UN SÍNTOMA MUY

FRECUENTESara Alvar Pariente MIR 4 CS Elviña

UN CASO CONOCIDO…

Paciente de 56 años que acude por tos con escasa expectoración y rinorrea de

una semana de evolución.

Antecedentes: HTA y dislipemia a tratamiento con Enalapril y Simvastatina.

¿QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE?

LA TOS

Mecanismo protector de la vía aérea.

Acto reflejo por estimulación de los receptores de la tos.

Motivo muy frecuente de nuestras consultas.

• Aguda: <3 semanas.

• Subaguda: 3-8 semanas.

• Crónica: >8 semanas.

NUEVA CONSULTA…

La paciente acude semanas después porque persiste la tos…

¿Y AHORA QUÉ HACEMOS?

TOS CRÓNICA: ETIOLOGÍA

Causa más frecuente: tabaquismo.

Asma: 2ª causa en adultos y 1ª en niños.

Goteo postnasal.

Reflujo gastroesofágico.

EPOC.

Bronquitis eosinofílica crónica.

Fármacos: IECAS.

Bronquiectasias.

Tuberculosis.

Enfermedades intersticiales.

Irritantes ambientales.

Carcinoma broncogénico

Tos posinfecciosa.

Tos psicógena.

Causa extraluminal (adenopatías…)

Patología en nariz, faringe, senos paranasales y CAE (por ej. Tapón de cerumen, otitis…).

Otras: ICC, cuerpo extraño, tóxicos, miopatías, neuropatías…

DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS

Antecedentes personales: tabaco, patología previa, infección previa, fármacos,

exposición a tóxicos, factores sociales…

Desencadenantes: ejercicio, sueño, frío, exposición a humo…

Forma de presentación:

• Súbita: cuerpo extraño

• Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso, carcinoma, RGE, asma.

• Seca: IECA, sinusitis, faringotraqueítis viral, neoplasia pulmonar.

• Persistente: asma, BCO, bronquitis eosinofílica.

• Recurrente: IRVAS recurrente.

• Paroxística: tosferina, cuerpo extraño.

• Hemoptoica: BCO, TB, Ca broncogénico. Bronquiectasias.

DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS

Momento de aparición:

• Predominio nocturno: RGE, asma, sinusitis, ICC.

• Desaparición nocturna: psicógena.

• Predominio matutino: bronquitis crónica, goteo postnasal.

• Diurna y nocturna: IECA.

• Estacional: asma, alergia respiratoria.

• Postprandial: RGE o fístula traqueoesofágica.

Síntomas acompañantes:

• Epigastralgia y pirosis, disnea, ortopnea y edema, cambios en la voz, estornudos y rinorrea,

síndrome constitucional y fiebre nocturna.

DIAGNÓSTICO – EXPLORACIÓN FÍSICA

Valoración del estado general.

Auscultación cardiopulmonar.

Exploración ORL.

Exploración cuello y tiroidea.

Si el paciente fuma o toma IECA, suspender y reevaluar en 4

semanas

NUESTRA PACIENTE

Refería una tos no productiva, sin sensación de goteo postnasal, de

predominio nocturno, aunque también presenta tos durante el día.

Se suspende Enalapril y reevaluar en 4 semanas.

…PERO LA TOS PERSISTE

DIAGNÓSTICO – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía de tórax

Espirometría con prueba

broncodilatadora.

Estudio de la variabilidad del flujo

espiratorio máximo (peak flow

domiciliario).

Mantoux, estudio citológico y

microbiológico de esputo.

DIAGNÓSTICO – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tratamiento empírico escalonado de los principales motivos de tos

(diagnóstico y terapéutico):

• IRVAS: corticoides nasales +- antihistamínicos de 1ª generación.

• Asma: corticoides inhalados.

• RGE: IBP durante 3-4 semanas.

DIAGNÓSTICO – OTRAS PRUEBAS

Valoración ORL especializada.

Test broncoprovocación/eosinófilos en esputo.

pHmetría de 24 horas/endoscopia digestiva alta.

Otras (causas infrecuentes): TAC torácico, fibrobroncoscopia,

ecocardiograma, estudios de Bario.

TOS PSICÓGENA

En caso de que no se encuentre ninguna causa se debe valorar esta posibilidad.

Más frecuente en adolescentes y jóvenes con antecedentes de alteraciones

psicológicas.

Precisa valoración por USM.

TOS IDIOPÁTICA Diagnóstico de exclusión.

En caso de que no se encuentre ninguna causa.

Ningún fármaco es efectivo.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO CAUSAL

Goteo nasal posterior: glucocorticoides intranasales +- antihistamínicos.

Asma: corticoides inhalados +- LABA. Si tos persistente: Prednisona 30mg.

Bronquitis eosinofílica: corticoides inhalados/corticoides orales.

Reflujo gastroesofágico: cambios estilo de vida + IBP.

Postinfecciosa: suele ser autolimitada.

Tos psicógena: tratamiento psiquiátrico y terapia.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Antitusígenos de acción central:

• Opioides: Codeína.

• No opioides: Dextrometorfano.

Bromuro de ipatropio: algunos estudios han

demostrado su eficacia en tos postinfecciosa.

NUESTRA PACIENTE

Continua con tos de predominio nocturno.

Se inicia tratamiento con IBP con mejoría de la clínica.

BIBLIOGRAFÍA

Tos crónica en adultos. Fisterra. Idoia Alcorta Michelena, Mª Luisa González

Delgado. (2014)

Abordaje de la tos persistente. AMF. Raquel del Peso de Marco, Eduardo

Calvo Corbella. (2013).

Manejo del paciente con tos crónica. Protocolos de práctica asistencial. A. Romero Falcón. (2010).

Tos crónica. AMF. Alicia Montero Solís, Jesús Molina París.(2005).

Tos crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V. Plaza Moral, V. Garrigues

Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. López Viña, J. Mullol Miret, A. Pereira Vega. (2002).

¡MUCHAS GRACIAS!