TUMORES DE FOSAS NASALES TUMORES DE FOSAS NASALES Y Y

SENOS PARANASALESSENOS PARANASALES

Dr. Hernán L. LíaDr. Hernán L. Lía

• No son comunes

-0,2 al 0,8 % de todas las neoplasias

-3 % de los tumores del TADS

• Son de diagnóstico tardío

• La localización más frecuente es en los senos maxilares

ANATOMIA

• Dada su estructura (debilidad de paredes, orificios naturales) es fácil la diseminación a estructuras adyacentes

• Son estructuras de paredes delgadas

Fosas nasales• Se hallan divididas en 2• El tabique es relativamente resistente a la

invasión tumoral. Sufre habitualmente desplazamiento por la presencia tumoral

• Paredes laterales:-múltiples orificios-cornetes (sitio primario de desarrollo tumoral más frecuente en las FN

• Techo: lámina cribosa

Pared lateral nasal

Tabique nasal

Seno maxilar

• El seno paranasal más grande• No está presente al momento del nacimiento• Tiene forma piramidal• Piso: apófisis alveolardel maxilar superior• Techo: piso orbitario• Pared post: en realción con la fosa pterigomaxilar• Cara anterosuperior: nervio infraorbitario• Tiene drenaje al meato medio

Senos etmoidales• Se dividen en anterior y posterior• Se encuentran entre la pared nasal externa y la

pared interna de la órbita• Techo: Piso del seno frontal (ant.)

Fosa craneal anterior (post.)• Piso: en realción con los senos maxilares• Comparte su pared posterior con el seno esfenoidal• Drenaje: celdas anteriores: meato medio

celdas posteriores: meato superior

Senos frontales

• Ubicados en el hueso frontal, separados entre sí por un septo fibroso u óseo

• Su ausencia no indica patología

• Pared post: pared anterior de la fosa craneal

• Piso: órbitas y senos etmoidales

• Drenaje: a través del conducto nasofrontal al meato medio

Senos esfenoidales• Son dobles• Ocupan el hueso esfenoidal, y están separados por

un septo• Relaciones críticas:

-arriba: glándula hipófisis, lóbulo frontal, seno cavernoso-Atrás: protuberancia y arteria basilar-Abajo: nasofarinx-Lateralmente: arterias carótidas

• Drenaje: meato superior

PATOLOGIA PATOLOGIA MALIGNAMALIGNA

EpidemiologíaEpidemiología• Los factores ambientales contribuyen en el desarrollo

de los carcinomas rinosinusales y nasofaríngeos.• Existe alta incidencia en China 56% (2% en EE.UU.)

debida a factores genéticos y ambientales.• Ocupaciones de riesgo:

-Refinadores de níquel (ca. de cél. paviment)-Trabajadores de la madera (adenoca.)-Trabajadores del cuero (adenoca.)-Trabajadores textiles-Refinadores de petróleo

EpidemiologíaEpidemiología

• Virus de Epstein-Barr está implicado en el desarrollo del Ca. Nasofaríngeo.

• El 95% son carcinomas epidermoides

• La mayoría involucran a los senos maxilares, luego la zona etmoidal

• En general más frecuentes en hombres y en edad media de la vida.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• CLÍNICA

• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

-RADIOGRAFÍA SIMPLE

-T.A.C

-R.M.N

-R.F.

-ANATOMÍA PATOLÓGICA

CLINICACLINICA

• 48% Obstrucción nasal unilateral

• 41% Tumefacción facial o palatina

• 41% Dolor facial

• 37% Secreción nasal

• 35% Epistaxis

• 25% Síntomas orbitarios

CLINICACLINICA

• Síntomas orales:– Úlcera y edema de paladar– Dolor referido a los dientes

• Trismus, parestesias trigeminales

• Fístulas oroantrales persistentes

• Los síntomas nasales remedan los de la rinitis/sinusitis

CLINICACLINICA

• Entre el inicio de los síntomas y el diag. transcurre un promedio de 8 meses.

• La tardanza se debe al error diagnóstico inicial, dado lo inespecífico de la sintomatología

SOSPECHAR LA PRESENCIA TUMORAL ANTE UNA

OBSTRUCCIÓN NASAL Y/O RINORREA UNILATERAL

(particularmente si es sanguinolenta)

QUE HACER CON UN PACIENTE

QUE PRESENTA SÍNTOMAS

SUGESTIVOS???

• Exámen completo de cabeza y cuello– Anamnesis

– Inspección

– Palpación Cuello

– Exámen físico: Rinoscopía anterior/posterior

Rinofibroscopía

Cavidad oral

• Biopsia– Transnasal

– Endoscópica

– Caldwell-Luc

– Antrostomía transnasal

•PLANTEAR LA BIOPSIA:-Ante la asimetría de las

paredes nasofaríngeas-Ante todo paciente que no

responde al tratamiento convencional de una aparente patología vanal

Exámenes complementariosExámenes complementarios

• Radiografía simple: MNP/FNP– Primer estudio de aproximación– No existen signos específicos– Masa de tejido blando– Se hace imposible diferenciar los procesos

neoplásicos de aquellos inflamatorios– Permite evaluar la erosión ósea (signo tardío)

T.CT.C

• Tiene la capacidad para demostrar densidad de tejidos blandos y huesos

• Identifica la extensión tumoral (órbita, cavidad craneana, macizo facial, fosa pterigomaxilar)

• Ofrece dificultad para distinguir la masa tumoral de la congestión mucosa secundaria a la obstrucción que provoca el mismo

R.M.N.R.M.N.

• Presenta superioridad en la identificación de los tejidos blandos

• Permite valorar con mayor exactitud la extensión tumoral, al diferenciar la masa tumoral de la congestión mucosa secundaria

• Es complementario a la T.A.C

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN

• Es para los tumores del seno maxilar que son los más frecuentes

• LINEA DE OHNGREN: línea imaginaria trazada desde el canto interno del ojo hasta el ángulo de la mandíbula

• Divide a los senos en:– Supraestructura (senos frontales, etmoidales, esfenoidales, órbita,

techo del seno maxilar, parte posterosuperior de las fosas nasales)

– Infraestructura (parte media y piso de los senos maxilares, región anteroinferior de las fosas nasales, reborde alveolar y paladar)

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN

• T1: Mucosa antral de la infraestructura s/lesión ósea.

• T2: Supraestructura s/lesión ósea Infraestructura c/lesión ósea• T3: Orbita/etmoides ant/m. Pterigoideo/piel

de mejilla

• T4: Lámina cribosa/etmoides posterior esfenoides/nasofarinx/ap. Pterigoideas/

base de cráneo

CARCINOMA CARCINOMA ESPINOCELULARESPINOCELULAR

• Más del 70% de las neoplasias de las FN y SPN• 70% S. Maxilar• 20% Fosas Nasales (pared lateral)• 10% Otros SPN• Fácil diseminación (al momento del dx sólo el 25% está limitado al

seno)

• Historia crónica de sinusitis vs. historia de sinusitis crónica (???)

DEBE SER REGLA QUE SI UN PACIENTE SE PRESENTA CON SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD

RINOSINUSAL QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL,

SE DEBE INVESTIGAR EN FORMA AMPLIA AL PACIENTE CON EL FIN DE

DESCARTAR PATOLOGÍA MALIGNA

EL ALTO INDICE DE SOSPECHAALTO INDICE DE SOSPECHA ES LA

UNICA FORMA DE REALIZAR DIAGNÓSTICO TEMPRANO

CA. ESPINOCELULARCA. ESPINOCELULAR

• Síntomas inespecíficos• Diagnóstico tardío (la mayoría se presenta en

estadío T3-T4)• Escasa sobrevida a los 5 años• Tto:

– Lesiones pequeñas: Cirugía en bloque o RT– Lesiones grandes: Terapia combinada– Disección cervical sólo si existe adenopatía palpable

T. DE GLS. SALIVALEST. DE GLS. SALIVALES

• Conforman entre el 6% y el 17% de los T de las FN y SPN

• En gral son agresivos• Diagnóstico tardío. Se suelen reconocer una vez

que ya existe extensión masiva.• La incidencia relativa es diferente a la de la

localización glandular:– 1°: Ca. Adenoquístico– 2°: Adenocarcinoma– 3°: Adenoma pleomorfo– 4°: Ca. Mucoepidermoide– 5°: Ca. Indiferenciado

CA. ADENOQUÍSTICOCA. ADENOQUÍSTICO

• 1/3 de los T de glándulas salivales en FN y SPN• Muy mal pronóstico por su diagnóstico tardío e

invasión perineural• Relación H:M=12:7• 50-56 años• Cirugía radical y RT (alta tendencia a recidiva)• Las MTS son raras y tardías (pulmón y hueso)

• Presentación más frecuente:– Epistaxis– Obstrucción nasal

ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA

• Mayor incidencia en trabajadores del cuero y madera

• Tipos papilar, sésil y alveolar-mucoide• Pueden ser

– De bajo grado de malignidad– De alto grado de malignidad

• 62 años• Tto: Qx radical + RT

LINFOMALINFOMA

• El 10% de los LNH presentan localización cefálica extraganglionar:– 66% Anillo de Waldeyer– 16% FN y SPN

• Síntoma inespecíficos. Los síntomas sistémicos son infrecuentes

• Afecta preferentemente a los senos maxilares y etmoidales

• Tto: -RT del sitio primario y cuello-RT y QT combinada en lesiones

de peor pronóstico

ESTESIONEUROBLASTOMAESTESIONEUROBLASTOMA

• Raro• Tumor neurogénico del epitelio olfatorio• Aparece a cualquier edad. Ligero predominio

masculino• Síntomas inespecíficos• Crecimiento lento a pesar de los cual es invasivo

localmente• 20% de MTS (gglios cervicales y pulmón)

• Tto: Qx y RT combinada• Si la resección no es completa la recidiva es la

regla

MELANOMAMELANOMA• 15%-20% aparecen en C y C y menos del 2% en las FN y SPN• Las MTS en estas localizaciones son raras• Predominan en FN• El seno más afectado es el maxilar• Enfermedad predominante en raza blanca• Raros antes de la pubertad• No hay sexo predominante• El 80% se presenta con epistaxis• Peor pronóstico que los cutáneos• Evolución

– Recidiva local agresiva– MTS ganglionares regionales– MTS a distancia

• Tto: Qx amplia. No son radiosensibles.

SARCOMASSARCOMAS

• Rabdomiosarcoma:– Tumor maligno de tejido blando más común en

menores de 15 años

– 40% de los casos se presenta en C y C

– Más frecuente en raza blanca

– La localización extrameníngea tiene mal pronóstico

– Extensión meningea disminuye notoriamente la sobrevida

– Se recomienda la terapia combinada (Qx, Qt, Rt)

• Fibrosarcoma

• Angiosarcoma

• Hemangiopericitoma

• Condrosarcoma

• Sarcoma de Kaposi

Resecciones del maxilar superior

TUMORESTUMORESBENIGNOSBENIGNOS

OSTEOMAOSTEOMA

• Realativamente frecuente en senos frontales y etmoidales

• Provoca cefalea, pesadez de cabeza, sinusitis recidicante, desplazamientos del globo ocular

• Diag.: – Rx de SPN (formación calcificada y bien delimitada.

– Biopsia

• Tto.: Extirpación quirúrgica

DISPLASIA FIBROSADISPLASIA FIBROSA

• Región mediofacial y en la base de cráneo en niños y jóvenes

• Provoca elevación unilateral del esqueleto facial, cefaleas, etc.

• Diag.: Rx simple

• Tratamiento: Extirpación

PAPILOMA INVERTIDOPAPILOMA INVERTIDO

• Tiene comportamiento local agresivo• Predominancia masculina. Edad: 50-70 años• Histología:

– Se desarrolla a partir del epitelio de revestimiento, y se invagina dentro del estroma subyacente

– Llega al hueso, remodelándolo por necrosis o presión, sin invadirlo

• Son parecidos, en su aspecto macroscópico, a los pólipos inflamatorios

• Etiología desconocida. Asociado al HPV (6b, 11, 16, 18)

Papiloma invertidoPapiloma invertido

• Asociado frecuentemente a patología maligna (h/ 53%)

• Alta tendencia a la recidiva (h/78%)

• Diag.: TAC/RMN/Biopsia

• El tratamiento apunta a la resección radical

MENINGIOMAMENINGIOMA

• Tumores generalmente benignos, de crecimiento lento, encapsulados, bien delimitados, originados en las células meningoteliales de la membrana aracnoidea.

• La localización extracraneal pura sólo ocupa el 2%• Más frecuentes en hombres, entre los 50 y 70 años• Etiología desconocida. Factores importantes:

radiación, genética, hormonales

MeningiomaMeningioma

• Diagnóstico: TAC/RMN/ANGIOGRAFIA/HISTOLOGIA

• Tratamiento: – Resección radical vs. Resección parcial + RT

• Mucocele

• Hemangioma cavernoso