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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Efectividad del entrenamiento propioceptivo para el tratamiento

y prevención del esguince de tobillo y/o la inestabilidad crónica

de tobillo: una revisión sistemática.

Alumno: Pérez-Gálvez, Araceli

Tutor: Prof. D. Achalandabaso-Ochoa, Alexander Dpto: Ciencias de la Salud

Junio, 2017

TFG de Araceli Pérez Gálvez 2

ÍNDICE:

1. Resumen y Abstract ………………………………………………………………………………………………. 4

2. Introducción ………………………………………………………………………………………………………….. 6

2.1 Anatomía…………………………………………………………………………………………………………. 6

2.2 Esguince de tobillo……………………………………………………………………………………………. 7

2.3 Inestabilidad crónica de tobillo………………………………………………………………………. 10

2.4 Tratamiento……………………………………………………………………………………………………. 11

2.5 Propiocepción………………………………………………………………………………………………… 11

2.6 Justificación……………………………………………………………………………………………………. 12

3. Material y métodos

3.1 Estrategia de Búsqueda …………………………………………………………………………………. 13

3.2 Criterios de inclusión y exclusión …………………………………………………………………… 14

3.3 Evaluación de la calidad metodológica …………………………………………………………… 15

4. Síntesis de resultados …………………………………………………………………………………………… 16

5. Discusión ……………………………………………………………………………………………………………… 20

5.1 Dolor y sensación subjetiva de inestabilidad…………………………………………………… 22

5.2 Prevención y reducción de recidivas en esguinces de tobillo……………………………. 22

5.3 Función neuromuscular…………………………………………………………………………………… 23

5.4 Equilibrio y control de la postura…………………………………………………………………….. 24

6. Conclusiones ………………………………………………………………………………………………………… 25

7. Tablas y gráficos……………………………………………………………………………………………………. 27

8. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………… 37


ABREVIATURAS

CAI: Inestabilidad crónica de tobillo.

CAIT: Test de la inestabilidad crónica de tobillo.

COM: Centro de masas.

COP: Centro de presiones.

DBT: Entrenamiento del equilibrio dinámico.

FAAM y FAAM sport: Medida de las capacidades del tobillo y del pie.

FAI: Inestabilidad funcional del tobillo.

FADI: Cuestionario de inestabilidad funcional del tobillo

GISTM: Instrumento Graston asistido movilización de tejidos blandos.

NSR: Escala de calificación numérica.

ROM: Rango de movimiento.

SEBT: Test de equilibrio dinámico y de inestabilidad del tobillo en el espacio.

SLTHD: Prueba de salto triple crossover para la distancia.

VAS: Escala analógica visual.

MAI: Inestabilidad mecánica de tobillo.


Efectividad del entrenamiento propioceptivo para el tratamiento y prevención del esguince

de tobillo y/o la inestabilidad crónica de tobillo: una revisión sistemática.

Effectiveness of training proprioceptive for the treatment and prevention of ankle sprains or

chronic ankle instability: a systematic review

1. Resumen

Objetivo: Determinar la efectividad del entrenamiento propioceptivo como tratamiento y

prevención en esguinces de tobillo o en inestabilidad crónica de tobillo.

Material y métodos: Se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline, PEDro y

Cochrane. Se han incluido estudios sobre la terapia propioceptiva orientada a la mejora de los

esguinces de tobillo y/o a la inestabilidad crónica de tobillo que tuviesen una escala PEDro no

menos a 4, publicaciones posteriores a 2007 y en lengua española o inglesa.

Resultados: Se encontraron un total de 550 estudios, aunque sólo 8 ensayos cumplieron los

criterios de elegibilidad. Las variables de estudio tenidas en cuenta fueron el dolor, el

equilibrio estático y dinámico, el control postural y la disminución de las recidivas.

Conclusión: En esta revisión, se encontró evidencia moderada sobre la eficacia del

entrenamiento propioceptivo. Debido a la escasez de ensayos clínicos de alta calidad que

investigan el uso de programas propioceptivos no podemos aventurarnos en una conclusión

firme pero si parece que el tratamiento y prevención mediante trabajo propioceptivo se

postula como una opción al menos tan válida como el resto de técnicas de fisioterapia en el

esguince de tobillo y/o la inestabilidad crónica de tobillo.

Palabras clave: ¨proprioceptive¨ y ¨proprioceptive training¨ para buscar sobre la terapia y

¨ankle sprain¨ ¨chronic ankle instability¨ para la patología.


ABSTRACT

Objective: To determine the effectiveness of the training proprioceptive as treatment and

prevention in ankle sprains or chronic ankle instability.

Materials and methods: We searched the Medline, PEDro and Cochrane databases. We have

includes trials on therapy proprioceptive aimed at improving ankle sprain or chronic ankle

instability that had a PEDro scale of not less 4, publications after 2007 and in Spanish or

English.

Results: A total of 550 studies were found, although only 8 trials met the eligibility criteria.

Study variables considered were pain, static and dynamic balance, postural control and the

decrease of the relapses.

Conclusion: In this review, moderate evidence was found on the efficacy of proprioceptive

training. Due to the scarcity of high quality clinical trials investigating the use of proprioceptive

programs we can not venture into a firm conclusion but if it seems that treatment and

prevention through proprioceptive work is postulated as an option at least as valid as the rest

of physical therapy techniques in ankle sprain or chronic ankle instability.

Key words: ¨proprioceptive¨ and ¨proprioceptive training¨ to look for therapy and ¨ankle

sprain¨ ¨chronic ankle instability¨ for pathology.


2. Introducción

En la actualidad, una de las lesiones más frecuentes de la población, a nivel deportivo y a nivel

general, es el esguince de tobillo. El tobillo es la segunda articulación que más se lesiona

después de la rodilla, en varios deportes1. La lesión que más ocurrencia tiene, dentro de las

lesiones del tobillo, es el esguince1.

El esguince de tobillo es una lesión de la cápsula articular y los ligamentos del tobillo, en la que

las superficies articulares no sufren pérdida de continuidad. Consiste en una distensión o

pérdida de continuidad de los ligamentos que dan la estabilidad a la articulación del tobillo. En

el momento de una eversión o inversión del tobillo, se produce un movimiento brusco y

forzado que lleva al límite y sobrepasa la estabilidad de la articulación, siendo más frecuente el

esguince por inversión de tobillo2,3.

2.1 Anatomía

Tobillo

La articulación del tobillo está formada por varias articulaciones independientes, en términos

morfológicos, pero que convierten a esta articulación en una unidad funcional integrada. Estas

articulaciones independientes son la articulación tibioperoneoastragalina y la articulación

subastragalina. La articulación subastragalina se puede subdividir en dos: la subastragalina

posterior o astrágalo-calcánea y la subastragalina anterior o astragalocalcáneoescafoidea4.

Ligamentos

El tejido conjuntivo es el principal componente que forman los ligamentos; dar soporte y unión

a las piezas que componen la articulación es la función de estos. Ser el patrón del movimiento

correcto de la articulación es su función principal. También tienen como tarea impedir los

movimientos anómalos, con fin de evitar sobrepasar el límite fisiológico por causa de alguna

actividad. Además, en el espesor del tejido de los ligamentos, se encuentran situados

mecanorreceptores, que envían, al Sistema Nervioso Central, información sobre la posición

articular y el comportamiento mecánico del propio ligamento; participando así en la

propiocepción. Debido a sus propiedades mecánicas, los ligamentos no toleran gran cantidad

de tensión, ya que son tejidos quebradizos y frágiles, por lo que su ruptura se produce de

forma brusca5.


2.2 Esguince de tobillo

Etiología

La forma más común de producción del esguince de tobillo es de manera fortuita por un mal

movimiento o un accidente a la hora de echar el paso. La esencia de causa del esguince de

tobillo es el estiramiento al límite del ligamento provocándose su distensión, desgarro o

rotura, dependiendo de la violencia con la que se sobrepase ese límite.

Factores predisponentes que provoque un esguince de tobillo pueden ser: un calzado

inadecuado, un terreno irregular, debilidad de los grupos musculares protectores de la

articulación o la fatiga.

El esguince del tobillo se produce principalmente en la inversión, la torsión interna del pie y la

flexión plantar, asociada a la aducción del tobillo. Muchos esguinces de tobillo ocurren cuando

el pie está en carga y descarga sistemática8. Mecánicamente, el ATFL se lesiona debido a la

supinación forzada en el movimiento de flexión plantar y la CFL se lesiona cuando el pie está

en dorsiflexión9. En esencia, el esguince se caracteriza por inversión y aducción (torsión

interna) mientras que la articulación tibio-talar está en flexión plantar. Por el contrario, la

supinación forzada simplemente da lugar a un esguince subtalar10. Los esguinces de tobillo que

involucran principalmente a la LCL se conocen como esguinces de inversión. El más débil de los

ligamentos es el ATFL, y es el primero en dañarse y cuando el mecanismo de lesión se produce

alrededor de la cara lateral del tobillo puede dañarse CFL y en secuencia, podría incluso

afectarse PTFL. La ocurrencia de rotura combinada de ATFL y CFL es reportada con un 20%, y la

lesión PTFL no ocurre a menos que la articulación del tobillo sufra dislocación11. Un trauma en

hiperdorsiflexión podría causar daño a la sindesmosis y una lesión de eversión causará daño al

ligamento deltoideo12.

Epidemioligía

De las lesiones más comunes del aparato locomotor, el esguince de tobillo es la de mayor

incidencia. Entre el 10-30% de todas las lesiones del aparto locomotor, incluyen al tobillo13.

La mayor incidencia del esguince de tobillo viene de la mano de la práctica deportiva13,14,15,16.

Del total de lesiones ocasionadas por causas deportivas, el 25% son esguinces de tobillo. El

baloncesto (20% -50%), el fútbol (15% -30%) y el voleibol son los deportes con mayor riesgo

para sufrir un esguince de tobillo14. La sexta parte de todo el período de baja deportiva se

vincula a esta lesión17. En los estudios realizados por Kristen A y Cols13,17, en la Universidad de


Washintong, se muestra que de todas las lesiones deportivas producidas a lo largo de un año,

al menos un 16% eran esguinces de tobillo.

Adicionalmente, se conoce que también en las actividades de la vida cotidiana, los esguinces

de tobillo son frecuentes, por ejemplo; en los Estados Unidos, cada día se consulta y es tratado

un esguince de tobillo alrededor o más de 23.000 veces. Sabiendo que el coste medio por

esguince de tobillo esta entre 300 y 900 euros, se supone un excesivo coste económico16.

Factores predisponentes

Factores como déficits neuromusculares, déficits de fuerza muscular, el calzado, menos

movilidad post-lesional, la biomecánica de la marcha y la longuitud y anchura del arco plantar

alteradas son factores predisponentes que pueden producir inestabilidad articular. Todos ellos,

son factores de riesgo que pueden estar presentes y/o dañados, tras sufrir un esguince de

tobillo. La no resolución de estos daños pueden traer consigo, esguinces recidivantes al

deportista al volver a la competición, creyendo , él mismo, que está totalmente recuperado de

su lesión inicial18.

Mecanismo de lesión

El ligamento afectado con mayor frecuencia en el esguince de tobillo es el ligamento lateral

externo en su porción anterior. Esto se debe a que el mecanismo de lesión usual se produce

por la combinación de los movimientos de flexión plantar y inversión forzada, y también por la

disposición anatómica del propio tobillo16.

¿Cúal es la explicación a este mecanismo lesional?

La articulación del tobillo se compone de: tibia y peroné, con el astrágalo, presentando una

posición de “mortaja astragalina”. Los dos maléolos encajan con los bordes laterales de la

superficie del astrágalo. Debido a la actuación como bisagra de esta mortaja, se pueden

realizar movimientos de flexión dorsal hasta 20º y de flexión plantar hasta 45º. Pero este

acoplamiento anatómico no es perfecto porque la superficie del astrágalo es más estrecha a

nivel posterior; por lo que, en la flexión plantar la articulación sufre movimientos laterales que

inducen a inestabilidad y facilitan una posible lesión. Además, el movimiento de la inversión es

mayor que el de eversión, por culpa del desplazamiento más caudal del maleolo peroneo


respecto al del maleolo tibial. Por tanto, son más propensos a lesionarse los ligamentos

laterales externos (LLE) y son más débiles que los ligamentos laterales internos (LLI)19. El 85%

de los casos de esguince de tobillo se producen en inversión2,3.

Clasificación de los esguinces de tobillos

Se divide en tres grados según La Touche et al. (2006), Polzer et al. (2012) y O´Donogue et al.

(2012).

El esguince grado I (leve): no hay rotura macroscópica del ligamento, se produce un

microdesgarro de las fibras sin afectación de la estabilidad articular, con dolor ligero y

inflamación, mínima o nula pérdida de función y ausencia de inestabilidad mecánica en la

articulación. El LPAA se encuentra afectado. Retorno a la actividad en 10-14 días.

El esguince grado II(moderado): rotura parcial macroscópica del ligamento, con dolor

moderado e incluso intenso, e inflamación; presenta limitación en la movilidad del tobillo y

media a moderada inestabilidad articular. Se encuentran afectados el LPAA y el LPC. Retorno a

la actividad en 2-6 semanas.

El esguince grado III(severo): rotura completa del ligamento, alta inflamación, hemorragia y

dolor a la palpación. El dolor muy intenso en la fase inicial, luego menos intenso por la rotura

de fibras nerviosas. Pueden existir lesiones musculares y/o osteocondrales; la pérdida de

función es completa, presenta movilidad anormal y una gran inestabilidad articular21,22. La

afectación del LLE es completa. Retorno a la actividad en más de 6 semanas23,24.

2.3 Inestabilidad crónica de tobillo

En la afectación del esguince de tobillo no solo existe lesión de las estructuras ligamentosas,

sino que hay daños a nivel de tejido musculoesquelético, pérdida del equilibrio, déficit

propioceptivo y neuromuscular y debilidad de la musculatura agonista. Estos trastornos

patológicos pueden llegar a persistir incluso hasta pasado un año del esguince, produciendo

dolor y inestabilidad en forma de recidivas. Es lo que se denomina inestabilidad crónica de

tobillo (CAI)25.


Concepto de CAI

La inestabilidad crónica de tobillo se define como la incompetencia para preservar el

funcionamiento usual del tobillo durante cualquier actividad, por fallo en el control motor del

mismo, favoreciendo los esguinces de repetición y la sensación constante de inseguridad.

Los esguinces de tobillo tienen un alto índice de recidiva lo que es un gran problema. Haber

sufrido uno esguince es el factor predisponente más relevante. Un esguince severo tienen un

índice de recidiva del 80%. La inestabilidad crónica de tobillo es la persistencia en el tiempo,

tras una clínica de esguince de tobillo, de síntomas como; edema constante, laxitud

ligamentosa, sensación de inestabilidad, disminución del ROM, dolor y falta de

propiocepción26.

Inestabilidad mecánica y funcional

La inestabilidad mecánica y funcional son discapacidades asociadas a la aparición de la CAI. Lo

más posible que aparezca es un patrón mixto de las mismas en el paciente pero pueden

manifestarse, también, de forma independiente26.

Inestabilidad mecánica

La inestabilidad mecánica del tobillo (MAI) es un exceso de laxitud patológica del complejo

articular del tobillo cuyo rango de movimiento (ROM) sobrepasa los límites fisiológicos. Las

modificaciones anatómicas sufridas tras un esguince lateral de tobillo provocan la aparición de

MAI. Estos cambios pueden terminar en una afectación de la sinovial, disminución o aumento

de la movilidad del ROM, y cambios degenerativos articulares26.

Inestabilidad funcional

La incapacidad del sistema sensoriomotor para mantener la estabilidad dinámica de la

articulación del tobillo durante la realización de un movimiento funcional se conoce como

inestabilidad funcional del tobillo (FAI). La inestabilidad subjetiva y la sensación de falta de

seguridad son las características de la inestabilidad funcional del tobillo cuando el paciente

realiza distintas tareas que requieren el uso de las estructuras afectadas y se ven sometidas a

examen. El déficit de fuerza, disminución del control postural, propiocepción deteriorada y

perturbación del control neuromuscular son particularidades de esta inestabilidad26.


2.4 Tratamiento

Es esencial un diagnóstico y un tratamiento adecuado, así como una buena actuación

fisioterapéutica si queremos prevenir toda esa serie de modificaciones residuales tras un

esguince de tobillo, si queremos prevenir recidivas y por supuesto la inestabilidad crónica de

tobillo27.

Se ha evolucionado considerablemente, a lo largo de la historia de la lesión de esguince de

tobillo, en su tratamiento. El abordaje más practicado es el tratamiento conservador, y la

cirugía solo se recomienda si la lesión ligamentosa es importante y muy grave26.

Los resultados de los estudios que han comparado intervención quirúrgica frente a

tratamiento conservador, han demostrado que es más aconsejable, en la práctica clínica

basada en la evidencia, el uso del tratamiento conservador. Con el tratamiento conservador

evitamos males como el déficit propioceptivo, la atrofia y la inmovilización absoluta que

conlleva la inmovilización21,25,28. Podemos obtener estabilidad articular y mejorar los

ligamentos mediante el uso de vendaje funcional, por ejemplo22.

Un buen tratamiento fisioterapéutico debe abarcar ejercicios para mejorar el rango de

movimiento del tobillo, fortalecer la musculatura propia de la articulación (tibial anterior, tibial

posterior, flexor común y largo del pulgar, peroneo largo, peroneo corto, sóleo y

gastrocnemio), mejorar el control postural y el equilibrio (propiocepción)18.

2.5 Propiocepción

La propiocepción es la capacidad que posee el organismo para situarse en el espacio y percibir

movimientos. Para ello, es necesario tener conciencia del movimiento y posición articular, y

controlar la velocidad y detención de la fuerza de movimiento. Todo esto se practica

adecuadamente con exposición a estímulos externos que favorezcan reacciones musculares

reflejas30.

En un esguince de tobillo, la distensión parcial o total de las estructuras ligamentosas,

capsulares, tendinosas, tejido subcutáneo y receptores sensoriales (mecanorreceptores)

provoca un daño más o menos grave en la señal sensorial aferente que llegara alterada, ya sea

en calidad o cantidad (disminución de la movilidad, del control postural y de la velocidad de la

conducción nerviosa36), lo que producirá que su percepción también este alterada y la

respuesta motora no será la adecuada, el patrón patológico del paciente continuará y no se

recuperará.

Todo esto, nos muestra la gran importancia de la propiocepción en muchas lesiones, y lo

imprescindible que es en los esguinces de tobillo, ya que a nivel deportivo son las lesiones más


comunes. El 25% de todas las lesiones en todos los deportes son lesiones de tobillo31. Una

inestabilidad crónica, que puede provocar recaídas fácilmente, se desarrolla de un 20% al 40%

de los esguinces de tobillo agudos32. Esta inestabilidad crónica de tobillo lleva consigo una

inestabilidad mecánica y funcional.

Después de un esguince de tobillo inicial aumenta el riesgo de lesión, esto se debe a una

deficiencia propioceptiva a causa del trauma en los mecanorreceptores de los ligamentos del

tobillo33. Por lo tanto, es vital realizar una reeducación propioceptiva en la rehabiltación de los

esguinces de tobillo, para restituir y fortalecer los reflejos protectores del tobillo34.

Freeman fue el primero en reconocer la importancia del trabajo de la coordinación

neuromuscular tras una lesión. Descubrió que un entrenamiento de la coordinación en

pacientes previamente lesionados puede ayudar a conseguir una menor inestabilidad

funcional que en los pacientes no entrenados así34,35.

Por lo tanto, tras un esguince de tobillo es importante la realización de una reeducación

propioceptiva que consiste en que el organismo sea capaz de ejecutar una respuesta ante

movimientos imprevistos, y esto se consigue a través de la estimulación de los diversos

receptores preexistentes, durante el desarrollo de una acción. El objetivo de la reeducación

propioceptiva puede resumirse en evitar el establecimiento de una inestabilidad funcional en

la estructura lesionada.

2.6 Justificación

Tras la recogida de información llevada acabo sobre el tema se ha observado: la alta

prevalencia del esguince de tobillo, tanto a nivel cotidiano como a nivel deportivo; que el

mecanismo lesional por excelencia es el de la inversión; que existen numerosos estudios que

muestra que alrededor del 80% -90% de los pacientes sugieren síntomas residuales tras un

esguince de tobillo, pudiendo concluir en una inestabilidad crónica de tobillo; que un 33% de

las lesiones del aparato locomotor son esguinces de tobillo, que hay riesgo de recidiva y que

puede llegar a ser una patología incapacitante.

Por tanto, se cree oportuno llevar a cabo una revisión bibliográfica del esguince de tobillo, con

estudios actuales, sobre el entrenamiento propioceptivo como vía de tratamiento y

prevención de los esguinces de tobillo. También para evitar posibles recidivas y posibles CAI, o

para tratar CAI ya instauradas.


Objetivos

El objetivo principal de esta revisión es identificar, analizar, evaluar de forma crítica, y

comprobar la efectividad del entrenamiento propioceptivo como tratamiento y prevención en

esguinces de tobillo, tanto en casos iniciales, como en reducir posibles recidivas o casos de

inestabilidad crónica de tobillo; mejorando la función neuromuscular propioceptiva, el control

postural y el equilibrio.

3. Material y Métodos

3.1 Estrategia de búsqueda

La búsqueda llevada a cabo en este trabajo consistió en una búsqueda en las bases de datos

Medline (Pubmed), PEDro y Cochrane desde el mes de marzo hasta el mes mayo de 2017, con

el fin de satisfacer los objetivos propuestos. Se seleccionaron estudios publicados en inglés y

español, con una antigüedad de menos de 10 años.

Los términos MESH (Medical Subjects Heading) usados como palabras clave fueron

¨proprioceptive¨ y ¨proprioceptive training¨ para buscar sobre la terapia y ¨ankle sprain¨

¨chronic ankle instability¨ para la patología. Se eligieron estos términos tras una búsqueda

inicial efectuada en la base de datos Medline.

Se llevo a cabo una búsqueda con cada una de las palabras para la terapia en combinación con

cada una de las palabras para la patología mediante el operador booleano ¨and¨ en cada base

de datos.

Al completar la búsqueda en las tres bases de datos se encontraron un total de 550 artículos.

De los cuales en pubmed obtuvimos 509, 22 en PEDro y 19 artículos en Cochrane. Además, se

utilizaron otros descriptores derivados de los anteriores que nos llevaban a los mismos

artículos ya encontrados.

Los descriptores utilizados se detallan en la tabla 1.


3.2 Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

- Tipos de estudios: ensayos clínicos aleatorizados

- Período de publicación: estudios del 2007 hasta 2017

- Tipo de intervención: cualquier clase de entrenamiento, ya fuese propioceptivo o del

equilibrio, cuyo objetivo fuese el tratamiento del esguince de tobillo tanto si

presentaba inestabilidad crónica del tobillo tras el esguince o como prevención ante

riesgo de producirse un esguince. Además también se incluyó aquellos estudios que

utilizaban como tratamiento único los ejercicios propioceptivos y los que combinaban

los ejercicios propioceptivos con otros tratamientos y los comparaban.

- Tipo de participantes: que presentarán inestabilidad crónica o esguince de tobillo de

cualquier grado, personas de cualquier género y edad, y cualquier tipo de población

(deportistas de élite, amateur, no deportistas).

- Medidas de resultados: mejoras del dolor, del equilibrio estático y dinámico, del

control postural, disminución de las recidivas, medidas que confirman la inestabilidad

crónica de tobillo.

- Idiomas: español e inglés.

- Calidad metodológica según la escala PEDro: estudios iguales o mayores a 4 sobre 10.

Criterios de exclusión

- Tipos de estudios: estudios opinión de experto, transversales, estudios de cohorte,

casos y controles, metanálisis y revisiones sistemáticas.

- Período de publicación: estudios anteriores a 2007.

- Tipo de intervención: estudios en los que la propiocepción, equilibrio o entrenamiento

neuromuscular no sea el principal tipo de intervención. Aunque no se excluyen

aquellos en los que ésta intervención es combinada con otros tratamientos (como

quirúrgicos, con vendajes, ortopédicos) y posteriormente son comparados.

- Medidas de resultados: los estudios sin medidas de resultados sobre la disminución de

las recidivas, la mejora del dolor, de la estabilidad, el equilibrio y el control postural.

- Idiomas: estudios que no fueran en español o inglés.

- Calidad metodológica según la escala PEDro: estudios con una puntuación por debajo

de 4 sobre 10.


Por último se excluyeron todos los artículos que estaban duplicados entre las diferentes bases

de datos, quedándonos con 8 artículos definitivos para la revisión final. Además se puede

observar la estrategia de búsqueda a través del diagrama de flujo (figura 1).

3.3 Evaluación de la calidad metodológica

Para medir la validez interna y la calidad metodológica de los ensayos clínicos seleccionados en

esta revisión se ha utilizado la escala de Physiotherapy Evidence Database (PEDro)37. Es

conocido la fiabilidad y aceptación de esta escala para su utilización en revisiones sistemáticas

de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Moseley et al.46 muestran que estudios con

puntuación igual o mayor a 5 tienen alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. Está

compuesta por 11 ítems en la que el criterio 1 (relacionado con la validez externa) no se utiliza

para el cálculo de la puntuación de esta escala. Por lo que los estudios se evalúan de 0 a 10.

Considerando a los ensayos con alta calidad metodológica aquellos que obtengan una

puntuación mayor de 5, moderada cuando la puntuación es de 5 o 4 y baja cuando es menor

de 4. Los estudios con una puntuación inferior a 4, se considera baja y fueron excluidos de esta

revisión.

La escala PEDro ayuda a determinar con rapidez que ensayos clínicos aleatorizados pueden

presentar bastante validez interna (criterios 2-9) y la información estadística necesaria para

hacer que sus resultados sean interpretables (criterios 10-11).

En la tabla 2 aparece la calidad de los estudios elegidos según PEDro, presentado una

puntuación mínima de 4 y una máxima de 8.

4. Síntesis de resultados

Tras la búsqueda bibliográfica en las tres bases de datos citadas anteriormente se encontraron

un total de 550 artículos de los cuales se obtuvieron 18 artículos para el análisis a texto

completo. Sin embargo, se descartaron 10 artículos por no ser concluyentes o no incluir los

criterios de inclusión requeridos, por lo que tenemos un total de 8 artículos finales para ser

analizados detalladamente.

Los estudios incluidos en esta revisión ilustran sobre los tratamientos terapéuticos próximos:

entrenamiento de equilibrio39,40,41,43,45, ejercicios propioceptivos38,39,42,44 y entrenamientos

combinados40. Las medidas de resultados que se evaluaron fueron la mejora del dolor39,40,42,


del equilibrio y control postural39,40,41,43,44,45, disminución de las recidivas de esguinces38,43,44 y la

mejora de la función neuromuscular41,42,44.

En los cuadros-resúmenes que ofrece la tabla 3, se pueden observar las características de cada

estudio incluido en esta revisión.

A continuación se describe brevemente los resultados de cada estudio en función de la Escala

PEDro más alta, a la menos alta:

- Hupperets MDW et al. (2009)38: atletas con lesiones agudas de ligamentos laterales

del tobillo; fueron elegidos para recibir un entrenamiento propioceptivo sin

supervisión, tras haberse tratado su lesión de forma estándar. Se buscaba evaluar la

eficacia del trabajo propioceptivo en las recidivas de esguince d tobillo. Se formaron

aleatoriamente 2 grupos de estudios; un grupo experimental que realizó, en domicilio,

un programa de entrenamiento propioceptivo adicional. Entrenamiento de 3 sesiones

a la semana de 30 minutos, aconsejándoles que los ejercicios se incluyeran como parte

de su calentamiento habitual. Durante 8 semanas, los ejercicios fueron aumentando

progresivamente en carga y dificultad. Y un grupo control. Ambos grupos recibieron un

tratamiento habitual. Un autoinforme de recurrencia de esguince de tobillo fue la

variable de medida. 145 atletas informaron sufrir un esguince de tobillo recurrente:

n=56 en el grupo experimental (22%) y n= 89 (33%) en el grupo control, durante el año

de seguimiento. Fueron tratados 9 atletas para prevenir una recidiva. Se redujo un

35% el riesgo de recurrencia gracias al programa de intervención. Hubo más recidivas

en el grupo control que en el grupo experimental según el análisis de regresión de Cox.

- Cruz-Diaz et al. (2015)39: el objetivo de este estudio es identificar la eficacia de un

programa de 6 semanas de entrenamiento del equilibrio en pacientes con CAI, en

relación con los resultados obtenidos en el dolor, la sensación subjetiva de

inestabilidad y el equilibrio dinámico, que fueron evaluados con: CAIT, SEBT y NSR. 70

atletas fueron los participantes en este estudio divididos en el grupo control (n=35) o

en grupo de intervención (n=35). En el grupo control realizaron solo un entrenamiento

general de fuerza para el tren inferior con ejercicios concéntricos, excéntricos e

isométricos. El grupo de intervención realizó el entrenamiento anterior más otro de 7

tareas con diferentes materiales, consistían en su mayor parte en mantener el

equilibrio con las dos piernas, luego con una y por último combinado con atrapar y


lanzar un balón, en diferentes superficies. Este programa de ejercicios se realizó 3

veces por semana, 2 series de cada circuito de ejercicios descansando 2 minutos entre

ellos y con 45 segundos de trabajo y 30 segundos de descanso entre ejercicios. Obtuvo

diferencias significativas entre los dos grupos, en las puntuaciones de CAIT y en las tres

distancias del SEBT (p < 0,001) pero no en el dolor (p = 0,586). El grupo experimental

mostró grandes efectos en CAIT, SEBT posteromedial y posterolateral y moderados en

el SEBT anterior. Mientras que en el grupo control no se encontraron resultados

significativos.

- Schaefer JL et al. (2012)40: este estudio examina los efectos del GISTM combinado con

DBT sobre la CAI. 36 participantes con CAI fueron asignados a tres grupos; un grupo

que combina DBT más GISTM (n=13), otro grupo que combina DBT más un GISTM falso

o simulado (n=12), y un grupo que solo realiza DBT (n=11). Los tres grupos se

sometieron a 4 semanas de DBT. Mientras que los grupos combinados recibieron

GISTM o GISTM simulado 2 veces por semana durante 8 minutos antes de realizar el

programa DBT. Las principales medidas de resultado fueron FAAM, FAAM sport, VAS o

EVA, ROM y SEBT. Para las puntuaciones FAAM (F1,33 = 47.300, P <.001) y FAAM Sport

(F1,33 = 57.815, P <.001), las puntuaciones posteriores a la prueba (P = .001) fueron

más altas que las pruebas previas, después del programa de entrenamiento para los 3

grupos. Para el VAS (F1,33 = 55.564, P <.001) hubo una diferencia significativa entre las

puntuaciones pretest y posttest (P <.001), con el nivel de dolor posttest más bajo que

el pretest. En el ROM hubo una diferencia significativa entre las puntuaciones pretest y

posttest para dorsiflexión (F1,33 = 47.928, P <.001), flexión plantar (F1,33 = 12.914, P =

.001), inversión (F1,33 = 15.696, P < .001), y la eversión (F1,33 = 40.588, P <.001), con

el puntaje de posttest aumentando. En el SEBT, hubo una diferencia significativa entre

las puntuaciones pretest y posttest para las pruebas anteriores (F1,33 = 76.679, P

<.001), posteromediales (F1,33 = 35.811, P <.001) y posterolaterales (F1,33 = 36.662, P

< .001), con resultados posttest para todas las direcciones mayores que las

puntuaciones pretest. Los tres grupos mostraron un aumento en todas las medidas

menos en VAS que disminuyó. DBT parece ser el factor asociado con las mejoras en la

función, aunque se observaron mayores efectos cuando se utilizó en combinación con

GISTM.


- McKeon PO et al.(2009)41: durante 4 semanas, se investigó el alcance de un programa

de equilibrio en la cinemática del tobillo al caminar y trotar en personas con CAI .

Como objetivo secundario, se evaluó el producto del equilibrio en las propiedades

mecánicas de los ligamentos laterales. Se organizaron dos grupos; grupo experimental

de entrenamiento del equilibrio supervisado, de 20 minutos cada sesión (12 sesiones).

Y el grupo control no recibe intervención, su requisito era seguir con su actividades

habituales, durante el estudio. La mejora de la función neuromuscular fue medida

(P=0.03) . Despúes del entrenamiento, se observó una disminución reveladora en la

variabilidad de acoplamiento de la pierna-retropié durante la marcha, lo que explica

una mayor estabilidad de acoplamiento pierna-retropié. El grupo de control no

experimentó cambios relevantes (P>0.05) y los resultados no fueron reveladores en

las medidas de laxitud para ninguno de los grupos.

- Hall EA et al. (2015)42: el objetivo de este estudio fue comprobar si un protocolo de

entrenamiento de la fuerza mejorara la fuerza, el equilibrio dinámico y el rendimiento

funcional en individuos con inestabilidad crónica de tobillo (CAI). Un total de 39

participantes con CAI (17 hombres [44%], 22 mujeres [56%]) participaron en este

estudio. La inestabilidad crónica del tobillo fue diagnosticada por el Cuestionario de

Inestabilidad Funcional del Tobillo, y los participantes fueron asignados aleatoriamente

a 3 grupos: un grupo de protocolo con banda de resistencia, un grupo de

entrenamiento propioceptivo de facilitación neuromuscular y un grupo control. Ambos

grupos de entrenamiento completaron su protocolos 3 veces / semana durante 6

semanas. El grupo control no recibió ningún entrenamiento. Antes de las

intervenciones, los participantes realizaron una prueba de salto, una prueba de salto

triple crossover para la distancia; isométrica, pruebas de fuerza (dorsiflexión, flexión

plantar, inversión y eversión), prueba Y-Balance y la escala visual analógica para

percibir la inestabilidad del tobillo. Los participantes fueron nuevamente probados 6

semanas después. El grupo de protocolo de banda de resistencia mejoró en fuerza

(dorsiflexión, inversión y eversión) y en la visión Escala analógica (P<.05); El grupo

propioceptivo en facilitación neuromuscular mejoró en la fuerza (inversión y eversión)

y en la escala analógica visual (P<.05) también. Aunque el protocolo de banda

resistencia es común en la rehabilitación, el protocolo propioceptivo en facilitación

neuromuscular es también un buen tratamiento para mejorar la fuerza en individuos

con CAI.


- Emery CA et al. (2007)43: el objetivo de este estudio examinar la efectividad de un

programa de entrenamiento de equilibrio deportivo específico para reducir lesiones en

el baloncesto adolescente. Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo de control

(n = 426) y uno de entrenamiento (n = 494). A ambos grupos se les enseñó un

programa de calentamiento estandarizado. El grupo de entrenamiento también fue

enseñado un componente de calentamiento adicional y un programa de

entrenamiento basado en el equilibrio en el hogar usando un tablero de bamboleo.

Todas las lesiones que ocurrieron durante el baloncesto y que requirieron atención

médica y / o causaron que un jugador fuera removido de esa sesión actual y / o

perdieran una sesión posterior, fueron registradas y evaluadas por un terapeuta de

equipo que estaba cegado a la asignación del grupo de entrenamiento. Un programa

de entrenamiento de equilibrio específico de baloncesto fue protector de las lesiones

de inicio agudo en el baloncesto de la escuela secundaria [RR = 0,71 (IC del 95%: 0,5-

0,99)]. En el baloncesto, el programa de entrenamiento específico de equilibrio fue

eficaz en la reducción de las lesiones de inicio agudo en el baloncesto de la escuela

secundaria. También se encontró una tendencia clínicamente relevante con respecto a

la reducción de todas las lesiones de las extremidades inferiores y de los esguince de

tobillo. La investigación futura debe incluir un mayor desarrollo de estrategias de

prevención neuromuscular, además de una evaluación adicional de los métodos para

aumentar el cumplimiento de un programa de entrenamiento de prevención de

lesiones en adolescentes.

- Eils E et al. (2011)44: este estudio valoró la eficacia de una multiestación de ejercicio

propioceptivo para la prevención de esguinces de tobillo en baloncesto. De éstos 198

jugadores fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. El grupo control (n=102) que

realizó su entrenamiento habitual y el grupo de entrenamiento (n=96) que integró el

programa de entrenamiento propioceptivo a la rutina habitual de su entrenamiento. El

programa se realizó 1 vez por semana realizando 2 series de 6 ejercicios al comienzo

de la rutina de entrenamiento habitual. El período de ejercicios dura 20 minutos, cada

ejercicio se realizaba durante 45 segundos con 30 segundos de descanso. Se evaluó la

existencia de esguinces durante las sesiones y la influencia del programa propioceptivo

sobre el rendimiento neuromuscular mediante tests biomecánicos: una plataforma de

distribución de presiones para medir el equilibrio estático y un dispositivo hecho a

medida para medir la cinestesia. Los test biomecánicos se realizaron sobre 8

participantes de cada grupo (16 en total), para ello se creó un subgrupo. En el grupo


control se produjeron 21 lesiones; sin embargo, en el grupo de entrenamiento solo

fueron 7. Por lo que, el riesgo de sufrir un esguince de tobillo en el grupo experimental

disminuyó aproximadamente en un 65%. Además las pruebas biomecánicas

adicionales mostraron mejorías en el equilibrio estático y la cinestesia.

- Mettler A et al. (2014)45: pretendía demostrar si la distribución de COP en pacientes

CAI, cambian después de un entrenamiento del equilibrio de 4 semanas. 31 personas

con la percepción subjetiva de CAI fueron asignados en dos grupos. El grupo control

(n=16) que no realizó ningún entrenamiento y el grupo experimental (n=15) que

realizó un programa progresivo de entrenamiento del equilibrio que constaba de 3

sesiones semanales de 20 minutos (12 sesiones) y cuyas actividades constaban

principalmente, en mantener el equilibrio con un pierna en una plataforma durante 10

segundos. La variable de medida fue COP y el conteo de frecuencia en 4 secciones

(anteromedial, anterolateral, posteromedial, posterolateral).

En el grupo de intervención el COP pasó a ser menos anterior tanto con ojos abiertos

(p=0.006) como con ojos cerrados (p<0,001). Mientras que el COP del grupo de control

se mantuvo igual tanto con ojos abiertos como con ojos cerrados.

5. Discusión

Esta revisión tiene como objetivo examinar, en base a la evidencia científica disponible, la

efectividad del entrenamiento propioceptivo como tratamiento de los esguinces de tobillo,

para prevenirlos ante situaciones de riesgo o como tratamiento una vez ya establecidos

(también como prevención de una posible recidiva), que pudiera llevar a una inestabilidad de

tobillo que si se perpetúa en el tiempo nos conducirá a una inestabilidad crónica del mismo.

Tras la búsqueda de información científica se encontraron numerosos estudios, pero muchos

fueron descartados por ser: revisiones sistemáticas, no recibir tratamiento propioceptivo, ser

de calidad metodológica baja o muchos de ellos por ser de fechas anteriores al 2007.

En un principio, se excluyeron aquellos artículos en los que los participantes no tenían

esguince previo ni inestabilidad crónica, a pesar de que eran tratados con propiocepción y

tenían como objetivo evitar futuros esguinces. Pero con este requisito, el número de estudios

encontrados era bajo y no llegaba al número mínimo de artículos que había que incluir en esta

revisión, además que de esta forma se perdían artículos con alta calidad metodológica y en los

que los resultados eran positivos en el tratamiento de la propiocepción para la prevención de


esguinces. Por lo que, se aceptaron aquellos artículos en los que los participantes no tenían

esguince previo pero tenían como objetivo prevenir futuros esguinces ya que su situación les

podría llevar a lesión44.

Por lo que finalmente, 8 son los artículos que se seleccionaron e incluyeron para realizar esta

revisión. En todos los artículos incluidos, se han obtenido resultados beneficios en la utilización

de un entrenamiento propioceptivo para la prevención y tratamiento de los esguinces de

tobillo. Aunque, hay un estudio donde se observa que es mejor el entrenamiento combinado:

el estudio de Schaefer et al.40, comparan el tratamiento del entrenamiento del equilibrio

dinámico con el GIASTM y se obtiene como resultado que el grupo en el que se combina el

entrenamiento del equilibrio con el GIASTM obtuvo resultados un poco mayores a los del

grupo que solo se realizaba el entrenamiento del equilibrio, aunque todos los estudios

obtuvieron resultados positivos comparados con los tratamientos placebo .

La calidad de los estudios incluidos es moderada con un valor máximo de 8 sobre 10 en seis

artículos38,39,40,41,42,43, mientras que el resto de artículos es de alrededor de 5 por lo que aunque

los resultados obtenidos sean beneficiosos, no es seguro que el beneficio sea completo, lo que

nos evidencia la necesidad de aumentar el número de estudios que relacionan los beneficios

de la propiocepción en las lesiones de tobillo.

Por otro lado, los participantes de cada estudio no tienen características homogéneas, ya que

no se trata de una población concreta; hay estudios donde los pacientes no realizaban ningún

tipo de deporte41,45, mientras que en otros estudios los participantes son deportistas, en unos

el deporte es el baloncesto43,44 y en otros 4 son de atletas o activos38,39,40,42. Además, tampoco

cumplen un rango de edad concreto y en algunos los pacientes son solo hombres, o mezcla de

ambos.

En cuanto al tratamiento, hay numerosos programas de entrenamiento propioceptivo, cada

artículo lo lleva a cabo de diferente manera, no hay uno específico. No existe una evidencia

científica sobre qué entrenamiento es el más adecuado. El tratamiento es diferente en cada

estudio tanto en los ejercicios que se realizan, como en la duración, en la frecuencia y en los

materiales utilizados para cada ejercicio. Aunque la mayoría de estudios realizan ejercicios de

equilibrio estático y dinámico mediante superficies inestables. La duración de tratamiento

tampoco nos revela mucha información ya que la máxima duración del tratamiento es de

meses o temporadas38,43,44 y los demás alrededor de semanas39,40,41,42,45.


Los resultados de las diferentes medidas de intervención usadas en estos estudios, como el

centro de control de masas, la mejora de la información sensorial-motora y su salida, la co-

contracción, la activación muscular y la activación de las neuronas motoras; revelan que un

programa de entrenamiento propioceptivo tiene efectos positivos en el tratamiento y

prevención de las lesiones de tobillo.

La mayoría de las recidivas se reducen en un 50% tras haber realizado un programa de

entrenamiento propioceptivo, lo que significa que pueden paliarse los factores

desencadenantes de una inestabilidad crónica de tobillo39.

5.1 EFECTOS SOBRE EL DOLOR Y SENSACIÓN SUBJETIVA DE INESTABILIDAD (GIVING

WAY)

De los 8 artículos, 3 tuvieron en cuenta estas variables de medida39,40,42. El entrenamiento

propioceptivo disminuyó la sensación subjetiva de inestabilidad y la severidad de la CAI. Este

alivio de los síntomas tiene gran valor porque supone mejorías en la calidad de vida de los

pacientes que la sufren.

Gracias a dicho entrenamiento, se piensa que se aceleró la recuperación de la velocidad de

transmisión nerviosa en las vías aferentes, produciendo la mejora de la sensibilidad de la

postura articular.

El dolor se puede ver alterado por el fortalecimiento y la fatiga proveniente del

entrenamiento, lo que no ayuda a la hora de conseguir resultados fiables sobre él en el grupo

de intervención. Hubo estudios, con diferencias significativas del dolor40,42, y los resultados

mostraron mínimas mejorías en el grupo experimental. Por lo tanto, se puede deducir que un

entrenamiento propioceptivo repercute en el dolor.

5.2 PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE RECIDIVAS EN ESGUINCE DE TOBILLO

De los 8 artículos, 3 de ellos midieron estos parámetros38,43,44, demostrando la reducción y

prevención de la incidencia del esguince de tobillo en un largo período. En el estudio de 2010

de Eils E et al.44, el entrenamiento propioceptivo mejoraba los niveles neuromusculares, lo que

aumenta el rendimiento neuromuscular y bajando la incidencia de lesiones de tobillo.


Otros estudios38,43, afirman que un entrenamiento propioceptivo, programado, aunque sea sin

supervisión, además de la atención estándar, es eficaz en la reducción de recidivas en los

esguinces de tobillo.

La principal función del trabajo propioceptivo es la prevención de lesiones y preparar la

articulación y sus estructuras asociadas a posibles riesgos lesivos. Esto se consigue practicando

con la repetición de gestos y actividades para que se aprenda el patrón de activación y

trabajando la rapidez de respuesta para posibles futuras situaciones comprometidas26. Existe

un mecanismo anticipatorio de co-contracción muscular que se activará ante la posibilidad de

una posible inversión. Este mecanismo es fundamental para proteger la estabilidad de la

articulación del tobillo ya que dicha co-contracción activa toda la musculatura del tobillo frente

a una posible inversión súbita26. El reaprendizaje motor y la compensación del balance

muscular que se consigue con el entrenamiento, hacen que el período de latencia de la lesión

disminuya y se consigue mayor rapidez de respuesta ante un estímulo lesivo26. Todos estos

mecanismos llevan a una prevención y disminución de las recidivas de los esguinces de tobillo.

5.3 FUNCIÓN NEUROMUSCULAR

Dos estudios mostraron mejoras en la función neuromuscular.

En el estudio de Eils E et al. (2011)44, los resultados resaltan que gracias al entrenamiento

propioceptivo se producen cambios en el sistema neuromuscular y pueden tener relación con

la reducción de la incidencia de lesiones de tobillo.

Por otro lado, McKeon PO et al. (2009)41, demuestra que con entrenamiento de equilibrio se

mejora la marcha mecánica así como la inestabilidad de tobillo. Con el ejercicio de mantener el

equilibrio con una sola pierna se mejoró la coordinación y la función neuromuscular.

La función neuromuscular mejoró porque cuando se trabaja la propiocepción se interviene en

el control neuromuscular encargado de la coordinación y de controlar la precisión de los

movimientos. Por eso, la función neuromuscular tiene gran relevancia en la estabilidad

articular26.


5.4 EQUILIBRIO Y CONTROL DE LA POSTURA

De los 8 estudios, hay 3 que demuestran una mejora del control postural y el equilibrio en el

grupo experimental.

En el estudio de Cruz-Díaz D. et al.39, se demuestra que las restricciones encontradas a nivel

sensoriomotor, que alteran la capacidad del control postural, mejoran con los ejercicios de

equilibrio realizados y por tanto, disminuyen las limitaciones propias de la CAI.

Por otro lado, el estudio de Mettler A. et al. (2014)45, se observó que el entrenamiento del

equilibrio favorece el cambio de localización de los puntos CoP de los individuos, este cambio

de anterior a más posterior puede ser la clave para que mejorará y fuera más óptimo el

funcionamiento del sistema sensoriomotor.

En otro de los estudios, Eils E. et al. (2010)44, se encuentran mejoras en test biomecánicos

propioceptivos y test de equilibrio en una sola extremidad después de la realización del

entrenamiento propioceptivo propuesto. Esto demuestra el aumento de la función

neuromuscular y la disminución de las recidivas.

En resumen, un esguince de tobillo lleva consigo una alteración de los mecanorreceptores

propioceptivos presentes en las estructuras de dicha articulación. Con un buen tratamiento

fisioterapéutico los ligamentos dañados recuperan su funcionalidad. Esto se consigue

restableciendo la función de los mecanorreceptores propioceptivos. El entrenamiento

propioceptivo es eficaz en la estimulación de estos mecanorreceptores (inicia respuestas

reflejas de estabilización articular); aumenta la producción sensorial (motoneuronas), mejora

las entradas y salidas sensoriomotoras, incrementa el control del centro de masas sobre la

base de apoyo (mejora el equilibrio), activa la musculatura y la co-contracción de los músculos

del tobillo mejorando así el equilibrio y el control muscular26. El entrenamiento propioceptivo

es un gran método de tratamiento y prevención para el esguince de tobillo.

Limitaciones

- Esta revisión abarca artículos del tiempo comprendido entre el 2007 al 2016. Los

estudios de años anteriores, excluidos, podrían haber sido también útiles.

- La calidad de los estudios fue moderada con un valor máximo de 8 y un valor mínimo

de 4, esto no nos garantiza una eficacia de tratamiento 100% .


- No se ha encontrado una evidencia significativa sobre cual es el entrenamiento más

adecuado. Los estudios presentan programas de entrenamiento muy variados. Para

mejorar la evidencia se debería elaborar un programa de entrenamiento

individualizado para cada paciente y adaptado a la lesión.

- Las muestras abarcan distintas poblaciones, atletas o no activos, no se centran en una

población concreta. Los resultados del entrenamiento propioceptivo serán más

veraces, cuanto más se adapte el programa de entrenamiento a las características de

dicha población o deporte.

- La muestra utilizada en la mayoría de artículos es pequeña y por lo tanto no es muy

relevante.

- Las herramientas de evaluación en cada estudio son diferentes y las medidas de

resultado también aunque en algunos se repiten. Sería importante que fueran iguales

en todos para poder comparar los resultados.

Por todo ello, a pesar de que los resultados son positivos y que la revisión haya cumplido con

el objetivo principal de verificar que el tratamiento propioceptivo es efectivo para tratar y

prevenir esguinces de tobillo o recidivas de los mismos, evitando así una inestabilidad crónica,

se precisan futuras investigaciones para consolidar la calidad de este tratamiento; mediante

estudios de alta calidad metodológica, que concrete que tipo de ejercicios se han de realizar

dentro del entrenamiento propioceptivo y del equilibrio, y cuáles son los más adecuados para

cada tipo de paciente, durante cuánto tiempo han de realizarse y con qué frecuencia se deben

emplear y así poder determinar los beneficios de dicho tratamiento a largo plazo.

6. CONCLUSIÓN

Los resultados de esta revisión sistemática apuntan que existe una evidencia moderada de la

efectividad del entrenamiento propioceptivo para el tratamiento y la prevención de esguince

de tobillo y para evitar recidivas de los mismos, pudiendo evitar así una inestabilidad crónica

de tobillo o como tratamiento de una inestabilidad crónica de tobillo ya asentada.

Es esencial el empleo de ejercicios propioceptivos en el tratamiento del esguince e

inestabilidad a nivel del tobillo. Un buen fisioterapeuta debe dominar, incorporar y elaborar

planes de actuación de propiocepción favoreciendo la rápida y completa recuperación de

cualquier tipo de paciente y reduciendo posibles recidivas.


Esta revisión ha puesto de manifiesto la escasez de ensayos clínicos de alta calidad que

investigan el uso de programas propioceptivos para el tratamiento o la prevención de los

esguinces de tobillo. Es esencial que se lleven a cabo más ensayos clínicos de alta calidad para

mejorar el conocimiento y la comprensión de los efectos del ejercicio propioceptivo en

individuos que experimentan esguinces de tobillo, inestabilidades crónicas de tobillo o como

prevención de éstos.


7. Tablas y gráficos

TABLA 1: Resultados de búsqueda bibliográfica.

BASE DE DATOS TÉRMINOS RESULTADOS

PUBMED

“Ankle sprain AND

proprioceptive”

175

“Ankle sprain AND

proprioceptive training”

95

“Chronic ankle instability AND

proprioceptive”

58

“Ankle sprain AND balance

training”

181

PEDRO

“ Ankle sprain AND

proprioceptive”

17

“Chronic ankle instability AND

proprioceptive”

5

COCHRANE

“Ankle sprain AND

proprioceptive”

19


Figura 1: Diagrama de flujo

Bases de Datos

n = 550

PEDro

n = 22

COCHRANE

n = 19

PUBMED

n = 509

Tras aplicar criterios de

inclusión

n = 57


inclusión

n = 12


inclusión

n = 10

Número de artículos incluidos tras eliminar los

duplicados entre bases de datos

n = 37

Número de artículos incluidos tras los excluidos por

título y resumen

n = 18

Número de artículos con escala PEDro ≥ 4 que serán

analizados a texto completo

n = 8

Excluidos n=10 por:

- No eran

concluyentes

- No reunía criterios

de inclusión


TABLA 2: Clasificación en “Escala PEDro” de los ECA incluidos en esta revisión.

Criterios Escala

PEDro

Cri

teri

os

de

incl

usi

ón

Asi

gnac

ión

ale

ato

ria

Asi

gnac

ión

ocu

lta

Co

mp

arab

ilid

a

d in

icia

l

Ce

gam

ien

to

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tici

pan

tes

Ce

gam

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to

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Ce

gam

ien

to

eva

luad

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Segu

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An

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or

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ón

a

trat

ar

Co

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arci

ón

en

tre

gru

po

s

Me

did

as

pu

ntu

ale

s y

de

vari

abili

dad

Puntuación

total

Hupperets MDW

et al. 2009

Si

Si

Si

Si

No

No

Si

Si

Si

Si

Si

8/10

Cruz-Diaz D et al.

2015

No

Si

Si

Si

No

No

Si

Si

No

Si

Si

7/10

Schaefer et al.

2012

Si

Si

No

Si

Si

Si

No

No

Si

Si

Si

7/10

McKeon PO et al.

2009

No

Si

Si

Si

No

No

No

Si

Si

Si

Si

7/10

Hall EA et al. 2015 Si Si No Si No No No Si Si Si Si 6/10

Emery CA et al.

2007

Si

Si

No

Si

No

No

Si

Si

No

Si

Si

6/10

Eils E et al. 2011

Si

Si

No

Si

No

No

No

Si

No

Si

Si

5/10

Mettler A et al.

2014

No

Si

No

Si

No

No

No

No

No

Si

Si

4/10


Tabla 3: Características de los estudios incluidos

Autor y Año Diseño Muestra Medidas Intervención Frecuencia Seguimiento Resultados

Hupperets

MDW et al.

2009

ECA n = 522

atletas

Autoinforme o

cuestionario de

densidad de

incidencia del

esguince de

tobillo.

Grupo experimental n=256:

entrenamiento

propioceptivo adicional en

casa.

Grupo control n=266

Seleccionados al azar

8 semanas.

3 sesiones/semana

30 minutos cada

sesión

Se aumentó la

dificultad y la carga de

los ejercicios

progresivamente.

1 año

A las 4

semanas y a

las 8. Luego

cada mes

hasta cumplir

el año.

145 sujetos

reportaron un

esguince de tobillo

recurrente: el 22%

en el grupo de

intervención y el

33% en el grupo

control. El programa

de intervención se

asoció con una

reducción del 35%

en el riesgo de

recidivas.

Cruz-Diaz D et

al. 2015

ECA n = 70

atletas

Cumberland

ankle instability

tool (CAIT)

The start

70 atletas con CAI divididos

aleatoriamente en dos

grupos. Grupo control n=35

realizó su rutina habitual de

entrenamiento de la fuerza

6 semanas.

El programa de 7

ejercicios se realizó 3

veces/semana

2 series de cada

Antes y

después de la

intervención

Hubo diferencias

entre los dos grupos

en los resultados de

CAIT y en las tres

distancias del SEBT


excursion

balance test

(SEBT)

Numering rating

scale (NRS)

y el grupo de intervención

n=35 su rutina habitual más

un programa de

entrenamiento del

equilibrio de 7 ejercicios.

circuito de ejercicios

descansando 2

minutos entre ellos y

45 segundos de

trabajo y 30 de

descanso entre

ejercicios.

(p < 0,001) pero no

en el dolor (p =

0,586).

Este programa

mejora la sensación

subjetiva de

inestabilidad en los

pacientes con CAI y

es eficaz en el

tratamiento del

déficit del

control postural

dinámico asociado a

pacientes con CAI.

Schaefer et al.

2012

ECA n=36

CAI

-FAAM y FAAM

sport (miden las

capacidades del

tobillo)

Participantes con CAI, 3

grupos aleatorizados:

grupo que combina DBT

más GISTM

4 semanas de DBT.

Mientras que los

grupos combinados

recibieron GISTM o

GISTM simulado dos

Antes y

después de la

intervención

Los tres grupos

mejoraron en todas

las medidas aunque

parece que hay algo

más de mejoras con


-EVA: dolor

-ROM:

-SEBT: 3

direcciones

grupo que combina DBT

más un GISTM simulado

grupo que solo realiza DBT.

veces por semana

durante 8 minutos

antes de realizar el

programa DBT.

la utilización del

GISTM.

McKeon PO et

al. 2009

ECA n = 31

CAI

Instrumented

Ankle

Arthromete

FADI

FADI sport

(subscale)

Participantes que fueran

físicamente activos y

reportaran una historia de

inestabilidad crónica de

tobillo. Divididos en 2

grupos aleatoriamente:

Grupo Experimental n=16:

sometido a un

entrenamiento de equilibrio

supervisado

Grupo Control n=15: no

recibe intervención

4 semanas.

12 sesiones de

entrenamiento de

equilibrio supervisado

20min/sesión.

Antes y

después de la

intervención

Se demostró menor

variabilidad en la

relación de

acoplamientos

entre el vástago y la

parte trasera del pie

que indica mayor

estabilidad en la

coordinación de los

dos segmentos, tras

el entrenamiento de

equilibrio.

Las medidas de

laxitud no hubo

cambios


significativos.

Hall EA et al.

2015

ECA n = 39

Atletas CAI

Strength

testing(Manual

muscle testing

system)

Functional

performance

testing

Dynamic

Balance Testing

Perceived ankle

instability

(usando la

escala analógica

visual EVA)

Individuos con CAI

Los participantes fueron

asignados aleatoriamente

en 3 grupos:

Grupo con banda de

resistencia ¨teraband¨ (RBP)

Grupo de trabajo de

facilitación neuromuscular

propioceptiva (PNF)

Grupo control

6 semanas

Protocolos 3 veces a la

semana.

Antes y

después de la

intervención

El grupo de banda

resistencia mejoró

en fuerza y en la

escala visual

analógica

El grupo de

facilitación

neuromuscular

propioceptiva

mejoró en

resistencia y en la

escala visual

analógica

No se observo

mejoras en el salto

triple cruzado ni en

las pruebas de Y-


Balance en ningún

grupo

Emery CA et

al. 2007

ECA n = 920

baloncesto

Jugadores de baloncesto de

escuelas secundarias con

historial de esguince de

tobillo, dividos en 2 grupos:

Grupo de intervención

n=494

Calentamiento estándar y

programa específico de

equilibrio usando un tablero

de bamboleo en el club y en

domicilio.

Grupo control n=426 solo

calentamiento estándar

18 semanas

5 min. x semanas en

club deportivo

20 min. en casa

A las 18

semanas.

Seguimiento

por teléfono

hasta 12

meses

Post-estudio

Un programa de

entrenamiento de

equilibrio específico

de baloncesto tiene

un efecto protector

de las lesiones de

inicio agudo en el

baloncesto de la

escuela secundaria

[RR = 0,71 (IC del

95%: 0,5-0,99)].

También se

encontró una

tendencia

clínicamente

relevante con

respecto a la

reducción de todas

las lesiones de las


extremidades

inferiores y de los

esguince de tobillo

Eils E et al.

2011

ECA n = 198

baloncesto

Producción de

esguinces.

Test

biomecánicos

Plataforma de

distribución de

presiones para

evaluar el

equilibrio

estático

Un dispositivo

para valorar la

cinestesia

Jugadores de baloncesto sin

esguince de tobillo previo

fueron asignados

aleatoriamente a dos

grupos:

Grupo de intervención

n=96: añadió un

programa de entrenamiento

propioceptivo a la rutina

habitual de su

entrenamiento

grupo control n=102 :

realizó su entrenamiento

habitual

1 temporada de

competición

1veces/semana

Realizando dos series

de 6 estaciones.

El período de ejercicios

dura 20 minutos y

cada ejercicio se

realizaba durante 45

segundos con 30

segundos de descanso

de una estación a otra.

21 esguinces en el

grupo control y 7 en

el grupo de

intervención (65%

menos).

El grupo de

intervención mejoró

en pruebas de

equilibrio estático y

cinestesia.


Mettler A et

al. 2014

ECA n = 31

CAI

Ubicación de los

puntos del COP

en relación con

el centro

geométrico del

pie y el conteo

de frecuencia

en 4 secciones

(anteromedial,

anterolateral,

posteromedial,

posterolateral).

Participantes con

inestabilidad crónica de

tobillo, fueron asignados

aleaotriamente a dos

grupos:

Grupo de interveción n=16:

el programa de

entrenamiento del

equilibrio progresivo y las

actividades constaban,

principalmente, en

mantener el equilibrio con

una pierna en una

plataforma durante 10

segundos

Grupo control n=15: no

realizó ninguna actividad

4 semanas

3 sesiones semanales

de 20 minutos (12 en

total).

Antes y

después de la

intervención

En el grupo de

intervención el COP

pasó a ser menos

anterior tanto con

ojos abiertos

(p=0.006) como con

ojos cerrados

(p<0,001). Mientras

que el COP del

grupo de control se

mantuvo igual tanto

con ojos abiertos

como cerrados.


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