Un esquema alternativo para operar en Salud Comunitaria · revisando un esquema de la Salud...

Javier Segura del Pozo

Perspectiva, Encuadre y Ámbito Un esquema alternativo para operar en

Salud Comunitaria

Ediciones “Salud Pública y otras dudas” https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com

Perspectiva, Encuadre y Ámbito, un esquema alternativo para operar en Salud Comunitaria

Javier Segura del Pozo Salud Pública y otras dudas junio, 2020

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Perspectiva, Encuadre y Ámbito, Un esquema alternativo para operar en Salud Co-munitaria

Ediciones “Salud Pública y otras dudas”

http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/

Junio de 2020



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Esta obra está bajo una licencia Creative Commons Reconocimiento No Comercial 2.5

España !

El libro es una recopilación de los 11 textos de la serie “Individual, Grupal y Comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria”, que fueron apareciendo en el blog “Sa-lud Pública y algo más”, entre el 11 de agosto y el 10 de noviembre de 2019. Citación recomendada: Segura del Pozo, J. “Perspectiva, Encuadre y Ámbito. Un esquema alternativo para ope-rar en Salud Comunitaria”. Ediciones Salud Pública y otras dudas. (http://saludpublica-yotrasdudas.wordpress.com/). Tres Cantos, junio 2020. 78 p.

Foto de la portada: Actividad comunitaria en el marco del proyecto de innovación social aplicado a la salud comunitaria: "Puente de Vallecas Experimenta", fruto de la articula-ción de "Experimenta distrito" de Medialab-Prado con "Barrios Saludables" de Madrid Salud. Fuente foto: Mónica Cebada. "Mi sentir como mentora en Puente de Vallecas Ex-perimenta". https://www.experimentadistrito.net/mi-sentir-como-mentora-en-puente-de-vallecas-experimenta/



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Dedicado a los y las profesionales de los Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid y del equipo de dirección de la Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud de Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid), con los que a lo largo de casi 12 años (2008-2019), aprendí casi todo lo que sé de Salud Comunitaria, especialmente lo que no estaba en los libros.



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INDICE

Capítulo 1: Revisando el esquema Individual, Grupal y Comunitario 7

Capítulo 2: De las batas a las botas 9

Capítulo 3: Cómo lo categorizan otros y otras 16

Capítulo 4: Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger 25

Capítulo 5: Registrar las actividades comunitarias 34

Capítulo 6: Orientación comunitaria y ámbito comunitario 38

Capítulo 7: Perspectiva 42

Capítulo 8: Encuadre 47

Capítulo 9: Ámbito 56

Capítulo 10: La Cartografía Comunitaria 68

Capítulo 11: Epílogo 75



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1. Revisando el esquema Individual, Grupal y Comunitario ¿Cómo definimos el trabajo comunitario? ¿Qué es y qué no es “comunitario”? ¿Es todo aquello que no es ni individual, ni grupal? ¿”Comunitario” es lo que se hace fuera del centro de salud? ¿Hay actividades individuales que pueden considerarse comunitarias? ¿Hay actividades fuera del centro de salud que no se pueden considerar como comuni-tarias? ¿Cuándo se puede considerar una actividad grupal como comunitaria? ¿Cuándo se realiza fuera del centro de salud?

Estas cuestiones y otras han sido centrales en el aprendizaje colectivo al que nos hemos enfrentado durante el proceso de reorientación comunitaria de los centros municipales de salud de Madrid (ya denominados actualmente “Centros Municipales de Salud Co-munitaria”). Compartiré a lo largo de las próximas semanas con vosotros y vosotras al-gunas de las reflexiones que nos han llevado a revisar el clásico esquema de Individual-Grupal-Comunitario que nos sirvió para arrancar, pero que al enfrentarlo con la realidad de nuestra práctica ha mostrado su insuficiencia para ser operativo y discriminante, y que incuso ha generado cierta confusión, malentendidos y obstáculos en el aprendizaje. Principalmente, el malentendido del lema “de las batas a las botas” como una censura al trabajo de consulta e intramural (en el centro de salud).

Partiremos contando el origen del lema y el uso del esquema individual-grupal-comuni-tario en el proceso de reorientación comunitaria, tanto en su sistema de información, como en los indicadores de evaluación. Se hará una modesta revisión del uso de este esquema individual-grupal-comunitario en la medicina de familia y comunidad, atención primaria, trabajo social y psicología social, deteniéndonos en la teoría de los ámbitos de Bleger.

Se analizará una propuesta de recategorización en dos ejes: orientación comunitaria y ámbito comunitario. Se acaba proponiendo un nuevo esquema a partir de tres dimen-siones: 1. Perspectiva (comunitaria/no comunitaria), 2. Encuadre (individual, grupal, asambleario, informal) y 3. Ámbito (intramural y extramural), que definen respectiva-mente la MIRADA, las REGLAS y el LUGAR de la acción. A partir de las tres, se construye una Cartografía Comunitaria con ejemplos concretos.

Lo “comunitario” según un esquema tridimensional Perspectiva-Encuadre-Ámbito. Fuente: Elaboración propia



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Se concluye que, aunque es cierto que el trabajo comunitario también puede ser ejer-cido en encuadres individuales y ámbitos intramurales, no es suficiente. Hay que dar un salto que implica: 1. SALIR a la comunidad, 2. Trabajar CON OTRAS, 3. Un CÓMO (escu-cha activa y protagonismo ciudadanía) y 4. Un PARA QUÉ (aumentar el control colectivo de la salud). Y esto es lo que pretende significar el lema “de las batas a las botas”.



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2. De las batas a las botas

Como planteamos en el capítulo, nuestro proceso de aprendizaje comunitario en Madrid nos ha llevado a poner en cuestión el clásico esquema individual-grupal-comunitario. Para explicarlo debo brevemente contaros el origen y contexto de este proceso. Como algunos sabréis, iniciamos en 2008 un proceso de reorientación comunitaria de los Cen-tros Madrid Salud o CMS (Madrid Salud es el nombre del organismo autónomo del ayun-tamiento de Madrid con competencias en Salud Pública y de donde depende la red de centros) con el encargo de convertirlos en Centros de Salud Comunitaria. El proyecto se denominó “Estrategia Gente Saludable (2010-2015)” y “Estrategia Barrios Saludables (2015-2019)”[1].

Historia de la reorientación comunitaria municipal en Madrid Antes de este encargo, estos centros y sus plantillas habían seguido una estrategia de prevención oportunista y a demanda, basada en el denominado “Estudio Básico de Sa-lud”, que consistía en ofrecer un chequeo médico a todos los usuarios (más del 90% eran usuarias) que acudían a los centros, principalmente atraídos por la consulta de planifi-cación familiar y atención ginecológica. A pesar de que los referentes profesionales e institucionales eran muy clínicos, y que era difícil discriminar su actividad y organización de la de los centros de atención primaria[2], el discurso institucional y profesional era que los CMS hacían fundamentalmente Prevención y Promoción de la Salud. Y este era el nombre del departamento del que dependían.

Sorprendente imagen institucional usada en la web de Madrid Salud a principios de 2008 (antes del proceso de reordenación comunitaria) para anunciar el Departamento de Pre-vención y Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública (Ayuntamiento de Ma-drid), del que dependía la red de CMS´s. El imaginario que proyectaba de su cartera de servicios (incluido el "Estudio Básico de Salud") parecía más propio del anuncio de una clínica médica que de un servicio de promoción de la salud.



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Había unas resistencias importantes a trabajar en un encuadre diferente del individual (la consulta era el ámbito profesional por excelencia). Los referentes conceptuales y me-todológicos eran muy clínico-médicos (bastaba ver los libros en las estanterías de los centros). Había dificultades para la colaboración interprofesional e interdisciplinar[3]. Y en muchos equipos se valoraba “trabajar fuera del centro” (por ejemplo, ir a una es-cuela) como “escaquearse” del duro trabajo de atender la demanda, o como algo im-propio. Para muchos, la captación activa era una tarea propia de “comerciales” y la ins-titución debía invertir en marketing (se reclamaba más campañas de mailing), en vez de pedir a dignos profesionales sanitarios salir a la calle “a hacer propaganda institucional para llenar los centros”. Generalmente, se delegaba el trabajo fuera del centro en aque-llos o aquellas que, por vocación o extrañas y peculiares razones, les gustaba salir a “dar charlas”.

Por ello, consideramos que teníamos que definir una nueva estrategia enfocada a tra-bajar especialmente:

• La diferencia entre prevención individual y poblacional

• La combinación de estrategias preventivas de alto riesgo y poblacionales.

• Las condiciones para la eficacia poblacional de las actividades de cribado

• Los límites del trabajo basado en la demanda

• La perspectiva de la determinación social de la salud.

• Las oportunidades de trabajar en la comunidad

• La necesidad de hacer alianzas con otros actores

• Promocionar el trabajo grupal, como ámbito eficiente para la convergencia entre lo individual y lo social.

• Promocionar los encuadres multidisciplinarios (aprovechando la fortaleza de la composición multiprofesional de los CMS)

Uno de los principales retos era arrancar a los profesionales del ámbito de confort y seguridad de las consultas, de sus esquemas clínicos, de la defensa a ultranza de la dis-crecionalidad de la decisión clínica, opaca a los criterios profesionales colectivos (la de-finición común de protocolos de atención individual de los programas marco fue otro reto) y a la necesaria contextualización social de la demanda individual en el trabajo de promoción de la salud, con enfoque de equidad en salud.

Registrar un mínimo común que nos valiera para evaluar los objetivos comunes de los programas, pero también para compartir la atención a una persona por varios profesio-nales, era una batalla por dar en una organización que seguía teniendo historias clínicas en papel y contaba periódicamente las actividades con palotes[4], a pesar de tener un sistema informatizado (OMI). Por otra parte, el enfoque de equidad en salud requería incluir variables sociales en el sistema y que se registrara el perfil social de las personas atendidas y de la zona de residencia.

Había que trabajar a contracorriente de la tendencia clínica a medicalizar lo social. Tam-bién a considerar que todo (o casi todo) se podía atender desde la consulta. Luego vol-veremos sobre ello, pero la idea es que se podía hacer prevención y promoción sin le-vantarse apenas de la silla, ni salir de la consulta. La comunidad llegaba al centro en caso



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de necesidad. Si no llegaba, era cuestión de la institución, no del profesional. Se podía hacer medicina social, con una visión social, desde la consulta.

Los profesionales municipales revindicaban la tradición institucional centenaria de aten-ción a los más pobres, tanto en la época del Padrón de Beneficencia (hasta 1991) y, pre-viamente de las Casas de Socorro (desde finales del XIX). En aquella época, se salía del centro cuando no había más remedio: a hacer algún aviso domiciliario u, ocasional-mente, para intervenciones en poblados chabolistas (vacunaciones, desparasitaciones, etc.), como se recordaba con cierta nostalgia épica; pero la tradición y la práctica habi-tual era esperar al necesitado y atenderlo en el centro.

Salvando las distancias, recordaba al discurso de cierta Atención Primaria que pretendía hacer salud comunitaria casi exclusivamente desde la consulta, argumentando que “es-taba estadísticamente demostrado que más del 90% del cupo de personas asignadas a un médico de familia pasaba por el centro (por demanda espontánea) al cabo de 2 años”. En resumen: ¿si la montaña tarde o temprano acude a Mahoma, para qué tiene este que ir a la montaña?

Es una Atención Primaria y una Medicina de Familia (¿y Comunidad?) que le cuesta re-conocer los límites de la atención basada en la demanda y la diferencia entre demanda y necesidad. O bien que se ha resignado a los límites marcados por una institución, que ha priorizado la atención a la demanda asistencial y ha aumentado el número de perso-nas a ser atendidas diariamente por cada profesional, de forma que no hay tiempo dis-ponible para el trabajo comunitario no ligado a la demanda.

De las batas a las botas Por ello, sacamos el lema de las batas a las botas. Para señalar que debíamos hacer un proceso de cambio (cambio en relación a lo que estaba establecido). El lema expresa esa transición entre trabajar con "la bata” (como símbolo médico-clínico del trabajo indivi-dual de la consulta) y ponerse “las botas” para salir del centro, a “patear” la comunidad. Un territorio “duro”, en el que te sientes insegura cuando tienes una formación exclusi-vamente médico-clínica, y que requiere una preparación especial (simbolizada por ese calzado todo terreno)[5].



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Ese proceso de cambio también supone un cambio de mirada y de foco: combinar la mirada sobre la sala de espera, con la mirada a la comunidad o al barrio. En “el afuera” del centro es donde nos encontramos con otros actores, aliados y lógicas, donde pueden identificarse más fácilmente los determinantes sociales de la salud en la vida cotidiana de ese barrio y donde encontramos oportunidades para facilitar el empoderamiento co-munitario hacia la salud colectiva.

Al partir de lo individual (principalmente el trabajo de atención individual de la consulta) como referente de inicio, propusimos un esquema de tres tipos de actividades:

1. Individuales (consultas, asesorías, vacunaciones, etc.)

2. Grupales (talleres, grupos, etc.)

3. Comunitarias

Merced a este esquema, las actividades comunitarias se definían como las que se reali-zaban fuera del centro: en asociaciones de vecinos, de inmigrantes, en centros de ma-yores, etc., tal como figura en esta diapositiva que he utilizado muchas veces para pre-sentar la estrategia:

Sin embargo, el lio estaba servido pues también parecería que lo comunitario se definía por exclusión de no ser ni individual, ni grupal, cuando también se realizaban grupos o talleres en ámbitos fuera del centro (por ejemplo, los talleres de envejecimiento activo y saludable en centros de mayores) y había una relación individual (por ejemplo, durante las asesorías) con docentes, padres/madres o alumnado en el ámbito educativo.

El lema tenía la siguiente interpretación: si el trabajo de “batas” era el de la consulta (la atención individual), el trabajo de “botas” era el trabajo comunitario. Faltaba por insistir en que el trabajo de “batas” que se quería superar era aquel con un referente eminen-temente clínico-reduccionista, descontextualizado del ámbito comunitario de la per-sona que demandaba.



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Recuerdo que tuvimos que aclarar a alguna psicóloga de nuestros centros que la estra-tegia no excluía la consulta individual y que podría seguir atendiendo personas indivi-dualmente, siempre y cuando fuera en el ámbito de la promoción de la salud mental y no de la atención a la enfermedad mental. De hecho, la mayoría de las atenciones se-guían siendo individuales, especialmente las de los profesionales de la medicina[6].

Sin embargo, al tener dificultades para tener datos de actividades comunitarias (luego volveremos sobre esto) y ser más fácil registrar las actividades individuales y grupales[7], generalmente evaluábamos el progreso del proceso de reorientación comunitaria por una gráfica (ver abajo) que ilustraba cómo al pasar “de las batas a las botas”, iba en paralelo la disminución del número de personas atendidas individuamente con el au-mento del número de personas atendidas grupalmente. La atención grupal era un sín-toma indirecto del proceso de cambio. ¿Por qué?

Considerábamos que el ámbito grupal permitía dar el salto desde lo individual a lo social, o, mejor dicho, permitía considerar ambas miradas. Como luego veremos, indirecta-mente con esta gráfica (no bien explicada) estábamos contribuyendo a dar el mensaje de que había que ir dejando de hacer lo individual para pasar a lo grupal, y que lo grupal saturaba, en cierto sentido, a lo comunitario.

Nuestra apuesta por lo grupal también se reflejó en la estrategia de formación de los profesionales para facilitar la reorientación comunitaria. Apostamos (con resultados irregulares iniciales) por la formación en trabajo grupal, además del comunitario. Había la idea implícita de que alcanzaríamos en cierto sentido lo comunitario a través de lo grupal. Si un profesional era capaz de coordinar un grupo, entender la dinámica grupal, identificar la resistencias al cambio y promocionar el centramiento del grupo en la tarea, estaba haciendo un trabajo comunitario al facilitar que el grupo identificara qué aspec-tos colectivos eran los que dificultaban tomar opciones saludables (en la alimentación, actividad física, sexualidad o relaciones sociales, por ejemplo), cuáles tenían que ver con su contexto familiar, comunitario y social, y, por lo tanto, qué oportunidades de cambio había, que no solo pasaran solo por la voluntad individual.



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El análisis grupal de las dificultades permitiría desvelar el origen social de algunos malos hábitos de salud: “Lo que me pasa a mí, es muy parecido a lo que les pasa a otros miem-bros del grupo”. Pero también permitía una intervención situada en lo colectivo o lo comunitario: “Soy yo quien tengo que decidir dejar de fumar, hacer ejercicio regular, comer de forma diferente o salir de mi aislamiento social, pero entiendo por qué me cuesta tanto y cómo hacerlo más fácil (generalmente, con la ayuda de otros)”. El grupo era (es) una herramienta de análisis e intervención comunitaria. Pero no era (es) la única, como veremos en los siguientes capítulos.

Actividad con jóvenes entre 15 y 18 años delante del Centro Municipal de Salud Comu-nitaria de San Blas, correspondiente al "Curso de Premonitores/as", organizado con-juntamente con varios dispositivos comunitarios del distrito. Julio 2018. Fuente: web Ma-drid Salud

Notas y Referencias del capítulo 2 [1] “Barrios Saludables: la estrategia municipal de promoción de la salud”. Madrid sa-lud, 2017. Accesible en: http://madridsalud.es/pdf/publicaciones/saludpublica/BA-RRIOS_SALUDABLES_2018.pdf

[2]A pesar de no ser la puerta de entrada al sistema de salud

[3]Aunque con antecedentes de prácticas bio-psico-sociales exitosas, por ejemplo, en el programa de salud materno-infantil.

[4]Para cuando lo pidieran los jefes.

[5] Blanca Botello Díaz. Entrevista a Javier Segura del Pozo. Comunidad .Noviembre 2017; 19(3):6 ISSN: 2339-7896. Accesible en: https://comunidadsemfyc.es/entrevista-a-javier-segura-del-pozo/



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[6]Incluidos los especialistas en ginecología que 11 años después del inicio del proceso de reorientación comunitaria, siguen realizando más del 90% de sus actividades en aten-ción individual. Sin embargo, las pediatras compatibilizan el trabajo de consulta (mayo-ritario) con el trabajo grupal en talleres. Son los profesionales de enfermería y de trabajo social quienes tienen una mayor proporción de actividades en atención no individual.

[7]Nuestro sistema de información se construyó con 3 registros: individual, grupal y co-munitario. El primero se hizo adaptando el sistema OMI (registro electrónico de historia clínica de atención primaria) a las necesidades de los programas para poder extraer pe-riódicamente la información común requerida para la evaluación de los objetivos y me-tas de los programas, mediante la cumplimentación y explotación de los datos de los protocolos definidos por las comisiones de programas. Al registro individual de OMI tu-vimos que añadir un registro grupal y otro comunitario, diseñados mediante el programa ACCESS, que nos dieran cuenta de los usuarios atendidos grupalmente (número de gru-pos, sesiones y usuarios, tipo de grupos, lugar de celebración, vínculo al registro indivi-dual mediante el número de historia clínica, observaciones, etc.), pero también de aque-llos proyectos comunitarios que se desarrollaban y que no quedaban registrados ni en el registro individual, ni en el grupal.



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3. Cómo lo categorizan otros y otras Al reflexionar sobre el origen y sentido de este esquema de categorización de activida-des (individual-grupal-comunitario), me surge la duda de cómo lo hacen otros protago-nistas de la salud comunitaria. Sin pretensión de exhaustividad, repasamos algunos mo-delos comunitarios, deteniéndonos especialmente en los surgidos a partir de la reflexión de la práctica de la Atención Primaria de Salud y de la Medicina Familiar y Comunita-ria, que intenta alcanzar lo comunitario a partir de las cuestiones: “qué hacer además de pasar consulta “o “cómo pasar consulta de otra forma". Es decir, transitaremos desde la "consulta contextualizada" de Turabián y Pérez Franco o el "pasar consulta mirando al barrio" de Cofiño, hasta intentar discriminar entre las definiciones de orientación co-munitaria y actividad comunitaria del PACAP.

Obviamente, el esquema individual-grupal-comunitario no lo inventamos, ni mucho me-nos, en Madrid Salud. Lo podemos encontrar en diferentes textos de diferentes discipli-nas desde hace muchas décadas.

Así, por ejemplo, lo encuentras en muchos tratados de Trabajo Social como un acerca-miento operativo a los ámbitos o dimensiones de trabajo de la trabajadora o trabajador social. Sin embargo, desde la visión del trabajo social comunitario se subraya la interre-lación de estas tres dimensiones frente a una visión de compartimentos estancos. Así la Prof. Esther Raya Diez[1]cita a Cristina de Robertis y H.Pascal[2]al decir que estos auto-res abogan por “una visión de la realidad como un todo con diferentes dimensiones, individual, grupal y comunitaria, exponen la evidente dimensión colectiva del individuo y la dimensión individual de la intervención comunitaria, estableciéndose entre lo indi-vidual y colectivo una relación dialéctica, de influencias reciprocas”.

Cartel de las III Jornadas de Medicina Familiar y Comunitaria, celebrado en noviembre de 1982 en Barcelona (al final del periodo de 3 años de mi residencia)



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También debemos recordar como la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) nace a fi-nales de la década de los 70 del siglo pasado con un esquema de trabajo definido en el propio nombre de la especialidad, que delimitaba tres ámbitos: Individual, Familiar y Comunitario. Partiendo del ámbito individual (la relación médico-paciente), se daba im-portancia a “la historia familiar” (contexto que daba luz a los determinantes del síntoma individual y que permitía conocer el origen común de problemas de los miembros de la familia, al asociar las historias individuales, contenidas en una misma “carpeta familiar”) y al “ámbito comunitario” (aquello que iba más allá de lo individual y lo familiar). ¿Qué desarrollos teóricos y operativos ha habido en la Medicina Familiar y Comunitaria y en la Atención Primaria desde entonces?

Referentes pioneros de lo comunitario en la Atención Primaria han sido los médicos de familia José Luis Turabián y Benjamín Pérez Franco que en su abundante producción li-teraria abogan por una “consulta contextualizada”[3]. Para ellos: “Comunitario quiere decir dar importancia y tener en cuenta los contextos, las relaciones, los actores y los recursos (…) Practicar la Atención Comunitaria en la consulta individual significa atender de una forma integral a los pacientes -con un enfoque biopsicosocial-, dando importan-cia a su entorno (contextualizando). La atención individual, familiar y comunitaria son elementos de una misma realidad y no se pueden separar. Cuando atendemos correc-tamente a una persona, estamos haciendo atención individual, familiar y comunitaria a la vez”.

Portada del libro Turabián Fernández, José Luis y Pérez Franco, Benjamín. "Actividades comunitarias en medicina de familia y atención primaria: un nuevo enfoque práctico". Editorial Diaz de Santos, 2001

Turabián y Pérez Franco abogan por esta mirada comunitaria o contextualizada no solo en el campo de la promoción de la salud, sino como inherente a una buena praxis clínica, que incrementa la eficacia en el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad. Por eso manejan como instrumentos una “historia clínica centrada en el contexto”, que permita



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realizar “un diagnóstico total o integral”, a través del cual lleguemos a un “tratamiento orientado hacia el contexto”.

Turabián y Pérez Franco[4]dividen las intervenciones comunitarias de atención primaria en dos niveles:

– Nivel básico o “microprocesos”. La contextualización comunitaria en la consulta de atención primaria atendiendo a individuos. – Nivel avanzado o “macroprocesos”. La contextualización comunitaria para profesio-nales sociosanitarios de atención primaria que trabajan con grupos e instituciones.

También se categorizan estas intervenciones como “dentro y afuera” del centro de sa-lud. Como podemos ver, según esta concepción lo comunitario es transversal al trabajo individual, grupal e institucional y al trabajo fuera o dentro del centro de salud.

Otro referente de la Comunitaria como Rafael Cofiño, a raíz de su experiencia en Astu-rias, usa un esquema que categoriza las actividades en tres “niveles”: individual, grupal y colectivo[5]. El termino nivel parece referirse a un incremento en el nivel de dificultad o complejidad en cuanto a los conocimientos, técnicas o metodologías a incorporar por los profesionales de la Atención Primaria, ayudándose por ello a definir el nivel 2 y 3 a partir de referencias de escuelas de pensamiento que desarrollan diferentes enfoques que son populares y conviven en la Atención Primaria (Marchioni, Aprendizaje significa-tivo, ProCC del Centro Marie Langer, etc.) y su aprendizaje por los profesionales de los centros de salud.

Llama la atención como el tercer nivel no tiene un nombre consolidado: a veces aparece como “colectivo” y otras como “poblacional” o “comunitario” a pesar de que los con-ceptos colectividad, población o comunidad no son exactamente sinónimos. Probable-mente la razón es que es un esquema que se construye “a partir de” o “en contra de” la predominancia de lo clínico-individual, es decir del modelo de la consulta médica o con-tra un cierto desarrollo muy clínico y descontextualizado de la Atención Primaria.

El grupo asturiano de Cofiño apuesta por un modelo que denomina “Orientación Comu-nitaria de la Atención Primaria”. En este sentido, abogan en el nivel 1 o individual por “pasar consulta mirando a la calle” (entendiendo la calle como el contexto familiar y socioeconómico de la persona)[6]., en línea con la consulta contextualizada de Turabián. En el nivel 2 o grupal abogan por la “educación grupal” o “las intervenciones grupales pensando en las causas de las causas”[7]. Sin embargo, este segundo nivel también se denominado en algunos posts como “educación para la salud hacia los determinantes de la salud” y se dice que “el nivel 2 puede realizarse fuera o dentro del centro, de forma individual o de forma grupal”; es decir, desde este enfoque, el nivel 2 se refiere a activi-dades pedagógicas realizadas tanto en encuadres individuales como grupales, inclu-yendo los talleres o grupos de educación para la salud.

El tercer nivel se denomina “intervención comunitaria” o “acción comunitaria” y tiene el lema ”el centro de salud no es el único centro de la salud”. Usan la definición de acción comunitaria del IGOP y del ayuntamiento de Barcelona: “la dinamización de las relacio-nes sociales de cooperación entre los miembros de un determinado ámbito o espacio de convivencia en la ciudad (barrios o escaleras de vecinos, centros o proyectos educa-tivos y sanitarios, deportivos, etc…) para mejorar el bienestar cotidiano de las personas”; junto con otras de Aragón (“Estrategia de Atención Comunitaria”), de Marco Marchioni



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(modelo de Investigación-Acción-Participación) o de Jeannie Popay (modelo de sistemas resilientes).

No he encontrado una síntesis propia que aporte una definición de este tercer nivel (por lo menos en ese post del blog de Cofiño), más allá de acotar las “temáticas” que son procedentes (“Aquellos temas que mejoran las condiciones de vida y convivencia de las personas que viven en un territorio o que mejoran las relaciones sociales”), al advertir contra la tendencia de abordar temáticas de “estilos de vida” por parte de los dispositi-vos de salud. Tal vez, la definición más clara es la del reciente y muy recomendable ar-tículo de Carlos Sobrino, Mariano Hernán y Rafael Cofiño en Gaceta[8]: “(El nivel 3) Se trata del nivel de acción comunitaria en salud por medio del desarrollo de procesos co-munitarios. En el territorio local existen numerosos agentes que tienen influencia para mejorar el bienestar de una comunidad trabajando desde diferentes sectores” Conclu-yen identificándolo con el desarrollo de acciones comunitarias intersectoriales e inter-disciplinarias.

Mariano Hernán (izquierda) y Rafael Cofiño (derecha) en un debate sobre activos en salud de 2016. Fuente: http://promocionasalud.blogspot.com/2016/05/mapeo-de-acti-vos-del-papel-al-barrio.html

Sin embargo, la consideración de estos tres niveles en la categorización de lo comunita-rio no aparece tan claro en otros textos del mundo de la MFyC y del infatigable brazo comunitario de su Sociedad (SEMFyC): el Programa de Acciones Comunitarias en Aten-ción Primaria (PACAP). Aunque también se apuesta por la “Orientación Comunitaria” y esta parecería que abarca todo tipo de actividades (en el reciente documento “Orienta-ción comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria”[9] , coordinado por Marta Sas-tre y Belén Benedé se dice que “…es imprescindible incorporar la orientación comunita-ria en todos los escenarios o ámbitos de actuación[10]de la Atención Primaria”), en otros textos colectivos (de autoras vinculadas al PACAP) parecería que una cosa es la orienta-ción comunitaria y otra las actividades comunitarias propiamente dichas. Estas parece-rían no incluir el trabajo individual de consulta y se definen en función de elementos



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como el formar parte de un proceso o proyecto (que no sea una actividad puntual), el trabajo en equipo, la acción intersectorial o la participación comunitaria.

Marta Sastre Paz, una de las médicas de familia y comunidad más activas y más brillan-tes del PACAP, co-coordinadora y autora del texto "“Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria”. Fuente: http://2017.congresodelasemfyc.com/modu-les.php?name=webstructure&idwebstructure=34

Así por ejemplo, en el interesante estudio del Proyecto frAC[11], coordinado por Sebas-tià March[12], que intenta describir y caracterizar las actividades comunitarias de pro-moción de la salud que se realizan en la Atención Primaria española, se utiliza un criterio de inclusión de actividad comunitaria que debe sumar 3 criterios: actividades no pun-tuales, con participación del equipo de atención primaria, en las que la comunidad par-ticipaba activamente o era una actividad intersectorial. Es decir, si lo interpreto bien, una consulta individual o grupal (puntual o no) en la que no participa ningún otro miem-bros del equipo (o todo el equipo), ni la comunidad u otro sector profesional, no se con-sidera como actividad comunitaria, por muy “contextualizada” que sea.

Como posible síntesis, diremos que los esquemas de Cofiño, Turabian y otros autores se construyen fundamentalmente a partir de la reflexión de la práctica de la Atención Pri-maria y de las cuestiones de “qué hacer además de pasar consulta” o “cómo pasar con-sulta de otra forma" ¿Es diferente el acercamiento a lo comunitario cuando se parte de otro lugar y otra práctica institucional?

Por ejemplo, desde la Salud Pública o la Promoción de la Salud no necesariamente aso-ciada a la atención a la demanda individual [13]. En nuestro caso (el de los Centros Mu-nicipales de Salud Comunitaria de Madrid), aunque la estrategia de reorientación comu-nitaria elegida partió de una reflexión desde el enfoque de salud pública [14], estuvo



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muy determinada por el hecho de que la actividad individual y a demanda era la predo-minante en los centros, y que el cambio supuso cuestionar esta predominancia. Por ello, el esquema individual-grupal-comunitario era útil para categorizar lo que existía y lo que se quería promover.

De izquierda a derecha: Sebastià March (arrodillado), Mariano Hernán, Blanca Botello y Jara Cubillo, otros grandes activos del PACAP y coordinadores del Informe SESPAS 2018 sobre "Salud Comunitaria y Administración Local". Aquí se les ve posando orgullo-sos con la copia de la portada en el encuentro PACAP 2018 celebrado en Badajoz, donde se presentó el informe.

En mi formación, el esquema individual-grupal-comunitario no solo tiene sus raíces en la MFyC [15], sino en la Psicología Social, campo donde busqué el conocimiento necesa-rio que llenara los vacíos y limitaciones de la Medicina Clínica o la Psicología Clínica. Esta última proporcionaba claves para entender la dimensión mental de la salud y lo psico-somático, pero ¿cómo llegar a la dimensión social más relacionada con la demanda in-dividual en un centro de salud? Podía haber sido a través de la Sociología o la Antropo-logía, incluso las Ciencias Políticas [16], pero lo fue a través de mi formación en psicolo-gía social desde la Concepción Operativa de Grupos (COG). La COG influyó mucho en mi formación comunitaria [17].

Y especialmente me influyó la teoría de los ámbitos de José Bleger, que desarrolla parte de este esquema individual-grupal-comunitaria (incluyendo un 4º ámbito institucional) y en la que creo que está el origen de algunas confusiones. Por ello, la tengo que dedicar unos párrafos (el siguiente capítulo) antes de continuar. Ya volveremos más adelante,



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para completar el cuadro iniciado hoy con otras pinceladas de otras pintoras ilustres, entre ellas las de Elena Aguiló, Mirta Cucco o Juan Luis Ruiz-Jimenez.

"Hace falta una comunidad entera para cuidar a una persona", uno de los lemas del PACAP. Fuente: https://pacaparagon.noblezabaturra.org/category/itinerario-en-salud-comunitaria-2016/

Cómo habéis visto, esto no es ni mucho menos una revisión bibliográfica exhaustiva de los diferentes acercamientos en la categorización de actividades dentro de la Salud Co-munitaria o la Acción Comunitaria. Solo he compartido “lo que tengo a mano” o forma parte de mi formación y biografía profesional, y, por lo tanto, muy centrado en el en-torno español y fundamentalmente médico. Agradecería que me ayudarais a comple-tarlo, matizarlo o impugnarlo, sobre todo por parte de las autoras y autores menciona-dos, en el caso en que no os veáis bien reflejados o citados. Pero también desde otros campos profesionales que me son más ajenos (trabajo social, psicología social, psicolo-gía o psiquiatría comunitaria, enfermería comunitaria, educación social, antropología social, sociología, etc.

Notas y Referencias del Capítulo 3 [1]Esther Raya Diez “TEMA 4: Fundamentos y objeto del Trabajo Social Comunitario” Temario de Trabajo social comunitario, Universidad de la Rioja. Accesible en: https://www.unirioja.es/dptos/dchs/archivos/TEMA4FUNDAMENTOS.pdf

[2]Cristina de Robertis y H. Pascal La intervención colectiva en trabajo social la acción con grupos y comunidades. Lumen Editorial, Buenos Aires, 2007



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[3]Turabián JL, Pérez Franco B. Atención médica individual con orientación comunitaria. Atención contextualizada: la figura es el fondo. Rev Clínica Electrónica en Atención Pri-maria. 2008:1–5

[4]Turabián Fernández, José Luis y Pérez Franco, Benjamín. Actividades comunitarias en medicina de familia y atención primaria: un nuevo enfoque práctico. Editorial Diaz de Santos, 2001

[5]https://saludcomunitaria.wordpress.com/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria/

[6]https://saludcomunitaria.wordpress.com/2016/07/04/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria-nivel-1-pasar-consulta-mirando-la-calle-1/

[7]https://saludcomunitaria.wordpress.com/2016/11/23/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria-3-intervenciones-grupales-pensando-en-las-causas-de-las-causas/

[8]Sobrino Armas, C, Hernán García, M y Cofiño, R ¿De qué hablamos cuando hablamos de «salud comunitaria? Informe SESPAS 2018, Gac Sanit. 2018;32(S1):5–12. Accesible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-de-que-hablamos-cuando-hablamos-articulo-S0213911118301547

[9]Sastre Paz, Marta y Benedé Azagra, Carmen Belén (coordinadoras y autoras) y cols “Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria” e-documentos SEMFYC, 2018. http://e-documentossemfyc.es/orientacion-comunitaria-hacer-y-no-ha-cer-en-atencion-primaria

[10]El subrayado es mío. La frase parece tener como referencia el mismo texto antes mencionado de Rafael Cofiño y los 3 niveles.

[11]March S, Jordán Martín M, Montaner Gomis I, Benedé Azagra CB, Elizalde Soto L, Ramos M; grupo del Proyecto frAC. ¿Qué hacemos en el barrio? Descripción de las acti-vidades comunitarias de promoción de la salud en atención primaria: Proyecto frAC. Gac Sanit.2014;28(4):267–273. Accesible en:http://scielo.is-ciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112014000400002 (Gracias a Cata-lina Nuñez por ponerme en la pista del estudio y del documento).

[12]Con la coautoria y participación de un amplio panel de profesionales vinculados al PACAP (Aragón, Baleares, Navarra, etc.)

[13]En este sentido, es obligatorio mencionar el esfuerzo de consensuar una definición por parte de la Alianza de Salud Comunitaria, colectivo que tiene el interés, entre otros, de sumar la perspectiva de profesionales e instituciones que trabajan lo comunitario tanto desde la Atención Primaria, como desde la Salud Pública y otros frentes. En su Glosario, se define Salud Comunitaria como: “Expresión colectiva de la salud individual y grupal en una comunidad definida, determinada por la interacción entre las caracte-rísticas individuales y familiares, el medio social, cultural y ambiental, así como los ser-vicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales.” Y Acción comu-nitaria para la salud se define como: “Todas las acciones individuales, colectivas e inter-sectoriales orientadas a ese esfuerzo” (el subrayado en mío).

[14]Los que recibimos el encargo de la reorientación comunitaria en 2008 éramos salu-bristas o epidemiólogos y no de Atención Primaria. Habíamos trabajado en unidades de



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salud pública, incluidos los centros de salud pública territoriales (Servicios de Salud Pú-blica de Área), en las que la actividad individual no era la predominante, incluso apenas existía, más allá de las inspecciones sanitarias, las encuestas epidemiológicas o de las relaciones con otros profesionales o representantes de asociaciones o instituciones.

[15]Hice la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria entre 1980 y 1982

[16]Debo confesar que en los años 80 no conocía la existencia de la tribu de los politó-logos.

[17]Como he contado en este post ( “Requiem por la Dra Teresa Sanchez Mozo, gran dama de la Salud Pública española” http://www.madrimasd.org/blogs/salud_pu-blica/2012/11/12/133464), las primeras promociones de residentes de medicina fami-liar y comunidad del hospital 12 de Octubre (entonces llamado Primero de Octubre) tu-vimos la suerte de hacer un curso de medicina comunitaria impartido por el Centro Es-pecial de Medicina Comunitaria del 1º de Octubre en el que la Concepción Operativa de Grupos (COG), bajo el liderazgo y orientación del Dr. Armando Bauleo, tuvieron una in-fluencia notable (ver: “Requiem por el maestro Armando Bauleo” https://www.madri-masd.org/blogs/salud_publica/2008/04/26/90149). El acercamiento a lo comunitario partía de un referente grupal que a su vez se había construido frente al referente indivi-dual del psicoanálisis de otras perspectivas psicológicas. Después de acabar mi residen-cia, profundicé en la formación en la COG.



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4. Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger

Para ayudarnos a avanzar en la revisión crítica del esquema individual-grupal-comunita-rio, usado por la Salud Comunitaria para categorizar las actividades, hoy nos detendre-mos en las aportaciones que hace José Bleger con su teoría de los ámbitos. A partir del cambio que, según Bleger, tiene que hacer la psicología para acercarse a lo comunitario, reflexionaremos sobre los cambios que tiene que hacer la medicina, incluida la medicina social, para trabajar con una perspectiva comunitaria que incluya las cuatro dimensiones o ámbitos blegerianos: ámbito psicosocial (individuos), ámbito socio dinámico (gru-pos), ámbito institucional (instituciones) y ámbito comunitario (comunidad).

Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger Voy a reproducir a continuación parte del texto que escribí en 1995 sobre esta teoría para el artículo "La noción de Comunidad" de la revista Área 3, incluido posteriormente en el libro “Comunitaria”[1], y las razones por la que consideraba que las aportaciones de la Concepción Operativa de Grupos-COG- (o, mejor dicho: lo que yo conocía de ella) se me quedaba corta para entender la especificidad de lo comunitario y para trabajar en el ámbito comunitario. Como veremos, la teoría de los ámbitos apuesta por un esquema individual-grupal-institucional-comunitario, en el que uno contiene al otro (en círculos concéntricos):

A mediados de los 70, José́ Bleger en su libro Psicohigiene y Psicología Institucional [2], en el que expone “la Teoría de los Ámbitos”, sitúa el término comunitario en el ámbito más externo (ámbito comunitario), más alejado de los ámbitos en los que suele trabajar la psicología y para lo que se forman los psicólogos (y el resto de profesionales de la Salud). Según este modelo, será ́además el ámbito más inclusivo, por contener a todos los demás:

• a) ámbito psicosocial (individuos)

• b) ámbito socio dinámico (grupos)

• c) ámbito institucional (instituciones)

• d) ámbito comunitario (comunidad)



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Bleger nos advierte que si la psicología (lo cual insistimos que es extensible a otras prác-ticas y disciplinas) quiere ampliar su ámbito de trabajo, haciéndose grupal, institucional o comunitaria, tiene a la vez que reformar sus modelos conceptuales, y crear o adoptar modelos propios del nuevo ámbito, aunque pertenezcan a disciplinas ajenas a la propia.

Ese paso se dio claramente con la psicología grupal, que tuvo que complementar, e in-cluso abandonar, categorías conceptuales utilizadas para el individuo aislado (orga-nismo, homeostasis, libido, etc.) introduciendo nuevas categorías propias de las agrupa-ciones humanas (comunicación, interacción, identificación, etc.) y apropiarse conceptos en otros lugares epistemológicos (incluido de algunos aparentemente muy alejados como la Física, en el caso de Kurt Lewin). Así ́se llegó a superar la idea de que un grupo era el equivalente a una suma de individuos, descubriéndose el valor de un plus que transformaba a los propios individuos.

Un pasaje parecido se empezó́ a hacer en el ámbito institucional. Cuando la psicología social quiso hincarle el diente a las instituciones, inicialmente (¿o todavía seguimos igual?) las abordó como el conjunto de grupos interrelacionales, utilizando conceptos y metodologías grupales. Cuando se descubrió la especificidad de la institución más allá de la suma de grupos, cuando se descubrió El Plus que no podía ser abordado con los viejos instrumentos, se tuvo que echar mano de teorizaciones y metodologías de inves-tigación e intervención propias de la sociología, contribuyendo al surgimiento del Análi-sis Institucional.

Jose Bleger. Fuente: https://www.rfpsy.fr/jose-bleger-penser-psychanalyse/

Sin embargo, en el ámbito comunitario este proceso parece estar todavía muy inma-duro. Da la impresión que estamos en una fase en que este ámbito es considerado por la psicología social como la suma de instituciones, la suma de grupos o incluso la suma de individuos. Y a pesar de que se ha picoteado en concepciones e instrumentos mate-riales propios de la sociología, la antropología o la ecología humana, todavía no se ha alcanzado a conceptualizar suficientemente este Plus e incorporarle a los métodos de trabajo.



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La noción de Comunidad es abordado desde la Concepción Operativa de Grupos [3][4][5]como:

1. Como un lugar-soporte de otros ámbitos: individual, grupal, institucional. Es el continente que soporta y guarda las otras realidades. La Comunidad no tendría corporeidad, siendo esta la propia de las otras instituciones: el cuerpo del indivi-duo, el cuerpo del grupo, e incluso el cuerpo de las instituciones, visualizados a través de sus edificios (una escuela, un hospital, una cárcel, un manicomio, etc.). La comunidad sería como una enorme paellera que contendría los granos de arroz, sueltos (individuos) o pegados (grupos), y las tajadas (¿instituciones?).

2. Como el espacio Interinstitucional, es decir, analizando los fenómenos que se dan cuando dos o más instituciones se relacionan y/o compiten, sin que, por otra parte, estén a veces claramente diferenciadas las nociones de Institución y Aso-ciación.

3. Como una forma de contextualizar en el tiempo y en el espacio lo grupal, de dar historicidad y geografía al grupo y a sus esquemas referenciales, incluyendo su concepto de salud.

4. Como un lugar de Convergencia Epistemológica, a dos niveles:

• Convergencia entre los esquemas referenciales (concepciones, prácticas, instru-mentos, etc.) de los trabajadores sanitarios o comunitarios, por un lado, y la re-presentación que los ciudadanos tienen de su salud comunitaria, por otro lado.

• Convergencia entre los esquemas referenciales de diferentes campos profesio-nales que reclaman lo comunitario como propio: asistentes sociales, educadores de adultos, funcionarios locales, planificadores económicos, expertos en exten-sión agraria, médicos, enfermeras, psiquiatras, psicólogos, sociólogos, antropó-logos, ecólogos, etc., y que están condenados a hacer converger sus prácticas y herramientas si no se quieren arriesgar a que surjan rivalidades que puedan seg-mentar la comunidad, dificultar la adaptación de la misma a los cambios y dupli-car fuerzas [6].

Portada del libro de Bleger "Psicohigiene y Psicología Institucional" donde expone su teo-ría de la Psicología de los ámbitos



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Después de Bleger Escribí este texto en 1995. Han pasado 24 años y sigo pensando que, aunque la psicolo-gía social ayuda a acercarse a lo comunitario, se necesita incorporar otras miradas, me-todología y epistemologías para trabajar en el campo comunitario. Aunque bien es cierto que en estos 24 años la COG se ha desarrollado y se ha enriquecido desde dife-rentes reagrupamientos surgidos tras el exilio argentino de finales de los 70, que dieron lugar a diferentes grupos de formación e investigación.

En el caso de España, mencionaré el CIR (Centro Internacional de Investigación en Psi-cología Social y Grupal), creado alrededor de Armando Bauleo (y que estuvo activo entre 1981 y 1992), y los diferentes grupos que reclaman su herencia: Área 3 (Asociación para el estudio de temas grupales, psicosociales e institucionales, en cuya fundación participé ), APOP (Asociación de Psicoterapia Operativa Psicoanalítica) y otros.

Mención especial merece la obra de Mirta Cucco y su equipo del Centro Marie Langer de Desarrollo de la Salud Comunitaria. Partiendo de las ideas de Pichón Riviere, han reali-zado interesantes desarrollos teóricos (ProCC: procesos correctores comunitarios, Ma-lestares de la vida cotidiana, Normalidad-Supuesta Salud, etc.), muy aplicados a las ne-cesidades de la Atención Primaria (AP) o de otros dispositivos con vocación comunitaria, convirtiéndose en uno de los referentes de la formación grupal y comunitaria en la AP española, junto con los antes mencionados. Como nos apunta Elena Aguiló Pastrana, una de los puntales más brillantes del Centro Marie Langer: "en el libro de Mirta Cucco de 2006, hay una teorización bastante completa de su posición sobre el espacio institu-cional, y sobre las relaciones entre institución y grupo[7]; también en otro libro colectivo de ProCC hay una extensa comparativa de métodos y propuestas para la intervención comunitaria".

Logo del Centro Marie Langer

Ámbito, como dimensión o como escenario Pero retomemos la teoría de los ámbitos de Bleger e intentemos acercarla a las cuestio-nes planteadas al principio de este texto. Primero quiero dejar claro que el término ám-bito[8] que usa Bleger no tiene el mismo significado que el que usaré en mi propuesta de Perspectiva, Encuadre y Ámbito. Aunque no quiero adelantarme, yo usaré ám-bito más bien en el sentido de lugar o escenario de la acción y, al parecer, Bleger lo usa más en sentido de dimensión o dimensiones para pensar sobre un problema y actuar de forma integral. Como tal, el concepto blegeriano se integraría más en lo que trataré cuando hable de perspectiva.

Federico Suarez Gayo, uno de los mayores expertos en COG, estudioso de Bleger, Pichón y Bauleo, y miembro destacado de Área 3, nos ayuda a discriminarlo en este texto que me ha enviado al revisar el borrador inicial:



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“Lo que Bleger indica con su psicología de los ámbitos es que si pasas del ámbito psico-social -atención centrada en el individuo- al ámbito comunitario -que toma la comunidad como objeto de la intervención-, tienes que trabajar con/en los otros ámbitos -el grupal y el institucional-, ya que por ellos transita la relación de lo social con lo individual, o la determinación social de lo subjetivo (o, como diría Marx, “no es la conciencia del hombre la que determina su ser social, sino, por el contrario, su ser social el que determina su consciencia”). Entonces, para los profesionales, el mayor problema es, creo, el de apren-der a manejarse en esos nuevos escenarios, a relacionarse con otros, a cambiar su rol ajustándolo a la nueva situación … en esa situación es donde hay que acompañarlos”.

“Usaría la idea de ámbitos blegerianos para señalar que la salida del consultorio, de la atención individual, y tratar de trabajar en lo comunitario -teniendo en cuenta la deter-minación de uno sobre otro- obliga a trabajar en otros “ámbitos”, el sociodinámico y el institucional, en todos los cuales está incluido el sujeto, y que ello comporta cambios en la mente y en las prácticas de los profesionales, porque es pensar los problemas de salud de otra manera”.

“Desde la teoría del vínculo, piensa Bleger, y Pichon, que una cuestión humana: la salud, la educación, la vejez… tiene una dimensión total, que incluiría todos esos cuatro ámbitos (por cierto, Montecchi incluye un quinto ámbito: la globalización). Trabajar en el ámbito psicosocial solamente esa cuestión sería fragmentarla: su abordaje integral requeriría acciones en los cuatro, o cinco, ámbitos. Objetivo ambicioso, pero al que se debe tender. Se corresponde con la visión holística que de la realidad tiene el materialismo dialéctico”.

Portada de algunos de los primeros números de la Revista "Área 3" que edita ininte-rrumpidamente desde 1994 la asociación Área 3 y cuyos artículos son de descarga gra-tuita AQUÍ Además, Area 3 es un colectivo de pensamiento crítico que ha desarrollado interesantes investigaciones sobre temas grupales, psicosociales e institucionales en áreas tan variadas como la Salud Mental, los Adicciones, la Atención Primaria, la Edu-cación Social o los Servicios Sociales, tiene un programa consolidado de formación grupal de varios niveles y realiza periódicamente encuentros y jornadas.

“Ejemplo, la vejez. Si yo estudio lo que le pasa a esta persona mayor, mirando lo que le ocurre en su cuerpo y en su mente, cómo le afecta el paso de los años… en fin, tomando



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a la persona como el centro de mis investigaciones, estoy haciendo un trabajo en al ám-bito psicosocial. Pero puedo interesarme por lo que pasa en el grupo familiar de esa per-sona: cómo les afecta el envejecimiento de uno de sus miembros, cómo afecta a sus re-laciones, cómo promueve ciertos cambios de roles en el grupo… es decir, poniendo en el centro de mis investigaciones al grupo familiar y cómo es afectado por la vejez, entonces estoy investigando en el plano sociodinámico”. “Si me interesó por lo que ocurre en las instituciones que se dedican a trabajar con los mayores, su dinámica específica, los vínculos entre sus miembros, cómo pueden estar afectados por la tarea que tienen, o sea , la vejez, entonces estaré investigando el asunto de la vejez en el ámbito institucional”. “Cómo la comunidad se organiza para atender las necesidades de sus mayores, qué tipo de relaciones, coordinaciones, o no, establecen entre sí las diversas asociaciones, insti-tuciones, grupos, etc., existentes en esa comunidad con ese fin… estaré investigando en el ámbito comunitario”.

“Si finalmente me interesó por conocer la ideología dominante respecto a la vejez, sus prejuicios y estereotipos, de dónde provienen, etc., mi interés estará puesto en la globa-lización, en ese ámbito básicamente productor de ideología, que se transmite a todos los otros ámbitos, que informa y atraviesa cada uno de ellos, determinando su dinámica, hasta llegar al sujeto, al individuo, que será el resultado final de todo ese proceso que se inicia en el ámbito mayor, determinándolo”. “De ahí la idea pichoniana de que somos sujetos producidos. El viejo, este viejo que soy, lo, que me sucede, el modo que tengo de vivir mi vejez, y las posibilidades de gestionar mis necesidades están condicionadas por los ámbitos anteriores…. Dimensión de un pro-blema, del que se ocupan los ámbitos, yo lo entiendo así”.

Población y Comunidad Esta idea de ámbitos como diferentes dimensiones para abordar un problema o una temática, y sobre los límites que nuestra formación profesional de partida dificulta para alcanzar esta visión holística, también la debemos aplicar a la Salud Pública. Como salu-brista, he experimentado que cuando nos acercamos a este campo-“mejillón” (la imagen de los ámbitos concéntricos de Bleger me recuerda la cascara de los mejillones) desde la formación salubrista, aunque entramos desde el ámbito más externo al individual (pensamos desde lo colectivo o poblacional), lo hacemos con categorías que nos dificulta atrapar lo comunitario. También nos es bastante ajeno lo institucional, grupal e indivi-dual (aunque este último lo abordemos desde nuestra formación clínica).

Como veremos, lo poblacional no tiene porqué ser sinónimo de lo comunitario, al igual que el origen del concepto biopolitico de “población” surgido con la ilustración (Foucault dixit), y tan importante para el nacimiento de la medicina social, es distinto al origen del concepto de “comunidad”. Intuyo que la discriminación entre población y comunidad es muy transcendente para entender las dificultades que tenemos los salubristas cuando nos acercamos al campo comunitario con ciertos conceptos como “riesgo”, “vulnerabi-lidad”, “prevención” e “intervención”, y con ciertas metodologías y herramientas aso-ciadas. No sé si algún lector o lectora puede ayudarme en esta reflexión.



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Caricatura del salubrista “digitalizado”, “enraizado” y socialmente aislado. Uno de los retos de la Salud Pública si quiere acercarse al ámbito comunitario: desenraizarse del ordenador (computadora) y de la representación de la comunidad a partir de una base de datos (“de las bases a las botas”).

Al igual que Bleger recomendaba a los psicólogos que abandonaran ciertas categorías de pensamiento y adoptaran otras, si querían pasar del ámbito de trabajo predominante (para el cual se ha sido formado académicamente) a otro (por ejemplo: del individual al grupal e institucional), los salubristas deberíamos hacer lo mismo si queremos trabajar en el ámbito comunitario. También en el ámbito institucional, pero esto no toca hoy. Usando nuestra metáfora, los profesionales de la clínica o de la Atención Primaria, tie-nen que pasar “de las batas a las botas” (usar otros criterios, categorías, instrumentos, enfoques; diferentes a los clínicos) para trabajar en lo comunitario.

Pero también los salubristas tienen que pasar “de las bases (de datos) a las botas”: des-enraizarse del ordenador y de la base de datos (como representación de la población) y ponerse las botas (incorporar otras miradas y metodologías), para pisar el terreno y comprobar cómo la realidad de las personas que viven en un territorio en la cotidianidad se distorsiona fácilmente con su representación en la base de datos. Y cómo para favo-recer cualquier cambio de los indicadores de salud, hay que favorecer un cambio social que no se consigue exclusivamente ni con información sanitaria o consejos de salud, ni siquiera con la influencia sobre políticas públicas de arriba abajo, si no van acompañadas con cierto grado de consenso social. Es decir, lo que ahora llamamos intervenir sobre los determinantes sociales de la salud a través del trabajo comunitario.

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Notas y Referencias del Capítulo 4 [1] "La noción de Comunidad" publicado en la Revista “Área 3. Cuadernos de temas grupales e institucionales” nº 2. Primavera 1995, y reproducido en el libro: Javier Segura



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del Pozo. “Comunitaria”. Ediciones Salud Pública y otras dudas. (http://saludpublica-yotrasdudas.wordpress.com/). Tres Cantos, enero 2018

[2]BLEGER, J.: Psicohigiene y psicología institucional. Paidos. Buenos Aires, 1976.

[3] BAULEO, A.: “¿Qué es la salud comunitaria?”, en Notas de psicología y psiquiatría social. Atuel. Buenos Aires, 1988.

[4]GONZÁLEZ GUTIÉRREZ SOLANA, M. J.: “Psicología comunitaria. ¿Una práctica especí-fica?”, en Actas del 1o Congreso de Medicina Comunitaria. Madrid, 1980.

[5]BUSTURIA, R.: “Salud comunitaria”, en BAULEO, A. y otros, La concepción operativa de grupos. AEN. Madrid, 1990.

[6] BATTEN, T.R.: Las comunidades y su desarrollo. FCE. México, 1979.

[7]Cucco M. ‘ProCC: una propuesta de intervención sobre los malestares de la vida coti-diana. Del desatino social a la precariedad narcisista’ pag 107. BsAs, Atuel, 2006.

[8]En el DRAE, ámbito tiene los siguientes significados:

1. m. Contorno o perímetro de un espacio o lugar.

2. m. Espacio comprendido dentro de límites determinados.

3. m. Espacio ideal configurado por las cuestiones y los problemas de una o varias actividades o disciplinas relacionadas entre sí. Esto pertenece al ámbito de la psi-cología, no al de la sociología.

4. m. Ling. Segmento sintáctico sobre el que ejerce algún efecto una expresión gra-matical. El adverbio no tiene ámbito sobre el pronombre nada en la oración No dije que faltara nada.



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5. Registrar las actividades comunitarias

En este capítulo usaremos la experiencia del registro de actividades comunitarias de nuestros Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid, para ilustrar las confu-siones que puede provocar este esquema individual-grupal-comunitario. Los registros comunitarios son un desafío a la claridad conceptual de lo que entendemos por "comu-nitario", si queremos evitar el riesgo de que se conviertan en un cajón de sastre donde se incluya toda aquella acción que no se grabe en los registros individual o grupal y se realice fuera del centro.

Registrar las actividades comunitarias Como mencioné en anteriores entradas, cuando nos empeñamos en tener un registro grupal y otro comunitario, como complemento del registro individual, no tuvimos tantos problemas en definir la arquitectura, objetivo y las variables del registro grupal, como la estructura del registro comunitario. Este tenía más “campos memo” (campos de texto) y por ello, estaba menos enfocado a una explotación estadística. Iba a permitir recoger todo aquello que hacían los equipos que no venia recogido ni en el registro individual, ni en el grupal.

Como tal, podía ser un cajón de sastre, donde cupiera desde proyectos comunitarios más estructurados, vinculados a actividades grupales e individuales (la base permitía este vínculo), y que tenían una continuidad en el tiempo (permitían y favorecían proce-sos), hasta actividades ocasionales, como la intervención en un día singular (eventos pú-blicos de promoción de la salud asociados a Días mundiales) o la presencia en las mesas de coordinación intersectorial o de participación comunitaria.

Aspecto de las pantallas de los registros grupales y comunitarios elaborados en ACESS y usados por los Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid.



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Con el tiempo, y gracias a la existencia del registro pudimos visibilizar la heterogeneidad de este registro, tanto en cuanto a tipo de actividades, como a criterios no suficiente-mente unificados de lo que se entendía por actividad comunitaria. Sin embargo, había una definición establecida a priori de ello. Usamos una definición adaptada y ampliada de la que elaboró en 2005 un grupo de representantes de sociedades científicas de la sanidad madrileña[1], contenida en un artículo de Juan Luis Ruiz-Giménez en la Revista Comunidad (2006) titulado “Propuesta de incorporar un servicio de actividad comunita-ria en la cartera de servicios de la comunidad”[2], y que, al parecer, es un correlato de la definición del PACAP para actividades comunitarias:

“Se considera Proyecto [Comunitario] a un conjunto de actividades dirigidas a una co-munidad, realizadas en colaboración con integrantes de la propia comunidad (otras ins-tituciones y organizaciones ciudadanas), para promover la salud, incrementar la calidad de vida y el bienestar social. Potenciando, por un lado, la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus problemas, demandas o necesidades y, por otro, promo-viendo intervenciones sobre el medio físico y social que faciliten los cambios de estas mismas personas o grupos sociales”. (El subrayado es mío)

Como se puede ver, lo comunitario no estaba definido por exclusión de lo individual o lo grupal. Tampoco porque la actividad se realizara fuera del centro. Los elementos dis-criminativos eran el “con quién”se realizaba y el “para qué”. Para ser comunitario tenía que realizarse “en colaboración con integrantes de la propia comunidad” y con el fin de aumentar sus capacidades y facilitar los cambios en el entorno.

Cabe resaltar que en esta definición, dentro del concepto de “la propia comunidad”(en el con quién) se incluía tanto a otras instituciones, como a organizaciones ciudadanas, introduciendo la indiscriminación como actividad comunitaria entre la presencia en una mesa de coordinación intersectorial (ejemplo, la formada por profesionales de diferen-tes dispositivos sociales, sanitarios, educativos, y con diferentes perfiles profesionales, que necesitan coordina sus actuaciones para no “pisarse”, para complementarse o para buscar sinergias, pero en el que no tiene por qué haber presencia de ningún miembro de la comunidad) y la presencia en un mesa de participación comunitaria (con vecinos y vecinas que están a titulo individual o representando a organizaciones ciudadanas).

En la mesa de coordinación se cruzan los saberes profesionales entre sí (ejemplo, el sa-ber de la educadora con el de la enfermera y la trabajadora social) y se confrontan los poderes institucionales (ejemplo, el mandato, el protagonismo y la prioridad institucio-nal de un centro de salud, con el de un centro de servicios sociales o el de un colegio). En una mesa de participación se cruzan los saberes profesionales con los saberes del vecindario; y los poderes institucionales (el mandato de la institución de referencia del profesional) tienen que confrontase con los poderes del vecindario organizado.

[youtube https://www.youtube.com/watch?v=OPFQB0IW2Cg&w=560&h=315]

Video sobre las actividades comunitarias con el vecindario que son impulsadas por nues-tros artistas del colectivo de Arte y Salud "Batas Nómadas" que apoyan a tres equipos de los Centros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid (Puente de Vallecas, Villa-verde y Arganzuela) en su acción comunitaria. Se recogieron en un articulo editado en Gaceta Sanitaria: Mar Castillejo, Jorge Fernández-Cedena, Silvia Siles, María Dolores Claver, Noemí Ávila,"Batas Nómadas en Madrid Salud: el arte y los artistas en equipos



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profesionales de salud comunitaria" Vol.32. Núm. 5. Páginas 466-472 (Septiembre - Oc-tubre 2018).

Sin embargo, como antes he mencionado, a pesar de la existencia de esta definición, el registro comunitario fue más bien un repositorio o cajón de sastre de todo aquello que no se grababa en el registro individual o grupal y que daba cuenta de lo que se hacía fuera del centro; tanto si se realizaba con otros actores (profesionales o no), como solo con la iniciativa y desarrollo de los profesionales nuestros. Faltaba por valorar si, de acuerdo al otro aspecto de la definición de actividad comunitaria antes enunciada (el para qué), la metodología utilizada y el tipo de actividad permitía su fin emancipador para la comunidad (aumentar sus capacidades y producir un cambio del entorno) o por el contrario, eran intervenciones clásicas de “instrucción sanitaria “con mensajes están-dares, no necesariamente adaptados al contexto comunitario especifico y con poca po-sibilidad de interactividad con los receptores del mensaje.

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Notas y Referencias del Capítulo 5 [1]Según el artículo: “Al grupo se le encargó revisar la “Educación para la salud a grupos”: escuela, etapas vitales y crónicos, y hacer una propuesta de actividad comunitaria y de promoción del autocuidado. El grupo fue constituido por 10 personas, representantes de la Asociación Madrileña de Pediatría en AP, Sociedad Española de Pediatría Extrahos-pitalaria, Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Medicina General (SMG), SEMERGEN, Sociedad Madrileña de Enfermería de AP (SEMAP), Instituto de Salud Pública, un responsable de cartera de una de las Área de Madrid, un responsa-ble de EPS de otra Área y un miembro del grupo Clínico Asesor”.

[2] Ruiz-Giménez, JL. Propuesta de incorporar un “Servicio de Actividad Comunitaria” en la cartera de servicios de la comunidad. Comunidad, Noviembre 2006; 9(1):11, pág. 36-37. Accesible en: https://comunidadsemfyc.es/wp-content/uploads/09-Noti-cias7.pdf

La definición original de este nuevo servicio de “Actividad Comunitaria” en el artículo era:

“Toda aquella actividad de orientación comunitaria que se realiza conjuntamente con los diferentes integrantes de la comunidad dirigida a promover la salud, incrementar la calidad de vida y el bienestar social, potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus problemas, demandas o necesidades”.

En el artículo se enumeraban las actividades que se estaban llevando a cabo en la Co-munidad de Madrid y que entrarían en este servicio:

1. Reuniones de trabajo con movimientos y organizaciones sociales (asociaciones vecinales, grupos de apoyo y ayuda mutua, ONG y otras organizaciones de vo-luntarios).



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2. Proyectos o programas comunitarios de intervención conjunta con diversos mo-vimientos sociales e instituciones para el abordaje de diversos problemas de sa-lud y/o sobre diversos sectores de la comunidad (escolar, mayores, social, muje-res, jóvenes, inmigrantes).

3. Colaboración con los medios de comunicación social (prensa, radio, televisión, etc.).

4. Educación para la salud comunitaria. Talleres de capacitación.

5. Participación del ciudadano en la mejora de calidad de los servicios, como en-cuestas de satisfacción, sugerencias y reclamaciones, informes de usuario, gru-pos de calidad y personal no sanitario como informadores clave.

6. Coordinación intersectorial: mesa o comisiones sociosanitarias para diversos problemas de salud. Relaciones con otros sectores sociales.

7. Consejos de salud (distrito/zona básica).

8. Planes o procesos comunitarios de desarrollo.

9. Proyectos de investigación-acción-participativa.



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6. Orientación comunitaria y ámbito comunita-rio Recapitulando Recapitulando lo expuesto en anteriores capítulos, el proceso de reorientación comuni-taria de los Centros Madrid Salud categorizaba las actividades en individuales, grupales y comunitarias, cada una de las cuales tenían un registro diferenciado. Además, se ba-saba en un lema, de las batas a las botas, que promocionaba una dinámica de cambio: cambio de mirada (de la mirada clínica sobre el individuo demandante, a la comunidad o barrio donde vive o trabaja esa persona), de cambio de lugar o ámbito de trabajo (del consultorio y su sala de espera a salir al exterior del centro) y de cambio de protagonis-tas (de basarse en los recursos profesionales del centro y de su institución, a identificar y buscar aliados en el exterior).

Las actividades comunitarias eran las que resultaban más dificultosas para los profesio-nales de los centros, al ser ajenas al referente profesional de la mayoría [1] basado en el trabajo individual, de consulta y con una perspectiva clínica, aprendido en la formación pre y postgraduada. El segundo grado de dificultad lo tenían las actividades grupales, aunque había más experiencia en organización de talleres y en dinámicas de grupo, so-bre todo en el caso de los profesionales de la psicología y de la enfermería.

Actividad comunitaria en el marco del proyecto de innovación social aplicado a la salud comunitaria: "Puente de Vallecas Experimenta", fruto de la articulación de "Experi-menta distrito" de Medialab-Prado con "Barrios Saludables" de Madrid Salud. Fuente foto: Mónica Cebada. "Mi sentir como mentora en Puente de Vallecas Experi-menta". https://www.experimentadistrito.net/mi-sentir-como-mentora-en-puente-de-vallecas-experimenta/



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Por ello, a lo largo del proceso se organizaron diferentes cursos y espacios de formación de trabajo grupal y trabajo comunitario. En esos cursos y en esos espacios se pudo iden-tificar que había una cierta confusión sobre conceptos básicos, como prevención, pro-moción de la salud, y, sobre todo, sobre qué era la especificidad de “lo comunitario”y de “hacer comunitaria”.

Durante la legislatura 2015-2019 pudimos incorporar a 16 becarios a nuestro proyecto, para que pudieran profundizar en cuestiones teóricas y metodológicas que habíamos identificado como fundamentales para el avance del mismo. Profesionales jóvenes y en-tusiastas que tenían tiempo (estaban liberados del trabajo cotidiano en los centros o de la gestión de centros, programas o proyectos), formación y métodos para abordar estas preguntas de investigación.

Orientación comunitaria y ámbito comunitario

Una de las becas pretendía investigar a lo largo de 2017 “el desarrollo de metodologías de intervención comunitaria en programas de promoción de la salud”. La investigadora era Irene Rodríguez Newey y su tutora Mercedes Martínez Cortés, la jefa de nuestro Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Irene y Mercedes hicieron un esplén-dido trabajo al estudiar, identificar y sistematizar algunas de estas “confusiones” o insu-ficiencias en la definición conceptual y operativa común antes aludidas, incluido el con-cepto de trabajo comunitario.

En el informe final, pendiente de publicación, hay un apartado titulado “El marco desde el que se piensa lo comunitario”. En él se advierte sobre cierta confusión que existe so-bre “lo comunitario” en los centros. Esta confusión se concreta en diferentes concepcio-nes en un mismo equipo o con la consideración que lo comunitario es lo opuesto a lo individual o lo que se realiza fuera del centro. Este concepto favorecería una polarización de los equipos (los que hacen eminentemente actividades individuales y los comunita-rios) y un consecuente bloqueo que dificultaría la práctica. Para salir de esta confusión proponen un esquema que discrimine entre ámbito comunitario y orientación comuni-taria.

“El ámbito comunitario tiene que ver con el LUGAR en el que se desarrolla el trabajo comunitario, el ámbito de la comunidad extendida. El trabajo que se realiza ahí donde está la comunidad. Por otro lado, la orientación comunitaria tiene que ver con la MI-RADA y el enfoque desde el que se trabajan las necesidades de las gentes. Esta mirada puede estar más orientada a lo individual de las personas, o a las problemáticas comu-nes que son compartidas”[2].

Irene y Mercedes proponen un esquema de coordenadas con dos ejes: ámbito y orien-tación, cada uno de los cuales abarcaría un continuo con dos polos: comunitaria e indi-vidual. Mediante este eje de coordinadas se delimita un campo donde se pueden situar las diferentes actividades que se realizan en los centros. Según este esquema, se podría trabajar en un ámbito individual, como la consulta médica, con una orientación comu-nitaria, es decir, con “una mirada que ve más allá del sujeto”. A su vez, todo lo que se hace en el ámbito comunitario no tiene por qué tener una orientación comunitaria, por ejemplo, ir a una escuela a pesar y medir a los niños y pasarles un cuestionario sobe hábitos de salud, sin tener en cuenta su contexto familiar, social o comunitario.



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Lo “comunitario” según un esquema de dos coordenadas Orientación-Ámbito. Fuente: Irene Rodriguez Newey (autora) y Mercedes Martinez Cortes (tutora). “Desarrollo de me-todologías de intervención comunitaria en programas de promoción de la salud. Informe final 2017”. Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid, Pag 9, 2017 (No Publicado)

El esquema tiene el valor de integrar todas tipo de actividades en el campo, no estigma-tizar o desvalorizar ninguna (especialmente las actividades médicas individuales o reali-zadas dentro del centro), pero tampoco dar por “comunitarias” actividades por reali-zarse fuera del centro, además de establecer un criterio de evaluación del grado comu-nitario alcanzado (su situación en el continuo entre dos polos) en un proceso que puede y debe ser dinámico en un equipo en función de su evaluación o avance comunitario.

La discriminación entre orientación y ámbito ha sido útil para que los equipos piensen de forma más clara y menos polarizada sobre su práctica. Ha sido pues un importante avance que sin embargo plantea todavía algunas cuestiones y limitaciones que desarro-llaré en el siguiente apartado.

Según me ha comentado después Elena Aguiló, un esquema similar es usado por los profesionales del Centro Marie Langer en los cursos Procc que se da a los residentes de MFyC. Desde la concepción ProCC, se utiliza orientación comunitaria como una posi-ción del profesional al abordar cualquier intervención profesional y se diferencia de ám-bito de intervención, como lugar o setting. Se emplean tres niveles de ámbito, llamados individual, grupal y de la comunidad extendida. Se hace la precisión de comunidad ex-tendida por lo polisémico del termino comunitario, y con el fin de no generar el consa-bido debate de si otro tipo de intervenciones en los otros ámbitos son o no son comu-nitarias, lo que a menudo tiene que ver con la orientación del profesional.[3]



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Limitaciones del esquema orientación vs ámbito La principal limitación tiene que ver con los polos de los ejes: Creo que lo contrario de ámbito comunitario (entendido ámbito como lugar donde se desarrolla el trabajo, en este caso “el lugar donde está la comunidad”) no es el ámbito individual, sino el ámbito del centro de salud; es decir, estamos hablando de la oposición entre el trabajar fuera o dentro del centro, o lo que se denomina en Latinoamérica como trabajo extra o intra-mural. A su vez, lo contrario de la orientación comunitaria no creo que sea la orientación individual, sino la orientación no comunitaria, entendida esta como mirada no contex-tualizada en la comunidad de la persona o grupo de personas atendidas, o que no con-sidera los determinantes sociales de su demanda o problema de salud.

Además, estos polos individual-comunitario no incorporan el elemento grupal que for-maba parte de la triada individual-grupal-comunitaria. En este sentido creo que los tér-minos tanto individual o grupal se refieren a un ENCUADRE de trabajo, más que a un lugar (ámbito) o aun mirada (orientación) y que existen otros encuadres de trabajo que no son individuales ni grupales y que son muy trascedentes en el trabajo comunitario, como el encuadre asambleario o el encuadre informal o no-encuadre. Y el trabajo con cualquiera de estos encuadres (individual, grupal, otros) puede realizarse con o sin orientación comunitaria y fuera o dentro del centro. Y que, por lo tanto, parte del lio que tenemos es porque hemos mezclado no dos (ámbito y encuadre), sino tres concep-tos o dimensiones: ámbito, orientación y encuadre, por lo que propongo un eje de coor-denadas tridimensional, que, aunque nunca saturará la complejidad de lo comunitario, creo que ayuda un poco más a aprehenderlo.

Lo desarrollaré en el siguiente capítulo, en la que ya cambiaré el término orientación por el de perspectiva, que prefiero pues me parece más cercano a la palabra “mirada”. Tam-bién veremos cómo además el ámbito de trabajo extramural no tiene que ser sinónimo de ámbito comunitario y que tiene morfologías muy variadas.

Notas y Referencias del Capítulo 6 [1]Las trabajadoras sociales eran las que más formación tenían de la intervención comu-nitaria. También algunas enfermeras y pocas médicas.

[2]Irene Rodriguez Newey (autora) y Mercedes Martinez Cortes (tutora). “Desarrollo de metodologías de intervención comunitaria en programas de promoción de la salud. In-forme final 2017”. Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid, Pag 8, 2017 (No Publicado)

[3]Cucco, M. (29 de marzo, 2019). Trabajando el concepto de Comunidad [Taller]. Cen-tro de Desarrollo de Salud Comunitaria Marie Langer. Madrid



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7. Perspectiva Perspectiva, encuadre y ámbito El esquema propuesto para definir las actividades de un centro de salud con vocación comunitaria se basa en tres dimensiones:

1. Perspectiva: comunitaria/no comunitaria

2. Encuadre: individual, grupal, asambleario e informal

3. Ámbito: intramural y extramural (educativo, laboral, institucional-otros, asocia-tivo, coordinación, participación, espacio público, vivienda y portal, etc.)

Se resume en la figura siguiente:

Lo “comunitario” según un esquema tridimensional Perspectiva-Encuadre-Ámbito. Fuente: Elaboración propia

Perspectiva Se refiere al tipo de MIRADA utilizada a la hora de trabajar en un encuadre y un ámbito determinado, analizar un problema u oportunidad de salud y proponer una acción para abordarlo. Determina en qué elementos se fija y en cuáles no. La mirada está relacio-nada con el referente epistemológico, con la concepción de salud y enfermedad, con lo que se considera procedente o improcedente en la práctica profesional, con su modelo ético y con la magnitud del campo de decisión que se deja al no profesional (personas usuarias o del vecindario). Cada perspectiva tiene un tipo de herramientas o metodolo-gías de análisis e intervención asociadas. Asimismo, ciertas perspectivas privilegian en-cuadres y ámbitos de trabajo específicos.

En lo que nos atañe, diferenciaremos principalmente dos tipos de perspectivas: comu-nitaria y no comunitaria



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Las perspectivas no comunitarias y comunitarias de la atención a la salud se correspon-den con las miradas "zoom-in" (foco en lo individual y micro) y "zoom-out" (foco en el contexto y lo colectivo), respectivamente.

Perspectiva comunitaria Contextualiza los problemas, conductas u oportunidades de salud, aunque se presenten como individuales o grupales, en la realidad de la comunidad donde viven o trabajan las personas y en sus determinantes psico-sociales y ambientales. Tiene en cuenta este con-texto a la hora de analizar el problema o situación, así como a la hora de proponer solu-ciones o acciones para mejorar la salud. Es una mirada holística que evita el reduccio-nismo (médico, psicológico o social) y especialmente la medicalización de lo social, aun-que pretenda dar soluciones concretas y específicas a la persona que demanda. Se co-rresponde más o menos a lo que llamé en otro texto una mirada “Zoom Out”[1].

Tiene una escucha abierta que da mucho espacio al discurso de las personas, sin privar-les del aporte del saber profesional. Recomienda antes que dicta. Sugiere antes que im-pone, pero también negocia y discute. Proporciona alternativas adaptadas a las condi-ciones de vida de las personas, antes que dar recetas estándares. Busca la mayor auto-nomía de las personas, los grupos y los vecindarios a la hora de tomar decisiones sobre su salud; pero a la vez ofrece asesoría, seguimiento y tutelaje en caso necesario.

Es una perspectiva democrática y participativa que respeta la dignidad y diversidad de las personas, y es cuidadosa y empática con las dificultades para cambiar las conductas de salud y asumir las normas de higiene. Sabe que no basta con la información y el con-sejo, aunque sean muy útiles. Ayuda a que las personas y los grupos analicen los limites y oportunidades que hay en su entorno para este cambio de conductas y promociona acciones grupales y colectivas (algunos dirían que políticas) para cambiar este entorno, que por una parte, refuerzan y facilitan la voluntad individual para este cambio de con-ductas, y por otra, inciden en sus determinantes sociales (vivienda, servicios públicos, paro, precariedad, pobreza, discriminación, etc). Pregunta antes que dictamina. Duda y necesita tiempo para encontrar la herramienta adecuada y saber cómo ayudar. No se precipita y promociona procesos de relación antes que actos esporádicos. La perspectiva comunitaria tiene como paradigmas epistemológicos la determinación social de la sa-lud y la salutogénesis.



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Espacio Comunitario de Bienestar: instalación artística de promoción de la salud comu-nitaria, realizada en una plaza de la Colonia Experimental de Villaverde, por iniciativa del equipo del Centro Municipal de Salud Comunitaria de Villaverde y de la becaria del pro-yecto "Arte y Salud", Silvia Siles, 2019. Es decir, es una actividad con perspectiva comu-nitaria (encaminada a mejorar la salud y el bienestar colectivo, reforzando el sentimiento de comunidad, el "barrionalismo", la identidad entre desiguales, los lazos de cooperación y la solidaridad vecinal frente a la adversidad de la vida cotidiana), realizada en el espa-cio público del ámbito extramural (fuera del centro), con un encuadre informal. Fuente: Madrid Salud. Colección de la Exposición "Arte, Salud y Cuidados", 30 de septiembre de 2019

Perspectiva no comunitaria Apenas considera el contexto de la persona o el grupo que atiende. Tiene como refe-rente epistemológico la historia natural de la enfermedad: los problemas son individua-les y fundamentalmente biológicos. Hay que encontrar qué ha fallado en el sistema ana-tómico-fisiológico de una persona que tiene un cuerpo que funciona igual en Tokio, en



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Bogotá, en Lagos o en Madrid. Los remedios también son individuales, biológicos y uni-versales. Es una visión asocial y abiográfica que no considera la determinación social de la enfermedad o la historia y características de la persona, más allá del interés por sus antecedentes familiares (en busca de explicaciones genéticas), sus conductas de salud y la capacidad para entender los consejos dictados para cambiarlos. Se corresponde a lo que llamé en otro texto la mirada “Zoom In”[2] y para algunos es sinónimo de perspec-tiva biomédica.

Tiende a preguntar más que a escuchar. Preguntar siguiendo un cuestionario cerrado que le permite recorrer el árbol taxonómico, mediante algoritmos y que desembocan en una etiqueta (diagnóstico diferencial). Tiende a interrumpir al paciente, limitar en lo máximo su discurso y encauzarle hasta que encaje en una de las categorías aceptadas como “enfermedad”. Dicta más que sugiere. Impone más que aconseja. Exige obedien-cia a las normas y a lo recetado. No crea seres autónomos sino cada vez más dependien-tes. Censura lo no normativo. Culpabiliza la desviación (las malas conductas) y tiende a no ser consciente que frecuentemente está mezclando la dimensión moral con la profe-sional. Justifica la mirada asocial en una supuesta neutralidad científica que separa lo técnico de lo político (es decir, toda la dimensión social de la enfermedad que no in-cumbe al profesional sanitario).

Tiende a la prepotencia y la dificultad de cooperar con otros profesionales de otras dis-ciplinas. No concibe un cruce de saberes entre profesionales y población, al jerarquizar claramente ambos y al sentirse inseguro y vulnerable en una relación de igualdad (por ejemplo, una asamblea vecinal o un consejo de salud) sin la investidura aristocrática de la bata y la liturgia de la consulta. Instruye más que educa. Incluso en encuadres grupa-les, como los talleres, tiende a dar pautas de conducta descontextualizadas, monopoli-zar el discurso y dar poco espacio al debate, generalmente limitado a las preguntas.

"Tejiendo acciones": actividad con perspectiva comunitaria (parte del análisis del con-texto, biografía y relato de las personas, y busca reforzar los lazos de las mujeres del



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barrio con riesgo de soledad y aislamiento social), realizada con encuadre grupal (taller de varias sesiones), en el ámbito intramural: en el Centro Municipal de Salud Comuni-tario de Usera, 2014. Fuente: Madrid Salud. Colección de la Exposición "Arte, Salud y Cuidados", 30 de septiembre de 2019

El Contar-con y la Teleología de lo Comunitario Podríamos pues concluir que Comunitaria es toda acción que se realiza con perspectiva comunitaria, independientemente del ámbito o escenario donde se realice, y del encua-dre elegido. Sin embargo, hay que complementar esta definición con la idea de que la perspectiva lleva implícita el con quién trabajamos y, sobre todo, el para qué. Es decir, lo Comunitario implica trabajar con los otros y las otras (el "contar-con" otros profesio-nales y, muy especialmente, con los necesarios protagonistas: los vecinos y vecinas) y, sobre todo, trabajar con un objetivo, un fin o un propósito determinado, que en el caso de la salud comunitaria podríamos definir como el control colectivo de la salud. Por ello, la definición de lo Comunitario es eminentemente teleológica.

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Notas y Referencias del Capítulo 7 [1]Javier Segura del Pozo “¿Dos miradas compatibles? (2): La mirada de la medicina so-cial” Blog “Salud Pública y otras dudas”, 13 marzo 2016. Accesible en: https://saludpu-blicayotrasdudas.wordpress.com/2016/03/13/dos-miradas-compatibles-2-la-mirada-de-la-medicina-social/

[2]Javier Segura del Pozo “¿Dos miradas compatibles? (1): La mirada de la medicina clí-nica” Blog “Salud Pública y otras dudas”, 6 marzo 2016. Accesible en: https://saludpu-blicayotrasdudas.wordpress.com/2016/03/06/dos-miradas-compatibles-1-la-mirada-de-la-medicina-clinica/



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8. Encuadre Uso este término desde el sentido que se le da en la Concepción Operativa de Gru-pos[1][2]. Es decir, las REGLAS espacio-temporales, los roles y las funciones que definen una relación del profesional con la población que atiende. Define quién o quiénes se juntan con quién o quiénes, dónde, durante cuánto tiempo y cuántas veces, para hacer el qué. Hay encuadres más formales y más informales (con menos reglas), sin dejar de ser la informalidad un tipo de encuadre o de no-encuadre. Como veremos, por ello, in-cluso los encuentros esporádicos y casuales, tan importantes en la vida comunitaria y en la salud comunitaria, pueden definirse desde el criterio o dimensión “encuadre”.

Los encuadres formales más claros (más reglados) son los individuales y los grupales. Pero existen otros encuadres que no son individuales ni grupales, bien por abarcar un número de personas que superan un grupo (por ejemplo, más de 20 personas), que po-dríamos denominar como encuadre asambleario, o bien por su informalidad (encuadres informales). Es decir, aquellos que, aunque son encuentros con personas o grupos de personas, carecen explícitamente de algunas de las reglas temporo-espaciales antes alu-didas.

Taller grupal de Arte y Salud "Criando colores". Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.

Encuadre individual Es el de la consulta individual donde se desenvuelve la clásica relación médico-paciente, psicoterapeuta-paciente o profesional de la salud-persona del vecindario. También es el encuadre de la asesoría individual (por ejemplo, la asesoría sexual o el consejo VIH). A veces, la persona atendida acude a esta consulta con un acompañante (un familiar, una pareja o un amigo, por ejemplo), cuya presencia puede ser pasiva (solo acompaña) o activa, pudiéndose convertir en este último caso en una consulta familiar o de pareja.

Igualmente es el encuadre de las consultas preventivas donde se evalúa un riesgo indi-vidual (por ejemplo, el riesgo de diabetes o de cáncer) o donde se ayuda al cambio de



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conductas (por ejemplo, dejar de fumar). En algunos Centros Municipales de Salud Co-munitaria (CMSc) de Madrid se ha desarrollado la “consulta de acogida”, como puerta de entrada a los servicios, que facilita la escucha a la demanda y orienta sobre las ofertas posibles de atención a la misma.

Como luego veremos, gran parte del trabajo realizado en un encuadre individual se rea-liza en el ámbito del centro de salud (ámbito intramural), pero también se puede realizar fuera (por ejemplo, la asesoría psicopedagógica en un colegio, o la evaluación del riesgo de caídas realizado en un centro de mayores.). Obviamente, en el encuadre individual se puede trabajar con o sin perspectiva comunitaria.

Cartel de taller "Quien bien te quiere" de educación afectivo-sexual e igualdad de género para los Centros Municipales de Salud Comunitaria. Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.

Encuadre Grupal Es el marco de trabajo por el que un profesional atiende a un grupo de personas, apro-vechando las ventajas que supone frente al encuadre individual. Estas ventajas no son tanto la eficiencia numérica (ver a más personas en el mismo tiempo), sino aprovechar la dinámica grupal para los objetivos de la intervención; por ejemplo, la posibilidad de desvelar los determinantes sociales y colectivos de un problema aparentemente indivi-dual, de compartir vías de abordaje de los problemas y de construir posibilidades de estímulos colectivos y de ayuda mutua, entre los miembros del grupo. Puede haber gru-



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pos de aprendizaje, grupos terapéuticos, grupos de cambio de conductas. Lo más pro-bable es que los grupos tengan un poco de cada cosa (por ejemplo, el aprendizaje facilita el cambio de conductas y tiene un efecto terapéutico).

La mayoría de los talleres de educación para la salud tienen un encuadre grupal. Las reglas determinan el numero de sesiones, su duración, contenido, lugar de celebración y personas apuntadas y aceptadas, así como lo profesionales que los imparten. Frecuen-temente también el material empleado (guías, fichas, presentaciones, esquemas, jue-gos, etc.).

También es el encuadre de los grupos de promoción de la salud mental o de psicohi-giene. Pueden realizarse dentro del centro (intramurales) o fuera (extramurales). Por ejemplo, los grupos de envejecimiento activo y saludable en un centro de personas ma-yores, o un grupo de hombres en una asociación de inmigrantes o en un espacio de igualdad. Al igual que en el encuadre individual, se puede trabajar en el encuadre grupal con o sin perspectiva comunitaria. Un ejemplo de los últimos (encuadre grupal, perspec-tiva no comunitaria) es hacer talleres de educación para la salud con una escasa inter-actividad, centrados en la transmisión de un mensaje o consejo descontextualizado, sin preocupación por cómo ha llegado este mensaje y su capacidad transformadora.

Cartel de taller de prevención y control del consumo de tabaco para los Centros Munici-pales de Salud Comunitaria. Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.

Hay muchos otros encuadres, pero identifico dos que son muy importantes en el trabajo comunitario: el encuadre asambleario y el encuadre informal.



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Encuadre asambleario

Los grupos tienen un límite máximo de miembros, a partir de los cuales es difícil que se genere una dinámica grupal y/o que esta sea aprovechada por un profesional en su rol de coordinador, dinamizador, facilitador u observador de grupo. Algunos lo sitúan en 18 ó 20. Más allá de ese número estamos hablando de otro tipo de encuadre en el que hay que aplicar otro tipo de metodología de dinamización.

Un ejemplo son las reuniones asamblearias; por ejemplo, las que tenemos en las asam-bleas o foros vecinales, en los que los profesionales están a veces presentes en la acción comunitaria, o cuando se organizan espacios multitudinarios para exponer, debatir y compartir información, así como tomar decisiones o generar ideas o propuestas de in-novación social. Léase jornadas, laboratorios o encuentros, en los que se combinan los encuadres grupales con los asamblearios, en los que se ponen en común el trabajo rea-lizado en los grupos pequeños de elaboración. Los foros de presupuestos participati-vos son otro ejemplo. Es decir, el encuadre asambleario no solo estará definido por el número de personas participantes (que superan al de un grupo), sino por organizar pro-cesos de consenso sobre lo común.

Una de las principales aportaciones del movimiento 15M fue compartir y popularizar una metodología de discusión asamblearia, con sus propias reglas, roles y signos (el de aplaudir o censurar en silencio con gestos de las manos se hizo popular a partir de las asambleas de mayo de 2011).

Cartel de taller Aceptate, dirigido a trabajar la imagen corporal en adolescentes en el Centro Municipal de Salud Comunitaria de Usera. Autora. Ada Ramos. Fuente: Colec-ción de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.



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Encuadre informal o no-encuadre Gran parte del trabajo comunitario en la calle (extramural por definición) se realiza en un encuadre informal. Los buenos profesionales comunitarios y “callejeros“ son los que saben trabajar en la informalidad. Los que pueden insertarse en la vida cotidiana de las personas, en sus barrios, incluidos sus espacios públicos y de convivencia. Lo aprenden los y las educadoras sociales, también forma parte de la experiencia de muchas trabaja-doras sociales y enfermeras comunitarias.

Visita a centros comerciales para analizar los estereotipos de la moda, en el contexto del taller "Aceptate", dirigido a trabajar la imagen corporal en adolescentes en el Centro Municipal de Salud Comunitaria de Usera. Autora. Ada Ramos. Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.

Saber trabajar en la informalidad de esa vida cotidiana (sin la protección de los encua-dres individuales o grupales, propios de la consulta o el taller) no es fácil. Siguiendo la metáfora de nuestro lema: sin la protección de la cita, la bata y la mesa. Saber estar en una plaza, acompañar en un paseo por el barrio, ganarse la confianza de los jóvenes sentados en un banco, trabajar en un mercado o en una fiesta del barrio. En aquellos lugares y situaciones que la gente considera cercanos y trascendentes.

Como recuerda Richard Senett en su libro “Juntos”[3], los activistas comunitarios Saúl Alinsky y Jane Adams creían que la acción conjunta, favorecedora de la cooperación exi-gente y la participación social, debía producirse en la vida cotidiana(por ejemplo, el cui-dado de los hijos, la escuela y la compra). “Se ponía el acento más en la flexibilidad de los intercambios que en su rigidez, y consideraba la informalidad una virtud”[4].



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La informalidad también puede contemplarse en las actividades intramurales. Así, por ejemplo, Sennet nos cuenta que en las actividades organizadas dentro de centros comu-nitarios, como la Hull House, “había que evitar un programa de actividades sociales el estilo de las de un crucero”[5]. Más bien debían ser vistos como lugares de refugio, en los que la gente podía participar o no en actividades organizadas, por lo que siempre tendría una población flotante. “Para hacer posible la participación, el organizador podía establecer reglas básicas tácitas, las convenciones y los rituales de intercambio, como en las clases de inglés de Hull House, pero luego tiene que dejar libertad a la gente para que interactúe”[6].

El trabajador comunitario debía asistir, no dirigir. A veces debe limitarse a saber estar y acompañar en un encuadre informal, por si surge la necesidad. Ganarse la confianza de las personas que suelen mirar con recelo cualquier institución y que son remisas a par-ticipar en actividades colectivas, especialmente si no son convocadas por los suyos o no son aparentemente relevantes para sus necesidades más inmediatas y próximas. Y lo más difícil y definitivo para el organizador: “tendrá que disfrutar con la informalidad”[7]. En este encuadre informal es como se consigue la cooperación entre desiguales (alrede-dor de un taller de carpintería, una clase de inglés o una guardería). “Entonces poco a poco, la solidaridad se irá transformando en experiencia de sociabilidad”[8].

Sin embargo, Sennet nos advierte de una de las razones por los que la izquierda política, propensa a los encuadres formales, desconfiaba de este enfoque de la izquierda social representada por activistas como Alinsky y Adams:

“…la informalidad siempre comportaba el riesgo de desorganización(…) La casa de aco-gida corría el riesgo de convertirse meramente en el escenario de buenas, aunque solo ocasionales experiencias, no es una guía para la vida puertas afuera. Con mayor razón podría ser esto cierto en lo que respecta a la cooperación comunitaria: ofrecía buenas experiencias, pero no un modo de vida. Uno se siente bien, ¿y qué más? Manuel Castells, en la actualidad uno de los mayores expertos en organización comunitaria, critica a Saúl Alinsky y su escuela precisamente por estas razones. La vinculación que se establece en la comunidad tiene que conducir a alguna parte; la acción necesita una estructura tiene que hacerse sostenible”[9](las negrillas son mías).

Cartel de convocatoria del Paseo Emocional de Villaverde, iniciativa del Centro Munici-pal de Salud Comunitaria de Villaverde y la Plataforma de Género. Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.



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Encuentros esporádicos Una forma de trabajo en la informalidad es darle valor a los encuentros casuales o es-porádicos. Son encuentros en un no-encuadre, sin aparentes reglas temporo-espaciales. Un encuentro aparentemente no buscado. El que se produce al cruzarse con el vecino al salir a la calle o fruto de coincidir en la cola del mercado o al pasear al perro.

Es la “vida de la calle” o “la vida de las aceras” a la que tanto valor le da otra Jane: Jane Jacobs en su libro de “Vida y muerte de las grandes ciudades”[10]- En él aboga por un urbanismo que permita la densidad y variedad de actividades que incrementan las posi-bilidades de encuentro en el vecindario. Encuentros que son casuales y que permiten articular la intimidad con la sociabilidad: combinar la búsqueda de la intimidad en las viviendas, con el aprovechamiento de la vida colectiva en las calles.

Muchas veces este encuentro casual se busca, es decir, tiene un cierto encuadre: al ir al bar donde se suelen reunir a la misma hora ciertos “parroquianos”, al sacar al perro por ciertos lugares del parque, al llevar a los niños a una zona de juego; también a tomar el transporte público a las mismas horas y en el mismo vagón. Una parte del trabajo co-munitario de calle tiene en cuenta estos encuentros casuales, aparentemente sin encua-dre.

También aquí diremos que se puede trabajar en un encuadre asambleario o en la infor-malidad con o sin perspectiva comunitaria. Aunque las asambleas suelen buscar el aná-lisis y la decisión colectivas, sabemos que hay algunas en que la perspectiva comunitaria y la escucha colectiva brillan por su ausencia, teniendo un fuerte componente burocrá-tico y antidemocrático (un ejemplo muy claro son las asambleas anuales de las comuni-dades de propietarios o de vecinos).

Performance callejera en el Dia Mundial de la Igualdad de Género, 2018, organizada desde el Centro Municipal de Salud Comunitaria de Puente de Vallecas. Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.



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En cuanto al encuadre informal, aunque dijimos que era propio de los trabajadores co-munitarios tener habilidades para trabajar en la informalidad, se pueden buscar encuen-tros esporádicos sin pretensión de fortalecer los lazos comunitarios. Un ejemplo, es cuando organizamos un día singular en la calle (como el Día Mundial de la Diabetes o del Corazón), poniendo una carpa y atrayendo a los viandantes, simplemente para re-partir trípticos con mensajes estándares sobre buenos hábitos de salud, para publicitar el centro de salud y su oferta de servicios (especialmente, si estos servicios no tienen perspectiva comunitaria) o para realizar actos clínicos muy populares como tomar la tensión arterial.

El Arte y la informalidad Finalmente diremos que, bajo nuestra experiencia, la mayoría de las acciones de Arte y Salud suelen desarrollarse desde un encuadre informal. En los proyectos de arte y salud se usa la creación artística como lenguaje de comunicación, tanto entre los profesionales de la salud y la comunidad, como entre las personas de una comunidad. Comunicación enfocada a la cooperación. También se usa el arte como mediación entre las institucio-nes y los grupos sociales, especialmente los que están en los márgenes.

El arte necesita romper reglas, trasgredir encuadres, desafiar expectativas, surgir de lo inesperado, innovar. Necesita un alto grado de informalidad. Es lo que le hace atractivo cuando lo incluimos en las actividades con adolescentes y jóvenes, que por definición son alérgicos de lo reglado y lo previsible. Lo cual no quita que a veces necesita todo lo contrario. Si quiere ser un arte aplicado a las necesidades sociales o colectivas y tener vocación multidisciplinaria: necesita método, disciplina, rendición de cuentas y adap-tarse a las necesidades de los que le reclaman ayuda. Así, por ejemplo, ha dado muy buenos resultados como apoyo a los procesos grupales de promoción de la salud mental de nuestros CMSc y de los proyectos piloto del Plan Madrid, Ciudad de los Cuidados[11] [12].

Máscaras realizadas para el Dia Mundial de la Salud Mental 2018. Fuente: Colección de la Exposición "Arte, salud y Cuidados", septiembre 2019. Madrid Salud.



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Hemos repasado la perspectiva y el encuadre. En el próximo capítulo nos ocuparemos de la tercera y última dimensión a partir de la cual se define lo comunitario: el ámbito.

Notas y Referencias del Capítulo 8 [1]Mora Larch, Francisco: “Introducción al tema del encuadre en la situación grupal”. Blog “Proceso Grupal”, 27 de agosto de 2003. Accesible en: http://procesogru-pal.overblog.com/introducción-al-tema-del-encuadre-en-la-situación-grupal

[2]Pichón Riviere, E. (1971) Del Psicoanálisis a la Psicología Social. 2 Tomos. Galerna Bs. As.

[3]Sennet, Richard. “Juntos: rituales, placeres y políticas de cooperación”. Anagrama, Barcelona, 2012

[4]Ibidem 81

[5]Ibídem 82

[6]Ibídem 82-83

[7]Ibídem 83

[8]Ibídem 83

[9]Ibídem pág. 84-85. La cita de Castells se refiere a Manuel Castells, The City and the Grassroots, Berkeley, University of California Press, 1985 [trad. esp.: La ciudad y las ma-sas, Madrid, Alianza, 1986

[10]Jacobs, Jane. “Muerte y vida de las grandes ciudades”. Capitan Swing. 3ª edición, Madrid, 2013

[11]N Ávila, C Azcona, MD Claver, A Larraín, J Segura, M Martinez “Art, health promotion and community health: Constructing the ‘Madrid Salud’model”- Journal of Applied Arts & Health, Volume 10, Number 2, 1 July 2019, pp. 203-217(15)DOI: https://doi.org/10.1386/jaah.10.2.203_1

[12] También es muy recomendable el Dossier “Arte, Salud y Cuidados”, que recopila la filosofía y producción de la experiencia a lo largo de 2011-2019, accesible en : https://eprints.ucm.es/58719/1/dossier%20ARTE%20SALUD%20CUIDADOS.pdf



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9. Ámbito Ámbito o Escenario Se refiere al LUGAR dónde se realiza la actividad. Como ya he dicho en anteriores entre-gas, una de las confusiones más frecuentes es considerar que lo comunitario es todo lo que no es ni individual, ni grupal (lo que no se hace ni en una consulta, ni en un grupo o taller), y especialmente lo que se hace fuera del centro. Se confunde pues perspectiva (comunitaria), con encuadre (el que no sea individual, ni grupal) y con ámbito o escena-rio (extramural). Este eje del ámbito tendrá pues dos categorías básicas que luego com-plejizaremos: ámbito intramural y ámbito extramural. Este concepto de ámbito tiene que ver con el de ámbitos o escenarios de la salud (settings for health) que se definen en el “Glosario de la Promoción de la Salud de la OMS”[1][2], pero no exactamente con los ámbitos de la “Teoría de los ámbitos” de Bleger, que vimos en otra entrega (ver Lo comunitario, según la teoría de los ámbitos de Bleger)[3].

Ámbito intramural Es el del centro de salud o dispositivo donde trabajamos y desde donde ofrecemos nues-tros servicios. Es el “adentro” en relación a un “afuera” que se mueve con otras lógicas. Es el lugar de representación institucional en la comunidad: la embajada de nuestra ins-titución en ese territorio. Lugar que nos debe proporcionar seguridad y confort para atender a las personas de afuera. Es un espacio, en principio, diseñado para facilitar nuestro trabajo: lugar para la recepción, lugar para la espera, lugar para la consulta, lu-gar para la reunión, etc. Lugar del equipo de salud donde unos profesionales que traba-jan juntos pueden apoyarse entre sí. Lugar donde se empieza y termina la jornada de trabajo, donde dejamos el bolso o la cartera. Y donde tenemos nuestros papeles, libros de consulta o nuestro ordenador.

Ejemplo de trabajo en ámbito intramural y con encuadre grupal: Grupo de Psicohigiene o Promoción de la Salud mental en el Centro Municipal de Salud Comunitaria (CMSc) de Carabanchel, coordinado por la psicóloga Maria José Zomeño.



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Hablando de planes funcionales (definición de necesidades de espacios que se propor-cionan a los y las arquitectas que diseñan los centros de salud), debemos decir que la mayoría están hechos siguiendo el esquema de los centros médicos: para que la comu-nidad acuda al centro (y de uno en uno: para el trabajo a demanda en consulta) y muy poco, para que sea un cuartel general que también facilite el trabajo extramural, o bien el trabajo intramural en encuadres grupales, asamblearios o informales. En los Centros Municipales de Salud Comunitaria (CMSc) de Madrid tuvimos que hacer interesantes adaptaciones de estos espacios (diseñados originalmente para el trabajo clínico), para que sirvieran para los fines comunitarios[4].

Ámbito extramural Se define simplemente por ser el “afuera”, por ello, abarca ámbitos muy diversos que debemos diferenciar. Al ser el afuera es lo contario del “adentro”: es un espacio menos controlado por nosotros y nosotras, no se rige por nuestras normas, ni nuestros tiempos. No es del dominio de nuestra institución. No es el espacio que me inviste (con la bata y la autoridad correspondiente). Por ello, me siento incómodo si me pongo la bata en el afuera. No procede, no pega. Estoy en territorio ajeno, incluso a veces es sentido como hostil. Me siento vulnerable. No tengo a todos mis compañeros a mano en caso de ne-cesitarlos.

Ejemplo de trabajo extramural: el realizado por los equipos municipales de salud de "Te-rritorios Saludables" en Ciudad Bolivar (Bogotá, Colombia). Fuente foto: Javier Segura, noviembre 2015.

Pero el afuera no siempre es la calle. Podemos diferenciar entre:

• Ámbitos institucionales

1. Ámbito educativo



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2. Ámbito laboral

3. Ámbito penitenciario

4. Ámbito de otras instituciones (socio sanitarias, deportivas o culturales)

• Ámbitos asociativos

• Ámbitos de coordinación o de participación

• Ámbitos del espacio público

• Vivienda (ámbito privado)

Veamos cada uno:

Ámbitos institucionales Son los espacios de otras instituciones diferentes a la mía. Son los ámbitos intramurales de otros y otras, que se rigen por reglas y lógicas diferentes a las mías. Tienen “otras batas” y usan otro lenguaje, otra jerga, otros procedimientos y formularios. Se rigen por otras tradiciones. Más diferentes cuánto más diferente sea la cultura profesional que lo habita y los objetivos institucionales que pretende alcanzar (enseñar, estimular, produ-cir, curar, rehabilitar, reinsertar, asistir, tramitar, informar, entretener, contener, me-diar; casi siempre: prevenir y disciplinar). Pero todos estos espacios tienen algo que me interesa, bien porque los frecuentan personas a las que puedo ayudar (que son “mi po-blación diana”), o bien porque trabajan en ellos profesionales que comparten objetivos conmigo y con mi institución.

1. Ámbito educativo Es el ámbito de trabajo extramural e institucional por excelencia de la salud comunitaria y la promoción de la salud. Solemos dividirlo en ámbito educativo formal e informal. El primero se refiere propiamente a la institución educativa (escuela infantil, primaria, se-cundaria, formación profesional, universitaria) que tiene un encuadre de trabajo muy determinado por reglas, programas educativos y horarios.

Ejemplo de trabajo extramural en ámbito educativo formal. Actividad en patio de cole-gio durante recreo.



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El ámbito educativo informal se refiere a la educación que se realiza fuera de las institu-ciones educativas tradicionales y se encuentra asociada a grupos y organizaciones de la comunidad y de la sociedad civil. Frecuentemente, se ofrece de forma casual, sin plani-ficación, en la cotidianidad del día a día y en las relaciones sociales; en este caso, la in-formalidad es su encuadre de trabajo por excelencia. Se desarrolla en la interacción con amigos, familiares, compañeros de trabajo, líderes y tutores. Utiliza herramientas lúdi-cas y de experiencia virtual [5]. Sin embargo, como nos apunta Luis Andrés Gimeno, el trabajo en muchos ámbitos de educación no formal (centros de tiempo libre…) no se hace de forma casual ni sin planificación.

2. Ámbito laboral El centro de trabajo es otra institución. Muy importante pues es donde pasamos más de un tercio de nuestra jornada en un entorno físico, psíquico y social que puede ser fuente de salud o enfermedad. El lugar de trabajo no suele coincidir con el lugar de residencia, pero como lugar y ámbito de relaciones sociales, también es una comunidad. Sin em-bargo, la promoción de la salud laboral suele estar expropiada de las competencias de los centros de salud, incluidos los centros de salud comunitaria. A veces nos llaman o nos permiten franquear los muros de las empresas para algunas actividades o fines (fa-vorecer “buenos estilos de vida“ en los y las trabajadoras, ayudar a crear un “buen clima de trabajo”).

Son ámbitos especialmente interesantes, pues al igual que en el ámbito escolar, hay una “población cautiva” (tiene que estar varias horas en el sitio): la del alumnado en el ám-bito escolar (e indirectamente, la de sus padres-madres y docentes) y los trabajadores y trabajadoras en el caso del ámbito laboral. Especialmente para llegar a los hombres, tan difíciles de “captar” en las actividades de promoción de la salud en otros ámbitos, in-cluido el intramural (los hombres apenas demandan atención en el centro de salud o acuden a las convocatorias de actividades o talleres).

Lucia Artacoz, al revisar el borrador de este texto, añade que: “Uno de los retos impor-tantes en este ámbito es ligar la promoción de la salud con la prevención de riesgos laborales, en particular con los riesgos psicosociales. Con demasiada frecuencia los pro-fesionales sanitarios entienden que la promoción de la salud en el lugar de trabajo se refieren a intervenciones biomédicas para mejorar los hábitos relacionados con la salud, olvidando que las condiciones de empleo y de trabajo son un determinante fundamental de la salud”.

3. Ámbito penitenciario Ámbito institucional especial y todo un reto para los objetivos de la salud comunitaria, donde lo de “la población cautiva” deja de ser una metáfora. La cárcel es una comuni-dad (?) a la que estás condenado y donde estás vigilado; habitada por personas acos-tumbradas a vivir en los márgenes sociales y a desconfiar de los profesionales de las instituciones. Su salud es generalmente atendida por sus propios sanitarios (que traba-jan en su ámbito intramural), pero a veces nos invitan o nos piden ayuda para trabajar con ellos. Recuerdo una interesante experiencia del CMSc Arganzuela con las mujeres de la antigua cárcel de Yeserías (hoy denominada Centro de Inserción Social Victoria



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Kent) ubicada en este distrito, donde el trabajo artístico en un contexto de informalidad, ayudó mucho a generar confianza, solidaridad y bienestar.

Ilustración realizada en el marco del Proyecto Haiku y Poesía breve (Ejemplo de activi-dad con perspectiva comunitaria, realizado en encuadre grupal y en ámbito penitencia-rio). A través de una metodología lúdica y participativa se desarrollaron una serie de ta-lleres de Haiku y Poesía breve donde se pretendió sentar las bases necesarias para un posterior desarrollo personal. Estos talleres han sido realizados desde el CMSc Argan-zuela en la Unidad de madres Jaime Garralda del Centro de Inserción Social Victoria Kent. También en los locales de IMAFE (Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de Personas con Esquizofrenia) y en el Espacio de igualdad Juana Doña.

4. Ámbito de otras instituciones (socio sanitarias, deportivas o cultu-rales).

Abarca desde el trabajo en otros centros de salud (por ejemplo, cuando organizamos talleres de cesación tabáquica en los centros de atención primaria), en centros de ma-yores (donde desarrollamos talleres y asesorías de envejecimiento activo y saludable), en centros sociales, espacios de igualdad, centros deportivos (talleres de promoción de la actividad física y prevención de caídas en mayores, por ejemplo), centros parroquiales o centros culturales (bibliotecas, casas de la cultura, etc.). Muchas de estas actividades se realizan en cooperación con los profesionales de estas instituciones, cuyos saberes se complementan con los nuestros. Frecuentemente organizamos nuestros talleres o ase-sorías en el ámbito extramural, para facilitar el acceso de las personas usuarias de estos centros a nuestras actividades. Suelen realizarse en encuadres grupales y con o sin pers-pectiva comunitaria.



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Taller de baile (bailes de diferentes épocas) con perspectiva comunitaria (reforzar los vinculos intergeneracionales), organizado por el CMSc de Retiro en el ámbito extramural e institucional: en el local de un Centro de Mayores de este barrio.

Ámbito asociativo Son los lugares del vecindario organizado (asociaciones de vecinos, inmigrantes, muje-res, deportivas, culturales, juveniles, familiares de personas enfermas o con discapaci-dad, etc.). Lugares muy interesantes, regidos por lógicas diferentes a las institucionales. Aunque tiene sus juntas de gobierno y estatutos, son espacios menos normativos, por lo que los encuadres son menos formales. El encuadre asambleario es muy utilizado en este ámbito. Los horarios de funcionamiento son los propios del tiempo libre del vecin-dario (las tardes y los fines de semana), generalmente no coinciden con nuestra jornada laboral ordinaria.

Pueden ser espacios homogéneos (habitados por personas de un mismo origen geográ-fico, étnico, género o clase social, etc.), o heterogéneos. Estos últimos son los más in-teresantes para nuestros objetivos de generar solidaridad y cooperación vecinal entre desiguales.

El origen de las asociaciones marca sus fines y sus actitudes. La mayoría se han formado por la necesidad de agruparse para defender (ante al poder público) sus intereses. Por eso, es un espacio generalmente reivindicativo y político. Nuestra tarea es explorar y encontrar intereses comunes que permitan construir alianzas a favor de la salud. Las habilidades requeridas para ello es la capacidad de escucha, de empatía y de generar confianza. El saber estar y saber acompañar, propios del encuadre informal. La presen-cia en sus actos festivos y culturales (muchos organizados en el espacio público) y su apoyo a los mismos, es una buena vía para conocerlos y generar esa confianza. Aquí también el arte es un buen instrumento de mediación y vinculación.



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Merece un aparte el ámbito del Tercer Sector no lucrativo, al ser híbrido entre el ámbito institucional (extramural) y el ámbito asociativo. Son organizaciones no gubernamenta-les que tiene una mezcla de activistas y de profesionales contratados. Como tal, se mue-ven con lógicas propias de los centros sociosanitarios, educativos o culturales, con se-mejantes normas, horarios y encuadres formales (individuales y grupales), y a veces ofreciendo semejantes servicios a los de las instituciones públicas. De hecho, la mayoría sobreviven por contratos o subvenciones de la administración pública para dar esos ser-vicios. Sin embargo, aquellas que están insertadas en la comunidad (o tuvieron su origen en el movimiento asociativo local), tienen también lógicas, culturas, encuadres y fines propios del ámbito asociativo. Es decir, fines reivindicativos o políticos, generalmente enfocados al desarrollo comunitario y la defensa de los grupos vulnerables.

Ámbitos de coordinación o de participación Son ámbitos extramurales muy específicos que se confunden frecuentemente entre sí. Se constituyen a veces dentro del ámbito institucional y otras veces en el ámbito asocia-tivo. El ámbito de coordinación es el lugar donde concertamos nuestra acción con otros profesionales y actores de la acción comunitaria, con el fin de “no pisarnos”, de coordi-narnos o de generar nuevos proyectos. Se busca la complementariedad, la alianza y la sinergia. Un ejemplo son las mesas de coordinación escolar (para organizar la entrada y acción ordenadas en el ámbito educativo de diferentes profesionales, de diferentes ins-tituciones). Aunque a veces hay personas del vecindario presentes, es fundamental-mente un lugar de entrecruzamiento de saberes profesionales. No es un lugar de parti-cipación del vecindario en las decisiones institucionales, como a veces se confunde. El encuadre habitual es el grupal y la perspectiva comunitaria es imprescindible.

Ejemplo de dinámica comunitaria en un ámbito extramural y participativo, con encua-dre asambleario. Un vecino plantea una propuesta en la reunión de un Foro Local. Fuente foto: Ayuntamiento de Madrid, reproducida por "Público": https://www.pu-blico.es/opinion/articulos/foros-locales-foros-locales-senado-vecinos-mejorar-barrios-madrid.html



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Por el contrario, el ámbito de participación es el espacio donde el vecindario es un actor relevante en la toma de decisiones que afectan al barrio. El saber predomínate es el no profesional o lego; también el lenguaje no tecnocrático. No obstante, cuando se toman decisiones que conviene que estén informadas por el saber profesional, existe un cruce de saberes (técnicos y legos) en estos ámbitos. Es lo que justifica que también sea un ámbito de trabajo para el profesional de la salud comunitaria. Un ejemplo, son los foros de participación vecinal que gestionan presupuestos participativos.

El encuadre predominante es el asambleario y la perspectiva comunitaria es imprescin-dible. Las reuniones se hacen bien en los locales vecinales o bien en los de las institucio-nes que los ceden o que están interesadas en “abrir” espacios de participación sobre ciertas decisiones internas o de gestión del centro. Un ejemplo son los centros de salud que constituyen consejos de salud ad hoc que se reúnen periódicamente en sus locales. Tienen el riesgo de ser ámbitos de participación muy controlados o domesticados por la institución o meros espacios de relación de esta con “el exterior”.

Como dice Elena Ruiz Peralta: “…debemos diferenciar entre las interacciones en las que el profesional tiene un papel de convocar/dinamizar/coordinar y aquellas en las que acude sin estar definidas ni capitaneadas por él o su institución, pero creo que condi-ciona bastante la interacción y que no suelen darse tan frecuentemente estas situacio-nes en la salud comunitaria en las que el o la profesional acudan como un actor más y no el central”.

Como ya he dicho, nuestro papel en el ámbito vecinal y participativo es importante, pero es un todo un reto, al exigir salirse de los encuadres de trabajo a los que estamos acos-tumbrados o formados. Primero tenemos que ser invitados a estos espacios, como en todos los ámbitos extramurales, pero especialmente en este, al ser espacios que se cons-truyen frecuentemente “frente” a las instituciones y, por lo tanto, requieren a veces una clausura contra-institucional.

Y tercero, insistimos en que en estos espacios es muy útil manejar el encuadre asam-bleario o saber trabajar en la informalidad.

Ámbito del espacio público El espacio público es al ámbito comunitario por excelencia. Algunos[6]lo definen como el espacio que hay entre los edificios. Es el espacio contrario al privado (la vivienda, el coche), es el espacio compartido, donde hay oportunidades de encontrarse con las per-sonas conocidas y de conocer a nuevas. Es la plaza, la acera, la calle, el banco, el parque, el campo de juego, la fuente, la parada del transporte público (el propio vehículo del transporte público). También incluimos aquí a los locales públicos, donde compramos: el mercado, el comercio del barrio, el mercadillo, etc, o nos divertimos (bares, cine, sala de baile). Es el ámbito donde se desarrolla la vida cotidiana del barrio (fuera de la casa y fuera del trabajo), junto con los otros ámbitos institucionales (la guardería, el colegio, el centro de salud, el polideportivo, etc., que también pueden considerarse como espa-cios públicos) o asociativos, y donde se construyen muchas de las pautas de conducta y socialización.



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El Proyecto Bulevar, ejemplo de actividad extramural en ámbito del espacio público, es una iniciativa del equipo del CMSc de Puente de Vallecas y pretende recuperar este es-pacio urbano situado en centro de Vallecas. Fuente foto: Madrid salud

En este ámbito, el encuadre de trabajo por excelencia (del profesional de la salud comu-nitaria) es el encuadre informal. Ya hablamos que, aunque es posible trabajar en este ámbito sin perspectiva comunitaria (dábamos el ejemplo de la charla estándar, el re-parto de folletos o la toma de tensión), esta “salta a los ojos” cuando estamos traba-jando “en la calle”. Por algo es el ámbito en el que “pega menos” que nos pongamos la bata (la textil y la mental). Otra vez, la estética nos guía sobre la ética.

Vivienda (ámbito privado) Es el ámbito familiar. Donde nos protegemos del exterior. No solo de quien nos pueda atacar o robar, sino de la mirada del vecindario, de otros familiares o de las instituciones. Donde conseguimos la intimidad. Donde nadie del afuera puede mirar cómo nos alimen-tamos, cómo vestimos, qué sexualidad tenemos, a qué nivel de higiene, limpieza, orden o desorden estamos acostumbrados, nuestro ocio y pereza, el cuidado o descuido fami-liar. A veces, no solo conseguimos intimidad en este espacio, sino también soledad no deseada, soledad sentida, incluso cuando vivimos con otros. Es el lugar de refugio tras la jornada laboral o escolar. Aunque a veces también un lugar de sufrimiento, someti-miento y secretos familiares tóxicos. Es nuestro reino o nuestra república independiente (como dice IKEA), donde rigen nuestras reglas, que pueden ser más o menos democrá-ticas en el caso de los hogares compartidos.



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Exploración médica en una visita domiciliaria

Los profesionales que entran en estos hogares tienen que ser llamados. Se les tiene que abrir la puerta. Lo cual se hace de forma excepcional. Las visitas domiciliarias de los sa-nitarios se realizan fundamentalmente por avisos (llamadas), cuando no queda más re-medio (el paciente no puede desplazarse al centro de salud). Aunque también se reali-zan visitas domiciliarias programadas, especialmente por parte de enfermería y en el caso de pacientes crónicos. Desde este punto de vista, puede llegar a convertirse en una actividad central en la Atención Primaria con mayor vocación comunitaria o para el lla-mado abordaje estratificado de la cronicidad.

La visita domiciliaria es un ejemplo de trabajo de encuadre individual, en el ámbito ex-tramural y que puede realizarse con o son perspectiva comunitaria. En el primer caso, cuando se aprovecha la visita para conocer el contexto de vida del paciente (sus deter-minantes sociales y familiares); en el segundo, cuando el profesional se limita a realizar lo mismo que en el ámbito intramural (la consulta), con una mirada centrada en el cuerpo, sus síntomas y signos. Es una perspectiva con “la bata mental” puesta.

En un tiempo en el que hay preocupación social por la soledad no deseada (especial-mente, cuando aparecen noticias de que se ha encontrado a un o una anciana muerta en su casa desde hace semanas, incluso años, en absoluta soledad), y en el que muchos lo entendemos como emergente de no-comunidad (de debilidad de los lazos comunita-rios de cooperación y ayuda mutua), el acceso a la vivienda es un reto del trabajo comu-nitario. Requiere mucha habilidad para generar confianza y superar el estigma que su-fren las personas que se sienten solas y se avergüenzan de ello.

Finalmente, debemos recordar que entre el ámbito del espacio público y el de la vi-vienda, hay un espacio de transición público-privado que es el portal, las escaleras o los espacios interbloques (patios o jardines comunes). Ha habido iniciativas muy imaginati-vas para aprovechar este espacio para generar vínculos comunitarios (véase proyecto “La Escalera” y las guías que elaboramos en Madrid Salud en alianza con este proyecto y que os podéis todavía descargar en estos enlaces: “La escalera, cómo construir una



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comunidad de vecinos"…y "Claves para fortalecer las comunidades de vecinos y veci-nas".)

Portada de la Guía “La escalera, cómo construir una comunidad de vecinos"…

Aunque admitirían otras ordenaciones, las diferentes categorías antes descritas de los posibles ámbitos o escenarios se han situado en un gradiente que va desde lo más pú-blico a lo privado; o más precisamente: desde el ámbito público-institucional al público-comunitario y de ahí a la privacidad del hogar. Una transición desde espacios controla-dos y definidos por la institución (aunque no sea la propia del sanitario/a) a espacios controlados por el vecindario organizado, hasta llegar al espacio más privado y blindado al control institucional (si no contamos a la institución que tenemos inyectada en nues-tras venas). A medida que trabajamos en un extremo u otro de este gradiente público-estado/ público-no estado/ privado, sentimos más o menos inseguridad y necesitamos actitudes diferentes para ser eficaces.

Ámbitos de los CMSc Una vez repasados los ámbitos o escenarios posibles, cabe preguntarnos por curiosidad: ¿Y en qué ámbitos se trabaja lo comunitario en los CMSc y en Madrid Salud? Según nuestra última evaluación[7], en el año 2018, el 33% de las actividades grupales de los CMSc se hicieron en los propios CMSc (ámbito intramural), y los dos tercios restantes en el ámbito extramural, destacando el ámbito educativo, donde se desarrollaron el 42,6% de los grupos. Las actividades comunitarias (llamadas como tal siguiendo la definición usada en nuestro sistema de información: ver capítulo 5. “Registrar la actividades comu-nitarias”) se hicieron en un 27% en el ámbito intramural y en un 73% en el extramural:



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32% en el ámbito asociativo (asociaciones y ONG’s), 18,6% en el ámbito educativo, 7,5% en el deportivo (polideportivos), 3,3% en el espacio público (al aire libre), 2,2% en cen-tros de mayores y 0,6% en el ámbito laboral. Sin embargo, muchos de los proyectos piloto comunitarios de la Estrategia Barrios Saludables y de Madrid Ciudad de los Cuida-dos, han tenido un uso más intensivo del ámbito extramural, abarcando algunos tam-bién incluso el ámbito privado de la vivienda, como es el caso del proyecto piloto de prevención de la soledad no deseada.

Notas y Referencias del Capítulo 9 [1]Escenarios para la salud (Settings for health): los lugares o contextos sociales en que las personas desarrollan las actividades diarias y en el cual interactúan factores ambien-tales, organizativos y personales que afectan la salud y el bienestar. (…) Como ejemplos de escenarios se pueden citar los centros de enseñanza, los lugares de trabajo, los hos-pitales, las poblaciones y las ciudades.

[OMS. Glosario de Promoción de la Salud, 1998. Traducción Ministerio de Sanidad. Ac-cesible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromo-cion/docs/glosario.pdf]

[2]Siguiendo este concepto de la OMS, en el estupendo libro de Colomer, C. y Álvarez Dardet, C. “Promoción de la salud y cambio social”, Masson, Barcelona, 2001, se habla de entornos saludables y se distinguen: centros de salud saludables, hospitales saluda-bles, escuelas saludables, empresas saludables, medio penitenciario y ciudades saluda-bles.

[3]Bleger usaba ámbito no como lugar o escenario de la acción, sino más bien como dimensión (individual, grupal, institucional o comunitaria) para contemplar un pro-blema; cada uno de estas dimensiones requería unas lentes (o una distancia de foco) y unas herramientas diferentes, por lo que defendía que si la Psicología se quería hacer Grupal o Social, no podía seguir con los esquemas epistemológicos y metodológicos de la Psicología Clínica. Lo mismo que creemos que es aplicable a la Medicina: si quiere hacerse Social, en relación a su referente dominante de la Medicina Clínica

[4]Principalmente, aumentar los espacios para reuniones grupales, a costa de consultas. También el convertir las salas de espera en espacios de encuentros (poner pequeñas mesas redondas entre las sillas), lectura o de juego para niños. La revisión del espacio de recepción es otro reto de forma que sean lo más inclusivos posibles y se eliminen las barreras de acceso, tanto físicas, como psico-sociales. Finalmente, es pensar en espacios que se pueden ofrecer a la comunidad, tanto dentro (salas para reuniones de asociacio-nes), como fuera (por ejemplo, la construcción de huertos comunitarios en las zonas del perímetro exterior, previstas para plantas ornamentales.

[5]Definición construida a partir de dos fuentes: https://fp.uoc.fje.edu/blog/educacion-no-formal-informal-y-formal-en-que-consiste-cada-una/y https://es.wikipe-dia.org/wiki/Educación_informal

[6]Jan Gehl. “La humanización del espacio público”. Editorial Reverte. Barcelona 2013. Ver: Javier Segura del Pozo “ “La humanización del espacio público: el urbanismo de la salud comunitaria”. Blog “Salud Pública y otras dudas” 1 de mayo 2017. Accesible en:



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https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2017/05/01/la-humanizacion-del-es-pacio-urbano-el-urbanismo-de-la-salud-comunitaria/

[7]“Evaluación de la Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud 2015-2019”. Madrid Salud. Documento provisional, octubre, 2019.



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10. La Cartografía Comunitaria

La combinación de estas tres dimensiones anteriormente descritas, nos da una rejilla perspectiva-encuadre-ámbito, con sus respectivas categorías (ver figura de abajo), sobre la cual podemos situar las principales actividades que se realizan en un centro de salud y configurar una Cartografía Comunitaria, o mejor dicho, una cartografía de lo comuni-tario y lo no comunitario.

A continuación tenéis cómo sería esta rejilla y algunos ejemplos de actividades habitua-les de nuestros Centros Municipales de Salud Comunitaria (CMSc), enmarcadas en las casillas donde se cruzan las tres variables:

Empezaremos con la cartografía de actividades con perspectiva comunitaria. Echad un vistazo a la página siguiente.

Como veis, los ejemplos de actividades abarcan casi todas las casillas (seguro que si me ayudáis con vuestros ejemplos, las completaríamos todas). Es decir, se puede “hacer comunitaria” con diferentes encuadres y en diferentes ámbitos. Sin embargo, llama la atención que en el trabajo en el ámbito del espacio público, los encuadres asambleario e informal son importantes; que en el ámbito de la vivienda predomina el encuadre in-dividual, y que limitarse a las actividades intramurales, reduce mucho el campo de ac-ción de un equipo de salud comunitaria.

Actividad comunitaria en el marco del proyecto de innovación social aplicado a la salud comunitaria: "Puente de Vallecas Experimenta", fruto de la articulación de "Experi-menta distrito" de Medialab-Prado con "Barrios Saludables" de Madrid Salud. Fuente foto: Mónica Cebada. "Mi sentir como mentora en Puente de Vallecas Experi-menta". https://www.experimentadistrito.net/mi-sentir-como-mentora-en-puente-de-vallecas-experimenta/ Vayamos ahora con las actividades sin perspectiva comunitaria (ver página siguiente). Como veréis, en los ejemplos de actividades sin perspectiva comunitaria me ha sido más difícil abarcar casi todas las casillas. Las actividades extramurales (sin perspectiva comu-nitaria) son muy reducidas y se concentran en las de ámbito institucional, especialmente el educativo, o bien en el domiciliario. El encuadre asambleario e informal apenas es utilizado cuando se trabaja sin perspectiva comunitaria.

11. Epilogo A modo de última recapitulación: El clásico esquema de individual-grupal-y-comunitario con el que opera la salud comunitaria, tiene algunas limitaciones para definir y caracte-rizar lo que entendemos por “acción comunitaria”, que pueden generar confusiones y malentendidos. Hemos pretendido a lo largo de este texto, describir estas potenciales confusiones y proponer un nuevo esquema (perspectiva-encuadre-ámbito), que, como todos, también tendrá sus lagunas y fallos para aprehender un concepto tan escurridizo como “lo comunitario”, pero que creemos que recoge mejor la complejidad de escena-rios y encuadres, desde los que se puede trabajar con perspectiva comunitaria.

Esta mirada o perspectiva comunitaria es la que define en sí el trabajo comunitario. Es imprescindible incorporarla en la práctica profesional de salud, si se quiere ser eficaz disminuyendo la carga de enfermedad y promocionando la salud colectiva y la equidad en salud. Tal como comenta Bleger en su teoría de los ámbitos (Ver capítulo 4. “Lo co-munitario según la teoría de los ámbitos de Bleger”), el profesional y sus disciplinas pue-den y deben complejizar su mirada. Como una lente multifocal, pueden optar en fijarse más o menos, según convenga, en las dimensiones individuales, familiares, instituciona-les o sociales y colectivas de un mismo problema. Asimismo, pueden utilizar diferentes instrumentos para abordar el problema en cada campo focal de la mirada. Así abordarán mejor (de forma más integral) la complejidad de la mayoría de los problemas y retos de salud, a los que tienen que enfrentarse en su práctica de salud comunitaria.

Por ello, la Medicina (y la Enfermería, Psicología, Trabajo Social, etc.), si pretende ser Social y Comunitaria, tiene que incorporar otras perspectivas epistémicas y otras meto-dologías, en vez de pretender abarcar estas otras dimensiones con los conceptos e ins-trumentos clásicos de la Medicina Clínica.

Pero esta mirada multifocal puede, a su vez, aplicarse en encuadres y escenarios muy diversos. Así el esquema tridimensional propuesto permitiría tener una rejilla para ca-tegorizar las actividades de un centro de salud comunitaria (u otro dispositivo sociosa-nitario), según su perspectiva, encuadre y ámbito, y construir una Cartografía de lo Co-munitario (ver capítulo 10).

Por otra parte, no todas las dimensiones parecen tener la misma dificultad para el pro-fesional sanitario. El esquema de tres niveles (individual, grupal y comunitario) del equipo de Rafael Cofiño, recogido en un artículo mencionado en el capítulo 3 (“Cómo lo categorizan otros y otras”), parece ir implícito a crecientes niveles de dificultad, cuando se va más allá de lo individual (lo grupal es más difícil que lo individual contextualizado, y lo comunitario más que lo grupal)[1]. En nuestro esquema alternativo también pode-mos identificar los campos de trabajo que son más difíciles y ajenos, en relación a la formación sanitaria habitual. Las categorías de cada una de las 3 dimensiones manejadas aquí (perspectiva, encuadre y ámbito) que suelen ser más difíciles para los profesionales de la sanidad son:

• Perspectiva: comunitaria

• Encuadre: grupal, asambleario, informal



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• Ámbito: extramural, especialmente en el ámbito asociativo-participativo y en el espacio público y de la vida cotidiana

Carpa de Madrid Salud en el espacio público (Plaza de Lavapies), durante el Día Mundial de la Salud de 2017. Fuente de foto: Madrid salud

Como dije al principio, al parecer algunos profesionales de nuestra red municipal comu-nitaria no entendieron bien el lema “de las batas a las botas” y lo tradujeron como una censura de la actividad individual intramural. Por eso, cuando se identificaron estos ma-lentendidos, surgieron voces que culpabilizaban al propio lema de esta confusión y se propuso cambiarlo por “con las batas y con las botas”. Sin embargo, esta propuesta, además de no incorporar el significante crítico con que se usa aquí la palabra “bata” (la bata no se refería tanto el trabajo de consulta, ni a la identidad médica, sino a la pers-pectiva médico-clínica descontextualizada, a la focalización de la mirada en la sala de espera y a la consecuente confusión entre demanda y necesidad), vaciaba al lema de la indicación de la dinámica de cambio a perseguir.

El proceso de reorientación comunitaria ha sido un PROCESO porque buscaba partir de una situación y llegar a otra, sabiendo que el cambio está, como siempre, asociado a una resistencia. Y la resistencia a un referente profesional e institucional de la actividad sanitaria. Se quería pasar DE un sitio A otro (de la bata a la bota). La aplastante predo-minancia de lo individual e intramural, determinaba que había que gestionar un proceso de cambio por el que había que “arrancar” a los profesionales de sus consultas y ani-marlos a salir de los centros. Y formarles para ello.

Basta decir que en 2018, 10 años después de iniciada la reorientación comunitaria, el 55% de las horas de trabajo de las agendas de todos los profesionales de los CMSc (Cen-



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tros Municipales de Salud Comunitaria de Madrid) se dedican a las actividades indivi-duales, el 33,7 % a las grupales y el 11,2% a las comunitarias. Es decir, más de la mitad del tiempo (sin contar el tiempo dedicado a documentación, reuniones o preparación) se dedica a trabajo de “batas” (si entendemos este como la actividad individual), aunque con importantes diferencias por grupos profesionales. No sé si os parece mucho o poco. Sin embargo, lo importante es tener en cuenta que antes era diferente. En 2015, al prin-cipio de esta última legislatura (2015-2019) en la que se profundizó de forma notable en la reorientación comunitaria, las actividades individuales representaban un 68,7%, las grupales un 28,1% y las comunitarias solo un 3,3%. Como os podéis imaginar, en 2008, fecha de inicio del proceso de cambio, la dominancia del encuadre individual era aún mayor que en 2015.

Quiero decir que es cierto que este proceso de cambio hacia lo comunitario, como he-mos visto, se puede y debe hacer con diferentes encuadres (individuales, grupales y otros) y en diferentes ámbitos (dentro y fuera del centro). Usando la conjunción “Y” (como propone el lema alternativo “con las batas y con las botas”). Es decir, es cierto que se puede hacer atención individual con perspectiva comunitaria (o como otros di-cen: una “atención individual contextualizada” o pasar consulta “mirando al barrio”). Y esta es muy importante para evitar, por ejemplo, la medicalización de lo social o simple-mente para ser eficaces en el abordaje de la demanda individual. Pero también es ver-dad que, bajo mi punto de vista, para “hacer Comunitaria” NO BASTA CON ESTO[2].

Hay que dar un salto. Hay que superar la aplastante predominancia de las actividades de consulta (con encuadre individual y en el ámbito intramural), propias del trabajo de batas, tal como ocurre en la mayoría de los actuales centros de salud con teórica[3]vo-cación comunitaria (sean de Atención Primaria o de Salud Mental). Este salto implica fundamentalmente articular diferentes verbos, preposiciones y adverbios (algo pare-cido a lo que Carlos Sobrino y Adrian Cardo denominan acertadamente: "caminar con los bolsillos llenos de adverbios"). En concreto, serían:

1. SALIR a la comunidad (trabajar también en el ámbito extramural, que a veces exige usar otros encuadres, más allá del individual y grupal)

2. Trabajar CON otros y otras. Otros profesionales (incluidas otras del propio equipo) y, especialmente, otros que no son del sector sanitario. También con otros y otras que no son profesionales, sino vecinos y vecinas, trenzando “el cruce de saberes”

3. Un CÓMO: con una escucha activa y voluntad de concierto, en el que además la ciudadanía sea el protagonista principal.

4. Un DURANTE: trabajar lo comunitario significa ir más allá de actividades comu-nitarias puntuales. Estas deben formar parte de PROCESOS comunitarios de cam-bio social a favor de la salud.

5. Un PARA QUÉ: para aumentar el control colectivo de la salud y abordar las de-sigualdades sociales de la salud. Lo comunitario se define en último y principal término por su teleología, es decir, su propósito.

Y esto es lo que pretende significar el lema “de las batas a las botas”.

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Agradecimiento Quiero agradecer a muchos/as colegas y amigos/as el esfuerzo de lectura, revisión y aportaciones al borrador inicial que les envié hace unos meses, y al que han contribuido a mejorar significativamente. Especiales gracias por vuestros acertados comentarios y sugerencias a Elena Ruiz Peralta, Catalina Nuñez, Elena Aguiló, Pablo Simón, Luis A. Gi-meno, Lucia Artacoz, Federico Suarez, Carlos Sobrino, Beatriz Nuin y Javier Gallego. Per-donadme si me olvido mencionar a alguien. También quiero agradecer a Blanca Botello su interés para que un resumen de este texto haya sido publicado en noviembre de 2019, como Editorial, en la revista COMUNIDAD[4]

Notas y Referencias del Capítulo 11 [1]Aunque Carlos Sobrino hace otra interpretación de esa propuesta de tres niveles, se-gún nos apuntó al leer el borrador de mi texto: “No creo que el modelo de tres niveles deba ser interpretado como un modelo de complejidad creciente, como planteas. Por el contrario, creo que es un modelo que hace mucho más fácil operativizar dinámicas de trabajo en los equipos de atención primaria que permitan reflexionar sobre las activida-des que ya se hacen y otras que se podrían hacer, permitiendo distintos espacios para cada una, pero potenciándose unas con otras. Creo que Rafa Cofiño lo dice muy bien en los vídeos que colgó hace unos meses, se trata que todo el mundo trabaje en el Nivel 1, para que entendamos que unos cuantos deben poder trabajar en el Nivel 2 y, tal vez, algunos en el Nivel 3, dentro de nuestros equipos”.

[2]Luis A. Gimeno Feliu además apunta que: “Para mí es fundamental remarcar también la idea inversa: quién no pase la consulta individual con mirada comunitaria, no puede trabajar bien en comunitaria fuera del centro de salud…”

[3]Al hablar de "teórica vocación comunitaria" me refiero a la paradoja de que ciertas disciplinas o especialidades se autodenominan como “comunitarias” (por ejemplo, "me-dicina y enfermería familiar y comunitaria”, "salud mental comunitaria", etc.) y trabajan en instituciones socio-sanitarias (principalmente, las de Atención Primaria y Salud Men-tal), que aspiran a esta orientación comunitaria en sus documentos estratégicos y pro-gramas, pero que, sin embargo, no proporcionan apenas la formación, el encuadre, el tiempo y los instrumentos adecuados para que sus profesionales la desarrollen, por lo que de facto lo comunitario no está incluido en sus prioridades.

[4]Segura del Pozo, J. Individual, grupal y comunitario: revisando un esquema de la Salud Comunitaria. Comunidad. Noviembre 2019;21(3):1ISSN: 2339-7896 https://comuni-dadsemfyc.es/individual-grupal-y-comunitario-revisando-un-esquema-de-la-salud-co-munitaria/



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Un esquema alternativo para operar en Salud Comunitaria · revisando un esquema de la Salud...

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