JAIME MARÍN CAÑADACS. VILLAREJO DE SALVANÉS

OCT 2014

HELICOBACTER PYLORI

CASO CLINICO

Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que empeora con comidas

Manejo puntual con Almax si transgresión

Más frecuente último año

CASO CLINICO

¿Entidad? ¿y tratamiento?

A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a

demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal

DISPEPSIA

Criterios ROMA IICualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior

No mejora con defecación ni asocia cambios en características deposiciones (SII)

DISPEPSIA

Criterios ROMA IITipo ulceroso: Dolor

Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad precoz, naúseas,

Tipo mixto

DISPEPSIA

Criterios ROMA IIISíntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos consideran tienen su origen en la región gastroduodenal…

incluyendo los siguientes: pesadez postprandial, saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico

DISPEPSIA

Criterios ROMA IIIÉnfasis en la diferenciación entre Ardor epigástrico (considerado como un

síntoma dispéptico) Pirosis o ardor retroesternal (considerado

síntoma de ERGE)

Aunque ambas circunstancias pueden coincidir

DISPEPSIA

Criterios ROMA III

Sdr. Dolor Epigástrico

Sdr. Distrés Postprandial

Al menos 3 meses en últimos 6 meses

DISPEPSIA

HP Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la eficacia del tratamiento para ERGE

Asociación epidemiológica inversa entre ERGE y presencia Hp (39% vs. 50% en controles)

DISPEPSIA

DISPEPSIA.

EPIDEMIOLOGIA Estudio Internacional. Población general. 6 meses

Síntomas GI en parte superior abdomen: 40,6%

Moderadamente graves 1 vez por semana: 28,1%

Stanghellini V. … and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 20-28.

España: 24% en últimos 6 meses. (Caballero et al. 1994)

DISPEPSIA

DISPEPSIA

Dispepsia no investigada 1. Síntomas de dispepsia por primera vez 2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una

endoscopia y no existe un diagnóstico concreto

Dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica.

Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa que justifique la sintomatología.

Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. AEG, SEMFYC y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003.

DISPEPSIA ORGÁNICA

Causas gastrointestinales más comunes Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal) Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio,

etc.

Causas gastrointestinales poco comunes Cáncer gástrico Colelitiasis Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica Isquemia mesentérica crónica Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Cirugía gástrica Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon) Obstrucción parcial del intestino delgado Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (EII,…) Enfermedad celíaca Cáncer de hígado

Causas no gastrointestinales poco comunes Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) Síndromes de la pared abdominal

DISPEPSIA

Endoscopias solicitadas por dispepsia: 30 % normales 30% gastritis – duodenitis – hernia hiato10-17% esofagitis 10-15% úlcera duodenal 2% neoplasia

British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.

DISPEPSIA

Am Fam Physician 2004;70:107-14

DISPEPSIA

Síntomas de alarma (que precisan endoscopia urgente: menos 15 días)

Pérdida de peso no intencionada Vómitos importantes y recurrentes Sangrado digestivo (hematemesis, melenas,

anemia) Disfagia Masa abdominal palpable Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y

“persistente” 4-6 semanas). Guía NICE 2005

DISPEPSIA

Dispepsia funcional: abordaje siempre debe valorar componente psicológico

CASO CLINICO

¿Entidad? ¿y tratamiento?

A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a

demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal

CASO CLINICO

DISPEPSIA NO INVESTIGADA

Una estrategia “test-and-treat” es adecuada para dispepsia no investigada en poblaciones donde la prevalencia H pylori es alta (>20%). Valoración local coste-beneficioNo aplicable si síntomas de alarma o edad

Estrategia test and treatBúsqueda Hp con técnica no invasivaSi positivo, tratamiento directo

“En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la Endoscopia” (2013. III Consenso español sobre Hp)

La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo plazo de la dispepsia funcional en 1 de cada 12 pacientes

Es mejor que cualquier otro tratamiento :O

HELICOBACTER PYLORI

Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa gástrica del hombre. Catalasa, oxidasa y ureasa positivo.

Urea: NH4 + CO2

HELICOBACTER PYLORI

Transmisión fecal-oral y oral-oral.

Principal factor de riesgo: bajo nivel económico –sanitario (pobreza, hacinamiento,…)

Otros factores: Grupo sanguíneo O HLA DQA1*0301

HELICOBACTER PYLORI

Prevalencia aproximada 50% población: 53 % Madrid (Martin de Argila, 1996)

60,3% Madrid (Sánchez Ceballos, 2007)

36% Valencia (Alfonso, 1995)

69.1% Ourense (Macenlle, 2006)

Relación prevalencia - edad (Sánchez Ceballos, 2007)

HELICOBACTER PYLORI

HELICOBACTER PYLORI

Am Fam Physician 2007 Update on Helicobacter pylori

Treatment

HELICOBACTER PYLORI

NO INVASIVO: test del aliento con urea marcada C13 (con administración previa de solución ácido cítrico)

Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Próx. disponible en Madrid. Parecida fiabilidad

Serología IgG. No se afecta por situación local estómago. No útil para ver erradicación Podría usarse en sangrado local, atrofia, Ca. gástrico.

INVASIVO: endoscopia + test ureasa

HELICOBACTER PYLORI

Diagnóstico de infección

Diagnóstico de erradicación: 4 semanas después de finalizar tratamiento

No usar antibióticos durante 4 semanas previas ni IBP 2 semanas previas

MÁS SOBRE HP

INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPÚlcera pépticaDispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)Dispepsia funcionalAntecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuadaAnemia ferropénica de causa no aclaradaDéficit de vitamina B12 no explicable por otras causas

MÁS SOBRE HP

INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPLinfoma MALT gástrico de bajo gradoResección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástricoFamiliares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástricoAtrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*Púrpura trombocitopénica idiopáticaOfrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp

¿A todo paciente con Hp? ¿Resistencias, ef2º?

CASO CLINICO

Test aliento: Helicobacter pylori positivo

¿Y ahora?

TRATAMIENTO

Pauta clásica OCA:Omeprazol 20 mg/ 12 horasClaritromicina 500 mg / 12 horasAmoxicilina 1000 mg / 12 horas

¿7 vs 10 vs 14 días?Cumplimiento vs. erradicación¿Sigue siendo terapia de elección?

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Aboga por usar combinaciones que a nivel local aseguren una erradicación >90-95%

La terapia clásica OCA/M cada vez es menos efectiva y debe abandonarse

Usar nuevas combinaciones antibióticas

Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en el paciente por otro motivo

TRATAMIENTO

Fracaso tratamiento relacionado con resistencias antibióticas: claritromicina y metronidazol

Relación con consumo total antibióticos poblacional para cualquier indicación

Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter 2009; 22(2)

Metronidazol 35.7% Claritromicina 56.6%

TRATAMIENTO

Endoscopias realizadas en pacientes que no habían recibido tratamiento para Hp

PRIMARY RATE OF (A) CLARITHROMYCIN RESISTANCE AND (B) LEVOFLOXACIN RESISTANCE IN HELICOBACTER PYLORI IN EUROPE (2008–9) IN ADULT PATIENTS.

OUTPATIENT USE OF (A) MACROLIDES AND (B) QUINOLONES IN 2005.

TRATAMIENTO

7

TRATAMIENTO

Tendencias: No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas

combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos vence las resistencias individuales).

Mayores dosis de IBP Más días de tratamiento (actúan sobre un mayor

número de cepas en replicación)

Probablemente no una Primera Elección “única”

TRATAMIENTO

1º elecc: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)IBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h

También llamada terapia cuádruple sin bismuto

TRATAMIENTO

Terapia triple clásica OCA *10-14dIBP Dosis doble / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h

Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos

TRATAMIENTO

2º línea: LevofloxacinoIBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hLevofloxacino 500 mg /12-24h

3º línea: Terapia cúadruple con bismutoMaastricht IV recomienda antibiograma en 3º línea

TRATAMIENTO

IBP dosis estándarOmeprazol 20 mg Esomeprazol 20 mgRabeprazol 20 mgLansoprazol 30 mgPantoprazol 40 mg

¿Mayor eficacia nuevos IBP? ¿Más estudios financiados?

TRATAMIENTO

1º elección alérgicos penicilinas: Terapia cuádruple con bismuto *10-14dIBP Dosis estándar /12hSubcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol)Tetraciclina 500 mg/ 6hMetronidazol 500 mg /8h

Terapia triple con metronidazol *10-14dIBP Dosis doble / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h

TRATAMIENTO

2ª línea alérgicos penicilinas: levofloxacino *10-14d

IBP Dosis estándar / 12hClaritromicina 500 mg /12h Levofloxacino 500 mg / 12-24h

TRATAMIENTO

Establece dos tipos de recomendaciones: Regiones baja resistencia claritromicina Regiones alta resistencia claritromicina (>15-

20%)

España (12%) pero quizá “preferible” seguir recomendaciones alta resistencia

TRATAMIENTO

Elección: terapia cuádruple con bismuto

Si no disponible: Terapia secuencial ó Terapia cuádruple sin bismuto (IBP +

amoxicilina + claritromicina + metronidazol)

2ª línea: terapia con levofloxacino

3ª línea: endoscopia y antibiograma

TRATAMIENTO

Terapia secuencial:

Día 1-5: IBP + amoxicilina; Día 6-10: IBP + claritromicina + metronidazol

Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor que OCA7 y al menos igual que triple terapia de 10 y 14 d, cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto

2013 BMJ Gatta L

CASO CLINICO

Test aliento: Helicobacter pylori positivo

¿Y ahora?

CASO CLINICO

Terapia cúadruple “concomitante” *14dIBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h

Control erradicación al mes

MÁS SOBRE HP

INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPÚlcera pépticaDispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)Dispepsia funcionalAntecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuadaAnemia ferropénica de causa no aclaradaDéficit de vitamina B12 no explicable por otras causas

MÁS SOBRE HP

INDICACIONES DE TRATAMIENTO HPLinfoma MALT gástrico de bajo gradoResección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástricoFamiliares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástricoAtrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*Púrpura trombocitopénica idiopáticaOfrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp

RESUMEN BÁSICO

Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal)

Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de alarma (“no investigada”)

Test del aliento: antes y 4 semanas después tratamiento (no IBP ni antibióticos)

RESUMEN BÁSICO

Erradicación si Hp+ en dispepsias no investigadas e investigadas – funcionales.

1ª elec: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)IBP Dosis estándar / 12hAmoxicilina 1g / 12hClaritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h

2ª elección: Levofloxacino