UNIDAD DE POST GRADO · 2005. 5. 11. · que se produce tras LASIK para miopía, e intentar...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO

UNIDAD DE POST GRADO

" RELACION ENTRE LA PRESION INTRAOCULAR Y ESPESOR CENTRAL DE LA CORNEA EN OJOS MIOPES NORMALES Y DESPUES DE LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)"

“TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA”

Dr. CESAR JUAN DE DIOS GONZALES TASAYCO

2002

INDICE: - Resumen __________________________________________ 3

- Introducción ________________________________________ 4

- Método ____________________________________________ 7

- Resultados _________________________________________ 10

- Discusión __________________________________________ 28

- Conclusiones _______________________________________ 32

- Recomendaciones ___________________________________ 33

- Bibliografía _________________________________________ 35

- Anexos ____________________________________________ 36

TESIS OFTALMOLOGÍA UNMSM 2

RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN INTRAOCULAR Y ESPESOR CENTRAL DE LA CÓRNEA ENOJOS MIOPES NORMALES Y DESPUÉS DE LÁSER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK).Gonzales Tasayco, César Juan de Dios

Tesis UNMSM

Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibioteca Y Biblioteca Central.

RESUMEN:

Objetivo : Diversos autores han descrito disminución en la tonometría de

aplanación tras cirugía refractiva para miopía , relacionados con los cambios

morfológicos provocados sobre la córnea : disminución de su espesor . El objetivo

de este estudio es comprobar y cuantificar la variación en la lectura tonométrica

que se produce tras LASIK para miopía, e intentar relacionarla con el cambio del

espesor corneal inducido.

Material y Métodos: Se trata de un estudio Observacional , descriptivo ,

prospectivo y transversal de 102 ojos de 60 pacientes intervenidos de miopía

mediante LASIK. Se comparan los valores de equivalente esférico, paquimetría

central y tonometría de aplanación pre y post operatorios.

Resultados: Se observa una disminución de la lectura tonométrica en 2 o más

mm Hg en 91 ojos (89.22%) El valor medio de esta disminución tonométrica es de

2.64 mmHg (SD : 1.13 mmHg). Se encontró una correlación entre el cambio

tonométrico y el cambio refractivo (Pearson = 0.836781057 , p<0,001 ), y entre el

cambio tonométrico y el cambio paquimétrico (Pearson = 0,7823056 , p<0,001)

Conclusiones: La cirugía refractiva mediante LASIK provoca una disminución en

las lecturas tonométricas post operatorias que está en relación con el

adelgazamiento corneal y que puede provocar un retraso en el diagnóstico de

glaucoma en estos pacientes.

Palabras clave: Lasik, tonometría, presión intraocular , espesor corneal central

de la cornea.


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INTRODUCCION:

La evaluación de la presión intraocular (PIO) es importante para el

diagnóstico y tratamiento del glaucoma . El diagnóstico de glaucoma se

basa en la tonometría, el aspecto de la papila, el estado de la capa de fibras

nerviosas y la campimetría. El paciente miope presenta una prevalencia de

glaucoma crónico de ángulo abierto superior a la media de la población (1),

siendo su diagnóstico más difícil porque la papila no suele mostrar una

excavación glaucomatosa típica, la capa de fibras nerviosas puede estar

alterada debido a la propia patología retiniana típica de los miopes, y por

último la campimetría es más difícil de interpretar debido a los escotomas

correspondientes a áreas de atrofia coriorretiniana propias de la miopía

magna (2). Por todo ello, la mayoría de las veces el manejo del glaucoma

se basa principalmente en la tonometría. La medición de la PIO en un

ambiente clínico requiere una fuerza que indente o aplane el ojo . La

tonometría de Schiotz (identación ) y la aplanática de Goldman son los dos

métodos generalmente utilizados , existiendo además la tonometría de no

contacto (de aire) , considerándose a la aplanática como standard (3).

Goldman introduce el concepto de tonometría aplanática (4) . En la

tonometría aplanática la córnea se aplana y la PIO se determina mediante

la medición de la fuerza de aplanación y el área aplanada, basándose en la

ley de Imbert:

Presión = Fuerza / Superficie.

El tonómetro aplanático de Goldman mide la fuerza necesaria para aplanar

una área de la córnea de 3.06 mm de diámetro .


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Cuando Goldman introduce por primera vez la teoría y la práctica

de la tonometría de aplanación, reconoce la influencia del

espesor central de la cornea en la determinación de la PIO. Pero realizó

sus cálculos basándose en la rigidez que presenta una córnea de grosor y

curvatura normal. Desde los años 70 diversos artículos advierten de errores

en la lectura tonométrica provocados por variaciones en el grosor y la

curvatura corneal (5-7) .

Con el advenimiento del paquímetro óptico, Ehlers y col. describen

una definida relación entre espesor central de la córnea y la PIO (8,9).

Láser in situ Queratomileusis ( LASIK ) es una moderna técnica de cirugía

refractiva , que rápidamente se hizo conocida a nivel

mundial , se realiza en nuestro país desde 1995 , habiéndose

sometido a esta cirugía un contingente considerable de pacientes

de todas las edades y sexo.

Esta nueva técnica para la corrección de la miopía con el excimer láser , fue

reportada a principios de 1990 por Pallikaris y esta basada en los principios

originales de la Queratomileusis establecidos por el Dr. José I. Barraquer en

1964 . El principio es corregir miopías mediante una técnica de sustracción

de tejido estromal de la córnea con la utilización del microquerátomo y el

Excimer Láser. Es decir la corrección de la miopía se realiza a expensas

de tejido estromal , por lo tanto se produce un adelgazamiento central de

la córnea.(10, 11, 12 ) (FIG 1,2,3,4)


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Fig 1. Córnea pre Lasik .

Fig 2. Pasando

micorqueratomo.

Fig 3.

Aplicando Láser Fig 4. Córnea Post Lasik

En el momento actual, con la introducción de la cirugía refractiva excimer

laser, estamos induciendo un adelgazamiento central de la córnea lo que

podría influir en las lecturas tonométricas de los pacientes intervenidos.

El objetivo de este estudio es cuantificar el cambio inducido en las lecturas

tonométricas en pacientes intervenidos de miopía mediante LASIK y

determinar la influencia que ejercen el cambio en refracción y el espesor

central de la cornea sobre esta variación tonométrica.

APLANAMIENTO CENTRAL DE LA CORNEA


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MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio Observacional , descriptivo , prospectivo y

transversal de pacientes con diagnóstico de miopía y operados mediante

técnica de LASIK del Centro de Córnea Catarata y Glaucoma, en el

período comprendido entre Diciembre de 1999 y Enero del 2000 . Se

descartaron las historias clínicas que no tenían datos completos a los tres

meses post operatorios y aquellas en donde el uso de tratamiento corticoide

por alguna circunstancia fue mas de 10 días , quedando así 102 ojos de 60

pacientes .

Se obtuvieron datos pre y post operatorios como : Refracción , espesor

central de la córnea en micras , la PIO mediante tonometría aplanática en

mmHg . Ademas el tiempo de uso de corticoide en el post operatorio ;

también la edad y el sexo de los pacientes . Los datos post operatorios

fueron recogidos al mes y al tercer mes.

La Refracción se realizó con el autorefractómetro Allergan Humprey

modelo 570 y fué comprobada subjetivamente. La Paquimetría con el

paquímetro ultrasónico Pocket de Biovisión (BVI) , la toma fué central, con

el paciente decubito dorsal , el trasductor ecográfico se colocó

perpendicular al vértice de la córnea; se realizaron dos tomas y se consignó

el promedio de ambas . La evaluación de la PIO se realizó mediante

tonometría aplanática utilizando para ello el tonómetro de Goldman ,

siguiendo siempre la misma técnica ; igualmente se realizaron dos medidas

y se consignó el promedio de ambas . Todas estas evaluaciones estuvieron

a cargo del mismo oftalmólogo y en todos los casos los instrumentos

fueron correctamente calibrados .

En todos los pacientes sometidos a LASIK se usó la misma


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técnica, por el mismo oftalmólogo . Para la Queratectomia primaria o plana

fué usado el microquerátomo automatizado de Chiron, que funciona con un

micromotor de 12 voltios, que gira a 7500 revoluciones por minuto y que

tiene un anillo de fijación neumática que incrementa la tensión ocular a más

de 65 mmHg, con lo que se logra que el corte del tallador sea uniforme.

Para la segunda queratectomía o refractiva, se usó el excimer láser LSX

de Lasersight Techonologies que usa el sistema punto volante, software

versión 9.0 , siendo para todas las cirugías la zona óptica de ablación de

5.5 mm y una de zona de tratamiento de 6.5 mm .

Fig 5. Microqueratomo Fig 6. Excimer Láser

Automatizado (cortesía (cortesía centro de córnea)

centro de córnea )

La medicación post operatoria fue la siguiente: 1 gota de

Fluorometalona al 1% cada 8 horas por 07 días , 1 gota de Tobramicina al

0.3% cada 08 horas por 07 días y Diclofenaco 25 mg 1 tableta condicional

al dolor.

La recolección de datos se hizo en paralelo a la realización del

estudio , desde Diciembre 1999 a Abril del 2000 , la cual fué consignada en

una ficha (Anexo 1) y luego procesada a través de una base de datos


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denominada "EC y PIO" creada por el autor en ACCESS 2000 de

Microsoft Corporation .

El análisis estadístico se realizó con Excel 2000 de Microsoft

Corporation utilizando para ello la base de datos creada para el

presente estudio .Se comparó el Espesor central de la córnea de los ojos

miopes normales pre y a los tres meses post cirugía de LASIK , así como

la PIO y el grado de ametropía. El nivel de significancia estadística se

realizará con el Test de T de Student para datos pareados y el coeficiente

de correlación de Pearson calculando la recta de regresión.


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RESULTADOS:

Se reportan los cambios en la lectura tonométrica de 102 ojos a los 3

meses de haber sido sometidos LASIK , 45 ojos (44 %) fueron de pacientes

de sexo masculino (Tabla 1 Gráfico 1 Anexo 1).

TABLA 1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO

SEXO OJOS %

Masculino 4444 4343

Femenino 5858 5757

TOTAL 102102 100100

GRAFICO 1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO

43%

57%

MASCULINOFEMENINO

n= 102

58

44


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La edad promedio fue de 37.80 años SD 7.45 (rango entre 20 a 62

años)(Tabla 2 , Gráfico 2 Anexo 1).

TABLA 2

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD

EDAD OJOS %

< 19 a 00 00

20 - 29 a 1616 15.6915.69

30 - 39 a 4848 47.0647.06

40 - 49 a 3333 32.3532.35

50 - 59 a 44 3.923.92

60 - 62ª 11 0.980.98

TOTALTOTAL 102102 100100

PROMEDIOPROMEDIO 37.8037.80 SD :7.45SD :7.45

GRAFICO 2

EDAD

0

16

44

33

4 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45OJOS

<19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 62

EDAD


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REFRACCION:

El equivalente esférico pre operatorio promedio fue de -5.02D ( SD : 3.01;

rango -1.00D a -17.50 D) (Tabla 3 , Gráfico 3), con un componente esférico

de -4.34 D (SD: 2.86 ; rango -1.25D a -16.75 D) y un componente cilíndrico

de -1.36 D (SD: 1.01; rango -3.75 D a 0.00 D). (Anexo 1 )

TABLA 3

EQUIVALENTE ESFERICO PRE QUIRÚRGICO

EE ESF OJOS %

0.00 a -4.00D 4747 46.0846.08

-4.01 a –8.00D 3737 36.2736.27

-8.01 a -12.00D 1818 17.6517.65

PROM –5.02 SD

3.01102102 100100

GRAFICO 3EQUIVALENTE ESFERICO PRE QUIRÚRGICO


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Al mes se había convertido en un equivalente esférico de -0.19D (SD: 0.35; rango entre -1.00 a 0.75), con un componente esférico de -0.10 D (SD: 0.29 ; rango –0.75 a0.75D) y un componente cilíndrico de -0.19 (SD: 0.25 ; rango -1.0 a 0.00) (Tabla 4 Gráfico4 Anexo 2 ).

TABLA 4

EQUIVALENTE ESFERICOPOST QUIRÚRGICO 1 MES

EE ESF OJOS %

-1.00 a –0.51D 13 12.75

-0,50 a 0.00 D 76 74.51

0.01 a 0.50 D 11 10.78

0.51 a 0.75 D 2 1.96

PROM 0.19 SD

0.76102 100

GRAFICO 4EQUIVALENTE ESFERICO POST QUIRURUGICO 1 MES


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Y al tercer mes se había convertido en un equivalente esférico de -0.19D

(SD: 0.28 ; rango entre -1.00 a 0.75), con un componente esférico de -

0.11D (SD: 0.24 ; rango -0.75D a +0.75D) y un componente cilíndrico de -

0.17 (SD: 0.17 ; rango –1 a 0.00) (Tabla 5 ,Gráfico 5 , Anexo 2).

TABLA 5

EQUIVALENTE ESFERICO POST QUIRÚRGICO 3 MES

EE ESF OJOS %

-1.00 a 0.51D 1313 12.7512.75

-0.50 a 0 D 7676 74.5174.51

0.01 a 0.50 D 1111 10.7810.78

0.51 a 0.75 D 22 1.961.96

PROM -0.19 SDPROM -0.19 SD

0.280.28102102 100100

GRAFICO 5EQUIVALENTE ESFERICO POST QUIRÚRGICO 3MES


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La diferencia fue significativa entre el preoperatorio y los valores al tercer

mes post operatorio p<0,001 ; t = 16.2795475 , p = 2.6743E –30. (Tabla

6 , Gráfico6, Anexo 2)

Entre los resultados del primer mes post operatorio y el tercer mes post

operatorio no hubo diferencia estadísticamente significativa p> 0.001 ; t =

0.177483 , p = 0.42974 ( Tabla 6 , Grafico 6 , Anexo 2 )

TABLA 6DIFERENCIA ESTADÍSTICA ENTRE EQUIVALENTE ESFERICO PRE OPERATORIO

Y POST OPERATORIO

EQUIVALENTE ESFERICOPRE OPERATORIO

EQUIVALENTE ESFERICOPOST OPERATORIO 3 MES

Media -5.02083333 -0.191176471Varianza 9.08665945 0.07602286Observaciones 102 102Estadístico t -16.2795475P 2.6743E-30Valor crítico de t 3.1728996



Media -0.194852941 -0.191176471Varianza 0.119608146 0.07602286Observaciones 102 102Estadístico t -0.177482833P 0.429742303Valor crítico de t 3.172899596

GRAFICO 6EQUIVALENTE ESFERICO PRE Y POST QUIRÚRGICO

-20

-15

-10

-5

0

5

EE EE1 EE3


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ESPESOR CORNEAL (EC) :

El espesor corneal pre operatorio fue de 533.68 micras como promedio

(SD : 29.19 ; rango entre 450 y 603 micras ) , al primer mes post operatorio

descendió a 488.35 como promedio (SD : 31.22 ; rango entre 410 y 560

micras ) . El cual se mantuvo al tercer mes en 488.61 como promedio (SD :

31.31 ; rango entre 415 y 565 micras ) (Tabla 7,8,9 ; Gráfico 7,8,9 ; Anexo

3)

TABLA 7ESPESOR CORNEAL PRE OPERATORIO

EC OJOS %

450 a 500 mic 12 11.76

501 a 550 mic 66 64.71

551 a 600 mic 23 22.55

601 a 603 mic 1 0.98

PROM 533.68 SD

29.19102 100

GRAFICO 7ESPESOR CORNEAL PRE OPERATORIO


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TABLA 8

ESPESOR CORNEAL POST OPERATORIO 1 MES

EC OJOS %

410 a 450 mic 17 16.67

451 a 500 mic 50 50.00

501 a 550 mic 33 32.35

551 a 560 mic 1 0.98

PROM 488.35 SD

31.22102 100

GRAFICO 8

ESPESOR CORNEAL POST OPERATARIO 1 MES


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TABLA 9ESPESOR CORNEAL POST OPERATORIO 3 MES

EC OJOS %

411 a 450 mic 12 11.76

451 a 500 mic 54 52.94

501 a 550 mic 34 33.34

551 a 565 mic 2 1.96

PROM 488.61 SD

31.31102 100

GRAFICO 9ESPESOR CORNEAL POST OPERATORIO 3 MES

Al analizar los resultados del espesor corneal existe diferencia estadística

significativa entre el pre operatorio y post operatorio al tercer mes p< 0.001 ,

t=17.60107815 , p=7.71946E-32 . En cuanto a los resultados entre el primer

mes y tercer mes no existe diferencia estadística significativa p > 0.001 , t =


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0.959302322 ; p = 0.169848653. El valor medio de la disminución del

espesor corneal a los tres meses fue de 45.11 SD 24.90 µ (Tabla 10 ,

Gráfico 10 , Anexo 3 )

TABLA 10DIFERENCIA ESTADÍSTICA ENTRE ESPESOR CORNEAL (E.C.) PRE

OPERATORIO Y POST OPERATORIOE.C. PRE QX

(micras)E.C. POST QX 3 M

(micras) Media 533.6764706 491.3137255 Varianza 852.221025 953.0887206 Observaciones 102 102 Estadístico t 17.60107815 P 7.71946E-33 Valor crítico de t 3.172899596

E.C. POST QX 1M(micras)

EC POST QX 3M(micras)

Media 488.3529412 488.607843 Varianza 974.9237041 980.300136 Observaciones 102 102 Estadístico t -0.959302322 P 0.169848653 Valor crítico de t 3.172899596

GRAFICO 10ESPESOR CORNEAL PRE OPERATORIO Y POST OPERATORIO


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PRESION INTRAOCULAR (PIO) :

La presión intraocular pre operatoria como promedio fue de 14.06 mmHg

(SD : 1.60 rango entre 11 mmHg y 18 mmHg . Al primer mes post

operatorio disminuyó a 11.56 mmHg (SD1.35 rango entre 10 mmHg y 15

mmHg ) y en el tercer mes se mantuvo en 11.42 (SD : 1.36 rango entre 10

mmHg y 16 mmHg ) (Tabla 11,12,13 ; Gráfico 11,12,13 ; Anexo 4)

TABLA 11PRESION INTRAOCULAR PRE OPERATORIA

PIO OJOS %

11 a 12 mmHg 18 17.65

13 a 14 mmHg 41 40.20

15 a 16 mmHg 34 33.33

17 a 18 mmHg 9 8.82

PROM 14.06 SD

1.60102 100

GRAFICO 11PRESION INTRAOCULAR PREOPERATORIA


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TABLA 12

PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 1 MES

PIO OJOS %

10 a 11 mmHg 54 52.94

12 a 13 mmHg 39 38.24

14 mmHg 6 5.88

15 mmHg 3 2.94

PROM 11.56 SD

1.35102 100

GRAFICO 12

PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 1 MES


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TABLA 13PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 3 MES

PIO OJOS %

10 a 11 mmHg 62 60.78

12 a 13 mmHg 33 31.37

14 mmHg 6 5.88

15 mmHg 2 1.96

PROM 11.42 SD

1.36102 100

GRAFICO 13PRESION INTRAOCULAR POST OPERATORIA 3 MES

La diferencia estadística fue significativa entre la PIO pre operatoria y al

tercer mes post operatorio p < 0.001;t = 23.51508332 , p = 4.63724E-43.

(Tabla 14 , Gráfico 14 , Anexo 4).

Mientras que entre la PIO encontrada al primer mes post operatoria y al

tercer mes post operatoria no tiene diferencia estadística significativa p>

0.001 ; t = 2.728022226 p=0.003757743 . (Tabla 14, Grafico 14 , Anexo 4).


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TABLA 14

DIFERENCIA ESTADÍSTICA ENTRE PIO PRE Y POST OPERATORIA

PIO PRE QX PIO POST QX 3 M

Media 14.05882353 11.42156863 Varianza 2.550960978 1.850223258 Observaciones 102 102 Estadístico t 23.51508332 P 4.63724E-43 Valor crítico de t 3.172899596

PIO POST QX 1M PIO POST QX 3M

Media 11.55882353 11.4215686 Varianza 1.833139196 1.85022326 Observaciones 102 102 Estadístico t 2.728022226 P 0.003757743 Valor crítico de t 3.172899596

GRAFICO 14

PIO PRE Y POST OPERATORIA


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Tras la cirugía, al tercer mes operatorio se había producido una

disminución de la tonometría de 2 o más mmHg en 91 casos (89.22%).

En los ojos restantes la variación tonométrica se mantuvo en ±1 mm Hg (11

casos, 10.78%).

TABLA 15DIFERENCIA DE PIO AL TERCER MES POST OPERATORIO

Diferencia PIO Numero ojos %

1 mmHg 11 10.78 %

2 mmHg 42 41.18 %

3 mmHg 30 29.41 %

4 mmHg 15 14.71 %

5 o más mmHg 4 3.92 %

TOTAL 102 100 %

GRAFICO 15DIFERENCIA DE PIO AL TERCER MES POST OPERATORIO

n= 102


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Como estadísticamente no hubo diferencia entre los resultados del primer

mes y tercer mes post operatorio , el análisis de las correlaciones entre PIO

, Espesor corneal central de la córnea y cambio refractivo se realizo entre

el pre operatorio y el tercer mes .

Así analizamos si existía correlación entre el cambio tonométrico y los

cambios refractivos inducidos por la intervención, y observamos que existe

correlación entre cambio refractivo y cambio tonométrico, coeficiente de

correlación de Pearson : 0.836781057 , p< 0.001 , coeficiente de

determinación r2 = 0,7012 t = 10.34562078 p =77607E-18 (Tabla 16 ,

Gráfico 16 .Anexo 2,3,4) , y según la formula de regresión :

cambio tonométrico = 1.1095 + 0.3163 x cambio refractivo

TABLA 16

ANÁLISIS ENTRE CAMBIO REFRACTIVO Y PIO

CAMBIO REFRACT.A LOS 3 MESES

CAMBIO PIO ALOS 3 MESES

Media 4.829656863 2.6372549 Varianza 8.977348148 1.28295477 Observaciones 102 102 Coeficiente de Pearson 0.836781057 Grados de libertad 101 Estadístico t 10.34562078 P 7.77607E-18 Valor crítico de t 3.172899596

GRAFICO 16

CORRELACION ENTRE CAMBIO TONOMETRICO Y REFRACTIVO

También existe correlación entre cambio del espesor central de la cornea y

el cambio tonométrico : coeficiente de correlación de Pearson = 0.7873056


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, p < 0.001 , índice de determinación r2 = 0.6202 , t = 17.86089745 , p =

2.50962E – 33 (Tabla 17 , Grafico 17, Anexo 2,3,4 ) , y según la fórmula de

regresión:

cambio tonométrico= 1.0212 + 0.0358 x cambio paquimétrico.

TABLA 17

ANÁLISIS ENTRE CAMBIO ESPESOR CORNEAL Y PIO

CAMBIO EC ALOS 3 MESES

CAMBIO PIO ALOS 3 MESES

Media 45.10784314 2.637254902

Varianza 619.8595418 1.282954766

Observaciones 102 102

Coeficiente de Pearson 0.78750566

Grados de libertad 101

Estadístico t 17.86089745

P 2.50962E-33

Valor crítico de t 3.172899596


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GRAFICO 17

CORRELACION ENTRE CAMBIO TONOMETRICO Y ESPESOR CORNEAL

El cambio refractivo promedio fue de –4.83 D (SD : 3) , el paquimetrico de

45.11 µ (SD : 24.90 ) y el tonometrico de 2.64 mmHg (SD : 1.13 ) .

Por Dioptria corregida la paquimetria disminuyo 9.86 µ ( SD: 0.28 ) y la

tonometria disminuyo 0.64 mmHg (SD 0.28) . Ademas por micra corregida

la tonometria disminuyo como promedio 0.0668 mmHg ( SD: 0.0280 ) (

Tabla 18 , Tabla 19 , Anexo 5 ) .

TABLA 18

CAMBIO REFRACTIVO , DE ESPESOR CORNEAL Y TONOMETRICO

CAMBIO

REFRACTIVO

(D)

CAMBIO

ESPESOR

CORNEAL (µ)

CAMBIO PIO

(mmHg)

Prom -4.83 45.11 2.64

SD 3.00 24.90 1.13


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TABLA 19

RELACION ENTRE CAMBIO REFRACTIVO , DE ESPESOR CORNEAL Y

TONOMETRICO .

CAMBIO

ESPESOR

CORNEAL POR

DIOPTRIA

CAMBIO DE

PIO POR

DIOPTRIA

CAMBIO DE PIO

POR MICRA DE

ESPESOR

CORNEAL

Prom 9.86 0.64 0.0668

SD 2.49 0.28 0.0280


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DISCUSIÓN :

La evaluación de la presión intraocular (PIO) es importante para el

diagnóstico y tratamiento del glaucoma . Como sabemos el diagnóstico de

glaucoma se basa en la tonometría, el aspecto de la papila, el estado de la

capa de fibras nerviosas y la campimetría.

El paciente miope presenta una prevalencia de glaucoma crónico de ángulo

abierto superior a la media de la población (1), siendo su diagnóstico más

difícil porque la papila no suele mostrar una excavación glaucomatosa

típica, la capa de fibras nerviosas puede estar alterada debido a la propia

patología retiniana típica de los miopes, y por último la campimetría es más

difícil de interpretar debido a los escotomas correspondientes a áreas de

atrofia coriorretiniana propias de la miopía magna (2). Por todo ello, la

mayoría de las veces el manejo del glaucoma en estos pacientes se basa

principalmente en la tonometría.

El espesor central de la córnea ha sido reconocido que juega un papel

importante en la lectura tonométrica , e inclusive algunos autores sostienen

que tiene un rol importante en el diágnostico de Glacoma a tensión normal

(20) .

Los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan la hipótesis de que

la cirugía de la miopía con excimer laser mediante la técnica LASIK induce

una disminución en las lecturas tonométricas post operatorias : esta

disminución es superior o igual a 2 mmHg en la mayoría de los pacientes

(89,22%), su promedio es de 2.64 mmHg, y además existe correlación con

el cambio refractivo y cambio del espesor central de la cornea provocado

por la intervención.

Otros autores han publicado resultados similares en pacientes intervenidos

de miopía mediante LASIK Pérez Santonja (11) encontró una disminución


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media en la tonometría de 3,2 mmHg que no varía a lo largo del

postoperatorio ; y PRK : Mardelli (13) encontró una disminución en las

tonometrías de 1 mmHg , Faucher (14) de 2,4 mmHg, Chatterjee (15) de 3,1

mmHg.

La corrección refractiva guarda relación directa con la disminución del

espesor central de la corneal , puesto que para que ello suceda la cornea

debe ser aplanada ; lo que se logra sustrayendo tejido estromal . El cambio

refractivo promedio fue de –4.83 dioptrías de equivalente esférico lo que

produjo una disminución del espesor corneal central de la cornea de

45.11 µ. Si aplicamos la formula de regresión obtenida después de

analizar los cambios post operatorios , encontramos una relación

estadísticamente significativa ; así un cambio refractivo de 3 dioptrías

ocasionará una disminución de la lectura tonométrica de 2.06 mmHg y un

cambio de 6 dioptrías ocasionará una disminución de 3 mmHg .

Distintos autores han descrito errores en las lecturas tonométricas debido a

variaciones en el grosor corneal. Ehlers y col. (5) compararon la tonometría

de aplanación con la presión intraocular real determinada mediante

manometría y observaron que los valores tonométricos más exactos se dan

en córneas de 520 micras, y que por cada 70 micras de variación el error

inducido es de 5 mmHg (en córneas de 450 micras se infravalora la PIO en

5 mmHg, y en córneas de 590 micras se sobrevalora la PIO en 5 mmHg).

Whitacre y col. (6) reprodujeron el mismo estudio y determinaron que la

lectura más exacta se dá en córneas de alrededor de 550 micras, pero el

error que observaron era similar al descrito por Ehlers (5 mmHg por cada 70

micras). Argus y col. (16) refieren un alto porcentaje de córneas

anormalmente gruesas en pacientes diagnosticados de hipertensión

intraocular no glaucomatosa. Johnson y col. (17) describen un caso con

tonometría de 35 mmHg, paquimetría de 900 micras y PIO real

(determinada mediante manometría) de 11 mmHg. En 1997 , Herndon y


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colaboradores (18) reportaron el caso de un paciente al que le habían

practicado cirugía de glaucoma por aumento de la PIO que tenía espesor

central de la córnea mayor de 600 µ . En el otro extremo, Ehlers y col. (8)

observan un alto porcentaje de córneas anormalmente delgadas en

pacientes diagnosticados de glaucoma a tensión normal.

La medida de la tonometría aplanática está basada en la ley de Imbert –

Fick , que sostiene que la fuerza requierida para planar una esfera (W) es

igual a la presión que incide sobre la esfera (P) multiplicada por el área

aplanada (A)

W = P x A

Sin embargo , para aplicar esta ley la esfera debe ser perfecta , estar seca

, perfectamente flexible y delgada (19) . Goldman reconoció que la córnea

no posee algunas de estas características por lo tanto realizó algunos

ajustes para que sea aplicada entonces sugirió que otras dos fuerzas

intervenian : una era la tensión superficial de las lagrimas (S) , que jala la

cabeza del tonometro a favor de la cornea y el segundo es la rigidez de la

córnea (B) , insertando estas dos fuerzas , resulta una nueva ecuación :

W + S = P x A + B

Goldman trabajando con un espesor central de córnea de 520 micras y un

tonometro de 3.06 mm de diámetro determinó que estas dos fuerzas extras

se anularían (4). Sin embargo la precisión de la tonometria aplanática

podría ser alterada por un espesor corneal central de la córnea que varie

del valor promedio . Con un espesor central de la córnea disminuido la

rigidez normal disminuiría y con ello la fuerza para aplanar la córnea sería

menor , lo contrario ocurriría con un espesor corneal central aumentado .

En nuestra serie al analizar los resultados encontramos también una

correlación significativa entre la paquimetría central y la tonometría.


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Igualmente, hemos encontrado una correlación significativa entre la

disminución en la lectura tonométrica y el adelgazamiento corneal inducido

por la intervención . Si aplicamos la fórmula de regresión obtenida, vemos

que para una disminución de grosor corneal de 70 micras cabe esperar una

disminución en la tonometría de 3,53 mmHg, y para una disminución de 140

micras serían 6.03 mmHg. Estas cifras son inferiores a las proporcionadas

por Ehlers (5) (5 mmHg por cada 70 micras), y esto puede ser debido a que

él se refería a córneas no intervenidas, y por tanto de grosor uniforme, y en

nuestro estudio la disminución de grosor está limitada al área central donde

se ha realizado la ablación: la influencia sobre la rigidez corneal debe ser

distinta en ambos casos.

Otros autores para explicar la disminución de la PIO encontrada post PRK

elaboraron la hipótesis que se trataría además del cambio inducido en el

centro de la córnea a la falta o atenuación de la membrana de Bowman (15

). En LASiK la membrana de Bowman permanece intacta en el centro de la

cornea y como lo sugiere los resultados de esta serie la caida de la PIO fue

significativa lo que manifiesta que la membrana de Bowman tiene un rol

menor en la lectura de la tonometria .

Finalmente se podría al amparo de los resultados mostrados en este

estudio que existe probada relación entre el cambio tonométrico y la

disminución del espesor corneal después de Lasik y por ende con el cambio

refractivo . Aunque es difícil proponer un factor de corrección que se cumpla

para todos los pacientes miopes operados , ya que esto dependerá del

excimer laser usado y de sus nomogramas . En lo que si estamos claros

es que se produce una disminución en la lectura tonométrica después de

cirugía de esta cirugía refractiva para miopía por lo cual deberíamos estar

conscientes de este cambio para no subestimar los valores de la PIO .


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CONCLUSIONES

Podemos confirmar que la corrección de la miopía mediante LASIK induce

en la mayoría de los casos una disminución en la lectura tonométrica

postoperatoria que es proporcional al cambio refractivo y que se debe

principalmente al adelgazamiento corneal.

Podemos proporcionar un factor de corrección que permita calcular la

presión intraocular real a partir de la tonometría postoperatoria , sabiendo

sin embargo que pueden influir otros factores que son difíciles de

cuantificar . Sin embargo, creemos que lo importante es tener en cuenta

que este cambio se produce y por lo tanto habrá que extremar la vigilancia

de estos pacientes miopes intervenidos mediante técnicas quirúrgicas sobre

la córnea si queremos conseguir un diagnóstico precoz del glaucoma, ya

que este diagnóstico deberá basarse menos en la tonometría y más en el

aspecto de la papila, el campo visual y la capa de fibras nerviosas, con

todas las dificultades que ello supone.

RECOMENDACIONES

Tener en cuenta que al realizar la tonometria aplanatica según el metodo deGoldman en pacientes que han sido sometidos a cirugia de LASIK paramiopia podemos estar infravalorando los valores .

Debido a que se ha comprobado la relación entre espesor corneal ytonometria aplanatica , debemos tener presente el espesor corneal almomento de diagnosticar Glaucoma a tension normal.


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