uci epoc

4440 Medicine. 2010;10(64):4440-2

Definición de exacerbación o agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaSe conoce como agudización o exacerbación de EPOC “el acontecimiento en el curso de la enfermedad caracterizado por cambios en la disnea, tos y/o expectoración habituales en estos pacientes”. El problema es que no todas las agudizacio-nes son de causa infecciosa, como podría inferirse de esta definición, por lo que una reciente reunión de expertos ha propuesto la siguiente: una agudización o exacerbación es el em-peoramiento mantenido del paciente respecto a su situación inicial, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requie-re un cambio de su medicación habitual5. Las causas de exacer-bación de la EPOC pueden ser tanto infecciosas, siendo los gérmenes más frecuentes Streptococcus pneumoniae, Haemo-philus influenzae, Moraxella catarralis, Pseudomonas aeruginosa,

los virus y los hongos (especialmente en enfermos inmuno-deprimidos), como no infecciosas: una embolia pulmonar, un neumotórax, un traumatismo, la ingesta de sedantes, una in-tervención reciente, la aparición de desnutrición, la aparición de efectos secundarios de los corticoesteroides -fractura ver-tebral, úlcera gástrica, miopatía- y/o la presencia de enferme-dades cardiovasculares asociadas6.

Esta exacerbación provoca un cambio en el manejo y el tratamiento de la enfermedad que en algunos casos se pue-de tratar de forma ambulatoria, pero en otros será necesaria la hospitalización de los pacientes, y en algunos incluso su ingreso en la UCI.

La introducción de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria global secundaria a una agudización de la EPOC ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la enfermedad, puesto que se puede evi-tar el ingreso en la UCI de una gran parte de estos pacientes. En un reciente estudio sobre los factores pronósticos de

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de ingreso hospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónicaD. Nauffal ManssurServicio de Neumología. Hospital La Fe. Valencia. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) precisarán de un ingreso hospitalario y/o de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) dependiendo de la gravedad de la misma medida por medio del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) postbroncodilatación en la espirometría, que es el mejor indicador de la evolución de la obstrucción al flujo aéreo, y de la presencia o no de una agudización o exacerbación de la EPOC. Existen, además, otros parámetros que ayudan a evaluar el estado clínico de los pacientes con EPOC como son el grado de disnea, el peso corporal o la capacidad al ejercicio medida por la prueba de marcha de 6 minutos, entre otros. Así pues, el índice BODE (acrónimo en inglés del índice de masa muscular, grado de obstrucción al flujo aéreo, grado de disnea y capacidad al

ejercicio) y el DOSE (acrónimo en inglés del grado disnea, del FEV1, hábito tabáquico y del número de exacerbaciones) han mostrado ser unos buenos predictores de mortalidad por la EPOC1,2. Los fallecimientos por EPOC en España están en torno a 33/100.000 habitantes al año, cifra que se eleva hasta 176/100.000 al año en personas mayores de 75 años, según fuentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, mientras que constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. Las exacerbaciones de la enfermedad aumentan todavía más el riesgo de mortalidad, estimándose que estas causan 110.000 fallecimientos al año en EE.UU. Si se relaciona la gravedad de la EPOC con la frecuencia de las exacerbaciones, los pacientes con EPOC grave tienen 3,4 episodios de este tipo frente a los 2,6 de aquellos con EPOC de grado moderado3,4.

..........................................................................................................................................................................................

09 PROT64 (4440-4442).indd 444009 PROT64 (4440-4442).indd 4440 13/10/10 07:54:2013/10/10 07:54:20

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 31/10/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Medicine. 2010;10(64):4440-2 4441

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Indicaciones de ingreso hospitalarioLas indicaciones de ingreso hospitalario de un paciente con EPOC son las siguientes:

1. Enfermedad grave (FEV1 < 50%) o moderada (FEV1 ≥ 50 y < 80%) con signos de gravedad como taquipnea su-

mortalidad por EPOC, se ha encontrado que el riesgo de muerte es mayor en los pacientes que precisan de ingreso en la UCI, aunque también lo son la edad avanzada y el estadio GOLD7. La VNI puede llevarse a cabo en una sala de neu-mología con personal entrenado o bien en las llamadas uni-dades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) que constituyen el eslabón entre la sala y la UCI.

Otras pruebas diagnósticasRX, TAC, broncoscopia

Nueva evaluación de otra patología

Falta de respuesta

Descartar neumonía, TEP, neumotórax… Optimización de los broncodilatadores

Antibióticos, corticoides

Evaluación de la gravedad

Fig. 1. Evaluación clínica de la gravedad de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaRX: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar.


VNI en UCRI o planta

Ausencia de mejora

UCITratamiento convencionalTratamiento convencional

pH < 7,25pH > 7,35 pH = 7,25-7,35

Evaluación de la insuficiencia respiratoria global

Fig. 2. Manejo terapéutico de la exacerbación de la enfemedad pulmonar obstructiva crónica que cursa con insuficiencia respiratoria global.UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; VNI: ventilación no invasiva.




4442 Medicine. 2010;10(64):4440-2

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

contestar, pero se puede hacer un seguimiento de los pacien-tes evaluando por lo menos 2 veces al año la presencia o no de los síntomas de agudización, la tolerancia al ejercicio, el estado nutricional, la adherencia al tratamiento broncodila-tador, la constatación del abandono del hábito tabáquico, el deterioro funcional, así como de la realización de rehabilita-ción respiratoria y ejercicio físico en la medida de sus posibi-lidades.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. •• Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dysp-nea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2004;350:1005-12.

✔2. •• Anzueto A. Ponencia en la conferencia: Visión general del ma-nejo terapéutico en la EPOC de la Sociedad Valenciana de Neumo-logía. Enero de 2009.

✔3. •• GOLD Executive Committee. Executive summary: global stra-tegy for the diagnosis, management and prevention of chronic obs-tructive pulmonary disease. Disponible en: www.goldcopd.com

✔4. • Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Roman SP, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-31.

✔5. •• Anzueto A, Sethi S, Martínez FJ. Agudizaciones de la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica. En: Anzueto A, editor. Relevant Issues in COPD. ATS Clinical. Barcelona: Medical Trends; 2009.

✔6. •• García Aymerich J, Ferrer E, Felez MA, et al. Risk factors of admision to hospital for a COPD exacerbation. A prospective study. Thorax. 2003;58:100-5.

✔7. • Moreno A, Montón C, Belmonte Y, Gallego M, Pomares X, Real J. Causas de muerte en pacientes con EPOC. Factores pronósticos. Arch Bronconeumol. 2009;45(4):181-6.

perior a 25 por minuto, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria, fiebre superior a 38° C, deterioro del nivel de conciencia y/o signos de insuficiencia cardiaca.

2. La EPOC de cualquier grado con deterioro gasomé-trico, aparición de insuficiencia respiratoria, aparición de una neumonía, comorbilidad asociada grave, sospecha de embo-lia pulmonar, neumotórax, neoplasia pulmonar, falta de ad-herencia al tratamiento ambulatorio y/o falta de respuesta al tratamiento correctamente instaurado.

Indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados IntensivosLas indicaciones de ingreso de un enfermo con EPOC en una UCI son la presencia de signos de gran trabajo respira-torio, de insuficiencia respiratoria grave (presión arterial de oxígeno [PaO2] < 50 mmHg, presión arterial de dióxido de carbono [PaCO2] > 60 mmHg, pH < 7,25) a pesar del trata-miento con oxígeno y ventilación no invasiva y/o de inesta-bilidad hemodinámica y el deterioro progresivo del nivel de conciencia.

Las figuras 1 y 2 muestran sendos algoritmos de manejo de la exacerbación de los pacientes con EPOC. El primero muestra los pasos que se deben realizar para evaluar la grave-dad de la agudización. En el segundo se expone el manejo de los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria global.

Prevención de la agudizaciónLa pregunta que hay que plantearse a continuación es si las exacerbaciones frecuentes de la enfermedad son evitables de alguna manera. Evidentemente, la respuesta es muy difícil de



uci epoc

Documents

Transcript of uci epoc