MATERIA SALUD PÚBLICA 12015

Pablo L Acroglianopablo.acrogliano@gmail.com

'Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos,

los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas.'Ramón Carrillo

UNIDAD 6 Sistemas de salud El sistema de salud en la Republica Argentina: tendencias históricas. Desarrollo en la Republica Argentina: subsector publico, subsector de obras sociales, subsector privado. Situación actual.

En la Argentina los primeros y principales esfuerzos organizativos persiguieron el desarrollo del poder administrador público local, cuyos ejemplos mas notables fueron el Departamento Nacional de Higiene, la Secretaria de Salud Publica de las intendencias municipales y los hospitales públicos. Pero entre 1943 y 2955, se asistió a una gran centralización administrativa y a continuación se paso a alentar la centralización normativa y la descentralización ejecutiva.

Puede decirse que no ha existido en general una clara delimitación de responsabilidades entre los noveles nacionales y locales, situación que dio lugar muchas veces a problemas de competencia y otros inconvenientes, ya que la simple adopción de una estructura no garantiza por si misma el desarrollo adecuado de los servicios de salud en una población. Con el objeto de superar ese inconveniente nació el concepto de planificación regional o regionalización

Como se observa, desde los orígenes de los sistemas de salud se han presentado dos posiciones antagónicas: la centralista y la descentralizadora, llevada a cabo esta sobre la base de los esfuerzos de los gobiernos municipales o los recursos privados.

DESARROLLO EN LA REPUBLICA ARGENTINA

Subsector publico: La responsabilidad del estado frente a al salud de la población se efectivizó, en lo fundamental, mediante la creación, la defensa y el desarrollo del hospital publico. Ello constituyo una política de salud basada en la atención médica de la población.

Después de Caseros surgen en forma casi simultánea el Consejo Nacional de Higiene Publica y algunos organismos provinciales, pero al poco tiempo se suscitaron problemas de competencia frente a los poderes locales.

Durante la presidencia de Pellegrini se intenta unificar, bajo la administración sanitaria, la dirección de hospitales. En este mismo periodo se ejecutan acciones de medicina preventiva, saneamiento ambiental y organización y administración hospitalaria. No obstante esos esfuerzos solo se realizan en algunas zonas del país, poniéndose en

evidencia la insatisfacción de las autoridades del sector salud ante el trabajo incordiando.

En 1923 se desarrolla la Primera Conferencia Sanitaria Nacional cuya prioridad es la búsqueda de una cuerdo básico para la definición de una política sanitaria nacional, veinte años después se crea la Dirección Nacional de Salud Publica, por decreto 12311, que tenia como misión hacerse cargo de la atención de la salud del pueblo de la republica y alcanzar los mejores índices sanitarios.

En 1944 se hace realidad el afán de una conducción central, pregonada por Coni, Penna, Araoz Alfaro y otros sanitaristas desde 1880.

En 1949 bajo la política sanitaria de Ramón Carrillo y a través de la ley 13529 del 18 de julio de ese año, se constituye el Ministerio de Salud Publico, previamente denominado Secretaria de Salud Publica, que reúne los establecimientos hospitalarios nacionales – dependientes hasta ese momento del ministerio de Relaciones Exteriores a través de la Comisión de Asilos y Hospitales Regionales- junto con los de la Sociedad de beneficencia y los institutos de la Dirección Nacional de Salud Publica.

A lo largo de varias décadas la política sanitaria nacional respeto las autonomías provinciales y ejecuto acciones federales de salud solamente sobre problemas sanitarios importantes como la lepra, fiebre amarilla y la enfermedad de Chagas; esas acciones fueron denominadas “grandes luchas” y tenían una organización vertical.

La atención médica de principio de siglo tiene tres subsectores: la atención privada, la atención de las mutuales generadas por las colectividades extranjeras y la atención hospitalaria.

En 1947 se producen cambios administrativos en el Ministerio de Salud Publica. En ese año comienza la regionalización sanitaria y la elaboración de medicamentos bajo la dirección del Ministerio; pasa bajo su dependencia el departamento de Arquitectura Hospitalaria, que pertenecía hasta ese momento al Ministerio de Obras Publicas.

En la segunda mitad del siglo aparece un grupo importante de población, consecutivo al proceso de industrialización en el país, que, a través de su organización, demanda atención médica. Las características del manejo político de esta situación hacen que ese grupo sea asistido a través de la creación de un nuevo canal: las obras sociales. Como consecuencia de esta situaron se produce el abandono presupuestario del hospital publico, lo cual genero el empobrecimiento y el deterioro inevitable de este. El déficit administrativo y de recursos lleva a los establecimientos del subsector publico- anteriormente modelos- a un régimen de carencia. Esta crisis de fracasos del sistema, sin contracción del subsector público de atención medica, al tiempo que cobra importancia el desarrollo del subsector privado utilizado mediante la contratación de las obras sociales.

Subsector de Obras Sociales La salud es un derecho de todos los habitantes del territorio, cuyo responsable directo es el Estado. En la efectivización de ese derecho intervienen las obras sociales prestando servicios y como financiadoras de salud a gran parte de la población.

La relación entre la responsabilidad del Estado y las obras sociales ha tomado un interés político de dominio desde 1983, en que se puso de manifiesto la lucha por el poder entre la responsabilidad estatal en los sistemas de seguridad social y la función de los sindicatos en las sociedades capitalistas modernas.

Antecedentes históricos: El primer antecedente de los sindicatos en nuestro país fueron las asociaciones de ayuda y socorros mutuos que se desarrollaron en el siglo pasado impulsada por inmigrantes europeos. En 1856 se agrupan los zapateros y en 1887 “La Fraternidad” de maquinistas y foguistas de locomotoras, y en 1892 se crea el Primer Círculo de Obreros, que da asistencia social y capacitación a los trabajadores y sus familias.

En 1944 tiene lugar la creación de la Comisión de Servicio Social para “la implantación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de la actividad humana donde se presten servicios de tareas retribuidas”. Esto se considera el inicio de las obras sociales. Como consecuencia, estas tienen su desarrollo en un momento marcado por la necesidad de proveer a la industria de mayores volúmenes de fuerza de trabajo apto para ser incorporado al proceso productivo y el mayor poder de reclamo del sector asalariado.

Las diversas formas y circunstancias en que se crearon las obras sociales dependieron de las negociaciones de los gremios con los empleadores. Esto, mas las diferencias salariales, acarrearon las distintas conformaciones de aquellas. Se formo de tal manera un mosaico de obras sociales ricas y pobres, de acuerdo con la capacidad financiera y el numero de afiliados, traducidos hoy por la cobertura de la asistencia medica y su eficiencia.

Aquí se hace evidente el concepto del inicio: por un lado, la aceptación por parte del Estado de un derecho igualitario al acceso de una atención oportuna, eficiente e integral de la salud, y por el otro, su desentendimiento del problema dejando en manos de los sindicatos la organización del sistema de cobertura de su población.

En 1955 las obras sociales se desarrollan independientemente del Estado, aunque este intente de manera progresiva reglamentarlas en su actividad.

A fines de la década del 60 se suceden una serie de leyes que dejan traslucir la importancia de la acción de las obras sociales.

En 1970 se dicta la Ley 18.610 por la cual se regulan las obras sociales no solo las sindicales sino también las de administración del Estado, organismos descentralizados, empresas estatales y para estatales, de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y de la administración mixta.

Esta ley establece básicamente:

La obligación fundamental de las obras sociales es la de dar atención medico-asistencial

Son beneficiarios los trabajadores y sus familias. Las dota de un régimen con aportes y contribuciones de base fija y legal

Crea el INOS, que actúa como aplicador de la ley y su Fondo de Redistribución “que será destinado a incrementar o mejorar la capacidad instalada que se destine a las prestaciones de las mismas o para asistencia financiera de las obras sociales que así lo requieran”

Durante el periodo 1976-1982 se intento hacer un corte a esta situación, que comenzó con la Ley de Asociaciones Profesionales en 1979, por la cual se retira a los sindicatos la administración de los fondos pertenecientes a las obras sociales y se estatuye que no intervendrán en la conducción o administración de estas.

En 1980 la Ley 22.269 establece que las obras sociales quedan bajo intervención militar y que parte de los fondos comunes destinados a la redistribución de los recursos al interior del sistema sean derivados hacia los fines considerados prioritarios.

El sistema de Obras Sociales esta conformado por 337 entidades jurídicas y organizativamente diferenciadas, que en teoría dan cobertura al 75% de la población según el censo del 1980. De estas la mayoría se ordenan en la Ley 22.269 y cubren el 58%. El 14% corresponde a las obras sociales provinciales y municipales del Poder Judicial y del congreso, y el 4% a las de las fuerzas armadas, de seguridad, policía etcétera.

A pesar de las prestaciones importantes de algunas obras sociales, no superan el 4% de las camas del total del país, por ello se basan en la contratación de servicios médicos que tienen dos modalidades:

Contratación por tratos cerrados: con clínicas o sanatorios para la atención exclusiva de un grupo de beneficiarios con pago mensual fijo por cada uno.

Contratación con confederaciones medicas y asociaciones de sanatorios: donde los beneficiarios eligen libremente, con pago de la prestación, según aranceles vigentes en todo el país (Nomenclador Nacional).

La contratación de servicios privados presenta un acentuado desajuste económico y diferencias según áreas geográficas, fallas de cobertura y calidad de las prestaciones. Este vuelco de las obras sociales hacia las contrataciones de servicios del sector privado contribuyo a la escasa y mala relación del sistema con el hospital público.

En la Argentina, las dos terceras partes del total de camas de hospital pertenecen al sector público. En el 50% estas camas están ocupadas por pacientes provenientes de las obras sociales, que ascienden al 70% en los hospitales especiales, como pediátricos y de tuberculosis.

Según el INOS solo el 50% de la población hace uso de las obras sociales: Las causas serian:

Un grupo minoritario que por sus recursos acude a servicios privados. Un grupo muy nuecero que por sus bajos ingresos no tiene acceso al sistema.

Cabria agregar también razones culturales que determinan la preferencia por distintos tipos de atención.

Al considerar otros tipos de servicios brindados por las obras sociales, los porcentajes son aun más bajos, por ejemplo: farmacia, psiquiatría, rehabilitación, prótesis, y todavía más bajos en lo concerniente a turismo, deporte y recreación, que serian otros aspectos por considerar en salud.

En síntesis, se puede decir que las obras sociales actúan en este momento como financiadoras:

a) De salud para la mayor parte de la poblaciónb) De los servicios privados de atención, dándoles la entrada segura de un numero

de afiliados y donde el momento de su atención es aleatorio.c) Del hospital publico abonando por paciente-día.

Al mismo tiempo, se advierte que el crecimiento del subsector y su papel como financiadora de las prestaciones del subsector privado a través de la modalidad de libre contratación de servicios ha promovido la expansión de un sistema caracterizado por falta de racionalidad en el ordenamiento de los servicios y falta de equidad en las prestaciones.

Subsector privado: Las necesidades crecientes de la población y sus consecuencias políticas trajeron – como vimos- la aparición de las mutuales y obras sociales como una sentida manifestación de solidaridad social. Sin embargo, estas no desarrollaron la capacidad instalada adecuada para satisfacer las necesidades de la población potencialmente cubierta; de tal manera, se contrataron empresas privadas que a menudo no aportaron el correspondiente nivel de calidad ni la cobertura efectiva de la población.

Mientras esto acontecía, el Estado no compite y se advierte, en consecuencia, la modificación de las pautas de demanda que corresponden a la coincidencia de intereses de la población y de las empresas privadas.

El resultado final de este proceso es una notable expansión de los sistemas de prepago voluntario, una discrepancia entre la cobertura teórica y la utilización de los servicios, y una heterogénea calidad de las prestaciones ofrecidas a la población a través de la amplia cobertura social de esta.

Otra característica de la modalidad de servicios en el subsector esta relacionada con el hecho conocido de que en el campo de la atención medica la demanda se encuentra condicionada por la oferta, y en nuestro país la oferta del subsistema privado de salud tiende a copiar las tecnologías de los países desarrollados, si bien-como es sabido- el desarrollo de los sistemas de salud con elevada tecnología no basta por si solo para asegurar la salud ni siquiera una adecuada atención medica.

Hasta aquí, según lo observado es claro el deterioro que en capacidad de prestación se ha operado en el subsector público. Emerge a su vez como principal agente de financiación del sistema la obra social, que ha crecido en disponibilidad de recursos económicos, pero no en capacidad instalada, desviando enormes cantidades de pacientes y por ende de ingresos al subsector privado. En el ámbito privado se ha hecho hincapié en el desarrollo de la capacidad instalada al servicio de las especialidades quirúrgicas y en la adquisición de tecnología de avanzada, ya que ambas ofrecen alto rendimiento por prestación.

Se desvirtúa de esta manera las características de la atención médica apropiada a las necesidades de nuestro medio.

La falta de oferta de una atención medica con las características propias de la atención primaria de la salud y con un sistema de regionalización que permita la cobertura apropiada y oportuna, con la eventual referencia a niveles de atención de complejidad creciente, que debería ser brindada como posibilidad universal por el subsector publico, permite la progresión del sistema actual de salud, donde la irracionalidad administrativa y la falta de planificación posibilitan tanto la existencia de población descubierta o la duplicación de servicios en distintas áreas, como el desvío de recursos hacia fines que nos son los prioritarios para el sector salud.

El Estado ha declinado tomar una decisión cuando le corresponde trazar una política que defina claramente su papel y el de los grupos interesados y que evite la superposición de responsabilidades y esfuerzos desordenados, y no parece conducente reemplazar aquella decisión por ordenamientos puramente administrativos.

A partir de los años 80, en todo el mundo los diferentes países se comprometieron en un profundo proceso de reformas, pautadas por el recurso a la tecnología institucional defendida por la perspectiva neoliberal.

La necesidad de reducir el desequilibrio fiscal y crear condiciones macroeconómicas mas sustentables