Unidad 4 Módulo I 'Problemas relacionados con la nutrición...

Nutrición y salud en situaciones de emergencia INCAP/UNICEF

Nutrición y Salud

en Situaciones de

Emergencia

Módulo I Marco conceptual: El Sistema Humanitario, nutrición y salud en emergencias

Unidad 4 Problemas relacionados con la nutrición: Deficiencias de Micronutrientes

INCAP


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Módulo I Marco conceptual: El Sistema Humanitario, nutrición y salud en emergencias Unidad 4 Problemas relacionados con la nutrición: Deficiencias de Micronutrientes

Módulo I

Marco conceptual: El Sistema Humanitario,

nutrición y salud en emergencias

Unidad 4 Problemas relacionados con la

nutrición: Deficiencias de Micronutrientes


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INCAP

La adaptación de la unidad y presentación didáctica se realizó en la Unidad Técnica de Desarrollo de Recursos Humanos en SAN, estuvo a cargo de:

Dra. Clara Zuleta

Lic. Gustavo Arroyo

Licda. Ana Isabel Rosal

Licda. Ana Rocío Castañón

Licda. Ana Irene Corado

NOTA: Este es un documento en revisión.


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No. Tema Pág. I. Introducción 4 II. Objetivos 7 III. Micronutrientes y las enfermedades asociadas a sus deficiencias 8

A. La deficiencia de nutrientes tipo 1 8 B. La deficiencia de nutrientes tipo 2 9

IV. Enfoques para la evaluación de deficiencias por micronutrientes A. La evaluación indirecta B. La evaluación directa

17 17 17

V. La Evaluación indirecta 18 A. Contenido de micronutrientes de los alimentos 19 B. Monitoreo del contenido nutricional de una ración y de la ingesta

alimentaria C. Monitoreo del riesgo de enfermedades por deficiencia de

micronutrientes

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VI. La Evaluación directa 25 A. Signos y síntomas 25 B. Pruebas Bioquímicas 27 C. Selección de grupos de población y métodos apropiados para las

encuestas de carencia de micronutrientes

31 VII. Conclusiones 33 VIII. IX.

Bibliografía Anexos

34 35

Anexo 1: Requerimientos de vitaminas por grupo de población (nivel seguro de ingesta)

35

Anexo 2: Requerimientos de minerales por grupo de población (nivel seguro de ingesta)

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Anexo 3: Pruebas bioquímicas para deficiencias de micronutrientes 37 Anexo 4: Puntos de corte de salud pública para los indicadores de deficiencias

de micronutrientes, y ejemplos de tamaño de muestra

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Contenido


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La deficiencia de micronutrientes es un estado nutricional deficiente debido a la falta de ingesta, mala absorción o utilización de una o más vitaminas o minerales que afectan el funcionamiento del metabolismo. Puede existir aun cuando se satisfagan las necesidades de energía y macronutrientes de una persona. Por esta razón a menudo se le denomina ‘hambre oculta’. Las personas pueden parecer bien alimentadas pero estar padeciendo una deficiencia nutricional de micronutrientes que amenaza la vida, sin embargo, la ingesta excesiva de algunos micronutrientes también puede causar efectos adversos para la salud. Cuando la deficiencia de ciertos micronutrientes es severa se produce una Enfermedad por Deficiencia de Micronutrientes (EDM), en la cual pueden aparecer signos clínicos y síntomas específicos. Ejemplos de estas enfermedades son el escorbuto, beriberi y pelagra. La deficiencia de micronutrientes continúa siendo un problema nutricional en los países en desarrollo, con más de dos mil millones de personas afectadas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aun hay niños y niñas con ceguera nocturna debido a la deficiencia de vitamina A, y alrededor de 25% de los niños de edad preescolar en los países en desarrollo presentan deficiencia subclínica. Aproximadamente 14% de las personas en el mundo en desarrollo están afectadas por el bocio debido al consumo insuficiente de yodo.1 La deficiencia de yodo causa no sólo bocio endémico sino también retardo en el crecimiento y el desarrollo físico; en su forma extrema, este retardo se conoce como cretinismo. La anemia por deficiencia de hierro – caracterizada por fatiga – es de alta prevalencia en todo el mundo, alrededor de 50% de los casos puede atribuirse a la caarencia de este mineral y, a diferencia de las deficiencias de vitamina A y yodo, la anemia por deficiencia de hierro se presenta ampliamente tanto en países industrializados como en países en desarrollo. La deficiencia de micronutrientes tiene lugar con más frecuencia en personas que tienen una dieta monótona o restringida y en quienes sufren infecciones. Ambos problemas son característicos de la mayoría de las situaciones de emergencia. Durante años, las deficiencias de micronutrientes han sido reportadas en entornos de emergencia y especialmente en albergues de refugiados, donde han sido evaluadas con mayor frecuencia (véase la Tabla 1). Algunas enfermedades por deficiencia, como la anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de vitamina A afectan principalmente a los niños, niñas y mujeres, mientras otras, como la pelagra, se presentan más en mujeres y hombres adultos. Deficiencias de micronutrientes también han sido documentadas en adolescentes en campamentos de refugiados africanos.

1 Mason, J.B., et al., The Micronutrient Report, Micronutrient Initiative, Ottawa, 2001.

I. Introducción


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La erradicación de la deficiencia de micronutrientes es una prioridad en la salud pública. La presente unidad aborda el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia de micronutrientes y de las enfermedades por su deficiencia. Los enfoques relativos a las intervenciones o estrategias de tratamiento y prevención de la deficiencia de micronutrientes se tratan en la Unidad 4 del Módulo III.

Tabla 1 Ejemplos de deficiencia de micronutrientes documentados en situaciones de emergencia

Deficiencias Lugar Años

Vitamina C

Somalia* 1982, 1985

Sudán* 1984, 1991

Etiopía* 1989

Kenya* 1994, 1996

Afganistán 2001, 2002

Vitamina A

Sudán* 1985, 1987

Kenya* 1998, 2001

Nepal* 1999

Etiopía* 2001

Uganda* 2001

Niacina Malawi* 1989, 1990, 1991, 1996

Angola (personas internamente desplazadas) 1999, 2000

Angola 2002

Anemia

Kenya* 1998, 2001

Nepal* 1999

Uganda* 2001

Etiopía* 2001

Argelia* 2002

Tailandia* 2001-2002

Jordania* 1990

Líbano* 1990

Siria* 1990

Gaza* 1990

Cisjordania* 1990

Tiamina Tailandia* 1992

Nepal* 1994-1995

Kenya (personas internamente desplazadas) 2000 Fuente: United Nations Standing Committee on Nutrition, Assessing micronutrient deficiencies in emergencies:

Current practice and future directions, Nutrition Information in Crisis Situations, SCN, Ginebra, 2007.* En campamentos de refugiados


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A continuacion se presentan las Normas Esfera referentes a esta unidad.

Fuente: Manual Esfera, ‘Capítulo: Normas mínimas sobre de Seguridad Alimentaria y nutrición’, El Proyecto Esfera, Ginebra, 2011.

Normas Esfera

Norma 2 sobre la evaluación de la Seguridad Alimentaria y la nutrición: nutrición Cuando las personas corren un riesgo mayor de desnutrición, las evaluaciones se llevan a cabo utilizando los métodos aceptados internacionalmente para comprender el tipo, el grado y el alcance de la desnutrición, y para identificar a las personas más afectadas y las más expuestas al riesgo y definir la respuesta más adecuada. Indicadores clave

Se adoptan métodos de evaluación y análisis, incluidos indicadores normalizados que se atienen a los principios aceptados ampliamente para las evaluaciones antropométricas y no antropométricas.

Se presentan las conclusiones de la evaluación en un informe analítico junto con recomendaciones claras de acción destinadas a las personas y los grupos más vulnerables.

Norma 1 sobre Seguridad Alimentaria – distribuciones de alimentos: necesidades nutricionales generales Asegurar que se atiendan las necesidades nutricionales de la población afectada por un desastre, en particular los grupos que corren mayor riesgo. Indicadores clave

Existe un acceso adecuado a una gama de alimentos, entre ellos, alimentos básicos (cereales o tubérculos), legumbres (o productos de origen animal) y fuentes de grasas, que conjuntamente satisfacen las necesidades nutricionales.

La mayoría de las familias tiene un acceso adecuado a la sal yodada (>90%).

Hay un acceso adecuado a otras fuentes de niacina (por ejemplo, legumbres, frutos secos o pescado seco) cuando el alimento básico es el maíz o el sorgo.

Se dispone de un acceso adecuado a otras fuentes de tiamina (por ejemplo, legumbres, frutos secos, huevos) cuando el alimento básico es el arroz pulido.

Existe un acceso adecuado a fuentes apropiadas de riboflavina cuando las personas tienen una dieta muy limitada.

No hay casos de escorbuto, pelagra, beriberi ni carencia de riboflavina.

La prevalencia de la carencia de vitamina A, la anemia por carencia de hierro y los trastornos por carencia de yodo no revisten importancia para la salud pública


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Al completar el estudio de la unidad, los participantes podrán:

1. Reconocer las principales deficiencias de micronutrientes en las emergencias.

2. Valorar la importancia de la prevención y la detección de las enfermedades por deficiencia de micronutrientes para la salud pública.

3. Describir los principales métodos de evaluación de deficiencias de micronutrientes

existentes.

II. Objetivos


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NOTAS:

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Los micronutrientes incluyen todas las vitaminas y minerales esenciales para la salud humana. Aunque se requieren en cantidades mínimas, son esenciales para la vida por participar en varias funciones y procesos corporales. Las vitaminas son compuestos solubles en agua (por ejemplo, las vitaminas del complejo B y la vitamina C) o en grasa (por ejemplo, las vitaminas A, D, E y K). Los minerales esenciales incluyen el hierro, yodo, cinc, calcio entre otros. Los micronutrientes se encuentran en diferentes cantidades en los alimentos y están ampliamente disponibles en una gran variedad de alimentos. Otros, como la vitamina C, se pueden encontrar únicamente en cierto tipo de alimentos.

“La deficiencia de un micronutriente en particular es más común cuando la alimentación no es

suficientemente variada o algunos no están disponibles para toda la población como en el caso de las

emergencias”. Los micronutrientes se pueden clasificar como nutrientes de tipo 1 o tipo 2.

A. La deficiencia de nutrientes tipo 1 Da como resultado enfermedades por deficiencias específicas, que no siempre afectan el crecimiento, excepto la vitamina A, pero sí afectan el metabolismo y la competencia inmunológica antes de que los signos de enfermedad sean visibles. Esta categoría de nutrientes incluye las vitaminas A, B1, B2, B3, B6, B12, C, D, hierro, calcio, cobre, yodo, ácido fólico y selenio. La Tabla 2 presenta los micronutrientes de importancia particular en el contexto de una emergencia, sus funciones, fuentes, y signos de deficiencia.

III. Micronutrientes y las enfermedades asociadas a sus deficiencias


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B. Las deficiencias de nutrientes tipo 2 No muestran signos clínicos específicos. Afectan los procesos metabólicos y dan como resultado falla del crecimiento, emaciación, mayor riesgo de edema, deshidratación y respuesta inmunológica reducida. Esta categoría de nutrientes incluye el azufre, potasio, sodio, magnesio, cinc, fósforo y deficiencias de nitrógeno. El requerimiento de micronutrientes depende de la edad y el sexo de las personas. Además, hay períodos críticos en los cuales los requerimientos de micronutrientes aumentan, por ejemplo en el embarazo y la lactancia, el crecimiento de lactantes y niños pequeños, durante ciertos episodios de enfermedad y en situaciones de emergencia en las que el consumo de alimentos es limitado. El Anexo 1 y 2 contiene tablas de requerimientos de vitaminas y minerales recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para poblaciones afectadas por emergencias. Por un lado existe preocupación porque las personas no reciben una cantidad adecuada de micronutrientes en su dieta, pero no se debe olvidar que existe un riesgo de toxicidad con la ingesta excesiva de algunos micronutrientes. Por ejemplo, la ingesta alta de vitamina A para la mujer embarazada puede producir teratogénesis (malformación) al embrión en formación y crecimiento. NOTAS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de la vitamina A

Función Formas y unidades de medida Fuentes Efectos del almacenamiento y

de la preparación La vitamina A es una vitamina soluble en grasa requerida para el funcionamiento normal del sistema visual, el crecimiento y desarrollo, el mantenimiento de la integridad de las células epiteliales, la función inmunológica y la reproducción.

La vitamina A está presente en los alimentos en dos formas:

Vitamina A preformada (retinol) contenida en alimentos de origen animal.

Carotenoides provitamina A (por ej., el beta-caroteno) contenidos en alimentos vegetales.

Los requerimientos nutricionales generalmente se expresan en µg de equivalentes de retinol (RE). La vitamina A en cápsulas de suplemento se mide en unidades internacionales (UI); 1,0 µg RE = 3,3 UI.

El retinol se encuentra principalmente en productos lácteos, el hígado y algunos peces grasosos, en vegetales de hoja verde, especialmente en las de color verde osucuro o intenso y aceites fortificados. Los carotenos (precursores de vitamina A) se encuentran en frutas de color amarillo-naranja.

Tanto el retinol como el caroteno son estables en los métodos de cocción ordinarios, aunque se puede dar alguna pérdida a temperaturas por encima de 100° C, como cuando se usa mantequilla o aceite de palma para freír. La vitamina A es sensible a la oxidación, de modo que alimentos secados al sol pierden mucho de su potencia de vitamina A. Los alimentos ricos en vitamina A deben ser almacenados fuera de la luz directa del sol.

Signos de la deficiencia Grupos en riesgo Efectos de alta ingesta / toxicidad

La deficiencia de vitamina A da como resultado la xeroftalmia, que afecta los ojos. Las etapas son:

Ceguera nocturna (XN)

Manchas de Bitot (X1B): Acumulaciones espumosas en la conjuntiva que a menudo aparecen cerca del borde externo del iris.

Xerosis corneal (X2): Sequedad, falta de brillo o anublamiento (apariencia lechosa) de la cornea.

Queratomalacia (X3): Ablandamiento y ulceración de la cornea que lleva a ceguera permanente. La ulceración y perforación pueden tener lugar de manera alarmantemente rápida (en unas pocas horas).

Las letras y números en paréntesis, por ej., X1B, son los códigos para las diferentes formas de xeroftalmia. La deficiencia de vitamina A en los niños también se asocia con mayor riesgo y severidad de la morbilidad y mayor riesgo de mortalidad.

La deficiencia de vitamina A tiene lugar en países en desarrollo, con mayores tasas de prevalencia en las regiones de Asia suroriental y Africa. Los niños que padecen sarampión, diarrea, infecciones respiratorias, varicela y otras infecciones severas están en mayor riesgo de deficiencia de vitamina A.

La toxicidad de la vitamina A se puede clasificar en aguda, crónica o teratogénica:

La toxicidad aguda resulta de una o varias dosis muy grandes de vitamina A. Los signos (vómito, diarrea, fontanela protuberante en niños, dolores de cabeza) generalmente desaparecen luego de unos días.

La toxicidad crónica ocurre con ingesta repetida de dosis excesivas de vitamina A en el curso de un período de meses a años.

La toxicidad teratogénica en mujeres embarazadas puede llevar a pérdida del feto y defectos de nacimiento. Las mujeres que están embarazadas o puedan quedarlo no deben consumir más de 3.000µg RE por día.

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de la vitamina B1 (tiamina)

Función Formas y unidades de medida Fuentes Efectos del almacenamiento

y de la preparación

La tiamina es una vitamina soluble en agua que funciona como coenzima en el metabolismo de carbohidratos y proteínas.

La tiamina existe en una forma principal y los requerimientos nutricionales normalmente se miden en miligramos (mg).

La tiamina se encuentra en tejidos animales y vegetales. Sin embargo, las únicas fuentes ricas son el hígado, la levadura y las legumbres.

Grandes pérdidas de tiamina tienen lugar durante el molido o machacado, cuando se pierde la capa externa de los cereales. Sancochar el arroz antes de molerlo reduce la pérdida ya que la tiamina se empuja al interior del grano. Hay pérdida cuando se desecha el agua de la cocción.

Signos de la deficiencia Efectos de alta ingesta /

toxicidad

La deficiencia de tiamina da como resultado el beriberi. Se describen cuatro formas de beriberi que comúnmente se deben a baja ingesta en los países en desarrollo. (1) Beriberi húmedo: Se da en adultos

Anorexia (pérdida de apetito) y malestar indefinido.

Sensibilidad de los músculos de pantorrilla y cosquilleo.

Edema que se extiende de las piernas a la cara y tronco.

inquietud y falta de aliento con pulso rápido y palpitaciones. (2) Beriberi seco: Se da en adultos

Polineuropatía (disfunción general del sistema nervioso) con pérdida de sensación en los pies y sensación táctil reducida.

Los músculos se vuelven progresivamente emaciados y débiles, y caminar se hace difícil. (3) Beriberi cardíaco agudo infantil

Prevalencia pico en bebés lactantes de 1-3 meses de edad.

Síntomas a la manera de cólico con ataques de gritos, inquietud, anorexia y vómito.

Edema ligero.

Falta de aliento con señales de falla coronaria y pulso acelerado.

Falla coronaria lleva eventualmente a la muerte. (4) Beriberi afónico

Prevalencia pico en niños de 4-6 meses de edad; cambio de voz con llanto que se vuelve cada vez más ronco hasta que no se produce sonido alguno, inquietud y falta de aliento, edema.

La deficiencia de tiamina también da como resultado el síndrome Wernicke-Korsakoff, una condición frecuentemente asociada con el alcoholismo crónico.

La tiamina tiene baja toxicidad y no existen límites superiores definidos para la ingesta.

Grupos en riesgo

Poblaciones que consumen arroz pulido no sancochado como alimento básico están en riesgo. Esto incluye a los bebés amamantados cuyas madres estén comiendo una dieta deficiente.

Quienes están en riesgo también incluyen aquellos que consumen dietas ricas en factores antitiamínicos, tales como sulfitos (agregados en el procesamiento de alimentos), pescado crudo y mariscos, y nueces betel.

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de la vitamina B2 (Riboflavina)


de la preparación La riboflavina es una vitamina soluble en agua requerida para el normal funcionamiento de muchas enzimas y el desarrollo y mantenimiento de la integridad de las células epiteliales.

La riboflavina existe en una forma principal y los requerimientos nutricionales humanos normalmente se miden en miligramos (mg).

La riboflavina está ampliamente distribuida en los alimentos, pero su contenido es bajo en la mayoría de los alimentos que no son de origen animal. Fuentes ricas incluyen los productos lácteos, huevos, carnes magras y legumbres.

La riboflavina puede ser extraída de los alimentos durante la cocción, y es sensible a la luz y a soluciones alcalinas.


La deficiencia de riboflavina lleva a la arriboflavinosis, una enfermedad por deficiencia caracterizada por la estomatitis angular. La estomatitis angular afecta a las comisuras de la boca, que se pueden partir o agrietarse. Las lesiones se pueden infectar con patógenos como candida albicans y tener una apariencia blanca. Es posible que se observe queilosis, descamación y agrietamiento de la superficie de los labios. Glositis (inflamación o hinchamiento de la lengua) también se informa en ocasiones.

Las poblaciones dependientes del arroz como alimento básico están en riesgo. La arriboflavinosis se encuentra ampliamente en el sur de Asia, así como en partes de Africa. Quienes están en riesgo tienen una limitada disponibilidad de alimentos en general, y un bajo consumo de productos lácteos.

La riboflavina es bien tolerada y es de una toxicidad muy baja.

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de la vitamina B3 (Niacina)


y de la preparación La niacina es soluble en agua y desempeña un papel central en la utilización de la energía de los alimentos. También se conoce como la vitamina PP (factor preventivo de pelagra).

La niacina existe en la forma de ácido nicotínico y nicotinamida. Se puede sintetizar del aminoácido triptófano. En promedio, 1 mg de niacina se deriva de 60 mg de triptófano en alimentos. La niacina generalmente se mide en miligramos (mg) de niacina preformada, o en mg de equivalentes de niacina (NE), lo cual incluye la niacina que el cuerpo puede hacer a partir del triptófano. Los ANE son equivalentes de niacina disponibles (available niacin equivalents), que tienen en cuenta el hecho de que la niacina de granos cereales como el maíz es de baja disponibilidad biológica.

La niacina está ampliamente distribuida en alimentos vegetales y animales, pero sólo en pequeñas cantidades, excepto en carnes (especialmente las asaduras o entrañas), pescado, cereales integrales y legumbres.

La cocción causa poca destrucción real de la niacina, pero cantidades considerables se pueden perder en el agua de cocción y “jugos de cocción” de la carne cocida si éstos se desechan.

Signos de la deficiencia Grupos en riesgo Efectos de alta ingesta /

toxicidad La deficiencia de niacina da como resultado la pelagra, la cual afecta a la piel, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso. Por esta razón a veces se le denomina la enfermedad de las tres Ds: Dermatitis, diarrea y demencia:

La dermatitis se desarrolla como rubor y rasquiña en áreas de la piel expuestas a la luz solar.

El rubor se convierte en un patrón distintivo de ‘pavimento de losas irregulares’, y es simétrico y bilateral.

Cuando la dermatitis afecta al cuello, a veces se denomina ‘el collar de Casal’.

A veces se observa un ‘signo mariposa’ distintivo alrededor de la nariz y los ojos.

Problemas del sistema digestivo incluyen diarrea, nausea y a veces estreñimiento.

Trastornos del sistema nervioso incluyen insomnio, debilidad por angustia, temblor, depresión e irritabilidad.

A veces se observa demencia o delirio. La pelagra puede ser fatal si no se trata, siendo la cuarta D la muerte (por su significado en inglés, death).

Las poblaciones que comen maíz, que no tratan el maíz para liberar la niacina, están en riesgo de desarrollar pelagra. Pelagra ha aparecido donde alimentos ricos en niacina, no han sido suministrados en las raciones de emergencia. Los adultos están en mayor riesgo que los niños, y las mujeres están en mayor riesgo que los hombres.

Altas dosis de ácido nicotínico pueden causar vasodilatación y rubor, y efectos gastrointestinales como la dispepsia, diarrea y estreñimiento. Dosis muy altas (3-9 g por día) pueden dar como resultado una hepatotoxicidad.

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de la vitamina D


de la preparación

La vitamina D es soluble en grasa y su forma activa participa en la homeostasis del calcio y la mineralización del hueso.

La vitamina D se encuentra en dos formas:

Ergocalciferol (vitamina D2)

Colecalciferol (vitamina D3) El colecalciferol es la forma producida de manera natural en el cuerpo humano. Los requerimientos de vitamina D normalmente se expresan como µg por persona por día.

Se sintetiza en el cuerpo cuando la piel se expone a la luz solar (la principal fuente de vitamina D), pero también hay fuentes alimenticias que pueden ser importantes. Las fuentes naturales incluyen los aceites de hígado de pescado y los productos lácteos.

El almacenamiento, el procesamiento y la preparación no tienen efecto adverso alguno en el contenido de vitamina D.


La deficiencia de vitamina D al afectar el metabolismo del calcio, da como resultado el raquitismo, una enfermedad que afecta a los niños pequeños. Los signos desarrollados incluyen:

Cierre demorado de fontanelas.

Muñecas y tobillos hinchados.

Cabeza cuadrada causada por protuberancia de la estructura ósea frontal.

Hinchamiento de los extremos de las costillas (‘rosario raquítico’).

Tono muscular reducido.

Deformidad de la columna vertebral. Los signos severos incluyen:

Fracturas espontáneas.

Piernas arqueadas.

Tetania (espasmos musculares en los pies y las manos) y convulsiones. Los niños raquíticos muestran crecimiento óseo reducido, son anémicos, y tienen tendencia a las infecciones respiratorias. El raquitismo también puede ser causado por deficiencia de calcio.

El raquitismo es endémico en la mayoría de los países del Oriente Medio, en un área que va desde Marruecos a Pakistán, y puede ocurrir tan al sur como Etiopía. También es común en partes de Europa Oriental. La falta de exposición al sol en combinación con una dieta baja en vitamina D preformada y alta en ácido fítico (por ejemplo, el pan) puede causar raquitismo. Poblaciones que viven en áreas desérticas donde el polvo atmosférico actúa como un filtro de la luz ultravioleta son susceptibles, particularmente cuando la gente se mantiene dentro de sus casas para evitar el calor del día y visten ropa excesiva. Las poblaciones obligadas a mantenerse bajo techo debido al bombardeo o combate también están en riesgo.

Los lactantes están en mayor riesgo de sufrir hipervitaminosis D. La hipercalcemia es el principal efecto adverso y puede resultar de

dosis superiores a 45 g por día.

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de hierro


y de la preparación

El hierro tiene tres papeles

importantes en el cuerpo. Primero,

es necesario para la síntesis de

hemoglobina (Hb), la cual lleva

oxígeno a las células del cuerpo y

transporta dióxido de carbono de

los tejidos a los pulmones.

Segundo, es un componente de la

mioglobina (una proteína

muscular). Y tercero, se requiere

para el funcionamiento de muchas

enzimas.

El hierro es un elemento (símbolo Fe) y se

encuentra en dos formas en los alimentos:

Ligado a hemoproteínas en la sangre y los

músculos como hierro no hemínico

contenido en alimentos que no son de

origen animal

Los requerimientos nutricionales humanos

normalmente se expresan en miligramos

(mg) por día.

Vísceras especialmente el hígado, carne de

res, carnes oscura de pollo, cereales

fortificados, frijoles, yema de huevo y hojas

de color verde oscuro. Consumir vitamina C

al mismo tiempo aumentará la absorción de

hierro. Comer alimentos ricos en fitatos o

tomar café o té, que contienen polifenoles,

reducirá la absorción.

El hierro es estable durante la

preparación de alimentos.

Signos de la deficiencia Grupos en riesgo Efectos de alta ingesta /

toxicidad

La carencia de hierro eventualmente da como resultado anemia por deficiencia de

hierro. Los signos típicos son:

Conjuntivas (interior del párpado), encías, lengua, labios y piel pálidos.

Cansancio.

Dolores de cabeza.

Falta de aliento (jadeo).

Las mujeres con anemia severa tienen un alto riesgo de complicaciones durante el

parto.

La productividad económica y el logro académico son reducidos por la anemia por

deficiencia de hierro.

Los grupos en riesgo son:

Mujeres en edad fértil (por la pérdida de sangre por la menstruación).

Mujeres embarazadas y lactantes (por mayor requerimiento de hierro).

Bebés lactados exclusivamente después de los seis meses (porque el hierro de la leche materna es insuficiente).

Bebés que recibieron leche de vaca (por pérdida de sangre en el intestino).

Niños en edad de destete (por dietas de destete inapropiadas).

Regiones donde el paludismo y la infestación parasítica intestinal son prevalentes.

La dosis tóxica aguda en lactantes es

aproximadamente 20 mg por kg de peso

corporal, y la dosis letal es alrededor de

200-300 mg por kg. En adultos, una

dosis de hierro de 100 g es letal.

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Tabla 2: Micronutrientes de importancia en emergencias Funciones, fuentes y deficiencia de yodo


de la preparación

El yodo es un constituyente

esencial de hormonas producidas

por la glándula tiroides en el cuello.

En el feto, el yodo es necesario

para el desarrollo del sistema

nervioso.

El yodo es un elemento (símbolo I). Se

encuentra en la sal fortificada en la forma de

yodato de potasio o yoduro de potasio.

Los requerimientos nutricionales humanos

normalmente se expresan en µg por persona

por día.

El nivel de yodo de alimentos depende

de la riqueza de este mineral en el

suelo. La fuente natural de yodo más

rica son los pescados y mariscos

provenientes del mar; otra fuente

importante y en algunos casos la única,

es la sal yodada.

La cocción reduce el contenido de yodo,

perdiéndose alrededor de la mitad con la

hervida y alrededor de 20% durante la fritura

o el asado. La sal yodada perderá su yodo si

se deja destapada o si se expone al calor.


La deficiencia de yodo causa una variedad de anormalidades que incluyen el bocio

(agrandamiento de la glándula tiroides en el cuello) y el cretinismo, que tiene lugar en

los hijos de mujeres que padecen una deficiencia severa.

Bocio:

Grado 0 La tiroides no se siente (al tacto) ni se ve agrandada.

Grado 1 Tiroides agrandada al tacto pero no visiblemente cuando el cuello está en

posición normal.

Grado 2 Tiroides agrandada al tacto y visible cuando el cuello está en posición

normal.

Cretinismo neurológico:

Deficiencia mental.

Sordomudez.

Espasticidad.

Ataxia (falta de coordinación muscular). Cretinismo hipotiroideo o mixedematoso:

Enanismo.

Hipotiroidismo (glándula tiroides pequeña).

El bocio es endémico en muchas áreas

montañosas de Europa, Asia, las

Américas y Africa donde hay acceso

limitado a la comida de mar. La

prevalencia del bocio aumenta con la

edad y llega a un pico durante la

adolescencia. El bocio tiende a afectar

más a las niñas que a los niños, y más a

las mujeres que a los hombres, debido

a la mayor actividad de la glándula

tiroides durante el embarazo.

La alta ingesta de yodo puede causar bocio

nodular tóxico e hipertiroidismo. La toxicidad

puede ser un problema particular cuando

altos niveles de yodo son introducidos en la

dieta de una población que antes ha sido

deficiente.


17


Hay dos enfoques principales para la evaluación de deficiencias de micronutrientes en emergencias, la evaluación indirecta y la evaluación directa.

A. La evaluación indirecta

Involucra la proyección de la ingesta de nutrientes a nivel de población y de ella extrapolar el riesgo de deficiencia y la probable prevalencia y gravedad de las Enfermedades por Deficiencia de Micronutrientes para la salud pública.

B. La evaluación directa

Involucra la medición de la deficiencia clínica o subclínica real en las personas y luego utilizar esta información para hacer una proyección a nivel de población de la prevalencia de las Enfermedades por Deficiencia de Micronutrientes.

IV. Enfoques para la evaluación de deficiencias por micronutrientes


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El enfoque de evaluación indirecta involucra dos etapas:

A. Medir o proyectar la ingesta alimentaria. B. Comparar esta ingesta con los requerimientos de nutrientes de la población.

Los valores de ingesta de nutrientes (VIN) brindan orientación acerca de la ingesta requerida por personas sanas. Hay diferentes tipos de VIN y pueden haber grandes diferencias en las cifras de requerimiento de nutrientes según el VIN utilizado en la estimación. Los VIN que actualmente son recomendados por la OMS para poblaciones afectadas por emergencias se denominan niveles seguros de ingesta (NSI). Existen NSI para las vitaminas A, D, B1, B2, B3, B12, C, el ácido fólico y para los minerales hierro, yodo y calcio. Estos NSI fueron publicados en el año 2000.2 Un inconveniente de los NSI era que no cubrían todos los micronutrientes esenciales para la salud humana, sin embargo, en el 2004 se incluyeron requerimientos provisionales a nivel poblacional para la vitamina E, vitamina K, cinc, selenio, biotina, pantotenato y magnesio. Véase la Tabla 3. Los NSI están disponibles por grupo de edad, y también como cifra promedio global para una ‘población típica’. Para estimar los requerimientos de nutrientes para una población, se debe tomar en consideración el perfil demográfico de la población, la biodisponibilidad de nutrientes en la dieta, el requerimiento de energía de la población, y el estado de salud.

2 Aunque los NSI fueron calculados antes de la adopción de los más recientes VIN por la OMS y la FAO en 2002, siguen siendo el actual estándar internacional para las poblaciones afectadas por emergencias.

V. La evaluación indirecta


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Tabla 3 Necesidades nutricionales mínimas que se pueden utilizar a efectos de planificación en la fase inicial de un desastre

Nutriente Necesidades medias de la población Energía 2100 kcal

Proteínas 53 g (10% de la energía total)

Grasa 40 g (17% de la energía total)

Vitamina A 550 ug EAR

Vitamina D 6.1 ug

Vitamina E 8.0 mg Alpha-TE

Vitamina K 48.2 ug

Vitamina B1 (tiamina) 1.1 mg

Vitamina B2 (riboflavina) 1.1 mg

Vitamina B3 (niacina) 13.8 mg NE

Vitamina B6 (piridoxina) 1.2 mg

Vitamina B12 (cobalamina) 2.2 ug

Ácido fólico 363 ug DEF

Pantotenato 4.6 mg

Vitamina C 41.6 mg

Hierro 32 mg

Yodo 138 ug

Cinc 12.4 mg

Cobre 1.1 mg

Selenio 27.6 ug

Calcio 989 mg

Magnesio 201 mg NOTA: Alpha-TE: equivalente de alfa-tocoferol; EAR: equivalente de la actividad del retinol; EDF: equivalmente dietario de folatos; NE: equivalente de niacina Fuente: Vitamin and Miberak Requirement in Human Nutrition (necesidades de vitaminas y minerales en la nutirción humana), FAO/OMS, 2004, 2a edición, con excepción del cobre, que no se incluye en esta publicación. Las necesidades de cobre provienen de Trace Elements in Human Nutrition and Health (oligoelementos en la nutrición humana y la salud), OMS, 1996.

A. El contenido de micronutrientes de los alimentos En situaciones de emergencia, el contenido de micronutrientes de las raciones alimentarias distribuidas en muchas operaciones de ayuda ha sido objeto de crítica por varios años. Las raciones recomendadas generalmente incluyen:

1. Un cereal. 2. Legumbres. 3. Aceite fortificado con vitamina A y D. 4. Sal fortificada con yodo. 5. Alimentos Nutricionalmente Mejorados o fortificados con múltiples micronutrientes.


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Desde mediados de la década de los noventa se han agregado Alimentos Nutricionalmente Mejorados (ANM) a las raciones generales para mejorar el contenido de micronutrientes. También es recomendado por la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) y otras agencias técnicas que la sal sea fortificada con yodo, el aceite con vitaminas A y D, y la harina de trigo y maíz con múltiples micronutrientes. Sin embargo, el análisis del contenido de micronutrientes de las raciones teóricas estándar todavía revela un aporte deficiente de micronutrientes. Este problema persiste por una variedad de razones. La fortificación del cereal básico en las raciones de ayuda alimentaria aún es poco común y, cuando se hace, la mezcla de micronutrientes que se agrega a menudo no es elaborada apropiadamente para llenar los vacíos de nutrientes existentes. Cuando un ANM es incluido en las raciones generales, a menudo se incluye en cantidades que pueden ser insuficientes para llevar la ración al nivel de la norma. Además, el contenido nutricional de los alimentos actualmente usados no es óptimo para llenar las necesidades de todos los nutrientes en las raciones generales. Las raciones a menudo se suministran sin incluir algún alimento complementario, como verduras o frutas frescas. Existe una carta o memorandum de entendimiento (MOE) entre el Programa Mundial de Alimentos (PMA) y ACNUR que orienta la política de ayuda alimentaria en las operaciones para refugiados. Este MOE exige a ACNUR suministrar productos alimenticios complementarios donde se necesiten. A pesar de esto, los desafíos logísticos y financieros implican que a menudo no se suministran productos alimenticios complementarios. Para ilustrar el problema, en la Tabla 4 se analizan dos raciones recomendadas, ambas muestran graves deficiencias de calcio y riboflavina. La ración basada en maíz también es muy deficiente en vitamina C.

Nota: La adecuación suficiencia de nutrientes fue calculada empleando la hoja de cálculo NutVal 2006. Fuente: La composición de las raciones se toma de World Food Programme, Food and Nutrition Handbook, PMA, Roma, 2005.

Tabla 4 Ejemplos de raciones generales típicas y su deficiencia de micronutrientesBasada en maíz Basada en arroz

Maíz en grano, blanco 400 g Arroz pulido 350 g

Fríjoles, secos 60 g Lentejas 100 g

Aceite vegetal 25 g Aceite vegetal 25 g

CSM 50 g CSM 50 g

Azúcar 15 g Azúcar 20 g

Sal yodada 5 g Sal yodada 5 g

Suficiencia, adecuación de nutrientes (%)

Tipo de ración

Energía (Kcal)

Proteína (g)

Grasa (g)

Calcio (mg)

Hierro (mg)

Yodo (µg)

Vit. A

(µg RE)

Tiamina (mg)

Riboflavina (mg)

Niacina (mg NE)

Vit. C

(mg)

Basada en maíz 99 116 112 45 101 201 95 229 92 126 88 Basada en arroz 100 117 77 38 97 201 97 116 50 226 110


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B. El monitoreo del contenido nutricional de una ración y de la ingesta alimentaria

Los motivos por los cuales no se entregan raciones que satisfacen los requerimientos de nutrientes son: 1. Razones logísticas La ración efectivamente distribuida en un ciclo de distribución particular puede diferir de la ración planificada por razones logísticas. Por ejemplo, algunos productos pueden faltar y ser reemplazados (o no) por otros. 2. Procedimientos de distribución En el punto de distribución, problemas con los procedimientos de distribución podrían implicar que las personas no reciban las cantidades previstas de la ración planificada. 3. Consumo incompleto de las raciones Las raciones de alimentos a menudo no se emplean completamente para el consumo, sino pueden ser vendidas o intercambiadas para propósitos diferentes, tales como el molido de cereales, la compra de alimentos frescos y condimentos para diversificar la dieta, y la compra de productos alimenticios no esenciales. Podría ser difícil cuantificar esto con precisión. 4. Consumo de otros alimentos La población podría consumir otros alimentos además de la ración general. 5. Datos de población desactualizados El tamaño y la estructura de la población beneficiaria puede cambiar debido a inmigración o emigración, nacimientos o mortalidad, haciendo obsoletas las cifras de planificación.

C. Monitoreo del riesgo de enfermedades por deficiencia de micronutrientes Contar con datos confiables sobre el funcionamiento de un sistema de ayuda alimentaria es esencial para monitorear el riesgo de EDM. Véase la Figura 1. Suponiendo que la ración haya sido planificada y evaluada como adecuada, los tres componentes de un buen sistema de monitoreo de ayuda alimentaria normalmente incluirán:

1. Monitoreo de la cadena logística de ayuda alimentaria y del proceso de distribución. 2. Monitoreo de la distribución en el sitio (MDS), a veces denominado también

monitoreo de la canasta de alimentos. 3. Monitoreo post-distribución (MPD) a nivel de hogar y mercado.


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Estas etapas son necesarias para la evaluación indirecta del riesgo de deficiencia de micronutrientes. El objetivo del MDS es comparar los alimentos efectivamente recibidos por las familias con la ración planificada y hacer seguimiento a cualquier faltante informado. Protocolos para el MDS se presentan en directrices de Médicos Sin Fronteras (MSF) y ACNUR. Es recomendable que la agencia que realice MDS sea ajena a las agencias involucradas en la distribución de alimentos para evitar cualquier conflicto de interés que pudiera surgir. Los criterios para la interpretación de los datos del MDS han sido formulados por ACNUR. Según las directrices de ACNUR, los puntos de corte para distribuciones aceptables son de 90% a 110% de kcal/persona/día previstas. Si bien este es un criterio útil, no tiene en cuenta diferencias que se puedan encontrar en la distribución de diferentes productos y su impacto en la suficiencia de la ración en cuanto a micronutrientes.

1. El monitoreo post –distribución El monitoreo post-distribución (MPD) se debe realizar algún tiempo después de la distribución (aproximadamente 10-20 días después de la distribución si las distribuciones se realizan mensualmente). El MPD tomará en consideración el uso de la ración y la adecuación del sistema de distribución.

En términos generales, el alcance del MPD es muy amplio e incluye otra información pertinente relativa a la seguridad alimentaria.

En muchas operaciones de ayuda alimentaria, las poblaciones receptoras sólo dependen parcialmente de la ayuda alimentaria y pueden tener acceso a una amplia variedad de otros productos. Los diferentes métodos de medir la seguridad alimentaria que existen son muy valiosos para lograr un conocimiento profundo de las economías de hogar, pero son algo tediosos para usar para tratar de cuantificar el riesgo de deficiencia de micronutrientes. Factores de riesgo de deficiencia de micronutrientes en poblaciones en situación de emergencias:

La distribución de los alimentos dentro del hogar es otro factor crítico que puede afectar el riesgo de que ciertos grupos poblacionales desarrollen deficiencias. Las prácticas de distribución de alimentos a menudo están profundamente arraigadas en normas y tradiciones culturales.

La medición exacta de la ingesta de nutrientes de la dieta usando ingestas ponderadas, tamaños de porción u otros métodos es una tarea desafiante en cualquier entorno. Tales enfoques normalmente son inapropiados en evaluaciones de refugiados o emergencias, aunque se han empleado en estudios de investigación.


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La medición de un puntaje de diversidad de dieta o de variedad alimenticia empleando cuestionarios de frecuencia de alimentos es, en contraste, una técnica mucho más sencilla y confiable. Se ha mostrado que los puntajes resultantes se correlacionan con el estado antropométrico y la concentración de hemoglobina.

En estos métodos, a los encuestados se les pregunta si han consumido un alimento o grupo de alimentos específico, típicamente en las últimas 24 horas o siete días. Si bien no es posible calcular las cantidades efectivas consumidas, el enfoque de puntaje de diversidad de dieta o de variedad alimenticia puede ser útil para entender las fuentes de los alimentos ricos en micronutrientes en la dieta y para monitorear el acceso a diferentes alimentos a través del tiempo. Cuando no se pretende que la ayuda alimentaria cubra las necesidades totales de la población, una cantidad significativa de micronutrientes podría provenir de otras fuentes de alimentos. En este caso, podría ser difícil encontrar cuáles son estas otras fuentes y en qué cantidades se están consumiendo. Al emplear la evaluación indirecta para subgrupos de la población, pueden surgir ciertos problemas prácticos. Por ejemplo, aunque los NSI de la OMS son dados para diferentes grupos de edad y sexo, éstos pueden no siempre corresponder a los grupos que se estén considerando. Una variedad de herramientas de computador han sido diseñadas para calcular el contenido de nutrientes de las raciones de ayuda alimentaria. Las más conocidas incluyen NutCalc, que fue creada por EpiCentre para Action Contre le Faim, y NutVal, que fue creada para ACNUR y el PMA por el Centre for International Health and Development del University College London.3 Existen muchos otros programas de computador para el cálculo de contenido de nutrientes, pero éstos tienden a no ser especializados para las operaciones de ayuda alimentaria.4 NutVal 2008 es recomendado actualmente por el PMA y ACNUR para uso en la planificación y monitoreo de raciones de ayuda alimentaria.

3 NutVal 2008 se puede descargar sin costo de <http://www.nutval.net/>. 4 Véase INFOODS para una lista de programas de computador, en <http://www.fao.org/infoods/software_es.stm>.


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Informes anecdóticos indican que el monitoreo de raciones por sí solo es una herramienta poco exacta para predecir el riesgo de brotes de EDM, en parte porque el acceso de la población a dietas alternas se puede subestimar. En contraste, ejemplos de la persistencia crónica de dietas muy deficientes junto con evidencia directa de deficiencia clínica también se encuentran. Por ejemplo, en campamentos de refugiados en Bangladesh las raciones de ayuda alimentaria han sido deficientes en riboflavina por años, y existe una prevalencia alta de estomatitis angular – un indicador clínico claro de deficiencia. Claramente, la evidencia de riesgo de deficiencia obtenida de la evaluación indirecta, o aun el uso de signos clínicos, no es por sí solo efectivo para producir el cambio necesario de política y práctica en los programas de ayuda alimentaria.

Figura 1 Puntos del monitoreo en un sistema de ayuda alimentaria

Planificación de raciones

Fuentes Transporte

Almacenamiento de productos

Distribución Utilización por beneficiarios

Evaluación de raciones

Monitoreo de logística

Monitoreo de canasta

de alimentos

Monitoreo post-distribución


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Hay dos enfoques principales que se pueden emplear en la evaluación directa de deficiencias de micronutrientes:

A. Signos clínicos y síntomas. B. Pruebas bioquímicas.

Cada enfoque tiene ventajas y desventajas potenciales cuando se considera para uso en un contexto de emergencia.

A. Signos y Síntomas La observación de signos clínicos o el uso de cuestionarios para identificar síntomas tienen la ventaja de no ser invasivas y ser normalmente de bajo costo y a menudo son en términos logísticos las opciones más factibles en áreas remotas. Los signos clínicos siguen en uso en las encuestas nutricionales para tratar de obtener una medida de prevalencia de deficiencia clínica. Por definición, el uso de signos clínicos no nos puede informar acerca de la prevalencia de la deficiencia subclínica, y la detección de un caso clínico generalmente representa la punta del témpano del problema de deficiencia. Véase la Figura 2.

VI. La evaluación directa

Figura 2 Representación esquemática de cómo la deficiencia de micronutrientes clínica y subclínica se distribuye en una población

Deficiencia clínica

Deficiencia bioquímica

En riesgo

0.3 %

29 %

70.7%


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El porcentaje de mujeres afectadas por pelagra y deficiencia de niacina se muestra como ejemplo. Estos datos fueron recopilados durante una encuesta en el área Kuito de Angola central en 2004.5 Es importante hacer una distinción entre los signos clínicos y los síntomas:

1. Los signos clínicos son cambios patológicos que pueden ser observados por el encuestador o médico. El sujeto puede o no ser conciente de la presencia de los signos clínicos.

2. Los síntomas son cambios que son aparentes para el paciente o sujeto pero que pueden

no siempre ser observables por otros. Por lo tanto, en el trabajo de encuesta casi siempre se emplean los signos clínicos en vez de los síntomas. El uso de la ceguera nocturna informada por la persona misma o por un cuidador como indicador de la deficiencia de vitamina A es una excepción notable.

Si bien los signos clínicos son muy útiles, son, con pocas excepciones, a menudo muy poco específicos. El bocio es un buen ejemplo de un signo clínico específico de la deficiencia de yodo, pero aun aquí el bocio puede en realidad resultar del exceso de yodo o algún otro proceso de enfermedad en vez de la deficiencia de yodo. La estomatitis angular a menudo se considera un signo específico de la deficiencia de riboflavina, pero de hecho se asocia con por lo menos tres deficiencias de nutrientes (riboflavina, vitamina B6 y cinc). No obstante, la sensivilidad y especificidad son suficientes para hacer que tales signos sean extremadamente útiles para su inclusión en encuestas.6 Capacitar al personal para diagnosticar los signos clínicos correctamente es a veces un reto, y se recomienda el empleo de personal calificado en medicina cuando sea posible. Al realizar encuestas de enfermedades por deficiencia de micronutrientes, es esencial tener una definición de caso clara y sencilla, y se debe evaluar la capacidad del personal de encuesta de identificar casos de manera confiable. Por ejemplo, la pelagra se puede evaluar empleando la definición de caso “presencia de dermatitis bilateral simétrica en una o más áreas de la piel expuestas al sol.” Los diferentes grados de deficiencia de vitamina A en niños y niñas pequeños se pueden evaluar empleando las definiciones de caso “presencia de ceguera nocturna”,”presencia de manchas de Bitot”, ”presencia de xerosis corneal, ulceración o queratomalacia” y “presencia de cicatrices corneales”.

5 Seal, A. J., et al., ‘Low and deficient niacin status and pellagra are endemic in postwar Angola’, American Journal of Clinical Nutrition, 85 (1), enero de 2007. 6 Sensitividad es la capacidad de un método de prueba de detectar casos de una enfermedad en personas que efectivamente tengan la enfermedad. Especificidad es la capacidad de un método de prueba de mostrar un resultado negativo en personas que no tengan la enfermedad.


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El entrenamiento cuidadoso es esencial, y cuando se están estudiando condiciones raras es aconsejable que el supervisor de encuesta vuelva a visitar a todos los casos sospechados para confirmar el diagnóstico. Puede ser el caso que una definición de caso adecuada no se pueda formular con el uso de signos clínicos por sí solos, y valores de corte de pruebas bioquímicas pueden formar una parte importante de, o hasta toda, la definición de caso.

B. Pruebas bioquímicas Las pruebas bioquímicas tienen la ventaja de suministrar medidas objetivas del estado con respecto a los micronutrientes. Una clasificación de los diferentes tipos de prueba bioquímica se da en el siguiente cuadro:

Adaptado de Sauberlich, Howarde E. Laboratory Tests for the Assessment of Nutritional Status, CRC Press, Boca Raton, 1999.

La toma de muestras biológicas para pruebas clínicas a menudo presenta retos relacionados con el consentimiento de la persona, de logística, capacitación de personal y cadena de frío. También, las mediciones bioquímicas no siempre son tan claras, o sea, tan sensitivas y específicas, como se puede imaginar. Las pruebas tienen diferentes rangos de normalidad dependiendo del método utilizado y existen diferencias entre los valores promedio de personas saludables. También puede haber variaciones por la hora del día cuando se toma la muestra y según la estación del año. Por ejemplo, se ha mostrado que el estado de personas en Gambia con respecto a la vitamina A varía según si las muestras se toman en la temporada de lluvias o la temporada seca. Adicionalmente, diferentes laboratorios pueden producir diferentes resultados. El buen aseguramiento de calidad y la prueba de control de calidad son esenciales y siempre se deben tener en cuenta al elegir un laboratorio para la evaluación de muestras.

Cuadro 1 Tipos de prueba bioquímica para detectar deficiencias nutricionales

Determinación del nutriente bajo estudio en la sangre, la orina u otra muestra biológica (por ej., retinol sérico).

Medición de un metabolito de un nutriente, (por ej., N-metilnicotinamida en la orina como indicador del estado de la niacina).

Prueba funcional bioquímica (por ej., actividad enzimática en las células rojas de la sangre para las vitaminas B1 y B2).

Presencia de metabolitos anormales (por ej., homocisteína para la deficiencia de folato)

Producto del nutriente bajo estudio (por ej., concentración de hemoglobina para el estado con respecto al hierro).

Prueba de carga o saturación (por ej., vitamina C en la orina luego del consumo de una tableta de dosis alta).

Otros procedimientos (por ej., uso de isótopos estables).


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Para un mismo micronutriente pueden estar disponibles varias pruebas bioquímicas diferentes, las cuales no siempre dan respuestas comparables. Por ejemplo, la situación del hierro se puede cuantificar mediante la medición de varios componentes diferentes, incluyendo ferritina sérica, receptor sérico de transferrina, protoporfirina, y saturación de transferrina. A nivel de la población, también se puede calcular a partir de la concentración de hemoglobina. Sin embargo, cada una de estas medidas se enfoca en una parte diferente de la via metabólica del hierro, de modo que no debe sorprender que se pueden obtener diferentes estimativos de deficiencia al usar estas pruebas diferentes con las mismas muestras. De nuevo, la estandarización de metodologías y de valores de corte es esencial para permitir comparaciones válidas entre diferentes encuestas o estudios. Las mediciones bioquímicas podrían a veces dar sólo una parte de la respuesta. Por ejemplo, la concentración baja de hemoglobina en la sangre indica anemia. Sin embargo, la anemia podría estar relacionada con la deficiencia de hierro, ácido fólico, vitamina B12 o con infecciones, especialmente la malaria o la anquilostomiasis (que causan una reducción de la concentración de hemoglobina en la sangre), o a condiciones heredadas tales como la anemia falciforme o talasamia. El siguiente desafío describe este tipo de mediciones en personas con infecciones.

Por último, para algunos de los micronutrientes, los métodos publicados pueden resultar muy difíciles de aplicar en encuestas en el terreno; por ejemplo, debido a contaminación en el análisis de elementos traza o el requerimiento de tiempos extendidos de toma de muestras. En conclusión, antes de realizar una evaluación que involucre pruebas bioquímicas se debe entender que los resultados obtenidos no siempre se deben ver como definitivos, pero sí pueden ser una herramienta adicional invaluable para llegar a conclusiones. La Tabla 5 brinda ejemplos de estudios recientes donde se han tomado medidas bioquímicas. Un resumen de las pruebas que se pueden tomar en consideración para inclusión en encuestas se incluye en el Anexo 3.

Desafío 1 Evaluación bioquímica en personas con infecciones Cuando las personas tienen una infección, el cuerpo lanza una respuesta de fase aguda en la cual los niveles de producción de proteínas cambian y la concentración de nutrientes circulantes en la sangre se altera. Esta respuesta puede ayudar al cuerpo a combatir la infección, y es una respuesta fisiológica normal a la inflamación. Sin embargo, significa que si ciertos indicadores de estado nutricional se miden en una persona con una infección, ésta parecerá tener un estado nutricional peor que la que real mente tiene. Esto es aplicable en particular al retinol y ferritina séricos, dos indicadores populares del estado con respecto a la vitamina A y el hierro. La medición de proteínas de fase aguda, que son marcadores de inflamación, puede permitir el ajuste de los indicadores de nutrientes medidos, pero no existe aún un consenso amplio acerca de cómo se deben aplicar los ajustes.


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Las organizaciones operativas se están volviendo más conscientes, en general, de la importancia de la carencia de micronutrientes. Por ejemplo, ACNUR ha integrado la medición de hemoglobina en encuestas nutricionales rutinarias en varios campamentos, particularmente en Argelia, Kenya y Tanzania. Los datos de estas encuestas periódicas se emplean para la vigilancia nutricional.

Tabla 5 Ejemplos recientes de estudios de campo que emplearon pruebas bioquímicas Encuesta o estudio Lugar Nutriente Prueba

Blanck et al. (2002)7 Nepal – refugiados de Bhután

Riboflavina EGRAC

McGready (2003)8 Tailandia – refugiados de Karen

Tiamina y vitamina A

ETKAC, retinol en la leche materna

Kemmer et al. (2003)9

Tailandia – refugiados de Myanmar

Hierro Hemoglobina y protoporfirina de cinc

Seal et al. (2005)10 Africa – refugiados de varios países

Vitamina A e hierro

Retinol sérico, hemoglobina y sTfR

Bennett y Coninx (2005)11

Africa Oriental – prisioneros

Vitamina C Acido ascórbico sérico

Seal et al. (2006)12 Angola – población residente post-conflicto

Niacina Excreción urinaria de N-metil-nicotinamida y 2-piridona

Antes de decidir emplear el muestreo bioquímico como una herramienta en encuestas nutricionales hay que tener en cuenta varias consideraciones importantes. Los puntos presentados a continuación no constituyen un “manual de cómo hacerlo”, pero pueden ayudar a indicar algunos de los desafíos y potenciales dificultades. 1. Emplear buen entrenamiento y buena técnica, y cumplir precauciones de seguridad

universales, ayuda a minimizar el riesgo de infección cruzada con patógenos como el VIH y la hepatitis B. Cualquier beneficio potencial de realizar la encuesta se tiene que comparar con los riesgos para los participantes y el personal.

7 Blanck, Heidi Michels, et al., ‘Angular stomatitis and riboflavin status among adolescent Bhutanese refugees living in southeastern Nepal’, American Journal of Clinical Nutrition, 76 (2), agosto de 2002. 8 McGready, Rose, et al., ‘Delayed visual maturation in Karen refugee infants’,Annals of Tropical Paediatrics, 23 (3), septiembre de 2003. . 9 Kemmer, Teresa, M., et al., ‘Iron Deficiency Is Unacceptably High in Refugee Children from Burma’, Journal of Nutrition, 133, diciembre de 2003. 10 Seal, Andrew J., et al., ‘Iron and Vitamin A Deficiency in Long-Term African Refugees’, Journal of Nutrition, 135, abril de 2005. 11 Bennett, M. y R. Coninx, ‘The mystery of the wooden leg: vitamin C deficiency in East African prisons’, Tropical Doctor, 35(2), 1 de abril, 2005. 12 Seal, Andrew J., et al., ‘Low and deficient niacin status and pellagra are endemic in postwar Angola’, American Journal of Clinical Nutrition, 85(1), enero de 2007.


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2. A los participantes en la encuesta hay que darles información completa y honesta acerca de los objetivos y métodos de la encuesta y se debe obtener y documentar el consentimiento informado.

3. La selección del método y equipo de muestreo puede reducir mucho el riesgo y la incomodidad para ambas partes. De ser posible, se debe emplear la toma de sangre capilar en vez del muestreo venoso, y la muestra se debe recibir directamente en un tubo especial con el anticoagulante o gel separador de suero apropiado.

4. Lancetas de seguridad con hojas que se retractan automáticamente minimizan el riesgo de heridas de pinchazo de aguja y hacen imposible la reutilización y la contaminación cruzada. Si el muestreo venoso es estrictamente necesario, los tubos para extracción de sangre al vacío facilitan el proceso de toma, y una caja desechable de buena calidad para la recolección de agujas o jeringuillas permite el almacenamiento de desechos y su transporte entre sitios de encuesta.

5. Si se están realizando encuestas a nivel de hogar hay que tener cuidado de no contaminar ningún objeto con sangre. Saque cualquier desecho, y deje la casa tal como la encontró. Si bien se debe colocar una curita luego de cualquier incisión, es buena práctica no usar curitas “amigos de los niños” con imágenes de animales u cosas similares que se pueden convertir en objetos populares e intercambiables.

6. Se deben emplear envases de plástico desechables o lavables para la toma de orina y para muestras fecales. Guantes de plástico médicos para los recolectores de muestras a menudo terminan constituyendo los elementos más pesados en la lista de suministros de una encuesta, y puede ser necesario obtener éstos y otros elementos de proveedores nacionales o internacionales a gran distancia del sitio de la encuesta. La buena planificación y el uso de un inventario detallado son esenciales.

7. La conservación de muestras antes de y durante el transporte o análisis es a menudo un reto. Normalmente se requieren provisiones de hielo o hielo seco, pero éstos pueden ser difíciles de obtener. Refrigeradores y congeladores pueden funcionar de manera intermitente, y puede ser necesario comprar combustible adicional o instalar energía solar para mantenerlos en operación 24 horas al día durante toda la encuesta. El empleo de manchas de sangre secas, en que una mancha de sangre se seca en papel de filtración y luego es transportada en un sobre normal brinda una solución potencialmente más sencilla para el almacenamiento de muestras, pero se aconseja tener precaución a menos que ya se hayan realizado estudios para mostrar que los resultados obtenidos de muestras almacenadas de esta manera son comparables con los resultados de muestras líquidas.

8. Por último, puede ser necesaria autorización ética formal de entidades nacionales o internacionales, y realizar los trámites necesarios puede ser un proceso que lleve mucho tiempo.


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C. Selección de grupos de población y métodos apropiados para las encuestas de carencia de micronutrientes

En algunas situaciones, la documentación cuidadosa de estudios de caso individuales puede ser evidencia poderosa y suficiente para abogar por la intervención, especialmente cuando la condición es rara, como el escorbuto o la pelagra. Sin embargo, a menudo se requiere cuantificación a nivel de población. Al decidir un método para la evaluación de un problema de micronutriente, es crucial elegir el grupo de población apropiado para estudio. El Anexo 4 brinda orientación acerca de cuáles grupos elegir para obtener el indicador más útil. Esto depende de la susceptibilidad relativa de diferentes grupos de edad y género y la disponibilidad de métodos de evaluación. El tamaño de muestra requerido para encuestas de micronutrientes es usualmente muy grande cuando se emplean los signos clínicos pero mucho más pequeño cuando se toman medidas bioquímicas. Esto refleja la escasez relativa de casos clínicos manifiestos en comparación con la deficiencia bioquímica subclínica más prevalente que normalmente se encuentra. Los métodos de muestreo pueden utilizar una variedad de técnicas diferentes dependiendo de la población objetivo, pero el muestreo por conglomerados (cluster sampling) utilizando probabilidad proporcional a tamaño frecuentemente será apropiado y puede permitir la integración con una encuesta nutricional estándar. Sin embargo, es importante anotar que el subgrupo de población y el tamaño de muestra requerido normalmente serán diferentes de aquellos requeridos para una encuesta nutricional antropométrica estándar. Los sistemas de vigilancia son una alternativa a la realización de encuestas, y si las deficiencias de micronutrientes, evaluadas ya sea con pruebas bioquímicas o por medio de signos clínicos, están integradas de manera efectiva en un sistema de información de salud, el monitoreo puede ser confiable y relativamente de bajo costo.


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Ejercicio Instrucciones Lea los enunciados y coloque una “x” en la columna de Falso (F) o Verdadero (V) según considere correcto, a las preguntas a continuación:

No. Concepto F V

1. Para estimar los requerimientos de nutrientes para una población, se debe tomar en cuenta el perfil demográfico de la población, la biodisponibilidad de nutrientes en la dieta, el requerimiento de energía de la población, y el estado de salud

2.

3.

4.

5.

6.


33


Se dispone de herramientas para evaluar el estado de micronutrientes en emergencias para enfoques de evaluación tanto directa como indirecta. Sin embargo, existen varios retos que limitan su implementación en el terreno y se requiere una cuidadosa selección y utilización. Para la evaluación indirecta, es importante tratar de lograr una comprensión de la ingesta alimenticia total de micronutrientes. Para el monitoreo efectivo del aporte suministrado por la ayuda alimentaria, es esencial evaluar la ración planificada, la entrega de la ración planificada a través de la cadena logística, la recepción de la ración (por medio del monitoreo de distribución en el sitio) y el uso de la ración (por medio del monitoreo post-distribución). La evaluación directa de la carencia de micronutrientes depende de buscar los signos clínicos de las deficiencias o tomar una muestra de sangre u orina para análisis bioquímico. El personal puede ser entrenado para reconocer los signos clínicos comunes de las enfermedades por deficiencia de micronutrientes mediante el uso de tarjetas fotográficas. Este enfoque es relativamente rápido y es de bajo costo. Sin embargo, los signos clínicos no siempre son específicos. Se necesitan mejoras adicionales en técnicas de fácil uso en el terreno para la evaluación bioquímica de deficiencias. Con la excepción del fotómetro Hemocue, empleado para la medición de hemoglobina en una muestra de sangre de punción digital, la toma de muestras biológicas para el análisis de micronutrientes sigue siendo un reto. Si bien se han creado algunas técnicas que emplean manchas de sangre secas, la toma directa y almacenamiento de suero líquido y orina siguen siendo un método más confiable de toma de muestras. Se requiere más trabajo en la toma de muestras y los métodos de almacenamiento para hacer que las encuestas en el terreno sean más fáciles de realizar en lugares remotos. La información acerca de la deficiencia de micronutrientes real o potencial siempre se debe comparar con otros datos disponibles para tratar de obtener la visión más precisa de lo que está ocurriendo.

La deficiencia de micronutrientes sigue siendo un problema de salud pública que está lejos de ser eliminada.

VII. Conclusiones


34


1. UNICEF. Documentos técnicos de Nutrición en Situación de Emergencias. Tema Deficiencias de micronutrientes. 2004.

VIII. Bibliografía

Mó

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35

N

utrició

n y salu

d en

situacio

nes d

e emergen

cia IN

CA

P/U

NIC

EF

Anexo 1 Requerimientos de vitaminas por grupo de población (nivel seguro de ingesta)

Grupo de edad/sexo

Vitamina A Vitamina B12 Vitamina C Vitamina D Folato Niacina Riboflavina Tiamina

Años μg retinol / día μg / día mg / día μg calciferol / día μg / día mg / díab mg / díab mg / díab

0 1 2 3 4

350 400 400 400 400

0.1 0.45 0.53 0.61 0.69

20 20 20 20 20

10 10 10 10 10

24 50 50 50 50

4.2 6.4 7.5 8.2 8.9

0.5 0.8 0.9 1.0 1.1

0.3 0.5

0.55 0.6

0.65

0-4 5-9 10-14 M 10-14 F 10-14 M y F 15-19 M 15-19 F 15-19 M y F 20-59 M 20-59 F 20-59 M y F Embarazadas Lactantes 60+ M 60+ F 60+ M y F

390 400 550 550 550 600 500 550 600 500 570

+100 +350 606 500 540

0.50 0.82 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

+0.4 +0.3 1.0 1.0 1.0

20 20 25 25 25 30 30 30 30 30 30

+20 +20 30 30 30

10 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

+7.5 +7.5 3.2 3.2 3.2

45 80

150 130 140 200 170 185 200 170 185

+250 +100 200 170 185

7.1 10.3 13.1 11.3 12.2 15.3 11.9 13.6 14.5 11.5 12.9 +1.1 +2.7 11.9 10.3 10.9

0.8 1.2 1.6

1.35 1.5 1.8 1.4 1.6 1.7 1.4

1.55 +0.1 +0.3 1.4 1.2 1.3

0.5 0.75 0.95 0.8 0.9 1.1 0.9 1.0 1.0 0.8 0.9

+0.1 +0.2 0.9

0.75 0.8

Población entera 500 0.9 28 3.2-3.8a 160 12.0 1.4 0.9

a La cifra mayor es para los países en desarrollo debido a la mayor proporción de niños y niñas menores de cinco años de edad, cuyo requerimiento es mayor. b Los requerimientos de vitaminas del complejo B son proporcionales a la ingesta energética y se calculan así: tiamina – 0.4 mg por cada 1.000 kcal ingeridas; riboflavina – 0.6 mg por cada 1.000 kcal ingeridas; equivalentes de niacina – 6.6 mg por cada 1.000 kcal ingeridas. c Basado en: (WHO, 1995). Fuentes: (FAO y OMS).

Fuente: World Food Programme, Food and Nutrition Handbook y World Health Organization, Management of Nutrition in Major Emergencies, 2001.

IX. Anexos

Nu

trición

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en situ

acion

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36

Fuente: World Food Programme, Food and Nutrition Handbook y World Health Organization, Management of Nutrition in Major Emergencies, 2001. a La cifra menor es para los países en desarrollo, donde (i) el peso corporal es menor y (ii) la población está adaptada a niveles menores de ingesta de calcio que aparentemente no dan lugar a discapacidades. La cifra mayor es para los países industrializados (niveles de ingesta a los cuales está acostumbrada la población).

Base de cálculo de los requerimientos de hierro: b = 4% (dietas como en el sur de Asia); c = 7.5% (dietas como en países en desarrollo); d = 15% (dietas como en países de ingreso medio); e = 22% (dietas como en países industrializados); f La cifra menor es para bebés amamantados y la mayor para bebés alimentados artificialmente. Basado en: (WHO, 1995). Fuentes: (FAO y WHO, 1988; De Maeyer, 1989; FAO y WHO, 1995).

Anexo 2 Requerimientos de minerales por grupo de población (nivel seguro de ingesta)

Grupo de edad/sexo años

Calcioa

Hierro (biodisponibilidad)1

Yodo Muy baja (< 5%)b

Baja (5-9%)c

Moderada (10-18%)d

Alta (> 19%)e

g / día mg / día mg / día mg / día mg / día μg / día

0 1 2 3 4

0.5-0.6 0.4-0.5 0.4-0.5 0.4-0.5 0.4-0.5

24 15 16 17 18

13 8 8 9 9

6 4 4 5 5

4 3 3 3 3

50-90f 90 90 90 90

0-4 5-9 10-14 M 10-14 F 10-14 M y F 15-19 M 15-19 F 15-19 M y F 20-59 M 20-59 F Embarazadas (última mitad) Lactantes (primeros seis meses) En menopausia 60+ M y F

0.4-0.5 0.4-0.5 0.6-0.7 0.6-0.7 0.6-0.7 0.5-0.6 0.5-0.6 0.5-0.6 0.4-0.5 0.4-0.5

+0.6-0.7 +0.6-0.7 0.4-0.5 0.4-0.5

18 29 45 50 47 28 60 44 28 59

+120-240 33 26 26

9 16 24 27 26 15 32 24 15 32

+60-120 17 15 15

5 8

12 13

12.5 10 16 12 8

16 +30-60

9 6 7

3 4 7 8

7.5 7

10 8,5 5

11 +20-50

6 4

4.5

90 110 140 140 140 150 150 150 150 150 +50 +50 150 150

Población entera 0.45-0.55 41 22 11 7 150

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Anexo 3 Pruebas bioquímicas para deficiencias de micronutrientes

Opciones disponibles Recomendada Justificación

Anemia (1) Hemoglobina (Hb) (2) Hematocrito

Hemoglobina La concentración de hemoglobina es una medida directa de la anemia. Usando un fotómetro de campo como el Hemocue, las mediciones son rápidas y fáciles, y se pueden realizar a nivel de hogar durante las encuestas.

Hierro (1) receptores de transferrina sérica (sTfR) (2) Ferritina (3) Hierro sérico (4) Saturación de transferrina (5) Protoporfirina eritrocitaria

sTfR sTfR es poco afectado por las infecciones concurrentes y es una medida de deficiencia de hierro ampliamente usada. Se pueden realizar las mediciones con muestras séricas preparadas a partir de una muestra de sangre capilar de punción digital. Si se usa la ferritina, los valores obtenidos tienen que ser controlados por estados de inflamación.

Yodo (1) Yodo urinario (2) TSH neonatal (3) Tiroglobulina

Yodo urinario Muestras únicas de orina se pueden obtener fácilmente de niños de edad escolar o mujeres adultas. Las muestras son estables y no es esencial congelarlas durante el transporte. El cálculo de la mediana de excreción urinaria es ampliamente aceptado como un método válido de medición del estado de la población.

Vitamina A (Retinol)

(1) Retinol sérico (2) Proteína de enlace de retinol (3) Pruebas de respuesta relativa a dosis

Retinol sérico La concentración de retinol sérico es un buen indicador del estado de la población. Las mediciones se pueden hacer con muestras séricas preparadas a partir de una muestra de sangre capilar de punción digital. Muestras de la misma punción se pueden usar para mediciones de tanto el hierro como la vitamina A.

Vitamina B1 (Tiamina)

(1) Coeficiente de actividad de transcetolasa eritrocitaria (ETKAC) (2) Concentración de tiamina en la sangre (3) Excreción urinaria

Todos los métodos tienen desventajas, pero el ETKAC se considera generalmente la medida más válida del estado.

La prueba ETKAC mide la actividad de una enzima que depende de la tiamina. Una medida funcional bien aceptada, pero requiere la toma, centrifugación y congelamiento de muestras de sangre venosa.

Vitamina B2 (Riboflavina)

(1) Coeficiente de actividad de glutation reductasa eritrocitaria (EGRAC) (2) Concentración de riboflavina en la sangre

Ambos métodos tienen desventajas pero han sido empleados con éxito en estudios en el terreno.

La prueba EGRAC mide la actividad de una enzima que depende de la riboflavina. Una medida funcional bien aceptada, pero requiere la toma, centrifugación y congelamiento de muestras de sangre venosa.

Vitamina B3 (Niacina)

(1) Excreción urinaria de metabolitas (1-metilnicotinamida y 1-metil-2-piridona-5-carboxamida) comparados con la concentración de creatinina en la orina

Excreción urinaria Los metabolitas excretados son estables durante el almacenamiento, las muestras son fácilmente tomadas y el método se ha usado con éxito en encuestas en el terreno.

Vitamina C (1) Concentración sérica/plasmática (2) Concentración de leucocitos (3) Excreción urinaria

Concentración sérica Aunque el almacenamiento y transporte de muestras séricas requiere el congelamiento y puede ser problemático, la vitamina C sérica es una medida más fácil y requiere menor volumen de muestra que el aislamiento de células blancas de la sangre. La excreción urinaria sólo refleja la ingesta reciente y se requiere más investigación para evaluar qué tan útil sea en las encuestas poblacionales.

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Anexo 4 Puntos de corte de salud pública para los indicadores de deficiencias de micronutrientes, y ejemplos de tamaño de muestra13

Indicador de deficiencia de micronutrientes Grupo de edad

recomendado para estudios de prevalencia

Definición de un problema de salud pública Prevalencia a

detectar Precisión

Tamaño de

muestra Severidad Prevalencia (%)

Deficiencia de vitamina A14

Ceguera nocturna (XN)15 24-71 meses

Leve > 0 – < 1 - - - Moderada 1 – < 5 1.0 0.50 2,275

Severa 5 5.0 2.50 438

Manchas de Bitot (X1B) 6-71 meses

No especificada > 0.5 0.5 0.25 4,559

Xerosis corneal / ulceración / queratomalacia (X2, X3A, X3B)

6-71 meses

No especificada > 0.01 0.01 0.005 153,650

Cicatrices corneales (XS) 6-71 meses

No especificada > 0.05 0.05 0.025 30,718

Retinol en la leche materna ( 1.05 mol/L) Madres

Leve < 10 - - - Moderada 10 – < 25 10 5.0 208

Severa 25 25 7.5 221

Retinol sérico ( 0.7 mol/L) 6-71 meses

Leve 2 – < 10 2.0 1.0 1,128

Moderada 10 – < 20 10 5.0 208

Severa 20 20 7.5 164

Deficiencia de yodo16

Bocio (visible + palpable) Niños de edad escolar Leve 5.0-19.9 5.0 2.5 438

Moderada 20.0-29.9 20 7.5 164 Severa 30.0 30 10 121

Mediana de yodo urinario ( g/l) Niños de edad escolar

Adecuada 100-19917 N/A18 N/A 40 Leve 50-99 N/A N/A 40

Moderada 20-49 N/A N/A 40 Severa < 20 N/A N/A 40

13 Los cálculos se realizaron con EpiInfo 6.04 y se basan en un tamaño de población de 500,000 y un efecto de diseño de 1.5 para encuestas de grupo. 14 World Health Organization, ‘Indicators for Assessing Vitamin A Deficiency and their Application in Monitoring and Evaluating Intervention Programmes’, OMS, Ginebra, 1996. 15 Los códigos literales que comienzan con X, XN, X1B, etc., son abreviaturas para los diferentes tipos de xeroftalmia. 16 WHO/UNICEF/ICCIDD, ‘Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers’, 3ª ed., Capítulo 4, OMS/UNICEF/ICCIDD, 2007. 17 Las cifras dadas aquí son para la concentración de yodo en la orina, no la prevalencia. 18 N/A - no aplicable

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Indicador de deficiencia de micronutrientes

Grupo de edad

recomendado para

estudios de prevalencia


detectar Precisión

Tamaño de


Deficiencia de hierro19

Anemia

(Mujeres no embarazadas – hemoglobina <12.0 g/dl;

niños 6-59 meses <11.0 g/dl)20

Mujeres, niños

Baja 5-20 5.0 2.5 438

Media 20-40 20 7.5 164

Alta 40 40 10.0 139

Beriberi21

Signos clínicos Población entera

Leve

Moderada

Severa

1 caso y < 1%

1-4

5

-

1.0

5.0

-

0.50

2.5

-

2,275

438

Efecto de pirofosfato de tiamina (TPPE)

25% Población entera

Leve

Moderada

Severa

5-19

20-49

50

5.0

20.0

50.0

2.50

7.5

12.0

438

164

101

Tiamina urinaria por gramo de creatinina

(puntos de corte específicos para grupos de edad) Población entera

Leve

Moderada

Severa

5-19

20-49

50

5.0

20.0

50.0

2.50

7.5

12.0

438

164

101

Tiamina en leche materna (< 50 g/L) Mujeres lactantes

Leve

Moderada

Severa

5-19

20-49

50

5.0

20.0

50.0

2.50

7.5

12.0

438

164

101

Ingesta alimenticia (< 0.33 mg/1.000 kcal) Población entera

Leve

Moderada

Severa

5-19

20-49

50

5.0

20.0

50.0

2.50

7.5

12.0

438

164

101

Mortalidad infantil Lactantes 2-5 meses

Leve

Moderada

Severa

Sin baja de tasas

Pequeño pico en tasas

Marcado pico en tasas

-

-

-

-

-

-

-

-

-

19 Clasificación propuesta en: ‘The Management of Nutrition in Major Emergencies’ (2000) Organización Mundial de la Salud, Ginebra. 20 Se dan los puntos de corte para < 1.000 m, que pueden requerir ajuste según la edad, el sexo y la altura. 21 Criterios propuestos en: ‘Thiamine Deficiency and its Prevention and Control in Major Emergencies’ pág. 14 (1999) OMS/ACNUR, Ginebra, WHO/NHD/99.13.

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Indicador de deficiencia de micronutrientes

Grupo de edad

recomendado para

estudios de prevalencia


detectar Precisión

Tamaño de


Pelagra22

Signos clínicos (dermatitis) en el grupo de edad

estudiado

Población entera o

mujeres > 15 años

Leve

Moderada

Severa

1 caso y < 1%

1-4

5

-

1.0

5.0

-

0.50

2.5

-

2,275

438

N-metilnicotinamida urinaria

< 0.5 mg/g creatinina23, 24

Población entera o

mujeres > 15 años

Leve

Moderada

Severa

5-19

20-49

50

5.0

20.0

50.0

2.50

7.5

12.0

438

164

101

Ingesta alimentaria de equivalentes de niacina

< 5 mg/día

Población entera o

mujeres > 15 años

Leve

Moderada

Severa

5-19

20-49

50

5.0

20.0

50.0

2.50

7.5

12.0

438

164

101

Escorbuto25

Signos clínicos Población entera

Leve

Moderada

Severa

1 caso y < 1%

1-4

5

-

1.0

5.0

-

0.50

2.5

-

2,275

438

Acido ascórbico sérico deficiente

(< 0.2 mg/100 ml) Población entera

Leve

Moderada

Severa

10-29

30-49

50

10.0

30.0

50.0

5.0

10.0

12.0

208

121

101

Acido ascórbico sérico bajo

(< 0.3 mg/100 ml) Población entera

Leve

Moderada

Severa

30-49

50-69

70

30.0

50.0

70.0

10.0

12.0

15.0

121

101

54

22 Criterios provisionales sugeridos en ‘Pellagra and its Prevention and Control in Major Emergencies’ OMS/ACNUR, 2000, WHO/NHD/00.10, y ‘Management of Nutrition in Major Emergencies’, OMS, Ginebra, 2000. 23 Aunque el uso de la razón urinaria de 2-piridona:N-metilnicotinamida se recomienda de manera provisional en publicaciones de la OMS, investigación posterior ha demostrado que cuando la orina se toma en un sólo punto en el tiempo, como durante una encuesta, la razón de metabolitas no es un indicador estable del estado nutricional. 24 Trabajo de estudio reciente de un área de Angola donde la pelagra es endémica ha sugerido que este punto de corte debe ser revisado hacia arriba, a 1.6 mg/g creatinina, y que la medición del metabolita 2-piridona da una medida analítica más confiable. 25 Criterios provisionales sugeridos en ‘Scurvy and its Prevention and Control in Major Emergencies’ pág. 9 (1999) World Health Organisation/UNHCR WHO/NHD/99.11.

Unidad 4 Módulo I 'Problemas relacionados con la nutrición...

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