minimizar los fracasos terapéuticos y evitar
provocar lesiones de estructuras neurovasculares adyacentes o vísceras próximas.
La utilización de la microcirugía requiere que no hayan emigrado fragmentos al canal.
En casos de discos subligamentarios con fragmentos sueltos en el canal, puede ser útil
la nucleotomía artroscópica.
CAPITULO IV
METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDIO
El estudio a realizarse se basa en una investigación longitudinal, mixta, con un estudio
retrospectivo en pacientes del Hospital Regional “Teodoro Maldonado Carbo” de la
ciudad de Guayaquil con diagnóstico de hernia discal con antecedentes de lumbalgia
acompañada o no de ciatalgia, entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años
de edad, en el periodo comprendido entre enero y diciembre del año 2012.
Se recolectaron los datos, los cuales fueron tabulados y procesados, para obtener una
mejor información acerca del tema propuesto, al mismo tiempo que se realizaron los
respectivos cuadros estadísticos para brindar una comprensión más clara de los
resultados obtenidos, logrando así determinar correctamente las conclusiones y
recomendaciones.
4.2 AREA DE ESTUDIO
El estudio se realizo en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de
Guayaquil, considerando a todos los pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar
que acudieron al servicio de Traumatología, ya sea por la consulta externa,
hospitalización del día y hospitalización general, en el periodo de enero hasta diciembre
del año 2012.
4.3 UNIVERSO Y MUESTRA
4.3.1 UNIVERSO
Se consideraron a todos los pacientes ingresados y atendidos por consulta externa en
el servicio de Traumatología del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de
Guayaquil, en el periodo de enero hasta diciembre del 2012.
4.3.2 MUESTRA
Se considero el 100% de los pacientes atendidos en el servicio de Traumatología, por
consulta externa y aquellos hospitalizados. Se ha tomado en cuenta los criterios de
inclusión y exclusión, los cuales serán detallados en posteriormente.
4.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA EL ESTUDIO
4.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar atendidos por consulta
externa del servicio de Traumatología.
Pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar hospitalizados en el servicio
de Traumatología.
Pacientes que hospitalizados que fueron sometidos a intervención quirúrgica por
presentar hernia discal lumbar.
Pacientes que hospitalizados fueron sometidos a bloqueo translaminar por
presentar hernia discal lumbar.
Pacientes que presentaban lumbalgia, lumbociatalgia y ciatalgia atendidos por la
consulta externa del servicio de traumatología.
Pacientes entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años de edad.
4.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 25 años y mayores de 41 anos edad.
Pacientes que no hayan sido previamente diagnosticados de hernia discal
lumbar.
Pacientes que no presenten sintomatología como lumbalgia, ciatalgia y
lumbociatalgia.
4.5 VARIABLES
Edad
Sexo
Intensidad del dolor
Limitación funcional (escala de ODI)
Tipo de tratamiento
Mejoría clínica con el tratamiento respectivo
4.6 METODOS, TECNICAS E INSTRUMENTOS
4.6.1 MÉTODO
El presente estudio es retrospectivo, longitudinal, mixto, no experimental, descriptivo.
En el cual se utilizaron como base de datos las historias clínicas de los pacientes que
ingresaron hospitalizados y revisados en consulta externa con diagnostico de hernia
discal lumbar, con lumbalgia crónica acompañada o no de ciatalgia, y de ellos cuantos
fueron sometidos a intervención quirúrgica, bloqueo translaminar y tratamiento
conservador, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre del año 2012, en
el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.
A partir de los mismos, se realizaron cuadros y gráficos estadísticos, que nos ayudaron
a presentar un informe claro y conciso del mejor tratamiento en pacientes con hernia
discal lumbar, así como obtener conclusiones relevantes del estudio como tal, las
cuales se presentaran más adelante.
4.6.2 TÉCNICA
Recopilación de datos por medio de historias clínicas.
Revisión bibliográfica actualizada
4.6.5 INSTRUMENTOS
Se utilizaron los números de historias clínicas, y a su vez se analizaron variables como
edad, sexo, pacientes que presentaron únicamente lumbalgia, pacientes con
lumbociatalgia, pacientes con ciatalgia, escala análoga del dolor, cuestionario ODI,
pacientes intervenidos quirúrgicamente, pacientes intervenidos a bloqueo translaminar
y pacientes revisados en consulta externa del servicio de Traumatología, a través del
Sistema Medico Nacional AS – 400 del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
4.7 PROCEDIMIENTOS
4.7.1 AUTORIZACION
Se solicitó la autorización para realizar el presente estudio al señor rector de la
Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca, y al Director de
Investigación y Docencia del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de
Guayaquil, Ecuador.
4.7.2 RECOLECCION DE DATOS
Previo consentimiento ya mencionado anteriormente, se procedió a la recolección de la
información, desde la base de datos del sistema médico AS-400 de ésta institución, con
la debida autorización del doctor jefe de docencia hacia el servicio de Informática,
obteniéndose así datos de filiación completos, atenciones realizadas a los pacientes
organizadas por fecha y hora tanto de la consulta externa como en hospitalización,
nombres del personal de salud que brindó la atención; además se obtuvo información
como edad, síntomas, anamnesis, diagnostico y tratamiento, incluyendo exámenes
complementarios.
4.8 PLAN DE TABULACION Y ANALISIS
Una vez se hayan recolectados los datos correspondientes se procedió a realizar la
tabulación de los datos, mediante la formación de una tabla basal, puesto que los datos
fueron tomados directamente de un sistema virtual; se realizo un análisis descriptivo
mediante un formato especial para la base de datos electrónica de la cual se disponía.
Dentro de la elaboración de la tabla basal se incluyeron cada una de las variables
propuestas, necesarias para la realización de este estudio, logrando así obtener las
estadísticas necesarias para la elaboración de los respectivos gráficos y tablas
correspondientes.
4.9 ASPECTOS ETICOS
Absolutamente toda la información que se logro obtener en el presente estudio
investigativo, tiene únicamente fines académicos, guardándose absoluta
confidencialidad con los datos de los pacientes estudiados, y evitando sesgos y
modificaciones en los datos obtenidos.
4.10 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
4.10.1 RECURSOS INSTITUCIONALES
Los datos recolectados para este estudio se obtuvieron de la base de datos
médica del servicio de Traumatología del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”
de la ciudad de Guayaquil.
Sistema Medico Nacional AS – 400 del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
para sus establecimientos de Salud.
Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca.
4.10.2 TALENTO HUMANO
Autor: Elvia Lorena Gavilanes Crespo
Director de Tesis: Dr. Wilson Gonzalo Muñoz Avilés.
Catedráticos y Médicos Generales y Tratantes de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica de Cuenca y del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la
ciudad de Guayaquil.
4.10.3 RECURSOS MATERIALES
Recursos materiales informáticos personales.
Hojas de papel, esferos, lapiceros, material de escritorio, etc.
Material para la respectiva presentación del trabajo investigativo.
4.10.4 RECURSOS ECONOMICOS
El presente estudio investigativo es totalmente autofinanciado.
CAPITULO V
RESULTADOS
Tabla 3: Pacientes con hernia discal acompañada de dolor
PATOLOGIA PACIENTES PORCENTAJE
HERNIA DISCAL + LUMBALGIA 76 28%
HERNIA DISCAL + LUMBOCIATALGIA 174 63%
HERNIA DISCAL + CIATALGIA 26 9%
TOTAL DE PACIENTES 276 100%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 1: Pacientes con hernia discal acompañada de dolor
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
0
100
200
300
76
174
26
276
28% 63% 9% 100%
NU
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
TIPO DE DOLOR QUE ACOMPANA A LA HERNIA DISCAL
PACIENTES CON HERNIA DISCAL ACOMPANADA DE DOLOR
PACIENTES
PORCENTAJE
ANALISIS
En el presente cuadro podemos establecer que del total de pacientes diagnositicados
con hernia discal lumbar, el 63% se acompaña de una lumbociatalgia, en tanto que en
la minoría de los casos se acompaña únicamente de lumbalgia o ciatalgia por separado
con un porcentaje del 23% y 9% respectivamente.
Tabla 4: Pacientes con diagnostico de hernia discal según el sexo
SEXO PACIENTES PORCENTAJE
FEMENINO 125 45%
MASCULINO 151 55%
TOTAL 276 100%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 2: Pacientes con diagnóstico de hernia discal según el sexo
45% 55%
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE HERNIA DISCAL SEGUN EL
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
En cuanto al sexo, como se observa en la grafica no existe una gran diferencia entre el
sexo masculino y femenino, aunque existe una prevalencia con un mínimo de
diferencia del 5% a favor del sexo masculino.
Tabla 5: Pacientes con hernia discal según el rango de edad
EDAD PACIENTES PORCENTAJE
25 - 30 ANOS 24 9%
31 - 35 ANOS 67 24%
36 - 40 ANOS 185 67%
TOTAL 276 100%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 3: Pacientes con hernia discal según el rango de edad
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
De acuerdo al rango de edad, existe un 9% de pacientes jóvenes que ya presentan un
diagnostico de hernia discal en una edad comprendida entre los 25 y 30 años, mientras
que existe un 24% de pacientes entre los 31 y 35 años de edad. Pero la edad
comprendida entre los 36 y 40 años presenta un prevalencia marcada con un 67% del
total de pacientes.
0 50 100 150 200 250 300
25 - 30 ANOS
31 - 35 ANOS
36 - 40 ANOS
TOTAL
24
67
185
276
9%
24%
67%
100%
NUMERO DE PACIENTES
EDA
D E
N A
NO
S
PACIENTES CON HERNIA DISCAL SEGUN EL RANGO DE EDAD
PORCENTAJE
PACIENTES
Tabla 6: Escala Análoga del dolor en hernia discal lumbar
DOLOR PACIENTE PORCENTAJE NIVEL
EVA 0 – 3 67 24% LEVE
EVA 4 – 6 106 38% MODERADO
EVA 7 10 103 38% INTENSO
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 4: Escala Análoga del dolor en hernia discal lumbar
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
PACIENTE
PORCENTAJE0
20
40
60
80
100
120
EVA 0 - 3EVA 4 - 6
EVA 7 10
67
106 103
24% 38% 38%
PA
CIE
NTE
S
ESCALA DEL DOLOR
ESCALA ANALOGA DEL DOLOR EN HERNIA DISCAL LIMBAR
PACIENTE
PORCENTAJE
ANALISIS
De acuerdo a la escala análoga del dolor (EVA), podemos decir que un 38% de los
pacientes presentan un dolor que oscila en moderado e intenso, y que tan solo un 24%
de los pacientes con hernia discal presentan una lumbociatalgia leve.
Tabla 7: Mejoría clínica luego de 6 meses de tratamiento
TRATAMIENTO PACIENTES PORCENTAJE
CONSERVADOR 75 50%
BLOQUEO 39 46%
CIRUGIA 37 88%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 5: Mejoría clínica luego de 6 meses de tratamiento
PACIENTES
PORCENTAJE0
20
40
60
8075
39 37
50% 46%
88%
NU
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
TIPO DE TRATAMIENTO
MEJORIA CLINICA LUEGO DE 6 MESES DE TRATAMIENTO
PACIENTES
PORCENTAJE
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
En el presente grafico podemos observar que del total de pacientes que fueron
sometidos a los diferentes tipos de tratamiento, en todos los casos se obtuvieron
buenos resultados, ya sea en el tratamiento conservador con una mejoría del 50% de
los pacientes, mientras que el bloqueo ayudo únicamente a un 46%, en tanto que la
cirugía fue la que mejor resultados dio con un 88% de mejoría clínica luego del
tratamiento.
Tabla 8: Pacientes a los que se les realizo cuestionario ODI
PUNTUACION PACIENTES PORCENTAJE RELACION
ODI 0 - 20 18 23% EJERCICIOS
ODI 20 - 40 17 22% TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
ODI 40 - 60 27 35% ESTUDIO
ODI 60 - 80 10 13% CIRUGIA
ODI + 80 & 6 7% POSTRADO
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 6: Pacientes a los que se les realizo cuestionario ODI
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
Como se puede apreciar en la grafica el 35% de los pacientes a los cuales se les aplico
el cuestionario ODI, tiene una puntuación de 40 – 60 lo cual implica que son paciente a
los cuales se debe prestar mayor atención y estudio. El 22% corresponde a pacientes
que mejoran con ejercicio, el 23% de los pacientes a los cuales se les realizo
tratamiento convencional, incluyendo el uso de analgésicos; mientas que el 13% son
aptos para cirugía, y tan solo un 7% de los pacientes se encuentran postrados.
0
5
10
15
20
25
30
ODI 0 - 20 ODI 20 - 40 ODI 40 - 60 ODI 60 - 80 ODI + 80 &
18 17
27
10
6
23% 22% 35% 13% 7% NU
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
PUNTUACION
PACIENTES A LOS QUE SE LES REALIZO CUESTIONARIO ODI
PACIENTES
PORCENTAJE
Tabla 9: Diferentes tipos de tratamientos realizaos a pacientes con hernia discal lumbar
en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil.
TRATAMIENTO PACIENTES PORCENTAJE
TRATAMIENTO CONSERVADOR 150 54%
BLOQUEO TRANSLAMINAR 84 30%
QUIRURGICO 42 16%
TOTAL 276 100%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 7: Tratamientos realizados a pacientes con hernia discal lumbar
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
0
100
200
300
PACIENTES
PORCENTAJE
42
16%
150
54%
84
30%
276
100%
TIP
O D
E TR
ATA
MIE
NTO
PACIENTES
TRATAMIENTOS REALIZADOS A PACIENTES CON HERNIA DISCAL LUMBAR
QUIRURGICO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
BLOQUEO TRANSLAMINAR
TOTAL
ANALISIS
Como se puede observar claramente en el grafico, del total de 276 pacientes con
diagnostico de hernia discal lumbar, un 54% de estos pacientes fueron sometidos a
terapia conservadora, mientras que el 30% fue intervenido con bloqueo translaminar, y
finalmente el 16% de los pacientes, que un porcentaje alto, fue intervenido
quirúrgicamente.
Tabla 10: Recurrencia del dolor en pacientes sometidos a tratamiento conservador por
diagnostico de hernia discal lumbar.
TIEMPO PACIENTES PORCENTAJE
0 - 3 MESES 33 22%
4 - 6 MESES 29 19%
7 - 9 MESES 21 14%
10 - 12 MESES 10 7%
SIN DOLOR 57 38%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 8: Recurrencia del dolor en pacientes sometidos a tratamiento conservador
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
Del total de pacientes con diagnostico de hernia discal, que fueron 276, 150 de ellos
fueron sometidos a tratamiento conservador, viéndose una recurrencia de dolor de más
del 50% en el ano. De aquí el 22% de pacientes volvió a sentir dolor en un lapso de 0 –
3 meses, mientras que un 19% sintió dolor en un tiempo entre los 4 – 6 meses. Un 14%
de los pacientes recurrieron a los 7 – 9 meses. Finalmente únicamente un 7% de los
casos tuvo una recurrencia del dolor entre los 10 – 12 meses. Cabe recalcar que un
38% del total de pacientes no presento recurrencia alguna de dolor.
22% 19%
14%
7%
38%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
0 - 3MESES
4 - 6MESES
7 - 9MESES
10 - 12MESES
SIN DOLOR
PO
RC
ENTA
JE
TIEMPO
RECURRENCIA DEL DOLOR LUEGO DE TRATAMIENTO CONSERVADOR
PORCENTAJE
Tabla 11: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a bloqueo
translaminar
TIEMPO PACIENTES PORCENTAJE
0 - 3 MESES 8 9%
4 - 6 MESES 15 18%
7 - 9 MESES 27 32%
10 - 12 MESES 15 18%
SIN DOLOR 19 23%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 9: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a bloqueo
translaminar
9%
18%
32%
18%
23%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0 - 3 MESES 4 - 6 MESES 7 - 9 MESES 10 - 12 MESES SIN DOLOR
PO
RC
ENTA
JE
TIEMPO
RECURRENCIA DE DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEO TRNASLAMINAR
PORCENTAJE
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
Del total de paciente sometidos a bloqueo translaminar, que son 84, el 23 % de ellos no
volvió a presentar ninguna sintomatología asociada al dolor, mientras que un 9% sufrió
una recurrencia entre los primeros 3 meses, en tanto que el 18% de los pacientes en
un lapso de 4 – 6 meses y el mismo porcentaje en un lapso de tiempo distinto de 10 –
12 meses. Mientras que un 32 % de los pacientes tuvo una recurrencia de dolor entre
los meses del 7 – 9.
Tabla 12: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a tratamiento
quirúrgico.
TIEMPO PACIENTES PORCENTAJE
0 - 3 MESES 2 5%
4 - 6 MESES 8 19%
7 - 9 MESES 10 24%
10 - 12 MESES 4 10%
SIN DOLOR 18 42%
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
Grafico 10: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a tratamiento
quirúrgico.
Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS,
Guayaquil.
Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.
ANALISIS
Únicamente 42 pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica por presentar
hernia discal lumbar, de este número de pacientes el 42% no ha presentado dolor
luego de la cirugía, mientras que un 5% presento dolor en un lapso posterior de la
cirugía de 0 – 3 meses, el 19% en un lapso de tiempo comprendido entre 4 – 6 meses,
mientras que el 24% de los pacientes sufrieron nuevamente cuadros de dolor en un
lapso de 7 – 9 meses posterior a la cirugía, y finalmente un 10% presento dolor en un
tiempo de 10 – 12 meses post quirúrgico.
5%
19%
24%
10%
42%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
0 - 3 MESES 4 - 6 MESES 7 - 9 MESES 10 - 12 MESES SIN DOLOR
PO
RC
ENTA
JE
TIEMPO
RECURRENCIA DEL DOLOR LUEGO DE QUE PACIENTE HA SIDO SOMETIDO A TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
PORCENTAJE
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
La hernia discal es una patología que afecta de manera directa o indirecta a los
pacientes. Generalmente viene acompañada de dolor, esto cuando el disco herniado
presenta compresión a nivel de la medula espinal. En el estudio que realizamos
comprobamos que el 63% de los pacientes presentan un diagnostico de hernia discal
lumbar que se acompaña de lumbociatalgia, en tanto que un 28% y 9% se acompaña
de lumbalgia y ciatalgia respectivamente.
En cuanto al sexo, no existe un porcentaje elevado que puede marcar una diferencia
abismal entre estos, más bien, tienen un 45% y 55% en el sexo femenino y masculino
respectivamente, es decir, que casi se presente en igualdad de condiciones en ambos
sexos.
El estudio fue realizado a pacientes comprendidos entre los 20 y 40 años de edad
siendo de los 36 a los 40 años la edad donde mayor prevalencia de hernia de disco
lumbar se presenta.
Según la hipótesis planteada, donde se sugiere que un tratamiento quirúrgico a tiempo
con o sin tratamiento conservador previo, puede dar mejores resultados a los pacientes
con esta patología. En el Hospital donde se realizo el estudio aplican únicamente a
cirugía pacientes que presenten síndrome compresivo medular, es decir, cuando ya
existe afectación nerviosa que inhabilita al paciente, ya sea por el dolor intenso o por la
falta de movilidad que se pueda presentar. Por lo tanto, el inicio del manejo de
tratamiento de la hernia discal lumbar inicia con tratamiento conservador, utilizando
terapia física, rehabilitación, analgesia, ejercicio, etc.
Los bloqueos translaminares se realizan a pacientes que presentan dolor lumbar, en
la escala de EVA de 4 – 6 (moderado), quienes todavía no presentan síndrome
compresivo medular. Aunque no está confirmado que presenten una mejoría clínica del
100%, pero en un 23% de los pacientes estudiados no han vuelto a presentar dolor.
6.2 RECOMENDACIONES
A los pacientes jóvenes que se les diagnostique hernia discal lumbar, según el grado
de protrusión de la hernia, pueden aplicar tratamiento convencional, puesto que si
existe mejoría clínica.
Evitar el exceso de peso, pues es un factor de riesgo importante para la producción de
las hernias discales, y no únicamente lumbares.
Aprender a manejar pesos elevados sobre la espalda, existen técnicas simples de
cómo cargar peso altos sin necesidad de dañar la postura ni la lordosis normal de la
columna lumbar, pues es en este sector de la espalda donde se acentúa la mayor
cantidad de peso.
BIBLIOGRAFIA
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Barcelona – España, pág. 11.
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ANEXOS
ANEXO 1: CUESTIONARIO DE OSWESTRY
ANEXO 2: PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD
PREVALENCIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR SECUNDARIA A LUMBALGIA
CRONICA ACOMPAÑADA O NO DE CIATALGIA Y SU MODIFICACION CON LA
TERAPEUTICA QUIRURGICA Y CONVENCIONAL EN EL HOPITAL
REGIONAL “TEODORO MALDONADO CARBO” EN PACIENTES ENTRE LOS 25 – 40 AÑOS DE EDAD EN EL PERIODO DEL MES DE ENERO – DICIEMBRE DEL 2012
INVESTIGACION LONGITUDINAL, MIXTA,
MANEJOS TERAPEUTICOS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA HERNIA DISCAL
MEJORIA CLINICA DISMINUCUION DE INCAPACIDAD FUNCIONAL
CORRECTO MANEJO DEL DOLOR
ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO
DR. WILSON GONZALO MUÑOZ AVILES.
Cuenca, 08 DE MARZO DEL 2013
INTRODUCCION
El presente trabajo está dirigido para visualizar de forma general y especifica el dolor
lumbar, cuya principal etiología es la hernia discal, por lo que se proyectará y se
enfocará al tratamiento de la misma, logrando así una mejoría marcada de la lumbalgia,
la cual a su vez puede estar o no acompañada de ciatalgia, y si es así se considerará a
la misma como parte misma de la patología principal. Considerándose lumbalgia al
dolor como la sensación dolorosa circunscrita al área de la columna lumbar, teniendo
como efecto final una repercusión en la movilidad normal de la zona, debido a la
sensación dolorosa (15). Mientras que la ciatalgia se origina en un proceso irritativo del
nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quinta raíz lumbar o la
primera raíz sacra. Este dolor se caracteriza por ser agudo y seguir el recorrido que
hace el nervio ciático desde la parte baja de la espalda hasta la pantorrilla (16).
Como es de conocimiento general, el dolor es una de las principales causas de
consulta médica, y más si se trata de un proceso crónico, que no mejora o empeora
con el tiempo, o a su vez, sufre ligera mejoría y se reagudiza por diferentes situaciones
como esfuerzo físico, distención ligamentosa, contracción muscular, etc.
Al evaluar el dolor, se debe considerar muchos aspectos, como tiempo, instauración,
tipo de dolor, además del umbral que puede tener el paciente. Dependiendo de este
último, el dolor puede producir incapacidad laboral e incapacidad funcional
especialmente en mayor o menor proporción en un tiempo variable. Por ende, este
síntoma debe ser muy bien valorado y analizado, y esto se consigue con una buena
historia clínica, así podremos proponer varias impresiones diagnosticas, que nos
llevarán a un diagnóstico definitivo y finalmente a un correcto tratamiento y pronóstico
del paciente.
Una vez que se establezca el tipo de lumbalgia, podemos deducir la etiología de la
misma, que en la mayoría de veces es debida a una hernia discal, que puede ser única
o pueden ser varias. Se debe considerar, que esta patología es muy común en el
medio, aunque su prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, generalmente
alrededor de los 25 – 40 años de edad.
El proyecto está enfocado principalmente en el correcto diagnostico y el tratamiento
más adecuado, buscando ventajas y desventajas de los mismos, ya sea el tratamiento
convencional o el quirúrgico. Además se debe considerar de manera particular a cada
paciente, ya que la patología se desarrolla de diferente manera en cada uno, por ende,
el enfoque terapéutico se dirige al paciente, mas no a la patología como entidad clínica
aislada.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hernia discal es una patología que se manifiesta en primer orden por lumbalgia, al
principio aguda que sufre mejoría, pero no total, por lo tanto se convierte en una
patología crónica, que sufre o puede sufrir reagudizaciones, motivo por el cual es
estudiada con mayor profundidad.
En sí, el diagnóstico de la hernia discal es relativamente fácil, ya que la clínica es
bastante concluyente y específica, y los métodos de imágenes son altamente
específicos, pero siempre y cuando se proyecte una amplia visión del problema base o
patología base como lo es la lumbalgia crónica acompañada generalmente de ciatalgia.
El dilema, o mejor expresado, la interrogante es la efectividad de la terapéutica
convencional versus el tratamiento quirúrgico, considerando ya la lumbalgia crónica sin
mejoría clínica, por tanto nos queda cuestionarnos que tan efectivo es el tratamiento
convencional en un paciente con antecedentes de dolor crónico, versus un tratamiento
radical e invasivo como lo es quirúrgico.
HIPOTESIS
Los pacientes con diagnóstico certero de hernia discal lumbar con antecedentes de
lumbalgia crónica acompañada o no de ciatalgia presentarán mejoría clínica, física y
funcional al ser intervenidos quirúrgicamente de manera oportuna y temprana, evitando
así alteraciones neurológicas de la médula espinal, aun siendo previamente sometidos
a tratamiento convencional o conservador.
ANTECEDENTES
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda
de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres
días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se
recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá
espontáneamente (15).
Esto quiere decir que solo el 10 al 20% presentará complicaciones de dolor lumbar, o
decir lo mismo de la lumbalgia como tal. Pero este porcentaje de pacientes es el que
vamos a estudiar y valorar, ya que no es un valor efímero o poco representativo, y por
tanto es a este grupo de pacientes a quienes debemos enfocar la mejoría clínica,
favoreciendo así un estilo de vida digno.
Hoy en día se dificulta exponer o dar a conocer la historia natural de la hernia discal
como tal, pues existen tan variados tratamientos que el paciente ya los ha practicado,
con buenos o malos resultados, esto quiere decir, que de una u otra manera la historia
natural de la patología discal se ve alterada y por ende tomara un curso diferente de
acuerdo a la terapéutica previa. Lo que podemos plantearnos es evolución de la
enfermedad luego de uno o varios tratamientos. Esto de una u otra manera nos llevara
a estudiar a la hernia discal y comparar los diferentes resultados de los tratamientos en
el paciente.
Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con
tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que
en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6
semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes
(15). Para uno u otro tratamiento, es necesario un diagnóstico temprano y oportuno, así
se logrará un buen pronóstico y se planteará el mejor tratamiento para el paciente,
puesto que el objetivo principal es buscar la mejoría clínica del paciente.
OBJETIVO GENERAL
1. Identificar cual es el mejor tratamiento para pacientes que padecen de hernia
discal lumbar con antecedentes previos de lumbalgia crónica, que puede o no
estar acompañada de ciatalgia, y de esta manera estadificar la mejoría clínica,
física y funcional del paciente, tanto en su vida laboral como en su vida
cotidiana.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
a. Comprobar el grado de impotencia funcional que causa la hernia discal en
la vida diaria del paciente antes del tratamiento quirúrgico.
b. Realizar un análisis de la lumbalgia crónica como etiología principal de la
hernia discal lumbar en pacientes entre los 25 y 40 años.
c. Explorar el tratamiento quirúrgico temprano como ventaja para evitar
alteraciones neurológicas posteriores en pacientes con hernia discal
lumbar.
d. Analizar la prevalencia de hernia discal lumbar en pacientes entre los 25 y
40 años de edad en el Hospital Regional “Teodoro Maldonado Carbo”.
JUSTIFICACION
Considerando la hernia discal y la lumbalgia crónica como un problema de salud
pública, pues implica limitación funcional, ausencia laboral y alto índice de consulta
médica, este trabajo permitirá obtener una visión más amplia y detallada de cada
patología, con lo que se puede considerar un tratamiento especifico como el mejor para
provocar mejorar el estilo de vida del paciente, proporcionándole de esta manera una
buena calidad de vida.
El estudio de la terapéutica, además nos dejara dilucidar las ventajas y desventajas de
cada una de ellas, pudiéndose obtener variables de tratamiento aceptables o no para
mejorar la patología, tanto de base, como la secundaria.
Además esta investigación nos proporcionará datos clínicos y estadísticos del dolor, y
como saber manejarlo cuando se presenta de forma crónica, y más si puede conllevar
a alteraciones funcionales neurológicas del paciente, además de que la hernia discal es
una patología que sigue un curso progresivo degenerativo, llevando a más de la
inestabilidad de columna a un reposo continuo que pone en desventaja al paciente
frente una calidad de vida satisfactoria.
METODOLOGIA
Se realizará un estudio prospectivo en pacientes del Hospital Regional “Teodoro
Maldonado Carbo” con diagnóstico de hernia discal con antecedentes de lumbalgia
acompañada o no de ciatalgia, entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años
de edad.
Se excluirá a pacientes que no estén diagnosticados de hernia discal previo al estudio.
De cada uno de los pacientes se considerará la historia clínica completa y estudios
imagenológicos así como la limitación funcional que causa esta patología.
Para la valoración del dolor se utilizará la Escala Analógica Visual, que se realizará a
cada paciente. También se usará el cuestionario Oswestry sobre discapacidad por
dolor lumbar.
RESULTADOS ESPERADOS
1. Mejoría clínica en pacientes sometidos a la intervención quirúrgica con
diagnostico de hernia discal. Además de una disminución o abolición del dolor
lumbar o /y ciático.
2. Restablecimiento a las funciones cotidianas del paciente sin limitación funcional
o con leve limitación.
3. Corroborar que el mejor tratamiento para la hernia discal es el quirúrgico, frente
a la terapia convencional o conservadora.
TEMARIO PROPUESTO
1. Anatomía de la columna lumbo sacra
2. Fisiología de la columna lumbo sacra
3. Semiología de la columna lumbo sacra
4. El dolor
5. La lumbalgia
6. La citalgia
7. Hernia discal
8. Etiología de la hernia discal
9. Patogenia de la hernia discal
10. Clasificación de la hernia discal
11. Diagnostico y tratamiento de la hernia discal
12. Análisis y resultados
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
TIEMPO
ENERO FEBREO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTI.
ACTIVIDAD S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2
Formular Guía de Proyecto X
Realizar Guía de Proyecto X X
Corregir errores de guía X
Presentar guía X
Seleccionar muestra X X
Elaboración de cuestiona- X
rios e historia clínica X
Presentacion para revisión X X X X X X
Elaboración marco teórico X X X X X X X X X X X
Revisión de imágenes X X X
Reecolección de datos X X
Tabulación de datos X X
Corregir errores X X X X X X
Elaboración de tablas X X
Presentacion trabajo final X
PRESUPUESTO
Nº Descripción Cantida
d
Valor unitario
USD
Valor total
USD
1 Cuestionarios copias
400 0.10 40
2 Impresiones borradores
300 0.20 60
3 Impresiones tesis
150 0.20 30
4 Copias libros 500 0.10 50
5 Impresiones colores
100 0.70 70
6 Extras ----- 200 200
Total 450
BIBLIOGRAFIA
Se presentará mas bibliografía conforme se elabore el proyecto y de acuerdo a las
necesidades del mismo.
ANEXOS
Se presentarán conforme se realice el trabajo investigativo.
