UNIDAD 6 - proyectoidea.comasistencia (OMS, JCAHO, etc.…). El Taller de Expertos en Seguridad del...
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UNIDAD 6
LA GESTIÓN DEL RIESGO
1 Introducción y recomendaciones didácticas........................................................................................ 2
2 Objetivos........................................................................................................................................ 3
3 Antes de empezar ............................................................................................................................ 43.1 Una frase para la reflexión ....................................................................................................... 43.2 Cuestiones para el debate ....................................................................................................... 4
4 Contenidos..................................................................................................................................... 54.1 Gestión del riesgo .................................................................................................................. 64.2 Identificación de riesgos ......................................................................................................... 8
4.2.1 Indicadores de seguridad del paciente ............................................................................. 94.2.2 Tipos de indicadores ................................................................................................... 10
4.2.2.1 Sucesos centinela .............................................................................................. 114.2.2.2 Indicadores de seguridad del paciente basados en índices ...................................... 12
4.3 Análisis de riesgos ............................................................................................................... 134.3.1 Magnitud y trascendencia ............................................................................................ 144.3.2 Posibilidades de prevención......................................................................................... 154.3.3 Planes de control ........................................................................................................ 16
5 Anexo: Indicadores de seguridad del paciente.............................................. ¡Error!Marcador no definido.
6 Bibliografía................................................................................................................................... 39
Carlos Aibar RemónUniversidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz AndrésUniversidad Miguel Hernández
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1 Introducción y recomendaciones didácticas
Poner en funcionamiento programas de gestión de riesgos sanitarios es una de las recomendacionesrealizadas por diferentes Instituciones y Organizaciones internacionales comprometidas con la Calidad de laasistencia (OMS, JCAHO, etc.…). El Taller de Expertos en Seguridad del Paciente promovido por la Agenciade Calidad del Sistema Nacional de Salud coincidió igualmente en la conveniencia de desarrollar la gestión deriesgos. La finalidad de esta unidad es describir las fases esenciales de la gestión de riesgos.
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2 Objetivos
- Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones sanitarias.
- Identificar los componentes del riesgo clínico.
- Diferenciar las etapas de la gestión del riesgo.
- Planificar el análisis del riesgo clínico.
- Definir indicador, estándar y monitorización.
- Describir los rasgos de un suceso centinela.
- Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad.
- Diferenciar las cualidades de un indicador.
- Construir un indicador de seguridad en un servicio clínico.
- Diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y evitabilidad.
- Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de gestión del riesgo.
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3 Antes de empezar
3.1 Una frase para la reflexión
“Me he equivocado al atender a pie de pasillo las consultas de amigos que confiaban ciegamente en mí,saltándome el protocolo y pensando que mi experiencia me daba permiso para hacer atajos diagnósticos yterapéuticos.Ahora no respondo nunca a las consultas a pie de calle. A quien me pide opinión le digo que pase por midespacho: hacerlo de otra manera es un error importante. Pienso que es fundamental identificar cómo y porqué se producen los fallos para poder diferenciarlos de la negligencia. Explicarlos y darlos a conocer permiteencontrar instrumentos para corregirlos”.
M. Vilardell1Catedrático de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona
Editor de Medicina Clínica
3.2 Cuestiones para el debate
- ¿Qué factores contribuyen a que los profesionales sanitarios asumamos riesgos?
- ¿Qué riesgos consideramos inasumibles?
- ¿Qué actitud tenemos ante las “normas” y los “protocolos”?
- ¿Por qué nos saltamos las “normas”?
- ¿En qué se diferencia un error de una negligencia?
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4 Contenidos
1. La gestión del riesgo
2. Identificación de riesgos
- Indicadores de seguridad del paciente
- Tipos de indicadores
- Sucesos centinela
- Indicadores de seguridad del paciente basados en índices
3. Análisis de riesgos
- Magnitud y trascendencia
- Evitabilidad
- Planes de control
Material de apoyo
- Presentación en PowerPoint con los conceptos de la unidad
- ANEXO 1: Indicadores de seguridad del paciente de la AHRQ y la OCDE
- Ejercicio: ¿Es Vd. Jesús?
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4.1 Gestión del riesgo
Riesgo, peligro e incertidumbre son hechos asociados a la vida e inseparables de la práctica clínica y laatención sanitaria2.
En sentido amplio, la gestión de riesgos en los servicios sanitarios es el conjunto de actividades destinadas aidentificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un suceso adverso que afecte a3:
Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás trabajadores.
- Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario, medio ambiente,…
- Los recursos económicos: Inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo, recursos deinvestigación,…
- El prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales: satisfacción del personal, reputación,propiedad intelectual, relevancia, atracción de clientes,…
Los riesgos son múltiples y, con frecuencia, se gestionan de forma descoordinada y sin disponer de lainformación precisa para ello. Existen planes de evacuación, normas de prevención de la infección hospitalaria,de seguridad transfusional, anestésica,…
Una visión global de la gestión de riesgos forma parte de la cultura de la calidad y precisa que todos losprofesionales se sientan implicados en la seguridad de la atención a la salud.
La gestión del riesgo asistencial, también denominado como riesgo clínico, -el concerniente a los pacientes-,es clave para la seguridad de los mismos y combina tres tipos de riesgos interdependientes: (figura 1):
- El riesgo inherente al paciente en sí mismo, relacionado con el proceso que padece y que a su vezpuede estar condicionado por factores como la edad, la comorbilidad, el nivel educativo u otrosfactores.
- El relacionado con las decisiones médicas sobre las estrategias preventivas, diagnósticas yterapéuticas.
- El ocasionado por aplicación de estas y los cuidados recibidos.
La gestión de cualquier tipo de riesgo se realiza a través de las siguientes fases: 4,5,6 (figura 2)
- Identificación del riesgo, que incluye las actuaciones destinadas a identificar todas las fuentes y factoresgeneradores de riesgo en los centros sanitarios, e intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones:¿Quéha salido mal?, ¿Qué puede ir mal?, ¿Si algo sale mal que puede ocurrir?
- Análisis del riesgo, que comprende todas las actuaciones para valorar la frecuencia, la trascendencia y laevitabilidad del riesgo, así como las opciones posibles de actuación.
Su finalidad es responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el riesgo más importante?, ¿Qué riesgos sonreducibles?, ¿Qué riesgos podemos erradicar?, ¿Por dónde empezar a actuar?
- Elaboración de planes de control, fase que incluye las actuaciones realizadas para eliminar, reducir ymitigar los riesgos y, en caso necesario, asegurarlos. Su fin es responder a la siguiente cuestión: ¿Quépuede y debe hacerse para evitar daños y consecuencias de los riesgos?
En los sistemas sanitarios europeos la introducción de la gestión de riesgos es relativamente reciente y se hadesarrollado como consecuencia del incremento de reclamaciones y demandas por responsabilidad
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profesional o de responsabilidad directa, solidaria, subsidiaria o simplemente objetiva de las administracionespúblicas7.
La existencia de programa de gestión de riesgos sanitarios puede proporcionar beneficios para todos losinvolucrados en la atención a la salud8:
- Pacientes, a quienes aporta una mayor seguridad en la atención recibida.
- Profesionales, incrementando la seguridad en sus actuaciones y una mayor satisfacción y sosiego enel desempeño de su actividad.
- Responsables de la administración y la financiación, a los que proporciona un mayor rigor en lagestión de sus propias responsabilidades.
En el modelo de gestión de riesgo propuesto, lo más importante cuando surge un problema no es ¿quién? loha producido, sino ¿qué lo ha ocasionado?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿cómo se podría haberevitado?
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4.2 Identificación de riesgos
Existen dos formas esenciales de identificarlos: previamente a que produzcan daño, y una vez los hanocasionado. En cualquier caso, para conocer los riesgos potenciales para los pacientes son necesarios datos atal efecto.
Algunos datos que pueden obtenerse periódicamente de las bases de datos clínico-administrativas de loshospitales como el conjunto mínimo básico de datos (CMBD)9; junto con la información proporcionada porsistemas de información extendidos en mayor o menor grado entre los hospitales sobre infección nosocomial,mortalidad, incidentes por medicamentos, caídas de pacientes, quejas y reclamaciones, etc… pueden facilitaruna primera aproximación al conocimiento del riesgo clínico.
Complementariamente, instrumentos que se comentan posteriormente como el análisis modal de fallos yefectos (AMFE) y la investigación de sucesos centinelas mediante el análisis de causas-raíz (ACR), puedenpermitir hacer una valoración más precisa de los factores contribuyentes a la existencia del riesgo y a lasmedidas de tratamiento y control a desarrollar.
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4.2.1 Indicadores de seguridad del paciente
Según el diccionario de la RAE, un indicador es aquello que indica o sirve para dar a entender o que ayuda aconocer. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores son datos, preferentemente cuantitativos, queproporcionan información sobre la estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios,con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.
Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad, facilidad de obtención einterpretación, validez para medir lo que realmente pretende, capacidad discriminante, comparabilidad yreproducibilidad10.
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4.2.2 Tipos de indicadores
En función de la metodología de evaluación utilizada, los indicadores pueden clasificarse en dos grandesclases:
- Sucesos centinelas, aquellos que miden la aparición de sucesos infrecuentes, de manifiesta gravedad,con un marcado componente de evitabilidad, y que por tanto, requieren una investigación puntual decada caso que aparezca. Son los llamados sucesos centinelas.
- Índices, aquellos que evalúan la frecuencia de sucesos sobre los que se espera, de forma mantenida,una cierta frecuencia; pero que requieren seguimiento continuo o monitorización a fin de de valorar suevolución, la influencia que tienen decisiones encaminadas a su mejora y comparar sus valores conlos de otros centros. Estos suelen basarse en índices.
Dependiendo del aspecto que pretenden evaluar, los indicadores suelen clasificarse en tres categorías:
- Indicadores de estructura, cuya finalidad es evaluar la cantidad y previsiblemente, la adecuación de losrecursos a las necesidades.
Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria,...
- Indicadores de proceso, dir igidos a valorar las actividades desarrolladas.
Ej.: Porcentaje de pacientes de alto riesgo que reciben quimioprofilaxis antibiótica adecuada enintervenciones de colecistectomía laparoscópica,...
- Indicadores de resultados, cuya finalidad es considerar si se han conseguido los fines perseguidoscon las actividades realizadas, con los recursos disponibles y los procesos utilizados.
Ej. tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad intraoperatoria,…
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4.2.2.1 Sucesos centinela
Los sucesos centinela (tabla 4) son hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesióngrave de índole física o psíquica.
Son ejemplos de sucesos centinela: el fallecimiento de un paciente, inesperado por sus características o supatología; la realización de una intervención quirúrgica en un paciente diferente al que estaba previsto, con unprocedimiento erróneo o en el sitio equivocados; una pérdida de función permanente no relacionada con laevolución de un paciente; el suicidio de un paciente ingresado; una reacción hemolítica post-transfusional portransfusión de sangre equivocada; la violación o el maltrato sexual a una paciente ingresada; el fallecimiento deun recién nacido a término; la aparición de una hiperbilirrubinemia neonatal severa; la realización de un estudioradiológico a una paciente embarazada; la aplicación de una dosis excesiva de radioterapia; el olvido de materialtras una intervención, etc.
La frase de la definición - pueden producir-, tiene por finalidad considerar como sucesos centinela, a aquellosincidentes que no han llegado a ocasionar daño pero que de mantenerse las condiciones que permitieron suaparición, alguna variación en las circunstancias podría tener consecuencias fatales.Ej. Paciente que ha estado a punto de sufrir una intervención programada para otro paciente, pero que en últimainstancia, ya en quirófano, no ha sido intervenido,...
El término centinela refleja la relevancia del accidente, tanto por su gravedad, como por su presunta evitabilidady por la necesidad de realizar inmediatamente un análisis cuidadoso para valorar cuales han sido los factorescondicionantes que han facilitado su aparición y establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir.El método de análisis recomendado es el análisis de causas raíz11,12.
La información sobre la existencia de sucesos centinela puede obtenerse, bien a partir de sistemas denotificación voluntaria, bien porque se detecten en la práctica diaria, o bien a partir de reclamaciones y quejasde los pacientes.
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4.2.2.2 Indicadores de seguridad del paciente basados en índices
Aquellos sucesos sobre los que es admisible una cierta frecuencia de aparición, requieren un seguimientocontinuo que permita valorar su evolución. Para ello un indicador precisa de los siguientes componentes:
- Establecer un criterio consistente en una característica observable que debe cumplir la práctica paraser considerada de calidad. Se formulan mediante un enunciado preciso.
Ej. La quimioprofilaxis antibiótica perioperatoria es una medida de eficacia probada para reducir lafrecuencia de infección de herida quirúrgica, El ciprofloxacino no debe emplearse, como fármaco deprimera elección en las infecciones urinarias no complicadas.
- Un índice o relación entre dos magnitudes, generalmente un numerador y un denominador. Dicharelación suele expresarse en forma de razón, proporción o tasa. En la razón, la magnitud incluida en elnumerador no forma parte del denominador, en tanto que en la proporción o tasa, el numerador estáincluido en el denominador.
Ej. La razón cesáreas y partos vaginales es de 1 a 5, la proporción de partos por cesárea es del 20%.
- Delimitar valores estándar que evalúen el grado de cumplimiento exigible o aceptable para un criterio.
Ej. La tasa de infección de herida quirúrgica en cirugía limpia ha de ser inferior al 1,5% de losenfermos intervenidos.
Existen varias iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadores de la seguridad del pacienteque cumplan los requisitos ya comentados anteriormente, destacando las realizadas por la Agency for HealthCare Research and Quality de los EEUU (AHRQ) y por la Organización para la Cooperación y el DesarrolloEconómicos ( OCDE) 13,14 (ANEXO 1)
La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores , (tabla 6) cuya estimación puede hacerse, en gran parte apartir de las bases de datos clínico-administrativas15.
Por su parte, el grupo de expertos de la OCDE elaboró un listado de 21 indicadores (tabla 7 y tabla 8)agrupados en cinco grandes áreas16: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela, complicacionesoperatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectos adversos relacionados con la atención sanitaria.
La elección de indicadores a monitorizar dependerá, obviamente, de la disponibilidad de datos fiables y delservicio o unidad a vigilar ya que bastantes de ellos son específicos de determinadas especialidades.
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4.3 Análisis de riesgosLa finalidad de esta fase es precisar la magnitud, trascendencia y evitabilidad de los riesgos en estudio Enfunción del mismo podrá establecerse la prioridad de los planes de reducción, eliminación o mitigación.
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4.3.1 Magnitud y trascendencia
La estimación más precisa de la magnitud del riesgo la proporcionan los grandes estudios epidemiológicos dela frecuencia y distribución de los efectos adversos en los diferentes servicios y unidades de los centrossanitarios.
Para determinar la magnitud de los efectos adversos, con menor precisión pero con notable utilidad, son deinterés la vigilancia de los indicadores de seguridad, e incluso, pese a los sesgos de observación que conlleva,la simple experiencia acumulada a lo largo del ejercicio profesional.
De mayor a menor probabilidad de aparición, el riesgo lo podemos clasificar (figura 3) en frecuente, probable,ocasional, infrecuente y raro17.
La valoración de la trascendencia (figura 4) tiene, cuanto menos, dos componentes. La gravedad clínica delriesgo y el impacto de otro tipo que puede suponer su aparición.
La gravedad clínica es el aspecto crítico y más objetivo. Puede ir del fallecimiento a producir una prolongaciónde la estancia hospitalaria o molestias de escasa relevancia.
La aparición de determinados efectos adversos puede dar lugar a repercusiones sociales, económicas,mediáticas, medioambientales, judiciales,... de impacto variable. Este puede clasificarse en: catastrófico,importante, moderado, pequeño o insignificante.
A la representación gráfica que relaciona la trascendencia (impacto y gravedad) con la magnitud (frecuencia oprobabilidad de aparición) de un riesgo, se la denomina matriz de evaluación de riesgos
La valoración de ambas dimensiones es habitualmente cualitativa. Sin embargo, en algunos casos es posiblehacer valoraciones de mayor precisión. Ej. Menos de un caso por 1.000.000 de exploraciones; de 1/100.000 a1/1.000.000; de1/10.000 a 1/100.000; de 1/1.000 a 1/10.000; de 1/100 a 1/.000 o más de 1/100.
La matriz (figura 5) permite agrupar los riesgos en las siguientes categorías: riesgos intolerables por su altísimaprobabilidad y trascendencia; importantes, con menor probabilidad y repercusiones; moderados, detrascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y bajos, debido a su escasa frecuencia yrelevancia.
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4.3.2 Posibilidades de prevención
El estudio de la evitabilidad o de las posibilidades de prevención, exige considerar los siguientes aspectos:
- La factibilidad científica, por medio de un análisis de la evidencia disponible sobre los métodos deprevención.
- La factibilidad económica y el coste-oportunidad de las actividades dirigidas a la prevención, aspectoque necesariamente hay que valorar, a fin de hacer un uso eficiente y efectivo de los recursos.
- La estrategia de reducción, considerando si va a ser por medio de normativas o procedimientos, decontroles, de nueva tecnología diagnóstica o terapéutica, …
- El previsible riesgo residual tras el desarrollo de un programa de prevención, analizando si puedeconseguirse el riesgo 0.
En función de los aspectos citados el riesgo podrá considerarse inevitable, reducible o evitable.
La prioridad de intervención será tanto mayor, cuanto más importante sea el riesgo (intolerable, importante,moderado y bajo) y la factibilidad de la intervención.
En definitiva, un efecto adverso es evitable, si no hubiera sucedido en el caso que el paciente hubiera recibidolos estándares de cuidado apropiados para ese momento y condición.
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4.3.3 Planes de control
El estudio del riesgo y de la factibilidad de su prevención , (figura 6) permite orientar los planes de prevenciónen tres grandes líneas:
- Planes de erradicación, centrados en la eliminación de todos aquellos factores que pueden contribuira la aparición de un efecto adverso claramente evitable, de acuerdo al conocimiento disponible,factibilidad económica,….Ej. programas para prevención de transfusiones erróneas, protocolosdirigidos a evitar el olvido de cuerpos extraños en el curso de intervenciones quirúrgicas,…
- Planes de reducción, dirigidos a controlar aquellos aspectos que pueden reducir de formasignificativa la aparición de sucesos adversos no evitables por completo. Ej. Protocolos deprevención de infecciones asociadas a catéter, caídas de pacientes, errores de medicación,…
- Planes de mitigación, encaminados a minimizar las posibles consecuencias de la aparición de unsuceso adverso, actuando precozmente sobre el mismo (ej. Programas de actuación ante paradacardiorrespiratoria) o asegurándolos.
Las características y objetivos del plan elegido , (figura 7 y figura 8) dependerán de la consideración de lafactibilidad de eliminar los riesgos total o parcialmente, y de suprimir o no los factores que los condicionan.
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TABLA 1. Gestión de riesgos
Gestión de riesgosActividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un efecto adverso que afecte a:
– Personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás trabajadores.
– Instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario, medio ambiente, …
– Recursos econ ómicos: inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo, recursos de investigaci ón,…
– Prestigio y el renombre de la instituci ón y sus profesionales: satisfacci ón del personal, reputaci ón, propiedad intelectual, relevancia, atracci ón de clientes,…
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TABLA 2. Tipos de indicadores según la metodología de evaluación
Tipos de indicadores (metodolog ía de evaluación)
• Sucesos centinelas (Investigaci ón puntual):– Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles
– De manifiesta gravedad– Con marcado componente de evitabilidad
– Son los llamados sucesos centinelas.
• Índices (Monitorizaci ón):– Sucesos con una frecuencia admisible
– Con menor componente de evitabilidad
– Control obligado para:• Evitar desviaciones significativas
• Valorar eficacia de medidas de control
• Comparar evoluci ón en el tiempo
• Comparar con otros centros
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TABLA 3. Tipos de indicadores según el aspecto evaluado
Tipos de indicadores (aspecto evaluado)
• De estructura : Expresión de los recursos.
– Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria.
• De proceso : Evalúan la actividad desarrollada .
– Ej.: % de pacientes con adecuada preparación intestinal en cirugía colo-rectal.
• De resultados : Valoran si hemos conseguido lo que pretend íamos con las actividades realizadas durante el proceso.
– Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad,
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TABLA 4. Suceso centinela
Suceso centinela
• Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave f ísica o
psíquica.
– Gravedad real o potencial ( pueden producir )
– Evitabilidad (condiciones latentes)
– Análisis inmediato (causas ra íz)
– Cambios urgentes obligados
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TABLA 5. Tipos de sucesos centinela
Ejemplos de sucesos centinela• Fallecimiento inesperado
• Suicidio de un paciente
• Fallecimiento de un recién nacido a término
• Muerte materna
• Muerte de un paciente en sala de espera de
Urgencias
• Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente
• Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada
• Reacción hemolítica post-transfusional
• Olvido de material tras una intervenci ón
• Estudio radiológico a una paciente
embarazada
• Dosis excesiva de radioterapia.
• Retraso en un tratamiento vital
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicaci ón
• EA relacionado con la anestesia
• Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
• Violación o maltrato sexual
• Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
• Errores graves en documentaci ón clínica.
• Informe anatomopatológico equivocado.
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TABLA 6. Indicadores de seguridad del paciente de la Agency for Health CareResearch and Quality (AHRQ)
Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones anestésicas
2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
3. Ulceras de dec úbito
4. Fallos de atenci ón urgente
5. Olvidos de cuerpo extra ño
6. Neumotórax iatrógeno
7. Infección asociada a cuidados médicos
8. Fracturas postoperatorias de cadera
9. Hemorragia y hematomas postoperatorios
10. Fracaso renal postoperatorio
11. Fallo respiratorio postoperatorio
12. Tromboembolismo postoperatorio
13. Sepsis postoperatoria
14. Dehiscencia de sutura en cirug ía abdominop élvica
15. Cortes y pinchazos accidentales
16. Transfusi ón errónea
17. Trauma obst étrico neonatal
18. Trauma obst étrico en partos vaginales con instrumentaci ón
19. Trauma obst étrico en partos vaginales sin instrumentaci ón
20. Trauma obst étrico en ces áreas
University of California at San Francisco -Stanford University Evidence -Based Practice Center. Evidence reportfor measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
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TABLA 7. Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE (1)
Indicadores de seguridad del paciente (OCDE).1
Complicaciones de la anestesiaFractura de cadera postoperatoria
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis
venosa profunda postoperatoria
Sepsis postoperatoriaDificultades t écnicas en el curso de la operaci ón
Complicaciones operatorias
y postoperatorias
Neumon ías causadas por la respiraci ón asistidaInfecciones de heridas
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por dec úbito
Infecciones nosocomiales
indicadorÁrea
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Le vel in OECD Countries.OECD health technical papers NO. 18. París 2004
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TABLA 8. Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE (2)
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FIGURA 1. Componentes del riesgo asistencial
El riesgo asistencial
PacienteDecisionesmédicas
Aplicaci ónde la decisi ón
• Diagnóstico• Tratamiento• Prevención
• Edad• Comorbilidad• Nivel educativo• …
• Comunicación• Trabajo en equipo• Cuidados• …
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FIGURA 2. Etapas de la gestión del riesgo
Etapas de la gestión del riesgo
Identificaci ón
Análisis
Planes decontrol
Segu
imie
nto
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FIGURA 3. Magnitud del riesgo
Magnitud del riesgo
Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro
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FIGURA 4. Trascendencia del riesgo
Trascendencia del riesgo
– Gravedad
Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongaciónde muerte permanente médica o de estancia/
o total quirúrgica reingreso
– Impacto
Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante
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FIGURA 5. Matriz de evaluación de riesgos
Matriz de evaluación de riesgos
CatastróficoImportanteModeradoTolerableInsignificante
Rara
Infrecuente
Ocasional
Probable
Frecuente
********
*********
**********************
**************
TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
PRO
BABI
LID
AD
**** Riesgo intolerable
*** Riesgo importante
** Riesgo moderado
* Riesgo bajo
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FIGURA 6. Planes de control de riesgos: riesgo versus evitabilidad
Matriz de riesgo -evitabilidad: planes de control
InevitableReducibleEvitablePlanes de reducción
Bajo
*
Moderado
**
Importante
***
Planes de mitigación
Planes de prevención
Intolerable
****
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FIGURA 7. Elección de un plan de control de riesgos (1)
Identificación de un riesgo
Mantenimientode la actividad
Riesgosuprimido
Posibilidad demodificar la forma
de actuar
Posibilidad dereducir la
probabilidad
Plan deprevención
NO
NO
SI
SI
SI
Eliminaci ón total delriesgo
SI NO
Riesgosuprimido
Riesgo persistenteo residual
Riesgo persistenteo residual
NO
Algoritmo de actuaci ón. 1
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FIGURA 8. Elección de un plan de control de riesgos (2)
Plan de reducción
SI
Posibilidad delimitar las
consecuencias
Plan de mitigación
SI
NO
NO
Posibilidad deactuaci ón, antesde aparici ón deconsecuencias
Riesgo no evitable por prevención
Riesgo persistenteo residual
Riesgo persistenteo residual
Algoritmo de actuaci ón. 2
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5. Indicadores de seguridad del paciente (OCDE)16
1. Área de infección nosocomial
indicador Numerador DenominadorNeumonías causadaspor la ventilaciónartificial
Pacientes internos conventilación artificial que contraenneumonía.
Días-paciente interno con ventilación (UCI/noUCI)
Infecciones de heridas Pacientes con infección de herida(ICD-9 998.51 y 998.52). Sólocomo diagnóstico secundario.
Todos los pacientes hospitalizados.
Infecciones debidas alos cuidadossanitarios
Altas con código ICD-9-CM de999.3 o 996.62 en cualquiercampo de diagnóstico secundariopor cada 100 altas.
Todas las altas médicas y quirúrgicas. Estánexcluidos los pacientes con cualquier código dediagnóstico correspondiente a estado deinsuficiencia inmunológica o cáncer.
Úlcera por decúbito Altas con código ICD-9-CM de707.0 en cualquier campo dediagnóstico secundario por cada100 altas.
Todas las altas médicas y quirúrgicas. Sóloestán incluidos los pacientes con una estanciade duración mayor a 4 días. Están excluidos lospacientes de la categoría de diagnóstico MDC 9o los que tengan diagnóstico de hemiplejia,paraplejia o cuadriplejia. Están excluidos lospacientes ingresados procedentes de un centrode cuidados de larga duración.
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2. Área de complicaciones operatorias y postoperatorias
Nombre del indicador Numerador DenominadorComplicaciones de laanestesia
Altas con códigos de diagnósticoICD-9-CM correspondientes acomplicaciones de la anestesia encualquier campo de diagnósticosecundario por cada 100 altas.
Todas las altas quirúrgicas. Están excluidos lospacientes con código de intoxicación poranestesia E855.1, 968.1-4, 968.7 y cualquiercódigo de diagnóstico de drogodependenciaactiva, abuso de drogas sin dependenciaactivo, o lesiones autoinfligidas.
Fractura de caderapostoperatoria
Altas con código ICD-9-CMcorrespondiente a fractura de lacadera en cualquier campo dediagnóstico secundario por cada100 altas quirúrgicas.
Todas las altas quirúrgicas. Están excluidos lospacientes que tengan enfermedadesmusculoesqueléticas y de los tejidosconectores (MDC 8). Están excluidos lospacientes con códigos de diagnóstico principalcorrespondientes a crisis epiléptica, síncope,ictus, coma, parada cardiaca, intoxicación,traumatismo, delirio y otras psicosis, o lesióncerebral anóxica. Están excluidos los pacientescon diagnóstico de cáncer metastático, tumormaligno linfoide u óseo, traumatismosautoinfligidos. Están excluidos los pacientes de17 años o menos.
Embolia pulmonar otrombosis venosaprofundapostoperatorias
Altas con códigos ICD-9-CMcorrespondientes a trombosisvenosa profunda o emboliapulmonar en cualquier campo dediagnóstico secundario por cada100 altas quirúrgicas.
Todas las altas quirúrgicas. Están excluidos lospacientes con diagnóstico principal detrombosis venosa profunda. Están excluidostodos los ingresos obstétricos (MDC 14 y 15).Están excluidos todos los pacientes con códigode intervención secundaria 38.7 cuando dichaintervención tenga lugar en el día previo al laintervención principal.
Sepsis postoperatoria Altas con código ICD-9-CMcorrespondiente a sepsis encualquier campo de diagnósticosecundario por cada 100 altas dela población de riesgo.
Todas las altas de cirugía programada. Estánexcluidos los pacientes con un diagnósticoprincipal de infección, con un código de estadode insuficiencia inmunológica, o cáncer. Sóloestán incluidos los pacientes con una estanciade duración superior a tres días. Estánexcluidos todos los ingresos obstétricos (MDC14 y 15).
Dificultades técnicas enel curso de laintervención
Altas con código ICD-9-CM,correspondiente a dificultadestécnicas (por ej. corte, punción,perforación o laceraciónaccidentales durante unaintervención) en un campo dediagnóstico secundario por cada100 altas.
Todas las altas médicas y quirúrgicas. Estánexcluidos todos los ingresos obstétricos (MDC14 y 15).
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3. Área de incidentes centinela
Nombre del indicador Numerador DenominadorReacción a latransfusión
Altas con código ICD-9-CM porreacción a la transfusión encualquier campo de diagnósticosecundario por cada 100 altas.
Todas las altas médicas y quirúrgicas.
Error de gruposanguíneo
Número de reacciones hemolíticasa transfusiones de sangrecausadas por incompatibilidadABO.
Todas las transfusiones.
Error de punto deoperación
Número de operaciones efectuadasa un paciente que no deberecibirlas, en el lado del cuerpoerróneo, o en un órgano que nodebe recibirlas.
Todas las operaciones.
Olvido de cuerpoextraño en el curso dela operación
Altas con código ICD-9-CM porolvido de cuerpo extraño durantela intervención en cualquier campode diagnóstico secundario porcada 100 altas quirúrgicas.
Todas las altas médicas y quirúrgicas.
Efectos adversosrelacionados con elinstrumental médico
Número de muertes de pacientes opérdidas funcionales gravespermanentes ligadas a unproblema del instrumental médico.
No lo hay1
Error de medicación Número de muertes de pacientes,parálisis, coma, u otras pérdidasfuncionales graves permanentesligadas a un error de medicación.
No lo hay
Muerte y otrascomplicaciones porerror de medicación
Número de muertes pacientes ocomplicaciones graves (daños alSNC con secuelas, infarto demiocardio, embolia pulmonar,trastornos sanguíneos) causadosprobablemente por errores demedicación.
No lo hay
1 Quienes formularon originalmente este indicador, al igual que Error de medicación y Muerte y otras complicaciones por error de medicación, losconcibieron como indicadores de incidentes centinela y, por tanto, para reflejar incidentes que no deben producirse nunca. En consecuencia, ladefinición original no tiene denominador. No obstante, si el indicador se aplicara en el nivel del sistema sanitario, tendría que utilizarse un denominadoradecuado para poder efectuar comparaciones entre países.
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4. Área de Obstetricia
Nombre del indicador Numerador DenominadorTraumatismo neonatal Altas con código ICD-9-CM
correspondiente a traumatismoneonatal en cualquier campo dediagnóstico por cada 100 niñosnacidos con vida.
Todos los niños nacidos con vida. Estánexcluidos los niños con hemorragia subdural ocerebral (subgrupo del código de traumatismoneonatal) y cualquier código de diagnóstico departo prematuro (correspondiente a un peso alnacer de menos de 2.500 g y menos de 37semanas de gestación). Están excluidos losniños lesiones esqueléticas (767.3, 767.4) y cualquier código de diagnóstico deosteogénesis imperfecta (756.51).
Traumatismoobstétrico en partovaginal
Altas con códigos ICD-9-CMcorrespondientes a traumatismoobstétrico en cualquier campo dediagnóstico o intervención.
Todas las altas de parto vaginal. Incluye lospartos asistidos con instrumental.
Traumatismoobstétrico en parto porcesárea
Altas con código ICD-9-CMcorrespondiente a traumatismoobstétrico en cualquier campo dediagnóstico o intervención porcada 100 partos con cesárea.
Todas las altas de parto por cesárea.
Partos difíciles Muerte de la madre o morbilidadgrave asociadas al parto oalumbramiento
Número total de partos y alumbramientos
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5. Otros efectos adversos
Nombre delindicador
Numerador Denominador
Caídas de pacientes Número de caídas de paciente quecausan la muerte o una pérdidagrave y permanente de funcióncomo consecuencia directa de lalesión sufrida por la caída.
No lo hay
Fractura de cadera ocaída en el hospital
Pacientes que sufren una fracturade cadera o una caída en elhospital, según se definen en elCSP (Complications ScreeningProgramme). Sólo comodiagnóstico secundario, y estánexcluidos los pacientes concualquier tipo de diagnóstico detraumatismo o cáncer metastático.Están excluidos los pacientes condiagnóstico principal de crisisepiléptica, síncope, ictus, coma,parada cardiaca, o intoxicación.Están excluidos los pacientes condiagnóstico de la categoría MDC 8.
Pacientes internos sometidos a cirugía mayor o a cirugía menor o miscelánea o a intervencionescardiacas invasivas o a intervencionesradiológicas invasivas o a endoscopia o lospacientes médicos o todos los pacientes, segúnse definen en el CSP.
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Indicadores de Seguridad del paciente (AHRQ)2
- Reacciones y complicaciones
anestésicas
- Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
- Ulceras de decúbito
- Fallos de atención urgente
- Olvidos de cuerpo extraño
- Neumotórax iatrógeno
- Infección asociada a cuidados médicos
- Fracturas postoperatorias de cadera
- Hemorragia y hematomas
postoperatorios
- Fracaso renal postoperatorio
- Fallo respiratorio postoperatorio
- Tromboembolismo postoperatorio
- Sepsis postoperatoria
- Dehiscencia de sutura en cirugía
abdominopélvica
- Cortes y pinchazos accidentales
- Transfusión errónea
- Trauma obstétrico neonatal
- Trauma obstétrico en partos vaginales con
instrumentación
- Trauma obstétrico en partos vaginales sin
instrumentación
- Trauma obstétrico en cesáreas
2 University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based onhospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002
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