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Volumen VII - Número 3/2009

Inflamación crónica en la artrosis

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Arthros

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DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioInflamación crónica en la artrosis

Arthros

EditorialOsteoartrosis, una enfermedad reumática 5

Artículo de revisiónInflamación crónica en la artrosis 7

Bibliografia comentadaPrevalencia de los síntomas de cadera y de osteoartritis radiológica y sintomática de cadera en afroamericanos y caucásicos: proyecto de osteoartritis «Johnston County» J Rheumatol. 17

Valoración anatómica y radiológica de la osteotomía del hueso trapecio en la displasia de trapecio en la artritis precoz de la articulación trapezio-metacarpiana J Hand Surg Eur Vol. 18

La escala funcional de la extremidad inferior podría ser una alternativa a la escala funcional del índice de artrosis de las universidades Western Ontario y McMaster (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) J Clin Epidemiol. 19

La hidroterapia tras una artroplastia total de la cadera: estudio de seguimiento Arch Gerontol Geriatr. 20

Artroscopia de la articulación trapecio-metacarpiana: estudio anatómico en cadáveres Acta Ortop Mex. 21

Relación entre las medidas de adiposidad corporal y el riesgo primario de precisar un recambio de rodilla y cadera por artrosis: un estudio prospectivo de cohortes Arthritis Res Ther. 22

Confirmación de dos fenotipos mayores de artrosis poliarticular (POA) – Diferenciación en base a la topografía articular Osteoarthritis Cartilage. 23

El impacto del dolor orofacial en la calidad de vida de los pacientes con trastorno temporomandicular J Orofac Pain. 24

El grado de anormalidades radiográficas e inestabilidad postural en los pacientes con osteoartritis en la rodilla Acta Med Indones. 25

Inyección intraarticular de anakinra en la artrosis de rodilla: un estudio multicentro aleatorizado a doble ciego con control de placebo Arthritis Rheum. 26

¿Es la obesidad un factor de riesgo para la artrosis de rodilla radiográficamente progresiva? Arthritis Rheum. 27

Prevención de la degeneración del cartílago articular por osteoartritis en un modelo de rata mediante el tratamiento intraarticular con lubricina recombinante Arthritis Rheum. 28

Osteoartrosis, una enfermedad reumáticaA. RodRíguez de lA SeRnA

Editorial

Jefe Clínico de Reumatología Consultor Sénior de Reumatología Servicio de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona

La osteoartrosis se refiere a un tipo de afectación ar-ticular de grandes y pequeñas articulaciones, con carácter aditivo y progresivo, es decir, que va aumen-tando el número de articulaciones afectadas con la evolución (dejando la evolución natural de la enfer-medad) y también dentro de la articulación; una vez que ésta enferma, el proceso tiende a ir progresando hasta llegar a la deformidad y la anquilosis. La enfer-medad posee una predisposición genética que hace que en la misma se encuentre una agregación fami-liar, aunque también se encuentran implicados otros factores predisponentes como: hiperlaxitud, obesidad, osteoporosis, hábito de fumar y sedentarismo, con una masa muscular pobre, esto último íntimamente relacionado con los cambios hormonales y la meno-pausia en la mujer. A menudo, estos pacientes mani-fiestan signos clínicos de inflamación en las articu-laciones afectadas, y una característica común y específica es la presencia de ataques irruptivos, generalmente durante los cambios estacionales, in-cluso con manifestaciones sistémicas como fiebre.

Sobre la predisposición genética anteriormente se-ñalada, la enfermedad presenta un órgano diana, el cartílago hialino y una fisiopatología de la lesión, en el momento actual bastante conocida, que ex-plica los cambios patológicos producidos y las ca-racterísticas estructurales que acaban induciendo la destrucción articular.

El cartílago hialino, por ser un órgano avascular y aneural, ha producido confusión durante años en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, ya que por lo mismo se ha negado la posibilidad de que se produjeran en él fenómenos de inflamación. Hoy sabemos que los condrocitos, que provienen de los vasos del hueso subcondral, son células con gran actividad metabólica capaces de generar fenómenos de inflamación y, por lo tanto, de regeneración dentro del cartílago hialino. Sobre estos fenómenos reparati-vos en las fases iniciales de la enfermedad, se está investigando la posibilidad de tratamientos futuros de la artrosis, encaminados a conseguir una recupera-ción del daño estructural, en lugar de contentarnos con frenar la destrucción como en la actualidad.

El conocimiento de los fenómenos fisiopatológicos que conducen a estos cambios y su disección parcial nos ha permitido valorar los procesos de transcrip-ción y las sustancias implicadas, como ciertas cito-cinas, conductoras del proceso inflamatorio de la artrosis, con las implicaciones clínicas y terapéuticas que las mismas comportan. El artículo de revisión de este número de Arthros sobre inflamación en la artrosis explica en profundidad dichos cambios.

La clasificación de la osteoartrosis se ha propuesto en diferentes publicaciones realizarla de dos mane-ras, etiológica y articular, basándose esta última en la localización de la enfermedad.

La clasificación clásica en primaria de causa desco-nocida, o secundaria, atribuye a la segunda cuatro grandes categorías: desórdenes metabólicos, trauma-tismos y cirugía articular previa, artritis crónica y al-teraciones de la alineación. En la práctica clínica habitual se tiende preferentemente a clasificar la ar-trosis por la articulación afectada, e incluso se trata frecuentemente como procesos independientes de

6 Arthros

una a otra articulación, habiéndose establecido según esta tendencia criterios de clasificación de la ACR (Colegio Americano de Reumatología) diferentes para la artrosis que afecta a las caderas, rodillas o manos.

Generalmente, los pacientes que desarrollan una enfermedad artrósica presentan afectación de varias articulaciones simultáneamente, y esto es la regla si la alteración afecta a la columna, en cualquiera de sus partes, ocurriendo que no necesariamente las manifestaciones clínicas de la enfermedad se pre-senten de forma homogénea, pudiendo pasar incluso en ocasiones desapercibidas en algunas articulaciones para el propio paciente, lo que no indica que esté exento de enfermedad, estrictamente desde un punto de vista estructural o patológico.

Tradicionalmente, se ha venido considerando la artrosis como un proceso de carácter degenerativo y prácticamente inherente al envejecimiento, pero en el momento actual, la fisiopatología de las le-siones permite considerarla como una enfermedad, con una incidencia mayor a medida que aumenta la edad, por las pérdidas defensivas del cartílago, como ocurre simultáneamente con otros tejidos, pero no como un proceso necesario, ni tampoco exclusivo de la tercera edad.

Todo ello nos lleva a considerar en su conjunto la artrosis como una enfermedad reumática, de evo-lución crónica y con periodos de exacerbaciones y remisiones que caracterizan a estos procesos, en mu-chas ocasiones como ocurre con las articulaciones de carga como la cadera relacionados con sobreac-tividad, pero también con cambios climáticos.

La artrosis no tiene el componente inflamatorio de otras enfermedades reumáticas como artritis reuma-toide, psoriásica o microcristalina; sin embargo, se está demostrando de forma consistente la presencia de niveles elevados de proteína C reactiva que pudie-ran ser indicativos de la presencia de un proceso in-flamatorio sistémico. Varios estudios han mostrado evidencia de una posible asociación entre los niveles de proteína C reactiva y el riesgo de progresión radio-gráfica de la artrosis de cadera. Se ha investigado el papel de ciertos componentes de la dieta en la inci-dencia y progresión de la enfermedad. Se considera la artrosis como una enfermedad en la que el rasgo patológico principal es la pérdida de cartílago hialino; sin embargo, recientemente se está comenzando a definir la artrosis como una enfermedad más extensa, debido a que todas las estructuras periarticulares, in-cluyendo músculos, ligamentos, tendones, membrana sinovial, nervios y hueso, se ven afectadas en mayor o menor grado. Bajo este modelo, el papel etiopa-togénico de factores biomecánicos en cuanto a la incidencia y la progresión toma mayor relevancia.

Se han descrito como posibles factores de riesgo locales: grandes traumatismos (con lesión capsuloli-gamentosa, ósea), sobreutilización, deformidad arti-cular (congénita o no), laxitud articular, alteraciones propioceptivas o debilidad muscular.

Las lesiones subsecuentes a traumatismos articula-res pueden producir alteraciones de la biomecánica de la articulación, con desplazamiento de los vec-tores de carga articular normal y aumento del estrés mecánico en ciertas áreas específicas, lo cual se traduce en un aumento del riesgo de desarrollo de artrosis. También se han encontrado elevadas tasas de artrosis en articulaciones de carga en atletas de élite, incluyendo jugadores de fútbol y corredores, comparado con controles, y esto incluso en aque-llos deportistas sin antecedentes de traumatismo importante, y es conocida la relación de artrosis de cadera y los jugadores de frontón.

Estas actividades deportivas de alto nivel pueden suponer una combinación de riesgo de traumatismo importante y de sobrecarga.

Cualquier alteración en el eje funcional de una articulación puede determinar anomalías en la dis-tribución de cargas sobre las distintas superficies de dicha articulación, con el consiguiente impacto en la estructura del cartílago hialino. El sobrepeso, sobre todo en niveles de obesidad, es un potente factor de riesgo para el desarrollo de artrosis, espe-cialmente de rodillas y caderas, pero también de articulaciones no de cargar, como las manos.

El riesgo de cambios de tipo degenerativo en las ra-diografías en personas obesas se incrementa en un factor de 4 en comparación con personas con un índi-ce de masa corporal inferior a 25. Algunos estudios sugieren la presencia de un efecto de interacción entre obesidad y sexo, de forma que dicha asociación parece ser más fuerte en mujeres que en hombres.

Por otra parte, la obesidad parece conferir un mayor riesgo de afectación bilateral y de enfermedad pro-gresiva. En estudios longitudinales también se ha demostrado que la pérdida de peso se acompaña de una disminución significativa en la incidencia de ar-trosis. El componente de sobrecarga mecánica que resulta del aumento en el índice de masa corporal parece cumplir un papel importante en el incremen-to de riesgo de artrosis en articulaciones de carga.

El objetivo fundamental del tratamiento en el caso de la artrosis de cualquier localización es conservar la integridad del cartílago hialino. Probablemente, el fi-nal feliz esté en la consecución de una inversión entre el proceso catabólico y anabólico, a favor del segun-do, consiguiéndose una neoformación cartilaginosa y un proceso de reparación del daño ocasionado.

Inflamación crónica en la artrosisn. oReiRo VillAR1 y F.J. BlAnco gARcíA2

REsumEn

La artrosis (OA) es una enfermedad que comprende un grupo de enfermedades crónicas, dolorosas e incapacitantes que afectan a las articulaciones sinoviales. La sinovitis es la inflamación de la membrana sinovial. La OA se describe comúnmente como una enfermedad no inflamatoria, sin embargo, cada vez se tiene más en cuenta la presencia de inflamación en la OA, ya que contribuye a la manifestación de los síntomas y a la progresión de esta enfermedad. La inflamación en la OA puede ser un signo primario, pero también puede ser secundario a otros aspectos de la enfermedad, como son los cambios bioquímicos que se producen en el cartílago. De forma ocasional e intermitente, los signos de sinovitis aguda pueden presentarse en la OA. Sin embargo, el grado de inflamación subclínica es ahora cada vez más reconocido en la OA. La sinovitis se caracteriza por la presencia de derrame sinovial, el engrosamiento de la membrana sinovial acompañada de un incremento de la vascularización a ese nivel. El tratamiento de la inflamación es una opción atractiva puesto que, además de retardar la progresión de la enfermedad, alivia los síntomas de dolor y rigidez. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los SYSADOA representan una buena alternativa terapéutica en la OA.

Palabras clave: Sinovitis. Artrosis. Cartílago. Membrana sinovial. Condroitín sulfato.

1Reumatóloga 2Director Científico Servicio de Reumatología INIBIC-Hospital Universitario A Coruña A Coruña

Artículo de revisión

8 Arthros

IntROduccIón

La osteoartrosis (OA) es una patología que comprende un grupo de enfermedades crónicas, dolorosas e incapacitantes que afectan a las ar-ticulaciones sinoviales1. La OA se puede definir desde un punto de vista clínico, radiológico o patológico; sin embargo, su etiología sigue sien-do poco conocida. Al igual que ocurre en otros síndromes clínicos complejos, a menudo se pro-duce una falta de concordancia entre los diversos datos que caracterizan la OA; así, por ejemplo, entre las características radiológicas y la mani-festación de dolor apenas se revela una ligera asociación.

La osteoartrosis puede ser clasificada tanto de acuerdo a factores etiológicos (primaria vs se-cundarias) como según la distribución de las articulaciones afectadas, por ejemplo, de ro-dilla o de cadera, pero, además, también pue-den tenerse en cuenta para su catalogación factores como la presencia o ausencia de otras enfermedades asociadas, como la con-drocalcinosis.

La osteoartrosis se describe comúnmente como una enfermedad no inflamatoria con el fin de distinguirla de las «artritis inflamatorias», como la artritis reumatoide o las espondiloartropatías seronegativas. A pesar de ello, cada vez se tiene más en cuenta la presencia de inflamación en la OA, ya que contribuye a la manifestación de los síntomas y a la progresión de esta enfermedad2,3. La rigidez matinal y la inactividad son síntomas que presentan los pacientes con enfermedad in-flamatoria articular y que se manifiestan igual-mente en la OA, aunque con menor intensidad. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ali-vian los síntomas de la OA y pueden ser más eficaces que los analgésicos simples, como el paracetamol. Del mismo modo, la inyección intraarticular de los corticosteroides puede mi-tigar tanto el dolor como la rigidez, no sólo durante los brotes agudos, sino también duran-te la terapia de mantenimiento4. Asimismo, se han constatado recientemente datos serológi-cos e histológicos de sinovitis en la OA, a pesar de que esta enfermedad no ha sido asociada de manera concluyente con la respuesta inmune específica. En este artículo, revisaremos los da-tos que parecen confirmar la existencia de si-novitis en la OA, tanto desde el punto de vista patogénico como desde el punto de vista clíni-co y diagnóstico.

LA hIstOLOgíA dE LA ARtIcuLAcIón ARtRósIcA

La inflamación en la OA puede ser un signo primario, pero también puede ser secundario a otros aspectos de la enfermedad, como son los cambios bioquímicos que se producen en el car-tílago. En la misma línea, algunos estudios re-cientes demuestran que las muestras histológicas de sinovitis se manifiestan en una fase temprana de la OA, y no se limitan únicamente a pacientes que se encuentran en una fase terminal de la enfermedad, sometidos a cirugía de reemplazo de articulaciones. La inflamación sinovial tam-bién puede ser detectada tanto a través de leves como importantes cambios del cartílago5.

membrana sinovial

La membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que incide de manera decisiva en la patogenia y en el grado de manifestación clínica de la enfermedad. Los cambios patológicos que se producen en la membrana sinovial de un pa-ciente con un grado grave de OA son muy simi-lares a los que se pueden observar en la mem-brana sinovial de un paciente con AR (Fig. 1)6. En ambos casos se puede constatar la prolifera-ción de las células sinoviales residentes, así como la acumulación de una variada población de células inflamatorias –incluidas células B y T activadas– en la membrana y el líquido sinovial. También se han descrito diversos grados de sino-vitis en estadios tempranos de la enfermedad5. Por otra parte, la inflamación sinovial se refleja claramente en muchos de los signos y síntomas de la OA, tales como calor, enrojecimiento, ede-ma e hinchazón.

Recientes estudios sugieren una asociación entre inflamación y progresión de los cambios estruc-turales en la OA3. En este sentido, la presencia de inflamación sinovial en la OA puede ser de suma importancia en el proceso crónico de de-generación articular, dado que la membrana si-novial activada sintetiza y libera diversos media-dores de la inflamación, como pueden ser las citocinas proinflamatorias (interleucinas [IL-1α, IL-1β, IL-8], factor de necrosis tumoral α [TNF α], proteína-1 quimiotáctica de los monocitos [MCP-1]), proteasas (colagenasas, estromelisinas, agrecanasas), mediadores lipídicos (prostaglandinas E2 [PGE2], leucotrieno B4 [LTB4]) y radicales libres (óxido nítrico [NO], O–), que pueden modular

Inflamación crónica en la artrosis 9

Tabla 1. mediadores pro y antiinflamatorios detectados en la membrana y líquido sinovial de una articulación artrósica

Proinflmatorios Antiinflamatorios

Bradikinina Interferón γSP TrombospondinaCGRP Factor inhibidor de la leucemiaAngiotensina II Inhibidor tisular de MMP-1 y -2PGE2 TGF βNO TNF αHistamina Angiopoietina-2VEGF121/189 EndostatinaAngiopoietina-1 AH (alto peso molecular)bFGF Factor plaquetario 4Endoglina SomastatinaFactor de crecimiento hepático Bactericidal/Proteína incrementada de la permeabilidadFactor de crecimiento epidérmico IL-4IL-1IL-8Angiogenina

TGF βTNF αFactor endotelial estimulante de angiogénesisAHIL-18Factor derivado de células madre-1 (SDF-1)FractalquinaFactor de crecimiento derivado de plaquetasPleiotrofinaSelectina E solubleMolécula-1 adhesión vascularIL-4

Figura 1. Histología de la membrana sinovial. A: membrana sinovial normal. B: membrana sinovial artrósica, hipertrofia de capa limitante por infiltración de linfocitos.

A B

el metabolismo condrocitario (Tabla 1)7-10. Esto favorecería la destrucción del cartílago y, al mis-mo tiempo, estimularía la síntesis de más media-dores proinflamatorios por parte del condrocito, originándose así un círculo cerrado que conduce a la destrucción de la matriz extracelular del cartílago hialino articular (Fig. 2).

En la misma línea, diversos grupos han demos-trado que las citocinas, particularmente la IL-1β, estimulan los condrocitos para liberar proteasas e inhibir la producción de la matriz cartilaginosa. Por otro lado, la IL-1β también es capaz de in-ducir, en condrocitos procedentes de donantes sanos, la producción de la quimiocina RANTES

10 Arthros

y de su receptor. Tanto esta quimiocina como su receptor se hallan en niveles elevados en la OA. El tratamiento del cartílago articular normal con RANTES da lugar a un incremento en los niveles de NO, IL-6 y metaloproteinasas (MMP-1), au-menta la liberación de glicosaminoglicanos y disminuye profundamente la intensidad de la tin-ción de proteoglicanos con O-safranina. Asimis-mo, se ha demostrado que en el tejido sinovial de pacientes artrósicos existen niveles elevados de estromelisina y de colagenasa, niveles que inciden directamente en la gravedad de la infla-mación y que, a su vez, están relacionados po-sitivamente con el nivel de IL-1β en el líquido sinovial. Dado que el tejido sinovial libera IL-1β, es probable que se produzca una estimulación autocrina de la síntesis de las MMP por parte de la membrana sinovial. Sabemos que la IL-1 ejer-ce su actividad biológica uniéndose a sus recep-tores IL-1R I y II. Pues bien, se ha demostrado que el número de receptores IL-1R tipo I se haya significativamente elevado en la membrana sino-vial de pacientes con OA. No obstante, la mem-brana sinovial de un paciente con OA no sólo produce mediadores proinflamatorios, sino que también origina mediadores con efectos antiin-flamatorios o moduladores (Tabla 1). Por esta razón, la acción de la IL-1 puede verse alterada por el citado antagonista del receptor de la IL-1. El tejido sinovial artrósico muestra niveles eleva-dos del gen y de la proteína de este antagonista

del receptor. De la misma manera, la membrana sinovial de la OA es capaz de sintetizar IL-4, IL-10 e IL-13. Estas citocinas se encuentran incremen-tadas en el líquido sinovial de pacientes con OA, y sus efectos antiinflamatorios se traducen en una disminución de la producción de IL-1β, TNF α y MMP, en la inhibición de PGE2, y en un incremento de los niveles de inhibidores tisulares de las metaloproteasas (TIMP-1) y de IL-1Ra. El tejido sinovial también es capaz de sintetizar la IL-6, que podría tener un papel en el control del feedback negativo.

En el proceso inflamatorio de la membrana sino-vial se ha observado que el factor nuclear κB (NF-κB) también está involucrado11. El NF-κB es un factor de transcripción que se encuentra en el citoplasma unido a proteínas inhibidoras (IκB). Las IκB son fosforiladas por diferentes cinasas que forman parte del signalosoma como las ci-nasas de IKKα e IKKβ y el modulador esencial de NF-κB (NEMO), la proteína cinasa activadora de mitosis (MAPK o p38) y la cinasa inductora de NF-κB (NIK). Estas cinasas, al ser activadas por señales dependientes de citocinas y luz ul-travioleta, fosforilan las IκB provocando su ubi-quitinación, su degradación por proteosoma y la subsecuente liberación y translocación al núcleo de NF-κB. NF-κB desencadena procesos de su-pervivencia, incluyendo el aumento de la transcrip-ción de enzimas antioxidantes como la superóxido

Condrocito(s)

Trozo de cartílago

Membrana sinovial

Célula sinovial (fibroblasto)

Célula sinovial (macrófago)

OsteófitoOsteoclastoOsteoblasto

TGFb

Bendtzen 1999

AgrecanasesMMP

IL-1 IL-1

IL-1 IL-1TNF

Agrecanases, MMP

Figura 2. Fisiopatología del proceso inflamatorio en la artrosis.

Inflamación crónica en la artrosis 11

dismutasa, catalasa y glutatión. Estas enzimas par-ticipan en el control de los niveles de especies reactivas de oxígeno en la célula. La sobreacti-vación de NF-κB se relaciona con inflamación. En la actualidad, se desarrolla una búsqueda de fármacos que actúen sobre moléculas del signa-losoma de NF-κB, para el manejo de enfermeda-des inflamatorias.

La angiogénesis es el crecimiento de nuevos va-sos sanguíneos a partir de capilares preexistentes vasculatura2. Se produce durante los procesos fisiológicos fundamentales, tales como la em-briogénesis, la reparación de la herida y el ciclo menstrual femenino. Sin embargo, la angiogéne-sis puede también contribuir a una variedad de enfermedades, incluidas las enfermedades infla-matorias crónicas. El proceso está regulado por numerosos factores inhibitorios y de activación (Tabla 1), que pueden variar de un tejido a otro, entre la enfermedad y la fisiología normal, y durante las diferentes fases de la enfermedad. En la articulación artrósica la angiogénesis se pro-duce en el punto de unión del tejido ostecondral con la membrana sinovial y en la propia mem-brana sinovial (Fig. 1).

cartílago articular

Son múltiples los factores que pueden producir alteraciones en los procesos de síntesis y degra-dación de la matriz extracelular del cartílago articular. En la artrosis el resultado final es una destrucción acelerada de la matriz por mediadores moleculares proinflamatorios procedentes de los condrocitos. Es lo que algunos autores han lla-

mado la inflamación del cartílago articular. Entre estos mediadores de la inflamación del cartílago cabe destacar las MMP, las citocinas, las PG y los radicales libres (Tabla 2).

Los grupos de enzimas que desarrollan una función esencial en la OA son las MMP, las serinoproteasas.

Metaloproteasas

Dos son los tipos básicos de MMP involucrados en la destrucción del cartílago: las colagenasas y las proteoglicanasas. Las colagenasas son un grupo de enzimas con capacidad para degradar la triple hélice del colágeno. En el ser humano se han encontrado tres formas diferentes: la colagenasa-1 (MMP-1), la colagenasa-2 (MMP-8) y la colagenasa-3 (MMP-13). Han sido identifi-cadas dos formas de proteoglicanasas: la neutra (MMP-3 o estromelisina) y la ácida. Ambas for-mas presentan aumento en el cartílago con OA y sus niveles guardan relación con la gravedad de las lesiones de OA. La actividad biológica de las MMP es controlada por inhibidores fisiológicos, llamados TIMP-1 y TIMP-2. El cartílago artrósico se produce un desequilibrio entre la cantidad de TIMP-1 y las MMP, de lo que resulta un déficit relativo en la cantidad del inhibidor.

Serinoproteasas

Pertenecen al grupo de los activadores del plasmi-nógeno (PA)/plasmina. Estas enzimas son capaces de activar la colagenasa, para lo cual requieren la presencia de la estromelisina. En el cartílago

Tabla 2. mediadores pro y antiinflamatorios detectados en los condorcitos del cartilago articular artrósico

Proinflamatorios Antiinflamatorios

SP TrombospondinaPGE2 Factor inhibidor de leucemia (LIF)NO Inhibidor tisular de la MMP-1 y -2VEGF121/189 TGF βHistamina TNF αEndoglina Inhibidor condrocítico de la angiogenesisFactor de crecimiento hepatocítico Condromodulina-1

TGF β1/2/3

IL-1IL-8

TNF αIL-18Factor crecimiento tejido conectivo

12 Arthros

artrósico se han detectado niveles elevados de estas enzimas, así como un descenso de la pro-teína encargada de neutralizar su función, el inhibidor fisiológico del activador del plasminó-geno (PAI-1). Otras proteasas que participan en el proceso de degradación del cartílago OA son la DAMTS-5 y las catepsinas B y K.

Otros mediadores pro-inflamatorios

En el cartílago, las citocinas se pueden clasificar de una forma general en proinflamatorias y anti-inflamatorias. La IL-1 y el TNF α son citocinas proinflamatorias e inducen in vitro efectos que originan la destrucción del cartílago. Por este motivo, estas citocinas tienen una función rele-vante en la patogénesis de la OA.

El óxido nítrico es sintetizado a través de la oxi-dación del aminoácido L-arginina (L-Arg) por una familia de enzimas llamadas sintetasas del óxido nítrico (NOS). En el cartílago articular y en los condrocitos únicamente se ha podido aislar la forma inducible de la enzima (iNOS). El NO producido en respuesta a la estimulación con citocinas ejerce unos determinados efectos infla-matorios (aumento de MMP) que favorecen la degradación del cartílago articular. La expre-sión de la forma inducible de la ciclooxigenasa (COX-2) está incrementada en el cartílago y teji-do sinovial de pacientes con OA, que espontá-neamente liberan PGE2. Las PG intervienen tanto en los fenómenos inflamatorios como en los destructivos de la enfermedad, modulando la progresión de ésta.

Al igual que en la sinovial, la vascularización del cartílago articular también puede ser debido a un cambio en el equilibrio entre factores angiogénicos y antiangiogénicos (Tabla 2). El líquido sinovial de pacientes con artrosis puede estimular la formación de tubos endoteliales in vitro, y los tejidos y los líquidos sinoviales de pacientes con OA contienen una variedad de factores angiogé-nicos (Tabla 2). El cartílago artrósico muestra reducida resistencia a la invasión de los vasos sanguíneos, y la vascularización del cartílago ar-ticular y de los osteófitos es característica de la artrosis. Con la interrupción de la tidemark, los factores angiogénicos también pueden llegar al cartílago y al líquido sinovial a través de la matriz del cartílago. Esto es más manifiesto en las formas avanzadas de OA, donde estos canales vascula-res y los vasos sanguíneos se pueden encontrar más superficialmente en la zona no calcificada del cartílago articular.

mAnIFEstAcIOnEs cLínIcAs dE LA InFLAmAcIón ARtRósIcA

De forma ocasional e intermitente, los signos de sinovitis aguda pueden presentarse en la OA. Sin embargo, el grado de inflamación subclínica es ahora cada vez más reconocido en la OA1. Por lo tanto, los síntomas varían entre los que se presentan durante la inflamación aguda y la in-flamación crónica. El dolor, el síntoma predomi-nante en la OA, y, por lo tanto, la sinovitis, es un factor que participa en la definición y carac-terización del dolor artrósico. El dolor en la OA es multidimensional en su naturaleza y mediado a través de una variedad de factores. Resulta de la interacción entre la inflamación y otras carac-terísticas de la enfermedad, incluida la gravedad radiológica, la inervación de las estructuras arti-culares, la sensibilización central y periférica, y los factores psicológicos. La contribución precisa de la inflamación al dolor en la OA puede variar de un momento a otro y también varía de un paciente a otro. En la actualidad no está claro si la inflamación es una característica de todos los pacientes con artrosis en alguna etapa de su en-fermedad, o si la sinovitis define un subgrupo concreto de pacientes con OA.

La inflamación aguda normalmente tiene un ini-cio súbito que se manifiesta durante minutos u horas con los síntomas clásicos de calor, dolor, enrojecimiento e hinchazón. La inflamación cró-nica se desarrolla durante un periodo más largo de tiempo y puede persistir durante días, sema-nas o meses. Los neutrófilos son las células in-flamatorias más abundantes en la sinovitis aguda, mientras que en la sinovitis crónica en la OA, los macrófagos son las células más abundantes, a menudo acompañado de infiltrado de linfocitos. A diferencia de la inflamación crónica, en la que la inflamación y la reparación ocurren simultá-neamente, la respuesta de la inflamación aguda conduce a la eliminación de irritantes, seguido por la resolución de los tejidos a su estado ori-ginal. Asimismo, puede existir evidencia histoló-gica de sinovitis crónica en ausencia de signos clínicos manifiestos, de esta forma es posible que la contribución de la sinovitis crónica a los sín-tomas de dolor y la rigidez pase desapercibida.

Las causas de los brotes inflamatorios agudos en la OA son múltiples. Los pacientes a menudo se lo atribuyen a las actividades físicas intensas, lo que indica que el trauma físico puede jugar un papel. Los brotes de inflamación aguda también

Inflamación crónica en la artrosis 13

pueden estar asociados con la presencia de pi-rofosfato de calcio dihidratado (CPPD) o cristales de hidroxiapatita en la articulación. El depósito de cristales de CPPD se asocia con OA de rodilla y se manifiesta como condrocalcinosis radiológica o sinovitis aguda intermitente (pseudogota). Hasta el 25% de los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de la rodilla para la OA tienen evi-dencia radiológica de condrocalcinosis en las radiografías preoperatorias.

La capacidad de la inflamación para causar do-lor depende de su capacidad para estimular las terminaciones sensitivas. Se han localizado ter-minaciones sensoriales desmielinizantes que contienen neuropéptidos como la sustancia P (SP) y la calcitonina de genes relacionados con el péptido (CGRP) en la membrana sinovial, ligamentos, tendones, cápsula y meniscos12. Es-tas terminaciones sensoriales pueden entonces participar en la percepción del dolor que descri-ben los pacientes con OA. Además, durante la inflamación, mediadores químicos tales como la adenosina, las PGE1 y PGF2, LTB4 y el ácido (8R-15S)-dihidroxieicosa-(5E-9, 11132)-tetrae-noico (8R-15S-diHETE) son liberados dentro de la articulación y participan en el proceso de la transmisión del dolor originado en la articula-ción. Al mismo tiempo, los mediadores infla-matorios como la bradicinina, histamina, 5-hi-droxitriptamina (5-HT), PGE2, prostaciclina y la acidosis estimulan estas terminaciones nervio-sas, incluso en ausencia de estimulación me-cánica.

El dolor es uno de los síntomas clásicos de in-flamación aguda. Sin embargo, la inflamación crónica también podría ser una causa del dolor en la OA. Como se comentó anteriormente, ahora hay muchas pruebas de que la inflamación subclínica es común en la OA, incluso en ausen-cia de brotes de actividad inflamatoria. Marca-dores de inflamación, tales como la proteína C-reactiva (PCR), pueden estar elevados en los pacientes con OA en comparación con la pobla-ción control sin artrosis13. Asimismo, las termi-naciones nerviosas desmielinizadas también pueden iniciar o facilitar la inflamación a través de la liberación de sustancias vasoactivas en la articulación. Neuropéptidos como la SP y el CGRP se liberan en los tejidos periféricos, don-de actúan sobre receptores de superficie celular localizados en los vasos sanguíneos. La SP au-menta la extravasación de plasma a través de la interacción con la neurocinina NK1 de clase G, una proteína del receptor de acoplamiento. La CGRP es una potente proteína vasodilatadora,

aumenta la proliferación de células endoteliales y la angiogénesis in vivo. Además, hoy sabemos que la persistencia de actividad en las termina-ciones nerviosas desmielinizadas se acompaña de una infiltración celular (infiltración neurogé-nica crónica).

Manifestaciones serológicas de la inflaMación artrósica

Todavía no existen biomarcadores que sean úti-les para diagnosticar o pronosticar la artrosis. Sin embargo, en los últimos años se está obje-tivando que el proceso inflamatorio que se pro-duce en una articulación artrósica ocasiona alteraciones en los niveles de ciertos mediado-res inflamatorios en el suero. La IL-6 es produ-cida por las células sinoviales, condrocitos y osteoblastos, y es detectable por inmunoanálisis en el líquido sinovial de las articulaciones afec-tadas por la OA.

La IL-6 se piensa que es el principal estimulador de la producción de PCR y explicaría los niveles elevados de PCR que se han detectado en el suero de pacientes con artrosis14. La inflamación puede agravar la degradación del cartílago en la OA (Fig. 1). Los pacientes con OA y formas ra-diológicas más graves tienden a tener mayores concentraciones séricas de PCR que aquellos cuya enfermedad progresa lentamente13,14.

El TNF y la IL-1 estimulan la producción por los condrocitos de MMP y del activador del plasmi-nógeno, que degradan la matriz de colágeno y proteoglicanos. Entre las células inflamatorias que producen se incluyen los macrófagos y los mastocitos, que se encuentran en abundancia en el líquido sinovial osteoartrítico con inflamación crónica. Los macrófagos también pueden secre-tar factores que estimulan a otras células, como las células endoteliales y fibroblastos, que pro-ducen factores angiogénicos como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

La membrana sinovial también tiene capacidad de sintetizar ácido hialurónico (AH) y proteína oligomérica de la matriz cartilaginosa (COMP). Se han encontrado niveles elevados de estas mo-léculas en el suero de pacientes con artrosis de rodilla. Algunos estudios sugieren que estas pro-teínas pueden ser biomarcadores de inflamación en la OA, aunque no se ha encontrado asocia-ción entre sus niveles y el grado radiológico o la progresión de la enfermedad15,16.

14 Arthros

métOdOs dE dIAgnóstIcO dE LA InFLAmAcIón ARtRósIcA

La sinovitis se caracteriza por la presencia de derrame sinovial, el engrosamiento de la mem-brana sinovial acompañada de un incremento de la vascularización a ese nivel (Fig. 1), así como el acúmulo de líquido sinovial en las bursas, vainas de tendones y de los tejidos blandos. Los avances para detectar estos hallazgos se están realizando gracias al empleo de la ecografía y de la resonancia magnética (RM).

La resolución de los equipos de ecografía ahora permite la detección de cantidades mínimas de líquido sinovial en las articulaciones asintomáti-cas tan pequeños como 1-2 ml de volumen. En este sentido, la ecografía ha demostrado ser supe-rior al examen clínico en la detección de derrame, incluso en una articulación grande y con fácil accesibilidad para la exploración física como la articulación de la rodilla17-19. La ecografía tam-bién detecta la presencia de derrame sinovial en la bursa o vaina del tendón, los cuales tienen una excelente correlación indirecta con la inflamación sinovial. En ausencia de un derrame, la sinovitis también se diagnostica por la presencia de una engrosada región hipoecoica (Fig. 3). En ausencia de un derrame sinovial y cuando hay un mínimo engrosamiento sinovial, la sinovitis puede ser di-fícil de visualizar. Para superar estas dificultades se están incorporando mejoras en la resolución de las imágenes y también se está utilizando la eco-grafía con Doppler, que permiten detectar peque-ños grados de sinovitis con una exactitud igual a la RM (Fig. 3). La RM está aportando importante información para diagnosticar la sinovitis. La recien-te utilización de imágenes de RM para estudiar

pacientes con artrosis de rodilla ha demostrado engrosamiento sinovial en el 73% de los pacientes con OA relativamente temprana. Este engrosa-miento sinovial se encontró que se corresponde con leve sinovitis crónica (Fig. 4)20-22.

tRAtAmIEntO dE LA InFLAmAcIón ARtRósIcA

Está aceptado que los fármacos que inhiben la inflamación en general tienen aplicabilidad en la OA. El tratamiento de la inflamación es una op-ción atractiva puesto que, además de retardar la progresión de la enfermedad, alivia los síntomas de dolor y rigidez. En los últimos años los inhi-bidores de la angiogénesis suponen una línea de investigación para controlar la OA23.

Los antiinflamatorios no esteroideos son los fármacos más ampliamente utilizados para tratar la artrosis. Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la síntesis de PG, moléculas con efectos proinflama-torias. Además, se han ido descubriendo en los úl-timos años otros mecanismos de acción que ayudan a entender la eficacia de este grupo de fármacos en la OA, algunos de los cuales también se explican por sus efectos antiinflamatorios, como son la in-hibición de la síntesis de NO y de integrinas24.

El condroitín sulfato y el sulfato de glicosamina son otro grupo de fármacos que en la última década se han utilizado para tratar la OA. Los últimos estudios realizados con estas moléculas también sugieren que su efecto beneficioso se puede explicar por algunos mecanismos de ac-ción que regulan claramente la producción de mediadores inflamatorios y, por lo tanto, podrían también modular la sinovitis25.

Figura 3. Diagnóstico por imagen de la sinovitis. A: imagen ecográfica de la sinovitis en una articulación artrósica. B: ima-gen de la ecografía con Doppler de la sinovitis en una articulación con artrosis.

A B

Inflamación crónica en la artrosis 15

La utilización de la terapia biológica (principalmen-te bloque de IL-1β y TNF α) empleada para tratar la artritis reumatoide se ha empleado en casos aislados para tratar formas inflamatorias de artrosis con resul-tados dispares. Se necesitan realizar estudios con-trolados para demostrar su eficacia en la artrosis.

cOncLusIOnEs

La artrosis es un grupo de enfermedades crónicas que ocasionan importante incapacidad, que tie-nen una etiología compleja y que afecta a las articulaciones sinoviales. En estos momentos, el tratamiento se centra en controlar el dolor y fre-nar la progresión de la enfermedad para evitar el desenlace final de implantar una prótesis articu-lar. La inflamación articular y la sinovitis en con-creto están adquiriendo gran relevancia desde el punto de vista patogénico de la enfermedad y, por lo tanto, también desde el punto de vista del diagnóstico y del tratamiento.

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Figura 4. Diagnóstico por imagen de la sinovitis: RM de una rodilla con avanzados cambios artrósicos.

Bibliografía comentada 17

Prevalence of hip symptoms and radiographic and symptomatic hip osteoarthritis in african americans and caucasians: The Johnston County Osteoarthritis ProjectPrevalencia de los síntomas de cadera y de osteoartritis radiológica y sintomática de cadera en afroamericanos y caucásicos: proyecto de osteoartritis «Johnston County»Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, et al.

J Rheumatol. 2009;36(4):809-15

Bibliografía comentadaPoR el dR. Vicente toRRente SegARRA

HoSPitAl de lA SAntA cReu i SAnt PAu

BARcelonA

Objetivo: Hacer un informe de las estimaciones contemporáneas de la prevalencia de los resul-tados de osteoartritis (OA) relacionada con la cadera de afroamericanos y caucásicos de 45 años o mayores.

métodos: La prevalencia ponderada estimada y su correspondiente intervalo de confianza del 95% para síntomas de la cadera, OA de cadera radiológica, cadera con OA sintomática, y OA de cadera radiológica grave que fueron calculados utilizando SUDAAN(R) para los subgrupos de edad, raza y sexo de entre 3.068 participantes (33% afroamericanos, 38% hombres) en el exa-men inicial (1991-1997) del proyecto de OA Johnston County: un estudio poblacional de la OA en Carolina del Norte. Utilizando la escala radiográfica Kellgreen-Lawrence (K/L), la OA ra-diográfica se definió como grado ≥ 2, la OA radiológica de cadera moderada/grave como

grados III y IV, y la OA sintomática como sín-tomas en la cadera con OA radiológica.

Resultados: Los síntomas en la cadera estaban presentes en el 36%; el 28% tenían una cadera con OA radiológica; cerca del 10% tenían OA de cadera sintomática; y el 2,5% tenían la ca-dera con OA radiológica moderada/grave. La prevalencia de estos cuatro resultados era mayor en los individuos más viejos; la mayoría de los resultados fueron mayores en las mujeres afro-americanas.

Conclusión: En esta población, los afroameri-canos no tienen menor prevalencia en OA de ca-dera, como se sugería en estudios anteriores. La concienciación pública y en el sistema sanitario de la prevalencia relativamente alta de estos re-sultados, que pueden ser incapacitantes, podrían ayudar a disminuir sus efectos y en última ins-tancia a prevenirlos.

Comentario: Por lo encontrado en el presente estudio, se puede observar una curva paralela de afectación tanto en la raza afroamericana como en la caucásica. Esto sugiere que en el caso de la OA no es tan importante, en este caso, la presencia de una u otra raza para favorecer su aparición. Probablemente otros factores posean un mayor peso etiopatogénico que el racial. Así pues, el con-junto de medidas para identificar y alertar de los posibles factores de riesgo a la población en conjunto deberán ir dirigidas a incidir, más concretamente, en los factores ambientales y modifi-cables.

18 Arthros

Objetivo: Kapandji y Heim informaron por pri-mera vez (2002) de la osteotomía abierta en for-ma de cuña, para el trapecio en silla de montar, como posible tratamiento quirúrgico de la artritis precoz en la articulación trapecio-metacarpiana. Este estudio evalúa si el proceso es factible y sus riesgos anatómicos.

métodos: Para este estudio anatómico y radio-lógico se utilizaron 10 extremidades superiores de cadáveres frescos. Se realizó un abordaje dor-solateral en la osteotomía abierta, con 10 grados de corrección para cada espécimen. Se realizaron radiografías en AP y TC de todas las muñecas antes y después de cada osteotomía para valorar la corrección del ángulo de la pendiente, defi-nido como el ángulo entre el eje longitudinal

del segundo metacarpiano y el eje de la articu-lación trapecio-metacarpiana.

Resultados: En las radiografías estándar, el valor de pendiente del trapecio fue de 126 grados antes de la operación y de 117 grados tras la misma.

En reconstrucciones de TC coronal y sagital, se identificaron un caso de traslación del trapecio y dos impactos entre los huesos trapezoide y trapecio.

Conclusiones: La osteotomía del trapecio tiene unas exigencias técnicas con varias posibles com-plicaciones, pero merece un estudio adicional para pacientes jóvenes con OA en los estadios 1 o 2 de Eaton y un deslizamiento anormal del trapecio.

Anatomical and radiological assessment of trapezial osteotomy for trapezial dysplasia in early trapeziometacarpal joint arthritisValoración anatómica y radiológica de la osteotomía del hueso trapecio en la displasia de trapecio en la artritis precoz de la articulación trapezio-metacarpianaRopars M, Siret P, Kaila R, Marin F, Belot N, Dreano T

J Hand Surg Eur Vol. 2009;34(2):264-7

Comentario: Actualmente, una de las enfermedades más prevalentes y discapacitantes tanto por dolor como por la impotencia funcional con la que cursa es la rizartrosis u osteoartritis trapecio-metacarpiana. Por su dificultad a realizar actos sencillos, como pueda ser la pinza o abrir un tarro, hay pacientes que ven muy mermada su capacidad laboral. Es más frecuente en mujeres, pero se inicia en edades tempranas (a menudo alrededor de la cuarta década de la vida). Por todo ello se convierte en una enfermedad en la que conseguir una terapia eficaz se vuelve primordial. De momento, la cirugía, que podría ser su tratamiento definitivo, no es todo lo eficaz que se necesita, como vemos en este trabajo, por lo que todavía parece indicado iniciar tratamiento para frenar la OA (condroitín sulfato, diacereína, sulfato de glucosalina), junto con analgésicos, para mejorar el proceso.

Bibliografía comentada 19

Objetivos: Comparar la fiabilidad test-retest y la validez de la subescala de función física (PF) Western Ontario and McMaster Universities Os-teoarthritis Index (WOMAC), y la escala funcio-nal de la extremidad inferior (LEFS) en adultos que viven en la comunidad con OA de cadera.

métodos: En el estudio participaron 100 adultos con OA sintomática en la cadera. La fiabilidad test-retest se valoró realizando a los participantes la WOMAC y la LEFS en su primera visita y a la semana de la misma. La validez discriminatoria de las medidas del dolor se valoró mediante el examen de las correlaciones de la PF-WOMAC y de la LEFS con el PF y las subescalas de dolor corporal del Medical Outcome Study 36-item Short Form Health Survey (SF-36). La validez convergente se valoró comparando las correla-ciones entre la PF-WOMAC y el LEFS con el test de velocidad al caminar, el test de pasos y el test cronometrado de escalera. Se calcularon los

coeficientes de correlación entre clases (ICC), los errores estándar de medida y el coeficiente de correlación de Pearson.

Resultados: Las estimaciones ICC obtenidas para el PF-WOMAC y el LEFS fueron de 0,90 y 0,92, respectivamente. La puntuación de los cam-bios mínimos detectables fue de 9,1 puntos en el PF-WOMAC y de 9,9 puntos en el LEFS. La validez discriminatoria era evidente en el LEFS, pero no en el PF-WOMAC. Tanto el PF-WOMAC como el LEFS mostraron niveles similares de va-lidez convergente; sin embargo, el PF-WOMAC y el test de velocidad al caminar mostraron una baja correlación relativa.

Conclusiones: El LEFS tiene buenas propieda-des para la medición –es decir, de la fiabilidad test-retest y una validez de construcción en el área transversal– y podría ser una alternativa al PF-WOMAC.

Comentario: En una enfermedad que evoluciona tan lentamente como es la OA de cadera, y que produce una discapacidad que a veces no aparece paralelamente al curso evolutivo, se hace indis-pensable poseer herramientas para valorarla. Hasta la fecha, y con mayor o menor éxito, podemos «medir» el grado de afectación/discapacidad de la OA de cadera mediante el cuestionario WOMAC. Es el más utilizado para todo tipo de estudios, pero bien es cierto, que cuantas más herramientas y más coherentes entre ellas sean, mejor será dicha evaluación, por lo que el que aparezca un nuevo cuestionario de valoración contribuye en una mayor facilidad a la hora de estratificar a los pacientes en un grado de OA de cadera u otro. Si puede llegar a discriminar a pacientes en estadios iniciales donde su detección favorezca en su evolución, el objetivo está cumplido.

The lower extremity functional scale could be an alternative to the Western Ontario and mcmaster Universities Osteoarthritis Index physical function scalela escala funcional de la extremidad inferior podría ser una alternativa a la escala funcional del índice de artrosis de las universidades Western Ontario y mcmaster (Western Ontario and mcmaster Universities Osteoarthritis Index)Pua YH, Cowan SM, Wrigley TV, Bennell KL

J Clin Epidemiol. 2009 Mar 10

20 Arthros

Hydrotherapy after total hip arthroplasty: a follow-up studyla hidroterapia tras una artroplastia total de la cadera: estudio de seguimientoGiaquinto S, Ciotola E, Dall’armi V, Margutti F

Arch Gerontol Geriatr. 2009 Mar 10

Comentario: En este trabajo observamos que la HT es una técnica altamente recomendable en los pacientes que han sufrido un recambio articular de cadera protésico. Esto implementa el hecho de que la prótesis, que de por sí produce un beneficio, se vea optimizada con estos tratamientos, que son, a su vez, indispensables para una buena evolución. La población anciana se puede ver bene-ficiada de ampliar el abanico de posibilidades terapéuticas, como en este caso.

meses del mismo, se realizaron evaluaciones mediante la WOMAC. Para los análisis estadís-ticos se aplicaron los pruebas de Kruskal-Wallis, Mann-Whitney y Wilcoxon.

Resultados: Ambos grupos mejoraron. Se vie-ron positivamente afectados el dolor, la rigidez y la funcionalidad. Los análisis estadísticos in-dicaron que las subescalas WOMAC fueron sig-nificativamente más bajas en aquellos pacientes tratados con HT. Los beneficios en el recambio permanecían tras seis meses.

Conclusiones: Concluimos que la HT es reco-mendable tras la THA en la población geriátrica.

Objetivo: El objetivo del estudio era evaluar el resultado funcional subjetivo de la artroplastia total de cadera (THA) en pacientes que recibie-ron hidroterapia (HT) durante seis meses tras el recambio articular.

métodos: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado sobre 70 pacientes ancianos hospi-talizados a los que recientemente se les había hecho una THA, que completaron un programa de rehabilitación. Tras la aleatorización, 33 de ellos se trataron en gimnasios convencionales (grupo de NO hidroterapia = NHTG) y 31 reci-bieron HT (grupo de hidroterapia = HTG). En la admisión, al hacerse el recambio y tras seis

Bibliografía comentada 21

Arthroscopy of the trapeziometacarpal joint: anatomical study on cadavers (article in Spanish) Artroscopia de la articulación trapecio-metacarpiana: estudio anatómico en cadáveresEspinosa Gutiérrez A, Trujillo Millán A, Ramírez Lozano G, Romo Rodríguez R, Zárate Ramírez G

Acta Ortop Mex. 2008;22(6):402-4

Comentario: La OA de primer dedo, llamada tamibén rizartrosis, es un proceso irreversible que cursa con importante dolor e impotencia funcional. Muchos de estos pacientes, mayoritariamente mujeres de mediana edad, ven mermadas sus capacidades físicas en las tareas en las que intervenga dicha articulación. Es por ello que debe ser un objetivo primordial en nuestros estudios conseguir terapias para esta enfermedad. La cirugía, todavía en desarrollo, debe conseguir mejores resulta-dos, y estos trabajos indican la dificultad técnica de la misma. Así pues, el tratamiento se basará por el momento en aplicar los medicamentos de los que actualmente disponemos.

especímenes se midió la distancia entre la arteria radial, la línea articular y los puntos de entrada de la artroscopia.

Resultados: Se encontró la arteria radial dorsal al extensor largo del pulgar (EPL) y proximal a 4-5 mm al punto de entrada artroscópico dorsal, a 4,8 mm de la línea articular y a 8-11 mm del extensor corto del pulgar (EPB). En dos casos, las ramas sensitivas del nervio radial se encon-traron por medio del punto de entrada dorsal.

Conclusión: La evaluación anatómica definió un área de seguridad para el punto de entrada dorsal entre el EPL y el EPB. La zona radial pro-ximal al EPL debería ser evitada para que las ramas sensitivas del nervio radial no se da-ñasen.

Introducción: La OA de la articulación trape-cio-metacarpiana es una de las enfermedades degenerativas de la mano más comunes para las que se han desarrollado gran variedad de proce-dimientos quirúrgicos. Las técnicas artroscópi-cas ofrecen buenos resultados, aunque no hayan sido estandarizadas.

Objetivo: Identificar las estructuras principales en relación a los puntos de entrada de la artros-copia en la articulación trapecio-metacarpiana y determinar su área de seguridad.

materiales y métodos: Hemos llevado a cabo un estudio descriptivo transversal en el que la anatomía se analizó en siete cadáveres. Tras los puntos de entrada de la artroscopia, se diseccio-naron 14 extremidades superiores. En todos los

22 Arthros

Relationship between body adiposity measures and risk of primary knee and hip replacement for osteoarthritis: a prospective cohort studyRelación entre las medidas de adiposidad corporal y el riesgo primario de precisar un recambio de rodilla y cadera por artrosis: un estudio prospectivo de cohortesWang Y, Simpson JA, Wluka AE, et al.

Arthritis Res Ther. 2009;11(2):R31

Comentario: Es bien conocido que uno de los factores asociados al desarrollo de una OA de ca-dera o rodilla. Así pues, es cierto que el peso influye; pero gracias a este estudio se puede deducir que es concretamente la cantidad de grasa corporal la que favorece que aparezca dicha enfermedad. Esto supone que, además de beneficios en el perfil cardiovascular, el control de esta alteración metabólica puede contribuir a mejorar o frenar el desarrollo de una OA en el futuro.

Resultados: Comparando el cuarto cuartil con el primero, el riesgo de sufrir un recambio ar-ticular primario era de tres a cuatro veces mayor en relación con el peso corporal (HR = 3,44; IC 95% = 2,83 a 4,18), el IMC (HR = 3,44; IC 95% = 2,80 a 4,22), la masa grasa (HR = 3,51; IC 95% = 2,87 a 4,30) y el porcentaje de grasa (HR = 2,99; IC 95% = 2,46 a 3,63). Tanto el pe-rímetro de la cintura (HR = 2,77; IC 95% = 2,26 a 3,39) como el ratio cintura-cadera (HR = 1,46; IC 95% = 1,21 a 1,76) resultaron estar menos asociados con el riesgo. Exceptuando el ratio cintura-cadera, que no resultó estar relacio-nado con el riesgo de recambio articular de modo significativo, todas las medidas de obe-sidad resultaron estar relacionadas con el riesgo de recambio articular, tanto de rodilla como de cadera, resultando ser unos factores de riesgo fuertemente significativos para el de rodilla.

Conclusiones: El riesgo de un reemplazo ar-ticular primario de rodilla y cadera por artrosis está relacionado con la masa adiposa y la obe-sidad central. Esta relación sugiere que los mecanismos biomecánicos y metabólicos aso-ciados a la obesidad contribuyen al riesgo de sufrir un recambio articular, con una evidencia mayor para la rodilla que para la cadera.

Introducción: El recambio articular total se considera una medida sustitutiva para la artrosis terminal sintomática. Se desconoce cómo se aso-cia la masa adiposa y su distribución corporal con el riesgo primario de precisar un recambio articular de rodilla y cadera por OA. El propó-sito de esta investigación era examinar este he-cho en un estudio de cohortes.

métodos: Se reclutaron un total de 39.023 vo-luntarios sanos de Melbourne, Australia, para un estudio prospectivo de cohortes desde 1990 has-ta 1994. Se obtuvieron el índice de masa corpo-ral (IMC), el perímetro de la cintura y el ratio cintura-cadera mediante mediciones antropomé-tricas directas. La masa grasa y el porcentaje de masa grasa se estimaron mediante análisis de im-pedancia bioeléctrica. Los recambios primarios de rodilla y cadera entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2005 se recopilaron me-diante un enlace de datos al registro de recambio articular de la Asociación Ortopédica Nacional de Australia (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry). Se utili-zaron los modelos de regresión de riesgo pro-porcional de ciclooxigenasa (COX) para estimar las ratios de riesgo (HR) para los recambios ar-ticulares primarios asociados con cada medida de obesidad.

Bibliografía comentada 23

Confirmation of two major polyarticular osteoarthritis (POA) phenotypes – differentiation on the basis of joint topographyConfirmación de dos fenotipos mayores de artrosis poliarticular (POA) – Diferenciación en base a la topografía articularCarroll GJ, Breidahl WH, Jazayeri J

Osteoarthritis Cartilage. 2009 Jan 21

Comentario: Hoy día sabemos que la mayoría de enfermedades responden a un sustrato genético. En la OA, además, existen importantes factores ambientales (trabajo, lesiones previas) que favo-recen su aparición. Es por ello que es importante adivinar o conocer aquellas personas que pueden desarrollar la enfermedad más fácilmente que otras, y, así, poder realizar prevención secundaria a todas ellas. Así es como podremos empezar a luchar con una enfermedad crónica e invalidante como es la OA, incluso antes de que se haya instaurado.

seguida de una escisión y un análisis de res-tricción de enzima en gel de agarosa al 3%. La significación de las diferencias se determinó mediante el test del Chi cuadrado o por el test exacto de Fisher.

Resultados: 67 pacientes cumplían los criterios de inclusión en este estudio; 39 (seis hombres y 33 mujeres) para el T1POA y 28 (18 hom-bres y 10 mujeres) para el T2POA. Se observó una diferencia estadísticamente significativa según el género (64% hombres en el subcon-junto T2POA; p < 0,0001). Se hallaron nódu-los de Heberden (HN) en 34 de los 39 sujetos tipo 1, pero sólo en nueve de 28 sujetos tipo 2 (p < 0,0001). Las mutaciones genéticas para HFE se encontraron en nueve de los 39 sujetos tipo 1 (23%), mientras que 21 de los 28 suje-tos tipo 2 tenían una mutación genética única para la HFE (75%; p < 0,0001).

Conclusiones: Hasta la fecha estos hallazgos confirman la propuesta hipotética de que el fe-notipo T1POA se ajusta al GOA nodal (NGOA) y que el fenotipo T2POA se parece mucho a la artropatía descrita en la hemocromatosis.

Objetivos: Estudios previos de pacientes con OA primaria en la mano y el tobillo han suge-rido la presencia de dos fenotipos mayores de ar trosis poliarticular (POA), designados como tipo 1 y tipo 2. El primero, caracterizado por OA articular satélite interfalángica distal (DIP) o proximal (PIP), se parece a la OA generalizada (GOA), mientras que el último se caracteriza por una OA satélite metacarpofalángica (MCP) 2,3, pareciéndose a la artropatía asociada a la hemo-cromatosis hereditaria (HH). El objetivo de este estudio era validar estos fenotipos putativos y continuar investigando sus características clíni-cas y genéticas.

métodos: A los pacientes recién mencionados se les sometía a rayos X si cumplían los criterios clínicos predeterminados para OA en la mano u otras articulaciones. Se asignó a los sujetos los fenotipos putativos tipo 1 (T1POA) o tipo 2 POA (T2POA) según se satisficieran los criterios ra-diológicos. Las mutaciones genéticas para la hemocromatosis humana (HFE) se determina-ron en un buffy-coat ADN mediante amplifica-ción de la reacción en cadena de la polimerasa,

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The impact of orofacial pain on the quality of life of patients with temporomandibular disorderEl impacto del dolor orofacial en la calidad de vida de los pacientes con trastorno temporomandicularBarros V de M, Seraidarian PI, Côrtes MI, de Paula LV

J Orofac Pain. 2009;23(1):28-37

Comentario: Este trabajo evalúa la calidad de vida de los pacientes que sufren enfermedades de la articulación temporo-mandibular, incluyendo la OA de dicha articulación, una afectación no muy frecuente. Se trata de una articulación vital para una acción tan sencilla como la masticación, pero que al producir dolor, la convierte en un acto peor tolerado. Y no sólo eso, como vemos aquí, estos pacientes manifiestan tener una calidad de vida inferior a sujetos sanos. La OA, pues, puede afec-tar a la percepción de una buena salud, a pesar de que, como en este caso, no impida tareas como la deambulación o la acción de las manos o la columna, donde la OA es más frecuente.

lacionado con el dolor físico. En los siete aspec-tos que evalúa el OHIP 14, las mujeres presen-taban mayor impacto que los hombres sólo por las limitaciones funcionales (Mann-Whitney, p < 0,05). Los pacientes que presentaban el diag-nóstico por desórdenes musculares (grupo I) o por OA (grupo III) dieron un mayor impacto que aquellos que no (p < 0,05). La prueba de Spearman demostró una correlación significati-va entre el impacto en la calidad de vida y la gravedad del TMD (p < 0,05).

Conclusión: El dolor orofacial tiene un gran im-pacto sobre la calidad de vida de los individuos afectados por un TMD, sin diferencias grupales por géneros. La presencia de desórdenes mus-culares (grupo I) y OA (grupo III) estaba rela-cionada con un mayor impacto en la calidad de vida, que no se observó en aquellos que presen-taban diagnóstico por desplazamiento discal (gru-po II). Se observó una clara correlación entre la gravedad del TMD y el impacto en la calidad de vida.

Objetivos: Evaluar las relaciones entre el género, el diagnóstico y la gravedad de los trastornos temporomandibulares (TMD) mediante autoin-formes del impacto de dichos TMD en la calidad de vida.

métodos: Se evaluaron 83 individuos en trata-miento por TMD en la Escuela Dental de la Uni-versidad Católica Pontificia de Mina, de mayo a agosto de 2005, por un único examinador que estaba entrenado y cualificado para el diagnós-tico de acuerdo con los criterios del eje I de los criterios diagnósticos de investigación para TMD (RDC/TMD). La gravedad del TMD se estable-ció con el índice temporomandibular y el im-pacto en la calidad de vida mediante el perfil de impacto en la salud oral (OHIP 14). Se dispuso de los datos completos de 78 de los 83 partici-pantes iniciales, siendo evaluados mediante el test Mann-Whitney y el análisis de correlación de Spearman.

Resultados: Excepto por un paciente, todos los individuos mostraron algún tipo de impacto re-

Bibliografía comentada 25

The degree of radiographic abnormalities and postural instability in patients with knee osteoarthritisEl grado de anormalidades radiográficas e inestabilidad postural en los pacientes con osteoartritis en la rodillaTarigan TJ, Kasjmir YI, Atmakusuma D, et al.

Acta Med Indones. 2009;41(1):15-9

Comentario: La OA de rodilla produce deformidades, alteraciones de alineación y, por lo tanto, modificaciones posturales debido a todo lo anterior. Todo ello produce discapacidades y problemas en la realización de las funciones normales de dicha articulación. En este trabajo, aunque llama la atención la alta proporción de alteración radiológica leve, lo cual concuerda con una media de VAS no muy alta, ya se intuye la discapacidad que produce, aunque su grado de afectación radio-lógica no sea muy avanzado. Esto avisa que la OA de rodilla puede llegar a ser muy discapacitante cuando en sus etapas iniciales ya produce dicha afectación.

Resultados: Los sujetos eran un 79,8% muje-res y un 20,2% hombres, con aproximadamente ≥ 60 años (78,8%), con una educación baja (76,8%), un IMC ≥ 23 (74,7%), con un valor medio de VAS activo de 5,4 y un valor medio de VAS pasivo de 2,8. Se encontraron anorma-lidades de grado leve en el 77,8% de los sujetos, siendo los demás de grado grave (22,2%). Los pacientes con OA en la rodilla, en comparación con sujetos normales de 40 a 60 años, mostra-ron un aumento de la longitud de balanceo, un aumento de la velocidad postural de balanceo y un aumento del área postural de balanceo.

Conclusión: Hay un aumento de todas las va-riables posturales en los pacientes con OA de rodilla.

Objetivo: Determinar el grado de anormalida-des radiográficas basándonos en los criterios K/L y determinar las características posturales de los pacientes con OA en la rodilla.

métodos: Se reclutaron 99 individuos median-te visitas consecutivas en consultas externas de medicina interna en el Hospital Cipto Mangun-kusumo. Se llevaron a cabo la historia clínica y la exploración física, incluyendo un examen reumatológico, seguidos de un examen radio-gráfico con radiografias en bipedestación y en posición de 30 grados. Se realizó un diseño transversal cruzado para evaluar la variabili-dad de resultados tanto para las anormalidades radiográficas como para los resultados postu-rales.

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Intraarticular injection of anakinra in osteoarthritis of the knee: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studyInyección intraarticular de anakinra en la artrosis de rodilla: un estudio multicentro aleatorizado a doble ciego con control de placeboChevalier X, Goupille P, Beaulieu AD, et al.

Arthritis Rheum. 2009;61(3):344-52

Comentario: Una de las últimas esperanzas de cara al tratamiento de la OA de rodilla, ante todo a nivel local o intrarticular, por su efecto inhibidor de interleucina 1, como ya es conocido, uno de los factores más implicados en su patogenia. A pesar de sus prometedoras cualidades, no parece que el uso a nivel local pudiera tener eficacia. Así pues, deberemos mantener las pautas de trata-miento existentes actualmente, con el uso de SYSADOA a la cabeza (como condroitina sulfato, diacereína y otros).

las mejoras desde el inicio hasta la cuarta se-mana en la puntuación de la WOMAC no fue-ron estadísticamente diferentes entre el grupo del placebo y el de los pacientes que recibie-ron 50 mg de anakinra (p = 0,67), así como de los que recibieron 150 mg de anakinra (p = 0,77). El anakinra se toleró bien. No hubo abandonos debidos a AE o a AE graves, y no se registraron infecciones importantes ni muertes. No se regis-traron patrones clínicamente significativos en los valores de laboratorio ni en los signos vita-les. Los parámetros farmacocinéticos demos-traron que el tiempo de semivida del anakinra en plasma tras la inyección intraarticular era de aproximadamente cuatro horas.

Conclusión: En pacientes con OA en la rodilla el anakinra fue tolerado bien en dosis de 50 y 150 mg en inyección única intraarticular. Sin embargo, no se ha asociado al anakinra con me-joras de los síntomas de OA comparados con el placebo.

Objetivo: Evaluar la respuesta clínica, la se-guridad y la tolerabilidad de una inyección in-traarticular única de anakinra en pacientes con artro sis sintomática en la rodilla.

métodos: Se reclutaron pacientes con OA de rodilla para un estudio multifactorial, aleatoriza-do 2:1:2, a doble ciego con control de placebo, para recibir una única inyección de placebo, de anakinra 50 mg o de anakinra 150 mg en su rodilla sintomática. Se evaluó a los pacientes durante las 12 semanas siguientes a recibir la inyección. La variable principal era el cambio en la puntuación en el índice de WOMAC, des-de el inicio hasta la cuarta semana. La valora-ción de la seguridad incluía la evaluación de los efectos adversos (AE), test de laboratorio y signos vitales. Los parámetros farmacológicos se valoraron en un subgrupo de pacientes.

Resultados: De los 170 pacientes reclutados, 160 (94%) completaron el estudio. Las medias de

Bibliografía comentada 27

Is obesity a risk factor for progressive radiographic knee osteoarthritis?¿Es la obesidad un factor de riesgo para la artrosis de rodilla radiográficamente progresiva?Niu J, Zhang YQ, Torner J, et al.

Arthritis Rheum. 2009;61(3):329-35

Conclusión: Aunque la obesidad sea un factor de riesgo para la incidencia de OA en la rodilla, en conjunto no hemos observado relación entre la obesidad y la progresión de OA en la rodilla. La obe-sidad no estaba relacionada con la progresión de la OA en rodillas con una alineación en varo; sin embargo, podía aumentar el riesgo de progresión en rodillas con una alineación neutral o en valgo. Por lo tanto, la pérdida de peso puede no ser efectiva en la prevención de la progresión del daño estructural por OA en las rodillas con alineación en varo.

la edad, el sexo, el daño en la rodilla y la densi-dad ósea.

Resultados: Entre los 2.623 sujetos (5.159 ro-dillas), el 60% eran mujeres, y la media ± SD de edad era de 62,4 ± 8,0 años. Más del 80% de los sujetos tenían sobrepeso o eran obesos. Al inicio, el 36,4% de las rodillas tenían OA tibio-femoral, y de éstos, sólo una tercera parte tenían buena alineación. Comparados con los sujetos con un IMC normal, aquellos que eran obesos o muy obesos tenían un alto riesgo de inciden-cia de OA (riesgo relativo de 2,4 y 3,2, respec-tivamente [p < 0,001]); este riesgo se extiende a las rodillas en todos los grupos de alineado. Entre las rodillas con OA en inicio, en conjun-to no hubo asociación entre un alto IMC y el ries-go de progresión de OA; sin embargo, se obser-vó un aumento en el riesgo de progresión entre las rodillas con una alineación neutral, pero no en varo. El efecto de la obesidad fue interme-dio entre aquellos que tenían una alineación en valgo.

Objetivo: Examinar si la obesidad incrementa el riesgo de progresión de la artrosis en la rodilla.

métodos: Utilizamos datos del Estudio Multi-centro de Artrosis, un estudio longitudinal de per-sonas con riesgo o en alto riesgo de padecer OA. Se evaluó la OA al inicio y a los 30 me ses uti-lizando radiografías PA en flexión y los grados de K/L, con una valoración de la alineación de todas las extremidades registradas. En las rodi-llas con OA desde el inicio (K/L grados 2 o 3), se definió la progresión como un estrechamien-to del espacio articular tibiofemoral en la radio-grafía de los 30 meses. En las rodillas sin OA al inicio (K/L grado 0 o 1), se definió la inciden-cia de OA como el desarrollo de OA radiográ-fica en la radiografía de los 30 meses. El IMC se clasificó al inicio como normal (< 25 kg/m2), sobrepeso (25-< 30 kg/m2), obeso (< 35 kg/m2) y muy obeso (≥ 35 kg/m2). El riesgo de progre-sión se analizó en todas la rodillas y en todos los subgrupos, categorizándolos de acuerdo con su alineación. Los análisis se ajustaron para

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Prevention of cartilage degeneration in a rat model of osteoarthritis by intraarticular treatment with recombinant lubricinPrevención de la degeneración del cartílago articular por osteoartritis en un modelo de rata mediante el tratamiento intraarticular con lubricina recombinanteFlannery CR, Zollner R, Corcoran C, et al.

Arthritis Rheum. 2009;60(3):840-7

Comentario: En este estudio se abre una nueva vía de posible tratamiento para la OA, mediante el uso de moléculas recombinadas que limitan, en este caso, la adhesión celular que condiciona la des-trucción del cartílago. Por los resultados de este trabajo podemos presumir que una nueva diana te-rapéutica puede estar en la línea de fuego del tratamiento de la OA, reduciendo la destrucción del cartílago articular y mejorando así el proceso evolutivo de la OA. Esto se añadiría al arsenal terapéutico del que disponemos hoy, como son condroitina sulfato, sulfato de glucosamina y dia-cereína.

ducción quirúrgica de la OA, se administró LUB:1 o una solución salina con sustrato de fosfato mediante inyección intraarticular durante cuatro semanas, con unos intervalos entre dosis de una por semana o tres por semana. Los valores pato-lógicos de OA se determinaron mediante análisis histológico.

Resultados: Se mostró cómo LUB:1 cubría de un modo efectivo la superficie del cartílago, fa-cilitando tanto la lubricación del cartílago límite como la inhibición de la adhesión celular en la sinovial. El tratamiento con LUB:1 de las rodi-llas de rata con OA resultaron significativas para la modificación de la enfermedad, el efecto con-droprotector durante la progresión de la OA, con una marcada reducción de la degeneración del cartílago y de daños estructurales.

Conclusión: Nuestros hallazgos demuestran el uso potencial de las moléculas de lubricina re-combinante en nuevos enfoques bioterapéuticos para el tratamiento de la OA y de las anormali-dades asociadas del cartílago.

Objetivo: La lubricina, también conocida por el nombre de proteína de superficie y PRG4, es una glicoproteína sinovial que ayuda a la resisten-cia a la fricción, dando una cobertura antiad-hesiva a las superficies del cartílago articular, así como proporcionando protección ante el desgas-te tisular y la degradación asociada a la OA. Este estudio se llevó a cabo para generar y caracte-rizar una nueva proteína lubricina estructural recombinante, LUB:1. Para evaluar su efica-cia terapéutica seguimos una administración in-traarticular en un modelo de rata con OA.

métodos: Se determinó la cubierta y la locali-zación de LUB:1 en las superficies de los car-tílagos. Las propiedades lubricantes del cartí-lago de LUB:1 se determinaron utilizando un aparato de test de fricción hecho a medida. Se realizó un ensayo de unión celular para cuan-tificar la habilidad de LUB:1 de prevenir la ad-hesión celular. Se llevaron a cabo estudios de eficacia en un modelo de rata con el menisco lesionado por OA. Una semana después de la in-