Tumor Metastásico Pulmonar

METSTASIS PULMONARESLos pulmones son el segundo lugar ms fre-

cuente de enfermedad metastsica englobandotodos los tipos histolgicos (alcanzando casi el 30%de los casos) y son el sitio nico de extensin demetstasis en el 20% de los casos1. Esta proporcinaumenta en los tumores germinales y el nefroblas-toma, y llega a suponer el 90% en los sarcomasseos y de partes blandas, en los ltimos aos, eluso de nuevos regmenes de quimioterapia adyu-vantes en algunos tumores ha reducido la aparicinde dichas metstasis pulmonares.

Hoy en da disponemos de mtodos diagns-ticos y teraputicos que nos permiten abordar laenfermedad metastsica pulmonar ofreciendo unclaro beneficio en supervivencia y calidad de vida aeste grupo de pacientes. Adems de regmenes dequimioterapia que en algunos tipos de tumores pue-den conseguir una remisin completa de la enfer-medad, hoy en da no se puede desechar el papelde la ciruga. Antiguamente se pens que la ciru-ga estaba descartada en las metstasis pulmona-res puesto que ya se trataba de una enfermedaddiseminada y slo podra usarse para una paliacinlocal. Sin embargo, actualmente constituye unaimportante forma de tratamiento, junto con la qui-mio y radioterapia, en algunas enfermedades neo-plsicas.

FISIOPATOLOGALa distribucin de las metstasis depende de la

histologa y de la localizacin del tumor primario,existiendo una tendencia de muchos tumores malig-nos a metastatizar preferentemente en los pulmo-nes. El camino ms frecuente para la metastatiza-cin pulmonar es la diseminacin hematgena yembolizacin tumoral, siendo mucho menos comnla va linftica.

Anatmicamente, los pulmones son un lechovascular rico adems del primer lecho capilar quelas clulas tumorales circulantes encuentran des-pus de abandonar el tumor primario y caer al sis-tema de drenaje venoso. De este modo los pul-mones actuaran como un filtro inicial y las clulastumorales seran atrapadas de forma mecnica alllegar a l, creciendo despus para formar la mets-tasis. Este mecanismo explicara la diseminacin pul-monar en los tumores de cabeza y cuello, pulmn,rin, tiroides, testculo, melanoma y sarcoma. Sinembargo este modelo no explica por qu se venpocas metstasis en otros tejidos con lechos capi-lares ricos, tales como la piel y el msculo esque-ltico.

Por ello, se piensa que la especificidad de losrganos tambin tiene un papel en el desarrollo dela lesin metastsica; as las clulas tumorales sonnicamente capaces de desarrollar focos metast-

Tumor metastsico pulmonarE. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M.Gordon Santiago,

A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

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ticos si tienen un microambiente conducente a ello.Esta especificidad viene determinada por factores decrecimiento local, hormonas o citoquinas secretadaspor los rganos diana, por interacciones adhesivasdel endotelio con las clulas tumorales o por unasusceptibilidad del tejido que facilita la adherenciade las clulas tumorales2. Lo ms probable es queexista una combinacin de ambos mecanismos: elpapel anatmico y el tisular especfico para la pro-pensin de las metstasis hacia los pulmones.

De todos modos, una vez que la clula tumo-ral llega al parnquima pulmonar, en la mayorade las ocasiones es neutralizada por las defensasdel paciente y fracasan en desarrollarse, siendo laprobabilidad de implante muy baja (menos de un0,01%)3.

Las metstasis por va linftica son muchomenos frecuentes. Las clulas tumorales se dise-minan as por va retrgrada a travs de los ganglioshiliares y mediastnicos. Menos frecuente es la dise-minacin linfangtica (sobre todo en los tumoresgastrointestinales), transbronquial, bronquial y desdederrames pleurales malignos4-7.

CLNICALa mayora de las metstasis suelen ser bilate-

rales, perifricas, subpleurales y de predominio basal(siguiendo la distribucin del flujo sanguneo), nocausando sntomas hasta que la enfermedad estmuy avanzada y descubrindose frecuentementeen el seguimiento de pacientes asintomticos8,9.

Cuando aparecen sntomas, los ms frecuen-tes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causa-dos por lesiones endobronquiales lo que justificarala valoracin endoscpica.

La disnea, si es progresiva, se suele deber auna obstruccin de la va area, derrame pleural,diseminacin linftica o sustitucin del parnqui-ma por innumerables lesiones. Si el inicio es sbi-to, puede deberse a un derrame pleural masivo,neumotrax (complicacin ms frecuente en lossarcomas) o una hemorragia en una lesin ocu-pante de espacio.

Por ltimo el dolor torcico, suele significar unainvasin de la pleura parietal o de la pared costal, ocual reduce la probabilidad de resecabilidad.

DIAGNSTICOComo hemos comentado estos pacientes per-

manecen asintomticos durante mucho tiempo yen la mayora de las ocasiones se descubre en elseguimiento habitual del enfermo.

Se ha analizado en varios estudios la exactitudde la radiografa de trax y la TAC y la RNM paradetectar las metstasis pulmonares, siendo la TACms sensible y especfica para su diagnstico al eli-minar las sobreposiciones estructurales y las som-bras, detectar ms exactamente las lesiones sub-pleurales, permitir una mejor definicin del diafrag-ma y las cisuras y eliminar la confusin con los vasoscuando se administra contraste (Figs. 1). Slo seconsidera superior la RNM sobre la TAC en la valo-racin del mediastino superior, vrtices y cisuras dia-fragmticas10. Recientemente se est introduciendocada vez con ms fuerza la tomografa con emisinde positrones (PET) para distinguir tejido normal deltumoral. Otras tcnicas menos empleadas son eco-grafa doppler que puede ser til en metstasis conriesgo alto de hemorragia.

El aspecto radiogrfico de las metstasis pul-monares suele ser el de ndulos densos, bien defi-nidos, localizados fundamentalmente en la perife-ria y sin tractos lineales asociados4 (Fig. 1). La pre-sencia de bordes irregulares habla ms de un tumorprimario pulmonar que de una metstasis y la pre-sencia de calcio en su interior es ms tpico de unalesin benigna tipo hamartoma o granuloma. Sinembargo estos criterios no son determinantes, puesuna hemorragia puede alterar la morfologa de unalesin y el calcio puede verse tambin en el interiorde una metstasis de osteosarcoma. Por tanto enla mayora de las ocasiones se debe recurrir a lacomparacin con estudios previos buscando cam-bios en la evolucin que suele ser de gran utili-dad. Esta comparacin debe ser en la mayora delas ocasiones retrospectiva y no esperar a repetirla prueba a los varios meses, a no ser que no vareel pronstico de la enfermedad.

Un problema que se da con cierta frecuenciaes la aparicin de una lesin pulmonar nica en unpaciente diagnosticado previamente de un tumorextratorcico. En principio existen 3 posibilidades:una metstasis pulmonar, un segundo tumor pri-

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mario o una lesin benigna. En una persona sin ante-cedentes oncolgicos, la probabilidad de que unndulo pulmonar nico sea una metstasis es del1%, pero cuando ha existido una neoplasia previaesta probabilidad se eleva a un 81%. Sin embargoesto depende del tipo de tumor y as, a grandes ras-gos, podemos decir que si el tumor primitivo es uncarcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un car-cinoma de mama, prstata o gstrico, la probabili-dad de que se trate de un segundo tumor es mayor.Pero si el antecedente es de un cncer colorrectalo genitourinario, la probabilidad se equilibra; y si pre-viamente el diagnostico era de un melanoma, sar-

coma, la primera posibilidad a descartar es unametstasis.

Otras veces la enfermedad metastsica pulmo-nar no se presenta como imgenes nodulares yadescritas, sino como una linfangitis carcinomatosa,que se asocia sobre todo a tumores del tracto gas-trointestinal superior, mama y prstata. En estos casosel patrn suele ser un infiltrado intersticial lineal finoque se parece al edema pulmonar y que progresa alneas gruesas con prdida de volumen. Suele serbilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo enel cncer de mama. Los pacientes suelen referir enestas ocasiones un aumento de su disnea habitual

591Tumor metasttico pulmonar

Figura 1. Radiografa simple detrax: metstasis mltiples pulmo-nares en varn de 25 aos, afectode carcinoma embrionario testicular.

Figura 2. TC de trax: metstasismltiples bilaterales en mujer de 48aos, afecta de adenocarcinomacolorrectal.

que no es proporcional a la progresin de la enfer-medad detectada por tcnicas de imagen. Ya enlas ltimas fases puede aparecer ganglios hiliaresaumentados y derrames pleurales.

Las metstasis endobronquiales son ms rarasy se asocian con ms frecuencia a tumores demama, colon, rin y pncreas.

En el seguimiento de pacientes con cncer pri-mitivo extrapulmonar, se debe incluir una radio-grafa de trax inicial posteroanterior y lateral, quesirva como instrumento inicial de screening y comobase til para estudio futuros. Cualquier variacinen radiografas posteriores obligara a continuar elestudio. La TAC de inicio o en el seguimiento depacientes asintomticos, se debe reservar para pro-cesos neoplsicos con una alta probabilidad de exten-sin en un primer lugar a los pulmones, como losarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcino-mas. En el resto de las histologas slo se realiza sihay algn signo o sntoma que nos hace sospecharla diseminacin pulmonar.

En cuanto a las tcnicas diagnsticas invasi-vas, es necesario en ocasiones obtener una mues-tra previo al tratamiento de lesiones metastsicassospechosas. La citologa de esputo suele carecerde rentabilidad en estos casos y la broncoscopiatampoco ofrece grandes resultados. En los pacien-tes que son incapaces de tolerar la toracotoma yque precisan de una confirmacin histolgica, laPuncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF) guiadapor TAC suele ser la tcnica ms empleada. Es unprocedimiento relativamente seguro, siendo la com-plicacin ms frecuente el neumotrax (25-35%,pero slo un 4% requiere la colocacin de un tubotorcico). Su sensibilidad vara entre un 65 y 97%en funcin de la histologa11.

TRATAMIENTO

RadioterapiaLa irradiacin pulmonar total es un tratamiento

conocido desde hace ms de treinta aos. Se ha usadoa dosis bajas (20 Gy en dos fracciones) tanto de formaprofilctica en tumores de alto riesgo de metastatizaral pulmn como en lesiones pulmonares conocidasprevio al tratamiento quirrgico definitivo.

La mayor experiencia en la irradiacin profilc-tica pulmonar (IPR) se da en los sarcomas seos.El estudio randomizado ms importante lo llevo acabo la EORTC (European Organization for Researchand Treatment of Cancer) y se trataba de un estu-dio de tres brazos sobre 250 pacientes, una vez rea-lizado el tratamiento local del osteosarcoma. Com-paraba un esquema modificado de un protocoloclsico de quimioterapia en sarcoma (el de Rosen)frente a IPR (20 Gy) y una combinacin de radio-terapia seguida de quimioterapia. No se encontra-ron diferencias entre los tres brazos en supervi-vencia global y supervivencia libre de enfermedad.El brazo menos txico fue el de la IPR, permitiendoms resecciones pulmonares cuando existan reci-divas pulmonares12.

As mismo, tambin existen estudios randomi-zados en sarcoma de Ewing. Razec et al realiz en1980 un ensayo sobre 193 pacientes con sarcomade Ewing localizado que comparaba el esquemaquimioterpico VAC (vincristina, actinomicina-D yciclofosfamida) y con ste esquema ms adriami-cina (VACA) y VAC ms IPR13. Se encontr una dis-minucin de las metstasis pulmonares en el brazode la IPR sin ser estadsticamente significativo. Nose observaron diferencias en supervivencia.

Al da de hoy el tratamiento mediante IPR seconsidera investigacional para el tratamiento demicrometstasis pulmonares. Se han descrito casosde neumonitis actnica y disminucin de la capaci-dad de difusin de monxido de carbono14.

QuimioterapiaLa quimioterapia es el tratamiento estndar para

la afectacin pulmonar metastsica mltiple. Espe-cialmente en los tumores de alto ndice de prolife-racin como los tumores germinales (potencial-mente curables con quimioterapia). Existen casosconcretos como en las metstasis pulmonares nolinfangticas del cncer de mama en el que el tra-tamiento hormonal puede estar indicado

Ciruga La reseccin de metstasis pulmonares es una

tcnica quirrgica practicada desde hace ms de 75aos, apareciendo referencias de ello desde los aos


treinta y describindose supervivencias libre de enfer-medad de uno a doce aos15.

IndicacionesLos primeros criterios de reseccin de mets-

tasis pulmonares lo propusieron Alexander y Haight16,incluyendo: 1) metstasis limitada al pulmn (ausen-cia de metstasis extrapulmonares); 2) tratamientoadecuado y buen control de la neoplasia primaria;3) tolerabilidad del paciente, de una reseccin com-pleta de todas las metstasis pulmonares. Estos cri-terios de resecabilidad apenas se cumplen en unatercera parte de los pacientes que presentan mets-tasis pulmonares (casi un 30% de todos los pacien-tes afectos de cncer, segn algunas estimacio-nes, siempre en anlisis retrospectivos)17.

La indicacin de la reseccin parte de la ideade la viabilidad de las clulas tumorales que han lle-gado por va hematgena al pulmn, antes inclusodel tratamiento radical del tumor primario. Conoce-mos por la biologa tumoral que ciertas clulas pose-en los mecanismos necesarios para la invasin y elcrecimiento celular. Por el propio filtro que suponela microcirculacin pulmonar y las limitaciones bio-lgicas de las clulas tumorales, la actividad tumo-ral puede confinarse al pulmn, pudiendo ser esta-ble el nmero total de ndulos pulmonares pese alos diferentes patrones de crecimiento de stos. Deesta forma se sabe que el patrn de diseminacinms favorable ocurre cuando las clulas tumoralesllegan primero al pulmn y posteriormente a otrosrganos desde ste. Por ello la reseccin de dichosndulos pulmonares puede proporcionar poten-cialmente supervivencia libre de enfermedad al

paciente. Este tipo de diseminacin puede ocurriren sarcomas osteognicos y de partes blandas, car-cinomas de cabeza y cuello, tiroideos y los tumoresdel tracto genitourinario18.

Los ndulos pulmonares pueden evolucionarcon diferentes tasas de crecimiento, de forma quesu deteccin y localizacin puede ser un proble-ma importante cuando son de pequeo tamao.Como se ha comentado en otros apartados, la TCpuede evidenciar nodulaciones incluso de 5 mm, yla palpacin cuidadosa durante el acto quirrgicopodra descubrir lesiones pequeas de 3 mm. Sinembargo aquellos ndulos profundamente situadosen el parenquima o menores a los descritos, resul-tan imposibles de localizar hasta evidenciarse pos-teriormente en las imgenes del seguimiento, esdecir no debemos hablar de nuevos ndulos en lamayora de ocasiones, sino de detectables o noen ese momento. La reexcisin de stos puede pro-ponerse al paciente si mantiene los criterios de rese-cabilidad originales. Adems dependiendo del patrnde crecimiento y otros factores como el tratamien-to adyuvante quimioterpico, pueden hacer que lasmltiples reintervenciones en un paciente sean nece-sarias para conseguir intervalos libres de enferme-dad importantes. Por ello no podemos considerarla exresis de metstasis pulmonares como un actonico en su tratamiento.

En los criterios inicialmente propuestos por Ale-xander y Haight han influenciado otros dos facto-res:1) el cambio que ha supuesto en la indicacinquirrgica el aumento de regmenes quimioterpi-cos en tumores quimiosensibles como el de mamao germinales y algunos sarcomas seos; 2) la cada


Bsicos de Alexander y Haight Ampliados

Tumor primario controlado Tumor primario de clulas germinales Metstasis pulmonar como nica localizacin Respuesta a quimioterapia previa Posibilidad de resecar toda la enfermedad metastsica Metstasis sincrnica pulmonar al

diagnstico de sarcoma en otra localizacin.

Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7th Ed.

Tabla I. Criterios para realizacin de metastasectoma pulmonar

vez mayor experiencia y mejora tcnica de la metas-tasectomas que han permitido una baja mortalidady morbilidad (Tabla I).

Los tumores germinales no seminomatososmetastatizan frecuentemente al pulmn o gangliosmediastnicos, y pueden coexistir diferentes pobla-ciones celulares, incluso elementos teratomatososbenignos, ya que ste componente no responde-r de la misma forma que el de mayor malignidadal tratamiento poliquimioterpico. De esta forma, sipersiste lesin en mediastino o pulmn tras qui-mioterapia y los marcadores tumorales no estn onunca estuvieron elevados, la exresis de masa resi-dual estar indicada. Estos teratomas benignos pue-den seguir creciendo y ocasionalmente podran oca-sionar compresiones y sndromes obstructivos, porlo que se aconseja su extirpacin, incluso podra per-sistir en estas lesiones enfermedad tumoral activaque precise quimioterapia posteriormente.

Cualquier tumor quimiosensible con metsta-sis pulmonares puede ser evaluado para realizar unareseccin de lesiones pulmonares residuales, aun-que se considerase irresecable inicialmente por laextensin de la enfermedad y no fuese sta la pri-mera opcin terapetica. La reseccin de las lesio-nes ms prominentes o sospechosas residualespuede ayudar a evitar la quimiorresistencia, nos per-mite una confirmacin histolgica y nos informande la situacin de la enfermedad tumoral o reesta-dificacin19.

En el caso de los sarcomas, el diagnstico sin-crnico de metstasis pulmonares les confiere unpronstico ominoso, y si se precisa una ciruga palia-tiva o amputacin para el control de la enfermedadprimaria, esta decisin depender de la resecabili-dad de las metstasis pulmonares. La metastasec-toma provoca evidentemente menos morbilidady disfuncin pulmonar, y puede ser una tcnica razo-nable en casos de tumor primario no resecable eincurable.

La neumectoma completa es una indicacinactualmente controvertida, sobre todo por los datosexistentes de alta morbilidad y mortalidad perio-peratoria, aunque a partir de estudios con pequeonmero de pacientes. A pesar de existir datos desupervivencia en algunos estudios favorables, estn

limitados por la recurrencias contralaterales y la enfer-medad metastsica extrapulmonar, y no mejora losresultados de las resecciones mltiples de mets-tasis pulmonares20,21.

Estadificacin prequirrgicaLa estadificacin apropiada del paciente comien-

za con la cuidada valoracin de la localizacin pri-maria tumoral. Generalmente se realiza estudio radio-lgico, mediante RMN de extermidades en sarco-mas, o en casos de tumores gastrointestinales puederequerirse estudio endoscpico. La PAAF puede sertambin necesaria en zonas de difcil valoracin porcambios secundarios a radioterapia. Es importantevalorar la posibilidad de situaciones de alto riesgode recurrencias para evitar resecciones innecesarias,pudiendo ser interesante el estudio mediante PETen algunos tumores22.

La estadificacin depende del tipo de tumor ori-ginal. Debe realizarse exploracin fsica e historia cl-nica en busca de hallazgos sugestivos de enfer-medad metastsica. A veces son necesarias explo-raciones complementarias dirigidas a cada tipo detumor.

La enfermedad torcica se valora mejor median-te TC, que permite obtener informacin del parn-quima pulmonar, mediastino y pared torcica; aun-que ante la sospecha de afectacin pericrdica oinvasin de vasos arteriales o vena pulmonar puedeser de ayuda la RMN con ventana cardiaca. Esta lti-ma tambin puede definir bien la afectacin de plexobraquial, vrtebras o vasos subclavios23.

El papel del PET est an por determinar, en lostumores de alto grado y con alto consumo de F-18(fluorodeoxyglucosa), puede mejorar el resto deestudios para evidenciar enfermedad residual pri-maria y otras localizaciones metastsicas ademsde la pulmonar. El estudio mediante TC-PET puedellegar a ser imprescindible en un futuro.

Valoracin fisiolgica o funcionalTodos los pacientes evaluables para reseccin

de metstasis pulmonares precisan de un estudiode reserva pulmonar y cardiovascular. En los casosde sarcomas oseos la mayora de pacientes son jve-nes y con buen estado general; sin embargo los


pacientes afectos de carcinomas colorrectales, decabeza y cuello o de mama, son generalmente demayor edad y presentan enfermedades concurren-tes cardio-pulmonares que requieren estudio msexhaustivo. Ciertos tratamientos previos con citos-tticos pueden producir secuelas a largo plazo, comoen el caso de la bleomicina utilizada en los tumo-res germinales que puede provocar fibrosis pulmo-nar intersticial, por lo que es preciso conocer losvolmenes pulmonares y la capacidad de difusinprevia a la intervencin. La doxorrubicina utilizadaen sarcomas de partes blandas y seos o carcino-mas de mama es cardiotxica, siendo precisa la valo-racin ecocardiogrfica o mediante MUGA para deter-minar si la fraccin de eyeccin es adecuada.

Con cada reintervencin pulmonar en los casosde recurrencias, la evaluacin funcional se modifi-ca, y la cuantificacin de la reserva pulmonar trasresecciones no anatmicas es muy complicada,basndose en estimaciones. En ciertos casos losestudios gammagrficos de ventilacin-perfusinpuede ayudar a comparar entre diversas zonas pul-monares. La retencin de dixido de carbono o lahipertensin pulmonar son signos indirectos de bajareserva pulmonar. Son de utilidad parmetros comodeambular 6 minutos o instrumentos de medicinde calidad de vida24.

Indicadores pronsticosExiste gran cantidad de estudios enfocados a

la seleccin de pacientes para metastasectoma pul-monar basados en factores clnicos que puedanimpactar en la supervivencia, con la esperanza deidentificar aquellos pacientes que ms podran bene-ficiarse de una ciruga agresiva de sus metstasis yevitar en lo posible resecciones innecesarias. En losestudios ms recientes existen tres indicadores conmayor validez: histologa, intervalo libre de enfer-medad y nmero de ndulos metastsicos. Sinembargo sigue siendo la reseccin completa el nicopredictor consistente de la supervivencia. El estu-dio ms clsico es el de Marcove25, en 145 pacien-tes de osteosarcoma con metstasis pulmonares, lasupervivencia a los 5 aos era del 31% cuando serealiz reseccin completa y del 2% en los irrese-cables. El registro Internacional de metstasis pul-

monares present sus resultados de una revisin res-trospectiva en 5206 pacientes en los que se rese-caron metstasis pulmonares de diferentes histolo-gas en 18 centros americanos y europeos. La media-na de supervivencia fue de 35 meses en los casosde reseccin completa, en comparacin a los 15meses cuando esta no pudo realizarse. En otros estu-dios con menos pacientes, las diferencias han sidosimilares comparativamente por ejemplo en sarco-mas de partes blandas de extremidades (33 mesesvs 11 meses de mediana de supervivencia) o en car-cinomas renales (45% de supervivencia en 5 aosvs 8%). El nmero de metstasis pulmonares noparece que tenga significacin pronstica, s la resec-cin completa de stas. Otros factores podran serimportantes, como la edad, las enfermedades inter-currentes, factores de riesgo quirrgicos, localizacinde los ndulos pulmonares, o la posibilidad de ciru-ga asistida por video-toracoscopia (Tabla II).

TcnicasSe utiliza anestesia estandar, incluyendo venti-

lacin asistida y monitorizacin cardiaca, con espe-cial atencin en aquellos pacientes que recibieronbleomicina o mitomicina que requieren bajas con-centraciones de oxigeno (FiO2 < 40%) o antracicli-nas que pueden haber desarrollado miocardiopa-tas, con el riesgo consiguiente de hipotensiones oarritmias.


Tabla II. Indicadores pronsticos potenciales

Edad Intervalo libre de enfermedad prolongado Sexo Histologa del primario Nmero de metstasis resecadas Nmero de ndulos en el estudio preoperatorio Resecabilidad Tumor sincrnico o metacrnico Tiempo de duplicacin Metstasis unilateral o bilaterales pulmonares Afectacin ganglionar mediastnica o hiliar

metastsica

Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles andpractice of oncology. 7th Ed.

La incisin depende de las circunstancias delpaciente y la experiencia del cirujano. No pareceexistir diferencias en trminos de supervivencia entrela toracotoma y la esternotoma media. Determi-nadas circunstancias pueden condicionar la eleccinde la tcnica, por ejemplo un solo ndulo perifri-co y un intervalo libre de enfermedad prolongadopermitira razonablemente elegir una reseccinmediante video-toracoscopia; o en caso de mlti-ples metstasis bilaterales o invasin mediastnicallevar a una esternotoma.

ReseccinSe realiza movilizacin en bloque del pulmn

y palpacin cuidadosa de cada lbulo. El pulmn seencuentra sin ventilacin y deshinchado, traccio-nndose con un clampaje atraumtico. En el casode enfermedad bilateral se comienza con el menosafecto manteniendo la ventilacin en el ms afec-tado. Las nodulaciones ms superficiales puedenresecarse con sistemas automticos, mientras quelos ms profundos requieren segmentectomas olobectomas. La neumectoma es utilizada en menosocasiones cuando se requieren resecciones com-pletas, como hemos comentado en el apartado ante-rior. Se debe intentar preservar la mayor parte detejido sano (lung-sparing), siendo recomendableun margen libre de 1 cm alrededor de la nodula-cin, con tcnicas de excisin con cauterizacin pre-cisa (tcnica de Perelman). Es recomendable la pal-pacin independiente de cirujano y ayudante enbusca de pequeos ndulos alojados profunda-mente. Existe la posibilidad de extensin hiliar ymediastnica ganglionar, aunque su frecuencia esdesconocida, en algunas series se describen hastaun 14% de afectacin ipsilateral cuando se handiseccionado stos. Sin embargo actualmente nopuede recomendarse rutinariamente la diseccinganglionar, slo de las adenopatas sospechosas,sobre todo en casos de primarios colorrectales, rena-les, mamarios, melanomas y germinales, en los queesta situacin es poco comn y tiene implicacionespronsticas. La reseccin o metastasectoma tienemenor comorbilidad y mortalidad, si se comparacon la ciruga de carcinomas pulmonares primarios,quizs porque la mayora son pacientes ms jve-

nes, conservan una buena funcin cardiorrespira-toria y requieren menos reseccin pulmonar.

Procedimientos paliativosLa mayora de pacientes con metstasis pul-

monares mueren de progresin tumoral, causandoimportante sintomatologa. Cierta medidas paliati-vas ayudan a aliviar sntomas y en pocas ocasionespueden prolongar la vida. En el caso de lesiones queobstruyen via area o se acompaan de derramepleural o pericrdico, pueden responder bien a estasmedidas. Apenas un 2-5% de las metstasis pul-monares invaden directamente el rbol traqueo-bronquial (carcinomas de vejiga, mama, melanomao sarcomas), siendo irresecables. En casos de obs-truccin de la va area puede utilizarse el fibro-broncoscopio rgido; el uso de Nd-YAG (neodymiumytrium aluminum garnet) puede ayudar al controlde hemoptisis y control de la enfermedad endo-bronquial. Los drenajes pericrdicos o la pericar-diectoma anterior tambin ayudaran al control sin-tomtico cuando sea preciso.

Tcnicas experimentales

Ablacin por radiofrecuenciaSe trata de una tcnica ms desarrollada en

metstasis hepticas, sin existir estudios randomi-zados ni con largo seguimiento en metstasis pul-monares. Se circunscribe a lesiones metastsicas noresecables o recidivadas tras la ciruga. Consiste enla introduccin de una sonda en medio del tumorque electrocoagula el tejido tumoral y circundantemediante ondas de radio que provocan calor. Herre-ra et al presentan una serie de 18 pacientes con 10respuesta parciales y sin existir un seguimiento sig-nificativo. La complicaciones ms habituales sonneumotrax, derrame pleural y hemoptisis26.

Perfusin pulmonarLa toxicidad sistmica de los frmacos es

muchas veces limitante de dosis por lo que la per-fusin de rgano se ha desarrollado a lo largo deltiempo. Adems, por sus caractersticas anatmicas,el pulmn sera un buen rgano terico para su per-fusin aislada. Existen mltiples tcnicas de perfu-


sin de uno o de los dos pulmones, incluyendo sis-temas de oxigenacin para alcanzar la tensin deoxigeno deseada adems de administrar altas dosisde quimioterapia regionalmente. Se han ensayadoen estudios fase 1 la perfusin de varios frmacosincluyendo cisplatino, adriamicina, TNF o melfaln,as como combinaciones de estos, en pacientes conenfermedad pulmonar irresecable. Pese a alcanzarsealtas concentraciones del frmaco en tejido pul-monar, el ndice de respuestas es mnimo27. Nue-vas indicaciones como la perfusin pulmonar trasla reseccin completa se estn llevando a cabo enla actualidad.

Trasplante de pulmnEl trasplante de rgano juega un papel de impor-

tancia creciente en la oncologa. En el hepatocarci-noma menor de 5 cm o con menos de tres ndu-los menores de 3 cm, con el trasplante se alcanzansupervivencias de ms del 70% a los cinco aos.

La idea de eliminar la enfermedad pulmonarmediante trasplante se ha contemplado en los lti-mos aos. No obstante la experiencia es reducidaespecialmente en la enfermedad metastsica. Exis-ten revisiones de la literatura sobre trasplante en car-cinoma bronquioloalveolar28, pero la informacinsobre enfermedad metastsica es anecdtica, concasos publicados en pacientes jvenes sobre todoen sarcomas.

Talbot et al publicaron una serie de cuatro casosde sarcomas de miocardio o grandes vasos tratadoscon trasplante cardaco y pulmonar bilateral. Los cua-tro pacientes recidivaron, existiendo un paciente vivoa los 49 meses con metstasis cerebrales contro-ladas29.

SARCOMAS DE PARTES BLANDASLos sarcomas de partes blandas constituyen un

grupo de neoplasias de origen mesodrmico pocofrecuentes. Su baja incidencia y la gran diversidadhistolgica que presentan dificultan la investigaciny el desarrollo de nuevos tratamientos. No existendatos de que la neoadyuvancia mejore la reseca-bilidad o la supervivencia30

Las localizaciones ms frecuentes son las extre-midades (las piernas en primer lugar), seguidas del

tronco, cabeza y cuello. Aproximadamente un 10%de los pacientes con sarcomas de partes blandaspresentan metstasis a distancia en el momento deldiagnstico y casi un 40% desarrollar metstasisen la evolucin de la enfermedad (normalmentedentro de los dos primeros aos), siendo el pulmnla localizacin ms frecuente. En general, los tumo-res localizados en las extremidades metastatizanms en pulmn que los sarcomas viscerales. La recu-rrencia en pulmn acontece aproximadamente enla mitad de los pacientes en los cuales la reseccininicial de las metstasis fue completa. La medianahasta la recurrencia fue de 4-6 meses31.

Ante una enfermedad metastsica hay que dife-renciar dos grupos:a) Metstasis potencialmente resecables. Casi un

80% de pacientes con sarcoma de alto gradopresentan metstasis pulmonares en la recidi-va y casi un 80% son resecables. Un grannmero de series han mostrado un porcentajede supervivencia a los cinco aos del 18 al 35%tras la metastasectomia Como factores pro-nsticos desfavorables se han sealado: resec-cin microscpicamente incompleta, alto gradohistolgico, ILE < 2,5 aos y una edad > 40aos, no influyendo ni el nmero de ndulosni el tipo histolgico. La intervencin de lospacientes con metstasis en pulmn est justi-ficada con una supervivencia media de 25 a 28meses frente a los 10 meses de aquellos pacien-tes con lesiones irresecables32,33. El papel de laquimioterapia adyuvante est an por definir.

b) Metstasis irresecables. En aquellos pacientesen los que la reseccin no es posible, la qui-mioterapia paliativa ha demostrado supervi-vencias prolongadas hasta en el 5% (con unasupervivencia media de 10 a 12 meses). Noexiste tratamiento estndar, siendo los dos fr-macos ms activos la doxorrubicina y la ifosfa-mida.

OSTEOSARCOMAEl osteosarcoma es el tumor seo primario ms

frecuente. Aproximadamente un 20% de los pacien-tes tienen metstasis en el momento del diagns-tico, siendo la localizacin ms frecuente el pulmn.


Cuando aparecen metstasis resecables la extirpa-cin es el tratamiento de eleccin y constituyen unade las histologas ms favorables en trmino demejora tras reseccin34. Antes de la aparicin deesquemas quimioterpicos efectivos, la supervivenciade los osteosarcomas era slo de un 20% y de ellosel 80% fallecan como consecuencia de las mets-tasis pulmonares. Actualmente, la quimioterapia aso-ciada a una actuacin quirrgica agresiva ha trans-formado una situacin generalmente mortal, en otracon una razonable expectativa de vida. La quimio-terapia de induccin se mantiene como factor pro-nstico para la supervivencia alcanzndose tasas del40% para aquellos pacientes con buena respuestahistolgica y reseccin completa. En los casos irre-secables el tratamiento es paliativo y el pronsticopsimo.

CARCINOMA DE COLONEl cncer de colon disemina por va linftica,

hematgena y por implantacin. La diseminacinlinftica se realiza a travs de tres redes: las intra-murales o epiclicas, las intermedias y las extramu-rales (mesentricas superior e inferior). Desde elhgado puede producirse metstasis a otros lugarescomo el pulmn. Las metstasis pulmonares enausencia de lesiones en otras localizaciones acon-tecen en una minora de pacientes (1-2%).

En el cncer rectal, sin embargo, las metstasispulmonares se producen sin afectacin hepticadebido al diferente drenaje vascular de esta locali-zacin anatmica.

Las metstasis colorrectales en el pulmn sue-len ser pocas en nmero y de lento crecimiento,siendo posible realizar la metastasectoma en bas-tantes ocasiones, an cuando las indicaciones de lareseccin no estn bien definidas35.

Desde 1944 (Blalock)36 se han publicado unagran cantidad de estudios sobre lesiones de mets-tasis pulmonares por carcinoma colorrectal con unasupervivencia global del 20-40% a los 5 aos.

Como factores pronsticos se han sealado elCEA >5 ng/dl, ILE > 2 aos, el tamao y el nme-ro de metstasis.

Los casos con ganglios hiliares mediastnicosafectos hallados en el resto de la metastectoma tie-

nen peor pronstico (del 15-30% de los pacientes).El lugar ms frecuente de recidiva tras la metas-

tasectoma pulmonar es el pulmn, con un bene-ficio en la supervivencia similar al repetir la inter-vencin.

Los pacientes con metstasis hepticas y pul-mn sincrnicas resecables son raros y an cuan-do se consigue una reseccin completa, tienen peorpronstico.

CNCER DE RINLa diseminacin metastsica ocurre en ms del

30% de pacientes con carcinoma renal. En aque-llos casos en los que es posible la realizacin de unametastatectoma se consiguen supervivencias del43% a los 5 aos comparados con los no reseca-bles.

La presencia de metstasis en mediastino o gan-glios linfticos hiliares se asocian a un peor pro-nstico. Datos de buen pronstico son la reseccincompleta, lesin nica y un ILE > 12 meses37.

CNCER DE MAMAEl cncer de mama en su fase de diseminacin

a distancia puede hacerlo en distintos rganos y condiferentes ritmo de crecimiento. Los rganos msfrecuentemente afectos son hueso (71%), pulmn(69%) e hgado (65%). La diseminacin ocurre fun-damentalmente a travs de los linfticos de la mama-ria interna, mediastnicos o ambos, as como vahematgena.

En el caso de carcinoma de mama metastsi-co, las remisiones completas son infrecuentes, conun tiempo de mantenimiento de la respuesta nolargo en la mayora de los casos.

Con los tratamientos actuales se consiguensupervivencias medias de 2,5 aos. En caso de lesio-nes nicas, el tratamiento quirrgico puede ser deeleccin con aceptables resultados, pero constituyemenos del 1% de todos los pacientes con cncerde mama. (supervivencia del 43% a los 5 aos y20 a los 10 aos pero sin diferencia significativa fren-te a otros tratamientos)30,38.

CNCER DE CABEZA Y CUELLOLa incidencia de metstasis a distancia del cn-


cer de cabeza y cuello detectado clnicamente esde 10-12% siendo el pulmn la localizacin msfrecuente (50% de las localizaciones iniciales demetstasis). Los tumores de nasofaringe, orofarin-ge, hipofaringe y laringe supragltica presentan unacapacidad mucho ms alta de metastatizacin queel resto de localizaciones.

Ante un ndulo pulmonar solitario, es difcil dife-renciar entre lesin primaria pulmonar o metastsi-ca, siendo radical el tratamiento de eleccin si ambostumores de pulmn y cabeza y cuello son epider-moides.

Ante la presencia de mltiples ndulos pulmo-nares, es importante confirmar la histologa median-te PAAF o biopsia quirrgica, siendo la quimiotera-pia paliativa el tratamiento recomendado (con com-binaciones de frmacos que incluyan cisplatino).

La eficacia de la metastectoma en los carci-nomas de cabeza y cuello no est clara. Un estudiode 83 pacientes intervenidos entre 1966-1995 mos-tr una mortalidad del 2% y una supervivencia glo-bal a los 5 aos del 50% (con peor resultados enlos de histologa escamosa)30,39.

MELANOMAEl melanoma es un tumor que puede metas-

tatizar en todos los rganos y tejidos, siendo la super-vivencia muy corta cuando se produce la afectacinvisceral.

El pulmn es el lugar ms frecuentemente afec-tado seguido del hgado, intestino, cerebro, rin yhuesos.

Los pacientes que presentan exclusivamenteafectacin pulmonar tiene una supervivencia mediade 11 meses y de forma global la supervivencia detodos los melanomas metastsicos es de 7,5 meses.

En aquellos pacientes con metstasis nica pul-monar se puede plantear un tratamiento quirrgi-co, teniendo como objetivo la reseccin completay que no resulte afectada la calidad de vida del enfer-mo consiguiendo supervivencias del 10-20% a los5 aos.

No existe ningn estudio prospectivo que hayademostrado la utilidad del tratamiento quirrgicofrente al tratamiento paliativo mdico, sin que exis-tan directrices normalizadas, tratndose de una deci-

sin a analizar con cada paciente de forma indivi-dualizada, valorando el posible efecto beneficiosode la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia. Seconsideran factores de buen pronstico: reseccincompleta, ILE > 12 meses, tratamiento previo conquimioterapia, no ms de dos ndulos pulmonaresy no evidencia de ganglios linfticos mediastnicos40,41.

TUMORES DE CLULAS GERMINALESEl 95% de todos los tumores testiculares son

tumores germinales. Los tumores no seminoma-tosos de clulas germinales se caracterizan por suamplia diseminacin, incluyendo las metstasis pul-monares sensibles a la quimioterapia. Los regme-nes basados en el uso del cisplatino han conse-guido mejorar la tasa de curacin pasando de un30% a principios de los 60 a un 90% en la actua-lidad. Gracias al tratamiento multidisciplinar un 85%delos casos se consiguen curar aun cuando seantumores diseminados. La reseccin de las mets-tasis pulmonares constituye un tratamiento de segun-da lnea tras el tratamiento quimioterpico curativocon la intencin de eliminar todo tumor residual yalcanzar la remisin completa. En estos casos esobligada la linfadenectoma mediastnica. La cirugacumple aqu un doble papel: la citoreduccin y lavaloracin histolgica de los ganglios tumorales paradirigir el tratamiento posterior.

La reseccin de las metstasis ha mejorado lasupervivencia en comparacin con otros tumorescomo carcinomas, melanomas y sarcomas.

Como se ha comentado, la reseccin quirrgi-ca tras la quimioterapia sirve para medir respuesta,quimiorresistencia y dirigir la quimioterapia adicio-nal a utilizar. De aqu la importancia de la reseccinde las masas residuales tras la quimioterapia. Confrecuencia slo se encuentra teratoma porque esteelemento tumoral es resistente a la quimioterapia42,43.

SITUACIONES ESPECIALES: SNDROMEDE VENA CAVA SUPERIOR

El Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS) esel conjunto de signos y sntomas derivados de laobstruccin parcial o completa del flujo sanguneoa travs de la vena cava superior hacia la aurculaderecha


La oclusin de la luz de la vena cava superiorpuede deberse a trombosis intrnseca (idiopticao primaria) o comprensin extrnseca (asociado ono a trombosis secundarias).

Etiopatogenia Cualquier proceso patolgico en el mediasti-

no medio puede provocar la compresin, invasino trombosis de la vena cava superior.

Las enfermedades malignas constituyen la causams habitual de SVCS entre el 78-86% de los casos.El cncer de pulmn causa aproximadamente el65% de SVCS, sobre todo el localizado en el pul-mn derecho, siendo el Ca. microctico de pulmnel ms frecuente (38-45%) seguido del Ca. epi-dermoide de pulmn (26%). El segundo lugar loocupan los linfomas (15%), sobre todo los linfomasno Hodgking. En tercer lugar los timomas y los tumo-res de clulas germinales.

Por ltimo los carcinomas metastsicos, querepresentan aproximadamente el 5%, suelen serdebidos a carcinomas de mama o esofgicos avan-zados.

Las causas no malignas suponen el 12%, sonla fibrosis mediastnica y la trombosis de la vena cavasuperior asociado a catteres venosos centrales omarcapasos. La trombosis venosa asociada a cat-teres venosos centrales est aumentando su fre-cuencia en los ltimos aos (Tabla III).

ClnicaEl sntoma ms frecuente y precoz del SVCS es

la disnea (63%), empeora con el decbito.La disminucin del retorno venoso en el terri-

torio VCS produce el aumento retrogrado de la pre-sin venosa en la cabeza, cuello y miembros supe-riores, manifestndose con la trada clsica: edemaen esclavina, cianosis en cara y miembros superio-res y circulacin colateral toracobraquial.

Otros sntomas son cefalea, somnolencia, embo-tamiento ceflico, acfenos y sensacin vertiginoso,con menor frecuencia dolor torcico, tos y lagrimeo(20%).

Es caracterstico todos estos sntomas empeo-ren con los esfuerzos, la tos o al agacharse.

En cuadros de mayor tiempo de evolucin

podrn observarse sntomas derivados de la com-presin o invasin de estructuras vecinas como dis-fona por afectacin del nervio recurrente y disfagiapor compresin esofgica.

DiagnsticoMenos de la mitad de los pacientes con SVCS

tienen un diagnstico histolgico conocido de cn-cer. Los tumores que ms habitualmente originanSVCS (carcinoma microctico de pulmn y linfomano Hodgkin) son enfermedades quimiosensibles ypotencialmente curables, por lo tanto es fundamentalun diagnostico histolgico, ya que es un factor pro-nstico determinante de la evolucin del paciente.

Las tcnicas de imagen ms tiles son:1) La radiografa de trax puede observar ensan-

chamiento mediastnico superior, masa hiliar,derrame pleural, masa pulmonar o adenopat-as hiliares. Hasta en un 15% la Rx de traxpuede ser normal.

2) La TAC torcica proporciona informacin deta-llada de las masas tumorales, de una posibletrombosis asociada de la VCS y afectacin deotras estructuras como los bronquios o el es-fago.


Causas no tumorales

Aneurisma de aorta (sifiltico) Fibrosis mediastnica adenoptica Granuloma mediastnico Mediastinitis tuberculosa Trombosis por catter o marcapasos

Causa tumoral

Cncer de pulmn LNH mediastnico (fundamentalmente linfoma

difuso de clulas grandes y linfomaslinfoblstico)

Tumores primarios del mediastino Metstasis ganglionares mediastnicas (Ca. de

mama, Ca. gastrointestinales, melanomas...)

Modificado de Blanco A. Manual de Diagnstico yTerapetica mdica. 5 Ed.

Tabla III. Causas de Sndrome de Vena Cava Superior

Tratamiento nicamente estar justificado el tratamiento de

un enfermo con SVCS sin diagnostico histolgico siexiste un compromiso vital para el paciente.

1. Medidas generales:a. Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabe-

cero elevado.b. Diurticos y dieta pobre en sal: se empieza furo-

semida a dosis moderadas (40 mg/da) dadoque la deshidratacin aumenta el riesgo de trom-bosis y el edema en el SVCS es de causa localy no sistmica.

c. Esteroides: su eficacia no ha sido debidamenteevaluada todava, pero habitualmente mejora lasintomatologa al disminuir el edema perilesional.(Dosis: dexametaxona a 6-8 mg cada 6-8 horas).

2. QuimioterapiaEs el tratamiento de eleccin en el cncer micro-

ctico de pulmn, en los linfomas y en los tumoresde clulas germinales. La presencia de SVCS no esun factor de mal pronstico para la supervivencia,si es tratada eficazmente.

3. RadioterapiaOcupa un lugar importante en el tratamiento de

este sndrome, pero actualmente se recomienda unaconducta teraputica ms selectiva basada en el diag-nstico anatomopatolgico del proceso maligno. Noparece estar justificado el tratamiento radioterpicourgente salvo en contadas excepciones.

Es el tratamiento de eleccin en el carcinomano microctico de pulmn, con alivio sintomtico conel 70-80% de los casos.

SVCS trombticoDado el creciente uso de catteres venosos cen-

trales para la administracin de tratamiento va paren-teral la trombosis es la causa no maligna ms fre-cuente de SVCS.

La fibrinolisis es el tratamiento de eleccin44-46.

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Tumor Metastásico Pulmonar

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