TUMORES EPITELIALES DE GLÁNDULA LACRIMAL

Colección EOPS Dr. Quintana

M.R. Bella Servicio de Patología

Dr. Manuel Quintana Casany

• Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona y especialista en Oftalmología.

• Profesor Numerario de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona y Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital de Bellvitge.

• Contribución en numerosos congresos nacionales e internacionales, publicaciones “Atlas práctico para el médico general. Oftalmologia” y “Hemopatias en Oftalmologia” con los Dres. Garcia Alix y Arriaga.

• PRESIDENTE HONORARIO Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva

• Presidente de la Sociedad Catalana de Oftalmología, miembro fundador de la European Glaucoma Society, del Club Español de Glaucoma y del Club Español de Patología Oftálmica, Miembro Emérito de la European Ophthalmic Pathology Society.

• V Curso de patología oftálmica. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge, IOBA y Club Ibérico de Patología Oftálmica. Barcelona, 19-20 marzo 1998.

• I Curs de Patologia Ocular. Societat Catalana d’Oftalmologia. Angelini. Barcelona, 5-12-19 junio 2014.

• Dr. L. Alfaro, Dra. Mª A. Saornil

• EOPS 2015

Freiburg

• Colección EOPS 1972 - 2002

GLÁNDULA LACRIMAL

www.reviewofcontactlenses.com

- Exocrina - Lisozima, lipocalina, lactoferrina, IgA

NeuronArc

Tumores glándula lacrimal

• < 1/1.000.000 hab/año

• 6-12% lesiones ocupantes de espacio de la órbita

– De éstos, 25% tumores epiteliales primarios de la glándula lacrimal

• Clasificación: la misma que para glándula salival

Weis E, Rootman J, Joly TJ, Berean KW, Al-Katan HM, Pasternak

S, Bonavolontà G, Strianese D, Saeed P, Feldman KA,

Vangveeravong S, Lapointe JS, White VA. Epithelial lacrimal gland

tumors: pathologic classification and current understanding. Arch

Ophthalmol. 2009 Aug;127(8):1016-28.

DISTRIBUCIÓN

• 50% benignos:

– Adenoma pleomorfo

• 50% malignos:

– Carcinoma adenoide quístico 20-30%

– Carcinoma ex-adenoma pleomorfo 10%

– Adenocarcinoma NOS 5-10%

– Carcinoma mucoepidermoide 1-2%

• Resto de benignos y malignos: excepcionales

Heinrich Witschel EOPS 88(3) Univesitäts-Augenklinik,Freiburg im Breisgau, Alemania

• Paciente 28 años

• Un año de evolución: engrosamiento progresivo sobre ojo izquierdo, con proptosis y desplazamiento inferior

• Dos semanas antes de consultar: disminución agudeza visual

• TC: tumor bien delimitado 2,5 cm. en región supero-lateral de la órbita, con adelgazamiento del hueso adyacente

• Intervención de Krönlein (orbitotomía lateral)

• Áreas centrales quistico-hemorrágicas

Inmunohistoquímica

• +:Queratinas, Vimentina, S-100, GFAP

• -: Desmina

• Actualmente:

– Componente epitelial: CEA, EMA

– Componente mioepitelial: p63, calponina, actinas (α-SMA, MSA), CD10

– Componente estromal: Vimentina

ADENOMA PLEOMORFO

• Afecta más lóbulo orbitario (90%)

• Proliferación en proporción variable de componente: – Epitelial: túbulos > nidos, sábanas, trabéculas.

– Mioepitelial: por fuera de los túbulos > plasmocitoides, epitelioides, fusiformes, oncocíticas, claras

– Estroma: condromixoide > mixoide, fibroso, condroide, diferenciación ósea, diferenciación adiposa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Variante tubular del Carcinoma adenoide quístico (puede tener mucho estroma hialino)

• Carcinoma mucoepidermoide: el AP puede tener diferenciación escamosa y mucinosa

• Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (no tiene células mioepiteliales)

• BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2): positividad exclusiva de AP

Erik Kock EOPS 89(38) Karolinska Sjukhuset / St. Erik’s Sjukhus, Stockholm, Suecia

• Varón 21 años • Tras accidente de coche, persiste dolor por encima de

órbita derecha. Un año después, el TC confirma tumor de glándula lacrimal.

• Se realiza resección por orbitotomía lateral. Se identifica tumor bien encapsulado que se reseca sin dificultad. Se inspecciona el lecho óseo y se considera normal.

• El estudio AP observa extensión extracapsular del tumor y afectación de los márgenes de la pieza. Se decide exenteración de la órbita, identificándose nidos tumorales en el lecho de la resección inicial.

Georg Gunther EOPS 72(2) MIEMBRO FUNDADOR

Universitäts-AugenKlinik Greifswald, Alemania.

• Mujer 48 años

• Lesión de crecimiento lento en la porción supero-lateral de la órbita izquierda, con dolor moderado, de semanas de evolución, sin proptosis

• Resección de la glándula: tumor encapsulado, de 35 mm.

CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO

• Incidencia bimodal: 2ª y 4ª década • Células epiteliales y mioepiteliales de aspecto basalioide • Patrón tubular, cribiforme o sólido en ≠ proporciones • Material de tipo membrana basal PAS+, y/o material

mucoide basófilo • Pronóstico: clasificación Szanto:

– I: Cribiforme/tubular – II: Componente sólido <30% – III: Componente sólido >30%: necrosis, pleomorfismo, mitosis

• Invasión perineural • IHQ: c-kit (+ epiteliales y mioepiteliales)

C.Ad.Q. - FACTORES PRONÓSTICOS

• Edad avanzada • Estadío avanzado • Afectación neural/perineural • Márgenes de resección afectados • Grado histológico • Ki67 • VEGF ↑ • Expresión p53 • Aneuploidia Peor pronóstico que en glándula salival

Jan Ulrich Prause EOPS 87(9) Øjenpatologisk institut Rigshospitalet Copenhagen, Dinamarca

• Mujer de 18 años • Detección de lesión subconjuntival en canto lateral

izquierdo • Rx negativa, biopsia no representativa, no se presenta

a TC... • Se continua estudio 2 años después del inicio de la

detección de la lesión: tumor de glándula lacrimal de 3 cm., y nódulo laterocervical de 2 cm. Resección de ambas lesiones (la paciente rechaza exenteración orbitaria).

• Un año más tarde, nueva lesión laterocervical que se extirpa.

Pierre Dhermy EOPS 81(13) MIEMBRO FUNDADOR

Clinique Ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu Paris Francia

• Varon de 48 años, originario de Republica Centroafricana

• Enucleación ojo derecho dos años antes, sin informe anatomopatológico

• Proptosis de 2 años de evolución. Al cabo de un año se añade dolor, y es remitido en consulta desde su país.

• Se observa tumor de 4 cm., exofítico, adherido, con infiltración del párpado. No evidencia de infiltración ósea. Se realiza biopsia, y posteriormente, exenteración orbitaria, identificándose afectación ósea.

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

• Tres componentes celulares: – Epidermoides (no queratinización) – Mucosecretoras (Alcian) – Intermedias

• Clasificación pronóstica: – AFIP point system:

● 2 points if <20% intracystic component ● 2 points if neural invasion ● 3 points if necrosis ● 3 points if 4+ mitotic figures/10 HPF ● 4 points if anaplasia

Low grade if total score is 0-4 points,

Intermediate grade if 5-6 points, High grade if 7+ points

M.Andrew Parsons EOPS 94(37) Royal Hallamshire Hospital University of Sheffield Sheffield, Reino Unido

• Mujer 70 años

• Historia de 2 meses de evolución, de masa de crecimiento lento en órbita derecha, asociada a dolor leve. La exploración física y el TC confirman tumor de glándula lacrimal, que se reseca.

• La paciente no tiene ninguna historia oncológica concomitante, ni detectada hasta 8 meses después de la intervención

Adenocarcinoma de células en anillo de sello

Caso cedido por Prof. Ramon L. Font

Cullen Eye Institute of Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA

Antonio S.Henriquez EOPS 82(25) Ciudad Sanitaria "Principes de España“ Hospitalet de Llobregat; Instituto Boston de Oftalmología

Barcelona

Carcinoma de glándula salival sobre adenoma pleomorfo?

Carcinoma ex-adenoma pleomorfo

• Componente maligno: • Adenocarcinoma NOS • Carcinoma ductal • Carcinoma mucoepidermoide • Carcinoma adenoide quístico

• Historia de tumor no extirpado de años de evolución, o sobre recidiva

• Puede estar muy entremezclado con el adenoma pleomorfo residual

• Diagnóstico diferencial: atípia focal en adenoma pleomorfo • p53, HER-2/neu: sobreexpresado en áreas malignas

CLÍNICA

• Proptosis, desplazamiento inferomedial del globo por aumento de tamaño de la glándula

• Afectación de la motilidad ocular

• Diplopia

• Dolor: sospecha de malignidad

• Lagrimeo, disminución agudeza visual

PRUEBAS DE IMAGEN • TC con contraste

• Adenoma pleomorfo: lesión sólida, redonda u ovalada, bien delimitada, +/- calcificaciones o remodelación ósea

• Neoplasias malignas: márgenes irregulares, infiltración estructuras adyacentes, destrucción ósea, +/- calcificación

• RNM: útil para valoración infiltración perineural • Adenoma pleomorfo: T1: hipointenso o isointenso; T2:

hiperintenso o isointenso (respecto a músculo). Contraste: señal moderada o intensa

• Carcinoma adenoide quistico: T1 y T2: isointenso. Contraste: señal moderada

• Ecografia: poco útil por marco óseo

DIAGNÓSTICO

• Biopsia quirúrgica? Incisión a través del párpado

• PAAF?

– Necesidad de resecar posteriormente el trayecto de la biopsia (riesgo de diseminación)

– PAAF: riesgo menor?

• Resección completa (riesgo tratamiento inadecuado)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• T. Benigno:

– Resección gl. Lacrimal por vía anterior (transpalpebral)

– Resección gl. Lacrimal por orbitotomía lateral

• T. Maligno:

– Resección por orbitotomía lateral

– Exenteración orbitaria si infiltrativo

– Linfadenectomía si precisa

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• Radioterapia en adenoma pleomorfo: – Casos no operables – Control de casos con exéresis incompleta o recidivas

• Tumores malignos: – Radioterapia postquirúrgica – Quimioterapia concomitante con Platino – QT + RT en pacientes no operables

• Platino y antraciclinas (C. Ad. Quístico) • Platino y taxanos (no C. Ad. Quístico)

• Agentes moleculares: – Imatimib (inhibidor receptores ckit)?

PRONÓSTICO

• Adenoma pleomorfo: – Curación si resección íntegra – Si ruptura durante la cirugía, riesgo de recurrencia, y de

malignización de la recurrencia

• Carcinoma adenoide quístico: – 75% recurrencias – Supervivencia a los 10 a.: 20-30%

• Carcinoma mucoepidermoide: – Grados bajo e intermedio: 15% recurrencia – Alto grado: supervivencia a los 5 a.: 50%

• Adenocarcinoma NOS: – Supervivencia media: 1,5 a.

NUEVAS PERSPECTIVAS

• Por extrapolación de avances en tumores de glándula salival:

– Fusiones oncogénicas, susceptibles de tratamiento con targets moleculares:

• MYB/NFIB en C. Ad. Quístico

• MECT1/MAML2 en Ca. Mucoepidermoide

– Terapia con bomba de protones en Ca. Ad. Quístico con afectación de base de cráneo

BIBLIOGRAFÍA

• Eye Pathology. An Illustrated Guide. Steffen Heegaard and Hans Grossnicklaus Eds. Springer. 2015.

• von Holstein SL, Coupland SE, Briscoe D, Le Tourneau C, Heegaard S. Epithelial

tumours of the lacrimal gland: a clinical, histopathological, surgical and oncological survey. Acta Ophthalmol. 2013 May;91(3):195-206.

• Weis E, Rootman J, Joly TJ, Berean KW, Al-Katan HM, Pasternak S, Bonavolontà G, Strianese D, Saeed P, Feldman KA, Vangveeravong S, Lapointe JS, White VA. Epithelial lacrimal gland tumors: pathologic classification and current understanding. Arch Ophthalmol. 2009 Aug;127(8):1016-28.

• Rootman J, White VA. Changes in the 7th edition of the AJCC TNM classification

and recommendations for pathologic analysis of lacrimal gland tumors. Arch Pathol Lab Med. 2009 Aug;133(8):1268-71.