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Unidad I: Función Ventricular
Dr. Ricardo Curcó
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Fisiología de los Ventrículos Cardíacos
Conceptos Clave
• Precarga ventricular: corresponde al volumen telediastólico o bien longitud de las fibras.
• Postcarga ventricular: presión ventricular en la contracción ventricular isovolumétrica, presión aórtica (VI) o pulmonar (VD).
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Ciclo ventricular
• Contracción isovolumétrica. Volumen de 140 ml (VTD), el ventrículo se activa y contrae. Tanto las válvulas semilunares como AV se encuentran cerradas.
• Eyección ventricular. la presión ventricular sobrepasa la postcarga, y la válvula semilunar se abre. Termina cuando el volumen (VTS) es 70 ml.
• Ancho del asa presión-volumen: VS.
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Ciclo ventricular
• Relajación ventricular: inicio de la diástole. El ventrículo se relaja con las valvas cerradas.
• Llenado ventricular: la presión ventricular cae por debajo de la atrial, se abre la válvula semilunar. Al final, se da la sístole atrial, y contribuye con un volumen de llenado adicional.
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Ciclo cardíaco
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Asas de Presión-Volumen
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Determinantes de la Función Ventricular
• Según la fase, se puede analizar: – Función sistólica: eyección ventricular.
– Función diastólica: llenado ventricular.
• Función sistólica: – No se debe igualar a GC.
– GC = VS x FC ó PAM/RVP
– Índice cardíaco (CI): normalización del GC para el tamaño corporal.
– CI= CO/ASC
– ASC: (peso x talla / 3600)1/2 CI: 2.5-4.2 L/min/m2
Relativamente insensible.
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Determinantes de la Función Ventricular
Fx Ventricular
FC VS
Precarga
Llenado
Compliance
Postcarga Contractilidad Movilidad de
la Pared Fx valvular
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Determinantes de la Función Ventricular
Frecuencia cardíaca
• Cuando el VS es constante, el GC es proporcional a la FC.
• FC normal: 60-100 lpm (usual, 90-100 lpm).
• Frecuencia cardíaca normal intrínseca (disparo del nodo SA): 118 – 0.57 (edad, años) lpm
• El estímulo vagal disminuye la frecuencia por receptores M2, y el simpático la aumenta por receptores β1 (menor medida β2).
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Determinantes de la Función Ventricular
Volumen Sistólico
• Está determinado por tres factores: precarga, postcarga y contractilidad (principalmente).
• También puede verse afectado por:
– Forma geométrica ventricular - Motilidad de la pared ventricular.
– Función valvular.
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Precarga
• Corresponde al volumen al final de la diástole (VTD).
• Generalmente, depende del llenado ventricular. – Factores determinantes: RV-llenado (más
importante en el VD; y el más importante del VI en ausencia de falla cardíaca D/I) y la compliance. • Aumento en la FC: disminución tiempo de diástole más
que sístole, por tanto, disminución de la precarga. Es más notable a FC > 120 lpm.
• Ausencia o alteración en la contracción atrial disminuye el llenado hasta 20-30%.
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Precarga - Llenado
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Precarga
• También depende de la función diastólica y la compliance ventricular.
• La relación entre la LVEDP y la precarga sólo se puede establecer si la compliance es constante.
• Para una misma LVEDP, en distintos pacientes, esto puede relacionarse con: – Pte compliance reducida: precarga baja.
– Pte compliance aumentada: precarga alta.
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Precarga
• Factores que alteran la compliance:
– Relacionados con tasa de relajación: compliance diastólica temprana. Ejemplos: hipertrofia, isquemia y asincronía.
– Relacionados con rigidez pasiva de los ventrículos: compliance diastólica tardía. Ejemplos: hipertrofia y fibrosis.
– La misma anatomía: VD > VI (por tener pared más delgada).
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Postcarga
• Presión a la que el ventrículo debe sobreponerse durante de forma tal que reduzca su volumen cavitario.
• Corresponde a la tensión de la pared ventricular durante la contracción isovolumétrica o la presión diastólica en la arteria relacionada (aorta o pulmonar).
• Tensión circunferencial: PR/2H (Ley de Laplace)
– P: presión. R: radio. H: grosor de la pared.
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Postcarga
• Clínicamente se aborda mediante la determinación de las RVP.
• RVP izquierda = 80 x (PAM-PAD) / GC
– PAM y PAD: mmHg. GC: L/min.
• RV Pulmonares = 80 x (PAP-LAP) / GC
– LAP: presión de enclavamiento pulmonar.
• RVP: 900-1500 dyn x s x cm-5
• RV Pulmonares: 50-150 dyn x s x cm-5
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Contractilidad - Inotropismo
Aumenta Disminuye
Sistema nervioso simpático – catecolaminas. Drogas simpático-miméticas. Digitálicos.
Hipoxia. Acidosis. Depleción de depósitos de catecolaminas. Pérdida de miocitos: isquemia e infarto. Anestésicos y antiarrítmicos.
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Abordaje de la Función Ventricular
• Curvas de Función Ventricular: ploteo del GC (VS) vs precarga.
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Medición del Gasto Cardíaco
• En la práctica usualmente no se mide.
• Existen distintas técnicas que aún tienen utilidad clínica: ecocardiografía, termodilución en un catéter de Swan-Ganz, otros.
• De forma ilustrativa se ilustra en el Principio de Fick para la medición del gasto cardíaco.
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Principio de Fick para medir el GC
• Ley de conservación de la masa aplicada al sistema cardiovascular: el consumo de oxígeno es igual al que entra a los pulmones (el que pasa por la arteria pulmonar menos el que entra por las venas pulmonares).
GC = Consumo de O2 / diferencia a-v de O2
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Principio de Fick para medir el GC
• Ley de conservación de la masa aplicada al sistema cardiovascular: el consumo de oxígeno es igual al que entra a los pulmones (el que pasa por la arteria pulmonar menos el que entra por las venas pulmonares).
GC = Consumo de O2 / diferencia a-v de O2
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Curvas de Presión-Volumen
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Abordaje de la Función Sistólica
• Cambio de presión con el tiempo (dP/dt) es una medición de la contractilidad.
Fracción de eyección (FE):
• Es lo más frecuentemente utilizado en la clínica, su medición es ecocardiográfica.
• FE = (EDV-ESV)/EDV
• FE = 0.67 +- 0.08
• No es un parámetro para contractilidad, en presencia de insuficiencias valvulares.
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Abordaje de la Función Diastólica
• Abordada clínicamente mediante ecocardiografía Doppler.
– Se miden las velocidades de flujo en diástole.
– Parámetros: flujo diastólico temprano pico (E), flujo sistólico atrial pico (A), tiempo de desaceleración de E (DT, DTE), tiempo de relajación ventricular isovolumétrico (IVRT).
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Anormalidades en la movilidad ventricular
Ultrasonográficamente, durante la sístole se puede observar:
• Hipocinesis: contracción disminuida.
• Acinesis: falla para contraerse.
• Discinesis: abultamiento paradójico.
Pueden generar un fallo para la eyección.
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Actividad de Integración # 2
• Tema: Medición del GC.
• Puntos totales: 15 ptos (5%). Cada punto cumple con la ley del “todo o nada”.
• Referencias: – García X et al. Estimación del Gasto Cardíaco: Utilidad
en la Práctica Clínica. Med. Intensiva 2011; 35 (9): 552-561.
– Textos del curso.
– Cualquier referencia que el estudiante considere necesaria para completar la actividad.
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Actividad de Integración
• Explique y comente la utilidad clínica de los siguientes métodos para medición del GC:
– Invasivos (1 punto): termodilución transcardíaca.
– Mínimamente Invasivos (3 puntos): termodilución transpulmonar, dilución de litio, análisis de curva de presión arterial.
– No invasivos (3 puntos): bioimpedancia eléctrica torácica, ecocardiografía y tecnología Doppler.
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Actividad de Integración
• Considere un sujeto de 20 años, 70 kg de peso, 177 cm de talla. Tiene una FC en 80 lpm, PA 120/70 mmHg, PAD 2 mmHg, PAP 15 mmHg y P enclavamiento 4 mmHg, VS de 80 ml. Calcule e interprete: – GC (2 puntos).
– IC (2 puntos).
– RVP (2 puntos).
– RV Pulmonares (2 puntos).
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Revisemos la Actividad de Integración
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Cic
lo C
ard
íaco
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Rangos de Presión Normal