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Dr. Carlos Ypez Montes.

TALLER 1 Atencin a las gestantes y parturientas en el segundo nivel de atencin. Gestorragias de la segunda mitad del embarazo. Factores predisponentes y

determinantes de la gestorragias de la segunda mitad del embarazo. Causas ms frecuentes de las gestorragias de la segunda mitad del embarazo. Etiopatogenia

de las gestorragias de la segunda mitad del embarazo. Placenta previa: Concepto, cuadro clnico. Placentografa. Tcnica e interpretacin.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Antecedentes, cuadro clnico. Diagnstico positivo y diferencial de las gestorragias de la segunda mitad

del embarazo.

Gestorragias de la segunda mitad del embarazo. Concepto Son los sangramientos que ocurren a consecuencia de un trastorno de la gestacin, y que pueden atentar no solo contra el producto de la concepcin, sino, tambin, contra la gestante. Clasificacin Sangramiento de la segunda mitad: a) Placenta previa. b) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. c) Rotura uterina. d) Sangramiento del borde placentario.

Factores predisponentes y determinantes de la gestorragias de la segunda mitad del embarazo.

Placenta previa Concepto Es la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior. Se consideran tres variedades: 1. Placenta previa lateral insercin baja. Es la que se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno. 2. Placenta previa marginal. Su superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva. Su superficie placentaria cubre el orificio cervical interno y puede ser: a) Parcial: si ocupa solo parte del orificio cervical interno. b) Total: si ocupa, totalmente, el rea de dilatacin cervical.

Antecedentes: La primera descripcin de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsej a los cirujanos que, en los partos, definieran qu se presentaba primero, si el feto o la placenta .En 1730 Giffart describi cmo la hemorragia en el parto se deba a la separacin entre el orificio cervical interno y la placenta inserta en l. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.

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Desde entonces, su manejo clnico es controvertido. Durante los siglos XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesrea vaginal.

La primera cesrea abdominal por placenta previa se realiz en 1892, extendindose rpidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnstico de la localizacin de la placenta en 1966, por Gottesfeld.

Cuadro clnico: Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, indolora, intermitente, de inicio sbito, de magnitud variable, generalmente entre la semana 28 a 34 y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina. El tono uterino: normal, las condiciones del feto son estables. La implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua. Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, puede presentarse RCIU, hay riesgo de prematurez

Diagnstico positivo Los sntomas varan segn la forma clnica: Forma leve. Puede haber una hemorragia externa escasa, oscura, con pequeos cogulos, aunque puede faltar. El tero es de consistencia normal, con ligera hipertona o polisistolia, y los tonos cardacos fetales estn normales o taquicrdicos. Hay respuesta a la oxitocina. Forma moderada. La hemorragia vaginal es discreta o ausente sangre oculta. Hay dolor abdominal moderado e hipertona uterina moderada; adems, cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, hay muerte fetal. Forma grave. Se presentan hemorragia externa, de inicio sbito, que no guarda relacin con el estado general de la paciente, y dolor espontneo del abdomen o a la palpacin de este. Se aprecia un tero de consistencia leosa, no se palpan las partes fetales. La altura uterina est en desproporcin con la amenorrea signo de ms. Se deja de percibir los movimientos fetales y no hay latidos cardacos. No hay respuesta a la oxitocina. Hay shock materno, con trastornos de la hemostasia o sin ellos. Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se alcanza, fcilmente, la presentacin.

Diagnstico diferencial Se debe establecer con las lesiones del cuello y vagina, la placenta previa, vasa previa, rotura del seno marginal, rotura uterina, polihidramnios, necrobiosis de un mioma, abdomen agudo e hiperdinamia.

Factores predisponentes: Los factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con esta patologa suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularizacin uterina. Los factores ms comunes se describen a continuacin: Edad materna avanzada. Multiparidad. Gestaciones mltiples. Anemia. Periodo intergensico corto. Endometritis Crnica.

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Cesreas. Legrados. Histeroscopia Operatoria. Cicatriz previa por miomectoma, o ciruga uterina. Antecedente de placenta previa. Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocana. Feto masculino.

Factores determinantes: Si la placenta es oclusiva total y aparece sangramiento en un embarazo a trmino, sin estar en trabajo de parto, se interrumpe mediante cesrea. Si est en trabajo de parto y no es oclusiva total, se realiza amniotoma para cesar el tironeamiento sobre el borde placentario, que descienda la presentacin y la placenta se comprima contra la pared uterina, con lo que debe cesar el sangrado. Se estimular la dinmica uterina con oxitocina y se tratar de hacer el parto transpelviano, pero si a pesar de esto contina el sangramiento, se realizar cesrea. Despus del alumbramiento se sugiere revisin manual de la cavidad y algunos recomiendan la extraccin manual de la placenta seguida de ergonovina por va endovenosa. El neonatlogo debe estar presente para la atencin al recin nacido, y se tomar una muestra de sangre del cordn umbilical para determinar la hemoglobina. El tratamiento quirrgico comprende: cesrea en todos los casos con sangramiento abundante, variedades oclusivas, sufrimiento fetal, presentaciones anmalas o falta de progreso en el trabajo de parto. La histerotoma ser segmento-corprea, si la placenta est en la cara anterior o existen situaciones viciosas. Se practicar histerectoma si hay acretismo placentario, atona mantenida, o ante la imposibilidad de suturar desgarros del cuello o ms altos.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Concepto Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del parto. Es una de las complicaciones ms graves en obstetricia, con un mal pronstico e incremento de la mortalidad materna y fetal.

Antecedentes: El desprendimiento prematuro de la placenta, ocurre aproximadamente entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos.

Cuadro clnico: La sintomatologa es proporcional al grado de desprendimiento de la placenta.2

Sangrado oscuro no abundante (sin correlacin entre gravedad y sangrado). Dolor abdominal. Hipertona uterina. Rigidez o distensin abdominal "en tabla". Distrs fetal o muerte fetal, evidenciado por disminucin o ausencia de latidos

cardacos fetales.

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El DPP suele ser clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatologa de la siguiente manera:

Grado 0: pacientes asintomticas y diagnosticadas slo despus del parto a travs del examen de la placenta.

Grado 1: La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o hipertona uterina, pero sin peligro para la madre o el feto

Grado 2: La madre est sintomtica, pero no en estado de choque. Hay alguna evidencia de sufrimiento fetal evidenciada por frecuencia cardaca fetal.

Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas, conducen al choque materno y muerte fetal. Puede haber coagulacin intravascular diseminada materna.

Diagnstico positivo Los sntomas varan segn la forma clnica: Forma leve. Puede haber una hemorragia externa escasa, oscura, con

pequeos cogulos, aunque puede faltar. El tero es de consistencia normal, con ligera hipertona o polisistolia, y los tonos cardacos fetales estn normales o taquicrdicos. Hay respuesta a la oxitocina.

Forma moderada. La hemorragia vaginal es discreta o ausente sangre oculta. Hay dolor abdominal moderado e hipertona uterina moderada; adems, cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, hay muerte fetal.

Forma grave. Se presentan hemorragia externa, de inicio sbito, que no guarda relacin con el estado general de la paciente, y dolor espontneo del abdomen o a la palpacin de este.

Se aprecia un tero de consistencia leosa, no se palpan las partes fetales. La altura uterina est en desproporcin con la amenorrea signo de ms. Se deja de percibir los movimientos fetales y no hay latidos cardacos. No

hay respuesta a la oxitocina. Hay shock materno, con trastornos de la hemostasia o sin ellos. Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se alcanza, fcilmente, la

presentacin.

Diagnstico diferencial Se debe establecer con las lesiones del cuello y vagina, la placenta previa,

vasa previa, rotura del seno marginal, rotura uterina, polihidramnios, necrobiosis de un mioma, abdomen agudo e hiperdinamia.

Factores predisponentes: Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos. Puede que la alteracin de la coagulacin sea ms determinante en el mecanismo de produccin del DPPNI que la severidad de la HTA.

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- Edad: >35 aos.

- Paridad: mayor en grandes multparas

- Rotura prematura de membranas pretrmino: brusca descompresin uterina o corioamnionitis pueden ser los desencadenantes.

- Corioamnionitis: en corioamnionitis clnicas se duplica el riesgo

- Antecedentes de DPPNI

- Cesrea anterior

- Estado de trombofilia positivo: se ha encontrado esta circunstancia en el 65% de los casos de DPPNI.

- Embarazo mltiple

- Crecimiento intrauterino retardado: multiplica el riesgo por 4.

- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de trfico a ms de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital. En estos casos se recomienda vigilancia de 2 a 6 horas para descartar desprendimientos.

- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al da incrementan el riesgo. El riesgo se ve potenciado en estados hipertensivos del embarazo.

- Cocana

- Iatrognicos: maniobras invasivas tales como versin externa o cordocentesis

- Leiomiomas uterinos

- Otros factores no demostrados: mal posiciones fetales, dficit de cido flico, etc.

Factores determinantes: El sndrome hipertensivo del embarazo es la causa ms frecuentemente hallada en los desprendimientos que conllevan a la muerte fetal, es decir en las formas graves de esta enfermedad. La hipertensin inducida por el embarazo se da en un 40 a 60 %, siendo no menos importante la hipertensin arterial crnica en las madres. Los traumatismos externos, la descompresin brusca del tero en los casos de polihidramnios y embarazo gemelar, como as tambin la brevedad del cordn ya sea real o aparente y la diabetes pregestacional, se encuentran entre mltiples factores de menor frecuencia que pueden desencadenar el desprendimiento de la placenta.

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Los factores de riesgo asociados de mayor relevancia son la edad materna avanzada > 35 aos, la alta paridad, la primiparidad, el tabaquismo, el alcoholismo, las presentaciones viciosas y la endometritis, los cuales contribuyen significativamente en el desarrollo de infartos placentarios y en el D.P.PN. Segn la Escuela Uruguaya de lvarez y Caldeiro: la hipertona es la causa de todos los procesos de desprendimiento como un fenmeno primitivo aunque tambin puede aparecer secundariamente agravando el cuadro esto explicara el mecanismo fisiopatolgico. En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presin intramiometral entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no as las arterias, porque su presin es superior a la presin intramuscular. La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir entonces la presin sangunea de los capilares, venas y lagos sanguneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. A esto tambin se suman la anoxia y el hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre mayor a la presin de lquido amnitico lo que facilita an ms el estallido de los vasos. Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen esta en relacin con la extensin del desprendimiento, de la cual van a depender las manifestaciones clnicas y nos va a permitir clasificar a esta patologa en grados de gravedad creciente.

Formas asintomticas: segn la clasificacin de Page representara el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnstico sera retrospectivo, por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podra observarse una depresin circunscripta con un cogulo sanguneo oscuro.

Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemorragia vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del tero o levemente hipertnico, feto vivo y estado general conservado de madre.

Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamao del tero por la presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas a las formas graves.

La hemorragia tambin puede ser mixta es decir interna y externa. El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento ocurre la abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto

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muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta sufrimiento fetal agudo.

Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto tpico de una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto "in tero" en el 100 % de los casos.

Diagnstico positivo Los sntomas varan segn la forma clnica: Forma leve. Puede haber una hemorragia externa escasa, oscura, con pequeos cogulos, aunque puede faltar. El tero es de consistencia normal, con ligera hipertona o polisistolia, y los tonos cardacos fetales estn normales o taquicrdicos. Hay respuesta a la oxitocina. Forma moderada. La hemorragia vaginal es discreta o ausente sangre oculta. Hay dolor abdominal moderado e hipertona uterina moderada; adems, cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, hay muerte fetal. Forma grave. Se presentan hemorragia externa, de inicio sbito, que no guarda relacin con el estado general de la paciente, y dolor espontneo del abdomen o a la palpacin de este. Se aprecia un tero de consistencia leosa, no se palpan las partes fetales. La altura uterina est en desproporcin con la amenorrea signo de ms. Se deja de percibir los movimientos fetales y no hay latidos cardacos. No hay respuesta a la oxitocina. Hay shock materno, con trastornos de la hemostasia o sin ellos. Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se alcanza, fcilmente, la presentacin.

Diagnstico diferencial Se debe establecer con las lesiones del cuello y vagina, la placenta previa, vasa previa, rotura del seno marginal, rotura uterina, polihidramnios, necrobiosis de un mioma, abdomen agudo e hiperdinamia.

Rotura uterina. Aunque toda solucin de continuidad no quirrgica del tero es una rotura uterina, es necesario, adems, que asiente por encima del cuello lo que descarta los desgarros y las secundarias a maniobras, es decir, las perforaciones y que se produzca despus de alcanzar la viabilidad fetal. La rotura uterina durante el embarazo es el accidente ms grave y dramtico de la prctica obsttrica, que se acompaa de altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Clasificacin Se clasifica de diversas formas, segn los factores siguientes: Momento de ocurrencia. Durante el embarazo o el parto. Grado. Completa o incompleta.

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Localizacin. En el segmento inferior o en el cuerpo. Causa. Traumtica o espontnea.

Antecedentes: La rotura uterina es una complicacin rara pero grave en la prctica obsttrica. La cesrea previa es el factor predisponente ms importante para este evento catastrfico, que se da la mayora de las veces en gestantes con cesrea anterior y trabajo de parto, aunque tambin puede ocurrir en embarazadas sin cicatriz previa. Su incidencia, durante el trabajo de parto en mujeres con cesrea anterior es aproximadamente de 0,7%. La rotura uterina, sin cicatriz previa, es extremadamente rara, se estima que ocurre en 1 de 8000 a 1 de 15.000 partos.

Cuadro clnico: Dolor intenso durante del parto Aumento de la dinmica uterina Hemorragia Palpacin abdominal del feto Signos de shock El signo ms frecuente de sospecha es la alteracin del registro de la

frecuencia cardiaca fetal.

Diagnstico positivo 1. Signos de inminencia de rotura uterina. No hay signos seguros de la inminencia de rotura uterina. En general, se trata de una gestante multpara, intranquila, excitada, con un trabajo de parto prolongado, desproporcin cefaloplvica no diagnosticada, presentacin viciosa o bajo el uso de oxitocina. Hay contracciones enrgicas sin progreso de la presentacin, y dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente, a nivel del segmento inferior apenas permite que se le toque. A la palpacin se puede percibir un surco oblicuo a travs del abdomen, entre el cuerpo del tero contrado y el segmento inferior adelgazado tero en reloj de arena. Se presenta distensin excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta las proximidades del ombligo. Aparece tensin de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes signo de Frommel, y puede haber hematuria. El tacto vaginal comprueba un cuello estrechamente ceido alrededor de la presentacin, engrosado y, a veces, elevado, que tensa la vagina; en ocasiones, existe una bolsa serosangunea que puede llegar al perineo cuando la cabeza est todava en el estrecho superior. 2. Rotura consumada completa. En el acm de una fuerte contraccin, la paciente experimenta un dolor agudo en la porcin inferior del abdomen, y aparecen los signos y sntomas de shock. El segmento inferior se hace ms sensible. Cesan las contracciones uterinas y la paciente pasa de la fase de dolor a un estado de gran alivio.

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En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta que el feto muere; luego cesan del todo. Despus aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante y una hemorragia interna mucho mayor. Se establece una disarmona entre el mal estado general de la paciente y la escasa hemorragia externa. Al examen se nota un deslizamiento de la presentacin en sentido ascendente. Si el feto sale fuera del tero, se palparn, con facilidad, las partes fetales a travs de la pared abdominal. La intensidad del cuadro clnico vara, en dependencia de si se trata de un tero con cicatriz de incisin anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la herida produce un cuadro clnico poco florido y, a veces, silencioso. En las roturas traumticas existe el antecedente de un golpe, una versin interna, la aplicacin de frceps u otra instrumentacin. 3. Rotura uterina incompleta. En ocasiones, la rotura del tero es subperitoneal. El cuadro clnico puede estar enmascarado, por lo que se realizar una revisin manual de la cavidad uterina y del canal de parto, en todo caso, con distensin exagerada del segmento inferior, trabajo de parto prolongado o distcico, parto operatorio, o en un tero con cicatrices, as como en la hemorragia vaginal posparto.

Diagnstico diferencial: Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura del seno marginal de la placenta

Factores predisponentes:

Ginecolgicos:

Multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero. Legrados uterinos. Cicatrices uterinas.

Relacionados con la atencin obsttrica:

Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas.

Macrosoma fetal subvalorada. Instrumentaciones no adecuadas. Uso inadecuado de oxitocina. Maniobra de Kristeller, entre otros.

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Factores determinantes: Pelvis estrecha, Cesrea anterior, DFP, Miomectoma, Tumores previos (uterino o Metroplastia yuxtauterinos, Perforacin por legrado, Macrosoma fetal, hidrocefalia, DIU ms aplicado, Presentacin anormal, Situacin transversa Multiparidad Primigesta aosa TRAUMATISMO OBSTETRICO, Uso inadecuado de oxitcicos Hipoplasia y malformaciones uterinas, Versin uterina Procesos inflamatorios endometriales, Parto instrumentado Sobre distensin uterina: Aplicacin alta de frceps olihidramnios, embarazo mltiple, Extraccin manual de la placenta macrosoma fetal(placenta acreta) Acretismo placentario, de Cred y de Kristeller, Traumatismo externos.

Sangramiento del borde placentario. El procedimiento a seguir cuando se detecta un caso de placenta previa depende mucho de la semana de gestacin y de la cantidad de sangre que haya perdido la madre. En caso de que la hemorragia sea leve, se puede esperar hasta la semana 36, cuando el beb ya est lo suficientemente maduro como para realizar una cesrea. Es decir, se hara un manejo expectante. Si la hemorragia es abundante y no se detiene, lo ms probable es que se requiera la hospitalizacin de la embarazada. Si el beb ya est maduro para salir, se realizar una cesrea. En caso contrario, es posible que la madre necesite una transfusin de sangre e inyecciones de corticoides para favorecer la maduracin pulmonar e intestinal del beb. En caso de placenta previa y sangrado, estn desaconsejadas las relaciones sexuales y tambin los tactos vaginales y rectales. Si se maneja de forma adecuada, el pronstico de esta anomala suele ser bueno. PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO INDEPENDIENTE

Placentografa. Tcnica e interpretacin. Tcnica de exploracin que se utiliza para localizar la placenta en el tero. Numerosos intentos radiolgicos se han hecho para visualizar la placenta en el ltimo trimestre del embarazo. La placentografa y la amniografa dan resultados poco satisfactorios y son mtodos peligrosos. La introduccin de los ultrasonidos como tcnica diagnstica en el campo de la obstetricia, ha resuelto problemas tales como el de localizar el lugar de insercin placentaria y no slo eso, sino que adems se obtiene valiosa informacin respecto a la placenta en lo que se refiere a su tamao y funcin. Mediante la placentografa ultrasnica se puede obtener la siguiente informacin: (1) Localizacin placentaria, (2) Grosor de la placenta, (3) Estudio de la - horrogeneidad y, (4) Alguna patologa placentaria.

RECUERDEN PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO MEDIANTE EL ESTUDIO INDEPENDIENTE.

REALIZADO POR EL Dr. Carlos Ypez Montes, residente del 2do ao de M.G.I.