UNIVERSIDADORIENTEDE

Medicina Tropical

UniversidadOrientede

Núc leo ANZOÁTEGUI

Barcelona, Agosto del 2014.

Universidad de OrienteNúcleo de Anzoátegui

Escuela de Ciencias de la SaludDepartamento de Medicina Interna

Profesora:Marianela Reyes

Expositores:Moya , Karla.Zambrano, Herbert

Fiebres Víricas Hemorrágicas

Bachiller: Herbert Zambrano

Fiebres víricas hemorrágicas

Constituyen un grupo esencial de infecciones víricas ;en alguna zona geográfica la causa mas probable de cualquier fiebre hemorrágica es un solo virus; tras un periodo de incubación variable su cuadro clínico no es necesariamente hemorrágico (solo el 50% tiene esa característica), pudiendo existir afectación hepática, renal y pulmonar

Fiebres víricas hemorrágicas

Enfermedad Periodo incubación en días Limites Geográficos

Fiebre de Lassa 5-16 África Occidental

FH de Sudamérica 7-14 Zonas rurales de Bolivia, Argentina, Brasil y VENEZUELA

Fiebre Amarilla 3-6 África y Sudamérica

FH por Maburgo y Ebola 3-16 África Subsaharina

FH del dengue/ Síndrome de choque del dengue

2-7 Zonas tropicales y subtropicales de todo el mundo

FH con síndrome Renal 9-35 Cosmopolitan dependiendo del roedor reservorio

Fiebre del gran valle de Rift 1 África, Egipto y Madagascar

Fiebre dengue

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda producida por arbovirus, transmitida por mosquitos propia de zonas urbanas de clima cálido y húmedo. Y por los general adopta dos formas dengue clásico o leve y dengue hemorrágico o shock del dengue

Agente etiológico

Flavivirus Familia: flaviviridae

Posee 4 serotipos: DEN-1; DEN-2; DEN-3 Y DEN-4

Replicación del virus

Fiebre dengue

Reservorio:

Ciclo de transmisión entre el hombre y mosquitos de la especie AEDES, ENTRE ELLOS Aedes aegypti , Aedes albopictus.

Modo de transmisión

Por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente . Esta es una especie hematófaga diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer.

Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde poco antes de terminar el período febril, un promedio de tres a cinco días. El mosquito se vuelve infectante 8 a 12 días después de alimentarse con sangre virémica y permanece así el resto de su vida.

Epidemiologia

Los virus del dengue de múltiples tipos son endémicos en muchos países tropicales. En Asia, los virus son altamente endémicos en la parte meridional de China y en Hainán, Viet Nam, Laos, Camboya (Kampuchea), Tailandia, Myanmar (Birmania), India, Pakistán, Sri Lanka, Indonesia, Filipinas, Malasia y Singapur

Desde finales de los años noventa, dos o más virus del dengue son endémicos o muestran periodicidad epidémica en México, casi todo el Caribe y América Central, Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela, la Guayana Francesa, Guyana, Suriname, Brasil, Paraguay y Argentina. Las epidemias pueden surgir en cualquier sitio en que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como rurales.

Epidemiologia

Reportándose mayor numero de casos en Zulia, Barinas, Aragua Monagas, Lara y Bolívar

Patogenia

Anticuerpos antivíricos desprovistos de papel

protector Daño celular

Acción de anticuerpos contra proteínas no

estructurales del dengue

Lisis celular Acción de citocinas Proliferación de células B

Patogenia

La inducción de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores:

Aparición de anticuerpos

potenciadores no neutralizantes

Edad

Sexo Raza

Secuencia de la infección

Serotipo infectante

Manifestaciones clínicas

Dengue clásico

luego de un periodo de incubación de 2 a 7 días, se instala la enfermedad con los siguientes síntomas:

1. Fiebre de aparición brusca2. Escalofríos Mialgias intensas (fiebre quebrantahuesos)3. Artralgia 4. Anorexia 5. Nauseas y vómitos 6. Cefalea Dolor retroorbitario7. erupción cutánea en diferentes etapas de la enfermedad, cuyo aspecto

puede ser variable: puede ser maculopapular, petequial o eritematosa8. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes.

Manifestaciones clínicas

Fiebre hemorragia del dengue/ shock del dengue

1. Cuadro clínico parecido al dengue clásico

2. Manifestaciones hemorrágicas principalmente en mucosas (petequias, equimosis, hematemesis y melenas

3. Evidencia de escape secundario del plasma, debido al aumento de permeabilidad capilar que se ve en manifiesto por parámetros de laboratorio e imagenologicos ( ascitis y derrame pleural

4. Trombocitopenia < 100000

5. pulso débil y acelerado disminución de la presión del pulso (menos de 20 mmHg)

6. hipotensión para la edad.

7. piel fría y húmeda, e inquietud generalizada

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial (otras enfermedades que pueden presentar los mismos síntomas) del dengue incluye:

Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea LeptospirosisMeningococcemia Infecciones por Rickettsia Otras fiebres hemorrágicas virales

Diagnostico

Fiebre del dengue o dengue clásico

1. Hemograma

2. la serología (ELISA) de anticuerpos IgM, IgG. La presencia de anticuerpos IgM indica infección actual o reciente, suelen detectarse en un 80% de los casos al quinto día, 99% entre el sexto y el décimo día después del inicio de los síntomas y en el periodo de convalecencia los títulos de IgG son cuatro veces mayores que los de IgM.

3. También puede aislarse el virus al quinto día en el suero del paciente o realizarse la reacción en cadena de polimerasa (PCR), que es un estudio de biología molecular que posibilita la amplificación de fragmentos del genoma viral para su identificación.

Diagnostico

Fiebre hemorrágica del dengue

En el hemograma ocurren los hallazgos mencionados, más trombocitopenia igual o menor a de 100,000 por mm3, datos de hemoconcentración como ser elevación del hematocrito (en más de un 20%, hemoglobina y aumento de la concentración de glóbulos rojos.

En los casos graves aumentan las transaminasas, hay prolongación del tiempo de protrombina y niveles bajos de la fracción de C3 del complemento.

Criterios para diagnostico DH

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, hay cuatro criterios, todos los cuales se deben cumplir para satisfacer la definición de caso de DH:

1.Fiebre o historia reciente de fiebre aguda.

2.Manifestaciones hemorrágicas.

3.Contaje de Plaquetas por debajo de 100.000/mm3 .

4. Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, demostrado por uno o más de los siguientes hallazgos:

• Hematocrito elevado (definido como un 20% o más sobre lo usual o una disminución similar después del tratamiento de reemplazo de volumen).

• Bajo nivel de proteínas en suero.

• Derrames pleurales u otras efusiones.

Tratamiento

Considerando su fisiopatología, el tratamiento del dengue deberá enfocarse en el control de los signos y síntomas constitucionales, así como evitar el estado de choque secundario a la extravasación de líquidos.

En los casos de dengue del primer grupo el tratamiento será ambulatorio, manteniendo al paciente con buen estado de hidratación, controlando la fiebre y haciendo monitoreo clínico y del hemograma.

acetaminofén ( de 500 o 650 mg cada 8 horas)

Tratamiento

En los casos de dengue con manifestaciones hemorrágicas y de choque (hemoconcentración con hematocrito mayor del 20% de su valor basal y evidencia derrames en cavidades serosas o serositis) así como intolerancia a líquidos por vía oral se utilizará la hidratación intravenosa con cristaloides. Los criterios de uso de coloides son sangrado activo en piel, mucosas y trombocitopenia por debajo de 100,000mm3 y choque refractario que no responda con cristaloides. El uso de concentrado plaquetario está indicado cuando hay sangrado activo y trombocitopenia

FIEBRE AMARILLA

Profilaxis Fiebre amarilla

Es una zoonosis de los montes de África y América del Sur y Central, transmitida de mono a mono por la picadura de los mosquitos en las lindes del bosque o selva .

Esta infección debe su nombre a la ictericia, que es el signo clínico mas constante. La fiebre amarilla sigue siendo hoy en día la infección por arvoviriasis mas extendida y grave del trópico. Es una enfermedad de declaración mundial cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países

Agente etiológico: genero: Flavivirus familia: torgavirus

Profilaxis Fiebre amarilla

Reservorio :

En las zonas urbanas, los seres humanos y el mosquito Ae. aegypti; en las zonas selváticas, otros vertebrados, en su mayor parte los monos y tal vez los marsupiales, y los mosquitos de la selva. La transmisión transovárica en los mosquitos puede contribuir a la persistencia de la infección. Los seres humanos no intervienen en forma esencial en la transmisión de la fiebre amarilla selvática ni en la perpetuación del virus, pero son los huéspedes primarios en cuanto a ampliar el ciclo urbano.

Modo de transmisión:

La transmisión principalmente es por el vector AEDES aegypti, abundantes en las zonas húmedas y aguas estancadas, y cuyo picaduras en da en horas del día, en las zonas selváticas se encuentran diferentes vectores pero el reservorio habitual es el mono

Profilaxis Fiebre amarilla

Período de transmisibilidad:

La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos muy poco antes de comenzar la fiebre y durante los primeros tres a cinco días de la enfermedad. Esta es altamente transmisible en los sitios donde coexisten muchas personas susceptibles y abundantes mosquitos vectores. No se transmite por contacto ni por los vehículos comunes. El período de incubación extrínseco en Ae. aegypti suele ser de 9 a 12 días, a las temperaturas habituales de los trópicos. Una vez infectado, el mosquito permanece así durante el resto de su vida.

Epidemiologia

La transmisión selvática se limita a regiones tropicales de África y América Latina. En estas zonas, cada año se producen unos cuantos cientos de casos, más bien entre hombres adultos jóvenes, que por su ocupación están expuestos a los mosquitos y a los virus en regiones selváticas o transicionales de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú.

En la actualidad se consideran endémicas las áreas ubicadas entre el paralelo 12 de latitud norte y el paralelo 12 de latitud sur tanto en el continente africano (África Sub-Sahariana) como americano (Perú, Bolivia, Venezuela, Colombia y Brasil);

El ciclo selvático se lleva a cabo en los grandes bosques, sobre todo en la cuenca hidrográfica del Amazonas y el Orinoco

Patogenia

Virus viscerotropo

hígado, riñón, corazón, tubo

digestivo y glándula suprarrenal

Tumefacción de los hepatocitos

con necrosis lobulillar

Inclusiones granulares eosinofila

En el cerebro se puede suscitar hemorragias petequiales

Fisiopatología

Bachiller: Karla Moya

Fiebre Amarilla

Inicio suele ser brusco

Fiebre de 39 grados centígrados , precedida de escalofríos

Mal estado general, cefalea, nauseas

Mialgias, debilidad, congestión facial y conjuntival.

Signo de faget ( bradicardia relativa con respecto al grado de fiebreSuele durar 3 días y curar sin complicaciones

La analítica puede mostrar leucopenia y neutropenia relativa

Periodo de infección

Fiebre amarilla

15 -25% pueden desarrollar forma grave o clásica de la fiebre amarilla (periodo de intoxicación)Reaparece la fiebre, los vómitos, el dolor abdominal.Aparece ictericia (48-72 h después del inicio del cuadro febril)Aumento precoz de enzimas hepáticasHiperbilirrubinemia (superior a 10-15 mg/DL)Insuficiencia hepática, renal, proteinuria.Hemorragias: epistaxis, gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (20%)Alteraciones graves de la coagulación y deshidratación

Enfermedad del vomito negro

Fiebre Amarilla: Diagnóstico

En zonas endemicas CLINICO en pacientes no vacunados • Diagnostico diferencial: malaria grave, leptopirosis, fiebres recurrentes por

garrapatas, fiebres víricas hemorrágicas, como el dengue, crimea del congo; otras enfermedades víricas que no suelen asociarse a ictericia

• Pruebas de laboratorio:• Detección de RT-PCR: en pruebas de sangre y suero es mas sensible que el

cultivo, y el metodo diagnostico de elección durante la fase pre ictérica• Técnicas de deteccion de antígeno ELISA• Inmunohistoquimica• Seroneutralizacion ; inhibicion de la hemaglutinacion

Los anticuerpo IgM aparecen durante la primera semana

de la enfermedad y perduran meses ; anticuerpos

neutralizantes confieren protección contra reinfección

Fiebre amarilla: Tratamiento y prevención• Solo se dispone de tratamiento sintomático y de soporte• La vacuna de fiebre amarilla se elabora a partir de virus vivos atenuados• Se emplea hace mas de 70 años, su inmunidad dura probablemente toda la vida eficacia

del 95% ( la OMS indica vacunar cada 10años).• La vacuna se administra por dos razones:• 1) para proteger a los viajeros que visitan áreas endémicas• 2) para prevenir la diseminación internacional de la enfermedad al reducir los riesgos de

importación de las mismas

Las medidas de control se basan en el control de los mosquitos y el empleo de medios que eviten la picadura( ropa protectora, repelente, mosquiterosEl mejor método de control es la vacunación de la población receptiva

Ebola: Agente etiológico

Agente Etiológico:Familia Filoviridae El virus Ebola (ebolavirus)

SUBTIPOS DEL VIRUS EBOLA

ZAIRE

SUDAN

COSTA DE MARFIL

RESTON

Son Virus africanos capaces de provocar una enfermedad grave y a menudo mortal en el ser humano

Reston exportado

desde Filipinas, Infección

subclínica.

Ebola: Agente etiológico

• Partículas típicas del virus ébola contienen un único ARN monocatenario de polaridad negativa y lineal, dispuesto en una nucleocapside helicoidal.

• Los viriones tienen una longitud de 790 a 970 nm.• Cubierta lipídica los hace sensible a los disolventes de grasas y detergentes.• Los virus se destruyen con el calor (30 min a 60 ° C) y por la acidez.• La glucoproteina de superficie se autoensambla para formar excrecencias

superficiales, a las que se les atribuye ser el mediador de union a las células y la fusion.

• El gran contenido de azucares de esta glucoproteinas contribuye a niveles mas escasos de anticuerpos neutralizantes.

Epidemiología

• El virus se detecto por primera vez en el año 1976 en dos brotes simultáneos producidos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo)(550 casos en seres humanos).

• Los brotes de enfermedad por el virus del Ebola (EVE) tienen una tasa de letalidad que puede llegar al 90%.

• Los brotes de EVE se producen principalmente en aldeas remotas de África central y occidental, cerca de la selva tropical.

• No hay tratamiento específico ni vacuna para las personas ni los animales.

• Ambas epidemias se fueron extinguiendo al cerrar hospitales y al no realizar los rituales de entierro que ellos acostumbraban.

• El virus reaparecio en 1995 en la Republica del Congo (317 casos con 88% de letalidad) y en Gabon 1994 -1996

• Actualmente 22 de marzo2014, la OMS declaro EMERGENCIA INTERNACIONAL POR EBOLA, el peor brote de la historia en 4 décadas de seguimiento

• Afectando principalmente a África occidental, Liberia, Sierra Leona, Guinea Conakry y Nigeria. La enfermedad ha causado hasta el momento la muerte de 1.013 personas y el total de casos detectados se eleva a 1.848.

Epidemiologia

ESTAMOS A UN VUELO DE DISTANCIA

Para el 1 de agosto del 2014 ya habían llegado los dos primeros contagiados de ebola a tierras norteamericanas.

Reportado 1 fallecido por ebola en España.

Ebola: Transmisión

• Contacto estrecho con órganos, sangre, secreción u otros líquidos corporales de animales infectados

Africa• Posteriormente se propaga en la

comunidad por contacto directo persona a persona; o por contacto indirecto con materiales contaminados con secreciones de dichas personas.

• Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. • Los hombres pueden seguir

transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica

• La infección del personal sanitario al tratar a pacientes con EVE ha sido frecuente cuando ha habido contacto estrecho y no se han observado estrictamente las precauciones para el control de la infección.

Patogenia

El virus se replica en todas las células incluyendo, endotelial, macrófagos, células parenquimatosas de órganos.

Infección del sistema fagocitico mononuclear es la causa del inicio del proceso infeccioso, la replicación vírica se asocia con necrosis celular.

Cambios anatomopatologicos, necrosis hepática con cuerpos councilman, neumonitis intersticial, nodulos iguales en el cerebro y pequeños infartos

En caso de muerte los viriones abundan en fibroblasto, intersticio, y TCS. Escape atraves de roturas y glándula sudoríparas.

Ebola:Patogenia

Pacientes infectados por el virus, poseen altos niveles circulantes de de citocinas proinflamatorias;

Resistente a los efectos antiviricos del interferon alfa; aunque indice abundante produccion de este mediador

La infección vírica de las células endoteliales inhiben de forma selectiva la expresión de moléculas de histocompatibilidad; glucoproteínas inhiben el efecto de las integrinas V que posteriormente producen desprendimiento y muerte de las células endoteliales.

Ebola: Manifestaciones clínicas

Después de un periodo de incubación de 7-10 días

Fiebre repentinaCefalea intensaNauseas y vómitosmialgias Diarrea grave

Dolor torácico Tos post reacciónTrastornos mentales

Ebola: Manifestaciones clínicas

A los 10-12 días:Fiebre mantenida puede hacer crisisCon mejoria y finalmente recuperacionSobreinfecciones bacteria nasPersistencia localizada del virusDisfuncion Hepatica y renal

Hepatitis OrquitisUveítis

Diagnóstico Diferencial• Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar el paludismo, la

fiebre tifoidea, la shigelosis, el cólera, la leptospirosis, la peste, las rickettsiosis, la fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas.

Datos de laboratorioLeucopenia es frecuente al principio

Posteriormente neutrofilia

Recuento plaquetario menor de 50 000/pl

Puede haber datos analíticos de coagulación intravascular diseminada

Niveles séricos de aminotrasferasa alanina y aspartato; se elevan progresivamente y pueden desarrollar ictericia

Amilasa sérica elevada; relacionada con dolor abdominal; pancreatitisProteinuria es habitual; disminución de la función renal proporcional al choque

DiagnósticoElisa : sensible y significativo

reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)

Biopsia de piel

Pruebas de detección de antígenos

prueba de seroneutralización

aislamiento del virus mediante cultivo celular

Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica.

Tratamiento

• Actualmente no existe tratamiento conocido.• No hay vacuna para el virus del ebola• Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar

deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrólitos.

• Los anticuerpos son proteínas utilizadas por el sistema inmunitario para marcar y destruir células extrañas o nocivas. Un anticuerpo monoclonal es similar, excepto que está diseñado en un laboratorio así que se añadirá a partes específicas de una célula peligrosa, según la Clínica Mayo de Estados Unidos, imitando la respuesta natural de tu sistema inmunitario. Los anticuerpos monoclonales son utilizados para tratar muchos tipos diferentes de condiciones.

• Este medicamento es un anticuerpo monoclonal de tres ratones, lo que significa que ratones fueron expuestos a fragmentos del virus del Ébola y después los anticuerpos generados dentro de la sangre del ratón fueron cosechados para crear el medicamento.

ZMapp

Profilaxis

GRACIASPOR SU

ATENCIÓN