UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

HUMANA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION

Tesis

“Peritonitis Bacteriana Espontanea como factor pronostico de mortalidad

en pacientes con ascitis por cirrosis hepática descompensada en el

Hospital Belén de Trujillo”

Para obtener la especialidad en:

MEDICINA INTERNA

Autor JORGE LUIS OBLITAS JAUREGUI

Asesor

LUIS URIBE URIBE

Trujillo- Perú

2012

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, mis padres, mis hijos y esposa

por su gran apoyo y comprensión en

culminar mis metas.

A mis maestros del Hospital

Belen de Trujillo, por brindarme los

conocimientos y herramientas para

formarme como Medico Internista



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DEDICATORIA:

El presente trabajo está dedicado a mi madre,

esa persona incondicional que siempre creyó en mi

capacidad para superar cualquier obstáculo

y en las personas que me prestaron su

comprensión y apoyo moral y psicológico en los

momentos más difíciles de mi vida.

A mis hijos que son el motor y razón de ser; y

esa persona especial que me impulso a

culminar mis metas.



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ÍNDICE

Pag.

AGRADECIMIENTOS

RESUMEN ................................................................................................... 1

I. PLAN DE INVESTIGACION .......................................................... 3

II. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................... 12

III. RESULTADOS ............................................................................... 20

IV. DISCUSIÓN .................................................................................... 28

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................. 35

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 37

VII. ANEXOS DE LA TESIS ................................................................. 39



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RESUMEN

Objetivo: Determinar si la peritonitis bacteriana espontanea es un factor pronóstico

de mortalidad en pacientes cirróticos descompensados con ascitis en el Hospital

Belén de Trujillo.

Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional,

prospectivo, de cohortes. La población de estudio estuvo constituida por 56 pacientes

cirróticos descompensados con ascitis de ambos sexos según criterios de inclusión y

exclusión establecidos, distribuidos en dos grupos según presencia o ausencia de

peritonitis bacteriana espontanea. Se aplicaron los estadísticos chi cuadrado y t de

student para la verificación de hipótesis.

Resultados: La incidencia de mortalidad en el grupo de cirròticos con peritonitis

bacteriana espontànea fue de 54% y en el grupo sin peritonitis bacteriana espontànea

fue de 25%. El riesgo relativo de presentar mortalidad intrahospitalaria al tener

peritonitis bacteriana espontànea fue de 2.14 siendo este de significancia estadistica

(p<0.05). La diferencia de promedios de estancia hospitalaria en dias entre el grupo

de pacientes con y sin peritonitis bacteriana espontànea fue de significancia

estadistica (p<0.05).

Conclusiones: La peritonitis bacteriana espontànea es un factor pronòstico asociado a

mortalidad en pacientes cirròticos descompensados con ascitis atendidos en el

Hospital Belèn de Trujillo.

Palabras Clave: Peritonitis bacteriana espontànea, mortalidad intrahospitalaria,

factor pronostico.



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ABSTRACT

Objetive: Determine if bacterial spontaneous peritonitis is prognostic factor of

intrahospitalary mortality in cirrhotic descompensated with ascitis patients at Belen

Trujillo Hospital.

Methods: Was conduced a analitic, observational, prospective, cohorts

investigation. The study population was conformed for 58 cirrhotic descompensated

with ascitis patients male and females, by inclusion and exclusion criteries distributed

in 2 groups in order to the presence or absence of bacterial spontaneous peritonitis.

The stadistics aplicated were chi cuadrado and t de student tests.

Results: The incidence of intrahospitalary mortality in te group with bacterial

spontaneous peritonitis was of 54% and was 25% in the group whithout this

complication. The relative risk to the presence of intrahospitalary mortality in the

bacterial spontaneous peritonitis group was of 2.14 and this has estadistical

significance (p<0.05). The diference between the time in hospital days in the patients

with and whitout bacterial spontaneous peritonitis has estadistical significance

(p<0.05).

Conclusions: Bacterial spontaneous peritonitis is a prognostic factor asociated to

mortality in cirrhotic descompensated patients with ascitis in Trujillo Belen Hospital.

Kewwords: Bacterial spontaneous peritonitis, intrahospitalary mortality, prognostic

factor.



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I . PLAN DE INVESTIGACION:

1.- ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION DEL PROBLEMA:

La cirrosis hepática es una alteración histológica hepàtica difusa

caracterizada por la presencia de fibrosis y de nódulos de regeneración, y que se

traduce en dos síndromes fundamentales responsables de las manifestaciones

clínicas: insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal. Existen múltiples agentes

que pueden dar lugar a una lesión hepática que progrese a cirrosis hepática. Más del

90% de los casos de cirrosis hepática se deben a los virus hepatotropos B y C y al

alcohol. En el estudio bioquímico el hallazgo de un cociente GOT/GPT mayor de 2.

Aunque no existen evidencias definitivas en la literatura, recientes estudios han

sugerido que independientemente de la etiología de la cirrosis, la respuesta hepática

frente al agente causal es similar en último término. La respuesta inflamatoria como

consecuencia de la respuesta inmune del organismo frente a los virus hepatotropos

da lugar a una inflamación de la íntima del endotelio y estasis en las venas centrales

y los sinusoides, cambios que producen fenómenos de isquemia acinar. Estos

fenómenos dan lugar al desarrollo de apoptosis, atrofia e hiperplasia nodular

regenerativa y por último fibrosis. (1)

La ascitis es la complicación más frecuente de los enfermos con cirrosis e

hipertensión portal, de forma que un 50% de enfermos con cirrosis compensada la

desarrollará a lo largo de 10 años de seguimiento. (3,4)

La acumulación de líquido en la cavidad abdominal es un marcador

pronóstico en los pacientes con cirrosis, y se asocia a un 50% de mortalidad a los

dos años. La causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática (75-85%); el resto

de causas son debidas a enfermedades malignas (10%), insuficiencia cardiaca (3%),

tuberculosis (2%), pancreatitis (1%) y otras enfermedades más infrecuentes. (1)



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Existen dos mecanismos patogénicos principales involucrados en el

desarrollo de ascitis en la cirrosis: el incremento de la presión hidrostática en los

sinusoides hepáticos, que retrógradamente aumenta la presión en los capilares

esplácnicos, y la marcada vasodilatación arterial esplácnica, que se asocia

invariablemente a la hipertensión portal sinusoidal. La principal consecuencia de

estos cambios es un incremento en el escape de líquido desde los sinusoides

hepáticos y capilares esplácnicos hacia el espacio intersticial; el escape de líquido

supera el retorno linfático, conduciendo al trasvase del mismo a la cavidad

peritoneal. Una vez formada la ascitis es reabsorbida a través de estomas

microscópicos localizados en la superficie peritoneal del diafragma que comunican

directamente la cavidad abdominal con los vasos linfáticos supradiafragmáticos. El

desarrollo de ascitis clínicamente significativa ocurre cuando la formación de ascitis

es mayor que su reabsorción a través de los sistemas linfáticos diafragmáticos.

Además de estos factores locales, existen otros mecanismos sistémicos necesarios

para la formación de ascitis. La marcada vasodilatación arterial esplácnica de los

pacientes con cirrosis e hipertensión portal avanzada conduce a un estado de

hipotensión arterial. Dos mecanismos compensatorios van a intentar mantener

estable la presión arterial: incremento del gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca,

estado conocido como circulación hiperdinámica. Pero a medida que progresa la

enfermedad y aumenta la hipertensión portal y, en consecuencia, la vasodilatación

esplácnica, el gasto y la frecuencia cardiaca no se incrementan como les

correspondería para el grado de descenso de la resistencia vascular sistémica. La

presión arterial es compensada entonces por una intensa y persistente estimulación

de los sistemas vasoactivos endógenos (sistema renina-angiotensina, sistema

nervioso simpático y hormona antidiurética [ADH]). (4)

La disminución del filtrado glomerular conduce a una mayor retención de

sodio y agua en el túbulo proximal con disminución del sodio que alcanza la

nefrona distal, lo que va a condicionar en primer término el desarrollo de ascitis



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refractaria. La expresión clínica de la vasoconstricción renal extrema es el síndrome

hepatorrenal (SHR). (2,3)

El otro mecanismo central implicado en la formación de ascitis es el

incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel de los túbulos renales,

estimulada por el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático. (2,4)

La ascitis no se desarrolla en la cirrosis si no existe retención de líquido. El

aumento en la secreción de ADH reduce la habilidad renal para excretar agua libre y

esto contribuye a la retención de fluido, y es el mecanismo principal de la

hiponatremia dilucional en la cirrosis. Clínicamente, la ascitis se clasifica en ascitis

no complicada y ascitis refractaria. La ascitis no complicada es aquella que no

presenta signos de infección ni se asocia a SHR. Se subdivide en: Grado 1 o ascitis

leve, sólo detectable por ecografía, Grado 2 o ascitis moderada, y Grado 3 o ascitis a

tensión, que causa una marcada distensión de la pared abdominal. La ascitis

refractaria se define como aquella que no puede ser movilizada mediante

tratamiento médico o que reaparece precozmente. Incluye la ausencia de respuesta a

dosis máximas de diuréticos (ascitis resistente a diuréticos) o la imposibilidad de

emplear estos a dosis adecuadas por la aparición de efectos adversos (ascitis

intratable con diuréticos). El análisis del líquido ascítico extraído con paracentesis

abdominal es el método más rápido y coste-efectivo para el diagnóstico de la causa

de la ascitis. Está indicado en la ascitis de reciente comienzo, en los enfermos con

cirrosis que precisan de ingreso hospitalario, especialmente si presentan hemorragia

digestiva alta, y en enfermos hospitalizados que presentan clínica infecciosa local o

sistémica y/o deterioro de la función hepática o renal sin causa objetivable.(4)

La paracentesis es un procedimiento sencillo que debe hacerse en

condiciones de esterilidad. A pesar de que el 70% de los pacientes con ascitis tienen

alteraciones de la coagulación, sólo en un 1% de ellos se desarrolla un hematoma de

pared. Complicaciones graves como hemoperitoneo o la punción de un asa intestinal



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son excepcionales (inferior a 1/1.000 paracentesis). La única contraindicación de

esta técnica es la existencia de datos clínicos de fibrinolisis o de coagulación

intravascular diseminada, lo cual ocurre en menos del 1‰ de los procedimientos.

(5)

El estudio del líquido ascítico incluye la determinación de la concentración

total de proteínas y de albúmina, el recuento celular y el cultivo. La determinación

de albúmina debe hacerse simultáneamente en sangre, ya que cuando la diferencia

entre ambas (gradiente de albúmina sero-ascítico [GASA]) es superior o igual a 1,1

g/dl indica que la ascitis es debida a hipertensión portal con un 97% de

sensibilidad. La concentración de proteínas es de utilidad pronóstica ya que un valor

inferior a 1,5 g/dl implica un riesgo más elevado de desarrollo de Peritonitis

Bacteriana Espontánea (PBE). El recuento celular y el cultivo en el líquido ascítico

permiten descartar una peritonitis bacteriana. Para aumentar la positividad del

cultivo se deben inocular 10 ml de líquido ascítico en frascos de hemocultivos, con

lo que se logra una sensibilidad cercana al 80%. Se recomienda que el paciente

firme un consentimiento informado previo a una paracentesis diagnóstica o

terapéutica.(6)

Por otro lado la Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) es la infección del

líquido ascítico que se produce en ausencia de una aparente fuente de infección

intraabdominal. Se observa en el 10-30% de los pacientes ingresados con ascitis,

siendo su origen extrahospitalario en el 60% de los casos y nosocomial en el resto.

Constituye una grave complicación de la cirrosis hepática por su elevada mortalidad

intrahospitalaria (alrededor del 20%) y su alta tasa de recurrencia (70% al año). El

diagnóstico precoz de la PBE es un factor clave para mejorar el pronóstico de esta

patología. Por ello, está indicado realizar una paracentesis diagnóstica para

descartarla en todo paciente cirrótico con ascitis que ingresa en el hospital,

especialmente en aquellos con hemorragia gastrointestinal alta antes de comenzar la



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profilaxis antibiótica. Mas del 92% de casos son monomicrobianos: Bacilos Gram

Negativos aerobios (Escherichia coli, Klebsiella sp) son los responsables de las dos

tercios de los casos. Así mismo, también está indicada esta exploración en los

enfermos hospitalizados con ascitis que presentan síntomas locales o sistémicos de

infección, y en aquellos que sufren un deterioro de la función hepática o renal sin

claro factor precipitante. Con un tratamiento intensivo la mortalidad hospitalaria

fluctúa entre 10 y 30%. (6)

El diagnóstico de PBE se basa en la presencia de una cifra de

polimorfonucleares (PMN) superior a 250/mm3 con o sin cultivo positivo.

Previamente, los casos con cultivo negativo se denominaban ascitis neutrocítica,

pero dado que tienen la misma significación clínica, en la actualidad se considera

más adecuado denominarla “PBE con cultivo negativo”. En aquellos pacientes con

ascitis hemorrágica (hematíes superiores a 10.000/mm3) debe restarse 1 PMN por

cada 250 hematíes para ajustarse a la presencia de sangre en la ascitis. El método de

cultivo ideal es la inoculación de al menos 10 ml de líquido ascítico en frascos de

hemocultivos para aerobios y anaerobios en la propia cabecera del paciente

inmediatamente tras su extracción. A pesar de ello, todavía el 30%-50% de los

cultivos son negativos. (8)

Debido a estas características es que se deben obtener hemocultivos en

todos los casos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Si el cultivo sigue siendo

positivo o el recuento de leucocitos se ha hecho mayor de 250 PMN/mm3 debe

iniciarse tratamiento antibiótico. Si el cultivo se ha negativizado no requiere

tratamiento. La principal entidad con la que hay que efectuar el diagnóstico

diferencial de la PBE es con la Peritonitis Secundaria a una infección

intraabdominal. Ésta debe sospecharse ante los siguientes hallazgos: ausencia de

respuesta al tratamiento antibiótico en 48 horas, aislamiento de más de un

microorganismo en el líquido ascítico, especialmente cuando se aíslan anaerobios u



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hongos, concentración de glucosa en líquido ascítico inferior a 50 mg/dl, proteínas

superiores a 10 g/l y LDH superior a los niveles en sangre. Cuando se sospeche

peritonitis secundaria deben hacerse técnicas adecuadas para descartarla e iniciar

tratamiento antibiótico con cobertura para anaerobios y enterococos. La única forma

de diagnosticar PBE es con Paracentesis y test de laboratorio que lo confirmen. (7)

ANTECEDENTES:

Amri en 1995 en Arabia desarrollo una comparación entre 18 pacientes con

diagnostico de PBE y 19 pacientes con ascitis con neutrofilia pero con cultivo

negativo del liquido a través de un seguimiento prospectivo en donde se observo que

el promedio de puntaje del estadiaje de Child Pugh fue de 10.94 y de 9.42 en cada

grupo respectivamente resultando en significativamente mayor para el grupo con

PBE; en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria se describe que esta fue de hasta

50% en el primer grupo y de solo 16% en el segundo grupo resultando que estas

diferencias fueron significativamente estadísticas (p<0.03)(9).

Chu en el año 1995 en China desarrollo una investigación prospectiva con la

finalidad de determinar la prevalencia y el impacto en la morbimortalidad de la

peritonitis bacteriana espontanea, la ascitis con neutrofilia pero con cultivo negativo y

la ascitis con presencia de bacterias encontrándose que en un grupo de 443 pacientes

con cirrosis descompensada con ascitis la frecuencia de estas condiciones fueron de

12.4%; 8.4% y 10.8% de los cuales el 67%; 70% y 71% presento signos y síntomas

relacionados con peritonitis; respecto a la mortalidad intrahospitalaria durante el

seguimiento de estos pacientes se observo que esta fue de 22.8% para los pacientes

con ascitis estéril siendo de hasta 54.5% para el grupo con peritonitis bacteriana

espontanea observando que estas diferencias fueron de significancia estadística(10).

Figueiredo en Brasil en 1999 desarrollo una investigación con el objeto de

determinar si la peritonitis bacteriana espontanea se constituía en una condición



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predictor de mortalidad en pacientes cirróticos descompensados hospitalizados para

lo cual se evaluaron de manera prospectiva un total de 143 pacientes a quienes

posteriormente se les realizo seguimiento durante un promedio de 4 meses para

determinar su sobrevida; se observo una prevalencia de PBE de 20% siendo la

mortalidad intrahospitalaria de 53.8% en el grupo con esta complicación y de 31.9%

en el grupo que no desarrollo peritonitis bacteriana espontanea siendo esta diferencia

de significancia estadística; por otro lado la sobrevida acumulativa fue también menor

en el grupo con peritonitis bacteriana espontanea(11).

Lubna en el 2008 en Arabia publica un estudio cuyo objeto fue determinar la

evolución intrahospitalaria de los pacientes cirróticos con ascitis quienes fueron

divididos en 2 grupos según la presencia de PBE o de ascitis con neutrofilia y cultivo

negativo; para lo cual se analizaron de manera prospectiva 675 cirróticos por

hepatitis B y C con ascitis de los cuales 187 pacientes desarrollaron infección de su

liquido ascítico; 44 en la forma de PBE y 143 en la forma de ascitis con neutrofilia y

cultivo negativo; respecto a las puntuaciones de Child Pugh estas fueron de 12.52 y

11.44 respectivamente en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria se describen

valores de 25% en el primer grupo y de solo 8.4% en el segundo grupo resultando

estas diferencias significativas(12).

Kim en el 2010 en China desarrollo un estudio con la finalidad de compararlas

caracterisiticas clínicas y el impacto en la morbimortalidad de los pacientes cirróticos

con ascitis y peritonitis bacteriana espontanea o ascitis con neutrofilia y cultivo de

liquido negativo; para lo cual se analizaron un total de 130 pacientes cirróticos

hospitalizados de los cuales 28.5% desarrollo PBE y el 71.5% presento ascitis con

neutrofilia y cultivo negativo; la mortalidad total tras un periodo de 6 meses fue de

90% la sobrevida en el primer grupo de fue de 5.4 meses en tanto que la sobrevida en

el segundo fue de 6.9 meses sin resultar esta diferencia significativa; en cuanto a la

mortalidad intrahospitalaria esta fue de 16.2% en el primer grupo y de solo 4.3% en el

segundo resultando esta diferencia de significancia estadística(13).



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JUSTIFICACION:

El presente estudio se justifica en la razón de que se hace necesario conocer

el pronostico asociado al desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE) en

los pacientes con Cirrosis Hepática que presenten Ascitis de cualquier grado

tomando en cuenta que es una complicacion relativamente frecuente en nuestros

hospitales y ademas para tener además una aproximación de su sobrevida en el

entorno hospitalario para adecuar estrategias de vigilancia mas estrecha y terapias

idoneas que le brinden mejores oportunidades de superar esta complicacion con

exito considerando que un transplante hepático estaría muy lejos de poderse realizar

en nuestra realidad.

2.- PROBLEMA:

¿Es la peritonitis bacteriana espontanea factor pronóstico de mortalidad

intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital

Belén de Trujillo?

3.- HIPOTESIS:

Hipótesis nula: La peritonitis bacteriana espontànea no es factor pronóstico de

mortalidad intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en

el Hospital Belén de Trujillo.

Hipótesis alternativa: La peritonitis bacteriana espontànea es factor pronóstico de

mortalidad intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en

el Hospital Belén de Trujillo.



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4.-OBJETIVOS:

a. Objetivo General: Demostrar que la peritonitis bacteriana espontànea es factor

pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis

atendidos en el Hospital Belén de Trujillo

b. Objetivos Específicos:

Determinar la incidencia de mortalidad en el grupo de pacientes cirróticos

con ascitis y peritonitis bacteriana espontanea.

Determinar la incidencia de mortalidad en el grupo de pacientes cirróticos

con ascitis sin peritonitis bacteriana espontanea.

Comparar la incidencia de mortalidad en ambos grupos de estudio para

calcular el riesgo relativo.

Comparar la estancia hospitalaria, la edad y los puntajes de la clasificacion

de Child Pugh entre ambos grupos de estudio.



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II. MATERIAL Y METODOS:

POBLACION UNIVERSO:

La población universo estará constituida por todos los pacientes cirróticos

descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belén de Trujillo

durante el periodo 2010 – 2011.

POBLACION DE ESTUDIO:

La población de estudio estará constituida por todos los pacientes cirróticos

descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belén de Trujillo

durante el periodo 2010 – 2011 que cumplan con los criterios de inclusión y

exclusión.

1.- CRITERIOS DE SELECCIÓN:

COHORTE EXPUESTA :

Criterios de Inclusión:

1. Cirróticos descompensados con ascitis y peritonitis bacteriana

espontanea.

2. Cirróticos descompensados en quienes se haya realizado el estudio de

liquido ascítico pertinente para definir la condición en evaluación.

3. Cirròticos descompensados en clase funcional correspondiente a los

estadios B y C de la clasificación de Child Pugh.

4. Cirròticos de cualquier etiología.



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Criterios de Exclusión:

1. Cirróticos descompensados en quienes no haya podido realizar el

estudio de liquido ascítico para definir la condición en estudio.

2. Cirróticos en quienes no se haya podido definir la situación el paciente

al alta por haber sido transferido a otra institución sanitaria.

3. Cirròticos con peritonitis bacteriana secundaria.

4. Cirròticos con síndrome de disfunción multiorganica, síndrome

hepatorrenal, hemorragia digestiva variceal.

COHORTE NO EXPUESTA:

Criterios de Inclusión

1. Cirróticos descompensados con ascitis sin peritonitis bacteriana

espontanea.

2. Cirróticos descompensados en quienes se haya realizado el estudio de

liquido ascítico pertinente para definir la condición en evaluación.

3. Cirròticos descompensados en clase funcional correspondiente a los

estadios B y C de la clasificación de Child Pugh.

4. Cirròticos de cualquier etiología.

Criterios de Exclusión

1. Cirróticos descompensados en quienes no haya podido realizar el

estudio de liquido ascítico para definir la condición en estudio.

2. Cirróticos en quienes no se haya podido definir la situación el paciente

al alta por haber sido transferido a otra institución sanitaria.

3. Cirròticos con peritonitis bacteriana secundaria.

4. Cirròticos con síndrome de disfunción multiorganica, síndrome

hepatorrenal, hemorragia digestiva variceal.



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DETERMINACION DEL TAMAÑO DE MUESTRA Y DISEÑO

ESTADÍSTICO DEL MUESTREO:

Unidad de Análisis

Cada uno de los pacientes cirróticos descompensados con ascitis

atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2011

que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

Unidad de Muestreo

Cada historia clínica de cada paciente cirrótico descompensado con ascitis

atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2011

que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Para la determinación del tamaño de muestra se utilizaría la fórmula

estadística para comparación de proporciones en 2 grupos (14):

(Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 )

n =

d2r



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Donde:

p2 + r p1

P = = promedio ponderado de p1 y p2

1 + r

p1 = Proporción de cohorte expuesta en donde se verifica la condición

patológica.

p2 = Proporción de cohorte no expuesta en donde se verifica la condición

patológica.

r = Razón de número de controles por caso.

n = Número de casos.

d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2

Z α/2 = 1,96 para α = 0.05

Z β = 0,84 para β = 0.20

P1 = 0.54 (10)

P2 = 0.23 (10)

R = 1

Reemplazando los valores, se tiene:

n = 28 pacientes por grupo de estudio.



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DISEÑO DE ESTUDIO:

Este estudio corresponde a un diseño de cohortes prospectivas.

G1 X1

G2 X1

G1: Cirróticos con ascitis y peritonitis bacteriana espontanea.

G2: Cirróticos con ascitis sin peritonitis bacteriana espontanea.

X1: Mortalidad intrahospitalaria

PASADO PRESENTE

PBE

(COH EXP)

MUESTRA

SIN PBE

(COH NO EXP)

MUESTRA

MI PRESENTE MI AUSENTE

MI PRESENTE MI AUSENTE



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DEFINICIONES OPERACIONALES:

1.- Cirrosis Hepática Descompensada con Ascitis: Paciente que presenta

cualquier grado de acumulo de líquido ascitico, en la cavidad abdominal a causa de

Cirrosis Hepática.(1,4)

2.- Peritonitis Bacteriana Espontanea: Hace referencia a la presencia de una

cifra de polimorfonucleares (PMN) superior a 250/mm3 con o sin cultivo positivo

en una muestra de líquido ascítico de un paciente con Cirrosis Hepática.(5,6,7)

3.- Mortalidad Intrahospitalaria: Pacientes cirróticos descompensados por ascitis

hospitalizados y fallecidos durante el periodo de estancia hospitalaria.

VARIABLE:

INDEPENDIENTE

PERITONITIS

BACTERIANA

ESPONTANEA

TIPO

Cualitativa

ESCALA

Nominal

DIMENSION

Clínica

INDICADORES

Historia clínica

INDICES

Si - No

DEPENDIENTE

MORTALIDAD

INTRA

HOSPITALARIA

Cualitativa

Nominal

Clínica

Historia clínica

Si-No

INTERVINIENTE

CIRROSIS

DESCOMPENSADA

CON ASCITIS

Cualitativa

Nominal

Clinica

Historia clinica

Si-No



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PROCEDIMIENTOS:

PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE DATOS

1. Se solicitará la autorización al Comité de Investigación del Hospital Belén

de Trujillo por ser un proyecto de cohortes prospectivo se utilizarán las

historias clínicas de aquellas pacientes cirroticos que cumplan con los

criterios de inclusión para la realización del proyecto.

2. Se revisará el libro de ingresos al servicio de gastroenterología y de ellas se

seleccionarán quienes cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, se

hará un listado de todos ellas para conformar los grupos de estudio.

3. Posteriormente se procederá a revisar su historia clínica durante su periodo

de estancia hospitalaria; los datos relevantes para el estudio se colocarán en

una hoja de recolección de datos previamente diseñada para tal fin (ANEXO

1).

4. Se recogerá la información de todas las hojas de recolección de datos con la

finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el

análisis respectivo.

PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS

El registro de datos que están consignados en las correspondientes hojas de

recolección de datos serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V

18.0, los que luego serán presentados en cuadros de entrada simple y doble, así

como gráficos de relevancia.

Estadística Descriptiva:

Se calcularán las incidencias de mortalidad intrahospitalaria en cada uno de las

cohortes estudiadas para lo cual se obtendrán datos de distribución de

frecuencias.



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Estadística Analítica

En el análisis estadístico se hará uso de la prueba Chi Cuadrado (X2) para

variables categóricas para determinar la asociación de mortalidad

intrahospitalaria en cada uno de los 2 grupos definidos respecto a la presencia o

ausencia de peritonitis bacteriana espontanea; tamben se hara uso de la prueba T

de Student para realizar la comparación de promedios de la edad, estancia

hospitalaria y puntaje de clasificación Child Pugh; las asociaciones serán

consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p <

0.05).

Estadígrafos según el estudio:

Dado que el estudio evalúa asociación a través de un diseño de cohortes

prospectivas, calcularemos entre la variable mortalidad intrahospitalaria en cada

uno de los 2 grupos de estudio; el riesgo relativo (RR) y su intervalo de

confianza correspondiente al 95%.

ASPECTOS ÉTICOS:

El estudio contara con la autorización del comité de Investigación y Ética

del Hospital Belen de Trujillo y de la Universidad Nacional de Trujillo. Por ser

un estudio de cohortes prrospectiva en donde solo se tomaran en cuenta datos de

exámenes auxiliares que son aplicados de manera rutinaria en este tipo de

pacientes; no se utilizara la declaración de Helsinki II, pero se guardará la

confidencialidad de los datos.



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RESULTADOS

Tabla N° 01: Características de los pacientes incluidos en el estudio.

Características Cohorte expuesta Cohorte no expuesta

Sociodemográficas

57 % (n = 16) 43 % (n = 12)

54.2 45 70

61% (n = 17) 39% (n = 11)

52.8 42 69

Sexo:

- Masculino

- Femenino

Edad (Años):

- Promedio

- Mínimo

- Máximo

Condiciòn al alta

Fallecido

Sobreviviente

54 % (n = 15) 46 % (n = 13)

25 % (n = 7) 75 % (n = 21)

FUENTE: HBT-TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2010-2011



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Tabla N° 02: Comparaciòn entre promedios de edad, estancia hospitalaria y puntaje

de escala de Child Pugh en cirròticos descompensados con ascitis con y sin

peritonitis bacteriana espontànea en el Hospital Belén de Trujillo.

Promedios

PBE

Si No

Edad (años) 54.2 52.8

Estancia

hospitalaria (dias)

14.2 12.6

Puntaje de Child

Pugh

9.5 8.6


Edad :

T de student: 0.78.

p >0.05.

Estancia hospitalaria :

T de student: 1.46

p<0.05.

Puntuacion de Child Pugh :

T de student: 0.72

p<0.05.



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Tabla N° 03: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados con peritonitis

bacteriana espontanea en el Hospital Belén de Trujillo.

MORTALIDAD

Total Si No

PBE 15 13 28


La incidencia de mortalidad en el grupo de cirroticos descompensados que desarrollaron

peritonitis bacteriana espontanea fue de 15/28 : 54%.



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Gràfico N° 01: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados con peritonitis


En el grupo que correspondió a la cohorte expuesta (PBE): 15 pacientes (54%)

presentaron mortalidad intrahospitalaria; mientras que 13 pacientes (46%) no presentaron

mortalidad intrahospitalaria.

12

12,5

13

13,5

14

14,5

15

15,5

MORTALIDAD SIN MORTALIDAD

PBE



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Tabla N° 04: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados sin peritonitis


MORTALIDAD

Total Si No

SIN PBE 7 21 28


La incidencia de mortalidad en el grupo de cirroticos descompensados que no

desarrollaron peritonitis bacteriana espontanea fue de 7/28 : 25%.



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Gràfico N° 02: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados sin peritonitis


En el grupo que correspondió a la cohorte no expuesta (PBE): 7 pacientes (25%)

presentaron mortalidad intrahospitalaria; mientras que 21 pacientes (75%) no presentaron

mortalidad intrahospitalaria.

0

5

10

15

20

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MORTALIDAD SIN MORTALIDAD

SIN PBE



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Tabla N° 05: Peritonitis bacteriana espontànea como factor pronòstico de mortalidad

intrahospitalaria en cirròticos descompensados con ascitis en el Hospital Belén de

Trujillo.

PBE

Mortalidad Intrahospitalaria

Total Si No

Si 15 13 28

No 7 21 28

Total 22 34 56


Riesgo relativo: 2.14

Chi Cuadrado: 5.46

p<0.05.

Intervalo de confianza al 95%: (1.16: 3.32)



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Gràfico N° 03: Peritonitis bacteriana espontànea como factor pronòstico de

mortalidad intrahospitalaria en cirròticos descompensados con ascitis en el Hospital

Belén de Trujillo.

En el grupo que correspondió a la cohorte expuesta (PBE): 15 pacientes (54%)

presentaron mortalidad intrahospitalaria; mientras que en el grupo que correspondiò a la

cohorte no expuesta (Sin PBE) 7 pacientes (25%) presentaron mortalidad

intrahospitalaria.

0

5

10

15

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PBE SIN PBE

MORTALIDAD

SIN MORTALIDAD



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DISCUSION:

En el primer cuadro podemos observar algunos datos representativos de los

grupos en estudio respecto a ciertas variables intervinientes en la presente

investigación; cabe resaltar respecto a la distribución por sexo que existió una

distribución bastante uniforme en la cohorte expuesta es decir 57% varones y 43%

mujeres, aunque la diferencia fue mas significativa a favor del sexo masculino en la

cohorte no expuesta es decir 61% varones y 39% mujeres, esto resulta un criterio a

tomar cuenta para afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad respecto a

esta variable condición de suma importancia al realizar un estudio analítico-

comparativo.

Respecto a la variable edad observamos una distribución uniforme de la misma

en ambos grupos de estudio; lo que se pone de manifiesto al observar en primer

término los promedios de edades en ambas cohortes (54.2 y 52.8 años) con una

diferencia de poco más de un año y medio entre las mismas; por otro lado al observar

los rangos de valores entre los cuales se ubicaron las edades de los pacientes en

ambos grupos resultan siendo bastante similares y esto nuevamente condiciona un

contexto apropiado para efectuar comparaciones .

Para completar este análisis descriptivo inicial mencionamos el tiempo de

estancia hospitalaria encontrada entre ambos grupos, en primer término los promedios

en días en el grupo con peritonitis bateriana espontanea el cual fue de 14.2 y el

promedio en el grupo sin esta complicacion el cual fue de 12.6; y no llama la atención

el hecho de que en la cohorte expuesta la estancia hospitalaria fue aproximadamente 1

dia y medio mas que en la cohorte no expuesta pues es de esperar que los pacientes

de este grupo deben presentar una evolución intrahospitalaria menos favorable que se

tiene que expresarse en un mayor tiempo de permanencia hospitalaria.

En el siguiente cuadro se comparan los promedios obtenidos en las variables

cuantitativas intervinientes consideradas es decir edad y tiempo de estancia



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hospitalaria y que anteriormente solo se llegan a describir siendo en este momento

en que se analizan estas diferencias a la luz de elementos de naturaleza estadistica.

Para este objetivo se utilizo la prueba t de student la que utilizó medidas de

centralizacion y de dispersion de estas variables y a traves de una ecuacion verifica

que las diferencias observadas entre estos no sean producto del azar; en este sentido

el valor calculado del t de student en la presente distribucion muestral fue de 0.78 y

de 1.46 para edad y dias de estancia respectivamente valores que alcanzan para

concluir solo respecto a la segunda variable ; en que la posibilidad de error estadistico

de tipo 1 es menor al 5% y asi afirmar que existe diferencia de significancia

estadistica en los promedios de estancia hospitalaria entre los pacietes con y sin PBE ;

sin embargo esta tendencia no pudo ser verificada en lo que respecta a los promedios

de las edades de los pacientes.

Respecto los antecedentes encontrados respecto a las edades de sus grupos

muestrales encontramos que la serie descrita por Amri asi como la descrita por

Figueiredo el promedio de las mismas se situó entre 65.4 y 68.5 años valores

superiores a los encontrados en nuestra muestra en donde el promedio etareo fue de

poco mas de 53 años ; sin embargo cuando las diferencias entre los promedios de

edades entre sus respectivas cohortes expuesta y no expuesta la diferencia es entre 1.5

a 2 años lo que expresa la posibilidad de realizar comparaciones minimizando sesgos.

En cuanto a las series de Chu, Lubna y Kim en China el 2010 se observó que los

promedios de edades fueron de entre 52 a 57 años es decir mas cercano a lo

identificado en nuestra muestra y en sus respectivos subgrupo de analisis la diferencia

de edades al igual que en nuestro caso no resulto significativa (9,13).

En el tercer cuadro observamos la distribucion del grupo de pacientes que

conforman la cohorte expuesta según la presencia o ausencia del desenlace final en

este caso la mortalidad intrahospitalaria; tomando en cuenta que el criterio que se

utilizo para establecer exposicion o no al riesgo fue la documentacion de la reaccion

inflamatoria puesta en evidencia a traves del analisis del liquido ascitico utilizando

los parametros citoquimicos. Asi vemos que de los 28 pacientes que fueron

incluidos en el grupo de cohorte expuesta 15 fallecieron durante su estancia



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hospitalaria y 13 fueron dados de alta en condicion de sobrevivientes, esto

corresponde a una incidencia del 54%.

Observando los referentes identificamos para las series de Amri, Chu y

Figueiredo, que las incidencias de mortalidad en su correspondiete cohorte expuesta

fueron de 50%, 54.5% y 53.8% es decr practicamente identicas a las encontradas por

nosotros ; habria que hacer sin embargo en este caso la acotacion de que estos

estudios corresponden a casi un par de decadas atras en este sentido llama la atencion

la elevada incidencia encontrada en nuestro grupo con PBE lo cual sera analizado

posteriormente. En cuanto a lo descrito por Lubna y Kim encontramos incidencias

de mortalidad 25% y 16.8% respectivamente, estos estudios correponden a epocas

mas cercanas a la nuestra y es evidente la considerable diferencia de estos valores con

lo expresado en nuestros resultados.

En el cuarto cuadro se describe la distribucion de los integrantes de la cohorte

no expuesta, es decir aquellos que tras el analisis del liquido ascitico los parametros

evaluados no alcanzaros para tribuirle la condicion de peritonitis bacteriana

espontanea; según la presencia o ausencia del evento final mortalidad

intrahospitalaria; encontrando que en este grupo en teoria con menor riesgo de

fallecer; de los 28 pacientes incluidos solo en 7 de ellos se evidencio mortalidad

intrahospitalaria ; esto corresponde a una incidencia del 25%.

En cuanto a los trabajos de referencia se encuentra la misma tendencia pero en

esta oportunidad en las cohortes no expuestas respecto a mortalidad y epocas, asi

observamos las series de Amri, Chu y Figueiredo, valores de 16%, 22.8% y 31.9%

similares a nuestra incidencia en la cohorte sin infeccion de liquido ascitico, habria

que acotar sin embargo que en la muestra de Amri los individuos no expuestos en

realidad no tenian PBE pero presentaban neutrofilia con cultivo negativo que ya

asocia una cierto grado de compromiso inflamatorio e incluso infeccioso subclinico;

respecto a lo descrito por Lubna y Kim encuentran incidencias de mortalidad de 8.4%

y 4.3% bastante reducidas si las comparamos con lo identificado por nuestro estudio

tomando en cuenta incluso que sus cohortes correspondientes aun en ausencia de PBE



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presentaban un liquido ascitico con neutrofilia ; diferencias que seran analizadas

posteriormente.

En el siguiente cuadro se confrontan las distribuciones de los pacientes que

conforman ambas cohortes y al realizar esta comparacion a traves de los estadigrafos

y estadisticos correspondientes que son los medios que nos van a permitir cumplir

con el objetivo principal de la presente investigacion, nos encontramos en primer

termino con el riesgo relativo calculado para la presente distribucion que le

corresponde por ser un estudio de cohortes prospectivas y en donde el valor

encontrado que fue de 2.14 nos indica que aquellos pacientes que desarrollan

peritonitis bacteriana espontanea durante su estancia hospitalaria presentarian 2.14

veces mas riesgo de fallecer durante su estancia respecto a la cohorte no expuesta.

Este mayor riesgo debe de ser verificado a traves de un filtro estadistico que

permita extrapolar esta conclusion a la poblacion a la cual pertenece la muestra

elegida, es en este sentido que se aplica el estadistico chi cuadrado siendo el valor

encontrado de 5.46 siendo lo suficientemente elevado como para afirmar que el valor

del riesgo relativo tiene significancia estadistica en nuestra muestra; esto es que el

mayor riesgo encontrado en la cohorte expuesta de fallecer durante su estancia

hospitalaria tiene menos del 5% de posibilidad de ser resultado de la intervencion del

azar en el presente estudio.

Esto viene a confirmarse cuando definimos el intervalo de confianza del riesgo

relativo; que vienen a ser los limites entre los cuales se ubicarian los riesgos relativos

de otros estudios identicos al nuestro pero que utilizaran diferentes muestras

manteniendo la misma poblacion de estudio; y conforme se observa este intervalo

oscila desde 1.16 a 3.32 lo que significa que si desarrollaramos un estudio de

similares caracteristicas con las mismas variables utilizadas pero en otra muestra

representativa tomando como base a la misma poblacion; los valores de riesgo

relativo siempre seran mayores a la unidad y esto define a la condicion en estudio

(peritonitis bacteriana espontánea) como una caracteristica de riesgo y que podra

reproducirse y generalizarse a toda la poblacion estudiada.



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Dentro de los antecedentes encontrados podemos mencionar lo descrito por

Amri en Arabia quien por un lado utilizo un numero más reducido que en nuestra

investigación al incluir en su estudio a un total de 37 pacientes, por otro lado en

cuanto al criterio que permitió definir los 2 grupos de estudio en este caso

corresponde a la positividad del cultivo en un grupo de pacientes en donde en todos

los pacientes el análisis del liquido correspondiente puso en evidencia la presencia de

neutrofilia; en este sentido se distinguen las diferencias respecto a nuestra serie; en

cuanto a los resultados identificados por este investigador observamos que el riesgo

relativo calculado para peritonitis bacteriana en su serie fue de 3.12 , esto es un valor

que expresa la misma tendencia que lo identificado por nosotros asi que finalmente

podemos afirmar que existe coincidencia con lo encontrado por nosotros en cuanto a

afirmar que esta complicación es un factor que incrementa significativamente el

riesgo de fallecer durante la estancia hospitalaria en este tipo de pacientes(9).

Respecto a lo observado por Chu en China encontramos por un lado que el

número de pacientes utilizado por este investigador fue bastante mayor con un total

de 443 pacientes y por otro lado se tomaron en cuenta 3 grupos o cohortes las cuales

fueron definidas por distintas condiciones combinadas siempre en un grupo de

pacientes cirróticos con ascitis descompensados así un grupo tenía PBE en tanto los

otros 2 tenían ascitis con neutrofilia y el otro tenia ascitis con cultivo positivo pero

ninguno de los 2 últimos grupos expresaba traducción clínica de sus hallazgos

analíticos; cabe mencionar que si bien fueron 443 pacientes cirróticos aquellos que

finalemten integraron los 3 grupos de estudio es decir que presentaron algunos de los

3 tipos de infección del liquido ascítico fue de solo el 31% tomando en cuenta que el

restante 69% se comportaría como la cohorte no expuesta al riesgo, la característica

común a nuestra serie fue la manera prospectiva como se fueron sumando al estudio

los pacientes; finalmente el riesgo relativo identificado por este autor fue de 2.39 con

significancia estadística igual que lo determinado por nosotros expresando en ese

sentido la misma tendencia de asignar un riesgo significativo de mortalidad a este tipo

de complicación(10).



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Respecto a lo encontrado por Figueiredo en Brasil el número de pacientes fue

discretamente superior al utilizado por nosotros, evaluando a 143 pacientes es decir

un poco más del doble que la muestra utilizada en nuestra serie sin embargo

nuevamente los porcentajes de los pacientes en la cohorte expuesta y no expuesta no

fueron como en nuestra muestra similares sino que en este caso el 20% desarrollo

PBE y el restante 80% no lo presento, otra diferencia de importancia fue que en este

estudio no solo se tomo en cuenta los pacientes que fallecieron durante su estancia

hospitalaria sino que en este caso la vigilancia se extendió mas allá de lo que sucedió

hasta antes del momento del alta hasta 4 meses desde que el paciente fue internado,

respecto a las similitudes nuevamente la coincidencia en el carácter prospectivo de

ambas investigaciones y el riesgo relativo obtenido de 1.68 mayor a la unidad igual

que en nuestro caso y también con significancia estadística concluyendo igual que en

nuestro caso respecto al riesgo ofrecido por la PBE no solo respecto a la mortalidad

intrahospitalaria sino ya incluso en términos de sobrevida a los 4 meses de haber

presentado el evento (11).

En la serie de Lubna también en Arabia pero de mas reciente data observamos

que la población tomada en cuenta en este caso fue también superior a la nuestra con

675 pacientes y que solo considero a los cirróticos de una etiología especifica por otro

lado los criterios para definir los grupos de riesgo también fueron distintos pues en

este caso además de la cohorte expuesta con pacientes con PBE se tomo como

cohorte no expuesta a los pacientes con ascitis, neutrofilia en liquido ascítico y

cultivo negativo siendo finalmente 43 pacientes de la cohorte expuesta y 143 de la no

expuesta; lo común a nuestro estudio correspondería la manera prospectiva en que se

fueron captando los pacientes y finalmente el riesgo relativo asignado a los pacientes

con PBE con un valor de 2.97 con la significancia estadística necesaria como para

expresar la misma tendencia que nuestra investigación; hay que reconocer sin

embargo que si bien los riesgos relativos de ambos estudios son valores muy cercanos

entre si; los porcentajes de las incidencias de mortalidad en las cohortes de ambas

investigaciones fueron notoriamente distintas así en nuestra serie la mortalidad fue



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más alta en ambos grupos casi del doble (54% y 25% respecto a 25% y 8.4%) que la

identificada por este estudio Árabe lo que estaría relacionado probablemente con

algunos defectos en aquella parte de nuestro sistema sanitario que se ocupa de la

atención de este tipo de pacientes así como también de las posibilidades que nuestro

sistema sanitario le ofrece a un paciente de estas características en términos de una

estrategia resolutiva para muchas de sus complicaciones y para la enfermedad misma

como son procedimientos invasivos, intervencionistas finalmente el transplante

hepático (12).

Finalmente en el análisis de la serie correspondiente al estudio de Kim en

China que resulta siendo el más actual y por ese lado el más cercano temporalmente a

los hallazgos de nuestra investigación; observamos que en términos del tamaño

muestral no se aprecia una diferencia tan marcada con los 130 pacientes observados

más aun si consideramos que el grupo de cohorte expuesta solo lo constituyeron el

28.5% de este tamaño muestral, en cuanto al desenlace esperado y registrado en este

caso no se limito a la mortalidad observada durante su estancia en el nosocomio sino

que se extendió hasta la observada tras una vigilancia que correspondió a un periodo

de 6 meses en donde se parecía una mortalidad de hasta el 90% , y la cohorte no

expuesta correspondió a los pacientes con ascitis y neutrofilia con cultivo negativo;

aun asi se registran las incidencias de mortalidad intrahospitalaria que al confrontarlas

nos ofrecen un riesgo relativo de 3.76 es decir el mas alto encontrado en todos los

estudios revisados y que evidentemente goza de la significancia estadística necesaria

como para afirmar que expresaran la misma conclusión que lo identificado por

nosotros, nuevamente es de reconocer las diferencias importantes en cuanto a las

incidencias observadas asi en nuestro estudio la mortalidad en el grupo con PBE fue

de hasta 54% en tanto que en el estudio de referencia esta solo llega a ser de 16%

para el grupo con PBE esto también traduce una diferencia en los sistemas sanitarios

de ambas realidades aunque finalmente no tiene mayor impacto en el cálculo del

riesgo propiamente dicho (13).



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CONCLUSIONES

La incidencia de mortalidad en los pacientes cirròticos descompensados con

ascitis y peritonitis bacteriana espontànea fue de 54% .

La incidencia de mortalidad en los pacientes cirròticos descompensados con

ascitis sin peritonitis bacteriana espontànea fue de 25%.

La peritonitis bacteriana espontànea es un factor pronòstico asociado a

mortalidad en pacientes cirròticos descompensados con ascitis (p<0.05).

La estancia hospitalaria es significativamente mayor en pacientes cirròticos

descompensados con ascitis y peritonitis bacteriana espontánea.



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RECOMENDACIONES:

Estudios prospectivos y con una muestra de mayor tamaño debieran realizarse con

la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación.

La peritonitis bacteriana espontànea es una condiciòn de facil determinaciòn a

traves de la tecnologia disponible en nuestro sistema sanitario y tomando en cuenta

el valor pronòstico con significancia estadística encontrado en el presente estudio

para mortalidad intrahospitalaria; debiera buscarse con mucha preocupaciòn en todo

paciente cirròtico descompensado con ascitis.

Los resultados de la identificaciòn de esta variable en la práctica clínica diaria

determinarían la necesidad de aplicar una conducta de diagnòstica y terapèutica

precoz en este tipo de pacientes a fin de poder disminuir la mortalidad asociada al

desarrollo de esta complicaciòn.



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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. C. Ripoll Noiseux y R. Bañares Cañizares. Cirrosis Hepática. Medicine. 2008; 10

(11):685-90.

2. Jong Hoon Kim, June Sung Lee, Seuk Hyun Lee, Won Ki Bae, Nam-Hoon Kim,

Kyung-Ah Kim and Et al. The Association Between the Serum Sodium Level and the

Severity of complications in Liver Cirrhosis. Korean J Intern Med 2009; 24: 106-112.

3. M. Somssouk, J. Guy, S. W. Biggins, E. Vittinghoff, M. A. Kohn & J. M. Inadomi.

Ascites improves upon plus serum sodium model for end-stage liver disease (MELD)

for predicting mortality in patients with advanced liver disease. Aliment Pharmacol

Ther. 2008: 30, 741–748.

4. R. González-Alonso, L. Crespo, X. García-Aguilera A. Albillos Martínez. Ascitis

y síndrome hepato-rrenal en la cirrosis hepática. Medicine. 2008; 10 (11):702-12.

5. Lata J, Stiburek O, Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: A severe

complication of liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2009; 15(44): 5505-5510.

6. M. González García, A. Albillos Martínez y L. Ruiz del Árbol Olmos. Protocolo

diagnóstico y terapéutico de la peritonitis bacteriana espontánea. Medicine 2004;

9(8): 529-532.

7. Mansour A. Parsi, Ashish Atreja. Nizar N. Zein. Spontaneous bacterial peritonitis:

Recent data on incidence and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004;

71(7).

8. Takaaki Sugihara, Masahiko Koda, Yoshiko Maeda, Tomomitsu Matono,Takakazu

Nagahara and Mari Mandai et al; Rapid Identification of Bacterial Species with

Bacterial DNA Microarray in Cirrhotic Patients with Spontaneous Bacterial

Peritonitis. Internal Medicine 2009; 48: 3-10.



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9.-Amri S, Allam A, Mofleh I. Spontaneous bacterial peritonitis and culture negative

neutrocytic ascites in patients with non-alcoholic liver cirrhosis. J Gastroenterol

Hepatol. 1994 Sep-Oct;9(5):433-6.

10.-Chu C, Chang K, Liaw Y.Prevalence and prognostic significance of bacterascites

in cirrhosis with ascites. Dig Dis Sci. 1995 Mar;40(3):561-5.

11.-Figueiredo F, Coelho H, Soares J.Spontaneous bacterial peritonitis in hepatic

cirrhosis: prevalence, predictive factors and prognosis. Rev Assoc Med Bras. 1999

Apr-Jun;45(2):128-36.

12.-Kamani L, Mumtaz K, Ahmed U. Outcomes in culture positive and culture

negative ascitic fluid infection in patients with viral cirrhosis: cohort study. BMC

Gastroenterology 2008, 8:59.

13.-Kim S, Kim Y, Lee C. Ascitic fluid infection in patients with hepatitis B virus-

related liver cirrhosis: culture-negative neutrocytic ascites versus spontaneous

bacterial peritonitis. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan;25(1):122-8. Epub 2009 Oct

19.

14.- Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New

York: Springer-Verlag publishers; 2006.p78.



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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7827291




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20do%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19845823


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ANEXO 1

Ficha de Recolección de Datos

1.-Datos del Paciente:

H. Cl:...................

Nombre:.................................................................................................

Sexo:................. .....................................................................................

Procedencia: ........................................................................................

Fecha:…………………………………………………………………………

2.-Resultados:

a.- Cirrosis Hepática Descompensada con Ascitis:

Positivo: ( ) Negativo: ( ).

b.- Peritonitis Bacteriana Espontanea:

Positivo ( ) Negativo( )

Examen realizado 1 meses 3 meses 6 meses

Valor obtenido



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ANEXO 2

El jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems.

b. Anotar el calificativo final.

c. Firmar los tres miembros del Jurado.

TESIS:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

1. DE LAS GENERALIDADES:

ElTitulo……………………………………………………………..………………

………………………….…………………………………..…………………………

Tipo de Investigación:

………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...........

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes:…………………………………………………………………………

Justificación:………………………………………………………………………….

Problema:……………………………………………………………………………..

Objetivos:……………………………………………………………………………..

Hipótesis:……………………………………………………………………………...

Diseño de Contrastación:……………………………………………………………..

Tamaño Muestral:…………………………………………………………………….

Análisis estadístico:…………………………………………………………………...

3. RESULTADOS:……………………………………………………………………

4. DISCUSIÓN:………………………………………………………………………

5. CONCLUSIONES:………………………………………………………………….

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……………………………………………

7. RESUMEN:………………………………………………………………………..

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………………………………………

9. ORIGINALIDAD:…………………………………………………………………

10. SUSTENTACIÓN

10.1 Formalidad:…………………………………………………………

10.2 Exposición:……………………………………………………….

10.3 Conocimiento del Tema:………………………………………….



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CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código Docente Firma

Presidente: Dr………………………….… ……………………… ………….

Grado Académico:…………………………… ……………………… ………….

Secretario: Dr…………………….............. ………………………. ………….

Grado Académico:……………………………. ………………………. ………….

Miembro: Dr……………………............... ………………………. ………….

Grado Académico: …………………………… ………………………. ………….



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ANEXO 3

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito

en el espacio correspondiente:

a) Fundamentando su discrepacia.

b) Si esta de acuerdo con la observación también registrarla.

c) Firmar.

TESIS:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

1. DE LAS GENERALIDADES:

ElTitulo…………………………………………………………………………………

……………………….…………………………………..………………………………

Tipo de Investigación:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes:…………………………………………………………………………

Justificación:………………………………………………………………………….

Problema:……………………………………………………………………………..

Objetivos:……………………………………………………………………………..

Hipótesis:……………………………………………………………………………...

Diseño de Contrastación:……………………………………………………………..

Tamaño Muestral:…………………………………………………………………….

Análisis estadístico:…………………………………………………………………...

3. RESULTADOS:……………………………………………………………………

4. DISCUSIÓN:………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...…

5. CONCLUSIONES:………………………………………………………………...

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:…………………………………………….

………………………………………………………………………………………...



OFICI

NA D

E SI

STEM

AS E

INFO

RMAT

ICA

43

7. RESUMEN:………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………………………………………

9. ORIGINALIDAD:…………………………………………………………………

10. SUSTENTACIÓN:…………………………………………………………………..

.

10.1 Formalidad:……………………………………………………………

10.2 Exposición:……………………………………………………………

10.3 Conocimiento del Tema:………………………………………………

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