UN CASO DE DIFÍCIL ABORDAJE

Dra. Alejandra Doretti

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

UN SÍNTOMA COMÚN A MÚLTIPLES PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

SINGULARIDADSINGULARIDAD

YY MULTIDETERMINACIÓN MULTIDETERMINACIÓN

Presentación

• Niño de 13 años de edad.

• Concurre a 8° año en un escuela bilingüe.

• Se encuentra en tratamiento psicológico desde el año 2004.

Motivo de consulta

• Sus padres consultan a comienzos del año 2004 cuando el paciente tenía 8 años por trastornos de conducta en la escuela y el hogar.

• Episodios de descontrol impulsivo en clase: se tiraba al piso, se negaba a copiar, debía salir del aula permanentemente. No tiene dificultades de aprendizaje específicos.

• En el hogar se queja de estar siempre aburrido, es muy ansioso y parece triste y angustiado.

• Tiene dificultades en la vinculación social: parece más infantil que sus pares, es insistente en sus demandas y no es bien aceptado.

• Tics motores y fonológicos.

Antecedentes del motivo de consulta

• Las dificultades en el comportamiento fueron detectadas en la Sala de dos años: no aceptaba límites ni respetaba consignas.

La escuela solicita la realización de un PsicoDx.• Comienza una terapia psicológica y la terapeuta

sugiere interconsulta con neurología.• Recibe el diagnóstico de Síndrome de Gilles de

la Tourette y TOC a los 6 ½ años de edad.

CONSTELACION FAMILIAR

• PADRE 4O AÑOS. Comerciante.

• MADRE 38 AÑOS. Trabajó con el marido en el negocio que poseen hasta el nacimiento del último hijo luego de lo cual ya no retornó a la vida laboral.

• El paciente es el mayor de tres varones.

Sus hermanos tienen 10 y 4 años.

ASPECTOS SIGNIFICATIVOS DE HISTORIA EVOLUTIVA

• EMBARAZO NO PLANEADO.SEXO NO DESEADO

• PARTO DISTÓCICO, CON HIPOXIA DE ALGUNOS MINUTOS. SECUELA DE PARÁLISIS DEL NERVIO BRAQUIAL DEL BRAZO DERECHO. QUEDA INTERNADO DURANTE DIEZ DÍAS.

“Yo quedé toda destrozada, con desgarro del periné por el fórceps” o quedé toda destrozada, con desgarro del periné por el fórceps” dice la mamá.

• PRIMER AÑO: IMPORTANTES DIFICULTADES EN LA RELACIÓN MADRE-BEBÉ : LLANTO CONTINUO. TRASTORNOS ALIMENTARIOS: ESCASA INGESTA DE MUY POCOS ALIMENTOS. VÓMITOS (HASTA LOS 3 AñOS) TRASTORNOS DEL SUEñO Y COLECHO ( HASTA LOS 4 AñOS)

• CONDUCTAS OBSESIVAS CON LA COMIDA, USO DE JUGUETES, SU LUGAR EN LA MESA.

• A LOS 5 AÑOS APARECEN TICS FONOLÓGICOS Y MOTORES. COPROLALIA.

PSICODIAGNÓSTICO

• HORA DE JUEGO INDIVIDUAL

• Test proyectivos: HTP.

FAMILIA KINETICA

• TEST DESIDERATIVO

• HISTORIA EVOLUTIVA FAMILIAR E INDIVIDUAL.

PSICODIAGNÓSTICOPrimera entrevista

• ““Tengo un problema, sí, que no puedo Tengo un problema, sí, que no puedo mover este brazo. Mi problema, cuando mover este brazo. Mi problema, cuando nací es que era muy grande, no tenía nací es que era muy grande, no tenía que bajar por la vagina porque era muy que bajar por la vagina porque era muy chica, tenían que sacarme por la panza, chica, tenían que sacarme por la panza, era muy chica la vagina y tiraron y me era muy chica la vagina y tiraron y me quedó el brazo así. Cuando era chiquito quedó el brazo así. Cuando era chiquito era peor.” era peor.”

árbol

“Tiene 30 años, está enfermo, está muy roto, se le caen las hojas, se le caen las ramas y se le cae la corteza.

No vive nadie porque está sucio, no tiene flores ni frutos porque está enfermo.

Hay otros árboles alrededor, diferentes, porque no están enfermos.”

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA• DSM IV

Síndrome de Gilles de la Tourette. F95.2(307.23)

. DIAGNÓSTICO DINÁMICO

Gran fragilidad yoica , utilización predominante de mecanismos de defensa primitivos como proyección y negación con fallas importantes en la represión y tendencia permanente a la descarga y a la actuación.

Escaso desarrollo simbólico , pobre expresión de los afectos. Se vive a sí mismo como un niño enfermo, poco valioso ,con una escasa

autoestima y sentimientos importantes de vacío. Las dificultades sociales derivan de lo anterior y de las fallas en el manejo

de un código común de comunicación e intereses con pares.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICADINÁMICA FAMILIAR

• Padres desilusionados y con una relación muy ambivalente con este hijo mayor.

• Atribuyen todas las dificultades del niño a los diferentes diagnósticos recibidos, de causa orgánica, sin poder involucrarse en la problemática emocional del niño.

• No pueden establecer ningún espacio de placer compartido con sus hijos. Manifiestan estar siempre agotados y llegar muy tarde. La demanda de los niños los abruma.

Indicación terapéutica.

• Psicoterapia Individual.(1)• Orientación a padres.• Medicación.• Trabajo con el equipo psicopedagógico de la

escuela.• Psicomotricidad (2003/2005)

(1)Se indica frecuencia de dos veces por semana pero se implementa a partir de 2005 cuando finaliza la terapia de psicomotricidad

MEDICACIÓN

• 2003 FLUNARIZINA( 10 mg )• “ FLUNARIZ + RISPERIDONA.(hasta 2 mg.)• “ RISPERIDONA + CLONAZEPAN.(1 mg.)• “ OLANZAPINA ( 7.5 mg)+ CLONAZEPAN.• 2004 BROMPERIDOL.( 1 mg.)• 2005 BROMPERIDOL+CLONIDINA.• 2005/7 BROMPERIDOL+LAMOTRIGINA.• 2007 BROMPERIDOL+METILFENIDATO(10mg)

• 2007 ARIPIPRAZOL ( 5 mg.)

IMPULSIVIDADmultideterminación

Abordaje

• Biológico.

• Psicológico individual.

• Familiar.

• Escolar.

Biológica

-Síndrome de Gilles de la Tourette.

-Medicación.

-Evaluación neurocognitiva (1)

desatención e impulsividad moderadas

(1)PROLEC SE, WISC IV,CPT-I,WSCT,STROOP.FIG.REY

Psicológica Ayudar al niño a identificar y reconocer sus emociones y reacciones

frente a las diferentes situaciones cotidianas y así poder ampliar su capacidad de tolerancia a la frustración y disminuir su tendencia a la actuación.

Trabajar especialmente su posición de niño dañado y culpable de las dificultades familiares.

Fortalecimiento de su autoestima reconociendo con él sus capacidades para evitar la instalación en una identidad negativa como única posibilidad identificatoria.

Análisis de las situaciones y consecuencias de sus desbordes y de su implicancia en ellos diferenciando las ocasiones en que eran provocadas voluntariamente y no en forma inconciente.

Promover el reconocimiento de su propio deseo de permanecer en la escuela y las renuncias pulsionales necesarias para lograrlo.

Familiar• Ubicación de este hijo como el causante de las dificultades fliares.• Dificultad de contacto del padre con el hijo debido a proyección

tanática en éste de su hno. fallecido por leucemia a los 8 años. • Idealización de las propias conductas infantiles maternas.

(comportamiento, escolaridad)• Conductas indiscriminación en lo corporal.(mamá)• Importantes desacuerdos entre ambos padres para coincidir en la

puesta de límites, desautorizándose mutuamente frente a los hijos.• Mensaje ambivalente dado al niño por ambos padres respecto a las

normas escolares y su cumplimiento.““Sé piola , que no te pesquen.”(mamá)”A mi me echaron de ese Sé piola , que no te pesquen.”(mamá)”A mi me echaron de ese

colegio por la conducta que tenía ( entre risas )”(papá)colegio por la conducta que tenía ( entre risas )”(papá)• Severas dificultades de pareja : discusiones, mutuas acusaciones ,

violencia verbal.• Escaso o nulo reconocimiento de los logros que alcanzaba el hijo

aún cuando fueran señalados por las autoridades de la escuela.

Trabajo con la escuela

• Temor ante reacciones del niño.• Beneficios secundarios síntomas.• Dificultad en poder establecer límites a su

conducta. (comprender=consentir)• Aplicar paulatinamente normas similares a

los compañeros.• Establecer compromiso que involucrara al

niño en su deseo de permanecer en el colegio.

EVOLUCIÓN

• El niño continúa en la misma escuela en la actualidad. Pudo realizar el primer año del secundario sin dificultades académicas y estudiando solo (2008). Tuvo sus mejores resultados en inglés.

• Los desbordes ocurren en forma muy esporádica y a diferencia de otras épocas generan angustia y tristeza en el niño.

• Los tics fueron desapareciendo .Desde hace dos años han aparecido en algunos momentos de stress como el inicio de clases para luego desaparecer.

árbol ( 2007)

• ES UN ÁRBOL VIEJO, TIENE 30 AÑOS.• ESTÁ SANO. • SÍ, VIVE ALGUIEN, UN PÁJARO (nido)• NO TIENE FLORES NI FRUTOS.• SI VIENE UN VIENTO FUERTE SE LE

VAN LAS HOJAS.• HAY OTROS ÁRBOLES ALREDEDOR, IGUALES

PRONÓSTICO

• El área social continúa siendo conflictiva ya que si bien tiene algunos amigos no comparte muchos de sus intereses y se siente inadecuado en las conversaciones al igual que en el trato con las chicas.

• El vacío identificatorio representa un riesgo importante de desestabilización emocional al aproximarse la adolescencia.

• El medio familiar disfuncional no permite contar con ellos para el armado de estrategias que favorezcan la integración en algún grupo de pertenencia.

Familia kinética